TO REVUO lABSTRACTED IN: BIOMEDIONA SLOVENICA END I • SPLETU: www.illib.5i mrmm^^m. www.e ndoscopicrevue.szii.sl Združenje za endoskopska kirurgijo Slovenije ^ Sekcija za gastroenterološko endoskopijo Slovenije FEEUTHE CONNECTION. echelon f I ex:: ENDOPATH* STAPLER A natural extension of you J Experience the freedom of true one-handed naturai articulation. The enhanced system-wide compression provides uniform and consistent staple fonnation for hemostasis in a wide range of tissue thickness. AD1S3, @ 2009 Ethicon Eada^ucgery (^ufDpe) GmbH. All rìghis i^rved. ENOOfVtTH and Edi^n afe tiademaiks of Ethicon Endo-Surgerji Inc. ETHICON ENDO-SURGERY . company TRANSFORMING PATIENT CARE THROUGH INNOVATION™ ENDOSKOPSKA REVIJA ENDOSCOPIC REVIEW Glavni uredniki Editor-in-Chief M. Omejc UrednikalEdit^ors Kirurgija/Sur^gica^l Section M. Veselko Interna medicinal Medical Section V. Mlinaric Uredniški odbor Mednarodni svetovalni odbor Edil^or^ial Board Inl^er^nal^ional A^dvisor^y Board U. Ahčan F. Bresadola, Udine T. Benedik v Z. Cala, Zagreb B. Cvjetićanin M. S. Kavic, Ohio J. Eržen D. Korolija, Zagreb I. Ferkolj A. Paganini, Rim B. Kocijančič Z. Perko, Split V. Pavlovčič M. Stark, Berlin A. Pleskovič B. Vucelić, Zagreb J. Podboj W. Wayand, Linz N. Požar-Lukanovič K. L. Wiechel, Stockholm M. Ribič-Pucelj V. Sojar S. Štepec I. Tekavčič T. Tomaževič M. Tonin M. Žargi M. Zajec ISSN 1318-8941 www.dlib.si Spletna stran/ Web site http://www.endoscopicrevue.szd.si ENDOSKOPSKA REVIJA je uradno glasilo Združenja za endoskopsko kirurgijo, Sekcije za gastroenterološko endoskopijo Slovenije in Slovenskega združenja za artroskopijo in poškodbe pri športu pri Slovenskem zdravniškem društvu. Endoskopska revija objavlja prispevke v slovenskem ali angleškem jeziku. ENDOSCOPIC REVIEW is the officialjournal of the Slovene Association of Endoscopic Surgery, the Society of Gastroenterologic Endoscopy and the Slovene Society for Arthroscopic Surgery and Spores Traumatology of ^h^e Slovene Medical Association. It publishes contributions in the Slovene a^nd English language. Prispevke pošljite po elektronski pošti ali na CD-ju: Contributions should be sent by e-mail or on a computer disc to: Gordana Klun Struška 14, 1310 Ribnica, Slovenija, tel. 386/1/8369-450, faks. 386/1/8369-455 e-naslov: gordana.klun@siol.net za Endoskopsko revijo Endoskopska revija izhaja praviloma dvakrat letno. Letna naročnina za leto 2010 znaša 15 EUR. Naročnino je potrebno nakazati na žiro račun št. NLB d.d. 02053-0012745211, sklic:00108, Kongres d.o.o., z oznako Endoskopska revija. ENDOSCOPIC REVIEW is published tw^ice a year. Annual subscription rate for 2010 is 15 EUR + postage, pay^able to the account at NLB d.d. 02053-0012745211 /00108, S. W.^.F.T.: L^BASI2X^, Kongres d.o.o. Po mnenju Urada vlade za informiranje se za javno glasilo Endoskopska revija plačuje davek po stopnji 5%. Revijo sofinancira Agencija za raziskovalno dejavnost Republike Slovenije (ARRS) in Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije na podlagi javnega razpisa (Ur. l. RS, št. 37/2006). Endoskopska revija, izdajatelj Združenje za endoskopsko kirurgijo Slovenije pri Slovenskem zdravniškem društvu, Dalmatinova 10, Ljubljana, je vpisana v razvid medijev pri Ministrstvu za kulturo RS pod zaporedno številko 853. Revijo indeksira in abstrahira Biomedicina Slovenica in COBISS. Glavni urednik/Editor^-in-Chief prof. dr. Mirko Omejc, dr. med. Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo Klinični center Ljubljana Zaloška 7 1525 Ljubljana, Slovenija tel. 386/1/522-47-88, faks. 386/1/522-22-09 e-naslov: mirko.omejc@kclj.si_ Urednika/ Editors prof. dr. M. Veselko, dr. med. Klinični oddelek za travmatologijo Klinični center Ljubljana Zaloška 7 1525 Ljubljana, Slovenija tel. 386/1/522 21 74 faks. 386/1/522 2242 e-naslov: matjaz.veselko@kclj.si Vladimir Mlinarič, dr. med. Klinični oddelek za gastroenterologijo Klinični center Ljubljana Japljeva 2 1525 Ljubljana, Slovenija tel. 386/1/522-22-10, faks. 386/1/433-4190 Tehnični urednik/ Technical Editor Tone Lovšin Tajništvo tehničnega uredništva/Administration Gordana Klun Struška 14, 1310 Ribnica, Slovenija, tel. 386/1/8369-450, faks. 386/1/8369-455 e-naslov: gordana.klun@siol.net Lektor za slovenščino/Reader ^or Slovene Jože Faganel Lektor za angleščino/Reader for English Maja Dolanc Svetovalec za statistiko/Statistical Advisor Gaj Vidmar Tisk/Printed by F. Peterlin, 1310 Ribnica Oblikovanje naslovnice/Cover Design Marko Omahen ENDOSKOPSKA REVIJA M ENDOSCOPIC REVIEW Vsebina - Contents Uvodnik - Editorial 1 Uvodnik Editorial O. Zupanc v Članki - Ar^^icles 3 Artroskopsko zdravljenje akutne sindezmolize akromioklavikularnega sklepa z dvojno učvrstitvijo ključnice na korakoidni odrastek Ar-thr-oscopic tr-eatment of acute acr-omioclavicular dislocation using double clavicle fix^a^ion to ^he coracoidprocess L. Kovačič 11 Rekonstrukcija medialnega patelofemoralnega ligamenta s kitnim presadkom štiriglave mišice - modificirana Steensenova metoda Reconstr-uction of t^e medial patellofemor-al ligament using a quadriceps tendon gr^ft - a modified S^eensen's method M. Veselko, D. Recek 15 Dehiscenca anastomoze pri laparoskopsko asistirani resekciji sigme in rektuma Anastomotic leak after lapar-oscopic assisted r-esection of sigmoid colon and rectum M. Petrič, M. Omejc 21 Lapar-oscopic removal of an ingested pin migr^ating in^o the liv^er Laparoskopska odstranitev zaužite bucike , ki je zašla v jetra M. Omejc Tehnične novosti - New ^e^hniques 25 EndoAlpha G&R - integrirana endoskopirnica J. Zavrl ENDOSKOPSKA REVIJA ENDOSCOPIC REVIEW Uvodnik Editora! Spoštovani artroskopisti! Dear arthroscopists, Na mizi imamo drugo samostojno artro-skopsko številko Endoskopske revije (ER), ki pa na žalost vsebuje samo dva prispevka iz našega področja. Mogoče je to izraz vsesplošne recesije, ki je vidna tudi v zdravstvu, ko nam nadrejeni govorijo, češ da sedaj pa res ni denarja za kupovanje te ali one naprave ali inštrumenta. Bolj se nagibam k temu, da je to posledica naše prezaposlenosti oziroma neke vrste »kirurške lenobe«, ki nam preprečuje, da bi se ukvarjali s številkami in pisanjem. Seveda ta še zdaleč ni pogojena samo z našo prekomerno željo po kirurškem delu, ampak gre tudi za naše samozadovoljstvo s storjenim. Ne glede na vse omenjeno pa je aktivno in »hitrejše« življenje naših ljudi, povezano s spremljajočimi poškodbami kostno-mišičnega sistema, tista gonilna sila, ki nas sili, da delamo drugače v vseh fazah našega dela. Incidenca poškodb ali drugače odsotnosti z dela zaradi športa, dela v industriji in gradbeništvu, se tudi v Sloveniji iz leta v leto nezadržno povečuje. Aktivna populacija prebivalstva torej trpi zaradi številnih poškodb in zgodnjih degenerativnih okvar sklepov, ki močno vplivajo na njihovo kakovost življenja in delazmožnost ter lahko v končni fazi tudi ogrožajo proračun države. Ker pa so nam v zadnjih dveh desetletjih razvoj in številna nova spoznanja pri artroskopskem zdravljenju teh okvar v roke ponudila orodja, je naša naloga, da svoje delo opravimo čim bolj kakovostno. On the table in front of me lies the second arthroscopic issue of Endoscopic E^ev^ew, which features only two papers dealing with arthroscopic surgery. This situation seems to reject the ge^era^l economic recession, felt also in the healthcai^e service. The management reminds us r^epeatedly that ther^e a^re no funds available to pur^chase t^he desired medical equipment and instruments. Yet, I tend to think that paucity of contributions dealing with arthroscopic surgery is attributable to our being overwork^ed, but also to a kind of "s^rgica^l laziness ", w^ich prevents us from demoting more time to number^s and writ^i^g. Clear^l^, the rea^son is not only our ex^cessi^e enthusiasm for surgery, but also our sense of complacency with our achievements. Modern active and hasty lifestyles are r^esponsible for incr^eased incidence of injuries to t^e locomotor system, a fa^ct that urges us to a^ct d^fferent^ly a^t a^ll stages of our work^. In recent ^ears, the incidence of traumatism and absenteeism associated with sports and wor'king in the industrial settling and construction industry has steeply increased in Slovenia, too. Multiple injur^ies and ear^ly de^ener^ation of joints ha^ve a great impact on the quality of life and work^ing capacity of the economically active population, and represent a heavy burden on the national budget. During the past two decades, numerous important advances ha^ve been made in the arthroscopic management of these conditions. Menim, da vsi skupaj v Sloveniji na področju artroskopske kirurgije delamo odgovorno in dobro, in sicer ne glede na znane očitke javnosti in politike. Kakor koli že, praktično iz meseca v mesec v našo malo državo prinašamo nova znanja iz artroskopske stroke, da bi dosegli najboljši funkcionalni rezultat, na primer po artroskopski rekonstrukciji obračalk ramenskega sklepa. Vse to nas poganja, da želimo storiti še več, da bi ohranili naše ljudi čimbolj aktivne v vseh obdobjih njihovega življenja. Toda pri teh doseženih rezultatih oziroma stalnem razvoju artroskopskih tehnik ne smemo obstati. Obstaja še velika obveza, da učimo druge, da svoje dosežke preverijo na relevanten način in tudi sami sebi ter drugim dokažemo, da dobro delamo. To je edini preverjeni način, da se lahko primerjamo s kolegi iz sosednjih držav in dobro sodelujemo med sabo. Zato Vas vljudno nagovarjam in pozivam k dejavnejši vlogi pri preverjanju svojega dela, izmenjavi izkušenj o tej ali oni tehniki, zapisom novih idej in podobno. Zapisane na papir ali na spletu bi služile vsem nam, ki smo člani Slovenskega artroskopskega združenja. Predvsem pa bi bile koristne za prihajajoče nove rodove artroskopistov, da bi lažje in hitreje dosegle Vašo raven izurjenosti. Verjamem, da bo naslednje leto, ko bo naše združenje praznovalo desetletnico obstoja, bogatejše z našimi in vašimi prispevki. doc. dr. Oskar Zupanc, dr.med. Predsednik Slovenskega artroskopskega združenja It is our task that, equipped with new tools, we maintain l^he highest level of quality possible in a^ll aspect^s of t^he wor^k w^e per^^orm. I believe that arthroscopic surgeons in Slovenia carry out their work w^ell and responsibly^, rega^r^dless of t^he well-kn^own repr^oaches made by the public and policy makers. The latest advances made in the field of arthroscopy are duly applied in the tr^eatment of patients in Sloven^ia w^it^h t^he aim t^o achiev^e best ^unct^ional result^s, e.g. a^^er ar^t^hroscopic repair of shoulder rotator cuff injury^. We a^re doing our best to enable people to rema^in active at a^ll stages of ^^I^e. The const^ant dev^elopment and r^e^inement of art^hr^oscopic techniques, how^ev^er, does not allow us to become stagnant. We have been given a grea^t r^esponsibility to sharie our kno^led^e w^it^h ot^her collea^gues and t^o enable t^hem t^o verify t^heir result^s in a r^elev^ant manner; t^her^eby can prove to ourselves and to others that w^e are on the righ^tpath here. This is the only \^ay to compare our achiev^ement^s w^it^h t^hose of our collea^gues from t^he neig^hbour^ing countr^ies and to cooperiate w^ith them. I w^ant to take this opportunity to urge each and every^on^e of y^ou t^o t^ake a mor^e act^iv^e role in verif^in^g t^he r^esult^s obt^ained, in exchang^ing your v^ie^s and sharing y^our arthroscopic experience and in putting forwa^rd y^our ideas for ^ut^ure wor^k. Appear^ing in print or on t^he w^eb, the ideas offered will be appreciated by all members of the Slovene Society for Arthroscopic Surgery, and, even mor^e impor^tantl^, they w^ill enable new g^enerat^ions of arthr^oscopists t^o at^t^ain y^our le^el of abilit^ies and skills fa^st^er and more easily. I a^m confident that a significantly g^reater number of inter^esting ar^ticles will be publish^ed in t^his review next y^ear w^hen our Society w^ill celebr^at^e it^s IQt^h anniv^ersar^. Oskar Zupanc, M. D. Assoc. Professor of Orthopaedic Surgery President of the Slovence Society for Arthroscopic Surgery ENDOSKOPSKA REVIJA M ENDOSCOPIC REVIEW Artroskopsko zdravljenje akutne sindezmolize akromioklavikularnega sklepa z dvojno učvrstitvijo ključnice na korakoidni odrastek Arthroscopic treatment of acute acromioclavicular dislocation using double c^la^i^le ^^a^ion ^o ^he c^or^a^oid process Ladislav Kovačič Klinični oddelek za travmatologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana Avtor za dopisovanje (Correspondence l^o): Ladislav Kovačič, dr. med., Klinični oddelek za travmatologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1525 Ljubljana; e-naslov: ladislav.kovacic@kclj.si Povzetek Izhodišča. Operativno zdravljenje akutnih sindezmoliz akromioklavikularnega sklepa je povezano s številnimi zapleti. Artroskopsko zdravljenje teh poškodb in razvoj novih vsadkov pomeni velik napredek v zdravljenju. Z našo raziskavo želimo oceniti rezultate zdravljenja akutnih sindezmoliz akromioklavikularnega sklepa z uporabo dvojne fiksacije ključnice z vsadkom TightRope0 (Arthrex, Naples, Florida). Metode. V prospektivno opazovalno raziskavo smo vključili 11 poškodovancev (10 moških, 1 ženska) s V. stopnjo akromioklavikularne sindezmolize po Rockwoodu. Ključnico smo stabilizirali z artroskopsko tehniko z dvema vsadkoma TightRope0, ki posnemata potek konoidnega in trapezoidnega ligamenta. Vse operacije je opravil isti kirurg. Rezultate zdravljenja smo ocenili 6 mesecev po operaciji s kliničnim pregledom, z rentgenskim slikanjem in s točkovalnimi lestvicami Consl^anl^-Murley score, Simple sh^oulder test in Subjectiv^e sh^oulder lvalue. Rezultati. Pri vseh preiskovancih smo dosegli navpično stabilnost ključnice v akromioklavikularnem sklepu, pri dveh preiskovancih (18 %) smo ugotovili blago vodoravno nestabilnost. Povprečna razlika med korakoklavikularno razdaljo operirane in neoperirane strani je bila 0,2 mm (razpon -2 do 3 mm). Pri preiskovancih je bila povprečna vrednost točkovalnika Constant-Murley score 96 (razpon 91100), Simple sh^oulder test 12 in Subjective sh^oulder lvalue 96 (razpon 90-100). Zaključki. Artroskopsko zdravljenje sindezmolize akromioklavikulamega sklepa z učvrstitvijo ključnice na korakoidni odrastek z dvema vsadkoma TightRope0 je varna in učinkovita metoda, ki daje dober funkcionalni in estetski rezultat. Zaradi kratkega časa sledenja je potrebna ocena dolgoročnih rezultatov tega načina zdravljenja. Ključne besede. Akromioklavikularni sklep, akromioklavikularna sindezmoliza, artroskopsko zdravljenje, akutna dislokacija. Abstract Background: Operative treatment of acute acromioclavicular joint dislocations is associated with high complication rates. The development of arthroscopic techniques and new implants brought forth significant advances in the treatment of these injuries. The purpose of this study was to evaluate the results of treating acute acromioclavicular joint dislocation by arthroscopic clavicle stabilization using double TightRope ® (Arthrex, Naples, Florida) fixation. Methods: We conducted a prospective observational study of 11 patients (ten males and one female) with type Rockwood V acromioclavicular dislocation The clavicle was stabilized by the arthroscopic technique using double TightRope0 to restore normal function of the conoid and trapezoid ligaments. All operations were performed by the same surgeon. At six months after surgery the results were evaluated clinically and radiologically, and assessed by the Simple Shoulder test, Constant-Murley score and subjective shoulder value. Results: The clavicle was vertically stable in all cases. Two (18 %) patients showed minor horizontal instability of the clavicle. The mean difference in the coracoclavicular distance between the operated and non-operated shoulders was 0.2mm (range 2 - 3mm). The mean Constant-Murley score was 96 (range 91-100), the mean Simple Shoulder test score was 12 and the mean subjective shoulder value was 96 (range 90-100). Conclusion: Arthroscopic treatment of acute acromioclavicular dislocation using double TightRope0 fixation to the coracoid process is a safe and effective method associated with good functional and cosmetic results.The period of follow up in our series was relatively short and the efficacy of reconstruction will have to be assessed on the basis of long-term results. Key words. acromioclavicular joint, acromioclavicular dislocation, arthroscopic treatment, acute dislocation Uvod Zdravljenje akutne sindezmolize akromiokla-vikularnega (AC) sklepa je še nerešeno vprašanje. Pojavljajo se številne nejasnosti glede klasifikacije poškodbe, indikacij za kirurško zdravljenje ter ustrezne kirurške tehnike (1). Za zdravljenje AC-sindezmolize je v literaturi opisanih približno 100 različnih kirurških tehnik. Nekaterih tehnik, kot je npr. prenos vrška korakoidnega odrastka skupaj s skupno kito kratke glave bicepsa in kito korakobrahialisa, ne priporočajo več (2). Operativne tehnike stabilizacije AC-sklepa s kovinskimi žicami, z vijaki ali s kljukastimi ploščicami so povezane s številnimi zapleti, ki so večinoma povezani s samim vsadkom (3-6). Stabilizacija AC-sklepa z nitko in dvema kovinskima gumboma na mestu ENDOSKOPSKA REVIJA ENDOSCOPIC REVIEW korakoklavikularnega ligamenta je bila v primerjavi z nekaterimi drugimi metodami povezana z manjšim številom zapletov (7-9). Glavna pomanjkljivost te metode je bila zahtevna priprava korakoidnega odrastka za pravilno namestitev vsadka. Razvoj artroskopske tehnike je omogočil zanesljivo in varno preparacijo korakoidnega odrastka in učinkovito stabilizacijo ključnice na korakoidni odrastek z ustreznim vsadkom (10-11). Primerjava enojne fiksacije ključnice z dvojno fiksacijo, ki posnema potek korakoklavikularnih ligamentov, je pokazala, da slednja bolje normalizira biomehansko funkcijo korakoklavikular-nega kompleksa (12). Z našo raziskavo želimo oceniti varnost in učinkovitost artroskopske tehnike za zdravljenje akutne popolne sindezmolize AC-sklepa z uporabo dveh vsadkov, izdelanih iz kovinskih gumbov in neresorbilne niti. Bolniki in metode V prospektivno opazovalno raziskavo smo vključili 11 zaporednih poškodovancev z akutno sindezmolizo AC-sklepa, ki so bili zdravljeni z artroskopsko tehniko stabilizacije ključnice na korakoidni odrastek z dvema vsadkoma TightRope® (Arthrex, Naples, Florida), ki posnemata potek trapezoidnega in konoidnega ligamenta. Med poškodovanci je bilo 10 moških in 1 ženska. Povprečna starost je znašala 34 let (razpon 20-59 let). Povprečni čas od poškodbe do operacije je bil 8 dni (razpon 4-19 dni). Vse bolnike je operiral isti kirurg. Vsi poškodovanci so imeli AC-sindezmolizo V. stopnje po Rockwoodu. Poškodbo smo klasificirali na podlagi kliničnega pregleda in rentgenskih posnetkov s primerjalnim slikanjem poškodovanega AC sklepa z nepoškodovanim (Slika 1). Poškodovance smo operirali z artroskopsko tehniko in ključnico učvrstili z dvema vsadkoma TightRope® (Arthrex) druge generacije. Vsadek je sestavljen iz prepletene neresorbilne nitke Fiberwire® (Arthrex) z dvema kovinskima gumboma (Slika 2). Nitka je prepletena tako, da omogoči zategovanje kovinskih gumbov, ki ju namestimo pod korakoidni odrastek in nad ključnico. Gumba učvrstita ključnico v reponi-ranem položaju in omogočita zacelitev pretrganih korakoklavikularnih ligamentov. Podolgovati kovinski gumb namestimo pod korakoidni odrastek, okrogel kovinski gumb pa na ključnico. Druga generacija tega vsadka ima nekoliko širši in bolj čvrst okrogel kovinski gumb, ki ga namestimo na ključnico. Učvrstitev z dvema vsadkoma posnema naravni potek korakoklavi-kularnih ligamentov. Posteromedialno postavljeni vsadek poteka v smeri konoidnega ligamenta, anterolateralno postavljeni vsadek pa v smeri trapezoidnega ligamenta. Slika 1 Rentgenski posnetek s primerjalnim slikanjem poškodovanega in nepoškodovanega AC-sklepa po poškodbi. no si prikažemo korakoidni odrastek in ga očistimo. Artroskop nato prestavimo v antero-lateralni portal, kar nam omogoči dober pregled na celotni korakoidni odratsek vse do baze, kjer se narašča na lopatico. Skozi anteromedialni portal očistimo celotno bazo korakoidnega odrastka (Slika 3). Slika 2 Vsadek, sestavljen iz prepletene neresorbilne nitke z dvema kovinskima gumboma. Operativna tehnika Bolnike operiramo v sedečem položaju. Poškodovan zgornj ud samostojno sterilno pokrijemo in prosto položimo ob telesu. Operacijo začnemo z artroskopijo glenohumeralnega sklepa skozi standardni posteriorni portal s 30-stopinjsko optiko. Pregledamo glenohumeralni sklep in ocenimo sklepno patologijo. S tehniko "outside-in" naredimo anteromedialni in anterolateralni portal. Anteromedialni portal naredimo lateralno ob korakoidnem odrastku v predelu rotatornega intervala. Anterolateralni portal naredimo pred dolgo kito bicepsa v smeri proti korakoidnemu odrastku, vzporedno z zgornjim robom kite subskapularisa. Z radiofrekvenčnim instrumenttom, ki je vstavljen skozi anteromedialni portal, sprepariramo rotatorni interval med zgornjim in srednjim glenohumeralnim ligamentom. Medial- Slika 3 Spreparirani korakoidni odrastek do baze, kjer se stika z lopatico. Vodilo je postavljeno na mesto, kjer bo povrtan kanal za uvajanje vsadka. Pogled skozi anterolateralni portal. Slika 4 Podolgovata kovinska gumba na spodnji strani korakoidnega odrastka. Pogled skozi anterolateralni portal. ENDOSKOPSKA REVIJA ENDOSCOPIC REVIEW Nato naredimo vrez kože v smeri Langerjevih črt nad ključnico v dolžini 2 cm, in sicer približno 3 cm medialno od njenega distalnega konca. Po preparaciji podkožja vzdolžno prekinemo delto-trapezoidno fascijo in razmaknemo periost ter si prikažemo kost. Skozi anteromedialni portal vstavimo vodilo pod center baze korakoidnega odrastka, zgornji del vodila pa postavimo na ključnico, in sicer 3-4 cm medialno od njenega distalnega konca na meji med zadnjo in srednjo tretjino v sagitalni ravnini. Skozi vodilo uvrtamo 2,4 mm vodilno žico in z artroskopom nadziramo njen položaj na korakoidnem odratsku. Preko vodilne žice povrtamo kanal s kanuliranim svedrom debeline 4 mm. Vodilno žico odstranimo in preko svedra uvedemo tanko žičko z ušesom. Odstranimo sveder in s pomočjo žičke uvedemo vodilne nitke za vsadek TightRope® (Arthrex). Vsadek je sestavljen iz prepletene nitke Fiberwire® z dvema kovinskima gumboma. Nitka je prepletena tako, da omogoči zategovanje kovinskih gumbov, ki ju namestimo pod korakoidni odrastek in nad ključnico. Gumba učvrstita ključnico v reponiranem položaju in omogočita zacelitev pretrganih kora-koklavikularnih ligamentov. Z vodilnimi nitkami skozi izvrtani kanal z artroskopskim nadzorom uvedemo podolgovat kovinski gumbek, ki ga pod korakoidnim odrastkom zasučemo tako, da se zatakne pod bazo korakoidnega odrastka. Ključnico reponiramo in s pomočjo TightRopa® učvrstimo v reponiranem položaju. Nato z istim postopkom dodamo vsadek v anterolateralni smeri. Konico vodila postavimo na sredino korakoidnega odrastka in zgornji del vodila 1 cm lateralno od zgornjega kovinskega gumba prej uvedenega vsadka. Ključnico dodatno učvrstimo z drugim vsadkom TightRope® (Slika 4). Odstranimo vse vodilne nitke. Zgornji ud imobiliziramo v ramenski opornici. Bolnik je odpuščen drugi dan po operativnem posegu. Prve štiri tedne po operativnem posegu bolniku dovolimo razgibavanje komolca in vaje za zunanjo rotacijo zgornjega uda. Po 4 tednih bolnik prične z asistiranimi vajami in aktivnimi vajami za razgibavanje rame v vseh smereh. Športne dejavnosti in dvigovanje težjih bremen bolnikom dovolimo 3-4 mesece po operaciji. Rezultate zdravljenja smo ocenili 6 mesecev po operativnem posegu s kliničnim pregledom, z rentgenskim slikanjem in z usmerjenimi vprašalniki za funkcijo ramenskega sklepa. S kliničnim pregledom smo ocenili vidno deformacijo AC-sklepa in stabilnost ključnice v navpični in vodoravni smeri (Slika 5). Na osnovi primerjalnega rentgenskega slikanja operiranega in neope-riranega AC-sklepa smo ocenili korakoklavikularno razdaljo (Slika 6) (13). Uspešnost rekonstrukcije AC-sklepa smo ocenili s primerjavo operirane z neoperirano stranjo. V vprašalnik Constant-Murley score je vključena ocena bolečine, dnevnih dejavnosti, gibljivosti v ramenskem sklepu in moč abdukcije (14). Simple sh^oulder t^estje vprašalnik za subjektivno oceno funkcije ramenskega sklepa (15). Subjective sh^oulder value je ocena, ki jo poda preiskovanec, če stanje ocenjevane rame primerja z nasprotno ramo v odstotkih (16). Spremljali smo pojav morebitnih zapletov. Rezultate smo primerjali z nepoškodovano stranjo pri istih poškodovancih. Rezultati Vsi preiskovanci so bili 6 mesecev po operaciji z rezultatom zdravljenja zadovoljni. Klinično so bile ključnice vseh preiskovancev stabilne v navpični smeri. AC-sklep je bil pri vseh preiskovancih brez vidne deformacije in simetričen z nasprotno stranjo. Pri 2 preiskovancih (18 %) je bila vidna blaga nestabilnost ključnice v vodoravni smeri. Nihče od preiskovancev ni navajal bolečine, ki bi jo povzročala vodoravna nestabilnost. Vsi preiskovanci razen enega, ki opravlja zahtevna višinska dela, so se vrnili k opravljanju svojih delovnih dejavnosti po preteku 3 mesecev. Po preteku 6 mesecev so preiskovanci opravljali vse dejavnosti kot pred poškodbo, vključno s športnim udejstvovanjem. Korakoklavikularna razdalja na strani nepoškodovanega AC-sklepa je na rentgenskih posnetkih znašala povprečno 10 mm (razpon 6-11 mm). Razlika med korakoklavikularno razdaljo operirane in neoperirane strani je bila v povprečju 0,2 mm (razpon od -2 do 3 mm). V obdobju šestmesečnega sledenja na rentgenskih posnetkih nismo zaznali znakov migracije kovinskih delov vsadka. ENDOSKOPSKA REVIJA ENDOSCOPIC REVIEW Slika 5 Klinični rezultat operativnega zdravljenja. Slika 6 Rentgenski posnetek s primerjalnim slikanjem poškodovanega in nepoškodovanega AC-sklepa po operativnem zdravljenju. Povprečna vrednost točkovalnika Constant-Murley score 6 mesecev po operaciji je bila 96 (razpon 91-100). Vsi bolniki so dosegli poln obseg gibljivosti v ramenskem obroču. Pri točkovalniku Simple shoulder test so vsi preiskovanci dosegli maksimalno število 12 točk. Preiskovanci so s subjektivno oceno Subjectiv^e shoulder lvalue ocenili poškodovano ramo s 96 (razpon 90-100). En preiskovanec (9 %) je navajal draženje kovinskih gumbov in šivov nad ključnico, kar je zlasti moteče pri nošnji nahrbtnika. Dva preiskovanca (18 %) sta navajala slabši občutek za dotik na koži nad distalno ključnico. Med artroskopijo glenohumeralnega sklepa smo pri vseh bolnikih iskali dodatne spremljajoče bolezenske spremembe, vendar v tej seriji bol- nikov bolezenskih sprememb v glenohumeralnem sklepu nismo našli. Razpravljanje Poznane metode stabilizacije AC-sklepa so povezane s številmini zapleti. V poročilih o učvrstitvi AC-sklepa s Kirschnerjevimi žicami z žično zanko ali brez nje so avtorji opisovali lomljenje vsadka in migracijo žic (3,4). Učvrstitev ključnice na korakoidni odrastek z vijakom po Bosworthu je biomehansko neustrezna. Zaradi velike togosti pri fiksaciji se vijaki pogosto izpulijo iz korako-idnega odrastka (5). Po stabilizaciji ključnice s kljukasto ploščico in z vijaki imajo bolniki bolečine zaradi subakromialnega draženja (17). Pri ENDOSKOPSKA REVIJA ENDOSCOPIC REVIEW vseh najpogosteje uporabljanih odprtih tehnikah je potrebna ponovna operacija za odstranitev vsadkov. Namen naše raziskave je bil pokazati, da je artro-skopsko zdravljenje akutnih sindezmoliz AC-sklepa s korakoklavikularno učvrstitvijo uspešna metoda, ki bistveno zmanjša število zapletov. V naši raziskavi smo pri vseh bolnikih po operaciji ugotovili čvrsto učvrstitev ključnice in stabilen AC-sklep v navpični smeri. Le pri dveh bolnikih (18 %) smo ugotovili blago in klinično ter funkcionalno nepomembno nestabilnost ključnice v vodoravni smeri. Bolniki so bili z rezultatom zdravljenja zadovoljni. Operacija je zaradi artro-skopske tehnike minimalno invazivna. Z minimalnimi rezi se izognemo nastanku večjih brazgotin, kar daje dober estetski rezultat. Uspešnost rekonstrukcije AC-sklepa smo ocenili s primerjalnim rentgenskim slikanjem poškodovanega sklepa z nasprotno stranjo. Primerjali smo korakoklavikularno razdaljo med operirano in neoperirano ramo. Ta radiološka metoda za oceno uspešnosti rekonstrukcije AC-sklepa je bila uporabljena tudi v nekaterih drugih raziskavah (18,19). Ni nam znano, da bi bila objavljena raziskava, ki bi ocenila občutljivost in specifičnost omenjene metode. Zaradi razlik v kotu roent-genskih žarkov pri različnih preiskovancih korako-klavikularne razdalje med različnimi preiskovanci ne moremo primerjati. Zato smo v naši raziskavi primerjali rezultate rekonstrukcije z nepoškodovano stranjo pri istih poškodovancih. S primerjalnim posnetkom AC-sklepa na isti sliki smo se v največji možni meri izognili napakam pri meritvi. Na ta način smo dobili isti kavdalni kot rentgenskih žarkov na operirani in neoperirani strani. Zapleti pri artroskopskem zdravljenju AC-sindez-molize so minimalni. Draženje vsadka nad ključnico je bilo prisotno le pri enem preiskovancu (9 %). Njegove težave niso tolikšne, da bi bila potrebna odstranitev kovinskega gumba. V primeru težav je mogoče kovinski gumb odstraniti z operacijo v lokalni anesteziji. Indikacij za ponovno operacijo v splošni anesteziji v obdobju spremljanja preiskovancev nismo zaznali. Senzibilitetni izpadi nad distalno ključnico, ki smo jih ugotovili pri dveh preiskovancih (18 %), so bili delno popravljivi. Oba preiskovanca sta bila z izidom zdravljenja zelo zadovoljna. V šestmesečnem ocenjevalnem obdobju po operaciji nismo zaznali migracije kovinskih delov vsadka, ki so opisani v nekaterih drugih raziskavah (18,19). V kolikor bi prišlo do migracije vsadkov, bi se to klinično pokazalo z nestabilnostjo ključnice. Šestmesečno ocenjevalno obdobje je prekratko, da bi lahko izključili podobne dogodke v kasnejšem poteku. Za verodostojno oceno dolgotrajne uspešnosti artroskopske stabilizacije ključnice je verjetno potrebno daljše časovno obdobje. Rezultati naše študije so primerljivi in boljši kot rezultati drugih avtorjev, ki uporabljajo za zdravljenje AC-sindezmoliz artroskopsko zdravljenje (18,19). V naši skupini preiskovancev so bili poškodovanci z akutno poškodbo AC-sklepa. Zdravljenje akutne poškodbe je veliko bolj uspešno kot zdravljenja kroničnih poškodb AC-sklepa. Zanesljivost in ponovljivost metode lahko utemeljimo tudi s tem, da je vse bolnike operiral isti kirurg. Pri rehabilitaciji po operaciji smo dokaj konzervativni. Z imobilizacijo zgornjega uda za 4 tedne želimo doseči zanesljivo celjenje poškodbe. Kljub daljšemu obdobju imobilizacije je operirana rama funkcionalna že v 3 mesecih po operaciji. Klinične raziskave o uporabi dvojne učvrstitve ključnice na korakoidni odrastek so redke. Raziskava Imhoffa in sodelavcev na kadavrih je pokazala, da je anatomska fiksacija, ki posnema potek konoidnega in trapezoidnega ligamenta, biome-hansko veliko bolj učinkovita, saj je stabilnost ključnice v navpični in vodoravni smeri veliko večja kot pri enojni učvrstitvi ključnice (12). Navedene biomehanske ugotovitve smo z našo klinično študijo potrdili. Šibkost raziskave je kratko sledenje preiskovancev in njihovo majhno število. Uspešnost artroskopske metode zdravljenja akutne sindezmolize AC-sklepa moramo potrditi dolgoročno z daljšim obdobjem sledenja. Zaključki Z artroskopsko metodo zdravljenja akutne sindezmolize AC-sklepa z dvojno učvrstitvijo ključnice na korakoidi odrastek smo dosegli zelo dobre rezultate. Zaradi dobrih kliničnih in funkcionalnih rezultatov in minimalnega števila zapletov je opisana metoda varen in učinkovit način zdravljenja akutne poškodbe AC-sklepa. Artroskopska metoda je za nas metoda izbire pri zdravljenju teh poškodb. Dobre rezultate zdravljenja moramo potrditi z raziskavo z daljšim obdobjem sledenja. Literatura 1. Larsen E, Bjerg-Nielsen A, Christensen P. Conservative or surgical treatment of acromioclavicular dislocation. A prospective, controlled, randomized study. J Bone Joint Surg Am 1986; 68: 552-5 2. Brunelli G, Brunelli F. The treatment of acromioclavicular dislocation by transfer of the short head of the biceps. Int Orthop 1988; 12: 105-8 3. Hellmich A, Sievers U. Operative repair of acromioclavicular separation via transcutaneous Kirschner wire fixation: results of follow-up examinations in 45 patients. Aktuelle Traumatol 1988; 18: 9-13 4. Lindsey RW, Gutowski WT. The migration of a broken pin following fixation of the acromioclavicular joint: a case report and review of the literature. Orthopedics 1986; 9: 413-6 5. Lowe GP, Fogarty MJ. Acute acromioclavicular joint dislocation: result of operative treatment with the Bosworth screw. Aust NZ J Surg 1977; 47: 664-7 6. Mayr E, Braun W, Eber W, Rüter A. [Treatment of acromioclavicular joint separations. Central Kirschner- wire and PDS-augmentation.] Unfallchirurg 1999; 102: 278-86 7. Göhring U, Matusewicz A, Friedl W, Ruf W. [Results of treatment after different surgical procedures for management of acromioclavicular joint dislocation.] Chirurg 1993; 64: 565-71 8. Pfahler M, Krödel A, Refior HJ. Surgical treatment of acromioclavicular dislocation. Arch Orthop Trauma Surg 1994; 113: 308-11 9. Mazzocca AD, Arciero RA, Bicos J. Evaluation and Treatment of Acromioclavicular Joint Injuries. Am. J. Sports Med 2007; 35: 316-29 10. Wolf EM, Pennington WT. Arthroscopic reconstruction for acromioclavicular joint dislocation. Arthroscopy. 2001; 17: 558-63 11. Imhoff AB, Chernchujit B. Arthroscopic anatomic stabilization of acromioclavicular joint dislocation. Oper Tech Sports Med 2004; 12: 438 12. Walz L, Salzmann GM, Fabbro T, Eichhorn S, Imhoff AB. The Anatomic Reconstruction of Acromioclavicular Joint Dislocations Using 2 TightRope Devices: A Biomechanical Study. Am J Sports Med 2008; 36: 2398-406 13. Collins DN. Disorders of the acromioclavicular joint. In: Rockwood CA Jr, Matsen FA, Wirth MA, Lippitt SB, eds. The shoulder. 4th ed. Vol 1. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2009: 453-526 14. Constant CR, Murly AH. A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin Orthop Relat Res 1987; 214: 160-4 15. Lippitt SB, Harryman DT, Matsen FA. A practical tool for evaluation of function: the Simple Shoulder Test. In: Matsen FA III, Fu FH, Hawkins RJ, eds. The shoulder: a balance of mobility and stability. American Academy of Orthopedic Surgery. Rosemont,IL; 1993: 501-18 16. Gilbart MK, Gerber C. Comparison of the subjective shoulder value and the Constant score. J Shoulder Elbow Surg 2007; 16: 717-21 17. Nadarajah R, Mahaluxmivala J, Amin A, Goodier DW. Clavicular hook-plate: complications of retaining the implant. Injury 2005; 36:681-3 18. Chernchujit B, Tischer T, Imhoff AB. Arthroscopic reconstruction of the acromioclavicular joint disruption: surgical technique and preliminary results. Arch Orthop Trauma Surg 2006; 126: 575-81 19. Murena L, Vulcano E, Ratti C, Cecconello L, Rolla PR, Surace MF. Arthroscopic treatment of acute acromioclavicular joint dislocation with double flip button. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009; 17: 1511-5 ENDOSKOPSKA REVIJA M ENDOSCOPIC REVIEW Rekonstrukcija medialnega patelofemoralnega ligamenta s kitnim presadkom štiriglave mišice -modificirana Steensenova metoda Reconstruction of the medial patellofemoral ligament using a quadr^i^eps tendon gr^ft - a modi^ed S^eensen's method Matjaž Veselko, Dejan Recek Klinični oddelek za travmatologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana Avtor za dopisovanje (Correspondence l^o): prof. Veselko Matjaž, dr. med., Klinič ni oddelek za travmatologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1525 Ljubljana Povzetek Medialni patelofemoralni ligament (MPFL) je najpomembnejši statični stabilizator pogačice, ki usmerja pogačico v patelofemoralni sklep v prvih 30 stopinjah upogiba kolena. Pri prvem izpahu pogačice se vedno strga. Pri ponavljajočih se izpahih kolena MPFL uspešno rekonstruiramo s presadkom. Poznamo je več kirurških tehnik. Na KO za travmatologijo uporabljamo Steensenovo metodo rekonstrukcije s presadkom iz kite štiriglave stegenske mišice, ki smo jo z modificirali in izboljšali. V članku je opisana kirurška tehnika in pooperativna rehabilitacija. Ključne besede. Medialni patelofemoralni ligament - rekonstrukcija. Abstr-act The medial pal^ello^emoral lig^ament (MPFL) is l^he most imporl^ant static sl^abili^er of l^he palmella. It guides the patella into the patellofemoral groove in the first 30 degrees of ^exion. Th^e first patella dislocation alw^ay^s causes r^upture of the ligament. MPFL insufficiency may be responsible for recur^rent palmellar dislocation. The lig^ament can be successfully reconstructed using dilf^erent techniques and differ^en^l^s aul^og^ra^t^s. The paper descr^ibes our modified and improv^ed Sl^eensen's technique and presents the postoperative rehabilitation protocol. Key wor^ds. Medial pal^ello^emor^al lig^ament - r^econsl^r^ucl^ion. Uvod Stabilnost pogačice skozi celotno območje giba omogoča geometrija sklepnih površin, predvsem globina patelofemoralnega žleba. K stabilnosti prispevajo tudi dinamični stabilizatroji, glave štiriglave mišice, ki z vlekom fiksirajo pogačico v žlebu v pretežnem delu giba. Prav tako pa so pomembni tudi pasivni stabilizatorji. Medialni in lateralni retinakulum vodita patelo v žleb v začetnem delu fleksije, del stabilnosti pa prineseta tudi medialni patelotibialni ligament in patelomeniskal-ni ligament. Največji del (60 % +/- 13 %) pasivne stabilnosti pa zagotavlja medialni patelofemoralni ligament (MPFL) (1,2). Pri akutnem pomiku pogačice navzven je MPFL poškodovan pri večini poškodovancev, in sicer ne glede na anatomsko predispozicijo za izpah (3). Načini zdravljenja obsegajo tako konzervativne kot kirurške metode, vendar je ob ponavljajočih se izpahih indicirano operativno zdravljenje. Opisanih je več tehnik kirurškega zdravljenja, ki bodisi predstavljajo presumeritev sile ekstenzor-nega aparata ali pa augmentacijo statičnih stabilizatorjev (4). Opisana metoda je modifikacija Steensenove metode rekonstrukcije MPFL z uporabo kite štiriglave mišice (5). Operativna tehnika Pri poškodovancu v anasteziji ponovimo pregled, opravimo zunanji pomični test in nagibni test pogačice (6). Operiramo v brezkrvnem stanju, operativno polje pripravimo tako, da je noga prosto gibljiva, na operacijski mizi pa namestimo podporo, ki omogoča, da zadržimo fleksijo 90 stopinj. Napravimo vzdolžni rez dolžine 4 cm v sredini pogačice, 2 cm distalno in 2 cm proksimalno nad zgornjim robom pogačice, tako da si lahko prikažemo njen zgornji pol, predvsem pa tetivo štiriglave mišice. Vzdolžno, plitvo vrežemo tetivo v širini 10-12 mm ter vsaj 10 cm proksimalno. S topim instrumentom skozi vzporedna povrhnja vreza ločimo vrhnjo, približno 2 mm debelo plast tetive, nato ga prekinemo proksimalno skozi poseben kožni rez. Presadek distalno previdno, da ga ne bi prekinili od narastišča na pogačico, v isti širini ostro odluščimo s periostom vred v dolžini približno 2,5 cm. S tem smo dobili 12 cm dolg, 12 mm širok in 2 mm debel, na pogačico vezani presadek ploščate oblike. Prosti del presadka v dolžini 25 mm obšijemo z dvema resorbilnima šivoma (šiv Krakow), katerih proste konce bomo uporabili za uvajanje skozi tunel (Slika 1). Presadek obrnemo navznoter, tako da tvori 90 stopinj s prejšnjim potekom vlaken, globoka plast vlaken pa je zdaj obrnjena navzgor. Na mestu narastišča se oblikuje guba. Nato odluščimo in uvedemo skozi tunel preostali periost na medialnem robu pogačice v širini približno 15 mm, takoj proksimalno od najbolj izbočenega roba pogačice, kjer se normalno nrašča MPFL. Skozi tunel pod periostom potegnemo prosti del presadka, tako da leži sploščen med pogačico in periostom, in ga na notranjem robu pogačice dodatno pričvrstimo na periost s posameznimi šivi (Slika 2). Skozi 1 cm dolg rez med medialnim epikondilom in adduktorno grčo stegnenice med retinaku-lumom in sinovialno ovojnico, s topim peanom naredimo tunel do medialnega roba pogačice ter skozenj potegnemo prosti konec presadka (Slika 3, 4). Iztipamo mesto izvornega narastišča MPFL, ki leži približno 1 cm distalno in anteriorno od ad-duktorne grče. Skozi narastišče zavrtamo vodilno žico z ušesom skozi oba kondila stegnenice. V tem trenutku lahko preverimo pravilen položaj izbranega mesta narastišča: prosti konec presad-ka napnemo okrog vodilne žice pri kolenu, upognjenem za približno 40 stopinj, nato koleno iztegnemo in upognemo. Če smo določili pravo mesto narastišča, je dolžina presadka do žice med upogibom in iztegom kolena ves čas približno enaka (Slika 5). Če se dolžina med gibom spreminja, moramo poiskati drugačen, bolj izometričen položaj. Ko smo s položajem žice zadovoljni, po vodilni žici s kanuliranim svedrom izvrtamo tunel s premerom 6 mm, in sicer 3 cm globoko. Tunel mora biti dovolj dolg, da lahko v njem napnemo presadek. ENDOSKOPSKA REVIJA ENDOSCOPIC REVIEW Slika 1 Slika 4 Slika 2 Slika 5 Slika 6 Slika 3 Proste konce šivov, s katerimi smo obšili presadek, z vodilno žico z upogibom 40 stopinj in pogačico potisnemo v žleb. Presadek v tunelu učvrstimo z interferenčnim vijakom (Slika 6). Preverimo izometrijo skozi celotni obseg giba in stabilnost učvrstitve. Pogačica mora skozi gib lepo drseti v patelofemoralnem žlebu. V iztegnjenem položaju uda testiramo zunanji pomični in nagibni test, ki morata biti enaka kot na nepoškodovani strani. Paziti moramo, da presadka ne napnemo preveč, ker bomo s tem povzročili patelofemoralno bolečino! Pooperativna rehabilitacija Pooperativno razgibavamo koleno od prvega dne na kineteku, in sicer brez omejitve in z asistenco fizioterapevta, ki z zunanje strani presadek razbremenjuje pogačico in presadek. Bolnik uporablja bergle prve tri tedne in obremenjuje nogo do meje bolečine. Dela izometrične vaje za štiriglavo stegensko mišico. 6 tednov se na operirani nogi ne sme obračati navznoter ter se na njej pri hoji navzdol ne sme spuščati, po stopnicah pa postavlja naprej operirano nogo. Po 6 tednih dela vaje v zaprti in odprti kinetični verigi, vadi gibalne vzorce spreminjanja smeri gibanja, lahko kolesari, plava kravl in teče po urejenem tekališču. Po 3 mesecih postopoma normalizira svoje dejavnosti. Razpravljanje MPFL je glavni statični stabilizator pogačice (2). Poteka od superomedialnega dela pogačice proti medialnemu epikondilu, kjer se njegove vitre prepletajo z medialnim kolateralnim ligamentom in narastiščem mišice adductor magnus (1,2). Poznanih je več tehnik rekonstrukcije, tako z umetnimi materiali in homografti kot tudi z avtografti (4). Opisana tehnika je modifikacija Steensenove tehnike, predvsem glede pričvrstitve femoralno. Pri Steensenovi tehniki uporabimo transosalne šive in pričvrstimo prosti del presadka na površino femoralnega narastišča MPFL (5). Prednost naše modifikacije Steensenove tehnike je zanesljivejša učvrstitev femoralnega narastišča ter kostno priraščenje presadka na pogačico in v femoralnem tunelu. Druga prednost naše in Ste-ensenove metode, ki uporabljata presadek kite štiriglave stegenske mišice, pred rekonstrukcijami z adduktornimi tetivami, ki pa klinično še ni bila ovrednotena, je, da kite ne žrtvujemo, temveč jo le minimalno in začasno oslabimo. Teoretična prednost uporabe presadka iz kite štiriglave ste-genske mišice, ki pa klinično še ni bila ovrednotena, je, da je ploščate oblike in zato lepše drsi po notranjem kondilu stegnenice za razliko od vr-vičastega presadka iz adduktornih kit, zato je rekonstrukcija bolj anatomska. Rekonstrukcija MPFL, ki nosi največji del stabilnosti, je najboljši način poprave pri poškodovancih z normalno geometrijo sklepnih površin in normalnimi anatomskimi razmerami, pomembna pa je tudi pri bolnikih s katero koli anatomsko predispozicijo za izpah. Patelofemoralna bolečina ni indikacija za rekonstrukcijo! Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. Amis AA. Current concepts on anatomy and biomechanics of patellar stability. Sports Med Arthrosc 2007; 15: 48-56 Desio SM, Burks RT, Bachus KN: Soft Tissue Restraints to Lateral Patellar Translation in the Human Knee. Am J Sports Med 1998; 26: 59-65 Sanders TG, Morrison WB, Singleton BA, Miller MD, Cornum KG. Medial patellofemoral ligament injury following acute transient dislocation of the patella: MR findings with surgical correlation in 14 patients. J Comput Assist Tomogr 2001; 25: 957-62 Nomura E, Inoue M. Surgical technique and rationale for medial patellofemoral ligament reconstruction for recurrent patellar dislocation. Arthroscopy 2003; 19: E47 Steensen rn, Dopirak RM, Maurus PB. Simple Technique for Reconstruction of the Medial Patellofemoral Ligament Using a Quadriceps Tendon Graft. Arthroscopy 2005;21: 365-70 Goslar T, Veselko M. Vloga medialnega patelofemoralnega ligamenta pri stabilizaciji pogačice v patelofemoralnem sklepu in načini rekonstrukcije patelofemoralnega ligamenta. Med razgl 2007; 46: 321-8 ENDOSKOPSKA REVIJA M ENDOSCOPIC REVIEW Dehiscenca anastomoze pri laparoskopsko asistirani odstranitvi sigme in rektuma Anastomotic leak after laparoscopic assisted resection of sigmoid colon and i^ec^um Miha Petrič, Mirko Omejc Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana Avtor za dopisovanje (Correspondence l^o): Miha Petrič, dr. med., Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1525 Ljubljana Abstract Background: Anastomotic leak is the most feared early complication following laparoscopic assisted resection of the rectosigmoid colon, responsible for a significant increase in morbidity and mortality rates in these patients. Methods and results: Between 1 January 2006 and 1 November 2009, laparoscopic assisted resection of the sigmoid colon or rectum for benign or malignant lesions was performed in 126 patients admitted to this Department. The majority were females (59.5 %) and the average age was 65.3 years. A total of 68 (53.9 %) patients were operated on for cancer, 37 (29.4 %) for precancerous lesions and 21 (16.7 %) for a benign disease. Conversion to an open procedure was necessary in nine (7.1 %) cases. In one patient, a protective ileostomy was constructed during the first procedure. Four (3.2 %) patients developed a clinically confirmed anastomotic leak, and eight (6.3 %) had minor postoperative complications. None of the patients died. Conclusion: The rate of complication rates following laparoscopic surgery for malignant or benign lesions of the rectosigmoid colon is similar to that after open procedures. It is mandatory that the operating surgeon assesses the risk for anastomotic leak and creates a preventive stoma in high-risk patients . Key words. Laparoscopic resection, anastomotic leak. Uvod Dehiscenca anastomoze po odstranitvi sigme ali rektuma je eden najpomembnejših zgodnjih po-operacijskih zapletov. Posebno pomembna je postala v zadnjih desetletjih ob zmanjšanju deleža abdominoperinealnih izrezov in povečanju deleža operacij, ki ohranjajo sfinkter, po uvedbi popolnega izreza mezorektuma (1,2). Po podatkih iz literature je odstotek dehiscenc anastomoze med 2 in 19 %, odvisno od višine anastomoze, vrste operacije in izkušenosti kirurga (1,3,4). Pooperacijska umrljivost zaradi dehiscence je med 25 in 50 % (5,6). Preživeli imajo pogosto več funkcijskih motenj (7,8), dolgoročna napoved izida po dehiscenci anastomoze je slabša, večji pa je tudi odstotek lokalnih recidivov (9,10). Dejavniki, ki vplivajo na nastanek dehiscence anastomoze Številni dejavniki lahko prispevajo k nastanku dehiscence anastomoze. Lahko jih razdelimo na splošne in lokalne. Splošni dejavniki so: starost, spol bolnika (širša mala medenica pri ženskah, ožja pri moških), splošno stanje (točkovalnik ASA - srčno-žilna obolenja, kronična obstruktivna pljučna bolezen, diabetes, etilizem, kajenje ipd.). Lokalni dejavniki pa so predvsem tehnike anasto-moziranja (spenjalnik ali ročna anastomoza), višina anastomoze, napetost na anastomozi, pre-krvavitev črevesa v predelu anastomoze, kontaminacija predela anastomoze, ostanek tumorja oz. zapora distalnega dela črevesa, prisotnost drena, varovalna stoma. Pri nizki anastomozi so bolj pomembni lokalni, pri višji pa splošni dejavniki. Glede na rezultate študij sama kirurška tehnika (ročna oz. steplerska anastomoza) nima bistvenega vpliva na nastanek dehiscence (11). Pri nizko ležečih tumorjih je anastomoza s spen-jalnikom varnejša in lažja. Verjetno tudi vrsta linearnega in cirkularnega spenjalnika vpliva na nastanek dehiscence (12). Višje kot je anastomoza, manjša je verjetnost za nastanek dehiscence. Poleg višine anastomoze je pomemben tudi odsek debelega črevesa, ki ga uporabimo za anastomozo. Dehiscenc je več pri sigmoidorektalni kot pri descendorektalni anastomozi (3). Razlog je bolj- ENDOSKOPSKA REVIJA ENDOSCOPIC REVIEW ša prekrvitev descendentnega kolona. Za tako anastomozo pa je potrebna mobilizacija lienalne fleksure kolona. Pomen predoperativnega čiščenja črevesa ni dokončno pojasnjen. Medtem ko v nekaterih študijah niso dokazali prednosti intenzivnega predoperacijskega čiščenja črevesa (13), so pri drugih ugotovili pomembno več dehiscenc po nizki sprednji odstranitvi pri neizčiščenih bolnikih (14). Medoperativno testiranje anastomoze z zrakom ali barvilom in pregled obročkov pomembno zmanjšata nastanek klinično pomembnih dehis-cenc, vendar uspešno testiranje še ne zagotavlja dobrega celjenje anastomoze (15). Številni avtorji priporočajo razbremenilno stomo pri nizkih anastomozah (pod 6 cm) (1). Razbremenilna ileo- ali kolostoma ne preprečita nastanka dehiscence, zmanjšata pa klinične posledice dehiscence. V zadnjih letih se laparoskopska tehnika vse bolj uveljavlja v kolorektalni kirurgiji, kjer lahko operiramo kateri koli del črevesa. Uporabna je tako pri benignih kot malignih spremembah. Dokazane so številne prednosti laparoskopske odstranitve. Vendar je hkrati prisotno tudi večje tveganje za dehiscenco anastomoze, predvsem zaradi uporabe spenjalnikov, ki pogosto ne omogočajo enotne prekinitve črevesa. Dehiscenca anastomoze pri laparoskopski odstranitvi rektosigmoidnega dela črevesja je zaplet, ki se ga najbolj bojimo. Pojavi se v zgodnjem po-operativnem poteku, tipično med 3. in 6. dnevom po operaciji. Pomembno poveča obolevnost in umrljivost bolnika. Zato moramo prepoznati in oceniti dejavnike tveganja ter se odločiti, ali je potrebna varovalna ileostoma. Metode in bolniki Napravili smo retrospektivno študijo in zbrali podatke o bolnikih, pri katerih smo v obdobju od 1. 1. 2006 do 1. 11. 2009 na Kliničnem oddelku za abdominalno kirurgijo naredili laparoskopsko asistirano odstranitev sigme ali rektuma zaradi benignih, predmalignih in malignih sprememb. Kirurška tehnika je bila enotna. Preparacijo smo pričeli z medialne strani in si prikazali spodnjo mezenterično arterijo in veno ter levi sečevod. Arterijo in veno smo visoko ligirali s klipi ali z nastavkom linearnega spenjalnika z žilnim pol-nilom. Nato smo nadaljevali s preparacijo v anatomskem sloju in pri tem nadzirali potek sečevoda in živcev. Približno 5 cm pod spremembo smo črevo prekinili z linearnim spenjalnikom z enim, dvema ali tremi polnili. Skozi suprapubično mini laparotomijo smo izvlekli črevo ter ga proksimalno prekinili in vstavili nastavek za cirkularni spenjalnik. Črevo smo dali nazaj v trebušno votlino ter zaprli mini lapa-rotomijo. Anastomozo smo tvorili s cirkularnim spenjalnikom in jo testirali z zrakom. Nato smo vstavili dren v Douglasov prostor in bližino anastomoze. Rezultati Med letoma 2006 in 1. 11. 2009 je bilo operiranih 126 bolnikov. Več je bilo žensk (59,5 %). Povprečna starost bolnikov je bila 65,3 leta z razponom med 36 in 89 let. 68 bolnikov (53,9 %) je imelo pooperativno histološko potrjene maligne spremembe, 37 bolnikov (29,4 %) je imelo histološko potrjeno predmaligno stanje (hiperplastični polipi, adenomi različnih stopenj displazije), 21 bolnikov (16,7 %) pa je bilo operiranih zaradi divertikuloze (brez histološko potrjenega malign-noma). Medoperativno je pri 9 bolnikih (7,1 %) prišlo do konvezije v klasično odprto tehniko. Pri osmih bolnikih je prišlo do konverzije zaradi anatomske nejasnosti oziroma preraščanja tumorja na okolne strukture, pri enem zaradi predrtja črevesa. Pri enem bolniku je bila napravljena že ob prvem posegu varovalna ileostoma zaradi uhajanja zraka v predelu anastomoze ob testiranju. Bolniku smo čez 6 mesecev napravili zaporo ileostome. Pri 4 bolnikih (3,2 %) je prišlo do klinično potrjene dehiscence anastomoze. Pri 8 bolnikih je pooperativno prišlo do manjših zapletov v obliki flebitisa žil in sekunde v mini laparotomiji. Smrtnost je bila nična. Tabela 1 Bolniki, pri katerih je bila dokazana dehiscenca anastomoze. Spol Starost Dg TNM ASA nRT Dan po op Th Rekonstr. Bolnik 1 ž 60 -recti T3N0M0 2 ne 7 Ileostoma ne Bolnik 2 m 69 -recti T2N0M0 3 ne 3 Hartmann ne Bolnik 3 m 81 -recti T3N0M0 3 ne 6 Hartmann ne Bolnik 4 ž 71 Adenom sigme / 2 ne 11 Hartmann ne Razpravljanje Laparoskopija je poseg, ki ima številne prednosti. Eden od pomembnih kazalcev izboljšanja splošnega bolnikovega stanja in hitrosti okrevanja je povrnitev pljučne funkcije (PF), ki je dokaj objektivna in lahko merljiva. Pri bolnikih z laparo-skopskim načinom operacije se je normalna PF vzpostavila v 2,5 dneva, medtem ko pri klasično operiranih v 3,5 dnevih. Laurent (12) je v svoji študiji ugotovil, da je učinkovitost laparoskopske kirurgije v specializiranih kolektivih pri zagotavljanju dolgotrajnega lokalnega nadzora nad boleznijo primerljiva s klasično - odprto tehniko. Hkrati je ugotovil, da morebitna medoperativna konverzija ne vpliva negativno na preživetje. Veenhof (16) je pokazal, da je laparoskopska tehnika odstranitve TME pri rektalnem raku varna in primerna metoda, ki ima nekaj kratkoročnih prednosti pred odprto metodo. Dokazali so, da lahko z laparoskopsko odstranitvijo rektuma dosežemo enako število odstranjenih bezgavk kot pri odprti metodi (15). Pri laparoskopsko asisti-ranih operacijah zaradi divertikuloze črevesja ni povečane obolevnosti ali pooperativne smrtnosti (14). Prav tako ni pomembne razlike med suhimi in debelimi bolniki. Laparoskopska tehnika prinaša nekatere kratkoročne prednosti pred odprto metodo. Te so predvsem manjša medoperativna izguba krvi, krajše trajanje pooperativnega ileusa, krajši čas hospitalizacije ter manj pooperativnih zapletov in kil v operativnih ranah. Operacijsko mesto je bolje osvetljeno in povečano. Ne smemo zanemariti tudi boljšega estetskega izgleda. Seveda ima laparoskopska metoda tudi nekatere pomanjkljivosti. Med njimi je najpomembnejša prekinitev črevesa pod tumorjem s spenjalnikom. Pri lapa-roskopski tehniki je ponavadi potrebno več polnil za prekinitev rektuma pod tumorjem. Tako nastane neenotna črta prekinitve črevesa, ki ima lahko šibko točko, lahko pa pri uporabi več polnil nehote povzročimo poškodbo ali ishemijo črevesne stene, kar kasneje vodi v dehiscenco. Pomembno daljši je tudi čas operacije ter krivulja učenja. Podatki ali konverzija iz laparoskopske v odprto tehniko vpliva na preživetje so si nasprotujoči (17,18). Do dehiscence anastomoze lahko pride kljub dobri kirurški tehniki. Nezanemarljiva je tudi izkušenost kirurga ter čas operacije. Upoštevanje dejavnikov tveganja je poglavitnega pomena, kadar kirurg razmišlja o razbremenilni stomi. Ta ob ustrezni indikaciji olajša pooperativni potek in dolgoročno zagotovi dobro rehabilitacijo bolnika. ENDOSKOPSKA REVIJA ENDOSCOPIC REVIEW Če pride do dehiscence, je pomembna čimprejšnja diagnoza in zdravljenje, ki pa je odvisno od stanja bolnika in obsega dehiscence. Zaključek Zaradi majhnega vzorca bolnikov ne moremo napraviti obsežnejše statistične obdelave. Tuji avtorji v svojih študijah dokazujejo, da je lapa-roskopsko asistirana odstranitev rektosigme zaradi maligne ali benigne spremembe varna in učinkovita metoda ter primerljiva z odprto metodo. To potrjujejo tudi naše izkušnje. Pomembno je, da operater prepozna dejavnike tveganja za razvoj dehiscence ter ob visokem tveganju napravi varovalno stomo. Literatura 1. Dehni N, Schlegel RD, Cunningham C, Guiguet M, Tiret E, Parc R. Influence of a defunctioning stoma on leakage rates after low colorectal anastomosis and colonic J pouch-anal anastomosis. Br J Surg 1998; 85: 1114-7 2. Kasperk R, Schumpelick V. Sphincter preserving techniques: from anterior resection to coloanal anastomosis. Langenbeck's Arch Surg 1998; 383: 397-401 3. Karanjia ND, Corder AP, Bearn P, Heald RJ. Leakage from stapled low anastomosis after total mesorectal excision of the rectum. Br J Surg 1994; 81:224-6 4. McArdle CS, Hole D. Impact of variability among surgeons on postoperative morbidity and mortality and ultimate survival. BMJ 1991; 302: 1501-5 5. Karanjia ND, Corder AP, Holdsworth PJ, Heald RJ. Risk of peritonitis and fatal septicemia and the need to defunction the low anastomosis. Br J Surg 1991; 78: 196-8 6. Dixon AR, Maxwell WA, Holmes JT. Carcinoma of the rectum: a 10-year experience. Br J Surg 1991; 78:308-11 7. Hallbook O, Sjodahl R. Anastomotic leakage and functional outcome after anterior resection of the rectum. Br J Surg 1996; 83: 60-2 8. Nesbakken A, Nygaard K, Lunde OC. Outcome and late functional results after anastomotic leakage following meso-rectal excision for rectal cancer. Br J Surg 2001; 88: 400-4 9. Merkel S, Wang WY, Schmidt O, Dvorak O, Wittekind Ch, Hohenberger W et al. Locoregional recurrence in patients with anastomotic leakage after anterior resection. Colorectal Dis 2001; 3: 154-60 10. Walker KG, Bell SW, Rickard MJ, Mehanna D, Dent OF, Chapuis PH, Bokey EL. Anastomotic leakage is predictive of diminished survival after potentially curative resection for colorectal cancer. Ann Surg 2004; 240: 255-9 11. Lujan J, Valero G, Hernandez Q, Sanchez A, Frutos MD, Parrilla P. Randomized clinical trial comparing laparoscopic and open surgery in patients with rectal cancer. British Journal of Surgery Society Ltd. 2009 Published by John Wiley & Sons, Ltd. 12. Laurent C, Leblanc F, Wütrich P, Scheffler M, Rullier E. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer: long-term oncologic results.; Ann Surg. 2009; 250:54-61 13. Ströhlein MA, Grützner KU, Jauch KW, Heiss MM. Comparison of laparoscopic vs. open access surgery in patients with rectal cancer: a prospective analysis. Dis Colon Rectum 2008; 51: 385-91 14. Klarenbeek BR, Veenhof AA, Bergamaschi R, van der Peet DL, van den Broek WT, de Lange ES, Bemelman WA, Heres P, Lacy AM, Engel AF, Cuesta MA. Laparoscopic sigmoid resection for diverticulitis decreases major morbidity rates: a randomized control trial: short-term results of the Sigma Trial. Ann Surg 2009; 249: 39-44 15. Breukink S, Pierie J, Wiggers T. Laparoscopic versus open total mesorectal excision for rectal cancer. Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18;(4): CD005200 16. Veenhof AA, Engel AF, Craanen ME, Meijer S, de Lange-de Klerk ES, van der Peet DL, Meijerink WJ, Cuesta MA.: Laparoscopic versus open total mesorectal excision: a comparative study on short-term outcomes. A singleinstitution experience regarding anterior resections and abdominoperineal resections. PMID: 17785982 [PubMed - indexed for MEDLINE] 17. Franko J, Fassler SA, Rezvani M, O'Connell BG, Harper SG, Nejman JH, Zebley DM. Conversion of laparoscopic colon resection does not affect survival in colon cancer. Surg Endosc 2008; 22: 2631-4. Epub 2008 Feb 23. 18. Chan AC, Poon JT, Fan JK, Lo SH, Law WL. Impact of conversion on the long-term outcome in laparoscopic resection of colorectal cancer. Surg Endosc 2008; 22: 2625-30. Epub 2008 Feb 23 ENDOSKOPSKA REVIJA ENDOSCOPIC REVIEW Rigid System - Flexible Perform ENDOSKOPSKA REVIJA M ENDOSCOPIC REVIEW Laparoscopic removal of an ingested pin migrating into the li^er Laparoskopska odstranitev zaužite bucike, ki je zašla v jetra Mirko Omejc University Medical Centre, Department of Abdominal Surgery Avtor za dopisovanje (Correspondence l^o): prof. Mirko Omejc, MD, PhD, University Medical Centre, Clinical Department of Abdominal Surgery, Zaloška 7, 1525 Ljubljana, Slovenia; E-mail: mirko.omejc@mf.uni-lj.si Absti^act Most ingested foreign bodies pass thr^ou^h the g^astr^ointestinal tr^act w^ithout giv^in^g rise to complications. If they become lodged in a narr^ow segment of the g^astr^ointestinal tr^act, per^^oration may occur. Alt^h^ough foi^eign bodies may mig^r^at^e t^o almost any int^ra-abdominal or^g^an, perfoi^a^t^ion of t^he duodenum and migra^t^ion int^o t^he liv^er is ext^remely rar^e. We repor^t a w^oman wh^o ingested a pin that per^or^ated silen^t^ly the duodenum and w^as thrust into the liver. Tr^aditional surgical treatment requires laparotomy for a foreign body r^emoval. In our case, the pin w^a^s removed laparoscopicall^. The post^oper^a^t^ive course w^as un^even^t^ful and t^he pat^ient w^as dischar^g^ed on t^he secondpost^operat^iv^e da^y. Wit^h t^he use of a lapar^oscopic approach for r^emova^l of penet^rat^ing int^est^inal foreign bodies, laparotomy and its attending complications are avoided. Laparoscopic r^emoval is less invasive, and associated w^ith less postoper^ative pain, shorter h^ospit^a^l stay and earlier recovery^. Key wor^ds. Ingested foreign bod^, migra^t^ion t^o t^he liv^er, lapar^oscopic remov^al. Povzetek Večina zaužitih tujkov potuje skozi prebavni trakt brez zapletov. Če pa se zagozdijo v ozkem predelu prebavne cevi, lahko pride do predrtja. Čeprav tujki lahko prispejo do kateregakoli trebušnega organa, le redko predrejo dvanajstnik in zaidejo v jetra. Poročamo o bolnici, ki je požrla buciko, ki je neopazno predrla dvanajstnik in se zadrla v jetra. V takšnih primerih odstranitev tujka običajno zahteva laparotomijo. Naši pacientki smo tujek odstranili laparoskopsko. Pooperativni potek je bil brez zapletov in bolnica je bila odpuščena dva dni po posegu. Z laparoskopsko odstranitvijo tujkov, ki prodrejo v črevo, se izognemo spremljajočim zapletom. Tehnika je manj invazivna, manj je pooperativnih bolečin, hospitalizacija je krajša in okrevanje hitrejše. ENDOSKOPSKA REVIJA ENDOSCOPIC REVIEW Ključne besede. Zaužiti tujek, potovanje v jetra, laparoskopska odstranitev Case report A 64-year-old woman without surgical history was admitted to the outpatient clinic of surgery with nausea, pain and tenderness under the right costal margin of four hours' duration. She had mild fever (37.4 0 C), increased white blood count (11.4), and slightly elevated liver enzymes. A clinical diagnosis of acute cholecystitis was suspected and an ultrasound examination of the abdomen was performed. No gallstones or any other pathological changes in the gallbladder or abdominal cavity were found. The patient received spasmoanalgesics which provided symptomatic relief and she was discharged home. One month later the patient presented again with similar complaints though of lesser intensity (no fever, normal white blood count and liver enzymes). She was referred for surgical consultation. Physical examination disclosed no abnormalities with the exception of mild tenderness on deep palpation under the right costal margin. A plain radiograph of the abdomen revealed a pin situate-ed in the duodenal bulb area, with the sharp end pointed to the liver and the blunt head at the level of the duodenum (Fig 1). As suspected on the grounds of the lateral radiograph the pin did not enter the lumen of the digestive tract. Endoscopy of the upper digestive tract showed mild reflux gastritis, but no traces of a foreign body. Computed tomography of the abdomen revealed a pin in the liver segment II with the head of the pin situated in the wall of the duodenum (Fig 2). à Figure 1 A plain radiograph of the abdomen showing a pin situated at the level of the duodenal bulb. Figure 2 A plain CT scan of the abdomen showing a pin thrust in the liver. The patient recollected that about a month before she drank tea from a cup in which she usually stored pins, which seemed to explain how pin ingestion happened. The patient was put in the supine position under general anaesthesia. After creating pneumoperi-toneum via Veress needle inserted into the supra-umbilical region, a 10-mm camera trocar was inserted. Another 10-mm trocar was placed in the right upper quadrant just below the costal margin for inserting a fan shaped retractor used to lift up the liver. A 5-mm trocar was placed in the epigastrium for the insertion of forceps and scissors. Laparoscopic exploration of the peritoneal cavity disclosed no obvious abnormality. Close inspect-tion of the inferior surface of the left liver lobe revealed adhesions of the duodenal wall and a band of fibrous granulation tissue through which a pin could be traced (Fig 3). ENDOSKOPSKA REVIJA ENDOSCOPIC REVIEW Figure 3 A band of fibrous granulation tissue between the liver and the duodenal wall. We avoid using cautery because of the risk of necrosis and perforation of the duodenum. Upon sharp removal of the band, a rusted pin lying in a casing of dense fibrous tissue was seen. Fibrous tissue was completely excised so that the head of the pin could be grasped with a forceps and the pin pulled out of the liver (Fig 4). Mf Figure 4 After complete excision of fibrous tissue, head of the pin was grasped with forceps and the pin was pulled out of the liver. Removing the pin did not result in any bleeding or bile leak. The pin bed was irrigated and a drain inserted. The postoperative course was uneventful and the patient was discharged on the second day after the procedure. On a control examination one month after the procedure she was asymptomatic. Discussion Reportedly, 80% to 90% of ingested foreign bodies that reach the gastrointestinal tract pass through it without incident (5); 10% to 20% have to be removed by endoscopy or other conservative interventions, and only about 1% require surgery (9,12,16). However, a sharp object may cause gastrointestinal bleeding (2) or may penetrate the intestinal wall and migrate to other organs (3). Once in the stomach, 95% of all ingested objects pass uneventfully through the remainder of the gastrointestinal tract (2). The frequency of perforation due to foreign bodies is estimated to be less than 1% (12). If only sharp objects are considered, the incidence of perforations is much higher and increases to 15 % (11). There have been reports on the migration of needles, pins or toothpicks to the urinary bladder causing haematuria (3), to the inferior vena cava resulting in a duodenocaval fistula (8), to the psoas muscle causing limitation of motion in the right hip (4) or to the mesentery and abdominal wall (7). Perforation tends to occur in areas of acute angulation. Problem areas that can cause difficulty include physiological sphincters (pylorus and ileocecal valve), fixed curves (C loop of the duodenum), and sites of previous surgical anastomosis or congenital gastrointestinal malformations (webs, diaphragms, diverticula) (2). Perforation of the duodenum by needles or pins is rare, although the anatomical characteristics of duodenum, being a relatively immobile rigid tube with sharp angles, should predispose to perforation by a sharp foreign body (4). Since the duodenal contents are relatively sterile, perforation may produce only a minimal inflammatory response and follow an indolent course (14). The second portion of the duodenum is the most likely site of perforation with intrarenal migration. The right kidney is usually involved following perforation of the duodenum (3). Migration of a foreign body from the gastrointestinal tract to the liver seems to be a rarity (1,6,13,10,15). It has been suggested that ingested foreign bodies turn and tumble until the blunt end assumes the forward direction (5). This was obviously not the case in our patient, since the sharp end of the pin was directed towards the liver. The needle presumably passed through the posterior wall of the first part of the duodenum, causing only few acute symptoms. Because of pain and tenderness under the right costal margin, a diagnosis of biliary tract pathology was suspected, but was not confirmed by ultrasound examination. Perforations associated with inadvertent foreign body ingestion mimicking intestinal obstruction, appendicitis, diverticulitis, abscess or even neoplasms have been described (2). Conservative outpatient management is indicated in most patients with a foreign body in the stomach. Foreign bodies causing perforation or migration to other organs were traditionally removed by laparotomy (1,3,4,6,10,13). Recent advances in laparoscopic techniques now enable surgeons to use a minimally invasive approach in the treatment of this pathology. A laparoscopic approach used for foreign body removal combines the advantages offered by these techniques. In addition to being less invasive, the approach is associated with reduced postoperative pain, shorter hospital stay and faster recovery. References 1. Abel RM, Fischer JE, Herden WH. Penetration of the alimentary tract by a foreign body with migration to the liver. Arch Surg 1971; 102: 2278 2. Achkar E, farmer RG, Fleshler B. Clinical Gastroenterology 2nd ed. Lea & Febiger. Philadelphia, 1992: pp 127-35 3. Baird JM, Spence HM. Ingested foreign bodies migrating to the kidney from the gastrointestinal tract. J Urol 1968; 99: 675-80 4. Gillespie J. Perforation of duodenum by ingested foreign body. Am J Dis Child 1950; 80: 600 5. Gongavare RD, Rose JS, Berdon WE, Weil R III. Intrasplenic foreign body. Am J Surg 1972; 124: 994-6 6. Harjai MM, Gill M, Singh Y, Sharma A. Intraabdominal needles: an enigma. Int Surg 2000; 85: 130-2 7. John KD, Segal I, Saadia R. Perforation of the gastro-intestinal tract by a foreign body. A case report. S Afr J Surg 1996; 34(2): 78-80 8. Justiniani FR, Wigoda L, Ortega RS. Duodenocaval fistula due to toothpick perforation. JAMA. 1974; 227: 788-9 9. Landers MBJ Toothpick in a perinephric abscess. Am J Surg 1946; 71: 427 10. Lotfi M. Foreign body in the liver. Int Durg 1976;61:228 11. Rosch W, Classen M. Fiberendoscopic foreign body removal from the upper gastrointestinal tract. Endoscopy 1972; 4: 193-7 12. Selivanov V, Sheldon GF, Cello JP. Management of foreign body ingestion. Ann Surg 1984; 199: 187-91 13. Ward A, Ribchester J. Migration into the liver by ingested foreign body. Br J Clin Pract 1978; 32: 263 14. Webb WA. Management of foreign bodies of the upper gastrointestinal tract. Gastroenterology 1988; 94: 204-16 15. Mohammadi A, Khodabakhsh M. Foreign body: a sewing needle migrating from the gastrointestinal tract to the liver. Iran J Radiol 2009; 6(4): 199-201 16. Golash V. Laparoscopic removal of large and sharp foreign bodies from the stomach. Laparoscopic Removal of Large and Sharp Foreign Bodies from the Stomach. Oman Med J 2008; 23: 42-5 ENDOSKOPSKA REVIJA ENDOSCOPIC REVIEW Tehnične novosti New techniques EndoAlpha G &R -integrirana endoskopirnica Janez Zavrl Olympus Slovenija d.o.o., Baznikova 2, Ljubljana Na kirurškem področju integrirane operacijske dvorane niso več redkost in so dobile pomembno mesto pri gradnjah ali njihovih rekonstrukcijah. Koncern Olympus je prvi v svetu predstavil integrirano endoskopsko sobo, ki jo je poimenoval EndoAlpha G&R. Med prvimi uporabniki v svetu je KOPA Golnik, ki so ji oktobra 2010 predali moderno integrirano endoskopsko sobo. V svetu je bila do sedaj poznana le integrirana operacijska dvorana. Med najpomembnejšimi dobavitelji je tudi korporacija Olympus. Prvo operacijsko dvorano v Sloveniji in naši regiji je Olympus Slovenija predal v uporabo bolnišnici KOPA Golnik marca 2010. Na svetovnem kongresu GASTRO 2009 in evropskem kongresu UEGW 2009, ki je bil v Londonu, je bila prvič predstavljena integrirana endoskopska soba EndoAlpha G&R. Med prvimi v svetu je oktobra 2010 KOPA Golnik pričela uporabljati integrirano endoskopsko sobo EndoAlpha G&R. Zakaj INTEGRIRANA ENDOSKOPSKA SOBA? Smernice opremljenosti modernih endoskopskih sob v svetu so naslednje: velik poudarek na učinkovitosti in ergonomiji; zahtevnejši in kompleksnejši endoskopski terapevtski posegi (npr. endoskopski ultrazvok in ERCP); vsi endoskopski posegi so dokumentirani (konziliji, dokazovanje vedno pomembnejše so videokonferenčne povezave za potrebe šolanja in znanstvenih izmenjav; gastroenterologija in kirurgija bosta vse bližje in bližje: novi pristopi, npr. NOTES, in kombinirani endoskopsko-kirurški pristopi. Izzivi • Delovno okolje mora biti optimizirano in bolj ergonomično. • Čas med posameznimi endoskopijami mora biti krajši (priprava opreme in čiščenje). • Pojavili so se dodatni video izvori: RTG, ultrazvok, ScopeGuide. • Več naprav pomeni več kablov. • Tiskalnik in videorekorder nista več dovolj. • Zahteva se sledljivost endoskopov tudi med čiščenjem in hranjenjem. • Potreba po videokomunikaciji. ENDOSKOPSKA REVIJA ENDOSCOPIC REVIEW MODUL 1 • Ergonomija. • Ploski monitorji LCD. • Prostorska osvetlitev. MODUL 2 • Povezljivost s programi za dokumentacijo (EndoBase, ki ga že imamo) in programi za izračun učinkovitosti in vodenja stroškov (EndoClick). • Zaradi zagotavljanja sledljivosti endoskopov pri postopku čiščenja v pralnih strojih (stroji ETD3, ki jih imamo) in sušenju in hranjenju (omare za sušenje in hranjenje endoskopov). • Povezava z endoskopskimi videolinijami. • Snemanje slik in filmov. • Obdelava filmov. • Informacije o bolniku. • Dokumentacija obravnave bolnika. • Modul za izvide. • Dokumentiranje čiščenja endoskopov. • Poraba potrošnega materiala (Endoclick). • Statistika. • Integracija HIS/PACS. Dokumentacijski program ENDOBASE ENDOCLICK • Spremljanje stroškov dela in potrošnega materiala. • Monitoring zasedenosti endoskopskih sob. • Podatki prihajajo neposredno iz dokumentacijeskega sistema ENDOBASE. ENDOSKOPSKA REVIJA ENDOSCOPIC REVIEW Statistika stroškov dela in potrošnega materiala Termodezinfektor in omara za shranjevanje in sušenje fleksibilnih endoskopov sta integrirana v dokumentacijski sistem ENDOBASE. Tako je zagotovljena sledljivost fleksibilnih endoskopov. ENDOCLICK • Spremljanje stroškov dela in potrošnega materiala. • Monitoring zasedenosti endoskopskih sob. • Podatki prihajajo neposredno iz dokumentacijskega sistema ENDOBASE. Statistika zasedenosti endoskopskih sob Statistika stroškov dela in potrošnega materiala Statistika zasedenosti endoskopskih sob Termodezinfektor za endoskope, omara za shranjevanje in sušenje fleksibilnih endoskopov ENDOSKOPSKA REVIJA ENDOSCOPIC REVIEW MODUL 3 Centralna procesna enota VMC-7/10 Zaslon na dotik za centralno upravljanje Endoskopska videolinija ZASLON NA DOTIK OMOGOČA: • video-ro ting; usmerjanje celotnega videogradiva (endoskopske kamere, prostorske kamere ipd.) ; • upravljanje prostorske kamere na razdaljo; • vzpostavitev videoconference; • nadzor dela v endoskopirnici - konzultacije; • dokumentiranje v kakovosti HD; • upravljanje prostorske svetlobe v endoskopski sobi; • upravljanje ambientalne glasbe - nadzor i-Poda; • videoprenosi IP. Zaslon na dotik za centralno upravljanje medicinske in nemedicinske opreme Centralna procesna enota - srce integracije, ter i-Pod za ambientalno glasbo MODUL 4 ZA UPORABO V IZOBRAŽEVALNE NAMENE V KONFERENČNI SOBI • pregled dela v endoskopskih sobah; • t.i. »mozaik monitor«, istočasen dostop do dokumentacijskega programa ENDOBASE; • komunikacija. Povezava s sejno dvorano; povezava med destinacijami Monitor »Mozaik« ENDOSKOPSKA REVIJA M ENDOSCOPIC REVIEW Oktobra 2010 je Olympus Slovenija d.o.o. predal KOPA Golnik prvo integrirano pulmološko endoskopsko sobo v Evropi. Aleš Rozman, dr. med., vodja Oddelka za endoskopijo dihal in prebavil, KOPA Golnik. ENDOSKOPSKA REVIJA ENDOSCOPIC REVIEW Navodila avtorjem prispevkov Endoskopska revija objavlja prispevke, napisane v skladu z navodili »Enotna merila za rokopise, namenjene objavi v biomedicinskih revijah« (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals), ki jih pripravlja International Committee of Medical Journal Editors. Navodila so objavljena v N Engl J Med 1997; 309-15 in v Ann Intern Med 1997; 36-47 in na spletni strani http://www.icmje.org. V prispevku, ki obravnava raziskave na ljudeh, mora biti iz besedila spremnega pisma razvidno, da so bile raziskave opravljene skladno z načeli Kodeksa medicinske deontologije in Deklaracije iz Helsinkov/Tokija. Če delo obravnava poizkuse na živalih, mora biti razvidno, da je bilo opravljeno skladno z etičnimi načeli. Prispevki (v trojniku in na PC disketi) naj bodo napisani v slovenskem ali angleškem jeziku. Članki naj obsegajo največ 12 tipkanih strani z dvojnim razmakom med vrsticami. Članek lahko pošljete tudi po elektronski pošti na naslov endorev@kclj.si ali Endoscopic.Review@Uni-Lj.Si. Naslovna stran članka naj vsebuje slovenski naslov dela, angleški naslov dela, ime in priimek avtorja s popolnim naslovom ustanove, kjer je bilo delo opravljeno, in do pet ključnih besed v slovenskem in angleškem jeziku. Prispevki v slovenščini naj vsebujejo "Izvleček" in angleški prevod "Abstract" (Izhodišča, Bolniki in metode, Rezultati, Zaključki). Prispevke v angleščini bo uredništvo opremilo s slovenskim prevodom izvlečka. Na naslednjih straneh naj sledi besedilo članka, odstavki naj bodo označeni s spuščeno vrstico. Članek naj ima naslednja poglavja: Uvod, Bolniki in metode, Rezultati, Razpravljanje in Zaključek. Tabele in podnapisi k slikam naj bodo napisani na posebnih listih. Literatura naj bo zbrana na koncu članka po zaporednih številkah navedkov v tekstu. Instructions to the authors The Endoscopic Review publishes manuscripts prepared in accor^dance w^ith the Uniform I^equirements for Manuscripts Submitted to Biochemical journals, created by the International Committee of Medical Jour^nal Editors, published in N En^gl J Med 1997;309-15 and in Ann Intern Med 1997; 36-47, and available on the websit^e http://^w^.icmje.or^^. Authors r^eporting experiments on human subjects, a^re required to submit a signed declaration that the research was conducted in accordance with the Code of Medical Deontology and Helsinki/Tokyo Declar^ation. When r^eporting research involving animals, author^s should indicate that the procedures followed were in accordance with standards of ethical conduct. Manuscripts (in tr^iplicate and on a computer disc) should be written in the Slovene or English lan^ua^e. Th^e article should not exceed 12 typew^ritten pa^ges, typed double-spaced. The ar^ticles can be submitted by e-mail as w^ell to one of the follo^in^g a^ddresses: endorev@kclj.si or Endoscopic.Review@Uni-Lj.Si. Th^e title pa^ge of the paper should include the full title of the manuscript, the name of the author and the address of the institution where the work was conducted and up to live key words. Each paper needs an Absti^act (Back^r^ound, Patients and Methods, I^esults, Conclusions). In the text of the manuscript, a newpara^r^aph must be indicated by a blank line space. For original articles the standard scheme must be followed: Intr^oduction, Patients and Methods, I^esults, Discussion, and Conclusion. Tables and fig^ure legends should be typew^ritten on separate sheets. IR^efer^ences must be list^ed at t^he end of t^he paper and numbered in t^he order t^o wh^ich t^hey ar^e referred to in the text. Primeri citiranja: - primer za članek v reviji (če je citirani članek napisalo 6 avtorjev ali manj, jih je treba navesti vse; pri 7 ali več je treba navesti prve 3 in dodati et al.) Examples of correct forms of reference: - Paper^s published in periodica^ls (list a^ll author^s if six or less; if se^en or more, list only l^he fir^st l^hree and add "et al "). Wishner JD, Baker JW, Hoffman GC et al. Laparoscopic-assisted colectomy. Surg Endosc 1995; 9: 1179-83 - primer za poglavje iz knjige - Edited books Garnick MB, Brenner BM. Tumors of the urinary tract. In: Braunwald E, Isselbacher KJ, Petersdorf RG, Wilson JD, Martin JB, Fauci As eds. Harrison's principles of internal medicine. 11th ed. Vol 2. New York: McGraw Hill, 1987: 1218-21 Članke iz Endoskopske Revije, ki so že na Art^icles from Endoscopic R^eview wh^ich a^re portalu www.dlib.si in imajo zato že URL naslov av^ailable online on t^he NUK w^ebsit^e will be (URL web address), citiramo takole: quoted as follows: Silvester T, Jese P. Arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament. Does the patient's activity level influence the final outcome? Endoscopic Rev 2006;12:109-114. Full text available at www.dlib.si/documents/znanstveni_clanek/endoskopska_revija/pdf/232171776 URL naslov članka najdemo na www.dlib.si, če v okence odtipkamo endoskopska revija, ali ime in priimek avtorja, ali naslov članka, ali druge ključne besede. Od 3. 4. 2007 so članki ER 2006; vol 11, na portalu NUK-a na URL naslovu www.dlib.si, revija pa ima status »tiskane revije z elektronskim ekvivalentom«. Dosegljiva je od vsepovsod in kadarkoli. Postopno bomo na portal NUK-a vnašali še druge članke prejšnjih št. ER. V svojih bodočih raziskovalnih delih, ki jih bomo poslali v objavo v tuje ali domače revije, bomo citirali takole: Every paper appear^ing in Endoscopic I^eview has its URL name and is universally accessible on the Inter^net at a^ll times. To obtain the U^L address of the paper at www.dlib.si, enter either the name of the Journal, the author's name, the title of the pa^per, or other key w^ords in the box provided. On 3 April 2007, paper^s published in the Endoscopic I^eview started to be made available online, i.e. on the NUK v^ebsite, U^L name: www.dlib.si. Th^e review has been assigned a status of printJournal w^ith an electronic equivalent, and is now accessible online anytime, any^her^e. Th^e ne^t step will be to make paper^s published in previous issues of the review available on the w^eb. Scien^t^ific papers sent for the publication to national or international re^ie^s will be quoted as follows: Scien^t^ific paper^s sent for the publication to national or inter^national r^evie^s w^ill be quoted as follows: ENDOSKOPSKA REVIJA ENDOSCOPIC REVIEW Trebse R, Poberaj B, Coer A, Levasic V. The first case of arthroscopic removal osteoid osteoma of the radial head. Endoscopic Rev 2006; 11: 163 - 168. Abstract available at: www.dlib.si/documents/znanstveni_clanki/endoskopska_revija/pdf/22160345.pdf Pri člankih v slovenskem jeziku lahko torej namesto »Full text available at: uporabimo »Abstract available at: www.dlib.si/..........«. Vsak članek v ER ima svoj URL naslov in je zato dosegljiv od vsepovsod in kadarkoli na internetu. S takšnim načinom citiranja naših člankov bomo pokazali tudi tujim avtorjem pot do naših člankov in Izvlečkov, ki so vedno tudi v angleškem jeziku (Abstract). S tem bomo afirmirali ER, tuji avtorji pa bodo lahko citirali tudi naše avtorje, saj je dostop do člankov v ER mednarodno uveljavljen in sedaj enostaven. »Abstract available a^t^: www.dlib.si »can therefore be used instead of »Full text available at:www^. dlib. si/^. « for paper^s in Slovene. This kind of quoting will make the published scientific paper^s and abstracts (the latter a^re alw^ay^s available in English) easily accessible to a broa^d scientific reader^ship worldwide. By establishing itself as an inter^nationally ren^own scientificJour^nal Endoscopic R^eview will make it possible for the published articles to be cited by foreign authors. P.N. UREDNIŠTVO ENDOSKOPSKE REVUE Gordana Klun Struška 17 1310 Ribnica SLOVENIJA ENDOSKOPSKA REVIJA ENDOSCOPIC REVIEW Navodila recenzentom Uredništvo prosi recenzente, da ugotovijo, če so članki napisani v skladu z navodili, ki so objavljena v vsaki številki Endoskopske revije. Recenzent naj oceni verodostojnost trditev v članku, metodologijo in objavljene rezultate. Recenzent naj tudi poda mnenje, ali je članek zanimiv za bralce Endoskopske revije. Če je recenzent mnenja, da delo ni primerno za objavo v Endoskopski reviji, naj to mnenje tudi pisno utemelji. Kot je običaj, ostane recenzent anonimen, prav tako tudi avtor članka. Delo recenzenta je odgovorno in zahtevno. Od njegovega mnenja in navodil avtorju je v veliki meri odvisna strokovna raven objavljenih člankov. Uredništvo Information for reviewers Reviewers are asked a) to determine whether the submitted manuscr^ipts meet the requir^ements specified in Instr^uctions for authors, b) to assess the i^alidity and cr^edibility of the author^'s statements, scientific methods and con^clusion^s of the w^ork, and c) to give their opinion on the relevance and inter^est of the topic to the Endoscopic I^eview rea^ders. Should l^he re^iew^ers conclude l^hat l^he submitted manuscr^ipt is not suit^able for publicat^ion in Endoscopic R^eview, t^hey should clearly state t^heir reasons for reject^ing t^he w^ork. Con^ident^ial handling of manuscript's is g^uar^ant^eed: bot^h t^he aut^hors and t^he r^eviewer^s will remain anonymous. Re^ie^ing scientific paper^s is a demanding and responsible task. Th^e quality le^el of the published papers depends la^rgely on the re^iew^ers' opinion, and their comments and suggestions given to the author^s. Editorial Board Naročilnica za ENDOSKOPSKO REVIJO Priimek: Ime: Naslov, kamor želite prejemati Endoskopsko revijo Ulica: Kraj, postna Številka: Tel.,fax: naročam eno Številko letnika naročam vse Številke letnika cena 1 številke: letna naročnina: 10,00 EUR 15,00 EUR Datum: Podpis: v/ im SURGICAL li [ 3 COVIDIEN pofifi'w results for lije" Single incision. Single port. Simple choice. GND&fìLPHR OIVMPUS Predstavljamo vam najnaprednejše delovno okolje za kirurge ENDOAPLHA zagotavlja maksimalno podporo za delovni proces in dokumentiranje zahvaljujoč najsod^nejšt tehnologiji - izboljšani so komunikacija, ergeinomija činkovitost v oDeraciiski dvorarù,^/ ^ Vizije so naša prihodnost VSI- ihBTV m ENDOBASE --- AmaUs Sfevsiong Hospital. A