ŠTEVILKA OB 1. KONGRESU SLOVENSKIH KIRURGOV UVODNIK Horizonti kirurgije, V. Smrkolj STROKOVNI PRISPEVKI Kirurško zdravljenje nekrotizirajočega fasciitisa, S. Rakovec, I. Gaberšek Nenavaden zaplet pecljatega zadašnjega interosalnega fascialnega režnja z distalno bazo, T. Janežič, Z. M. Arnež Uporaba laparoskopa za odstranitev koagulirane krvi pri hematotoraksu, B. Fludernik, B. Buhanec, J. Avžner Ponovne operacije po zlomu stegneničnega vratu, M. Andoljšek Operacija na srcu brez uporabe tuje krvi pri Jehovi priči, T. Gabrijelčič, F. Rabič Sedanje stanje zdravljenja raka želodca v Sloveniji in perspektive, S. Repše, F. Jelenc, R. Juvan Hude krvavitve iz širokega črevesa in danke, S. Repše, B. Žakelj, M. Čalič, F. Jelenc, Z. Štor Obstrukcija širokega črevesa in danke, S. Repše, Z. Štor, M. Čalič, B. Žakelj Laparoskopska holecistektomija in adneksetomija, M. Sever, A. Omahen Adhezijski ileus, M. Sever, A. Višnar-Perovič, B. Jamar Poškodbe urogenitalnega trakta pri otrocih, B. Tršinar, D. Cotič Pomen serumskega tiroglobulina v predoperativni diagnostiki folikularnih tumorjev ščitnice, M. Hočevar, M. Auersperg Prognostična vrednost katepsina D in PS2 pri operabilnem raku dojk, J. Žgajnar, J. Lindtner Zgodnje podaljšanje krna palca s sestavljenim pecljatim režnjem s sosednjega, hudo poškodovanega prsta, Prikaz primera, M. Brvar 1-1 1-3 1-9 1-13 1-17 1-21 1-25 1-29 1-31 1-35 1-37 1-41 1-45 1-49 1-53 Zdravniški vestnik Glavni urednik/Editor-in-Chief: J. Drinovec Odgovorni urednik/Responsible Editor: M. Janko Urednika/Editors: M. Cevc, P. Dolenc Sourednik/Co-editor: V. Smrkolj Uredniški svet/Editorial Council: P. Kapš (predsednik/president), I. Švab (namestnik predsednika/vice-president), J. Bedernjak, F. Dolšek, J. Drinovec, M. Janko, I. Kapelj, V. Kostevc-Zorko, F. Košir, M. F. Kenda, S. Levak-Hozjan, V. Petrič, A. Prijatelj, P. Rode, B. Šalamun, Z. Turk, F. Urlep, T. Vahtar, F. Verovnik, G. Voga, T. Zorko, M. Žargi Uredniški odbor/Editoral Board: B. R. Binder, Dunaj - Avstrija, B. Brinkmann, Münster - Nemčija, V. Dolenc, D. Ferluga, S. Herman, S. Julius, Ann Arbor - ZDA, M. Jung, Zürich - Švica, P. Kapš, D. Keber, M. Kordaš, M. Kožuh, I. Krajnc, G. Lešničar, M. Likar, J. Milič, Montreal - Kanada, A. P. Monaco, Harvard - ZDA, D. Pokorn, S. Primožič, M. Rode, E. Stälberg, Uppsala - Švedska, J. Šorli, J. Trontelj, B. Žekš Tajnica uredništva/Secretary of the Editorial Office: K. Jovanovič Lektorja za slovenščino/Readers for Slovenian: J. Faganel, T. Korošec Lektor za angleščino/Reader for English: J. Gubenšek Naslov uredništva in uprave/ Address of the Editorial Office and Administration: 1000 Ljubljana, Komenskega 4, tel. (06l) 317-868 Tekoči račun pri/Current Account with LB 50101-678-48620 UDK 61+614.258(061.1)=863=20 CODEN: ZDVEEB ISSN 1318-0347 To revijo redno indeksirajo in/ali abstrahirajo: Biological Abstracts, Biomedicina Slovenica, BIOSIS, Medlars Zdravniški vestnik izhaja praviloma vsak mesec. Letna naročnina za člane SZD je vključena v članarino. To številko so financirali: Ministrstvo za znanost in tehnologijo in Ministrstvo za zdravstvo, Zavod za zdravstveno zavarovanje R Slovenije Po mnenju Urada vlade RS za informiranje št. 4/3-12-1388/95-23/294 šteje Zdravniški vestnik med proizvode, za katere se plačuje 5% davek od prometa proizvodov. - Tisk Tiskarna JOŽE MOŠKRIČ d. d., Ljubljana - Naklada 4100 izvodov The Journal appears regulary every month. . Yearly subscription for members of the Slovene Medical Society is included in the membership amounting. The issue is subsidized by Ministry for Research and Technology, Ministry for Health - Printed by Tiskarna JOŽE MOŠKRIČ d. d., Ljubljana - Printed in 4100 copies Uvodnik/Leading article 98528 HORIZONTI KIRURGIJE Vladimir Smrkolj Arheološka odkritja ostankov okostij, na katerih so našli spremembe, ki so morale nastati za časa življenja in niso bile posledice bolezni ali poškodb, in razvozlanje vsebine pisnih ostalin staro-veških narodov, v katerih so tudi navodila za zdravljenje, kirurgijo, neupravičeno starajo. Kirurgija pred uveljavitvijo antisepse leta 1867 in sepse leta 1886 ter inhalacijske anestezije v 40 letih prejšnjega stoletja ni bila stroka v današnjem pomenu besede, temveč izjemno tvegano početje, kjer je bil uspeh operacije praviloma naključen in nepredvidljiv. Kirurgiji pred letom 1886 in po njem sta skupna le skalpel in stališče, da je potrebno bolno tkivo izrezati, če ga ni moč drugače ozdraviti. Kirurgija je v resnici stara le eno stoletje, prav lahko pa se zgodi, da bo današnjo kirurgijo in kirurgije naslednjega stoletja spet povezoval le skalpel, morebiti tokrat ne več mehanični. Le nekaj let po tem, ko je bil z Landsteinerjevimi odkritji krvnih skupin izpolnjen še zadnji pogoj za varno operiranje velikih in dolgotrajnih operacij, se je število različnih vrst operacij hitro povečevalo, obenem pa je vrtoglavo naraščalo število bolnikov, ki so jih zdravili z operacijami. Oboje je samo po sebi privedlo do specializacije v doslej enotni kirurški stroki. Sauerbruch se je že okoli leta 1910 usmeril pretežno v torakalno kirurgijo, Cushing je po 1905. letu operiral praktično le možgane. Čim večja sta bila kirurški oddelek ali klinika tem bolj zgodnja je bila specializacija in tem bolj radikalna je bila. Že danes je v velikih bolnišnicah specializacija dosegla takšno raven, da so oblikovani posamezni oddelki za operacije na enem samem organu, v manjših bolnišnicah pa operirajo splošni kirurgi širok repertoar operacij od osteosintez, tumorske kirurgije do estetske kirurgije. Visoka raven specializacije v kirurgiji in obenem s tehnološkim razvojem pogojena specializacija v diagnostičnih strokah »klasično« kirurgijo počasi, vendar nezadržno demontira, njeni temeljni deli pa grade nove stroke - stroke organskih sistemov. Malo ali skoraj nič stičnih točk nimata več npr. nevrokirurgija in abdominalna kirurgija, ali torakalna kirurgija in urologija, razen seveda temeljnih pogojev za delo (sterilizacija, operacijske dvorane, anestezija). Veliko bolj je nevrokirurgija povezana z nevrologijo, nevroradiologijo in nevrofiziologijo kot z abdominalno kirurgijo ali abdominalna kirurgija z gastroenterologijo. Marsikje je nevrokirurgija organizacijsko in strokovno že del nevrološke vede, kardiokiairgija bo zavzela svoje mesto v kardiološki stroki in abdominalna kirurgija v gastroenterološki stroki. Morebiti bo od vseh kirurških strok le travmatološka kirurgija ostala samostojna, ker pač nima samo ene in v travmatologijo pretežno profilirane diagnostične stroke, s katero bi se povezala. Po drugi strani pa dva od temeljnih pogojev kirurgije, ki sta tej stroki dajala že navzven znak posebnosti in jo s tem tehnološko povezovala, to funkcijo izgubljata. Anesteziologija in transfuziologija sta herojsko obdobje, ko so trajale operacije in s tem splošne anestezije praviloma deset in več ur in izgube krvi na litre že presegli na račun eksaktnih regionalnih anestezij in komponentne terapije in za vse to ni potrebnih velikih instalacij in zapletenih aparatur, temveč precizno znanje. Kirurgija se usmerja v minimalne invazivne posege, ki praviloma ne potrebujejo več nadomeščanja krvi in vse pogosteje operacija poteka v regionalni anesteziji. Le še aseptičen način dela je ostal za vse kirurške stroke enak, sterilizacija bo ostala skupna bolnišnična dejavnost za vse kirurške stroke vse do takrat, dokler ne bodo tako operacijski materiali kot instrumenti narejeni le za enkratno uporabo in sterilizirani že v tovarni. Minimalna invazivna kirurgija znižuje arhitektonski standard operacijskih dvoran, zvišuje pa tehnološkega (monitorji, mikroskopi, video naprave), to pa zmanjšuje prednost velikih centralnih operacijskih blokov pred majhnimi endoskopskimi operacijskimi sobami lociranimi neposredno ob diagnostičnih kompleksih. Tudi razvoj kirurgije v smeri minimalne invazivne kirurgije razdružuje klasično kirurgijo in njene dele tesneje povezuje z diagnostičnimi strokami, ki se z endoskopskimi metodami zdravljenja približujejo minimalni invazivni kirurgiji z druge strani. Minimalna invazivna kirurgija in endoskopski posegi so tako še en most med kirurškimi in ustreznimi diagnostičnimi strokami. Po naravi stvari same mora razvoj specializacij znotraj kirurške stroke spremljati specializacija v kirurškem uku. Pred več kot desetimi leti sta se iz specializacije splošne kirurgije izločili urologija in nevrokirurgija, tako da, vsaj pri nas, obstajajo tri temeljne štiri leta trajajoče specializacije: splošna kirurgija, urologija in nevrokirurgija. Po opravljeni specializaciji iz splošne kirurgije je mogoče nadaljevati usmerjeno specializacijo iz plastične kirurgije, travmatologije, kardiovaskularne kirurgije, abdominalne kirurgije, in torakalne kirurgije. Navzven smotrno urejena specializacija kirurgije je dejansko neprimerna, temeljna specializacija iz splošne kirurgije je razdrobljena in natrpana z nekirurški-mi vsebinami, ki ne pripomorejo veliko k specialističnemu kirurškemu znanju, nevrokirurgija polni svoj program z obveznim raziskovalnim delom, usmerjene specializacije pa razen v dveh strokah sploh niso zaživele. Največja slabost sedanje specializacije je poudarek na časovnih, ne pa na vsebinskih temeljih uka. V tujini in v zadnjih dveh letih tudi pri nas se načrtujejo nove specializacije tako po trajanju kot po vsebini. Specializacije se bodo podaljšale na šest let in več, predvsem pa bodo spremembe vsebinske, v smislu povsem samostojnih temeljnih specializacij za vsako od kirurških strok in predvsem z bistveno večjim obsegom specifičnih diagnostičnih znanj na račun znanj z drugih kirurških področij. Tudi povečevanje specifičnih diagnostičnih znanj bo pomenilo tesnejše povezovanje z ustrezno diagnostično stroko in slabilo vezi z ostalimi kirurškimi strokami. Specializacija iz sedanje splošne kirurgije bo sčasoma izginila: pojem splošna kirurgija pa bo ostal za poimenovanje vedenja o kirurških instrumentih, materialih in temeljni kirurški tehniki. Strokovni prispevek/Professional article KIRURŠKO ZDRAVLJENJE NEKROTIZIRAJOČEGA FASCIITISA SURGICAL TREATMENT OF NECROTISING FASCIITIS Slavko Rakovec, Ivo Gaberšek Splošna kirurgija, Kirurška klinika, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana Prispelo 1997-01-16, sprejeto 1997-03-04; ZDRAV VESTN 1997; 66: Supl. I: 1-3-7 Ključne besede: odmiranje vezivnih ovojnic; povzročitelji okužbe; kirurško zdravljenje; antibiotiki Izvleček — Izhodišča. V zadnjem desetletju opažamo postopno večanje števila bolnikov z nekrotizirajočim fasciitisom (NF). To nas je spodbudilo k obravnavi dosedanjih primerov in oblikovanju najbolj ustreznega diagnostičnega in terapevtskega pristopa. Bolniki in metode. V članku so prikazani naši primeri NF od leta 1982 dalje. Zdravili smo 33 bolnikov, ki smo jih razvrstili v NF oblike 1, pri kateri je bila osamljena mešana flora, in v NF oblike 2, pri kateri so bili osamljeni beta hemolitični streptokoki skupine A v čisti ali mešani kulturi. Vsi bolniki so bili operirani, večina večkrat. Zdravljenje je bilo dolgotrajno, povprečna doba hospitalizacije je bila 47 dni. Umrli so štirje bolniki (12%). Zaključki. Diagnoza NF je večinoma težavna, vendar moramo narediti vse, da jo čimprej ugotovimo. Na to bolezen moramo misliti zlasti pri bolnikih z manjšo biološko odpornostjo. Najvažnejši simptom bolezni je ostra, hitro razvijajoča se bolečina v bolnem področju. V začetnem obdobju ni najti nobenih drugih simptomov ali znakov. Nekaj ur kasneje se pogosto pojavi splošna prizadetost: zlasti visoka telesna temperatura ter znižanje sistolič-nega tlaka (pod 90 mm Hg). Šele nato se pojavijo vidne spremembe na koži kot posledica tromboze žilja površinskih tkiv. Z intenzivnim zdravljenjem moramo začeti, ko se začenja pojavljati splošna prizadetost, s kirurškim, ki mora biti dovolj obsežno, pa vsaj takrat, ko se pojavijo spremembe na koži. Samo pravilno in pravočasno ukrepanje lahko prispeva k zmanjšanju dolgotrajnosti zdravljenja, k manjšem obsegu trajnih posledic in tudi k manjši smrtnosti. Uvod V zadnjih letih je bilo v svetu in tudi pri nas opaziti povečanje pogostnosti okužbe, pri katerih se kot glavna značilnost pojavlja odmiranje vezivnih ovojnic mišičja, bolezni, ki jo v slovstvu večinoma imenujejo nekrotizirajoči fasciitis (NF). Poimenovanje nekrotizirajočih okužb površinskih tkiv na splošno ni povsem urejeno, kar poleg težavne prepoznavnosti teh bolezni predstavlja dodatni razlog za zamujanje pri pravočasni diagnostiki in zdravljenju. Šele v najnovejši literaturi (1, 2) najdemo jasno razdelitev poimenovanja na temelju smiselnih opredelitev. Glavne nekroti-zirajoče okužbe površinskih mehkih tkiv so: 1. Meleneyeva sinergistična gangrena, ki jo povzročajo zlasti Staphylococcus aureus in mikroaerofilni streptokoki in za katero je značilna počasi napredujoča razjeda površinske fascije. 2. Plinska gangrena, ki jo Key words: fascial necrosis; bacterialpathogenes; surgical treatment; antibiotics Abstract—Background .In the last decade a steady increase of the number of patients with necrotising fasciitis (NF) was noticed. Analysis of the cases in the last years is therefore important to find out the most adequate diagnostic and therapeutic treatment. Patients and methods. Our cases of NF, treated since the year 1982, are demonstrated. There were 33patients with two types od NF: type 1, where mixed bacterial flora was isolated and type 2 with beta haemolytic streptococci of the group A as the predominant pathogens. All the patients were operated on, most of them many times. The treatment was longlasting, the average length of hospitalisation was 47 days. There were four death (12%). Conlusions. Although the diagnosis of NF is usualy difficult, it is extremely important to find it out as soon as possible. NF should be suspected especially in patients with decreased defences. The most important symptom is an acute pain in the diseased region. There are no other symptoms and signs present in the first period. Some hours later often a general reaction may be observed: high fever and low systolic pressure (below 90 mm Hg). Later visible skin changes following thrombosis of the superficial vessels become obvious. Intensive treatment has to be started as soon as the general affection is observed and surgical treatment, which must be extensive enough, at least when skin changes are noticed. Only the appropriate and early treatment can succeed in shortening of the time of hospital stay, in decreasing the lasting damage of the patients health and also in lowering the mortality. povzročajo histotoksični klostridiji in za katero so značilni pojavljanje plina, odmiranje mišičja, toksemija in šok. 3. Streptokokni miozitis, ki je izredno redka bolezen. Klinično ga težko ločimo od NF. Včasih so prizadete ovojnice in tudi mišično tkivo. Natančna razdelitev je možna samo pri operaciji in s histološkim izvidom. Potek ni tako hiter kot pri plinski gangreni. V začetku je prisotna samo močna bolečina, kasneje tudi rdečina in oteklina. Za diagnozo so pomembne visoke vrednosti mišičnih encimov. Smrtnost je izredno visoka (80-100%). 4. NF oblike 1, ki ga povzročajo zlasti mešani anaerobi, gram negativni bacili in ente-rokoki in pri katerem se pojavlja sprva razkroj mišičnih ovojnic, šele kasneje tudi podkožnega maščevja in kože, ki pokrivata razpadle fascije. To obliko okužbe opažamo pogosto v presredku in v dimljah (Foumierjeva gangrena). 5. NF oblike 2, ki ga povzročajo predvsem beta hemolitični streptokoki skupine A, za katerega je tudi značilna primarna gangrena mišičnih ovojnic in sekundarno odmiranje tkiv, ki jih pokrivajo. Pri tej obliki okužbe je izražena ostra bolečina v področju okužbe, nato se pojavijo toksemija, šok in večorganska odpoved. NF obeh oblik poteka v štirih obdobjih: v prvem je prisotna samo bolečina v področju okužbe. V drugem se bolečini pridruži še splošna prizadetost s padcem krvnega tlaka, v tretjem se pojavijo znaki odmiranja kože in podkožja in večorganska prizadetost. Četrto je obdobje nepovratnega toksičnega šoka. Značilen je hiter prehod začetnih obdobij v kasnejša, večinoma v času nekaj ur. NF, tako oblika 1 kot tudi 2, se včasih pojavi sam od sebe, pri sicer zdravih ljudeh, brez kake očitne poškodbe (3, 4). Pogosteje pa ga opažamo pri bolnikih z zmanjšano splošno odpornostjo, zlasti pri tistih, ki imajo sistemske bolezni ali so kako drugače oslabljeni (5-11). Pogosto najdemo tudi povezavo s kakšno poškodbo ali vnetjem tkiv v istem ali sosednjem predelu telesa (7, 10-12). V značilni klinični sliki obeh oblik se sprva skoraj vedno pojavi samo bolečina v področju vnetja, kjer ni videti in ne tipati vnetnih znakov, saj je okužba omejena na vezivne ovojnice mišičja in globoke plasti podkožnega tkiva. V tem obdobju je bolezen težko prepoznati, zato ne preseneča, da okužbo večinoma pozno pravilno ugotovimo in zdravimo (13,14). Pomoč pri zgodnji diagnostiki lahko pričakujemo od ultrazvočnih, CT in magnetno-resonančnih preiskav (1, 15, 16). Vezivno tkivo odmira, žile v tkivih, ki ga pokrivajo, trombozirajo, zato se kasneje pojavijo tudi spremembe podkožja in kože. Na njej opazimo oteklino, nato mehurje, ki najprej vsebujejo bistro, nato motno, krvavo tekočino. Končno pride do vse bolj očitnega odmiranja velikih predelov kože. Sočasno s krajevnim dogajanjem se hitro pojavljajo (bolj pri obliki 2) tudi splošni znaki hude okužbe: visoka febrilnost, mrzlice, vse večja prizadetost, znižan krvni tlak (sistolični nižji od 90 mmHg), anemija in okvare parenhimskih organov, zlasti ledvic (1, 4). Povzročitelji NF oblike 1 so mešana flora: stafiloki, gram negativne bakterije in anaerobi. Glavni povzročitelj NF oblike 2 pa je beta hemolitični streptokok skupine A, torej ena najpogostejših bakterij, ki povzroča okužbe pri ljudeh. Kot vemo, povzroča hitro potekajoče bolezni, kot so angina, vnetje žrela, vnetje obnosnih votlin, vnetje srednjega ušesa, škrlatinka, pljučnica, vnetje maternične sluznice, vnetje mezgovnic in bezgavk ter vnetje površinskih tkiv. To se lahko pojavi v obliki impetiga ali šena, torej značilnih okužb kože in podkožnega tkiva, ali težje prepoznavne in globlje ležeče okužbe vezivnih ovojnic (fascij), torej NF oblike 2. Poleg akutnih okužb povzroča streptokok skupine A še pozne zaplete v obliki revmatske vročice in glomerulonefritisa (4,17). Na podlagi antigenskih razlik v ogljikovih hidratih celične stene delimo beta hemolitične streptokoke v 21 skupin, na podlagi razlik v beljakovini M (virulenčni celični antigen) pa jih delimo še v približno 80 podtipov (1, 18, 19). Streptokoki skupine A se razlikujejo tudi po drugih celičnih antigenih in izvenceličnih izločkih. Gre torej za izredno zapletene bakterije, ki se po svoji virulenci med seboj zelo razlikujejo. NF oblike 2 največkrat povzročajo serotipi 1, 3, 12 in 28, in to v čisti kulturi, neredko pa poleg njih še gramnegativne koliformne bakterije in anaerobi (1, 4, 18, 19). Bolniki Od leta 1982 dalje smo operativno zdravili 33 bolnikov z NF, 25 bolnikov z obliko 1 in 8 z obliko 2. Od leta 1987 dalje smo imeli vsako leto hospitaliziranega vsaj po enega bolnika (in največ 6) z NF oblike 1. Bolniki z NF oblike 2 pa so se pri nas pojavili samo v dveh obdobjih: v prvem (v letih 1987 in 1988) trije in v drugem (v letih 1995 in 1996) pet (tab. 1). Od 33 bolnikov je bilo 22 moških (66. 7%) in 11 žensk (33. 3%). Starost bolnikov je bila od 17 do 87 let (povprečno 54). Pri obliki 1 je bila starost od 17 do 87 let (povprečna 56 let), pri obliki 2 pa je bila starost od 33 do 64 let (povprečna 50 let). Pri obliki 1 je bilo 18 bolnikov (72%) starejših od 50 let, pri obliki 2 pa je bilo 5 bolnikov (63%) starejših od 50 let. Tab. 1. Število bolnikov, ki smo jih odleta 1982zdravili na Splošni kirurgiji, KC Ljubljana zaradi NF. Leto NF oblike 1 št. bolnikov % NF oblike 2 št. bolnikov % Skupaj št. bolnikov % 1982 1 4 1 3,0 1987 1 4 1 12,5 2 6,1 1988 3 12 2 25 5 15,1 1989 1 4 1 3,0 1990 3 12 3 9,1 1991 3 12 3 9,1 1992 2 8 2 6,1 1993 2 8 2 6,1 1994 6 24 6 18,2 1995 2 8 2 25 4 12,1 1996 1 4 3 37,5 4 12,1 25 100 8 100 33 100 Okužbe so se največkrat pojavile v perineju in na spodnjih udih (tab. 2). Pri večini bolnikov se je vnetje razširilo tudi v sosednje predele. Tab. 2. Predeli telesa, v katerih se je pojatnl NF. Lokalizacija NF oblike 1 št. bolnikov % NF oblike 2 št. bolnikov % Skupaj št. bolnikov % Perinej 12 48 1 12,5 13 39,4 Spodnji ud 6 24 3 37,5 9 27,2 Zgornji ud 3 12 4 50,0 7 21,2 Trebuh 2 8 2 6,1 Ledja 2 8 2 6,1 25 100 8 100 33 100 Pri mnogih bolnikih smo ugotovili različne nevarnostne dejavnike: pri 14 sladkorno bolezen, pri 10 debelost, pri šestih kronični etilizem, pri štirih kronično obstruktivno pljučno bolezen, pri treh cirozo jeter, pri dveh mieloblastno levkemijo, pri eni bolnici kronični pielonefritis, ena bolnica se je zdravila zaradi ponavljajočega se šena, pri eni bolnici je bila poprej narejena operacija na srčnih zaklopkah, en bolnik je bil paraplegik, ena bolnica je poprej prebolela cerebrovaskularni inzult (tab. 3). Tab. 3. Število bolnikov z NF in s kroničnimi boleznimi ter z drugimi nevarnostnimi dejavniki. NF oblike 1 NF oblike 2 Skupaj št. bolnikov št. bolnikov št. bolnikov Sladkorna bolezen 12 2 14 Debelost 8 2 10 Kronični etilizem 3 3 6 Obstruktivna pljučna bolezen 4 4 Ciroza jeter 2 1 3 Levkemija 2 2 Stanje po operaciji srca 1 1 Stanje po ICV 1 1 Kronična ledvična bolezen 1 1 Ponavljajoči šen 1 1 Paraplegija 1 1 Pri devetih bolnikih je bil v anamnezi podatek za nedavno poškodbo v istem predelu telesa. Pri dveh bolnicah je bil narejen pred nastopom NF operativni poseg. Šest bolnikov je imelo pred začetkom NF v soseščini kak vnetni proces. Pri naših bolnikih so bili streptokoki osamljeni pri 20 bolnikih (od tega Streptococcus pyogenes v čisti kulturi pri petih bolnikih). Druge pogostne bakterije so bile stafilokoki, gram negativni bacili, Acinetobacter calcoaceticus in anaerobne bakterije (tab. 4). Obdobje od začetka okužbe do dneva operacije je trajalo različno dolgo, pri večini 2 do 4 dni. Večji odstotek bolnikov z NF oblike 2 smo operirali v prvih štirih dneh bolezni, nobenega kasneje. Pri sedmih bolnikih z NF oblike 1 pa smo naredili prvo operacijo šele po četrtem dnevu bolezni (tab. 5). Bolečina je bila bolj izražena pri večjem številu bolnikov z NF oblike 1. Krajevni znaki na koži so bili bolj izraziti pri večjem številu Tab. 4. Bakterije, ki smo jih osamili pri bolnikih z NF. Anaerobne bakterije NF oblike 1 NF oblike 2 Skupaj Gram + Eubacterium sp. 4 - 4 Clostridium perfringes 2 - 2 Clostridium sp. 1 - 1 Peptostreptococcus sp. 1 - 1 Gram - Bacteroides sp. 3 - 3 Bacteroides melaninogenicus 3 - 3 Bacteroides fragilis 2 - 2 Bacteroides corrodens 2 - 2 Aerobne bakterije Gram + streptokoki (skupaj) 12 8 20 Streptococcus pyogenes (skupina A) - 8 8 Streptococcus agalactiae (skupina B) 1 - 1 Streptococcus faecalis (skupina D) 5 - 5 Streptococcus viridans 6 - 6 stafilokoki (skupaj) 15 2 17 Staphylococcus aureus 12 2 14 Staphylococcus epidermidis 2 - 2 Staphylococcus sp. koagulaza neg. 1 - 1 Gram - Enterobacteriaceae (skupaj) 20 - 20 Escherichia coli 13 - 13 Klebsiella 3 - 3 Proteus 3 - 3 Enterobacter 1 - 1 Pseudomonas aeruginosa 1 4 5 Acinetobacter calcoaceticus 9 - 9 Tab. 5. Število bolnikov z NF glede na obdobje od začetka okužbe do dneva prve operacije. Št. dni NF oblike 1 št. bolnikov % NF oblike 2 št. bolnikov % Skupaj št. bolnikov % 1 3 12 1 12,5 4 12,1 2 5 20 3 37,5 8 24,2 3 6 24 1 12,5 7 21,2 4 4 16 3 37,5 7 21,2 5 1 4 1 3,0 6 2 8 2 6,2 7 4 16 4 12,1 25 100 8 100 33 100 bolnikov z NF oblike 2 kot pri NF oblike 1. Pri vseh bolnikih z NF oblike 2 je bila izražena visoka temperatura z mrzlico, bolniki z NF oblike 1 so bili tudi večinoma visoko febrilni razen treh (tab. 6). Tab. 6. Bolezenski znaki in simptomi pri bolnikih z NF. NF oblike 1 % NF oblike 2 % Skupaj št. boln. št. boln. št. boln. 1. Bolečina - brez bolečine - zmerna - huda - zelo huda 3 12 10 25 12 48 40 100 1 2 3 2 8 12.5 25 37.5 25,0 100 1 5 15 12 33 3 15.2 45,5 36.3 100 2. Krajevni znaki na koži - neizraziti 10 40 2 25 12 36,4 - izraziti 15 60 6 75 21 63,6 25 100 8 100 33 100 3. Splošna prizadetost - visoka temperatura z mrzlico 22 88 8 100 30 91 - hipotonija (sist. tlak <90 mm Hg) 9 36 3 37,5 12 36,4 - večorganska prizadetost 13 52 5 62,5 18 54,5 - septični šok 10 40 3 37,5 13 39,4 Rezultati zdravljenja Pri naših bolnikih je bilo treba skoraj vedno (razen pri 3) narediti več operativnih posegov, večinoma dva do tri. Eno bolnico smo morali operirati celo 8 krat. Pri bolnikih z NF oblike 2 smo naredili največ štiri posege, pri bolnikih z NF oblike 1 pa smo pri šestih bolnikih naredili več kot štiri operacije (tab. 7). Tab. 7. Število bolnikov z NF glede na ponovne operacije. Število operacij NF oblike 1 št. bolnikov % NF oblike 2 št. bolnikov % SkuPaj o/o št. bolnikov 1 1 4, 2 25 3 9,1 2 11 44 3 37,5 14 42,5 3 6 24 1 12,5 7 21,2 4 1 4 2 25 3 9,1 5 3 12 3 9,1 6 2 8 2 6,0 8 1 4 1 3,0 25 100 8 100 33 100 Od antibiotikov smo vedno uporabili kombinacijo več zdravil, sprva empirično glede na možne in pričakovane patogene, nato pa glede na mikrobiološki izvid. Največkrat uporabljeni antibiotiki so bili: klindamicin, penicilin in aminoglikozidi (tab. 8). Tab. 8. Največkrat uporabljeni antibiotiki pri bolnikih z NF. Antibiotik NF oblike 1 št. bolnikov NF oblike 2 št. bolnikov Skupaj št. bolnikov Klindamicin 11 7 18 Penicilin 8 5 13 Gentamicin 2 2 4 Vankomicin 1 3 4 Imipenem 4 - 4 Metronidazol 3 1 4 Zdravljenje je bilo pri večini dolgo. Najkrajša hospitalizacija je trajala 10 dni, najdaljša 110 dni, v povprečju 36 dni (tab. 9). Dolžina bolnišničnega zdravljenja je bila različna pri NF oblike 1 in 2. Pri obliki 1 je trajala od 10 do 110 dni (povprečno 47 dni), pri obliki 2 pa od 10 do 46 dni (povprečno 25 dni). Seveda je bilo večinoma treba po odpustu iz bolnišnice nadaljevati s previjanjem še nezaceljenih ran in z rehabilitacijo. Celotno zdravljenje je pri večini trajalo 3 do 4 mesece, pri eni bolnici celo več kot eno leto. Tab. 9. Število bolnikov z NF glede na dolžino hospitalizacije. Dnevi ho- NF oblike 1 spitalizacije št. bolnikov % NF oblike 2 št. bolnikov % Skupaj št. bolnikov % 10-19 4 16 3 37,5 7 21,2 20-39 8 32 2 25,0 10 30,4 40-59 5 20 3 37,5 8 24,2 60-79 6 24 6 18,2 80-99 1 4 1 3,0 100-110 1 4 13,0 25 100 8 100 33 100 Od naših 33 bolnikov so umrli štirje. Starost umrlih bolnikov je bila 60-70 let (povprečno 65 let). Trije bolniki so imeli NF oblike 1, eden oblike 2. Vsi trije bolniki z NF oblike 1 so imeli tri ali več nevarnostnih dejavnikov (sladkorno bolezen, debelost, bolezen srca oziroma pljuč, starost nad 60 let, etilizem). Bolnik z NF oblike 2 ni imel sistemskih bolezni, bil pa je adipozen, star je bil 60 let. Pri vseh treh umrlih bolnikih z NF oblike 1 je od okužbe do prve operacije preteklo 7 dni, pri bolniku z NF oblike 2 pa samo 2 dni. Pri vseh štirih bolnikih so bili narejeni ponovni posegi. Vsi štirje bolniki so imeli zelo izrazite znake septičnega šoka in so bili daljši čas hospitalizacije zdravljeni na oddelku za intenzivno terapijo. Pri vseh treh bolnikih NF oblike 1 je bila okužba že premagana in splošno stanje se je popravilo. Smrt je nastopila zaradi drugih vzrokov (bronhopneumonije, plevralnega empiema in ledvične odpovedi). Pri bolniku z obliko NF 2 je septično stanje trajalo ves čas hospitalizacije do smrti. Razpravljanje Naša kazuistika se v večini ugotovitev ujema z (v zadnjem času) številnimi poročili o NF v slovstvu. Zlasti v tem, da je tudi pri nas te bolezni zadnja leta več in da so pomembni patogeni streptokoki, zlasti beta hemolitični skupine A(l, 3,4,13,17,18). Sicer pa je bila pri naših bolnikih bakterijska flora večinoma mešana. Za streptokoki so bili najbolj pogosti stafilokoki, gram negativni bacili in anaerobi. Od posameznih bakterijskih vrst je bil po številu osamitev na visokem tretjem mestu Acinetobacter calcoaceticus, takoj za S. aureusom in E. coli. Nekateri avtorji (3, 4) navajajo, da se je NF največkrat pojavil pri sicer zdravih ljudeh. Večina naših bolnikov pa je bila oslabljena zaradi drugih bolezni ali stanj. Tako kot v večini člankov v slovstvu (1, 2, 4) je bila tudi pri naših bolnikih vodilni začetni simptom bolečina, kmalu nato huda splošna prizadetost, šele nato gangrenozne spremembe na koži in okvare parenhimskih organov. Ker je v začetnem obdobju razvoja edini simptom ostra bolečina v prizadetem delu telesa kot posledica hitro razvijajoče se okužbe vezivnih ovojnic in ker na površini telesa takrat še ni videti nobenih sprememb, prave narave bolezni z gotovostjo sploh ne moremo prepoznati. Kot vzrok za hitro nastalo in naraščajočo bolečino pridejo v poštev številne možnosti, ki jih je treba postopoma izključevati v diferencialno diagnostičnem postopku. Vendar pa zaradi hitrega napredovanja bolezni za dolge preiskave ni časa. Če se pri nejasni simptomatiki v delu telesa, ki nakazuje verjetnost NF, pojavi tudi huda splošna prizadetost z vročino in padcem krvnega tlaka in če smo izključili morebitne druge najpogostejše vzroke za bolečine v tem predelu, ne smemo čakati na prepričljive dokaze, temveč se kar najhitreje odločiti za operacijo. Incizija mora biti dovolj obsežna in globoka, da lahko z gotovostjo pregledamo vezivne ovojnice mišičja v bolnem predelu. Če naletimo na gangrenozno spremenjeno fascijo, jo moramo izrezati v vsem področju, kjer je okužena, in zagotoviti zelo široko drenažo. Če smo se zmotili in vezivne ovojnice niso spremenjene, je škoda zaradi eksplorativ-nega posega gotovo manjša, kot bi jo predstavljala nevarnost nezdravljenega NF. Le z zgodnjim posegom se lahko izognemo sicer izredno hitremu nastopu splošne prizadetosti in krajevnemu širjenju okužbe, saj gre v začetnem obdobju samo za gangrenozno vnetje globokih vezivnih ovojnic, šele kasneje za razpad tkiv nad njimi. Nikakor se torej ne strinjamo s stališčem (20), da je pri NF operativni poseg primeren šele četrti dan poteka okužbe in ne prej. Prav obratno je: poseg mora biti narejen čimprej, sočasno s primernim intenzivnim konzervativnim zdravljenjem (1-3, 5-14, 21-28). Čeprav je res, da pri mnogih bolnikih, tudi iz naše kazuistike, bolezni ne prepoznamo pravočasno in s posegom zamujamo, pa si moramo čimbolj prizadevati za hitro prepoznavanje bolezni in hiter poseg. Kljub širokemu izrezu razpadlih tkiv je treba v nadaljnjem poteku okužbe velikokrat narediti še dodatne zareze in izreze mrtvin (6, 7, 10-13). Pri odstranjevanju okužene fascije moramo biti čim bolj temeljiti, ni pa treba izrezovati mišičnega tkiva, saj praviloma ni prizadeto, tudi v kasnejšem obdobju ne. Če smo s posegom pravočasni in še ni prišlo do tromboze in propada tkiv, ki fascije pokrivajo, tudi ni treba izrezovati delov kože in podkožja. Na žalost pa velikokrat le moramo narediti ustrezne, včasih celo zelo obsežne ekscizije površinskih tkiv. Obenem s kirurškim zdravljenjem je potrebno intenzivno zdravljenje, ki mora vključevati tudi uporabo ustreznih antibiotikov. Že pri sumu na NF moramo bolniku predpisati zdravila, ki učinkujejo na (po izkušnjah) najbolj pomembne povzročitelje. Ko po posegu dobimo bakteriološki izvid, ga moramo sicer upoštevati in zdravljenje po potrebi ustrezno prilagoditi, vendar pri tem ne smemo tvegati, da bi opustili zajetje tistih bakterij, ki jih morebiti ni uspelo dokazati, saj gre za izredno nevarno okužbo. Vsi bolniki z NF oblike 2 so bili operirani v prvih štirih dneh poteka bolezni. Tudi večina bolnikov z NF oblike 1 je bila operirana v štirih dneh, sedem pa kasneje. Zdi se torej, da je bil potek bolezni pri NF oblike 2 hitrejši in buren. Vendar je treba upoštevati, da je bilo vseh sedem kasno operiranih bolnikov premeščeno iz drugih bolnišnic ali oddelkov, kjer imajo manj izkušenj z zdravljenjem te nevarne bolezni. Na hitrejši potek NF oblike 2 kot oblike 1 kaže tudi podatek o povprečni dolžini hospitalizacije, ki je bila pri obliki 1 skoraj dvakrat daljša (46: 25). Mnogi avtorji (11,14, 26) na temelju svojih izkušenj menijo, da so izgledi bolnikov za preživetje skromni. Smrtnost naj bi bila med 30 in 60%. Pri naših 33 bolnikih se je le pri štirih zdravljenje končalo s smrtjo (12%). Dobre rezultate pripisujemo prizadevanjem za čim hitrejše ugotavljanje prave narave okužbe in težnji za čim hitrejše ter temeljito kirurško ter drugo dopolnilno zdravljenje. Sklep NF je redka, v zadnjem času pa nekoliko pogostejša bolezen. Njeno prepoznavanje je težavno, ker v začetnem obdobju razvoja razen ostre bolečine ni drugih prepoznavnih znakov. Zato je potrebno dobro poznavanje značilnosti te bolezni in izredno pozorno opazovanje bolnika, da vendarle čimprej pridemo do pravilne diagnoze in da pravočasno in ustrezno kirurško posredujemo, ob primernem intenzivnem konzervativnem zdravljenju. Če nam to uspe, so kljub veliki ogroženosti bolnika izgledi za ozdravljenje relativno dobri. Literatura 1. Bisno AL, Stevens DL. Streptococcal infections of skin and soft tissues. The New England Journal of Medicine 1996; 334: 240-5. 2. Swartz MN. Celullitis and subcutaneous tissue infections. In: Mandeli GL, Bennett JE, Dolin R eds. Mandeli Douglas and Bennett s principles and practice of infectious diseases. 4th ed. New York: Churchill Livingstone, 1995: 909-29. 3. Pedersen HS, Martinsen KR. Necrotizing fasciitis. A rapid fatal course of Streptococcus pyogenes Lancefield group A serotype MI. Ugeskrift for Laeger 1991; 153(42): 2955-5. 4. Marolt-Gomišček M, Tomažič J, Čižman M. Invazivne streptokokne okužbe. Zdrav Vest 1994; 12: 735-9. 5. Francis KR, Lamaute Hr, Davis JM, Pizzi WF. Implications of a risk factors in necrotizing fasciitis. American Surgeon 1993; 59(5): 304-8. 6. Steinman E, Utiyama EM, Maximiniano LF, Belivacqua RG, Birolini D. Sindrome de Fournier: evaliacao e tratamento inicial. Revista Da Associacao Medica Brasileira 1992; 38(4): 209-13. 7. Nolan TE, King LA, Smith RP, Gallup DC. Necrotizing surgical infection and necrotizing fasciitis in obstetric and gynecologic patients. Southern Medical Journal 1993; 86(12): 1363-7. 8. Simonart T, Simonart JM, Schoutens C. Streptococcus beta hemolytic necrotizing fasciitis. Annale de Dermatologic et de Venereologie 1993; 120 (6-7): 441-3. 9. Ecker KW, Derouet H, Omlor G, Mast GJ. Fournier sche Gangren. Chirurg 1993; 64(1): 58-62. 10. Clayton MD. Fowler JE Jr, Sharifi R, Pearl RK. Causes, presentation and survival of fifty-seven patients woith necrotizing fasciitis of the male genitalia. Surg Gyn and Obstetrics 1990; 170(1): 49-55. 11. Sudarsky LA, Laschinger JC, Coppa GF, Spencer FC. Inprovec results from a standardized approach in treating patients with necrotizing. Fasciitis. Ann Surg 1987; 206(5): 661-5. 12. Kach K, Kossmann T, Trentz O. Nekrotisierende Wichteilinfekte. Unfallchirurg 1993; 96(4): 181-91. 13- Frick T, Simmen HP, Kach K. Schwere nekrotisierende fasciitis. Helvetica Chirurgica Acta 1992; 59(2): 341-4. 14. Ward RG, Walsh MS. Necrotizing fasciitis: 10 years experience in a district general hospital. Vr J Surg 1991; 78: 488-9. 15. Zittergruen M, Grose C. Magnetic resonance imaging for early diagnosis of necrotizing fasciitis. Pediatric Emergency Care 1993; 9(1): 26-8. 16. Sharif HS, Clark DC, Aabbey MY, Aideyan DA, Hoddad MC, Mattsson TA. MR imaging of thoracic and abdominal wall infections: Comparison with other imaging procedures. America Journal of Roentgenology 1990; 154(5): 989-95. 17. The working group on severe streptococcal infections. Defining the group A streptococcal toxic shock syndrome. JAMA 1993; 269: 390-1. 18. Simonart T, Simonart JM, Schoutens C, Ledoux M. De Dobbeleer G. Epidemiologic et etiopathogenie des fasciitis encrosantes et du syndrome de choc strepto-coccioque. Annales de Dermatologie et de Venereologie 1993; 12(6-7): 469-72. 19. Stevens DL. Invasive group A streptococcus sinfections. Clinical Infectious Diseases 1992; 14(1); 2-11. 20. Kosec L, Špiler J. Primer bolnika s toksičnim šokom, nekrotizirajočim vnetjem mišičnih ovojnic in mišic, ki ga je povzročil beta-hemolitični streptokok skupine A. Krka Med. Farm 1995; 16: Suppl 1: 46-50. 21. Burge TS, Watson JD. Necrotising fasciitis. BMJ 1994; 308: 1453-4. 22. Patino JF, Castro D. Necrotizing lesions of soft tissues: a review. World Journal of Surgery 1991; 15(2): 235-9. 23. Giuliano A, Lewis Jr F, Hadley K, Blaisdell FW. Bacteriology of necrotizing fasciitis. The American Journal of Surgery 1977; 134: 52-7. 24. Cone LA, Voodard DR, Schlievert PM et al. Clinical and bactériologie observations of a toxic-shock-like syndrome due to Streptococcus pyogenes. N Engl J Med 1987; 317: 146-9. 25. De Roos WK, van Lanschot JJ, Bruining HA. Fournier s gangrene: the need for early recognition and radical surgical debridement. Netherlands Journal of Surgery 1991; 43(5): 184-8. 26. Ou LF, Yeh FL, Fang RH, Yu KW. Bacteriology of necrotizing fasciitis: a reiew of 58 cases. Chung Hua i Hsueh Tsa Chih - Chinese Medical Journal of Surgery 1991; 43(5): 184-8. 27. Wang KC, Shih CH. Necrotizing fasciitis of the extremities. Journal of Trauma 1992; 32(2): 179-82. 28. Ledingham IMcA, Tehrani MA. Diagnosis, clinical course and treatment of acute dermal gangrene. Br J Surg 1975; 62: 364—72. ' • ■ ■ - - Strokovni prispevek/Professional article NENAVADEN ZAPLET PECLJATEGA ZADAJŠNJEGA INTEROSALNEGA FASCIALNEGA REŽNJA Z DISTALNO BAZO UNUSUAL COMPLICATION OF DISTALLY BASED PEDICLED POSTERIOR INTEROSSEOUS FASCIAL FLAP Tomaž Janežič, Zoran M. Arnež Klinika za plastično kirurgijo in opekline, Klinični center Ljubljana, Zaloška c. 7, 1525 Ljubljana Prispelo 1997-01-16, sprejeto 1997-03-04; ZDRAV VESTN 1997; 66: Supl. I: 1-9-11 Ključne besede: opeklina; roka; operativno zdravljenje; rekonstrukcija Izvleček — Izhodišča in metode. V članku je prikazan primer 32-letne bolnice z globoko opeklino na hrbtišču desnice. Po odstranitvi opeklinske mrtvine je ostala razgaljena kita iztegovalka sredinca. Za kritje razgaljene kite je bil uporabljen zadajšnji interosalni fascialni pecljati reženj z distalno bazo ter prosti kožni presadek cele debeline kože. Rezultati. Po operaciji je celjenje potekalo brez zapletov. Enajsti dan po operaciji smo odstranili opornico, kije zagotavljala eksten-zijo zapestja infiziološki položaj tričlenih prstov. Tedaj smo opazili zavrto krčenje zapestja in sredinca, ob katerem sejepod kožo jasno izbočil Jascialni pecelj režnja. En mesec po tej rekonstruktivni operaciji je bilo napravljeno delno izrezanje peclja, ki pa ni omogočilo popolne gibljivosti v zapestju in sredincu. Po popolnem izrezanju peclja se je gibljivost v zapestju in sredincu praktično približala normalni. Zaključki. Po mnenju avtorjev zaplet zadajšnjega interosalnega režnja v literaturi še ni bil opisan. Najverjetneje je bil zaplet posledica imobilizacije okončine, relativno kratkega peclja režnja ter brazgotinjenja po operaciji. Avtorja svetujeta uporabo omenjenega režnja za kritje tkivnih vrzeli tkiva, ki so oddaljene od mesta vrtenja peclja samo toliko, da ni potrebna imobilizacija, ki bi približala vrzel točki vrtenja peclja. Prav tako avtorja odsvetujeta uporabo omenjenega režnja pri stanjih, kjer je potrebna dolgotrajna pooperativna imobilizacija, ki bi lahko povzročila -pedikular-no kontrakturo«. Uvod Anatomska študija zadajšnjega interosalnega režnja, ki se prehranjuje prek veje arterije interoseus anterior, ki v zapestju komunicira z arterijo interoseus posterior in na kateri se reženj lahko dvigne tako, da ima bazo distalno, je bila objavljena leta 1986 (1). Klinična uporaba posterior interoseus pecljatega režnja je bila prvič opisana v literaturi leta 1987 (2). Nato so se vrstile nadaljnje anatomske študije (3, 4) ter številni članki, ki so uporabo posterior interoseus pecljatega režnja v klinični praksi opisovali večinoma Key words: bums; hand; operative treatment; reconstruction Abstract - Background and methods. A case of a thirty two year old patient with a full thickness bum on the dorsum of her hand is presented. After the debridement the extensor ofthe long finger over the MCP joint was exposed. The defect was covered with a distally based pedicled fascial posterior interosseous flap and a full thickness skin graft. Results. Postoperative course was uneventful. The splint holding the wrist in extension and fingers in physiologic position was removed on the eleventh day following surgery. The flexion of the wrist and long finger was then substantially restricted with a bowing of the fascial pedicle under the skin. One month after the primary procedure the partial excision of the pedicle had been performed which did not give a satisfactory result in terms of wrist andfinger mobility. During the last surgical procedure a complete excision of the pedicle wasperformed after which the mobility of the wrist and finger is nearly normal. Conclusions. The authors think that such complication of the posterior interosseous flap has not been yet described in the literature and was due to immobillisation of the hand, relative shortage of the pedicle and scarring after the surgery. The authors suggest that the posterior interosseous flap should only be usedfor coverage of the defects with such localisation which does not require an immobilisation to bring the defect closer to the pivot point of the flap’s pedicle. Furthermore the authors do not recommend the use of this flap in cases where prolonged postoperative immobilisation is necessary which might cause -pedicle contracture-. kot fasciokutane režnje z distalno bazo (5-8) ali pa tudi kot samo fascialne režnje (8). V reženj je mogoče vključiti tudi segment kosti ulne, ki je dobro prekrvljena (9), ali pa debel fascialni začetek mišice extensor digitorum communis za rekonstrukcijo kite iztegovalke na hrbtišču roke (10). Opisan je tudi primer klinične uporabe zadajšnjega interosalnega fascio kožnega prostega režnja (11). Zapleti, ki so bili opisani pri omenjenem pecljatem režnju, so splošni kirurški, kot sta vnetje in hematom. Možni so še drugi zapleti, ki so specifični za pecljate režnje ali pa prav za ta reženj: delna nekroza režnja (7,12), popolna nekroza režnja (12), začasna pareza po operaciji (12) ali pa zelo slab estetski izid na odvzemnih mestih, ki zahtevajo kritje s prostim kožnim presadkom (6). Tretja vrsta zapletov pa so zapleti, ki nastanejo zaradi neugodne anatomske situacije pri dvigovanju režnja. Opisana je bila odsotnost povezave med arterijo interoseo anterior in posterior (13), odsotnost kožnih žil prebodnic (7), neugodna lokalizacija motorične veje za mišico extensor carpi ulnaris, pri kateri je mogoč dvig režnja samo z nevrotomijo in šivom omenjene živčne veje (7), nezadosten krvni odtok po obeh spremljajočih venah, ki zahteva dodatno mikroanastomozo podkožne vene (14). Nazadnje so možni še zapleti tehnične narave pri samem dvigovanju režnja (10, 12), poškodba motorične veje za mišico extensor carpi ulnaris ali extensor digiti quinti (14). V sledečem prikazu primera je opisan nenavaden zaplet zadajšnje-ga interosalnega pecljatega fascialnega režnja, ki po mnenju avtorjev še ni bil opisan. Prikaz primera Bolnica, stara 32 let, je bila na dan poškodbe zaradi globoke opekline na desnici operirana na Oddelku za opekline Klinike za plastično kirurgijo in opekline v Ljubljani. Šlo je za subdermalno opeklino premera 4 cm na hrbtišču desnice nad metakarpofalangealnim sklepom kazalca in sredinca ter za nekaj točkastih subdermalnih opeklin na isti podlakti. Bolnica se je poškodovala na delovnem mestu na vročih valjih. Opeklinska mrtvina je bila kirurško izrezana, vrzeli pa krite s prostimi kožnimi presadki. Celjenje je bilo na vseh mestih primarno, razen na hrbtišču MCP sklepa kazalca in sredinca, kjer so prosti kožni presadki propadli ter je prišlo do razgaljenja kite iztegovalke tretjega prsta. Zato je bila sedem tednov po poškodbi vrzel tkiva premera 3 cm z razgaljeno kito krita s pecljatim zadajšnjim interosal-nim fascialnim režnjem z distalno bazo in prostim kožnim presadkom cele debeline kože, ki je bil vzet z iste podlakti. Odvzemno mesto režnja ter kožnega presadka je bilo zašito z neposrednim šivom (sl. 1). Po operaciji je imela bolnica enajst dni zapestje ¡mobilizirano v ekstenziji 30 stopinj in prste v fiziološkem položaju. Rane so celile brez posebnosti. Po odstranitvi opornice je bolnica pričela z intenzivno fizioterapijo zapestja in prstov. Kljub temu je ostala gibljivost zapestja in sredinca omejena. Stanje pred tretjo operacijo štiri mesece po poškodbi je bilo naslednje: fleksija zapestja je zaostajala za 40 stopinj, pri tem se je sredinec iztegnil v metakarpofalan-gealnem sklepu tako, da je fleksija prsta zaostajala za 8 cm do dlani. Vidno je bilo napenjanje režnjevega peclja pod kožo na hrbtišču roke. Pri skrajni ekstenziji zapestja pa je fleksija sredinca zaostajala samo za 1 cm do dlani. Klinično je bilo očitno, da gre za tenodezni učinek fascialnega režnjevega peclja, ki je bil speljan pod kožo na hrbtišču roke čez sklep zapestja in je bil priraščen na kito iztegovalko sredinca v predelu MCP sklepa. Pri tretji operaciji štiri mesece po poškodbi je bilo napravljeno delno izrezanje fascialnega peclja v dolžini 1 cm. Gibljivost zapestja in sredinca se je izboljšala, vendar ne zadovoljivo. Šest mesecev po poškodbi je bila napravljena četrta operacija, ko je bil v celoti izrezan fascialni pecelj režnja, ki je bil zabrazgotinjen v okolico ter močno priraščen na kito iztegovalko sredinca. Po tej operaciji se je v teku enega meseca z intenzivno fizioterapijo gibljivost v zapestju in sredincu približala skoraj normalni. Napenjanja peclja pod kožo pri fleksiji zapestja ni bilo več opaziti, tenodeznega učinka ni bilo več. Bolnica je pričela z delom na istem delovnem mestu kot pred poškodbo. Razpravljanje Številni avtorji so mnenja, da so indikacije za uporabo pecljatega režnja posterior interoseus, predvsem vrzeli tkiva v predelu zapestja na hrbtišču roke in prvega medprstja (2, 3, 6). Landi in sodelavci priporočajo imobilizacijo zapestja v ekstenziji 40 stopinj za en teden zaradi zmanjšanja pritiska in natega na pecelj režnja (13). Nekateri avtorji priporočajo imobilizacijo zapestja v zmerni ekstenziji za en teden (11), drugi pa v največji ekstenziji prav tako za en teden (5). Vsi zgoraj omenjeni avtorji omenjajo opisano imobilizacijo v primeru fasciokutanega režnja, ki ima debelino od 1-2 cm ter drugačno čvrstost tkiv kot pa samo fascialni reženj, ki ima v povprečju debelino 1-2 mm. V našem primeru so bili zato zapestje in prsti imobilizirani za 11 dni, saj je obstajala nevarnost, da bi zaradi izredno majhne debeline režnja Sl. 1. prišlo do razprtja rane na šivnih mestih režnja, ko bi bolnica pričela z razgibavanjem roke. Avtorji so mnenja, da je prišlo do opisane omejene gibljivosti zapestja in sredinca zaradi relativno kratke dolžine peclja opisanega režnja ter zaradi posledične imobilizacije v ekstenziji zapestja. Z imobilizacijo zapestja v ekstenziji se je podaljšala relativna dolžina peclja, tako da je reženj dosegel mesto, kjer je bil potreben. Po odstranitvi opornice se je reženj že vrasel na svoje mesto, tudi pecelj se je že zabrazgotinil v okolico. Prišlo je do tipičnega »tenodeznega« učinka: pri krčenju zapestja se je povečal nateg na pecelj, ki je zaradi priraslosti na kito iztegovalko sredinca iztegoval prst. Pri iztegovanju zapestja se je nateg na pecelj zmanjšal in bolnica je prst lahko pokrčila. Avtorji svetujejo uporabo zadajšnjega interosalnega pecljatega režnja z distalno bazo za vrzeli tkiva, ki so toliko oddaljeni od mesta vrtenja peclja, da ni potrebna imobilizacija v ekstenziji zapestja. Zato je potrebno zelo natančno predoperativno načrtovanje režnja z natančnimi meritvami, saj se relativne dolžine določenih anatomskih mest, važnih pri opisanem režnju, lahko od bolnika do bolnika zelo spreminjajo. Priporočata tudi določitev mesta kožnih žil prebodnic z Dopplerjevim aparatom, ker so možna velika nihanja v lokalizaciji omenjenih žil in posledično zelo kratek pecelj. Avtorja tudi odsvetujeta uporabo režnja za stanja, kjer je potrebna imobilizacija zapestja v ekstenziji za več kot en teden, saj v tem primeru obstaja velika nevarnost za nastanek »pedikularne« kontrakture (kontraktura zaradi prekratkega peclja). Tab. 1. Aktivna fleksija sredinca v zapestja. skrajni Jleksiji in ekstenziji Položaj zapestja MCP PIP DIP Skrajna fleksija zapestja 5 stopinj 40 stopinj 30 stopinj (zaostanek 40 stopinj) Skrajna ekstenzija 70 stopinj 100 stopinj 80 stopinj zapestja (normalna) MCP - metakarpofalangealni sklep PIP - proksimalni interfalangealni sklep DIP - distalni interfalangealni sklep Literatura 1. Penteado CV, Masquelet AC, Chevrel JP. The anatomic basis of the fasciocutane-ous flap of the posterior interosseous artery. Sung Radiol Anat 1986; 8: 209. 2. Masquelet AC, Penteado CV. The posterior interosseous flap. Ann Main 1987; 6: 131-9. 3. Costa H, Soutar DS. The distally based island posterior interosseous flap. Br J Plast Surg 1988; 41: 221. 4. Bayon P, Pho RWH. Anatomical basis of dorsal foream flap. J Hand Surg 1988; 13-B: 435-9. 5. Zancolli EA, Angrigiani C. Posterior interosseous island foream flap. J Hand Surg 1988; 13-B: 130-5. 6. Angrigiani C, Grilli D, Dominikow D, Zancolli EA. Posterior interosseous reverse foream flap: Experience with 80 consecutive cases. Plast Reconstruct Surg 1993; 92: 285-3. 7. Buchler U, Frey HP. Retrograde posterior interosseous flap. J Hand Surg 1991; 16-A: 283-92. 8. Landi A, Luchetti R, Soragni O, De Santis G, Sacchetti GL. The distally based posterior interosseous island flap for the coverage of skin loss of the hand. Ann Plast Surg 1991; 27: 527-36. 9. Costa H, Smith R, McGrouther DA. Thumb reconstruction by the posterior interosseous osteocutaneous flap. Br J Plast Surg 1988; 41: 228-33. 10. Costa H, Comba S, Martins A, Rodrigues J, Reis J, Amarante J. Further experience with the posterior interosseous flap. Br J Plast Surg 1991; 44: 449-55. 11. Tonkin MA, Stem H. The posterior interosseous artery free flap. J Hand Surg 1989; 14-B: 215-7. 12. Dap F. Dautel G, Voche P, Thomas C, Merle M. The posterior interosseous flap in primary repair of hand injuries. J Hand Surg 1993; 18-B: 437-45. 13. Dadalt LG, Ulson HJR, Penteado CV. Absence of the anastomosis between the anterior and posterior interosseous arteries in a posterior interosseous flap: A case report. J Hand Surg 1994; 19-A: 22-5. 14. Arnež ZM. Letter to the editor. Posterior interosseous flap. Br J Plastic Surg 1992; 45: 180. ■ - ■ ' Strokovni prispevek/Professional article UPORABA LAPAROSKOPA ZA ODSTRANITEV KOAGULIRANE KRVI PRI HEMATOTORAKSU EVACUATION OF CLOTTED BLOOD IN HEMOTHORAX USING LAPAROSCOPIC INSTRUMENTS Bogdan Fludemik1, Božidar Buhanec2, Jože Avžner1 1 Oddelek za splošno in žilno kirurgijo, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje 2 Travmatološki oddelek, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje Prispelo 1997-01-16, sprejeto 1997-04-02; ZDRAV VESTN 1997; 66: Suppl I: 1-13-5 Ključne besede: poškodba prsnega koša; plaščni hematotoraks; torakoskopski posegi Izvleček — Izhodišča. Število bolnikov s poškodbo prsnega koša narašča s številom prometnih nesreč. Medtem ko zahtevajo odprte poškodbe večinoma takojšnjo oskrbo s torakotomijo, smo pri topih poškodbah bolj konservativni, zlasti ker gre pri takšnih bolnikih pogosto za politravmo. Le pri 2% topih poškodb prsnega koša se odločimo za takojšnjo torakotomijo, pri ostalih poškodovancih s pnevmo- in bematotoraksom pa je potrebna torakalna drenaža, ki je večinoma uspešen način zdravljenja. Pri 2% do 30% bolnikov s bematotoraksom zdravljenje zaradi zastajanja krvi ni zadovoljivo. Pri teh bolnikih je potrebno čim prej operativno odstraniti strdke. Tako preprečimo večjo izgubo krvi pri kasnejši operaciji ter razvoj empiema ali fibrotoraksa. Z razvojem minimalne invazivne kirurgije je možno takšen poseg narediti torakoskopsko. Zaključki. V lanskem letu smo se v Bolnišnici Celje odločili za operativno zdravljenje hematotoraksa pri dveh bolnikih, ker konservativno zdravljenje ni bilo uspešno. Pri obeh bolnikih je bilo zaradi dodatnih poškodb oziroma bolezni tveganje visoko. Ker smo imeli že dveletne izkušnje z laparoskopskimi operacijami, smo se odločili, da poseg opravimo čim manj travmatizirajoče. Za torakoskopijo, evakuacijo zaostale koagulirane krvi in primemo namestitev drenov smo uporabili laparoskopske instrumente. Posega sta bila uspešno izvedena in pooperativne rentgenske kontrole so pokazale izboljšanje pljučne funkcije pri obeh bolnikih. Uvod Prvo torakoskopijo je leta 1910 opravil H. C. Jacobeaus, profesor medicine iz Stockholma. Pri bolnikih, kjer je bilo zaradi tuberkuloze potrebno narediti umetni pnevmotoraks, pa pljuča zaradi zarastlin niso mogla kolabirati, je uporabil cistoskop. Razvil je dvokanalni pristop in s torakoskopom in koaguliranjem razrešil prirastline (1). Takšni posegi so se z leti pri zdravljenju tuberkuloze zelo uveljavili in so jih pogosto uporabljali vse do leta 1945, ko je z odkritjem streptomicina število tuberkuloznih bolnikov močno upadlo, s tem pa tudi potreba po umetnem pnevmotoraksu. Torakoskopija je nato postala le še pomožni diagnostični postopek. Z razvojem laparoskopije, zlasti videotehnike in operativnih inštrumentov, je torakoskopija spet pridobila na pomenu tudi kot terapevtski postopek pri boleznih in poškodbah organov prsne votline. Razvili so torej torakoskopijo kot diagnostični postopek Key words: thoracic injury; clotted hemothorax; videothoracoscopy Abstract — Background. Increasing number of traffic injuries increases number of patients with thoracic injury. Immediate thoracotomy is almost always needed in open thoracic injuries, while blunt thoracic trauma is treated conservatively, patricularly when it is connected with politrauma, however 2% patients with blunt thoracic trauma needed immediate thoracotomy. Patients with pneumothorax or hemothorax are treated with drainage and therapy is almost always successful but in 2% to 30% the operative therapy must be done because of clotted blood evacuation. Early operation prevents greater blood loss in further operations and evaluations offibrothorax. With development of minimal invasive surgery, such a procedure could be done endoscopicaly. Conclusions. Last year we decided to operate two patients with hemothorax, where conservative drainage was not successful. Both patients were at risk because of other injuries and sickness. Since we had had some experience with laparoscopic procedures, we decided to do the operations with less traumatic thoracoscopy. We used the same instruments we usually use at laparoscopy. Both procedures were completed successfully and pulmonary functions after operations were better. (2) in VATS (video-asisted thoracic surgery) kot kirurško operativno tehniko (3). Do 20% posegov na prsnem košu se opravi torakoskopsko (4); najpogosteje se minimalni kirurški poseg uporablja za diagnostično opredelitev okroglih senc, plevralnih obolenj (5), pri recidivirajočem in perzistirajočem pneumotoraksu, empijemu in hematotoraksu, pa tudi pri torakalni simpatektomiji (6). Pri poškodovanih bolnikih lahko s torakoskopskimi posegi oskrbimo krvavitve v prsni koš, kadar drenaža ni uspešna ali odstranimo krvne strdke pri plaščnem hematotoraksu s koagulira-no krvjo (7). Kot diagnostična metoda je dobrodošla pri poškodovancih, pri katerih s torakoskopom izključimo manjše, do 4 cm dolge raztrganine prepone. Bolniki in metode V Splošni bolnišnici Celje zdravimo letno v bolnišnici približno 2500 poškodovancev, od tega jih ima 13% do 15% poškodovan prsni koš. Večinoma gre za poškodbo reber, pri nekaterih pa se razvije hematotoraks, ki ga zdravimo konservativno s torakalno drenažo in aktivno sukcijo. Mnogi bolniki so politravmatizirani in imajo poleg prsnega koša poškodovanih še več drugih organskih sistemov ali imajo kronične bolezni, pa so zato močno ogroženi in nesposobni za večji kirurški poseg. Koncem lanskega leta smo zdravili dva bolnika zaradi hematoto-raksa po poškodbi, pri katerih konservativno zdravljenje s torakalno drenažo in aktivno sukcijo ni bilo uspešno. Po diagnostični obdelavi z računalniško tomografijo prsnega koša in ultrazvočnim pregledom smo se odločili za odstranitev koagulirane krvi s torakoskopsko tehniko. Bolnika sta bila v splošni anesteziji endotrahealno intubirana s tubusom z dvojnim lumnom in nato postavljena v bočni položaj, kot ga običajno uporabljamo pri posterolateralni torakotomiji. 10-milimetrski troakar smo uvedli skozi rez, skozi katerega je bil pred posegom že uveden torakalni dren. Kljub temu, da je bilo v funkciji le eno pljučno krilo, so pljuča na oboleli strani kolabirala šele po topi razmaknitvi koagulov in fibrinskih oblog v prsni votlini. Skozi dva reza v prednji in zadnji aksilarni črti smo uvedli 5- in 10-milimetrski troakar in skozi njiju aspirator in nasajenec. S topim brisanjem, aspiracijo in izpiranjem smo odstranili koagulirano kri. Pod nadzorom torakoskopa smo vstavili in primemo namestili dva široka torakalna drena in preverili ekspanzijo pljuč. Torakalne drene smo priključili na aktivno sukcijo z negativnim tlakom kot pri 20 cm vodnega stolpca. G. M., 19-letni moški se je poškodoval kot sopotnik v avtomobilu. V bolnišnico je bil pripeljan nezavesten, intubiran in asistirano ventiliran. Po takojšnji reanimaciji je bil diagnostično obdelan. Ugotovljena je bila fraktura VIII. do X. rebra levo, pnevmotoraks levo, hematotoraks desno in postavljen sum na abdominalno krvavitev. Vstavljena sta bila torakalna drena v obe prsni votlini. Nato je bil bolnik laparotomiran. Zaradi rupture je bila vranica odstranjena. Po posegu je bil bolnik premeščen v Enoto za intenzivno terapijo (EIT), kjer je bil priključen na respirator, torakalna drena pa na aktivno sukcijo z negativnim tlakom, ki ustreza višini 20 cm vodnega stolpca. Na rentgenskih posnetkih prsnega koša je bil viden hematotoraks desno (sl. 1), sekrecija po dveh torakalnih drenih pa je bila Sl. 1. Plaščni hematotoraks desno pred operativnim posegom. Fig. 1. Clotted hemothorax right before operation. minimalna. Ultrazvočna preiskava in računalniška tomografija prsnega koša sta potrdili organiziran hematom v desni prsni votlini. Deseti dan po poškodbi smo se odločili za torakoskopsko odstranitev hematotoraksa desno. Pri posegu smo odstranili približno 800 ml koagulirane in stare krvi (sl. 2). Sveže krvavitve med posegom ni bilo. Po operaciji je postal bolnik afebrilen in tudi plinske funkcije so se izboljšale. Po treh dneh so mu odklopili respirator in odstranili tubus. Torakalna drena sta bila odstranjena peti pooperativni dan. 12. pooperativni dan je bil premeščen na travmatološki oddelek, od tam pa kmalu odpuščen domov (sl. 3). Sl. 2. Isti bolnik, dva dni po torakoskopskem posegu. Fig. 2. The same patient two days after thoracoscopic procedure. SI. 3. Posnetek, prsnega koša ob odpustu bolnika. Fig. 3. X-ray thoracic image by discharge of the patient. K. J., 59-letni moški je bil sprejet dva dni po padcu po stopnicah. Od drugih smo izvedeli, da je alkoholik, ki se zdravi zaradi jetrne ciroze. Ob sprejemu smo ugotovili serijsko delno dvojno frakturo od II. do VIII. rebra desno. S torakalnim drenom smo odstranili 2500 ml krvi. Pljuča so se razpela in dihanje je postalo slišno obojestransko. Naslednji dan se je razvil delirium tremens, pokazali pa sta se tudi močna anemija in trombocitopenija. Kljub transfuzijam in infuzijam trombocitne plazme se vrednosti trombocitov niso popravile. Delirium se je poglabljal in bolnika smo šesti dan po poškodbi premestili v EIT, kjer je bil intubiran in umetno ventiliran. Rentgensko in ultrazvočno je bil v desni prsni votlini potrjen organizirani hematom, ki se kljub zamenjavi torakalnih drenov in aktivni sukciji ni odstranil. Zato smo osmi dan po poškodbi torakoskopsko odstranili strdke. Odstranili smo 1200 ml koagulirane krvi in prsno votlino drenirali. Po posegu so se plinske analize pri bolniku začasno izboljšale in tudi rentgenska slika pljuč je bila boljša. Vendar je bolnik še naprej kazal znake jetrne odpovedi z ledvično insuficienco in je šest dni po posegu umrl zaradi jetrne odpovedi. Razpravljanje Za uspešnost torakoskopskih posegov je potrebno zagotoviti štiri pogoje (3, 4): - solidno znanje in izkušnje iz torakalne kirurgije so zlasti pomembni, ker je potrebno ovrednotiti dvodimenzionalno sliko v primerjavi z izkušnjami s tipanjem pri odprti operaciji; - sodelovati mora izkušen anesteziološki tim, ki obvlada ločeno ventilacijo vsakega pljučnega krila; - operacijski prostor mora biti ustrezno opremljen tako, da lahko torakoskopski poseg takoj preklopimo v klasično odprto torako-tomijo ali sternotomijo; - potrebna je dobra tehnična opremljenost z ravnim in 30-stopinjskim torakoskopom, s posebno dolgimi in ukrivljenimi instrumenti, ki dopuščajo slediti ukrivljenosti stene prsnega koša. Nekateri avtorji (2) uporabljajo izraz torakoskopija le za diagnostično metodo pri pregledu okroglih senc, diagnosticiranju metastaz ali plevralnem izlivu. Priporočajo rutinsko torakoskopijo pred vsakim planiranim posegom v plevralni votlini (8). Za minimalne invazivne kirurške posege v prsnem košu priporočajo tehniko VATS, to je uporabo videotorakoskopa (3). Ta tehnika se uporablja najpogosteje pri odstranjevanju benignih pljučnih tvorb, za diagnosticiranje malignih plevralnih lezij z biopsijo (9), pri zdravljenju spontanega pnevmotoraksa, kroničnega empiema (10) in za torakalno simpatektomijo (6). Torakoskopska tehnika se je uveljavila tudi pri oskrbi poškodb prsnega koša, ki so z naraščanjem prometa vse pogostejše. Poseg se opravlja zlasti pri treh vrstah poškodb: neustavljivi krvavitvi v prsni koš, sumu na poškodbo prepone in pri zaostali koagulirani krvi v prsnem košu (7). Torakocenteza oziroma drenaža prsne votline je prvi poseg pri zdravljenju hematotoraksa (9). Pri dolgotrajnejši krvavitvi (nad 1500 ml krvi dnevno po torakalnih drenih), je potrebna takojšnja operativna hemostaza, ki se lahko opravi s pomočjo torakoskop-ske tehnike. Pri sumu na svežo poškodbo prepone, ki je z rentgensko preiskavo in računalniško tomografijo ni možno dokazati, je torakoskopija možna kot diagnostični poseg; pri rupturi dolžine do 4 cm pa lahko takšno raztrganino tudi zašijemo, nato pa laparoskopsko oskrbimo morebitno trebušno poškodbo. Laparo-skopija brez zašitja prepone pred tem lahko privede do tenzijskega pnevmotoraksa. Pri 18% bolnikov s krvavitvijo v prsni koš pa zgolj drenaža in aktivna sukcija ne zadoščata, zato se razvije plaščni hemotoraks (7). Kadar nam z drenažo ne uspe odstraniti krvi iz prsne votline, je na mestu operativni poseg. Zanj se odločimo takrat, ko je v prsni votlini več kot 500 ml krvi in ta zajema 1/3 prsišča, kar prikažemo z rentgenskimi posnetki in računalniškimi tomogrami prsnega koša. V pomoč nam je tudi ultrazvočna preiskava, ki nam pove, v kakšni meri je hematom že organiziran. Poseg je najbolje opraviti peti do deseti dan po poškodbi (11). Po treh tednih pa zaradi čvrstosti adhezij torakoskopska dekortikacija pljuč ni več izvedljiva in je zato potrebna torakotomija. Zaključek Torakoskopska odstranitev plaščnega hematotoraksa je dobra metoda, kadar torakalna drenaža in aktivna sukcija nista uspešni, zlasti pri močno ogroženih bolnikih. Poseg je od klasične zgodnje dekortikacije ugodnejši in manj travmatizirajoč. Pri posegu je preglednost pleuralne votline boljša, boljši je neposredni pregled nad vsemi kirurškimi manevri v prsni votlini, hkrati pa se izognemo torakotomiji in vsem njenim negativnim posledicam. Indikacija je rentgensko, ultrazvočno in računalniško-tomografsko dokazan koagulum v prsni votlini, večji od 500 ml, ki zajema več kot 1/3 polovice prsnega koša. Najugodnejši čas za poseg je peti do deseti dan po poškodbi. Za poseg je možno uporabiti laparoskop-ske inštrumente. Literatura 1. Braimbridge MV. The history of thoracoscopic surgery. Ann Thorac Surg 1993; 56: 610-4. 2. Lewis RJ. VATS is not thoracoscopy (letter). Ann Thorac Surg 1996; 62 (2); 631— 2. 3. Jaklitsch MT, DeCamp MM, Liptay MJ et al. Video-assisted thoracic surgery in the elderly. Chest 1996; 110 (3): 751-8. 4. Linder A, Friedel G, Toomes H. Prerequisites, indications and technique of video- assisted thoracoscopic surgery. Thorac Cardiovasc Surgeon 1993; 41: 140-6. 5. Allen MS, Deschamps C, Jones DM, Trastek VF, Pairolero PC. Video-assisted thoracic surgical procedures: the Mayo experience. Mayo Clin Proc 1996; 71 (4): 351-9. 6. Kaiser D, Ennker IC, Hartz C. Video-assisted thoracoscopic surgery - Indication, results, complications, and contraindications. Thorac Cardiovasc Surgeon 1993; 41: 330-4. 7. Smith RS, Fry WR, Tsoi EKM et al. Preliminary report on videothoracoscopy in the evaluation and treatment of thoracic injury. Am J Surg 1993; 166: 690-5. 8. Yim AP. Routine video-assisted thoracoscopy prior to thoracotomy. Chest 1996; 109 (4): 1099-100. 9. Landereneau RJ, Keenan RJ, Hazelrigg SR, Mack MJ, Naunheim KS, Chest 1996; 109 (1): 18-24. 10. Angelillo Mackinlay TA, Lyons GA, Chimondeguy DJ, Piedras MA, Angaramo G, Emery J. VATS debridement versus thoracotomy in the treatment of loculated postpneumonia empyema. Ann Thorac Surg 1996; 61 (6): 1626-30. 11. Mancini M, Smith LM, Nein A, Buechter KJ. J Trauma 1993; 34: 144-7. • ■ . - ' U Strokovni prispevek/Professional article PONOVNE OPERACIJE PO ZLOMU STEGNENIČNEGA VRATU? REOPERATIONS AFTER FRACTURE OF THE FEMORAL NECK? Matej Andoljšek Splošna bolnišnica Jesenice, Kirurški oddelek, 4270 Jesenice Prispelo 1997-01-16, sprejeto 1997-01-16; ZDRAV VESTN 1997; 66: Suppl I: 1-17-20 Ključne besede: stegnenični vrat; zlomi; operativno zdravljenje; zapleti Izvleček—Izhodišča. Osteosinteze zlomov stegneničnega vratu so pogosto neuspešne. Zanimalo nas je, ali lahko s pogostejšo uporabo protez v primarni oskrbi teh zlomov zmanjšamo število ponovnih operacij. Metode in rezultati. Od leta 1989 do februarja 1995 smo prvič operirali 282 (249 medialnih, 33 lateralnih) in ponovno operirali 21 (20 medialnih, 1 lateralni) zlomov stegneničnega vratu. 108 zlomov smo oskrbeli z osteosintezo (OS), 174 zlomov s protezo (162 z delno = PEP, od tega 20 z biartikulamo; 12 s popolno = TEP). Ponovno smo operirali 19 kolkov po OS (2 sta bila prvič operirana drugje) in 2 kolka po vstavitvi PEP. Neuspelo primarno OS smo dvakrat reševali s ponovno osteosintezo, enkrat z valgizacijsko osteotomijo in pri ostalih 16 poškodovancih s protezo (5-krat PEP, 11-krat TEP). Najpogostejša razloga za ponovno operacijo po OS sta bila sekundama dislokacija in/ali nezaraščanje zloma (16-krat), redkeje aseptična nekroza s segmentim kolapsom (3-krat). Eno protezo smo odstranili zaradi globoke okužbe, pri drugi protezi pa smo premajhno steblo zamenjali z večjim. Zaključki. Uspešnost OS po zlomu stegneničnega vratu omejuje (ne)razumevanje zahtev rehabilitacije in/ali (ne)zmožnost razbremenjevanja operirane okončine. Osnovne smernice pri izbiri vrste operativnega zdravljenja so starost in aktivnost poškodovanca ter tip zloma po Gardnu, vendar moramo vsak primer presoditi individualno. Pogostejša uporaba protez v primarni oskrbi zlomov stegneničnega vratu zmanjšuje število zgodnjih ponovnih operacij. Uporaba protez pri primarni oskrbi teh zlomov pa še ni dokončno določena. Uvod Zlom stegneničnega vratu je pogosta poškodba pri starejših ljudeh. Zaradi rastočega deleža prebivalstva, starejšega od 65 let (v Sloveniji 12,07%) (1) raste tudi število zlomov stegneničnega vratu. V zadnjih petih letih se je v naši bolnišnici število sprejemov in operacij zaradi zlomov stegneničnega vratu skoraj podvojilo. Neuspehi po osteosintezi (OS) zlomov stegneničnega vratu so pogostejši kot neuspehi po primarni artroplastiki. Zato je tudi ponovnih operacij po OS več (2-4). Z namenom, da se pri starejših poškodovancih zmanjša število ponovnih operacij po zlomu Keywords: femoral neck; fractures; operative treatment; complications Abstract—Background. A failure ofthe osteosynthesis in afracture of the femoral neck is common. The question was whether the reoperation rate could be decreased after liberal use of primary prosthetic replacement. Methods and results. 282 fractures of the femoral neck (249 medial, 33 lateral) were operated and 21 fractures (20 medial, 1 lateral) were reoperatedfromjanuary, 1989 to February, 1995 In 108fractures an osteosynthesis (OS) and in 174 fractures prosthesis (in 162 partial prosthesis = PEP, of these 20 biarticular,■ in 12 total prosthesis = TEP) were done. 19 hips after OS (two primarly operated elsewhere) and two hips treated with PEP were reoperated. In 19 failed OS two reosteosynthesis, one valgisation osteotomy and 16prosthesis (5x PEP, 1 lx TEP) were done. Secondary displacement and/or non-union of the fractures (I6x) were the most commom couse of the reoperation; aseptic necrosis with segmental collaps were rare (3x). One PEP was extracted due to infection, in another PEP loosed stem was replaced with bigger one. Conclusions. (Un)understanding of the rehabilitation demands and/or (un)ability of weight-bearing control of the operated leg limit the rate of success in OS ofthefemoral neck fractures. Age and patient’s activity as well as type of thefracture according to Garden are still leading guidelines in therapy, but each patient should be judged individually. The exact place of primary prosthetics in the treatment of the femoral neck fractures is not defined jet. stegneničnega vratu in da olajšamo zgodnjo rehabilitacijo, smo na našem kirurškem oddelku primarno artroplastiko uvedli že leta 1984. Dilema ali ohraniti glavico stegnenice za vsako ceno ali jo nadomestiti le-te s protezo še ni popolnoma rešena, kajti lastni sklep dolgoročno vendarle zagotavlja boljši rezultat. Zlom stegneničnega vratu torej upravično ostaja eden od t. i. »nerešenih zlomov«. Prispevek razčlenjuje vzroke neuspešnega primarnega operativnega zdravljenja zlomov stegneničnega vratu. Skuša odgovoriti na vprašanje, ali se lahko s smiselno izbiro operativne metode zmanjša število neuspešnih posegov oz. se izogne ponovnim operacijam. Poškodovanci in metode Od januarja 1989 do vključno februarja 1995 smo na kirurškem oddelku Splošne bolnišnice Jesenice operirali 282 dislociranih zlomov stegneničnega vratu. 249 zlomov je bilo medialnih, 33 lateralnih. Povprečno so bili poškodovanci ob poškodbi stari 75±13 let. Število operiranih poškodovancev eksponentno narašča od petdesetletnikov proti osemdesetletnikom (tab. 1). 3/4 poškodovancev je bilo starejših od sedemdeset, skoraj polovica je bilo starih več kot osemdeset let. Zlom stegneničnega vratu je bil pri ženskah dvainpolkrat pogostejši. Ženske so bile v povprečju osem let starejše od moških (moški 69 ±16 let, ženske 77 ±11 let). Tab. 1. Starost in spol poškodovancev z zlomom stegneničnega vratu. Tab. 1. Age and sex distribution ofpatients with a fracture of the femoral neck. Starost Age Moški Men Ženske Women Skupaj Total 10-19 2 0 2 20-29 0 0 0 30-39 1 1 2 40-49 6 5 11 50-59 6 12 18 60-69 17 28 45 70-79 20 52 72 80-89 24 93 117 > 90 1 14 15 Skupaj Total 77 205 282 Z OS smo oskrbeli 108 zlomov stegneničnega vratu (38. 3%); od teh je bilo 79 zlomov medialnih. Metoda izbire je pri medialnih zlomih učvrstitev s spongioznimi vijaki (SV): (83 zlomov). Dinamični kolčni vijak (DHS) uporabimo redkeje (18 zlomov). Kotno ploščo (KP) uporabljamo samo pri lateralnih zlomih (130: 7 zlomov). S protezo smo oskrbeli 174 zlomov stegneničnega vratu (61,7%); med temi so bili štirje zlomi lateralni. Od 174 primarno vstavljenih protez je bilo 142 parcialnih (PEP 82,6%), 20 biartikular-nih (11,6%) in 12 totalnih protez (TEP 6,9%). Poškodovanci so bili po operacijah zlomov stegneničnega vratu povprečno hospitalizirani tri tedne (21 ±12 dni). Občutno krajša je bila le hospitalizacija poškodovancev, mlajših od 50 let (11 ±7 dni). Vrsta operativnega posega (osteosinteza ali proteza) ni vplivala na dolžino hospitalizacije (osteosinteza: 20 ±12 dni, proteza 22 ±12 dni; p > 0. 05). Spremljajoče bolezni, ki pomebno vplivajo na sposobnost rehabilitacije in pojavnost zapletov, so bile tudi pri naših poškodovancih pogoste. Statistično pomembnih razlik v pojavnosti spremljajočih bolezni med skupinama poškodovancev, zdravljenih z osteosin-tezo oziroma protezo, ni bilo (tab. 2). Brez zapletov se je zacelilo 269 operativnih ran (95,4%). Zapleti celjenja operativne rane so bili po treh osteosintezah (2,8%; po en hematom, serom in gnojno vnetje rane) in desetih protezah (6,1%; 5 seromov, 1 robna nekroza, 4 gnojna vnetja rane). Razlika statistično ni pomembna. Med ostalimi zapleti so bile pri protezah pogostejše preležanine in srčna odpoved, pa tudi vnetje sečil in dihal, vendar je razlika statistično pomembna samo pri preležaninah (p = 0,028) (tab. 3). V bolnišnici je umrlo 13 bolnikov (bolnišnična umrljivost 4,6%), trije po osteosintezi in 10 po protezi; razlika statistično ni pomembna. Vsi v bolnišnici umrli bolniki so bili starejši od 70 let in vsi so imeli spremljajoče bolezni z zapleti. Po zdravljenju v bolnišnici se je v prejšnje (predpoškodbeno) okolje vrnilo 223 operirancev (79,1%); od tega se jih je 32 vrnilo v domsko oskrbo, 5 pa v psihiatrično ustanovo. Zaradi zapletov pridruženih bolezni je bilo 13 operirancev premeščenih na interni oddelek. 17 poškodovancev (6%) je bilo po zdravljenju pri nas Tab. 2. Spremljajoče bolezni. Tab. 2. Associated illnesses. Osteosinteza Proteza Osteosynthesis Prosthesis Skupaj Total Bolezni obtočil Cardiovascular diseases 23 54 NS 78 Bolezni dihal Respiratory diseases 5 4 NS 9 Stanje po možganski kapi Stroke consequences 7 11 NS 18 Duševne bolezni Psychiatric diseases 12 21 NS 33 Sladkorna bolezen Diabetes mellitus 3 13 NS 16 Mb. Parkinson Parkinson disease 2 2 Revmatske bolezni Rheumatic diseases 2 2 * NS (statistično neznačilno) * NS (statistically unsignificant) Tab. 3. Zapleti. Tab. 3. Complications. Osteosinteza Proteza Osteosynthesis Prosthesis Skupaj Total Zapleti celjenja rane Wound healing complications 3 10 NS 13 Preležanine Bed sore 3 20 p< 0. 05 23 Vnetje sečil Urinary tract infection 7 13 NS 20 Vnetje dihal Pulmonary infection 4 7 NS 11 Pljučna tromboembolija Pulmonary thromboembolism 1 1 NS 2 Možganska kap Stroke 1 1 Srčni infarkt Myocardial infarction 1 1 Odpoved srca Congestive heart failure 4 12 NS 16 * NS (statistično neznačilno) * NS (statistically unsignificant) sprejetih v domsko oskrbo. Med novo sprejetimi v domove je več tistih s protezo (osteosinteza 3, proteza 14), vendar razlika ni statistično pomembna. Le 11 operirancev je nadaljevalo rehabilitacijo v zavodu za rehabilitacijo ali zdraviliščih. Od 269 odpuščenih bolnikov je bilo z berglami ob odpustu pokretnih 190 (64,2%), s hoduljami še dodatnih 21 (7,8%). Na hoduljah pokretni so bili večinoma odpuščeni v domsko oskrbo, kjer nadaljujejo rehabilitacijo pod strokovnim nadzorom. Na posteljo in invalidski voziček vezanih je ostalo 57 operirancev (21,2%), od teh 23 v domski oskrbi (p < 0,001). Uspešnost rehabilitacije ni bila odvisna od vrste posega (p > 0,05). Trajanje preživetja smo preverili za 92 umrlih poškodovancev z operiranim zlomom stegneničnega vratu. 74 od 92 (80,4%) jih je umrlo v dveh letih po poškodbi, od teh skoraj 2/3 v prvem letu, 1/2 pa celo prej kot v šestih mesecih. Statistično pomembnih razlik v trajanju preživetja med skupinama ni. Ponovne operacije Ponovno smo operirali 19 kolkov po osteosintezi (18 SV, 1 DHS) in 2 kolka po primarni parcialni artroplastiki (PEP). Dva ponovno operirana kolka sta bila primarno oskrbljena drugje, oba z osteosintezo. Razen lateralnega zloma pri mladostniku so bili vsi ponovno operirani zlomi medialni. Ponovno smo operirali 15,7% naših primarnih osteosintez in le 1,1% protez. Razlika je statistično pomembna (p < 0,001). Neuspelo primarno osteosintezo smo dvakrat reševali s ponovno osteosintezo (sekundarno dislocirani lateralni zlom pri mladostniku, tehnično oporečno učvrščen zlom pri smučarki srednjih let), enkrat z valgizacijsko osteotomijo (psevdoartroza pri 40-letnem alkoholiku) in pri ostalih 16 poškodovancih s protezo (4 PEP, 1 BIART, 11 TEP). Eno protezo smo odstranili zaradi globoke okužbe (osteitis v velikem trohantru), pri drugi smo razmajano premajhno steblo zamenjali z večjim ter protezo spremenili v biartikularno. Najpogostejši razlog za ponovno operacijo po osteosintezi je bila sekundama dislokacija (14-krat) in/ali nezaraščanje zloma (2-krat), redkeje je bila razlog reoperacije aseptična nekroza s segmentnim kolapsom obremenilne površine (3-krat) (sl. 1). Na ponovno operacijo so v času raziskave čakali še trije poškodovanci z aseptično nekrozo in ena poškodovanka z nezaraslim zlomom. Sl. 1. Avaskulama nekroza glavice stegnenice s segmentnim kolapsom. Fig. 1. Avascular necrosis of the femoral head with a segmental collaps. Po ponovnih operacijah so bili vsi bolniki po odstranitvi proteze, razen bolnice, ki je ostala na invalidskem vozičku, samostojno gibljivi z berglami. Socialni status bolnikov se po ponovni operaciji ni spremenil; domov se jih je vrnilo 18, v domsko oskrbo 2, v psihiatrično ustanovo 1. Razpravljanje Osteosinteza zloma stegneničnega vratu največkrat odpove pri starejših poškodovancih, pri katerih je zaradi osteoporoze prije-mališče vijakov slabo. Starejši poškodovanci s spremljajočimi boleznimi in težavami praviloma težko zadostijo vsem zahtevam rehabilitacije po osteosintezi. Prav pri njih pa je zaradi preprečevanja splošnih zapletov zgodnja mobilizacija nujna. Primarna artroplastika naj bi omogočila prav to. Kaj pa s protezo v resnici pridobimo? S protezo ne skrajšamo pomembno ležalne dobe in ne povečujemo števila uspešno rehabilitiranih. Kljub prednostim proteze v zgodnji rehabilitaciji pa kar nekaj poškodovancev ostane slabo ali celo nepokretnih in zato trajno odvisnih od tuje pomoči (18,9% po vstavitvi protez). Vzrok neuspeha je praviloma slabo psihofizično stanje poškodovancev. Ker pa je pri starostnikih stvarna ocena psihofizičnega stanja in rehabilitacijske sposobnosti pred opera- cijo vprašljiva, menimo, da morajo biti pri starostnikih z zlomom stegneničnega vratu indikacije za protezo dokaj široke. Za starejšega poškodovanca z zlomom stegneničnega vratu in spremljajočimi boleznimi je primarna artroplastika v primerjavi z osteosintezo sicer bolj obremenjujoč poseg, ki pa ne povečuje bolnišnične smrtnosti niti obolevnosti. Preživetje umrlih po zlomu stegneničnega vratu je od pričakovanega preživetja primerljivih starostnih skupin (Slovenija; 70-letniki: moški 10 let, ženske 13 let; 80-letniki: moški 5 let, ženske 7 let) (1) pomembno krajše. 80% umrlih po zlomu stegneničnega vratu je umrlo v dveh letih po poškodbi. Kratko preživetje številnih poškodovancev z zlomom stegneničnega vratu je pomemben argument na strani primarne artroplastike, ker so funkcionalni rezultati osteosintez in protez prvih nekaj let primerljivi (5). Pogosti zapleti celjenja zlomov stegneničnega vratu (sekundarnih dislokacij in nezaraščanja je dve leti po operaciji do 33%, avasku-larnih nekroz s segmentim kolapsom pa do 26%) so razlog več ponovnim operacijam po osteosintezah. V metaanalizi stošestih člankov o zdravljenju zlomov stegneničnega vratu so ugotovili, da je po osteosintezah 20 do 36% ponovnih operacij, po hemiartro-plastikah pa 6 do 18% (6). Kljub upoštevanju vseh dejavnikov, ki vplivajo na celjenje teh zlomov (tip zloma po Gardnu, natančna repozicija - Gardnov indeks, stabilnost učvrstitve, lega osteosintet-skega materiala, časovni dejavnik), se zapletom po osteosintezi, in s tem ponovnim operacijam ne moremo povsem izogniti. Mlajšim poškodovancem z zlomom stegneničnega vratu moramo vsekakor dati možnost, da si ohranijo glavico stegnenice, kajti ohranjeni lastni kolk dolgoročno zagotavlja boljše rezultate. Ohrabrujoče pa je dejstvo, da med rezultati sekundarnih in primarnih artroplastik pomembnih razlik ni, zato lahko neuspele primarne osteosinteze kasneje zadovoljivo rešimo s protezo (7). Uspeh zdravljenja zloma stegneničnega vratu je velikokrat odvisen tudi od sodelovanja oz. nesodelovanja operiranca. Če le-ta ne razume zahtev rehabilitacije ali jim fizično ni kos, odpove še tako »idealna« osteosinteza. Večino neuspehov po naših osteosintezah lahko pripišemo prav neupoštevanju navodil oziroma nezmožnosti bolnika, da razbremeni operirano okončino (tab. 4). Marsi- Tab. 4. Ponovno operirani poškodovanci z zlomom stegneničnega vratu. (1. bolnik, 2. starost (leta), 3■ spol, 4. vrsta zloma, 5. operacija, 6. odlog ponovne operacije (meseci), 7. zaplet, 8. ponovna operacija, 9. znani kritični dejavniki. Tab. 4. Reoperated patients with fractures of the femoral neck. (1. patient, 2. age (years), 3■ sex, 4. fracture type, 5. operation, 6. interval, 7. complication, 8. reoperation, 9. known risk factors). 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Ž. A. 71 Ž med OS 4 dislokacija PEP alkoholizem, epilepsija K. L. 43 M med OS 10 pseudoartroza osteo- tomija alkoholizem R. A. 55 Z med OS 3 dislokacija TEP zlom roke, hemia disci V. L. 76 Ž med OS 6 dislokacija TEP spondiloza j- j- 66 M med OS 17 pseudoartroza TEP revmatoidni artritis S. M. 81 Z med OS 9 non-union PEP S. M. 54 Ž med OS 5 dislokacija TEP alkoholizem L. J. 15 M lat OS 1 dislokacija OS takojšnje polno obremenjevanje P.J. 65 Ž med OS 7 non-union TEP M. M. 67 Ž med OS 47 asept. nekroza TEP p.j. 62 M med OS 5 dislokacija PEP hemipareza, ICV M. V. 80 Ž med PEP 10 omajanje BIART premajhno steblo K. A. 65 Z med OS 23 asept. nekroza BIART j j- 65 M med OS 4 dislokacija TEP prikrajšava noge S. J. 67 Ž med OS 22 asept. nekroza TEP K. J. 51 Ž med OS* 0 dislokacija OS slaba fiksacija G. A. 56 Ž med OS* 18 asept. nekroza TEP V. M. 62 Ž med OS 2 dislokacija TEP psihoza M. M. 65 Ž med OS 3 dislokacija PEP P. K. 54 M med OS 10 non-union TEP alkoholizem lupus I. A. 71 Ž med PEP 13 infekt Girdle- stone * primarna operacija drugje * primary operated elsewhere Sl. 2. Monoartikulama cementna kolčna proteza. Fig. 2. Monoarticular cemented hip prosthesis. kateri ponovni operaciji se lahko izognemo, če za poškodovance z dejavniki tveganja (demenca, psihoze, srčna dekompenzacija, prebolela možganska ali srčna kap, starost nad 75 let, Parkinsonova bolezen, slaba kostna struktura, revmatoidni artritis) in omejenim pričakovanim preživetjem izberemo za zgodnjo rehabilitacijo ugodnejšo protezo. Menimo, da imata pri teh poškodovancih parcialna oz. biartikulama proteza (sl. 2 in sl. 3) prednost pred totalno zaradi pogostejših zapletov (8). Slednjo uporabimo le v specifičnih primerih (artroza poškodovanega kolka, revmatoidni artritis, mlajši poškodovanci) in pri ponovnih operacijah. Zaključek So popravni izpiti po operacijah zlomov stegneničnega vratu neizogibni? Niso, vendar se lahko prenekateri ponovni operaciji izognemo z racionalno izbiro za posameznika najprimernejše operativne metode. Ocena splošnega psihofizičnega stanja poškodovanca je najpomembnejši del meril pri izbiri vrste operacije. Ker lasten kolčni sklep dolgoročno zagotavlja najboljše rezultate, ostaja osteosinteza pri mlajših in aktivnih starejših poškodovancih z zlomom stegneničnega vratu predvsem metoda izbire. Proteza ima v primarni oskrbi zlomov stegneničnega vratu pomembno mesto pri starostnikih z omejenim pričakovanim preživetjem, pri katerih so neuspehi po osteosintezi zelo pogosti. Proteza tem poškodovancem omogoča hiter in nemoten povratek v običajno aktivnost. Za starejšega poškodovanca z zlomom Sl. 3- Biartikulama necementna kolčna proteza. Fig. 3. Biarticular cementless hip prosthesis. stegneničnega vratu in s pomembnimi pridruženimi boleznimi je ohranitev glavice stegnenice velikokrat manj pomembna od nevarnosti ponovnega posega. S pogostejšo uporabo protez v primarni oskrbi zlomov stegneničnega vratu lahko pomembno zmanjšamo število zgodnjih ponovnih operacij. Literatura 1. Statistični letopis 1995. Statistični urad Republike Slovenije 1995. 2. Broos PLO, Stappaerts KH, Luiten EJT, Gruwez.JA. Endoprosthesis. The best way to treat unstable intracapsular hip fractures in eldery patients. Unfallchirurg 1987; 90: 347-50. 3. Parker MJ. Internal fixation or arthroplasty for displaced subcapital fracture in eldery? Injury 1992; 23: 521-4. 4. Lu-Yao GL, Keller RB, Littenberg B. Wennberg. Outcomes after displaced fractures of the femoral neck. A meta-analysis of one houndred and six published reports. J Bone Joint Surg 1994; 76A: 15-25. 5. Hui ACW, Anderson GH, Choudhry R, Boyle J, Gregg. Internal fixation or hemiarthroplasty for undisplaced fractures of the femoral neck in octogenarians. J Bone Joint Surg 1994; 76B: 891-4. 6. vanVugt AB, Oosterwijk WM, Goriš RJA. Osteosynthesis versus endoprosthesis in the treatment of unstable intraarticular hip fractures in the eldery. A randomised clinical trial. Arch Orthop Trauma Surg 1993; 113: 39-45. 7. Franzen H, Nilsson LT, Stromquist B, Johnsson R, Herrlin K. Secondary total hip replacement after fractures of the femoral neck. J Bone Joint Surg 1990; 72B: 784-7. 8. Ekelund A, Rydell N, Nilsson OS. Total hip arthroplasty in patients 80 years of age or older. Clin Orthop 1992; 281: 101-6. Strokovni prispevek/Professional article OPERACIJA NA SRCU BREZ UPORABE TUJE KRVI PRI JEHOVOVI PRIČI OPEN-HEART OPERATION WITHOUT HOMOLOGOUS BLOOD TRANSFUSION ON JEHOWAH’S WITNESS Tone Gabrijelčič1, Franc Rabič2 1 Klinični oddelek za kirugijo srca in ožilja, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana 2 Inštitut za anesteziologijo, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana Prispelo 1997-01-16, sprejeto 1997-02-04; ZDRAV VESTN 1997; 66: Suppl I: 1-21-3 Ključne besede: varčevanje s krvjo; avtotransfuzija;»celi saver«,• hemoclilucija; zunajtelesni krvni obtok Izvleček — Izhodišča. Tudi na Kliniki za kirurgijo srca in ožilja v Ljubljani sledimo sodobnim prizadevanjem za varčevanje s krvjo, ki so postala posebej opazna v zadnjem desetletju, ko je verjetnost prenosa virusa HIV s transfuzijo vse večja. Dne 24. 2. 1995 smo operirali bolnika z ishemično boleznijo srca, pripadnika skupnosti Jehovovih prič, ki transfuzijo krvi iz verskih razlogov zavračajo. Metode. Pri operaciji smo premostili pet venčnih vej, štiri z veliko veno sajeno, eno pa z levo notranjo prsno arterijo. Na desni venčni arteriji je bila potrebna tudi endarteriektomija. Tuje krvi nismo uporabili. Poseg je potekal z zunajtelesnim krvnim obtokom, v hipervolemični hemodiluciji, z avtotransfuzijo, v zmerni splošni hipotermiji, s hladno krvno kardioplegijo in ob lokalnem hlajenju srca. Pooperativni potek je bil povsem brez zapletov. Vrednost hemoglobina v krvi je bila pred operacijo 13,8, ob koncu operacije 10,4 in ob odpustu iz bolnišnice 11,1 g/100 ml. Zaključki. Z uporabo modemih metod nadomeščanja izgub krvi med operacijo lahko zmanjšamo ali se celo izognemo uporabi homologne krvi in tako zmanjšamo verjetnost prenosa različnih bolezni, reakcij na tujo kri, razbremenimo krvodajalce in tudi znižamo ceno zdravljenja. V izbranih primerih lahko ugodimo tudi želji tistih, ki transfuzijo krvi odklanjajo. Uvod Prepričanje, da sta pri operacijah, zlasti srčnih, velika izguba krvi in njeno nadomeščanje s tujo krvjo neizbežna, se je zlasti v zadnjem desetletju močno spremenilo (1). Vzrok temu je strah pred prenosom virusa HIV in drugih bolezni, možne reakcije na tujo kri, visoka cena krvi, pa tudi njeno pomanjkanje (2). Ob novih spoznanjih, zlasti da lahko človeški organizem brez hujših posledic prenese precej večjo izgubo mase eritrocitov, kot smo mislili do sedaj (opisan je primer starejšega bolnika, ki mu je vrednost hemoglobina padla na 3,1 g/100 ml in je povsem okreval (3)), in ob napredku tehnike so nastale številne metode varčevanja s krvjo (4). Če je operacija načrtovana, lahko s preparati železa (5) in eritropoetina (6) že pred posegom zvišamo koncentracijo hemoglobina v krvi. V tedenskih razmakih lahko bolniku večkrat odvzamemo kri, ki mu jo bomo vrnili med ali po posegu (avtotransfuzija) (4, 5). Key words: blood saving; autotransfusion; cell saver; hemodilu-tion; extracorporeal circulation Abstract —Background. Modem reducing usage of homologuons blood trends, specially intensive in the last decade when the possibility of transfering HIV virus is very real, are closely followed by our institution. On February 24,h 1995 a member of fehowah’s witness, refusing any blood transfusion was operated on for ischaemic heart disease. Methods. Using extracorporeal circulation, hypervolemic hemodi-lution, autotransfusion, mild general hypothermia, cold blood cardioplegia and topical cooling of the heart, five coronary branches were bypassed. Four by the great saphenous vein and one by the left internal mammary artery. On the right coronary artery endart-herectomy was necessary. The postoperative course was uneventful and homologous blood was not used at any time. Blood hemoglobin value was 13-8 before, 10.4 at the end of operation and 11.1 g/100 ml at the discharge from the hospital. Conclusions. Using modem blood substitution methods, homologous blood transfusion can be reduced or even avoided and the same way the possibility of the infections transfer and transfusion reactions can be diminished. The cost of operation can be reduced and the special patients group request of non using blood can be met. Med operacijo lahko uporabimo hemodilucijo (6-10), kontrolirano arterijsko hipotenzijo (5), hipotermijo (6, 9), ter nadomeščamo izgubo krvi z elektrolitskimi in koloidnimi raztopinami (5, 11) in s pomočjo avtotransfuzije (4, 5). V tej fazi pomeni avtotransfuzija vračanje krvi, ki smo jo bolniku odvzeli ob začetku posega (12), vračanje opranih eritrocitov, ki jih s posebno aparaturo (»celi saver«) ločimo iz krvi, ki jo sesamo iz operativnega polja (6,13,14), in vračanje kivi, ki nam po končani srčni operaciji ostane v aparaturi za zunajtelesni krvni obtok (ZTO) (6, 8, 10). Izrednega pomena je nežna in natančna operativna tehnika s skrbnim izvajanjem hemostaze (4, 11, 15). Po operaciji lahko vračamo kri, ki po drenažnih ceveh priteka iz operativnega polja (avtotransfuzija) (4, 12, 16-18), vzdržujemo volumen cirkulirajoče krvi z infuzijami albumina, kristaloidnih in koloidnih raztopin (3, 5,11) ter nadaljujemo zdravljenje s preparati železa in eritropoetina (6). V primem motenj koagulacije lahko uporabimo vrsto zdravil, kot npr. aprotinin (19-22), K vitamin, epsilonaminokapronsko kislino (23, 24), transeksamsko kislino (25) in dezmopresin (26). Z uporabo naštetih metod porabo tuje krvi močno zmanjšamo ali se ji tudi povsem izognemo. Poseben izziv za kirurga in anesteziologa pa so bolniki skupnosti Jehovovih prič, ki iz verskega prepričanja, tudi za ceno življenja, zavračajo transfuzijo tuje krvi, večina pa tudi lastne, če je bila leta že ločena od telesa (5, 27, 28). To stališče še vedno izziva medicinske, moralnoetične in legalne dileme in živahne razprave (3, 27-31), je pa bilo tudi pomembna spodbuda za razvoj metod varčevanja s krvjo in operiranja povsem brez uporabe tuje krvi. V Texas Heart Institut v Houstonu so prvo veliko operacijo brez transfuzije krvi opravili že leta 1957, prvi tak poseg na odprtem srcu pa leta 1962 (7). Leta 1977 so poročali že o 542 operacijah brez uporabe tuje krvi (15). Sledile so druge ustanove, ki so na velikih serijah ugotavljale, da pri bolnikih, ki niso dobili tuje krvi, uspehi operativnega zdravljenja niso slabši kot pri tistih, ki so tujo kri dobili (6, 8-10). Dandanes nekateri celo menijo, da za izvajanje srčne kirurgije krvna banka ni več nujen pogoj (32). Naš bolnik Po invazivni diagnostični obdelavi so nam kardiologi Centra za bolezni srca in ožilja v Ljubljani predstavili 56-letnega bolnika A. L. z ishemično boleznijo srca in štiri leta starim miokardnim infarktom spodnje stene. Ob predstavitvi je imel napade angine pektoris z nizkim pragom, več zožitev na sprednji descendentni veji leve venčne arterije, zamašitev prve in zožitev druge veje krožne veje leve venčne arterije in zamašitev desne venčne arterije, močno oslabljeno delovanje levega prekata (iztisni delež 40%), hemodinamsko nepomembno mitralno insuficijenco, sladkorno bolezen s peroralnim zdravljenjem, arterijsko hipertenzijo in ledvične kamne obojestransko. Bolnik je pripadnik verske skupine Jehovovih prič in je odklanjal transfuzijo krvi. Bolnika smo operirali po poprejšnjem pogovoru z njim, njegovo soprogo in njegovim duhovnikom ter po podpisu obveščenega pristanka za operacijo in z dvema pričama potrjene izjave, da pod nobenim pogojem ne dovoljuje transfuzije krvi in da v primeru škodljivih posledic take odločitve osebje in bolnišnico odvezuje kakršnekoli odgovornosti. Operativni poseg je pričel po premedikaciji (Midazolam 0,1 mg/kg i. m.), uvajanju v anestezijo (Midazolam 0,1 mg/kg, Fentanyl 3 pg/kg, Ketalar 1 mg/kg, Epontol 0,1 mg/kg in Vecuronium 0,1 mg/kg), trahealni intubaciji in vstavitvi trolumenskega centralnega venskega katetra, Swan-Ganzovega katetra za merjenje tlakov, minutnega volumna srca in 02 saturacije mešane venske krvi, kanile v radialno arterijo za merjenje arterijskega tlaka, ter vstavitvi urinskega katetra. Anestezijo smo vzdrževali s Fentanylom, Midazolamom, za mišično relaksacijo pa smo izbrali Pancuronium. Kot glavni metodi varčevanja s krvjo smo uporabili hipervolemično hemodilu-cijo in avtotransfuzijo. Operacija je potekala v zmerni splošni hipotermiji (27°C), ob perfuziji perikarda z ledeno fiziološko raztopino, ter ob anterogradni in retrogradni hladni krvni kardioplegiji. Za ZTO smo uporabili aparaturo SARNS 9000 in membranski oksigenator William Harwey WH-5400. Odvzem leve velike vene safene in vzdolžna mediana sternotomija sta potekali istočasno. Pripravi leve notranje prsne arterije je sledila vzdolžna mediana perikardiotomija. Ves čas smo izvajali skrbno hemostazo, vso kri, ki se je kljub temu nabirala v operativnem polju, pa smo sesali v »celi saver* (Electromedics ELM 500). Po heparinizaciji bolnika smo kanilirali ascendentno aorto in obe votli veni. V enem srčnem zastoju (77 min.) smo napravili distalne anastomoze na 5 venčnih vej. Na desno venčno arterijo (po poprejšnji endarteriektomiji), na prvi dve diagonalni veji sprednje descendentne veje leve venčne arterije in na drugo vejo druge robne veje krožne veje leve venčne arterije z veliko veno safeno, v sprednjo descendentno vejo leve venčne arterije pa smo všili levo notranjo prsno arterijo. Proksimalne venske anastomoze na ascen-dentni aorti smo šivali ob delujočem srcu. Po prekinitvi ZTO, dekanilaciji in nevtralizaciji Heparina s Protamin sulfatom smo med izvajanjem hemostaze in šivanjem operativnih ran vso kri ponovno sesali v »celi saver« in vračali oprane eritrocite. Izračunan volumen bolnikove krvi je bil 6370 ml, izgubo krvi med operacijo pa smo ocenili na 3500 ml, kar je 55% celotnega volumna. S pomočjo »celi saverja* smo vrnili 1445 ml opranih eritrocitov, vrnili pa smo tudi vso kri iz sistema za ZTO. Sistem smo pred operacijo napolnili le s kristaloidno raztopino, med operacijo pa smo za nadomeščanje volumna krvi uporabljali 0,9% NaCl, Ringer v 5% glukozi, 6% in 10% HES (nizkomolekulami hidroksietilškrob) in 20% humane albumine. Hemodinamski kazalniki (srčna frekvenca, sistemski arterijski in pljučni tlaki, osrednji venski tlak, sistemski in pljučni žilni upor in srčni indeks) in 02 saturacija arterijske in mešane venske krvi so bili ves čas operacije v mejah normale (tab. D-Koncentracija hemoglobina v krvi je bila pred posegom 13,8, ob koncu ZTO 7,4, ob koncu operacije 10,4, ob odpustu iz bolnišnice pa 11,1 g/100 ml (tab. 2). Tab. 1. Hemodinamika in O, saturacija krvi med operacijo brez transfuzije tuje krvi. Tab. 1. Hemodinamics and 02 blood saturation during the operation without homologous blood transfusion. Pred ZTO Before ZTO 30 min po ZTO 30 min after ZTO 100 min po ZTO 100 min after ZTO HR 65 106 96 MAP mmHg 60 72 99 MPAP mmHg 12 23 20 CVP mmHg 2 11 11 SVR dyn.s.cm-5 1081 619 1040 PVR dyn.s.cm-5 130 101 106 CI l.min-l.m-2 1,98 3,64 3,13 Sa02 % 100 100 100 Sv07 % 81 84 81 HR - srčna frekvenca, heart rate; MAP - srednji arterijski tlak, mean arterial pressure; MPAP - srednji pljučni arterijski tlak, mean pulmonary artery pressure; CVP - osrednji venski tlak, central venous pressure; SVR - sistemski žilni upor, systemic vascular resistance; PVR - pljučni žilni upor, pulmonary vascular resistance; Cl - srčni indeks, cardiac index; Sa02 - saturacija arterijske krvi s kisikom, oxygen saturation of arterial blood; Sv02 - saturacija mešane venske krvi s kisikom, oxygen saturation of mixed venous blood; ZTO - zunajtelesni krvni obtok, extracorporeal circulation Tab. 2. Vrednosti hemoglobina, hematokrita in trombocitov med operacijo brez transfuzije tuje krvi. Tab. 2. Hemoglobin, hematocrit and platelets values during the operation without homologous blood transfusion. Hemoglobin Hemoglobin g/100 ml Hematokrit Hematocrit % Trombociti Platelets xlOVl Pred operacijo Before operation 13,8 40 200 Pred ZTO Before ZTO 12,7 38 - Konec ZTO End of ZTO 7,4 22 - Konec operacije End of operation 10,4 30 104 Ob odpustu At discharge 11,1 32 359 ZTO - zunajtelesni krvni obtok, extracorporeal circulation Pooperativni potek je bil povsem brez zapletov. V prvih 24 urah je po torakalnih drenih priteklo okoli 900 ml in od tega smo v prvih osmih urah bolniku z avtotransfuzijo vrnili 800 ml krvi. Iz bolnišnice smo ga odpustili 14. dan po posegu. Rehabilitacijo je po običajnem programu nadaljeval v zdravilišču v Šmarjeških toplicah, kjer pri obremenitvi na kolesu do 125 W ni dosegel praga ishemične reakcije. Razpravljanje Zahteva bolnika A. L., člana skupine Jehovovih prič, da ga operiramo na srcu brez uporabe transfuzije krvi, nas ni presenetila tehnično nepripravljene. Že leto dni poprej smo, zavedajoč se nevarnosti transfuzije, visoke cene krvi in grozečega pomanjkanja, izvajali program varčevanja s krvjo. Porabo smo pomembno zmanjšali, nekaj bolnikov pa smo operirali celo povsem brez transfuzije tuje krvi (33). Strinjamo se z večino avtorjev, da ima odrasel, opravilno sposoben bolnik pravico odkloniti predlagano terapijo, čeprav lečeči zdravnik meni, da je življenjsko nujna (27, 30, 31, 34), vendar smo se pri opisanem primeru znašli pred dilemo, sprejeti elektivno operacijo, pri kateri imamo v primeru zapleta nevarno omejene možnosti njegovega reševanja. Glede na poročila tujih avtorjev (6, 8, 9) in tudi v skladu z lastnimi izkušnjami smo menili, da bi bila kljub upoštevanju tveganja zaradi odklanjanja transfuzije prognoza našega bolnika brez operativnega posega slabša. Problem je moralno-etično in legalno bolj zapleten, če gre za mladoletno ali opravilno nesposobno osebo (27, 31, 34), nekateri avtorji pa menijo, da je odklonitev transfuzije lahko vprašljiva tudi pri odraslih, opravilno sposobnih osebah, če gre za nosečnico ali osebo, ki skrbi za mladoletne otroke (27). Dileme izvirajo predvsem iz globoke zdravnikove zavezanosti poslanstvu reševati življenje in tako je bil že obsojen zdravnik, ki ni spoštoval bolnikove odklonitve transfuzije (28), nihče pa še ne zaradi tega, ker transfuzije bolniku ni dal (30, 34). Ko gre za operativno zdravljenje Jehovovih prič, je zelo pomemben razgovor z bolnikom, saj se stališča posameznikov glede s krvjo povezanih metod zdravljenja nekoliko razlikujejo (29). Vsi zavračajo transfuzijo cele krvi, koncentriranih eritrocitov, levkocitov, trombocitov in krvne plazme, njihovo versko prepričanje pa ne prepoveduje povsem jasno uporabe albuminov, imunskih globulinov, preparatov za hemofilike in celo presaditve celih organov (14). Naš bolnik humanih albuminov ni zavračal in smo jih lahko uporabili za nadomeščanje volumna krvi. Tako kot večina pripadnikov skupine Jehovovih prič je pristal tudi na ZTO in »celi saver«, ker gre v obeh primerih za praktično neprekinjeno povezavo krvi in njenih elementov z bolnikovim telesom in na nadomeščanja volumna krvi z raztopinami elektrolitov in kolo-idov. Pri našem primeru smo tako uporabili hemodilucijo, ki zagotovi manjšo izgubo krvnih celic, boljšo hemodinamiko in uporabo razpoložljivega kisika (6, 8-10), avtotransfuzijo in nadomeščanje izgub volumna krvi s kristaloidi, koloidi in humanimi albumini. Avtotransfuzijo smo enako kot drugi avtorji izvajali med operacijo, ko smo s pomočjo »celi saverja» vračali oprane eritrocite iz krvi, ki smo jo sesali z operativnega polja (6, 13, 14), in vrnili vso kri, ki je ostala v sistemu ZTO (6, 8, 10), ter po operaciji, ko smo prvih osem ur vračali kri, ki je iz operativnega polja pritekala po drenih (4, 12, 17, 18). Glede na visoke vrednosti hemoglobina in hematokrita pred operacijo (13,8 g/100 ml oz. 40%) smo menili, da pred posegom zdravljenje s preparati železa in eritropoetinom ni bilo potrebno. Prav tako med zdravljenjem, razen Heparina in Protamin sulfata, ni bilo treba uporabiti drog, ki delujejo na hemostazo. Zaključek Zaradi nevarnosti prenosa številnih, tudi smrtonosnih bolezni s krvjo, možnosti alergičnih reakcij, visoke cene krvi in tudi njenega pomanjkanja je uporaba metod, ki zmanjšajo ali celo povsem odpravijo potrebo po transfuziji tuje krvi ob operativnem zdravljenju, ne pomenijo pa večjega tveganja, vsekakor upravičena. Kljub temu je načrtovana operacija člana skupine Jehovovih prič, ki iz verskih razlogov zavrača transfuzijo, poseben izziv in se moramo takega posega lotiti šele po izčrpnem pogovoru z bolnikom in njegovimi svojci ter po skrbnem načrtovanju vseh tehničnih podrobnosti in tehtanju tveganja oziroma prognoze različnih možnosti zdravljenja. Literatura 1. Bayer AG. Blood saving in open heart surgery. Leverkusen, Bayer AG, 1992: 1-1. 2. Sirchia G, Giovanetti AM, McClelland B, Fracchia GN. Safe and good use of blood in surgery. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 1994: 3-3. 3- Thomas JM. Meeting the surgical and ethical challenge presented by Jehovah’s Witnesses. Can Med Ass J 1983; 128: 1153-4. 4. Henn-Beilharz A, Krier C. Wege zur Einsparung von Fremdblut, Kozepte der autologen Bluttransfusion. Anast Intensivmed Notfallmed Schmerzth 1981; 26: 61-75. 5. Andrews IC, Roelofs R, Schwartz D. Legal, ethical, and medical guidelines for Jehovah’s Witnesses in surgery. Princeton: Weekly Anesthesiology Update, Inc 1979: 1-7. 6. Estioko MR, Litwak RS, Rand JH. Reoperation, emergency and urgent open cardiac surgery in Jehovah’s Witnesses. Chest 1992; 102: 50-3- 7. Cooley DA, Crawford ES, Howell JF, Beall AC. Open heart surgery in Jehovah’s Witnesses. AmJ Cardiol 1964; 13: 779-81. 8. Kamat PV, Baker CB, Wilson JK, Finlayson DC. Open-heart surgery in Jehovah’s Witnesses: experience in a Canadian hospital. Ann Thor Surg 1977; 23: 367-70. 9. Kawaguchi A, Bergsland J, Subramanian S. Total bloodless open heart surgery in the pediatric age group. Circulation 1984; 70: Suppl I: 301-71. 10. Henling CE, Carmichael MJ, Keats AS, Cooley DA. Cardiac operation for congenital heart disease in children of Jehovah’s Witnesses. J Thor Cardiovasc Surg 1985; 89; 914-20. 11. Bailey CP, Hirose T, Gollub S, Everett HB, Folk FS. Open Heart Surgery without Blood transfusion. Vase Dis 1968; 5: 179-87. 12. Ovrum E, Am Holen E, Abdelnoor M, Oystese R. Conventional blood conservation techniques in 500 consecutive coronary artery bypass operations. Ann Thor Surg 1991; 52: 500-5. 13. Calthorpe DAD, Finegan BA, Moriarty DC, Neligan MC. The use of the cell saver in a Jehovah’s Witness undergoing major cardiac surgery - case report and review. Ir Med J 1983; 76: 460-1. 14. Como AF, Laks H, Stevenson LW, Clark S, Drinkwater DC. Heart transplantation in a Jehovah’s Witness. J Heart Transplant 1986; 5: 175-7. 15. Ott DA, Cooley DA. Cardiovascular surgery in Jehovah’s Witnesses, report of 542 operations without blood transfusion. JAMA 1977; 238: 1256-8. 16. Shirvani R. An evaluation of clinical aspects of post-operative autotransfusion, either alone or in conjunction with pre-operative Aspirin, in cardiac surgery. BJCP 1991; 45: 105-8. 17. Thompson JF. Autotransfusion. The Lancet 1991; 338: 1211-1. 18. Tomaszewski PJ, Spyt TJ. Autotransfusion in open heart surgery. The Lancet 1991; 338: 820-0. 19. Hunt BJ, Yacoub M. Aprotinin and cardiac surgery. BMJ 1991; 303: 660-1. 20. Havel M, Teufelsbauer H, Knoebl P et al. Effect of intraoperative aprotinin administration on postoperative bleeding in patients undergoing cardiopulmonary bypass operation. J Thor Cardiovasc Surg 1991; 101: 968-72. 21. Covino E, Pepino P, Iorio D, Marino L, Ferrara P, Spampinato N. Low dose Aprotinin as blood saver in open heart surgery. Cardiothor Surg 1991; 5: 414-8. 22. Marx G, Pokar H, Reuter H, Doering V, Tilsner V. The effects of Aprotinin on hemostatic function during cardiac surgery. Cardiothor Vase Anest 1991; 5: 467-74. 23. Bartholomew JR. Control of bleeding in patients with immune and nonimmune thrombocytopenia with aminocapronic acid. Arch Int Med 1989; 149: 1959-61. 24. Schwartz BS. Epsilon-aminocaproic acid in the treatment of patients with acute promyelocytic leukemia and acquired alpha-2-plasmin inhibitor deficiency. Ann Int Med 1986; 105: 873-7. 25. Henry DA, O’Conell DL. Effects of fibrinolytic inhibitors on mortality from upper gastrointestinal haemorrhage. BMJ 1989; 298: 1142-6. 26. Mannucci PM. Desmopressin: a nontransfusional form of treatment for congenital and acquired bleeding disorders. Blood 1988; 72: 1449-55. 27. Vercillo AP, Duprey SV. Jehovah’s Witnesses and the transfusion of blood products. NY State J Med 1988; 88: 493-4. 28. Trent B. Jehovah’s Witnesses and the transfusion debate: »We are not asking for the right to die«. Can Med Assoc J 1991; 144: 770-6. 29. Dixon JL, Smalley MG. Jehovah’s Witnesses, the surgical/ethical challenge. JAMA 1981; 246: 2471-2. 30. Dixon JL. Blood: whose choice and whose conscience? NY State J Med 1988; 88: 463-5. 31. Findley LJ, Fletcher JC. Jehovah’s Witnesses and the right to refuse blood. NY State J Med 1988; 88: 464-5. 32. Lang M, Youngson GG, McKenzie FN, Heimbecker RO. Sequential triple-valve replacement in a Jehovah’s Witness. Can Med Assoc J 1980; 122: 433-5. 33- Kovačič N. Zgodnji rezultati avtotransfuzije neoprane autologne krvi na Kliniki za kirurgijo srca in ožilja v Ljubljani. In: Proceedings of 14“’ scientific meeting of the Slovenian society of cardiology'. Radenci: Združenje kardiologov Slovenije, 1995: 18-8. 34. Trontelj J. O pravici Jehovih prič, da odklonijo transfuzijo svojemu otroku. Isis 1996; 5: 15-6. • ■ • - Strokovni prispevek/Professional article SEDANJE STANJE ZDRAVLJENJA RAKA ŽELODCA V SLOVENIJI IN PERSPEKTIVE PRESENT STATE OF GASTRIC CANCER TREATMENT IN SLOVENIA AND ITS PROSPECT Stane Repše, Franc Jelenc, Robert Juvan Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, Klinični center Ljubljana, 1000 Ljubljana, Zaloška 7 Prispelo 1997-01-16, sprejeto 1997-02-28; ZDRAV VESTN 1997; 66: Suppl I: 1-25-8 Ključne besede: rak želodca; zdravljenje; rezultati; Slovenija; anketa Izvleček — Izhodišča. Rezultati zdravljenja raka želodca v Sloveniji so slabi, celokupno 5-letno preživetje je pri moških 12% in pri ženskah 15%. Material in metode. Vprašalnik >Rak želodca v Sloveniji 1993’, ki ga je izpolnilo vseh 16 kirurških oddelkov v 13 slovenskih bolnišnicah, in analiza tako zbranih podatkov. Rezultati. V1993 letu se je na vseh kirurških oddelkih v Sloveniji zdravilo samo 374 C70%) od 533 novo zbolelih v Sloveniji. Opera-bilnost je bila 92%, resektabilnost 72,4% in pooperativna smrtnost 10,2%. Petletno preživetje reseciranih bolnikov je znano samo za tri ustanove. Zaključki. Zboljšanje rezultatov zdravljenja raka želodca v Sloveniji je mogoče. Treba je bolje izkoristiti razpoložljiva materialna sredstva in sodobno znanje. Key words: gastric cancer;• treatment results; Slovenia; questionnaire Abstract—Background. Gastric cancer treatment results in Slovenia are bad. Total 5-year survival rate is 12% in male and 15% in female. Material and methods. Questionnaire »Gastric cancer in Slovenia in 1993" adwered by all 16 surgical department in 13 hospitals in Slovenia, and the collected data analysis. Results. In 1993 only 374 (70%) aut of 533 newly registrated gastric cancer patients were treated in all surgical departments in Slovenia. Operability rate was 92%, resectability rate 72,4% and postoperative mortality rate 10,2%. Five-year survival rate of their resected patients is known in only 3 institutions. Conclusions. The improvement of gastric cancer treatment results in Slovenia is possible. It is necessary to make better use of the presents equipment and up-to-date knowledge. Uvod Incidenca raka želodca v Sloveniji že tri desetletja postopoma upada (1, 2). Ob koncu tisočletja lahko pričakujemo še približno 500 novo zbolelih letno. Sedanji rezultati zdravljenja bolnikov z rakom želodca v Sloveniji so slabi. Po podatkih Registra raka za Slovenijo je celokupno opazovano 5-letno preživetje bolnikov z rakom želodca za obdobje 1983 do 1987 pri moških 12% in pri ženskah 15%. Bolnike z rakom želodca operiramo na 15 od 16 kirurških oddelkov v 13 ustanovah. Da bi dobili natančen vpogled v zdravljenje bolnikov z rakom želodca v Sloveniji, smo leta 1994 razposlali vsem kirurškim oddelkom vprašalnik »Rak želodca v Sloveniji 1993“. Vprašalnik: Rak želodca v Sloveniji 1993 Vseh 16 kirurških oddelkov iz 13 bolnišnic v Sloveniji je izpolnilo vprašalnik za bolnike z rakom želodca, ki so jih zdravili v času od 1. 1. 1993 do 31. 12. 1993. 1. Število bolnikov: 374 moški: 241 ženske: 133 Starost po desetletjih: število % pod 20 let: 0 0,0 21-30 let 0 0,0 31^0 let 10 2,7 41-50 let 32 8,7 51-60 let 85 23,1 61-70 let 143 38,9 71-80 let 74 20,1 81-90 let 21 5,7 nad 90 let: 3 0,8 3. Diagnostični postopek pred operacijo: - gastroskopija 352 - RTG kontrastni pregled 84 - oboje 75 - ni podatkov 4. Diagnostika raka želodca je: - pretežno endoskopska - pretežno RTG - oboje 11 oddelkov 0 oddelkov 5 oddelkov 5. Koliko zdravnikov endoskopira? - internisti 41 - kirurgi 37 6. Je predoperativna diagnoza potrjena histološko? - praviloma - redko - nikoli 16 oddelkov 0 oddelkov 0 oddelkov 7. Imate patologa? - da 11 oddelkov - ne 5 oddelkov 17. Ali pri načrtovanju operacije upoštevate lokalizacijo raka (tretjine) in tip raka (Lauren, Borrmann)? da oboje 10 oddelkov lokalizacijo 3 oddelki tip raka: Lauren 6 oddelkov Borrmann 1 oddelek ne 2 oddelka 18. Odločitev za totalno gastrektomijo? 8. Ali vaš patolog določi patohistološki tip raka po Laurenu? - pred operacijo iz biopsije da vedno 8 občasno 4 ne 4 - po operaciji da vedno 12 občasno 2 ne 2 9. Operirate bolnike z rakom želodca praviloma v svoji ustanovi? - da 15 oddelkov - ne 1 oddelek 10. Pošiljate bolnike na programsko operacijo v drugo ustanovo? - da v večjo področno bolnišnico 0 oddelkov v Klinični center 1 oddelek - ne 15 oddelkov - načelno 9 oddelkov - iz nuje 7 oddelkov 19- Je limfadenektomija sestavni del resekcije? - da bezgavke I. skupine (Dl) 9 oddelkov bezgavke I. in II. skupine (D2) 6 oddelkov - ne 2 oddelka 20. Ali uporabljate TNM klasifikacijo? - da 7 oddelkov - ne 8 oddelkov 21. Ali spremljate resecirane bolnike? - da redno 5 let po resekciji samo takoj po operaciji občasno, v primeru težav - ne 7 oddelkov 9 oddelkov 6 oddelkov 0 oddelkov 11. Število operiranih bolnikov v 1. 1993 344 100% - število neoperiranih 30 8,0% - splošna operabilnost 344/374 92,0% - resektabilnost 249/344 72,4% - pooperativna smrtnost 35/344 10,2% 22. Pošiljate bolnike na dodatno zdravljenje na Onkološki inštitut v Ljubljani? - da 13 oddelkov (kriterij?): mladost 10 tip raka 7 -ne 2 oddelka stadij 6 12. Vrsta operacije: število % - distalna subtotalna resekcija 138 40,1 - proksimalna resekcija 8 2,3 - totalna gastrektomija 103 30,0 - gastroenteroanastomoza 33 9,6 - ezofagojejunoanastomoza 0 0,0 - vstavitev tubusa 2 0,6 - hranilna gastro ali jejunostoma 11 3,2 - eksploracija 47 13,6 - drugo 2 0,6 13- Ponovne operacije: - zaradi dehiscence 12 bolnikov - zaradi drugih razlogov 18 bolnikov 14. Pooperativna smrtnost v času hospitalizacije: - po resekciji: 15 bolnikov - po neresekcijskih operacijah: 7 bolnikov - po eksploraciji: 13 bolnikov 15. Število kirurgov: - specialistov: 139 - specializantov: 15 23. Ali lahko ocenite odstotek preživetja vaših bolnikov 5 let po resekciji? - da 4 oddelki (KC Ljubljana - 37,5%, obdobje 1983-87, SB Maribor - 16%, leto 1985-86, SB Murska Sobota - 5%, ocena) - ne 12 oddelkov 24. Ali vam je zbiranje podatkov za ta vprašalnik povzročilo veliko težav? - da 2 oddelka - ne 14 oddelkov Razpravljanje Kirurgija raka želodca v Kliničnem centru sledi sodobnim načelom in se po rezultatih (operabilnosti, resektabilnosti, odstotku totalnih gastrektomij, pooperativni smrtnosti, 5-letnem preživetju) lahko primerja z vodilnimi evropskimi ustanovami (4-11). Tudi v diagnostiki smo na evropskem povprečju, saj je približno 20% bolnikov operiranih v stadiju Sl (pTis, pTl) (10, 11). Upravičeno se lahko vprašamo, zakaj so rezultati na nacionalni ravni v Sloveniji tako slabi. Kaj lahko naredimo, da bi sedanje rezultate izboljšali?Nam pri tem lahko pomaga analiza vprašalnika? 16. Koliko kirurgov operira rak želodca? Število bolnikov - število operaterjev do 10 resekcij letno: 64 - število operaterjev nad 10 resekcij letno: 11 Razlika med številom bolnikov z rakom želodca, ki jih je registriral Register raka za Slovenijo v letu 1993 (533) in številom zdravljenih/ operiranih bolnikov na kirurških oddelkih (374) je zelo velika. Kar 159 bolnikov (30%) z rakom želodca v letu 1993 sploh ni prišlo do kirurga. O usodi teh bolnikov lahko samo ugibamo. Del bolnikov je ob diagnosticirani bolezni zaradi splošne inoperabilnosti ali tumorske neresektabilnosti ostal na drugih oddelkih, del bolnikov je umrl zaradi drugih bolezni ali nesreč in je bila diagnoza postavljena šele pri obdukciji. Delu bolnikov so zdravniki pripisali rak želodca kot vzrok smrti, čeprav pred tem ni bila postavljena ta diagnoza (odstotek histološko neverificiranega raka želodca je sedaj okrog 13%) (2). 30% (146/533) nezdravljenih bolnikov je zelo veliko in vzroki za to niso zadovoljivo pojasnjeni. Tu je verjetno največja možnost za izboljšanje rezultatov na nacionalni ravni. Starost bolnikov Največ bolnikov je bilo v 7. desetletju življenja, sledita 6. in 8. desetletje. Noben bolnik z rakom želodca ni bil v letu 1993 mlajši od 30 let. V 10-letni seriji (1983-1992) naše klinike je bilo samo 9 bolnikov med 1008 mlajših od 30 let (3, 11). Glede na te podatke in pozno odkrivanje raka želodca je umestna zahteva, da je treba vsakega bolnika v starosti nad 30 let z dispeptičnimi težavami gastroskopirati pred začetkom simptomat-skega zdravljenja! Diagnostika V diagnostičnem postopku je bila pri 352/374 bolnikov narejena gastroskopija, pri 75/374 pa gastroskopija in RTG kontrastni pregled. V vseh ustanovah je možna gastroskopija in v vseh ustanovah je bila predoperativna diagnoza praviloma potrjena histološko. La-urenovo klasifikacijo raka pa uporablja 12/16 oddelkov. Kraj/ustanova zdravljenja - 175 bolnikov se je zdravilo v Ljubljani: Kirurška gastroentero-loška klinika 115 (96 KC, 19 BPD), Klinika za torakalno kirurgijo 30, Onkološki inštitut 30; - 102 bolnika v dveh večjih regijskih bolnišnicah: Maribor 56 (45 abdominalni oddelek, 11 torakalni oddelek), Celje 46 bolnikov; - 97 bolnikov se je zdravilo na preostalih 9 kirurških oddelkih. Sodobna onkološka načela Posamezni kirurški oddelki imajo zelo različne odstotke splošne operabilnosti, resektabilnosti in pooperativne smrtnosti. Rak želodca operira v Sloveniji 75 kirurgov. Samo 11 kirurgov naredi letno več kot 10 resekcij. Sodobno operativno taktiko - načrtovanje in izvedbo operacije glede na lokalizacijo raka po tretjinah, histološki tip po Laurenu in globino infiltracije upošteva 8 oddelkov. Limfadenektomijo II. skupine bezgavk (D2) naredijo v 6 ustanovah. Kar 5 bolnišnic nima patologa. Samo 5 ustanov uporablja TNM klasifikacijo, ki je osnova za zamejitev bolezni, za napoved prognoze, za odločanje o sistemskem zdravljenju, za primerjanje rezultatov operativnega zdravljenja in spremljanje kakovosti lastnega dela. Praviloma vse enote same, z eno samo izjemo, operirajo bolnike z rakom želodca in jih načrtno ne pošiljajo na operativno zdravljenje v strokovno višje usposobljene in bolje opremljene ustanove. Analiza teh podatkov kaže, da je v kirurgiji še možno izboljšati rezultate. Smiselno bi bilo, da bi bolnike z rakom želodca operirali samo na večjih kirurških oddelkih in manj operaterjev, ki bi morali upoštevati sodobna načela načrtovanja in izvedbe operacije. To je pomembno predvsem pri resektabilnih bolnikih. Oddelek bi moral zdraviti letno vsaj 20 bolnikov. Operiral naj bi jih kirurg, ki opravi letno vsaj 10 resekcij. Osnova pa je natančna predoperativna zamejitev bolezni - cTNM (gastroskopija, histološki tip raka po Laurenu in stopnja diferenciranosti, klasični in endoluminalni UZ). Spremljanje lastnih rezultatov Samo tri (!) ustanove so navedle podatke o 5-letnem preživetju reseciranih bolnikov (Kirurška gastroenterološka klinika in Klinika za torakalno kirurgijo KC 37% - opazovano preživetje, Abdominalni oddelek Splošne bolnišnice Maribor 16,2% - kontrolirano preživetje, Kirurški oddelek Splošne bolnišnice Murska Sobota 5% - ocenjeno preživetje). Glede na zelo dobro registracijo in spremljanje rakavih bolnikov prek Registra raka, bi moral vsak oddelek poznati preživetje svojih bolnikov. Zaključki Nacionalnega programa na področju raka želodca še nimamo. Pristop celotne zdravstvene službe je neenoten in neracionalen. Zdravnik splošne prakse se sreča v povprečju z enim na novo odkritim bolnikom z rakom želodca v 2 ali 3 letih! To se kaže na nacionalni ravni v zelo napredovalem stadiju raka v času postavitve diagnoze, v visokem številu bolnikov, ki sploh ne pridejo na kirurgijo, v nizki resektabilnosti in v nizkem 5-letnem preživetju bolnikov. Rezultati 10-letne serije Kliničnega centra, kjer se zdravijo skoraj vsi bolniki s prognostično najslabšo lokalizacijo raka želodca (zgornja tretjina), pa kažejo, da je napredek na tem področju tudi pri nas mogoč. Znanje strokovnjakov in zmožnosti ustanov bi morali pravilneje izkoristiti. V prihodnosti lahko pričakujemo postopno zboljševanje rezultatov zdravljenja. Izdelana so »Priporočila za celostno obravnavo bolnikov z rakom prebavil«, ki bodo dajala zdravnikom smernice za obravnavo teh bolnikov. Bolezen bo v višjem odstotku odkrita v nižjem stadiju. Več bo radikalnih resekcij z limfadenektomijo D2. Pooperativna smrtnost se bo nekoliko znižala. Verjetno bomo bolnike z rakom želodca operirali samo na nekaj večjih kirurških oddelkih v Sloveniji in operiralo jih bo manj kirurgov, ki pa bodo imeli več izkušenj in zato tudi boljše rezultate. Zahvala Zahvaljujemo se predstojnikom vseh kirurških oddelkov in kolegom, ki so podatke zbrali in izpolnili vprašalnike. Literatura 1. Incidenca raka v Sloveniji. Poročilo RR št. 25 - 35- Ljubljana: Onkološki inštitut, 1987-1996. 2. Pompe-Kim V, Zakotnik B, Volk N, Benulič T, Škrk J. Preživetje bolnikov z rakom v Sloveniji 1963-1990. Ljubljana: Onkološki inštitut, 1995. 3. Repše S, Jelenc F, Žakelj B, Jerman J, Lamovec J, Bitenc M, Omejc M, Cimerman M. Rak želodca - spremembe v naši patologiji v dveh desetletjih. Zdrav Vestn 1991; 60: 281-5. 4. Rohde H, Gebbensleben B, Bauer P, Stuetzer H, Zieschang J. Has There Been Any Improvement in the Staging of Gastric Cancer? Findings From the German Gastric Cancer TNM Study Group. Cancer 1989; 64: 2465-81. 5. Akoh JA, Macintyre IMC. Improving survival in gastric cancer: review of 5-year survival rates in English language publications from 1970. Br J Surg 1992; 79: 293-9. 6. Roder JD, Boettcher K, Siewert JR, Hermanek P, Meyer HJ and the German Gastric Cancer Study Group. Prognostic factors in gastric carcinoma. Results of the German Gastric Carcinoma Study 1992. Cancer 1993; 72: 2089-97. 7. Haugstvedt TK, Viste A, Eide GE, Soreide O and Members of The Norwegian Stomach Cancer Trial. Norwegian multicentre study of survival and prognostic factors in patients undergoing curative resection for gastric carcinoma. Br J Surg 1993; 80: 475-8. 8. Lisborg P, Jatzko G, Horn M, Neumann HJ, Mueller M, Stettner H. Denk H. Radical Surgery (R2 Resection) for Gastric Cancer. A Multivariate Analysis. Scand J Gastroenterol 1994; 29: 1024-8. 9. Fass J, Hungs M, Reineke Th, Nachtkamp J, Schumpelick V. Zur Frage der Prognoseverbesserung durch RI- und R2-Lymphadenektomie beim Magencarci-nom. Chirurg 1994; 65: 867-72. 10. Omejc M, Repše S, Jelenc F, Cimerman M, Bitenc M, Jerman J, Lamovec J, Juteršek A, Herbst F. Einfluss des Magenkarzinomtyps nach Lauren auf die Prognose nach potentiell kurativer Resektion. Acta Chir Austriaca 1994; 26: 155-9. 11. Repše S, Jelenc F, Juvan R, Omejc M, Wahl M, Bitenc M, LamovecJ. Gastric cancel - 10-year series (1983-1992). Results of standard and extended radical resections. In: Nishi M, Sugano H, Takahashi T. Is' International Gastric Cancer Congress. Kyoto 1995: 1171-5. Strokovni prispevek/Professional article HUDE KRVAVITVE IZ ŠIROKEGA ČREVESA IN DANKE MASSIVE COLORECTAL HEMORRHAGE Stane Repše, Bojan Žakelj, Milič Čalič, Franc Jelenc, Zdravko Štor Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, Klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana Prispelo 1997-01-16, sprejeto 1997-02-28; ZDRAV VESTN 1997; 66: Suppl I: 1-29-30 Ključne besede: široko črevo in danka; krvavitev; diagnostika; zdravljenje; 20-letna serija Izvleček-Izhodišča. Hude krvavitve iz širokega črevesa in danke predstavljajo manj kot 10% vseh klinično pomembnih krvavitev iz prebavil. Vzroki so številni in v različnih starostnih obdobjih različni. Predoperativna lokalizacija krvavitve je pogosto težavna, vendar nujna. Metode. Retrospektivna analiza bolnikov, ki so bili zdravljeni zaradi hude krvavitve iz širokega črevesa in danke na Kirurški gastroenterološki kliniki v obdobju od 1974. do 1993■ Rta. Rezultati. V obdobju 20 let smo operirali samo 27 bolnikov. Vzrok za hudo krvavitev iz širokega črevesa in danke je bil 6-krat ulcerozni kolitis, 6-krat angiodisplazije, 5-krat rak širokega črevesa, 5-k.rat rak danke, 3-krat Crohnova bolezen in 2-krat divertikli desnega kolona. Vpooperativnem obdobju so umrli trije bolniki, dva z ulceroznim kolitisom in eden z rakom širokega črevesa. Zaključek. Huda krvavitev iz širokega črevesa in danke je sicer redka, predstavlja pa zelo hud diagnostični in tudi terapevtski problem. Uvod Hude krvavitve iz širokega črevesa in danke so redke. Predstavljajo manj kot 10% vseh klinično očitnih krvavitev iz prebavil. Praviloma se kažejo z odvajanjem bolj ali manj sveže krvi (hemohezija) in s prizadetostjo bolnika. Vzroki za krvavitev iz širokega črevesa in danke so številni: prirojene nepravilnosti (divertikli, hemangiomi, teleangiektazije), benigni in maligni tumorji (primarni, metastatični, preraščajoči), žilne lezije (angiodisplazije, varice, ishemični kolitis), vnetna obolenja (ulcerozni kolitis, Crohnova bolezen, endemični in epidemični kolitis), divertikuloza, endometrioza, črevesni ulkus, fisura zadnjika, hemoroidi, tujki, poškodbe, sistemske bolezni (motnja strjevanja krvi, uremija), zdravila (antikoagulantno zdravljenje). Večina hudih krvavitev pri starejših je iz divertiklov širokega črevesa — največkrat iz divertiklov na desnem in ne iz sicer mnogo pogostejših divertiklov na levem kolonu! - ter iz angiodisplastičnih lezij. Pri mlajših nastopi krvavitev največkrat zaradi vnetij (ulcerozni kolitis, Crohnova bolezen), v srednjih letih pa so možni vsi našteti vzroki (1-7). Key words: colon; rectum; hemorrhage; diagnostics; treatment; 20-year series Abstract—Background. Massive colorectal hemorrhage represents less than 10% of all clinically important bleeding from the gastrointestinal tract. It is caused by numerous reasons varying in regard ofpatients’ age. Preoperative localisation of the site of bleeding is often difficult, but it is necessary. Methods. Retrospective analysis of the patients with massive colorectal hemorrhage treated in Surgical Gastroenterological Department in the period from 1974 to 1993- Results. In the 20-year period 27 patients were operated on: in 6 patients bleeding was caused by ulcerative colitis, in 6patients by angiodysplasia, in 6 patients the cause was colon cancer, in 5 patients rectal cancer, in 3patients Crohn Is disease and in 2 cases diverticula of the right colon. Three patients, 2 with ulcerative colitis and 1 with colon cancer died in the postoperative period. Conclusion. Massive colorectal hemorrhage is rare, but it represents a hard diagnostic and therapeutic problem. Diagnostika Značilnost klinično pomembnih krvavitev iz spodnjih prebavil je, da praviloma vselej vsaj začasno prenehajo (3, 6). Tako pridobimo nekaj časa za natančnejšo diagnostiko. Ker je medoperativna določitev mesta krvavitve iz širokega črevesa zelo nezanesljiva ali celo nemogoča, moramo na vsak način že pred operacijo najti mesto krvavitve. Na načrtovanje in vrstni red preiskav vpliva poleg anamneze in klinične slike predvsem kardiocirkulacijsko stanje bolnika. Digitalnemu rektalnemu pregledu sledi anorektoskopija. Čeprav bolnik odvaja bolj ali manj svetlo kri, moramo z ezofago-gastroskopijo izključiti krvavitev iz zgornjih prebavil in z laboratorijskimi preiskavami motnje strjevanja krvi. Ko smo izključili krvavitev iz anorektuma in zgornjih prebavil ter krvavitev zaradi motnje v strjevanju krvi, naredimo angiografijo arterije mezenteri-ke superior in inferior. Ta lahko pokaže patološko ožilje na mestu morebitnega patološkega procesa (angiodisplazije, tumorji) ali/in izlitje kontrasta v svetlino. Za angiografski prikaz krvavitve v svetlino črevesa je potrebna intenziteta krvavitve 1 do 2 ml/min. Če angiografija ni pokazala mesta krvavitve ali možnega vzroka, nam lahko pomagajo izotopske preiskave - scintigrafija s tehne-cijem (koloidni scan pokaže krvavitev, ki ima intenziteto vsaj 0,1 ml/min, scintigrafija z označenimi eritrociti pa krvavitev z najmanj 5 ml/24 ur) (4). Ob hemoheziji moramo vedno pomisliti tudi na možnost krvavitve iz ozkega črevesa (pri otrocih največkrat ulkus v Mecklovem divertiklu, pri odraslih tumorji, angiodisplazije in aortoenteralna fistula). Poiskus kolonoskopije je smiseln (v primerih hujše krvavitve v intervalu), ker je lahko tudi uspešna začasna ali celo dokončna terapevtska metoda. Tudi irigografija ima še mesto pri diagnostiki v intervalu, predvsem zaradi dokaza oz. izključitve divertiklov in ishemičnih stenoz. Če je krvavitev prenehala, je smiselno opraviti celotno diagnostiko širokega črevesa, da ne doživimo po operaciji neljubih presenečenj. Na primer: bolnik z angiografsko dokazano angiodisplazijo desnega kolona lahko krvavi iz drugega mesta oziroma patološkega substrata, ker ima lahko poleg angiodisplazije še drugo patologijo (divertikuloza sigme, karcinom levega kolona, tubulovilozni adenom danke...). Vbrizganje vazopresina v arterijo lahko začasno ustavi krvavitev. Tako pridobimo čas za diagnostiko (1, 2, 4, 6). Zdravljenje Ob konservativnih ukrepih, infuziji in transfuziji krvi večina krvavitev iz širokega črevesa in danke vsaj začasno preneha. Nekatere diagnostične preiskave omogočajo tudi začasno ustavitev krvavitve: angiografija z embolizacijo ali vbrizganje vazopresina, endoskopija s sklerozacijo, elektro- in fotokoagulacijo, nastavitev hemostatskih klipov in odstranitev nekaterih krvavečih lezij z zanko. Le pri zelo redkih primerih hude krvavitve, ki kljub ustreznemu konservativnemu zdravljenju ne preneha, je po nujni diagnostični obdelavi z angiografijo potrebna urgentna operacija. Če je angiografija pokazala mesto krvavitve in smo pri eksploraciji našli ustrezen patološki substrat, je metoda izbire segmentna resekcija tega dela črevesa s primarno anastomozo. Če pred operacijo nismo našli mesta krvavitve in pri eksploraciji ne patološkega substrata za krvavitev, si lahko pomagamo z medoperativno endoskopijo s transluminacijo in z vbrizgavanjem metilenskega modrila v arterijo mezenteriko superior in inferior. Če vse te preiskave ne pokažejo ničesar, bolnik pa močno krvavi, pride v poštev resekcija - totalna kolektomija z ileorektoanastomozo. Ta pa je smiselna samo, če smo z gotovostjo izključili vse dmge možnosti in lokalizacije krvavitve iz zgornjih prebavil, iz ozkega črevesa in iz anorektuma. Če tega nismo naredili, je pametneje narediti samo dvocevno transverzo-stomo, da ob ponovni krvavitvi lahko ugotovimo, ali je izvor krvavitve v desnem ali v levem kolonu, in šele nato ustrezno operativno ukrepamo (4). Naša kazuistika V obdobju 20 let (1974 do 1993) smo zdravili samo 27 bolnikov s hudo krvavitvijo iz širokega črevesa in danke: šest zaradi ulcero-znega kolitisa, šest s krvavitvijo iz angiodisplazij, pet iz karcinoma širokega črevesa, pet iz karcinoma rektuma, tri zaradi Crohnove bolezni in dva s krvavitvijo iz divertikla širokega črevesa. Pri krvavitvi zaradi ulceroznega kolitisa je bila pri dveh bolnikih narejena koloproktektomija z ileostomijo, pri štirih bolnikih pa kolektomija s slepo zaporo rektuma in ileostomijo. Pri eni bolnici se je krvavitev iz slepo zaprte danke nadaljevala, zato smo morali čez 7 dni narediti še proktektomijo. Pri krvavitvi zaradi karcinoma rektuma smo 5-krat naredili abdo-minoperinealno ekscizijo rektuma, pri krvavitvi iz širokega črevesa pa 3-krat segmentno resekcijo in 1-krat subtotalno kolektomijo. Šest bolnikov je krvavelo iz angiodisplazij cekuma in ascendensa. Pri vseh smo naredili desno hemikolektomijo. Pri treh krvavitvah zaradi Crohnove bolezni širokega črevesa smo naredili 2-krat totalno kolektomijo in 1-krat koloproktektomijo. Pri dveh bolnikih, ki sta krvavela iz divertikla desnega kolona, smo naredili desno hemikolektomijo. Pri eni bolnici je bila najprej narejena embolizacija, prišlo pa je do gangrene hepatalne fleksure in peritonitisa, zato je bila narejena desna hemikolektomija. V pooperativnem poteku so umrli trije operiranci, dva z ulcero-znim kolitisom in eden z rakom širokega črevesa. Zaključek Diagnostika in zdravljenje hudih krvavitev iz širokega črevesa in danke je težavno. Hitrost diagnostičnega postopka je odvisna v največji meri od kardiocirkulacijskega stanja bolnika. Če je le mogoče, moramo pred operacijo dokazati mesto in izvor krvavitve. Zavedati se moramo pomena časa do začetka vzročnega zdravljenja. Obsežna in natančna diagnostika prinaša sicer zelo pomembne informacije, pomeni pa hkrati tudi izgubo časa za vzročno zdravljenje. Poraba krvi za vzdrževanje stabilnosti bolnikovega obtoka do operacije je najboljši kazalec obsega krvavitve in uspešnosti ukrepanja. Če je treba nadomestiti več kot 2 litra krvi v 24 urah, mesta in vzroka krvavitve pa še nismo uspeli ugotoviti, se izgledi za dober izid pri bolniku hitro slabšajo. Literatura 1. Wright HK. Massive Colonic Hemorrhage. Surg Clin North Am 1980; 60: 1297-304. 2. Ernst M, Karavias T, Emde C, Soerensen R, Haering R. Die intestinale Angiodys-plasie-diagnostische Probleme und therapeutische Verfahrenswahl. Coloprocto-logy 1990; 12: 333-8. 3. Robert JH, Sachar DB, Aufes AH, Greenstein AJ. Menagement of Severe Hemorrhage in Ulcerative Colitis. Am J Surg 1990; 159: 550-5. 4. Horn J, Gebauer A, Sander R, Schimmler J. Die untere Intestinalblutung. Chirurg 1990; 61: 228-35. 5. Repše S, Pegan V, Žakelj B. Nenadne hujše krvavitve iz spodnjih prebavil. Med Razgl 1989; 28: 243-53- 6. Repše S, Obrez I, Kovič M. Angiodysplasie du colon. Cause du saignement rectal. Riv It Coloproct 1985; 4: 235-42. 7. Gheissari A, Rajyaguru V, Kumashiro R, Matsumoto T. Gastrointestinal Hemorrhage in End Stage Renal Disease Patients. Int Surg 1990; 75: 93-5. Strokovni prispevek/Professional article OBSTRUKCIJA ŠIROKEGA ČREVESA IN DANKE COLORECTAL OBSTRUCTION Stane Repše, Zdravko Štor, Milič Čalič, Bojan Žakelj Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana Prispelo 1996-11-06, sprejeto 1997-01-21; ZDRAV VESTN 1997; 66: Suppl I: 1-31-3 Ključne besede: kirurgija; urgenca; široko črevo in danka; obstrukcija; serija 1988-1993 Izvleček — Izhodišča. Urgentne operacije zaradi obstrukcije, per-foracije ali krvavitve predstavljajo približno 10-40% vseh operacij na širokem črevesu in danki. Kar 80% vseh urgentnih operacij je zaradi obstrukcije in za 70% vseh obstrukcij je vzrok rak. Metode. Retrogradna analiza 6-letneserije 121 bolnikov iz obdob-jal. 1.1988-31.12.1993, ki so bili urgentno operirani na Kirurški gastroenterološki kliniki - oddelkih na Zaloški. Rezultati. Pri 121/170 urgentno operiranih bolnikov zaradi patologije širokega črevesa in danke je bila vzrok za nujno operacijo obstrukcija (71,2%). Pri 97/121 je bil vzrok za obstrukcijo rak (80,2%), pri 4 divertikulitis in pri 20 različni drugi vzroki. Pri 92 (76,0%) bolnikih je bila narejena operacija v eni fazi, pri 13 (10, 7%) operacija v dveh fazah, pri 16 (13,3%) bolnikih pa samo by-pass ali stoma. Celokupna hospitalna pooperativna smrtnost je bila 15, 7%: po enofaznih operacijah 6,5%, po dvofaznih 30,8% in po neresekcijskih operacijah 56,3%. Zaključek. Najboljši rezultati urgentnih operacij zaradi obstrukcije širokega črevesa in danke so po enofaznih operacijah. Uvod Število nujnih operativnih posegov zaradi zapore na širokem črevesu in danki (ŠČD) pri odraslih še vedno narašča. K temu prispevajo največ vse višja povprečna starost s spremljajočimi boleznimi (1, 2), deloma pa tudi slaba zdravstvena prosvetljenost ljudi in premajhne zmogljivosti endoskopske dejavnosti v Sloveniji. Najpogostejši vzrok za zaporo v ŠČD je rak (80-85%), sledi divertikulitis (10-15%) in samo zelo majhen delež (5-10%) predstavljajo razni drugi vzroki (volvulus, adhezije, toksični megako-lon, Crohnova bolezen in dr.) (3, 4). Obstrukcija je lahko popolna ali samo delna. Razvije se lahko nenadno (akutna obstrukcija) ali postopoma (subakutna in kronična obstrukcija). Če je ileocekalna valvula kompetentna, je obstrukcija omejena samo na široko črevo (ŠČ) do mesta zapore. Popolna obstrukcija pri kompetentni ileocekalni valvuli predstavlja nevarnost za nastanek sindroma zaprte vijuge (closed loop obstruction), ki ima lahko za posledico ishemično gangreno stene cekuma in perforacijo. Pri inkompetentni ileocekalni valvuli te nevarnosti ni, ker se vsebina širokega črevesa lahko prazni retrogradno v ozko črevo. Key words: surgery; emergency; colon; rectum; obstruction; series 1988-1993 Abstract—Background. Emergency surgery for obstruction, perforation and massive bleeding represents approximately 10-40% of all operation on colon and rectum. 80% of all urgent operations are required due to obstruction caused in 70% by cancer. Methods. Retrospective analysis of a 6-year series of 121 patients from the period fromJan. 1st 1988to Dec. 31s' 1993 who underwent urgent operation at Department of Gastroenterologic Surgery in UMC Ljubljana. Results. 121 out of 170 patients with colorectal pathology underwent urgent operation for obstruction (71.2%). In 92 of 121 patients obstruction was caused by cancer, in 4 patients it was due to diverticulitis and in 20patients there were other different causes. In 92 patients (76.0%) one-stage procedure was performed, in 13 patients (10.7%) two-stage procedure, in 16patients (13-3%) only by-pass or stoma was made. Total hospital mortality rate was 15.7% - after one-stage procedure 6.5%, after two-stage 30,8%, after nonresective surgery 56.3%. Conclusion. In urgent surgery for large bowel obstruction the best results are obtained by one-stage procedure. Klinična slika obstrukcije ŠČ je odvisna predvsem od mesta zapore na črevesu (desni ali levi kolon), vzroka za zaporo (malignom, vnetje, volvulus) in od kompetentnosti Bauchinijeve valvule. Količne bolečine, distenzija trebuha in zaprtje so glavni klinični znaki. Silovitost teh znakov in prizadetost bolnika sta v največji meri odvisni od hitrosti nastajanja zapore (počasna zapora pri tumorju in vnetju in nagla pri volvolusu) in narave procesa (malignom, divertikulitis, Crohnova bolezen, toksični megakolon pri ulceroznem kolitisu). Diagnozo (vzrok in mesto zapore) postavimo lahko dokaj zanesljivo z UZ preiskavo, nativno rentgensko sliko trebuha stoje in/ali leže in z endoskopsko preiskavo (rekto- ali kolonoskopijo). Kontrastna rentgenska preiskava (irigografija) je pri obstrukciji praviloma nepotrebna. Zdravljenje zapore je operativno. Samo v izjemnih primerih je smiseln poiskus zdravljenja z neoperativnimi merami (derotacija sigme pri volvulusu z irigografijo ali s kolonoskopijo, razrešitev intususcepcije, laserska rekanalizacija z redukcijo stenozantnega malignega procesa, endoskopska dilatacija, vstavitev proteze). Nujnost operativnega posega je odvisna od stanja bolnika, vrste zapore in grozečega/prisotnega peritonitisa. Vedno je nekaj časa za osnovne preiskave (Rtg sliko trebuha in prsnih organov, EKG, laboratorijske preiskave krvi in seča) in vsaj za krajšo pripravo bolnika na operacijo (klistir, želodčna sonda, infuzije, ureditev elektrolitnega in acidobazičnega neravnovesja). Operativna strategija je v največji meri odvisna od vrste in mesta zapore, od stanja bolnika (biološka starost, spremljajoče bolezni) in od izkušenosti operaterja (5, 6). Zaporo na SC je mogoče razrešiti z operacijo v eni fazi (resekcija z anastomozo), v dveh fazah (resekcija z anastomozo in zaščitno stomo ali diskontinuitet-na resekcija po Hartmannu) ali celo v treh fazah (razbremenilna stoma, resekcija, zapora stome) (5-7). Idealna je enofazna operacija, hkratna razrešitev zapore z odstranitvijo vzroka zapore in vzpostavitev kontinuitete črevesa brez stome (8-10). Precejšne število bolnikov z nepopolno obstrukcijo je mogoče s konservativnimi ukrepi pripraviti za elektivno operacijo. V primerih popolne zapore pa je nujna takojšnja operacija. Tudi v teh primerih je pogosto mogoča in smiselna operacija v eni fazi. To je v največji meri odvisno od vrste in lokalizacije procesa in od izkušenosti kirurga (8, 9, 11). Operativne metode Obstrukcija pri raku Pri resektabilnem raku ŠČD moramo, če je le mogoče, kljub obstrukciji, narediti resekcijo po onkoloških prinicpih (8, 9, 12, 13). Pri raku desne strani ŠČ in transverzuma naredimo desno ali razširjeno desno hemikolektomijo s primarno ileo-količno anastomozo. Pri raku lienalne fleksure, descendensa, sigme in rektosi-gmoidalnega prehoda se ravnamo po stanju in starosti bolnika. Praviloma naredimo levo ali razširjeno levo hemikolektomijo s primarno anastomozo ali diskontinuitetno resekcijo po Hartmannu. Pri bolnikih v dobri kondiciji, kjer stena črevesa ni huje prizadeta zaradi ishemije, naredimo primarno kolo-količno ali kolo-rektalno anastomozo po predhodni intraoperativni lavaži ŠČ (on table lavage) (11). Pri starejših bolnikih, pri intoksiciranih bolnikih in pri hujši prizadetosti distendiranega širokega črevesa, se praviloma odločimo za subtotalno ali totalno kolektomijo s primarno ileo-sigmo ali ileo-rektoanastomozo. Bistvena prednost te operacije je hitro okrevanje. Z odstranitvijo distendiranega ŠČ, ki je polno bolj ali manj tekoče fekalne vsebine, bakterij in toksinov bolnika takoj detoksiciramo (8, 14, 15). To je bistvena prednost te sicer tudi po najstrožjih onkoloških kriterijih zelo radikalne operacije. Kakovost življenja operiranca zaradi izgube večjega dela ŠČ po naših izkušnjah ni bistveno zmanjšana. Pri zapori ob neresektabilnem raku ŠČ naredimo praviloma samo obhodno anastomozo (by pass), pri neresektabilnem raku danke pa sigmostomo. Obstrukcija pri divertikulitisu Največkrat povzroči obstrukcijo divertikulitis sigme. V klinični sliki prevladujejo ob zapori znaki vnetja in tipljiva rezistenca v levem spodnjem kvadrantu trebuha. Zdravljenje je v začetku vedno konservativno (karenca, želodčna sonda, infuzije, antibiotika), razen v primeru perforacije s peritonitisom (6, 7, 16, 17). Če se kljub ustreznemu zdravljenju znaki obstrukcije v 48 urah ne zmanjšajo, je potrebna operacija, predvsem pri mlajših bolnikih (pod 50 let) (16). Kljub različnim operativnim možnostim pri divertikulitisu sigme je tudi tu metoda izbire resekcija prizadetega dela črevesa in obvezna resekcija pod rektosigmoidalnim prehodom. Tako odstranimo vnetno žarišče v celoti in si zagotovimo tudi patohistološko diagnozo, saj pogosto ne moremo izključiti karcinoma. Resekcija je lahko diskontinuitetna (Hartmann), vendar se tudi pri divertikulitisu v zadnjem času vse bolj uveljavlja enofazna operacija, resekcija s primarno kolo-rekto anastomozo. Obstrukcija iz drugih vzrokov Drugi vzroki za obstrukcijo ŠČ so pri odraslih redki. Zdravljenje je odvisno od vzroka za obstrukcijo, od stanja črevesa, od starosti in splošnega stanja bolnika. Poseben problem predstavljata strangu-lacija (volvulus cekuma ali sigme) zaradi grozeče gangrene stranguliranega segmenta črevesa in toksični megakolon zaradi hude intoksikacije bolnika. Operacija je praviloma zelo nujna. Pri gangreni je potrebna resekcija, praviloma s primarno anastomozo (18). Pri volvulusu sigme, kjer je že razvit peritonitis, pa je varnejša diskontinuitetna operacija po Hartmannu. Pri toksičnem megako-lonu zaradi ulceroznega kolitisa ali Crohnove bolezni se praviloma vedno odločimo za totalno kolektomijo z ileostomijo. Danko ohranimo kot slepo zaprt krn ali pa aboralno sigmo všijemo kot mukozno fistulo v laparotomijo za spiranje danke. Naša kazuistika V 6-letnem obdobju, od 1.1. 1988 do 31. 12. 1993, smo na Kirurški gastroenterološki kliniki (oddelki na Zaloški) operirali 1363 bolnikov z boleznimi ŠČD. Urgentno smo morali operirati 170 (12,5%) bolnikov. Med urgentno operiranimi je bilo 121 (71,2%) bolnikov ž obstrukcijo, 68 (56,2%) moških in 53 (43,8%) žensk, starih od 23 do 94 let. Rak je bil vzrok za obstrukcijo pri 97 (80,2%) bolnikih (12-krat desni kolon in 85-krat levi), divertikulitis samo pri štirih (3,3%), razni drugi redki vzroki pa pri 20 (16,5%) bolnikih (sedemkrat preraščajoči ginekološki ali urološki rak, trikrat Croh-nova bolezen, dvakrat paralitični ileus, enkrat volvulus sigme, enkrat toksični megakolon in enkrat fekalna impakcija). Vrste operacij Pri 92 (76,0%) bolnikih smo naredili enofazno operacijo: 10-krat desno ali razširjeno desno hemikolektomijo, 26-krat subtotalno kolektomijo, 43-krat totalno kolektomijo, 13-krat segmentno resekcijo z intraoperativno lavažo črevesa ali brez nje. Pri 13 (10,7%) bolnikih smo naredili operacijo v dveh fazah: 12-krat diskontinuitetno operacijo po Hartmannu in enkrat totalno kolektomijo z zaporo krna danke in terminalno ileostomijo. Pri 16 (13,3%) bolnikih je bil rak neresektabilen: 6-krat smo naredili obhodno anastomozo (by-pass) in 10-krat kolostomijo. Pooperativni zapleti V pooperativnem poteku smo morali pet bolnikov ponovno operirati: tri (2,5%) zaradi dehiscence anastomoze s peritonitisom, enega zaradi intraabdominalnega abscesa in enega zaradi dehiscence laparotomije. Pri 15 (12,4%) operirancih je nastopilo večje gnojenje v laparotomijski rani. Pooperativna smrtnost V pooperativnem poteku je umrlo 19/121 (15,7%) bolnikov. Pri enofaznih operacijah je bila smrtnost 6,5% (6/92 operirancev z desno hemikolektomijo, subtotalno in totalno kolektomijo, 0/13 s segmentno resekcijo). Pri dvofaznih operacijah je bila smrtnost 30,8% (4/13 operirancev s Hartmannovo operacijo) in pri neresek-cijskih operacijah 56,3% (9/16). Razpravljanje Zdravljenje bolnikov z obstmkcijo ŠČD je kompleksno in odvisno od narave bolezni, splošnega stanja bolnika, spremljajočih bolezni in od izkušenosti kirurga. Prav operativna strategija ima odločilno vlogo za uspeh zdravljenja in za kakovost življenja po operaciji. Obstrukcija je najpogostejša indikacija za nujno operacijo pri patologiji ŠČD, najpogostejši vzrok za obstmkcijo pa je rak. V naši seriji je v tem obdobju med nujnimi primeri obstmkcija z 71,2% (121/170) na prvem mestu. Med 121 bolniki, ki smo jih operirali zaradi obstrukcije, je bil kar pri 97 (80,2%) bolnikih vzrok za obstrukcijo rak. Če upoštevamo, da so bili oddelki Kirurške gastroenterološke klinike na Zaloški v tem času udeleženi v urgentni sprejemni službi samo 10 dni na mesec (20 dni na mesec je bil urgentni sprejem na oddelkih v Bolnici dr. Petra Držaja), si šele lahko predstavljamo velikost problema urgentne kirurgije ŠČD pri nas in še posebej raka kot vzroka za obstrukcijo. Za razliko od drugih serij (6, 7,16,17) pa je bil pri nas divertikulitis - bolezen sodobne civilizacije 20. stoletja - v tem obdobju zelo redko vzrok za obstrukcijo, samo pri štirih (3%) bolnikih. Lahko pa pričakujemo tudi pri nas postopen porast te patologije. V tej seriji 121 urgentno operiranih smo pri 92 bolnikih z rakom naredili operacijo v eni fazi. Reoperirali smo samo štiri (4,3%) bolnike, tri zaradi dehiscence anastomoze in enega zaradi intraab-dominalnega abscesa. Povprečna hospitalizacija pri teh bolnikih je trajala 16 dni (štirje bolniki so imeli dalj trajajoče gnojenje v laparotomijski rani). Najboljši rezultati so bili pri enofaznih operacijah z ileokolično ali ileorektalno anastomozo (10 desnih oz. razširjenih desnih hemikolektomij, 26 subtotalnih kolektomij in 43 totalnih kolektomij) z dehiscenco pri dveh (2,5%) bolnikih, povprečno hospitalizacijo 12 dni in hospitalno poperativno smrtnostjo 6,5% (6/92 bolnikov). Zaključek Naše izkušnje v kolorektalni kirurgiji v zadnjih dveh desetletjih in organizacija dela na naši kliniki - 24-uma prisotnost izkušene kirurške ekipe - so nam omogočili v zadnjih desetih letih postopen prehod v vse bolj agresivno in radikalno urgentno kolorektalno kirurgijo. Že pred 20 leti smo prešli od trofaznih operacij pri obstrukciji k operacijam v dveh fazah. V zadnjih desetih letih se je pri obstrukciji širokega črevesa tudi pri nas uveljavila enofazna operacija. Rezultati te naše serije potrjujejo pravilnost te strategije. Literatura 1. World Health Organisation. World Health Statistics Annual. Geneva, WHO: 1989. 2. Register raka za Slovenijo. Leto poročilo 1989. OI, Ljubljana 1994. 3. Umpleby HC, Williamson RC. Survival in acute obstructing colorectal carcinoma. Dis Colon Rectum 1984; 27: 299-304. 4. Phillips RK, Hittinger R, Fry JS, Fielding LP. Malignant large bowel obstruction. Br J Surg 1985; 72: 296-302. 5. Malafosse M, Goujard F, Gallot D, Sezeur A. Traitement des occlusions aigues par cancer du colon gauche. Chirurgie 1989; 115: Suppl 2: 123-5. 6. Rothenberger DA, Wiltz O. Surgery for complicated diverticulitis. Surg Clin North Am 1993; 73: 975-92. 7. Ambrosetti P, Robert JH, Witzig JA et al. Acute left colon diverticulitis: A prospective analysis of 226 consecutive cases. Surgery 1994; 115: 546-50. 8. Deans GT, Krukowski ZH, Irwin ST. Malignant obstruction of the left colon. Br J Surg 1994; 81: 1270-6. 9. Kasperk R, Braun J, Schumpelik V. Obstructive colorectal carcinoma. Zentbl Chir 1992; 117: 67-72. 10. Sjoedahl R, Franzen T, Nystroem PO. Primary versus staged resection for acute obstructing colorectal carcinoma. Br J Surg 1992; 79: 586-8. 11. Stewart J, Diament RH, Brennan TG. Ménagement of obstructing lesion of the left colon by resection, on-table lavage, and primary anastomosis. Surgery 1993; 114: 502-5. 12. Welch CE, Ottinger LW, Welch JP. Manual of lower gastrointestinal surgery. New York, Heidelberg, Berlin: Springer, 1980. 13. Hollender LF, Meyer CH, Alexiou D, Seguin J. Therapeutic principles in emergency colonic surgery. Int Surg 1981; 66: 307-10. 14. Hughes ESR, McDermott FT, Polglase AL, Nottle P. Total and subtotal colectomy for colonic obstruction. Dis Colon Rectum 1985; 28: 162-3. 15. Stephenson BM, Shandal AA, Farouk R, Griffith G. Malignant left-sided large bowel obstruction managed by subtotal/total colectomy. BrJ Surg 1990; 77:1098-102. 16. Huber FT. Changing concepts in diverticular disease. In: Repše S ed. Kirurgija širokega črevesa in danke. Kirurška šola, Kirurške klinike, Klinični center Ljubljana 1996: 64-75- 17. Egger B, Iliev D, Moser JJ, Buechler MW. Diverticulitis: Is resection with primary anastomosis the new standard? Dig Surg 1996; 13: 353-6. 18. Buffin RP, Dabrowski A, Kaskas M, Helfrich Ph, Sabbah M. Volvolus du colon sigmoide. Resection anastomose en urgence. J Chir 1992; 129: 254-6. Strokovni prispevek/Professional article LAPAROSKOPSKA HOLECISTEKTOMIJA IN ADNEKSEKTOMIJA LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY AND ADNEXECTOMY Marko Sever1, Andrej Omahen2 1 Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana 2 Ginekološka klinika, Klinični center, Šlajmerjeva 9, 1525 Ljubljana Prispelo 1997-01-16; sprejeto 1997-03-05; ZDRAV VESTN 1997; 66: Suppl I: 1-35-6 Ključne besede: sočasne laparoskopske operacije; sodelovanje Izvleček — Izhodišča. Avtorja prikazujeta sinhroni laparoskopski poseg na dveh organih. Prednosti so v majhnih 0,5 do 1 cm velikih incizijah, krajši enkratni hospitalizaciji, rehabilitaciji in v manjših stroških zdravljenja. Bolniki in metode. 58-letnaB.J. z UZ dokazanimi žolčnimi kamni in benigno ovarijsko cisto levo sta v splošni anesteziji operirala abdominalni kirurg in ginekolog. Za ginekološki poseg sta dodatno uvedla še 0,5 cm troakarpoleg standardnih štirih pri holecistekto-miji. Bolnica je ustanovo zapustila brez težav četrti dan po operaciji. Zaključki. Izpopolnjena oprema je izrazito povečala število laparo-skopskih operativnih posegov. Ti posegi so narejeni skozi 0,5 do 1 cm velike incizije in pomenijo manjšo travmo za bolnika, krajšo hospitalizacijo in manjše stroške zdravljenja, zlasti kadar istočasno operiramo patološke spremembe na dveh organih, s sodelovanjem strokovnjakov različnih strok. Uvod Laparoskopska holecistektomija (LH) je danes uveljavljena in sprejeta metoda zdravljenja simptomatskih žolčnih kamnov. Obseg kontraindikacij se je zelo zmanjšal. Danes so kontraindikacija za LH le ciroza jeter, motnje v hemostazi in bolezen srca in pljuč, ki ne dovoljujejo splošne anestezije. Operativni poseg je zelo ugoden za bolnika, saj naredimo dva po 1,0 cm velika reza in dva po 0,5 cm velika reza v trebušno steno. Hospitalizacija po operaciji je v povprečju le dva dni, nastop dela pa je možen že po enem tednu. Kakovost življenja je izrazito boljša v primerjavi s klasično laparotomijo (1-3). Največ bolnikov z žolčnimi kamni imamo v starostnem obdobju od petdesetih do šestdesetih, ko so pogosto prisotne še druge bolezni in lahko z eno anestezijo in operacijo hkrati operiramo več patoloških sprememb. Bolniku, ki ga operiramo zaradi žolčnih kamnov, lahko pri laparoskopski operaciji hkrati oskrbimo tudi dimeljsko kilo, cisto na jetrih ali na jajčniku (4). S pomočjo laparoskopije pregledamo celo trebušno votlino, vzamemo tekočino za citološko preiskavo in napravimo biopsijo za histološko preiskavo. Če najdemo očitno maligen ovarijski tumor s pomočjo zmrzlega reza, nadaljujemo s klasično operacijo, po pravilih onkološke kirurgije. Kadar je ovarijski tumor benigen, nadaljujemo z laparoskopsko operacijo (5, 6, 7). Napravimo Key words: synchronous laparoscopic procedures; cooperation Abstract — Background. The authors simultaneously operated laparoscopicaly two different organs in abdominal cavity; the advantages are small 0.5 to cm great incisions, one short hospitalisation, rehabilitation and cost benefit. Patients and methods. 58-year old patient B. J. with US diagnosed gallstones and benign left ovarian cyst was operated synchronously by visceral surgeon and gynecologist. They introduced one 0.5 cm additional trocar besidesfour trocarsforLC. The patient left the hospital without troubles four days after operation. Conclusions. Better instrument equipment extended percent of laparoscopic operations; these procedures are made through small 0.5 to 1.0 cm great incisions. Oprerative trauma is minimal with shorter hospitalisation, rehabilitation and greater cost benefit with surgeons’ cooperation of different specialities. cistektomijo ali adneksektomijo, kar je odvisno od starosti bolnice in obsežnosti ter velikosti tumorja (8). Večina ovarijskih tumorjev je na srečo benignih in tako primerna za laparoskopsko operacijo (9, 10). Prikaz bolnice 58-letna bolnica B. J. je bila sprejeta na Ginekološko kliniko KC zaradi operacije ciste na levem jajčniku in žolčnih kamnov, kar so ji dokazali z UZ preiskavo. UZ je pokazal 7,0x8,0 cm veliko cisto gladkih sten levega jajčnika. Laboratorijski izvidi, EKG, slika pljuč ter tumorski markerji so bili v mejah normale. Glede na dvojno patologijo, ki bi jo lahko odstranili z eno anestezijo oz. z eno operacijo v splošni anesteziji, smo bolnico operirali 21. 4.1995. Z operacijo je začel abdominalni kirurg, ki je uvedel prek Veresove igle 3,51 CO, v trebušno votlino, nato pa štiri trokarje (dva trokarja premera 1,0 cm, dva 0,5 cm) na tipičnih mestih (sl. 1), s tem da je dodatni 0,5cm trokar uvedel nekoliko nižje. Po izprepariranju duktus cistikusa in arterije cistike, smo vsakega trikrat stisnili s kovinsko sponko in prekinili s škarjicami. Sledila je retrogradna, subserozna holecistektomija in odstranitev žolčnika skozi odprtino ob popku. Nato je ginekolog uvedel dodatni trokar (premer 0,5 cm) ob lateralnem robu levega rektusa, v višini popka. Levi ovarij je bil spremenjen v cistični tumor premera 7,0x8,0 cm, gladke površine, s tanko steno in brez prirastlin na okolico. S tanko iglo je izpunktiral bistro vlecljivo tekočino, ki jo je poslal na cistološko preiskavo. Uterus in desni adneksi so makroskopsko videti normalni. Narejena je bila Sl. 1. Shematski prikaz položaja trnkarjev na trebušni steni. Fig. 1. Schematic position of trocars on abdominal wall. tipična laparoskopska adneksektomija z uporabo bipolarnega koagulator-ja in Škarij. Sledila je kontrola hemostaze. Operativni preparat je nato ginekolog izvlekel skozi 1,0 cm trokar. Citološki izvid tekočine ciste ni prikazal prisotnosti celic. Histološki izvid stene ciste: unilokulami mucinozni cistadenom ovarija. Bolnica je ustanovo zapustila četrti dan po operaciji, brez težav. Razpravljanje Laparoskopski kirurški posegi so doživeli preporod z uvedbo TV chip kamere, ki je prikazala operativno polje prek teleskopa na TV ekran in s tem omogočila sodelovanje cele ekipe pri operaciji. Od leta 1987, ko je francoz Philip Mouret naredil prvo LH, se je v svetu hitro uveljavila laparoskopska kirurgija na prebavilih. Leta 1990 je bila v Sloveniji narejena prva LH v bolnišnici v Slovenj Gradcu. V naslednjih letih so to metodo osvojile tudi preostale bolnišnice v Sloveniji. V primerjavi s klasično laparotomijo pri omenjenem laparoskop-skem posegu z malimi incizijami (0,5 cm, 1 cm) ravno tako uspešno odstranimo žolčnik in naredimo posege na ostalih organih. Bolniku povzročijo manjšo travmo; po dveh dneh zapusti bolnišnico in po enem tednu lahko začne z delom (2, 3). Endoskopski kirurški posegi pridejo še bolj do izraza, kadar jih naredimo hkrati na dveh organih v trebušni votlini, ki ležita diametralno nasproti in bi pri klasični laparotomiji zahtevala veliko incizijo. Pri pregledu literature nismo zasledili objavljenih poročil o programiranih »istočasnih« laparoskopskih operacijah na organih v trebušni votlini, ki jih operirajo specialisti različnih strok. Eden od avtorjev je sam opazoval take operacije v znanem laparoskopskem centru (holecistektomija in histerektomija, holecistektomija in pelvična limfadenektomija in histerektomija z adneksektomijo). V abdominalni kirurgiji so opisane sočasne LH in hemioplastike ali fenestracije, pericistektomije benignih cist jeter (4). Pri naši operiranki smo naredili poseg na dveh organih z dodatno 0,5 cm incizijo v trebušno steno, kar je bistveno skrajšalo poope-rativno hospitalizacijo in rehabilitacijo, da ne omenimo ene anestezije in manjših stroškov zdravljenja (11-13). Povprečna starost bolnikov se viša in največ jih je operiranih v obdobju od petdesetih do šestdesetih let, ko so pogoste bolezenske spremembe na več organih. Sodelovanje med strokami omogoča hkrati poseg na več organih med eno splošno anestezijo. Pogoji, da se taki posegi lahko opravljajo, pa so: izkušenost endoskopskih kirurgov, zelo dobro sodelovanje operacijskih ekip, lokacija operacijskih prostorov, dobra oprema in natančna predoperativna diagnostika. Literatura 1. Perissat J, Vitale GC Laparoscopic cholecystectomy: Gateway to the future. Ann J Surg 1991; l6l: 408-8. 2. Dubois F, Icard P, Berthelot G, Levard H. Coeloscopic cholecystectomy: preliminary report ob 36 cases. Ann Surg 1990; 211: 60-2. 3. Pegan V, Sever M. Laparoskopska holecistektomija: analiza prvih 120 primerov. Zdrav Vestn 1993; 62: Suppl II: 19-22. 4. Sever M, Škapin S. Laparoscopic pericystectomy of liver hydatid cyst. Surg Enclose 1995; 9: 1125-6. 5. Keckstein U, Karageorgijeva F. Ovarian mature teratoma: Technical aspects of laparocopic removal. Gyynecol Endosc 1994; 3/3: 169-72. 6. Ceniš M, Wattiez A, Mage G et al. Laparoscopic management of adnexal masses. Bailliere’s Clin Obstet Gynaecol. 1994; Vol 8: No 4: 723-34. 7. Mage G, Canis M, Manhes H, Pouly JL, Wattiez A, Bruhat MA. Laparoscopic management of adnexal cystis masses. J Gynecol Surg 1990; 6: 71-9. 8. Parker WH, Nezhat F, Canis M. Laparoscopic ovarian surgery. J Am Assoc Gynecol Laparoscopist. 1993; Vol I: No I: 78-84. 9. Parker WH. The case for laparoscopic management of the adnexal mass. 1995; Vol 38: No 2: 362-9. 10. Maiman M, Laparoscopic removal of the adnexal mass: The case for caution. 1995; Vol 38: No 2: 370-9. 11. Fisher KS, Reddick EJ, Olsen DO. Laparoscopic cholecystectomy; Cost analysis. Surgical Laparoscopy end Endoscopy 1991; 1: 77-81. 12. Peters JH, Ellison EC, Innés JT et al. Safety and efficacy of laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg 1991; 1: 3-12. 13- Vračko J. Bolniki s simptomatskimi žolčnimi kamni: klasična ali laparoskopska holecistektomija? Zdrav Vestn 1995; 64; 667-71 Strokovni prispevek / Professional article ADHEZIJSKI ILEUS ADHESIONS AND INTESTINAL OBSTRUCTION Marko Sever1, Alenka Višnar-Perovič2, Breda Jamar2 1 Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana 2 Klinični inštitut za radiologijo, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana Prispelo 1997-01-16, sprejeto 1997-03-01; ZDRAV VESTN 1997; 66: Suppl I: 1-37^0 Ključne besede: adhezije; ileus; preventiva Izvleček — Izhodišča. Prikazana so najpogostejša bolezenska stanja in ostali dejavniki, ki vplivajo na nastanek prirastlin in ileusa. Poleg anamneze in klinične slike sta UZ in RTG abdomna pomembni diagnostični preiskavi. Bolniki in metode. V letih od 1991 do 1994je bilo operiranih 30 bolnikov z adhezijskim ileusom. Pri desetih bolnikih smo morali poleg adheziolize narediti še segmentno resekcijo ozkega črevesa. Deset bolnikov (33,3%) je bilo že prej operiranih zaradi adhezij-skega ileusa. Zaključki. Ustrezna operativna tehnika, izbira šivalnega materiala in izogibanje dejavnikom, ki povzročajo adhezije, lahko prepreči marsikateri ileus. Uvod Najpogostejši vzrok za zaporo črevesa so intraperitonealne adhezije. Ovira je običajno na ozkem črevesu pri 49% bolnikov z ileusom (1). Večina bolnikov je bila že operirana zaradi patološkega procesa inframezokolično (vnetje slepiča, bolezni širokega črevesa in danke ali rodil). Praktično po vsaki laparotomiji lahko nastanejo prirastline. Prisotne so lahko kar v 93% (2) večinoma omentuma na sprednjo trebušno steno, na srečo pa redkeje med črevesnimi vijugami s posledično pasažno oviro. Poznavanje in ogibanje patogenim dejavnikom lahko zniža odstotek prirastlin vkljub naraščanju elektivnih abdominalnih operativnih posegov. Vsak poseg na črevesu lahko povzroči nastanek prirastlin. Poškodba seroze lahko nastopi pri uporabi kompres med operacijo, zaradi sušenja seroze med operacijo, vpliva talkuma iz kirurških rokavic, zmečkanine tkiva zaradi pritiska instrumentov, zlasti pa zaradi ishemije parietalnega peritoneja. Znano je, da uporaba »catguta« za šivalni material povzroči vnetni odgovor s prirastlinami (3). Pomembna je operativna tehnika, ki upošteva nežno ravnanje s tkivom brez nepotrebne uporabe elektrokoagulacije in s tem poškodbe tkiva. Dobra prekrvitev robov črevesne stene prepreči adhezije (4). Pomanjkanje vitamina C in beljakovin, RTG obsevanje in uporaba citostatikov zavira razraščanje fibroblastov. Kadar je endotel peritoneja poškodovan, ne pride do resorpcije fibrinskega eksudata in nastopijo zgodnje fibrinozne prirastline že nekaj ur po operaciji (5). V raziskavi na živalih so dokazali, da abdominalne incizije v srednji liniji povzročajo manj prirastlin kot lateralne incizije (6). Dodajanje Keywords: adhesions; ileus;prevention Abstract —Background. The authors pointed out the mostfrequent diseases and other factors which produce development of adhesions and ileus. Besides history of ilness and clinical features, x ray of abdomen, and US are important. Methods and results. In the periodfrom 1991 to 1994there were 30 patients operated due to adhesional intestinal obstruction. lOpts had adhesiolysis and segmental resection of small bowel. 10pts (33-3%) were operated earlier due to adhesions. Conclusions. Proper operative technique, selection of suture material and avoidance of factors causing adhesions can prevent many intestinal obstructions. phosphatidylinositola (Pl) v trebušno votlino operiranih živali je zmanjšalo nastanek pooperativnih brazgotin (7). Bolniki in metode V retrospektivni analizi obravnavamo bolnike, stare nad 15 let, s klinično sliko ileusa. V obdobju od januarja 1991 do decembra 1994 smo operirali 30 bolnikov zaradi adhezijskega ileusa. Večinoma so bili sprejeti na našo kliniko v času dežurne službe. Diagnoza Pri ugotavljanju ileusa zaradi prirastlin je zelo pomembna anamneza, zlasti podatek o poprejšnjih operacijah. Bolnik ima krčevite bolečine v trebuhu (kolike) s spremljajočo slabostjo, bruhanjem in črevesno zaporo. Bolečine se javljajo v intervalih. Kadar so stalne in izrazite, moramo pomisliti na strangulacijo z ishemično motnjo in posledično nekrozo črevesja. Ko nastopi nekroza, se bolečine zmanjšajo, v naslednjih urah pa se razvije klinična slika difuznega peritonitisa. Običajno nastopi tudi obstipacija, vendar lahko bolnik še vedno odvaja blato distalno od zapore, kar nas ne sme zavesti od pravilne diagnoze. Klinična slika Običajno je prisoten meteorizem, ki pa ni izrazit pri zapori v zgornjih prebavilih. Pri inšpekciji vidimo peristaltične valove, z avskultacijo pa slišimo peristaltične crescendo »metalične« zvoke s spremljajočo bolečino bolnika, kar govori za črevesno zaporo. Zaradi bruhaja pride do dehidracije in elektrolitskega neravnovesja. Visoka prepona zmanjša dihalno funkcijo pljuč. Rentgenska diagnostika Pregledna slika trebuha je v večini primerov prva radiološka preiskava pri bolniku s kliničnimi znaki akutnega abdomna. Preiskava je neinvazivna, poceni in jo je možno opraviti ob vsakem času (8). Klinični pregled bolnika s simptomatiko akutne bolezni v trebuhu in rentgenski posnetek trebuha sta komplementarni preiskavi (9). Na rentgenskem posnetku trebuha stoje je zastoj črevesne vsebine večinoma viden kot plinsko-tekočinske ravni. Ocena, da je ta rentgenski znak dokaz ileusa, je dvomljiva in nezanesljiva (sl. 1) (10). Sl. 1. Napotna diagnoza: Ileus. Rentgenski posnetek trebuha stoje: plinsko tekočinske ravni v črevesnih vijugah. Fig. 1. Clinical diagosis: Ileus. Plain adominal film upright: air-fluid levels in intestine. Za razlikovanje med paralitičnim in mehaničnim ileusom je treba napraviti posnetek trebuha leže. Ocenimo lahko širino lumna črevesa, spremembe črevesne stene (vnetje, ishemija), določimo mesto zapore in diaskopsko opazujemo prisotnost ali odsotnost peristaltike. Na pregledni sliki le redko ugotovimo vzrok zapore (sl. 2). Za določitev vzroka zapore bi bilo treba napraviti kontrastno preiskavo - enojnokontrastno (jejunoileografijo - z vodotopnim kontrastom ali barijevim sulfatom) ali dvojnokontrastno (entero-klizo). Mnenja o koristnosti kontrastne preiskave so deljena (10). Adhezije z rentgensko preiskavo težko dokažemo. Nanje posumimo ob izključitvi drugih vzrokov zapore. Ultrazvočna diagnostika (UZ) Zaradi znanih prednosti UZ preiskave, predvsem pa ker je hitra, zanesljiva, možna ob postelji pacienta in ne ovira drugih preiskav Sl. 2. Isti bolnik. Rentgenski posnetek trebuha leže: dilatiran jejunum, črevesna stena ni spremenjena, diaskopsko vidna peristaltika - pasažna ovira v distalnem jejunumu, v mali medenici. Fig. 2. Same patient. Plain abdominal film supine: dilated jejunum, no changes in jejunal wall, peristalsis present- mechanical obstruction of small intestine (jejunum). SI. 3- Adhezijski ileus. Stanje po operaciji slepiča. Prestopen prehod razširjene, s tekočino izpolnjene vijuge ileuma v normalno na mestu prirast lin. Fig. 3- Obstruction ileus due to adhesions. The patient had appendectomy. Tapering of the dilated'small bowel loop at the site of the adhesions is demonstrated. ali operativnega posega, se ta preiskava vse bolj uporablja v diagnostiki akutnega trebuha. Tako je kirurgu lahko v pomoč tudi pri sumu na zaporo črevesa, kadar odločitev ni dokončna že iz osnovnih kliničnih podatkov in nativne rentgenske slike. Kaj z UZ opazujemo? Poizkušamo potrditi zaporo, oceniti višino, mesto zapore in opredeliti vzrok in resnost zapore. Z UZ metodo istočasno izključimo bolezen trebušnih organov in ocenimo črevo: pri zapori se črevesne vijuge razširijo, izpolnijo s tekočino in z zrakom. Intenzivna peristaltika nad zaporo izključi parezo črevesa. Stena črevesa je zadebeljena, med vijugami je viden transudat (11-13). Mesto zapore je možno določiti glede na lego prehoda razširjenega dela črevesa v normalnega, glede na potek vijug nad zaporo in predvsem po značilnih sluzničnih gubah, ki so visoke in goste v jejunumu in skoraj gladke v ileumu (3). Prirastlin ne razpoznamo in nanje sklepamo z izključitvijo in iz anamnestičnih podatkov. Resnost zapore ocenimo z dinamičnim pregledom, opazovanjem uspešnosti peristaltike in z barvno dopplersko preiskavo, s katero lahko ocenimo vpliv zažetja na krvni pretok v steni črevesa. Žilni signali v področju črevesa, ki je v nevarnosti, so odsotni (15). Laboratorijske preiskave pokažejo elektrolitsko neravnovesje zaradi bruhanja in motene funkcije črevesne sluznice. H Skupaj bolnikov ■ Povprečna starost □ adhez + strong. □ gangrena O Povpr. štev. dni do op. ■ adhaesiolysis B resectio □ exitus Graf 2. Prikaz skupnega števila obravnavanih bolnikov z diagnozo adhezijski ileus po posameznih kategorijah. Graph 2. Shematic presentation in categories of total number of patients with diagnosis adhesion ileus. Rezultati V časovnem obdobju od januarja 1991 do decembra 1994 smo na naši kliniki operirali trideset bolnikov zaradi adhezijskega ileusa. Moških je bilo 16, žensk 14. Njihova povprečna starost je bila 57 let (graf 1). Graf 1. Prikaz povprečne starosti in števila obravnavanih bolnikov z diagnozo adhezijski ileus. Graph 1. Shematic presentation of average age and number of patients with diagnosis of adhesion ileus. Tab. 1. Vzroki za nastanek prirastlin. Število bolnikov Operiran vneti slepič 4 Operiran tumor širokega črevesa 4 Operacija tumorja želodca 4 Ginekološka operacija 4 Poprejšnja urološka operacija 3 Mb. Crohn 2 Operativni posegi izpod mezokolon transverzuma (široko črevo in danka, slepič, ginekološke operacije) pogosteje povzročijo prirast-line. Poškodba parietalnega endotela moti resorpcijo fibrinoznega eksudata in zato pride do fibrinskih adhezij (5). Neustrezna tehnika operiranja: grobo ravnanje s tkivom, brisanje peritoneja z gazo, ishemija parietalnega peritoneja zaradi šivanja, uporaba catguta in talkuma povročajo prirastline (2, 3). Tudi incizije izven mediane linije imajo več prirastlin (6). Z ogibanjem tem škodljivim dejavnikom lahko preprečimo prirastline. Bolje je preprečevati kakor zdraviti. V diagnostiki sta poleg anamneze in klinične slike v pomoč tudi UZ in RTG preiskava, ki druga drugo dopolnjujeta. UZ preiskava je neinvazivna, neškodljiva in nam pomaga ločiti paralitični od mehaničnega ileusa ter pojasniti naravo ovire, ki povzroča pasažno motnjo (11-13). Omogoča zgodnjo diagnostiko strangulacije in kirurg se hitreje odloči za operacijo, kar lahko zmanjša obseg poškodbe črevesa, zaplete in s tem stroške zdravljenja. Uporaba prokinetikov po operaciji (cisapride) (13) poveča gibljivost črevesa in s tem je zmanjšana možnost nastanka fibrinoznih prirastlin. Tudi laparoskopske operacije ne poškodujejo peritoneja v takem obsegu kot odprte laparotomije, saj pri njih ne uporabljamo kompres in ni pareze črevesa po operaciji. Pri ponovnem adhezijskem ileusu pride v poštev pri operaciji poleg adheziolize še notranja fiksacija črevesa z Miller-Abbotovo sondo. Plikacija stene črevesa po Noblu je opuščena zaradi pogostih črevesnih fisul, transmezenterialna plikacija po Child’su pa lahko povzroči ishemijo črevesa. Obetavnejše so tudi raziskave na podganah, pri katerih so z intra-peritonealno aplikacijo fosfolipida phosphadylinositola zmanjšali odstotek adhezij zaradi okvare peritoneja (7,14). Fosfolipidi imajo profilaktični pomen zaradi lubrikativne funkcije. 10 bolnikov je že bilo operiranih zaradi ileusa, od teh so bili štirje dvakrat in eden trikrat. Operativno zdravljenje Pri vseh je bila narejena adhezioliza, pri desetih (33,3%) pa še resekcija prizadetega čevesa (graf 2). Štirje bolniki so imeli poleg adhezij še strangulacijo (13,3%). Pri treh bolnikih je bila prisotna že gangrena segmenta ozkega črevesa. Dva bolnika sta umrla zaradi sepse in multiorganske odpovedi. Zaključki Prirastlinam po operativnem posegu in s tem ileusu se ni možno v celoti izogniti. Poznavanje in izogibanje dejavnikom, ki povzročajo prirastline, lahko prepreči marsikateri zaplet. Zgodnja diagnostika, zlasti strangulacijskega ileusa (UZ) in pravočasna operacija lahko zmanjšata zbolevnost in umrljivost. Na žalost vse zdravstvene ustanove nimajo organizirane UZ dejavnosti v dežurni službi, ko običajno pridejo bolniki s klinično sliko ileusa. Raziskave intraperitonealne profilaktične aplikacije fosfolipida ob uporabi prokinetika obetajo manj prirastlin. Razpravi) anj e Prirastline v trebušni votlini lahko nastopijo po vnetnih procesih (7%), pogosteje pa po operacijah v trebušni votlini (93%) (2). Literatura 1. Mucha P Jr. Small intestinal obstruction. Surg. Clin of Am 1987; Vol. 67: No. 3: 597-619. 2. Menzies D, Ellis H. Intestinal obstruction from adhesions-how big is the problem? Ann R Coll Surg Eng 1990; 72: 60-3. 3. Luijendijk RW, Lange DCD, Wauters CCAP, Hop WCJ, Durron JJ, Pailler JL et al. Foreign material in postoperative adhesions. Ann Surg 1996; 223: 242-8. 4. Fabri PJ, Rosemurgy A. Reoperation for small intestinal obstruction. Surg Clin N Am 1991; 71: 131-45. 5. Ellis H. The cause and prevention of postoperative intraperitoneal adhesions. Surg Gynec Obstr 1971; 133: 497-509. 6. Moreno A, Aguayo JL, Zambudio G et al. Influence of abdominal incision on teh formation of postoperative peritoneal adhesions: an experimental study in rat. Eur J Surg 1996; 162: 181-5. 7. Ar’Rajab A, Snoj M, Larsson K, Bengmark S. Exogenous phospholipid reduces postoperative peritoneal adhesions in rats. Eur J Surg 1995; 161: 341—4. 8. Sellink JL. Radiological atlas of common diseases of the small bowel. Leiden: Stenfert HE, Kroese BY, 1976. 9- Felson B. The acute abdomen. Grume&Stratton, 1973. 10. Herlinger H, Maglinte D. Clinical radiology of the small intestine. W. B. Saunders Company, 1989. 11. Bland K. Abdominal sonography for the diagnosis of bowel obstructions. Ann Surg 1996; 223: 235-6. 12. Ogata M, Mateer JR, Condon RE. Prospective evaluation of abdominal sonography for the diagnosis of bowel obstruction. Ann Surg 1996; 223: 237-41. 13- Amodio C, Antico E, Zaccarelli A et al. Plain radiographic examination and abdominal echography in intestinal occlusion syndrome. Rad Med 1991; 81: 28(5-92. 14. Springall RG, Spitz L. The prevention of post: operative adhesions using a gastrointestinal prokinetic agent. Jour Ped Surg 1989; 24: 530-3. 15. Ko YT, Lim JHG, Lee DH, Lee HW, Lim JW. Small bowel obstruction: sonographic evaluation. Rad 1993; 188: 649-53. Strokovni prispevek/Professional article POŠKODBE UROGENITALNEGA TRAKTA PRI OTROCIH INJURIES OF THE UROGENITAL TRACT IN CHILDREN Bojan Tršinar, Dominik Cotič Klinični oddelek za urologijo, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana Prispelo 1997-01-16, sprejeto 1997-03-14; ZDRAV VESTN 1997: 66: 1-41-3 Ključne besede: urogenitalni trakt; poškodbe; otroci Izvleček - Izhodišča. Poškodbe urogenitalnega trakta pri otrocih so relativno redke. Njihovo zdravljenje je še vedno neusklajeno. Bolniki in metode. V letih 1985-1994je bilo na Urološki kliniki v Ljubljani zaradi poškodbe urogenitalnega trakta operativno zdravljenih 20 otrok (18 dečkov in 2 deklici), starih od 4 do 18 let (povprečno 11 let). Sedem poškodovancev je imelo rupturo ledvice, eden odtrganje pielouretemega segmenta, eden poškodbo obmod-ka, 11 pa poškodbo skrotuma- 2 od teh sta imela rupturo testisa. Rezultati. Pri enem bolniku z rupturo ledvice je bila narejena nefrektomija, pri dveh parcialna nefrektomija, pri štirih poškodovancih pa šivi ledvičnega parenhima. Pri bolniku z odtrganjem pielouretemega segmenta je bila narejena plastika po Anderson-Hinesu. Poškodovani obmodekje bil zašit z mikrokirurško tehniko. Pri dveh bolnikih je bila zašita ruptura testisa, pri ostalih devetih pa je bila izpraznjena hematokela oziroma napravljena revizija skrotuma. Postoperativno sledenje bolnikov je bilo od enega do 51 mesecev (povprečno 6 mesecev). Na zadnji kontroli so bili vsi bolniki subjektivno brez posebnih težav s strani sečil. Funkcija poškodovanih ledvic je bila ohranjena. Nihče od poškodovancev ni imel povišanega krvnega tlaka, en otrok je imel izrazito zmanjšanje poškodovanega in zašitega testisa. Zaključki. Na osnovi naših rezultatov lahko rečemo, da operativno zdravljenje poškodb urogenitalnega trakta pri otrocih daje dobre rezultate. Uvod Poškodbe urogenitalnega trakta pri otrocih so relativno redke in so največkrat posledica udarcev v trebuh ali prometnih nesreč. Med bolniki s poškodbami uroganitalnega trakta prevladujejo dečki. Najpogosteje imajo poškodovano zunanje spolovilo. Manj pogoste so poškodbe ledvic, medtem ko se ostali organi sečil pri otrocih (sečevod, sečni mehur, sečnica) poškodujejo le izjemoma. V diagnostiki poškodb urogenitalnega trakta pri otrocih uporabljamo največkrat poleg kliničnega pregleda še ultrazvok (UZ) ali računalniško večplastno slikanje (CT) ter radioizotopne preiskave, medtem ko se urografija in angiografija opuščata. Zdravljenje urogenitalnih poškodb pri otrocih je praviloma operativno, s pregledom in oskrbo poškodovanih organov. Namen prispevka je prikazati najpogostejše poškodbe urogenitalnega trakta pri otrocih, njihovo diagnosticiranje ter način in rezultate njihovega operativnega zdravljenja. Key words: urogenital tract; injuries; children Abstract — Background. The urogenital injuries in children are relatively rare and their treatment is still controversal. Patients and methods. During the years 1985-1994, 20 children (18 boys and 2 girls), average age 11 years (4-18 years), were operated because of the injuries of the urogenital tract at the Urologie Clinic, Clinical Centre Ljubljana. 7 children had the injuries of the kidney, 1 boy had the rnpture of the epididymis, 1 boy had the traumatic disruption of the ureteropelvic junction and 11 boys got the blow into their scrotum - 2 of them had the rupture of testis. Results. In only 1 out of 7 children with injuries of the kidney, the nephrectomy had to be done, in 2 children the partial nephrectomy and in 4 children the suttures of the renal parenchima were enough. One boy with the disruption of the ureteropelvic junction was operated according to Anderson-Hines procedure. The mis-croscopic technique was used in 1 boy with the rupture of epididymis. The suttures of the testis were done in 2 boys with the rupture of testis. In 9 boys the evacuation of the haematocele or just the revision of the scrotum was done. The follow-up of the patients was from 1-51 months (average 6 months). At last control all children had no subjective troubles. The function of the injuried kidneys was good. Nobody developed the arierial hypertension. One boy had the reduction of size of the injuried testis. Conclusion. The results of the operative treatment of the urogenital injuries in children are satisfactory. Bolniki in metode V letih 1985-1994 smo na Urološki kliniki Kliničnega centra v Ljubljani operativno zdravili 20 otrok (18 dečkov in 2 deklici), starih od 4 do 18 let (povprečno 11 let), zaradi poškodbe urogenitalnega trakta. Pet otrok je bilo poškodovanih v prometnih nesrečah, 15 pa jih je dobilo zaradi različnih vzrokov udarec v predel sečil. Pri desetih bolnikih je za diagnozo poškodbe zadostoval le klinični pregled (sl. 1 in 2), pri ostalih pa smo napravili tudi UZ sečil (7 bolnikov) (sl. 3), urografijo (4 bolniki) in/ ali angiografijo (2 bolnika) (sl. 4). Rezultati Sedem poškodovancev je imelo rupturo ledvice: pri dveh je bilo treba napraviti parcialno nefrektomijo, pri enem nefrektomijo Sl. 1. Podplutba skrotuma in penisa. Fig. 1. Haematoma of the scrotum and penis. SI. 3. UZpoškodovane leve ledvice: vidna je krvavitev v ledvico in ob njej. Fig. 3- US of the injuried left kidney: intrarenal and perirenal haematoma. Sl. 2. Poškodba kože skrotuma. Sl. 4. Ledvična angiografija z rupturo leve ledvice. Fig. 2. Injury of the skin of scrotum. Fig. 4. The renal angiography with the rupture of the left kidney. (ledvica je bila hidronefrotično spremenjena) (sl. 5), pri štirih pa šive ledvičnega parenhima. En otrok je bil operiran zaradi odtrganega pielouretemega segmenta (sl. 6) - napravili smo mu plastiko po Anderson-Hinesu: čez nefrostomo smo prisili sečevod na ledvični pielon. Pri enem poškodovancu smo z mikrokirurško tehniko zašili rupturo obmodka. Enajst otrok smo operativno oskrbeli zaradi poškodbe skrotuma: pri dveh smo zašili poškodovani testis, pri devetih pa je bila izpraznjena hematokela oziroma je bil skrotum operativno revidiran, dreniran in zašit. Postoperativno sledenje naših bolnikov je bilo od enega do 51 mesecev (povprečno 6 mesecev). Na zadnji kontroli so bili vsi naši bolniki subjektivno brez težav. Šest bolnikov, ki so bili operirani zaradi poškodbe ledvice, je imelo ultrazvočno ali urografsko zmerno deformacijo ledvičnega votlega sistema. Slednji je bil pri dveh bolnikih tudi razširjen. Funkcija poškodovanih ledvic, preiskovanih s sekvenčno scintigrafijo, ni bila bistveno prizadeta. Nihče od poškodovancev ni imel povišanega krvnega daka. Pri enem otroku smo ugotovili izrazito zmanjšanje poškodovanega testisa. Razpravljanje Ledvica je najbolj pogost notranji organ, ki se poškoduje pri topi poškodbi trebuha pri otrocih. Tako so ledvične poškodbe pri otrocih pogostejše od rupture vranice in štirikrat pogostejše kot poškodbe jeter in črevesa (1). Vzrok take pogostosti poškodbe ledvice moramo iskati predvsem v njenem položaju, velikosti in slabo razvitem obledvičnem maščevju. Pri 20% otrok s poškodbo ledvice ugotovimo katero od ledvičnih bolezni, največkrat hidro-nefrozo, za katero je dovolj že relativno nežen udarec, da poči (2). Pri diagnostiki topih poškodb ledvice pri otrocih priporoča danes večina avtorjev predvsem uporabo urgentnega CT, ki nam omogoča takojšnjo opredelitev stopnje ledvične poškodbe (3). Manjše poškodbe ledvice pri otrocih (kontuzije ali manjše rupture ledvičnega parenhima, manjši obledvični hematomi) se praviloma zdravijo konservativno brez posledic. Mnenje o zdravljenju večjih poškodb ledvice (večje in številne rupture ledvičnega parenhima, veliki obledvični hematomi, urino-mi) pa je še vedno nasprotujoče (3). Nekateri zagovarjajo konservativni pristop, brez kirurške oskrbe poškodovane ledvice. Z nekirurškim zdravljenjem se poškodba ledvice pozdravi spontano brez zapletov v 70% (4). Med zapleti je najbolj pogosta pozna krvavitev iz poškodovane ledvice (5). Drugi pa priporočajo takojšen operativni poseg, ki naj bi skrajšal hospitalizacijo otrok, preprečil razvoj povišanega krvnega tlaka in zmanjšal možnost kasnejših zapletov (hude krvavitve) (6). Na osnovi naših rezultatov Sl. 5. Ruptura hidronefrotične ledvice. Fig. 5. The rupture of the hydronephrotic kidney. menimo, da je aktivni operativni poseg pri večjih poškodbah ledvice pri otrocih boljši od konservativnega. Operativni pristop do poškodovane ledvice je praviloma prek odprte trebušne votline. To nam omogoča tudi istočasen pregled trebušnih organov. Kasneje kontrolirana funkcija vseh operiranih ledvic s sekvenčno scintigravijo je bila pri naših bolnikih zadovoljiva, z zmerno razširitvijo ali deformacijo votlega sistema. Ruptura ali odtrganje pieloureternega segmenta je zelo redka poškodba in je bila prvič opisana v klinični praksi leta 1927 (7). Kljub izpopolnjeni diagostiki (8) so na kliniki Mayo ugotovili, da se tovrstne poškodbe prezrejo pri primarni obdelavi bolnika v več kot 50% (9). Večina teh bolnikov je bila v hipovolemičnem šoku in zato intravenozna urografija ni bila opravljena, prav tako so bili pri večini poškodovancev odsotni hematom ali ultrazvočno vidni znaki poškodbe sečil (9). Poškodba pieloureternega segmenta je sicer tipična za otroško obdobje. Hematurija je prisotna le v polovici primerov in zanesti se moramo le na spremljajoče znake, kot so krvavitev v retroperitonealni prostor, zlomi reber ali hrbtenice, sledovi poškodbe na koži ledvenega predela (10). Pri enem izmed naših bolnikov, ki se je poškodoval kot sopotnik v prometni nesreči, smo diagnosticirali odtrganje pieloureternega segmenta šele nekaj dni po poškodbi, ko je deček dobil hude bolečine v desnem ledvenem predelu in visoko vročino. UZ je pokazal obsežen obledvični urinom, urografija pa odtrganje pieloureternega segmenta. Zdravljenje poškodbe pieloureternega segmenta je kirurško - napravimo pieloplastiko ali ureterokaliko-stomijo (11, 12), za obsežne okvare lahko uporabimo tudi tanko črevo (13). V našem primeru smo napravili plastiko po Anderson-Hinesu. Poškodbe zunanjega spolovila pri dečkih so med vsemi poškodbami urogenitalnega trakta najbolj pogoste. Položaj in mobilnost testisov ter trdnost tunike albuginee pa so vzrok, da je ruptura testisa glede na število poškodb skrotuma in njegove vsebine relativno redka (14). Ta ugotovitev velja tudi za naše poškodovance, saj je imelo le 20% naših dečkov s poškodbo skrotuma tudi večjo ali manjšo rupturo testisa. Pri vseh ostalih je bilo treba le izpraznjenje krvi iz skrotuma, z revizijo skrotalne vsebine in eventuelno oskrbo kože zunanjega spolovila. Končni rezultati kirurškega zdravljenja poškodb zunanjega spolovila pri dečkih so bili zadovoljivi. V diagnostiki poškodbe zunanjega spolovila se na izvid UZ ne moremo povsem zanesti in je najboljša metoda kirurška eksploracija poškodovanega organa (15). Sl. 6. Urografija z odtrganim desnim pielouretemim segmentom. Fig. 6. Urography with the disruption of the right ureteropelvic junction. Zaključek Na osnovi lastnih izkušenj in podatkov v literaturi menimo, da je za pravilno diagnozo poškodbe ledvice pri otrocih najboljši urgentni CT trebuha in da je operativni poseg pri večjih poškodbah ledvice boljši od konservativnega zdravljenja. Tudi v diagnostiki in zdravljenju poškodb zunanjega spolovila pri dečkih priporočamo aktivni kirurški pristop. Literatura 1. Morese TS. Renal injuries. Ped Ciin N Amer 1975; 22: 379. 2. Seruca H, De Bock J, Guttman FM. Renal trauma in children. CanadJ Surg 1979; 22: 24. 3. Baumann L, Greenfield PS, Aker J, Brody A, Karp M, Allen J et al. Nonoperative menagement of major blunt renal trauma in children: in hospital morbidity and long-term follow-up. J Urol 1992; 148: 691-3. 4. Kuzmarov JW, Morehouse DD, Gibson S. Blunt renal trauma in the pediatric population: a retrospective study. J Urol 1981; 126: 648. 5. Teigen CL, Venbrux AC, Quinlan DM, Jeffs RD. Late massive hematuria as a complication of conservative management of blunt renal trauma in children. J Urol 1992; 147: 1333. 6. Cass AS. Blunt trauma in children. J. Trauma 1983; 23: 123. 7. Bailey H. Injuries to the kidney and bladder. Brit J Surg 1924; 44: 609. 8. Nicolaisen GS, McAninch JW. Marshall GA, Bluth RFJr, Carroll PR. Renal trauma: re-evaluation of the indications for radiographic assessment. J Urol 1985; 133:183- 9. Boone TB, Gilling PJ, Husmann DA. Ureteropelvic junction disruption following blunt abdominal trauma. J Urol 1993; 150: 33-6. 10. Hardeman SW, Husmann DA, Chinn HKW, Peters PC. Blunt urinary tract trauma: identifying those patients who require radiological diagnostic studies. J Urol 1987; 138: 99- 11. Pearse HD, Barry JM, Fucha EF. Intraoperative consultatione for the ureter. Urol Clin N Amer 1985; 12: 423. 12. Guerriero WG. Ureteral injury. Urol Clin N Amer 1989; 16: 237. 13- Seiler RK, Filmer RB, Reitelman C. Traumatic disruption of the ureteropelvic junction managed by ileal interposition. J Urol 1991; 146: 392-5. 14. Schuster G. Traumatic rupture of the testicle and a review of the literature. J Urol 1982; 127: 1194. 15. Corrales JG, Corgel L, Cipolla B, Staerman F et al. Accuracy of ultrasound diagnosis after blunt testicular trauma. J Urol 1993; 150: 1834-6. : • . ■ • Strokovni prispevek/Professional article POMEN SERUMSKEGA TIROGLOBULINA V PREDOPERATIVNI DIAGNOSTIKI FOLIKULARNIH TUMORJEV ŠČITNICE ROLE OF SERUM THYROGLOBULIN IN PREOPERATIVE DIAGNOSTICS OF FOLLICULAR THYROID TUMORS Marko Hočevar, Marija Auersperg Oddelek za onkološko kirurgijo, Onkološki inštitut, Zaloška 2, 1000 Ljubljana Prispelo 1997-01-16, sprejeto 1997-03-20; ZDRAV VESTN 1997; 66: Suppl I: 1-45-7 Ključne besede: folikularni tumorji; tiroglobulin; citološka punkcija; histologija Izvleček —Izhodišča. Spredoperativnimipreiskavami, vključno s citologijo, ne moremo ločevati med benignimi in malignimi dobro diferenciranimi folikulamimi tumorji. Zanesljiv znak za maligno naravo tumorja je dokaz vaskulame in/ali kapsulame invazije, kar pa omogoča le histološka preiskava. Ta pa je dokazala karcinom pri manj kot 20% bolnikov, operiranih zaradi folikulamega tumorja. Glikoprotein tiroglobulin (Tg) nastaja le v folikulamih celicah ščitnice. Tg se zviša pri različnih boleznih ščitnice- npr. pri diferenciranem karcinomu ščitnice, nodozni golši, bazedovki, tireoiditisu. Določanje Tg se standardno uporablja za odkrivanje metastaz folikulamega karcinoma po odstranitvi ščitnice. Po naših izkušnjah imajo ti bolniki za razliko od drugih bolnikov z vrsto ščitničnega raka že pred odstranitvijo ščitnice močno zvišano koncentracijo serumskega Tg. S to študijo smo želeli preveriti možnost uporabe meritev Tg za razločevanje malignih od benignih folikulamih tumorjev. Metode. Pri skupini 299 bolnikov, operiranih v obdobju 1990-95 na Onkološkem inštitutu (dokazano histološko folikularni karcinom pri 45, Huerthleov karcinom pri 19, klasični tip papilarnega karcinoma pri 76, folikularni tip papilarnega karcinoma pri 31, folikularni adenom pri 40 in nodozna golša pri 90 bolnikih), smo pred operacijo izmerili Tg v semmu. Rezultati. Mediana vrednost Tg pri bolnikih s folikulamim karcinomom (Tg = 3000 ng/ml) je bila značilno višja (p<0,05) kot pri bolnikih s papilarnim karcinomom (Tg = 26pri klasičnem, Tg = 100prifolikulamem tipu), folikulamim adenomom (Tg = 197,5) ali nodozno golšo (Tg = 228,5). Zaključek. Po dosedanjih rezultatih zvišane vrednosti Tg govorijo v prid maligni naravi folikulamega tumorja. Uvod Najtežji problem v ščitnični diagnostiki predstavljajo hiperplastični in nekateri neoplastični procesi folikulamega epitela, ki jih citologi opredelijo kot folikulame neoplazme. Zanje velja, da s pomočjo obstoječih diagnostičnih preiskav pred operacijo ne moremo Key words: follicular tumors; thyroglobulin; fine needle aspiration biopsy; histology Abstract — Background. Preoperative examinations, including FNAB, cannot differentiate between benign and malignant follicular tumors. The only reliable sign for malignancy is vascular and/ or capsular invasion which can be proved only by histological examination. With the histological examination malignant tumor is detected in less than 20% of patient operated on for follicular tumors. Tiroglobulin (Tg) is a glycoprotein synthesied exclusively by follicular thyroid cells. In different thyroid diseases (differentiated thyroid cancer, nodular goiter, thyreoiditis, Graves’ disease), higher concentration ofTg can be detected in serum. Serum Tg is used as a reliable tumor marker in the follow-up ofpatients with differentiated thyroid cancer after total removal of thyroid gland. According to our findings, Tg concentrations were significantly higher in patients with follicular thyroid cancer in contrast to the patients with other forms ofthyroid cancer before the removal of the thyroid. The aim of this study was to search for the possibilities of differentiation of malignant from benign thyroid tumors with serum Tg measurements. Methods. In a group of299patients, who were operated on at the Institute of Oncology, Ljubljana, between 1990 and 1995 (histologically: 45 follicular cancer, 19 Huerthle cell cancers, 76papillary cancers - classic types, 31 papillary cancer- follicular type, 40 follicular adenomas, 90 nodular goiters), Tg was measured in serum before surgery. Results. Median value ofTg in patients with follicular cancer (Tg = 3000 ng/ml) was significantly higher (p<0. 05) than in patients with papillary cancer- classic type (Tg = 26), follicular type (Tg = 100), follicular adenoma (Tg = 197.5), or nodular goiter (Tg = 228.5). Conclusions. According to our results, higher values of serum Tg may indicate malignancy of follicular tumor. zanesljivo ločevati benignih od malignih. Za določitev maligne narave folikularne neoplazme je potreben dokaz vaskulame m/ali kapsulame invazije, česar pa ni mogoče dokazati v citoloških preparatih, temveč le s histološko preiskavo tumorja. Večina citologov zato meni, da se pri folikulamih neoplazmah malignega potenciala ne da opredeliti (1-3). Zato bolnike s citološko diagnozo folikularna neoplazma operiramo in histološko ocenimo. Pri histološki preiskavi pa najdemo malignom običajno pri manj kot 20% bolnikov (4, 5). Ker bi pri večini benignih folikular-nih tumorjev operacijo morda lahko odložili ali celo opustili in bolnike le sledili, bi bila zelo koristna preiskava, s katero bi lahko že pred operacijo razločevali med benignimi in malignimi tumorji. Tireoglobulin (Tg) je glikoprotein, ki ga najdemo v serumu tako pri zdravi populaciji kot tudi pri bolnikih z različnimi boleznimi ščitnice (6, 7). Večina avtorjev zato meni, da Tg nima diagnostične vrednosti za razločevanje med benignim in malignim procesom v ščitnici pred operacijo, dokler je še prisotno normalno ali kakorkoli bolezensko spremenjeno ščitnično tkivo (6-8). Ker pa je ščitnica edino mesto sinteze Tg, je pri bolnikih, ki jim je bila ščitnica odstranjena v celoti zaradi malignega tumorja, Tg odličen tumorski označevalec za odkrivanje ponovitve bolezni (9). V nasprotju z mnenjem v literaturi pa smo pri pilotni skupini bolnikov z benignimi folikularnimi tumorji opazili običajno normalne ali le rahlo zvišane vrednosti serumskega Tg, medtem ko so bile vrednosti serumskega Tg močno zvišane (običajno nad 500 ng/ml) pri bolnikih s folikulamim karcinomom. Postavili smo hipotezo, da morda obstaja mejna vrednost serumskega Tg, nad katero bi bila velika verjetnost, da je folikularni tumor maligne narave. Z delom smo zato želeli preveriti uporabnost meritev serumskega Tg za razločevanje benignih od malignih folikulamih tumorjev pri večji skupini bolnikov. Bolniki in metode Pri 299 bolnikih, ki smo jih operirali zaradi različnih bolezenskih procesov v ščitnici na Onkološkem inštitutu v Ljubljani v obdobju od 1990-95, smo pred operacijo poleg standardnih preiskav (citološka punkcija, ultrazvok, scan s Tc99m, hormonski status -vsaj TSH) določili tudi koncentracijo serumskega Tg. Koncentracije serumskega Tg smo določali z imunoradiometrično metodo - DYNO-testom TG Henning Berlin. Koeficient variiranja znaša pri metodi DYNO-test v laboratoriju Klinike za nuklearno medicino v Ljubljani 6,2 (inter-assay) oziroma 4,6% (intra-assay). Vrednosti serumskega Tg smo primerjali pri različnih bolezenskih procesih v ščitnici s pomočjo sledečih statističnih testov: Kolmo-gorov-Smirnovov test normalne razporeditve, neparametrični Kru-skal-Wallisov test. Za določitev, katere skupine se razlikujejo med seboj, pa smo uporabili Dunnovo metodo (all pairwise multiple comparison test). Rezultati Po operaciji smo bolnike na osnovi histološke diagnoze razdelili v šest skupin: 1. folikularni karcinom, 2. Huerthleov karcinom, 3. klasični tip papilarnega karcinoma, 4. folikularni tip papilarnega karcinoma, 5. folikularni adenom in 6. nodozna golša. Tabela 1 prikazuje razdelitev bolnikov v skupine na osnovi histološke diagnoze in mediane vrednosti serumskega Tg v posameznih skupinah. Bolniki, ki so imeli pred operacijo citološko diagnozo folikularna neoplazma, so se uvrstili v 1., 5. ali 6. skupino. Pri benignih folikulamih tumorjih namreč govorimo o folikulamem adenomu, če gre za en sam folikularni nodus, ali o nodozni golši, če je nodusov več. Kolmogorov-Smimovov test je pokazal, da vrednosti serumskega Tg ne sledijo normalni porazdelitvi (p<0,001), zato smo za primerjavo vrednosti serumskega Tg med posameznimi skupinami uporabili neparametrični Kruskal-Wallisov test. Pokazal je namreč, da se vrednosti serumskega Tg med posameznimi skupinami statistično značilno razlikujejo med seboj (p<0,001). Test po Dunnovi metodi pa je pokazal, da se vrednosti serumskega Tg pri skupini bolnikov s folikulamim karcinomom statistično signifikantno razlikujejo od vrednosti serumskega Tg pri vseh ostalih Tab. 1. Vrednosti serumskega Tg pri različnih histoloških diagnozah. Tab. 1. Values of serum Tg at different histological diagnoses. Histološka diagnoza Histological diagnosis Število bolnikov No of patients Tg ng/ml (mediana / median) Folikularni karcinom Follicular carcinoma 45 3000 Huerthleov karcinom Huerthle cell carcinoma 19 727 Papilarni karcinom - klasični tip Papillary carcinoma — class, type 76 26 Papilarni karcinom - folikularni tip Papillary carcinoma - fol. v. 31 100 Folikularni adenom Follicular adenoma 40 197,5 Nodozna golša Nodular goiter 90 228,5 skupinah, razen od skupine bolnikov s Huerthleovim karcinomom (p<0,05). Razpravljanje Osnovni problem ščitnične diagnostike je ločiti benigne noduse v ščitnici od malignih. Zdravljenje malignih nodusov je namreč operativno, med tem ko se pri benignih nodusih bolniki lahko samo sledijo ali se lahko zdravijo s hormonsko supresijo, kar pa je po mnenju nekaterih avtorjev sporno (10). V zadnjih 15 letih se je v diagnostiki ščitničnih nodusov najbolj uveljavila citološka punkcija. Pri nodusu v ščitnici jo kot prvo preiskavo priporoča večina avtorjev (11, 12-17). Citološka punkcija namreč od vseh diagnostičnih metod, ki se uporabljajo v ščitnični diagnostiki, pove največ o naravi bolezenskega procesa. Z uvedbo citološke punkcije v ščitnično diagnostiko se je zmanjšalo število nepotrebnih operacij ščitnice za polovico, hkrati pa se je tudi dvakrat povečalo število odkritih karcinomov v skupinah operiranih bolnikov (18). Izvid citološke punkcije je lahko: neuporabno, benigno, suspekt-no/nedoločljivo, maligno. Pod pojmom nedoločljivo razumemo folikulame neoplazme. Pri teh je za določitev malignosti treba dokazati kapsularno ali vaskularno invazijo, kar je možno samo v histološkem preparatu, saj citomorfologija invazije na pokaže. Večina citologov zato meni, da se pri folikulamih neoplazmah ne da opredeliti malignega potenciala, razen če so slabo diferencirane (1-3). Zato sta pri folikulamih neoplazmah potrebna kirurško zdravljenje in naknadna histološka opredelitev. Goellner (4) in Cerosimo (5) poročata, da so folikulame neoplazme maligne v 14%. Raziskovalci zato iščejo dodatne diagnostične metode, s pomočjo katerih bi lahko že pred operacijo razlikovali maligne spremembe od benignih in s tem zmanjšali število nepotrebnih operacij. Najpogosteje so za razlikovanje poskusili uporabiti pretočno DNA citometrijo. Mnenja o uporabnosti omenjene metode v diagnostične namene pa se močno razlikujejo. Tako je Rabenhorst (19) že leta 1974 predlagal, da bi DNA aneuploidijo sprejeli kot zanesljiv znak malignosti folikulamih neoplazm. Številni avtorji (20-22) so pozneje dobili drugačne rezultate. Tako je Cusik (20) v svoji študiji ugotovil DNA aneuploidijo pri 18% folikulamih adenomov in 31% folikulamih karcinomov, Grant (21) pa pri 12% folikulamih adenomov in pri 30% folikulamih karcinomov. Ker se torej DNA aneuploidija pojavlja tako pri adenomih kot pri karcinomih in zaradi dejstva, da so tudi slabo diferencirani karcinomi lahko diploidni, avtorja sodita, da pretočna DNA citometrija nima diagnostične vrednosti za opredeljevanje maligne narave tumorja. S tem se strinja tudi Schelfhout (22), ki pa je ugotovil, da z meritvami DNA sicer ne moremo razlikovati med malignimi in benignimi tumorji ščitnice, lahko pa napovemo prognozo histološko dokazanega malignoma. Schürmann (23) je poleg pretočne DNA citometrije za diferencialno diagnostiko uporabljal še stereologijo in imunohistokemijo (monoklonalna protitelesa proti tiroglobulinu, keratinu in vimen-tinu). Ugotovil je, da z nobeno od naštetih metod ne more ločiti folikulamega adenoma od karcinoma. Delbridge (24) je predlagal uporabo protonske magnetne resonance na citoloških vzorcih za ločevanje benignih od malignih folikularnih neoplazm. Po mnenju avtorja bi lahko izločili le 44% bolnikov, pri katerih operacija ščitnice ni potrebna zaradi benigne narave bolezenskega procesa. V zadnjem času je Henry (25) opisal imunocitokemično metodo, pri kateri uporabljajo monoklonska protitelesa proti ščitnični peroksidazi (TPO). Pri malignih tumorjih je manj kot 80% celic TPO pozitivnih, pri benignih tumorjih pa je obratno več kot 80% celic v citološkem preparatu TPO pozitivnih. Avtor je ugotovil, da ima omenjena metoda 100-odstotno občutljivost, 86-odstotno specifičnost in 89-odstotno točnost. Obe metodi pa sta tehnično zelo zahtevni in dragi. Tg je glikoprotein, ki ga najdemo v serumu tako pri zdravi populaciji kot tudi pri bolnikih z različnimi boleznimi ščitnice (6, 7). Zvišane vrednosti serumskega Tg lahko najdemo pri različnih boleznih ščitnice - npr. pri diferenciranem raku ščitnice, nodozni golši, bazedovki in pri različnih vrstah tireoiditisa (8). Ker je koncentracija serumskega Tg povišana tako pri benignih kot tudi malignih boleznih ščitnice, je specifičnost preiskave pri bolnikih, ki še imajo ščitnično tkivo, nizka. Zato v literaturi prevladuje mnenje, da Tg nima diagnostične vrednosti za razločevanje med benignim in malignim procesom v ščitnici (6-8). Po naših izkušnjah pa imajo bolniki s folikularnim karcinomom že pred odstranitvijo ščitnice močno zvišano koncentracijo serumskega Tg. V pilotski študiji (63 bolnikov z različnimi boleznimi ščitnice) smo ugotovili, da imajo bolniki s folikularnim rakom ščitnice samo izjemoma nižje vrednosti od 500 ng/ml. Obratno pa smo našli pri vseh drugih boleznih ščitnice skoraj vedno vrednosti serumskega Tg pod 500 ng/ml. Zato smo pri bolnikih od leta 1990 sistematično določali vrednosti serumskega Tg že pred operacijo. V tabeli 1 vidimo, da je mediana vrednost serumskega Tg pri bolnikih s folikularnim karcinomom 3000 ng/ml. Mediana vrednost serumskega Tg je višja od 500 ng/ml samo še pri skupini bolnikov s Huerthleovim karcinomom. Pri bolnikih s folikularnim adenomom ali strumo nodoso pa so vrednosti serumskega Tg bistveno nižje. Najnižje vrednosti serumskega Tg imajo bolniki s klasično varianto papilarnega karcinoma. Teh bolnikov pa je največ od vseh bolnikov s karcinomom (76). Že omenjeno mnenje, da Tg nima diagnostične vrednosti za razločevanje med benignim in malignim procesom v ščitnici (6-8), po naših izkušnjah ne velja za skupino bolnikov s folikularnim in Huerthleovim karcinomom. Trditve, da določitev Tg pred odstranitvijo ščitničnega tkiva nima pomena za diagnostiko malignih tumorjev ščitnice, so verjetno posledica tega, da so avtorji opredeljevali vse maligne tumorje kot enotno bolezen (6-8). Poudariti velja, da nobeden od omenjenih avtorjev ni ločeval med papilarnim karcinomom, ki le redko povzroča zvišane vrednosti serumskega Tg, in folikularnim karcinomom, ki praviloma povzroča zvišane vrednosti serumskega Tg. Vsi ti avtorji so razpravljali o raku ščitnice kot o eni bolezni. Roti (7) je imel v svoji skupini 9 bolnikov z rakom ščitnice. Od tega so bili 4 papilarni, 2 folikularna, 2 medularna in 1 anaplastični. Zares visoke vrednosti Tg sta imela le bolnika s folikularnim rakom (2750 in 1600 ng/ml). Lo Gerfo (6) je opisal skupino 23 bolnikov z rakom ščitnice, od katerih je izločil le bolnike z medulamo obliko, ni pa ločil med bolniki s folikulamo in papilarno obliko. O diferenciranem raku ščitnice (papilarni in folikularni) na splošno je govoril tudi Van Herle (8) v svoji skupini 32 bolnikov. Signifikantno višje vrednosti Tg pa je ugotovil pri bolnikih s folikulamo obliko v primerjavi z bolniki s papilarno obliko. Če združimo naše bolnike s folikularnim karcinomom s skupinama bolnikov s klasično in folikulamo varianto papilarnega karcinoma, dobimo mediano vrednost semmskega Tg 84,5 ng/ml. Če tej skupini dodamo še bolnike s Huerthleovim karcinomom, pa dobimo mediano vrednost semmskega Tg 89 ng/ml. V nobenem primeru se te vrednosti statistično signifikantno ne razlikujejo od vrednosti pri benignih spremembah v ščitnici (nodozna golša ali folikularni adenom). Samo če analiziramo vrednosti semmskega Tg ločeno po posameznih histoloških vrstah tumorjev, najdemo statistično signifikantno razliko med folikulamimi in Huerthleovimi karcinomi v primerjavi s papilarnimi karcinomi in benignimi spremembami. Dejstvo, da se vrednosti semmskega Tg pri bolnikh s papilarnim karcinomom ne razlikujejo od vrednosti pri bolnikih z benignimi spremembami, v ščitnični diagnostiki ne predstavlja posebnega problema. Ker ima papilarni karcinom namreč dokaj značilno citološko sliko, citologi to vrsto tumorjev običajno lahko diagnosticirajo. Na osnovi naših rezultatov zato mislimo, da bi meritve semmskega Tg kot enostaven in sorazmerno poceni test veljalo dodati k ostalim predoperativnim diagnostičnim preiskavam vsaj pri bolnikih s citološko diagnozo folikularna neoplazma. Literatura 1. Caruso D, Mazzaferri EL. Fine needle aspiration biopsy in the management of thyroid nodules. Endocrinologist 1991; 1: 194-202. 2. Gharib H, Goellner JR, Johonson DA. Fine-needle aspiration cytology of the thyroid: a 12-year experience with 11 000 biopsies. Clin Lab Med 1993; 13: 699-709. 3. Gharib H, Goellner JR. Evaluation of nodular thyroid disease. Endocrinol Metab Clin North Am 1988; 17: 511-26. 4. Gharib H, Goellner JR, Grant CS, Johnson DA. Fine needle aspiration cytology of the thyroid, 1980 to 1986. Acta Cytol 1987; 31: 587-90. 5. Cerosimo E, Gharib H, Suman VJ, Goellner JR. »Suspicious« thyroid cytologic findings: outcome in patients with immediate surgical treatment. Mayo Clin Proc 1993; 68: 343-8. 6. Lo gerfo P, Colacchio T, Colacchio D, Feind C. Thyroglobulin in benign and malignant thyrod disease. JAMA 1979; 241: 923-5. 7. Roti E, Robuschi G, Emanuele R, Bandini G, Gnudi A. Radioimmunoassay of thyroglobulin in humans serum: concentrations in normal subjects and in patients with thyroid disease. J Nucl Med All Sci 1981; 25: 57-63. 8. Van Herle AJ, Brown DG. Thyroglobulin in benign and malignant thyroid disease. In: Falk SA ed. Thyroid disease: Endocrinology, surgery, nuclear medicine, and radiotherapy. New York: Raven Press, 1990: 473-84. 9. Ronga G, Fiorentino A, Paserio E et al. Can 1-131 whole-body scan be replaced by thyroglobulin measurment in the postsurgical follow-up of differentiated thyroid carcinoma? J Nucl Med 1990; 31: 1766-71. 10. Gharib H, James EM, Charboneau JW, Naessens JM, Offord KP, Gorman CA. Suppressive therapy with levothyroxine for solitary thyroid nodules: a doubleblind controlled clinical study. N Engl J Med 1987; 317: 70-5. 11. Van Herle AJ, Rich P, Ljung B-ME, Aschraft MW, Solomon DH, Keeler EB. The thyroid nodule. Ann Intern Med 1982; 96: 221-32. 12. Caruso D, Mazzaferri EL. Fine needle aspiration biopsy in the management of thyroid nodules. Endocrinologist 1991; 1: 194-202. 13- Griffin JE. Management of thyroid nodules. Am J Med Sci 1988; 296: 336-47. 14. Campbell JP, Pillsbury HC III. Management of thyroid nodule Head Neck 1989; 11: 414-25. 15. Joasoo A. Fine needle aspiration biopsy of the thyroid. Med J Aust 1992; 156: 675-6. 16. Gharib H, Goellner JR. Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid: an appraisal. Ann Intern Med 1993; 118: 282-9. 17. Caplan RH, Strutt PJ, Kisken Wa, Wester SM. Fine needle aspiration biopsy of thyroid nodules. Wis Med J 1991; 90: 285-8. 18. Hamburger JI, Hamburger SW. Use of needle biopsy data in diagnosis and management of thyroid nodules. In: Cady B, Rossi RL. Surgery of the thyroid and parathyroid glands. W. B. Saunders 1991, 92-117. 19. Rabenhorst G. The diagnostic value of the DNA content of fine needle aspiration biopsies of the thyroid gland. Virchows Arch (B) 1974; 16: 379-83- 20. Cusik EL, Ewen SWB, Krukowski ZH, Matheson NA. DNA aneuploidy in follicular thyroid neoplasia. Br J Surg 1991; 78: 94-6. 21. Grant CS, Hay ID, Ryan JJ, Bergstralh EJ, Rainwater LM, Goellner JR. Diagnostic and prognostic utility of flow cytometric DNA measurements in follicular thyroid tumors. World J Surg 1990; 14: 283-90. 22. Schelfhout LJDM, Comelisse CJ, Goslings BM, Hamming JF, Kuipers-Dijkshoom NJ, Van de Velde CJH, Fleuren GJ. Frequency and degree of aneuploidy in benign and malignant thyroid neoplasms. Int J Cancer 1990; 45: 16-20. 23. Schiirmann G, Mattfeldt T, Feichter G, Koretz K, Moller P, Buhr H. Stereology, flow cytometry and immunohistochemistry of follicular noeplasms of the thyroid gland. Hum Pathol 1991; 22: 179-84. 24. Delbridge L, Lean CL, Russell P, May GL, Roman S, Dowd S, Reeve TS, Mountford CE. Proton magnetic resonance and human thyroid neoplasia II: potential avoidance of surgery for benign follicular neoplasms. World J Surg 1994; 18: 512-7. 25. Henry JF, Denziot A, Porcelli A, Villafane M, Zoro P, Garcia S, De Micco C. Thyroperoxidase immunodetection for the diagnosis of malignancy on fine needle aspiration of thyroid nodules. World J Surg 1994; 18: 529-34. ' .. Strokovni prispevek/Professional article PROGNOSTIČNA VREDNOST KATEPSINA D IN PS2 PRI OPERABILNEM RAKU DOJK PROGNOSTIC VALUE OF CATHEPSIN D AND PS2 IN OPERABLE BREAST CANCER Janez Žgajnar, Jurij Lindtner Oddelek za onkološko kirurgijo,Onkološki inštitut, Zaloška 5, 1000 Ljubljana Prispelo 1997-01-16, sprejeto 1997-04-18; ZDRAV VESTN 1997; 66: Suppl I: 1-49-52 Ključne besede: katepsin D; PS2; prognoza; operabilni rak dojk izvleček—Izhodišča. Za ločevanje različno potekajočih bolezni in izbiro zdravljenja se pri operabilnem raku dojk opiramo na prognostične dejavnike. Med obetavnimi sta katepsin D, ki je lizosomska proteaza, in PS2, protein neznane funkcije. Namen raziskave je bil ugotoviti prognostični pomen katepsina D in PS2 pri operabilnem raku dojk. Metode. V raziskavo je bilo zajetih 153 bolnic z operabilnim rakom dojk, operiranih na Onkološkem inštitutu v Ljubljani. Mediani čas nadzora (-follow-up-) je bil 33 mesecev. Na zamrznjenih citosolih tumorjev smo imunoradiometrično določili vrednosti katepsina D in PS2. Z univariatno statistično analizo (Log rank test) smo ocenjevali prognostični pomen katepsina D in PS2. Rezultati. Pri 43 (28%) od 153 bolnic se je bolezen obnovila (relaps). Umrlo je 24 (16%) bolnic. Preživetje bolnic z vrednostmi katepsina D 50pmol/mg beljakovin ali manj je bilo statistično pomembno boljše od bolnic z vrednostmi, višjimi od 50 pmol/ mg beljakovin (p = 0,034). Za ozdravitev ta razlika ni statistično pomembna (p = 0,09). Preživetje bolnic z vrednostmi PS2 več kot 2,2 ng/mg beljakovin je bilo statistično pomembno boljše od bolnic z vrednostmi PS2 2,2 ng/mg beljakovin ali nižjimi (p = 0,02). Za ozdravitev statistično pomembne razlike nismo ugotovili (p = 0,48). Preživetje bolnic s prizadetimi pazdušnimi bezgavkami je bilo statistično pomembno boljše pri vrednostih PS2 več kot 2,2 ng/mg prot. (p - 0,02). Zaključki. Katepsin D in PS2 v univariatni analizi statistično pomembno ločujeta bolnice glede na preživetje, ne pa glede na ozdravitev. Uvod Za ločevanje različno potekajočih bolezni in izbiro zdravljenja se pri operabilnem raku dojk opiramo na prognostične dejavnike (1-6). Doslej že uveljavljeni prognostični dejavniki ne zadoščajo, zato iščemo nove. Med obetavnimi prognostičnimi faktorji sta katepsin D, ki je lizosomska proteaza (7-18), in PS2, protein neznane funkcije (13, 17, 19, 20, 21). Namen pričujoče raziskave je bil določiti razmejitvene vrednosti katepsina D in PS2 (cut off level), ki ločijo bolnice po prognozi, Key words: cathepsin D; PS2; prognosis; operable breast cancer Abstract — Bacground. Our assessment of prognosis in operable breast cancer patients and the choice of an appropriate therapy is based on prognostic factors. Promising prognostic factors include cathepsin D, a lysosomal protease and PS2, a protein of yet unknown function. The aim of this study was to determine the prognostic significance of Cathepsin D and PS2. Methods. 153 operable breast cancer patients treated at the Institute of Oncology in Ljubljana were included in our study. Levels of cathepsin D and PS2 were immunoradiometrically determined in frozen tumour cytosols. The median follow-up period was 33 months. Univariate statistical analysis (Log Rank test) was performed to evaluate the survival. Results. Out of 153 patients included in the study 43 patients (28%) relapsed and 24 patients (16%) died. The overall survival of patients with cathepsin D levels<50pmol/mgprot. was significantly better (p = 0,034) than that of the patients with higher values. The difference in disease-free survival was not statistically significant (p = 0,09). The overall survival of patients with PS2 levels >2,2 ng/mg prot was significantly better than that of the patients with PS2 levels<2,2 ng/ mg prot. (p = 0,02). The difference in disease-free survival was not statistically significant (p = 0,48). The overall survival of patients with PS2 levels >2,2 ng/mg prot in the axillary lymphnode positive subgroup was significantly better than that of the patients with PS2 levels <2,2 (p = 0,02). Conclusions. Our univariate analysis has confirmed the prognostic value of cathepsin D and PS2 for overall survival but not for disease-free survival. Furthermore we have found that PS2 is particularly useful in the axillary lymphnode positive subgroupfor the evaluation of overall survival. in ugotoviti, ali imajo vrednosti katepsina D in PS2 v citosolih tumorjev prognostični pomen za preživetje in preživetje brez znamenj bolezni pri bolnicah z operabilnim rakom dojk. Bolnice in metode V raziskavo je bilo zajetih 153 bolnic z operabilnim rakom dojk (stadij I in stadij II), operiranih na Onkološkem inštitutu v Ljubljani med marcem 1989 in decembrom 1993. Čas nadzora bolnic (»follow-up«) je bil med štirimi in 68 meseci. Mediani čas nadzora je bil 33 mesecev. Skupina bolnic, zajetih v našo raziskavo, je bila nehomogena glede na menopavzni status (40% predmenopavzno, 60% pomenopa-vzno), velikost tumorja (Tl 2%, T2 64%, T3 33%, neznano 1%), prizadetost pazdušnih bezgavk (prizadete 48%, neprizadete 52%), malignostno stopnjo (gradus I 7%, gradus II 33%, gradus III 44%, nedoločen 16%), kirurško zdravljenje (mastektomija 90%, resekci-ja dojke 10%) in sistemsko adjuvantno zdravljenje (kemoterapija 31%, hormonsko zdravljenje 26%, oboje 18%). Vrednosti katepsina D in PS2 smo določali z imunoradiometrično metodo v zamrznjenih citosolih tumorjev iz banke citosolov. Za določanje vrednosti katepsina D smo uporabili komercialni kit ELSA-CATH-D™ (CIS INTERNATIONAL) in za določanje vrednosti PS2 komercialni kit ELSA-PS2™(CIS INTERNATIONAL). Katepsin smo izmerili pri 152 bolnicah, PS2 pa pri 151 bolnicah. Ob operaciji so bile rutinsko izmerjene vrednosti estrogenskih in progesteronskih hormonskih receptorjev. Vse analize so bile narejene v biokemičnem laboratoriju Onkološkega inštituta v Ljubljani. V univariatni statistični analizi preživetja smo uporabili test Log-Rank. Za grafični prikaz preživetij smo uporabili Kaplan-Meierjevo metodo. Bolnice smo razdelili v podskupine glede na prizadetost bezgavk in preverili prognostični pomen katepsina D in PS2 v vsaki skupini. Povezanost med morebitnima prognostičnima dejavnikoma (katepsin D in PS2) in že uveljavljenimi (gradus, velikost tumorja, steroidni hormonski receptorji) smo prikazali s korelacijskim koeficientom po Spearmanu (r ). Za ugotavljanje statistično značilne povezanosti obeh novih prognostičnih dejavnikov z menstruacijskim statusom in prizadetostjo bezgavk smo uporabili test %2. Za mejo statistično pomembne razlike smo določili vrednost p, ki je enaka ali manjša od 0,05. Rezultati Pri 43 od 153 bolnic (28%), vključenih v raziskavo, se je bolezen obnovila. Umrlo je 24 (16%) bolnic. Razpon določenih vrednosti katepsina D je bil od 4-200 pmol/ mg beljakovin, povprečna vrednost 46 pmol/ mg beljakovin in mediana 42 pmol/ mg beljakovin. Razmejitvena vredost za katepsin D je 50 pmol/ mg beljakovin. Preživetje bolnic z vrednostmi katepsina D 50 pmol/ mg beljakovin ali manj je statistično pomembno boljše od bolnic z vrednostmi višjimi od 50 pmol/ mg beljakovin (p = 0,034) (sl. 1). Za preživetje brez znamenj bolezni ta razlika ni statistično pomembna (p = 0,09). Ko smo bolnice razdelili po prizadetosti bezgavk, se katepsin D ni pokazal kot prognostično pomemben niti za preživetje niti za preživetje brez znamenj bolezni. Sl. 1. Preživetje in katepsin D. Fig. 1. Survival and cathepsin D. Katepsin D je statistično pomembno povezan le s prizadetostjo bezgavk (x2 = 7,5, p = 0,007). Katepsin D ni statistično pomembno povezan z ostalimi prognostičnimi dejavniki; estrogenskimi receptorji (ER) (r = 0,09, p = 0,27), progesteronskimi receptorji (PR) (r. = 0,15, p = 0,06), velikostjo tumorja (T2 in T3) (r = -0,014, p = 0,86), malignostno stopnjo (gradus II in III) (r = 1,21, p = 0,17) in menstrualnim statusom (pred menopavzo, po menopavzi) (%2 = 0,22, p = 0,22). PS2 in katepsin D nista statistično pomembno povezana (r = 0,12, p = 0,15). Razpon določenih vrednosti PS2 je bil od 0-184 ng/mg beljakovin, povprečna vrednost je bila 16,8 ng/mg beljakovin in mediana 7 ng/ mg beljakovin. Za PS2 je razmejitvena vrednost 2,2 ng/mg beljakovin. Preživetje bolnic z vrednostmi PS2 več kot 2,2 ng/mg beljakovin je statistično pomembno boljše od bolnic z vrednostmi PS2 2,2 ng/mg beljakovin ali nižjimi (p = 0,02) (sl. 2). Za preživetje brez znamenj bolezni statistično značilne razlike nismo ugotovili (p = 0,48). Preživetje bolnic s prizadetimi pazdušnimi bezgavkami je bilo statistično pomembno boljše pri vrednostih PS2 več kot 2,2 ng/mg beljakovin (p = 0,02) (sl. 3). Ugotovili smo statistično pomembno premoso-razmerje med PS2 in ER (r = 0,36, p<0,001), med PS2 in PR (r. = 0,35, p<0,001) ter statistično pomembno obratno sorazmerje med PS2 in malignostno stopnjo (gradus II in III) (r, = -0,38, p<0,001). Fig. 3. Survival (stratified by. nodal status) and PS2. PS2 ni statistično pomembno povezan z ostalimi prognostičnimi faktorji; prizadetostjo bezgavk (x2 = 0,88, p = 0,34), velikostjo tumorja (T2 in T3) (r = -0,09, p = 0,24) in menstrualnim statusom (pred menopavzo, po menopavzi) (%2= 0,36, p = 0,54). Razpravljanje Razmejitvena vrednost katepsina D (50 pmol/mg beljakovin), ki smo jo ugotovili v naši raziskavi, je skladna z rezultati nekaterih raziskav (13, 17, 22). Pri primerjavi preživetja v univariatni analizi smo ugotovili statistično pomembno boljše preživetje bolnic z nižjimi vrednostmi katepsina D (p = 0,034). To je v skladu z ugotovitvami nekaterih avtorjev (14), ne pa z vsemi (12,17). Foekens (17) je v multivariatni analizi pokazal, da je katepsin D neodvisen prognostični dejavnik, vendar samo s primerjavo med bolnicami, pri katerih so vrednosti več kot 70 pmol/ mg beljakovin in manj kot 30 pmol/ mg beljakovin. Zanimivo je, da nekateri avtorji ugotavljajo prognostični pomen katepsina D za preživetje samo pri bolnicah s prizadetimi bezgavkami (16), drugi pa le pri pri bolnicah z neprizadetimi bezgavkami (14, 18). Po naših rezultatih katepsin D nima napovedne vrednosti za preživetje, če bolnice razdelimo po prizadetosti bezgavk. Krivulje preživetja obeh skupin (bolnice s prizadetimi oz. neprizadetimi bezgavkami) sicer dajejo slutiti, da bolnice z visokim katepsinom D živijo slabše, vendar razlika ni statistično pomembna. Preživetje obeh skupin bolnic z visokimi vrednostmi katepsina D je, ne glede na stanje bezgavk, po 66 mesecih le okoli 50 odstotkov. Katepsin D se v univariatni analizi preživetja brez znamenj bolezni ni izkazal kot prognostično pomemben dejavnik. Za to sta možna dva razloga. Pivi je kratek čas nadzora, drugi pa dejstvo, da smo v naši raziskavi upoštevali lokalne in sistemske obnovitve kot enako pomembne dogodke. Ločevanje bi namreč opazovano skupino bolnic drobilo na premajhne podskupine, kar bi onemogočalo statistično vrednotenje. Tudi pri razdelitvi bolnic po prizadetosti bezgavk katepsin D ni razdelil bolnic po prognozi niti med pozitivnimi niti med negativnimi bezgavkami. Kot prognostično nepomemben se je pokazal tudi v raziskavi, ki jo je objavil Stonelake, ki pa je imel majhno serijo 83 bolnic z neprizadetimi bezgavkami in z opazovalnim obdobjem le 16 mesecev (10). V literaturi najdemo številne raziskave, ki trdijo nasprotno, poudariti pa moramo, da se precej razhajajo v mnenju, kdaj ima katepsin D, glede na prizadetost bezgavk, prognostično večji pomen. V nekaterih raziskavah se je pokazal kot prognostično pomemben ne glede na prizadetost bezgavk v univariatni in v multivariatni analizi (15-17); slednji v multivariatni analizi le pri primerjavi bolnic, ki so imele vrednosti katepsina D v tumorjih pod 30 pmol/ mg beljakovinin nad 70 pmol/ mg beljakovin. Primerjali smo tudi povezavo katepsina D z uveljavljenimi prognostičnimi dejavniki. Naši rezultati in rezultati v literaturi so večinoma skladni (10, 11, 13-17, 22, 23). Razmejitvena vrednost PS2 v naši raziskavi (2,2 ng/mg beljakovin) se sklada s podatki v literaturi. (17, 21). Univariatna analiza preživetja je pokazala, da bolnice z vrednostmi PS2 nad 2,2 ng/mg beljakovin živijo statistično pomembno dlje kot bolnice z nižjimi vrednostmi. Za to najdemo potrditev tudi v literaturi (17, 20, 21). Našteti avtorji so potrdili prognostično vrednost PS2 za preživetje tudi z multivariatno analizo. Zaradi premajhnega števila dogodkov (smrti oz. re-lapsov) v naši sicer sorazmerno veliki skupini bolnic multi-variatna analiza ni bila smiselna, zato smo bolnice razdelili v podskupine le po prizadetosti bezgavk. Ugotovili smo, da je za preživetje pri bolnicah s prizadetimi bezgavkami visoka vrednost PS2 prognostično ugodnejša. Preživetje bolnic z vrednostmi PS2 več kot 2,2 ng/mg beljakovin je po 66 mesecih kar 78%. Prognostičnega pomena PS2 za preživetje pri bolnicah z neprizadetimi bezgavkami nismo mogli izračunati, ker sta v skupini z nizkim PS2 le dva dogodka (smrti). Zanimivo je, da so v raziskavah, ki niso uspele pokazati prognostične vrednosti PS2 za preživetje (24-26) ali za preživetje brez znamenj bolezni (24), uporabili drugačno, imunohistokemično metodo določanja PS2 pozitivnih tumorjev. Avtorji sami priznavajo, da je razlika očitno posledica drugačne metode (24, 26). V nasprotju z literaturo (17, 20, 27) vrednost PS2 po naših podatkih nima prognostičnega pomena za preživetje brez znamenj bolezni. Tudi nekateri avtorji ugotavljajo, da je PS2 mnogo boljši prognostični dejavnik za preživetje kot za preživetje brez znamenj bolezni (21). Spyratos celo misli, da je PS2 bolj merilo za večjo agresivnost relapsa kot pa prognostični dejavnik za preživetje brez znamenj bolezni (21). Poudariti pa moramo, da pri bolnicah, razdeljenih po prizadetosti bezgavk, krivulje po naših rezultatih nakazujejo boljšo prognozo bolnic z visokimi vrednostmi PS2, vendar razlika ni statistično pomembna. Domnevamo lahko, da je to posledica kratkega opazovalnega obdobja. Ugotovili smo - tako kot drugi (13, 17, 20-22, 24-27) - statistično pomembno sorazmerje med vrednostmi PS2 in estrogenskih hormonskih receptorjev in progesteronskih receptorjev (13, 17, 20, 21, 24), kar govori za to, da se ekspresija PS2 hormonsko uravnava. Primerjali smo povezavo PS2 z ostalimi prognostičnimi dejavniki. Zveze med vrednostjo PS2 in menstrualnim statusom po naših rezultatih in nekaterih objavljenih (17, 24, 26) ni: drugi trdijo nasprotno (20, 21). Gion (20) navaja mediano vrednost PS2 pri bolnicah pred menopavzo kar 20,2 ng/mg beljakovin, kar je mnogo več kot pri bolnicah po menopavzi (4,0 ng/mg beljakovin) in bolnicah v obdobju perimenopavze (5,6 ng/mg beljakovin). To je po eni strani razumljivo, saj je raven estrogenov pred menopavzo višja kot po menopavzi, po drugi strani pa najdemo visoke vrednosti PS2 tudi v hormonsko neodvisnih celicah (24, 26) in v tkivih, ki so neodvisne od estrogenov, kot je želodčna sluznica (26, 28). Pomembno je namreč vedeti, da na transkripcijski ravni sintezo PS2 pospešijo poleg estrogenov tudi EGF (epidermal growth factor) (29), TPA (tumour promotor) in onkoproteina c-Ha ras in c-jun (30). Poleg pomena PS2 kot prognostičnega dejavnika omenimo še morebitni pomen PS2 za odločitev o hormonskem zdravljenju. Nekateri namreč mislijo, da je PS2 bolj primeren za tako odločitev kot pa vrednost estrogenskih receptorjev. To potrjujejo z boljšim preživetjem bolnic z visokimi vrednostmi PS2, ki naj bi bilo posledica manjše agresivnosti tumorja in večje odzivnosti tumorja na hormonsko zdravljenje (21, 31). Lahko torej povzamemo, da je določanje katepsina D in PS2 pomembno za napovedovanje poteka bolezni. Naše izsledke bomo preverili, ko bo opazovalno obdobje daljše. Sklepi Po naših rezultatih univariatne analize preživetja in ozdravitve bolnic z operabilnim rakom dojk lahko sklenemo: 1. Razmejitvena vrednost katepsina D, ki bolnice loči po prognozi, je 50 pmol/mg beljakovin. 2. Razmejitvena vrednost PS2, ki bolnice loči po prognozi, je 2,2 ng/mg beljakovin. 3. Katepsin D je prognostični dejavnik za preživetje. Preživetje bolnic z vrednostmi katepsina D 50 pmol/mg beljakovin ali manj je boljše kot preživetje bolnic z višjimi vrednostmi. 4. Katepsin D ni prognostični dejavnik za preživetje brez znamenj bolezni. 5. PS2 je prognostični dejavnik za preživetje. Preživetje bolnic z vrednostmi PS2 2,2 ng/mg beljakovin ali več je boljše kot preživetje bolnic z nižjimi vrednostmi. 6. PS2 ni prognostični dejavnik za preživetje brez znamenj bolezni. 7. Vrednosti katepsina D in PS2 večinoma niso povezane s prognostičnimi dejavniki, ki se danes uporabljajo pri vsakodnevnem kliničnem delu. Literatura 1. Elledge RM, McGuire WL, Osborne CK. Prognostic factors in breast cancer. Seminars in Oncology 1992; 19(3): 244-53- 2. Nicholas JR. Biologic indicators of prognosis in breast cancer. Hospital Practice 1990: 2500): 93-102. 3. McGuire et al. How to use prognostic factors in axillary node - negative breast cancer patients. J Nat Cane Inst 1990; 82(12): 1006-15. 4. Mansour EG. The value of prognostic factors in selecting node - negative breast cancer patients for adjuvant therapy. J Surg Oncol 1992; 49: 73-5. 5. Jaenicke, Jehn. Prognosenfaktoren beim primaeren Mammakarzinom. In: Emp-fehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge Mammakarzinome. Muen-chen: Tumorzentrum, 1994: 5-10. 6. Mansour EG, Ravdin PM, Dressier L. Prognostic factors in early breast carcinoma. Cancer Suppl 1994; 74(1). 7. Sudhir K Agarwal. Proteases cathepsins - a view. Biochemical education 1990; 18(2): 67-72. 8. Rochefort H, Capony F, Garcia M. Cathepsin D: A protease involved in breast cancer metastasis. Cancer and Metastasis Reviews 1990; 9: 321-31. 9. Duffy MJ, Reilly D, Brouillet J-P, McDermott EWM. Cathepsin D concetration in breast cancer cytosols: Correlation with disease - free interval and overall survival. Clin Chem 1992; 38(10). 10. Stonelake PS, Baker PG, Gillespie WM et al. Steroid receptors, pS2 and cathepsin D in early clinically node - negative breast cancer. Eur J Cancer 1994; 30A(1): 5-11. 11. Seshadri R, Horsfall DJ, Firgaira F et al. The relative prognostic significance of total cathepsin D and HER-2/neu oncogene amplification in breast cancer. Int J Cancer 1994: 56; 61-5. 12. Tan EP, Benz CC, Dollbaum C et al. Prognostic value of cathepsin D expression in breast cancer: Immunohistochemical assessment and correlation with radiometric assay. Ann Oncol 1994: 5; 329-36. 13- Marsigliante S, Biscozzo L, Correale M et al. Immunoradiometric detection of ps2 and total cathepsin D in primary breast cancer biopsies: their correlation with steroid receptors; Br J Cancer 1994; 69: 550-4. 14. Kute TE, Zhi-Ming Shao, Sugg KN et al. Cathepsin D as a prognostic indicator for node-negative breast cancer patients using both immunoassays and enzymatic assays. Cancer Res 1992; 52: 5198-203- 15. Thorpe S, Rochefort H et al. Association beetwen high concentration of Mr52000 cathepsin D and poor prognosis in primary human breast cancer. Cancer Res 1989; 49; 6008-14. 16. Pujol P, Maudelande T et al. A prospective study of the prognostic value of cathepsin D levels in breast cancer cytosols. Cancer 1993; 71(6): 2006-12. 17. Foekens J, Van Putten WLJ, Portengen H et al. Prognostic value of PS2 and cathepsin D in 710 human primary breast tumours: Multivarate analysis: Journal of Clin Oncol 1993; 11(5): 899-908. 18. Tandon AK, Clark GM, Chamness GC et al. Cathepsin D and prognosis in breast cancer. N Engl J Med 1990; 322: 297-302. 19- Haehnel E, Robbins P, Haehnel R. Expression of the PS2 gene in normal breast tissue. Breast Cancer Research and Treatment 1993; 28: 295-297. 20. Gion M, Mione R, Pappagallo GL et al. PS2 in breast cancer - alternative or complementary tool to steroid receptor status? Evaluation of 446 cases. Br J Cancer 1993; 68: 374-9. 21. Spyratos F, Andrieu C, Hacene K, Chambon P, Rio MC. PS2 and response to adjuvant hormone therapy in primary breast cancer. Br J Cancer 1994; 69: 394— 7. 22. Paradiso A, Mangia A, Correale M et al. Cytosol cathepsin-D content and proliferative activity of human breast cancer. Breast Cancer Research and Treatment 1992; 23: 63-70. 23. Maudelonde T, Khalaf S, Garcia M et al. Immunoenzymatic assay of M( 52000 Cathepsin D in 182 breast cancer cytosols: Low correlation with other prognostic parameters. Cancer Research1988; 48: 462-6. 24. Cappelletti V, Coradini D, Scanziani E et al. Prognostic relevance of PS2 status in association with steroid receptor status and proliferative activity in node negative breast cancer. Eur J Cancer 1992; 28: 1315-8. 25- Thor AD, Koerner FC, Edgerton SM et al: PS2 expression in primary breast carcinomas: Relationship to clinical and histological features and survival. Breast Cancer Research and Treatment 1992; 21: 111-9. 26. Dookeran KA, Rye PD, Dearing SJ, Walker RA. Expression of the PS2 peptide in primary breast carcinomas: comparison of membrane and cytoplasmic staining patterns. J Pathol 1993; 171: 123-9. 27. Thompson AM, Hawkins RA, Elton RA et al. PS2 is an independent factor of good prognosis in primary breast cancer. Br J Cancer 1993; 68: 93-6. 28. Rio MC, Bellocq JP, Daniel JT et al. Breast cancer assotiated PS2 protein: synthesis and secretion by normal stomach mucosa. Science 1988; 24: 705-8. 29. Cavailles V, Garcia M, Rochefort H. Regulation of cathepsin D and PS2 gene expression by growth factors in MCF-7 human breast cancer cells. Mol Endocrinol 1989; 3: 552-8. 30. Nunez A-M, Berry M, Imler J-L, Chambon P. The 5 flanking region of the PS2 gene contains a complex enhancer region responsive to estrogen epidermal growth factor, a tumour promoter (TPA), the c-ras oncoprotein and the c-jun protein. EMBO J 1989; 8: 823-9. 31. Predine J, Spyratos F, PrudhommeJF et al. Enzyme linked immunosorband assay of PS2 in breast cancers, benign tumors, and normal breast tissue: Correlations with prognosis and adjuvant hormone therapy. Cancer 1992; 49: 2116-23. Strokovni prispevek/Professional article ZGODNJE PODALJŠANJE KRNA PALCA S SESTAVLJENIM PECLJATIM REŽNJEM S SOSEDNJEGA, HUDO POŠKODOVANEGA PRSTA. PRIKAZ PRIMERA EARLY ELONGATION OF A THUMB STUMP WITH A COMPOSITE PEDICLED FLAP FROM THE ADJACENT, SEVERELY INJURED FINGER. A CASE REPORT Marijan Bervar Oddelek za plastično in rekonstruktivno kirurgijo, Splošna bolnišnica Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor Prispelo 1997-01-16, sprejeto 1997-06-16; ZDRAV VESTN 1997; 66; Suppl I: 1-53-6 Ključne besede: km palca; sestavljeni pecljati reženj; zgodnja rekonstrukcija Izvleček — Izhodišča. Članek prikazuje eno od alternativnih možnosti za podaljšanje kma palca pri travmatskih izgubah v višini dlančnično-členskega, tj. metakarpofalangealnega sklepa (MKF) za izboljšanje funkcionalne sposobnosti roke. Rekonstrukcija je izvedljiva v izjemnih primerih, ko je prišlo hkrati do izgube palca in sosednjih prstov. Metode. Za rekonstrukcijo oživčenega podaljška palčevega kma smo uporabili pecljati sestavljeni reženj iz ostanka sosednjega hudo poškodovanega kazalca. S tem nismo dosegli samo večje dolžine kma, ampak tudi odstranili moteči ostanek kazalca, razširili in poglobili medprstni prostor ter omogočili zanesljivejši prijem. Rezultati. Podaljšek kma palca je bolniku omogočil sorazmerno hitro in sprejemljivo vrnitev delovne sposobnosti. Zaključki. Opisana rekonstruktivna metoda ima svoje prednosti in pomanjkljivosti. Pomanjkljivosti so omejena uporabnost, izguba segmentne gibljivosti ter nesprejemljiv izgled. Prednosti pa so preprosta tehnika, izvedljivost že med primarno oskrbo poškodbe in enostopenjskost posega. Uvod Pomen rekonstrukcije palca v rekonstrukcijski kirurgiji je sorazmeren njegovi funkcionalni vlogi na roki. Ne smemo namreč pozabiti dejstva, da je skoraj 50% funkcionalne sposobnosti roke odvisne od delovanja palca (1). Rekonstrukcijska kirurgija se ne ukvarja samo z najpogostejšimi travmatskimi izgubami, ampak tudi s funkcionalnimi in prirojenimi izgubami palca. Travmatske izgube z ozirom na višino in zahtevnost rekonstrukcije delimo v tri osnovne skupine: enostavne, zahtevne in združene (2). Enostavne izgube so izgube do višine polovice osnovnega členka palca. Višje izgube so za rekonstrucijo zahtevne. Delimo jih v pet podskupin: 1. podskupina - izgube med polovico osnovnega členka in dlančnično-členskim (MFK) sklepom, Key words: thumb stump; composite pedicled flap; early reconstruction Abstract—Background. The purpose of this report is to present one ofthe alternativepossibilities for elongation ofthe stump ofa thumb following traumatic loss at the level of the metacarpophalangeal (MCP) joint. Reconstmction is possible only in rare cases of complex loss of thumb with adjacent fingers. Its aim is to improve the function of the injured hand in such cases. Methods. For reconstmction of the stump of the thumb we used a composite pedicled flap from the remnant of the adjacent severely injured index finger. In this manner not only a longer stump, but also the removal of the disturbing index remnant, a widening and deepening of the interdigital space and better grasp were achieved. Results. The reconstructed stump allowed the patient’s relatively fast and acceptable restoration of working capability. Conclusions. The described reconstructive method has its advantages and disadvantages. The disadvantages are: limited applicability, loss of segmental mobility and unacceptable appearance. The advantages are: the reconstmction technique is not complicated, it can be performed as a primary, one-step procedure. 2. podskupina - izgube skozi dlančnično-členski (MKF) sklep, 3. podskupina - izgube v višini dlančnice, 4. podskupina - izgube skozi zapestno-dlančnični (KMK) sklep, 5. podskupina - izgube nad tem sklepom. Združene izgube predstavljajo katerokoli od omenjenih izgub palca, združeno s poškodbo ali z izgubo enega ali več sosednjih prstov. V več kot stoletnem razvoju rekonstrukcijske kirurgije palca so se izoblikovale tri osnovne rekonstrukcijske metode: prenos sosednjih prstov na mesto manjkajočega palca ali strokovno policizacija - Guiermonprez, 1887 (3); podaljšanje kma s kostnim presadkom in kritje z odgovarjajočim kožnim pokrovom ali osteoplastična elongacija krna - Nicoladoni, 1897 (4); ter prenos palca s stopala kot vezani - Nicoladoni, 1900 (5) - ali prosti prenos - Cobbett, 1968 (6). Drugi podskupini zahtevnih izgub palca je skupna izguba v višini MKF sklepa z ohranjenim tenarjevim mišičjem in KMK sklepom. Rekonstrukcijski minimum pri oskrbi je povečanje dolžine tenar-jevega kma in kritje z občutljivim kožnim pokrovom (2). V ta namen danes najpogosteje uporabljamo sestavljene režnje. V našem primeru smo za rekonstrukcijo manjkajočega palca uporabili pecljati sestavljeni reženj s sosednjega hudo poškodovanega kazalca. Prikaz primera 37-letni kmet si je poškodoval desno roko s krožno žago. Izgubil je palec v višini MKF sklepa, pri čemer se je ohranil kožni pokrov na dorzoradialni strani (sl. 1). Na sosednjem kazalcu je izgubil osnovni in srednji členek, končni členek pa je bil samo omejeno vzdolžno poškodovan. Na notranji strani kazalca je ostal režnjast ostanek mehkih tkiv z ohranjenim žilno-živčnim snopom. Oblikovanje funkcionalno smiselnega kma kazalca v teh pogojih ni bilo izvedljivo. Sl. 1. Predoperativna skica poškodbe. Fig. 1. Preoperative injury sketch. Odločili smo se, da odstranimo moteči ostanek kazalca in ga premestimo na mesto manjkajočega palca v obliki pecljatega sestavljenega režnja, da bi osteoplastično podaljšali km (sl. 2). Oblikovanje palčevega nadomestka je zahtevalo delno osvobajanje žilno-živčnega snopa kazalca, dokončno medsebojno utrditev ostanka končnega členka kazalca in prve dlančnice s Kirschnerjevo iglo in pritezno žično zanko, pripetje mišičja na kostni podaljšek ter kritje s kožnim pokrovom. Način rekonstrukcije kožnega pokrova prikazuje skica (sl. 3). V začetnem obdobju po posegu smo opazovali zmerno vensko stazo sestavljenega režnja, ki je nastala zaradi prekinitve večine odvodnega venskega pleteža pri dvigu in prenosu. Po dveh tednih so prekrvitvene motnje skoraj povsem prenehale, ostale pa so še sprejemljive posledice: nekoliko izrazitejše brazgotinske spremembe mehkih tkiv, nastanek bolečih nevromov na konici in odložen sprejem kožnega presadka. Hkrati je poškodovanec pričel z aktivno fizikalno terapijo. Sl. 2. Rekonstrukcijski postopek t shema). Fig. 2. Reconstructive procedure (scheme). Sl. 3. Rekonstrukcija kožnega pokrova. I- koža kazalca, P- koža palca, T-prosti kožni transplantai. Pogled od spredaj (shema). Fig. 3. Skin cover reconstruction. I- index finger skin, P- thumb skin, T-free skin transplant. A-P view (scheme). Razpravlj anj e Skoraj 50% funkcionalne sposobnosti roke je odvisne od normalnega delovanja palca. Opredeljujejo ga tile osnovni dejavniki: možnost zavzemanja opozicije proti ostalim prstom, gibljivost, stabilnost, dolžina, občutljivost in izgled (2). V tej luči moramo ocenjevati tudi funkcionalno sposobnost nadomestka palca oziroma upešnost rekonstrukcijskega posega. Rezultat po štirih mesecih od rekonstrukcije, opravljeni rehabilitaciji in že začetem delovnem udejstvovanju prikazuje slika 4. Sl. 4. Odmik podaljška. Pogled od spredaj. Fig. 4. Stump abduction. A-P view. Opozicija in gibljivost: Pri normalnem palcu je opozicija k ostalim predvsem odvisna od nemotenega delovanja tenarjevega mišičja in KMK sklepa. Oba sta bila v našem primeru nepoškodovana. Nepovratno smo izgubili segmentno gibljivost, od katere je odvisna sposobnost prijema in dviga tankih, ploščatih predmetov z ravnih površin, kot je npr. dvig lista papirja z mize, listanje knjige ali časopisa ipd. (sl. 5). Sl. 5. Primikpodaljška k prstom. Pogled od spredaj. Fig. 5. Stump opposition. A-P view. Stabilnost: Stabilnost nadomestka smo zagotovili z dokončno medsebojno utrditvijo kostnega podaljška in prve dlančnice pod upogibnim kotom 20 stopinj. Dolžina in občutljivost: Normalno dosega palčeva konica sredino osnovnega členka sosednjega prsta. Zaradi izgube segmentne gibljivosti bi lahko bil nadomestek za kakšen centimeter krajši, s čimer bi postal delovno učinkovitejši. Taktilne gnostične težave zaradi spremenjenega poteka perifernega živčevja pri takšnih rekonstmkcijah niso redke. Toda poškodovanca so bolj motili boleči nevromi v predelu konice nadomestka, ki so se razvili po posegu. Zaradi zmanjšanja preobčutljivosti smo po šestih mesecih delno resecirali živec sestavljenega režnja. Izgled: Izgled našega nadomestka se še zdaleč ne more primerjati z izgledom nadomestkov, rekonstruiranih s policizacijo ali prenosom palca s stopala. Pooperacijsko vensko stazo sestavljenega režnja bi lahko omilili, ko bi povezali eno ali bolje dve drobni veni med kožo režnja in sprejemnim mestom - hrbtiščem roke. Rezultati Funkcijske rezultate štiri mesece po rekonstrukciji prikazujeta sliki (sl. 6, 7). Sl. 6. '-PisalnP prijem. Fig. 6. "Writing« grasp. Sl. 7. Prijem širših predmetov. Fig. 7. Grasp oflarger objects. Zaključek Prikazali smo eno od alternativnih možnosti rekonstrukcije palca pri zahtevnih izgubah v višini MKF sklepa. Uporabili smo metodo osteoplastične podaljšave krna s pecljatim sestavljenim režnjem, odvzetim s sosednjega hudo poškodovanega prsta. Kakor vse rekonstruktivne metode, ima tudi ta svoje prednosti in pomanjkljivosti. Pomanjkljivosti so: uporabimo jo lahko le pri nekaterih izgubah palca, če so hkrati poškodovani tudi sosednji prsti. Izgubi se segmentna gibljivost, estetski videz pa običajno ni sprejemljiv. Prednosti so: tehnično nezahtevnost rekonstrukcije, ki jo lahko izvede povprečno usposobljen kirurg v običajnih pogojih. Rekonstrukcija se lahko napravi že v zgodnji fazi med primarno obdelavo poškodbe. Je enostopenjska, kar skrajša čas hospitalizacije, omogoča hiter pričetek rehabilitacije in hitro vrnitev na delo. Literatura 1. Mc Ferlane RM. Reconstruction of the thumb. In: Barron JN, Saad MN eds. Operative plastic and reconstructive surgery. The hand. Vol. 3- Edinburgh, London, Melbourne and New York: Churchill Livingstone, 1980: 1139-51. 2. Robinson JH, Dyas CL, Kelleher JC, Sullivan JG, Baibak GJ. Reconstruction of the thumb. In: Flynn JE ed. Hand Surgery. 3rd ed. Baltimore, London: Williams and Wilkins, 1982: 522-39- 3- Guiermonprez. Notes sur Quelques Resechens er Restaurations du Ponce. Paris: P. Asselin, 1887. 4. Nicoladoni C. Daumen Plastik. Wien Klin Wochnschr 1897; 10: 663-3- 5. Nicoladoni C. Daumen Plastik und Organischer Ersatz der Fingerspitze. Arch Klin Chir 1900; 81: 606-6. 6. Cobbett JE. Free digital transfer. J Bone Jt Surg 1969; 518: 677-7. ISSUE AT THE 1st CONGRESS OF SLOVENE SURGEONS CONTENTS LEADING ARTICLE Horizons of the surgery, V. Smrkolj 1-1 Surgical treatment of necrotising fasciitis, S. Rakovec, I. Gaberšek 1-3 Unusual complication of distally based pedicled posterior interosseous fascial flap, T. Janežič, Z. M. Arnež 1-9 Evacuation of clotted blood in hemothorax using laparoscopic instruments, B. Fludernik, B. Buhanec, J. Avžner 1-13 Reoperations after fracture of the femoral neck?, M. Andoljšek 1-17 Open-heart operation without homologous blood transfussion on Jehowah’s witness, T. Gabrijelčič, F. Rabič 1-21 Present atate of gastric cancer treatment in Slovenia and its prospect, S. Repše, F. Jelenc, R. Juvan 1-25 Massive colorectal hemorrhage, S. Repše, B. Žakelj, M. Čalič, F. Jelenc, Z. Štor 1-29 Colorectal obstruction, S. Repše, Z. Štor, M. Čalič, B. Žakelj 1-31 Laparoscopic cholecystectomy and adnexectomy, M. Sever, A. Omahen 1-35 Adhesions and intestinal obstruction, M. Sever, A. Višnar-Perovič, B. Jamar 1-37 Injuries of the urogenital tract in children, B. Tršinar, D. Cotič 1-41 Role of serum thyroglobulin in preoperative diagnostics of follicular thyroid tumors, M. Hočevar, M. Auersperg 1-45 Prognostic value of cathepsin D and PS2 in operable breast cancer, J. Žgajnar, J. Lindtner 1-49 Early elongation of an thumb stump with a composite pedicled flap from the adjacent, severely injured finger, A case report, M. Brvar 1-53