UVOD
Maligni limfomi so heterogena skupina novotvorb, ki
nastanejo zaradi nenadzorovanega razra{~anja celic
limfati~nega tkiva. So klonske bolezni, ki nastanejo z
maligno preobrazbo ene celice limfati~ne vrste B, T ali NK.
Glede na izvor maligne celice, histolo{ko sliko, klini~no
sliko, potek in prognozo delimo maligne limfome na:
• Hodgkinov limfom (HL)
• NeHodgkinove limfome (NHL)
Maligni limfomi predstavljajo pribli`no 2,5 % do 5 % vseh
malignomov. Nekoliko pogosteje se pojavljajo pri mo{kih.
Incidenca NHL variira od 3,7 do 15,5/100.000, incidenca
HL pa od 0,4 do 3,7/100.000 glede na geografsko
razporeditev. Incidenca NHL nara{~a ekspotencionalno s
starostjo med 20. in 79. letom, incidenca HL pa dose`e prvi
vrh med 15. in 34. letom in drugega po 50. letu. Na leto v
Sloveniji obravnavamo nekaj ve~ kot 250 bolnikov z
novoodkritimi limfomi, incidenca zbolevanja nara{~a.
Etiologija pri ve~ini oblik malignih limfomov ostaja
neznana, pri nekaterih podtipih pa obstaja vzro~na
povezava z virusnimi oku`bami (Ebstein-Barrov virus,
humani T-limfocitotropni virus 1). Pogosteje se pojavljajo
pri bolnikih s pomanjkljivo imunsko odzivnostjo.
Sum, da gre za maligni limfom, lahko pri bolniku postavimo
s citolo{ko punkcijo pove~anih bezgavk ali drugih tkiv (npr.
pove~anih tonzil, retroperitonealnega tumorja, infiltrata v
vranici), za dokon~no potrditev diagnoze in opredelitev tipa
limfoma (po razvrstitvi Svetovne zdravstvene organizacije)
pa je nujna histolo{ka preiskava v celoti odstranjene
bezgavke oz. reprezentativnega vzorca obolelega organa, ki
jo mora opraviti izku{en hematopatolog. Presejalnih
preiskav malignih limfomov (razen `e omenjene
diagnosti~ne citolo{ke punkcije pove~anih bezgavk) ni.
RAZVRSTITEV LIMFOIDNIH NOVOTVORB SZO
Nezreli limfomi B
• Limfoblastni limfom B/levkemija B
Periferni limfomi B
• Kroni~na limfati~na levkemija B/ drobnoceli~ni limfocitni
limfom
• Prolimfocitna levkemija B
• Limfoplazmacitni limfom
• Dlakastoceli~na levkemija
• Ekstranodalni limfom marginalne cone/MALTom
• Spleni~ni limfom marginalne cone z/brez vilusnih
limfocitov
• Nodalni limfom marginalne cone z/brez monocitoidnih
celic
• Plazmocitom
• Folikularni limfom
• Limfom pla{~nih celic
• Difuzni velikoceli~ni limfom B
• Burkittov limfom/levkemija 
Nezreli limfomi T
• Limfoblastni limfom T/levkemija T
Zreli (periferni) limfomi T/NK

 Levkemi~ni
• Prolimfocitna levkemija T
• Granularnoceli~na levkemija T
• Agresivna levkemija celic NK
• Limfom T odraslih/levkemija T odraslih (HTLV-1
pozit.)

 Ekstranodalni
• Ekstranodalni limfom NK/T, nazalni in nazalnega
tipa
• Limfom T z enteropatijo
• Hepatospleni~ni gama delta limfom T
• Podko`ni, panikulitisu podobni limfom T
• Fungoidna mikoza/Sezaryjev sindrom
• Primarna ko`na CD30 pozit. limfoproliferativna
bolezen
 Primarni ko`ni anaplasti~ni velikoceli~ni limfom
 Limfomatoidna papuloza
 Vmesne oblike

 Nodalni
• Periferni limfom T, brez drugih oznak
• Angioimunoblastni limfom T
• Sistemski anaplasti~ni velikoceli~ni limfom
Hodgkinov limfom

 Nodularna oblika limfocitne predominance

 Klasi~ni Hodgkinov limfom/bolezen
• Z limfociti bogati tip
• Me{anoceli~ni tip
• Tip nodularne skleroze
• Tip limfocitne deplecije
Nerazvr{~eni limfomi
ONKOLOGIJA / priporo~ila

')*	
	"	$	
+	("

,	- -
'



		

	


		




	
	




	



36
PRIMARNA DIAGNOSTIKA PRI BOLNIKU Z
NOVODKRITIM MALIGNIM LIMFOMOM
Primarna diagnostika pri bolniku z novoodkritim malignim
limfomom vklju~uje poleg natan~ne anamneze in
klini~nega pregleda naslednje preiskave:
• Krvne preiskave
hemogram z diferencialno belo krvno sliko
hitrost sedimentacije eritrocitov
biokemi~ne preiskave (du{i~ni retenti, jetrni encimi,
laktatna dehidrogenaza) proteinogram
nekatere mikrobiolo{ke preiskave (serolo{ke preiskave za
hepatitis B, C, HIV)
• Slikovne preiskave
rentgenogram prsnih organov v dveh projekcijah (po
mednarodnih standardih je obvezna ra~unalni{ka
tomografska preiskava s kontrastom in brez njega z rezi v
1 cm razmikih)
rentgenogram obnosnih votlin
ultrazvo~na preiskava trebuha (po mednarodnih
standardih je obvezna ra~unalni{ka tomografska
preiskava s kontrastom in brez njega z rezi v 1 cm
razmikih)
po potrebi ultrazvo~na preiskava perifernih bezgavk
po potrebi skeletna diagnostika*
• Izotopne preiskave
scintigrafija telesa z galijem*
scintigrafija skeleta*
• Citolo{ke in histolo{ke preiskave vzorcev bezgavk
(obvezna je histolo{ka preiskava celotne bezgavke) oz.
obolelih organov ter vzorca kostnega mozga
• Pregled pri otologu
• Endoskopske preiskave glede na lokacijo bolezni
gastro-, entero-, kolonoskopija
epifaringoskopija
sinusoskopija
bronhoskopija
mediastinoskopija
endoskopski ultrazvok*
* Preiskava, indicirana glede na lokacijo in tip bolezni.
Po opravljenih preiskavah bolnika zdravimo glede na
ugotovljeni tip bolezni, njeno raz{irjenost (klini~ni stadij
bolezni) in bolnikovo splo{no stanje.
Dolo~itev klini~nega stadija bolezni:
Stadij I: prizadeto eno obmo~je bezgavk (I) ali omejeno
prizadet en nelimfati~ni organ ali tkivo (I.E)
Stadij II: prizadeti sta dve ali ve~ skupin bezgavk na isti
strani prepone (II) ali pa je omejeno prizadet en
nelimfati~ni organ ali tkivo in ena ali ve~ skupin
bezgavk na isti strani prepone (II.E)
Stadij III: obolele so bezgavke nad prepono in pod njo (III),
so~asno je lahko omejeno prizadet en
nelimfati~ni organ ali tkivo (III.E) ali vranica (III.S)
ali oboje (III.E.S)
Stadij IV: difuzno ali diseminirano prizadet en ali ve~
nelimfati~nih organov, samostojno ali skupaj z
bezgavkami
Dodatne oznake:
A – brez splo{nih (B) simptomov
B – splo{ni (B) simptomi
X – velika tumorska masa
Ocena bolnikovega splo{nega stanja (WHO):
0 bolnik vse obi~ajne aktivnosti opravlja brez omejitev
1 bolnik ni sposoben te`jih fizi~nih obremenitev, vendar je
pokreten in lahko opravlja la`ja dela
2 bolnik je pokreten in lahko skrbi sam zase, vendar ne
zmore nikakr{nega dela; pokonci je ve~ kot polovico
dneva
3 bolnik je le omejeno sposoben skrbeti sam zase; ve~ kot
polovico dneva je vezan na stol ali posteljo
4 bolnik je popolnoma nesposoben skrbeti zase; v celoti je
vezan na stol ali posteljo
Pri bolnikih z agresivnimi NeHodgkinovimi limfomi ob
izbiri citostatske sheme za prvo zdravljenje upo{tevamo
tudi mednarodni prognosti~ni indeks za bolnike do 60 let
starosti, ki vklju~uje klini~ni stadij bolezni (stadij I ali II –
lokalizirana bolezen proti stadiju III ali IV – raz{irjena
bolezen), bolnikovo splo{no stanje (0 ali 1 proti ≥ 2) ter
vrednost serumske laktatne dehidrogenaze (≤ dvakrat
povi{ana vrednost proti > dvakrat povi{ani vrednosti).
SMERNICE PRVEGA ZDRAVLJENJA BOLNIKA Z
MALIGNIM LIMFOMOM
 Bolnik z neHodgkinovim limfomom
• Indolentni limfomi in kroni~ne levkemije (kroni~na
limfati~na levkemija B/drobnoceli~ni limfocitni limfom,
limfoplazmacitni limfom, limfom marginalne cone,
folikularni limfom gradus I in II)
Klini~ni stadij I ali II
operacija in/ali obsevanje
Klini~ni stadij III ali IV
opazovanje – dokler je bolezen stabilna
monokemoterapija (levkeran, fludarabin)
polikemoterapija brez antraciklinov (COP, FC)
polikemoterapija z antraciklini (CHOP, FM)
imunoterapija + kemoterapija (rituximab +
kemoterapija)*
obsevanje (npr. ostanka bolezni ali ve~jih
tumorskih mas)
* Imunoterapije z rituksimabom ne apliciramo v sklopu
prvega zdravljenja indolentnega limfoma, lahko pa jo
priklju~imo k ne dovolj u~inkovitemu zdravljenju 1. reda;
sicer prihaja imunoterapija v po{tev {ele pri zdravljenju
ponovitve bolezni.
• Agresivni limfomi

 Burkittovi limfomi, atipi~ni Burkittov in T- ali B- celi~ni
limfoblastni limfomi/levkemije
BFM-protokol

 velikoceli~ni anaplasti~ni limfomi (neT-neB-celi~ni ali
T-celi~ni), B-celi~ni velikoceli~ni limfomi s prese`kom
ONKOLOGIJA / priporo~ila
37
T-limfocitov, primarni mediastinalni velikoceli~ni
limfomi s sklerozo
ACVBP ± obsevanje

 drugi agresivni limfomi (difuzni velikoceli~ni B-
limfom, folikularni limfom gradus III)
CHOP ± obsevanje

 limfom pla{~nih celic, periferni T-celi~ni limfom
CHOP ± obsevanje*
* Za~etna terapija je lahko v primeru neuspeha CHOP tudi
manj agresivna (COP, levkeran, obsevanje).
Med uvajanjem SZO razvrstitve malignih limfomov v
nasprotju s priporo~ili patologov {e vedno navajamo delitev
na indolentne in agresivne limfome, predvsem zaradi bolj
poenostavljene in la`je razumljive preglednice ustreznih
citostatskih shem. Dejansko pa se o izbiri citostatske sheme
odlo~amo pri vsakem bolniku individualno glede na
histolo{ki tip bolezni, njeno raz{irjenost, prognosti~ne
dejavnike in bolnikovo splo{no stanje.
 Bolnik s Hodgkinovim limfomom
• Klini~ni stadij I ali II + ugodni napovedni dejavniki
ABVD x 4 + obsevanje prizadetih obmo~ij 
• Klini~ni stadij I ali II + neugodni napovedni dejavniki
BEACOPP v osnovnih odmerkih x 4 + obsevanje
prizadetih obmo~ij
• Klini~ni stadij III ali IV
BEACOPP v pove~anih odmerkih x 4 in
BEACOPP v osnovnih odmerkih x 4 ± obsevanje
ostanka bolezni in/ali prizadetih obmo~ij, kjer je
bila izhodi{~no bolezen zelo obse`na
U~inkovitost zdravljenja praviloma ocenjujemo z istimi
preiskavami kot izhodi{~no (ponavljamo preiskave, ki so
bile izhodi{~no patolo{ke) enkrat do dvakrat med prvim
zdravljenjem in ob koncu prvega zdravljenja.
Pri nekaterih podtipih malignih limfomov se (~e bolnik
izpolnjuje splo{ne pogoje za visokodozno terapijo) lahko
odlo~amo za nadaljevanje konvencionalnega zdravljenja z
visokodozno terapijo s presaditvijo perifernih mati~nih
celic ali kostnega mozga:
 NeHodgkinovi limfomi 
• Difuzni velikoceli~ni B-celi~ni limfom s klini~nima
podtipoma
Velikoceli~ni B-limfom s prese`kom T-limfocitov
Primarni mediastinalni B-celi~ni limfom
• Anaplasti~ni velikoceli~ni limfom 
1. Utrditev popolnega ali delnega odgovora pri velikem
tveganju za ponovitev – dva ali ve~ neugodnih
napovednih dejavnikov (mednarodni prognosti~ni indeks
za bolnike do 60 let)
2. Prvi ali drugi kemosenzitivni relaps
3. Na prvo zdravljenje neodzivna bolezen
• Limfoblastni limfom B, Burkittov limfom
1. Utrditev popolnega odgovora ali delnega odgovora v
primeru neugodnih napovednih dejavnikov: prizadetost
osrednjega `iv~evja, kostnega mozga in/ali povi{ana
koncentracija LDH 
• Limfoblastni limfom T
1. Prva ponovitev bolezni, odzivna na kemoterapijo
drugega reda
• Limfom pla{~nih celic
1. Po dose`enem delnem (minimalna rezidualna bolezen!)
ali popolnem odgovoru na prvo ali drugo kemoterapijo
pri mlaj{ih bolnikih
• Folikularni limfom gradus I, II
1. Po dose`enem delnem (minimalna rezidualna bolezen!)
ali popolnem odgovoru na prvo ali drugo kemoterapijo
pri mlaj{ih bolnikih
 Hodgkinov limfom
1. Na prvo zdravljenje neodzivna bolezen (napredovanje
med prvim zdravljenjem ali prehodni odgovor, ki traja
manj kot tri mesece po kon~anem zdravljenju)
2. Prvi zgodnji kemosenzitivni relaps (manj kot eno leto po
kon~anem zdravljenju)
3. Pozni relapsi
Odlo~itev za visokodozno terapijo mora biti za vsakega
bolnika individualna!
DIAGNOSTIKA IN ZDRAVLJENJE BOLNIKOV S
PONOVITVAMI MALIGNIH LIMFOMOV
Vsako leto ugotovimo ponovitev bolezni pri pribli`no 100
bolnikih, ki so bili pred tem `e zdravljeni. Verjetnost
ponovitve bolezni je najve~ja v prvih dveh letih po
kon~anem zdravljenju.
Bolnika s ponovitvijo limfoma obravnavamo z enakimi
diagnosti~nimi metodami kot pri primarni diagnostiki, izbor
preiskav je odvisen od bolnikovih simptomov in znakov
bolezni. Z rutinskimi ultrazvo~nimi preiskavami trebuha
lahko ugotovimo do 50 % vseh ponovitev.
Smernice zdravljenja ponovitev neHodgkinovih limfomov
• Indolentni limfomi in kroni~ne levkemije
Kemoterapija po shemah:
levkeran ± kortikosteroidi
COP
CHOP
FC
FM
VACPE
VIM
ali imunoterapija (rituximab) ± kemoterapija
Izbor sheme je odvisen od dosedanjega zdravljenja, obsega
in lokacije ponovitve ter bolnikovega splo{nega stanja; po
dose`enem popolnem ali delnem odgovoru s
konvencionalno kemoterapijo prihaja v po{tev tudi
visokodozno zdravljenje (glej zgoraj).
• Agresivni neHodgkinovi limfomi
Kemoterapija po shemah:
VIM
VACPE
DHAP
ONKOLOGIJA / priporo~ila
38
DICEP
ev. reindukcija BFM-protokola
gemcitabin
ali imunoterapija (rituximab) + kemoterapija
Izbor sheme je odvisen od dosedanjega zdravljenja, obsega
in lokacije ponovitve ter bolnikovega splo{nega stanja; po
dose`enem popolnem ali delnem odgovoru s
konvencionalno kemoterapijo prihaja v po{tev tudi
visokodozno zdravljenje (glej zgoraj).
• Hodgkinov limfom
Kemoterapija po shemah:
ABVD
MOPP
MOPP/ABV
ChlVPP
VIM
DICEP
gemcitabin
ali imunoterapija (rituximab) + kemoterapija∗
∗ Imunoterapija z rituximabom je smiselna, ~e je vsaj 20 do
30 % celic iz vzorca tumorja pozitivnih za CD20-
determinanto.
Izbor sheme je odvisen od dosedanjega zdravljenja, obsega
in lokacije ponovitve ter bolnikovega splo{nega stanja; po
dose`enem popolnem ali delnem odgovoru s
konvencionalno kemoterapijo prihaja v po{tev tudi
visokodozno zdravljenje (glej zgoraj).
SLEDENJE BOLNIKOV
Pogostnost kontrol in preiskave ob kontrolah
• Agresivni neHodgkinovi limfomi, Hodgkinov limfom

 Prvi dve leti:
kontrolni klini~ni pregled
temeljne laboratorijske preiskave
rentgenogram prsnih organov v dveh projekcijah
(ob~asno ra~unalni{ka tomografija prsnega ko{a)
in ultrazvo~na preiskava trebuha v {tirimese~nih
razmikih, pri veliki verjetnosti za zgodnej{o
ponovitev bolezni je potrebna prva kontrola `e po
dveh mesecih

 Tretje in ~etrto leto:
kontrolni pregled in omenjene preiskave v
{estmese~nih razmikih

 Peto leto:
kontrolni pregled in omenjene preiskave enkrat na leto
• Indolentni limfomi in kroni~ne levkemije

 Pri majhni verjetnosti za napredovanje bolezni:
kontrolni pregled
temeljne preiskave krvi
rentgenogram prsnih organov v dveh projekcijah
in ultrazvo~na preiskava trebuha v {tiri- do
{estmese~nih razmikih

 Pri bolnikih z obse`no boleznijo, pri katerih pa uvedba
zdravljenja {e ni potrebna:
sprva kontrole v dvomese~nih razmikih, nato glede na
dinamiko bolezni
Trajanje sledenja v ustanovi, ki je specializirana za
obravnavo limfomskih bolnikov
• Agresivni neHodgkinovi limfomi, Hodgkinov limfom

 Prvih pet let v omenjeni ustanovi, nato pri izbranem
zdravniku po priporo~ilih tima za limfome.
• Indolentni limfomi in kroni~ne levkemije

 Do`ivljenjsko v omenjeni ustanovi, po presoji lahko
tudi pri izbranem zdravniku (velja za bolnike v
dolgotrajni remisiji).
Navodila za sledenje bolnikov z limfomi pri izbranem
zdravniku
Enkrat na leto priporo~amo klini~ni pregled bolnika z
natan~no anamnezo o B-simptomih, v klini~nem statusu pa
s poudarkom na tipnih perifernih bezgavkah, statusu prsnih
organov in morebitnih tipnih rezistencah v trebuhu oz.
pove~anih jetrih ali vranici. Potrebna je kontrola
hemograma s trombociti in diferencialne bele krvne slike,
od biokemi~nih preiskav pa dolo~itev alkalne fosfataze,
gamaglutamilne transferaze, laktatne dehidrogenaze,
morebiti kreatinina, se~nine in se~ne kisline. Enkrat na leto
naj bi bolniki opravili tudi ultrazvo~no preiskavo trebuha in
enkrat na dve leti rentgenogram prsnih organov v dveh
projekcijah (10 let po uspe{nem zdravljenju limfoma pa naj
bi te preiskave opravili le v primeru simptomov in te`av).
Pri bolnikih, ki so bili obsevani v predelu vratu, je vsako
leto potrebna kontrola {~itni~nih hormonov (vklju~no s
tiroglobulinom); pri bolnicah, ki so bile obsevane na
predelu mediastinuma ali pazduh, pa priporo~amo
izhodi{~no mamografijo po 30. letu, zatem skrbno
samopregledovanje in klini~ni pregled dojk pri osebnem
zdravniku (v dveletnih razmikih), po 40. letu mamografijo v
dve- ali triletnih razmikih v primeru dodatnih dejavnikov
tveganja za karcinom dojk oz. suspektnega klini~nega
pregleda ter obvezno mamografijo v dveletnih razmikih po
50. letu starosti. Navedeno priporo~amo zaradi mo`nosti
razvoja hipotiroze po obsevanju vratu ter sekundarnih
karcinomov ({~itnice, plju~, dojk) po obsevanju vratu,
mediastinuma ali pazduh.
Za bolnike, ki so se zdravili zaradi limfoma `elodca, poleg
`e omenjenih preiskav priporo~amo tudi dolo~itve folne
kisline in vitamina B12 v serumu enkrat na leto (in po
potrebi ju nadomestimo), v primeru te`av pa endoskopske
preglede (gastroskopija, ev. koloskopija) ter pregled pri
otologu zaradi mo`nosti ponovitve bolezni v predelu
prebavil ali v ORL-obmo~ju.
Verjetnost ponovitve bolezni
• Indolentni limfomi in kroni~ne levkemije
Bolezen pri ve~ kot 95 % bolnikov odkrijemo, ko je `e
raz{irjena (klini~ni stadij III ali IV). Pri teh bolnikih ne
pri~akujemo ozdravitve, potek bolezni je zelo nepredvidljiv.
ONKOLOGIJA / priporo~ila
39
• Agresivni neHodgkinovi limfomi (ne glede na primarni
klini~ni stadij in mednarodni prognosti~ni indeks)
Bolezen se ponovi pri pribli`no 40 % tistih bolnikov, pri
katerih dose`emo popolni odgovor s prvim zdravljenjem.
Pri manj kot 10 % bolnikov je bolezen `e primarno
neodzivna na zdravljenje.
• Hodgkinov limfom (ne glede na primarni klini~ni stadij)
Bolezen se ponovi pri pribli`no 25 % tistih bolnikov, pri
katerih dose`emo popolni odgovor s prvim zdravljenjem.
Pri manj kot 10 % bolnikov je bolezen `e primarno
neodzivna na zdravljenje.
Literatura
1. Canellos GP, Lister TA, Sklar JL, eds. The lymphomas.
Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1998.
2. Dalla-Favera R, Gaidano G. Lymphomas. In: Cancer. Principles
and Practice of Oncology. DeVita VTJr, Hellman S, Rosenberg
SA, eds. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2001:
2215–387.
3. Jan~ar J. Progress in the classification of myeloid and lymphoid
neoplasms. From REAL to WHO concept. Adv Clin Pathol 2000;
4: 59–76.
■
ONKOLOGIJA / priporo~ila
40