METABOLNE iN HORMONSKE MOTNJE
Spremenjena aktivnost encima 5,10-metilentetrahidrofolat reduktaze (MTHFR) kot dejavnik tveganja za številne bolezni
Decreased enzymatic activity of 5,10-methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) as a risk factor for the development of several diseases
Maša Vidmar,1 Jasna GržeLj,2 Ksenija Geršak,1 irena MLinarič-Raščan3
1	Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Šlajmarjeva 3, Ljubljana, Slovenija
2	KRKA, d. d, Novo mesto, Šmarješka 6, Novo mesto, Slovenija
3	Fakulteta za farmacijo, Univerza v Ljubljani, Aškerčeva 7, Ljubljana, Slovenija
Korespondenca/ Correspondence:
prof. dr. Ksenija Geršak, dr. med., e: ksenija. gersak@mf.uni-Lj.si
Ključne besede:
foLna kislina; poLimorfizmi MTHFR; presnova foLatov; tveganje za boLezen; interakcije z zdraviLi
Key words:
foLic acid; MTHFR poLymorphisms; foLate metaboLism; disease risk; drug interaction
Citirajte kot/Cite as:
Zdrav Vestn. 2016; 85: 324-37
Izvleček
Pomen folatov v fiziologiji je že dolgo znan, prav tako številne patologije, povezane z znižanim fo-latnim statusom. Pomanjkanje folatov pri posamezniku je lahko posledica nizkega vnosa folata, genetske zasnove posameznika ali sočasnega zdravljenja z zdravili, ki vplivajo na folatni status. Namen tega prispevka je osvetliti pomen ugotavljanja genetskih polimorfizmov, ki pomembno vplivajo na raven biološko aktivne oblike folata. V procesu pretvorbe 5,10-metilen-THF v 5-metil-THF je ključen encim MTHFR, ki je polimorfen, zato pa ima lahko zmanjšano encimsko aktivnost.
V slovenski populaciji ima polno aktivnost encima MTHFR le 9,3 % posameznikov, ki so homozi-goti za divji tip alelov, medtem ko je povprečna aktivnost encima pri nosilcih mutiranih alelov med 50-60 %. Prisotnost polimorfizma MTHFR predstavlja tveganje za pojav hiperhomocisteinemije in kardiovaskularnih bolezni, nevroloških bolezni, pojav raznih oblik raka, pri nosečnicah pa tudi večje tveganje za pojav okvar ploda. Za ohranjanje ustreznega folatnega statusa so v nekaterih državah uvedli dodajanje folne kisline v prehrano, vendar se je potrebno zavedati, da ta pristop ne bo odpravil pomanjkljivosti v delovanju encima MTHFR, lahko pa ublaži njihov vpliv na končni fenotip posameznika.
Prisotnost polimorfizmov v ključnih genih folatnega cikla je pogosta. Zato je ugotavljanje genetske zasnove posameznika smiselno predvsem pri najbolj ranljivih skupinah prebivalstva, npr. pri nosečnicah in bolnikih, zdravljenih z zdravili, kot so 5-fluorouracil, metotreksat, 6-merkaptopurin, ki se na različne načine vpletajo v presnovno pot folatov. Genotipizacija bi prispevala k identifikaciji bolnikov, pri katerih je povečano tveganje za neustrezen folatni status in zato pomagala pri preprečenju z njim povezanih patoloških stanj.
Abstract
The importance of folates in human physiology is well known, as are various pathologies associated with low folate status. Folate deficiency can occur due to low dietary intake, a genetic predisposition or treatment with medicines affecting the folate status. The aim of this paper is to explore the importance of determining genetic polymorphisms, which influence the levels of biologically active folate. MTHFR is involved in the transformation of 5,10-methylene-THF to 5-methyl-THF. Polymorphisms of the MTHRF gene are associated with decreased enzymatic activity.
324
Zdrav Vestn | maj - junij 2016 | Letnik 85
strokovni članek
PrispeLo: 25. maj 2016, Only 9.3 % of the population in Slovenia display full activity of the MTHFR enzyme; these sub-Sprejeto: 3°. jun. 2016 jects are non-mutated homozygotes (wild-type alleles). In contrast, the average enzymatic activity in subjects with mutated alleles is between 50 and 60 %. MTHFR polymorphism is associated with an increased risk of hyperhomocysteinemia and cardiovascular diseases, neurological disorders and various types of cancer. There is also an increased risk for congenital malformations. Folic acid food fortification was introduced in some countries in order to assure an adequate folate status in the population. However, this approach does not address the decreased activity of MTHFR.
Polymorphism in the key enzymes of the folate cycle is common. Determination of the genetic predisposition is therefore plausible in the most vulnerable popultion groups, such as pregnant women and patients receiving medicines influencing the folate cycle in various ways, e.g. 5-fluorouracil, methotrexate and 6-mercaptopurine. Genotyping would allow the identification of patients at high risk for suboptimal folate status.
Uvod
Folat je esencialen vodotopen vitamin B9, ki je za človeški organizem izjemno pomemben, saj je ključen za celično rast in razvoj.1 Sodeluje v procesu sinteze molekule DNA, v metabolizmu aminokislin in v remetilacijskih procesih.2 Poimenovanje folat označuje tako v hrani prisotne naravne oblike, ki so v poliglutamatni obliki kakor tudi sintetično monoglutamatno obliko, folno kislino.3'4
Pomanjkanje folata je največkrat povezano s pomanjkljivim vnosom zaradi neuravnotežene prehrane, lahko pa so vpleteni tudi številni drugi mehanizmi. Do pomanjkanja folata lahko privedejo stanja, ki zvišajo potrebe ali vplivajo na absorpcijo, uporabo ali izločanje folatov. Med dejavnike tveganja tako spadajo povečane potrebe v obdobjih hitre rasti, med nosečnostjo in v obdobju dojenja, celiakija, kronična vnetna črevesna bolezen, kronični alkoholizem, kajenje, di-aliza, pomanjkanje vitamina B12 itd., na raven folatov pa lahko vpliva tudi sočasna uporaba nekaterih zdravil. Prisotni genetski polimorfizmi genov za encime folatnega cikla so dodaten dejavnik tveganja in pomanjkanje še dodatno poglobijo.5
Cikel presnove folatov
Absorpcija folatov poteka v proksi-malnem delu tankega črevesja, predvsem v dvanajstniku in jejunumu. Po zaužitju se mora folat za vstop v celice pretvoriti v metiliran tetrahidrofolat. Pretvorba se začne v enterocitih z encimom gluta-mat karboksipeptidaza II, ki hidrolizira poliglutamate v monoglutamate in na ta način omogoči njihovo absorpcijo. Pri zaužitju folne kisline, ki je monogluta-mat, ta reakcija ni potrebna.6'7 Po vstopu v celico, ki poteka z aktivnim transportnim prenašalcem reduciranega fola-ta, se folati ali njihovi analogi ponovno poliglutamirajo, saj so v takšni obliki boljši substrati encimov. Hkrati pa to omogoča tudi, da se zadržijo v celici.3 Poliglutamacijo omogoči encim folilpo-liglutamat sintetaza (FPGS), tej reakciji pa sledi redukcija dihidrofolata (DHF) v tetrahidrofolat (THF), ki jo katalizira encim dihidrofolat reduktaza (DHFR). Poliglutamirani in reducirani metaboli-ti nato vstopajo v cikel presnove folatov, ki je sklopljen s presnovo vitamina B12 in remetilacijskim ciklom (Slika i).2>4>5>8
Biološko aktivna oblika folata je tetrahidrofolat (THF), ki se lahko uporabi neposredno za sintezo purinov ali pa se s pomočjo encima serin hidroksi-
Spremenjena aktivnost encima 5,10-metilentetrahidrofolat reduktaze (MTHFR) kot dejavnik tveganja za številne bolezni	325
METABOLNE iN HORMONSKE MOTNJE
Slika 1: Prikaz vstopa foLata v ceLico, poLigLutamacija in redukcija foLatov, cikeL presnove foLatov in remetiLacijski cikeL.
FOL-MG: folat monogLutamat; SLC19A1: folatni prenašatec; FPGS: folilpoliglutamat sintetaza; FOL-PG: folat poliglutamat; DHFR: dihidrofolat reduktaza; DHF: dihidrofolat; THF: tetrahidrofolat; MTHFD1: metilentetrahidrofolat dehidrogenaza 1; MTHFR: 5,10-metilentetrahidrofolat reduktaza, MTRR: metionin sintaza reduktaza; MTR: metionin sintaza; MAT: metionin adenoziltransferaza; SAM: S-adenozil metionin; MT: metiltransferaza; SAH: S-adenozil homocistein; SAHH: S-adenozil homocistein hidrolaza; dTMP: deoksitimidin monofosfat; TS: timidilat sintaza; SHMT: serin hidroksimetiltransferaza.
metiltransferaze (SHMT) in kofaktorja vitamina B6 pretvori v 5,10-metilentetrahidrofolat (5,10-metilen-THF), ki je osrednja molekula v metabolizmu folatov. 5,10-metilen-THF lahko deluje kot substrat za pretvorbo dUMP v dTMP in nadaljnjo sintezo DNA, lahko pa se s pomočjo encima 5,10-metilen-tetrahidrofolat reduktaze (MTHFR) in kofaktorja vitamina B2 pretvori v 5-me-tiltetrahidrofolat (5-metil-THF). Le-ta je substrat za reakcijo pretvorbe homo-cisteina v metionin, ki jo katalizira encim metionin sintaza (MTR). Metionin se nato pretvori v S-adenozil metionin (SAM), ki je glavni donor metilne skupine in vpliva na metilacijo lipidov, pro-teinov in DNA. Ko SAM odda metilno skupino, se preoblikuje v S-adenozil
homocistein (SAH), ta pa v homociste-in.8-11
5,10-metilentetrahidrofolat reduktaza (MTHFR)
MTHFR (EC 1.5.1.20) je ključni encim v presnovni poti folata, saj nepovratno katalizira nastanek 5-metil-THF, ki je osnovna oblika folata v telesu/2 Funkcionalna skupina THF se lahko usmeri v sintezo dTMP ali v sintezo metionina in na ta način vpliva na sintezo ali na meti-lacijo DNA.9>13
Gen MTHFR, ki kodira citoplazemski encim MTHFR, se nahaja na kratkem kraku kromosoma 1, na mestu 1p36.3 in je sestavljen iz 11 eksonov/4 Poznanih je več polimorfizmov tega gena, ki vplivajo
326
Zdrav Vestn | maj - junij 2016 | Letnik 85
STROKOVNi ČLANEK
na aktivnost oziroma na stabilnost encima. Identificiranih je preko 40 točkovnih mutacij v genu MTHFR, najbolj raziskana in najbolj pogosta polimorfizma sta C677T in Ai298C.9,13>15
Polimorfizem MTHFR C677T
Polimorfizem C677T (rsi8oii33) se nahaja v delu gena MTHFR, ki kodira katalitično domeno encima MTHFR. Zamenjava citozina s timinom na mestu 677 povzroči zamenjavo alanina z vali-nom na mestu 222 proteinske sekvence, kar vodi v zmanjšano aktivnost enci-ma.H'i6 Pri homozigotih 677TT je aktivnost encima zmanjšana za 70 %, pri he-terozigotih pa za 35 0% glede na aktivnost pri normalnem genotipu (Tabela l).^ Ob nizkem vnosu folatov predstavlja zmanjšana encimska aktivnost tveganje za kopičenje homocisteina.17 Nižja aktivnost encima MTHFR povzroča tudi večjo razpoložljivost 5,10-metilen-THF, kar pomeni, da je na razpolago več gradnikov za purinsko sintezo in učinkovitejšo pretvorbo dUMP v dTMP.i® Zato zaradi zmanjšane aktivnosti encima nastaja tudi manj 5-metil-THF, kar vodi v zmanjšano remetilacijo homocisteina in znižano raven SAM v celici. To se izraža v hipo-metilaciji proteinov, lipidov in DNA.n^8
Pojavnost polimorfizma C677T je geografsko specifična. V severnih državah Evrope je približno 12 % homozigotov
677TT, v južni Evropi pa do 24 %%, hete-rozigotov 677CT je okoli 40 o%.i9 Sorazmerno pogosto se polimorfizem pojavlja pri Hispancih, pri Afričanih in temnopoltih, medtem ko v Braziliji in ZDA precej poredko (Tabela 2)^-23
V Sloveniji je polimorfizem MTHFR C677T prisoten pri več kot polovici prebivalstva; 46 % je heterozigotov 677CT, 42 % prebivalstva je nemutiranih homozigotov, 12 % Slovencev je mutiranih homozigotov z genotipom 677TT (Tabela 3).24
Polimorfizem MTHFR A1298C
Drugi najpogostejši polimorfizem A1298C (rsi8oii3i) povzroči v genu MTHFR zamenjavo adenina s citozinom na mestu 1298, kar vodi v spremembo na proteinski ravni in sicer zamenjavo glutamata z alaninom na mestu 429.11,25 Ta sprememba se zgodi v delu gena, ki kodira regulacijsko domeno encima MTHFR." Pri homozigotih 1298CC je aktivnost encima zmanjšana za 40 %, pri heterozigotih pa za 20 %% (Tabela 1). Ta sprememba v genu MTHFR ne vpliva bistveno na koncentracijo folata in/ ali koncentracijo homocisteina v krvi, je pa kljub temu klinično pomembna, saj pri majhnem vnosu oziroma v povečanih potrebah po folatu precej vpliva na njihovo presnovo."^6 V evropski populaciji je pogostnost homozigotov 1298CC okoli 10 % in enako velja tudi za
Tabela 1: Aktivnost encima MTHFR gLede na genotip.9'11'15'24
Genotip		Nemutirani homozigot (»wild-type«)	Heterozigot	Mutiran homozigot
		677CC	677CT	677TT
Nemutirani homozigot (»wild-type«)	1298AA	100 %	60 %	30 %
Heterozigot	1298AC	80 %	50-60 %	n. a.
Mutirani homozigot	1298CC	60 %	n. a.	n. a.
n.a. (angl.: not available) - ni podatka
Spremenjena aktivnost encima 5'10-metiLentetrahidrofoLat reduktaze (MTHFR) kot dejavnik tveganja za številne bolezni
327
METABOLNE iN HORMONSKE MOTNJE
slovensko populacijo.27 Posameznikov z	genotipu pa se zrcalijo v povišanih kon-genotipom 1298AC je v Sloveniji 42 %, z	centracijah homocisteina in znižanih genotipom 1298AA pa 47 %.24	koncentracijah folata v krvi.25 Aktivno-Alel z obema polimorfizmoma MTH-	sti encima MTHFR glede na genotip so FR C677T in A1298C je redek. Glede na	prikazane v Tabeli 1. dejstvo, da so genotipe 677CT/1298AC, V slovenski populaciji je le 9,3 % 677TT/1298AC, 677TT/1298CC zasledili	prebivalstva, ki ima popolno aktivnost zgolj pri spontano splavljenih zarodkih,	encima MTHFR. Največji delež prebi-so domnevali, da polimorfizma C677T	valstva je heterozigotov, kar pomeni, in A1298C v položaju cis nista združljiva	da je povprečna aktivnost encima v slo-z življenjem.11,28,29 To domnevo je leta	venski populaciji med 50-60 %. Dobra 2000 ovrgla kanadska raziskovalna sku-	desetina prebivalstva, ki ima genotip pina, ki je prva diagnosticirala dva novo-	677TT/1298AA, pa ima encimsko ak-rojenčka z genotipom 677TT/1298AC in	tivnost MTHFR zgolj 30 %. Klinično s tem dokazala, da se polimorfizma lah-	pomembno znižanje encimske aktiv-ko pojavljata tudi v konfiguraciji cis.30	nosti imajo tudi sestavljeni heterozigoti Te ugotovitve je potrdila tudi nadaljnja	677CT/1298AC, ki jih je v slovenski po-študija, ki je med 1.238 preiskovanci di-	pulaciji okoli 20 % (Tabeli 1, 3)^ agnosticirala dva posameznika z genotipom 677CT/1298CC in tri posameznike	Povezanost polimorfizmov v z genotipom 677TT/i298AC.31 Ni pa	genu za MTHFR s pojavnostjo potrjen°, ali je genotip 677TT/1298CC	številnih patofizioloških stanj
združljiv z življenjem ali je le tako izjemno redek, da ga do danes še niso odkrili pri živem posamezniku.	S polimorfizmi v genu MTHFR in ne-
V primeru, da je posameznik se-	zadostnim vnosom folatov ali njegovih
stavljen heterozigot za polimorfizem	analogov ter pomanjkanjem drugih vi-
MTHFR A1298C in C677T (genotip	taminov pred in med nosečnostjo je po-
677CT/1298AC) je aktivnost encima	vezano povečano tveganje za nastanek
zmanjšana za 40-50 %, spremembe v	prirojenih napak ploda, kot so prirojene
Tabela 2: Pojavnost polimorfizmov C677T in A1298C gLede na etnično pripadnost19-23 in pojavnost poLimorfizma v slovenski populaciji v odstotkih (%).25
Etnična pripadnost	C677T genotip			A1298C genotip			Sestavljen heterozigot
	Nemutirani homozigot (»wildtype«)	Heterozigot	Mutirani homozigot	Nemutirani homozigot (»wildtype«)	Heterozigot	Mutirani homozigot	
	CC	CT	TT	AA	AC	CC	677CT/1298AC
Afričani	78	20	2	68	29	3	4
Azijci	31-62	35-53	3-20	49-68	30-47	2-4	14-15
Hispanci	18-45	47-50	18-30	50-66	27-34	2-6	15
Kavkazijci	29-54	39-51	4-27	44-48	41-46	10-12	15-23
Slovenci	42,1	46,4	11,5	47	42,2	10,4	20,2
328
Zdrav Vestn | maj - junij 2016 | Letnik 85
strokovni članek
srčne napake, orofacialne shize in napake nevralne cevi.8'19
Najpogostejše prirojene razvojne nepravilnosti so prirojene srčne napake (CHD). Incidenca CHD v Sloveniji je 8-10 primerov na 1000 rojstev.32 V letu 2014 se je po podatkih Statističnega urada Republike Slovenije rodilo 20.460 otrok, predvidoma to torej pomeni 180 novih bolnikov. Tveganje za razvoj CHD je lahko povezano s pomanjkanjem fo-latov, bodisi zaradi vnosa ali zaradi mutacij v genih za encime folatnega cikla, tudi MTHFR.33 Izvedene so bile številne raziskave, zaključki katerih niso bili enotni glede vpliva genotipa in okoljskih dejavnikov. Novejše metaanalize potrjujejo pozitivno korelacijo med polimor-fizmom C677T in pojavom CHD.34 S povečanim tveganjem za CHD je povezan tudi genotip 1298CC.35
Incidenca orofacialne shize (OFC) je 1 na 700 rojstev v vseh populacijah in je druga najpogostejša prirojena napa-ka.36'37 V povezavi z OFC je gen MTHFR daleč najbolj raziskan. Novejša metaa-naliza, ki je preučila 18 študij, je dokazala pozitivno korelacijo med materinim genotipom 677TT in pojavnostjo OFC, medtem ko korelacije med materinim in otrokovim genotipom ter tveganjem za OFC ni dokazala.37 V študiji slovenske populacije otrok z OFC smo dokazali, da se pri otrocih z genotipi, ki kodirajo manj aktivne oblike encima MTHFR, pojavnost shize poveča do 2,5-krat.38
Pomemben vzrok perinatalne umrljivosti predstavljajo okvare nevralne cevi (NTD). Incidenca NTD je približno 1 na 1000 rojstev in se giblje med 0,78 in 12 na 1000 rojstev v vseh populacijah.39 Znano je, da so NTD multifaktorske bolezni, pri nastanku katerih sodelujejo genetski in okoljski dejavnikih Med glavne genetske dejavnike spadajo mutacije v genih folatnega cikla, močno povezavo pa so dokazali tudi pri polimorfizmih
v genu MTHFR.9 Pri materah, ki so sestavljeni heterozigoti 677CT/1298AC, 677TT/1298AC, 677CT/1298CC, ki jih je v kavkazijski populaciji 15-23 %, se tveganje za nastanek NTD poveča na 6- do 7-krat. Če je mati homozigot 677TT, je tveganje za nastanek NTD 2-krat večje kot pri materi z genotipom 677CC, če pa sta tako mati kot plod 677TT homozigo-ta, se tveganje za nastanek NTD poveča na 6- do 7-krat. Pri heterozigotih 677CT je tveganje za nastanek NTD rahlo povišano, medtem ko povezanosti med po-limorfizmom MTHFR A1298C in NTD pri kavkazijski populaciji ni/^
Povečano tveganje za kardiovasku-larne bolezni je prav tako povezano s prisotnostjo polimorfizmov MTHFR. Zmanjšana aktivnost encima MTHFR povzroči večjo koncentracijo 5,10-meti-len-THF in zato zmanjšano koncentracijo 5-metil-THF.43 Od količine 5-metil--THF je odvisna pretvorba homocisteina v metionin. Če je znižana raven 5-me-til-THF, je metilacija homocisteina v metionin manj učinkovita, kar vodi v nastanek hiperhomocisteinemije. Ho-mocistein je znan biološki označevalec motene presnove folatov, ki pa je nespecifičen, saj nanj vplivajo tudi ostali vitamini B, ki so vpleteni v folatni cikel^^'0 Čeprav mehanizem vpliva homociste-ina na srčno-žilne bolezni ni znan, gre verjetno za vpliv preko trombofilije, ki pogostokrat nastane zaradi mutacije v faktorju V Leiden (FVL), polimorfizmi MTHFR pa tveganje samo še povečajo. S trombofilijo in mutacijami v genu MTHFR so povezani tudi ponavljajoči se splavi.44
Polimorfizmi v folatnem ciklu so povezani tudi s kancerogenezo. Zmanjšana remetilacija homocisteina vodi v zmanjšano sintezo SAM, kar vpliva na metilacijo bioloških molekul^'^ Znano je, da metilacijski vzorec DNA vpliva na izražanje genov. V splošnem
Spremenjena aktivnost encima 5,10-metilentetrahidrofolat reduktaze (MTHFR) kot dejavnik tveganja za številne bolezni	329
METABOLNE iN HORMONSKE MOTNJE
velja, da hipometilacija poveča izražanje genov, kar lahko vodi do aktivaci-je protoonkogenov in kancerogeneze, metilacija pa njihovo izražanje utiša.45 Kancerogeneza je lahko tudi posledica večje razpoložljivosti 5,10-metilen--THF. Večja razpoložljivost tega substrata pomeni večje število gradnikov za metilacijo dUMP v dTMP. Ta reakcija predstavlja edino pot za sintezo timi-dina de novo. Oslabljen encim TS lahko povzroči napačno vgrajevanje dUTP v molekulo DNA, kar vodi v poškodbe kromosomov in nastanek lomljivih mest na molekuli DNA. Dvoverižne prelome molekule DNA in napačno vgrajevanje uracila pa so raziskovalci opazili tudi pri ljudeh z znižanim fola-tnim statusom.9,18,46,47
Spremembe v folatnem ciklu oziroma folatnem statusu vplivajo tudi na nastanek nevroloških motenj. Folat igra pomembno vlogo pri normalnem delovanju centralnega živčnega sistema (CŽS), saj je kofaktor v tetrahidrobiopterin-skem (BH4) ciklu, ki vodi v sintezo serotonina in drugih nevrotransmitorjev. Mutacije v genu MTHFR lahko preko bi-osinteze SAM posredno vplivajo na sintezo monoaminskih nevrotransmiterjev (serotonin, dopamin, noradrenalin) in na razvoj številnih nevroloških motenj, kot so bipolarna motnja, Parkinsonova bolezen, Alzheimerjeva bolezen in va-skularna demenca.48-5°
Dodajanje folatov
Zaradi priznanega pomena folata za homeostazo organizma so v številnih državah uvedli dodajanje folne kisline v prehrano. Ameriška agencija za hrano in zdravila (FDA) je v ZDA že leta 1998 uvedla dodajanje folne kisline moki, kruhu, kosmičem, koruznemu zdrobu, rižu, testeninam in drugim žitnim izdelkom, predvsem z namenom zmanjšati tveganje za razvoj okvar nevralne cevi pri novo-rojenčkih.5i Nekoliko kasneje so se za ta ukrep odločili tudi v Kanadi, še kasneje pa v Avstraliji.52 Večina evropskih in azijskih držav se za ta korak ni odločila. Izjeme so le Kazahstan, Kosovo, Kirgizistan, Republika Moldavija, Turkmenistan in Uzbe-kistan.53 Kljub pozitivnim učinkom še vedno potekajo številne razprave o možnih negativnih vplivih dodajanja folne kisline. Prevelike količine folne kisline namreč lahko prekrijejo simptome megaloblastne anemije, ki nastane zaradi pomanjkanja vitamina B12. Če te simptome prepoznamo prepozno, lahko bolezen napreduje in vodi do težjih nevroloških okvar^^ Zvišana raven folne kisline lahko vpliva tudi na metilacijo molekule DNA in tako na epigenetske spremembe^
Prehranska priporočila za dnevni vnos folata se med državami razlikujejo, načeloma pa so postavljena tako, da omogočajo doseganje ustreznega folatnega statusa (serumska koncen-
Tabela 3: Pojavnost poLimorfizma C677T in A1298C v slovenski populaciji/
Genotip		Nemutirani homozigot (»wild-type«)	Heterozigot	Mutiran homozigot
		677CC	677CT	677TT
Nemutirani homozigot (»wild-type«)	1298AA	9,3 %	26,2 %	11,5 %
Heterozigot	1298AC	22,4 %	20,2 %	n. a.
Mutirani homozigot	1298CC	10,4 %	n. a.	n. a.
n.a. (angl.: not available) - ni podatka
330
Zdrav Vestn | maj - junij 2016 | Letnik 85
sTRoKoVNi ČLANEK
Slika 2: Zdravilne učinkovine, povezane s foLatnim ciklom.
Učinkovine lahko vplivajo na farmakokinetiko folata (levo) aLi neposredno na folatni cikel (desno). Z rdečo so označene učinkovine, kjer je folatni cikel tarča primarnega mehanizma delovanja, z modro so označene učinkovine, ki se uporabLjajo v druge terapevtske namene, vendar pa se vseeno vpLetajo v folatni cikel oziroma vplivajo na folatni status. V primeru 6-merkaptopurina (6-MP, označeno z vijolično) spremembe v folatnem ciklu vplivajo na metabolno inaktivacijo učinkovine. DHF: dihidrofolat; THF: tetrahidrofolat; dTMP: deoksitimidin monofosfat; dUMP: deoksiuridin monofosfat; SAM: S-adenozil metionin; 6-MP: 6-merkaptopurin; 6-MeMP: 6-metilmerkaptopurin; TS: timidilat sintaza; DHFR: dihidrofolat reduktaza; SLC19A1: prenašalec reduciranega folata; TMPT: tiopurin-S-metiltransferaza.
tracija > 10 nmol/L in koncentracija v eritrocitih > 340 nmol/L) tudi v najbolj ranljivih skupinah prebivalstva, kot so posamezniki s polimorfizmom MTHFR (Tabela 2).3 Priporočila so enotna glede potrebe po povišanem vnosu folatov pri nosečnicah in doječih materah, nekatere institucije pa priporočajo višji vnos vsem ženskam v rodni dobi, da bi preprečevali prirojene napake ploda tudi pri nenačrtovanih nosečnostih.4 Dodajanje folne kisline pred načrtovano nosečnostjo je skladno tudi s priporočili proizvajalcev zdravil, ki vsebujejo folno kislino.55-57
Dnevni odmerki, višji od priporočenih, načeloma ne predstavljajo tveganja za zdravje, ker pa lahko prekrijejo znake megaloblastne anemije, je dnevni vnos folatov s hrano ali prehranskimi dopolnili omejen na 1000 ^g folatnega ekvivalenta.3^
Razumevanje vloge polimorfnosti MTHFR gena je vodilo k spoznanju, da bi bilo pri posameznikih z genotipom
677TT, kjer je aktivnost MTHFR le 30 % normalne aktivnosti, priporočljivejše jemanje metiliranih oblik folata. Na ta način se izognemo zmanjšani encimski pretvorbi, ki je posledica polimorfizma MTHFR. Takšno možnost predstavlja kalcijev levomefolat, ki je stabilna sol L-5-metiltetrahidrofolne kisline, torej sol prevladujoče oblike folata v plazmi, ki v cikel presnove folatov lahko vstopa neposredno, brez encimske pretvorbe. 5®
Zagotavljanje zadostne količine folatov lahko izniči vpliv polimorfizmov MTHFR 677, 1298 in tveganje za kopičenje homoci-steina ter tako njegove patološke učinke.
Povezava med prisotnostjo polimorfizmov v genu MTHFR in odzivom na zdravila
Zaradi pomena, ki ga ima prisotnost polimorfizma MTHFR ter možnega vpliva na izid zdravljenja, povezavo med
spremenjena aktivnost encima 5,10-metiLentetrahidrofoLat reduktaze (MTHFR) kot dejavnik tveganja za številne bolezni	331
METABOLNE iN HORMONSKE MOTNJE
polimorfizmi MTHFR in učinkovito-	DHFR, medtem ko 5-fluorouracil, ralti-
stjo in/ali varnostjo zdravil raziskujejo	treksed in pemetreksed zmanjšajo aktiv-
v številnih študijah.59 Največ raziskav je	nost encima TS.5'60'61 Poseben primer je
s področja onkologije, ko so preučevali	6-merkaptopurin, ko je učinek obraten,
predvsem metotreksat, 5-fluorouracil in	saj spremembe v folatnem ciklu vplivajo
6-merkaptopurin.	na metabolno inaktiviranje učinkovine/2
Zdravila na folatni cikel oz. folatni	Prisotnost polimorfizmov v genu
status vplivajo preko različnih mehaniz-	MTHFR in zato zmanjšana aktivnost en-
mov (Slika 2, Tabela 4), to pa lahko ob	cima lahko vpliva na zdravljenje z ana-
prisotnosti polimorfizmov privede do	logi purinskih in pirimidinskih baz ali
pomanjkanja folatov.	analogi folne kisline, ki delujejo preko
Kot prikazuje Slika 2, lahko učin-	kompetitivnega vključevanja v folatni
kovine na folatni cikel oz. folatni status	cikel.
vplivajo pred ali po vstopu folata v celi-	Predstavnik fluoropirimidinov, co. Številna zdravila vplivajo na farma-	5-fluorouracil (5-FU), ki se uporablja za kokinetske procese in tako zmanjšujejo	zdravljenje solidnih tumorjev, učinkuje količino folata, ki je na voljo za vstop v	v S-fazi celičnega cikla in ovira sintezo celico. Fenitoin in etanol zmanjšata ob-	nukleinskih kislin. Po vstopu v celico se seg absorpcije, peroralni kontraceptivi	5-FU z encimsko reakcijo pretvori v deo-in antiepileptiki pospešijo biotransfor-	ksifluorouracil monofosfat (5-FdUMP), macijo, diuretiki povečajo eliminacijo,	ki zavira aktivnost encima TS. Ta kata-medtem ko holestiramin in pankreatin	lizira metilacijo dUMP v dTMP, donor zmanjšata obseg absorpcije ter pospe-	metilne skupine v tej reakciji pa je mo-šita izločanje. Zaradi inhibicije prena-	lekula 5,10-metilen-THF. Do nepovra-šalca SLC19A1 s sulfasalazinom je lahko	tne inhibicije TS pride zaradi vezave oviran tudi vstop folata v celice.5 Mnoge	5-FdUMP, 5,10-metilen-THF in TS v učinkovine na folatni cikel vplivajo ne-	kompleks, ki nima encimske aktivnosti. posredno, saj učinkujejo na vanj vple-	Zato je zavrta sinteza dTMP, kar vodi v tene encime. Metotreksat, pemetreksed,	zmanjšanje sinteze DNA, napačno vgra-trimeptoprim, primetamin, lamotrigin	jevanje dUMP v molekulo DNA, nain sulfasalazin zavirajo delovanje encima	stanka lomljivih mest v molekuli DNA
Tabela 4: Zdravilne učinkovine, ki preko različnih mehanizmov vplivajo na folatni cikel aLi folatni status.5'60'61
Mehanizem interakcije	Učinkovina
Vpliv na farmakokinetske parametre	Zmanjšana absorpcija	Fenitoin, pankreatin, holestiramin, sulfasalazin, etanol antacidi, ki vsebujejo magnezij ali aluminij
	Pospešen metabolizem	Fenitoin, fenobarbital, karbamazepin, pirimidon, peroralni kontraceptivi
	Pospešeno izločanje	Tiazidni diuretiki, diuretiki zanke
Inhibicija encimov folatnega cikla	DHFR	Metotreksat, pemetreksed, pirimetamin, trimetoprim, lamotrigin, sulfasalazin
	TS	5-fluorouracil, raltitreksed, pemetreksed
	MTHFR	Metaboliti metotreksata
332
Zdrav Vestn | maj - junij 2016 | Letnik 85
strokovni članek
ter apoptozo.63-65 Zadostna znotrajce-lična koncentracija 5,10-metilen-THF je pomembna za optimalno učinkovitost 5-FU.64,65 Ob prisotnem polimorfizmu MTHFR je povišana znotrajcelična koncentracija 5,10-metilen-THF, kar vpliva na hitrost nastajanja in stabilnost kompleksa TS/5-FdUMP/5,10-metilen-THF. To vpliva tudi na bolnikov odziv na te-rapijo.63-65 Izvedene študije so pokazale pozitivno povezavo med prisotnostjo polimorfizma C677T oziroma polimor-fizmov C677T in A1298C65 ter učinkovitostjo zdravljenja s 5-FU/5-68 Ker pa je 5-FU učinkovina z ozkim terapevtskim oknom, lahko povečan odziv vpliva tudi na varnost. Več toksičnih učinkov so namreč zaznali tako v prisotnosti polimorfizma C677T kot tudi A1298C.63
Metotreksat (MTX) je kompetitivni inhibitor encima DHFR, ki prepreči redukcijo DHF v THF. Nekako nedosledno ga uvršamo med antagoniste folne kisline. Uporablja se za zdravljenje številnih solidnih tumorjev in hematoloških malignih bolezni, kakor tudi za zdravljenje revmatičnih in drugih vnetnih bolezni.55,56 Tako kot 5-FU tudi MTX deluje predvsem na S fazo celičnega cikla, njegov učinek pa je bolj izrazit v tkivih s hitrodelečimi celicami. Poleg tega presnovki MTX inhibirajo MTH-FR.69 Pri zdravljenju z MTX lahko pride v prisotnosti polimorfizma MTHFR do spremembe v koncentraciji reduciranih folatov, do hudega poslabšanja folatne-ga statusa ter do povišanih koncentracij homocisteina.63 V številnih raziskavah so dokazali, da polimorfizem C677T v genu MTHFR vpliva na pojav neželenih učinkov pri zdravljenju z MTX, kot so hepatotoksičnost, mielosupresija, vnetje ustne sluznice in toksični učinki v ga-strointestinalnem traktu^^9 Pri bolnikih s polimorfizmom C677T so ob povišani toksičnosti MTX izmerili povišane koncentracije homocisteina, pri homoz-
igotih 677TT pa so v primerjavi z drugimi genotipi zaznali tudi višje plazemske koncentracije MTX, kar naj bi bilo povezano z nastopom neželenih učinkov.63 Toksični učinki MTX so lahko tako hudi, da je potrebno njegov odmerek znižati ali pa zdravljenje za nekaj časa celo prekiniti.72 Izkazalo se je, da so neželeni uč-niki v veliki meri povezani s pomanjkanjem folata, zato se skladno s trenutnimi smernicami zdravljenja takim bolnikom pogosto dodaja folna ali pa folinska kislina (5-formil tetrahidrofolna kislina)/0^ Tak pristop zmanjša pojav hudih neželenih učinkov in z njimi povezanih prekinitev zdravljenja, ne vpliva pa na učinkovitost. V večini primerov se je izkazalo, da dodatek folne oziroma folinske kisline ublaži ali izniči vpliv polimorfizma C677T na toksičnost MTX/3
Polimorfizem MTHFR vpliva tudi na zdravljenje s 6-merkaptopurinom (6-MP), čeprav se ta učinkovina ne vpleta direktno v folatni cikel. 6-MP je analog purina, ki se uporablja kot imunosupre-siv in predstavlja temelj vzdrževalnega zdravljenja pri bolnikih z akutno limf-oblastno levkemijo (ALL)^^^4 Encim tiopurin-S-metiltransferaza (TPMT) je eden glavnih encimov, ki so odgovorni za presnovo 6-MP do neaktivnih pre-snovkov, njegova aktivnost pa je povezana z učinkovitostjo in varnostjo zdra-vljenja.73'74 Encimska aktivnost TMPT je odvisna predvsem od polimorfizmov v genu TPMT, vplivajo pa tudi drugi dejavniki. Mednje spada tudi endogena koncentracija SAM, ki vpliva na stabilnost encima. To pomeni, da sta za aktivnost TPMT pomembna tudi cikel presnove folatov in folatni status^^ Ker aktivnost MTHFR zaradi vpliva na nastajanje 5-metil-THF vpliva tudi na nastajanje SAM, lahko prisotnost poli-morfnih različic tega encima prispeva k zmanjšanju aktivnosti TPMT ter zato toksičnosti 6-MP.73'75 Pokazalo se je, da
Spremenjena aktivnost encima 5,10-metilentetrahidrofolat reduktaze (MTHFR) kot dejavnik tveganja za številne bolezni	333
METABOLNE iN HORMONSKE MOTNJE
pri pediatričnih bolnikih z ALL sočasna prisotnost polimorfizmov MTHFR in TPMT prispeva k povečani toksičnosti terapije, pri takih bolnikih pa je bilo večkrat potrebno prilagoditi terapijo in znižati odmerek. Poznavanje polimorfizmov MTHFR ter bolnikovega fola-tnega statusa bi lahko torej prispevalo k dodatni individualizaciji zdravljenja s tiopurini.73
Kljub intenzivnim farmakogenom-skim raziskavam po trenutno dostopnih podatkih obstaja le eno zdravilo, čigar navodila za uporabo izrecno omenjajo polimorfizem MTHFR. V Kanadi zaradi povečanega tveganja za vensko ali arterijsko tromboembolijo ženskam s hiperhomocisteinemijo zaradi mutacij v genu MTHFR odsvetujejo uporabo tran-sdermalnega kontraceptiva, ki vsebuje kombinacijo norelgestromina in etinile-stradiola.76 V EU in ZDA take omejitve zaenkrat še ni.
Obstaja še vrsta drugih učinkovin, ki vplivajo na folatni status ali folatni cikel, vendar je medsebojno delovanje precej slabo raziskano, podatkov o vplivu polimorfizma MTHFR pa ni na voljo. Mehanizmi interakcij so torej različni, učinkovine pa lahko vplivajo bodisi na
farmakokinetske parametre ali encime folatnega cikla.
Pri uporabi nekaterih od naštetih zdravil, recimo kombinacije trimeto-prima in sulfametoksazola, ter pri dolgotrajnem zdravljenju z antiepileptiki je skladno z navodili za uporabo potrebno razmisliti o dodajanju folatov. Posebna pozornost je potrebna pri bolnicah v rodni dobi in nosečnicah.5
Zaključek
Glede na to, da lahko polimorfizmi MTHFR poglobijo pomanjkanje folata ter vplivajo na številne zdravilne učinkovine in njihove učinke, bi bilo s sodobnimi tehnikami molekularne genetike smiselno identificirati bolnike, pri katerih je aktivnost encima MTHFR zmanjšana. Sodobne tehnike molekularne genetike namreč omogočajo hitro, zanesljivo in ekonomično ugodno izvedbo genskega testiranja.77 Najpogosteje se uporabljajo testi, ki slonijo na amplifikaciji fragmenta genomske DNA, ki vsebuje preučevane polimorfizme. Z uporabo alel specifičnih oligonukleotidov zanesljivo določimo prisotnost preiskovanega poli-morfizma in genotip preiskovanca/8
Literatura
1.	Duan S, Huang RS, Zhang W, Mi S, Bleibel WK, Kistner EO, et al. Expression and alternative splicing of folate pathway genes in HapMap lymph-oblastoid cell lines. Pharmacogenomics. 2009; 10(4): 549-63.
2.	Mahmood L. The metabolic processes of folic acid and Vitamin B12 deficiency. J Health Res Rev.
2014; 1: 5-9.
3.	European Food Safety Authority (EFSA). Scientific Opinion on the evaluation of allergenic foods and food ingredients for labelling purposes. EFSA J. 2014; 12: 1-277.
4.	National Institutes of Health (NIH). Folate - Dietary Supplement Fact Sheet. NIH [Internet] 2016. Dostopno 28.1.2016 s spletne strani:https://ods. o d.nih.gov/factsheets/Folate-HealthProfessional.
5.	Worthington P. Drug-Nutrient Interactions Involving Folate. In: Boullata JI, Armenti VT. Handbook of Drug-Nutrient Interactions. 2nd edition. USA. 2010; 513-37.
6.	Imbard A. Neural Tube Defects, Folic Acid and Methylation. Int J Environ Res Public Health.
2013; 10: 4352-89.
7.	Blom HJ. Folic acid, methylation and neural tube closure in humans. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2009; 85(4): 295-302.
8.	Blom HJ. Overview of homocysteine and folate metabolism. With special references to cardiovascular disease and neural tube defects. J Inherit Metab Dis. 2011; 34: 75-81.
9.	Nazki FH. Folate: Metabolism, genes, polymorphisms and the associated diseases.Gene. 2014; 533: 11-20.
10.	Bailey LB. Recent Advances in Nutritional Science Folate Metabolism and Requirements. J Nutr. 1999; 129: 779-82.
11.	Zetterberg H. Increased frequency of combined methylenetetrahydrofolate reductase C677T and A1298C mutated alleles in spontaneously aborted embryos. Eur J Hum Genet. 2002; 10: 113-8.
334
Zdrav Vestn | maj - junij 2016 | Letnik 85
strokovni članek
12.	Sharp L. Polymorphisms in Genes Involved in Folate Metabolism and Colorectal Neoplasia: A HuGE Review. Am J Epidemiol. 2004; 159: 423-43.
13.	Bohanec P. Genetski polimorfizmi encimov v presnovni poti folata v zdravi slovenski populaciji. Zdrav Vestn. 2004; 73: 807-13.
14.	Kniffin CL. 5, 10-methylenetetrahydrofolate reductase, MTHFR. OMIM Entry [Internet] 2015. Dostopno 25.3.2016 s spletne strani: http://www. omim.org/entry/607093.
15.	Garilli B. MTHFR Mutation: A Missing Piece in the Chronic Disease Puzzle. ND. Contrib. Writ. 2012; 13(2).
16.	Jacques PF. Relation between folate status, a common mutation in methylenetetrahydrofolate re-ductase, and plasma homocysteine concentrations. Circulation. 1996; 93: 7-9.
17.	Crider KS, et al. MTHFR 6770^ T genotype is associated with folate and homocysteine concentrations in a large, population-based, double-blind trial of folic acid supplementation. Am J Clin Nutr. 2011; 93(6): 1365-72.
18.	Johansson M. The MTHFR 677C^T polymorphism and risk of prostate cancer: results from the CAPS study. Cancer Causes and Control 2007; 18(10): 1169-74.
19.	Czeizel A. Folate Deficiency and Folic Acid Supplementation: The Prevention of Neural-Tube Defects and Congenital Heart Defects Nutrients.
2013; 5: 4760-75.
20.	Gueant-Rodriguez R-M, et al. Prevalence of me-thylenetetrahydrofolate reductase 677T and 1298C alleles and folate status: a comperative study in Mexican, West African, and European populations. Am J Clin Nutr. 2006; 83(3): 701-7.
21.	Moll S, et al. Homocysteine and MTHFR Mutations. Circulation. 2015; 132: 6-9.
22.	Leclerc D. Molecular Biology of Methylenete-trahydrofolate Reductase (MTHFR) and Overview of Mutations/Polymorphisms. Madame Curie Bioscience Database [Internet]. Dostopno 6.11.2015 s spletne strani:http://www.ncbi.nlm.nih. gov/books/NBK6561.
23.	Wilcken B. Geographical and ethnic variation of the 677C>T allele of 5,10 methylenetetrahydrofo-late reductase (MTHFR): findings from over 7000 newborns from 16 areas world wide. J Med Genet. 2003; 40: 619-25.
24.	Karas Kuzelicki N. 5,10-Methylenetetrahydrofola-te reductase (MTHFR) low activity genotypes reduce the risk of relapse-related acute lymphobla-stic leukemia (ALL). Leuk Res. 2009; 33: 1344-8.
25.	Weisberg I. A second genetic polymorphism in methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) associated with decreased enzyme activity. Mol Genet Metab. 1998; 64: 169-172.
26.	Kennedy DA, MTHFR Polymorphisms, and the Risk of Colorectal Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Cancer Epidemiol. 2012; 1-24.
27.	DNA - Gen za MTHFR, polimorfizem 1298 A>C. Univerza v Ljubljani, Fakulteta za farmacijo [Internet]. [citied 1.12.2015]. Dostopno na:http:// www.ffa.uni-lj.si/raziskave/laboratorij-za-mole-kularno-diagnostiko/seznam-laboratorijskih-pre-iskav-in-storitev/mthfr-1298-ac.
28.	Zappacosta B, et al. Genotype Prevalence and Allele Frequencies of 5,10-Methylenetetrahydro-folate Reductase (MTHFR) C677T and A1298C Polymorphisms in Italian Newborns. Lab Med. 2009; 40(12): 732-6.
29.	Ogino S. Genotype and haplotype distributions of MTHFR677C>T and 1298A>C single nucleotide polymorphisms: a meta-analysis. J Hum Genet. 2003; 48: 1-7
30.	I Isotalo PA. Neonatal and fetal methylenetetrahy-drofolate reductase genetic polymorphisms: An Examination of C677T and A1298C mutations. Am J Hum. Genet 2000; 67: 986-90.
31.	Brown NM.. Detection of 677CT/1298AC »double variant« chromosomes: Implications for interpretation of MTHFR genotyping results. Genet Med. 2005; 7: 278-82.
32.	Društvo za zdravje srca in ožilja Slovenije. Smernice za družine z otrokom s prirojeno srčno napako. Ljubljana; 2011.
33.	Xuan C. Association Between MTHFR Polymorphisms and Congenital Heart Disease: A Meta-analysis based on 9,329 cases and 15,076 controls. Sci Rep. 2014; 4(7311): 1-13
34.	Nie Y. Methylenetetrahydrofolate reductase C677T polymorphism and congenital heart disease: a meta-analysis. Clin Chem Lab. Med. 2011; 49(12): 2101-8.
35.	Hobbs CA. Congenital heart defects and genetic variants in the methylenetetrahydroflate reductase gene. J Med Genet. 2006; 43: 162-6.
36.	Brito LA. Genetics and Management of the Patient with Orofacial. Cleft Plast Surg. Int. 2012; 1-11.
37.	Luo YL. Association between MTHFR polymorphisms and orofacial clefts risk: A meta--analysis. Birth Defects Res. A Clin Mol Teratol.
2012; 94(4): 237-44.
38.	Karas-Kuželički N. Korelacija genotipov s pojavnostjo OFC. (preliminarni rezultati).
39.	Alfarra HY. Neural tube defects between folate metabolism and genetics. Indian J Hum Genet. 2011; 17(3): 126-31.
40.	Greene NDE. Genetics of human neural tube defects. Hum Mol Genet. 2009; 18(2): 113-29.
41.	Czeizel AE. Prevention of neural-tube defects with periconceptional folic acid, methylfolate, or multivitamins? Ann Nutr Metab. 2011; 58(4): 263-71.
42.	Wang XW l. Association between MTHFR A1298C polymorphism and neural tube defect susceptibility: A metaanalysis. Am J Obstet. Gynecol. 2012; 206(3): 251.e1-251.e7..
43.	Varga EA. Homocysteine and MTHFR Mutations: Relation to Thrombosis and Coronary Artery Disease. Circulation. 2005: 111: 289-293.
44.	Nurk E. Factor V Leiden, pregnancy complications and adverse outcomes: The Hordaland Homo-cysteine Study. OJM. 2006; 99(5): 289-98.
45.	Phillips T. The Role of Methylation in Gene Expression. Nat Educ. 2008; 1(1): 116.
46.	Pooja S. MTHFR 677C>T Polymorphism and the Risk of Breast Cancer: Evidence from an Original Study and Pooled Data for 28031 Cases and 31880 Controls. PLoS One. 2015; 13(3):e0120654.
47.	Lu C. Diet folate, DNA methylation and genetic polymorphisms of MTHFR C677T in association
Spremenjena aktivnost encima 5,10-metilentetrahidrofolat reduktaze (MTHFR) kot dejavnik tveganja za številne bolezni	335
METABOLNE iN HORMONSKE MOTNJE
with the prognosis of esophageal squamous cell carcinoma. BMC Cancer. 2011; 11: 91.
48.	Lewis SJ.The thermolabile variant of MTHFR is associated with depression in the British Women's Heart and Health Study and a meta-analysis. Mo Psychiatry. 2006; 11: 352-60.
49.	Morrissette DA. Second messenger psychiatric disorders: a messed up MTHFR.(methylenete-trahydrofolate reductase)(Report) [Internet] 2011. Dostopno 20.1.2016 s spletne strani:http://www. highbeam.com/doc/1G1-252496863.html.
50.	Miller AL. The methylation, neurotransmitter, and antioxidant connections between folate and depression. Altern Med Rev. 2008; 13(3): 216-26.
51.	Crider KS. Folic Acid Food Fortification—Its History, Effect, Concerns, and Future Directions. Nutrients. 2011; 3(3): 370-84.
52.	Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Spina Bifida and Anencephaly Before and After Folice Acid Mandate - United States, 19951996 and 1999-2000. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2004; 57(17): 362-5.
53.	Food Fortification Initiative, Enhancing Grains for Healthier Lives. Europe [Internet].. Dostopno 25.11.2015 s spletne strani:http://www.ffinetwork. org/regional_activity/europe.php.
54.	Farkaš J. Javnozdravstveni vidiki dodajanja folne kisline živilom [Seminar]. Ljubljana: Katedra za javno zdravje, Socialna medicina; 2008.
55.	Soediono B. Folacin. J Chem. Inf Model. 1989; 53: 160.
56.	Femibion - Pre-conception + Pregnancy. Leaflet
57.	SPC, Labeling and Package Leaflet. Folic Acid -Tifol. 2010; 3-7.
58.	Seremak-Mrozikiewicz A. Metafolin - alternative for folate deficiency supplementation in pregnant women. Ginekol Pol. 2013; 84(7): 641-6.
59.	Gene: MTHFR. PharmGKB [Internet]. Dostopno 25.3.2016 s spletne strani: https://www.pharmgkb. org/gene/PA245#tabview=tab0&subtab=33.
60.	JAZMP-IB. Povzetek glavnih značilnosti zdravila - Metotreksat Actavis. 2015.
61.	Van Gelder MM. Tetatogenic mechanisms of medical drugs. Hum Reprod. Update. 2010; 16(4):
378-94.
62.	Karas-Kuzelicki N. Individualization of thiopu-rine therapy: thiopurine S-methyltransferase and beyond. Pharmacogenomics. 2009; 10(8): 1309-22.
63.	De Mattia E. C677T and A1298C MTHFR polymorphisms, a challenge for antifolate and fluoropyrimidine-based therapy personalisation. Eur J. Cancer. 2009; 45(8): 1333-51.
64.	Afzal S. MTHFR polymorphisms and 5-FU-based adjuvant chemotherapy in colorectal cancer. Ann Oncol. 2009; 20(10): 1660-6.
65.	Etienne-Grimaldi MC. Methylenetetrahydrofola-te reductase (MTHFR) gene polymorphisms and FOLFOX response in colorectal cancer patients. Br J Clin Pharmacol. 2010; 69(1): 58-66.
66.	Cohen V. Methylenetetrahydrofolate Reductase Polymorphism in Advanced Colorectal Cancer : A Novel Genomic Predictor of Clinical Response to Fluoropyrimidine-based Chemotherapy. Clin Cancer Res. 2003; 9: 1611-5.
67.	Suh KW. Which gene is a dominant predictor of response during FOLFOX chemotherapy for the treatment of metastatic colorectal cancer, the MTHFR or XRCC1 gene? Ann Surg Oncol. 2006;
13(11): 1379-85.
68.	Ruzzo A. Pharmacogenetic profiling in patients with advanced colorectal cancer treated with first-line FOLFOX-4 chemotherapy. J Clin Oncol.
2007; 25(10): 1247-54.
69.	Ulrich CM. Pharmacogenetics of methotrexate: toxicity among marrow transplantation patients varies with the methylenetetrahydrofolate reduc-tase C677T polymorphism. Blood. 2001; 98(1):
231-5.
70.	Swierkot J, et al. Associations between single-nu-cleotide polymorphisms of RFC-1, GGH, MTH-FR, TYMS, and TCII genes and the efficacy and toxicity of methotrexate treatment in patients with rheumatoid arthritis. Pol Arch Med Ween. 2015; 125(3): 152-60.
71.	Yang L. Impact of methylenetetrahydrofolate re-ductase (MTHFR) polymorphisms on metho-trexate-induced toxicities in acute lymphoblastic leukemia: a meta-analysis. Tumour Biol. 2012;
33(5): 1445-54.
72.	Chiusolo P. Preponderance of methylenetetrahy-drofolate reductase C677T homozygosity among leukemia patients intolerant to methotrexate. Ann Oncol. 2002; 13(12): 1915-8.
73.	Karas-Kuzelicki N. Heterozygosity at the TPMT gene locus, augmented by mutated MTHFR gene, predisposes to 6-MP related toxicities in childhood ALL patients. Leukemia. 2009; 23: 971-4.
74.	JAZMP-R/001. Povzetek glavnih značilnosti zdravila -PURI-NETHOL. 2013.
75.	Moon W. Review article: recent advances in phar-macogenetics and pharmacokinetics for safe and effective thiopurine therapy in inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2016; 43: 863-83.
76.	Health Canada Santé Canada (HCSC) label information for ethinyl estradiol, norelgestromin and F2, F5, MTHFR, PROC, PROS1, SERPINC1. PharmGKB [Internet]. Dostopno2.4.2016 s spletne strani: https://www.pharmgkb.org/label/PA16 6127695?previousQuery=mthfr.
77.	Laboratorij za molekularno genetiko. Univerza v Ljubljani, Fakulteta za farmacijo [Internet]. Dostopno 20.3.2016 s spletne strani:http://www.ffa. uni-lj.si/raziskave/laboratorij-za-molekularno-di-agnostiko.
78.	Panovska Z. Povezanost polimorfizmov v izbranih genih folatnega cikla z napakami nevralne cevi [Diplomska naloga]. Ljubljana: Fakulteta za farmacijo; 2010.
336
Zdrav Vestn | maj - junij 2016 | Letnik 85