Farmakoterapija depresivnih motenj
Farmakoterapija depresivnih motenj
Drug Treatment Options in Depression
Cvetka Baœar, Silvo Koder
Povzetek: Œeprav se antidepresivi v kliniœni praksi uporabljajo ĉe skoraj 50 let, ne vemo vsega o njihovem delovanju. Z njimi zdravimo vse tri faze depresivnih motenj. Cilj farmakoterapije v akutni fazi je ublaĉiti ali popolnoma odpraviti bolezenske znake, pri nadaljevalnem zdravljenju prepreœiti relaps in doseœi okrevanje, pri vzdrĉevalnem zdravljenju pa prepreœiti ponoven izbruh bolezni. Da bi bilo zdravljenje depresivnih motenj uœinkovito in sprejemljivo za bolnika, je potrebno œimprejĝnje diagnosticiranje in zdravljenje bolezni, dobro poznavanje prednosti, omejitev in mehanizmov delovanja antidepresivov ter upoĝtevati individualni pristop pri zdravljenju.
Kljuœne besede: depresivne motnje, antidepresivi, faze zdravljenja
Abstract: Although antidepressants have been available for about 50 years we still have lots of gaps in our knowledge about their therapeutic mechanisms. They should be used for any of the three phases of treatment of depressive disorders. The goal of acute treatment is to eliminate or alleviate the symptoms of an active episode. The goal of maintenance treatment is to prevent a relaps after the alleviation of symptoms. The goal of prophylactic treatment is to prevent the future reoccurrence of new depressive episodes. If we wont drug treatment to be efficient and acceptable to patient, we need to diagnose and to treat depresive dissorders as soon as possible. We should be aware of advantages, limitations and terapeutic mehanisms of antidepressants and use individualized antidepressant medication.
Keywords: depressive disorders, antidepressants, phases of treatment
1 Uvod
Depresivne motnje letno prizadenejo 3% populacije. 25% bolnikov nikoli ne poiĝœe zdravniĝke pomoœi, pri 50% od tistih, ki jo poiĝœejo, pa, na ĉalost, bolezen ni prepoznana. Tako ostajajo depresivne motnje ĝe vedno slabo prepoznavne (predvsem pri moĝkih in pri mlajĝih od 30 let) in poslediœno neustrezno zdravljene (1).
Kljub temu, da depresivne motnje predstavljajo enega najveœjih zdravstvenih in finanœnih problemov sodobne druĉbe in medicine, so med najbolj podcenjenimi boleznimi. Glavnino stroĝkov predstavljajo posredni stroĝki (77%), kot so npr. odsotnost z dela, samomor, poskusi samomora itn. (2, 3). Le 3% vseh stroĝkov pri depresivnih motnjah pa gre na raœun zdravljenja z antidepresivi in drugimi zdravili.
Depresivne motnje zdravimo z antidepresivi, ker je zdravljenje z njimi najuœinkovitejĝe, ker ne povzroœajo zasvojenosti, pri dolgotrajnem jemanju pa se njihova uœinkovitost navadno ne zmanjĝuje. Antidepresivi omogoœajo uporabo terapevtskih metod, ki so prav tako pomembne pri zdravljenju (npr. vedenjsko-kognitivna terapija, skupinske terapije).
Antidepresivi se v kliniœni praksi uporabljajo skoraj 50 let. Prvi antidepresivi so bili odkriti nakljuœno. Leta 1957 so pri razvoju novih antipsihotikov ugotovili antidepresivno delovanje imipramina, prvega heterocikliœnega antidepresiva (HCA). Iz iste skupine je bil dve leti
kasneje sintetiziran amitriptilin. Istega leta kot imipramin so v ZDA, ko so razvijali nov tuberkulostatik, sintetizirali iproniazid, ki je prvi sintetiziran inhibitor monoaminooksidaze (IMAO) (4).
Razvoj selektivnejĝih antidepresivov se je zaœel na podlagi spoznanj o delovanju prvih antidepresivov. Ugotovili so, da antidepresivi iz skupine HCA dosegajo antidepresivni uœinek tako, da zviĝajo aktivnost serotonina in noradrenalina. Leta 1987 je fluoksetin, prvi selektivni zaviralec privzema serotonina v presinaptiœne nevrone, spremenil pogled na zdravljenje depresivnih motenj.
Monoaminska teorija razlaga vlogo monoaminov tj. serotonina, noradrenalina in dopamina pri nastanku depresivnih motenj. Do depresivnih motenj naj bi priĝlo zaradi zniĉane koncentracije monoaminov v sinaptiœni ĝpranji. Zniĉana koncentracija monoaminov v sinaptiœni ĝpranji vodi do hipersenzitivnosti tj. do poveœanega ĝtevila receptorjev (up-regulacija). Ker z monoaminsko teorijo niso pojasnili, zakaj veœina peroralno apliciranih antidepresivov uœinkuje ĝele po 3-4 tednih, œeprav se nivo monoaminov v sinaptiœni ĝpranji normalizira ĉe v 2-3 dneh, so razvili teorijo nevrotransmiterskih receptorjev. Po tej teoriji naj bi bilo za razvoj depresivnih motenj odgovorno poveœano ĝtevilo nevrotransmiterskih receptorjev. Antidepresivi poveœajo koncentracijo monoaminov v sinaptiœni ĝpranji, poslediœno pa se zmanjĝa ĝtevilo receptorjev (down-
Cvetka Baœar, mag. farm., spec.; Psihiatriœna bolnica Idrija
Silvo Koder, mag. farm., spec.; Sploĝna bolniĝnica Maribor, Lekarna
farm vestn 2006; 57 245
Pregledni œlanki - Review Articles
regulacija). Œas, da se ĝtevilo receptorjev normalizira je 3-4 tedne, kar je tudi œas, ki je potreben, da zaœnejo antidepresivi uœinkovati (5). Novejĝa neuroplastiœna teorija temelji na predpostavki, da antidepresivi delujejo na intracelularno signalizacijo, faktorje transkripcije in ciljane gene (5). Tako so z magnetno resonanco zasledili doloœene morfoloĝke spremembe, kot so zmanjĝan volumen hipokampusa in motnje povezanosti med hipokampusom in korteksom (5). Neuroplastiœna teorija ne izkljuœuje monoaminske teorije niti teorije nevrotransmiterskih receptorjev.
Antidepresivi, ki jih uporabljamo danes, uœinkujejo tako, da:
(I)   inhibirajo encim monoaminooksidazo,
(II)  inhibirajo nevronsko œrpalko za posamezne nevrotransmiterje,
(III) vplivajo agonistiœno ali antagonistiœno na nevroreceptorje,
(IV) inhibirajo nevrotransmitersko œrpalko in delujejo agonistiœno ali antagonistiœno na nevroreceptorje.
2 Potek zdravljenja depresivnih motenj
Dalj kot traja depresivna motnja, veœja je verjetnost razvoja rezistentne oblike bolezni, dolgotrajnejĝega zdravljenja in pojava zapletov (samomorilnost, somatski simptomi). Pomembno je torej, da se bolezen œimprej diagnosticira in ustrezno zdravi.
Zdravljenje z antidepresivi ima tri cilje:
(I)   odprava vseh simptomov depresije,
(II)  vrnitev na predbolezenski nivo funkcioniranja,
(III) prepreœitev ponovitve bolezni.
Bolniku moramo predstaviti potek zdravljenja z antidepresivi, pomen rednega jemanja zdravil in uporabo drugih metod zdravljenja. Seznanjen mora biti s postopnostjo izboljĝanja bolezni ter z nadaljevalno in vzdrĉevalno terapijo (6).
Zdravljenje depresivnih motenj je dolgotrajno, pogosto doĉivljenjsko. Trajati mora toliko œasa, da doseĉemo popolno remisijo oz. da bolnik doseĉe predbolezensko raven funkcioniranja.
Pri izbiri antidepresiva je potrebno upoĝtevati:
(I)   kliniœno sliko depresivne motnje,
(II)  uspeĝnost zdravljenja z doloœenim antidepresivom v preteklosti,
(III) druge telesne bolezni,
(IV) druga zdravila,
(V)  neĉelene uœinke,
(VI) (ne)sodelovanje bolnika pri zdravljenju.
Prvi izbruh bolezni zdravimo z antidepresivi 9 mesecev, v primeru dveh ali veœ epizod pa od 15 mesecev do 5 let. V primeru hude kroniœne depresije in v primeru pridruĉene distimije je vœasih potrebno zdravljenje celo ĉivljenje.
V primeru, ko se depresivne motnje ponovijo tretjiœ ali veœkrat, obstaja kar 80-90% verjetnost nadaljnih ponovitev kljub zdravljenju (7).
Œasovni potek zdravljenja depresivnih motenj z antidepresivi razdelimo v tri faze zdravljenja:
(I)   akutna faza,
(II)  nadaljevalna faza,
(III)  vzdrĉevalna faza.
246 farm vestn 2006; 57
IZBIRA ANTTDEPRESIVA
klinicna slika, telesne bolezni, druga zdravila
ZACETEK
ZDRAVLJENJA
višanje odmerka do
ucinkovite ravni, cez 4-6
tednov ocena
ucinkovitosti
NI UCINKA
druge skupine, cez
4-6 tednov ocena
ucinkovitosti
NI UCINKA
antidepresiv iz
—    druge skupine, cez
4-6 tednov ocena
ucinkovitosti
UCINEK
nadaljevalno in
vzdrževalno
zdravljenje
NI UCINKA upoštevati smernice za zdravljenje rezistentne depresije
UCINEK
nadaljevalno in
vzdrževalno
zdravljenje
UCINEK
nadaljevalno in
vzdrževalno
zdravljenje
NI UCINKA upoštevati smernice
za zdravljenje rezistentne depresije
UCINEK
nadaljevalno in
vzdrževalno
zdravljenje
Slika 1: Potek zdravljenja depresivnih motenj z antidepresivi
Akutna faza zdravljenja depresivnih motenj traja od trenutka, ko priœnemo zdravljenje z antidepresivi, do takrat, ko doseĉemo remisijo (popolni umik depresivne simptomatike, predbolezenska raven funkcioniranja). V tej fazi priœakujemo odgovor (izboljĝanje bolezni za 50% ali veœ) na antidepresivno terapijo. Odgovor na antidepresivno terapijo naj bi nastopil po 2 tednih ali veœ. Akutna faza obiœajno traja 6 do 12 tednov.
Nadaljevalna faza zdravljenja je obdobje zdravljenja, ki traja 4 do 9 mesecev. Œe ostane v tem œasu bolnik v remisiji, pravimo, da je okreval. Œe pride do ponovitve bolezni v œasu remisije, govorimo o relapsu.
Ko bolnik okreva, nastopi vzdrĉevalna faza zdravljenja. Ta faza traja 12 mesecev in veœ. Primerno dolgo vzdrĉevalno zdravljenje z antidepresivi zmanjĝa verjetnost ponovitve bolezni za 70% (8).
Najpogostejĝi vzroki neuœinkovitega zdravljenja z antidepresivi so:
(I)   neustrezen odmerek,
(II)  prekratek œas jemanja,
(III) organske bolezni,
(IV) komorbidnost,
(V)  neprepoznana psihoza (9).
Pozorni pa moramo biti tudi na morebitno nesodelovanje bolnika, kjer je lahko vzrok neuœinkovitega zdravljenja neredno ali pa sploh nikakrĝno jemanje zdravil.
3 Vloga nevrotransmiterjev: serotonina, noradrenalina in dopamina pri nastanku depresivnih motenj
Danes lahko z gotovostjo trdimo, da so za nastanek depresivnih motenj odgovorni nevrotransmiterji: serotonin, noradrenalin in dopamin oz. njihova zniĉana aktivnost. Medtem ko je bil noradrenalin ĉe leta 1965 omenjen v razvoju depresivnih motenj in serotonin v osemdesetih letih, so dopaminu ĝele v zadnjem œasu priznali (na osnovi kliniœne slike in izkuĝenj z uporabo antidepresivov, ki delujejo tudi na dopaminski sistem) njegovo enakovredno vlogo pri razvoju depresivnih motenj.
Serotonin vpliva na ĝtevilne funkcije; uravnava ciklus spanje – budnost (v moĉganskem deblu), vpliva na obœutke zadovoljstva (hipotalamus), uravnava apetit (hipotalamus), vpliva na spolne funkcije (hipotalamus), prepreœuje nastanek opsesivno – kompulzivnih simptomov (limbiœni sistem). Med serotoninskim in noradrenalinskim sistemom prihaja do prepletanja nitja in njunega souœinkovanja; anksioznost (hipokampus, limbiœni sistem), inhibicija somatskih, predvsem boleœinskih impulzov v CĈS (hrbtenjaœa).
Osnovni simptomi zniĉane aktivnosti serotoninskega sistema so:
•     motnje spanja,
•     motnje apetita,
•     anksioznost,
•     nemir,
•     opsesivno - kompulzivna simptomatika,
•     razdraĉljivost in nervoznost,
•     avtoagresivne misli in poskusi samomora,
•     impulzivnost in heteroagresivnost,
•     nezadovoljstvo,
•     zniĉan libido in druge motnje spolnih funkcij,
•     telesne boleœine,
•     nespecifiœna nevrotska simptomatika brez organske podlage (6).
Noradrenalin uravnava procese pozornosti in koncentracije, fino motoriko, vpliva na energijo, uœinkuje na krvni pritisk in pulz, na prenos boleœinskih impulzov v CĈS, prenos somatskih zaznav s periferije telesa, delno vpliva na obœutke zadovoljstva in z nagrado pogojeno vedenje (iskanje in vzdrĉevanje socialnih stikov).
Osnovni simptomi zniĉane aktivnosti noradrenalinskega sistema so:
•     utrujenost,
•     pasivnost,
•     upoœasnjenost,
•     brezvoljnost,
•     motnje pozornosti in koncentracije,
•     motnje spomina,
Farmakoterapija depresivnih motenj
•     motnje krvnega pritiska in pulza,
•     anksioznost,
•     somatske (predvsem boleœinske) zaznave,
•     ĉalost in nerazpoloĉenost,
•     neiniciativnost,
•     motnje nagonskih funkcij (6).
Dopamin ima pomembno vlogo pri usmerjanju pozornosti (vpliva na procese uœenja in spominske funkcije), vpliva na z nagrado pogojeno vedenje, na motivacijo in obœutke zadovoljstva, pomemben je za reĝevanje problemov in iniciativnost. Zniĉana aktivnost dopaminskega sistema (mezokortikalni traktus) je odgovorna za nastanek negativne simptomatike pri shizofreniji – apatija, brezvoljnost, œustvena otopelost.
Osnovni simptomi zniĉane aktivnost dopaminskega sistema so:
•     anhedonija,
•     pasivnost,
•     nemotiviranost,
•     socialni umik,
•     nezainteresiranost,
•     anergija,
•     motnje pozornosti in spomina,
•     upoœasnjenost,
•     teĉave pri uœenju in reĝevanju problemov,
•     motoriœne motnje (6).
4 Delitev antidepresivov glede na naœin uœinkovanja
Glede na naœin uœinkovanja delimo antidepresive v deset skupin:
1.   Heterocikliœni antidepresivi – HCA
2.   Selektivni zaviralci privzema serotonina v presinaptiœne nevrone – SSRI
3.   Selektivni zaviralci privzema noradrenalina v presinaptiœne nevrone – NARI
4.   Noradrenergiœni in selektivni serotonergiœni antidepresivi – NASSA
5.   Serotonergiœni antidepresivi in inhibitorji privzema – SARI
6.   Zaviralci privzema serotonina in noradrenalina v presinaptiœne nevrone – SNRI
7.   Zaviralci privzema noradrenalina in dopamina v presinaptiœne nevrone – NDRI
8.   Pospeĝevalci privzema serotonina v presinaptiœne nevrone
9.   Inhibitorji encima monoaminooksidaze – IMAO
10.  Druga zdravila, ki se uporabljajo pri zdravljenju depresivnih motenj
V kratkem pa priœakujemo zaœetek uporabe antidepresivov iz ĝtirih novih skupin:
(I)   antagonisti receptorjev CRF1, glukokortikoidnih in mineralo-kortikoidnih receptorjev,
(II)  antagonisti vazopresinskih receptorjev,
(III) antagonisti nevrokininskih NK1 receptorjev,
(IV) agonisti melatoninskih receptorjev (agomelatin ĉe v kliniœni uporabi) (6).
farm vestn 2006; 57 247
Pregledni œlanki - Review Articles
1.     Heterocikliœni antidepresivi – HCA
V to skupino sodijo tricikliœni in tetracikliœni antidepresivi. Zavirajo privzem noradrenalina in serotonina v presinaptiœne nevrone ter tako zviĝajo aktivnost teh nevrotransmiterjev. Poleg tega delujejo tudi na druge receptorske sisteme in hitre Na-kanale, zaradi œesar pov-zroœajo neugodne (pogosto tudi nevarne) neĉelena uœinke (10).
HCA se uporabljajo za zdravljenje vseh vrst depresivnih motenj, nekateri med njimi pa tudi za zdravljenje anksioznih motenj, opsesivno-kompulzivnih motenj in kroniœnega boleœinskega sindroma.
Njihove osnovne znaœilnosti so:
(I)   ozek terapevtski indeks,
(II)  ĝtevilni, tudi nevarni neĉeleni uœinki,
(III) veliko interakcij z drugimi zdravili,
(IV) slaba prenosljivost pri bolnikih,
(V)  zelo dobra uœinkovitost (11).
Najpogostejĝi neĉeleni uœinki HCA:
(I)   antiholinergiœni: suha usta, meglen vid, zaprtje, motnje spomina, retenca urina,
(II)  srœno – ĉilni: ortostatska hipotenzija, pospeĝen utrip, aritmija, palpitacija, podaljĝanje QTc-intervala,
(III)  nevroloĝki: vrtoglavica, omotica, epileptiœni napadi, mioklonije,
(IV) dermatoloĝki: dermatitisi, akne, alergije, fotosenzibilnost,
(V)  drugi: poveœan apetit, spremembe krvne slike.
Delimo jih v dve podskupini:
(I)   terciarni amini (amitriptilin, imipramin, doksepin, klomipramin) – zavirajo predvsem privzem serotonina v presinaptiœne nevrone,
(II)  sekundarni amini (dezimipramin, nortriptilin, protriptilin) – zavirajo predvsem privzem noradrenalina v presinaptiœne nevrone, so aktivni presnovki terciarnih aminov.
2.     Selektivni zaviralci privzema serotonina v presinaptiœne nevrone – SSRI
Zdravila iz te skupine so postala po uvedbi v kliniœno prakso najpogosteje predpisovani antidepresivi. V uporabi je ĝest zdravil: fluvoksamin, fluoksetin, paroksetin, sertralin, citalopram in escitalopram, medtem ko je bil zimelidin zaradi nevarnih neĉelenih uœinkov umaknjen iz kliniœne uporabe.
SSRI se poleg osnovne indikacije (zdravljenje vseh vrst depresivnih motenj) uporabljajo tudi pri farmakoterapiji opsesivno-kompulzivnih motenj, anksioznih motenj, bulemije, posttravmatske stresne motnje, itn.
Osnovne znaœilnosti SSRI so:
(I)   enostavno odmerjanje,
(II)  varnost (tudi pri prekomernem odmerjanju),
(III) dobra prenosljivost.
Najpogostejĝi neĉeleni uœinki SSRI so:
(I)   gastrointestinalni: siljenje na bruhanje, bruhanje, diareja, zaprtje, nespecifiœne boleœine,
(II)  nevroloĝki: nespeœnost, nervoznost,nemir, vrtoglavica, glavoboli, anksioznost, vœasih epileptiœni napadi,
(III)  avtonomni: potenje, suha usta, meglen vid,
(IV) spolne motnje,
(V)  alergiœne reakcije.
3.     Selektivni zaviralci privzema noradrenalina v presinaptiœne nevrone – NARI
V to skupino sodita viloksazin (pri nas ni registriran) in reboksetin.
Ker NARI zviĝajo aktivnost noradrenalina, vplivajo na izboljĝanje koncentracije, pozornosti, poveœanje zanimanja za dogodke v okolju, energijo in voljo, odpravljajo obœutek nemoœi in brezupa. Ti antidepresivi so uœinkoviti pri brezvoljnih, utrujenih in upoœasnjenih bolnikih, saj izboljĝajo njihovo socialno funkcioniranje, predvsem druĉabnost. Uporabljajo se za zdravljenje depresivnih motenj, zlasti tistih z izrazitejĝo utrujenostjo, apatijo, motnjo koncentracije, pozornosti, upoœasnjenostjo in socialno izolacijo.
Osnovne znaœilnosti NARI so:
(I)   dokaj ugodni neĉeleni uœinki,
(II)  veœja varnost kot pri HCA,
(III) varni tudi v primerih prevelikega odmerjanja.
Najpogostejĝi neĉeleni uœinki NARI so:
(I)    gastrointestinalni: dispepsija, siljenje na bruhanje,
(II)  nevroloĝki: glavoboli, vrtoglavica, nemir, nespeœnost, nervoznost, razdraĉljivost, tremor, epileptiœni napadi,
(III)  avtonomni: potenje, suha usta,
(IV) alergiœni.
4.     Noradrenergiœni in selektivni serotonergiœni antidepresivi – NASSA
NASSA delujejo tako, da blokirajo a2-receptorje. Na ta naœin poveœajo sproĝœanje noradrenalina in serotonina ter s tem aktivnost omenjenih transmiterjev.
Predstavnika NASSA sta mianserin, prvi antidepresiv iz te skupine, in novejĝi mirtazapin, ki ima moœan antidepresivni uœinek. Mianserin z blokado a1-receptorjev zniĉa krvni pritisk, medtem ko mirtazapin na krvni pritisk ne vpliva. Oba delujeta sedativno.
NASSA se uporabljajo za zdravljenje vseh vrst depresivnih motenj, zlasti pa agitiranih oblik z nespeœnostjo in zmanjĝanim apetitom, pri zdravljenju anksioznih motenj, pogojno lahko tudi pri opsesivno-kompulzivnih motnjah, posttravmatskem stresnem sindromu in kroniœnemu boleœinskemu sindromu.
Sodijo med varne antidepresive.
Neĉeleni uœinki NASSA so:
(I)    nevroloĝki: zaspanost, poveœan apetit, vrtoglavica,
(II)  avtonomni: suha usta, meglen vid, potenje.
5.     Serotonergiœni antidepresivi in inhibitorji privzema – SARI
SARI blokirajo serotoninske 2A (5-HT2A) receptorje in inhibirajo privzem serotonina v presinaptiœne nevrone. Prvi antidepresiv iz te skupine je bil trazodon, novejĝi predstavnik pa je nefazodon, ki je v
farm vestn 2006; 57
redkih primerih hepatotoksiœen in je zaradi tega v nekaterih drĉavah umaknjen iz uporabe.
Terapevtske indikacije za antidepresive iz te skupine so vse depresivne motnje, zlasti tiste, pri katerih je bolj izraĉena anksioznost, motnje spanja in spolne disfunkcije, ter depresivne motnje, ki ne reagirajo veœ na SSRI.
Neĉeleni uœinki SARI so:
(I)   trazodon: sedacija, omotica, hipotenzija, siljenje na bruhanje, glavobol,
(II)  nefazodon: zaspanost, zmanjĝan apetit, astenija, vrtoglavica, omotica, nespeœnost, navzea, bruhanje, agitacija.
6.     Zaviralci privzema serotonina in noradrenalina v presinaptiœne nevrone – SNRI
Prvi antidepresiv iz te skupine je bil venlafaksin (1994 leta), kasneje pa so sintetizirali ĝe dva: milnacipran in duloksetin. Ta zdravila so uœinkovitejĝa od SSRI in hitreje uœinkujejo (7, 12). Inhibirajo privzem serotonina in noradrenalina, v manjĝi meri pa tudi dopamina v presinaptiœne nevrone. S tem zviĝajo aktivnost omenjenih nevrotransmiterjev. Z viĝanjem odmerkov je inhibicija privzema dopamina kliniœno opaznejĝa.
SNRI se uporabljajo pri vseh vrstah depresivnih motenj, generalizirani anksiozni motnji, socialni anksiozni motnji, paniœni motnji, prilagoditveni motnji in pri kroniœnem boleœinskem sindromu.
Osnovne znaœilnost SNRI so:
(I)   uœinkovitost,
(II)  varnost, tudi pri prevelikem odmerjanju,
(III) preprosto odmerjanje,
(IV) ugoden profil neĉelenih uœinkov,
(V)  dobra prenosljivost.
Neĉeleni uœinki so odvisni od tudi od odmerjanja. Najpogostejĝi so:
(I)   obiœajni odmerki: siljenje na bruhanje, nespeœnost, bruhanje, agitacija, spolne motnje,
(II)  viĝji odmerki: vrtoglavica, glavobol, potenje, nemir, nervoznost, tahikardije, zmanjĝan apetit, blago zviĝan krvni pritisk.
7.     Zaviralci privzema noradrenalina
in dopamina v presinaptiœne nevrone – NDRI
Edini predstavnik te skupine je bupropion (1966 leta), ki z inhibicijo privzema noradrenalina in dopamina zviĝa njuno aktivnost. Izboljĝa pozornost, koncentracijo, poveœa energijo, obœutke zadovoljstva in motivacijo.
Uporablja se pri zdravljenju vseh oblik depresivnih motenj, nikotinomanije, debelosti, odvisnosti od nikotina in marihuane.
Pomembne znaœilnosti bupropiona so:
(I)   dobra prenosljivost pri bolnikih vseh starostnih skupin,
(II)  nima pomembnejĝega vpliva na spolne funkcije,
(III) ne povzroœa sedacije,
(IV) ne vpliva na telesno teĉo,
(V)  uœinkovit pri zdravljenju nikotinomanije.
Farmakoterapija depresivnih motenj
Najpogostejĝi neĉeleni uœinki so:
(I)   gastrointestinalni: siljenje na bruhanje, zaprtje,
(II)  nevroloĝki: glavobol, nespeœnost, nervoznost, tremor, nemir,
(III)  avtonomni: potenje, suha usta.
8.     Pospeĝevalci privzema serotonina v presinaptiœne nevrone
S pospeĝevanjem privzema serotonina v presinaptiœne nevrone, se zmanjĝa aktivnost serotonina v sinaptiœni ĝpranji. Edini predstavnik te skupine je tianeptin.
Terapevtske indikacije tianeptina so vse vrste depresivnih motenj in potencialno anksiozne motnje, kot so posttravmatska stresna motnja, socialna anksiozna motnja in generalizirana anksiozna motnja.
Ker tianeptin ne vpliva na postsinaptiœni serotoninski sistem, a1-, H1 in na muskarinske receptorje, ima ugoden profil neĉelenih uœinkov.
9.     Inhibitorji encima monoaminooksidaze – IMAO
Poznamo:
(I)   ireverzibilne IMAO, ki se umikajo iz kliniœne prakse, in
(II)  reverzibilne IMAO.
Ireverzibilni IMAO se delijo v dve skupini:
(I)   hidrazinski IMAO: izokarboksazid, fenelzin,
(II)  nehidrazinski IMAO: tranilcipramin.
So neselektivni.
Danes se zelo redko uporabljajo (rezistentne oblike depresivnih motenj, atipiœne depresivne motnje, v primerih, ko drugi antidepresivi ne uœinkujejo).
Reverzibilni IMAO (RIMA) delno in kratkotrajno inhibirajo encim MAO-A, tako prepreœijo presnovo serotonina, noradrenalina, adrenalina in delno dopamina. Posledica je poviĝana aktivnost omenjenih nevrotransmiterjev. Predstavnika sta moklobemid in brofaromin.
RIMA se uporabljajo pri farmakoterapiji vseh oblik depresivnih motenj, generalizirani anksiozni motnji, socialni anksiozni motnji in posttravmatski stresni motnji.
Znaœilnosti RIMA so:
(I)   ugoden profil neĉelenih uœinkov,
(II)  varnost, tudi pri prevelikem odmerjanju,
(III) dolgoroœno ugoden vpliv na kognitivne funkcije.
Najpogostejĝi neĉeleni uœinki RIMA so:
(I)   gastrointestinalni: diareja, siljenje na bruhanje,
(II)  nevroloĝki: nespeœnost, nemir, agitacija, vrtoglavica, nervoznost, anksioznost,
(III)  avtonomni: potenje,
(IV) alergiœne reakcije: srbeœica.
10.   Druga zdravila, ki se uporabljajo pri zdravljenju depresivnih motenj
V to skupino sodijo zdravila z antidepresivnim uœinkom, ki pa v prvi vrsti niso antidepresivi. Ne uporabljajo se v monoterapiji depresivnih
farm vestn 2006; 57 249
Pregledni œlanki - Review Articles
motenj, ampak kot dodatna terapija v kombinaciji z antidepresivi. Iz kliniœne prakse je ugotovljena njihova uœinkovitost zlasti pri bolnikih, ki se le delno odzivajo na antidepresive, ali pa so rezistentni na uporabljeno antidepresivno farmakoterapijo.
Sem sodijo:
(I)      litijev karbonat,
(II)     antiepileptiki: lamotrigin, karbamazepin, gabapentin, topiramat,
(III)    blokatorji Ca-kanalov: nimodipin,
(IV)   b-blokatorji: pindolol,
(V)    inhibitorji acetilholinesteraze (IAcHE),
(VI)   atipiœni antipsihotiki: aripiprazol, risperidon, kvetiapin, olanzapin,
(VII)  prekurzorji serotonina: triptofan,
(VIII)  ĝœitniœni hormoni: tiroksin, trijodtironin,
(IX)   anksiolitiki: buspiron,
(X)    kortikosteroidi: deksametazon,
(XI)   estrogeni hormoni,
(XII)  ketokonazol,
(XIII)  ĝentjanĉevka,
(XIV) dopaminergiki: pramipeksol, ropinirol.
5 Zakljuœek
Kljub tehnoloĝkemu razvoju in viĝjemu materialnemu standardu je danaĝnji œlovek vse bolj utrujeno, tesnobno in depresivno bitje. Nova spoznanja na podroœju biologije depresivnih motenj, farma-kogenomike in neuroplastiœnosti sicer obljubljajo nove antidepresive, uœinkovitejĝe in varnejĝe, vendar se je potrebno zavedati, da je zdravljenje bolnika z depresivno motnjo znanje in umetnost hkrati. Znanje nam omogoœa prepoznati kliniœne simptome, izbrati bolniku primerno zdravilo in ustrezno terapevtsko metodo. Umetnost pa je prisluhniti takemu bolniku, vzpostaviti empatijo, izluĝœiti in loœiti pomembno od manj pomembnega.
6 Literatura
1.    Bazire S. Psychotropic drug directory 2001/02. Bath; The Bath Press. 2001; 1: 40-58.
2.    Andreasen NC, Black DW. Mood disorders. V: Andreasen NC, Black DW, eds. Introductory textbook of psychiatry. 3rd ed. Washington – London: American Psychiatry Publishing, inc; 2001. 269-315.
3.   Stein JD. Serotonergic neurocircuitry in mood and anxiety disorders. London – New York: Martin Dunitz; 2003. 1-12.
4.   Rebolj K. Psihiatriœni vademekum. Begunje; Psihiatriœna bolniĝnica. 2002. 121-215.
5.    Folnegoviċ-Ĝmalc V, Folnegoviċ-Groĝiċ P, Henigsberg N and al. Farmakoterapija depresija. Zagreb: Medicus; 2004. 31-39.
6.    Terziœ D. Antidepresivi in zdravljenje depresij z antidepresivi. Ljubljana; Psihiatriœna klinika Polje. 2006. 7-14.
7.    Rossenbaum JF, Covino J. Long-term treatment of depression. Medscape psychiatry Jul 2005. Dosegljivo na: www. Psychiatry. Medscape.com.
8.    Geddes JR, Corney SM, Davies C and al. Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review. Lancet 2003; 361: 653-61.
9.    Poirier MF, Boyer P. Venlafaxine and paroxetine in treatment resistant depression. Brit J Psychiatry 1999; 175: 12-16.
10.  Potter WZ, Manji KH, Rudorfer MV. Tricyclics and tetracyclics. Shatzberg AF, Nemeroff CB, eds. Textbook of psychopharmacology. 1st ed. Washington – London: American Psychiatric Press; 1995. 151-55.
11.  Preskorn SH. Clinical pharmacology of selective serotonine reuptake inhibitors. 1st ed. Coddo: Professional communications, inc. 1996: 20-25.
12.  Thase ME, Entsuah AR, Rudolph RL. Remission rates during treatmment with venlafaxine or selective serotonine reuptake inhibitors. Brit J Psych 2001; 178: 234-41.
farm vestn 2006; 57