Marta Žnidaršič1", Nina Rink2*, Štefan Grosek3, Ana Ilijaš4, Irena Bohorc Gazvoda5, Klemen Jenko6
Atrezija hoan - prikaz primera
Choanal Atresia - Case Report
IZVLEČEK
KLJUČNE BESEDE: atrezija hoan, dihalna stiska, ciklična cianoza, obligatorno dihanje - novorojenčki, hipertiroidizem
Atrezija hoan je redka prirojena malformacija zadajšnjega dela nosne votline, ki se pojavlja na 5000-8000 živorojenih otrok. Klinično se kaže kot izolirana oblika ali v sklopu drugih mal-formacij. Za večino primerov vzroka ni mogoče najti, nekatere pa povezujejo z genetsko mutacijo ali uporabo določenih zdravil za zdravljenje hipertiroidizma med nosečnostjo. Prevladujoča klinična slika ob rojstvu je dihalna stiska s hudo obliko ciklične cianoze. Prikazujemo primer deklice z izolirano obojestransko atrezijo hoan, ki je ob rojstvu razvila klinične znake dihalne stiske s cianozo. Razpravljamo o razvoju nosu, etiologiji, klinični sliki, diagnostiki, primarni oskrbi in kirurškem zdravljenju.
ABSTRACT_
KEY WORDS: choanal atresia, respiratory distress, cyclic cyanosis, obligatory breathing - newborns, hyperthyroidism
Choanal atresia is a rare congenital malformation which occurs in every 5000 to 8000 live -
newborns. Clinically, it may present as an isolated form or in association with other malfor- 87 mations. In most cases, the cause is not found, but some are associated with a genetic mutation or the use of certain drugs against hyperthyroidism during pregnancy. The dominant clinical picture at birth is respiratory distress with severe cyclic cyanosis. The paper presents the case of a girl with isolated bilateral choanal atresia who showed signs of respiratory distress and cyanosis at birth. The development of the nose and nasal cavity, the etiology, cli -nical picture, diagnostics, primary care, and surgical treatment of choanal atresia are discussed.
1	Marta Žnidaršič, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana
2	Nina Rink, abs. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; rinknina @yahoo.com
3	Doc. dr. Štefan Grosek, dr.med., Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Bohoričeva ulica 20, 1000 Ljubljana
4	Ana Ilijaš Trofenik, dr. med., Odsek za neonatalno pediatrijo, Ginekološko porodniški oddelek, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova ulica 5, 3000 Celje
5	Irena Bohorč Gazvoda, dr.med., Odsek za neonatalno pediatrijo, Ginekološko porodniški oddelek, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova ulica 5, 3000 Celje
6	Asist. Klemen Jenko, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1525 Ljubljana
Avtorici si delita mesto prvega avtorja.
88
UVOD
Hoanalna atrezija je redka prirojena malfor-macija zadajšnjega dela nosne votline. Obojestranska atrezija se pojavlja nekoliko redkeje kot enostranska in ogroža življenje novo -rojenčka, ker ta še ne zna dihati skozi usta, ampak samo skozi nos. Posledično se začne dušiti in postane cianotičen. V pristopu k zdrav -ljenju sta nujno potrebna hitra diagnoza in ukrepanje. Napaka se pojavlja na 5000-8000 ži-vorojenih otrok. Novorojenke so prizadete 2-krat pogosteje kot novorojenčki. Pri enostranski atreziji je desna stran prizadeta 2-krat pogosteje od leve. 30 % atrezij je kostnih, 70 % pa mešanih kostno-membranoznih (1). Pri -bližno polovica primerov hoanalnih atrezij je povezanih z drugimi prirojenimi anomalijami, najpogosteje s sindromom CHARGE, redkeje z nekaterimi drugimi sindromi (Crouzonov, Pfeifferjev, Antley-Bixlerjev, Marshall-Smit-hov, Schinzel-Giedionov in Treacher Collins sindrom) (2-5).
KLINIČNI PRIMER
24-letna nosečnica je bila v 13. tednu nosečnosti sprejeta v bolnišnico zaradi krvavitve, kasneje je njena nosečnost potekala brez posebnosti. Porod je potekal v glavični vstavi 17 dni pred rokom, plodovnica je bila bistra, posteljica in popkovnica sta bili prav tako brez posebnosti. Ob rojstvu je deklica tehtala 2760 g, z dolžino 48 cm, dobila je 7/7 točk po Apgar-jevi v 1. in 5. minuti po rojstvu. Takoj po rojs -tvu so pri novorojenki opazili pospešeno dihanje (80/min), s povečanim dihalnim naporom in izrazitim ugrezanjem medrebrnih prosto -rov. Dihanje je bilo nad desno polovico prsnega koša nekoliko bolj slišno kot nad levo, slišni so bili posamezni poki obojestransko. Barva kože je bila izmenično periferno cianotična z vmesnimi obdobji centralne cianoze. Srčna akcija je bila ritmična, s frekvenco pulza 150/min. Med laboratorijskimi izvidi so bile patološke naslednje vrednosti: pH 6,99, pCO2 14,1 kPa, HCO3 25,7 mmol/l, Na 105 mmol/l. Zaradi napredovanja dihalne stiske in pada -nja kožno izmerjene saturacije kisika pod 90 % je bila deklica 2 uri po rojstvu intubira -na z žrelno-sapnično cevko in predihavana z balonom ob dodatku kisika. Kožno izmer -jena saturacija kisika ob dodanem čistem kisi -
ku je bila 95-100%. Poskus vstavitve želodčne sondice skozi nosnici je bil neuspešen. Zaradi dihalne stiske je bila novorojenka s transportom premeščena v enoto za intenzivno terapijo Kliničnega oddelka za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana. Pred transportom, 4 ure in pol po rojstvu, je bila deklica uspavana, imela je vstavljeno žrelno-sapnič-no cevko, in umetno predihavana z mešanico zraka in kisika. Ob tem je bila kožno izmerjena saturacija kisika 100%. Pljuča so bila obojestransko slabše predihana. Kardiorespirator-no je bila stabilna, srčna akcija je bila redna, s frekvenco 112/min. Pulzi so bili simetrični, slabše tipni, krvni tlak 41/21 mmHg. Vstavljen je imela umbilikalni venski in urinski kateter. Mekonij je po rojstvu že odvajala. Ob sprejemu v enoto za intenzivno terapijo Kliničnega oddelka za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo sta od normale odstopala laboratorijska izvida o številu levkocitov (14,8 x 109/l) in vrednosti fosfata (1,5 mmol/l). Na rentgenski sliki pljuč je bila vidna nekoliko povečana srčna senca, pljuča so bila čista in normalno predihana. Opravljena ultrazvočna (UZ) preiskava srca je prikazala odprto ovalno okence in perzistentni arteriozni vod (lat. ductus arteriosus) z dvosmernim spojem. UZ preiskava trebuha je pokazala ekstrarenal-no ležeča, do 4 mm prečno razširjena ledvična mehova (lat. pelvis renalis). Ponovni poskus vstavitve želodčne sondice skozi obe nosnici je bil neuspešen, zato smo postavili sum, da ima atrezijo hoan. Poglobljena anamneza je odkrila, da je imel starejši brat novorojenke ugotovljeno enostransko atrezijo hoan v starosti 4 let. Opravljena nativna rentgenska slika je pokazala v predelu hoan vidna mem -branozna septuma. Sesti dan po rojstvu je bila opravljena endoskopija nosu, ki je potrdila obojestransko atrezijo hoan. Isti dan smo opra -vili tudi računalniško tomografsko (CT) sli -kanje obnosnih votlin, ki je pokazalo zadebe -ljen kostni del septuma, v predelu obeh hoan pa na desni strani nekaj mm, na levi pa 1 cm debele mehkotkivne pregrade. Osmi dan smo deklici odstranili cevko za dihanje iz žrela in sapnice, dihalno pot smo do operativnega posega vzdrževali z ustno-žrelnim tubusom. Istega dne smo ji odstranili tudi umbilikalni kateter. Deklico smo hranili po želodčni cev-
ki, ki je bila vstavljena skozi usta v žrelo in želodec. Dvajseti dan po rojstvu smo deklico operirali. Po anemizaciji nosne sluznice s kokainom in infiltracijo z 1 % ksilokainom z dodatkom adrenalina je otorinolaringolog pod kontrolo endoskopa predrl obe hoani s per-foratorjem ter odstranil odvečno sluznico in kostno-membranozno zaporo. Odstranil je zadebeljeni zadnji del kostnega septuma in tako ustvaril širok prehod iz obeh nosnih votlin v nosno žrelo. V nosno votlino je bila vstavljena aspiracijska cevka v obliki črke U, ki je imela na vhodu v nosni del žrela odprtino. S transseptalnim šivom so cevko pritrdili na sprednji del nosne pregrade. Poseg je potekal brez težav. Deklica je bila še istega dne ekstubirana. Po ekstubaciji je dihala spontano, ni potrebovala dodatka kisika, le občasno smo opažali nekoliko hitrejše dihanje. Kontrolna rentgenska slika pljuč je pokazala razpeta in enakomerno predihana pljuča. Odstranitev opornice iz nosnic je kirurg predvidel čez približno 4 tedne. Dan po operaciji je bila deklica premeščena na oddelek. Ob tem je bila budna, dihala je spontano brez dodatka kisika (ob SpO2 100%), frekvenca dihanja je bila 37/min. Primerno je reagirala na dražljaje. Pljuča so bila simetrično predihana, slišno je bilo čisto dihanje. Akcija srca je bila ritmič -na, tona primerno naglašena. Periferni pulzi so bili simetrično tipni. Ob premestitvi so od normalne vrednosti odstopali naslednji laboratorijski izvidi: hemoglobin 116 g/l, hema-tokrit 0,34 in natrij 134 mmol/l. Deklico smo hranili po steklenički. Proti bolečinam je dobi -vala analgetik. Obe nosnici in lumen oporni -ce smo redno spirali s 5 ml fiziološke razto -pine in aspirirali. Kontrolni UZ sečil je pokazal normalni ledvici in mehur. Šestindvajseti dan po rojstvu smo deklico odpustili v doma -čo oskrbo. Ob odpustu je bila deklica živahna, evpnoična, afebrilna, kardiorespiratorno stabilna. Telesna teža ob odpustu je bila 3110 g. Staršem smo dali navodila za spiranje obeh nosnic s fiziološko raztopino 4-krat na dan ter datum za kontrolo pri otorinolaringologu. Mesec dni kasneje se zaradi obojestranske pljučnice s Streptococcus pneumoniae nismo odločili za odstranitev opornice. Ob tem je bila deklica bleda in je imela dolge pavze v dihanju. Po vstavitvi ustno-žrelnega tubusa je deklica dihala dobro, barva kože je bila nor -
malna. Odstranitev opornice se je izvedla 2 meseca po rojstvu v splošni anesteziji. Deklica je pred posegom dobila antibiotično zaščito (ceftazidim in ampicilin). Po posegu je bila rožnata, dihala je mirno, brez napora, pila je pri prsih. Pooperativno je 2 dni prejemala kapljice Maxitrol (kombinacija deksameta-zona, neomicina in polimiksina) v obe nosnici. Tudi v nadaljnjem poteku je bila deklica brez težav. Ob rednih kontrolah se je večkrat izvedla razširitev z aspiracijskim katetrom na mestu perforacije atrezij v lokalni anesteziji. Na zadnjem kontrolnem pregledu 11 mesecev po rojstvu je bila deklica brez težav, dihala je skozi nos, izcedka iz nosu ni bilo videti. Pri hranjenju ni imela težav. Naročena je bila na kontrolni pregled čez eno leto.
RAZPRAVA Razvoj nosu
Na koncu 4. tedna embrionalnega razvoja predstavlja center obraza ustna jamica, ki jo obdaja 1. par škržnih lokov. V sredini 5. tedna je vidnih 5 mezenhimskih izboklin na zarodku (2 mandibularni, 2 maksilarni in čelnično-nosna) (slika 1). Na obeh straneh čelnično-nosne izbokline se pojavijo zadebelitve površinskega ektoderma, vohalni (nosni) plakodi, ki se poglobita v vohalni jamici (6). V sredini 6. tedna sta vohalni jamici ločeni od ustne votline z ustno-nosno membrano oz. mezen-himsko ploščo. Ustno-nosna membrana je tanek, prehoden dvoepitelijski sloj, ki ga sestavljata epitelij ustne in nosne sluznice. Le-ta v 7. tednu razvoja ločuje zadajšnji del primordialne nosne votline od ustne jamice. Z razpokom te membrane nastaneta primi -tivni hoani oz. odprtini med vohalno in ust -no jamico. Epitelija ustne in nosne votline prideta v stik eden z drugim.
Hoanalna atrezija je posledica napake pri razgrajevanju, odstranjevanju in posledične perzistence ustno-nosne membrane v 6. tednu embrionalnega razvoja (slika 2) (7).
Etiologija in patogeneza
Obstajajo številne teorije, ki skušajo obrazložiti nastanek hoanalne atrezije kot (8):
•	motnjo perforacije ustno-nosne membrane,
•	medialno preraščanje vertikalnih in hori -zontalnih izrastkov,
89
Slika 1. Zarodek, star 5 tednov.
90
•	nenormalne mezodermalne zarastline, ki tvorijo hoanalno področje ali
•	motnjo vraščanja mezoderma zaradi lokalnih vzrokov.
Verjetno gre za multifaktorsko etiologijo bolezni (5).
Slika 2. Hoanalna atrezija (puščica).
Hipertiroidizem in zdravljenje le-tega med nosečnostjo
Zanimiva je povezava med pogostejšim pojav -ljanjem hoanalne atrezije pri materah, ki so se med nosečnostjo zaradi hipertiroidizma zdravile s karbimazolom (KM) in/ali njego -vim aktivnim derivatom metimazolom (MZ). Morebitne teratogene učinke KM/MZ so proučevale številne študije (tabela 1). Sčitnič-ne endokrinopatije so zelo pogoste med ženskami v rodni dobi. Tirotoksikoza naj bi se pojavljala pri 0,2 % nosečnicah. Najpogostejši vzrok (85 %) hipertiroidizma je Gravesova bolezen (9). Kontrola ščitničnega statusa med nosečnostjo je zelo pomembna, ker tirotok -sično stanje lahko teratogeno vpliva na plod. Tako so pogostejši mrtvorojenost, nizka porod -na teža, prezgodnji porod, hidrops in kranio-sinostoza (8). Tri najpogostejša zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje Gravesove bolez -ni so: propiltiouracil, KM in njegov aktivni metabolit MZ. Omenjena zdravila prehajajo posteljico in delujejo na fetalno ščitnico tako, da vplivajo na sintezo ščitničnih hormonov (10). Otroci mater z Gravesovo bolezni -jo so lahko izpostavljeni hipotiroidizmu (za -radi delovanja zdravil), hipertiroidizmu (zaradi delovanja materinih protiteles) ali so evtiroidni (11). Pomembna je kontrola ščit -
Tabela 1. Embriopatija zaradi teratogenosti karbimazola/metimazola - primerjava študij različnih avtorjev. EA - ezofagealna atrezija, GIT -gastrointestinalni trakt, KM - karbimazol, Ml - metimazol, TEF - traheoezofagealna fistula, + - prisotno, — odsotno, ? - ni podatka.
Odmerek MZ, Hoanalna Hipoplasticne Anomalije GIT Motnje Ponavljajoča Dismorfologija	Materni
KM atrezija prsne v razvoju se vnetja sred- obraza	ščitnični
bradavice (motorični njega ušesa,	status med
razvoj, govor) senzorinevralna	nosečnostjo naglušnost
Greenberg, 1987 (13)	MZ	bilateralna	+ -	-	+	+	?
Wilson et al., 1998 (10)	40mg KM	bilateralna	+ -	+	-	+	?
Clementi et al., 20mg MZ bilateralna -	EA/TEF +	-	+ evtirotičen
1999 (14)
Barwell et al., 60 mg KM bilateralna -	-	-	-	- hiperti roticen
2002 (15)
Barbero et al.,
2004	15 mg MZ bilateralna -	-	-	-	+ evtirotičen
(primer 1) (5)
Barbero et al.,
2004	15 mg MZ bilateralna -	-	-	-	+ evtirotičen
(primer 2) (5)
Barbero et al., 2004
(primer 3) (5)
Wolf et al., 2006 (8)
20 mg MZ bilateralna
evtirotičen
Foulds et al., 2004 (primer 1) (11)	20mg KM	desno - + popolna, levo - delna	patentni vitelo-intestinalni duktus	+	+	+	evtirotičen
Foulds et al., 2004 (primer 2) (11)	20mg KM	- +	-	-	-	+	evtirotičen
91
20mg KM
evtirotičen
nične funkcije novorojenca. Leta 1972 je bila izvedena prva študija, ki je opozorila na tera -togenost KM in MZ (12). Sledile so številne študije, ki so poročale o drugih anomalijah (ta -bela 1). Pomembno je predvsem dejstvo, da se zaradi uporabe KM/MZ precej zviša pojav -nost sicer zelo redkih malformacij - hoanal-ne atrezije in atelije (odsotnost prsnih bradavic). Embriopatija zaradi uporabe KM ali MZ je sindrom, ki ga številne študije opisujejo kot redko posledico uporabe KM v 1. trimesečju nosečnosti (tabela 1). V sklopu embriopati -je se pogosto pojavljajo anomalije skalpa in obraza z značilnim fenotipom, gastrointesti -nalne anomalije (predvsem atrezija požiral -nika), atelija/hipotelija, motnje psihomotorič-
nega razvoja (predvsem grobe motorike), vnetja srednjega ušesa in senzorinevralna naglušnost. Posebno pomembno je dejstvo, da je od 20 objavljenih primerov otrok s prirojenimi anomalijami zaradi antenatalnega jemanja KM/MZ 11 otrok imelo hoanalno atrezi -jo (8).
Avtorji predvidevajo, da embriopatija nastane zaradi teratogenosti MZ v času razvoja hoan (izpostavitev nosečnice teratogenemu učin -ku zdravila v 1. trimesečju nosečnosti) (5, 8, 10, 11,13-15). Teratogenost MZ in/ali KM ni absolutno potrjena. Zanikajo jo nekatere dru -ge študije, ki niso pokazale povečanega tve -ganja za razvoj malformacij pri plodu pri nosečnicah, ki so v 1. trimesečju prejemale KM/MZ
92
(9,16-19). Tudi epidemiološka študija Momo-tani s sod. leta 1984, ki je sledila 643 novorojenčkom, rojenih materam z Gravesovo boleznijo, ni pokazala teratogenosti KM/MZ: 6 novorojenčkov je imelo kongenitalne defekte, nobeden od otrok ni imel hoanalne atre-zije (20). Terapija matere s KM torej predstavlja zelo nizko tveganje za razvoj malformacij pri plodu, zato pozitivni rezultati terapije odtehtajo negativne. Rezultati študij so celo pokazali, da se pri zdravljenju z MZ tveganje za razvojne malformacije zmanjša v primerjavi z nezdravljenimi bolnicami z Gravesovo boleznijo (20).
Študija Barwella in sod. leta 2002 je bila prva študija, ki je pojavljanje hoanalne atre-zije pri otroku etiološko povezala s tirotoksi-kozo pri materi (nezdravljena Gravesova bolezen). Prejšnje študije niso spremljale materinega ščitničnega statusa, zato ni mogoče sklepati o vplivu nekontrolirane tirotok-sikoze na razvoj hoanalne atrezije (10, 13). Barwell omenja, da je zvišana telesna temperatura znan teratogeni dejavnik in bi tako lahko imela pomemben vpliv na razvoj mal-formacij pri plodu. Avtorji zaključijo, da njihova raziskava potrjuje, da je predvsem zdravljenje s KM zgodaj v nosečnosti pomemben dejavnik tveganja za nastanek hoanalne atrezije, po drugi strani pa nekontrolirana tiro-toksikoza (torej nezdravljenje tirotoksične matere) vpliva na malformacije ploda, tudi na razvoj hoanalne atrezije (15). Barbero s sod. leta 2008 hoanalno atrezijo prav tako pove -zuje z materinim hipertiroidizmom in ne z njegovim zdravljenjem. Barbero poudarja pomen ščitničnih hormonov (le-ti lahko preč -kajo posteljico) pri zgodnji embriogenezi. Pri hipertireotičnih bolnikih na periferiji poteka pretvorba tiroksina (T4) v trijodtiro -nin (T3), le-to pa preprečuje propiltiouracil. Ce je torej hoanalna atrezija povezana s pretirano koncentracijo ščitničnih hormonov pri zarodku, potem lahko različni mehaniz -mi v delovanju med propiltiouracilom in MZ na periferiji razložijo manjšo teratogenost propiltiouracila zaradi manjše pretvorbe T4 v T3 na periferiji pri plodu (5). Tirotoksično stanje matere sicer ostaja možni teratogeni dejavnik, ki povzroči razvoj hoanalne atrezi -je, vendar pa druge študije, ki so prikazane v tabeli 1, prikazujejo evtiroksično stanje
mater med nosečnostjo in torej kažejo na to, da je tirotoksikoza kot etiološki dejavnik za razvoj hoanalne atrezije manj verjetna.
Glede na študije, ki so bile objavljene do sedaj, lahko zaključimo, da se večina nosečnosti, pri katerih matere prejemajo terapijo s KM in MZ (uporaba terapevtskih vrednosti zdravil) v 1. trimesečju, konča brez posledic in da je embriopatija, ki jo opisujejo v povezavi z jemanjem omenjenih zdravil, redka. Mogoče je, da se fenotip, ki ga študije opisujejo, razvije pri genetsko dovzetnih posameznikih, ki so izpostavljeni MZ/KM med kritičnim embrionalnim obdobjem (11). Izid poteka nosečnosti pri bolnicah s hipertiroidiz-mom je prognostično slab, zato je pomembno, da se vsaka tirotoksikoza zdravi. Dosedanje študije propiltiouracilu pripisujejo manjši teratogeni učinek kot drugim antitirotoksič-nim zdravilom, zato je zdravilo prvega izbora za zdravljenje hipertiroidizma v nosečnosti (8). Ugotovitve povezanosti med jemanjem KM v 1. trimesečju nosečnosti so pomembne pri genetskem svetovanju in zdravljenju ter spremljanju bolnic s hipertiroidizmom (10). Blage oblike KM embriopatije se lahko manifestirajo šele kasneje v otroštvu (npr. nerazvitost prsnih bradavic, enostranska hoanalna atrezija), zato je takrat v sklopu diferencialne diagnoze pomembno upoštevati tudi anamnestične podatke o antenatalnem jemanju zdravil (8) .
Vrste hoanalne atrezije
Anatomska klasifikacija ločuje med redkejšo kostno (30%) in pogostejšo mešano kost -no-membranozno (70%) atrezijo hoan, kakr -šno je imela novorojenka v zgoraj opisanem primeru. Samo membranozne atrezije brez kostnih nenormalnosti so redke, če sploh obsta -jajo (21). Ločujemo tudi med enostransko atrezijo hoan (50-60% primerov), pri kateri simptomi in znaki ob rojstvu niso vidni in se pogosto diagnosticira šele ob prvem močnej -šem prehladu, ki onemogoči pravilno prehaja -nje zraka na neprizadeti strani, ter obojestran -sko atrezijo, ki se takoj po rojstvu manifestira z dihalno stisko (8).
Klinična slika
Enostranska atrezija redko povzroči hudo dihalno stisko, zato je diagnoza praviloma poz-
na. Najpogosteje se kaže z enostranskim kroničnim nosnim izcedkom in enostransko nosno zaporo. Pogosto se napačno diagnosti-cira kot alergični rinitis, nosna polipoza ali okužba zgornjih dihalnih poti. Nekateri bolniki pa lahko ostanejo asimptomatski celo življenje (22).
Takoj po rojstvu se pri otroku z obojestransko hoanalno atrezijo pojavijo motnje dihanja in hranjenja, kot smo opisali pri novorojenki zgoraj. Obojestranska hoanalna atrezija se kaže z zaporo dihanja skozi nos, stridorjem in ciklično cianozo. Zaradi dihalnega napora ob nezadostnem vdihu, zaradi česar se pojavi cianoza, začne otrok jokati, s tem pa zadiha skozi usta, kar cianozo ublaži. Ko je oksigenacija zadostna, otrok preneha jokati in zapre usta, zato se cianoza povrne (23). Med hranjenjem novorojenec ne more dihati skozi usta, kar cianozo še poslabša (22). Dojenčki naj bi v prvih 3 mesecih življenja obligatorno dihali skozi nos (izjema je dihanje skozi usta med jokom), zato je obojestranska atrezija hoan, ki povzroči obojestransko zaporo nosu, urgentno stanje, ki zahteva nujno vzpostavitev dihalne poti vse do kirurškega popravila zapore nosu (23-27).
Ob diagnozi obojestranske hoanalne atre-zije je treba izključiti sicer redko embriopa-tijo zaradi jemanja KM/MZ med nosečnostjo. Pomemben je natančen klinični pregled, ki izključi hipoplastične prsne bradavice, značilne strukturne anomalije obraza, motnje psihomotoričnega razvoja, gastrointestinalne malformacije ter druge simptome in znake, značilne za omenjeno embriopatijo (tabela 1). Pomembna je tudi kontrola funkcije ščitnice pri otroku, ki se rodi materi s hipertiroidiz-mom. Lahko so prisotni simptomi in znaki, ki so značilni za druge klinične sindrome v ok -viru katerih se pojavlja hoanalna atrezija. Naj -pogostejši je sindrom CHARGE (akronim CHARGE: C - kolobom (angl. coloboma of the eye), H - bolezni srca (angl. heart defects), A -atrezija hoan (angl. atresia of the choanae), R -motnje v razvoju in rasti (angl. retardation of growth and/or development), G - genitalna hipoplazija (angl. genital and/or urinary abnormalities), E - anomalije ušes/gluhost (angl. ear abnormalities and deafness)), ki ga lahko izključimo z dodatnimi preiskavami (UZ srca, UZ ledvic, oftalmološki pregled in pregled pri
otorinolaringologu). Pri novorojenki se je izklju -čila prisotnost povezave z drugimi sindromi, zato je bila končna diagnoza izolirana obojestranska atrezija hoan.
Diagnostika
Diagnozo obojestranske atrezije hoan lahko postavimo na podlagi značilne klinične slike, nezmožnosti kateterizacije preko nosu in z endoskopskim pregledom nosu. Klinična slika pri obojestranski atreziji hoan je značilna: dihalna stiska s ciklično cianozo (22, 23, 28, 29). Pri novorojenki v zgoraj opisanem kliničnem primeru so takoj po rojstvu opazili pospešeno dihanje s povečanim dihalnim naporom in izrazitim ugrezanjem medrebr-nih prostorov, koža je bila občasno periferno cianotična z vmesnimi obdobji centralne cia-noze. Saturacija s kisikom je pričela padati. Ce pri poskusu vstavitve katetra skozi nosnico tega ni mogoče potisniti v nosni del žrela dlje kot 3 ali 4 cm, moramo vedno izključiti atrezijo hoan, z endoskopijo nosu pa si neposredno ogledamo atretično ploščico. Anatomijo področja, ki je pomembna za nadaljnjo oskrbo, si najbolje prikažemo z računalniško 93 tomografijo (28-30). Diferencialno diagnostično je treba pomisliti na druge kongenital-ne malformacije, ki zahtevajo urgentno intubacijo in ventilacijo (31). Pomembno je, da pri bolniku z obojestransko atrezijo hoan izključimo prizadetost drugih organskih siste -mov (srčni in živčni sistem, vid in sluh), saj dodatna prizadetost predvsem srca in živčevja pomembno prispevata k smrtnosti teh bolnikov (28).
Zdravljenje
Zdravljenje lahko razdelimo na urgentno, neodložljivo in na odloženo, dokončno.
Primarna oskrba
Obojestranska hoanalna atrezija je pri novo -rojenčkih urgentno stanje, ki zahteva čimprejš -njo vzpostavitev dihalne poti z ustno-žrelnim tubusom, intubacijo ali, redkeje, traheotomijo. Traheotomijo običajno naredimo pri novoro -jenčku z obojestransko atrezijo, ki ima pridružene druge resne medicinske probleme in pri katerih zgodnja kirurška oskrba ni mogoča (28-30). Novorojenko v kliničnem primeru
94
so zaradi poslabševanja dihalne stiske in padanja kožno izmerjene saturacije kisika 2 uri po rojstvu intubirali in predihavali z balonom ob dodatku kisika. Nato je bila ob primerni podpori (infuzija glukoze, sedacija, itd.) prepeljana na intenzivni oddelek v Univerzitetni klinični center Ljubljana, kjer so dihalno pot do operativnega posega vzdrževali z intubacijo, nato pa z ustno-žrelnim tubu-som.
Kirurško zdravljenje
Ce ni pridruženih dodatnih resnih medicinskih zadržkov, se novorojenčeka operira. Pristopov je več, vendar se je v zadnjih letih za najučinkovitejšo izkazala endoskopska tehnika s transnazalnim ali transpalatinalnim pristopom (30, 32). V primerjavi s transnazalnim si s transpalatinalnim pristopom atrezijo sicer bolje prikažemo, zahteva pa daljši operativni čas, povzroči večjo izgubo krvi in lahko tudi disfunkcijo neba (28). V Sloveniji se tega pristopa praktično ne uporablja.
Pri operaciji skušamo vzpostaviti dihalno pot preko nosu in popraviti oz. odpraviti druge anatomske nenormalnosti. V ta namen se previdno predre in razširi atretično ploščico ter odstrani zadebeljeni zadajšnji del vomer-ja. Mogoča je tudi transseptalna tehnika, ki se uporablja pri revizijah, bolnikih, starejših od 2 let, ter pri bolnikih s sindromom CHARGE in nenormalnostmi na bazi lobanje. Na koncu posega se postavi opornico (angl. stent) do epitelizacije, ki običajno traja 4-6 tednov. Opornica omogoča dihanje skozi lumen ter prepreči nastanek zarastlin in ponovne zapo -re hoan (28-30). Kot opornico se lahko upo -rabi aspiracijski kateter, ki ga v obliki črke U speljemo iz ene nosne votline preko hoan v drugo in ga s šivom pritrdimo na septum. V tem obdobju je potreben nadzor bolnika in aspiracija, pomembna pa je redna kontrola operiranega predela tudi po odstranitvi opor -nice. Ce pride do stenoze, se v lokalni ane -steziji in z dekongestivom stenozirani del s pomočjo katetra razširi, kar se lahko izvaja tedensko, dokler se prehod preko hoan ne stabilizira (28). Tako pri enostranskih kot tudi obojestranskih hoanalnih atrezijah je reste -
noziranje najpogostejši zaplet (9,8 %), ki zahteva razširjenje ali ponovno operativno oskrbo (33). Ponekod se za preprečevanje razvoja granulacijskega tkiva in stenoze uporablja mitomicin C (30). Uporaba mukoperiostalnih žepkov, s katerimi se pokrijejo izpostavljeni kostni deli v predelu perforiranih hoan, naj bi zmanjšala brazgotinjenje in stenoziranje, vendar zaradi praktično težke izvedljivosti prepariranja mukoperiostalnih žepkov metoda ni široko uporabljena (28).
Drugi možni zapleti kirurškega zdravljenja so (32):
•	izguba krvi,
•	nebne fistule,
•	disfunkcija neba,
•	nepravilen razvoj maksilofacialne regije in
•	aspiracija orbitalne ali cerebralne vsebine.
Prognoza
Pri pacientih, pri katerih je obojestranska atre-zija hoan edini vzrok za težave pri novorojenčku in ni pridruženih drugih prirojenih nepravilnosti, je okrevanje običajno popolno.
Zakljucek
Hoanalna atrezija je redka prirojena malfor-macija, ki lahko ogrozi življenje novorojenčka zaradi dihalne stiske. Postavitev suma na atrezijo hoan (klinična slika s ciklično cia-nozo), potrditev (klinična slika, nezmožnost kateterizacije preko nosu in endoskopsko potr -jena zapora hoan) ter pravočasno podporno (vzdrževanje dihalne poti) in dokončno zdravljenje (kirurška odstranitev atretične ploščice, vstavitev stenta, razreševanje restenoz) rešijo življenje novorojenčka, in če seveda ni pridruženih drugih anomalij, omogočajo normalno življenje. Teratogeni učinki KM/MZ v 1. trimesečju nosečnosti niso dokazani, po drugi strani pa je nezdravljeni hipertiroidi -zem dokazano teratogeno klinično stanje. Dosedanje študije propiltiouracilu pripisujejo manjši teratogeni učinek kot drugim anti -tirotoksičnim zdravilom, zato je primernejše zdravilo za zdravljenje hipertiroidizma v no -sečnosti.
LITERATURA
1.	Todd DW. Chaonal atresia paper. Endoscopic repair of three recent cases and a review of the literature. Midwest Ear Nose & Throat Associates, Sioux Falls, S.D. 57108 Midwest Ear, Nose & Throat [internet]. [citirano 2010 Jan 5]. Dostopno na: http://www.midwestent.com/pediatric_center/choanal_atresia/chaonal_atresia_paper/
2.	Searle LC, Graham JM Jr, Prasad C, et al. CHARGE syndrome from birth to adulthood: an individual reported on from 0 to 33 years. Am J Med Genet A. 2005; 133A (3): 344-9.
3.	Blake KD, Prasad C. CHARGE syndrome. Orphanet J Rare Dis. 2006; 1: 34.
4.	Keller JL, Kacker A. Choanal atresia, CHARGE association, and congenital nasal stenosis. Otolaryngol Clin North Am. 2000; 33 (6): 1343-51.
5.	Barbero P, Valdez R, Rodriguez H, et al. Choanal atresia associated with maternal hyperthyroidism treated with methimazole: a case-control study. Am J Med Genet A. 2008; 146A (18): 2390-5.
6.	Bartleby.com: Gray's anatomy of the human body [internet]. New York: Bartleby.com; 2000 [citirano 2010 Jan 6]. Dostopno na: http://www.bartelby.com/107/13.html
7.	Petrovic D. Razvoj skrznih organov. Med Razgl. 2002; 41: 63-74.
8.	Wolf D, Foulds N, Daya H. Antenatal carbimazole and choanal atresia: a new embryopathy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006; 132 (9): 1009-11.
9.	Kriplani A, Buckshee K, Bhargava VL, et al. Maternal and perinatal outcome in thyrotoxicosis complicating pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1994; 54 (3): 159-63.
10.	Wilson LC, Kerr BA, Wilkinson R, et al. Choanal atresia and hypothelia following methimazole exposure in utero: a second report. Am J Med Genet. 1998; 75 (2): 220-2.
11.	Foulds N, Walpole I, Elmslie F, et al. Carbimazole embryopathy: an emerging phenotype. Am J Med Genet A. 2005; 132A (2): 130-5.
12.	Milham S Jr, Elledge W. Maternal methimazole and congenital defects in children. Teratology. 1972; 5: 125-6.
13.	Greenberg F. Choanal atresia and athelia: methimazole teratogenicity or a new syndrome? Am J Med Genet. 1987; 28 (4): 931-4.
14.	Clementi M, Di Gianantonio E, Pelo E, et al. Methimazole embryopathy: delineation of the phenotype. Am J Med Genet. 1999; 83 (1): 43-6.
15.	Barwell J, Fox GF, Round J, et al. Choanal atresia: the result of maternal thyrotoxicosis or fetal carbimazole? Am J Med Genet. 2002; 111 (1): 55-6.
16.	Sugrue D, Drury MI. Hyperthyroidism complicating pregnancy: results of treatment by antithyroid drugs in 77 pregnancies. Br J Obstet Gynaecol. 1980; 87 (11): 970-5.
17.	Messer PM, Hauffa BP, Olbricht T, et al. Antithyroid drug treatment of Graves' disease in pregnancy: long-term effects on somatic growth, intellectual development and thyroid function of the offspring. Acta Endocrinol (Co-penh). 1990; 123 (3): 311-6.
18.	Sherif IH, Oyan WT, Bosairi S, et al. Treatment of hyperthyroidism in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 1991; 70 (6): 461-3.
19.	Eisenstein Z, Weiss M, Katz Y, et al. Intellectual capacity of subject exposed to methimazole or propylthiouracil in utero. Eur J Pediatr. 1992; 151 (8): 558-9.
20.	Momotani N, Ito K, Hamada N, et al. Maternal hyperthyroidism and congenital malformation in the offspring. Clin Endocrinol (Oxf). 1984; 20 (6): 695-700.
21.	Brown OE, Pownell P, Manning SC. Choanal atresia: a new anatomic classification and clinical management applications. Laryngoscope. 1996; 106 (1 Pt 1): 97-101.
22.	da Fontoura Rey Bergonse G, Carneiro AF, Vassoler TM. Choanal atresia: analysis of 16 cases - the experience of HRAC-USP from 2000 to 2004. Braz J Otorhinolaryngol. 2005; 71 (6): 730-3.
23.	Bergeson PS, Shaw JC. Are infants really obligatory nasal breathers? Clin Pediatr (Phila). 2001; 40 (10): 567-9.
24.	Rodenstein DO, Perlmutter N, Stänescu DC. Infants are not obligatory nose breathers. Am Rev Respir Dis. 1985; 131 (3): 343-7.
25.	Rodenstein DO, Kahn A, Blum D, et al. Nasal occlusion in normal and near-miss for sudden death infants. Bull Eur Physiopathol Respir. 1987; 23 (3): 223-6.
26.	Stanescu DC, Rodenstein DO. The soft palate and breathing. Am Rev Respir Dis. 1986; 134 (2): 311-25.
27.	deAlmeida VL, Alvaro RA, Haider Z, et al. The effect of nasal occlusion on the initiation of oral breathing in preterm infants. Pediatr Pulmonol. 1994; 18 (6): 374-8.
28.	Brown OE. Choanal atresia. In: Schaefer SD, ed. Rhinology and sinus disease: a problem-oriented approach. Missouri: Mosby; 1998. p. 78-83.
29.	Cotton RT. The ear, nose, oropharynx, and larynx. In: Rudolph CD, Rudolph AM, Hostetter MK, et al, eds. Rudolf pediatrics. McGraw Hill; 2003. p. 1260.
30.	Haddad J. Congenital disorders of the nose. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, et al, eds. Nelson text -book of pediatrics. Philadelphia: Saunders; 2007. p. 1386-7.
31.	Daniel SJ. The upper airway: congenital malformations. Paediatr Respir Rev. 2006; 7 Suppl 1: S260-3.
95
32.	Tewfik TL. Choanal atresia [internet]. Chicago: American Medical Association; 2007 [citirano 2010 Jan 12]. Dosegljivo na: http://emedicine.medscape.com/article/872409-overview
33.	Elloy MD, Cochrane LA, Albert DM. Refractory choanal atresia: what makes a child susceptible? The great Ormond Street Hospital experience. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2008; 37 (6): 813-20.
Prispelo 17.3.2010
96