Zbornica zdśavstvene in babişke nege Slovenije - Zveza druştev medicinskih sesteĄ babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije SEKCIJA MEDICINSKIH SESTER IN ZD RAVS TVENIH TE H N I KOV V ON KO LO GIJI 34. STROKOWI SEMINAR DŽEIáSKE, MuŠKI IN RAK(( Teśme Zreěe,22. ňn 23, 3. 2007 Uredili: Dînis Mlakar-Mastnak' dipl. m. S.' Spîc. klin. diet. Pred. Kataśina Lokaś, prof. zdr. vzg. Recenzija: Pred. Kataśina Lokaś, prof. zdt.vzg. Denis Mastnak-Mlakaś, dipl. m. s.' Spec' klin. diet. Lektośiśanje: Sonja Petśanoviě Izdala: Sekcija medicinskih sester in zdravstvînih tehnikov v onkologiji prň Zbornici zdravstvene in babişke nege Slovenije - Zvîzi dśuştev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenij e Zalożila: Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v onkologiji pri Zbośnici zdravstvene in babişke nege Slovenéje - Zvezi druştev mîdicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov S lovenij e Raěuna l n iş ka priprava : Studio N, Ljubljana Tisk: Gśafiko d.o.o., 300 izvodov CIP - Katalożni zapis o publikaciji Univeśzitetna kniiżnica Maśiboś ř l ř_006-083(063x082) ZBoRNICA zdravstvene in babişkî nege Slovenije - Zveza dśuştcv nredicinskih sestcé, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Sekcija réedicinskih sîster in zdśavstvînih tehnikov v onkologiji. Strokovni seminaś (34 ; 200'7'' Zreěe) Ženske, moşki in éak / Zbornica zdravstvene in babişke nege Slovcnije - Zveza druştev medicinskiIr sestcr, babic in zdravstvenih tehnikov Slovcnije, Sekcija mcdicinskih sester in zdéavstvenih tehnikov v onkologiji. J4. sérokovni scnlinar. Teme Zreěe,22'in23.3' 2007 ;[uredili Denis Mlakar-Mastnak, Katarina Lokarl. - Ljubljana : Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tchnikov v onkologiji pri Zboślici zé´avstvîllî itl babişke nege Slovenije - Zvczi druştîv medicinskih sesteś, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, 2001 ISBN 978-961-6424-53-0 l ' Gl. stv' nasl. 2. Méakar-Mastnak, Denis 3' Lokar, Kataśina COBISS.SI-ID 58422529 VSEBINA: Sooěanje in spoprijemanje żensk in moşkih z boleznijo Mag. Andreja C. Škuéca SmrdelStran 5 Epideméologija śaka pri moşkih in żenskah Izr. péof. dr' Maja Primic Žake|j' ....'.'....'......'... 11 Novosti pśi obśavnavi śaka dojk Doc. dr. JanezŽgajnar 27 Zdravstvena nega dojk (Breast caśe nursing) Pśed' Katarina Lokaś.........'..' ......'.....'..'............ 34 Euśopa Donna - vloga in cilji Prim. Mojca Seněar 39 Ženske, moşki in dedni śak s poudarkom na dednem raku dojk in jajěnikov Mag. Mateja Kéajc.........'..'. .'.....47 Potek genetskega svetovanja pśi dednem raku dojk in jajěnikov Pred. Katarina Lokar............. ............................. 56 Rak jajěnikov - diagnostika in zdśavljenje Prof. dś. Iztok Takaě. 65 Zdśavstvena nega pacientke z rakom jajěnikov na sistemskem zdśavljenju in predstavitev primera iz pśakse Irena Kśiż 75 Rak jajěnikov - zahśbtna bolezen żensk Suzana Mlakeś, Danijela Puşnik......'..'. '..'.'.'.... 83 Ženske, moşki én pljuěni śak Prof. dr' Matjaż: ZwiĎter, Ana Lina Voduşek 87 Psihosocialna oskśba bolnékov s pljuěnim rakom Anja Simoniě, Ana Dîlimar 92 Teśapija s késikom izboljşa kakovost żivljenja pacientu s pljuěnim śakom Jożica Joşt, Nataşa Žiżmond 105 Zdśavstvena vzgoja pacientov s pljuěnim rakom' ki se zdśavijo z obsevanjem Uśşka Tomşiě .....ll4 Ženske, moşki in śak debelega ěrevesa Mag. Erik Škof. 121 tr'ast track kiruśgija in pomen zdśavstvene nege Laśa Kaligariě 127 Periopeśativni pśotokol pśehrane pacéenta z rakom na ěśevesju pri fast tśack opeśaciji Mag. Nada Rotovnik Kozjek in sodelavci... ......................... 133 3 Predstavitev primera - Obravnava bolnika pri >fast tśack< opeśacijé Boştjan Jovan 142 Rak prostate in vpliv na kvaliteto żivljenja Doc. prim. dr. Ciril Oblak t49 Zdśavstvena nega bolnika po kiśuśşki operacéji na pśostati Svarunja Ferş' Irena Špela Cveteżar ..,..'............... . '....'...'..'... l60 Zdravstvena nega bolnika z śakom prostate na sistemskem zdśavljenju Marjana Bernot 167 Zdravstvena nega bolnika z śakom pśostate na sistemskem zdravljenju (predstavitev primeśa) SneŽana Umiěevię 173 V|oga zdravstvene nege pśi u raka pśostate z obsevanjem Biseśka Petrij evěanin, Nataşa Standaśdi negovalnih intervencij Sploşne bolnişnice Mariboś: Predoperativna zdśavstvena nega pacientke z śakom jajěnikov Zdśavstvena nega pacientke po operaciji jajěnikov oglasi sponzośjev: AstraZeneca... Sanofi aventis182 191 213 215 4 Sooěanje én spopśéjemanje żensk in moşkéh z boleznijo Andśeja C. Škufca Smśdel Moşké én żenske se z boleznijo sśeěujejo na śazléěne naěine - lahko z lastno alé pa z boleznijo svojih bléżnjih. Sooěanje én spoprijemanje z śesno én żévljenje ogśożajoěo boleznéjo je dolgotśajen in postop€n pśoces' odvésen od ştevilnih dejavnékov; tako dejavnikov bolezné same in zdśavljenja kot tudi osebnostnéh dejavnékov teś dejavnékov socialnega okolja. In kakşno vlogo ima pri tem spol? Razlike med moşkimĎ ňn żenskami najdemo że v vzościh vedenja, povezanih x, zdśavjem; ob sśeěanju z malňgno boleznijo pa nű ěastveno stisko ňn kvaliteto żivljenja poleg spola pomembno vpliva tudi to, v kakşnň vlogi se nekdo sśeěa z rakom (kot bolnik ali kot svojec). Raziskavî każejo, da żenskî pogosteje kot moşki spremljajo, opazljo in poroěajo o simptomih, ki so lahko znanňlcibolîzni. Ženske veěkéat işěejo pomoě v obliki storitev zdśavstvenega sistîma ali pa uporabijo druge neformalne vire pomoěi. Pśav tako se lażje prilagodijo vlogi bolnika. Pśesenetljivo pa je, da kljub temu niso naşli razlik med spoloma v ěasu, ki pśeteěe od takrat' ko moşki in żenske zaznajo prve simptome bolezni, pa do takśat, ko poişěejo strokovno pomoě. Zaraôi veěje oběutljivosti żensk pri spśemljanju telesnih in psihiěnih znakov in pri njihovi veěji pśipśavljenosti, da o njih poroěajo, je śazşirjeno sploşno mnenje, da so żînske ob bolezni bolj ranljive za psihiěno stisko. Vendar pa so na osnovi izsledkov raziskav po drugi strani mnogi prepśiěani, daje ravno zaraditeh śazlik stiska żensk ob sooěanju z boleznijo veěkéat precenjena, stiska moşkih pa podcenjena oziroma spśegledana (Kelleś, l999). Izsledki ştudij o prevalenci psihosocialne stiske pri onkoloşkih bolnikih so nîkon- sistentni; medtem ko so v nekateśih raziskavahnaşli veě prilagodiwenih motenj, depśesij ter anksioznosti pśi żenskah, drugi teh razlik mîd spoloma niso naşli oz. potśdili. Moşki in żenske se lahko zboleznijo sreěajo tudi v vlogi svojcev in v vlogi skśbnikov' Tudi v tem primeru gredo skozi vse faze sooěanja in spopśijemanjazboIeznijo, podobno kot oboleli. V nekateśih raziskavah so ugotavljali, da sta stopnji psiho- Mag. Ăndreja C. Škufca Smśdel, spec. klĎn. psih. onkoloşki inş titut LjubĚ ana 5 Socialne stiske pśi bolnikih in njihovih svojcih vzajemno povezani. V kliniěni pśaksi velikokśat vidimo, kako svojce v stisko spravlja şe posebej njihova nemoě (kaś je şe posebej izrazito, kadaś so prisotne velike śazlike v naěitru spoprijemanj a zboleznijo in svojci menijo, da se bolnik ne odziva na naěin, ki bi bil zanj najboljşi)' ki jo lahko izrazijo tudi npś. ko povedo, da >bi jim bilo lażje, ěî bi sami zboleli<. Primerjava psihosocialnega distresa med paśtnerji in partneśkami siceś ni pokazala razlik v vseh raziskavah, kjeś pa jih je, je smeś enaka - veěja stiska je izrażeéa pri paśtnerkah kot pśi par1nerjih. Tudi ob soupoştevanju tako spola kot vloge, v kateśi se sreěujejo z rakom (bolnik ali svojec), so "na najslabşem'' paśtneśke bolnikov; le-te imajo izrażeno najveějo stopnjo anksioznosti' ob tem je zanimivo' da so moşki bolniki izkazovali vişjo stopnjo anksioznosti kot moşki partnerji bolnic' żenskî bolnice pa manjşo kot partneśke bolnikov (Baideś in sod', l996). Tako nekateśi sklepajo, da nosijo żenske veěji del >>teże<< bolezni, ne glede na to, ali se z boleznijo sreěajo kot bolnicî ali kot paśtnerke bolnika. Pśav tako so ugotavljali, da je poěutje żensk bolj pogojeno s fiziěnim, psiholoşkim in socialnim stanjem njihovega partneśja kot pa poěutje moşkih; pri slednjih je bilo njihovo poěutje prvenstveno povîZano z njihovim lastnim stanjem. Razlika med biti bolnik / bolnica ali biti svojec / svojkaje tako veěja pri moşkih kot pri żenskah (Baider in sod.' 1 996). ZarazIiko od tega pa so śaziskave o procesu ża\ovanja pri paśtnerjih / partneśkah po smrti pokazaIe, da izguba bolj negativno vpliva na poěutje vdovcev kot vdov. Moşki po izgubi partnerke so veěkśat bolj depresivni kot żenske, lahko şe dolgo po izgubi. Moşki tudi veěkrat umiśajo kot żenske, veěje je tudi tveganje Za Samomoś. ob tem pa imajo vdove veě telesnih teżav in veěkśat işěejo medicinsko pomoě kot vdovci. Vdovci pa imajo veě telîsnih teżav kot pośoěeni moşki. Moşki se veěkrat zateěejo po pomoě v alkohol in veěkat hitreje vzpostavijo nov paśtneśski odnos; manj pogosto pa se vkljuěijo npr. V skupine za samopomoě. Na opażene razlike med spoloma vplivajo tudi dejavniki naěina spoprijemanja a boleznijo in razlike v socialnem supośtu pśi moşkih in żenskah. Spopśijemanje s strîsom (>coping<) za1ema vse vedenjske, kognitivne in emocionalne procese' kijih posameznik uporablj a, daznovavzpostavi poruşeno notranje śavnovesje' V teośetiěnem raziskovanju spopśijemanja s stśesom se najveěkśat upośablja delitev na 6 dve osnovni stśategiji, ki sta jih opisala Folkman in Lazarus leta 1980; to sta: ( 1) spoprijemanje, usmerjeno na reşevanje pśoblemov (pśoblem-focused coping) ter (2) spoprijemanje, usmeśjeno na uravnavanje ěustvovanja (emotion-focuseő coping). Pri tem ne gĎe Za"ali - ali", rre gĎî za to, da bi posameznik uporabljal izkljuěno eno ali drugo stśategijo. Posamîzniki namśeě obiěajno upośabljajo mehanizme obeh stilov, lahko ob nagleşenem înem naěinu; vsakdo pa Se na stśes odzove specifiěno na naěin, kotje paě v żivljenju dobil izkuşnjo, da se "obnese''. Na to, kako se bo nîkdo odzvaI na Stśes, pomembno vpliva tudi narava stresnega dogodka. V situacijah, ko je mogoěe storiti nekaj konstśuktivnega v smeśi razéeˇî- vanja stresnega dogodka, se skuşa najveě ljudi osśedotoěiti na problem in ga razśeşiti. Resni zdśavstveni problemi pa velikokśat vodijo bolj k ěustveno osredotoěenemu spoprijemanju - mośda zato,ker je grożéja posameznikovemu zdravju dogodek, ki ni nujno śeşljiv z neposśedno akcijo in ga je zato potrebno do neke mere spśejeti. Znaéi so nekateśi podatki, da moşki pogosteje in veěkrat stresne situacije reşujejo na naěin' da se usmerjajo na reşevanje problemov, vednar tega vse raziskave niso potrdile. V tem kontekstu so razumljive śazlike v spopśijemanjuzizgubami; strategije, osrîdotoěenî na problem' ki naj bi bile moşkim bolj "domaěe'', so namreě v kontîkstu izgube bllżślega veěkśat manj uěinkovite. Socialni supofi je naslednji dejavnik, ki pomembno vpliva na proces spoprijemanja z boleznijo teś izboljşuje kvaliteto żivljeéjabolnikov in / ali njihovih bliŽnjih' Veěinoma je pśvi viś socialnega supośta partnet lpartnerka. Pomembni pa so tudi ostali drużinski ělani, pśijatelji, sodelavci; vloga le{eh je şe veěja, ěe je bolnik / bolnica brez partnerskega odnosa ali pa ocenjuje supośt s strani paśtnerja / partnerke kot nezadovoljiv' "obstoj'' paśtneśja oz. svojcev vse preveěkrat ocenjujemo kot avtomatiěen vir socialnega suporta za boléika, kar pa ni vedno tako. Tako so svojci kot "pacienti drugega reda" v svoji stiski pogosto spregledani tako s strani zdravstvenega osebja kot tudi s stśani şiśşega socialnega okolja; najpogostejeje spregledana stiska starşev (odraslih) bolnikov ter stiska njihovih sorojencev. Nudenje suporta med bolnikom in svojci je (v idealnih razmerah) vzajemen proces. Ob tem paje potrebno poudariti' da socialni supośt ni înovit koncept, paě pa ga delimo na 7 (1) emocionalni suport (npr. możnost, da se poőeli lastno dożivljanje bolezni z nekom, ki je śazumevajoě' empatiěen)' (2) ňnstrumentalni supośl (npr. konkretna pomoě pri vsakodnevnih aktivnostih, pśi negi, potrebna finaněna pomoě) in (3) infośmacijski supośt (npr. możnost, da nekdo pridobi potrebne informacije, możnost diskusije o izbśanem naěinu zdravljenja ipd.). Moşki in żenske se śazlikujejo med seboj V tem, koliko in kakşen socialni supośt potrebujejo in priěakujejo od drugih. Tako żenske pogosteje pśiěakujejo veě emocionalnega suporta kot moşki. V kliniěni pśaksi se to odraża pri sreěevanju z bolnicami, ki povedo, da npr. "moż yse naredi, vsakolcrat jih pripeĚe na pśegled in na obsevanje, sl´bi za dom, pogovarjati o bolezni ali o dożivljanju bolezni pa se ne morett", ali pa da bolnik poroěa, da ga npś. "żena S st²lnim spśaşevanjem po poěutju in z opominjanjem glede zdśavil in kontśol vznemirja, saj ga vsakokśat spomni na bolezen". Raziskave o śazlikah med spoloma so pokazale, da sta na sploşno morbiditeta in mortaliteta pri moşkih bolj tesno povezani z njihovo socialno mreżo kot pri żenskah, şe posebno zaşěitno vlogo ima zakon - v tem kontekstu je veěja stiska ob izgubi paśtnerke razumljiva' To razliko razlagajo şe s tem' da imajo vdovci manj socialnega supośta kot vdove ter da so moşki bolj odvisni od partnerke kot vira emocionalnega Suporta, medtem ko imajo Ženske tudi şe druge zaupnike / zaupnice. Ne smemo pa spśegiedatl, da 1e pomemben vir sociainega supośta fucii zciśavstveno osebje; tako za bolnike / bolnicî kot tudi za na njihove svojce. Razlike med spoloma se każejo tudi v tem, kakşen socialni suport priěakujejo moşki in Ženske od zdśavstvenega osebja. Medtem ko żenske poleg informacijskega suporta priěakujejo tudi emocionalni suport, je slednji po izsledkih Claśkeja in sod. (2006) za moşke ne samo nezaŽelen, ampak je lahko ocenjen tudi kot neprimeśen. Moşki priěakujejo predvsem informacije, s pomoějo katerih se lażje spoprijemajo z ôanim polożajem in s svojim ětlstvenim ééożivljanjem. Martin in Doka (2000, po Leam C., 2006) sta iz svoje kliniěne pśakse opisala dva vzorca vedenja, kognicije in ěustvovanja ob procesu spoprijemanj azizgubob|ňżnjega, ki pa ju lahko prenesemo tudi v kontekst spoprijemanj a z izgttbo zdravja, dela telesa ipd. Poimenovala sta ju ňntuitivni in instrumentalnň vzorec; zdrlżuje pa tako 8 Spoznanja o stśategijah Spoprijîmanja kot vedenje o socialnem Suportu. Za intuitivni vzorec menita, da ga veěkśat najdemo pri żenskah, medtîm ko je instrumentalni vzorec pogostejşi pśi moşkih. Za intuitivni vzorec je znaěilno, da imajo zelo pomembno mesto ěustva, ki jih posameznik zelo intenzivno dożivlja. oběutek stiske in napetosti se lahko zmanjşa na naěin, da se ta ěustva izrazinavzvîn; osebe s tem stilom Iahko zato veliko pridobijo zase v skupinskih oblikah terapevtskega dela in skupinah za samopomoě. Uěinkovitejşe so tiste strategije spoprijemanja, ki vkljuěuj ejo iztażanje ěustev. Pri teh osebah lahko najdemo dolgo obdobje zmedenosti, nekoncentśiśanosti; pogosti sta fiziěna izěrpanost in l ali anksioznost. Pśi instrumîntalnem Vzorcu pa je kognicija pomembnejşa od ěustvovanja; emocije niso tako moěno ézrażene, kar pa ne pomeni, da jih posameznik ne dożivlja. Tu ljudje na sploşno niso pripśavljeni govoriti vîliko o svojih ěustvih. Za posamezéike z instrumentalnim vzorcem je pomembno, da imajo oběutek kompetentnosti nad seboj in nad svetom okoli sebe. Izmed stśategij spopśijemanja je pomembno reşevanje problemov. Pogosta so kśatka obdobja kognitivnih disfunkcij. Intuitivné vzośec . Intenzivno ěustvovanje .Izrażaéje ěustev zmanjşuje notśanjo napetost . Uěinkovite so stśategije spoprijemanja, usmerjene v uśavnavanje ěustvovanja . Pogosta so dolga obdobja zmedenosti, teżav s' koncentracijo; pogosti sta źéziěna izěśpanost in anksioznostlnstrumentalni vzośec . Dominantno je mişljenje; malo je izra- żanja ěustev . Pomemben je oběutek obvladovanja sebe in okolja . Uěinkovite so strategije spoprijemanja, usmerjene v śeşevanje pśoblemov . Pogosta so kratka obdobja kognitivnih distunkcij Slika l: Intuitivni in instrumentalni vzorec spoprijemanja z izgubo (Martin in Doka, 2000) Zakljuěek: Spol je samo en od dejavnikov, ki vpliva na sooěanje in spopśijemanje x, rakom, Pri moşkih ňn żenskah so znűne razlňke tako v vedenjskih vaorcih' povezanňh z boleznijo in zdśaujem, kotv samih stśategijah spopśijemanja zboleznňjo in socňglnem Suportu. 9 V tem pśispevku smo podrobneje prňkazalň zgolj >nekaj dreves v gozdué< _ sgmo delěek śazliěnih dejavnikov, ki lahko vplivajo na emocňonalen odzňv posameznňkov ob lastnem sreěanju z rakom, Za zdśavstvene delavce je pomembno, da se zavedamo, da so kognitivnň, emocňonalni in vedenjskň odzňvi na poti' ki jňh bolnňki in njihovi svojci pśehodňjo od zgěetne nemoěi ob postavitvi diagnoze do (v idealnih śazmerah) oběutka kompetentnosti in aktňvne vkljuěitve v zdravljenje in śehabilitacijo, lahko zelo śazliěni; lahko so zelo razliěni tudi od nuěinov, kň jih je vsak od nas sam oblňkoval v svoiem żivljenju na osnovi svojih lastnih żivljenjskih izkuşenj. Literatura: . Claśke SA, Booth L, Velikova G, Hewtson J. (200ř). Social suppośt: gender diffeśences in canceś patéents én the United Kéngdom. C²ncer Nursing,Ż9:l, 66-'.72 . Holland J. (ur.) ( l998). Psycho-oncology. oxford, New Yośk: oxfośd University Press . Hageőoorn M in sod. (2000). Couples dealing wéth canceś: śole and gendeś déffeśences śegaśding psychologécal distśess and qualéty of léfe' Psycho- Oncology 9:232 - 242 . Kelleś M, Henśich G (1999). Illness-śelated Déstśess: Does it Mean the Same for Men and Women?; Gendeś Aspects én Canceś Patéent"'s Déstśess and Adjustment . Acta Oncologica 38:6, 7 4'7 -7 55 . Leam C. (200Ö). Wośking with Loss anél Bereavement. St. Chśistopheś's Hospice - Multi Professional Couśse in Palliative Care . Baider L. in sod. (1996)' Mutualéty of Fate: Adaptation and Psychologécal Distśess én Canceś Patients and Theéś Family. v L. Baideś' C.L'Cooper, A. Kaplan De-Nour (ur.). Cancer and the Family. (str. 173-l86). Chichesteś - New York - Brisbane - Toronto - Singapośe: John Wiley & Sons Ltő. 10 Epideméologéja śaka pśé moşkéh in żenskah Maja Pśimic Žakelj Uvod Ęeprav ima skéb za zőtav je żensk posebno mesto v drużbi, predvsem y zvezi z naělio- vanjem dśużine, noseěnostjo in s porodom' pa vse bolj ugotavljamo, da zdravje moşkih ni niě manj ogśożeno. ob daljşanju priěakovane żivljenjske dobe ob rojstvu pśi obeh spolih moşki Že veě let zaostajajo za żînskami. V Evropi se velikost te razlike med drżavami spśeminja, v Sloveniji je bila pśi śojenih leta 2005 skoraj 7 let (żenske 80,9 let, moşki 74,0 let). Ęepśav se umrljivost pri obeh spolih od leta 1985 vztrajno zmanjşuje, je bila leta 2005 pśi moşkih starostno standardiziśana umrljivost şe vedno za 76 oĂ veěja kot pśi Ženskah (976,83lI00.000 pśi moşkih ié 554,29 pśi żenskah). Moşki bolj zbolevajo za bolîznimi srca in oŽilja, sladkorno boleznijo, peptiěnim ulkusom, med njimi je veě bolezni odvisnosti in poklicnih bolezni. Razlike med moşkimi in Ženskami so tudi v zbolevnosti in umrljivosti za rakom. Po eni strani so posledica bioloşkih razlik, razliěnega vpliva spolnih hormonov' śepśo- duktivnih dejavnikov in naěina spolnega żivljenja. Po drugi strani pa socioloşke in socialnoekonomske razIike vodijo v razliěno izpostavljenost nevaśnostnim dejavnikom. Med moşkimi je praviloma veěja śazşirjenost şkodljivih żivljenjskih navad in razvad, kajenja, pitja alkoholnih pijaě, nezőrave prehrane, bolj pa so tudi izpostavljeni karcinogenom na delovnih mestih. V obdobju 1999-2003 je v Sloveniji zbolelo zarakom letno povpreěno 4808 moşkih in4612 żensk, umrlo pa 2817 moşkih in224l żensk. Rak lahko pri obeh spolih prizadene Ďazne organ² nekaterî pogosteje, dśuge śedkeje, pśi nekateśih rakih so razlikî med spoloma velike, ponekod manjşe. od śakov, ki prizadenejo samo moşke, je v obdobju 1999-2003 v Sloveniji zbolelo povpreěno letno 578 moşkih za rakom prostate in 9l za rakom mod, kar predstavlja Izr. prof. dn Maja Primic Žaketj, dn med. Epidemiologija in śegister raka o nko lo ş ki inş titut Lj ublj ana ll 14 7o vseh moşkih śakov. Pri żenskahje bil deleż speciźrěno żenskih rakov podoben, za rakom materniěnega telesa je v înakem obdobju zbolelo 28l żensk, za śakom materniěnega vratu 20l in za rakom jajěnikov 779 ½ensk, kar pśedstavlja tudi 14 % vseh ézkljuěno żenskih śakov. od rakov, za katerimi zbo|itaoba spola, so bili pśi moşkih pogostejşi kot pré żenskah raki pljuě (822:254), debelega ěśevesa in danke (63l:494),żeloőca (291:l83), ust in żrela(256:56), seěnega mehuśja (162:59),1edvic (133:78), hebuşne slinavke (120:1l8)' levkemije (105:47), rak grla (102:10), jeteś (82:39) in pożiśalnika (78:19). Ti śaki predstavljajo 58o/o vseh śakov pri moşkih in29'/o pśé żenskah' Veěina od njih je (med drugim) povezata s kajenjem, ěezmemim pitjem alkoholnih pijaě, pomanjkanjem telîsnî dejavnosti in nezdśavo hrano. Pri żenskah je bilo v pśimeśjavi z moşkimi veě śaka dojk (l0l3:l0), nemelanomskega kożnega raka (679:609), malignega melanoma (143:129), raka żolěnika (77:52) in şěitnice (73:25). Té śaki pśedstavljaj o 43 oĂ vseh śakov pśi żenskah in 17 o/, pri moşkih. Ęeprav razlike med spoloma po ştevilu tipiěno moşkih ali żenskih rakov niso velike, pśav tako tudi ne v skupnem őeleżu śakov, ki so pogostejşi pri enem ali drugem spolu, pa se najveěj a razlika pokaże v preżivetju. Ženske zbolevajo bo|j za prognostiěno ugodnejşimi śaki za razliko od moşkih, pśl katerih so rakavî bolezni take' ki jih je też1e ozdraviti. Relativno 5-letno preżivetje bolnic, ki so zbolele za rukom v letih 1998-2002, je bilo v povpreěju 63-odstotno' Skoraj polovica żensk je zbo|ela za tistimi rakavimi boleznimi, ki imajo veě kot 50-odstotno pśeŽivetje. Relativno 5-letno pśeżivetje moşkih, ki so zboleli v istem obdobju, je bilo 47-odstotno, pśi ěemeś je le 32 % bolnikov zbolelo za raki, ki imajo vîě kot 5O-odstotno pśeżivetje. Raki moşkih spolnih organov Rak mod: Rak mod je v svetu in pri nas redek tumoś, vendar je najpogostejşi śak pśi mladih moşkih, starih od 16 do 35 let;po 40. letu je zelo redek, po 60. letu ga skoraj ni veě. Bolj zbolevajo moşki izrazvitega sveta, veě ga je v osrednji Evropi inZDA. V zadnjih desetletjih se incidenca poveěuje, yzrokzato zaenkrat şe ni znan. Tudi etiologija je dokaj neraziskana. Pogosteje se pojavlja v nekateśih drużinah in pśi moşkih z nespuşěenim modom. 12 obiěajno moşki sam zatipa neboleěo zatśdlino v modu, śedkeje pa se tumoś pojavi v obliki vneda z moěno boleěo zatrdlino. V Sloveniji je leta 2003 zbolelo 109 moşkih, umrlo pa 8. Zdśavljenje je prepśostejşe in za bolnika manj obśemenjujoěe ter uspeşnejşe, ěe je boIezen odkéita v ěim bolj zgodnjem stadiju, zato mladim moşkim pśipośoěamo samopśegledovanj e mod. Zdravljeéje raka mod je velik uspeh internistiěne onkologije (kemoterapija), saj je śelativno S-letno preżivetje bolnikov med moşkimi najboljşe, in siceś 97-odstotno. Zôravljeéjeje posebej uspeşno in preprosto v zgodnjem stadiju. Rak prostate: Rak prostate je z 12 % drugi najpogostejşi śak pśi moşkih na svetu. Veěji (19-odstotni) je njegov deleż v razvitih deżelah svîta z őo1go priěakovano żivljenjsko dobo, kaś je śazumljivo, saj je ta śak pśedvsem bolezen starejşih moşkih. Tudi v Sloveniji je v zadnjih letih na drugem mestu, takoj za pljuěnim rakom, zboli pa blizu 700 moşkih letno' Najpomembnejşa nevarnostna dejavnika raka prostate sta starost in dśużinska obremenitîv. od ştevilnih zunanjih dejavnikov v zvezň zrakom pśostate pśeuěujejo pśehrano, telesno dejavnost, indeks telesne mase, poklicno izpostavljenost, aspirin in spolne navade. Zaşěitnażivila so paradiżnik in z njim pripśavljene jedi. Poleg likopena' ki je moěan antioksidant, naj bi bile pomembne şe druge zaşěitne snovi, ki so v paśadiżniku. Zaşěitninaj bi bili tudi olivno olje, soja, ěesen, poś, ěebula, buěke, şpinaěa, zeleéé ěaj in selen, ki je vpleten v veě pśesnovnih procesov' ki so pomembni za zaşěito pśed oksidativnimi poşkodbami. Telesna dejavnost se każe zaşěitno tudi pred śakom pśostate. Vpliva na koliěino testosterona in inzulina v kśvi. Ęezmemo pitje alkoholnih pijaě naj nî bi imelo veějega vpliva na nastanek raka prostate , nakanlje sî cîlo możen zaşěitni vpliv zmeme koliěinî rdeěega vina. Kajenje izjemoma ni povezano s tem śakom. Ęeprau raziskujejo tudi vpliv śaznih spolnih navad in vazektomijo, se zaenkat kaka pomembna nevatnost v zvezi s temi dejavnňki ni izkazala. Zazgodéje odkivanje raka prostate se poleg digitalnorektalne preiskave upośablja şe doloěĄe ravnň zaprostato specifiěnega antigena (PSA) v Serumu. o prednostih şiśşe rabe te preiskave med vsemi moşkimi po 50. letu starosti (populacijsko presejanje) şe ni enotnega stalişěa. 13 Raki żenskih spolnih ośganov Rak mateśnéěnega telesa: Rak mateśniěnega telesa je predvsem bolezen żensk razvitega sveta. Leta 2003 je v Sloveniji za śakom materniěnega telesa zbolelo 285 żensk' umrlo pa 40. Bolezen je pogostejşa po 50. letu starosti. Relativno petletno preżivede bolnic, zbolelih v letih 1999-2002,je bilo 82-odstotno. Veěina nevarnostnih dejavnikov je povezanih z żenskimi spolnimi hormoni, predvsem z razmerjem med estśogeni in pśogesteronom. Ženske, ki bolj zbolevajo za rakom materniěnega telesa, so mlade dobile prvo menstruacijo in jo izgubile pozno, po 50. letu starosti. Bolj so ogrożene tudi tiste, ki ne morejo zanositi, tiste, ki niso nikoli śodile, in żenske s ěezmerno telesno tîżo' Debelost naj bi bila nevarna zato, ker v maşěevju nastajajo estrogeni in je zato pśi debelih żenskah raven teh hośmonov vişja kot pśi suhih. Nevarnost śaka matîśniěnega telesa veěa tudi zdśavilo tamoksifen, ki se że dolgo uspeşno upośablja zazdravljertje raka dojk' Njegov zdrav1lni uěinekje sîveda toliko veěji od njegove grożnje z śakom maternice, da ga bolnicam z rakom dojk vseeno pśiporoěajo' Najveśjetneje pa ni upśaviěena uporaba tega zőravlla za prepreěevanje zbolevanja zarukom dojk pri zdrav1h żenskah. Naőomestno zdravljenje menopavznih tîżav z estśogeni tudi vîěa nîvarnost raka mateśniěnega telesa, Zato mU je treba vedno dodati progesteśon, zmanjşuje pa jo upośaba hośmonskih tablet za pśepreěevanje zanositvî. OgśoŽenost vîěa şe hśana' v kateśl 1e preveě maşěob, bolj so ogrożene tudi żenske, ki imajo poleg prevelike telesne tîże şe sladkorno bolezen, nadalje tiste, ki imajo sośodnice zrakom materniěnega telesa, in tistî, ki so że imele raka dojk ali jajěnikov. Rak mateśniěnega vśatu: Rak materniěnega vratu je pogostejşi v manj razvňtňh podśoějih J Amerike in Afśike. V Z Evropi in ZDA je incidenca śelativno nizka, saj odraża uěinkovitost pśesejalnih pśogramov. To je namreě ena od redkih śakavih bolezni, ki jo je mogoěe prepreěiti z odkrivanjem in zdravljenjem predrakavih spśememb. Z javnozdśavstvenega vidika se uspeşnost presejanja pokaże şele tedaj, koje pśegledanih vsaj 70 o/o żensk iz ciljne Staśostne skupine, kar je mogoěe doseěi v ośganiziranih pśogramih, kjeś żenskam poşiljajo pisna vabila na pregled brisa. Urejeni morajo biti tudi vsi postopki za zagotavljanje in nadziranje kakovosti od odvzema bśisa do njegovega pśegleda in za pravilno obravnavo żensk s predśakavimi spśemembami. 14 V Sloveniji so bili że leta 1960 żenskam dostopni preventivni ginekoloşki preglediz odvzemom brisa. Dîlîż redno pregledanih Žensk ni bil znan, kakovosti celotnega presejalnega postopka ni nihěe sistematiěno spśemljal. Kljub velikemu ştevilu pśegledanih bśisov se incidenca raka materniěnega vratu od leta 1979 do 1993 ni spreminjala' leta 1994 pa se je zaěelaveě,ati in je dosegla Ieta 199'7 vśh (23,1/l00.000, 24I novih pśimerov). Da bi stanje izboljşali, je tedanji minister za zőravstvo imenoval projektno skupino, ki je leta 1996 pripśavila predlog za organiziran progśam, ki naj bi stekel po zaěetnem preverjanju metodologije v pilotnem pśojektu, ki smo ga poimenovali ZORA, po zaěetnicah naslovapśograma-Zgodéje odkśivanje predRAkavih spśememb. V projektu je bil postopno vzpostavljen centśalni informacijski sistîm za identifikacijo żensk, ki ne prihajajo na redne preventivne pśeglede, in za clljano poşiljanje vabil na pśeventivni pregled, za spśemljanje stopnje pregledanosti żensk in za spśemljanje izvidov bśisov in nadaljnje obravnave in s tem kakovost postopkov. Leta2002 jeb1I opredeljen drżavö program s ciljno skupino żensk, in sicer z interuali med pregledi in pisnimi vabili na pśegled in s smernicami zazagotavljaéjî kakovosti vseh postopkov. V dobrih treh letih po zaěetku organlziranega presejanja za odkivanje raka matemiěnega vratu se je v ciljni skupini żensk, zajetih v programZoRA, poveěala stopnjapśegledanosti na skoraj ciljno vrednost, to je 70 %.Drugirezlltati so pśikazani v śednih letnih poroěilih. Seveda ostaja şe veliko możnosti za izboljşanje' incidenca raka matîmiěnega vśatu pa se że zmanjşuje predvsem mîd mlajşimi Ženskami, ki śedneje hodijo na pśeventivne preglede. Pri nastanku raka materniěnega vśatu ima pomembno vlogo okużba z nekaterimi (onkogenimi) vrstami virusa papiloma, ki se prenaşajo s spolnimi odnosi. Pogosteje zbolevajo żenske' ki priěno spolno Življenje mlade in pogosto menjavajo spolne paśtneśje, saj to veěa możnost okużbî. Ęeprav je s temi virusi okużenih veliko żensk, vSî ne zbolijo za rakom. Zaînkrat şe ne poznamo dejavnikov, ki so odgovorni, da se pri nekateśih razvlje bolezen, pśi dśugih pa ne. Danes veliko obeta cepljenje pred okużbo z virusi papiloma. Ker ne varuje pśed vsemi sevi, ne mośe zamenjati śednega pśegleda citoloşkega brisa. Z śakom materniěnega vratu povezujejo tudi kajenje, dolgotśajno jemanje tablet za pśepreěevanje zanositve in veliko ştevilo pośodov. Rak jajěnikov: Rak jajěnikov je pogostejşi med pomenopavznimi żenskami v razvitem svetu, v ZDA,Kanadi, Skandinaviji in V Evropi. Leta2003je v Sloveniji zarakom jajěnikov zbolelo 182 żensk, umrlo pa 118. Visoka umśljivost je predvsem posledica velikega dî|eża napśedovalih pśimerov v ěasu postavitve diagnoze' Bolezen je pogostejşa po 50. letu starosti. 15 Med najpomembnejşimi nevaśnostnimi dejavniki je dśużinska obśemenitev' Pogostejşi je pri żenskah, ki so zbolele zarakom dojk. Bolj So ogrożene tudi żenske, ki niso nikoli śodile oz. tiste, ki ne morejo zanositi. Nîvaśnost pa zmanjşujejo hośmonske tablete za prepśeěevanje zanositve. Raki, pogostejşi pri moşkih Pljuěné rak: Pljuěni rak je v svefu in v Sloveniji şe vedno najpogostejşi rak pri moşkih' pri nas predstavlja l'7 oĂ vseh vśst śaka pśi moşkih, pri żenskah pa je z dobrimi petimi odstotki po pogostosti na petem mîstu. Lîta2003 je bilo v Sloveniji med moşkimi registśiśanih 871 novih primerov pljuěnega taka, za to boleznljo pa je umślo 753 moşkih. Preżivetje bolnikov ni spodbudno - petletno śelativno pśeżivede zbolelih v obdobju 1998 2002 je bilo le l0-odstotno. Med mnogimi znanimi vzroěnimi dejavniki zaĄ je najpogostejşe kajenje' Pri moşkih kajenju pripisujejo skośaj 90 % vsega tveganja' Povzśoěajo ga lahko tudi nekateri kaścinogeni na delovnih mestih. Kadilske navade so Sî V svetu in pśi nas spreminjale' V nekateśih dtżavah zahodne Evśope, kot na pśimer v Angliji, na Finskem in Nizozemskem, se deleż kadilcîv med odraslimi moşkimi że veě let zmanjşuje, ěemuś je że sledilo zmanjşevanje zbolevanja za pljuěnim rakom. Razvitejşim drżavam Smo S pśeventivnimi ukrepi sledili z nekajletno zamudo. Vendar fudi pri nas że ugotavljamo, da se incidenca pljuěnega śaka med moşkimi ne poveěuje veě in priěakujemo, da se bo z manjşanjem deleża kadilcev med moşkimi zmanjşevala' Pśi żenskah v Sloveniji je bil leta 2003 pljuěni śak po pogostnosti Že na petem mestu; śegistriśanih je bilo 280 novih primerov, umrlo pa je 259 bolnic' Petletno śelativno preżivetje zbolelih v letih l998 -2002 je bilo malo vişje kot pśi moşkih, 13-odstotno. Incidenca te bolezni se pśi żenskah poveěuje od lîta 1950, kot każejo napovedi, se bo poveěevala şe naprej, kar je posledica drugaěnih kadilskih navad, kot jih imajo moşki. Kajenje pri żenskah pri nas pśed drugo svetovno vojno ni bilo nikoli tako śazşirjeno kot pri moşkih. Šele po drugi svetovni vojni seje deleż kadilk priěel veěati in dosegel svoj vśh med najştevilnejşo, po vojni rojeno generacijo. Glede na to, da se tveganje zbolevanja za pljuěnim rakom veěa vse tja do 70' leta starosti in da je najbolj ogrożena generacija, stara zdaj komaj 50 let, bo lahko pośast celo veěji, kotje priěakovati na osnovi izraěunanih pśedvidevanj. Rak debelega ěrevesa in danke: Rak debelega ěśevesa in dankî sodi med najpo- gostejşe rakerazvitega Sveta. V Slovenijije leta 2003 za raki debelega ěrevesa in danke zbolelo 1189 ljudi,673 moşkih in 525 żensk. Debelo ěśevo in danka sta bila I6 Lîta Ż003 pśviě najpogostejşe mesto śaka (razeékoże) v Sloveniji. Rak debelega ěrevesa in dankeje prviě presegel bśeme pljuěnegaraka pri obeh spolih skupaj. Incidenca raka debelega ěrevesa in danke se v Sloveniji poveěuje pśi obeh spolih że od sśedinî petdesetih let zadnjega stoletja, strmeje pa v zadnjih 20 letih. Pri dedno obśemenjeni populaciji se rak debelega ěśevesa in danke zaěne pojavljati że okog dvajsetega leta starosti, v populaciji z vsakdanjo ogrożenosdo pa se incidencazaěr'î veěati po 50. letu starosti; samo ěetrtina bolnikov zboli pred şestdesetim lîtom. Petletno śelativno preżivede se postopno izboljşuje zaradi veějega odstotnega dî|îża zdśavljenih bolnikov, izboljşanja operacijske tehnike in veě sistemskega zdravljenja, bolezen paje şe vedno pri preveě primerih odkśita v napśedovali obliki. Za nastanek raka debelega ěśevesa in danke so pomembni dejavniki' ki so povezani z zahodnim naěinom żivljenja: debelost, energijsko prebogata hrana z malo vlakninami teś sîdeě naěin żivljenja skupaj zrazvadami, kot so ěezmerno użivanje alkoholnih pijaě in kajenje. Znaéa evropska śaziskava EPIC je pokaza|a, da ogrożenost veěa tudi ěezmeśno użivanje rdeěega mesa' zmanjşujejo pa jo ribje jedi. Porast incidence v śazvitejşih pśedelih pripisujejo predvsem şirjenju nezôravega żivljenjskega sloga. Zanimivo pa je, da se uméljivost v nekateśih razvitejşih evropskih drżavahże zmanjşuje, pśedvsem zaraôi zgodnejşega odkéivanja bolezni in kakovostnejşega zdravljenja. V zvezi z rakom debelega ěśevesa pśi żenskah prouěujejo śepśoduktivne dejavnike in eksogene spolne hośmone. Zanimivoje, da se je hormonsko nadomestno zdravljenje menopavznih teżav izkazalo za zaşěttéo pśed rakom debelega ěrevesa, medtem ko veěa ogrożenost za nastanek raka dojk . V bolj ogrożeno skupino sodijo bolniki z adenomi debelega ěśevesa, s kroniěno vnetno ěśevesno boleznijo, bolniki po opeśaciji śaka debelega ěśevesa in danke, potomci bolnikov z rakom debelega ěrevîsa in danke in ělani drużňn, v katerih se pojavlja dedna oblika tega raka. K oőkéivanju bolezni v zaěetnem stadiju oziroma odstranitvi pśedrakavih spśememb pa bo najveě pśispevalo ośganiziśano populacijsko pśesejanje pśebivalcev v skladu z evropskimi priporoěili. Tudi v Sloveniji pripśavljajo progśam' v kateśem naj bi prebivalce, stare od 50 do 70 let, śedno vabili na pregled blata na pśikito krvavitev. Uporaba tega testa se je v ştevilnih raziskavah izkazala za uěinkovito presejalno mîtodo. Seveda pa mośajo vsi' ki imajo test pozitiven, na kolonoskopski pśegled. Preiskava je pomembna tudizato,kerje z njo mogoěe odkéiti polipe injih odstraniti, şe preden napredujejo v śaka. I'7 Želoděné rak: Žîloděni rak je bil najpogostejşi śak med Slovenci do leta |967 , ko ga je na tem mestu zamenjal pljuěni rak pśi moşkih in rak dojke pri żenskah. od sedemdesetih let pśejşnjega stoletja pa se incidenca zmanjşuje. Za żîIoděnim śakom zboli pśi nas v zadnjih letih okśog 290 moşkih in l90 żensk. Bolezen je pogostejşa po 50' letu starosti in v vzhodnîm delu drżave. Kot povsod po Svetu se tudi v Sloveniji zbolevnost zmanjşuje, vendaś je v pśimeśjavi zrazvitimi evropskimi őrżavami şe vedno śelativno visoka. Petletllo śelativno pśeżivetje bolrrikov, zbolelilr v letih 1998-2002, je blizu 3O-odstotno. Želoőěniśakje pa edîn redkih śakov, pri kateśem se incidenca (zbolevnost) vztrajno zmanjşuje; v veěini evropskih dśżav se je incidenca v zadnjih petdesetih letih prepolovila. V naspśotju s padajoěim ěasovnim trendom incidence żeloděnega raka v celoti pa lahko v zadnjih tridesîtih letih' prvenstveno v najrazvitejşih őrżavah, opazujemo śast incidence żleznega raka, ki nastane na kaśdiji żeIoőca, ob pśehodu pożiralnika v żîlodec. Spremembe v ěasovnih tśendih pśipisujejo spśemembam dejavnikov tveganja zanastanek żeloděnega śaka, ki se razlikujejo pśi raku kardije v pśimeśjavi z raki ostalih őelov Želodca. Med najpomembnejşe dejavnike tveganja żeloděnega śaka spadajo: okużba s Helicobacter pylori, nîkateri dejavniki v pśehrani ter kajenje. Nevamostni dejavniki v pśehrani vkljuěujejo nezadosten vnos sveżega sadja in ze|enjave, velik vnos soli in użivanje prekajenega mesa ali śib. Hladilniki omogoěajo użivaéje sveżega sadja in zelenjave celo leto. Z uporabo hladilnih skinj se je zmanjşala potśeba po soljenju kot naěinu kanzerléirznic hrene Reziskclle nzkzzlliein rle ic nrarl llrlerlhé hlerlilnih n´r\źAv 7A"'"'f,- shśanjevanje ½ivi| v sredini şestdesetih let pśejşnjega stoleda odloěilno pśipomogla k oběutnîmu zmanjşanju pojavljanja śaka na żelodcu tako v Sloveniji kot tudi v ostalem razvitem svetu. Za razliko od ostalih delov żelodca pa rak kardije żîlodca povezujejo z vişjim socialnoekonomskim polożajem. Podobno kot pśi rakl żIeznih celic pożiralnika so nîvarnostni dejavniki zanj debelost, prehrana, bogata z żivalskimi beljakovinami in maşěobami, teś gastśoezofagealni refluks. Rak ust, żśela in gśla: Leta 2003 je v Sloveniji zbolelo 358 moşkih, żensk pa precej manj, 66. Za to skupino tumośjev je v letu 2003 umślo 334 moşkih in 60 żensk. Petletno śelativno preżivetje moşkih z rakom gśla, zbolelih v obdobju 1998-2002, je bilo 60-odstotno, bolnikov z rakom żrela pa pśecej manj şe, 23 -odstotno. 18 Tej skupini śazliěnih rakavih bolezni je skupno pśedvsem to, da je njihov nastanek povîzan s ěezmernim pitjem alkoholnih pijaě in kajenjem, lahko pa je tudi posledica izpostavljenosti kaścinogenom na delovnem mestu. Rak seěnega mehuśja: Rak seěnega mehuśja je bolezen razvitega svata, incidenca se poveěuje s starosdo, najveě ga je po 65. letu staśosti. V Sloveniji je\eta2003 zbolelo 164 moşkih in 63 żensk, umślo pa 93 moşkih in 49 żensk. Relativno 5-letno preżivetje sebliża 50 %. Najpomembnejşi nevaśnostni dejavnik je kajenje, ki ga povezujejo s 65 Yo raka pri moşkih in30 % pri żenskah. Zgodovinsko je pomemben zato,ker je eden prvih rakov, pśi kateśem so ugotovili poklicno etiologijo. Pri delavcih v industriji barvil so karcinogeni aromatski amini, med drugimi 2-naftilamin, benzidin in 4-amino-bifenil, ki so veěinoma że prepovedani. Povezujejo ga tudi z delom v gumarski in usnjarski industśiji. Podobno kot pri ledviěnem mehu ogrożenost veěajo fenacîtinski analgetiki. V îndîmiěnih podroějih Afśike ga povzroěa shistosomiaza. Rak ledvéc in ledviěnega meha: Tudi ti raki so pogostejşi v razvitem svetu. V Sloveniji je leta 2003 za njim zbolelo 130 moşkih in 79 żensk, umrlo pa 83 moşkih in 37 żensk. Nevaśnost poveěujeta kajenje in ěezmeśna telesna teża, predvsem pri żenskah. Ęezmerno pitje alkoholnih pijaě in pśave kave se ni izkazalo zarlîvamo, ogśożenost pa veěajo fenacetinski analgetiki. Verjetnost teh rakov je poveěana pśi ljudeh s policistiěnimi ledvicami in pri ljudeh na dolgotrajnň őializi. Rak trebuşne slinavke: Za rakom tśebuşne slinavke zboli po svetu letno okrog 220.000ljudi in je pogostejşi v śazvitem svetu. V mlajşih letih zbolevajo moşki trikéat pogosteje kot żenske. ogśożenost sî veěa s starostjo, takśat tudi razlike med spoloma izzvenljo. Bolezenje śedka pred 40. letom staśosti, najveě ljudi pa zboli v starosti 60 let. V Sloveniji zboli v zadnjih letih okrog l30 moşkih in 100 żînsk, tudi pri tej bolezi je po svetu in pśi nas śîlativno petletno pśeżivede majhno, maj kot l0-odstotno. okśog 30 oĂ raka trîbuşne slinavke pripisujejo kajenju' Domnevajo, da k nastanku prispeva tudi hrana z veliko mesa in maşěob. Ęepśav so to bolezen povezovali tudi s pitjem prave kave' se v novejşih raziskavah ta povezava ni izkazala za vzroěno. Pogostejşa je pśi ljudeh s kroniěnim in dednim pankreatitisom, sladkorno boleznijo injetśno cirozo. t9 Levkemije: Levkemije so skupina kśvnih bolezni, ki rrastanejo iz spremenjene matiěne krvotvośne celicî. Danes So Znane ştevilne klasifikacije levkemij, v gśobem jih lahko razvśstimo v rnieloiěne in Iirnfocitne' po naśavnem poteku pa v akutne in kśoniěne' V sploşnem so levkemije pogostejşe v śazvitem delu sveta. Incidenca sî bistveno nî spśeminja' zaśadi napredka v zdśavljenju predvsem otroşkih levkemij pa se zmanjşuje umrljivost za éjimi. Po starosti se prvi vrh incidînce pojavi v otroştvu, ko so najpogostejşe akutne limfoblastne levkemrje. Nato incidenca strmo pade in je najniżja med 15. in 25. letom, ko se priěne poveěevati vse tja do 85. leta starosti. Pri odraslih je najpogostejşa akutna mieloiěna levkemija, po 50. letu staśosti pśevladuje kśoniěna limfocitna levkemija. V Sloveniji je za kateśokoli vśsto levkemij leta 2003 zbolîlo l01 moşkih in 73 żensk, do 15' leta staśosti 6 fantov in 2 deklici. Najbolj Znan nevaśnostni dejavnik levkemij je ioniziśajoěe sevanje, ki je povezano predvsem z akutno mieloiěno levkemijo. To povezujejo tudi s poklicno izpostavlje- nostjo benzenu in z nekaterimi zdravili, predvsem citostatiki. Retroviśusi (HTLV-1) lahko povzroěijo nekatere vrste levkîmij pśi odśaslih. Jetśni rakl. Za jetrnim śakom zboli letno blizu 600.000 ljudi, enkrat veě moşkih kot żensk, 80 % 1ih je iz śîvnih podśoěij subsaharske Afrike in Azije, kjer je bolezen endemiěna. V Sloveniji sodi jetśni śak med redkejşe, v zadnjih letih zboli okśog 80 moşkih (manj kot 2 'Ă vseh novih pśimeśov) in 55 żensk (okrog 1 % vseh novih pśimeśov). Keś je bolezen veěinoma odkrita v poznem stadiju, je preżivetje majhno, okśog 5-odstotno. Jetrni śak povzroěa kroniěna okużba z viśusom hepatitisa B (HBV). Mednarodna agencija za raziskovanje śaka v Lyonu uvśşěa od leta 1994 viśus hepatitisa B in C v prvo skupino dokazanih karcinogenov za ěloveka. V endemiěnih podśoějih samo okużba s HBV ne pojasni zemljepisnih śazlik v incidenci jetśnoceliěnega śaka. V juŽni Afśiki so na podeżelju śojeni ěśnci petkrat bolj ogroŽeni zjetśnoceliěnim rakom kot śojeni v mestih, ěepśav je okuŽenost s HBV v obeh skupinah enaka' Razliko razlagajo s tem, da je napodeżelju veě aflatoksinov, mikotoksinov glivicAspeśgillus flavus in Aspergillus parasiticus. V tśopskih podśoějih je z njim okuŽena hśana, pśedvsem izżlĎin żitnih izdelkov. Raziskavekażejo, da soěasno delovanje okużbe s HBV in aflatoksina bistveno poveěa ogrożenost, da gre torej za interakcijo obeh dejavnikov tveganja. 20 Alkoholiki so za 50 %boIj ogrożeni z jetrnim rakom. Nastane v cirotiěno spśemenje- nih jetśih, verjetno pa svoje pśispeva tudi pomanjkljiva pśehśana, predvsem pomanj_ kanje vitamina A. Vloga kajenja şe ni pojasnjena' Ęeprav je zveza bioloşko verjetna, saj se veěina karcinogenov iztobakametabolizira v jetrih, parczultati epidemioloşkih śaziskav niso enotni injihje teżko ovrednotiti. Povezanost med dolgotrajnim jemanjem kombiniranih oralnih kontraceptivov in hepatocelulaśnim kaścinomom so ugotovili v petih ştudijah, ki so jih naśedili v razvit1h drżavah, ne pa v şesti, ki je bila narejena med naśazvitimi' Ker je bolezen med mladimi żenskami śedka, so zaenkratjavnozdśavstvene posledice te povezave zanemarljive. Rak pożiśalnika: Rak pożiralnika je bolezen, ki je v Evropi redkejşa. Najveě ljudi zboli v Azlji, J Ameśiki in v JV Afriki. V Evśopi in pśi nas je śak pożiśalnika pogostejşi pri staśejşih moşkih (po 60. letu starosti)' sodi pa med redkejşe śakave bolezni. Pri moşkih v zadnjihletih predstavlja manj kot2% vseh śakov, pri Ženskah ne doseże niti pol odstotka. Leta 2003 jih je v Sloveniji zbolelo 79 in umrlo 58, żensk je zbolelo 20 in umślo 16. Veěina bolezni je odkite v napredovalem stadiju, zato 5-letno relativno preżivetje bolnikov sodi med manjşe; pri nas tudi pśi bolnikih, zbolelih v obdobju 1998-Ż00Ż, ne presega 10 %. Po zgradbi tkiva sta najpogostejşa ploşěatoceliěni in żlezni rak. Ploşěatoceliěni rak je znaěilen zamanjrazvita svetovna podroěja in je povezan s kajenjem, ěezmîrnim pidem alkoholnih pijaě, podhranjenosdo in pidem zelo vroěih pijaě. Druga vśsta je rukżlezn1h celic, ki se pojavlja pśi belcih v razvňtňh őrżavah. Povezan je s ěezmeśno telesno teżo in zatekatjemżeloděnega soka v pożiralnik (gastśo-ezofagea\ni śefluks). V Evropi inZDAopażajo, da se poveěuje zbolevanje Za to Vrsto śaka. V ZDAinna nîkaterih podśoějih Evśopeje żIeznega raka skoraj polovica vseh rakov pożiśalnika. V zadnjih desetih letih se ştevilo novih bolnikov ni pomembno poveěalo, tudi pri nas pa se veěa őeIeżżleznegaraka, ěepśav şe ne pśesega 20 %. Raki, pogost€jşi pri żenskah Rak dojk: Zarakom dojk zbolijo tudi moşki, ěepśav 100-kéat redkeje,zato ga obiěajno obravnavamo kot żensko bolîzen. Etiologija pri moşkih je manj raziskana, k nastanku naj bi prispevala dednost in hormonsko neravnovesje. Pri żenskah je rak dojk pogostejşi v razvitîm svetu. Slovenija po incidenci sodi v sredino lestvice evśopskih drżav. Tudi pśi nasje rak dojke najpogostejşi rak żensk in predstavlja pri njih pribliżno petino vseh rakov. 21 Preżivede bolnic z invazijskim śakom dojk se postopno izboljşuje: śelativno petletno preżivetje zbolelih v letih 1963-6'7 je bilo 46-odstotno, v letih 1983-87 62-odstotno, v letih 1993-9'7 72-odstotno. v letih 1998-2002pa 8O-odstotno' Ęeprav se je pśeżivetje bolnic izboljşalo, pa śak dojk ostaja şe vîdno na péveén mestu nrîd vzroki smrti zaradi raka med żenskami. Leta 2003 je za njim umrlo 372 żensk. Med dokazane nevaśnostne dejavnike śaka dojk poleg spola in staśosti vîěina tlvśşěa şe popśejşnjega śaka dojk, nekateśe benigne bolezni dojk, dśużinsko obremenitev, ioniziśajoěe sevanje, nekatere reproduktivne dejavnike (staśost ob menaśhi, menopavzi in pśvem pośodu), debelost po menopavzi in ěîzmîrno pitje alkoholnih pijaę. Za zaşěitne dejavnike pa So Se izkazaliśedna tîlesna dejavnost in hrana z veliko ze|enjave ln sad1a. 'LaprepreČevanJe raka doJk Zaenkśat lahko SVetuJemo zdśav nacin zlvi1enja; veě obeta kemopśeventňva.Y ZDA in Evśopi że nekaj let pśeverjajo mośebitno uěinkovitost tamoksifena, raloksifena' retinoidov, inhibitośjev aromataze in nîkatere dśuge snovi. Zaenkrat kemopśeventive ni mogoěe pripośoěati vsem żenskam za pśepśeěevanje raka dojk. Glede na to, da pśimama preventiva pri śaku dojk ni najuspeşnejşa' So na podroěju javnega zdravja veliki napośi usmeśjeni v sekundaśno pśeventivo, ki pomeni ěim pśejşnje odkivanje raka ali njegovih pśedstopenj. V sekundarno pśeventivo sodi tuői presejanje, pśegledovanje żensk z mamografijo, da bi med tistimi, ki so bśez kliniěnih teżav' odkéili tiste, pri kateśihje velika veśjetnost, da imajo pśedinvazijsko ali zgodnjo :._-'^-::^l'^ ^Ll:l'^ _^l'^ ci-^l'^',_:^l.: T\'^l_^-^l_^ ^^^^^;;^ -^ .^-i^l,^,,^^i^.^l,. ´-Ćii^lllVa1ZrJJl\U UUllNU laĆ4' JrIUNUYlUoN' lvlvull4lwullU 4ńvll9Uv.o loZlJNvYql'Jv lql\g tturJvl da je dovolj dokazov, da presejanje żensk z mamografijo, zmanjşa umśljivost za rakom dojk za pribllżno 25 % pri żenskah, starejşih od 50 let, manj pa pri mlajşih' Številne raziskave so pokazale, da se prednosti presejanja lahko pokażejo le, ěe je pśi vseh postopkih zagotovljena primeśna kakovost, od usposobljenosti śadiologov do tehniěne kakovosti apaśatuś. V ośganiziranih presejalnih programih imajo za vse postopke postavljena stroga merila kakovosti. Evśopska komisija je na osnovi izkuşenj iz presejalnih programov lîta 2006 żî ěîtrtiě élopolniIa E'vropska priporoěila za zagotav|1anje kakovosti pśi mamografskem presejanju, saj prednosti lahko odtehtajo morebitne nezażîIenepomanjkljivosti le v primeru, ěe se ta priporoěila śes upoştevajo. V Sloveniji preventivne mamografske pśeglede opśavljajo v ştîvilnih ambu|antah za bolezni dojk, że vśsto let pa si prizadevamo pśesejaéje za raka dojk urediti kot 22 ośganiziran pśogram. Zmanjşanje bremena raka dojk pa lahko priěakujemo le s skupnimi napori, usmeśjenimi v pśimamo pśeventivo, presejanje in zgodnje odkivanje, pa tudi v kakovostno diagnostiko in zdśavljenje te bolezni' Malégni melanom in nemelanomski kożné śak: Maligni melanom je predvsem bolezen belcev in nastane iz spśemenjenih kożnih pigmentnih celic. V Sloveniji je IîĎa 2003 zbolelo 167 moşkih in 164 żensk, ěeprav veěletno povpreěje każ,e, őa v sploşnem zboli okśog 10 oĂ veě żensk kot moşkih. Tudi za nemelanomskim kożnim rakom zboli veě żensk (leta 2003 834 żensk in 729 moşkih); pśedvidevamo, da je bolezni veě, kot je pśijavljeno, saj je praktiěno popolnoma ozdravljiva in je nekateri registśi sploh ne beleŽijo. Najpomembnejşi nevaśnostni dejavnik obeh bolezni je ěezmeśno soněenje. Ljudje' ki se dolgotrajno izpostavljajo soncu, dobijo po veě letih tanko in suho kożo s ştevilnimi rjavkastimi in sivimi lisami. Na njej Se postopno pojavijo śdeěkasta hrapava mesta, iz njih pa bśadaviěaste lehe. Te spremembe lahko same po sebi izginejo, pri nekaterih paiznjlh nastane kożni rak. Poznamo veě vrst kożnih rakov. S soněenjem je povezan pśedvsem bazaliom. Pogosto nastanî razjeőa, ki sî zaceli s krasto; ko odpade, pa je pod njo spet razjeda' Ęe spśemembe nî zdravimo, se lahko poveěa in prodiśa v globino, lahko tudi v kost, ki leżi pod kożo. Ze|o redko povzroěa zasevke v oddaljenih ośganih. Ta oblika kożnega raka je s pravoěasnim kirurşkim posegom ali z obsevanjem veěinoma popolnoma ozdravljiva. S ěezmeśnim soněenjem povezujemo tudi maligni melanom, ki vîěinoma nastane iz tîmnih kożnih znamenj. Pogostejşi je pri svetlopoltih ljudeh, ki na soncu teżko pośjavijo in so bili pogosto opeěeni' predvsem v mladosti. Rak żolěnika in żolěnéh vodov: Zarukom żolěnika in Žolěevodov zboli dvakśat veě żensk kot moşkih, pogostejşi je v Aziji' V Evropi in J Ameriki' V sploşnem pa sodi med redkejşe rake. V Sloveniji zboli v zadnjih letih okéog 50 moşkih in blizu 80 żensk. Pogostejşi je med starejşimi, triěetrtine bolnikov je staśejşih od 65 let. odkśijejo ga po navadi pozno' zato je tudi preżivede majhno. Maloştevilne epidemioloşke raziskavî povezujejo rak żolěnika in żolěevodov z vnetjem żolěnika in żolěnimi kamni. Pśi żenskah je verjetno pogostejşi zaradi razlLk v metabolizmu steśoidov in holesteśola' Kljub temu, da so Žolěni kamni pogosti, pa veěina ljudi, ki jih ima' ne zbo|i za rakom żolěnika' Rak żolěnikov povezujejo tudi z debelostjo in s pśeveě kaloriěno hrano, v kateri je veliko ogljikovih hidśatov. 23 V preventivi priporoěajo zdrav naěin żivljenja, kiśuśşko odstranitîv żolěnih kamnov pa pśedvsem pri tistih, pśi katerihje rak żolěnika pogostejşi v drużini. Rak şěétnice: Rak şěitnice je redka bolezen, incidenca pa se poveěuje v veěini razvitlh &żav. Y Sloveniji je leta 2003 zbolîlo 23 moşkih in 92 żensk' Relativno 5-letno preżivetje bolnikov, zbolelih v letih 1998-2002, je bilo 92-odstotno. Gre pa za heteśogeno skupino malignomov' tako po bioloşki naravi kot po mośfoloşki sliki, saj sî razliěne vśste moěno śazlikujejo po stopnji agśesivnosti. Najbolj benigen potek imajo papilarni kaścinomi, medtem ko so anaplastiěni moěno agresivni. Najbolj raziskan nevaśnostni dejavnikje ionizirajoěe sevanje. Toje lahko zunanje obse- vanje zaradň raznih nemalignih bolezni, posledica naravne radioaktivnosti tal ali onesnaŽenja okolice z śaélioaktivnimi snovmi. Razlika med spoloma ni dokoněno pojasnjena. Nîkateri domnevajo' da nekaj razlike lahko pojasnijo pogostejşe avto- imunske bolezni med żenskanri. Zakljuěek Narava je dala moşkim in żenskam razIięne lastnosti in Življenjske naloge' oba se razlikujeta tudi v zdravju in boleznih. Ęeprav na prvi pogled med spoloma ni velikih razlik v ştevilu zbolelih za rakom, pa se spola razlikujeta po vrstah rakavih bolezni, ki jih najpogosteje prizadenejo. Nekaj razlik je pogojenih bioloşko, socioloşko pogojene nrerlqtave n mnşkem mněneişem snnlll nn imniaza nosledico rnzliěne żivlieniske navarle'ś"'--ś-"__'-!'_-'r"'-'-' _'''J'-'J"" inrazvade. Te so povezane predvsem z raki, ki imajo slabşo pśognozo. Moşki veěinoma predolgo odlaşajo s pregledom pri zdravniku, tako je pśi njih bolezen odkśita v bolj napśedovalem stadiju, kar ima za posledico tudi slabşe preżivetje. Populacijsko presejanje zarakadojk in materniěnega vśatu żenskam omogoěa odkritje pśedstopenj ali vsaj zaěetée bolezni. Pśi moşkih zaenktatpodobno uěinkovitih testov za populacijsko rabo şe ne poznamo. Veliko obeta presejanje zaraka debelega ěśevesa in élanke pri oheh spolih, populacijsko pśesejanje zarukapśostate pazarudi bioloşkih lastnosti bolezni lahko naredi veě şkode kot koristi. V prihodnje bo treba veě pozornosti posvetiti tudi zdravju moşkih, v promociji zőravja pa najti nove pristope, ki bodo pśilagojeni razlikam med spoloma. Ne nazaőnje pa ne pozabimo, da smo zdravstveno in spolno vzgojo praktiěno izéinili iz prenatrpanňh 24 uěnih pśogśamov osnovnoşolcev in srednjeşolcev,zato si s takim odnosom drżave ne moremo obîtati bistvenega izboljşanja zôravjav kéatkem ěasu. Gotovo bi Janezku bolj koristilo znaéje o zdravju in o tem, kako ga varovati, kot pa mnożica faktografskih podatkov, ki jih lahko mimogśede najde na spletu. Liteśatuśa: A, Ronco G, Cliffośd G et al. Cervical canceś scśeening pśogśammes and policies in l8 Euśopean countries. Bś J Cancer 2004;9é:935-94I. Botha JL, Bray F, Sankila R, Parkin DM. Breast cancer incidence and mortality trends in 16 European countśies. Eur J Cancer 2003;39: 1718-|729. Bray Ě Tyczynski J, Parkin DM. Going up or coming down? The changing phases of the lung cancer epidemic from 1967 to 1999 in the 15 Euśopean Union countries. Eur J Canceś 2004;40:96-125. Brennan Ě Bśay I. Recent trînds and futurî dirîctions for lung cancer mośtality in Europe. Bś J Cancer 20021' 87: 43-8. Boyle Ě Autier Ě Bartelink H. European code against cancîr and scientiĎic justiźrcation: third veśsion (2003). Ann oncol 2003; é4:973-l005. Beśśino Ě Sant M, Veredecchia A, Capoccacia R eds' Suśvival of canceś patients in Europe - The EUROCARE study. IARC Sci Publ 132.Lyon::IARC, 1995. - Beśśino F, Capocaccia R, Esteve J et al. eds. Survival ofcancer patients in Europe The EUROCARE study II. IARC Sci Publ 151. Lyon: IARC 1999. Coleman MĚ Gatta G, Verdecchia A et al. EUROCARE-3 summary: canceś survival in Europe at the end of the 20th century. Ann Oncol 2003; 14: 128-149. Commission of the European Communities: Propsal for a council recommendation on canceś scśeening' Bśussels: CoM(2003) 230 fina|2003. Ferlay J, Bray FR, Ě Pisani P. Parkin DN. GOBOCAN 2002: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Wośldwiőe. IARC CanceśBase No. 5. (2.0). Lyon: IARCPśess,2004. Femandîz E, La Vecchia C,Gonzalez JR, Lucchini Ě Negri E, Levi F. Conveśging patterns of colorectal cancer mortality in Europe. Eur J Cancer 2005;41: 430-3'7 . Giovannucci E. Modiźrable risk factors for colon cancer' Gastroenterol Clin N Am 2002;31:925-43. 25 Gatta G, Faivre J, Capocaccia R ît al. Suśvival of colośectal cancer patients in Europe during the peśiod Ď97 8-1989. Eur J Canceś 1998; 34: 217 6-2183. Inteśnational Agency foś Research on Cancer (IARC)' Monogśaphs on thî evaluation of caścinogenic śisk to humans. Vol. 83. Tobacco smoke and involuntaśy smoking.. Lyon: IARC, 2004. Incidenca śaka v Sloveniji 2003. Ljubljana: onkoloşki inştitut, 2006. Levi Ě Lucchini Ě Negri E, Zatonski Ě Boyle Ě La Vecchia C. Tśends in cancer mortality in the Euśopean Union and accîssion countries. Ann oncol 2004; 15: t42s-1431. Paśkin DM. International variations. oncogene 2004;23: 6329-6340. WHo Regional Office for Ertśone" Health for all statistical database 2004. hffp/hfadb.who.dk/hfa. Quinn MJ' d'onforio A, Molleś B et al. Cancîś mośtality trends in the EU and acceding countśies up to 2015. Ann oncol 2003; é4: é148-1152. Tyczynski JE, Plesko I, Aareleid T et al. Bśeast cancîr mortality patteśns and time trînds in 10 new EU member states: mośtality declining in young women' but still increasing in the eldeśly. Int J Cancer 2004;1l2: L056-64. Wilson JMG, Junger JJ. Principles and practice of scśeening for diseasî. Gîneva: World Health Organisation, 1968:34 26 Novosté pśé obśavnavi śaka dojk Junez Žgajnar Rak dojk je najpogostejşi śak żensk in marsikje, tudi v Slovîniji, pojavnost raka dojk şe vedno naraşěa. Je bolezen razvitega sveta, kamor spada tudi Slovenija. Slovenija sicer ne sodi v sam vrh po pojavnosti bolezni, pa vendar lîtno v Sloveniji zboli preko 1000 żensk za rakom dojk. Rak dojk je heteśogenabolezen,ki jo zaznamujejo śazliěni naśavni poteki bolezni, razliěne prognoze in poslediěno śazliěno zdravljenje. V zadnjih desetletjih se je obravnava te >skupine< bolezni moěno spremenila, şe veěje spśemembe pa lahko pśiěakujemo v bliżnji in nekoliko bolj oddaljeni pśihodnost. V pśeteklosti je prişlo do spremembe nekoě veljavne paradigme >najveě zdrav|jeéja, ki ga bolnica şe prenîSe( v Sodobno' >najmanj zdrav|jeéja, ki je şe uspeşno<. Posledica te velike spremembe je pojav minimalno invazivnih kirurşkih metod. V ta okvir sodi tudi mnogo bolj vsaki posamezni bolnici prilagojeno sistîmsko zdśavljenje in obsevanje. Poslediěno dosegamo vedno boljşe uspehe zdravljenja ob ěim manj posledicah. Mamografsko pśesejanje zaśaka dojk je eno redkih presejanj v onkologiji zakaterega je dokazano, da znlżuje umrljivost za to boleznijo. Ęepśav So se V zaě,etkl tega desetletja pojavili dvomi o uspeşnosti te pśesejalne metode, so kasnejşe analize doslej opravljenih raziskav potrdile, da pśesejanje v starostni skupini 50-69 Iet zn1ża umrljivost do 30 %' Številne zahodne drżavî imajo że vzpostavljen organiziran program presejanja, po resoluciji sveta Evrope pa naj bi ga vpeljale vse ělanice EU. V Sloveniji programa organiziranega presejanja şe nimamo, smo pa sredi pśiprav na presejanje in predvidevamo, da bomo priěeli s prvo fazo v letu 2008' Ena od pomembnih posledic presejalnega progśama je odkrivanje veějega ştevila zgodnjih, şe netipnih rakov dojk. To sevîda zahteva dśugaěen diagnostiěni in teśapevtski algoritem, ki mu na onkoloşkem inştitutu uspeşno sledimo. V slikovni diagnostiki ostaja mamograźlja najpomembnejşa in şe vedno osnovna metoda. V zadnjem ěasu pridobiva pomen digitalna mamogśafija, ki bo verjetno metoda pśihodnosti. Ultrazvok je odliěna dopolnilna metoda, ki pa nima pomena v Doc. dn Janez Žgajnuś, dr, med. onko lo ş ki inş titut Lj ub lj ²na 2',7 presejanju. Ultrazvok je precej subjektivna metoda in rîzultati so zelo odvisni tako od opreme kot od znanja preiskovalca. Magnetna śesonanca je v zadnjih letih postala standardna metoda za doloěene indikacije: ugotavljanje multicentriěnosti bolezni mamografsko nepregledne dojke' şe posebno pa pri żenskah z dedno mutacijo BRCA 1 ali BRCA 2 gena. Metoda je zamudna in zelo draga. V predopeśativni diagnostlki zadnja leta vsî bolj uporabljamo biopsijo z debelo iglo, ki nam omogoěa histoloşki pśegled prepaśata' To je zlasti pomembno pri naěrtovanem pśeoperativnem sistemskem zdravljenju, ko je izbiśa z&avljenja odvisna od vseh znaěilnosti tumośja. Debeloigelna biopsija je tudi pśavilo v veěini netipnih lezij dojk, ker se je tankoigelna (citoloşka) punkcija izkazala za premalo zanesljivo. Igelno biopsijo netipnih lezii doik lahko izvedemo Samo ob voden jLl s slikovno metodo - z ultśazvoěno, mamogśafsko a|i z magnetno resonanco. Najpogosteje uporabljamo mamogśafsko vodenje, ki je fudi edino pśimerno za mikśokalcinacije' ki so pogosto prvi znak kaścinoma dojk. Ena od metod debeloigelne biopsije jc tudi >r,akuumsko asistirana debeloigelna biopsija< ali populamo mamotoIn. Naprava onlogoěa ob eni postaviwi igle odvzem ştevilnih vzoścev iz sumljivega mesta in zato nataněnejşo diagnozo' Na oI omenjeno napravo upośabljamo od septembra 2005 z odliěninli śîzultati. Po postavitvi ôiagnoze v vîěini pśimeśov sledi kirurşko zdravljenje. Namen je doseěi "lokalni éadzor" nad boleznijo, odstraniti tumoś Za őokoněno histo- patoloşko anallzo in pri zelo zaěetnibolezni tudi ozdravitev bolezni. Zazaěetno kirurşko zdśavljenje se odloěimo, doklîr je bolezen omejena na dojko in na nekaj bezgavk v pazduhi. Toda śak dojk ni vselej opeśabilen. operabilnost pomeni, da je po vseh dosegljivih podatkih bolezen omejena na dojko in podroěne bezgavke ter daje VSa Znana bolezen dosegljiva kirurşkemu nożu. Že dolgo pa vemo, da je v śesnici rak dojk veěinoma Že na zaěetku tudi bolezen vsega telesa. To dokazujejo ponovitve bolezni v oddaljenih organih pśi ştevilnih bolnicah tudi po uspeşnem in korînitîm zaěetnem kirurşkem zdravljenju. Prav zato veěino bolnic s sicer omejeno boleznijo po opeśaciji zdtavimo ˇe z zdravili, Med operabilne śake dojk spadajo vsi raki' ki so razvrşěeni v stadije od I do IIIA. Pśi zadnjem se, ěe je le mogoěe, zdravniki najpśej odloěijo za zaěetno zdravlj enj e z zdrav ili. Pśi kiruśgiji dojke je pomembno loěiti kirurgijo tumośja v dojki teś kirurgijo pazduşnih bezgavk. Pśi tumośju v dojki żelimo odstśaniti VeS tumor, skupaj z delom zőravega 28 tkiva, s tako imenovanim varnostnim plaşěem. Ęe je to możno in je obenem preostanek dojke estetsko sprejemljiv' se odloěimo za ohranltîv dojke. Pogosto kośenitosti operacije ne moremo zagotoviti drugaěe kot z odstranitvijo celotne dojke, kar je zlasti pogosto pri velikih tumorjih ali ko je v dojki veě kot en tumor' Pazduşne bezgavke so zîlo pogosto mesto zasevkov raka dojk po limfatiěni poti, keś vanje teěe veěina limfî iz dojk. Ker so morebitni zasevki v bezgavkah zelo pomemben podatek za napoved bolezni in izbiśo dodatnega zdśavljenja, je odstśanitev pazduşnih bezgavk standardni del kirurşkega zdravljenja śaka dojk. Pomembno je tudi vedeti, da nezdśavljeni zasevki v pazduşnih bezgavkah sěasoma lahko postanejo neobvladljiv lokalni problem. odstśanitev pazduşnih bezgavk puşěa trajne posledice: omejeno gibljivost rame, moteno oběutljivost koże v pazduhi, mośîbitno otekanje śoke (limfedem)' veějo oběutljivost vse roke za okużbî in hudî kroniěne boleěinî. V zadnjih letih so se uveljavile nove tehnike kiruśşkega zdśavljenja, in siceś pśedvsem z uporabo śadioaktivnih izotopov, ki nam omogoěajo manj obseżne in vsaki bolnici bolj prilagojene operacije. Prva tîhnika je oznaěevanje netipnih sprememb z radioaktivnimi izotopi, ki nam je omogoěila mnogo nataněnejşe odstranjevanje netipnih sprememb iz dojk. Pśi operaciji kirurg ob upośabi napśave' ki mîri śadioaktivnost (>sonde<), usmeśjeno odstrani z śadioaktivno snovjo oznaěeni del dojke. Druga tehnika je odstanitev prve bezgavke. Ker je danes povpreěna velikost tumorja manjşa kot nekoě (verjetnost zasevkov v bezgavkah pa je sośazmerna velikosti tumorja), je vedno veě bolnic bśez zasevkov v pazduşnih bezgavkah, pśi katerih se żelimo izogniti odstranitvi nepśizadetih pazduşnih bezgavk. To je postalo możno s posebno kiruśşko tehniko, ki se imenuje odstranitev prve bezgavke (věasih imenovane "varovalna'') ali angleşko sentinel node biopsy. Pri tej operaciji odstranimo Samo pśvo bezgavko, v katero priteka limfaiz tumorja, in jo poşljemo na patohistoloşki pregled. Ęe v njej ni zasevkov,lahko skoraj s stoodstotno zanesljivosdo tśdimo, da jih tudi v dśugih pazduşnih bezgavkah ni in jih zato ni potrebno odstranjevati. S tîm se izognemo vsem şkodljivim posledicam odstranitve pazduşnih bezgavkpri bolnicah, ki od tega ne bi imele nobene koristi. Rekonstrukcija dojk po popolni odstranitvi dojke je poseg' ki ga kiruśgi onkoloşkega inştituta opravljajo v sodelovanju z rekonstruktivnimi kiruśgi' onkoloşki kiruśgi opravijo onkoloşki del opeśacije, śîkonstruktivni kirurgi pa nadaljujejo z śekonstrukcijo. 29 "Rekonstrukcija dojke je lahko takojşnja (skupaj z odstranitvijo dojke) ali odlożena (po koněanem dodatnîm zdravljenju). Rekonstrukcijo je tehniěno możno opraviti na veě naěinov: z vsadkom, zvezanňmň ali s pśostimi śeżnji lastnega tkiva bolnice. o izbiri naěina rekonstrukcije se bolnica pred opeśacijo pogovori z śekonstruktivnim kiruśgom. Rekonstrukcija dojke po odstśanitvi dojke je skoraj vselej mogoěa, zato ima vsaka żenska pravico, da ji zdravÿk ponudi to możnost. Pśi nas se za rekonstśukcijo şe vedno odloěa manj żensk kot v razvitih ôeż'elah, vendar jih je vsako leto veě. Po operaciji bolnica ostane v bolnişnici le kśajşi ěas. Lîżalne dobe so se namśeě zaradi vse manj invazivnih operacij zelo skrajşale. Pśibliżno teden dni po operaciji je znaél patohistoloşki izvid, od kateśega je odvisno nadaljevanje zdśavljenja. o nadaljevanju zdrav|jenja odloěa konzilij, v kateśem so kiśurg, internisti onkologi in radioterapevti. Dodatno zdśavljenje je lahko citostatsko (kemoteśapija), hormonsko, bioloşko, obsevanje ali kombinacije naştetih. obsevanje ali s tujko radioteśapija je enako kot kirurgija oblika lokalnegazdśavljenja. Že dobrih 25 let vemo, da je ohranitvena kirurgija dojke vama samo, ěe ji pśidrużimo şe obsevanje dojke (obstajajo tudi izjeme). V tehniki obsevanja se obetajo spśemembe tako v fśakcioniranju kot v obsevanju samo dela dojke. Slednje je predmet ştîvilnih śaziskav po svetu' najveě lahko beśemo o obsevanju samo dela dojke med operacijo. Rezultati raziskav şe niso znani,zato tako obsevanje danes ni rutinsko. Paě pa so se v zadnjlh letih razşirile indikacije za obsevanje po odstśanitvi cele dojke; danes obsevamo podroěje mamarne regije, ěe je bil tumor veěji od 5 cm ali ěe je bilo pśizadetih 4 ali vîě pazduşnih bezgavk. Pri slednjih bolnicah obsevamo tudi nadkljuěniěno kotanjo. obsevanjeje sicer nepogreşljivo tudi pśi zdravljenju razsejane bolezni, kjer se odloěamo individualno glede na bolezen. Sistemsko zdravljenje je zagotovo podroěje' Ěer poteka pśava revolucija. S spoznavanjem biologije bolezni, z uvajanjem novih metod, kot so genomika in pśoteomika, ugotavljamo, kako zelo so si bolezni med seboj razliěne. Lahko predvidevamo, da zdravljenje po enem kopitu ne more biti uspeşno za vse bolnice. Sistemsko zdravljenje je vedno bolj >tarěno<, usmeśjeno pśoti doloěenim lastnostim tumośja. Ena od takih lastnosti, ki jo że dolgo poznamo' je hośmonska odvisnost tumorja. Danes vemo, da moramo hotmonsko zdraviti vsak hośmonsko odvisen tumor in po dśugi stśani, daje povsem neupeşno hormonsko zdraviti hośmonsko neodvisno 30 bolezen. Hotmonsko zdravljenje je v zadnjih letihzaznamovala pśedvsem uveljavitev inhibitośjev atomatazî tretje generacije pri pomenopavznih bolnicah; vpraşanje kdaj zaěetizdravljenje z inhibitotjiaromatazin ěasovno zaporeőjezżeőolgouporabljanim tamoksifenom, je şe vedno predmît raziskav. Ne glede na to omenjena zôravi\a omogoěajo şe boljşo uspeşnost hormonskega zdravljenja. Pri predmenopavznih bolnicah pogosto uporabljamo analoge LH-RH, ki povzśoěajo zaěasno meno - za ěas aplikacije zdravila. Pri dopolnilnem zdravljenju s kemoterapijo je v zadnjih letih obiěajna ňzbira polikemoterapija, ki vsebuje antracikline. Zaě,aséla izguba Ias je zato obiěajen spśemljevalec zdrav|jenja s kemoterapijo. odloěitev o zdravljenju s kemoterapijo je odvisna od lastnosti tumośja, bioloşke staśosti bolnice, spśemljajoěih bolezni in njenih żelja. Najpogosteje zdśavimo s 4-6 cikli, ki jih bolnice dobijo ambulantno vsake tri tedne. Med novost vsekakor sodi vse bolj uporabljano predopeśativno sistemsko zdravljenje. Zato zdravljenje se odloěimo, kadar gśe za lokalno napredovalo bolezen ali kadar żelimo s predopeśativnim sistemskom zdravljenjem zmanjşati tumoś in omogoěiti ohśanitveno kirurgijo, ko bi siceś ne bila mogoěa. Bioloşko zdravljenje (bolje tarěno) je v zadnjem ěasu dvignilo pśecej pśahu v medijih. Pśi zdśavljenju raka dojk govorimo ta ěas o zdśavljenju s tśastuzumabom (Heśceptin). Zdravi|o je uspeşno samo pri bolnicah' kateśih tumor ima izraŽen HER 2 śeceptor, takih je okoli 20 % (tudi med HER 2 pozitivnimi zdravljenje s trastuzumabom ni vedno indiciśano). Tśenutno zdravljenje s trastuzumabom tśaja leto dni. Możno je, da se bo naěin aplikacije tega zdrav1|a v prihodnje spremenil, in sicer skladno z rezu|tati potekajoěih ruziskav. Danes potekajo tudi raziskave ştevilnih drugih bioloşkih zdravil, ki so usmerjena v druge tarěe. Vsekakor lahko v prihodnosti priěakujemo pojav ştevilnih zdśavil' usmerjenih v razliěne tarěe-izbiro zőravljenja bodo tako narekovale prav lastnosti tumorja. Rehabilitacija je pomemben del pooperativnega poteka, odvisna pa je predvsem od vrste operacije. Pśi bolnicah, ki so jim odstranili samo prvo bezgavko, je kratka in obiěajno ne puşěa posledic v pazduhi. Seveda je povsem drugaěe' ěe so bolnici odstranili vse pazduşne bezgavke. Takśat pogosto nastopijo teżave, ki smo jih Že omenili. Za zagotovitev popolne gibljivosti ramenskega sklepa na operirani strani je 31 najpomembnejşa takojşnja źézioterapija ob strokovnem nadzośu in protiboleěinskem zdravljenju. Bolnice, ki so jih operirali na onkoloşkem inştitutu, zaěnejo z éazgibavaĄem że prvi ali drugi dan po operaciji. S telovadbo nadaljujejo őoma, v zdravstvenem domu ali v zdravilişěu. Vsekakoś sta najpomembnejşi vztśajnost in doslednost pri telovadbi. Prav to je podroěje, na katerîm lahko vsaka bolnica najveě stośi zase. V pol leta bo namśeě stanje ramenskega sklepa dokoněno in posledice bodo ostale vse żivljenje. Zdravljenje śaka dojk je vedno bolj śaznovrstno, individualno prilagojeno in tehnoloşko zahtevno, zato je razumljivo, da mośa potekati v zato uposobljenih centrih. Skladno z evropskimi smernicami smo v juniju leta 2006 pśipravili Zahtîvî za Sekundaśne centre, kl nal Jlh lzpolnJuJeJo boinlsnice, xi zośavijo raka oojk' zaînkraé je zdśavljenje v Sloveniji şe vedno pśeveě razdrobljeno, vse żenske pa niso dîleżne enako dobregazdravljeĄa.Y zagotavljanju visokih standardov ima pomembno mesto tudi t. i. >breast cancer nursî((' pśofil medicinske sestre' ki ga v Sloveniji şe ne poznamo. Po evropskih smeśnicah je ělanica jedratima' Naloga tośej, ki jo moramo v Sloveniji ěim prej opraviti. Šele ko bomo izboljşali vse ělene verige, ki so vpleteni v odkrivanje in zdravljenje raka dojk, lahko pśiěakujemo, da bodo bolnice zrakom dojk v Sloveniji żivele enako dolgo in kakovostno, kot v najrazvitejşih drżavah. Literatura 1. http ://www'nccn.ośg/pśofessionals/physician_gls/PDF/breast.pdf 2. GoldhirschA, Glick JH, Gelber RD, Coates AS, Thurlimann B, Senn HJ. Meeting highlights: inteśnational expert consensus on the primaśy therapy ofearly breast cancer 2005. Ann Oncol 2005 Oct;16(10):1569-83. 3. Goldhiśsch A' Coates AS, Gelbeś RD, Glick JH, Thurlimann B, Senn HJ' First- select the taśget: better choice of adjuvant treatments foś bśeast canceś patients. Ann Oncol 2006 Dec;17 (12):17 7 2-6. 4. Cataliotti L, De WC, Holland R, Maśotti L, Peśry N, RedmontlK, et al. Guideliérîs on thî standards for the tśaining of specialised health pśofessionals dealing with breast cancer. Euś J Cancer 2007 Feb2 5. King l Bośgen P:Atlas of Proceduśes in Breast Canceś Surgery Tayloś & Francis; Har/Cdr edition, 2005 3Ż 6. The requirements of a specialist breast units. Eur J Cancer, 36 ; 2000,2288-2293 7. European guidelines for quality assurance in Breast cancîr scśeening and diagnosis, 4th ed., 2006 8. Żga1nar J (ur): Smernice zdravljenjaraka dojk. Ljubljana: onkoloşki inştiźut, 2004. 9. Žgajnar J: Vloga sekundarnega in terciarnega centrazabolezni dojk; Radiol oncol 2006; 40(Suppl 1): S45-S52. 33 Zdśavstvena nega dojk (Bśeast caśe nuśsing) Kataśina Lokaś Uvod Rak dojk je trenutno najpogostejşi śak in najpogostejşi vzśok smrti zaradi rakapri żenskah v Evśopi' Demogśafski trendi nakazujejo nenehîn pośast tega zéatéega javnega zdravstvenega problema. Sistematiěno zgodnje odkśivanje s presejalnimi testi, uěinkovitaizpeljava diagnostike in optimalno zdśavljenje lahko znatno zniżajo trenutno Smśtnost zaśadi raka dojk in zmanjşajo bśeme te bolezni v populaciji. V iuniiu 2003 ie Evropski parlament pozval k pripśavi progśama do leta 2008. ki bi mośal voditi k 25-odstotnîmu zmanjşanju smrtnosti zaraőiraka dojk v Evśopski uniji (EU) in k 5-odstotnemu zmanjşanju razlikv preżivedu med ělanicami EU (European Paśliament Resolution, 2004). Vpeljava pśesejalnih progśamoV' prednostne aktivnosti za zagotavljanje kakovosti, kot sta ézobrażevanje in éadzor, skupaj z ustanovitvijo specialistiěnihenotza dojke naj bi bile bistvene za dosego postavljenih clljev. Zahteve za specialistiěne enote za dojke so opredeljenev 4. izdaji evropskih smernic (Euśopean Commission, 2006). Namen evropskih smeśnic je zagotoviti vsem żenskam zdśavljenje v specializiśanih ustanovah, doloěiti standaśde specializiśanih ustanov in omogoěiti akśeditacij o in nadzor teh ustanov. Zahtîv ano kakovost zdravlj enj a p o goj uj ej o ob se g dela, oprema in izobrazba teś izkuşenost kadra. V teh ustanovah je celotni tim specializiśan za benigne in maligne bolezni dojk in delo mora potekati multi- ,{i.^i^li--._^ \/.^l.^ .^-^i-li.i;x^- ůö^+^ Áů Ă^:l.^ *^-^ -Ă-^',i+: ''-^: l zagovorniştvo< ima latinske korenine in jo razlagajo razliěno, npr' >pomagati si z glasom nekoga drugega<: - aktivno zagovarjanje ali podpiśanje; - Zagovorniştvo je zagovarjaĄe, ki se ne podreja veěinskemu in uveljavljenemu mnenju, ampak se za dosego cilja bori pśoti ustaljenim ali prevladujoěim predstavam veěine za enakoptavno in praviěno obravnavo vsakega posameznika pśed zakonom; - Zagovorftiştvo podpira oziroma zagovarja doloěen namen ali posameznika pred dśugimi. Zagovorniştvo lahko izvaja posameznik, skupina ljudi ali organizaclja. Z zagovonÇştvom v zdśavstvu poskuşamo vplivati na posameznika, na del drużbe, na dśużbo kot celoto, na strokovno javnost, politiko in zakonodaj o zato, ôabi ustvarili pogoje za ě'im boljşe ohranj anje zdravja. Metode zagovorniştva so razliěne: ' pogovośi s posamezniki, povezovanje ljudi v interesne skupine (npr. v skupine za samopomoě), pśedavanja, svetovalni telefoni, komuniciśanje pśeko razI1ěn1h medijev, politiěno lobiśanje, komuniciranje preko spletnih stśani itd' Prim, Mojca Seněar, dś. med. Europa Donna - Slovensko zdśużenje za boj pśoti śaku dojk 39 organizacije za pomoě in zagovorniştvo bolnicam zśakom dojk in njihovim svojcem najdemo povsod po svetu. Številne so predvsem v ZDA, Kanadi in Evśopi. Te otgaéizactje żelijo żenske seznaniti s pravilnimi in kośistnimi infośmacijami o śaku dojk, seznanjajo jih z njihovimi pśavicami, zagovarjajo in spodbujajo neodvisnî kliniěnî ştudije in vkljuěevanje bolnic vanje. Zagovorniki lahko pomagajo bolnicam pśemagovati strah in negativna ěustva, ki so najveěkśat najmoěnejşa ob odkridu bolezni. Pomagajo jim pśi iskanju poli izkrize, pri odloěitvah o izbiśi zőrav|jeéja, spodbujajo jih pśi zdśavljenju, pomagajo pśi pśidobitvi drugega stśokovnega mnenja. Pomagajo jim ohśaniti ali na novo razviti pozitivno samopodobo in jih prepriě ati, da zaradi śaka dojk niso niě manj żenske ali manj vredne ljubezni. Pomagajo jim pśi vśaěanju v poklicno żivljenje in jih spodbujajo' da ga opravljajo' ěe le gśe, tako dobśo, kot pśed boleznijo. Ęe to ne gre, jim pomagajo poiskati dśugo śeşitev. Nekateri ljudje żelijo individualno svetovaĄe. Izjemno pomembno vlogo opravlja zagovośniştvo v podpornih skupinah, v katere se povezujejo bolniki in ozdśavljenci, kjer se sreěujejo ljudje s podobnimi teżavami, si izmenjujejo izkuşnje in spodbujajo drug dśugega pri premagovanjuteżav. V veliko opośo So jim ozdravljenke in ozdśavljenci' ki so preboleli raka pśed 10, 15 ali veě leti. Pomenijo jim upanje, vlivajo pogum in dajejo moě za zdravljenje, ki ni vedno pśijetno. Tem skupinam se mnogokśat pśidśużijo tudi sorodniki bolnikov. Pogosto jih vodijo posebej usposobljeni ljudje. Zagovośniki sodelujejo tudi s strokovno javnostjo, jo opozarjajo na pśobleme, ki jih imajo bolnice z śakom dojk - vse od ugotavljanja bolezni, med zdravljenjem, śehabilitacijo in vśaěanjem v poklicno in drużbeno żivljenje. Pomemben del zagovośniştva bi mośalo biti sodelovanje z lokalno in nacionalno zdravstveno politiko. Zagovorniki bi mośali biti vkljuěeniv orgarlizacijo zdśavstvene mreże, v pśipravo zakonodaje s tega podroěja' sodelovati bi mośali pśi naěrtovanju pśeventive, zgodnjega odkśivanja' zdtavljenja, rehabilitacije, paliative. Zgodovina Euśopa Donne Europa Donna je bila ustanovljena na pobudo pśofesośja Umberta Veronesija. Profesorja Veronesija je spodbudilo k temu uspeşno lobiranje predstavnic amerişke nacionalne Zyezev boju proti raku dojk, ki je v Kongresu dosegla, da je Ministśstvo za obśambo źtnaněno podpślo ştudije o raku dojk. Na stśokovnem sreěanju EUSOMA 40 (European Society of Mastology) 1993. leta v Parizu je predstavil idejo o evśopski organizactji żensk v boju pśoti raku dojk. Idejaje padla na plodna tla. Peşěica żînsk iz r azliěnih evśop skih deżel j e ustanovila Evropsko zv ezo Eut opa Donna. Ustanovna konferenca Euśope Donnî je bila v Milanu 1994. To je zaě,etek pomembnega zagovorniştva v boju proti śaku dojk v evropskem prostoru. Sprva je Europa Donna delala pod okiljem Evśopske şole za onkologijo (ESo)' Kmalu je postala povsem neodvisna organňzacňja. Euśopa Donna si je że ob svojem zaěîtkll zaôala deset ciljev: t. Šéśiti in izmenjavati informacije o raku dojk po Evśopi in svetu. 2. obveşěati o boleznih dojk. 3. Poudaśjati pomen ustreznega pregledovanja in zgodnjega odkśivanja śaka dojk. 4. Prizadîvati si za najboljşe zdśavljenje. 5. Prizadevati si za popolno oskśbo med zdravljenjem in po njem. 6. Podpiśati ustśezno dodatno izobrażev an1e zdravstvenih strokovnj akov. 7. Podpirati kakovost stśokovne obravnave in pospeşevati njen razvoj. 8. Tśuditi se za stalno posodabljanje medicinske opśeme. 9. Skśbeti, da żenske kaś najbolje śazumejo vse pśedlagane naěine zdravljenja, da sodelujejo v kliniěnih ştudijah in da lahko uveljavljajo pravico do dodatnega strokovnega mnenja. 10. Podpirati raziskave o śaku dojk Danes povezuje 40 ěIaéic iz śazliěnih evropskih dśżav. Njen glas se slişi po vsej Evropi in tudi v Evropskem parlamentu. Vsaka ělanica Euśope Donne ima svoj nacionalni odbor, kije povsem avtonomîn. Sledi siceś őesetim ciljem evropske zveze Europa Donna, vîndar si vśstni red njihovega uresniěevanja doloěa sama. Europa Donna se zaveda, da so za dobro zagovorniştvo potrebni znanje, infomiśanost in spretnost komunikacije,zatoprirejazanacioéa|nî predstavnice svojih ělanic vsako leto teěaj zagovośniştva. Leta 1996 je Europa Donna zaěeIa tesno sodelovati z zdrlżenjema EORTC in EUSOMA in skupaj so organizirali pśvo evropsko konferenco o raku dojk. To je bila tudi pśva konferînca na Svetu, kjeś so enakopravno sodelovali stśokovnjaki za 41 Zagovornişko organizacňjo pacientov. Take evropske konference so vsaki dve leti. Pomembno je, da po vsaki konferenci oblikujejo strokovnjaki in predstavnice Europe Donne skupna stalişěa za boljşo obravnavo śaka dojk v Evśopi. Europa Donna je uspeşno lobirala v Evropskem parlamentu, ki je junija 2003 sprejel Resolucijo o boljşi obśavnavi raka dojk v evśopskem prostoru, ki so jo dopolnili oktobra 2006. Euśopa Donna v Slovenéji Predstavnica Slovenije se je że |îta 1993 pśidrużila pśvi pobudi za ustanovitev Europe Donne in je bila na ustanovni skupşěini v Milanu leta 1994' Nacionalni odbor Euśope Donne je v Sloveniji spśva deloval v okviru Druştva onkoloşkih bolnikov Slovenije. V skladu s statutom Evropske zvezeBuropa Donna in z domaěo zakonodajo se je leta 1997 Europa Donna pśeoblikovala v samostojno ośganizacijo Slovensko zôru½enje za boj proti raku dojk Europa Donna. Slovenska Euśopa Donna povezuje bolnice, zdrave żenskî in moşke v boju proti śaku dojk. Danes şteje pribliżno 1600 ělanov. Slovensko zdrużenje vodijo upravni in nadzorni odbor teś ěastno razsodişěe, kijih volijo ělani na skupşěini vsaka ştiśi leta. Prav tako volijo ělani na letni skupşěini s ştiriletnim mandatom predsednico, podpred- sednico, seketarko in zakladniěaśko. Slovensko zôrużenje Europa Donna tesno sodeluje s strokovnim svetom, ki si ga izbeśejo ělanice upśavnega odbora med stśokovnjaki' ki se ukvaśjajo z rakom dojk. Glavni céljé slovenske Euśope Donne 1. Vpliv na posameznike in drużbo kot celoto, pomoě bolnikom 2. Yeě,je sodelovanje pśi naěrtovanju in ośganizaciji zdravstvene politike, pri pśipśavi zdśavstvene zakonodaje, pśi dodeljevanju sredstev Za opremo in stśokovno upraviěenih dragih zdravi| 3. Tesnejşe sodelovanje s stroko 4. Tesnejşe sodelovanje z dśugimi ośganizacijami 5. Posodabljanje medicinske opśeme 6. Podpośa dodatnemu izobrażevanj'l 7. skéb za >>veselje őo żivljenja< 42 Adl Europa Donna si prizadeva poveěati ozaveşěenost o raku dojk' saj şe vedno skoraj 50 odstotkov żînskz śakom dojk pride prviě k zdśavniku z lokalno śazşirjeno ali metastatsko boleznijo, zato predavamo po celi Sloveniji, ştirikrat letno izdajamo Novice Europa Donna. V Novicah ED strokovnj aki naśazumljiv naěin pişejo o raku dojk in drugih śakih ter o zdravem naěinu żivljenja. V njih ozdśavljenke in ozdravljenci opisujejo svojo pot spoprijemanja z śakom in vrnitev v >żivljenje<. Da bi Novice dosegle ěim veě razliěnih bśalcev, jih prilagamo Naşi żeni (22.000 izvodov). Naşi ělani jih dobijo posebej. Imamo dva SoS telefona, możnost osebnega Svetovanja, sodelujemo z raz|1ěnimi mediji itd. Šiśimo vedenje o dśugih rakih' predvsem o raku materniěnega vratu, şirokega ěrevesa in danke ter o możnostih zgodnjega odkśivanja in presejanja le{eh. Šiśimo vedenje o pomembnosti zdravega naěina żivljenja, o primeśni prehrani, o koristih telîsne aktivnosti in pozitivnega śazmişljanja teś o tem, kako so şkodljive ruzvade pitja alkohola in kajenja. Posebno pozornost namenjamo bolnikom. Zanje imamo ves ěas odpśta dva svetovalna telefona, saj vemo, kako pomembno je, da se v trenutkih obupa lahko pogovoriş z nekom, ki te bo posluşal in mu boş lahko śazkśil vse svoje strahovî. S posamezniki Smo Se pripśavljeni na njihovo Željo tudi srîěati' Mnogim pomagamo pri odloěitvi o izbiri z&avLjenja, pri teżavah ob zdravljenju, pri vrnitvi v poklicno żivljenje. Pśav tako tudi pśi pridobivanju drugega strokovnega mnenja' Pri Druştvu onkoloşkih bolnikov Slovenije deluje 18 skupin Za samopomoě bolnicam z rakom dojk, ki so razporejene po vsej Sloveniji. V njih se sreěujejo bolnice in ozdśavljenke. Te skupine so vîlika pomoě pśi premagovanju teżav, zato vsaki, ki se obśne na nas' povemo o możnostih vkljuěitve v te skupine. Skupine za samopomoě so tako dobro ośganizirane, da smo se pri Europi Donni odloěili, da ostajamo le pri individualnem svetovanju. Novembśa 2006 smo organizirali seminar >>Živetiz śakom< za ozdrav\jenke in druge, kjeś so strokovnjaki spregovorili o śaku dojk, o zgodnjem odkrivanju, zdravljenju. o pśavicah bolnikov je spregovorila varuhinja bolnikovih pravic. Svoje teżave ob bolezni je raz|<éila bolnica. Slişali smo o odnosu zdravnik-bolnik in o psiholoşkih teżavah pśi vraěanju v poklicno okolje po bolezni. 43 AdŻ Naş vpliv na oblikovanje zdśavstvîne politike je şe vedno preşibek. Mogoěe smo pśemalo odloěni pśi uveljavljanju svojih pśavic: >>n1ě za nas, bśez nasŽivimo dśug za drugega< (Compilation Breast Cancer: >We live for one another (Druştvo onkoloşkih bolnikov, Ljubljana, November 1999 (Coalition of Oncological Patients, Ljubljana) 46 Ženskeo moşki én dedni śak s poudaśkom na dednem śaku dojk in jajěnékov Mateja Kśajc Uvod S pomoějo biotehnologije vse bolj podśobno Spoznavamo vzroke zaruzvoj śakov' med katerimi so mnogi tudi dedni. Rak je bolezen, ki pśizadene tako moşkî kot żenske in ima svoj vzśok v mutaciji ali mutacijah DNK' zaradi katerih se celice nenadzośovano delijo in postanejo nesmśtne' Veěinoma gre zamutacije, ki se v celici kopiěijo v ěasu żiv|jeéja posameznika. ob kombinaciji śavno pravşnjih mutacij postane celica maligna. Takim rakom pravimo spośadiěni. Pśi okrog 10 odstotkih bolnikov zrakom ugotavljamo kopiěenje istih vrst raka v druŽini. Ti bolniki so ob postavitvi diagnoze zavîě,let (10-20) mlajşi kot so drugi bolniki z isto vrsto raka. Pri njih so pogostejşi bilateśalni raki parnih organov' soěasno pa lahko ponovno zbolijo za isto vśsto raka ali za rakom, ki je lahko povezan Z doloěenim dednim rakom. Takim rakom pravimo dśużinski śaki. Vzrok zatakvzorec zbolevanja je lahko deden. Drużinski rak| za kateśe poznamo gen ali gene' ki mutiśani pśivedejo do bolezni, pa se imenujejo dedni śaki. odstotek dednih śakov variśa glede na tip raka in je na primeś pśi śetinoblastomu 4O-odstoten, pri raku dojke pa okoli 5-odstoten. *-k-.'_Ě*-.ĚL- DIFERENCIALNA DIAGNOZAMoŽNA TEsTlRANJA R^K ŇoJKI l RAK DIBĚIIGĂĘRIVESA !NP6C l{EN1 il!N3ĺ t!EN2b FMiCRAK DOJKE, BBCX, ARCA2 RAX ßčBčIEGĆ ČREvE;JA' ltsfl2' $l'Hl ' P´ř51. Pils? îowd6n _ PTE´´ FĂP A?Q ýŮn !li'EL|..ixjĺ! _ vlié. Łi FruUmPni- p53 Aeéa.Tgésegiec(asia_ AŢn XP. XPA,C,D,F Blocn- BLM Ll!NŻ& FiáéTc ' RET WjlĎ]s×v lrmoň - Wi DedniöMbn' *gXBoLl×éĎ}1s{î sJRUxT!RNE t´o]NJE , ^iaxid_1béaii9'!ol.siax.éô.!na Pi!rc.losč MBL]lpLA ÎN3oKRlNĂ NE×PwlJA´ slNDRoM GËN mag, Mateja Kśajc, dś. med, o nko lo ş ki inş titut Lj ub Ě ana 47 Vsaka oblika raka je lahko dedna, prizaőane lahko tako moşke kot żenske. Veěina dednih rakov se deduje avtosomno dominantno. Poznavanje genov, ki so odgovorni za dednî vrste raka, je v nekaterih primerih tośej omogoěilo molekulaśno diagnozo, ki je dopolnila kliniěno ter omogoěila boljşe spremljanje ogroŽenih osîb. V tabelah predstavljamo tiste, Ěeś se testiśanje lahko opravlja v redni kliniěni pśaksi' PRIMER DRUŽINE' KJIR SĽ RAK PoJAVLJA BoLJ PocoSTo ! :zboleli zaéakom Namen onkoloşkega genetskega svetovĄa je poiskati posameznike in drużine, kjer bi lahko bil vzrok za pogosto zbolevanje za nekaterimi raki deden, in jim svetovati najprimemejşe ukrepe. Z éjimň żelimo zmanjşati zbolevanje iôali umrljivost za rakom teś olajşati żivljenjsko stisko oseb iz ogrożeéih drlżin. ocena veśjetnosti dednega śaka ocena temelji na nataněni őrużinski anamtezi. Zbrati morumo ěim veě podatkov o vseh boleznih v dśużini, predvsem so pomembni sorodniki v pśvem kolenu, in biti pozośni na: histoloşko diagnozo, starost ob pojavu bolezni, bilateralnost ali multiple śake. Ęe je le możno' je potrebno histoloşko diagnozo pśeveśiti. Pomembni so tudi podatki o zdśavih ělanih druŽine. Pśi oceni ogrożenosti za nekaterî rake (dojka, şiroko ěrevo) so nam na voljo matematiěni modeli, s kateśimi izraěunamo verjetnost mutacije v drużini in verjetnost' da bo preiskovana oseba zbolela v svojem żivljenjl za doloěeno obliko raka. Ęe je verjetnost, za zboLevanje za rakom ali raki v drużini dovolj visoka, svetuj emo genetsko testiśanje. 48 Genetsko testéśanje Danes poznamo ştevilne gene, katerih mutacije povzroěajo rake. Gînetsko testiśanje svetujemo takrat, ko je verjetnost mutacije pśipśeiskovani osebi vsaj 1O-odstotna. Pri avtosomnem dedovanju testiramo najprej, ěe je to le mogoěe, najmlajşega obolelega ělana dśużine; veśjetnost, da bomo tako naşli mutacijo, je na ta naěin kar dvakéat veěja, kot ěî bi tîstirali zdravega sorodnika V pśVem kolenu. Pö raz|agi rezultata genetskega testa mośamo upoştevati: - analitsko zanesljivost testa; - kliniěni pomen testa (pomeni verjetnost, da bo preiskovana oseba, pri kateri smo naşli mutacij o, zbolela za doloěenim śakom; odvisna ni le od najdene mutacije, temveě tudi od vrste mutacije in okolja, izkaterega oseba izhaja; slednje lahko vpliva na penetśanco mutacije (veśjetnost, da sî lastnost, zapisana v genih, tudi izrazé), zato 1e lahko pomen mutacije v śazliěnih okoljih drugaěen; oboje govośi' kako pomembno je opśaviti raziskave v vsakîm okolju posebej (tudi v Sloveniji)); - kliniěno upośabnost testa (zanima nas, kakşno kośist bo imel nosilec mutacije, ěe se odloěi zapreôlagane ukéepe; ukéepe, ki jih pśedlagamo nosilcem mutacij' lahko razdelimo v tśi skupine: pśesejanje (screening) - kjer s pogostimi kontśolami odkrivamo bolezen v ěim zgodnejşih stadijih bolezni, ukśepi za zmanjşevanje ogrożenosti in ukśepi za ôvl,g kakovosti żivljenja. Dedni śak dojk in jajěnikov Tako kot zadruge rake, velja tudizarakdojk, da je vîlika veěina sporadiěnih in le okoli 5 odstotkov dednih. Dedni so veěinoma posledica mutacij genov BRCA 1 in BRCA 2. okvaśa na tîh dvîh genihje povezana tako z veějo ogśożenostjo za nastanîk raka dojk, kot za raka jajěnikov, zato v primeru mutacije ta dva śaka obśavnavamo skupaj osnovni namen svetovanja je identiĎikacija posameznikov v dśuŽini, ki so mutacijo podedovali (temu sledi svetovanje ustreznih ukéepov), ter ugotavljanje, kdo v drużini okvaśe ni podedoval, saj se tako njegova ogśożenost za raka dojk in/ali jajěnikov zmanjşa na populacijsko ogrożenost, kljub temu, da ézhajaiz dśużine, kjer se rak bolj pogosto pojavlja. 49 Indékacije za svetovanje Za svetovanje se odloěimo, kadar oseba ustrîza vsaj enemu od pogojev: - śak dojk pśed 40. letom, - obojestranski śak dojk, - rak dojk in jajěnikov' - moşki z rakom dojk, - pozitivna drużinska anamneza: i' sorodnica V prvem kolenu zrakom dojk pśed 40. letom, ii. soroéénik moşkeBa' snola v nrvem kolenu z rakom réojk- iii' sośodnica v pśvem kolenu z obojestranskim rakom dojk, iv. dve sorodnici V prvem in drugem kolenu z rakom dojk pśed 60' letom ali z rakomjajěnikov' ne glede na staśost v. tri sośodnice v pśvem ali drugem kolenu z rakom dojk ali jajěnikov Dśużinska obśemenj enost Ženske, kateśih kśvni sorodniki so zboleli za rakom dojk ali jajěnikov, so bolj ogśożene, da se tudi pśi njih pojavi rak dojk iôali jajěnikov. ogrożenostje şe veěja, ěe so sorodnice zbolele pred menopavzo in ěe gre za sorodnice v pśvem kolenu (mati, sestra, hěerka)' Še posebno moěno drużinsko obśemenjenih je 10-15 %rżenskzrukom dojk in nekaj manj odl0% z śakomjajěnika' Gené én dedna ogrożenost za nastanek raka V genih nosimo zapis za vse naşe znaěilnosti (npr. barva oěi, las itd.) in jih podedujemo od naşih starşev. Geni so v parih, enega podedujemo od mateśe in enega od oěeta. Nekateri med njimi regulirajo rast in delitev celice, spet drugi skrbijo za nevtśalizacijo snovi' ki bi lahko poşkodovale celico. Nîmoteno in usklajeno delovanje genov je nujno za nośmalno śast in Življenje celicî in celega telesa. Celica postane rakava v zapletenem pśocesu' v katerega so vpleteni razlilěni geni in dejavniki iz okolja, ki medsebojno vplivajo. Veěinoma (90-95 %) je rak dojk posledica okvaś (mutacij) veějega ştevila genov' do katerih pśide şěasomainzaraői vplivov iz okolja. Mnogo redkejeje posledica dedne genske okvaśe, ki se prenaşa s starşîv na potomce. 50 V primeśih, ko gre za dedno gensko okvaśo, opażamo pśi veě drużinskih ělanih enako rakavo bolezen ali znaěilen yzorec pojavljanja siceś śazliěnih rakov. Taki raki so posledica dedne genetske nagnjenosti in se tośej pśenaşajo na potomce. Kaj sta gena BRCA I in BRCA 2? V drużinah, kjeś se deduje mutiran gen BRCA 1, lahko najdemo veě ělanov drużine, zbolelih za rukom dojk iôali jajěnikov że pred 50. letom starosti. Pri nosilcih okvaśjenega genaje tako verjetnost, da bo oseba zbolela za rakom dojk v svojem żivljenju kar 60-85-odstotna (żenskabrez mutacije lO-odstotna) in za śakom jajěnikov Ż0-40- odstotna(żenskabrezmutacije 1-2-odstotna).Veějajetudiogrożenostzanastanekraka şirokega ěśevesa, ki je 10-odstotna (sicer 6 odstotna); tudi pri moşkem mutacija istega Benaza3-4-I<éat poveěa ogśożenost zanastanek raka şiśokega ěrevesa in pśostate. Tudi pśi nosilkah mutiśanega BRCA 2 gena opażamo poveěano zbolevanje za rakom dojk (ogroŽenost, podobna kot pri BRCA 1) in jajěnikov; pri slednjem je ogrożenost nekoliko niżja kot pri BRCA 1, in sicer 10-20-odstotna. Paě pa je mutacija BRCA 2 gena povezana s poveěano ogroŽenostjo za nastanek śaka dojk pri moşkih. Zdi se tudi, da je mutacija BRCA 2 povezaĎla tudi s poveěano ogrożenostjo zanastanek nekateśih ostalih vrst raka: trebuşne slinavke, żîlodca in ustne votline. Vsak od nas ima dve kopiji istega gena, tudi BRCA 1 in BRCA 2.Kaôar torej pode- dujemo po enem od starşev en okvarjen (mutiran) gen, je veśjetnost, da bomo zboleli za nekaterimi śaki, veěja, kot pri tistih, ki imajo oba gena normalna. Kakşna pa je verjetnost, da se bo okvarjen gen prenesel na potomce? Ker potomec dobi po în gen od matere in oěeta, je torej verjetnost, da bo sin ali hěi podedoval/ podedovala okvarjen gen 5O-odstotna. Na teh pśavilih tudi temeljijo nekateri statistiěni modeli, s katerimi izraěunavamo verjetnost, ali je preiskovana oseba nosilka okvarjenega gena. Genské test S tem testom ugotavljamo, ali sta obe kopiji BRCA I in BRCA 2 gena preiskovane osebe zőrava ali pa je katera od njih okvarjena. Zata test vzamemo preiskovancu vzośec krvi in pregledamo DNK belih kśvniěk. DNK je molekula' v kateśi je z zaporedjembaz zapisan ves genski zapis. Tako lahko najdemo okvare genov' ki jih işěemo. 51 Rezultati tîsta so lahko: 1. Najdemo że zélano mutacijo BRCA l ali BRCA 2 geéa. V tem pśimeru je pśeiskovana oseba bolj ogrożena za nastanek nekaterih vrst rakov. 2. Mutacije BRCA 1 ali BRCA 2 gena ne najdemo, za kaś so lahko tśije raz|ogi - preiskovana oseba nima okvare gena (v tem pśimeru poznamo mutacijo, ki se deduje v druŽini), - okvaśe nismo naşli zaśadi tehniěnih omejitîv testa (v 15-20 % pśimerov), - vzrok za poveěano zbolevanje v drużini je kak drug, şe neodkrit gen. 3. odkrita je okvara BRCA 1 ali BRCA 2 gena, kateśe pomen je şe nezflan. Zazanesljivejşe vśednotenje rezultatov testa je pomembno najprej testirati' ěe je ie mogoěe, ½î zboiîio osebo v éirużini. Ęe narnrîě pri éljcj érajcicérlé'l érkvaro gella, pri ostalih pśeiskovanih sorodnikih pa ne' slednji zagotovo niso nosilci okvaśje- nega gena. Temu pravimo informativno negativni rezultat. Ne glede narazliěnî możne izide testiśanja ne pozabimo: - negativni izvid testiśanja ne pomeni, da preiskovana oseba ne mośe zboleti za rakom dojk inlali jajěnikov - ogrożenostje podobna, kot velja v povpreěju za sploşno populacijo, - pozitivni izvid testiśanja pa ne pomeni, da bo oseba zanesljivo tudi zbolela, veěja je le verjetnost, da se bo to zgodilo. ostali ělani dśużine Svetujemo, da bi vsak ělan prizadete drużine opravil pogovor z zdravnikom, ki se ukvaśja z genetskim svetovanjem. odloěitîv o tem je seveda povsîm svobodna in vsakdo ima tudi pravico >nî vedetié< in odkloniti tako pogovor kot mośebitno gensko testiranje. Możné ukśepi pśé żenskah z veějo ogrożenostjo za nastanek raka dojk in/alé jajěnikov Pogostejşe śedne kontśoleo fiziěna aktévnost, dieta Dojka: . śedno meseěo samopregledovanje (5. - 10. dan od zaěetkazadnje menstśuacije) od 18. leta napśej, 52 . kliniěni pregled vsakih 6 mesecev od25.leta napśej oz. vsaj pet let prej' preden je zbo\ela najmlajşa oseba v dśużini, . mamografija ali MR lx letno od 25.-35.leta naprej, . UZ 1 x letno od Ż5 .-35 . leta naprej, po nasvetu radiologa. Jajěnik: . kliniěni pśegled lx letno od 30.-35. leta naprej, . transvaginaInňUZ 1x letno od 30.-35. leta napśej, . Ca 125 1x letno od 30.-35. leta naprej. ZaenI<éat raziskave ża\ şe niso potśdile, da bi te pśeiskave odkrile rakajajěnikov dovolj zgodaj. Veěina pśesejalnih programov za dednega raka jajěnikov pa jih ima zaînkéat Vseeno v svojih kliniěnih poteh. Farmakopśevencija - prepśeěevanje nastanka bolezni z zdravi|i Rezultati nekaterih raziskav każejo, da bi doloěena zdravila lahko pomembno zmanjşala ve{eĎnst naséanka śaka dojk. Edîn od moÁlih ukepov je vĚuěitev v mednaśodno raziskavo. Kiśurşki posegi Dojka: . obojestśanska odstranitev dojk, . obojestranska odstranitev dojk in takojşnja rekonstrukcija (z umetnimi vsadki ali z lastnim tkivom - reżnji), . obojestśanska podkożna odstranitîv dojk z ohśanitvijo bradavice in kożnega kolobaśj a in takojşnja śekonstrukcija. Najuspeşnejşi in obenem najnasilnejşi naěin zmanjşevanja ogrożenosti za nastanek raka dojk je kirurşki poseg. Preventivna odstranitev obeh dojk (proĎilaktiěna mastektomija) zmanjşa verjetnost za nastanek raka dojk za 85-90 odstotkov. odstśanitev obeh dojk je kljub morebitni śekonstrukciji zelo nasilen poseg v celovitost żînske z możnémi hudimi psihiěnimi posledicami. Štîvilo żensk, ki se odloěi za tak poseg, je odvisno od okolja, v kateśem ½ivljo. Za tako odloěitev svetujemo żenskam, naj po tehtnem premisleku poěakajo vsaj şe pol leta, preden se odpravijo na poseg. Jajěnik: . kiruśşka odstranitev jajěnikov in jajcevodov. Toje daleě najuspeşnejşa metoda pśepreěevanja śakajajěnikov. odloěitev za tak 53 posegje tukaj nekoliko lażja, vsaj kadar gśe za żensko, ki se bliża menopavzi. Pri mladih żenskah pa svetujemo, da se Za poseg odloěijo po tem, ko si ustvaśijo drużino. Na Žalost s posegom povzśoěimo pśeděasno lnenopavzo in teżave, ki so z éjo povezane. Z odstśanitvijo jajěnikov se tako ne zmanjşa le veśjetnost za zbolevanje zarukoöljajěnikov, temvîě tudi ogśożenost za nastanek śaka dojk. Zakljuěek Genetsko svetovanje ogrożenim drużinam je torej proces, ki se odvija dalj ěasa, vsak nov dogodek v drużinah pa pśivede do novih spoznanj in naěinov svetovanja. Pomembno je dobśo poznavanje problematike, pśimerno predajanje znaélja in dolgotrajna medsebojna komunikacija' Le tako lahko namreě zagotovimo kakovost svetovanja. V Sloveniji poteka onkoloşko genetsko svetovanje in testiranje pri bolnicah S Sumom na dednega raka ½e od leta 2001 . V tem ěasu smo poleg sploşnih ugotovitev o pogostosti dednega śaka dojk injajěnikov v slovenski populaciji pśişli tudi do nekaj ugotovitev, specifiěnih za naşo populacijo. odkili smo mutacijo founder, ki je znaěilna Samo za Slovence. Skupaj s şe ştirimi mutacijami, ki se sicer pojavljajo tudi v drugih populacijah, razlo½ň skoraj 70 odstotkov vseh pśimerov dednega śaka dojk injajěnikov v Sloveniji. To spoznanje nam obeta możnosti genetskega presejanja naşih bolnic z rakom dojk in jajěnikov. 54 Literaturu: . Marsh DJ, Zori RT. Gînîtic insight into failial cancers - update and recent discoveśies. Cancer Letters 181 (2002) 125-|64 . Shattuck-Eidens D. et al. (1997). BRCAI sequence analysis in women at high risk for usceptibility mutations. Risk factoś analysis and implications for genetic testing. JAMA. 27 8(15):1242-50. . Lynch Hl Fain PR, Golgaś D, Albano WA, Mailliard JA, McKenna P. Familial breast canceś and its śecognition in an oncology clinic. Cancîś 1981 Jun l;47(1l):Ż730-9. . Fośd D, Easton DF, Stśatton M, Narod S, Goldgar D, Devilee Ě Bishop Dl Weber B, Lenoir G, Chang-Claude J, Sobol H, Teare MD, et al. Genetic heterogeneity and penetrance analysis of the BRCAl and BRCA2 genes in breast canceś families. The Breast Cancîr Linkage Consośtium. Am J Hum Genet 1998 Mar;62(3):676-89. . Miki Y, Swensîn J, Shattuck-Eidens D, Futreal PA, Harshman K, Tavtigian S, Liu Q, Cochran C, Bennett LM, Ding W . A stśong candidate for the breast and ovarian canceś susceptibility gene BRCA l . Science 1994 oct 7 ;266(5182):66-7 l . . Woosteś R, Bignell G, Lancasteś J, Swift S, Seal S, Mangion J, Collins N, Gregory S, Gumbs C, Micklem G. Identification of the breast cancer susceptibility gene BRCA2. Nature 1995 Dec 2l;378(6559):789-92. . Burke Ě Daly M, Garber J, Botkin J, Kahn MJ' Lynch Ł McTiernanA, offit K, Perlman J, Peteśsen G' Thomson E, Varricchio C. Recommendations for follow- up care of indiviőuals with an inheśited predisposition to cancer' II' BRCA1 and BRCA2. Cancer Genetics Studies Consortium. JAMA 199'7 Mar26;277(12):997- r003. . Kéajc M, De Gśeve J, Goelen G, Teugels E. BRCA2 founder mutation in Slovenian breast cancer families. Euś J Hum Genet 2002 Dec;l0(l2):879-82. 55 I Potek genetskega svetovanja pśé dednem śaku dojk én jajěnikov K²taśina Lokar Uvod Genetsko svetovanje je bilo definirano s stśani Ameśişke zYîZe za humano genetiko (American Society of Human Genetics) kot komunikacijski pśocesÁ ki se ukvaśja s problemi posameznika, povezanimi s pojavom ali s tveganjem za pojav genske motnje v dśużini. Glavna naěela filozofije in pśakse genetskega svetovanja so pśostovoljno korişěenje stośitev, informiśano odloěanje, >neusmerjeno< in >neprisilno< svetovanje, ko pśednosti ene odloěitve niso bistveno boljşe od druge odloěitve, skśb za psihosocialne in emocionalne dimenzije obvladovanja genskega tveganja ter zaşěita in zaupnost podatkov (NCI, 2001). Genetsko svetovanje pri dednem raku dojk in jajěnikov ocena stanja je glavni kośak v procesu genetskega svetovanja in vkljuěuje (NCCN, 2006): Pacientove potrebe Prvi kośak pśi ocenjevanju tveganja za dedni śak dojk/jajěnikovje ocena pacientovih potśeb in razlogov za obisk svetovanja teś zadovoljitev pacientovih potreb in pśioritet V procesu svetovanja. Veě raziskav je pokazalo, da se żenske zrakom dojk v druŽinski anamnezi poěutijo pretiśano ogrożene (Bluman in sod., 1999),kar lahko vpliva na vedenje povezano z zdravlem. Poleg ocene pacientovih ciljev je potrebno oceniti tudi pacientovo znanje o prednostih, tveganjih in omejitvah genskega testiranja. Pozitivna in podpośna komunikacija s strani svetovalnega tima ima odloěilno vlogo pśi sploŠnem zadovoljstvu pacientov S pśocesol1l genetskega svetovanja in z upoştevanjem predlaganih pripośoěil. PśeéL Kutarina Lokaś, viş. med. ses., pśof. zdé vzg. onko lo ş ki in ş titut Lj ub lj ana 56 Dśużinsko anamnezo Nataněna drużinska aéamneza je temelj za uěinkovito genetsko svetovanje. Drużinska anamneza se zaěne z zbératjem podatkov o pacientu in se nadaljuje navzyen Z vkljuěevanjem sośodnikov V pśvem' drugem in tredem kolenu po mateśini in oěetovi stśani (staśşi, otroci' bratje, sestre, tete, strici, stari staśşi, neěaki/nje, vnuki/nje, bratranci, sestriěne). Vkljuěeni so tudi żivîěi éé umrli soroőniki, ki niso zboIîli za rakom. Zbrane informacije zajemajo vśste rakov, ki se pojavljajo v drużini, bilateralnost (kadar to pride v poştev), starost ob postavitvi diagnoze, tśenutno Staśost oz. starost ob smrti. Kadar je to mogoěe, je potrebno rakave ôiagnoze pśeveriti in potrditi s pomoějo medicinskî dokumentacije, histoloşkih izvidov ali mrlişkih listov' To je şe posebej pomembno, ko pacient navaja podatek o >ginekoloşkem raku< pri żenski sośodnici, keś pacienti pogosto zamenjujejo oz. enaěijo śake mateśniěnega vratu' maternice in jajěnikov. Drużinsko dśevo Podatki iz dśużinske anamneze se gśaźrěno prikażejo v obliki drużinskega dśevesa. Dejavniki, ki omejujejo informativnost drużinskega drevesa, so: majhne dśużine, zgodnje smrti v dśużini (onemogoěajo możnost zarazvoj bolezni, ki se pojavljajo v odśasli dobi), pśoĎilaktiěne opeśacije in nepopolne informacije o drużinskih ělanih. Medicinsko anamnezo Zbiranje nataněnih medicinskih podatkov o pacientih (izpostavljenost kanceśogenom, npr. zdravljenje z radioteśapijo, śepśoduktivna anamnîZ² jemanje hośmonov, pśedhodne biopsije dojk, zlasti ěe so bile ugotovljene atipiěne hiperplazije) je pomembno, ker omogoěa oceno vpliva drugih dejavnikov tveganja na nastanek raka dojk in jajěnikov. Pacientom, ki izpolnjujejo kéiterije za sindrom dednega raka dojVjajěnikov, bi mośalo biti ponujeno genetsko svetovanje. Namen genetskega svetovanja zarakdojkJjajěnikov je izobrażevanje' ocena tveganja in pśiporoěilni ukśepi, ki naj bi posameznikom in njihovim drużinam pomagali pri obvladovĄu dednega raka v drużini ali poveěanega tveganja za nastanek śaka. Speciźrěni cilji genetskega svetovanja so zato (NCCN' 2006): 1. zagotoviti nataněne informacije o genskih' bioloşkih in okoljskih dejavnikih, pove- zanih s posameznikovim tveganjem za nastanek raka, 57 2. zagotoviti ustrîzno razumevanje o vplivu genov na nastanîk raka dojk/jajěnikov za pomoě pri odloěanju glede genskega testiranja, 3. oblikovanje primeśnih pśeventivnih możnosti in pripośoěil, 4. nudenje psihosocialne podpore, ki pospeşi prilagajanje posameznika na spśemenjeno zaznavaéje tveganja in pripomośe k veějemu upoştevanju priporoěilnih ukéepov' Tzhira primeśnih pacientov za gensko testiśanje temelji na osehni in élnlżinski anam- nezi' ki opśedeljuje verjetnost, da je posameznik nosilec mutacije, in na psihosocialni pripravljenosti posameznika na rezultat genskega testa (NCCN,2006). Priporoěila Amerişke Zveze za kliniěno onkologijo (ASCO) glede izvajanja genskega testiranja so naslednja(Asco, 2003): i' posaérrczéliié irlla osîblrî aii dśużilskî zéraěiilrosÇi, ki lrakazujejo ticőllega raka. 2. można je primeśna razlaga genskega testa, 3. renlltatňgenskega testa bodo pomagali pśi diagnostiki ali imeli vpliv na obravnavo pacienta in njegove drużinske ělane, ki imajo tveganje za dednega śaka, 4. gensko testiranje naj bo opravljeno skupaj s pśed- in potestnim svetovanjem. Potek genetskega svetovanja in testiranjaza dedni śak dojk in jajěnikov na onkoloşkem inştitutu Ljubljana Na onkoloşkem inştitutu Ljubljana smo zaěeli v februaśju 2001 z genetskim svetovanjem in s testiranjem za dedni śak dojk in jajěnikov, postopoma pa şiśimo ciejavnost şe na dśuge obiike deőnega raka. Namîn naşe őejavnosti je (onkoioşki inştitut Ljubljana, 2004): 1. odkśiti posameznike in drużine, kjerje zbolevaéjeza śakom dojk in/alijajěnikov posledica mutacij genov BRCA I ali2, 2. svetovanje ukéepov pśi nosilcih mutacije in 3. svetovanje pri nedednem raku dojk. Dejavnost izvaja multidisciplinaśni tim, ki ga sestavljajo zdravniki razliěnih specialnosti (kirurg, radioteśapevt, ginekolog, śentgenolog, psihiater itd.), medicinska sestra, molekularni biolog, psiholog. Pacientî k nam napotijo onkologi, ginekologi, osebni zdravniki, Centri za bolezni dojk, drużinski ělani, pśi katerih je bila ugotovljena mutacija, zelo pogosto pa se ljudje obrnejo na nas sami, ko zasledijo informacije o naşi ambulanti v medijih (Lokaś in sod., 2006). 58 Priprava na genetsko svetovanje (Lokaś in sod., 2006) Prvi stik pacienta z Ambulanto za onkoloşko genetsko svetovanje je najveěkat po telefonu. Mîdicinska sestra v prvem pogovoru pacientu na katko razlożi potek genetskega svetovanja teś mu poşlje vpśaşalnik za zbiśanje druŽinskih podatkov (rodovnik) in infośmativno gradivo. Ko pacient vme izpolnjen vpraşalnik' sledi nadaljnja obravnava pacientaldrużiée. Na obisk pacienta v naşi ambulanti se pripravimo vnaprej. Iz poslanih podatkov naśişemo rodovnik (slika 1). Slika 1. Risanje rodovnik² 47 Rak dojke - 42 3942 35 Rak dojke - 29 1a 16 ocenimo, ali so izpolnjeni kśiteśiji za genetsko svetovanje, ki so (onkoloşki inştitut Ljubljana, 2004): . rak dojk pred 40. lîtom starosti, . obojestranski rak dojk, . rak dojk injajěnikov, . moşki z śakom dojke, . pozitivna drużinska anamnîzś. . sorodnica v prvem kolenu z śakom dojk pred 40. letom starosti, . sorodnik moşkega spola v prvîm kolînu z śakom dojk, . soroőnica v prvem kolenu z obojestśanskim rakom dojk, . dve sośodnici v prvem in/ali drugem kolenu z rukom dojk pśed 60. letom starosti ali z rakomjajěnikov ne glede na staśost, 59 tśi sośodnice v prvem in/ali drugem kolenu z rakom dojk alijajěnikov ne glede na starost. Pśeverimo oz. potrdimo rakave diagnoze, ki nam jih posredujejo pacienti. Naredimo oceno tveganj a za éastanek bolezni in oceno verjetnosti mutacije v dśużini' Pri tem si pomagamo z uporabo raěunalnişkega programa (slika 2), ki vsebuje razliěne matematiěne modele. Za raěunanje starostno doloěene veśjetnosti za nastanek śaka na dojki pśi Ženski s pozitivno drużinsko anamnezo se najpogosteje posluŽujemo Clausovega matematiěnega modela (slika 3)' redkeje Gailovega modela (slika 4), za izśaěunavanje verjetnosti mutacije na genu BRCA 1 in BRCA 2 pa upośabljamo modela BRCAPRO in Myriad (slika 5). Slik² 2. R²ěunalnişki pśogrc´m tJ.E.J ffiEčtEElstr ra-i **-{? ]´Óű\ -{'1á-... it .f tdr5'-i:!:ś3 Slik² 3. Cl²usov m²tematiěni model Slika 4. Gailov m²temaĎiěni modelsal'.´ {léuśô1´liö²,´őod*l !xéüLe{´ ²1Łstc´é´d*i´a´s,&r's*',ü.1 :}l´,1sňl{ nsspj ffir*ü÷a*t|b.rź*kiß.{s X {! Jől a8 $3: t3 t{t !8 3ő ép J.us *tn ýj Çl: ]t 9"t:gt ´ t tt B &9i, é.´.'*'.n* ´´éaŤl'b*é´xn r''it*ihlýlit?\ tx é'{-ffi*?t"ffiś}´ś*éiB-19 &fiil´3č'{´ôn'Ëiĺrq.xn&é1Xrdd Ďffi D ffiÓýaleit f .*'a v'ö 'l !'ňét-rbl ´´'-tlm ´ ;ilr. ltä.- C÷.r*Ilrlr Łi.!il t! Bi'$ tl* l5r*rlF.+.: l, r!+ **t} őJ al*t,*f*t!'!üt'b $l '}' Ťa 60 \oˇCEooLCÝ(.)'.' 9A ^ :9N'= Eń ýeýgźs 9"ě a'Ě € a 'ůvä:-o)E;=Ó^.-r:´vtO"Î_ě>QoLJ+Ć'o-E >-E--qř)>N R'= ô'E ń.s. FE.=ts'=.=6 -= -s'aź9 ocE.=Ô'.='ioaé]ńEčo?.=t\ EaE'-Pg€l '9 é*.a'! € * 9E éic^č3€Îú =,²3´tr-()?0Z -* " ?E H 3Âi^Ô!; "_uqiŐEEÔs g E Ě " ýč Io o.rc jj ^ > ´ E--'1.ioF]. =ńsč.9E=*'e- ź o ˇ'ü ²í)=.=E=".-Ą7):'J i _c:*,S * ² źa ý'EEijXeE oňŮo9´*l-\Zź²)a9 E "_.= :=,U E Ěú Ói.=;F;=źc żń 3 9'čc 99´6H'Etrý? tr *:='€.= - o.6 9"Et'oüýoč =.=H=g3Ě* g Ë s ýEEÎ:iaso_9ýoYr= ? N _: 5 5 9O.-E E s ý* E ] eEĆÔ{tr:rj=C)g ; śč'5 Fo'oF: ż ż 9 Î ň.9.' &L>=?=9.oźFý.g9ş,E;ş3*E-gEE E F € € ń ´ F 3E'ÓEĚčEE:iźE E²=ccbo->>½żĚĚ;č*Eýő.=OY^'-.-ĺ²'= ĚE 3ilĚÎt; č ő>^-vőo)Ëüí,-c-ECBńĆ.;=LYEääů8gń s * : s 5 E ôoE^_Ycs:95ýa'= trE ts€'Ô s ş o .E E :-o ş ý.' ý.iai : -Ě Ć =.-,.-'*-'r >E _c .Á'÷ * 9 ś" c.r .=E'E =.č Î ´ ô.F'N I'H H E H g: ÎE'= E 5: ii.Î b c.l'ˇ - - -.-.- -'='j'Ě=.:o.!ÓU'a** ń t'²î ý 3 -u 9"ř)-N\L-ůg = ! Ě ń a r E s-€ ő:.=9 ^ k q2 C2 5€Eg躀Ť.=91-'F€9ŤEoŤ;½č.Eń;p=ˇ;g.=ËoÔ>N=.-=.Łc'IoŁPacientka navaja alergijo na aspiśin tablete, drugih zdravśr ne jemlje, do sedaj je bila vedno zdrava, nosi oěala. Zavest ob sprejemu je normalna, pacientka je komunikativna, vendar zaskrbljena in prestśaşena. Prisotna je tudi boleěina v spodnjem delu trebuha, ki jo oběuti kot napetost. Dihanje je normalno, posebne diete nima. Blato odvaja redno, mikcije so pogoste. Pri gibanju je samostojna,koża je topla, suha' bleda na obtazu, telesna tempeśatura je normalna. Menstruacije ima redne, je nekadilka.< Namestili smo jo v bolnişko sobo şt. 7. ob tem smo ji razkazali prostore,razlagali vsebine hişnega śeda in jo seznanili s pśeiskavami, naroěenimi na temperafumem listu. V nekaj dnîh smo imeli izvidî vseh diagnostiěnih preiskav, na podlagi katerih se je zdravnik odloěil za opeśativni poseg. Pacientko smo pripravljali na operacijo po protokolu. ob koncu dnîva smo zapisali: >Danîs je poěutje slabşe, po odvajalih je tśebuh boleě in şe bolj napet' obveşěen je zőravnik,predpisal je terapijo.< Potrebovala je psihiěno podporo, bila je pśeplaşena in negotova. Smo ji dovolj in na pśavi naěin pomagali? So bile naşe besedî vsaj malo spodbudne ob ěakanju na jutrişnji dan? >Pacientka je slabo spala.< smo posluşali predajo slużbe deżuśnî medicinske sestre naslednji dan. Preden smo jo odpeljali v operacijsko sobo, so jo obiskali şe starşi in partneś' Povedali smo, kdaj pribliżno se lahko oglasijo pri opeśaterju, kdaj lahko dobijo prve Suzana Mlakeś, élňpL n, s,, Danijela Puşnňk' dipl. m. s. Slużba za ginekologijo in perinatolgijo oddelek z² ginekoloşko onkologijo in onkologijo dojk Sploşna bolnişnica Mariboś 83 infośmacije' kdaj lahko pśidejo na pśvi obisk po opeśaciji. Trenutki ěakanja so bili zanje veěnost, mi smo bili zaposleni z obiěajnimi deli. Zmrzli śez med opeśacijo je pokazal ż\ezni karcinom ovaśija. Po operaciji je bila pacientka premeşěena V enoto intenzivne nege oddelka. Naslednji dan jo je zdravnik sîznanil s potekom in z izidom operativnega posega. Zaśadi śazşiśjenega karcinoma je bila doloěîna karînca şest dni. Ves ta ěasje bila v enoti intenzivne nege, dobivala je paśenteralno pśehśano. Vitalne funkcije so bile ves ěas v mejah normale, vlożen je imîla urinski kateter. Analgezijaje bila zadovoljiva, saj veějih boleěin ni navajala' omogoěili smo ji obiske partnerja in svojcev (intenzivna enota je v sklopu operacijskega bloka, zato obiski niso pripośoěljivi). Ves ěas je bila pacientka umiśjena' Je razumela zdravé1ka? Je bilo to posledica jemanja zdrav1l? Zaradimladosti in vitalnosti je bilo njeno okśevanje kljub dolgotśajni karenci hitro' Vse je potekalo brezzapletov. V negovalni dokumentaciji nismo zapisali nobenih odstopanj. 10. pooperativni danje opeśateś povabil pacientko pojutranji viziti narazgoyor. Seznanil jo je s histoloşkim izvidom . Razlożilji je, da bodo njeno dokumentacijo pśedstavili şe na onkoloşkem konziliju, in sicer ěez nekaj dni' ko bo na odőelku pśisoten onkolog iz Ljubljane. Skupaj z njim se bodo dogovorili o njenem nadaljnjem zdśavljenju. Pacientka se je v sobo vrnila objokana, vznemiśjena, pśestraşena in negotova. Pred njo je bilo ěakanje. Minute so postale ure' ure dnevi' Porajala so se vpśaşanja: Kako naprej? Kaj pomeni, ko pri 33-ih letih izveş, da je pśed teboj samo şe nekaj mesecev? Ali sprejeti zőravljenje? Ali oditi, kam pobegniti, pred kom se skśiti .'.. Moě so ji vlivali tudi njeni najbllżji. Na onkoloşkem konziliju so sî odloěili za sistemsko zdravljenje z Gemzaśjem. Pśvi ciklus kemoterapije je dobila v sklopu hospitalizacije ( 18. dan po opeśaciji)' Pacientki smo śazlożili potek zdravljenja, stranske uěinke, ki spremljajo tovśstno zdśavljenje. Prvo dozo je dobro prestala,zato smo jo naslednji dan odpustili domov in jo naśoěili na ponovno aplikacijo ěez teden dni. Todazaruői povişane temperature smo jo ponovno sprejeli żî ěîz3 dni. ob sprejemu je navajala slabo poěutje, bila je brezteka,moěno se je potila' poěutila se je izěrpano. Po pśegledu in odvzemu krvi je bila uvedena antibiotiěna zaşě,ita. Prejela je tudi dve dozi koncentriranih eritśocitov. Po petih dneh se je tempeśatura normalizirala' tudi sploşno poěutje seje izboljşalo,zato je ěez nekaj dni pśejela novo dozo kemoterapije. 84 Naslednjih nekaj kemoterapij je dobro prenaşala, oběasno je imela teżave v smislu slabşe krvnî slike, zato je pśeventivno dobivala zdrav1la in antibiotiěno zaşěito. Med ciklusi je opśavila tudi predpisane kontśolnî diagnostiěne preiskave. Vsakiě smo bili veseli njenega dobrega poěutja in odhoda domov. Po ěetśtem ciklusu kemoterapije smo pacientko ponovno sprejeli na oddelek zaśadi porasta temperature in CRP, ki pa sta se v nekaj dneh po uvedîni terapiji normalizirala. Prejela je şe dva ciklusa kemoterapije, nato pa smo jo ukinili zaradi izrazitega poslabşanja njenega zdśavstvenega stanja. Timska medicinska sestśa je zapisala: >Paciîntka je ze\o shujşana, ima povişano temperatuśo, je zelo slabega videza.<< Nespodbuden je bil tudi opis kliniěnega Statusa sprejemnega zôravnika in diagnoza na temperaturnem listu )progres(. oběutek napetosti tśebuha zaradi ascitesa je bil velik, pojavilî so se motnje v odvajanju blata(zaprtje). Zdśavnikjî şe isti dan izvedel razbremenilno punkcijo ascitesa, po kateśi se je pacientka poěutila nekoliko boljşe. Partner in starşi so ji ves ěas stali ob strani' ji vlivali moěi, jo spodbujali. Fant ji je pomagal pri umivanju, oblaěenju. Pśinaşalji je hrano, ki jo je imela najśaje, pśebiral ji je njene najljubşe knjige, masiral ji je utśujene noge, skupaj sta posluşala glasbo, ki sta jo imela rada. Julija so zdravniki pacientko in njeno dokumentacijo ponovno predstavili na onkoloşkîm konziliju, kjer so se dogovorili za nadaljevanje zdravljenja na onko- loşkem inştitutu v Ljubljani, kamor smo jo premestili. Čez tri dni smo pacientko v popoldanskem ěasu sprejeli nazaj na naş oddelek. Pacientka je bila ob spśejemu utrujena, edematozna, teżko je dihala, bila je pśestśaşena. Nastavili smo ji infuzijo' aplicirali analgetiěno terapijo, postopoma smo uvedli opioide. Hranili smo jo po gastrostomi. V cîloti je bila odvisna od nas medicinskih sester. Njeni najbliżji so vedeli, da telo nî zmoĎe) kaś sśce żeli. Keś so żeleli biti z njo ves ěas, smo jim omogoěiLi 24-umo sobivanje v dvoposteljni bolnişki sobi. Veěji del dnevaje pacientka prespala, le oběasnoje odprla oěi. Na glasoveje reagiśala s pogledom, ěutila je prisotnost svojcev. Moěi so ji poěasi peşale, pripravljala se je na svoj zadnji tśenutîk. Ko smo prihajali v sobo, smo opażali njeno oběasno vznemiśjenost' Želelaje videti svojega ljubljenega malega neěaka, da ga şe enkéat objame. Potîm se je umirila in ěakala .. '' da pride. Zadnjo noě je bil ob njej njen partneś. Zjltraj ga je zamenjal pacientkin oěe, sam pa 85 je odhitel domov po njeno mamo. Toda prişla sta nekaj trenutkov prepozno. Njene utĄene oěi je dokoněno zatisnil oěe. Kljub naşemu vsakdanjemu sśeěevĄu s takşnimi in podobnimi usodami nas je slovo mlade pacientke pretreslo. Njen neutruden boj se je namreě koněal v nekaj kéatkih mesecih. In spet se Zavemo' da v śesniěnem svetu ni vedno pśavljiěnih koncev ... 86 Ženske, moşké én pljuěni śak Matjaż Zwitter, Ana Lňna Voduşek Koliko spol vpliva na nastanek pljuěnega raka? Je posśedi le kajenje, ali pa so v nastanek pljuěnega raka vpleteni şe drugi dejavniki? Je pri pljuěnem raku kaj drugaěe, ěe zboli moşki ali żînska? Razmişljanje bova priěela s podatki epidemiologije, ki jasno każejo na vedno veěje breme pljuěnegaraka pri żenskah. Med vzśoěnimi dejavniki daleě prednjaěi kajenje, ki pa vendarle ne more pojasniti prav vseh razlik obolevanja pśi moşkih in żenskah. Zahip se bova pomudila pri redki skupini mladih żensk, ki niso nikoli kadile, pa so zbolele za pljuěnim rakom. V zaőnjem delu prispevka pa bova pśedstavila osebne izkuşnje pri zdravljenju in pomoěi bolnikom s pljuěnim śakom in posebej poudaśila pomen dobre komunikacije. Epidemiologija pljuěnega śakal V Sloveniji na leto za pljuěnim rakom zboli okrog 1050 ljudi. Ęe vzamemo oba spola skupaj, je torej pljuěni śak med vsîmi śakavimi boleznimi na prvem mestu tako po incidenci kot tudi po smśtnosti. Za nas, ki vsak dan dîlamo z bolniki, je najpomembnejşa sprememba izéazit porust incidence pljuěnega raka pśi żenskah in şe posebej pśi mlaőih żenskah (l). Med bolniki, ki so starejşi od 65 let, şî vedno iztazňto prevladujejo moşki: razmerje mîd moşkimi in żenskami je 3 : 1. Ko pa pregledamo podatke za bolnike s pljuěnim rakom, ki so mlajşi od 50 let, je to razmerje le şe 1,9 : 1. Mlade żenske s pljuěnim rakom - to ni veě prav nobenaredkost. In şe enpodatek: v dvajsetih lîtih, od leta l981 do leta 2001, je ştevilo moşkih bolnikov s pljuěnim rakom pośastlo za22 oĂ, ştîvilo żenskpakar za I80 % (2). Nobenega dvoma ni, da lahko ta porast pripişemo epidemiji kajenja, ki je żenske zajelanekaj desetletij kasneje kot moşke (3). Z zamikom dvîh ali tśeh desetletij lTo poglavje sva povzela po ělanku: M. Zwitter'.Kajenje in pljuěni éak' okno (Ljubl.), 2004, letn. 18, şt. Ż, sté.9-|4. Prof. dr. Matjaż Zwitteś, dr. med., Anu Ling Voduşek, dr. med. o nko l o ş ki inş titut Lj ub lj an a 87 gredo żenske po isti żalostni poti' ki so jo tlakovali moşki. Lopez, Collishaw in Piha opisujejo ştiri obdobja epidemije kajenja (4). Prvo obdobje epiőemije je ěas, ko se kajenje v populaciji şele >prijemlje<. Kadi manj kot 15 % moşkih in zîlo redke żînske . Y tej fazi je danes podsaharska Afrika. Y drugem obdobju hitśo poraste odstotek kadilcev med moşkimi, ki jim z zamikom enega ali dveh desetletij sledijo tudi żenske. odstotek moşkih smśti na raěun kajenja naraşěa. Y tejfazi so danes Kitajska, Japonska, JugovzhodnaAzija, LatinskaAmerika in severna Afrika. Y tretjem obdobju ştevilo moşkih kadilcev ne naraşěa veě' kśivulja kajenja pri moşkih se postopno obśne navzdol' Kljub temu şe vedno naraşěa odstotek moşkih smrti zaĎad1 KaJenJa. Udstotek śaoitk meci zenskami ostaja visok, stśmo śaste tuoi odstoteK żenskih smśti zaśadi kajenja. Y tej fazi so danes vzhodna injużna Evropa in nekateri deli Latinske Amerike. Y ěetrtem obdobju upada odstotek kadilcev pri obeh spolih. Smrti na raěun kajenja med moşkimi so şe pogoste, vîndar ne naśaşěajo veě; med żenskami pa ta odstotek şe vedno naraşěa in se pribliżuje kéivulji za moşke. Y tej fazi so danîs Seveśna Evropa, Velika Britanija, Zdrużene drżave Amerike, Kanada in Avstralija. % kadllc€v med odraElimi m€d vsemi umrlimi: % smrti zaśadl 70 00 50 4´) 30 č é0 0 oňo20304050ů070 so 90 é00 l€tč ípldímße ŠśIru onooBJA EPIDEMIJE KAJENJA. Pśiśejeno po Lopez in sod.' 1994 (4){() 90 Ó é0 04. OBDOBJE 3. OBDOBJE .Ă kadllk ýEd Á€nskaml2. OBDOBJE % kadilcńv med moşklml1. OBDO&|E aa %,, , żeér3klh 8mrtl -terttt-'% moˇklh smĎtl 88 Kaj nam povedo te kśivulje? Sloveniji, ki se śada ponaşa z razvitostjo in evropskim naěinom żivljenja, ne obetajo niě dobrega. Ęe sodimo po kadilskih navadah in obolevnosti, smo pśi moşkih v ěetśtem obdobju, pri żenskah pa żaI ˇe globoko v tretjem obdobju epidemije kajenja. V Sloveniji bo vsaj şe őve desetletji naśaşěalo ştevilo prezgodnjih sméti, ki jih lahko pripişemo kajenju. Med żrrvami tobaka bo vse veěji deleż żensk. Pljuěné rak pśi mladéh nekadélkah Naj nama bo dovoljeno , ôa na kśatko omeniva vpśaşanje, na katero za zdaj ne znava odgovoriti. Pljuěni rak sîveda lahko prizadene tudi nekadilce. Med bolniki s pljuěnim śakom smo imeli v zadnjemletu tśi mladî żenske v starosti pod ştiridesetim letom; ena je zbolela celo pri 27 \îtih. Vse tśi so bile nekadilke, vse so imele żlezno obliko pljuěnega śaka v napredovalem stadiju in vse so dve ali trilîta prej śodile. Sevedaje povsem mogoěe, da gśe le za nakljuěno ěasovno kopiěenje podobnih bolnic. Res je tudi, da smo ob hudo bolni mladi materi ěustveno moěno pśetśeseni in se nam zato tak primer globje vtisne v spomin kot veěina ostalih bolnikov. Da se reşimo ugibanja, ali gśe le za nakljuěje alipazaposebno obliko pojavljanja pljuěnega raka, pa naěśtujemo retrospektivno analizo. S pomoějo Registra rukaza Slovenijo bomo zanekaj desetletij nazaj pregledali podatke zaysî,ki so pred40. letom staśosti zboleli za pljuěnim rakom. V analizo bomo zajeli podatke o spolu, starosti, histoloşki vrsti pljuěnega raka, kajenju in za żenske tudi o njihovih pśedhodnih noseěnostih' Zdravljenje z obsevanjem in s kemoteśapijo: pomen dobśe komunékacéje S kirurşkim zdravljenjem nimava osebnih izkuşenj, zato ga tu ne bova omenjala. Sam postopek obsevanja in kemoteśapije je pri moşkih in żenskah enak. Razlike pa zazftamo pri komunikaciji. Seveda bśez podrobne analize vse tśditve tî vrste nekako obvisijo v zraku, saj temeljijo le na vtisih in ne na zanesljivih, meśljivih podatkih. Naj nama bo kljub "neznanstveni'' osnovi takşnega pisanja dovoljeno, da pśedstaviva nekaj vtisov. . Tako moşkim kot żînskam zelo pomaga' ěe pśihajajo v ambulanto skupaj, torej v paru. oba skupaj bosta razlmelaveě, manj bo nesporazumov, kaj sta jima zdśavnik in mediciska sestra povedala in|ażje bosta pogovoś nadaljevala tudi doma. 89 Pogosto vidimo, da bolîzîn zakonca zblňża. Vse prejşnje zamere so pozabljene in skupaj najdeta novo vsebino svojega odnosa. Skéb za obolelega paśtnerjaje pri hudo napredovali bolezni lahko celo prekomeśna. Posebej pri skrbi żene za bolnega moża pogosto vidimo nadleŽno vsiljevanje hrane, pśepoved slîheśne kapljice alkohola ali tako żeIene cigarete ter pśekomerno pozośnost za vse, tudi za zelo obrobne znake bolezni. Ko gśe za komunikacijo, predstavljajo za zdravljenje hude ali kroniěne bolîzni najteżjo skupino samski moşki. Najteże se znajdejo v novem polożaju' ko nînadoma niso veě popolnoma samostojni in so se pśisiljeni obrniti za pomoě k drugim. Takşni moşki teżko priznajo svojo nemoě. Hkati so tudi żrtve ôrużbe "veěnih deěkov'', ki imenitno deluje v gostilni' hitro pa pozabi na tiste, ki jih ni vec za sankom. samske Żenske pa sl pogosto zgrad²o kśog znancev ln prryateljev, ki jih smejo prositi za pomoě, kadar so v stiski. Strah pśed smrtjo, pa naj o njem izśecno govorimo ali ne, je nekje v ozadjuvsakega pogovora zdśavnika ali mîdicinske Sestre z bolnikom s pljuěnim rakom. Velika veěina bolnikov ve, da gre za hudo in pogosto neozdśavljivo bolezen. Po prvem hudem şoku ob diagnozi sîveda ne smemo zanikati śîsnosti bolezni, hkrati paje naşa dolżnost tudi, da bolnika motiviramo zaboj z boleznijo. Ęe in dokleś gre bolniku dobro, je tudi naş pogovoś lażji. Pti veěini bolnikov pa pride kasneje do poslabşanja bolezni in s tem tudi do ponovnega pośasta obupa. Hkśati se neredko primeśi tudi, da so priěe poslabşanju ali celo smrti drugih bolnikov, s kateśimi so skupaj preżivljali ure v zdśavnişki ěakalnici in med teśapijo v bolnişnici. Da, vsa ta na novo nastala pśijateljstva ňnzavezn1ˇtva v bolezni so na eni stśani dobśodoşla, na drugi pa tudi nevarna. Luě na koncu tunela Zdravljenje pljuěnega raka ni le żalost in trpljenje. Naşe in tuje raziskave pśinaşajo nove możnostizdravljenja tudi tistim bolnikom, ki bi jim şe pśed desîtimi leti ne dali nobenega upanja. Pśav śaziskovalno delo pa je tisto, ki nas spodbuja, da vztrajamo V enem od najbolj obremenjujoěih podroěij onkologije. Naj nam gospe Anica, Bśeda in Milena ne zameśijo, ěe bomo za optimistiěen zakljuěek pśedstavili njihove zgodbe' Vse tśi so imele napśedovalega pljuěnega śaka. Vsem trem je skupno, da so trmaste in da so ves ěas zdśavljenja veśjele, da bodo bolezen premagale. Sodelovale so v naşih śaziskavah - Anica v ştudiji kombinacije 90 dvakrat dnevnega obsevanja in kemoterapije, Breda in Milena pa v ştudijah novih naěinov zdravljenja metastatskega pljuěnega raka. Z naşim znanjem, z njihovo trmasto odloěenosdo, z nekaj sreěe in s pomoějo odliěnega dela celotnega naşega zdravstvenega tima jim je uspelo. Literatuśa 1. Pompe Kiśn V, Japelj B. Tśend incidînce pljuěnega raka in kadilskih navad pri żenskah v Sloveniji. Zdrav Vestn 20001'69:679-682. 2. Register rakaza Slovenijo: Incidenca śaka v Sloveniji 200l. onkoloşki inştitut, Ljubljana 2004 (in pśejşnje izdaje) 3. Pompe Kim V: Kajenje in śak pri żenskah. V: Štabuc B, ur.: 9 Sîminar "In memoriam dś. Duşana Reje'', Ljublj ana200l. Ljubljana: Zveza slovenskih druştev za boj pśoti raku; onkoloşki inştitut; Inştitut zavarovanje zdravja RS; Rdeěi kśiż Slovenije 2001: 16-20 4. LopezAD, Collishaw NE, Piha T: A descriptive model of the cigarette epidemic in developed countśiîs. Tobacco Contśol 3:242-247, 1994 9l Pséhosocialna oskśba bolnékov s pljuěném śakom Anja Simoniě, Ana Delinar Povzetek V prispevku je pśedstavljîna t. i' psihosocialna oskrba bolnikov s pljuěnim rakom. Kljub vse veě empiriěnim podatkom, da so bolniki s pljuěnim rakom pogosto v duşevni stiski, imajo ti bolniki pri nas şe vedno premalo możnosti poiskati stśokovno pomoě za svoje też.ave. Po izkuşnjah sodeě pa so pri iskanju tovrstne pomoěi in podpośe sami manj aktivni' kot bi glede na visoko pojavnost duşevne stiske pri njih priěakovali. V prispevku se naloge psihologa in socialnega delavca prepletajo, kot so pogosto nejasne tudi meje psihosocialne oskrbe. Vlogo psihologa in socialnega delavca smo bolj poglobljeno opśedelili na tistih podroějih obśavnave, ki so kljuěna za Iajşanje duşevne stiske ter ohranjanje kakovosti żivljenja bolnikov s pljuěnim rakom in tudi njihovih svojcev: L informiranje in komunikaclja z bolnikom ter njegovimi svojci; 2. prepoznavanje in ocenjevanje duşevne stiske; 3. psihosocialne intervencije' svîtovalno in psihoteśapevtŠko delo; 4' bolnikovi odnosi z drugimi; 5. bivanjska in duhovna vpraşanja. Uvod Veěina bolnikov s pljuěnim rakom se vsaj v doloěenem obdobju svoje bolezni sooěa z ruznimi ěustvenimi, medosebnimi, praktiěnimi in tudi bivanjskimi vpśaşanji, stiskami in pśoblemi. Te teżave sî lahko odrażajo tudi v spremembi bolnikove dśużinske vloge, njegovega delovnega in finaněnega statusa. Žal se veěina bolnikov s pljuěnim śakom sooěi z diagnozo że v ěasu' koje bolezen napredovala. Le manjşi deleż bolnikov s pljuěnim rakom se sooěa s telesnimi, ěustvenimi in socialnimi izzivi zazdravitve bolezni za daljşe ěasovno obdobje. Vsi pa so po ugotovljeni diagnozi pljuěnega raka postavljeni pred celo vśsto sprememb v svojem żivljenju, s kateśimi se vsak od njih spoprijema na sebi lasten naěin. Psihosocialna oskrba bolnika z rakom je tisti del oskśbe, ki skrbi zato, da so pokśite Ania Simoniě, univ. dipl. psih., mlada raziskovalka, Ana Delimar, univ, dipl. soc, del. Bolnişnica Golnik - Kliniěni oddelek za pljuěne bolezni in aleśgijo 92 bolnikove psiholoşke in socialne potrebe. Meje t. i. psihosocialne oskśbe pa so pogosto zabrisane, saj so bolnikove stiske iétîżavî med seboj velikokéat prepletene in niso vedno zgolj telesne ali npr. psihiěne nataye. Gśe tośej za podśoěje' na katerem se stikajo poklicne vloge mnogih razliěnih strokovnjakov, ki vsak na svoj naěin vstopajo v odnos z bolnikom in njegovimi bliżnjimi. Pri bolnikih z śakom pogosto tudi teżko loěujemo duhovno oskbo od psihosocialne oskbe, saj npr. psihoterapevtsko delo lahko posega tudi na podroěje bivanjskih, ekstistencialnih in duhovnih potreb bolnika. organézacéja pséhosocéalne oskśbe (bolnikov s pljuěném śakom) Kljub temu, da je pomembnost informiranja in duşevne podpośe pri olajşanju stiske sploşno spśejeta ter da so psihosocialne inteśvencije dobro dokumentirane v strokovni liteśaturi, je le malo soglasja o tem, kako naj bi bila psihosocialna oskrba organizirana znotraj zdśavstvenega sistema (1). Preprost, toda zelo upośaben, je spodnji model organizacije psihosocialne oskébe, ki smo ga nekoliko priredili za naş zdravstveni prostor. Namenjen je bolnikom z razliěnimi śakastimi obolenji ter njihovim svojcem. Pri tem modelu (na Sliki 1) je osnovna podpośa (dno piśamide) namenjena vsîm bolnikom in njihovim bliżnjim ter lahko poteka v obliki supoĎivne terapije, edukacije ali sistematiěnih presejalnih postopkov za spśemljanje duşevne stiske. osnovne intewencije (individualne ali skupinske) lahko namśeě zmanjşajo stisko in izboljşajo kakovost żivljenja tudi pśi bolnikih in svojcih, ki jih nismo selektivno izbśali kot bolnikov z oěitnejşimi potśebami po takşni pomoěi. Bolj specifiěne intervencije (vrh piśamide) pa so vedno bolj usmerjene na tiste bolnike in svojce, ki jih bolj potśebujejo (l). Psiholog, psihiater, BOLNIKI, SVOJCI soc. detavec INTERVENCIJE cloblja ali kompleksna duşevna stiska in teżaveUsmerjene psihosocialne intervencije in psihotropna zdravila Zmerno teżka duşevna stiska énPsihosocialne intervencije Vsi bolniki in njihove dru½ineodprt dostop do énfoýmacij, podpore, samopomoěi, sodelovanja pri raziskovanjuPsiholog, delavec, USI ZDRAUSTVENI DELAYCI IN Slik² 1' organizacija psihosocialne oskśbe (1) 93 Gledî na to, da je pljuěni śak bolezen, ki je zaraôi naśave svojega poteka obiěajno odkrita dokaj pozno in pogosto, kljub zdśavljenju, hitro napreduje, bolniki s pljuěnim rakom in njihovi svojci şe posebej potrebujejo kakovostno in celostno strokovno, tudi psihosocialno pomoě in podpośo' Pśedpogoj Zapozomo in skébno spśemljanje s stśani sodelavcev ruzliě,n1h strok je njihovo medsebojno sodelovanje. Kako bo to sodelovanje potekalo, bo poleg od znaěilnosti in potśeb bolnikov, ki se zdravijo v doloěeni ustanovi, odvisno predvsem od tega, kakşno mesto ima psihosocialna oskba v doloěîni ustanovi. oskśbe, kot so t. i. psihoonkoloşka, psihosocialna, podpośna ter paliativna oskrba, imajo med seboj veliko veě skupnega kot razllě,nega, zato je potśebno graditi na njihovih skupnih naěelih in ciljih' Vsekakor pa je oskrba, ki v obstojeěi zdravstveni sistem prinaşa najveěji poudaśek na celostni obśavnavi, na timskem delu ter enakovrîdnîm partnerskem odnosu z bolnikom in svojci' gotovo paliativna oskéba. Le-ta se v obśavnavo kśoniěnih in neozdśavljivih bolezni, kakrşna je tudi pljuěni rak, postopoma vkljuěuje że od diagnoze éaprej. Potencialov, ki jih paliativna oskéba ponuj a za samo umestitev psihosocialne oskśbe bolnikov s pljuěnim śakom v zdravstveni sistem, tośej nikakor ne Smemo zanemaśiti. Kljuěne naloge psihosocéalne oskśbe Kljuěne naloge psihosocialne oskbe so naslednje: |. izobrażev anj e' informiranj e, 2. prepoznavanje in ocena duşevne stiske, 3. intervencije: svetovanje, psihoteśapevtsko delo, omenili smo że, da v odnos z bolnikom vstopajo razléěni strokovnjaki. Kîr vsak od njih lahko pokriva v doloěeni meri le doloěene vidike psihosocialne oskrbe, sta sodelovanje in komunikacija med njimi izrednega pomena' Poglejmo si najpśej, kako zelo je zavse zgoruj naştete naloge psihosocialne oskrbî znaěilna komunikacija: z bolnikom, s svojci, med zdravstvînimi delavci in sodelavci. Infośmiśanje én komunikacija z bolnikom teś njegovémi svojcé Vsak bolnik s pljuěnim śakom in njegovi blňżnji sî v ěasu zdravljenja in spśemljanja bolezni sśeěujejo z zdravéňki in meőicinskimi sestśami, medtem ko z vsemi drugimi stśokovnjaki prihajajo v stik po potrebi oziśoma glede na możnosti doloěene ustanove. Podśoěje informiranja in komunikacije zajema vse, od naěina spośoěanja diagnoze in 94 prognoze bolezni, ki ga ubere zdravnik glede na posameznega bolnika oziroma svojca, pa tudi vse do informiranja bolnika in njegovih svojcev o poteku bolezni, naěinih in posledicah zdrav|jenja ipd., pri ěemer igra aktivno vlogo tudi medicinska sestra. Kot primer, kako pomembna je lahko komunikacija, bomo osvetlili pomembnost naěina sporoěanja diagnoze. Naěin sporoěaéja diagnoze ne vpliva samo na to, kako bolnik razume svoje bolezensko stanje, temveě lahko tudi na dolgoroěno duşîvno prilagoditev bolezni (2,3). Pré tem je pomembno' da dobi bolnik śealno sliko svoje bolezni, saj je to povezano z boljşo prilagoditvijo bolnika na bolezen, medtem ko je izogibanje tem tîmam povezano zveějo stisko (4-6). Pśav takoje potrebno pśepoznati tudi, kdaj bolniki işěejo predvsem navodila in usmerjanje. Na to, kako se bo bolnik odzvalna infośmacijo o diagnozi, prognozi, ponovitvi bolezni' kako se bo pravzaprav sooěal s svojo boleznijo, lahko vpliva veě dejavnikov, npś. trenutno bolezensko stanje, osebnost bolnika, spol' staśost, izobrazba, finaněno stanje, socialno in kulturno okolje, v katerem bolnik Ž,ivi,naěié, kako se je bil v preteklosti vajen sooěati s stresnimi situacijami. Upoştevati vse te dejavnike in pśistop prilagoditi bolnikovim potrebam (3) nikakoś ni lahka naloga zazőravn1ka. Lastne izkuşnje ob kliniěnem delu z bolniki s pljuěnim rakom każejo, da se redkeje zgodi, da bi ti bolniki aktivno iskali infośmacije. Naj nas ne zavede pasivnost, apatiěnost ali zgolj pritrjevanje teh bolnikov v komunikaclji. Zelo pomembno je, da preveśimo, kako so ti bolniki razumîli naşo razlago tîr da jih spodbudimo k aktivnemu sodelovanju, jim damo możnost, da vpraşajo, kaś jih zanima, teś vstopimo znjimi v odnos, ki je şe toliko pomembnejşi, ěe se bodo ti bolniki k nam vraěali. Kakşna je tukaj vloga psihologa? Le-ta lahko pomaga bolniku do realnejşe podobe o svoji bolezni oziroma pomagavzdrżevati tovrstno sliko o bolezni, ki bolniku najbolj pomaga sooěati se z boleznijo in se ustrezno prilagoditi na spremenjeno situacijo. Pri prepoznavanju morebitne izkrivljene podobe bolnika o poteku svoje bolezni ima kljuěno vlogo zdravnik, ki lahko bolniku bolj pomaga do realnejşe oziroma zanj ustreznejşe podobe o bolezni. Pri tem lahko zdravniku pomaga tudi kliniěni psiholog. Še pogosteje kot bolniki imajo neśealno podobo o bolezni njihovi svojci' kar pomeni, da je tovrstna pomoě namenjena tudi njim. Zelo pomembno je namreě, da so predstave in priěakovanja bolnikov teś svojcev o bolîzni skladna. Ker v odnos z bolnikom vstopajo ruzliěni strokovnjaki v śazliěnih ěasovnih obdobjih, lahko vsak od njih dobi nekoliko drugaěen vtis npr. o bolnikovem sooěanju z boleznijo, zato je zelo 95 pomembno, da jih spremljamo skozi celoten potek njihove bolezni teś da pri tem razliěni strokovnjaki med seboj komuniciramo. Tako bomo tudi mi prişli do bolj realne podobî o bolniku in njegovem sooěanju zbolezn|jo. Zelo pomembno je tudi naslednje: kliniěni psiholog lahko med pogovośom Z bolnikom s svojimi veşěinami ugotovi doloěene teżave, ki jih ima bolnik npś. pri komunikaciji s svojci, z osebjem v bolnişnici oziroma pśi sooěanju s svojo boleznijo. Na podlagi tega lahko bolniku svetuje doloěene ukśepe, kako spśemeniti, izboljşati neko situacijo. Neredko pa gĎe Za situacije, ko kliniěni psiholog doloěen problem sicer prepozna, se pogovośi z bolnikom o możnostih pśi reşevanju pśoblema, vendar pa v zvezi z njim lahko zelo uěinkovito ukrepa tudi npr. zdravnik ali medicinska sestra. Psiholog lahko torej zrlravniku ali meréicinski sestri sněRsnn n×mčoa z nasvetnm, knkr, nei nristnni, komunicira, ali kaj naj svetuje doloěenemu bolniku. Ta pśenos infośmacij je şe toliko pomembnejşi pri bolnikih s pljuěnim rakom, ki v praksi pogosto teżje spregovorijo o svojih ěustvenih stiskah iélteżavah. Kot zdravstveni delavci si pśi komunikaciji z njimi lahko pomagamo s stavki, kot so npr: >oběutek imam, da v²s nekoliko slcśbi, kako poteka zdśavĚenje in kaj lahko priěakujete vnaprej. Želite, d² se skupaj nekoéiko pogovośiva o tem?<< ALI ))Zdi se mi, da vas spravlja v stisko, ker je vaşa żena tako zaskrbljena zaśadi vaşe bolezni. Želite, da se z njo pogovośimo o stv²śeh, ki so pomembne za ěas, ko boste dom², tako da bo l²hko ěim ustreznejşe poskrbela z² vas? < Pśepoznavanje in ocena duşevne stiske Ęepśav duşîvno stisko pogosto opisujejo v terminih anksioznosti in depśesije, se bolniki s pljuěnim śakom pogosto sooěajo s ştevilnimi drugimi ěustvenimi, socialnimi in eksistencialnimi problemi, ki ne odsevajo nujno psihopatologije. Kako se bolnik prilagodi, sprejme svojo bolezen in zdravljenje le-te,je kljuěno zakva|iteto njegovega nadaljnjega żivljenja. Kliniěni psiholog in socialni delavec lahko z raznimi inteśvencijami pomagata pri sooěĄu s tovrstnimi teżavami' V procesu spoprijemanj a zbolezn4o izkazuje oő 16 % ôo 25 % bolnikov s pljuěnim rakom duşevno stisko (7' 8), ki pśi razliěnih napśedovalih rakastih obolenjih naraste do 69 % (9)' Stiska se lahko stopnjuje do te mere, da zadoşěa kśiterijem za psihiatriěno motnjo. Najpogostejşe teżave, zaradikater1h bolniki z rakom potśebujejo pomoě, so anksiozna stanja (do 50 % bolnikov s pljuěnim śakom) (l0) in depśesivna stanja (do 33 % bolnikov s pljuěnim rakom) (11) in prilagoditvena motnja (od 25 % ôo 30 % bolnikov z rakom) (12,13). 96 Kljub velikemu ştevilu bolnikov z napśedovalim pljuěnim śakom je le malo podatkov o njihovi duşevni stiski. Ugotovili so, da so s kliniěno pomembnimi depresivnimi simptomi najbolj povezani naslednji dejavniki: śazşirjena oblika bolezni ob diagnozi, pljuěni śak kot primarni tumor in slabo telesno stanje bolnika (1l). Nedaven pśegled veě ştudij je pokazal' da ima v povpreěju ena od ştirih oseb s pljuěnim rakom med svojo boleznijo obdobja depresije ali drugih psihosocialnih pśoblemov. Bolniki, ki jim ne ponudijo zőravl1enja, in bolniki z dśobnocîliěnim śakom pljuě imajo veěje tvegĄe za razvoj opisanih pśoblemov kot druge skupine bolnikov s pljuěnim śakom ( 1 1 , l4). Z zgodnjo inteśvencijo lahko pśavoěasno identificiramo bolnike, pśi kateśih obstaja visoko tveganje resnejşih te½av pri sooěanju z bo|ezél|jo (ll, 14, 15). Eden od najpomembnejşih dejavnikov' ki prispevajo k trpljenju bolnikov s pljuěnim rakom, je boleěina. Kaś 58 % bolnikov z napredovalim pljuěnim rakom ocenjuje bolîěino kot zmerno do śesno (16). Vemo pa, da je stopnja telesnih simptomov moěno povîzana zveějo duşevno stisko in s slabşo kvaliteto żivljenja (17). Podobno kot lahko boleěina, kot posledica telesne bolezni, povzroěi' daje bolnik v duşevni stiski in izěrpan, lahko tudi vztrajajoěa in neprepoznana ali neustśezno zdravljena depresija oziroma drugi pśoblemi psihosocialnî in duhovne naśave povzroěijo, da je bolnik bolj oběutljiv in dovzeten za boleěino (18-2l). ob pozośnem spśemljanju boleěine pri bolnikih s pljuěnim rakom moramo tośej oceniti tudi njen vpliv na telesno in duşîvno poěude teś stisko bolnika. Ęe povzamem,lahko reěem, da je adekvatno zdravljenje boleěine najpomembnejşi dejavnik zazdravIjenje depresije pśi bolniku (22). Pri nas je psiholoşka problematika bolnikov s pljuěnim śakom pśemalo urejena. Dobro dokumîntiśano je, da imajo medicinske sîstre in zdśavniki teżave pśi odkrivanju ěustvene stiskî bolnikov, bolniki sami pa o tem ne govorijo, ěe niso posebej vpraşani (23-26). Ugotovili so, da so zdravniki resno podcenjevali depresijo pri bolnikih z boleěino in s slabim sploşnim telesnim stanjem (25). Depresija naj bi ostala neprepoznana celo pśi veě kot polovici telesno bolnih (21, 28). Strokovnjaki, ki sodelujejo v obravnavi bolnikov s pljuěnim śakom' mośajo torej znati prepozéati bolnikî v stiski, posebej pa bolnike, ki razvijejo teżjo psiholoşko problematiko, npś' depresijo. Keś se naraYa in rîsnost duşevne stiske s ěasom lahko spreminjata, je pomembno Spśotno spremljanje psihosocialnega stanja bolnikov med zdravljenjem, zlasti, ko obstaja tveganje za ponoven pojav bolezni. Znaki, na katere moramo biti pozośni, So npr. śazôrażIjňvost' socialna izoIacéja in poveěane teżave pśi sooěanju s 9',l telesnimi simptomi' Zgodnja diagloza depśesije namreě lahko vodi k bolj uěinkovitemu zdravljenju. Pomembno je torej, da bolnike śedno povpraşamo po njihovem śazpolożenju in poěutju. oběasno si lahko pomagamo tudi z vpśaşanjem: >>Se v²m zdi, d² ste v takşni stiski, d² bi potrebovali dodatno pomoě glede teh też²v?<< ALI >Vidim, da ste z²skśbljeni. Morda bi v²m bilo nekoliko lażje, ěe bi se o svojih oběutkih pogovorili s psihologom?< Na osnovi podrobne ocene potśeb bolnika in njegove dśużine Sî npr. kliniěni psiholog odloěi, ali obstaja potreba po dodatni psihosocialni oziroma psihiatriěni oceni (29) in obravnavi. Psihosocéalne énteśvencéje' svetovalno én psihoteśapevtsko delo Poslîdice pljuěnega śaka in njegovega zdravljenja se pogosto izrażajo s tîlesnimi Slmptoml' kot so Štbkost all poman1kan1e energt1e' utśujenost, oteżeno dihanje, slabost, izguba apetita in boleěina, ki lahko vodijo v poslabşanje bolnikovega sploşnega telesnega stanja. Skupaj s hitśim potekom bolezni so to pomembni dejavniki tveganja za razvoj duşevne stiske. Kljub navedenemu in obenem visokemu ştevilu bolnikov s pljuěnim śakom je v strokovni literatuśi redkeje zaslediti empiśiěne podatke o uěinkovitosti psiholoşkih inteśvencij pri bolnikih s pljuěnim rakom. Bolniki s pljuěnim śakom npr. ézrażajo pomembno vişje ştevilo nezadovoljenih psiholoşkih in telesnih potśeb oziśoma tistih, ki zadevajo aktivnosti vsakdanjega żivljenja (30). Razlogov za to je veśjetno veě, żaI pa vseh şe ne śazumîmo najbolje. Morda lahko pśi iskanju odgovorov nekoliko potipamo z vpśaşanjem, ali obstaja tipiěen bolnik s pljuěnim rakom? Vemo, da je to v veěji meri moşki, ki je manj ňzobtażen, v povpreěju star oő 60 do 70 let ter pogosto kadilec. Lastnî izkuşnje ob delu s tîmi bolnikikażejo, da ti bolniki pogosto mĄ prepoznavajo in izrażajo svoja ěustva, da so v odnosu do iskanja psiholoşke pomoěi manj aktivni, da se velikokrat izogibajo sooěanju z realnostjo bolezni. Vsekakor je ta opażanja potśebno raziskovalno preveriti. Mośda ima tovśstno vedenje pśilagoditveno funkcijo? Tako psihologi kot tudi socialni delavci pśi svojem delu pri bolnikih znkomizvajajo razliěne oblike izobśażevanja, informiśanja, svetovanja, psihoterapije' Psiholog pśi svojem delu poleg svetovanja uporablja razliěne oblike psihoterapije, léot so npr. supośtivna psihoteśapija, logoteśapija, kognitivno vedenjska terapija, tśansakcijska analiza, znotraj katerih se ukvarja tako z bolnikovim ěustvenim dożivljanjem bolezni inzdravIjenjakot tudi z njegovimi predstavami o naravi in poteku bolezni, stśategijah sooěanja z bo\ezn|jo in njenimi posledicami, bolnikovo samopodobo ipd. Socialni 98 delavec svetuje o pogojih in postopkih pśidobitve dodatnih finaněnih sśedstev (dodatek za nego in postśeŽbo, vaśstveni dodatek' nadomestilo za invalidnost) ali izvaja razliěne inteśvencije na podlagi ocene bolnikovih bivanjsklh razmer (s kom, kje Živi bolnik, lastniştvo mesta bivanja, pogoji bivanja)' oba profila pogosto upośabljata razne ktizne intervencije. Podroěje dela, ki je skupno obema profiloma, so bolnikovi odnosi zbll½njémi ozjroma delovanje bolnikove drużine. Bolnikovi odnosé z dśugimi Kljuěno vlogo pri sooěanju bolnika zboIezé'ijo imajo njegova őrużiéa in njegovi bliżnji. Bolnik je namśeě del druŽinskega sistema in kot takşen tudi delllje. Za vzpostavitev novega ravnovesja v dśużini bolnik in njegovi bliŽryi potrebujejo ěas in pomoě. Bolezen, kot je pljuěni rak, lahko namśeě moěno poseże tako v bolnikovo żivljenje, kot tudi żivljenje njegove cele drużine in şiśşe socialne mrîże. Pogosto se vsaj za doloěeno ěasovno obdobje bolniku omeji żivljenje na ozîk krog med bolnişnico in domom, kar zahteva veliko prilagajanja in sprejemanja. Na novo je potśebno razporediti obveznosti in spśemeniti nekatere drużinske navade. Tako pśide bolnik s pljuěnim rakom najpogosteje v stik s socialno delavko, ko se po odpustu v domaěe okolje pojavij o teżave. Vemo, da je dom kraj, kjer se odvija żivljenje. Tako socialna delavka śaziskuje, naěśtuje, izvaja śeşevanje vseh socialnih teżav,ki jih bolezen ustvaśi ali poglobi ali pa le-te celo ovirajo proces zdrav|jenja in/ali vplivajo na ponovitev bolezni; zbira in dopolnjuje anamnîstiěne podatke o bolnikovem ożjem in şirşîm okolju; obnavlja stike z bolnikom in njegovo drużino; svetuje pśi uśejanjanju invalidske upokojitve, ki je pogosto svetovana tudi mlajşim bolnikom s pljuěnim rakom; se povezuje s strokovnimi slużbami in z drugimi ustanovami, kot so Centeś za socialno delo, Zdravstveni dom, Rdeěi kiż itd. (31). Danes vemo, da pomemben dejavnik v socializaciji bolnika predstavlja tudi njegova şirşa okolica (32). Glede na pśedstave, ki jih imajo ljudje o pljuěnem raku (da gre npś. za teżko bolezen, za bolezen, ki pomeni gotovo smrt, za bolezen, pśi kateśi se ne da veliko pomagati), je pomembno, kako bolnika sprejema njegova okolica. Zaradipomembnejşih sprememb v socialni mreżi lahko bolnik dożivlja şe dodatno ?´ézo (32). obseg bolnikove podpore je tako pomemben dejavnik pri njegovi prilagoditvi na bolezen (33). 99 Na sploşno je bistveno dobiti vpogled v delovanje drużine in njene konflikte, spoznati bolnikovo vlogo v drużini ter śazumeti spremembe, ki jih je v dśużino pśinesla bolezen. Pri vsem tem nas vodi cilj, da bi bolnik lahko żivel v domaěem okolju, v vaśni drużini' ki mu je sposobna nuditi oskśbo in pomoě. Socialni dîlavec in psiholog lahko posśedujeta v primeru, ko so bolnik in njegovi svojci v stiski, imajo teżave pri sooěanju zboleznijo, medosebne konflikte v dśuŽini ipd. Na sploşno je potrebno tako bolnike kot njihove bliżnje spodbujati k ohśanjanju odpśte komunikacije med njimi' kar pomeni, da tako bolnik kot njegovi bliżnji pozlajo stanje bolezni, med seboj pa delijo tudi oběutja in skrbi. Socialna podpora ima |ahko veě oblik: ěustveno, praktiěno, infośmativno. Bolniku jo lahko nudijo njegovi bliŽnji - drużina, prijatelji' znanci in tudi strokovniaki. Na spśemîmbo podpore bolnikovih bliŽniih v ěasu bolîzni lahko pogledamo z dveh vidikov: l. b|iżnji lahko bolniku pomagajo pśi njegovem sooěanju zizgubo;2. bolnikova bolezen lahko poglobi ali oteżi odnose z njegovimi bliżnjimi' Po dśugi stranije lahko bolnik sam viś podpośe za svoje bliżnje. Nerîdko imajo bolnikovi bliżnji celo veě teŽav s sooěanjem z boleznijo kot bolnik sam. Pomagamo jim lahko tako, da jih informiramo o spremembah, ki jih s seboj prinese doloěena bolezen, ter da identiĎiciramo tudi njihove potśebe. Ko bolezen napreduje, lahko za bolnika postajajo odnosi z drugimi oteżeni in omejeni. Bolniki pogosto oběutijo ěustveno stisko, saj okśnjene zmożnosti sodelovanja v vsakodnevnih aktivnostih lahko prinesejo s seboj ştevilne spśemembe v drużinskih in medosebnih odnosih. Zéano je, da psihosocialne inteśvencije lahko uěinkovito pripomorejo k reşevanju medosebnih problemov (34,35,36), zato je pomembno opazovati bolnikovo socialno podporo in njegovo interakcijo zbl1żnjimi. Bivanjska in duhovna vpraşanja Zavedati Se moramo' da se marsikateri bolnik z diagnozo pljuěnega śaka poěuti nemoěnega, saj potek bolezni pogosto pśekine njegove naěśte in priěakovanja za prihodnost. Nekaj naravnegaje sooěanje s svojo żivljenjsko zgodovino, prikrajşanji, kéivicami in zbojaznimi v ěasu żňvljenja, pogosta pa so tudi oběuda ogrożenosti in eksistîncialne stiske. Bolnikova priěakovanja o umiranju in smrti stopajo v ospśedje predvsem, ko gre Življenje h koncu. Pogosto se zgodi, da bolnikovi bliŽnji in fudi zdravstveno osebje menijo, da je bolnik pesimistiěen, vdan v usodo in negativistiěen, ěe razmişlja o teh vpśaşanjih. Pomembno je spoştovati bolnikova razmişljanja in bolniku ter njegovim bliżnjim dovoliti razmişljati in govośiti o teh vpraşanjih. 100 Zakljuěek ohśanjanje kakovosti żivljenja in minimiziranje telesnega in psihosocialnega vpliva bolezni in neżelenih uěinkov zdrav|jeĄa predstavljajo temeljno izhodişěe celostne oskśbe bolnikov ztakom. Zelo pomembno je, da s pomoějo psihosocialnih pśesejalnih postopkov in intervencij identificiramo tiste bolnikî, za katerc obstaja visoko tveganje, da bodo imeli resnejşî Ďîż'avî pri sooěanju z bo|eznijo. Ker z zgodnjo intervencijo lahko prepreěimo razvoj kasnejşih teżav, 1e pomembno, da se psihosocialna oskśba v obliki sploşnih inteśvencij v obravnavo bolnika s pljuěnim śakom vkljuěuje postopoma że od ôiagnoze napśej. Keś greőo bolniki in nj ihovi svojci skozi raz|ięnî faze bolezni in zdśavljenja s strani ştevilnih stśokovnjakov, vsekakor zahteva kakovostna oskéba bolnikov s pljuěnim rakom interdisciplinarni pśistop (35). Pśed nami je torej izziv na najboljşi możen naěin ośganiziśati psihosocialno oskrbo bolnikov s pljuěnim rakom, in sicîr predvsem tako, da Znamo pśepoznati njihovo stisko ter ob tîm omogoěimo pomoě vsem tistim bolnikom in njihovim svojcem, ki to potrebujejo. Literatura: 1. Walker, L., Walker, M', Shalp, D.: Current provision oňprychosoci²l c²re within paaaLi!9_eqe' V Williams-Lloyd M. (ur.): Psychosocial issuîs in palliative caśe. oxfośd University Press' 2003; 49-65. 2. Soellner, W., Zschocke, I., Zingg-Schiś, M., stein, B., Rumpold, G., Fritsch, P. in dś. ( l 999). Interactive patteśns oĎ socicll suppośt ²nd individuql coping stśategies in melanoma p²tients ²nd theiś correl²tions with ²djustment to illness. Psychosomatics, 40, 239 -50. 3' Sardell, A.N., Tśierweiler, S. J' (1993). Disclosing the c²nceś diagnosis. Proceduśes th²t inĎluence p²tient hopeňulness. Canceś, 72,3355-65. 4. Lampic, C., Wennberg, A., Schill, J. E., Glimelius, B., Brodin, O., Sjoden, P. O. (1994). Coping. pĚlchosocial well-being and ²nxiet:l in canceś p²tients atĎollow- up visits. Acta Oncolo gyca, 33, 88'7 -94. 5. Nordin, K., Glimelius' B. (1998). Re²ctions to g²strointestinal cancer-v²riation in mental adjustment and emotion²l well-being over time in patients with diĎferent pI2gpË1;- Psycho-oncology, 7, 4l3 -z3 . 101 6. osowiecki, D., Compas' B' E. (1998). Psychologic²l ²djustment to canceś: Contśol belieJş ²nd coping in adult cancer patients. Cognitive 'l'heśapy and Research, 22,483-99. 7. Ginsburg, M.L., Quirt, C', Ginsbuśg,A. D. & MacKillop, W. J. (1995). PĚlchi²tric illness ²nd pÓlchosocial concerns oňp²tients with newh´ di²gnosed lung cancer. Canadian Medical Association Journal, L52 (5),701-708. 8. Bergman, B', Sullivan, M., Sośenson, S. (1991). oualiql oň lÇfe duśing chemotherapy .for sm²ll cell lung canceś. I. An evaluation with geneśic health measuśes. Acta oncologica, 30(8), 947-57. 9. Kaasa, S., Malt, U., Hagen, S., Wist, E., Moum, T., Kvikstad, A. (1993). P'îy!hnlogiaal Di'stre's's i'n. Ca.nc'eś Poti.ent'´ Vé/iĎ'h Aé].va.n'ceé]. Di,se.a.,se Rarliotheśanv and oncology, 27 (3), 193-7, 10. Hyodo, I., Eguchi, K., Takigawa, N., Segawa, Y., Hosokawa, Y., Kamejima, K., Inoue,R' (1999).Psychologicalimp²ctoňinňośmedconsentinhospit²lizedcanceś p²tients. A sequential stud)l oň ²nxieĄt and depśession using the hospit²l ²nxieĚv and depśession sc²le. Supportive Caśe in Canceś, 7 (6),396-9. l1.Hopwood, P., Stephens, R. J. (2000). Depression in patients with lung c²ncer: prev²lence and śiskňactors deśived ňśom qu²liry-oň-liňe d²t². Jouśnal of Clinical Oncology, l8 (4), 893-903. l2.Dugan, W., McDonald, M. V., Passik, S. D., Rosenfeld, B. D., Theobald, D., Egerton, S. (1998). Use oňthe Zung Selň-Rating Depśession Scale in canceś p²tients.' .feasability as ² scśeening tool. PsychooncoloEY, J , 483493 13.Deśogatis, L., Morrow, G., Fetting' J' (1983). The prev²lence oň pq´chiatric disorders among canceś patients. JAMA' 249,15l-'7 14. Carlsen, K., Jensen, A. B., Jacobsen, E., Krasnik, M., Johansen, C. (2005). PÓlchosocial aspects ²źlung cancer. Lung Cancer,47 (3),293-300. 15.Zabora, J., BśintzenhofeSzoc, K., Curbow, B., Hooker, C., Piantadosi' S. (200l). Theprevalence oĎps)lchological distśess b)l canceś site. Psycho-oncology, 10, 19 Ż8. 16. Scottish executivî Health depaśtment. Scottish national ²udit oĎ the prevalence oĎ pain with paĎients with active c²ncers recognised to cause pain. Edinburgh; Cancer in Scotland; 2003 (citirano 6. Mar 2003). Dostopno na medmśeŽju: http ://www. scot. nhs.ulôsehd/cancerinscotland t02 17.Pośtenoy' R. K., Thaler,H.T., Kornblith, A. B., Lepośe, J. M, Friedlandeś-Klar, H., Coyle, N., in dś. (1994). S)lmptom prevalence. ch²r²cteśistics ²nd distress in a c²ncer population. Quality ofLife research, 3 (3)' 183-9. l8.Pinder, K. L., Ramirez,A. J., Black, M. E., Richaśds, M.A., Gregory' w.M., Rubens, R. D. (1993). Psychiatśic disorder in patients with advanced bśeast c²nceś: prevalence and associated.factors. European Joumal of Cancer, 294, 524-i . 19.Hopwood, P., Howell, A., Maguire, P. (1991). Pqlchiatric morbidiĚ; in patients with advanced canceś ²f the bśeast: pśevalence measured b)) two selé-śating questionn²ires. British Journal of Cancer, 64,349-52. 20.Brllera, E., Bśenneis, C.' Michaud, M., Rafte1 J., Magnan, A', Tennant, A' in dr. (1989). Association between asthenia and nutritional status, lean body mass, anemia, psychological status, and tumor mass in patients with advanced breast cancer. Journal of Pain Symptom Management, 4, 59-63. 21.Glover, J., Dibble, S. L., Dodd, M' J., Miaskowski, C. (1995). Mood st²tes oĎ oncolog)l outp²tients: does p²in m²ke ² diňference? Journal of Pain Symptom Management, 10, 120-8. 22.Stiefel, F., Die Trill, M., Berney,4., Olarte, J. M., Razavi, D. (2001). Depression in palliative care: a pś²gmatic śepośt Ďśom the Expeśt Wośking Group oň the Europe²n Associ²tion Ďor Palli²tive Care, Suppośt Care Canceś, 9, 4'77-488. 23.Ford, S., FallowĎield, L., Lewis' s. (1994). Can oncologists detect distress in theiś out-p²tients and how s²ti²éied are they_with their perĎorm²nce during bad news consultations? Cancer. 7 0, 7 67 -7 7 0. 24. Hopwooő, P. (1992). The qualit.v oň lÇfe: Clinical judgement versus self-report me²Suśes. Cancer Topics 8, ll2Ż-ll24. 25. Passik, S. D., Dugan, W., McDonald, M. V. idr. (1998). oncologists'śecognition o.f depression in their p²tients with cancer. Clinical oncology 16, 1594-1600. 26.Yalente, S. M., Saunders, J. M. Q99Ą: Ev²luating depression amongpatients with cancer. Cancer Practice 2,65-71. 27 .Maekin, C. (1992). Screening Ďoś depśession in medicalhl ill. The Ďuture ²f paper and pencil tests. The British Journal of Psychiatry, 160,212-216. 28.Newell, S., Sanson-Fisher, R. W., Girgis, A., Bonaventura, A. (1998). How well do Medical oncologists' peśceptions śeĎlect their patients' śepośted ph)lsical ²nd psychosocialprob ,83,1640 - 16s1. 103 29. Monroe, B.'. Soci²l work in p²lli²tive caśe. V Doyle, D., Hanks, G', MacDonald, N. (uś'): oxford textbook of palliative medicine. 2nd edn. oxford: oxford Univeśsity Pśess, 1998; 867. 30. Li J Afaf Li, J., Giśgis, A. (2006)' Suppośtive c²re needs: ²re patients with lung canceś a neglected population? Psycho-oncology. l5 (6)' 509-516. 31.Delimaś, A. (2004), Socialna slużba KOPA' Glasilo Bolnişnice Golnik-Kliniěni oddelek za pljuěne bolezni in alergijo' letnik 4, Št 2-3' 32'Stśitih, B., Możina, M. (l998). Nol,² stl'utcgéicl pomoěi v socialnem delu' Ljubljana:VŠSD' 33.Ell, K. o., Mantell, J. E., Hallrovitch, M. B. in dś. (1989)' Social support, sense oé control. ²nd coping clnlong paéiené´; 'él'iéh breast. lt´ng. oś coéośectal cancer Jouśnal of Psychosocial oncology, 7 , 63-89 . 34. Meyeś, T.J.' Maśk, M'M' (l995) . Etlbc'és éé'p's)'é'ho.soci²l inteśventions with ²dult canceśpatients: ameta-anal)´sis o,é'ś²nclomi:atl e:peśiments. HealthPsychology, 14, l0l-8. 35.National Breast Cancer Centśe and National Cancer Contśol Initiative. 2003. Clinicul pśuctice guidelines .śoś lhe ps.vchélsuciul cuśe ²ś utlults wiéh canceś. National Breast Cancer Centśe, Camperdown' NSW. National Health and Medical Research Council website : http : //www' n hmśc. gov. cl u 36.Devine, E. C'' Wîstlake, S. K. (1995)' The eĎJbcts ²é'ps)lchoeducational caśe prniaea rc aauus w oncology Nuśsing Forum, 22,1369-8L 104 Teśapija s kisikom izboljşa kakovost żévljenja pacientu s pljuěnim śakom Jożica Joşt, Nataşa Žiżmond Uvod Danes je pljuěni śak najpogostejşa maligna bolezen. Po podatkih registra śaka za Slovenijo registrirajo okoli l000 -1100 novih bolnikov letno, ěetrtina zbolelih je żensk. Pljuěni śak je rak z najslabşo prognozo' incidenca in umśljivost sta skoraj înaki. Za veěino pacientov je pśognoza neugodna, śelativno 5-letno preżivetje je le okrog 10-odstotno. Gledî na prognozo bolezni in probleme, ki spśemljajo pacienta z śakom pljuě' je pomembna celostna obśavnava paciînta. Dispnejo navaja lIn memoriam dr. Duşana Reje< Rak prebavil. Ljubljana: Zveza slovenskih dśuştev za boj proti raku: onkoloşki inştitut Ljubljana: Inştitut za varovanje zôrav1a RS, 2003. 3. Debeljak A' Pljuěni śak. V: 22. izobrażevalni dnîvi iz onkologije za medicinske sestrî, Pljuěni rak, Zbomica zdravstvene nege Slovenije, Brdo pśi Kśanju, maj 1998:5. 4' http://med.ovîr.net/zasvojenost/kajenjî.htm (25.10.2006) Smoking and quitting smoking (cont.). 5. Incidenca śaka v Sloveniji 2003. Registeś rukaza Slovenijo: Ljubljana,2006. 119 6. Jakhel T. Zdśavstvenavzgojabolnika s pljuěnim śakom. Y:22.izobrażevalni dnevi iz onkologije za medicinske sestśe - Pljuěni rak, Zbonica zdśavstvene nege Slovenije, Bśdo pri Kéanju, maj 1998:54. 7. Leşniěaś H. osnove radioterapije. V: Priroěnik iz onkoloşke zdśavstvene nege in onkologije: onkoloşki inştitut Ljubljana, 2000: L39. 8. Radiation therapy and you. A guide to self help duśing treatment. National cancer institute,2003. 9. Seniě B, Eśjavşek Z, Pouh T. osnove zdravstvene nege pri teleradioteśapiji in bśahiradioterapiji. V: Priroěnik iz onkoloşke zdśavstvene nege in onkologije: onkoloşki inştitut Ljubljana, 2000: l47. 10.Visovsky C, Schneider S.M. Canceś-śelated fatigue. September 2003. Dostopno na: http://nursingwośld.org/ojin/hirsh/topic3/tpc3:l.htm 1 1. www. cancîrbackup. org.uk/Reasourcessupport/sympztomssideeffects (25. 1 0.2006). Breathlessness. 1 2. www. cancerhelp.org.uk/default. asp (25. I 0.2006). Coping with breathlessness. 13.www.cancerhîlp.org.u1ôdîfault.asp (25.l0.2006). How can you help youśself. l4.www.lungcancer.org/patients/fsJc:flc.htm (25.10.2006).National Institutes of Hîalth. What you need to know about lung canceś' 120 Ženske, moşké in śak debelega ěśevesa Mag. Erik Škof Rak debelega ěrevesa in danke je postal v zadnjih letih najpogostejşi rak v Sloveniji. Po podatkih iz Registra rakaza Slovenijo je zarakom debelega ěrevesa in danke leta 2003 zbolelo 1198 bolnikov (673 moşkih in 525 żensk)' Pri moşkih je po incidenci na tretjem mestu, takoj za pljuěnim in kożnim śakom (ne maligni melanom). Pśi żenskah je pśav tako po incidenci na tretjem mestu, takoj za rakom dojk in kożnim rakom (ne maligni melanom). Rak debelega ěrevîsa in dankî se veěinoma pojavlja po 60. letu starosti, lahko pa se bolezen pojavi tudi pśej. Gre zaozdravljivo bolezen, ěeje odkśita dovolj zgodaj, ko je bolezen şe omejena na ěrevo. Vzrok za nastanek bolezni şe ni znan. V veěini pśimerov se pojavi sporadiěno (sluěajno), |ev 5 % je bolezîn podedovana (familiarna polipoza). Dejavniki tvegĄa za pojav bolezni so: staśost, vpliv okolja (prehśana, alkohol, kajenje, nezdravo żivljenje), ěrevesni polipi, kśoniěne vnetne ěrevesnî bolezni (ulcerozni colitis, Crohnova bolezen), drużinska obremenjenost. Znaki én simptomé Znakiinsimptomi bolezni so lahko boleěine v trebuhu, napenjanje, vetśovi, spremembe v odvajanju blata (izmenjavata sî zaprt1e in őriska), kśi v blatu, ěmo blato, slabost in bruhanje, hujşanje. Tumośji pogosto povzśoěijo prikito krvavitîv izprebavil,ki privede do slabokśvnosti s poslediěno utrujenostjo, z vśtoglavico, s şumenjem v uşesih, ... omenjeni znaki in simptomi so nespeciźrěni - lahko se pojavljajo pri ştevilnih drugih nenevarnih boleznih. Na raka je potrebno pomisliti, kadar teżavî trajajo dlje ěasa. Pśeiskave Dégitośektalni pśegledje osnovna pśeiskava' s katero zdravnik s pśstom otipa veěino tumośjev v spodnji polovici danke, del pregledaje tudi ugotavljanje prisotnosti kśvi Mag. Erik Škof, dś. med. onkoloşki inştitut Ljublj ana 121 v blatu (hematest blata)' Pri sumu na kśvavitev iz ěrevesa se opśavi hematest blata, ki lahko odkśije pśikrito krvavitev. Refîreněna preiskava za odkśivanje śaka na debelem ěrîvesu in danki je kolonoskopija. S to preiskavo se z endoskopom pśegleda celotno debelo ěśevo in zadnji del tankega ěśevesa. Med pśeiskavo se lahko odkrijejo in istoěasno odstranijo izśastki na ěśevesu (polipi)' Ęe pśi pśeiskavi zdravnik opazi tumoś, odvzame delěîk tkiva za pśeiskavo (biopsija) in ga poşlje na histoloşki pśegled, ki potrdi ali ovrżî sum na śaka' Danes vemo, da veěina rakov na debelîm ěśevesu in danki nastane iz polipov, ki lahko rastejo veě let in postopno postanejo rakavi. Ęe zdravnik postavi diagnozo śak, je potśebno opraviti şe preiskave za zamejitev bolezni: UZ ali CT trebuha in RTG slikanje pljuě. V primeru raka na danki je potrebno opśaviti şe endoskopski UZ danke zaradi ocene invazi1e (globina tumośja, pśizadetost bezgavk). S temi pśeiskavami sî ocîni razşiśjenost bolezni (stadij). Zdśavljenje osnovno zdravljenje zgodnjih stadijev (stadij I' II, III) raka debelega ěśevesa in danke je opeśacija. Tudi pri napredovali bolezni (stadij IV) je operacija veěinoma pśiporoěljiva, saj bi v nasprotnem primeśu tumoś lahko povzroěil zapoĎo ěrevesa (ileus), kśvavitev ali peśfośacijo ěśevesa. Pri operaciji se odstśani tumor in pripadajoěe bezgavke. Proste konce ěśevesa se nato zaşije skupaj. Ęe to ni możno sî naredi poYezava med ěrîvîsom in tśebuşno steno (stoma). Kirurg med opeśacijo nataněno pregleda celoten trebuh, vkljuěno zjetri, ki so pogosto prvo mesto zaśazsoj bolezni. Tumoś s pśipadajoěimi bezgavkami potem pogleda patolog' ki pod mikśoskopom ugotovi za kakşen śak gśe (obiěajno gre zażIezni śak - adenokarcinom), oceni stopnjo malignosti tumorja (gśadus), stopnjo iévazije v globino (T1-4)' preşteje ştîvilo odstranjenih bezgavk (N) in deleŽ pśizaôetih bezgavk, ter opişe, ali je bil tumor odstranjen v celoti ali ne. S pomoějo opeśacijskegazapésa, histoloşkega izvidaterUZ (CT) trebuha in RTG slike pljuě se nato doloěi stadij bolezni, od katerega je odvisno, alije potśebno şe dopolnilno (adjuvantno) zdravljenje po operaciji ali ne' Pri zgodnjem raku danke (stadij I, II, III) se priporoěa pśed opeśacijo zdravljeéje z obsevanjem (neoadjuvantna radéoteśapéja), ki se mu praviloma prikljuěi kemoteśapija (neoadjuvantna kemoradioteśapija). 122 Po operaciji je nadaljnje zdśavljenje odvisno od stadija bolezni. Danes vemo, da je pśi bolnikih z śakom debelega ěśevesa potśebno dopolnilno (adjuvantno) zdśavljenje s kemoterapijo pśi bolezni v stadiju III, pśi stadiju II se zaenkéat pripośoěa adjuvantno zdrav|jeĄe s kemoterapijo le v pśimeru slabih prognostiěnih dejavnikov (opeśacija v ileusu, velik tumoś (T4), vaskulaśna iévan1a, limfatiěna invazija, opeśacija blizu roba oz. v śob tumorja (Rl)' majhno ştevilo odstśanjenih bezgavk (<12), mlajşi bolniki). Pśi raku danke je potrebno adjuvantno zdravljenje pri stadiju II in III in siceś kombiniśano zdśavljenje s kemoterapijo in z obsevanjem (adjuvantna kemoradéo- terapija), seveda v kolikor niso bili bolniki że pred operacijo obsevani. V tem primeru so bolniki deleżni adjuvantnega zdśavljenja s kemoteśapijo. Zaőnji dve leti se pśi adjuvantnem zdravljenju śaka debelega ěrevesa in danke pśi nas uporablja veěinoma kapecitabin (Xeloda@) v monoterapiji. To je zdravilo, ki se je izkazalo za vaffio in vsaj tako uěinkovito kot dobśi staśi 5-FU, ki se je pśed tem vrsto let uporabljal pri adjuvantnem zdravljenju' Pśednost kapecitabina je v tem, da je v obliki tablet, poleg tega ima manj stranskih uěinkov. Najpogostejşa stranska uěinka kapecitabina sta diareja in t. i. sindśom śoka-noga' ki se śedko pojavita v hudi obliki, ki bi zahtevala pśekinitev zdśavljenja. Poleg kapecitabina se v zaônjem ěasu pśi adjuvantnem zdśavljenju vse bolj upośablja zdravilo oxaliplatin, vîndar nikoli v monoteśapiji, ampak v kombinacij i z zdravilom 5-FU (shema FOLFOX) ali v kombinaciji s kapecitabinom (shema XELOX). V Sloveniji v kéatkîm priěakujemo registśacijo za obe shemi. Zaenkéat upośabljamo oxaliplatin pśi adjuvantnem zdśavljenju le pri bolnikih s stadijem III śaka debelega ěrevesa in danke, ki imajo slabo prognozo in so brez soěasnih bolezni. Adjuvantno zdśavljenje tśaja 6 mesecev. Seveda lahko le-to zdravljenje izvajainvodi le intîśnist onkolog! Po zakljuěenem adjuvantnem zdśavljenju je potrebno sledenje bolnikov: aĎIamneza, kliniěni pśegled, odvzîm kévi (hemogram, elektroliti, retenti, jetrni encimi, tumorski marker CEA), UZtrebuhavsake 3 mesîce prvi dve leti, nato naslednji dve leti vsakih 6 mesecev, ter nato na 1 lîto - skupno 5 let. V roku 1 lîta po zakljuěenem zdravljenju je potrebno opraviti kontrolno kolonoskopijo. 123 Zdravljenje napredovale bolezni (stadij IV) pśi raku debelega ěśevesa in danke Po odstranitvi pśimarnega tumorja na debelem ěrîvîsu in danki so bolniki z napredovalo boleznijo praviloma zdravljeni s kemoteśapéjo. Seveőa to velja za bolnike, ki so za takşno vśsto zdravljenja sposobni - biti morajo v zadovoljivi kondiciji, poleg tega morajo krvni izvidi to dopuşěati (primerno delovanje ledvic, jeter, srca, kostnega mozga). Kemoterapija vkljuěuje naslednja zôrav1Ia (citostatike): Irinotekan, oxaliplatin, 5-FU, kalcijev folinat (LV), kapecitabin. Poleg citostatikov imamo od leta 2006v Sloveniji na vol-io tudi őve t. i. ttioloşké zdśavilé: cetuximab (Eśbitux@) in bevacizumab (Avastin@), ki se vedno kombinirata s kemoteśapijo, saj sama nista uěinkovita. Praviloma se citostatiki upośabljajo v razliěnih kombinacijah (shemah), le śedko v monoterapiji. Imena shem so zaěîtice citostatikov, ki so v shemah: FOLFIRI: 5-FU+LV+Irinotekan, FOLFOX: 5-Fu+Lv+Oxaliplatin, XELIRI: Xelodatlrinotekan, XELOX: Xeloda+oxaliplatin. Verjetnost odgovora na katîrokoli zgorai navedeno shemo citostatikov v pśvem zdravljenjuje 50-60-odstotna, v kasnejşem zdśavljenju je verjetnost odgovora manjşa. Pri zdśavljenju napredovalega raka debelega ěśevesa in danke velja, da vrstni red zôravIjenjazzgoraj navedenimi shemami niti ni pomemben, vażno je le' da, ěe je to le mogoěe, bolniki dobijo med zdravljenjem vse zgoraj naştete citostatike. Bîvacizumab (Avastin@) je humanizirano pśotitelo proti śastnemu faktorju za żile (VEGF). VEGF je śastni fakĎor za nastanek novih żil. S svojo vezavo na VEGF bîvacizumab prepreěi tumorju razrast ożilja, preko kateśega bi dobival snovi, ki so potśebne zarasttumośja, istoěasno se s tem zmanjşa możnost zamîtastazitanje preko żi1..Zaradňsvojega delovanja na ż1lebîvacizumab omogoěi boljşo dostavo citostatikov v sam tumor, zato je uěinek citostatika boljşi. Trenutno se bevacizumab uporubljaza prvo zdśavljenje napredovalega śaka debelega ěrevîsa in danke v kombinaciji s kemoteśapijo' Danes Vemo, da dodatek bevacizumaba h kemoteśapiji zvcěa veśjehlost odgovora na zdśavljenjî za ôoőatnih 10-20 %. Kot vsako zdravilo ima tudi bevacizumab stśanske uěinke' ki pa so dśugaěni od t. i. klasiěnih sopojavov pśi citostatikih. Najpogostejşi stranski uěinki bevacizumaba so: zveěana veśjetnost za kśvavitve ali tśombemboliěne zaplete, zveěanje kvnega tlaka, proteinuśija. 124 Cetuximab (Erbitux@) je himeśno protitelo proti śeceptorju za epidermalni rastni faktoś (EGFR). S svojo vîzavo na EGFR cetuximab zavrî rast tumorja. Zaradi svoje znaě,1lnî zgradbe (pol humano-pol mişje protitelo) se lahko pojavi huda alergiěna reakcija, zato je obvezno pred aplikacijo cetuximaba apliciśati antihistaminik intravenozno. Tśenutno se uporablja pri bolnikih' pśi katerih je prişlo do progresa bolezni medtem, ko so bili zdśavljeni s kemoterapijo, ki je vsebovala lśinotekan. Veśjetnost odgovora na ponovno zdravljenje z Irinotekanom, tokéat v kombinaciji s cetuximabom je 20 %. Posebnost cetuximaba je kożni izpuşěaj, veěinoma v obliki aken, ki se obiěajno pojavi v tśeh tednih od priěetka zdravljenja. Izpuşěaj je tudi napovedni dejavnik za uspeşnost zdravljenja-bolj ko je izrazit,veěji je uěinek na tumor. Za tapredovali rak debelega ěrevesa in danke velja, da naj bi imelo okoli 50 % bolnikov mîtastaze Samo V jetrih. Pri teh bolnikih je cilj zdśavljenja s kemoterapijo in z bioloşkimi zdravili zmanjşati ştevilo in velikost metastaz v jetrih' tako da bi postala bolezen opeśabilna oz. dabibilamożna opeśacija jetrnéh metastaz. Takemu zdravljenju pśavimo neoadjuvantno zdśavljenje' Danes vemo, da opeśacija jetrnih zasevkov omogoěa veěletna preżivetja, można je tudi ozdravitev, medtem ko bolniki z inoperabilnimi jetrnimi zasevki le redko żivijo 5 let in veě. Ęe je bolezen napredovala na veě ośganov, je namen zdravljenja s kemoterapijo brez bioloşkih zdśavll ali z éjimi podaljşevanje żivljenja. V takem primeru je pomembna predvsem kvaliteta żivljenja takih bolnikov, zato moramo biti onkologi pazljivé, da s samim zdravljenjem ne naredimo bolniku veě şkode kot koristi. Legenda: Stadij I: tumoś na povrşini debelega ěrevesa ali danke Stadij II: tumorje pśodrl v globino' vendar niprizaőelbezgavk Stadij III: tumorje prodrl v globino, pözadete so bezgavke' ni oddaljenih zasevkov Stadij IV: pśisotni so oddaljeni zasîvki v drugih organih (etra, pljuěa, ..) t2s Liteśaturg: l. 'lwelves C, Wong A, Nowacki MP et al. Capecitabine as adjuvant treatment for stage III colon cancer. N Engl J Med 2005;352:2696-704. 2' Aldśe l Boni C' MounedjÇBoudiaf L et al. oxaliplatin, fluorouśacil' and leucovorin as adjuvant tśeatment foś colon canceś. N Engl J Med 2004;3 50:2343-51. 3. Hurwitz HI, Fehrenbacher L, Hainsworth JD et al. Bevacizumab in combination with _fluorouracil and leucovorin: an active śegimen for first-line metastatic colorectal canceś. J Clin oncol 2005 ;23 :3 502-8. 4. Schmoll HJ, Cartwśight l Tabernero J et al. Phase III tśial of capecitabine plus oxaliplatin as adjuvant theśapy for stage III colon canceś: a planned safety analysis in 1,864 patients. J Clin Oncol 2007;25:102-9. 5. Cunningham D, Humbletl Siena S, et al' Aśandomized compaśison of cetuximab monotheśapy and cetuximab plus irinotecan in iśinotecan-refśactory metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 351;4.11-9. 6. Van Cutsem E, Humblet Y, Gelderblom H, et al. ASCO 2007 Gastrointestinal Cancers Symposium, Orlando, USA January 2007 - Abstract. 126 Fast tśack kiśuśgija in pomen zdśavstvene nege Laśa Kaligaśiě Uvod Kirurgija s pospeşenim okśevanjem, angl. fast track kirurgija, pśedstavlja multidisci- plinaśni koncept in vkljuěuje pśeopeśativno pripravo in pospeşeno rehabilitacijo bolnikov. osśedotoěena je predvsem na prîoperativno edukacijo bolnika, kombiniśa razl1ěne tehnike in pśistope, ki jih uporabimo pri bolnikih. Te metode vkljuěujejo pśimeśno anestezijo, minimalno invazivno operativno tehniko, optimalno protiboleěinsko teśapijo, agresivno poopeśativno rehabilitacijo z zgodéjim hranjenjem in vstajanjem. Tak pristop pripomore k zmanjşanju stśesa, organskih disfunkcij, skrajşuje leżalno dobo v bolnişnici in zmanjşuje sploşno mośbiditeto. Med fast track opeśacije sodijo tako ambulantni posegi, kot so npś. kolenske in ramenske śekonstrukcije, vaginalne histerektomije, splenektomije, mastektomije, holecistektomije (laparoskopsko in endoskopsko)' teś operacije s kśatko Ieżalno dobo, kot so aortnî anevrizme, pneumektomija in lobektomija, śadikalna pśostektomija in drugo. Bolniki, ki so predvidîni za fast tśack opeśacijo, morajo biti ěim bolj psihofiziěno aktivni, dojemljivi, sposobni naj bi bili asimiliśat, kar jim bomo povedali' in vesti se po danih navodilih. Medicinska sestśa, ki dela z bolniki, ki so vodeni po fast track programu' ima dodatna znan1a s tega podroěja, ki jih pridobiva na izpopolnjevanjih in raznih izobrażevanjih' Na oI poteka uvajanje le-te oblike kiśurgije pri bolnikih s karcinomom kolona, ěepśav so bolniki po svetu deleżni takega pristopa tudi pri drugih vrstah bolezni. Preoperativna pripśava Pśed vsako operacijo mora biti bolnik optimalno psihofiziěno pśipravljen. To velja şe bolj pśi bolnikih, ki imajo kako spremljajoěo kéoniěno bolezen, kot so: Laśa Kaligariě, dipl. m. s. onko lo ş ki inş titut Lj ub lj ana 127 srěnożilne bolezni, kśoniěna obstśuktivna pljuěna bolezen, diabetes mellitus in drugo. Edukacija bolnikov je zelo pomembna in ima zelo velik vpliv na dober potek cîlotne zdśavstvene oskébe. Usmerjena je k: - opuşěanju şkodljivih razvad, kar pśipomore k zmanjşanju pooperativnih zapletov (pide alkoholnih pijaě in kajenje), - zmanjşevanju poopeśativnega stśesa z dobrim infośmiranjem bolnikov, ki imajo możnost postavljanja vpraşanj in izrażatja dvomov, - zmanjşevanju potreb po analgetikih. Pred opeśacijo je potśebno, da se bolnik pogovori şe z leěeěim kiruśgom in anestezistom o poteku opeśacije in rehabilitaciji. Optimalna anestezija in operativna tehnika Razliěnî anestezijske tehnike lajşajo opeśaterju pogoje za operacijo in dovoljujejo zgodnjo śehabilitacijo vitalnega ośgana po veějih opeśacijah' Upośaba minimalno invazivne tehnike (npr. lapaśoskopska holîcistîktomija) omogoěa boljşe in hitrejşe okéevanje. Študije so pokazale (Wilmośe W D, Kehlet H, 2001), da se pljuěna funkcija hitreje vzpostavi in zmanjşa se pojavnost pooperativnega ileusa, manj pogoste so akutne boleěinî, kajşa je leżalna doba. Pomembna je tudi intraoperativna nomotetmija' saj so operacijske dvośane hladne in bolniki so goli. Kot posledica se pri dolgotrajnih operacijah pojavi hipotermija, ki neugodno vpliva na pooperativni stres. Yzdr½evaéjenormotermije povezujejo z boljşim celjenjem ran, z zmanjˇanjem pogostnosti pojava sśěnih motenj (npś. ventrikulama tahikardija, ki je żivljenjsko nevama). Yzdrżevanje normotermije je pomembno za zmanjşanje pooperativnega stresa in zmanjşa możnost organskih disfunkcij. V opeśacijski sobi le-to vzdśżujemo z gśelnimi blazlnami, ogśevanjem tekoěin (med 36-37 stopinjami Celzija) pred operacijo in med njo, s pokéivanjem izpostavljenih delov s folijo, z infundiranjem infuzij preko gśelca, v intînzivni sobi pa bolnika neposśedno po opeśaciji pśestavimo na ogreto posteljo. 128 Postopeśativna obśavnava Prvih 24 uś: Po opeśaciji je potśebno delovati v smeri hitrega pśehranjevanja in mobilizacije bolnikov. opuşěa se rutinsko uvajanje nazogastśiěne sonde, saj je s tem povezano poveěano tveganje zarazvoj pljuěnice in odloŽi se normalno pśehranjevanje bolnika. S hranjenjem priěnemo po 6 urah po opeśaciji ( to je l -2 proteinska napitka)' tudi po opeśaciji kolona z anastomozo. Velikega pomena je tudi pśotiboleěinska obravnava, saj bo bolnik bśîz boleěin Ia½je ié hitreje vstal in shodil' 2.-5' poopeśativni dan: V tem ěasu je velikega pomena pooperativna rehabilitacija bolnika. Pri bolnikih se pogosto pojavi sploşna utśujenost, ki jo povezujemo S Spśemenjenim reżimom spanja in poěitka. V bolnişnicah pa so prisotni şe drugi moteěi dejavniki (npr. hrup), ki oteżujejo spanje' V tîm ěasu se pojavi tudi oslabljena mişiěna moě in izguba telesne teże,ker bolnik nima apetita. Minimalni operativni poseg' zgodnje prehranjevanje in mobilizacija bolnika pripomorejo k zmanjşanju pojava utrujenosti inlaĄi ter hitrejşi rehabilitaciji. Pśojekt uvajanja kiruśgije s pospeşenim okśevanjem na onkoloşkem inştitutu ljubljana Na onkoloşkem inştitutu Ljubljana (oI) poteka poskusni projekt uvajanja kiśuśgije s pospeşenim okrevanjem, ki je namenjen bolnikom s karcinomom kolona. Po podatkih Registra rakaza Slovenijo je karcinom rektuma pśi moşkih na drugem mestu in na tśetjem mestu pri żenskah. Incidenca na letni ravni naraşěa. Cilj zdravstvene nege pri obravnavi bolnikov pri fast track kirurgiji je doseěi optimalno pripravo in okrevanje bolnikov, zato smo na oI izdelali za bolnike potek pripśave na operacijo. Vloga zdśavstvene nege pśi pśépśavé bolnika za fast tśak opeśacijo Medicinska sestśa telefonsko obvîsti bolnika za predviden datum operacije skladno z opeśativnim pśogramom. Bolnik se javi pribliżno teden dni pred opeśacijo na oddelek, kjer ga najprej pregleda anestîzist. Po koněanem pregledu sledi śazgovoś z medicinsko 129 Sestro v Zato namenjenem pśostoru (pri nas je to soba za śazgovore). Bolnika nataněno sezétanimo s pśeopeśativno pripśavo in postoperativno śehabilitacijo. Pśi tem gre za naěrtno zdravstvenovzgojno delo, Ěeś bolniku pśedstavimo navodila, ki jih mora pśed operacijo upoştevati, in poudaśimo, kaj lahko bolnik stori sam pred posegom. Nataněno mu razlożimo celoten potek zdravstvene oskrbî, bolnik ima możnost postavljanja vpraşanj inizrażanjadvomov' ki se mu porajajo. ob tem ne Smemo ptezretipsihiěnega vidika oz. obremenitve za bolnika, ki seveda ni zanemarljiva. Skuşamo delovati ěim bolj umirjeno, vzpostaviti skuşamo empatiěni odnos in zagotovimo mu diskéetnost. V nadaljevanju pśispevka bomo pśedstavili navodila zaboléika, ki smo jih pśipravili na onkoloşkem inştitutu Ljubljana. Navodila omogoěajo boljşo psihofiziěno pśipravo bolnika na onerativni noses. Napotki za ěas pśed operacijo (doma): - użivajte dovolj raznovrstne in kvalitetnî pśehrane (izogibati se hitśi in premastni hrani in ne użivati sladkarij), porazdeljene v vîě obrokov (5-6 na dan), - tśi dni pred operacijo naj bo héana revna z balastom (ne użivajte sveżega sadja ,zelen- jave, stroěnic, ośeşěkov)' lahko pa pijete sok iz sveżega sadja ali zelenjave (oŽeto), - predpisane beljakovinsko-energijske napitke' ki so dodatek k redni prehśani, pijte jih preko celega dneva (odprte hranite v hladilniku), in sicer 5-7 őnipśed operacijo, - pljte dovolj tekoěine, zlasti pred posegom (2litra), ěe nimate sicer omejitve tekoěin iz drugih zdravstvenih raz|ogov, - pazite, da pred operacijo ne hujşate, ker to zmanjşa uspeh zdravljeéja, - ohśanite redno zmemo telesno aktivnost do operacije, poskusite tîlesno kondicijo celo izboljşati (npś. redni sprehodi in telovadne vaje); pretiśan poěitek ni priporoěljiv. Dan pred opeśac´o - jejte bolnişko hrano brez balasta v zmernih koliěinah, - popoldne pred dnevom operacije boste dobili klizmo zaizpraznitev ěśevesja, - zveěer. po veěerji je v nekaj urah potśebno popiti şe 400-800 ml slaélkega farmacevtsko pripravljenega napitka, ki zmanjşuje zaplete po opeśaciji, - normalno se gibajte (hoja), - zveěer pśed opeśacijo boste dobili injekcijo zdravila proti tśombozi in kasneje şe uspavalno tableto. 130 Dan operacije: Pśed oneśacéio: - 2uripred operacijo bostî ponovno spili 200-400 ml istega sladkega farmacevtsko pripravljenega napitka kot zveěer, - po tem pa ne Smete sami niěesaś veě zaużňtň, tudi tekoěinî ne, - zjutraj se ěim bolj samostojno pśipśavite za operacÇjo (se stuşiśajte), - dokleś ne őobite pomirjevala, lahko vstajate in hodite; po tem ěasu pa le ob spśemstvu medicinske sestre. Po koněané opeśaciji: - lahko pijete bistre tekoěine in pśoti veěeru (to je po şestih urah po operaciji) spijte l-2 proteinska napitka, ki ju boste dobili na oddelku; - ěe bi ěutili slabost ali vîě kot le blago boleěino, nujno opozorite osebje; - do veěeśa boste dobili şe manjşo koliěino infuzije v żilo; - proti boleěinam boste pśeko ěśpalke nepśekinjeno dobivali pśotiboleěinskazdrav1Ia pśeko epiduralnega katetra, ki vam ga bodo vstavili v hébet tik pśed operacijo; s pritiskom na gumbek na ěrpalki si lahko sami sprożite dodatek pśoti boleěinam; ěe to ne pomaga, na to opozorite osebje; - ko se boste zbudili, se boste zaěeli posedatiznogami, spuşěenimi ob rob postelje. ob boljşem poěutju je zażeleno, da ste pokonci do dve uri ob pomoěi medicinske sestśe ali fizioterapevtke. Pśvi dan po operaciii: :użivali boste tekoěo hśano v zmemih koliěinah, pili po żelji' kot dodatek pa zalż|ri şe 2-4 proteinske napitke, jogurt ali skuto. Posamezni obroki morajo biti majhni (1-1'5 dl) in pogosti (na 1,5 do 2 uśi); ěe vam bo slabo ali vas bo tişěalo in boste ěutili napetost v trebuhu, opozośite medicinsko sestro oZ. zôravéika. ěe bo możno, vam bomo odstśanili uśinski kateteś, da boste odvajali vodo na stranişěu; s fizioterapevtko in z ostalim osebjem boste preko dneva vstajali in hodili; skupno naj bi to obsegalo vîě ur dnevno, saj izboljşa delovĄe pljuě in pśebavil po operaciji; proti boleěinam boste şe napĚ dobivali zdravila neprekinjeno po epiduśalnem katetru; ěe boste zaużili zadostno koliěino hrane in tekoěine, infuzij ne bo potrebno dodajati; v nasprotnem pśimeśu pa bo infuzija tekla preko noěi; 131 pozośni bodite na odvajanje blata in plinov in ob odstopanjih (slabost, boleěine itd.) obvestite medicinsko sestro ali zôravnlka Drugi dan po opeśaciji in kasneje: - lżivali boste że normalno bolnişko héano bśez balasta, pili neomejeno z dodatkom 2-4 proteinskih napitkov, jogurta' in sicer v manjşih in pogostejşih obrokih; - proti boleěinam boste şe naprej dobivall, zőravl,la po epiduśalnem katetru' ob manjşih boleěinah pa v obliki tablet; - telesno boditî ěimbolj aktivni (hodite őo stranişěa, obrokpojejte v celoti, aktivno sodelujte pri Ďizioterapij i). Zakljuěek Zdravstvena nega si mora pri fast track kirurgiji prizaôevati za optimalno preoperativno pripravo bolnika, tako źrziěno kot psihiěno, predvsem z informiranjem in edukacijo bolnika, pa tudi z medicinsko-tîhniěnimi ukrepi, ki so pomembni predvsem po opeśaciji. Spregledati ne moremo tudi psihiěnega vidika, ki je za bolnika zîlo obremenilen in neugodno vpliva na celoten potek operacije' Dobro sodelovanje z vsemi akterji, bolnikom, medicinsko sestro, zdravstvenimi tehniki, s fizioteśapevti én z zôravniki, pripomore k boljşi in hitrejşi rehabilitaciji bolnika po operaciji. Fast track kirurgija je kiruśgija s pospeşenim okrevanjem in je cilj, ki naj bi ga dosegli z multidisciplinamim pristopom in s pomoějo bolnika Samega. Wśi in liteśatuśa: - Basse L, Thośbol JE, Lossl K, Kehlît H. Colonic Surgery with accelerated rîhabilitation oś conventional care. Dis Colon Rîctum 2004;4'7:2'7l-278. - Rems M, Keśn A. Standardna kirurşka oskśba raka debelega ěśevesja v Sloveniji 2004. Zdravstveni vestnik 2005:74: 701-5. - Wilmośe WD, Kehlet H' Recent advances: Management of patient in fast track surgery. BMJ 2001; 322:473-47 132 Peśiopeśativné pśotokol pśehśane pacéenta z śakom na ěśevesju pśé fast tśack opeśaciji Nada Rotovnik Ko4jek' Ksenja Mahkovic Heśgouth, Patśicija Eěimoviě, Miloş Miloşeviě, Maśko Novak, Erik Bśecelj' Boştjan Jovan, Laura Petśica, Robert Terbovşek, Lara Kaligaśiě, Vesna ostrożnik Izhodişěa Zapravňlno naěśtovanje pśehśanske podpore kirurşkih bolnikov je nujno śazumevanje osnovnih presnovnih spśememb, ki nastanejo kot posledica poşkodbe. Nedavne raziskave so dokazale, da na toleranco prehranske podpore bolnikov vplivajo poleg opeśacije tudi ştîvilni drugi perioperativni dejavniki. opeśacija, kot vsaka druga poşkodba, v telesu sproŽi vśsto reakcij; predvsem sproşěanje stresnih hośmonov in vnetnih mediatorjev, npr. citokinov. Slednji imajo odloěilen vpliv na metabolizem, saj povzśoěijo katabolizem glikogena' maşěob in proteinov s poslediěnim spśoşěanjem glukoze, prostih maşěobnih kislin in aminokislin v krvni obtok. Tî snovi postanejo bistvene V procesu celjenja in imunskega odgovośa. Za dosego optimalne rehabilitacije in celjenja mora biti telo v anabolnem stanju. Izsledki raziskav każejo, da ukśepi za zmaĄˇevanje stresnega odzéva ob operaciji zmanjşajo katabolizem, pospeşijo anabolizem in omogoěajo boljşe in hitśejşe okrevanje tudi po velikih operacijah. Programi za hitrejşe okéevanje po opeśaciji (ERAS - enhanced śecovery after surgeśy) vkljuěujejo naslednje elemente: . pśedoperativno pripravo in medikacijo, . ravnovesje tekoěin, . anestezijo in pooperativno analgezijo, . pśed- in poopeśativno prehransko podpośo in . mobilizacijo bolnika (3). mag. Nada Rotovnik Kozjek, ôr. med,, mag. Ksenja Mahkovňc Heśgouth, dr. med., mag. Patśicňja Eěimovňě, dr. med,, Miloş Miloşeviě, dr. med,, Maśko Novak, dn med., dś. Erik Brecelj, dn med,, Boştjan Jovan, dipl, zn,, Laura Petrica, dipl. m, s,, Robert Teśbovşek, viş, zdr, teh., Laśa Kaligaśiě' élipL m. s,, Vesna ostśożnik' dipl, m. s. onko l oş ki inş titut Lj ublj ana 133 Huda podhranjenost slabo vpliva na okevanje (4,5,6). Dokazano je, da je l2-urno predoperativno stradanje povezano s podaljşanim okéevanjem po operativnih posegih, ki so sicer potekalibrezzapletov (7,8). Na izboljşanje bolnikovega prenaşanja normalne hśane in EP (enteśalne prehrane) vplivajo ştevilni dejavniki oz. naěini zdravljenj (9'10). Inzulin je eden od kljuěnih dejavnikov, ki uravnava metabolizîm po operaciji. ohranjanje normoglikemňje z ňnfvňjami inzulina zmanjˇa obolevnost in smrtnost pooperativnih bolnikov na intenzivnem odőelku za skoraj polovico, kar govori o tem' da je uravnavanje metabolizma kljuěni uktep za zniżevanje pogostnosti zapletov po velikih operacijah (l 1). Vsak operativni poseg povzśoěi nastanîk inzulinske neoběutljivosti, ki traja 2 - 3 tedne, nJena StopnJa pa Je vîzana na Vrsto posega rn mośebttne zaplîte (npś' sepso)' Glede na raziskavo obstajajo trije glavni vzroki, ki vplivajo na tśajanje hospitalizacije po posegu: vrsta posega, peśiopeśativna izguba kśvi in stopnja pooperativne inzulinske neoběutljivosti (12,l3). Inzulinsko neoběutljivost lahko zmanjşamo z veě ukéepi, ki imajo aditiven uěinek. Mednje ştejemo zlasti Iajşanje boleěine s kontinuirano epiduralno analgezijo in pśedoperativno pripravo bolnika z bistrimi ogljikovohidśatnimi napitki (l2 ur in2 - 4 ure pred operacijo) namesto stradanja preko noěi (7,12,14). Pooperativni ileus neposredno vpliva na bolnikovo prenaşanje normalne hrane ali EP (enteralne prehrane). Stopnjujejo in podaljşajo ga opioidi in napaěno uśavnavanje tekoěinske bilance. Izsledki raziskav każejo, da intraoperativna manipulacija ěśevesja povzśoěa panenteriěno vnetje in motilitetne motnje, zato imajo prednost minimalno invazivne in neżne kirurşke tehnike (15). Bolniki ob veějih gastśointestinalnih śesekcijah prejmejo velike koliěinî kśistaloidnih ruztopin v med- in pooperativnem obdobju' Preseżek Vnesene tekoěine povzśoěi poveěanje telesne też,e in celo edeme in je dokazan glavni vzrok pooperativnega ileusa in zakasnjenega praznjeéjaże\oőca(1Q. Ęe omejimo vnos tekoěin na Volumen, kije potreben za ohranitîv ravnovesja soli in vode, se praznjenje żelodca pojavi pśej, bolniki lażje prenaşajo oralni vnos hrane in peśistaltika se jim pojavi nekaj dni pśej kot pri pozitivni tekoěinski bilanci. opioidnim analgetikom se lahko izognemo ali jih bistveno zmanjşamo z uporabo epiduralne ana|gezije (9'10). Pri pripravi pśotokola perioperativnega lśanjenja bolnikov' ki so operirani na debelem ěśevesu, smo upoştevali predvsem naslednja priporoěila: 134 1. Pśedoperativno stradanje od polnoěi dalje pśi veěini bolnikov ni potrebno' Bolniki bśez posebnega tveganja zapojav aspiracije lahko pijejo bistśo tekoěino do 2 uri pśed anestezijo. Ęvrsta hrana je dovoljena do 6 uś pred anestezijo. Dokazov, da je tveganje za aspiśacijo oz. regurgitacijo pri bolnikih, ki so 2 - 3 uśe pśed opeśacijo popili veě tekoěinî v pśimerjavi z bolniki, ki so bili, kot je v navadi, teşěi 12 ur, ni. Mnoga nacionalna zdrużenja anestezistov so spremenila smernice glede predopeśativnega stradanja in sedaj priporoěajo, da bolniki pśed naěrtovanimi posegi lahko pijejo bistro tekoěino do dve uri pśed anestezijo (18, 19,20).Izjema so bolniki >s posebnim tveganjem<, ko gre za nujne posege, in tisti z znanim upoěasnjenim pśaznjenjem że|oôca ne glede na razlog (I7). 2. Preoperativna presnovna podpora bolnikov prepreěi negativen vpliv stradanja pśeko noěi, zato se pri vseh bolnikih pśed veliko opeśacijo pripośoěa ogljikovohidratni napitek (na veěer pred operacijo in 2 uśi pred posegom). Predopeśativni vnos ogljikovohidratnega napitka, 800 ml na veěer pred operacijo in 400 ml pred posegom' ne poveěa tveganja aspiśacije (l7 , 19,20,2I,22,23). 3. Pśekinitev vnosa hranil po operativnem posegu na sploşno ni potśebna. Peroralni vnos héane, vkljuěno z bistśimi tekoěinami, lahko pri veěini bolnikov po resekciji kolona priěnemo v nekaj uśah po posegu. S perośalnim hranjenjem (normalna kana in / ali PPD) lahko pri veěini bolnikov zaěnîmo takoj po posegu. o ugodnih uěinkih ezofago-gastriěnî razbremenitve (sonda) ali poznejşega vnosa hrane ni dokazov pri bolnikih po opśavl;_enih holecistektomijah niti kolorektalnih resekcijah' şî zlasti ob upośabi ERAS protokola za kolorektalno kiruśgijo (28,29,30, 31)' Uěinek zgodnjega hranjenja po veějih posegih v zgomjih pśebavilih ni povsem jasen. Zgoôéje pooperativno peroralno ali enteśalno héanjenje, vkljuěno z użivanjem bistre tekoěine prvi ali drugi poopeśativni dan, ni poslabşalo celjenja anastomoz na kolonu ali rektumu (Ia,Ib) (9,29,30,32,33,34). Vprimerjavi s klasiěno, odprto metodo śesekcije kolona so laparaskopsko operirani bolniki lażje prenaşali zgodnje hranjenje zaradi hitśejşega pojava ěrevesne peśistaltike (35,36,37). ob upoştevanju celotnega pśotokola kiruśşkega zőravIjenja s pospeşenim okéevanjem (ERAS) ni bilo razlike v prenaşanju zgoőnjega poopeśativnega héanjenja med obema operativnima tehnikama (38). Koliěino zaěetnega vnosa hrane po operaciji je potśebno prilagoditi funkcionalnemu stanju prebavil in toleśanci bolnika (29,32,33,36,39, 40, 4I). Številne pśospektivne raziskave dokazujejo pozitivne uěinke (manjşe ştevilo okużb, skajşan ěas hospitalizacije) zgodnjega poopeśativnega vérosa noĎmalne héane ali EP (34). 135 Protokol za peréoperativno pśehśano bolnikov' ki so opeśirani na debelem ěrevesju Pśed oneśacéio: - bolnik zau½1je neomejeno koliěino hrane, _ obroke naj porazdeli veěkat dnevno (5 - 6x)' - hrananaj bo śaznovśstna in kvalitetna, - energijske napitke (2 x Pro Shure ali 3 x Supportan) pije preko celega dneva (odpśte shśanjene v hladilniku), - tri dni pred operacijo naj bo hrana rîvna z balastom (ne sveżega sadja, zelenjave, strocnlc ln oreŠckov), - bolnik naj pije veliko tekoěine (2 - 3Ilôan), - bolnik naj ohśani śedno telîsno aktivnost, pretiran poěitek ni priporoěljiv. Dan nśed oneśaciio: - bolnik naj je normalno bolnişko hrano (bśez celuloze), - zveěer po veěeśji bolnik zallżije 800 ml sladkornega napitka (4 x Pre op) - bolnik naj se normalno giblje. Na dan opeśacéje: - Neposśedno pśed opeśacéjo (do 2 uśé): - bolnik lahko do dve uri pśed opeśacijo zaużije katerokoli bistro tekoěino' po tem ěasu pa niěesar veě, - dve uri pśed opeśacijo bolnik zaużňje 400 ml sladkośnega napitka (2 x Pre op), - zjltraj naj se bolnik ěim bolj samostojno pripravi za operacijo (sam naj se skopa), - giba se lahko, dokler nî dobi premedikacijske tekoěinî (kasneje lahko vstaja le s spremstvom). - Neposredno po opeśacéji: - bo|nik dobi şe 500 ml infuzije na oddelku, nato infuzijo zapremo in bolnik sam pije' - bolnik lahko zaużije neomejeno koliěino bistre tekoěine in 1 - 2 proteinska napitka (Cubitan, Nutri drink), - kontinuirana infuzija po epiduśalnem katetru (+ bolus 6 ml pp), 136 - ko bolnik ni veě omotiěen,se mośa posesti v postelji z nogami spuşěenimi s postelje (ěe se bolnik dobro poěuti , je zaże\eno tudi, da vstane)' Zaże|eto je, da je pokonci dve uri, - 1g magnezijazveěer. 1. dan Do oneraciié: - bolnik dobi tekoěo hrano, pije neomejeno in spije 2'4 proteinske napitke (Cubitan, Nutśi drink), pojejogurt, skuto, prepeěenec, - odstśanimo urinski kateter (po navodilu zdravnika), - bolnik naj bi bil izven postelje 8 uś, - lg magnezňjaZxlőan, - kontinuirana iéfuzl1apo epiduralnem katetśu, - ěe bolnik zaużije dovolj hrane, ne dobi parenteśalne prehrane (dovolj je, da bolnik poje 60 Yo obroka 35 kcal/kg TT), ěe pa ne, dobi ěez noě infuzijo paśenteralne pśehrane, ki jo predpişe zdśavnik. 2. dan oo oneracéii: - hrana je brez celulozî, bolnik pije neomejeno in spije 2 - 4 ptoteinske napitke (Cubitan, Nutri drink), je joguśt, skuto, - lg magnezňja2xlőaépp., - bolusna aplikacija analgetiěne terapije po EDK ali mośebitna odstranitev EDK, - normalna telesna aktivnost, - ěe bolnik şe ni odvajal' dobi glicerinsko ali dulcolax sveěko. osmi poopeśativni dan pride bolnik na kontrolo, kjer se pobeśejo şivi, kiśurg pa se z njim pogovori glede histoloşkega izvida. Zakljuěek S periopeśativnim protokolom za pospeşeno okrevanje po operaciji na debelem ěrevesju skuşamo zmanjşati negativni vpliv kirurşke travme éa otganizem in tako omogoěiti bolniku ěim bolj uspeşno zdravljenje. Pśehranska podpora bolnika predstavlj a pomemben del protokola. 137 Liteśatuśa: 1. Valentini L, Schütz T, Allison S, editors. ESPEN Guidelines on adult enteśal nutśition. Clinical Nutrition 2006 ;25 :l7 5 -3 60. 2. Kondśup J, Allison SŁ Elia M et al. ESPEN Guidelines for nutritional scśeening 2002. Clinical Nutrition 2003 ;22(4):41 5 -421. 3. Fearon KC, Ljungqvist o, Von Meyenfeldt M, et al. Enhanced śecovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr 2005 ;24(3):466-7 7 . 4. van Bokhorst-de van der Schueśen MA, van Leeuwen PA, Sauerwein HĚ Kuik DJ, Snow GB, Quak JJ. Assessment of malnutrition parametîrs in head and neck canceś ancé their relatlon to postopeśatlve compllcatlons. Heaél Neck 1997;19(5):419-2s. 5. Durkin Ml Meśceś KG, McNulty MF,et al.Vascular suśgical society of great bśitain and ireland: contribution of malnutrition to postoperative morbidity in vascular suśgicalpatients. Br J Surg 1999;86(5):702. 6. PikulJ, Shaśpe MD, Lowndes R, Ghent CN. Degśee of pśeoperative malnutśition is predictive of postoperative morbidity and mortality in liveś transplant śecipients. Tśansplantati on 199 4;57 (3):469-7 2. 7. Ljungqvist o, Nygren J, ThorellA' Modulation of postoperative insulin śesistance by pre-opeśative carbohydrate loading. Proc Nutr Soc 2002;61(3):329-36. 8. Ljungqvist o, Nygren J, ThośellA, Bśodin U, Efendic S. Preopeśative nutrition- elective surgery in the fed oś the overnight fasted state. Clin Nutr 200I;20 (Suppl. 1): 167-71. 9. Kehlet' H. Multimodal approach to contśol postoperative pathophysiology and śehabilitation. Br J Anaesth I99'é ; 78(5):606-17. l0.Fearon KC, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt M, et al. Enhanced recovery after surgeśy: a consensus review of clinical care for patients undeśgoing colonic śesection' Clin Nlltr 2005;?.4(7):466 77 ' 11. van den BG, Wouters Ě Weekers Ě et al. Intensive insulin therapy in the cśitically ill patients. N Engl J Med 2001;345(19):1359-67. 12. Greisen J, Juhl CB, Grofte lVilstrup H, Jensen TS, Schmitz O. Acute pain induces insulin resistance in humans. Anesthesiology 200 I ;95(3):578-84. 138 l3. Thorell A, Nygren J, Ljungqvist o. Insulin rîsistance: a markeś of suśgical stress' Culé opin Clin Nutś Metab Care 1999;2:69-'78. l4.Uchida I, Asoh T, Shiśasaka C, Tsuji H' Effect of epidural analgesia on postoperative insulin resistance as evaluatîő by insulin clamp technique. Bś J Surg 1 988;75 (6):5 57 -62. l5.Schwarz NT, Kalff JC, Turler A, et al. Selective jejunal manipulation causîs postoperative pan-enteśic inflammation and dysmotility. Gastroenterology 2004;Ď26(l): é59-69. l6. Lobo DN, Bostock KA, Nîal KR, Perkins AC, Rowlands BJ, Allison SP. Effect of salt and water balance on recoveśy of gastrointestinal function after elective colonic rîsîction: a randomised controlled trial. Lancet 2002;359(9320): 1 8 1 2-8. |7 .Braőy M' Kinn S' Stuart P. Preoperative fastingfor adultsto pśevent perioperative complications. Cochrane Database Syst Rev 2003(4):CD004423. 1 8. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agînts to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: a report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on Preopeśative Fasting. Anesthesiology 1999;90(3):896 905. 19. Soreidî E, Fasting S, Raedeś J. New pśeoperative fasting guidelines in Norway. Acta Anaesthesiol Scand 1997 ; 4I(6):799. 20. Spies CD, Breueś JĚGust R,et al. Pśeopeśative fasting, an update. Anaesthîsist 2003;52(11):103945. 21. Yuill KA, Richardson RA, Davidson HI, Garden OJ, ParksRW. The administration of an ośal carbohydrate-containing fluid pśior to majoś elective uppeś- gastśointestinal surgeśy preseśves skeletal muscle mass postoperatively-a śandomisîd clinical trial' Clin Nutr 2005;24(1):32-7. 22.Hausel J, Nygśen J, Lagerkśanseś M, et al. Acarbohydraterich dśink reduces pśeoperative discomfort in electivî surgery patients. Anesth Analg 2001;93(5):1 344-50. 23.Hofman Z,Van Drunen J,Yuill K, Richaśdson R, Davidson I, Cecil T.Tolîrance and efficacy of immîdiate pśe-operative carbohydrate feeding in uncomplicated elective surgical patients. Clin Nutr 2001;20(Suppl. 3):32. 24.Nygren J, Soop M, Thorell A, Efendic S' Naiś KS, Ljungqvist o. Pśeopeśative oral carbohydrate administration reduces postopeśativî insulin rîsistance. Clin Nutr 1998; l7(2): 65-7 1. 139 25' Soop M, Myśenfors Ě Nygśen J, Thośell A, Ljungqvist o. Preoperative oral caśbohydrate intake attenuates metabolic changes immediatîly a1'ter hip śeplacement. Clin Nutr 1998;17(Suppl. 1):3-4' 26. Soop M' Nygren J, Thośîll A, et al. Preoperative oral caśbohydrate trîatmînt attenuates endogenous glucose śelease 3 days after Surgery. ClinNutr2004..23(4): '73341. 27. Henśiksen MG, Hessov I, Dela Ě Hansen HV, Haśaldsted V Rodt SA. Effects of pśeoperative oral caśbohydrates and peptides on postoperative endocśinî rîSponse' mobilization, nutśition and muscle function in abdominal suśgeśy' Acta Anaesthesiol Scand 2003;47 (2):191-9. 28.Bickel A, Shtamler B, Mizrahi S. Early ośal feeding following śemoval of nasogastric tube in gastśointestinal operations. A śandomized pśospective study. Aśch Suśg l992;l27 (3): 28'7 -9. 29. Elmore MĚ Gallagheś SC' Jones JG' Koons KK, Schmalhausen AĚ Strange PS. Esophagogastric decompression and enteral feeding following cholecystectomy: a controlled, śandomized pśospective tśial. J Parîntîr Enteral Nutr 1989; l3(4):377-8t. 30. Feo CV,Romanini B, Sortini D, et al.E'arly oral feeding after colośectal śesection: a randomizîd controllîd stuőy. ANZ J Surg 2004;74(5):298-301. 31.Pîtrîlli NJ, Stulc JŁ Rodriguez-Bigas M, Blumenson L. Nasogastśic decompression following elective colorectal surgeśy: a prospective randomizîd study. Am Surg 1993;59(10):632-5. 3Ż.Jeffery KM' Harkins B, Cśesci GA, Maétindale RG. Thî clear liquid diet is no longeś a necessity in the routine postopeśativî management of suśgical patients. Am Surg 1996;62(3):16'7 -7 0. 33. Reissman Ě Teoh TA, Cohen SM, Weiss EG, Nogueras JJ, Wexner SD. Is eaśly ośal feeding safe after elective colośectal surgery? A prospective randomized tśial' Ann Surg 199 5 ;222(l):7 3-7 . 34. Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. Eaśly enteśal feeding versus 'onil by mouth'' afteś gastrointestinal suśgery: systematic review and meta-analysis of contśolled trials. BMJ 200 I ;323 (7 3 l 6) :7 1 3 -6. 35.Schwenk Ě Bohm B, Haase o, Junghans T, Mulleś JM. Laparoscopic versus convîntional colośectal śesection: a prospective randomised study of postoperative ileus and earlypostopeśative feeding. LangenbecksArch Surg 1998;383(1):49-55. 140 36. Chîn HH, Wexneś SD, Iroatulam AJ, ît al. Lapaśoscopic colectomy compares favorably with colectomy by lapaśotomy foś reduction of postopeśative ileus. Dis Colon Rectum 2000;43(1):61 5. 37.Bardram L, Funch-Jensen ĚKehlet H. Rapid rehabilitation in eldeśly patients afteś lapaśoscopic colonic resection. Bś J Suśg 2000;87(11):1540-5. 38. Bassî L, Jakobsen DH, Bardram L, et al. Functional śecovery after open versus laparoscopic colonic resection: a śandomized' blinded study. Ann Surg 2005'.241(3):416-23. 39. Choi J, O'Connell TX. Safe and effective early postoperative feeding and hospital discharge after open colon resîction. Am Surg|996;62(10):853-6. 40. Detry R, Ciccaśelli o, Komlan A, Claeys N. Early feeding after colorectal suśgery.Preliminary results. Acta Chiś Belg 1999 ;99(6):2924. 41. Bśonnimann S, Studer M, Wagner HE. Eaśly postopeśative nutrition afteś îlîctive colonic surgery. Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd 1998;115:1094-5. 141 Pśedstavétev primera obśavnava bolnéka pśi >fast track< opeśaciji Boştjan Jovan Uvod obravnava kirurşkih bolnikov se v zadnjih letih korenito spśeminja. Te spremembe so posledice novih dognanj na podśoěju kirurgije' ki so podprte z znanstvenimi dokazi, zarazl1ko od ustaljenega naěina obravnave' kije v upośabi sedaj. obśavnava bolnika pśi fast track operaciji zajema celovito oskrbo bolnika od priprave bolnika pśed clperaoijo, izbiśc poscbllc kirurşkî Çeirérikc, oskrbî boiniiéa s sérarri anesiezitlioga preő, med njo in po njej' źrzioterapijo po operaciji do zdśavstvene nege' ki se vkljuěuje v vse faze obravnave bolnika. V obravnavi bolnika po metodi fast trackje dokazano, da je ştevilo kiśuśşkih zapletov enako kot pri klasiěni metodi, vîndar se ştevilo internistiěnih zapletov drastiěno zmanjşa. To je pomembno dejstvo, saj ljudje v bolnişnicah najveěkéat umirajo zaradň intemistiěnih zapletov in ne kirurşkih. To metodo so razvili Skandinavci, v zadnjih letih pa jo uspeşno uporabljajo tudi ostale drżavî. PśedstaviteY pśimeśa V nadaljevanju prispevka bo prikazan primer bolnika, obravnavanega po metodi fast tśack opeśacije. Moşki star 66 let, po poklicu komercialist, se je pśibliżno 3 mesece poěutil utśujeno. Ta utrujenost ga je pripeljala do osebnegazőtavnika,kjer je bila ugotovljena anemija. Nivo hemoglobina v kśvi je bil 48 g/l. Gospod je opazil tudi kri v blatu. Zaśaői anemije je bolnik dobil 2 vśeěki koncentśiśanih eritrocitov in bil napoten na gastroskopijo in koloskopij o. Zaradi pomanjkanja Áe|eza je dobil tablete żeleza l00 mgZxldan. Med gastśoskopijo so odstranili polip' ki je bil po preiskavah benigen. Pri koloskopiji pa je nastal problem, saj so med pśeiskavo naleteli na nepśehoden del ěrevesa. Iztega dela so odvzeli tkivo in ga poslali na histoloşko preiskavo, kjeśje bil Boştjun Jovan, dipl, zn, onko loş ki inş titut Lj ub lj an² 142 ugotovljen adînokaścinom kolona. Gospod je bil napoten na onkoloşki institut Ljubljana in kirurg je bil mnenja, da je bolnik kandidat za operacijo s pospeşenim okśevanjem ali fast tśack operacijo. Pet dni pred opeśacijo je bilo bolniku sporoěeno, naj se oglasi na preopeśativnem oddelku onkoloşkega inştituta Ljubljana. Z bolnikom smo opravili razgovoś o pśipśavi na opeśacijo, kaj lahko pśiěakuje na dan operacije in nekaj dni po operaciji. Seveda je napoved okvirna in se prilagaja glede na njegove zmoŽnosti in potśebe. Bolnik prejme tudi pisna navodila o prehśani pśed operacijo. Bolniku svetujemo glede morebitnih stśahov in ga spodbudimo k aktivnemu sodelovanju pśi zdśavstveni negi. Ta pogovoś trînutno poteka v sobi za razgovoĎe na pśeoperativnem oddelku, pripśavlja se tudi posvetovalni ca za zôravstveno nego s podśoěja fast track kirurgije' v kateśo bodo ti bolniki vkljuěeni. Priprava bolnika na opeśacijo - zdravstvenovzgojno delo: ob śazgovośu dobi bolnik navodila o prehśani in sejih drżi ves ěas do operacije - bolnik lahko zaużije neomejeno koliěino hrane, - hśana naj bo raznovśstna in kvalitetna, - obroke naj pośazdeli vîěkśat dnevno (5 - 6ldan), - dobi energijske napitke, ki jih pt1e po Ż na dan do operacije, - tśi dni pred operacijo naj bo hrana śevna z balastom, - bolnik naj pije veliko tîkoěine (2 - 3 l/dan), - bolnik naj ohśani śedno tîlesno aktivnost, pretiśan poěitek ni priporoěljiv. Bolnikje bil sprejet na preopeśativni odőelek în dan pśed predvideno operacijo. Dan pred operacijo: - hrana brîz celuloze (tudi veěerja), - po veěerj i zauż|je 800 ml sladkega napitka, - zandi kévavitve pśed operacijo ni dobil klizme. Bolnik je zauż1lvse obroke, vkljuěno z veěeśjo' po veěeśji je zalżilˇe 800 mlsladkega napitka, ki prepreěuje dehidśacijo in padec glukoze v kśvi po operaciji. Bolniki s to vrsto operativnega posega obiěajno dobijo zveěer pred opeśacijo şe ěistilno klizmo, vendar j e bil a lî-ta zar aôi krv av itve kontraindi cirana. r43 Na dan operacije: _ bolnik seje sam higiensko pripravil za opeśacijo' - dovoljeno mu je bilo pitje neomejene koliěine bistrih tekoěin, spilje tudi 400 ml sladkega napitka, - zadnjé 2 uri pred operacijoje bil teşě' - pred opeśacijo je dobil dośmicum. Bolnik se je sam higiensko pśipśavil za operac1jo, o koliěini popite tekoěinî ni podatka, je pa popil 400 ml sladkega napitka. Bolnik se je pogovoril şe s kirurgom o sami operaciji, ěe bi imel şe kakşna vpraşanja' bi imel tudi możnost pogovora Z medicinsko sîstro. 2 uri pred operacijo je bil teşě, po aplikaciji dormicuma zaśadi vaśnosti sam ni smel veě vstajati. Neposredno po operaciji: - bolnikje bil spśejet na intenzivni oddelek' - dobil je 1500 ml infuzije, - popilje 200 ml pśoteinskega napitka in 400 ml ěaja, - pśejemaljî kontinuirano analgezijo po epiduśalnem katetru - bśez morźrja (5ml/h), vişina th. 8 - 9 + bolusi po potrebi, ki si jih je dajalsam s pomoějo epiduśalne ěrpalke, - po petih urah se je s pomoějo medicinske sestre usedel in je sedel 30 minut, - ocena boleěine po VAS: 4. Bolniku je na intenzivnem oddelku uvîdîn monitośing ter merjenje Vitalnih funkcij in kontśola izloěenih tekoěin na eno uro. Bolniku razlożimo delovanje epiduśalne ěrpalke, ki ima poleg kontinuirane aplikacije analgetika możnost bolusnî aplikacije' ki si jo bolnik lahko aplicira sam. Bolnika smo spodbujali k veěkéatnîmu obraěanju v postelji in smo ga po petih urah nauěili pśavilnega posedanja po operaciji trebuha. Bolnik je sedel pol uśe, nato smo ga nauěili şe' kako se pravilno poleże v posteljo. Kljub obraěanju v postelji in posedanju je bila njegova boleěina pśimerno urejena (VAS 4 na dan operacije je zadovoljiv rezultat). Kljub temu, da mu koliěina tekoěine, ki bi jo Iahko zaużl'I, ni bila omejena, je popil le 600 ml tekoěinî. Vzroke za majhéo koliěino zaużitî tîkoěine lahko işěemo v bolnikovih navadah (nośmalno malo pije), mośda je pśoblem v spremembi pśistopa do bolnikov s takşno vrsto operacije, saj je bolnik po klasiěni metodi lahko le moěil usta ali pil zelo omejeno koliěino tekoěine, po fast track metodi pa lahko neomejeno pije. 144 1. dan po operaciji: - bolnik je dobil tekoěo hrano, pil je lahko neomejeno, popil je tudi 3 proteinske napitke in I ogljikovohidratni napitek, - kontinuirana ana\gezlja po epiduralnem katetru, dodan zaldiar 3xldaé in analgin Zxldan, opiat venozno po potrebi, - ocena boleěine po VAS: 3, - za spodbudo peristaltike je prejel śeglan 3xldan in magnezijev sulfat 0,5 g zveěeś (peristaltika je prisotna że l. dan po operaciji), - zaradi blage anemije (Hb 96 g/1je prejel venofer in eprex), - odstranjen je bil urinski katetel - samostojna hoja do stranişěa in veěkśat po hodniku, - bolnikje prejel sveěko. Monitośing je bil bolniku odstranjen, vitalne funkcije smo merili na dve uri. Ker je bolnik zaużil dovolj tekoěe hśane per os (2700 m1), ni dobil infuzije paśenteśalne pśehéane. Po odshanitvi uśinskega katetra je imel siceś teżave z uriniranjem, vendar je po spodbudi diureze z edemidom Spontano uriniral. Bolnik se je umil, sicer şe v postelji s pomoějo medicinske sestre, preostanek dneva pa je sam hodil do stranişěa. Po metodi fast track iga veliko vlogo pri spodbudi gibanja bolnika skupni prostor. Ker pri nas takşnega prostora nimamo, smo bolnika veěkat dnevno spoőbujali k sprehodom po hodniku, ki jih je tudi opravil. Bolniku smo zaradi blagih boleěin zmanjşali hitrost kontinuirane analgezije preko epiduśalnega katetśa' ocena boleěine po VAS je bila danes kljub poveěanemu gibanju 3. Bolnikova peristaltika je bila prisotna że 1 . dan, odvajalje pline, vendaś blata kljub spodbudi z odvajalom in veliko gibanja ni odvajal. Bolnik je poheboval le popravek hemoglobina v kśvi, ostali izvidi so bili v mejah normale in niso potrebovali popravka. 2. dan po operaciji: - bolnikje dobil hrano brez celuloze + napitke, - kontinuiraéla ana|gezlja po epiduralnem katetru, _ ocena boleěine po VAS: 3' - za spodbudo peristaltike je şe naprej prejemal reglan 3xldan in magnezijev sulfat I gZxldan, 145 - bolnik je odvajal blato (brez odvajala), - bolniku je bil odstranjen abdominalni dren, - bolnik je bil praktiěno nośmalno telesno aktiven' Merjenje vitalnih funkcij je bilo zmanjşano na nekajkśat dnevno' Ker je bila pśi bolniku prisotna peristaltika, ker je odvajal pline in ker je bil trebuh palpatośno normalen, je bolnik dobil hrano bśez celulozî. Bolnikje pojedel praktiěno vsî obroke in popil 3200 mltekoěine. Tukaj smo fudi ovśgli sum o bolnikovih navadah, da malo pije. Anestezist se je şe vedno odloěil za kontinuiśano epiduśalno analgezljo,zalőlat 3xldan in analgin po potrebi, ki pa ga ni potreboval. Bolnik ni dobil odvajala, a je kljub temu odvajal. Bolnik se je sam umil v kopalnici, ěez dan je brez pomoěi hodil na stranişěe in veěkrat dnevno po hodniku, menili smo' da je bil praktiěno normalno aktiven. 3. dan po opeśaciji: - hranabrezceIulozî + napitki, - bolusna analgezéja po epiduralnem katetru na 6 ur + zalőiar 3xldan, - ocîna boleěine po VAS: 2, - za spodbudo peristaltike je pśejemal reglan 3xldan in magnezijev sulfat 1g Żxldaé, - bolnik je odvajal blato, - prejl je venofer in eprex. Keś je bolnik ż,e dva dni pojedel vse obroke in dovolj pil, smo bili mnenja, da se normalno prehranjuje in smo pśenehli zbeIeżeĄemkoliěine zaużitî hrane in tekoěine. Uvedli smo bolusno analgezijo po epiduralnem katetśu, bolnik je zopet spontano odvajal, zaradi anemňjeje prejel venofer in eprex. 4. dan po operaciji: - hrana brîz celuloze + napitki, - bolusna ana|gez|ja po epiduralnem katetru na 12ur ´ zaldiarlňur, - ocena boleěine po VAS: 0, - za spodbudo peśistaltike je pśejel śeglan 3xldan in magnezijev sulfat 1g 2xldan. 146 5. dan po operaciji: - hranabrez celulozî + napitki, - bolusna analgezijapo epiduralnem katetru na 72ur + zaldiarlňur, - ocena boleěine po VAS: 0, - za spodbudo peristaltike je prejel Reglan 3xlôan in magnezijev sulfat l g2x/daé, - prejel je eprex. 6. dan po opeśacßi: - hrana brez celulozî + napitki, - bolusna analgezija po epiduralnem katetśu na 12 ur + zalôiarlňur, - ocena bolîěine po VAS: 0, - za spodbudo peśistaltike je pśejel śeglan 3xldan in magnezijev sulfat I g2xldan, - bolnikje odvajal blato. ]. dan po opeśaciji: Odhod bolnika domov. Bolnik je 6. danzoperspontano odvajal blato, torej smo bili mnenja, da se je njegova prebava vzpostavila na normalo in smo lahko bolnika oőpustili domov. Na dan odhoda smo bolniku ponovno vzeli kri za laboratorijske pśeiskave in nivo hemoglobina se je popśavil na 1I4 g/1. ostali izvidi so bili şe vedno v mej ah normale in niso potśebovali popravka. Zakljuěek Naşe delo je veěinoma skoncentśirano na ěas pred opeśacijo, na dan opeśacije in na pśve tri dni po operaciji. Naslednje dni bolnik potśebuje le analgetike' vsî ostale aktivnosti so na nivoju kot so bilî pred opeśacijo. Izjema je dieta brez celuloze, ki prepreěuje napenjanje. Bolnik je bil pśed operacijo dobro infośmiran o pomenu zadostne enteralne prehrane (tudi napitkov) in pomenu aktivnosti po opeśativnem posegu' zato ocenjujemo, daje dobro sodeloval v procesu zdśavstvene nege. r47 I Bolnik je bil odpuşěen v domaěo oskśbo z datumom naslednjega prevîZa rane, receptom za analgetik, navodili o nadaljnji pśehśani in s telîfonsko ştevilko, na katero lahko pokliěe v pśimeśu teżav. Bolnik je bil zelo zadovoljen s fast track obravnavo in njegove zadnje besede so bilî:Pśedopeéativna zdéavstvena nega pacientke z éakom jajěnikov< péejmejo vodstveni delavci 2. in 3. nivoja vodenja ZN. Za spremembe in dopolnitve je odgovoma sluŽba ZN Slużbe za ginekologijo in peśinatologijo, obravnava jih SSZN in jih spĚme glavna med. sestśa bolnişnice. Standard negovalne intervencije > Péedoperativna zdéavstvena nega pacientke s rakom jajěnikov< arhiviéamo v organizacijskih enotah v rastoěi mapi ''STANDARDI IN PROTOKOLI ZN".o o 7 POyĎ'zAvA z DRUGIMI DoKßMENTI o ŻelîznikD., Ivanuşa A. Standaédi aktivnosti zdravstvene nege. Maöbor: Univeza v Mariboru, Visoka zdéavstvena şola, 2002.r Ginekologrjar Velepiě M., Skela Saviě B. Priroěnik iz onkoloşke zdravstvene nege in onkologije, onkoloşki inştitut' 2000o Navodilo za delo N - 0l-25 -00 ''Prepśeěevanje in ukśepĄe v pömeru padcev in zdśsov''o Navodilo za delo N_0l-38-00 ''Péepéeěevanje nastanka razjede zaéadi pritiska''o Navodilo za delo N-01-48_00 ''Predoperativne in intéaoperativne aktivnosti zdéavstvene nege pö pacientu s planiranim operativnim posegom''o Navodilo za delo N_0l-58_00 ''SpĚem pacientov na oddelek (sploşno navodilo)" 8 PRJLOGE Pśotokol péedopeśatirme pśiprave oddelka za ginekoloşko onkologijo in onkologijo dojk.o a Dokumentje oblikovan raěualéişko. Na papir natisnjîn uporabi izvimi dokumîtn (elekaonska ali overjena pisna oB oP42V00l 02 200dokmînt prîdstav´a kopijo. V primeru razlik med dokumetni. se v€Ź´a, ki je pö predstavniku vodsfua za kakovost. Pśipśavil: Sonja Lipuş Veliěki' dipl. m. s. 'cveta Svenşek, vms SluŽba za ginekologijo in peśinatologijoStandard negovalnib intervencij ZDRAVSTVENA NEGA PACIENTKE PO oPERACIJI RĂKĂ JAJěNIKoV Pśegledal: GIavna mcdicinska sesM bolniŠnicc Marina Brumen, viş'med.ses', univ.dipl'ekoé'lzdaja: l. Yî´²qd_s.!.?9Ě stréé l od 12 Sprejel: Glav!a medicinska scstra bolnişnice Maöna Brumen, viˇ'med'ses'. univ'dipl.ckon'ňiffi\'ź,/ sploşn! bolnlşéica Marébor slużb! zdśavstvene nege 1. N.Ą'MEN Zagotoviti stśokovno, vsebinsko in metodoloşko usklajeno zdravsźveno nego pacientk po operaciji rakajajěnikov v sobi za intenzivno nego in na oddelku, zagotoýiti kontinuirano zdravstveno nego. 2. PoDRoěJE UPoRABE Standaéd negovalnih intervencij "Zdravstvena nega pacientke po operaciji raka jajěnikov'' ve|ja za vse izvajalce zdśavswene nege Slużbe za ginekologijo in perinatologijo. 3. POJMI 3.1 Razlaga okrajşav SSZN - stéokovni svet za zdlavstveno nego ZN * zdéavstvena nega 3.2 Rlazlaga pojmov 4 ODGOVORNOSTI IN POOBLASTILA oI: odgovaśja za informiranje, uvajanje v kliniěno prakso in nadzor ter lahko izvaja _ vodstveni delavci v zN 2.' 3. ňn 4. nivoja vodenja ZN, | : izvaja _ vsi izvajalci zdravstvene nege SluŽbe za ginekologijo in peönatologijo. S : je seznanjen - vodja Slużbe za ginekologijo in perinatologijo' péedstojnik oddelka za ginekoloşko onkologijo in onkologijo dojk. 5 POSTOPEK 5.1 UGOTAVLJANJE POTREB PO ZN 5.l.1 Zbiranje énformacij Spśejem pacientk€:o o a Dokumentje oblikovan raěuna|niŠko. Na papié natisnjen dokumeét predstavlja kopijo. V primeru mzlik med dokumetni, se uporabi izvimi dokunetn (elektĎonska 8li oveéjena pisna veéz´a, ki je péi p!îdstavniku vodstva za kakovost. oB oP42V00l 0r Ż01 Standaśd negovalnih inteśvencij zDRĂvsTvENA NEGA PACIENTKE Po oPERACIJI RAKA JAJěNIKoV sploşna slużb!bolnişntca M'ýihor zdśavstvene negc stśan 2 od l2 . spśejem pacientke iz opeéacijske sobe v sobo za intenzivno nego: pacientko preloŽimo z operacijske mize na bolnişko posteljo s pomoějo prelagalne deske. Pacientko pĎeda iz opeéac´ske sobe operacijski tim, pridobimo tudi ustno in pisno poroěilo o poteku anestezße in eventuelnih zapletih med operacijo (vésta in ěas anestezije, ustrezen polożaj pacientke, nastavljene i.v. kanale, centśalni venski kanal, aĎtelijski kanal, epiduśalni kateter, trajni urinski kateter, déenaże, zdravila, kijihje pacientkaprejela -analgetiki. antibiotiki, antiemetiki,...),. spśejem pacientke na oddelek iz sobe za intenzivno nego: pacientko spéejmemo na oddelek iz sobe za intenzivno nego obiěajno 4. ali 5. dan po opravljenem operativnem posegu. podatki kontinuirane zdravstvene nege: negovalna dokumentacija, obśazec predaje in prevzema pacientke v op. sobo, pośoěilo izvajalcev zdéavstvene nege iz op. sobe, iz înote intenzivne nege na oddelek. pregled medicénske dokumentacéje: popis bolezni, tempeśatumi list za intenzivno opazovanje, pśegled negovalne dokumentacéje: negovalna dokumentacija, posebnosti pri pacientki, ki so bile prisotne v predoperativnem obdobju, list peöoperativne zdravstvene nege, negovalna poroěila ob premestitvi iz enote intenzivne nege na oddelek, negovalna anamneza: pogovoĎ s pacientko o predhodnih sifuacijah, spremljajoěe bolezni, pletekle izkuşnje' ki so povezane z operacijami in boleěinami, pśegled in opazovanje pčcientke: opazujemo sploşno poěutje, stanje zavesti, newoloŠko stanje, boleěino, krvavitev, predel operativnega posega, drenaÁe, spśemljamo bilanco tekoěin, pogovor s pacientko: poěutje po operativnem posegu' prisotnost boleěine, zmożnost gibanja, odvajanja blata, apetit,. . . 5.1.2 Analiza zbśanih informacij: zbrane podatke in informacije analiziňamo in jih tśedimo 5.1.3 Definiranje negovalnih problemov ali negovalnih diagnoz Boleěina, możnost neuěinkovitega dihanja, możnost aspiracéje, moŽnost krvaviśve iz opeśativne rane. możnost spremembe stanja zavesti in komunikacije,éuś|pl \şźr'lzdaj4; l. Yelja od: 8.3.2007 a a a a a a a a a o a Pślpravil: Sonja Lipuş Veliěki, dipl. m. s. 'Cveta svenşek, vms SluŽba za ginekologijo in perinatologijoPśegledal: GIavna medicinska sestéa bol.iŠnice Marino Bmen. viˇ.med'ses., univ.dipl.ekon'Sprejel: Glavna medicinska sestm bolniŠnice Malina Brumen, viş-med.ses', univ.dipl.ekon. Dokumentje oblikovm raěunalnişko. Na papir natisnjen dokumeét predstavlja kopijo' V péimeru razlik med dokulnetni, se uporabi iaimi dokumetn (îlîktśo´ska ali overjena pisna vezija' ki je pri pledstaYniku vodstva za kakovost' oB oP42V00l 0l 202 sploşna bolnişnicr Maśébor slużba zdrévstýene nege Pripśavil: Sonja LipuŠ Veliěki, dipl' m. s. 'Cveta Svenşek. vms Slu½ba za ginekologljo in peönatologijoStandard negovalnih intervencij zDRĂvsTvENA NEGA PACIENTKE Po oPERĂCIJI RAKA JAJĘNIKoV Pśegledal: Glavna medicinska sestra boléiˇnice Maýina Bmmcn. viˇ.med.ses'. uiliv.dipl.ekon'lzdaja: l. Velja od: S.3. 2007 stýen _1 od l2 Spśejel: Glavna mcdicinska sestm bolnişnice Marina Bśuillen. viş'Ďred'ses'' univ.dipl'ckon'fiśÿi\v/ . moŽnost okużbe operativnî rane' o zvişana moŽnost okużbe uśinamega trakta, r zvişana możnost okużbe vbodnega mesta in venskega kaéala, r możnost podhéanjenosti, zmanjşan vnos hśanilnih snovi, o możnost nastanka razjede zaradi pritiska, . nevamostobstipacije, r nesposobnostsamonege, o moŽnost oslabelosti oz´oma nesposobnost funkioniranja, o możne motnje v ritmu spanja. o możnost poşkodb zaéadi padcev' r stéah, o nemoě' o moŽnost odklanjanja spremenjene lastne podobe, o tekoěine, nevamost za neuravnoteżen volumen tekoěin, o nepopolna telesna mobilnost, o nîvarnostnizkega samospoştovanja, o moŽnost neuěinkovitega obvladovanja żivljenja v druŽini, domaěem okolju, . Áalovanje, . możnost neuěinkovite perfuzije v tkivih, . pomanjkĄe znanja o poopeéativni negi in oskébi. 5.2 NAĘRToVANJE ZDRAVSTVENE NEGE 5.2.l Navedba in doloěitev pomembnosti negovalnih potśeb ali negovalnih diagnoz o Boleěina, o możnost neuěinkovitega dihanja, o możnost aspiéacije, o moŽnost kévavitve iz operativne rane, o moŽnost spéemembe stanja zavesti in komunikacije, o moŽnost okuŽbe opeéativne éane' . zvişana możnost okuŽbe uéinarnega trakta, r zvişana możnost okużbe vbodnega mesta in venskega kanala, . możnost podhranjenosti, zmanjşan vnos hśan'ilnih snovi, o możnost nastanka éazjede zarudi péitiska, Dokument je oblikovan raěunal!riŠko. Na papir natisnjen dokumenl prîdstavlja kopijo' V péinleéu éazlik med dokulnetni. sc upoéabi izvirni dokumîtn (îlîktéonska ali overjena pislra vcrzija. ki je pri prîdstavniku vodstva za kakovost' oB oP42V00l 0l 203 Pripśavéll Sonja Lipuş Veliěki' dipl. m. s. 'Cveta Svenşek, vms SluŽba za ginekologijo in perinatologijoStandard negovalnih interuencrj ZDRAVSTVENA NEGA PACIENTKE PO oPERAcIJt RAKĂ JAJěNIKoV Pregledal: Glavna medicinska seslra bolnişéice Maśina Brumen, viş'med'ses'. univ'dipl.ekon'lzdaia: l. Velja od: 8.3. 2007 Stśan 4 od 12 Sprejel: Glavna medicinska sesléa bolniŠnice Marina l]rumen. viŠ'mcd'ses., uéiv.dipl.ekon.rsśi'll''\8, sploşnr bolnişnica M{śibor o nevarnostobstipacije, . nesposobnostsamonege, . moŽnost oslabelosti oziroma nesposobnost funkioniéanja. . możne motnje v riźmu spanja, . moŽnost poşkodb zaśadi padcev, . sffah, . nemoě, . możnost odklanjanja spremenjene lasb:le podobe, o tekoěine, nevamost za neuravnoteżen volumen tekoěin, . neDopolna telesna mobilnost. . nevamost nizkega samospoştovanja' . możnost neuěinkovitega obvladovada żivljenja v druŽini' domaěem okolju, . żalovanje, . możnost neuěinkovite perfuzije v tkivih, . pomanjkanje znaniao pooperativni negi in oskbi. 5.2.2 Doloěitev negovalnih ciljev r Boleěina bo zmanjşana ali odpśavljena, o do neuěinkovitega dihanja ne bo prişlo, . do aspiéaclje ne bo pfişlo, . można kévavitev iz rane bo nadzorovana, o pacientki bomo nadziéali stanje zavesti in komunikacije. . operativna rana bo śedno nadzorovana, do okużbe ne bo pöşlo, r okużba urotéakta bo pśepreěena, o vbodno mesto in venski kanal bo redno nadzorovan, o pacientka bo zaużi|a ustśezno héano in tekoěino v okviru péedpisane diete, o redno bo nadzorovan volumen spéejetih in izloěenih tekoěin, o nastanek Ďazjede zaśadi pĎitiska bo péepfeěen, o odvajanje blata bo nadzorovano, do obstipacije ne bo pöşlo, o pacientka bo motivirana za sodelovanje pri raznih aktivnostih, o pacientka bo spala, o do poşkodbe in padcev ne bo prişlo, . strah bo zmanjşan oziéomaprepéeěen, Dokumentje oblikovan raěunalnişko' Na papir natisnjen dokament predstavlja kopijo. V péimeru razlik med dokumetni, se uporabi izvimi dokumetn (elektronska ali overjena pisna vezija, ki jc pri péedstavniku vodstva za kakovost. ots oP42V00l 0t 204 Standard negovalnih intervencij ZDRAVSTVENA NEGA PACIENTKE PO oPERACIJI RAKA JAJĘNIKoVlzdaja: l. vstéŁqŁ!,3. säýan 5 od 12sploŠns bolnişnics Maribo. slużbe zdravstvene ncg€2007 pacientka bo pozitivno sprejemala spremenjeno lastno podobo, pacientki bo zagotovljena ustrezna lega v postelji in pomoě pri vstajanju in hoji, nizko samospoştovanje bo pśepreěeno' pacientka bo ustrezno negovana, do neobvladovĄa drużinskih razmer oziroma ĎazmeĎ v domaěem okolju ne bo pśişlo, żalovanje bo minimalno, prepśeěena bo neuěinkovita perfuzija v tkivih' pacientka bo sprejela dovolj informacij o poopeśativni negi in oskébi. opśedelitev izvajalca: diplomiéanôvişja medicinska sestra, zdravstveni tehnik Število izvajalcev: 1 diplomiéanôvişja medicinska sestra. l zdlavstveni tehnikfiÔ´ \:d2 a a a a a a a a Ą'1 5.2.4 5.2.5 5.3 5.3.2 s.3.3 5.3.4 o Opacientkaje po opeśaciji v sobi za intenzivno nego veě dni, odvisno od obsega operativnega posega in zdravstvenega stanja pacientke' ěas intervencij planiramo po posameznih standardih negovalnih intervencij in po kategorizaciji zahtevnosti zdśavstvene nege, pacientkaje na oddelku obiěajno do l4 po operativnega dne, planirani ěas intervencij je po posamezrrih standaédih negovalnih interuencij in glede na kategośijo zahtevnosti zdrčvswene nege. 5.2.6 lzboś metode őela za izvedbo negovalne intervencije: ńista metoda dela, aseptiěna metoda dela.aPlaniśanje ěasa IZVAJANJE ZDRAVSTVENE NEGE Pśipśava na izvajanje negovalne intervencije Upośaba naěśta zdravstvene n€ge Pśipśava materiala: Reanimacijski voziěîk, material za aplikacijo terapij e,o Pśipśavil: Sonja Lipuş Veliěki, dipl. m. s. 'Cveta Svenşek. Vms SluŽba za ginekologijo in perinatologijoPregledal: GlavnB mcdicinska sestéa bolnişnice Marina Brumen. viş.med'scs'. univ.dipl-ekon'Spśejel: claVna medicinska seslra boloiŠnicc Maönĺ Béumcn' viŠ'med'ses'. univ.dipl.ckon' Dokumentje oblikovan raěunalnişko. Na papir natisnjen dokumenl upośabi izvimi dokumeté (îlîktronska ali overjena pisna verzija' ki ou oP42v00l 0lpredstavlja kopijo. V primeéu ralik meél dokumetni. se je pri prcdstavniku vodstua za kakovost. 205 'Jśé', \E/Standard negovalnih inteśvencß ZDRĂvsTvENA NEGA PACIENTKE Po oPERĂCIJI R´xa .é´"lĘśrxov . mateéial za odvzem laboéatordskih pśeiskav'r material z^pĎeyezĎane,. material za osebno higieno in oskśbo pacientke,o mateśial zahigietlizac|jo posteljne enote,o fonendoskop, aparat za meéjenje krvnega tlaka' teśĎnometer,. stojalo za iéfuzijo,. mateéial za vstavitev ali odstśanitev tśajnega uśinskega katetśa. 5.3.5 Pśipravaprostośa Pripéava posteljne enote v enoti intenzivne nege: o sluşalke, aparat za meśjenje krvnega tlaka, EKG monitor, pulzni oksimeter, termometeś. . pripomoěke za aplikacijo kisika po standardu (kisikova obrazna maska, kisikov nosni kateter, Kendall sistem za regulacijo in vlażenje kisika,l pöpomoěki za aspiśacijo po standaédu, o stojalo zainfuzijo, pśimerna mikroklima péostora (zaprta vĎata in okna, péimema temperaźuéa _ klimatiziéan prostoé), zagotavljamo individualnost pacientke (namestitev zaşěitnih zaves pśi umivanju, namestitev zaşńitnih zaves med posteljami pri razliěnih aktivnostih), péipéava preiskovalnice za izv edbo intervencije, v ěasu izvedbe negovalnih inteévencij v prostoru ne izvajamo déugih aktivnosti. 5.3.ř Pripśavapacientke Psihiěna priprava: o pacientko seznanimo z negovalnimi intervencijami, kijih bomo izvajali, o pacientko pomiśimo' o pacientko motiviśamo za sodelovanje, o zagotovimojidiskśetnost, ´ péi lzvajanju negovalnih intervencij upoştevamo spĚemljive żelje in zahteve pacientke. ýizéěna priprava:sploşna sluÁbabolnişnica Maśibor zdŤavstvene ncge Pripśavil: Sonja Lipuş Veliěki, dňpl. m. s. , Cveta SvenŠek, vms SluŽba a ginekologrjo in perinatolog´o Doktrment je oblikovan raěunalnişko. Na papié natisnjen dokumeét uporabi iaimi dokume$ (clekśonska ali overjena pisna verzija' ki oB oP42v00l 0éolzdaja: l. Velja od{r!12007 Stran 6 od l2 Pśegledal: Sprejel: Glavna mcdioinska sestra bolniˇnice Glavna medicinska scstm bolniŠnice Maéina Brumen. viş'nrcd'ses'. univ'dipl.ckon. MaĎina llrun]en. viŠ'nled.ses'. uéiv.dipl'ckon'o a a predstav|ja kopijo' V prineru razlik med dokumîtni, se je péi predstavniku vodstva za kakovost' 206 Standaśd negovalnih intervencij ZDRAvsTvENĂ NEGA PACIENTKE' Po oPERACIJI RAKA JAJĘNtKov sploşno bolnişéica MaŤéboň pacientko prelożimo na segéeto posteljo v enoti intenzi\'ne nege s pomoějo péelagalne deske, pacientko pospremimo v pśedvideni pśostor za imajanje negovalne intervencije (preiskovalnica ), pri pacientki izvajamo negovalne inteśvencije, ki zahtevajo ěisto ali aseptiěno metodo dela po opravljeni osebni higieni, péipravaje odvisna od kategośije zahtevnosti zdéavstvene nege. 5.3.ř Pripśava izvajalca Psihiěna pripéava:o miselno osveżimo potek negovalne inteśvencije,o dogovośimo se za koośdinacijo dela'o doloěimo vodjo izvajanja negovalne interuencije Fiziěna pripravao razkuŽimo si roke,. nadenemo si predpisana zaşěitna sredswa in péipomoěke 5.3.7 Izvedba negovalnih intervencij na dan operativnega posega o Pacientko namîstimo v péimeren éazbremenilen polożaj' ki ji omogoěa uěinkovito dihanje, dobśo pońutje in ugodno vpliva na opeéativno rano, péepreěuje pritisk na doloěen predel telesa ali invazivne pśipomoěke' ter namestimo razbéemenilne blazine, . opazujemo in ocenjujemo stanje zavesti, ocenjujemo boleěino, opazujemo fizioloşka znamenja boleěine (pulz' RR' dihĄe' pot' bledica, ...), o vzdśŽujemo prehodnost dihalne poti (po naroěilu zdéavnika apliciramo kisik in po potrebi z aspiracijo odstranjujemo sekéet), o opazujemo in ocenjujemo oksigenacijo tkiva: o koża: barva, tempeśatuéa, vlażnost' o noht'i: barva, kapilama polnitev, o ustnice - ustna sluznica: barva, o pulzna oksimetśija,o PśipśaviI: Sonja LipuŠ Veliěki, dipl. m. s. 'Cveta Svenşek, vms SluŽba za ginekologijo in peśinatologijoPśegledal: Glavna medicinska seslm bolniŠnice Marina Brumen. viˇ.med'ses'' univ.dipl.ekon'lzdaja: l lvelja od: 8.3. 2007 I $tśan 7 od 12 Spśejel: Glavna medicinska sestra bolnişnicc Marina Brumcn, viş'med'scs', univ.dipl.ckon.friÔi\E/ o a o a Dokument jî ot'likovarr měunalnişko. Na papir natisnjen dokument predstavlja kopijo' V primeru razlik med dokulnetni, sc uporabi izvimi dokumen (elektśonska ali oveéjena pisna verz´a. ki jc pfi prcdstavniku vodstva za kakovost' oB oP42V00l 0l 20'7 Standaśd negovalnih interwenctj ZDRAVSTVENA NEGA PACIENTKE PO oPERACIJI RAKA JAJěNIKoVlzdajar l. Velja od: 8.3. 2007 stśan 8 od |2slużba zdśavstvene nege o meśimo vitalne funkcije (2 uri po opeéacüi na l5 min., nato 2 uri na 30 min, nato na l uéo): o fekvenco, globino in kaéakteé dihanja, o krvni tlak, o perifemi pulz: tipljivost. polnjenost, jakost, ritmiěnost. o tîlesno tempeĎatuśo' . apliciźamo péedpisana zdéavila po naěelu petih P-jev in po standaśdih posamezn'ib naěinov apliciranja, . zagotavljamo vamost in dobéo poěutje pacientke: o pacientko moéamo zayaéoyati pred morebitno poşkodbo (med zbujanjem naméeě lahko pade iz postelje, si odstrani medicinske pripomoěke ali obveze' pacientke ne smemo pustiti same' na posteljo moramo péavoěasno namestiti zaşěitne ogĄice, pacientko moramo nenehno opazovati, dokler se popolnoma ne zbudi), . zmanjşujemo boleěino (po naroěilu zdravnika dobi pacientka obiěajno takoj po opeéaciji analgetik,opazujemo vpliv naékotikov in analgetikov na centralni Živěni sistem), . opazujemo pacientko po aplikaciji analgetika in ocenjujemo boleěino (nastanek stranskih uěinkov analgetika, aleégiěne reakcije, uěinkovanje analgetika na pacientkino boleěino - po kolikem ěasu zmanjşuje boleěino, v kolikşni meri, v kakşnň obliki in kako dolgo zmanjşuje boleěino, pacientkino poěutje po aplikaciji analgetika), o ob meéitvi vitalnih funkcij pregledamo predel operativne rane in ocenjujemo kwavitev, o pacientko pokśijemo glede na subjektivne in objektivne podatke o njenem poěutju (pove, da jo zebe, drgeta, se nzkriva, se poti, je zaipla v obśaz, vidna je vazokonstéikcija itd.), e drene in katetée namestimo tako' da so na posteljo péiĚeni v primemi vişini, pazimo, da pacientka ne leżi na dśenih in da déeni niso stisnjeni ali rotiéani, kar bi lahko bil vzéok za nepravilno delovanje drenaÁe, o pravilno namestimo in opazujemo dśenaże (prehodnost, vśsta, koliěina, vsebina, lokacija), . opazujemo nastanek mośebitnih komplikacij operativne rane: krvavitev' oteklina, vnetje, dehiscenca rane' sekéecija izéane itd, o kadar ima pacientka ěéîvîsno stomo, izvajamo zdéavstveno nego ěrevesne stome,,fiŐ \!!trl Pśipśavil: Sonja Lipuş Veliěki, dipl' m' s' , Cveta SvenŠek, vms SluŽba za ginekologijo in perinatologijoPregledal: GIavna medicinska sîslra boh1iˇnicî Maźina Brumen' viş.med'ses.. univ'dipl'ekon'Spśejel: Glavn! medicinska sestéa bolniŠnice MaĎina l]rumcn. viˇ'med'ses., uni\''dipl'ekon. Dokument je oblikovan Ďaěunalnişko' Na papir natisnjen dokument p.edslavlja kopijo' V péilneru éazlik med dokumetni, se uporabi izvimi dokumetn (elektéonska ali overjena piséa veśzija' ki je pri pr€dstavniku vodstva za kakovost. oB oP42V00t 0t 208 sploşéa bolnişéici M8Ťibor slu½ba zdravslveée n€ge Pśépravil: Sonja LipuŠ veliěki, dipl. m. s. 'cveta svenŠek, ms SluŽba za ginekologijo in peéinatologijo Dokumentje oblikovan raęunalnişko' Na papir natisnjen dokument uporabi izvimi dokumîtn {îlîktśonska ali overjena pisna venija. ki oB oP42V00l 0lStandaśd negovalnih inteśvencij ZDRAVSTVENA NEGA PACIENTKE PO oPERAclJI RAKĂ JAJĘNIKoV predstavlja kopijo. je pri péedstavnikuIzdaja: t. Y-eĚ´o.ß!, 3.2qQ? , Stran 9 od t2 V primeru razlik med dokumetni, se vodstva a kakovost.ĂtŐ ls_// r psihiěna podporaje nujna za pacientkino dobśo psihiěno in fiziěno poěutje, med zbujanjem ji moramo veěkňat pojasniti' kje je' da je operacija koněana, in ji zagotoviti, da ni sama, r pacientki pomagamo ob mośebitnem bruhanju; pri tem prepśeěujemo aspiśacijo vsebine,. opazujemo spśemembe vedenja (nemir, napeta drża telesa, stiskanje pesti, stiskanje zob, trpeě izrazna obrazu, stokĄe, jokanje, stśah)' o po naéoěilu zdravnika nadomeşěamo tekoěino in elektrolite z inflzijo, skbimo, da dobi pacientka péedpisano tekoěino v predpisanem ěasu, skébimo za pravilen pretok infirzijske tekoěine,. skśbimo za nemoteno delovanje infuzije: o opazujemo prehodnost, lokacijo in okolico intravenskega kanala, o infuzijske tekoěine: vrsta, pretok, koliěina,o meéimo koliěino izloěenega uöna, opazujemo barvo, sestavo urina, vodimo bilanco tekoěin, pravoěasno odkrivamo zgodnja znamenja in simptome motenj tekoěinskega in elektrolitskega ravnoteżja,o izvajamo aktivnosti za zagotavljanj1e dobrî osebne higiene v postelji in skśbimo za uĚeno posteljno enoto:o izvajamo nego ustne votline, nego telesa, anogenitalno nego in preoblaěenje veě krat po potrebi,o izvajamo nîgo ustne votline s glicerinskimi palěkami (npé. Pagavit), nego ustnic zmazilom za ustnice na | -2 uri oz. po potrebi, o odvzamemo kri za krvne péeiskave po naroěilu zdśavnika' 5.3.8 Izvedba negovalnih inteśvencij naslednje dni po opeśativnem posegu v enoti intenzivne nege Naslednje dni po opeśativnem posegu opazujemo stanje zavesti, nevroloşko stanje, merimo vitalne funkcije' ocenjujemo in zmanjşujemo boleěino, opazujemo kśvavitev, apliciramo predpisano terapßo, opazujemo bilanco tekoěin, ponudimo pacientki héano in tekoěine v okviru predpisane diete' opazujemo izloěanje in odvajanje, pomagamo pacientki pri gibanju in jo namestimo v ustrezno lego, pomagamo pacientki pö osebni higieni in negi telesa' pacientko pomiéamo, motiviramo in vzpodbujamo, o vitalne funkcije meömo na tri ure,o prvi péevez operativne ranî izvedemo prvi dan po opelativnem posegu' ěe ni bilo na dan op' posega premoěene preveze'a Pśegledal: Spśeje|: Glavna medicinska s*l'a bolnişnice Glawa medicinska sestra bolüiˇnicc Marina Bfumen, viş.mcd'scs.. univ'dip|.ekon' Marina Brumcn. viş.med.ses., uéiv.dipl.ekon. 209 spIoşna bolnişnica Méýibor slużba zdśavstv€ne n€ge Pśépśavil: Sonja Lipuş Veliěki' dipl' m. s. Cveta Svenşek, vms SluŽba za ginekologijo in peéinatologijoStandard negovalnih intervencij ZDRAVSTVENA NEGA PACIENTKE PO oPERACIJI RAKA JAJěNIKoV Pśegledal: Glavna medicinska sestö t'olniŠnice MaĎina Brumcn, viş.mcd.ses'. univ.dipl.ekon'lzdaja: l llclia qi: !.!.2-001 stśan I0 od l 2 Spśejel: Glavna mcdioinska scstra bolniˇnice Marjna Brumen. viş.mcd'scs.. univ'dipl.ckon'sthrr\\sr' . zj\txaj izvedemo prvo vstajanje po standardu, o péed vstajanjem opravimo anogenitalno nego v postelji, pacientka se z naşo pomoějo umije pri umivalniku (ena medicinska sestra ji pomaga pri osebni higieni, druga uredi posteljno enoto), o pacientko pouěimo, kako naj se giblje po opeéativnih posegih: . kako naj se obéaěa, . keko naj vstane s postelje in kéko naj se uleże ,o kako naj hodi, o kako naj se oblaěi in péeoblaěi' o kako nai ravna z éle|nm telesa- né kčĎeźem ali v hliżini kaĎereqa ie hil izver{en operativni poseg, . kako lahko zmanjşa boleěino pśi izkaşljevanju, . kako naj se usede na stol in vstane z njega itd, o pacientko vzpodbujamo pśi gňbanju in jo pouěimo o pomenu gibanja' o kontroliśamo moéebitne znake tśomboz (neprijetne obńutke v nogah, boleěino v nogah, otekanje nog' spremembo barve in tempeśatuśe nog itd.)' o kontroliramo moéebitne znake pljuěne embolije (boleěine v pśsih, teżko dihanje itd.), o pacientki ponudimo héano in tekoěine v okviru predpisane diete' o pacientki apliciéamo péîdpisana odvajala (sveěke, tabletke, klizmo), . opazujemo abdomen in odvajanje plinov, . opazujemo koliěino iz|oěenegablata. konsistînco blata in primesi, . zelo pomemben je pogovoé s pacientko, pacientko pomi{iamo, vzpodbujamo in motiviramo za ohéanjanje pozitivnega odnosa do zdravljeéja, izvajanja razn|h aktivnosti, ki jih zmore, pomembna je tudi podpora svojcev, o po naroěilu zdravnika apliciramo pacientki analgetike, pomiśjevala in uspavala, o prepreěujemo in zmanjŠujemo negativne dejavnike iz okolja, ki motljo in preprecujejo spanje in poěitek' . urejamo posteljno enoto. 5.3.9 lzvedba negovalnih inteśvencij na oddelku o Vzpodbujamo jo ali ji pomagamo namestiti se v ustéezen pol sedeě, razbśemenilnl poloŽaj,o pacientko vzpodbujamo k telesnim aktivnostim(sama skuşa opśaviti osebno higieno, dela dihalne vaje, sprehaja se po sobi ali po oddelku) ali ji péi tem pomagamo,r prepreěujemo nastanek péeleŽanin po navodilu za delo in standardu oskrbe preleżanin Dokumentje oblikovan raěunalnişko- Na papir natisnjen dokument péedstavlja kopijo. V primeru razlik med dokumetni, sî upośabi izvimi dokumctn (elektronska ali oveéjena pisna venija. ki je pri predstavniku vodsfua a kakovost' oB oP42V00t 0l 210 Standard negovalnih intervencij ZDRAVST\TNA NEGA PACIENTKE PO oPERĂCIJI RAKA JAJěNIKoV sploşna slużbabolnlşélcr Maśibor zdrav6tvenc n€geVelja od: 8.3.2007 stäan ll od 12 o prepreěujemo padce s poste´e in druge poşkodbe po navodilu za delo o pacientki zagotovimo dietno péehrano ali individualno izbrano hrano,ěe njeno zdravstveno stanje to dopuşěa, zagotavljamo ji ustéezno koliěino napétkov in jo k pitju vzpodbujamo, svetujemo ji o zdśavi prehrani, upoştevamo navodilo in HACCP standarde o uĚamo posteljno enoto, o pacientko opozarjamo na skśbno osebno higieno (zlasti higiena Ďok, anogenitalna nega, nega ustne votline in zobovja). Ęe pacientka sama ne zmore opśaviti osebne higiene, ji pśi tem pomagamo, o pacientko vzpodbujamo k pogovoru o sebi, drużini, spĚemanju bolezni, spremenjene podobe, po potéebi naveŽemo stike z drużino in jih vkljuěimo v sodelovanje' o vodimo ustrezni pogovor o spremenjeni spolni funkciji in o spolnem żivljenju' o pśavoěasno se poveżemo se z ustreznémi sluŽbami (socialna, patronażna,...), o omogoěimo ji inaÁĄe njenih verskih pśepriěanj (molitev, maşa, obisk duhovnika, ustrezna péehrana,...), o opozośimo sobnega zdravnika na odstopanja in na żeljo po pogovoru' omogoěimo ji Ďazgoyot z zdravnikom o nadaljnjem poteku zdravljenja. o nadziéamo in nudimo pomoě pśi odvajanju blata' o izvajamo nadzor opeśativne rane in prevez po standardu aseptiěne oz. septiěne rane, o apliciéamo pśedpisano teéapijo na razliěne naěine po standardih negovalnih interuencij o nadziéamo uéiniéanje in po naroěilu zdravnika izvajamo usrezne intervencije: r vstavitev in odstranitev uéinskega katetra, . meśjenje rezidualnega urina. r zdśavstveno vzgojno delo zajaěanje mişic medeniěnega dna, o péi pacientki dnevno merimo vitalne funkcije( telesno temperatuśo 'dihanje' krvni tlak, koliěino zaużite in izloěene tekoěine), o nadziramo vbodno mesto in venski kanal po standaédu, o pśiprava pacientke na sistemsko zdravljenje, o priprava pacientke na odpust. oskśba Oskrba pacientke po izvrşenih negovalnih intervencňjah namestimo pacientko v ustrezen polożaj' jo toplo pokéijemo in se ji zahvalimo za sodelovanje, pacientko pomiśimo in motiviéamo zanadaljéje aktivno sodelovanje,hbň,)'y) Pśipśavil: Sonja Lipuş Veliěki, dipl. m. s. Cveta Svenşek' vms SluŽba za ginekologijo ill peönatolog´oPśegledal: Glavn& medicinska sestra bolniˇnice Marina Brumcn. viş.med'ses'' univ.dipl'ckon'.zdaia: l. Spśejel: Glavna medicinska seslË bolnişnice Maźina Brunren. viŠ.mcd.ses'. univ.dipl'ekon.a a Dokument je oblikovan raěunalniˇko. Na papir natisnjen dokunrent prîdstavlja kopijo' V prineru raz´ik med dokumîlni. sî uporabi iairni dokumîtn (îlîktronska ali overjena pisna vez´a' ki je péi predstavniku vodstva za kakovost' oB oP42V00l 0l 2TT Pśipravil: Sonja Lipuş Veliěki, dipl. m' s. cveta svenşek, vms Slużba za ginekologijo in perinatologijoStandaśd negovalnih intervencij ZDRAVSTVENA NEGA PACIENTKE PO oPERACIJI RAKĂ JAJěNIKoV Pregledal: Glavna medicinska sestra bolnişnice Maina Brumen, viş.med.s€s.' univ.dipI.ekon'Izdaja; l. Velja od: 8,3.2007 stśčn 12 od 12 Sprejel: Glavna medicinska sestĎa bolniŠnicî Marina Brumcn. viş'med.ses.' miv'dipl.ckon'.Ô\8,/ sploşna slużbah×lnişniČa Maýlbor azdý'vstvene nege po izvedbi negovalnih intervencij upoştevamo spéejemljive żelje in zahteve paciîntke oskśba materiala r Mateśial za enkratno upoéabo zavrżemo'. uporabljene péipomoěke oěistimo, éazkużimo in pśipravimo za ponovno uporabo. Uśeditev izvajalca odstéanimo zaşěitna séedstva' '²aňuLllllv 4r! ullluglrru sr rvéî. 5.4 VREDNOTENJE ZN . Vrednotimo rezultate izvedene negovalne intervencije glede na postavljene cilje. 5.5 DoKUMENTIRĂNJE' PoRoěANJE IN oPoZoRILA. DokumentiĎamo v zdravstveno in negovalno dokumentac´o (tempeéafumi list, poéońilo zdravsźvene nege. opazovanje i'v. kanile, opazovčnje CVK, naěét zdśavstvene nege,..')'o o vsaki spéemembi zdéavstvenega stanja oziroma poslabşanju zdravstvenega stanja obvestimo zdravnika. 5.5 ZAGOTAVLJANJE KONTINUIRANE ZDRAVSTVENE NEGE Z ustno in pisno pśedajo informacij in s skrbnim izpolnjevanjem vseh potrebnih obéazcev ZN zagotovimo kakovostno in nepéekinjeno ZN. Péedaja informacź je pomembna péi sprejemu pacientke iz oddelka v sobo za intenzivno nego' pri predaji pacientke iz sobe za intenzivno nego v opeśacijsko sobo, pri pśedaji pacientke iz opeéacijske sobe v sobo za intenzivno nego, pri péedaji pacientke med posameznimi izmenami, pri predaji pacientke iz sobe za intenzivno nego na oddelek ali pri premestitvi na drugi oddelek ali bolnişnico. ř PREHoDNEINKoNĘNEDoLoěBEa o a Dokuuentje oblikovan Ďaěunaléişko. Na papir natisnjen dokument upośabi izvimi dokumîtn (îlektronska ali ovcrjena pisna vezija, ki oB oP42V00r 0rpredstavlja kopijo. je pri predstavniku 2t2V péimeru razlik med dokumetni, se vodstva za kakovost. Ąimi,Cex@ anastrozol Kśatka inäoýmacija o zdlavilu i;ur i.!!rii!;iii AňimideX 1 nrgfilmsko obloŽene tablete tna lableta Vsebuje ] mgůnastäolola. Adjuvanino Zdravljenje Žensk po menopavzi, ki imajo Zgodnji invazivni ýak dojke s pozitivnimi estśogenskémi śeceptorjj' Zdravljenje napéedo' Valega růka dojke plr Žellskah 'Jo meno'Javli. Uěinkovatost péi bolnicah z negativninli estrogen' skimi receptorji ni bila dokazana razen pri tistih, ki so imele predhodno pozitiven kliniěni odgovor na tamoksifen. *ňl²)l}liilrji ;ii i]i;]éli ui}.;ňil*.) 1 tableta po 1 érg peroraIno, enkrat na dan. Pri Zgodnjenr rakU je priporoěljivo trajanje zdravljenja 5 let. Ąrinlidex je é{ontśaéndéciran pré: - Ženskahpred menopavzo,- noseěnicai] in dojeěih materah,- bolnicah s hujşo ledvéěno odpovedjo (oěistek é(reatinina manj kot 20 nrl/nlin (oziroma 0'33 rnl,/s)),- bolnicah z znrernim do hudinr jetrnitn obolenjem,- bolnécah, ki in]ajo Znano preoběLltljivost Za Ç]nastrozol ali Za katerokoli déugo Sestavino zclravila.!rţl'´ltËi}.źt:é{li;l;} ji! :3|*!jii!Ji'ůi* j i'lňiź,´; ś'´enopavzo je potrebno biokeméěno doloěiti pré vseh bolnicah, kjer obstaja dvom o hormonskenl statusu. Ni podatkov o Varni Upośal]i Arimédexa pri bolnicah Z Zn]erno ali hudojetrno okvaro ali hujşo lcdvięno odpovedjo (oěistck hreatinina manj kakor 20 nrl/min (oziroma 0,33 mlls)). Pri żenskah z osteopoéozo ali pśi żenskah s povecdnjm tveganjcnl Zd razvoj osLeopoňoŽc je treba doloěéti njihovo mineralno gostoto kosti z denzitometrijo, na primer s sl!kanjern DEX? na Zčěetku Zdravljenja, pozneje pa V ňednih antervalih' Po potrebi je treba zaěeté Z /drőVljenjem a{i pĎepleěevanjem os[eoporole in to skrllno nadzorovati. ź´!uĎ*:Ě! *!3yýi!: ń´ýę!Ëi:!h Hěi*!.s1 Zelo pogosti (> 10'/"): navali Vśoěine, obiěajno blagé do Zmerni Pogosti {> 1 % in < 10 %): astenija, boleěine / okorelost V sklepih, sUhost Vagine, razéeděenje las, iZpuşěaji, slabost, .liareja, giavobol (vsi obiěajno blagi do Znlerni) Alimiclex zniŽUje nivo estśogena V ol]tokLl, Zato éahko povzroěi Zmanjşanje lnéneralne kostne gostote, kar pomeni Za n€kalere bolnike ZVeěano tveganje za zlonre. é]´1:i]:],é]]:]|i:i´ ňa':tr':'i]i! ; {!! s;'ji]r)i.:1ii!'vii j Zdravi|a, ki Vsel]Ujejo estéogen, ne smete dajati soěasno z Arimidexom, ker bi se njegovo fŹ]Ďnakoloşko deloVůnje iZniěilo' Ťamoksifena sene sme uporab|jati skupaj Z Arimidexom' keň lahko pride do Žmanjşanja njegovega deIovanja. :1{: 1*1 !Źd'jel;j´ ldňiY]!´ Rp/Spec Febéuar 2oo7 Pred predpisovanjenr, prosinro, preberite celoten povŻetek g|aVnéh Znaěilnosti Zdravila' Dodatne infoémacije in literatura so na Vo´o pri: AstĎazeneca UK Limited Podňużnica vsIoveniii verovşkova 55' Liubliana in na spletnih stéaneh: M.breastcanGeśsoulce'com W.aĎimidex.net ;'i AstraZenecô} é11'|/'11| :{1C| J;,' I'îJsdu'3,6mg5afeS teni"|glgdex"LA é0,8mg goseśelin Edini analog LHRH' śegistriśan za zd´av|1enje śaka dojke in śaka prostate Ik7!m 6E´!é'6trq{i{?7ý,T}´é śEl sístava: Napolnjena injekcijska bözga z implantatom vsbuje goseĎellni]ov acetat, ki ustreza 3,6 mg goserelina {Zoladex 3,6 mg} oz.'l0,g mg goserelina (zoladex LĂ é0,8 mg). lnd|kaclja: zdĎavilo zoladex 3,6 mg je indicirano:- a zdravljeélií taka pśoslate' ěí se odziva na hoýmonsko zdravljenjg, - za zdĎavßenje napégdovalega raka dojke pö Ženskah pred m€nopawo ali v obdobju neposredno prod menopawo, mod nlo in po njej, ěe se odziva na hośmonsko zdraüjenje,- kot allernativa kemoterapiji v standardnem zdravljenju za żenske pred monopato ali v obdobju neposredno pĎed menopato, med njo in po njej pśi zgodnjem raku doike 9 pozitivnimé eslśogenskimi receptorji (ER)' - pä zdEvljenju endometĎioze {ublażi slmptome, tudi boleěino, in zmanjˇa velikost in ştevilo lezij na 6ndometäju), ' a tanjşan]o materniěnega endometöja pśed ablacßo ali resîkcéjo, - za preoporativno izboljşanje hímatoloşkega staIusa pö anemięnih bolnicah z materniěnimi fibrcmiomi hkrati z zdśavili' ki vsebujejo Áelezo'_ a zdravljenje neplodnosti {zmanjşanje izloęanja hipoĎéznih hormonov med pöpravo na supůrovulaci]o). Zdravilo Zoladex LA 10,8 mg je indicirano a zdśavljenje raka prostato, ki se odzéVa na hormonsko zdravljenje. odmerianie in naěin upoĎabe: é implantatinjiciran v podkożjí spĎednje trebuşne stene vskih 28 dni (Zo|adex 3,6 mg) oz' tkih é2 tednov (zoladex LA 10,8 mg). Pri bolnlkih z ledvięno ali jotmo okva@ ali pri starejşih bolnikih ni treba prilagajati odm€rka. Za pravilno aplikacßo zdraüla Żoladex géeito navodilo na kartici. Konl]alndlkacle: zoladere ní smejo prejemati bolniki zznano preoběut´ivo$tjo za zoladex all dśuge analoge LHRH. Noseěnice zoladoxa ne smejo uporabljali. Posebna opozorlla in previdnostni ukĎepé: zdEvi|o ni indécirano za zdravljenjí otrok {Zoladex 3'6 mg) oŻ- ni indicirano zazdraÿjenje Áensk in otśok (zoladex LA 10,8 mg). Na zaęetku zdravljonja z analogom LHRH je treba premisllti o morebitnem dodatku antiandrogena, keĎ porcěila navajajo, da lahko tako pĎeprcěimo moÁne posledice zaěetnega ´işanja seśumske koncontśacije testosterona. Agonisti LHBH lahko pri żenskah zmanjˇajo mineralno gostoto kosti. zoladox lahko poveěa togost mateśniěnega watu, kar lahko ote½i njegovo razşiöteu Glavnl neżelíni uěinki: sDloşni: V Ďedkih pýimeĎih so poroěali o preoběutljýostnih reakcijah, Vkljuřno z Żnak´ anafilaksije' Poroěali so şe o aöňalgiji' patudl o nespeciliěnlh parestezijah. od oběasnih lokalnih reakcéj opażamo npÇ blage podplutbe na mestu podkożne injekcije' zdravljenje z agonisti LHRH lahko zmanjˇa mineĎalno qostoto kosti.Moşki: Farmakoloşki uěénki péi moşkjh vkljuěujejo nav²Ie vroěine ln potenie terzmanjşanje libida, karpa le redko ahtev² prekinitev zdravljenja. Poroěali so o posameznih péimeréh konpres´e hrbtenjaěe an zapoĎi uĎetrč' Ženske: FarmakoloŚki uęinki zoladíXa prj Áenskah Vkljuěujîjo npÇ navale vśoěine, zno.ienje in zmanjşanje spolne ż€ljo, vendar paje zaradi njih zdĎavljenje le éedko treba péekiniti. Pňi nekaterih żenskah se lahko V zgodnjem obdobju zdravljenja z Zoladexom poiavi kryavitev iz noÁnice ru liěnega trajanja in jakosti. Pojavi se objěajno prui mesec po zaěetku zdravljenja, veéjetno je posledica odtegnifue estaogena in lahko pöěakujemo, da bo spontano prenehala' Ťako kot pňj drugih agonistih LHRH so o pojavu sindroma ovarijske héperstimuéacije poroěalj tudi pri uporabi kombénacije zoladexa 3,6 mg én gonadotfopina. Porcěila navajajo, da se lahko po zdśavljenju z LHRH pojavijo folikulaśne in Iuteaéne ovarijske ciste' Veěéna teh cistje asimptomatskih in neňunkcionalnih, lahko so r²liěnih Velikosti én minojo spontano. Medsebojno delovanje z d.ugimi zdravili in druge oblike inte.akcii: Ni znanéh jnteĎakcij. Vlsta ovoinine in vsebina: Škatla zvĎeękov katsri ie lnjekcßska béizga z zaşěitnim tu|cem safe system*, ki vsebuje gn odmerek zdśavjla. RîÁlm lzdaiania zdJaýllai zz Datum pĎiprave inĎoĎmacile: septembeĎ 2006 Pred predpisovanj€m, prcsimo' prebeöte coloten powetek glavnih znaęilnosti zdĎavila' Dodatne inĎormacl'o ln lltíĎatuýa 3o na voljo pýl: Astrazeneca UK L|mited, PodĎużnica v sloveniji, Verovşkova 55, Ljubljana wW.býeastcanceňsouśce.com ww.zoladex.net wWWpĎostateline.comAstraZene."S:- @ý{Ko{-oGčJA tT"un o ´r^'';7´´d} ' jt ´é1c"aöl l5´m t zt-p lra) Śll,boß boôo Ć *PoL rcc} y´a:( än ', ,é-i..€Ł#,ĄXoTERE /doceśoksell ZauPawV '.' '"t'it sexňBesi ffve*Ť; irjr,, r.'i,. ' 1 .'€Päe× ()leoolsova' llen ' oroslmo l)ňeoer||P 'e|olźn oovlclel- llavnl' /nacllno\ll /orav|la' {' ua dot]itp 9Ď ".l, ''÷]ý"""i'_ij:o"';;f'i '9|roelŚe nlotmdcllp sl/'ra-/o|tn_U'l-^saéll)l: lventlˇ d U'o' řiiičişli" ""'Jiĺ é'ls éélco L]ub´jana tei 01 560 48 c0, éĺ} c l 560 JB ]6 N Ô ooq @sKRAJŠAN PoVzETEK GLAvNlH zNAĘ|LNosTl zDRAvlLA lme zdĎavlla: TAXOTERE 20 mo in TAXoTEBE 80 mg koncentéat in Víhjkel za lazlopino Ża inéundiéanje. KakovostnE in koliěinskĺ 3est6va: Viala z ínim odmerkom Żdravila TAXo1ERE 20 mg koncenkal ża ĎazIo'piöo za inéunő´an1"'useru;"'jč""I"_´i"i_u_,itli´i riś'io,"r"' ´, urr,eiiÁffiÎčýčnega docelakse]a' Viskozna ňaztopjna VsebuJe 40 mghl breŻvodnoga docslaks€la' Vialĺ z enim odmerkoö zdravilĺ l ĂxřiÇŰi oo 'g ´o*"nr.i 'J o.I"|ino iu i"Ť÷jič÷;e vsetu;e oocetaksel V obhki trihidrata' ki us´oŻa B0 mg bňízvodnega docetaksela' ViskoŻna raztopina Vsebuje 40 mg/ml brezvodnlga ĺocelaksela. ralnadevts´a o6é'´aiäbncenlral in Vehikel za ňazlopino za inéundiranle' Koncenlral za razlopino za inéundiĎanie jí bistč' viskoznĺ' 'u."äĺ oo iluuo_iu'una raztopina' veni´eĚ oreiučruič r;Żlopina' TeraoívtaŁÇirullt&il²: Eak dojke: bolízni şe niso dobivali kemoleéapip. Bak ptosiarĺ;r´xoreRr éoo"ceraiičiiÇ u.io'én""i'i - -ídöi7ůnůö 'li nlůn÷iÁ^l^-^- napňídovalim skvamoznoceliěnim karcinomom glave'in vralu' oé"i"ii"ili" ""či" ".ieÎč|^;;;;;;;;;;".';;;;;;})Ji'e,i.o,avl;"n;u raka doike' öedrobnocelięnega pljuěneoa śaka' raka Áelodca in raka nlave in V'aýu l"r'´o toi f,emifu÷fiffičöčpeloéčlne konikosieéoide, ´ot ]e oe´ˇ-aröčiazon é 6 mg na dan V trajanju keh dni' in sicer 1 pśostale' v primeru soěasne upoňabe pňídnizona'ali plednÁolonĺ' je priporoěenĺ premedikacilĺ p,i"r´"i oč´*Ć.ič.o"čiiř' lz u,' s ur" in 1 uro pred inéuzijo doůelčksela' docetaksela 75 mg/m'' apliciran eno uro po doksoĎubicinu 50 mřim'Á in cikl;Ď;si;;idu 5oo öglm, isake ti ičo"" " ő"1´liél Á" .oĎavljenje bolnic Ż lokalno napredovalim aü mítastalskim rakom dojke ie ptiporoęeni odmeĎek docelaksela-u '-řr"opxi-ébo mgh.' "t(ot zjčvi;ĺn;e;;";"- č;;;i" docítaksel 75 mg/m, daje V kombinaciji Ż doksorubicinom (50 mg/m'?). za kombinaciio s trastuzumabom p friloioée÷'oj'e,eli docítaksela éřo i.g''.;i"ukčl,itčone, s ted.nsko aplakaciio trasluŻumaba' Za tedno' kombiniňan s kapecilabinom 1'25o mg/÷'ÁčVčkrat na da_n (V 30 minuiĺś'lo ob,o´u1 z t"on". ě"ö";rtii_bl;;"´ň-p|e'o,' za ir,ae un odmírka kapecitabjna oleclí na kemoleĎapßo'ieprjpoĎoěenashemaodmeĎjanjadocelĺksel vodmerkuzÎ'ř÷,,´i öuta´oi sl"di cÇ'hiin;ü;;;ýuč,,igl',] čpli"iru"so_6o.i÷uŁ)_učč'i´´i"o" i Plednizon ali prednizolon V odmerku 5 mg'dvaknt oöívnř cla;emő nef,ĺi|oi^' ia"rb*n"lrom z.liai´a''eli{orcń´Ć-ojmčre´ ooceta´sela;e /5 mg''. V 1_urni inňu÷i, ki odmerek docelaksela zmaniˇali s é oo mglm'Ż n a 75 mgtm' oz. s 75 na oo Ăll'f c" oolniL ruoi pri oomel´u oű mjim.'iu-iJziu'J" r" ,""´"i;"' 1e teba zdňav´enie pňekinili. Za dnevna premídikacija s peéoraln'm korIikosieroidm, n'. de÷;;;ÿ;-;÷÷;;na dan,Ti!ńlaěne l ouii rji"o "pli´čiiio'oocetaksela, Żmanişa pogostnost jn izňeélost koncu ie lreba uporabliali kontacebcii.´o.'ĺseiIo.'l´eoîÇčinř a.louJ÷iĺ7ačJiTi-zgnriéţlččččoiiii-m!ňňo[t!uoi1e ´ v´éoso po´aŻale' da lahko presnovo:ff:lĎ::i;^*-,""#:li:xĎ1iffňś!l,1!Ď.''l.ślňJJ;ll#i:śi|;1.11.'11;"'a.²;;1;ili,"]ű.ilĆffţlśi" tekoěiní' bolíěine' TAX)TERE Ás önlré´v kofrbinaciji z doksoéubicinom: o´üiuč' nevśopeni]a, anemija, tebrilna nĺö,ir|"n1u' tombocilopenija. periéerna senzoriěna nevĎopalija' navzea' stomatilis. driska' bňuhanJo' *p.tř' a"p""iö' lji";;-#;;'"", koŹna śeakc´a' astenija, zaslajanj; líkoěine' boleęine. TAX,TEBE 75 m²lô v ffiĆ"Ji.´işp´iĺi.´Jˇ'č'.żuavenuenaymondAron'92é65Anlonycedex'Fňancija'zĺdniipreqlídbe;edila| ffi"or.RE' (docetoksel):r.t-) i'\q"i´,: sonoäi oven I{ś´ jc zé1é´éjé ´´2é.:luéliil.oZaupaa V tźVlée²éePňpd predpisovanjem' p'osimo, pňebel;le celolen oovŻelek olĺVn h7ndcl nosll /dlavi]a' hi qa dob'lp p'i naˇih slrolovöirl sooelaýciöäooĎoonelse nlolmdc;je so na Vo'io pll' sdnoél aVenlis d'o'oUunals(acesla éé9 l000l jubljana tel:0I 56048oo' lĺ\:oI 5604846śis