20 Zdrav Var 2002; 41; 20-26 TELESNA DEJAVNOST - VAROVALNI DEJAVNIK ZA ZDRAVJE SRCA IN OŽILJA Zlatko Fras UDK/UDC: 616.132.2 DESKRIPTORJI: kardiovaskularne bolezni; telesna aktivnost IZVLEČEK - Aktivni življenjski slog in gibanje sta pomembna varoval¬ na dejavnika zdravja, vse pogosteje pa ju uporabljamo tudi pri zdrav¬ ljenju bolezni. Telesna dejavnost ščiti pred večino kroničnih nenale¬ zljivih bolezni, aterosklerozo (še posebej na koronarnih arterijah), hipertenzijo, možgansko kapjo, od insulina neodvisno sladkorno boleznijo, osteoporozo in rakom širokega črevesa. Epidemiološki po¬ datki kažejo, da pomeni telesna nedejavnost najmanj dvakrat večjo ogroženost za nastanek in napredovanje koronarne bolezni, podob¬ no kot drugi poglavitni neodvisni dejavniki tveganja za aterosklero¬ zo (zvišan holesterol, kajenje in hipertenzija). Telesna vadba zmanjšuje obolevnost in umrljivost zaradi srčno-žilnih bolezni tako prek neposrednih (delovanje na srčno-žilni sistem) kot posrednih mehanizmov (modifikacija prisotnosti in intenzivnosti delovanja znanih dejavnikov tveganja). K izboljšanju našega zdravja in dalj¬ šemu življenju prispevajo vse oblike gibanja in telesne vadbe, ki jih vzdržujemo daljše obdobje. Uvod Na podlagi številnih raziskav na živalih in ljudeh, ki so bile opravljene v zadnjih štirih desetletjih, imamo danes na voljo prepričljive dokaze, da pomeni telesna nedejavnost enega od neodvisnih dejavnikov tveganja za aterosklerozo, ki predstavlja osnovo največjemu deležu pojavnih oblik bolezni srca in ožilja. Po epidemioloških podatkih je mogo¬ če telesni nedejavnosti pripisati približno 12% vseh in 20% smrti zaradi srčno-žilnih bolezni (SŽB) (1, 2). Z metaanali- zo 27 kohortnih študij so ugotovili, da je relativno tveganje za smrt v sedečih skupinah 1,9-krat (1,6- do 2,2-krat) to¬ likšno kot v skupini redno telesno dejavnih preiskovancev (3). V skupini 45-50 let starih moških, ki opravljajo lahko fizično delo, so v primerjavi s fizičnimi delavci ugotovili ce¬ lo 4,0- do 5,0-krat večjo ogroženost s SŽB (4). Za odrasle srednjih let in starejše ljudi je znana obratnosorazmerna povezanost med količino tedenske telesne dejavnosti v raz¬ ponu 700-2000 kilokalorij energetske porabe in umrlji¬ vostjo zaradi vseh in SŽ vzrokov (5, 6). Redna aerobna te¬ lesna vadba izboljša telesno zmogljivost in ima pomembno vlogo tako v primarni kot sekundarni preventivi SŽB ter po¬ daljšuje življenje (7-10). V nekaterih manjših raziskavah so dokazali tudi, da je telesna nedejavnost povezana s pogostejšim pojavljanjem ra¬ ka prostate, pljuč in dojke ter depresije. Po drugi strani tudi ni več sporno, da primerna telesna dejavnost pomaga pri reha¬ bilitaciji bolnikov s SŽ in drugimi kroničnimi boleznimi (11). PHYSICAL ACTIVITY PROTECTS AGAINST CARDIOVASCULAR DISEASES DESCRIPTORS: cardiovascular diseases; physical activities ABSTRACT - Active lifestyle and motion are important health pro- tective factors, and nowadays more and more frequently used also as a therapeutic measures in various disease States. Physical activity pro- tects against most of the chronic noncommunicable disorders, athe- rosclerosis (especially on coronary arteries), hypertension, stroke, non-insulin dependent diabetes mellitus, osteoporosis and colorec- tal carcinoma. Epidemiologic data clearly show that physical inac- tivity represents at least 2-times greater relative risk for development and complications of coronary artery disease, similar to other most important and well knovvn independent risk factors for atherosclero- sis (high cholesterol, smoking and hypertension). Regular physical ac- tivity reduces morbidity and mortality due to cardiovascular diseases both through direct (influence on cardiovascular system) and indirect mechanisms (modification of presence and intensity of action of known risk factors). Continuous, life-long motion and physical acti- vity ofall kinds help in improvement of our health and prolongation of human lifespan. Za prepričljive pozitivne učinke na zdravje ni potrebna ze¬ lo intenzivna telesna dejavnost, ampak zadostuje že zmerno gibanje. Primer zadovoljive in vsem starostnim skupinam v populaciji dostopne oblike gibanja je redna hitra hoja. Hoja je oblika gibanja, ki jo posameznik lahko verjetno najenos¬ tavneje vgradi v svoj življenjski slog in dnevno rutino. Primer take rutine je na primer pešačenje do službe in nazaj 2-4 ali več kilometrov dnevno. Po najnovejših izsledkih hoja zmanjša zbolevnost za SŽB pri starejših moških (12). Redna dnevna hoja 11-20 minut zmanjša tveganje za hipertenzijo za 12%, 21 minut in več pa za 24%. Če dodamo redni hoji še dodatno rekreacijo 1 -krat tedensko, se tveganje za hipertenzijo zmanjša za kar 38%. Zaradi pozitivnih učinkov t. i. zmerne telesne dejavnosti na zdravje (HEPA; Health En- hancing Physical Activity) je zato za zdravje nacije in posameznika pomembno, da se čim več ljudi redno oziroma čim pogosteje zmerno giblje (13). Še zdravim ljudem, pa tudi bolnikom, zato priporočamo tiste vrste gibanja, ki so jim najljubše, ki jih najlažje vključijo v svoj vsakdanjik in ustrezajo njihovim telesnim zmogljivos¬ tim, starosti in zdravstvenemu stanju. Nata način se trudimo, da bo postalo več gibanja priljubljen in nepogrešljiv del živ¬ ljenja kar najširšega kroga ljudi. Dandanes dostopni podatki narekujejo potrebo po oblikovanju tako individualiziranih programov telesne vadbe za zelo ogrožene kot tudi popu¬ lacijsko usmerjene programe spodbujanja telesne dejavnos¬ ti, da bi aktivni življenjski slog kar najbolj razširili na celotno življenjsko obdobje. Mag. Z. Fras, dr. med., FESC, Klinični center Ljubljana, Klinični oddelek za žilne bolezni, Riharjeva 24,1000 Ljubljana Fras Z. Telesna dejavnost - varovalni dejavnik za zdravje srca in ožilja 21 Epidemiološke populacijske raziskave Rezultati več kot 50 objavljenih raziskav dokazujejo, da deluje gibanje zaščitno na srce in ožilje, predvsem na ogroženost s koronarno boleznijo. V zgodnjih raziskavah s tega področja so spremljali SŽ dogodke pri ljudeh različnih poklicev. Primerjali so zaposlene na pošti z manj aktivnimi javnimi uslužbenci, avtobusne sprevodnike s šoferji, že¬ lezniške vzdrževalce in kretničarje s prodajalci vozovnic, kmetovalce z nekmetovalci, pismonoše s poštnimi uradniki itn. (14-18). V vseh omenjenih primerjavah so ugotavljali od 2- do 5-krat manjšo umrljivost v skupinah telesno dejav- nejših. V raziskavah populacije študentov s Harvarda (Harvard alumnij in britanskih javnih uslužbencev (UK Civil Service Study) je bilo merjenje količine in intenzivnosti dnevne telesne dejavnosti dokaj natančno. Prav ti raziskavi sta med epidemio¬ loškimi pokazali doslej najbolj prepričljiv zaščitni učinek telesne dejavnosti. Študija britanskih javnih uslužbencev je pokazala, da pomeni intenzivna telesna vadba v prostem času kar za 30% manj SŽB (19). V raziskavi s Harvarda so dokaza¬ li, da redna, trenutna in stalna (kontinuirana) telesna dejavnost pomembno zmanjša celokupno in SŽ umrljivost, z večletnim spremljanjem skupine stalno nedejavnih so namreč ugotovili za 23% večje tveganje za smrt iz katerega koli vzroka in za 41 % več smrti zaradi SŽB (20) (slika 1). Ena od pomembnejših ugotovitev te raziskave je, da je po¬ membno stalno ukvarjanje s telesno dejavnostjo, saj skupina odraslih, ki so bili telesno dejavni med študijem, kasneje pa ne več, ni bila nič manj ogrožena od skupine stalno nede¬ javnih posameznikov. Isti avtorji so poročali tudi o relativ¬ nem in splošno pripisljivem tveganju za SŽ umrljivost pri te¬ lesno nedejavnih ljudeh. Čeprav je na primer telesna nede¬ javnost kot posamičen neodvisni dejavnik tveganja za ate¬ rosklerozo manj pomembna od kajenja, zvišanih vrednosti holesterola ali hipertenzije, ji je mogoče prav zaradi velike prevalence pripisati bistveno pomembnejšo vlogo ali druž¬ beno pripisljivo tveganje. Če gledamo na telesno nedejav¬ nost s tega vidika, jo je mogoče po pomenu uvrstiti kar na drugo mesto med glavnimi dejavniki tveganja, takoj za ka¬ jenjem (tabela 1). Slika 1. Zmanjšanje incidence koronarnih dogodkov v popu¬ laciji študentov s Harvarda glede na njihove navade v zvezi s telesno dejavnostjo. V okviru različnih dejavnosti porabljena energija je prikazana v obliki tedensko prehojene/pretečene razdalje (prirejeno po (20)) nih ugotovili kar za 40% manjšo celokupno umrljivost od skupine najmanj dejavnih. Koristen učinek je bil močnejši pri moških. Pomemben zaključek te študije je tudi že poprej nakazano dejstvo, da je za zmanjšanje celokupne umrljivosti bistveno bolj pomembna trenutna, redna in stalna, ne pa poprejšnja telesna vadba in da nikoli ni prepozno za začetek redne dejavnosti (21). Tudi Blair in sod. so poročali o manjši ogroženosti ljudi, ki so postali redno dejavni šele v odrasli dobi (za 44% manjše relativno tveganje za smrt iz vseh vzrokov in 52% manjša SŽ umrljivost) (6). Raziskave med odraslimi prebivalci ZDA so pokazale, da jih je v prostem času telesno nedejavnih kar 2/3 ali več. V eni od starejših raziskav so ugotovili, da je bilo kar 25% Američanov, starejših od 18 let, telesno popolnoma nede¬ javnih, 55% jih je bilo zmerno dejavnih, a nezadostno, 20% pa je bilo glede na splošna priporočila strokovnih združenj dejavnih v zadostni meri za zaščito srca in ožilja. Kar pri 40% starejših od 55 let so ugotovili sedeči življenjski slog (23). V nedavno objavljeni študiji, ki je potekala pod okriljem CDCP Tabela 1. Prirejeno relativno in predvidljivo tveganje za smrt (zaradi vseh vzrokov) v populaciji študentov s Harvarda, /962- / 978; n= 16,936 (prirejeno po (20)) Tudi na osnovi 16-letnega spremljanja Framinghamske populacije so pri 2.372 vključenih preiskovancih, ki ob drugem pregledu (1969-1973) niso imeli očitne SŽB, pri po¬ sameznikih iz zgornje tretjine po telesni dejavnosti razvršče- (Centers for Disease Čontrol and Prevention), v njej so obrav¬ navali podatke o telesni dejavnost 20.766 zaposlenih odraslih Američanov, so ugotovili, da jih je bilo 31,5% zmer¬ no telesno dejavnih in le 4,6% zelo telesno dejavnih. De- 22 Zdrav Var 2002; 41 javnih je bilo več moških kot žensk, količina telesne de¬ javnosti pa je bila večja pri bolj izobraženih in mlajših. Obravnava je potekala glede na pogostnost in trajanje vključenosti v 24 različnih športov in težko fizično delo na delovnem mestu. Kar 56,4% vprašanih je odgovorilo, da na delovnem mestu niso telesno dejavni, 20% jih je bilo de¬ javnih 1,4 ure dnevno in 23,6% več kot 5 ur. CDC priporoča vsaj 30 minut celokupne telesne dejavnosti z zmerno inten¬ zivnostjo dnevno (22). Prevalenca do danes znanih dejavnikov tveganja za kro¬ nične bolezni, med katerimi predstavljajo največji delež prav SŽB, je tudi med Slovenci zelo visoka. Po podatkih raziskav v okviru programa CINDI, ki sta potekali v letih 1990/91 in 1996/97 v naključnih vzorcih populacije odraslih Ljubljančanov, se je stanje prevalence in intenzivnosti glavnih neodvisnih dejavnikov tveganja za aterosklerozo in druge kronične nenalezljive bolezni med obema pregledo¬ ma celo nekoliko poslabšalo. Zmanjšala se je tudi stopnja telesne dejavnosti; tako naj bi bilo primerno telesno dejavnih za zaščito pred SŽ boleznimi le tretjina odraslih, delež mejno dejavnih se je zmanjšal s 50% na 40%, najbolj zaskrbljujoč pa je vsekakor podatek, da se je zelo povečal delež telesno povsem nedejavnih, s 15% na 25% (33). Podatki so primer¬ ljivi s poročili iz drugih evropskih držav, na primer Velike Britanije ( Dunbar NationalFitness Survey in Heartbeat Wales Study). V veliki kohorti norveških moških, ki so jo spremljali 16 let, so v skupini, ki je predstavljala zgornjo kvartilo telesne zmogljivosti, ugotovili kar za 46% manjšo umrljivost zaradi katerega koli vzroka, tveganje za smrt pa je bilo manjše pred¬ vsem na račun manj umrlih zaradi SŽ vzrokov, tudi potem, ko so podatke prilagodili glede na prisotnost drugih znanih SŽ dejavnikov tveganja (24). V nadaljnjem 7-letnem sprem¬ ljanju so v najbolj telesno zmogljivi kvartili beležili so¬ razmerno tveganje za smrt iz vseh vzrokov 0,45 (-55%) in 0,47 (-53%) zaradi SŽ vzrokov (25). V prvi vrsti je seveda mogoče takšen rezultat razložiti z zaščitnim delovanjem večje telesne zmogljivosti na srce in ožilje, je pa enakovred¬ na tudi razlaga, da so bolj zmogljivi preiskovanci živeli dlje iz preprostega razloga, ker so bili že ob vstopu v raziskavo bolj zdravi. Znano je namreč, da maksimalna aerobna ka¬ paciteta ni odvisna zgolj od količine in intenzivnosti prosto¬ voljne, redne telesne dejavnosti in nekaterih drugih de¬ javnikov (ki pomenijo do okoli 60% vpliva), ampak tudi od določenih genetskih dejavnikov (40% vpliva na telesno zmogljivost) (26). Podobno velja tudi za starejše moške, na osnovi analize podatkov 15-letnega spremljanja skupine skoraj 8.000 moških - ob koncu spremljanja so bili v povprečju stari 63 let (v okviru raziskave British Regional Heart Study) (27). Pri telesno najbolj dejavni skupini je bilo relativno tveganje za smrt iz katerega koli vzroka 0,48, za srčno-žilno smrt pa 0,66; v skupini zmerno telesno dejavnih pa 0,50. V treh ameriških kohortnih raziskavah so merili SŽ telesno zmogljivost (v vseh primerih z obremenitvenim testiranjem na tekoči preprogi) in ne količine opravljene telesne de¬ javnosti (Dallas Study (28), Lipid Research Clinics Mortality Follovv-up Study (29), US Railroad Study (30). V vseh so ugo¬ tavljali od drugih dejavnikov tveganja neodvisno koristnost čimvečje SŽ za zdravje (slika 2). čas spremljanja (leta) Slika 2. Umrljivost zaradi srčno-žilnih bolezni glede na raven telesne zmogljivosti. V obdobju večletnega opazovanja je bi¬ la umrljivost zaradi srčnih infarktov in možganskih kapi naj¬ večja pri skupini najmanj zmogljivih in najmanjša pri najbolj zmogljivih (prirejeno po (29)) Z epidemiološkimi raziskavami so torej dokazali obrat- nosorazmerno povezanost med količino telesne vadbe in ogroženostjo s SŽB, kar pomeni, da zdravju koristi kakršno koli, tudi sorazmerno majhno povečanje redne telesne de¬ javnosti. Intervencijske raziskave O ugodnih učinkih telesne aktivnosti na SŽ zdravje lahko sklepamo tudi na podlagi nekaterih randomiziranih in dokaj dobro nadzorovanih raziskav, v katerih pa so običajno uporabljali intervencijo z več nefarmakološkimi ukrepi hkrati (npr. redna telesna dejavnost, dieta, prenehanje kajenja itd.). Telesna vadba je bila tako vključena le kot del celovitega, kompleksnejšega programa preprečevanja SŽB (bodisi pri¬ marne ali sekundarne) (31-35). V večini citiranih raziskav so ugotavljali zelo pozitivne učinke sprememb življenjskega slo¬ ga na napredovanje in zaplete ateroskleroze, ki so jih v veli¬ ki meri pripisali tudi intenzivni telesni vadbi. Dejansko pa je treba objektivno priznati, da je skoraj nemogoče jasno opre¬ deliti neodvisne učinke telesne vadbe na posamezne dejav¬ nike tveganja, predvsem pa ne njihovega morebitnega med¬ sebojnega delovanja. Do danes tudi še ni znane raziskave, v kateri bi uporabili telesno vadbo kot edini intervencijski ukrep. Poleg tega je pri zelo ogroženih bolnikih velikokrat skoraj nerešljiv problem zagotoviti ustrezno sodelovanje in upoštevanje navodil s strani preiskovancev. Ugotovili so nam¬ reč, da je v povprečju po vključitvi v tovrstne intervencijske programe po 6 mesecih telesno dejavnih le še okoli 50% vključenih posameznikov (36). Nekatere pomembne definicije Telesno zmogljivost določamo s celotno porabo kisika oziroma aerobno kapaciteto (V0 2ma x), ki predstavlja količino Fras Z. Telesna dejavnost - varovalni dejavnik za zdravje srca in ožilja 23 porabljenega kisika med telesno obremenitvijo (izražamo jo v količini porabljenega kisika na kilogram telesne teže na minuto). V0 2max lahko z namenom lažje predstavljivosti za širšo populacijo izrazimo tudi v obliki t. i. metaboličnih ekvi¬ valentov ali krajše MET (1 MET pomeni natančneje 3,5 ml porabljenjega CVkg telesne teže/minuto). Telesno vadbo lahko opredelimo kot vzdrževanje redne navade biti telesno dejaven na ravni (intenzivnosti), ki je večja od tiste, na kateri smo aktivni običajno. Mogoče je oblikovati programe za povečanje dinamične, SŽ telesne zmogljivosti, mišične vzdržljivosti ali mišične moči. Telesni trening je oblika načrtovane, ponavljajoče se de¬ javnosti, s katero dosežemo izboljšanje splošne telesne zmogljivosti. Ugodni srčno-žilni učinki redne aerobne telesne dejavnosti Redna aerobna telesna vadba prispeva k zvečanju SŽ zmogljivosti, saj povzroči zmanjšanje obremenitve srca med submaksimalno obremenitvijo, poleg tega pa ugodno spremi¬ nja celokupni profil koronarne ogroženosti (37). Dobro je znana obratnosorazmerna povezanost med telesno zmog¬ ljivostjo in frekvenco srčnega utripanja v mirovanju ter vred¬ nostmi sistoličnega krvnega tlaka. Med dokazane ugodne SŽ učinke telesnega treninga spada¬ jo zmanjšanje frekvence srčnega utripa v mirovanju in frekvenčnega odziva med submaksimalnim obremenitvenim testiranjem, povečanje srčnega utripnega volumna v miro¬ vanju in med obremenitvijo, povečanje največjega srčnega minutnega volumna, povečanje maksimalne aerobne ka¬ pacitete (V0 2max ), povečanje arteriovenske razlike p02, učinkovitejšo vazodilatacijo arteriol med telesno dejavnos¬ tjo pa tudi povečanje števila oziroma gostote kapilar v skelet¬ nih mišicah (38). Na kateri koli ravni submaksimalnega na¬ pora se pri telesno zmogljivejših ljudeh frekvenca srčnega utripa, krvni tlak in aktivnost simpatičnega živčnega sistema povečajo v manjši meri (39-41). Vse opisano prištevamo v okvir izboljšanja srčnožilne (telesne) zmogljivosti. Med pres¬ novne prilagoditve človeškega telesa na redno telesno vadbo spadajo povečanje oksidativne kapacitete skeletnega mišičja (povečanje števila in velikosti mitohondrijev), povečanje kon¬ centracije mioglobina v skeletnih mišicah, večja sposobnost za oksidacijo maščobnih kislin za energijo in povečanje ko¬ ličine vskladiščenega glikogena (42). Nedavno so pri populaciji mladih moških dokazali, da je mogoče že po 10-tedenski redni telesni vadbi (kombinacija aerobne in rezistenčne aktivnosti) izmeriti značilno poveča¬ nje od endotelija odvisne vazodilatacije brahialne arterije (s pretokom posredovana dilatacija), kar je neposredni kazalec delovanja endotelija (43). Endotelijska disfunkcija, ki je pomembna tako v najzgodnejših obdobjih aterogeneze kot najverjetneje tudi za akutne zaplete ateroskleroze, je posledi¬ ca pomanjkanja endotelijskega NO (dušikovega oksida), ene od ključnih antiaterogenih molekul, ki poleg delovanja na žilni tonus zavira adhezijo in agregacijo trombocitov, adhe- zijo monocitov, žilno prepustnost in proliferacijo gladkomi- šičnih celic (44). Koristni učinki redne telesne vadbe na nekatere presnovne (pato)fiziološke parametre Ugodne spremembe krvnih maščob. Redna telesna vadba zvišuje vrednosti holesterola HDL, običajno sočasno z zmanj¬ šanjem vrednosti koncentracije trigliceridov in zmanjševanjem telesne mase. Slednje gre v veliki meri na račun prislovično bolj zdravega prehranjevanja ljudi, ki so redno telesno dejavni, tako, da lahko ob redni telesni dejavnosti opazujemo okrepljen koris¬ ten učinek prehrane z majhno vsebnostjo nasičenih maščob in holesterola na serumske lipide (45-48). Zanimiva je ugotovitev, da zgolj s strogo dieto (stopnje II po NCEP) pri zelo ogroženih pomenopavznih ženskah in odraslih moških z aterogeno dis- lipidemijo, ki so imeli znižan HDL in zmerno zvišane vrednosti holesterola LDL (v območju, kjer še ni indicirano zdravljenje z zdravili), niso uspeli značilno znižati vrednosti LDL; bila pa je uspešna dieta v kombinaciji z redno aerobno telesno vadbo (49). Ti rezultati govorijo v prid priporočilu, da je potrebno pri ko¬ ronarno zelo ogroženih v obravnavi dislipidemij dieti nujno do¬ dati redno telesno dejavnost. Redna dejavnost vpliva ugodno na presnovo ogljikovih hidratov in predstavlja tako preventivo kot enoodoblikzdravljenja insulinske rezistence, motene tolerance za glukozo in sladkorne bolezni (50-52). V populaciji telesno de¬ javnih je manj debelosti (kombinacija z dieto!), predvsem pa redna vadba ugodno učinkuje v smislu manj škodljive raz¬ poreditve adipoznega tkiva (53-55). Aktivni ljudje imajo bolje uravnan zvišan krvni tlak (56-59), boljše psihično delujejo (nad¬ zor oziroma obvladovanje stresnih stanj!), pri njih je manj de¬ presije, so bolj samozavestni in imajo več samozaupanja, manj burno se odzivajo na mentalni stres s spremembami v srčno-žil- nem sistemu in nevrohumoralno, imajo manj nekaterih vedenj¬ skih vzorcev tipa A (60-65). Z intenzivnim vzdržljivostnim treningom starejših moških so ugotovili tudi pomembno zmanj¬ šanje koncentracij fibrinogena (66) in, nenazadnje, imamo že tudi dokaze o koristnem učinkovanju redne telesne aktivnosti na preprečevanje nekaterih drugih kroničnih nenalezljivih bolezni, na primer osteoporoze in raka (67). Koristi telesne dejavnosti za mišično moč (rezistenčna vadba) in prožnost Rezistenčna telesna vadba je koristna za vzdrževanje mišične moči in mišične mase, kostne mineralne gostote, funkcionalne kapacitete/telesne zmogljivosti, pri preprečevanju in/ali reha¬ bilitaciji kostno-mišičnih težav (npr. bolečine v hrbtu/križu). Pri starejših pa dokazano privede do izboljšanja telesne prožnosti in na splošno prispeva k zvečani kakovosti življenja. V primer¬ javi z aerobno dejavnostjo ima rezistenčna telesna vadba le blage učinke na SŽ dejavnike tveganja (68-71). Koristi pravilno predpisane vadbe za izbrane SŽ bolnike - telesna dejavnost v sekundarni preventivi SŽ bolezni Programirana redna telesna vadba se je izkazala za učin¬ kovit ukrep v smislu preprečevanja ponovnih zapletov atero- 24 Zdrav Var 2002; 41 sklerotične žilne bolezni (predvsem na koronarnem žilju) pri bolnikih, ki so že utrpeli srčni infarkt. Za telesno dejavne bol¬ nike, vključene v programe srčne rehabilitacije, so z meta- analizo 7 raziskav, v katerih je prevladovalo ukrepanje s telesno dejavnostjo (rehabilitacija s telesnim urjenjem), vključenih pa je bilo več kot 2.000 bolnikov, ugotovili 22% manjše sorazmerno tveganje za SŽ smrt, tveganje za ponovni, neusodni srčni infarkt pa je bilo za 6% večje (72). Druga metaanaliza randomiziranih raziskav učinkov reha¬ bilitacije po srčnem infarktu, ki je zajela več kot 4.700 bol¬ nikov, je pokazala zmanjšanje celotne in umrljivosti zaradi zapletov SŽB za 20-25%, število nenadnih smrti pa je bilo manjše celo za 37%. V več raziskavah so pri bolnikih po pre¬ bolelem srčnem infarktu, ki so bili redno telesno dejavni, dokazali pomembno izboljšanje prekrvitve srčne mišice (kar za 25-54%). Ugodni učinki redne telesne dejavnosti pri znanih bolnikih z aterosklerozo (predvsem v sekundarni pre¬ ventivi koronarne bolezni) gredo najverjetneje na račun ugodnih sprememb ravni dejavnikov tveganja za aterosklero¬ zo (ugodne spremembe profila koncentracij krvnih maščob in njihove sestave, zmanjšanje neugodnega delovanja kate- holaminov na srčno mišico, zmanjšanje krvnega tlaka, prekomerne telesne teže in drugo) (73). Za bolnike z znano srčno boleznijo sta predpis in izvajanje redne telesne dejavnosti pomembna že med bolnišničnim zdravljenjem, še bolj pa v obdobju po odpustu v domače okol¬ je. Ne gre le za že opisane ugodne učinke telesne dejavnosti na različne SŽ (hemodinamske) in presnovne patofiziološke parametre, pač pa gre ugodne učinke tega dela rehabilitacije pripisati v veliki meri tudi pomoči v premagovanju slabih psi¬ holoških in fizioloških učinkov počitka v postelji. Nadzorovan program telesne vadbe zagotavlja možnost dodatnega medi¬ cinskega spremljanja bolnikov, identifikacijo posameznikov s pomembnimi SŽ zapleti ter telesnimi ali kognitivnimi motnja¬ mi, ki lahko vplivajo na varnost telesne dejavnosti in, ne na¬ zadnje, omogočanje hitrejše vrnitve k normalnim dnevnim de¬ javnostim znotraj meja, opredeljenih z boleznijo. Služi tudi pripravi bolnika in njegovega domačega okolja za optimalno rehabilitacijo po odpustu. Zaključek Gibanje je nesporno izrednega pomena za ohranjanje in krepitev vseh vrst zdravja (tudi somatskega in v ožjem pome¬ nu najbolj prav srčno-žilnega) in elementov za opredelitev kakovostnega življenja. S pasivnim načinom življenja so povezani mnogi zdravstveni, posledično pa tudi socialni in ekonomski problemi. Privzemanje načel dejavnega življenj¬ skega sloga omogoča in zagotavlja vključevanje in vzdr¬ ževanje ustrezne, redne zmerne telesne dejavnosti na ravni populacije. Še posebej pomembne so znanstvene potrditve pomena in zadostnosti zgolj zmerne, a redne dnevne telesne vadbe v devetdesetih letih 20. stoletja (74). Tovrstna intenziv¬ nost in zvrsti telesne dejavnosti so namreč široko dostopne in sprejemljive za večinski del populacije. Sestavni del državno organizirane skrbi za zdravje je tudi nacionalni program, politika in strategija povečevanja (kre¬ pitve, promocije) zdravja s promocijo gibanja. Za tovrstni program smo se v Sloveniji odločili v okviru tako imeno¬ vanega "projekta HEPA" (od Health Enhancing Physical Acti- vity), ali "telesna dejavnost, ki krepi zdravje". HEPA Netvvork predstavlja eno od sedmih evropskih mrež, ki delujejo na po¬ dročju krepitve zdravja. Njeno temeljno poslanstvo je razvoj in uresničevanje nacionalnih strategij HEPA. Financira jo Svet Evrope, vanjo pa so poleg 15 članic EU vključene še Estoni¬ ja, Islandija, Izrael, Norveška, Švica in Slovenija. Glede na dejstva, ki odslikavajo sedanje stanje pri nas ter na izkušnje modelov Finske (Fit For Life), Severne Irske (Be Active - Be Healthy), Anglije (Active for Life), Nizozemske (Nizozemska v gibanju) in Švice (Allez Hop), pa delovna skupina za pripra¬ vo nacionalne strategije HEPA pri Ministrstvu za zdravje od julija 2001 pripravlja nacionalne smernice, ki predstavljajo temeljna priporočila in vsebujejo vse poglavitne prvine in de¬ javnosti, ki so potrebne za izdelavo nacionalne strategije za povečevanja zdravja s vsakodnevno telesno dejavnostjo (13). Literatura 1. Powell KE, Thompson PO, Caspersen CJ at al. Physical activity and the incidence of coronary heart disease. Annual Rev Publ Health, 1987, 8: 253-87. 2. Chandrashekhar Y, Anand LS. Exercise as a coronary protective factor. Am Heart J 1991, 122: 1 723-39. 3. Berlin JA, Colditz CA. A meta-analysis of physical activity in the prevention of coronary heart d isease. Am J Epidem iol 1990; 132: 612-28. 4. Siegel PZ, Brackbill RM, Frazier EL. Behavioral risk factor sur- veillance, 1986-1990. MMWR 1991; 40 (No. 55-4): 1-23. 5. Lee IM, Hsieh CC, Paffenbarger RS Jr. Exercise intensity and longevity in men: the Harvard Alumni Health Study. JAMA 1995; 273: 1179-84. 6. Blair SN, Kohl HVV III, Barlow CE, Paffenbarger RS Jr, Gibbons LW, Macera CA. Changes in physical fitness and all-cause mor- tality: a prospective study of healthy and unhealthy men. JAMA 1995; 273: 1093-8. 7. Morris CK, Froelicher VF. Cardiovascular benefits of physical ac- tivity. Herz 1991; 16: 222-36. 8. Chandrashekhar Y, Anand IS. Exercise as a coronary protective factor. Am Heart J 1991; 122: 1 723-39. 9. Smith SC, jr, Blair SN, Criqui MH, et al, and the Secondary Pre¬ vention Panel. Preventing heart attack and death in patients with coronary disease. Circulation 1995; 92: 2-4. 10. Wenger NK, Froelicher ES, Smith LK, et al. Cardiac rehabilitation as secondary prevention. Clinical practice guideline No. 17. Rockville, Md: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Čare Policy and Re¬ search and the National Heart, Lung, and Blood Institute; Octo- ber 1995. ACHCPR Publication No. 96-0672. 11. Exercise for health. VVHO/FIMS Committee on Physical Activity for Health. Buli WHO 1995; 73(2): 135-6. 12. Hayashi T. Osaka Health Study Report. Ann Intern Med 1999; 130: 21-6. 13. Vuori I, Paronen O, Oja P. How to develop local physical activ- ity promotion programmes with national support: the Finnish ex- perience. Pat Educ Couns 1998; 33 (Suppl 1): Sl 11-Sl 20. 14. Morris JN, Kagan A, Pattison DC, Gardner MJ. Incidence and pre- diction of ischaemic heart disease in London busmen. Lancet 1966; ii: 553-9. 15. Taylor HL, Kelpetar E, Keys A, Parlin W, Blackburn H, Puchner T. Death rates among physically active and sedentary employees of the railroad industry. Am J Publ Health 1962; 52: 1697-707. Fras Z. Telesna dejavnost - varovalni dejavnik za zdravje srca in ožilja 25 16. Taylor HL, Blackburn H, Keys A, Parlin RW, Vasquez C, Puchn- er T. Coronary heart disease in seven countries. IV. Five-year fol- low-up of employees of selected US railroad companies. Circu- lation 1970; 41 (suppl): I20-I39. 17. Zukel W), Levvis RH, Enterline PE, et al. Ashort-term communi- ty study of the epidemiology of coronary heart disease. Am J Publ Health 1959; 49: 1630-9. 18. Kahn HA. The relationship of reported coronary heart disease mortalitytophysical activity of work. Am J Publ Health 1963; 53: 1058-67. 19. Morris JN, Clayton DG, Everitt MG, Semmence AM, Burgess EH. Exercise in leisure time: coronary attack and death rates. Br Heart ) 1990; 63: 325-34. 20. Paffenbarger RS Jr, Hyde RT, VVing AL, Hsieh CC. Physical activi- ty, all-cause mortality, and longevity of college alumni. N Engl J Med 1986; 314: 605-13. 21. Sherman SE, D'Agostino RB, Silbershatz H, Kannel WB. Exercise: better later than never. Am Heart J 1999; 138: 900-7. 22. Anon. Prevalence of Leisure-Time and Occupational Physical Ac- tivity Among Employed Adults - United States, 1990. MMMVVR 2000; 49: 420-4 23. Pate RR, Pratt M, Blair SN, Haskell WL, Macera CA, Bouchard C, Buchner D, Ettinger W, Heath GW, King AC, et al. Physical activity and public health: a recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine. JAMA 1995; 273: 402-407. 24. Sandvik L, Erikssen J, Thaulovv E, Erikssen G, Mundal R, Rodahl K. Physical fitness as a predictor of mortality among healthy, mid- dle-aged Norvvegian men. N Engl J Med 1993; 328: 533-7. 25. Erikssen G, Liestol K, Bjornholt J, Thaulovv E, Sandvik L, Erikssen J. Changes in physical fitness and changes in mortality. Lancet 1998; 352: 759-62. 26. Bouchard C, Lesage R, Lortie G, et al. Aerobic performance in brothers: dizygotic and monozygotic twins. Med Sci Sports Ex- erc 1986; 18: 639-46. 27. Wannamethee SG, Shaper AG, VValker M. Changes in physicai activity, mortality, and incidenceofcoronary heart disease in old- er men. Lancet 1998; 351:1603-08. 28. Blair SN, Kohl HW III, Paffenbarger RS Jr, Clark DG, Cooper KH, Gibbons LW. Physical fitness and all-cause mortality: a prospective study of healthy men and vvomen. JAMA 1989; 262: 2395-401. 29. Ekelund LG, Haskell WL, Johnson JL, Whaley FS, Criqui MH, Sheps DS. Physical fitness as a predictor of cardiovascular mortality in asymptomatic north American men: The Lipid Research Clinic's mortality follovv up study. N Engl J Med 1988; 319: 1379-84. 30. Slattery ML, Jacobs DR Jr, Nichaman MZ. Leisure time physical activity and coronary heart disease death: the US Railroad Study. Circulation 1989; 79: 304-11. 31. Gould KL, Ornish D, Kirkeeide R, Brovvn S, Stuart Y, Buchi M, Billings J, Armstrong W, Ports T, Scherwitz L, et al. Improved steno- sis geometry by quantitative coronary arteriography after vigorous risk factor modification. Am J Cardiol. 1992; 69: 845-53. 32. Maučec-Zakotnik J, Fras Z. Ogroženost odraslih Slovencev s ko¬ ronarno boleznijo. ISIS 2000; 8: 33. Schuler G, Hambrecht R, Schlierf G, Niebauer J, Hauer K, Neu¬ mann J, Hoberg E, Drinkmann A, Bacher F, Grunze M, Kubler W. Regular physical exercise and low-fatdiet: effects on progression of coronary artery disease. Circulation 1992; 86: 1-11. 34. Haskell WL, Alderman EL, Fair JM, Maron DJ, Mackey SF, Superko HR, VVilliams PT, Johnstone IM. Champagne MA, Krauss RM, Far- quhar JW. Effects of intensive multiple risk factor reduction on coronary atherosclerosis and clinical cardiac events in men and vvomen vvith coronary artery disease: the Stanford Coronary Risk Intervention Project (SCRIP). Circulation 1994; 89: 975-90. 35. Ornish D, Brovvn SE, Schervvitz LW, Billings JH, Armstrong WT, Ports TA, McLanahan SM, Kirkeeide RL, Brand RJ, Gould KL. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease? The Lifestyle Heart Trial. Lancet 1990; 336: 129-33. 36. Curfman GD. The health benefits of exercise - a critical reap- praisal. N Engl J Med 1993; 328: 574-6. 37. Trap-Jensen J, Clausen JP. Effect oftrainingon the relation of heart rate and blood pressure to the onset of pain in effort angina pec- toris. In: Larsen OA, Malmborg RO, eds. Coronary Heart Disease and Physical Fitness: Symposium on Physical Fitness and Coro- nary Heart Disease. Baltimore, Md: University Park Press; 1971: 111-4. 38. Oberman A, Fletcher GF, Lee J, Nanda N, Fletcher BJ, Jensen B, Caldvvell ES. Efficacy of high-intensity exercise training on left ventricular ejection fraction in men vvith coronary artery disease (the Training Level Comparison Study). Am J Cardiol 1995; 76: 643-7. 39. Clausen JP. Effect of physical training on cardiovascular adjust- ments to exercise in man. Physiol Rev 1977; 57: 779-815. 40. Peronnet F, Cleroux J, Perrault H, Cousineau D, de Champlain J, Nadeau R. Plasma norepinephrine response to exercise before and after training in humans. J Appl Physiol 1981; 51: 812-5. 41. Palatini P. Blood pressure behaviour during physical activity. Sports Med 1988;5: 353-74. 42. Blomqvist CG, Saltin B. Cardiovascular adaptations to physical training. Annu Rev Physiol 1983; 45: 169-89. 43. Clarkson P, Montgomery HE, Mullen MJ, et al. Exercise training enhances endothelial function in young men. J Am Coli Cardiol 1999; 33: 1379-85. 44. Cook JP, Tsao PS. Is NO an anti-atherogenic molecule? Arte- rioscler Thromb 1994; 14: 653-5. 45. TranZV, Weltman A. Differential effects ofexercise on serum lipid and lipoprotein levels seen vvith changes in body vveight: a meta- analysis. JAMA.. 1985; 254: 919-24. 46. King AC, Haskell WL, Young DR, Oka RK, Stefanick ML. Long- term effects of varying intensities and formats of physical activi- ty on participation rates, fitness, and lipoproteins in men and vvo¬ men aged 50 to 65 years. Circulation 1995; 91: 2596-604. 47. VVilliams PT. High-density lipoprotein cholesterol and other risk factors for coronary heart disease in female runners. N Engl J Med 1996; 334: 1298-303. 48. Wood PD, Stefanick ML, VVilliams PT, Haskell WL. The effects on plasma lipoproteins of a prudent vveight-reducing diet, vvith orvvithoutexercise, in overvveight men and vvomen. N Engl J Med 1991; 325: 461-6. 49. Stefanick ML, Mackey S, Sheehan M, Ellsvvorth N, Haskell WL, VVood PD. Effects of diet and exercise in men and post- menopausal women vvith lovv levels of H DL cholesterol and high levels of LDL cholesterol. N Engl J Med 1998; 339: 12-20. 50. King DS, Dalsky GP, Clutter WE, Young DA, Staten MA, Cryer PE, Holloszy JO. Effects of exercise and lack of exercise on insulin sensitivity and responsiveness. J Appl Physiol 1988; 64:1942-46. 51. Rosenthal M, Haskell WL, Solomon R, VVidstrom A, Reaven GM. Demonstration of a relationship betvveen level of physical train¬ ing and insulin-stimulated glucose utilization in normal humans. Diabetes 1983; 32: 408-11. 52. Kohrt WM, Holloszy JO. Loss of skeletal muscle mass vvith ag- ing: effect on glucose tolerance. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1995; 50: 68-72. 53. Schvvartz RS, Shuman WP, Larson V, Cain KC, Fellingham GW, Beard JC, Kahn SE, Stratton JR, Cerqueira MD, Abrass IB. The ef¬ fect of intensive endurance exercise training on body fat distri- bution in young and older men. Metabolism 1991; 40: 545-51. 54. Despres JP, Moorjani S, Lupien PJ, Tremblay A, Nadeau A, Bouchard C. Regional distribution of body fat, plasma lipopro¬ teins, and cardiovascular disease. Arteriosclerosis 1990; 10:497- 511. 55. Larsson B, Svardsudd K, VVelin L, VVilhelmsen L, Bjorntorp P, Tib- blin G. Abdominal adipose tissue distribution, obesity, and risk of cardiovascular disease and death: 13 year follovv up of par- ticipants in the study of men born in 1913. Br Med J (Ciin Res Ed) 1984; 288: 1401-1404. 26 Zdrav Var 2002; 41 56. Hagberg JM, Montain SJ, Martin WH lil, Ehsani AA. Effect of ex- ercise training in 60- to 69-year-old persons with essential hyper- tension. Am J Cardiol 1989; 64: 348-53. 57. Jennings GL, Deakin G, Dewar E, Laufer E, Nelson L. Exercise, cardiovascular disease and blood pressure. Ciin Exp Hypertens ŠAČ 1989; 11: 1035-52. 58. Hagberg JM. Exercise, fitness and hypertension. In: Bouchard C, Shepard RJ, Stephens T, Sutton JR, McPherson B, eds. Exercise, Fitness and Health. Champaign, III: Human Kinetics Publishers; 1990: 455-65. 59. Braith RW, PollockML, Lovventhal DT, Graves JE, Limacher MC. Moderate- and high-intensity exercise lowers blood pressure in normotensive subjects 60 to 79 years of age. Am J Cardiol 1994; 73: 1124-8. 60. Eysenck HJ, Nias DKB, Cox DN. Šport and personality. Adv Be- hav Res Ther.. 1982;4:1-56. Spirduso WW. Physical fitness, ag- ing, and psychomotorspeed: a revievv. J Gerontol 1980; 35: 850- 65. 61. Crews DJ, Landers DM. A meta-analytic revievv of aerobic fitness and reactivity to psychosocial stressors. Med Sci Sports Exerc. 1987; 19: S114-S120. 62. Camacho TC, Roberts RE, Lazarus NB, Kaplan GA, Cohen RD. Physical activity and depression: evidence from the Alameda County Study. Am J Epidemiol 1991; 134: 220-31. 63. Blumenthal JA, Fredrikson M, Kuhn CM, Ulmer RL, Walsh-Rid- dle M, Appelbaum M. Aerobic exercise reduces levels of car¬ diovascular and sympathoadrenal responses to mental stress in subjects vvithout prior evidence of myocardial ischemia. Am J Cardiol 1990; 65: 93-8. 64. Blumenthal JA, Emery CF, VValsh MA, Cox DR, Kuhn CM, VVilliams RB, VVilliams RS. Exercise training in healthy type A middle-aged men: effects on behavioral and cardiovascular re¬ sponses. Psychosom Med 1988; 50: 418-33. 65. Dishman RK. Compliance/adherence in health related exercise. Health Psychol 1982; 1: 237-67. 66. StrattonJR, Chandler VVL, Schvvartz RS, Cerqueira MD, Levy WC, Kahn SE, Larson VG, Ca in KC, Beard JC, Abrass IB. Effects of phys- ical conditioning on fibrinolytic variables and fibrinogen in young and old healthy adults. Circulation 1991; 83: 1692-7. 67. ACSM position stand on osteoporosis and exercise: American College of Sports Medicine. Med Sci Sports Exerc 1995; 27: 1-7. 68. Lee IM. Physical activity, fitness, and cancer. In: Bouchard C, Shephard Rj, Stephens T, eds. Physical Activity, Fitness, and Health: International Proceedings and Consensus Statement. Champaign, lil: Human Kinetics Publishers; 1994: 814-31. 69. Stevvart KJ, Mason M, Kelemen MH. Three-year participation in Circuit vveight training improves muscular strength and self-effica- cy in cardiac patients. J Cardiopulmonary Rehabil 1988;8:292-6. 70. Sparling PB, Cantvvell JD, Dolan CM, Niederman RK. Strength training in a cardiac rehabilitation program: a six-month follovv- up. Arch Phys Med Rehabil 1990; 71: 148-52. 71. Ghilarducci LEC, Holly RG, Amsterdam EA. Effects of high re- sistance training in coronary artery disease. Am J Cardiol 1989;64:866-70. 72. Oldridge N, Guyatt G, Fishe M, et al. Cardiac rehabilitation af- ter myocardial infarction - combined experiences of randomized trials. JAMA 1988; 260: 945-50. 73. 0'Connor GT, Buring JE, Yusuf S, et al. An overvievv of randomi¬ zed trials of rehabilitation vvith exercise after myocardial infarc¬ tion. Circulation 1989; 80: 234-44. 74. Anon. Daily moderate-intensity physical activity recommended for health. Drugs & Ther Perspect 1997; 9(1): 9-11.