izvirni znanstveni članek Primerjava učinkovitosti transobturacijske in retropubične operacije z nenapetostnim trakom za zdravljenje stresne urinske inkontinence Efficacy of the trans-obturator and retropubic mid-urethral slings for stress urinary incontinence Matej Keršič, Maruša Keršič, Tina Kunič, Matija Barbič, Ivan Verdenik, David Lukanovic, Adolf Lukanovic Klinični oddelek za ginekologijo, Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, slovenija Korespondenca/ Correspondence: Matej keršič, e: matejkersic@yahoo. com Ključne besede: nenapetostni vaginalni trak; TVT; TOT; suburetralni; izid Key words: tension-free vaginal tape; TVT; TOT; suburethral; outcome Prispelo: 8. 2. 2018 Sprejeto: 6. 2. 2019 Izvleček Izhodišče: Danes poznamo več vrst kirurških posegov za zdravljenje stresne urinske inkontinence (SUI) in več različnih kirurških tehnik za kirurške posege z vstavitvijo nenapetostnih trakov. V literaturi ni veliko objav o rezultatih kirurških posegov za zdravljenje SUI in primerjav kirurških posegov med seboj. Ocenjevali smo uspeh operacij z nenapetostnim trakom za zdravljenje SUI na Ginekološki kliniki UKC Ljubljana, kako in za koliko časa je poseg izboljšal kakovost življenja bolnic, ali so imele bolnice po posegu kakšne zaplete in katere, ter kako vrsta posega vpliva na rezultat zdravljenja. Metode: V retrospektivno raziskavo, ki smo jo izvajali od januarja do avgusta 2017 na Ginekološki kliniki UKC Ljubljana, smo vključili vse bolnice s stresno ali mešano (a s prevladujočo stresno komponento) urinsko inkontinenco, povezano s hipermobilnostjo sečnice, pri katerih smo opravili transobturacijsko (TOT) ali retropubično (TVT) operacijo z nenapetostnim trakom. Iz raziskave smo izključili bolnice, pri katerih je od posega minilo več kot 10 let, bolnice, ki so bile v letu 2016 starejše od 80 let, bolnice s predhodno operacijo za zdravljenje urinske inkontinence in bolnice s prolapsom medeničnih organov, večjim od stopnje I po klasifikaciji POP-q v katerem koli vaginalnem kompartmentu. Po upoštevanju vključitvenih in izključitvenih meril, so ostale 1.104 preiskovanke, katerim smo po pošti poslali validirane vprašalnike (PGI-S, PGI-I, SANDVIK SEVERITY SCALE, UDI-6, IIQ-7, ICIQ-UI Short Form) in vprašanja o diagnozi, posegih, zapletih, ponovnih operacijah, pooperativnem rezultatu in zadovoljstvu s posegom. Do avgusta 2017 (6 mesecev po pošiljanju) smo prejeli 466 izpolnjenih vprašalnikov (odziv 42,2 %). Od tega je imelo 225 (48 %) vprašalnikov pomanjkljive podatke, zato smo jih izklučili iz nadaljnje analize. Za analizo je tako ostalo 241 preiskovank oz. njihovih vprašalnikov. Rezultati: Od preiskovank, ki so do avgusta 2017 vrnile nepomanjkljivo izpolnjen vprašalnik (N = 241), je bil pri 189 (78 %) preiskovankah poseg opravljen s transobturacijskim pristopom (TOT), pri 52 (22 %) pa z retropubičnim (TVT). Skupini TOT in TVT se med seboj nista statistično značilno razlikovali niti v rezultatih posega, niti v deležu zapletov po posegu. Po TOT je ponovno operacijo potrebovalo 25/189 bolnic (13,2 %), po TVT pa 12/52 bolnic (23,1 %); p = 0,082. Po TOT je imelo težave z odtekanjem urina 18/189 bolnic (9,5 %), po TVT pa 7/52 bolnic (13,5 %); p = 0,411. Po TOT je imelo erozijo traku v nožnico / vnetje 12/189 bolnic (6,3 %), po TVT pa 2/52 bolnic (3,8 %); p = 0,495. Zaključek: Zaključujemo, da sta učinkovitost in varnost kirurškega zdravljenju SUI pri ženskah z operacijo TOT in TVT medsebojno primerljivi. Pri izbiri kirurške tehnike pa je potrebno upo- Zdravljenje stresne urinske inkontinence 115 REPRODUKCIJA ČLOVEKA števati relativne prednosti in slabosti ene in druge tehnike, zelo pomembne pa so tudi izkušnje zdravnika, ki izvaja poseg. Abstract Background: The aim of our study was to report the extended long-term results of the use of tension-free vaginal tape (TVT) and trans-obturator tape (TOT) for the treatment of female urinary stress incontinence (SUI) at the Division of Gynaecology and Obstetrics / UMC Ljubljana. There are few data on this topic in the literature. Our aim was to find out whether and how the procedure improved the patients' quality of life and for how long, whether the patients had complications after the procedure, and how this type of procedure affected the long-term results. Methods: A retrospective clinical trial comparing the use of TVT and TOT was carried out from January to August 2017 and included all the patients operated on at the Division of Gynaecology and Obstetrics / UMC Ljubljana with TVT or TOT procedure for stress or mixed urinary incontinence (UI) associated with urethral hyper mobility (the stress component was clinically predominant). The exclusion criteria were more than 10 years from procedure, age more than 80 years in 2016, previous anti-incontinence surgery and/or pelvic organ prolapse more than stage I on POP-q in any vaginal compartment. After inclusion and exclusion criteria, 1104 patients were sent quality-of-life questionnaires (PGI-S, PGI-I, SANDVIK SEVERITY SCALE, UDI-6, IIQ-7, ICIQ-UI Short Form (Slovenian)) with questions about the diagnosis, procedures, complications, reoperations, post-operative results, and satisfaction with the procedure. Till August 2017 (6 months after sending) we received 466 questionnaires (42.2 % response rate). After 225 questionnaires were excluded due to incomplete data, 241 questionnaires were analysed. Results: In the analysed group of patients (N = 241), 189 (78 %) had TOT and 52 (22 %) had TVT. Our retrospective study has confirmed that the efficacy and safety of TOT and TVT in the surgical treatment of SUI are comparable. The TOT and TVT groups did not differ significantly from each other in PGI-S, PGI-I, SANDVIK SEVERITY SCALE, UDI-6, IIQ-7, and ICIQ-UI Short Form or in postoperative complication rate. Repeat surgery was needed in 25/189 (13.2 %) TOT patients and 12/52 (23.1 %) TVT patients; p = 0.082. Urinary retention appeared in 18/189 (9.5 %) TOT patients and 7/52 (13.5 %) TVT patients; p = 0.411. Mesh erosion/inflammation appeared in 12/189 (6.3 %) TOT patients and 2/52 (38 %) TVT patients; p = 0495. Conclusion: We can conclude that the efficacy and safety of TOT and TVT in the surgical treatment of SUI are comparable. The choice of the technique should be based on the relative pros and cons of techniques and the surgeon's experience. Citirajte kot/Cite as: Keršič M, Keršič M, Kunič T, Barbič M, Verdenik I, Lukanovic D, Lukanovic A. [Efficacy of the trans- obturator and retropubic mid- urethral slings for stress urinary incontinence]. Zdrav Vestn. 2019;88(3-4):115-24. DOI: 10.6016/ZdravVestn.2859 1 Uvod Danes poznamo več vrst kirurških posegov za zdravljenje stresne urinske inkontinence (SUI) in več različnih tehnik kirurških posegov z vstavitvijo ne-napetostnih trakov. Kirurški poseg z ne-napetostnim trakom (angl. tension-free vaginal tape (TVT)) za zdravljenje stresne urinske inkontinence (SUI) je prvi opisal Ulmsten leta 1996 (1). Od takrat je to postal eden najbolj popularnih kirurških posegov po svetu za zdravljenje stresne urinske inkontinence (2). Uspeh operacije znaša 84-95 % (3,4), vendar je poseg povezan z možnimi zapleti, kot so poškodba sečnega mehurja in sečnice ter poškodba črevesa in velikih žil. Po 116 Zdrav Vestn | marec - april 2019 | Letnik 88 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK posegu lahko pri 8-17 % (5,6) bolnic pride do prehodnega zastajanja urina in pri 5-15 % (6,7) do nujnega siljenja na vodo. V izogib zapletom, ki so povezani z uporabo retropubične poti, je Delorme (8) uvedel transobturacijsko pot. Z vstavitvijo traku skozi obturacijske mišice nadomestimo oslabelost endopelvične fascije in se hkrati izognemo intrapelvičnim in retropubičnim slepim vbodom ter s tem zmanjšamo tveganje za poškodbo sečnega mehurja, črevesa in velikih žil. V raziskavi Delormeja je bil tran-sobturacijski pristop povezan z visoko uspešnostjo. Ni bilo poškodb sečnega mehurja, oboperativni zapleti so bili redki (8), o podobnih rezultatih so v veliki raziskavi poročali tudi Krauth in sod. (9). Poročali so, da je bilo 1 leto po posegu 85,5 % žensk zadovoljnih z rezultatom in le 1,5 % jih je razvilo zastajanje urina in neustavljivo siljenje na vodo. V literaturi pa ni zadosti objav o rezultatih posegov za zdravljenje stresne urinske inkontinence in primerjav posegov med seboj (10-14). Zanimal nas je uspeh kirurških posegov z nenapetostnim trakom za zdravljenje stresne urinske in-kontinence na Ginekološki kliniki UKC Ljubljana. V okviru raziskave smo želeli ugotoviti, ali in kako je poseg z nenape-tostnim trakom za zdravljenje stresne urinske inkontinence izboljšal kakovost življenja bolnic in za koliko časa, ali so imele bolnice po posegu kakšne zaplete in katere, in kako vrsta posega vpliva na rezultat zdravljenja. Naša retrospektivna raziskava je primerjala učinkovitost transobturacijske (TOT) in retropubične (TVT) kirurške tehnike z nenapetostnim trakom za zdravljenje stresne urinske inkontinence (SUI). Primerjali smo tudi število zapletov med in po operaciji. Zanimali so nas tako objektivni kot subjektivni rezultati in mnenje bolnic o uspehu posega. 2 Material in metode V retrospektivno raziskavo, ki smo jo izvedli januarja 2017 na Ginekološki kliniki UKC Ljubljana, smo vključili vse bolnice s stresno ali mešano (s prevladujočo stresno komponento) urinsko inkontinenco, povezano s hipermobil-nostjo sečnice, pri katerih smo opravili transobturacijsko (TOT) ali retropubič-no (TVT) operacijo z nenapetostnim trakom. Iz raziskave smo izključili bolnice, pri katerih je od posega minilo več kot 10 let, in bolnice, ki so bile v letu 2016 starejše od 80 let. Tako lahko predvidevamo, da so spomini na operacijo in stanje po operaciji še dovolj ohranjeni in da je velika večina preiskovank sposobnih ustrezno izpolniti vprašalnike. Izključili smo tudi bolnice s predhodno operacijo za zdravljenje urinske inkontinence in bolnice s prolapsom medeničnih organov, večjim od stopnje I po klasifikaciji POP-q (15) v katerem koli vaginalnem kompartmentu. Do avgusta 2017 (6 mesecev po pošiljanju) smo prejeli 466 izpolnjenih vprašalnikov (odziv 42,2 %). Od tega je imelo 225 (48 °%) vprašalnikov pomanjkljive podatke, zato smo jih izključili iz nadaljnje analize. Za analizo je tako ostalo 241 preiskovank oz. vprašalnikov. Pregled pred operacijo je vključeval natančno anamnezo, klinični, nevrološki in uroginekološki pregled. Vse bolnice smo testirali s testom kašlja in Valsalvinim manevrom ob fiziološko maksimalno polnem mehurju. Enake teste smo opravili tudi po operaciji. Urinsko inkontinenco smo klasificirali kot priporoča International Continence Society (ICS). Pred operacijo so bolnice izpolnile tridnevni dnevnik mikcij, opravili smo UZ preiskavo pelvične statike. Če je bila diagnosticirana čezmerna aktivnost sečnega mehurja, so bolnice pre- Zdravljenje stresne urinske inkontinence 117 reprodukcija človeka jele ustrezno medikamentno zdravljenje (antiholinergiki, betamimetiki). Standardne kirurške tehnike so bile po Ulmstenu (TVT; Gynecare; Ethicon, Somerville,NJ,USA) in Delorme-ju (1,8). Pri transobturacijski tehniki (TOT) smo uporabljali sistem GYNECARE TVT ABB REVO®, ki ima enako mrežno zasnovo kot lasersko rezana mreža, ki se uporablja v obturacijskih sistemih za korekcijo spremenjene statike medeničnih organov. Skozi konca traku je napeljana nit, ki jo ob koncu posega odstranimo (16). Glede na stabilnost položaja v obturacijski membrani je primerljiva s transobuturacijskimi trakovi, ko je trak v celotnem poteku. Sistem GYNECARE TVT ABBREVO® uporablja manj mrežice, vendar zagotavlja enako nenape-tostno podporo (16). Pri retropubični poti (TVT) smo uporabljali sistem GYNECARE TVT EXACT® z rigidnim 3-milimetrskim tro-akarjem, oblikovanim za najboljši nadzor potovanja konice ob majhni penetra-cijski sili (17). Ukrivljenost troakarja in Tabela 1: Podatki preiskovank, ki so vrnile nepomanjkljivo izpolnjen vprašalnik (N = 241). Parameter Število bolnic (N) Odstotek (%) Vrsta inkontinence Stresna 154 64 % Stresna s pridruženo urgentno komponento 87 36 % Vrsta kirurškega pristopa transobturacijski pristop (TOT) 189 78 % retropubični pristop (TVT) 52 22 % Predhodni ginekološki poseg Ne 173 72 % Totalna abdominalna histerektomija 31 13 % Vaginalna histerektomija s plastiko 26 11 % Ostalo (operacija po Burchu, Wertheimu, Stameyu) 11 4 % premer konice sta zasnovana tako, da troakar ohrani stik s posteriorno stranjo sramnice (18). Posege smo izvajali v lokalni anesteziji. Po posegu smo izmerili morebitni za-stanek urina. Pri postmikcijskem rezidu-alnem volumnu nad 50 % smo svetovali izvajanje intermitentne kateterizacije do prve pooperativne kontrole zastanka urina čez teden dni. Po upoštevanju vključitvenih in iz-ključitvenih meril so ostale 1.104 preiskovanke, ki smo jim po pošti poslali vse potrebne informacije o raziskavi in obrazec privolitve za sodelovanje v raziskavi, ki so ga tudi podpisale. Poslali smo jim tudi ustrezne vprašalnike (PGI-S, PGI-I, SANDVIK SEVERITY SCALE, UDI-6, IIQ-7, ICIQ-UI Short Form (Slovenian)) in vprašanja o diagnozi, posegih, zapletih, ponovnih operacijah, rezultatu po operaciji in zadovoljstvu s posegom. Podatke o telesni teži, telesni višini, predhodnih ginekoloških posegih, vrsti posega, letnici rojstva, letu operacije, stopnji izobrazbe, delu, ki ga je preiskovanka tedaj opravljala, številu vaginalnih porodov in carskih rezov pred posegom, deležu predhodnih ginekoloških operacij, predhodnem konzervativnem zdravljenju urinske incontinence, menopavznem statusu, zapletih med in po operaciji smo pridobili tudi iz podatkovne baze Ginekološke klinike ter popisov bolnic. Do avgusta 2017 (6 mesecev po pošiljanju) smo prejeli 466 izpolnjenih vprašalnikov (odziv 42,2 %). Od tega so bili v 225 (48 %) vprašalnikih podatki pomanjkljivi, zato smo jih izključili iz nadaljnje analize. Za primerjavo ordinalnih kategoričnih spremenljivk smo uporabljali test Mann-Whitney U. Ostale kategorične spremenljivke smo analizirali s testom hi-kvadrat, ali Fisher exact, kot je bilo za podatke primerno. Zvezne spremenljiv- 118 Zdrav Vestn | marec - april 2019 | Letnik 88 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK 40 35 30 25 20 15 10 5 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Leto operacije Slika 1: Razpored itevTVT-0 (TOT) in TVT posegov skozi čas. ke smo primerjali s Studentovim t-tes-tom. Za mejo statistične značilnosti smo upoštevali p < 0,05. Vse statistične izračune smo opravili z opremo IBM SPSS Statistics, izdaja 24 (IBM Corp, Armonk, NY). Raziskavo je odobrila Komisija za medicinsko etiko Republike Slovenije dne 22.11.2016 (sklep št. 0120-565/20162). Preiskovanke so prejele vse potrebne informacije o raziskavi in podpisale privolitev za sodelovanje v raziskavi. Vsi kirurgi so imeli izkušnje z obema kirurškima tehnikama. 3 Rezultati Po upoštevanju vključitvenih in iz-ključitvenih meril smo 1.104 bolnicam po pošti poslali vprašalnike. Do avgusta 2017 (6 mesecev po pošiljanju) smo prejeli 466 izpolnjenih vprašalnikov (odziv 42,2 %), od tega smo zaradi pomanjkljivih podatkov 225 (48%) vprašalnikov izključili iz nadaljnje analize. Tako je za analiziranje ostalo na voljo 241 nepo-manjkljivo izpolnjenih vprašalnikov. Najprej smo dokazali reprezentativnost vzorca. Med preiskovankami, ki so odgovorile na vprašalnike, in tistimi, ki niso, ni bilo statistično značilnih razlik glede vrste posega, letnice rojstva, leta operacije, trenutne starosti, stopnje izobrazbe, dela, ki so ga preiskovanke opravljale, števila vaginalnih porodov in carskih rezov pred posegom, deleža predhodnih ginekoloških operacij, predhodnega konzervativnega zdravljenja urinske inkontinence, menopavznega statusa, vrste anestezije, zapletov med in po operacijah (p > 0,15). Povprečna starost bolnic je bila 56,2 leti (SD 9,7). Slika 1 prikazuje razporeditev TVT-0 (TOT) in TVT posegov skozi čas. Od preiskovank, ki so vrnile ne-pomanjkljivo izpolnjen vprašalnik (N = 241), je bil pri 189 (78 %) preiskovankah poseg opravljen s transobtura-cijskim pristopom (TOT), pri 52 (22 %) pa z retropubičnim (TVT). Pri izbiri kirurške tehnike so se kirurgi opirali predvsem na svoje mnenje o relativnih prednostih in slabostih ene in druge tehnike, zelo pomembne pa so bile tudi njegove izkušnje s posamezno tehniko. Pokazali smo, da sta primerjani skupini preiskovank s TOT in TVT med seboj primerljivi. Skupini se nista statistično značilno razlikovali v telesni teži ob operaciji (p = 0,533), v telesni teži ob izpolnjevanju vprašalnikov (p = 0,118), v telesni višini (p = 0,427), v starosti ali v času od operacije (5,8 leta : 5,9 leta; p = 0,665). Prav tako se skupini preiskovank s TOT in TVT nista statistično značilno razlikovali v odgovoru na vprašanje: Ali je imela vaša mati težave z uhajanjem urina? (p = o, 957). Iz grafa, ki prikazuje razporeditev TVT-0 (TOT) in TVT posegov skozi čas, je prav tako razvidna naključna razporeditev posegov skozi čas, brez enoznačnega trenda. Zdravljenje stresne urinske inkontinence 119 reprodukcija človeka Tabela 2: Analiza vprašalnikov Označite črko pred opisom sedanjega stanja Vaših spodnjih sečil (PGI - S): TOT (N = 189) TVT (N = 52) p ■ - vrednost a) normalno 63 (33,3 %) 15 (28,8 %) b) blage težave 59 (31,2 %) 13 (25,0 %) c) zmerne težave 35 (18,5 %) 17 (32,7 %) č) hude težave 21 (11,1 %) 6 (11,5 %) p = 0,199 ni podatka 11 1 Označite črko, ki najbolje opisuje sedanje stanje Vaših spodnjih sečil, v primerjavi s stanjem pred tem zdravljenjem (PGI - I): TOT TVT p - vrednost a) mnogo boljše 73 (38,6 %) 21 (40,4 %) b) precej boljše 39 (20,6 %) 11 (21,2 %) c) nekoliko boljše 34 (18,0 %) 7 (13,5 %) č) brez sprememb 14 (7,4 %) 6 (11,5 %) d) malo slabše 6 (3,2 %) 1 (1,9 %) e) precej slabše 9 (4,8 %) 3 (5,8 %) f) mnogo slabše 5 (2,6 %) 2 (3,8 %) p = 0,912 ni podatka 9 1 Sandvik Hunskaar severity index: Kako pogosto Vam uhaja urin? (1. Manj kot enkrat mesečno 2. Enkrat ali večkrat mesečno 3. Enkrat ali večkrat tedensko 4. Vsak dan oziroma vsako noč); Koliko urina Vam vsakokrat uide? (1. Nekaj kapljic oziroma malo 2. Veliko) TOT TVT p - vrednost Blag 119 (63,0 %) 27 (51,9 %) Zmeren 45 (3,8 %) 12 (23,1 %) Hud 25 (13,2 %) 13 (25,0 %) p = 0,078 TOT TVT p - vrednost Urogenital distress inventory (UDI-6) 35,29 31,20 p = 0,292 Incontinence impact questionnaire (IIQ-7) 30,95 28,39 p = 0,595 International consultation on incontinence - short form (ICIQ-SF) 7,30 8,65 p = 0,145 Koliko vam sedaj uhaja urin? TOT TVT p - vrednost a) nič 45 (25,0 %) 13 (26,0 %) b) Le ob močnejšem kašljanju ali napenjanju 88 (48,9 %) 22 (44,0 %) c) že ob manjšem kašljanju ali napenjanju 17 (9,4 %) 4 (8,0 %) 120 Zdrav Vestn | marec - april 2019 | Letnik 88 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK č) uhaja že brez kašljanja ali 22 (12,2 %) napenjanja 10 (20,0 %) d) uhaja brez prestanka 8 (4,4 %) 1 (2,0 %) p = 0,792 ni podatka 9 2 Ali Vam urin uide ob napol polnem mehurju, če zakašljate? TOT TVT p - vrednost da 36,6 % 38,8 % ne 63,4 % 61,2 % p = 0,781 Analizo odgovorov na strukturirane vprašalnike (PGI-S, PGI-I, SANDVIK SEVERITY SCALE, UDI-6, IIQ-7, ICIQ-UI Short Form (Slovenian)) in na posamezna dodatna vprašanja v vprašalniku predstavljamo v Tabeli 2 in Tabeli 3. 4 Razpravljanje Naša retrospektivna raziskava potrjuje, da je učinkovitost in varnost TOT in TVT pri kirurškem zdravljenju SUI primerljiva (Tabeli 2 in 3). Po analizi odgovorov na strukturi-rane uveljavljene vprašalnike (PGI-S, PGI-I, SANDVIK SEVERITY SCALE, UDI-6, IIQ-7, ICIQ-UI Short Form (Slovenian)) smo ugotovili, da se skupini TOT in TVT v rezultatih med seboj nista statistično značilno razlikovali (Tabeli 2 in 3). Prav tako med preiskovankami s TOT in TVT ni bilo statistično značilnih razlik v odgovorih na vprašanje »Koliko vam sedaj uhaja urin?« (p = 0,792) in »Ali Vam urin uide ob napol polnem mehurju, če zakašljate?« (p = 0,781). Z regresijskimi modeli smo preverili tudi morebiten vpliv časa, ki je minil od operacije, na posamezne izide. Ugotovili nismo nikakršnega vpliva časa, ki je minil od operacije na trenutno stanje, zato tega podrobneje ne podajamo. Skupini TOT in TVT se tudi v pojavnosti zapletov po operaciji med seboj nista statistično značilno razlikovali (Tabela 3). Po TOT je ponovno operacijo potrebovalo 25/189 bolnic (13,2 %), po TVT pa 12/52 bolnic (23,1 %); p = 0,082. Po TOT je imelo težave z odtekanjem urina 18/189 bolnic (9,5 %), po TVT pa 7/52 bolnic (13,5 %); p = 0,411. Po TOT je imelo erozijo traku v nožnico / vnetje 12/189 bolnic (6,3 %), po TVT pa 2/52 bolnic (3,8 %); p = 0,495. Večina preiskovank ne navaja bolečin zaradi posega. Skupini TOT in TVT se v deležih posledic po operaciji med seboj nista statistično značilno razlikovali (Tabela 3). 4.1 Erozija traku v nožnico V preiskovani skupini bolnic smo zaplet erozije traku v nožnico ugotavljali v 6,3 % pri TOT (95 % CI = 2,03 % - 10,8 %) in v 3,8 % (95 % CI = 0,5 % - 13,2 %) pri TVT. Tudi druge raziskave poročajo o pojavnosti erozije traku v nožnico od 3.8 % do 15 % (20,21). Na incidenco erozije traku v nožnico vpliva vrsta sintetične mrežice, izkušnje z operacijo in vrsta posega (22). Možni vzroki za erozijo traku v nožnico so različni: drgnjenje mrežice ob sluznico nožnice; napetost mrežice, ki bi lahko spodbudila močnejši vnetni odgovor; subklinično vnetje mrežice in slabo celjenje rane; kompromitirana vaskularizacija in zato ishemija v tkivu okrog mrežice. Zelo pomembna je velikost por v monofilamentni mrežici. Multifilamentne mrežice, pleteni materiali in vsadki, prevlečeni s silikonom, pa Zdravljenje stresne urinske inkontinence 121 reprodukcija človeka Tabela 3: Zapleti in zadovoljstvo Zapleti po operaciji TOT (N (%; 95 % CI)) TVT (N (%; 95 % CI)) p-vrednost erozija traku v nožnico 12 (6,3 % ; 2,03 % - 10,8 %) 2(3,8 % 6; 0,5 % - 13,2 %) p = 0,495 vnetje 12 (6,3 % ; 2,03 % - 10,8 %) 2(3,8 % 6; 0,5 % - 13,2 %) p = 0,495 težave z zpraznjenjem mehurja 18 (9,5 c %; 5,7 % - 14,6 %) 7 (13,5 % '0; 5,6 % - 25,8 %) p = 0,411 potrebna ponovna operacija 25 (13,2 c 8,7 % - 18,9 %) 12 (23,1 % i; 11,6 % - 34,5 %) p = 0,082 brez zapletov 118 (62,4 %) 29 (55,8 %) p = 0,384 Posledice po operaciji TOT TVT p-vrednost bolečine v stegnih 17 (9,0 %) 3 (5,8 %) p = 0,456 bolečine v dimljah 23 (12,2 %) 3 (5,8 %) p = 0,189 bolečine v trebuhu 19 (10,1 %) 2 (3,8 %) p = 0,161 ni težav 118 (62,4 %) 39 (75,0 %) p = 0,093 Ali ste bili s posegom zadovolj ni? TOT TVT p-vrednost da 161 (86,6 %) 41 (80,4 %) ne 25 (13,4 %) 10 (19,6 %) p = 0,271 brez odgovora 3 1 Ali bi se ponovno odločili za poseg? TOT TVT p-vrednost da 163 (89,1 %) 37 (75,5 %) ne 20 (10,9 %) 12 (24,5 %) brez odgovora 6 3 p = 0,014 Ali bi poseg priporočili prijate ljici? TOT TVT p-vrednost da 167 (90,8 %) 39 (81,3 %) ne 17 (9,2 %) 9 (18,8 %) p = 0,063 brez odgovora 5 4 so povezani z višjim tveganjem za erozijo traku v nožnico (21,23,24). Prednost naše raziskave je bila, da smo tako pri TVT kot pri TOT uporabljali mrežice iz enakega materiala, tj. iz polipropilena. Pri transobturacij-ski poti (TOT) smo uporabljali sistem GYNECARE TVT ABBREVO®, pri retropubični poti (TVT) pa smo uporabljali sistem GYNECARE TVT EXACT®. S tem smo se izognili potencialni pristranosti rezultatov (angl. bias) zaradi primerjave mrežic iz različnih materialov, kar je problem nekaterih drugih 122 Zdrav Vestn | marec - april 2019 | Letnik 88 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK raziskav (22). Rechberger in sod. (25) so primerjali monofilamentno mrežico z multifilamentno pri isti vrsti posega: razlikovali sta se v pojavnosti poopera-tivnega zastajanja urina, uspešnost obeh pa je bila primerljiva. Pri eroziji sintetične mrežice v nožnico pa lokalna ekscizija, spiranje z anti-septiki in ponovno zašitje stene nožnice ne zadostujejo vedno. Včasih je potrebno mrežico povsem odstraniti. Veliko teh bolnic pa kasneje potrebuje ponovno operacijo za vzpostavitev kontinen-ce (26). Do erozije in sekundarne okužbe mrežice lahko pride tudi čez 18 let in več (27). Kot slabost naše raziskave pa lahko navedemo predvsem pomanjkanje podatkov objektivnih metod ocenjevanja uspešnosti (cistometrija) in retrospektivno naravo raziskave. Z objektivnimi metodami ocenjevanja uspešnosti bi lahko objektivno ovrednotili predvsem urodinamske in cistometrične rezultate posegov, k končnemu zadovoljstvu bolnic s posegom pa vpliva še mnogo drugih subjektivnih dejavnikov, ki pa jih lahko ovrednotimo z vprašalniki. Vprašalniki imajo v primerjavi z objektivnimi metodami ocenjevanja uspešnosti torej določeno dodatno vrednost, saj je tako za bolnice kot za zdravnike pomembno predvsem zadovoljstvo bolnic s posegom in ne le izboljšanje uro-dinamskih in cistometričnih rezultatov. 4.2 Motnje mikcije Najpogostejši zaplet pri retropubič-nih operacijah je zastajanje urina (1750 %) (28,29). V raziskavi deTayraca (6) so poročali o zastajanju urina v 13,3 % po TOT in v 25,8 % po TVT. Podobno je bilo v naši raziskavi zastajanje urina po TOT prisotno pri 9,5 % preiskovank (95 % CI = 5,7-14,6 %), po TVT pa pri 13,5 % preiskovank (95 % CI = 5,6-25,8 %). Med skupinama TOT in TVT v pojavnosti zastajanja urina ni bilo statistično značilne razlike (p = 0,411). Do podobne ugotovitve so prišli tudi Zullo in sod. (19). Morey in sod. (30) pa so poročali, da je prišlo do zastajanja urina pogosteje po TVT, večina teh težav pa je čez nekaj tednov spontano izginila. 86,6 % preiskovank s TOT in 80,4 % s TVT je bilo s posegom zadovoljnih. Skupini se v zadovoljstvu s posegom nista statistično značilno razlikovali (p = 0,271). Preiskovanke, ki so imele TOT, pa bi se v statistično značilnem višjem odstotku (89,1 %) ponovno odločile za poseg (p = 0,014) in bi tudi v večjem deležu (90,8 %) poseg priporočile prijateljici (p = 0,063). Zaključujemo, da je učinkovitost in varnost kirurškega zdravljenju SUI pri ženskah z operacijo TOT in TVT medsebojno primerljiva. Pri izbiri kirurške tehnike pa je potrebno upoštevati relativne prednosti in slabosti ene in druge tehnike. Zelo pomembne pa so tudi izkušnje kirurga. Literatura 1. Ulmsten U, Henriksson L, Johnson P, Varhos G. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1996;7(2):81-5. 2. Rezapour M, Ulmsten U. Tension-Free vaginal tape (TVT) in women with recurrent stress urinary incontinence—a long-term follow up. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2001;12(0 Suppl 2):S9-11. 3. Doo CK, Hong B, Chung BJ, Kim JY, Jung HC, Lee KS, et al. Five-year outcomes of the tension-free vaginal tape procedure for treatment of female stress urinary incontinence. Eur Urol. 2006 Aug;50(2):333-8. 4. Meschia M, Pifarotti P, Bernasconi F, Guercio E, Maffiolini M, Magatti F, et al. Tension-Free vaginal tape: analysis of outcomes and complications in 404 stress incontinent women. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2001;12(0 Suppl 2):S24-7. Zdravljenje stresne urinske inkontinence 123 REPRODUKCIJA ČLOVEKA 5. Ulmsten U. The basic understanding and clinical results of tension-free vaginal tape for stress urinary incontinence. Urologe A. 2001 Jul;40(4):269-73. 6. deTayrac R, Deffieux X, Droupy S, Chauveaud-Lambling A, Calvanese-Benamour L, Fernandez H. A prospective randomized trial comparing tension-free vaginal tape and transobturator suburethral tape for surgical treatment of stress urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol. 2004 Mar;190(3):602-8. 7. Boustead GB. The tension-free vaginal tape for treating female stress urinary incontinence. BJU Int. 2002 May;89(7):687-93. 8. Delorme E. [Transobturator urethral suspension: mini-invasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women]. Prog Urol. 2001 Dec;1l(6):1306-13. 9. Krauth JS, Rasoamiaramanana H, Barletta H, Barrier PY, Grisard-Anaf M, Lienhart J, et al. Sub-urethral tape treatment of female urinary incontinence—morbidity assessment of the trans-obturator route and a new tape (I-STOP): a multi-centre experiment involving 604 cases. Eur Urol. 2005 Jan;47(l):102-6. 10. McKenna JB, Parkin K, Cheng Y, Moore KH. Objective efficacy of the tension-free vaginal tape in obese/morbidly obese women versus non-obese women, at median five year follow up. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2016 Dec;56(6):628-32. 11. Roman JD. Subjective outcome of 166 tension-free vaginal tape procedures performed by a single surgeon: the Braemar experience. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2016 0ct;56(5):503-7. 12. Berger AA, Zhan T, Montella JM. The Role of Obesity in Success and Complications in Patients Undergoing Retropubic Tension-Free Vaginal Tape Surgery. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2016 May-Jun;22(3):161-5. 13. Tommaselli GA, Napolitano V, Di Carlo C, Formisano C, Fabozzi A, Nappi C. Efficacy and safety of the trans-obturator TVT-Abbrevo device in normal weight compared to overweight patients affected by stress urinary incontinence. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016 Feb;197:116-9. 14. Serati M, Braga A, Athanasiou S, Tommaselli GA, Caccia G, Torella M, et al. Tension-free Vaginal Tape-Obturator for Treatment of Pure Urodynamic Stress Urinary Incontinence: Efficacy and Adverse Effects at 10-year Follow-up. Eur Urol. 2017 Apr;71(4):674-9. 15. Bump RC, Mattiasson A, B0 K, Brubaker LP, DeLancey JO, Klarskov P, et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol. 1996 Jul;175(1):10-7. 16. GYNECARE TVTABBREVO™ Continence System Instructions for Use. Somerville, NJ: Ethicon, Inc 2015, [cited 2018 Aug 1]. Available from: https://www.ethicon.com/na/products/uterine-and-pelvic-surgery/incon-tinence-slings/gynecare-tvt-abbrevo-continence-system 17. Nilsson CG, Palva K, Rezapour M, Falconer C. Eleven years prospective follow-up of the tension-free vaginal tape procedure for treatment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008 Aug;19(8):1043-7. 18. GYNECARE TVT EXACT™ Continence System Instructions for Use. Somerville, NJ: Ethicon, Inc 2009, [cited 2018 Aug 1]. Available from: https://www.ethicon.com/na/products/uterine-and-pelvic-surgery/inconti-nence-slings/gynecare-tvt-exact-continence-system 19. Zullo MA, Plotti F, Calcagno M, Marullo E, Palaia I, Bellati F, et al. One-year follow-up of tension-free vaginal tape (TVT) and trans-obturator suburethral tape from inside to outside (TVT-O) for surgical treatment of female stress urinary incontinence: a prospective randomised trial. Eur Urol. 2007 May;51(5):1376-82. 20. Bodelsson G, Henriksson L, Osser S, Stjernquist M. Short term complications of the tension free vaginal tape operation for stress urinary incontinence in women. BJOG. 2002 May;109(5):566-9. 21. Domingo S, Alama P, Ruiz N, Perales A, Pellicer A. Diagnosis, management and prognosis of vaginal erosion after transobturator suburethral tape procedure using a nonwoven thermally bonded polypropylene mesh. J Urol. 2005 May;173(5):1627-30. 22. Porena M, Costantini E, Frea B, Giannantoni A, Ranzoni S, Mearini L, et al. Tension-free vaginal tape versus transobturator tape as surgery for stress urinary incontinence: results of a multicentre randomised trial. Eur Urol. 2007 Nov;52(5):1481-90. 23. Bafghi A, Benizri EI, Trastour C, Benizri EJ, Michiels JF, Bongain A. Multifilament polypropylene mesh for urinary incontinence: 10 cases of infections requiring removal of the sling. BJOG. 2005 Mar;112(3):376-8. 24. Costa P, Grise P, Droupy S, Monneins F, Assenmacher C, Ballanger P, et al. Surgical treatment of female stress urinary incontinence with a trans-obturator-tape (T.O.T.) Uratape: short term results of a prospective multicentric study. Eur Urol. 2004 Jul;46(1):102-6. 25. Rechberger T, Rzezniczuk K, Skorupski P, Adamiak A, Tomaszewski J, Baranowski W, et al. A randomized comparison between monofilament and multifilament tapes for stress incontinence surgery. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2003 Dec;14(6):432-6. 26. Sweat SD, Itano NB, Clemens JQ, Bushman W, Gruenenfelder J, McGuire EJ, et al. Polypropylene mesh tape for stress urinary incontinence: complications of urethral erosion and outlet obstruction. J Urol. 2002 Jul;168(1):144-6. 27. Giles DL, Davila GW. Suprapubic-vaginocutaneous fistula 18 years after a bladder-neck suspension. Obstet Gynecol. 2005 May;105(5 Pt 2 Supplement):1193-5. 28. Albouy B, Sambuis C, Andreou A, Sibert L, Grise P. [Can transobturator tape for urinary incontinence cause complete urinary retention?]. Prog Urol. 2004 Apr;14(2):189-91. 29. Fischer A, Fink T, Zachmann S, Eickenbusch U. Comparison of retropubic and outside-in transoburator sling systems for the cure of female genuine stress urinary incontinence. Eur Urol. 2005 Nov;48(5):799-804. 30. Morey AF, Medendorp AR, Noller MW, Mora RV, Shandera KC, Foley JP, et al. Transobturator versus transabdominal mid urethral slings: a multi-institutional comparison of obstructive voiding complications. J Urol. 2006 Mar;175(3 Pt 1):1014-7. 124 Zdrav Vestn | marec - april 2019 | Letnik 88