72 | Slovenska pediatrija 2024; 31(2) Strokovni članek / Professional article Izvleček Otroci niso pomanjšani odrasli. Oživljanje otroka je za osebje posebej stresno. Za hitro, suvereno in pravilno ukrepanje zdravstvenih delavcev je ključnega pomena izo- braževanje. Po vsakem oživljanju je priporočljiv razbreme- nilni pogovor. Ključne besede: oživljanje, otrok, oddelek intenzivne medi- cine, medicinska sestra. Abstract Children are not miniature adults. Resuscitating a child can be stressful for the staff. The education of healthcare professionals is crucial for fast, sure, and correct inter- ventions. After each resuscitation, a debriefing session is recommended. Keywords: resuscitation, child, intensive care unit, nurse. Temeljni postopki oživljanja otrok Paediatric basic life support Ivana Breznik, Matjana Koren Golja, Teja Markan, Eva Plut, Danijela Prelogar, Sara Spasenić Slovenska pediatrija 2/2024.indd 72 15/05/2024 09:08 Slovenska pediatrija 2024 | 73 Uvod Oživljanje otrok ni pogost dogodek. Gre za izjemno stresno situacijo, ki od zdravstvenega tima zahteva pravoča- sne in pretehtane odločitve ter visoko mero strokovne usposobljenosti in zna- nja. Temeljni postopki oživljanja (TPO) so osnova, na kateri gradimo dodatne postopke oživljanja. Osebje jih mora dobro poznati ter v takih trenutkih hitro in ustrezno ukrepati. Za uspešen potek je nujna delitev nalog in usklajeno delo- vanje članov tima za oživljanje. Za vod- jo tima se določi oseba z največ znanja, izkušenj in osebnimi značilnostmi, ki so za to vlogo potrebne. Zgodnja pre- poznava odsotnosti vitalnih funkcij pri otroku in hiter pričetek oživljanja po načelu ABCDE sta izredno pomembna pri zmanjševanju obolevnosti in umrlji- vosti hudo bolnih otrok (1). Protokol TPO otrok obravnava starosti od 0 do 18 let, izvzeti pa so novorojenčki ob rojstvu, ki jih oživljamo po drugač- nem algoritmu. Pri oživljanju otrok so velik izziv razlike v telesni teži in višini otrok. Večina otrok, starejših od 8 do 12 let, ima že izražene sekundarne spolne znake, zato lahko za njih uporabimo tudi algoritem TPO odraslih (1). Kadar koli je to mogoče, se priporoča uporaba pomagal z vnaprej izračunanimi odmer- ki zdravil in velikostmi pripomočkov. Prispevek opredeljuje TPO otrok, potek sprejema in postopke oskrbe po oži- vljanju na oddelku intenzivne medici- ne (OIM) ter pomen razbremenilnega pogovora. Temeljni postopki oživljanja otrok Oživljanje poteka po stopenjskem načinu ABCDE (A – dihalna pot (angl. airway), B – dihanje (angl. breathing), C – krvni obtok (angl. circulation), D – nevrološka ocena (angl. disability), E – izpostavljenost (angl. exposure). Zaporedje ukrepov je odvisno od izku- šenosti osebe, ki izvaja oživljanje. Ti se delijo v več skupin: tisti, ki imajo zna- nje za TPO otrok (priporočeni algori- tem), tisti, ki so izurjeni samo za TPO odraslih, in tisti, ki sploh niso izurjeni za oživljanje (laiki, ki pa jih pri oživljanju vodi dispečer). Reševalec mora ob pris- topu k življenjsko ogroženemu otroku ves čas zagotavljati varnost samemu sebi ter otroku, hkrati pa biti pozoren na okolico (1). Algoritem oživljanja otrok se v zadnjih letih ni bistveno spreminjal. Evropski svet za reanimacijo je izdal leta 2021 nove, posodobljene smernice za oži- vljanje, ki pa bistvenih novosti ne prina- šajo (1). Algoritem TPO otrok po novih smernicah predstavlja Slika 1. Poti sprejema otroka po oživljanju na oddelek intenzivne medicine Do oživljanja otroka lahko pride bodisi v domačem, zunanjem ali bolnišničnem okolju, zaradi česar so poti sprejemanja otroka na OIM različne. Pri otrocih, hospitaliziranih na bolniš- ničnih oddelkih, lahko pride nepriča- SLIK A 1. ALGORITEM TEMELJNIH POSTOPKOV OŽIVLJANJA OTROK. POVZETO PO (1). FIGURE 1. ALGORITHM OF BASIC CHILD RESUSCITATION PROCEDURES. ACCORD - ING TO (1). VARNO? - ZAKLIČI "NA POMOČ" Neodziven? Odpri dihalno pot Odsotno ali nenormalno dihanje Daj 5 začetnih vpihov DRUGI REŠEVALEC: • Kliče NMP/ ekipo za oži- vljanje (vključen zvočnik na telefonu) • Prinese in uporabi AED, če je na voljo • Če si izvežban, prediha- vaj z dihalnim balonom in dodanim kisikom (2 osebi) • Če predihavanje ne uspe, stiskaj prsni koš nepreki- njeno: dodaj umetne vpi- he takoj, ko je možno EN REŠEVALEC: • Kliče NMP/ ekipo za oži- vljanje (vključen zvočnik na telefonu) • Prinese in uporabi AED v primeru nenadnega zasto- ja srca pred pričami Znaki življenja niso očitni (premikanje, kašljanje) Izvedi 15 stisov prsnega koša 2 vpiha nato izmenjaje 15 stisov : 2 vpiha Slovenska pediatrija 2/2024.indd 73 15/05/2024 09:08 74 | Slovenska pediatrija 2024; 31(2) kovano do poslabšanja zdravstvenega stanja in s tem nujnega oživljanja. Ena- ko velja za otroke, ki so obravnavani v specialističnih in urgentnih ambulan- tah. Pri otrocih, sprejetih na OIM z bol- nišničnih oddelkov, je 1,65-krat večja umrljivost kot pri otrocih, ki so sprejeti neposredno na OIM ali jih pripeljejo iz urgentnih ambulant na OIM (2). Uspešnost oživljanja je, poleg same izvedbe, odvisna od razpoložljivosti in pravilnega delovanja opreme ter sez- nanjenosti osebja z vsebino in razpo- reditvijo pripomočkov. Ti morajo biti vedno na voljo za takojšnjo uporabo. Prav zato je potrebno opremo stan- dardizirati ter jo vsak dan preverjati (3). Če gre za dogodek v isti bolnišnici, kjer se nahaja OIM, se premestitev po stabiliziranju otrokovega stanja izve- de v spremstvu reanimacijske ekipe. Po dogodku, ki potrebuje oživljanje, začetem v eni od slovenskih regio- nalnih bolnišnic, se za premestitev otroka aktivira transportna ekipa Kli- ničnega oddelka za intenzivno tera- pijo otrok (KOITO). Transport otroka po uspešnem oživljanju je velik izziv za zdravstveni tim z organizacijskega, strokovnega in komunikacijskega vidi- ka ter je stresen tako za otroka kot za transportno ekipo. Za uspešno izved- bo transporta je pomembna učinkovita komunikacija med vsemi udeleženimi. Ob prihodu transportne ekipe se natančno oceni zdravstveno stanje otroka, na tej podlagi se oceni, ali otro- kovo trenutno stanje sploh dopušča varno in kakovostno izvedbo transpor- ta. V primeru, ko stanje ne dopušča var- ne izvedbe transporta, se nadaljujejo postopki za stabiliziranje stanja otro- ka. Ko gredo na pot, pa transportna ekipa poskrbi za varen in kakovosten transport ob upoštevanju otrokovega zdravstvenega stanja ter varnostnih protokolov v prometu. Ves čas tran- sporta poteka komunikacija z osebjem KOITO, ki na podlagi prejetih podatkov pripravi vse potrebno za sprejem otro- ka. Ob prihodu na KOITO transportna ekipa preda otroka, vključno z vso otro- kovo dokumentacijo, zdravstveni ekipi, ki bo nadaljevala zdravljenje. V primeru oživljanja otroka, ki poteka zunaj bolnišnice, se aktivira ekipa nuj- ne medicinske pomoči, ki otroka po oživljanju pripelje v centralni urgen- tni blok Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana. Od tam se otrok, po predhodnem stabiliziranju in morebi- tnih dodatnih preiskavah premesti na KOITO. Oskrba otroka po uspešnem oživljanju Umrljivost otrok po uspešnem oživlja- nju je, žal, visoka, ker je izid zdravlje- nja odvisen od številnih dejavnikov. Za oskrbo in stabiliziranje otroka po uspe- šnem oživljanju je potreben sistemat- ski pristop celotnega zdravstvenega tima, ki mora pravilno razvrstiti pred- nostne naloge (3). Oksigenacija Otroke po uspešnem oživljanju intubi- rajo in mehansko predihavajo. S tem se omogoči optimizacija oksigenacije in prepreči pojav hipoksije. Ustreznost oksigenacije se redno spremlja z odvze- mi krvi za plinsko analizo in s kontinui- ranim monitoriranjem nasičenosti krvi s kisikom (saturacija). Za zagotavlja- nje primerne oksigenacije je potrebno vzdrževati saturacijo med 94 % in 98 %. Nižja saturacija je lahko nevarna za nastanek hipoksije in povzroči dodat- no poškodbo tkiv v telesu. Medicinska sestra (MS) redno ocenjuje dihanje in skrbi za prehodnost umetne dihalne poti, odstranjuje izločke ter beleži vse spremembe (1). Krvni obtok Po oživljanju otroka so možni pogosti padci krvnega tlaka, zato je pomembno zagotoviti kontinuirano invazivno mer- jenje krvnega tlaka. Za doseganje cilj- nih vrednosti (razlikujejo se glede na starost otroka) lahko otroci potrebu- jejo tekočinsko zdravljenje in hemo- dinamsko podporo z vazoaktivnimi zdravili. Sistolični krvni tlak mora biti pri novorojenčkih višji od 60 mm Hg, pri dojenčkih nad 70 mm Hg, pri starosti 1–10 leti nad 70 + 2 X starost v letih) in pri otrocih, starejših od 10 let, nad 90 mm Hg. Zaradi nevarnosti za nasta- nek motenj srčnega ritma mora biti MS pozorna na srčni utrip. MS ocenjuje in beleži tekočinsko bilanco – urni vnos in izgubo tekočin (1). Telesna temperatura Zagotavljanje ustrezne telesne tem- perature zmanjša možnost nastanka dodatnih okvar. Potrebno je nepreki- njeno spremljanje centralne telesne temperature. Nove smernice predlaga- jo vzdrževanje normotermije – central- ne telesne temperature 36,8 °C vsaj 24 ur. V primeru, da temperatura poraste nad 37,5 °C jo MS aktivno znižuje s hla- dilno blazino in daje predpisane antipi- retike. Zaradi nelagodja, ki bi nastal ob morebitnem aktivnem zniževanju tem- perature, je potrebo poskrbeti, da so otroci dovolj sedirani in mirni. Kadar so po uspešnem oživljanju novorojenčka prisotni klinični in/ali biokemijski znaki zmerne do hude hipoksično-ishemične poškodbe možganov, je smiselna uved- ba terapevtske hipotermije (ohlajanja na telesno temperaturo 33–34 °C (1). Možganska aktivnost Neprekinjeno snemanje možganske aktivnosti lahko prispeva k odkrivanju hipoksično-ishemične okvare možga- nov in pomaga pri prepoznavi klinično nemih krčev. Zaradi okvar, ki nasta- nejo ob reanimaciji, se lahko pojavijo krči, ki se kažejo kot cmokanje, zgibki in potresavanje. Otroci imajo po oživlja- nju dvignjeno vzglavje na 30° in glavo v središčni legi. S tem se prepreči dodat- no otekanje možganov. MS sprem- lja in dokumentira stanje zenic glede na predpisani časovni presledek, pri čemer preverja velikost zenic, obliko in odzivnost na svetlobo (1). Slovenska pediatrija 2/2024.indd 74 15/05/2024 09:08 Slovenska pediatrija 2024 | 75 Krvni sladkor Po oživljanju MS pri otroku natančno spremlja raven glukoze v krvi, s čimer se prepreči nastanek dodatnih zaple- tov (hipoglikemija, hiperglikemija). MS izvaja meritve krvnega sladkorja in intravensko vbrizgava glukozo po zdravnikovem odrejanju (s 5-, 10- ali 20-odstotno glukozno raztopino) (1). Higienska urejenost Zaradi popolne nezmožnosti samone- govanja, MS skrbi tudi za higiensko ure- jenost otroka. Spreminja otrokovo lego v okviru možnosti (in stabilnosti otro- kovega stanja), preprečuje morebitne poškodbe zaradi pritiska, že prisotne spremembe pa ustrezno neguje. Pomen razbremenilnega pogovora Razbremenilni pogovor (angl. debrie- fing) se vodi med člani ekipe s ciljem spodbuditi razmišljanje o uspešnosti po katerem koli kritičnem dogodku. Tak pogovor se je izkazal kot odličen korak do izkustvenega učenja, saj pomaga pri prepoznavanju potrebnih sprememb v praksi za prihodnje dogodke (3). Pot- rebno je vedeti, da se razbremenilni pogovor po kritičnem dogodku razli- kuje od sestankov, ki so namenjeni psi- hološki podpori osebju pri čustvenem obvladovanju stresa (4). Nedavna metaanaliza je pokazala, da se z izvajanjem učinkovitih raz- bremenilnih pogovorov lahko izbolj- ša uspešnost posameznikov in skupin celo do 25 % (3). V študijah, ki temelji- jo na simulacijah, se je izkazalo, da so bili razbremenilni pogovori povezani z izboljšanim ekipnim delom, učinko- vitostjo ter izboljšavami tako v tehniki kot v odzivih ob naslednjih dogodkih. V klinični medicini so izvedeni pogovori po dogodkih dokazano povečali sploš- no učinkovitost, zmanjšali pogostost težav, povezanih z opremo, ter izbolj- šali komunikacijo in skupinsko delo. Razbremenilni pogovori v zdravstvu so »razprava« o dejanjih in miselnih pro- cesih po dogodku, namenjeni refle- ksivnemu učenju in izboljšanju klinične učinkovitosti. Lahko bi jih poimenovali tudi vodena refleksija v ciklu izkustve- nega učenja (5). Bistveni elementi razbremenilnih pogovorov vključujejo: aktivno samo- učenje, primarno težnjo po izboljšanju, razmislek ob specifičnih dogodkih (ne o uspešnosti na splošno) in vključitev več članov ekipe (4). Za uspešno poročanje mora razbre- menilni pogovor vključevati ne samo »kako«, ampak tudi »kdo«, »kaj«, »kdaj« in »kje«. Ti temeljni stebri so bistveni za učinkovito poročanje in naslavljanje po dogodku (6). »KDO« Da bi izboljšali učinkovitost ekipe, bi morali vsi člani tima (MS, zdravniki, fizioterapevti ipd.) sodelovati pri poro- čanju po dogodku. Enega posameznika v ekipi se mora imenovati za vodjo oz. moderatorja skupine, ki vodi razpra- vo, jo olajša, v njej sodeluje, vendar ne dominira. To doseže predvsem s posta- vljanjem odprtih vprašanj in urjenjem samoomejevanja pri odgovarjanju na vprašanja. Moderator je lahko vsak član ekipe (6). »KAJ« Razbremenilni pogovori se lahko izva- jajo po različnih dogodkih, kot so oži- vljanje, invazivni postopki, skorajšnje napake in neželeni dogodki, težki sprejemi ali transporti in interakcije z zahtevnimi svojci. Taki dogodki izzi- vajo kognitivne, tehnične in vedenjske veščine vseh vpletenih zdravstvenih delavcev in si – ne glede na kakovost ekipe – zaslužijo razbremenilni pogo- vor (6). »KDAJ« Najti pravi čas za razbremenilni pogo- vor je pogosto zelo zahtevno. Pogo- vori se lahko izvajajo bodisi takoj po dogodku (t. i. vroči debriefing) ali čez čas (t. i. hladni debriefing). Prednos- ti in slabosti sta pri obeh (6). Če je le možno, je priporočljivo, da se pogovor izvede neposredno po samem dogod- ku, ko je vsebina dogajanja še »vroča« in so prisotni vsi člani zdravstvenega tima, ki so bili neposredno vključeni v samem dogodku. Čustvena nepriprav- ljenost osebja govoriti o samem dogod- ku neposredno po stresni situaciji ter možnost izvedbe pogovora glede na omejeni čas in prostor lahko negativ- no vpliva na potek pogovora. Ti razbre- menilni pogovori trajajo v povprečju 10–15 minut. Prednost razbremenilne- ga pogovora, ki se izvede nekaj dni do nekaj tednov po samem dogodku, je v pridobitvi dodatnih podatkov o bolni- ku kot tudi možnost vključitve ostale- ga osebja, ki ni bilo prisotno pri samem dogodku. Slabosti so predvsem v mož- nostih za sklic osebja, ki je bilo prisotno v danem dogodku in bi najbolj potrebo- valo razbremenilni pogovor. Ti pogovo- ri trajajo običajno dlje. Strokovnjaki priporočajo takojšnji raz- bremenilni pogovor, saj so vsi člani eki- pe že dejansko prisotni, vsi se dogodka še dobro spominjajo, kajti s tem prido- bimo možnost za hitro reševanje ugo- tovljenih težav. V »vročem« pogovoru se lahko bolj posvetimo uspešnosti ekipe, medtem ko se kasnejše poroči- lo lahko posveti delovanju sistema in izboljšavam procesa dela (6). »KJE« Pri izbiri lokacije za razpravo po dogod- ku je treba biti pozoren na ravnotežje med udobjem in zaupnostjo. Okolje ob bolnikih je dinamično, saj klinična oskrba zlahka zmoti člane ekipe, zaradi česar je težko doseči učinkovito poro- čanje. Tu so tudi omejene možnosti za zagotavljanje zaupnosti razprave. Iz tega razloga se priporoča, da se pogo- vori izvajajo v mirnem prostoru (6). »KAKO« Poročanje po dogodku je najučin- kovitejše, če je strukturirano. V fazi analize se dejanska uspešnost ekipe Slovenska pediatrija 2/2024.indd 75 15/05/2024 09:08 76 | Slovenska pediatrija 2024; 31(2) primerja z idealnim delom s tehniko »plus-delta«, ki se osredini na to, kaj je šlo dobro (plus) in kaj slabše (del- ta). Poročilo se konča s povzetkom tega, kar se bo storilo drugače v pri- hodnosti in opredelitvijo vprašanj, ki zahtevajo nadaljnje spremljanje. S postavljanjem odprtih vprašanj in omejevanjem lastnih navedb mode- rator usmerja razpravo (7). Razbremenilni pogovor po dogodku je temeljno vedenje zelo uspešnih ekip. Vodenje razbremenilnega pogovora po kritičnem dogodku je pomembno za preučevanje ovir in iskanje strategij za njihovo premagovanje. Na koncu je potrebno razmišljati tudi o spremem- bah pri oskrbi. Z vzpostavitvijo kulture varnosti, ki spodbuja in olajša učinko- vita poročanja po dogodku, je mogoče povečati varnost bolnikov in izboljšati klinične rezultate (4). Namen razbremenilnega pogovora v zdravstvu je olajšati razpravo o ukrepih in z miselnimi procesi spodbuditi refle- ksijo in navsezadnje izboljšati postopa- nje v praksi (7). Zaključek Za zdravstvene delavce je izjemno pomembno, da postopke oživljanja pogosto ponavljajo in usposobljenost utrjujejo preko različnih simulacij ali scenarijev. S tem postanejo bolj suve- reni pri svojem delu. Zato tedaj, ko pri- de do oživljanja, lažje, bolj mirno in bolj ustrezno ukrepajo. Literatura 1. Smernice Evropskega reanimacijskega sveta za oživljanje 2021: slovenska izdaja. 1. izd. Ljubljana: Slov- ensko združenje za urgentno medicino, 2021. Dostopno na: https://www.szum.si/media/uploads/files/Smer- nice_2021.pdf. 2. Krmpotic K, Lobos AT. Clinical Profile of Children Requiring Early Unplanned Admission to the PICU. Hosp Pediatr 2013; 3 (3): 212–8. 3. Gillen J, Koncicki ML, Hough RF, Palumbo K, Choudhury T, Daube A et al. The impact of a fellow-driv- en debriefing program after pediatric cardiac arrests. BMC Med Educ 2019; 19 (1): 272. 4. Sawyer T, Loren D, Halamek LP. Post-event debriefings during neonatal care: why are we not doing them and how can we start? J Perinatol 2016; 36 (6): 415–9. 5. Kessler OD, Cheng A, Mullan CP. Debriefing in the emergency department after clinical events: a practical guide. Ann Emerg Med 2015; 65 (6): 690–8. 6. Koren Golja M. Vloga članov negovalnega tima pri oživljanju. In: R. Vajd & M. Gričar, eds. Urgentna medicina – izbrana poglavja. Portorož, 9.-11. junij 2016. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino 2016: 79–82. 7. Mullana CP, Wuestner E, Kerr DT, Christopher PD, Patel B. Implementation of an In Situ Qualitative Debriefing Tool for Resuscitations. Resuscitation 2013; 84 (7): 946–51. Ivana Breznik, dipl. m. s. Klinični oddelek za intenzivno terapijo otrok, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Matjana Koren Golja, dipl. m. s., univ. dipl. org. Klinični oddelek za intenzivno terapijo otrok, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Teja Markan, dipl. m. s. Klinični oddelek za intenzivno terapijo otrok, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Eva Plut, dipl. m. s. Klinični oddelek za intenzivno terapijo otrok, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Danijela Prelogar, dipl. m. s. Klinični oddelek za intenzivno terapijo otrok, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Sara Spasenić, dipl. m. s. Klinični oddelek za intenzivno terapijo otrok, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija prispelo / received: 11. 4. 2024 sprejeto / accepted: 26. 4. 2024 Breznik I, Koren Golja M, Markan T, Plut E, Prelogar D, Spasenić S. Temeljni postopki oživljanja otrok. Slov Pediatr 2024; 31(2): 72−76. https://doi.org/10.38031/ slovpediatr-2024-2-05. Slovenska pediatrija 2/2024.indd 76 15/05/2024 09:08