Nesteľoidni aÍrtiľevmatík in analgetik úl ketoprofen Ustaví bolečíno zdall Indikaciie protífevmatske o revmatoidni artritis o serološko negativni spondilartritisi a protin, psevdoprotin a artroza a izvensklepnirevmatizem HITRÁ IN uČlNrovnł pouoČl analgetične o pooperacijskebolečine o boleča menstruacija o bolečine pri kostnih zasevkih novotvorb o bołečine pri poškodbah Lek- tovaroa farmacevtshh iĎkémičn'biŻdelkoÝ. d.d' Po&obh4ĺ€ lBíoĺ@lle o Żdreťlu doblé Pđ proP!älaĺcu. @nr 1526 LjÚbliana Slovenita Desetletni zdravstvenoąojni program za 75-odstotno zmanjšanje zbolevnosti in umrljivosti za rakom IV. SEMINAR ))lN MEMoFllAM DR. DUšANA REJE(( PREVENTIVNI PREGLEDI DOJK IN EDUKACIJA ZENA V organizaciji: Zveze slovenskih društev:ra boi proti raku' Rdečega križa Slovenije, onkološkega inštituta, lnštituta za vaľovanjel zdravja. CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjiŽnica, Ljubljana 618.1 9-006(063) SEMINAR "In memoriam dľ. Dušan Reje'' (4 ; 1998 ; Ig) Preventivni pregledi dojk in edukacija żena l IY. seminar "In memoriam dr. Dušana Ręje''' (28.10.1998,|zobĺażevalni center na Igu) ; v oľganizaciji Zveze slovenskih društev za boj pi'oti raku ... (et a1.) ; ( odgovorni urednik Andľej Kocijan). _ Ljubljana : Zveza slovenskih društev za boj proti raku ( etc.)' 1998 rsBN 961-90324-4-6 1. Kocijan, AndĘ 2. Zveza slovenskih društev za boj proti raku 78901760 Na podlagi mnenja Ministrstva za kulturo ľepublike Slovenije št.415-1/97, z dne 20.08.1997' sodita publikacija med VzgojnoizobraŽevalne publikacue' za katere se po 13' točki tarifne številke 3 tarife davka od prometa proizvodov zakona o prometnem davku, plačuje S_odstotni davek od prometa proizvodov. Za potrebe lV. SEM|NARJA )lN MEMoRIAM DR. DUŠANA REJE( so knjiŽico zaloŽili: Zveza slovenskih društev za boj proti raku, Rdeči kriŽ slovenije, onkološki inštitut in lnštittlt za Varovanje zdravja Za izdajo brošure in izvedbo sęminarja sta finančna sredstva prispevala LEK in BAYER PHARMA. Brošura je brezplačno namenjena: ginekologom v dispanzerjih, zdravnikom in proĺesorjem zdravstvene Vzgoje in vsem, ki delujejo V zdravstveni vzgoji odgovorni urednik: pľoÍ. dr. Andrej Kocijan Uredniški odbor: doc. dr. Tanja Čufer, Otmar Berg;ant, proÍ. dr. Andrej Kocijan, doc. dr. Maja Primic Żakelj, doc. dĺ. Borut Stabuc Metka Ulčar. Tehnično urejanje: PNT, d'o.o. Ljubljana' Slobodan Hruška Naklada: 3.000 izvodov Tisk: Tiskarna Atlantik Ljubljana, oktober 1 998 2 UVODNE MISLI Letošnji Rejevi dnevi, namenjeni zdravstvenim vzgojiteljem, so posvečeni dojki oz. vzgoji Žena za samopregledovanje dojk. Ugotovljeno je namreč, da večino tumorjev dojk odkrije najprej Žena sama. Seminar je torej namenjen vsem tistim zdravnikom, ki dojke pregledujejo, le to pot s poudarkom - naučiti Ženo samopregledovanja. Seminar bo seveda obravnaval vse o dojki - sodobni detekciji, diagnostiki in terapiji z rahabilitacijo' Želimo pa, da zdravnik pregledovalec posveti tudi nekaj časa edukaciji svoje pacientke. To pot torej Želimo, da pregled ne bo samo klinični pregled, ampak obenem tudi zdravstvena vzgoja pregledane. Zalo smo poimenovali te preglede edukativne preglede dojk. Naloga zdravnika je torej zahtevnejša, saj pričakujemo, da bo zdravnik in učitelj obenem. Menimo, da to ni nič posebnega in da z malo dobre volje zmore to vsak zdravnik. le misliti mora, da je tudi vzgojitelj. Verjetno bi bilo prav, da smo vedno v tej dvojni vlogi pri svojem poklicu, posebej pa je iz ĺzkušenj pomembno to pri pregledovanju dojk. Želeli smo vam pripraviti najboljš e, zato upam, da boste zadovoljni in da bo seminar obrodil Žlahtne sadove' Hvala vam, ker ste se odločili za obisk seminarja. prof. dr. Andrej Kocijan 3 KAZALO UVODNEMISLI Andrej Kocijan KAZALO 3 4 ORGANIZACIJA PREGLEDOV DOJK IN ZDRAVSTVENA vZGoJ AŽnľł Otmar Bergant PRIMARNA IN SEKUNDARNA PREVENTIVA RAKA DOJK Maja Primic Žakelj -. 8 DoJKE - NEKAJ ANAToMSKIH, HIsToLoŠKIH IN FIZIoLoŠxrrr pnrpoMB oB RAKU DoJK Jurij Lindtner KLINIČNI PREGLEDI DoJK Franc L,Lłž 5 Breda Jančar- SLIKOVNA DIAGNOSTIKA DOJK CITODIAGNOSTIKA TUMORTEV DOJKE Allĺl Pogačnik POTEK, PROGNOZA IN ZDRAVLJENJE RAKA DOJK Tąnją čufer- DELO ZDRAVNIKA V PREVENTIVNI AMBULANTI - DoSEDANJE IZKUŠNJE Vída Stržinar Ĺ6 t9 25 31 34 KIRURŠKo ZDRAVLJENJE, REKONSTRUKCIJA IN REHAIIILITACIJA 39 42 45 Darja Eržen AVTO&I PRISPEVKOV 4 ORGANIZACIJA PREGLEDOV DOJK IN ZDRAvsTvENA vZGoJ.Ą ŽBľł Otmar Bergant Že v našem ustanovnem dokumentu sLoVENlJA 2000 lN RAK, sprejet in podpisan je bil 1991. leta, smo med drugim poudarili, da nam kot pri večini rakavih obolenj tudi o raku na dojkah ni vse znano, vemo pa eno: Ce ga najdemo na samem začetku - in to niti ni tako nemogoče - ga lahko uspešno ozdravimo! Zgodnjih znamenj je razmeroma malo: zatrdlinica v dojki, ki običajno ne boli in ki si jo Žena sama otipa. Nadaljni znaki: spremembe v obliki dojke, uvlečena dojka, spremeni se lega bradavice, rana na koŽici, izcedek iz bradavice (kri) in še kaj, bijejo plat zvona. V prizadevanjih za zgodnje odkrivanje raka na dojki gre predvsem za odkrivanje še majhnih zatrdlinic v dojki, te pa v devetih od desetih primerov odkrijejo Ženske same, tiste seveda, ki si redno pregledujejo svoje dojke. Że leta 1927 je neki angleški zdravnik priporočal Ženskam, naj bi si same redno pregledovale svoje dojke, ker je sodil, da bo Ženska, če jo pravilno poučimo, največkrat sama odkrila tumorček v svoji dojki. Danes Vemo, da je redno samopregledovanje dojk prva in najvaŽnejša metoda za zgodnje odkrivanje raka. S samopregledovanjem dojk si napravi Ženska večjo zdravstveno uslugo kot jo zmore zdravnik, ko je bolezen prepozno odkrita. Samopregledovanje dojk je edino uspešno oroŽje, ki ga ima vsaka Ženska v svojih rokah, če hoče dobiti boj proti raku dojk. Nivsaka zatrdlina v dojki rak, vendar se rak s tako zatrdlino začne! Redni mesečni samopregIed dojk naj bo nekaj takega kot je redno umivanje rok ali zob, nekaj kot pika na koncu vsake menstruacije! PREDAVANJA V MEDIJIH IN PODJETJIH Z velikim olajšanjem in optimizmom smo ugotovili, da s to vzgojno- izobraž.evalno dejavnostjo naše delo in trud nista bila zaman. To nam potrjuje tudi naslednje pismo naše poslušalke: 5 Hudo mi je, da bi se 4jokala kar pred vami, ą hvąla vam bom kljub temu reklą. Hvąlą, da ste me opozoľili, da ni kaj čakati, ko človek začuti, da se v njegovem telesu dogaja nekaj nenavadnega. Slutila sem, da zną biti z menoj n'ekaj hudo narobe, ampak - saj veste - človek se težko odpravi od doma. Tudi pot do zdravnikaje mučna, tudi beseda o težąvah ne gre ląhko z jezika ... in tako sem odlašala. Do tistega torka, ko sem poslušala vaše goste z onkološkega inštituta. Brez. njegovih vspodbudnih besed zugotovo še ne bi šla ną pľegled. Talcrąt Sem se odločita, da grem. Šla sem in ugotovili so raką. Zdaj sem po operaciji. Dobro se počutim in zdravniki pravijo, da sem imelą srečo, da sem prišla dovolj zgodaj Marlja KAJ LAHKO NAREDIMO ZA IZBOLJSANJE ZDRAVSTVENEGA STANJA IN ZA KVALITETN EJŠE ŽIVLJ ENJE. UICC (Mednarodna organizacija za boj proti raku) prĺporoča povečano dejavnost pri Vzgoji in izobraŽevanju prebivalstva posebno pri dveh kodeksih, in sicer pri ginekoloških obolenjih in pri bolezni dojk. To sta dve lokalizaciji, kjer je moŽno zasleditizačetek bolezni raka in ga tudi uspešno zdraviti. Vemo, da so potencialne bolnice navedenih bolezni ravno Žene - matere, ki vzdržĄĄo in skrbijo za druŽino, moŽe, otroke in da ravno njihova odsotnost zaradi bolezni ali celo smrti lahko povzroči tragične posledice v druŽini. Skoraj petina Žensk, ki zbolijo za rakom, zboli prav zaradi raka na dojki' ki pa je na Žalost najbolj pogost vzrok smrti, kadar je Vzrok smrti rakava bolezen. Največ Vzgojno izobraŽevalnega in preventivnega dela Zveze društev za boj proti raku in njenih društev sloni ravno na bolezni dojk. lzdali smo Že več kot 140.000 barvnih zloŽenk o samopregledovanju dojk in jih poslali vsem ginekološkim ambulantam v Sloveniji, skupaj z avdio kaseto o bolezni dojk. Za članice naših društev za bĄ proti raku pa imamo organizirana predavanja in edukativne preglede dojk. Do sedaj so to opravljali sprecializirani onkologi iz onkološkega inštituta' Da pa bi lahko s to dejavnostjo pokrili vso Slovenijo, smo organizirali in izvedli seminarje za zdravnike, ki bodo opravljali edukativne preglede dojk in predavaliv akcijah društev zaboj proti raku. KAKO IMAMO ORGANIZIRANE EDUKATIVNE PREGLEDE DOJK? Ko se organizacija, podjetje ali ustanova prijavi za članstvo v društvu, sporoči tudi ime predstavnika članov, ki je tako kontaktna oseba med članstvom in društvom. Na osnovi števila članic povabimo članice na edukativni pregled dojk. Pošljemo jim obrazec za prijavo in obrazec za vsako Ženo, ki ga ta predloŽi zdravniku. Ta obrazec pregledana Žena po edukaciji obdrŽi. običajno organiziramo skupino 20-25 Žena, ki pridejo v dogovorjeno ambulanto zdravstvenega doma. Najprej ima zdravnik predavanje o samopregledovanju dojk, raznih znamenjih bolezni, bolezni raka, nato pa odgovarja na vprašanja. Za tem je edukativni pregled. 6 Vsaka Žena dobi barvno zloŽenko o samopregledovanju dojk in gineko- loško zloŽenko (priloga). Razumljivo je, da napoti zdravnik vsako pregle- dano Ženo, ki ima kakršnokoli sumljivo znamenje, k rednemu specialistič_ nemu pregledu. Vsa ta dejavnost je za Ženske, članice naših društev, brezplačna. Društva dobijo finančna sredstva za to dejavnost s članarino in prostovoljnimi prispevki, nekaj pa tudi s svojo dejavnostjo. Raziskave po svetu in pri nas kaŽejo, da je preŽivetje bolnic odvisno od velikosti odkritega tumorja. Prĺ nas si večina Žensk bolezen še vedno odkrije sama, zato sta samopregle- dovanje dojk in čim prejšnji posvet z zdravnikom o spremembah, ki si jih odkrijejo, pomembna dejavnika za to, da bo zdravĺjenje uspešnejše' Zdrav- stvena vzgoja in opozarjanje na to, naj si Ženske večkrat pregledajo dojke, veliko pripomoreta k zmanj- šanju umrljivosti za rakom dojk. Zenske se morajo same čĺm prej seznaniti z običajnimĺ mesečnimi spremembami v dojkah, da bodo znale razločiti normalno dojko od bolezensko spremenjene. UsPEšNosT VzGoJ NolzoBRAŽEVALN EGA DELA Po podatkih registra rakaza Slovenijo 1997 o najpogostejših rakih lahko ugotovimo, da je bilo 796 na novo potrjenih rakov dojk, v letu 1994 pa 733. obetajoč podatek je, da se je 5_ letno preŽivetje povečalo od 55 na 60 odstotkov. K temu so gotovo pri- pomogla tudi društva za boj proti raku s svojim vzgojnoizobraŽevalnim delom, predvsem z edukativnimi pregledi dojk, predavanji in s stro- kovno literaturo. 5 a 7 PRIMARNA IN SEKUNDARNA PREVENTIVA RAKA DOJK Maja Prĺmic Žaketj, Vera Pompe Krn UVOD Rak dojk (RD) je v razvitem svetu najpogostejši Ženski rak. ocenjujejo, da se bo število novih primerov po svetu povečalo s 794.000 v letu 1990 na blizu 1.000.000 leta 2000' lncidenca je največja v Severni Ameriki in zahodni Evropĺ, srednja v srednji, juŽni Evropi in Latinski Ameriki, najmanjša pa v Aziji in Afriki. Slovenija se po incidenci uvršča v srednjo tretjino svetovne lestvice. Po podatkih Registra |aka za Slovenijo (Registra) je RD pribliŽno petina vseh rakov pri Ženskah. Ze od leta 1968je najpogostejši Ženski rak. Povprečna groba incidenčna stopnja se je povečala od 27,4 na 100.000 Žensk v obdobju í961-65 na 70,9/100.000 v obdobju 1991-95. Leta 1995 je zbolelo za RD 784 Žensk (76,7/100.000),74 % po 50. letu starosti. lncidenca se s starostjo povečuje, vendar najbolj med 30. (14,41100.000 v starosti 30-34 let) in 50. letom starosti (123,3/100.000 v starosti 45-49 let), po 50. letu pa manj (190/100.000 Žensk v starosti 65-69 let). V prihodnjih 10 letih bo zaradi staranja Žensk in zaradi nevarnostnih dejavnikov,ko so vpleteni v današnji način Življenja, incidenca še naraščala' Za obdobje 1995-99 je računsko predvidenih 40BB novih bolnic, torej okoli 1000 novih primerov povprečno letno. DeleŽ RD, odkritega v omejenem'stadiju, se povečuje: leta 19B5 je bilo v omejenem stadiju odkrĺtih le 36 % primerov, leta 1995 pa Že 44 %o. Stevilo primerov, odkritih v stadiju in situ, je še majhno, leta 1995 jih je bilo le 23. PreŽivetje bolnic z invazijskim RD se ob povečevanju deleŽa odkrite omejene bolezni in ustreznem zdravljenju tudi v Sloveniji postopno izboljšuje: relativno petletno preŽivetje zbolelih v letih 1963-67 je bilo 46-odstotno, v letih 1983-87 62-odstotno, v letih 19BB-92 pa 67-odstotno. Kljub izboljšanju preŽivetja pa RD ostaja še vedno prvi med vzroki smrti zaradi raka med Ženskami. Leta 1995 je za njim umrlo 375 Žensk. Ker se bo breme RD tudi pri nas še povečevalo, preŽivetje bolnic pa je v razvitejši zahodni in severni Evropi boljše, bomo pľegledalĺ, kje so moŽnosti za ćim učinkovitejše obvladovanje te boleznĺ. 8 PRIMARNA PREVENTIVA RAKA DOJK Primarna preventiva ima za cilj zmanjšati zbolevanje za RD in obsega odkrĺvanje nevarnostnih dejavnikov in zmanjševanje izpostavljenosti tem dejavnikom na najmanjšo moŽno mero. Razlike v incidenci RD in umrljivosti za njim med raznimi svetovnimi področji' povečevanje incidence povsod po svetu in povečevanje zbolevnosti priseljenk s področij z manjšo ogroŽenostjo v področja z večjo nakazujejo, da na zbolevanje vplivajo dejavniki iz okolja in načina Življenja. Med dokazane nevarnostne dejavnike RD uvrščamo tiste, ki so jih ugotovili v večini epidemioloških raziskav in za katere menimo, da je zveza vzročna. Mednje poleg spola in starosti večina uvršča še poprejšnjega RD, nekatere benigne bolezni dojk, druŽinsko obremenitev, ionizirajoče sevanje in nekatere hormonske in reproduktivne dejavnike. Z RD so bolj ogroŽene tĺste ženske, ki so dobile prvo menstruacijo pred 11. letom starosti, izgubile pa so jo po 50. letu starosti in tiste, ki so prvič rodile po 30' letu starosti ali niso nikoli rodile. V številnih epidemioloških raziskavah so proučevali vlogo oralnih kontraceptivov pri nastanku RD. lzsledki skupne analize podatkov o več kot 53.000 bolnicah z RD in 100.000 zdravih Ženskah iz 54 raziskav, ki so jo opravili v Kraljevem skladu za raziskovanje raka (lmperial Cancer Research Fund) v oxÍordu in objavili leta 1996, z veliko zanesljivostjo nakazujejo, da dolgoročnih posledic ni' Ženske, ki so kdajkoli jemale kontracepcijske tabletke, najmanj í0 let po prenehanju jemanja niso nič bolj ogroŽene z RD kot Ženske, ki tabletk niso nikoli jemale. Neznatno pa je nevarnost RD povečana v času, ko Ženske jemljejo tabletke, in 10 let potem, ko jih opustijo. Majhen porast števila rakov, kijih odkrijejo pri uporabnicah tabletk, se prične kmalu po pričetku jemanja, in nanj ne vpliva trajanje jemanja ali vrsta tabletk. Zanimivo in pomembno pa je, da so raki, ki jih odkrijejo pri jemalkah, manj napredovali in nikoli razširjeni na druge organe, kar pomeni, da so bolje ozdravljivi. Analiza zbranih podatkov ne more razloŽiti, zakaj se pojavi preseŽek rakov v času jemanja tabletk. Gotovo ne gre za sproŽitev novih sprememb v genih, pač pa za pospeševalni učinek. Ugotovitev, da so tumorji, ki jih odkrijejo prijemalkah, manj napredovali, lahko kaŽe na to, da so jemalke tabletk bolj pozorne pri pregledovanju dojk in da bolezen odkrijejo prej v naravnem razvoju, kot bijo, če na dojke ne bi bile dovolj pozorne. Danes tako še ni mogoče reči, alije preseŽek rakov med jemalkami posledica biološkega učinka ali le zgodnejše diagnoze. V letu 1997 so bili objavljeni izsledki skupne analize o hormonskem nadomestnem zdravljenju menopavznih teŽav na pribliŽno enakem številu bolnic in zdravih Žensk kot v analizi oralne kontracepcije. Podobno kot tam, so ugotovili neznatno večje relativno tveganje RD pri Ženskah v času jemanja hormonov in 'ĺ-4 leta po prenehanju jemanja. I Dejavniki, povezani z načinom Življenja' obsegajo prehrano, telesno teŽo, telesno dejavnost in pitje alkoholnih pijač. Mednarodne korelacijske raziskave zbolevnosti in umrljivosti za RD in porabe maščob nakazujejo povezavo med maščobami in RD, izsledki analĺtičnih epidemioloških raziskav pa niso skladni. Zagovorniki vpliva maščob domnevajo, da te delujejo kot promotorji in da je škodljivi učinek odvisen od sestave maščob. ogroŽenost naj bi večal preseŽek Živalskih maščob, polinenasičene maščobne kisline iz olivnega in nekaterih drugih rastlinskih olj pa naj bi ogroŽenost zmanjševale' V nekaterih raziskavah se kaŽe tudi zaščitna vloga zelenjave. Večje uŽivanje zelenjave naj bi spremljala tudi manjša raba energetsko bogatih Živil' s tem pa normalnejša telesna teŽa. Prevelika telesna teŽa po menopavzi namreč veča ogroŽenost z RD. Debelost naj bi bila nevarna, ker v maščevju nastajajo estrogeni in je zato pri debelih raven teh hormonov višja kot pri suhih. Telesna dejavnost naj bi pri odraščajočih deklicah povzročala kasnejšo menarho ali pa pogostejše anovulatorne menstruacijske kroge in jih s tem varovala pred RD v odrasli dobi, pri Ženskah srednjih let pa naj bi omogočala vzdżevati energetsko ravnovesje in normalno telesno teŽo in s tem posredno vplivala na ogroŽenost z RD. Številne analitične epidemiološke raziskave in njihove metaanalize nakazujejo, da bi lahko bilo tudi pitje alkoholnih pijač povezano z RD. Vzročnost te zveze še ni dokončno priznana. lzsledki nedavno objavljene kohortne raziskave med 322.647 Ženskami iz ZDA, Nizozemske, Švedske in Kanade, naprimer kaŽejo, da so tiste, ki dnevno popijejo 30_60 g alkohola (to je 3-6 dl vina) za 40 o/o bolj ogroŽene z RD kot abstinentke. V zvezi z RD proučujejo še morebiten zaščitni vpliv dojenja med predmenopavznimi Ženskami, vlogo umetnih in spontanih splavov, pa tudi nekaterih kemikalij, ki so jim Ženske lahko izpostavljene bodisi v delovnem ali bivalnem okolju. Največ raziskujejo organske klorove spojine, nekatere insekticide (DDT) in poliklorirane biÍenile, vendar njihova vloga še ni pojasnjena. Prav tako ni pojasnjen morebiten škodljivi učinek elektromagnetnih polj nizkih Írekvenc in tudi siĺikonskih vsadkov' ki so jih Ženskam vstavili bodisi iz kozmetičnih razlogov ali po rekonstruktivnih operacijah zaradi RD. Znani in domnevni nevarnostni dejavniki RD kaŽejo, da se je številnim teŽko ali nemogoče izogniti. Pa tudi sicer jih ne najdemo pri več kot polovici Žensk, ki so vendarle zbolele za rakom dojk. V primarni preventivi RD lahko na osnovi današnjega znanja svetujemo ukrepe za zdrav način Življenja' ki jih priporoča tudi Evropski kodeks proti raku. Skupina strokovnjakov, ki deluje v okviru projekta o prehrani in raku pri Ameriškem inštitutu za raziskovanje raka, je leta 1997 za(jučila, da so za preprečevanje RD pomembni hrana z veliko zelenjave in sadja, vzdrŽevanje normalne telesne teŽe, primerna telesna dejavnost in omejevanje pitja 't0 alkoholnih pijač. ocenili so, da bi lahko s temi ukrepi zmanjšali zbolevnost za RD za 33-50 %, če bi tak način Življenja osvojila dekleta Že pred pubeńeto in ga vzdrŽevala vse Življenje. Če bi ga Ženske privzele šele odrasle, pa bi se zbolevnost za RD lahko zmanjšala za 1o-2o "/". Več študij preverja morebitno učinkovitost preventivnega jemanja zdravila tamoksifen, ki se Že več let uspešno uporablja za zdravljenje raka dojk. V raziskavah, v katerih so proučevali učinkovitost tamoksifena pri zdravljenju RD se je namreč izkazalo, da so Ženske, ki so ga jemale, manj zbolevale za rakom druge dojke. Tako so v ZDA pa tudi v Evropi pričeli klinično raziskovati, ali tamoksifen lahko pri zdravih Ženskah z običajnim ali večjim tveganjem prepreči nastanek RD in ali bi bil primeren kot kemopreventivno sredstvo. Veliko prahu so v strokovni in laični javnosti dvignili izsledki predčasno zaključene ameriške raziskave, ki so bili zaenkrat prikazani le na tiskovni konferenci aprila 1998. V dvojno slepi klinični študiji so sodelovale Ženske z večjim tveganjem RD (starejše od 60 let, mlajše pa, če so računalniško ocenili, da so na osnovi drugih dejavnikov tveganja z RD najmanj tako ogroŽene, kot če bi bile Že stare 60 let). Po 4 letih se je izkazalo, da se je ogroŽenost Žensk z RD, ki so sodelovale v študiji in jemale tamoksifen, zmanjšala za 45 "/o' Znanslveniki so zato menili, da je umestno študijo prekiniti in omogočiti tudi drugim Ženskam v študiji, ki so do tedaj prejemale le placebo, da se odločijo, ali Želijo poslej tudi one jemati tamoksifen. Ti izsledki so na prvi pogled spodbudni, ne gre pa spregledati, da ima jemanje tamoksifena lahko številne stranske učinke. Lełi so zanemarljivi s prednostmi zdravila pri bolnicah z RD Vprašanje pa je, ali je prav, da se z njimi obremenjujejo zdrave Ženske, pa čeprav samo tiste, ki so bolj ogroŽene z RD Danes namreč med ogroŽenimi še ni mogoče napovedati, katera od njih bo za rakom res zbolela. Poleg redkejših resnih zapletov, kot so rak materničnega telesa in krvni strdki, med stranskimi pojavi tamoksifena gotovo niso zanemarljive menopavzne teŽave, predvsem pri Ženskah, mlajših od 50 let. Pomembno neodgovorjeno vprašanje, kakšne bodo še druge pozne posledice jemanja tamoksiÍena, ostaja. Preventivna sredstva je praviloma treba jemati vse Življenje, doslej pa je minilo premalo časa, da bi lahko spoznali dolgoročne stranske posledice preventivnega jemanja tamoksifena. Kot odziv na ameriško študijo so bili v juliju 199B objavljeni vmesni rezultati dveh podobnih evropskih raziskav. V nobeni od njiju zaenkrat niso ugotovili zaščitnega učinka tamoksifena, res pa je, da se značilnosti proučevanih skupin razlikujejo. V italjansko multicentrično raziskavo so pritegnili 5408 prostovoljk ne glede na ogroŽenost. Edini pogoj je bil, da niso imele več maternice, da bi se tako izognili morebitnemu raku maternice zaradi tamoksifena. V celi skupini po povprečno manj kot 4 letih niso ugotovili zaščitnega vpliva tamoksifena; zaščitni vpliv se je nakazaval le med tistimi' ki so hkratijemale tudi hormone za nadomestno zdravljenje menopavznih teŽav. 11 Tudi vmesni rezultati angleške študije, v kateri sodeluje 2471 prostovoljk z rakom dojk v sorodstvu, po petih letih še ne kaŽejo zaščitnega vpliva tamoksiÍena. Mnenje onkološkega inštituta v Ljubljani in številnih strokovnjakov v tujinije, da zaenkrat, razen v kliničnih študijah' preventivnega jemanja tamoksifena Ženskam z večjo ali običajno ogroŽenostjo z RD še ni mogoče priporočiti. Se|e izsledki tekočih raziskav bodo pokazali, kateri skupini Žensk, če sploh, bi svetovali preventivno jemanje tamoksifena. Tudi če bi ga Ženske z veliko ogroŽenostjo Želele jemati, bi morale biti dobro seznanjene ne le s prednostmi, ampak tudi s stranskimi učinki preventivnega jemanja tamoksiÍena. Morda se bo za sorodni raloksifen, ki se med pomenopavznimi Ženskami uporablja za zdravl1enje osteoporoze, izkazalo, da lahko preprečuje RD z manj stranskimi učinki.'Vendar bo tudi to še treba preveriti v klĺničnih raziskavah. V kemopreventivi RD proučujejo še druge snovĺ. V ltaliji' na primer, teče raziskava, v kateri proučujejo, ali retinoid fenretinid pri bolnicah z RD zmanjša zbolevnost za drugim primarnim RD. SEKUNDARNA PREVENTIVA . PRESEJANJE Sekundarna preventiva raka pomeni čim prejšnje odkrivanje raka ali njegovih predstopenj' Temelji na spoznanju, da je zdravljenje uspešnejše, če je rak odkrit v začetni stopnji. Klinični pregled dojk in samopregledovanje sta tako pomembna za čim zgodnejšo diagnostično razjasnitev tipnih sprememb v dojki. V sekundarno preventivo sodi tudi presejanje, pregledovanje dojk z mamografijo, da bi med Ženskami brez kliničnih teŽav odkrili tiste, pri katerih je velika verjetnost, da imajo predinvazijsko ali zgodnjo invazijsko obliko raka. Merilo za učinkovitost presejanja je zmanjšanje umrljivosti med redno pregledovanimi Ženskami. Več kot četrt milijona Žensk iz ZDA, Švedske in Škotske je sodelovalo v randomiziľanih poskusih presejanja z mamografijo z dodatnim kliničnim pregledom dojk ali brez njega, v povprečju več kot 12let. Štuoije so pokazale, da redna mamograÍija po 50. letu starosti zmanjša umrljivost za rakom dojk za okrog 30 %' Večinoma priporočajo, naj bi Ženske v tej starosti hodile na mamograÍijo vsako drugo leto, ponekod po svetu (Svedska, Finska, Nizozemska' Anglija' Kanada, Avstralija) pa Že imajo organizirane drŽavne programe, v katerih Ženske pisno vabijo na preventivne preglede. Na populacijski ravni se zmanjšanje umrljivosti lahko pokaŽe le, če je pregledan večji deleŽ ciljnega prebivalstva in se vabilu odzove vsď170o/o Žensk. ob tem, ko je dobrobit presejanja Žensk po 50. letu starosti nedvomno potr- jena in zato rutinsko populacijsko presejanje priporočajo tudi v Evropski sku- pnosti, pa o tem, kolikšna je učinkovitost presejanja pri Ženskah med 40. in 50. letom starosti, še vedno tečejo številne razprave. Raziskave so pokazale, 12 da je zmanjšanje umrljivostĺ med njimi manjše, V povprečju 'ĺ6-odstotno, z razponom ocen od 2 % do 28% in se pokaŽe šele po 10 letih ali več po začetku presejanja. Na osnovi metaanaliz randomiziranih študij so ocenili, da redno presejanje 10.000 Žensk, starih 40-49 let, podaljša Življenje 0_10 Ženskam. odgovoru na vprašanje, ali priporočati presejanje Z mamografijo tudi Ženskam med 40. in 50. letom starosti, je bilo namenjenih Že več strokovnih srečanj v tujini, zaključki pa niso enotni' Presoja je namreč drugačna, ko gre za Žensko kot posameznico, ki se za nasvet obrne na zdravnika, ali ko z javnozdravstvenega vidika strokovne skupine oz. drŽave sprejemajo splošna priporočila oz. odločitve za določene skupine prebivalstva. ob tem je treba poleg znanstvenih meril pretehtati predvsem etični pa tudi ekonomski vidik. Glede na to, da sta pred 40. letom starosti verjetnost bolezni in moč mamograÍije majhni, se zdi, da mlajšim od 40 let preventivnih mamograÍskih pregledov ni utemeljeno priporočati. Presejanje ima poleg številnih prednosti tudi nekaj pomanjkljivosti. osnovna prednost je' da bolezen odkrije v zgodnji stopnji razvoja, s tem pa so večje moŽnosti ozdravitve z manjšim kirurškim posegom, kar ĺma za Ženske tudi velik psihološki pomen. Med pomanjkljivostmije na prvem mestu lastnost vsake presejalne preiskave, namreč, da je treba pregledati veliko število zdravih, da med njimi odkrije nekaj bolnih in da so moŽni tudi laŽni rezultati. Mnogim Ženskam presejalna mamografija lahko povzroči svojevrstno stisko, zlasti tistim zlažno pozitivnim in laŽno negativnim rezultatom. Psihološke teŽave in sevanje ob pregledu tako spet lahko ogroŽajo zdravje. Po nekaterih ocenah se znajde med bolnicami z rakom dojk kar 10-15 o/o Žensk vseh starosti, ki so jim manj kot leto poprej ob mamograÍiji zagotovili, da nimajo raka. Le nekatere od njih so Žńve hitro potekajoče oblike bolezni, kije res nastala po preiskavi, večina pa je Že ob njej imela tumor, vendar takega, da ga ni bilo mogoče videti na rentgenski sliki. Za pravilen rezultat sta seveda pomembni izkušenost radiologa in tehnična kakovost slike. Pri mlajših Ženskah so dojke zaradi vpliva spolnih hormonov gostejše in manj pregledne, zato 10-25 % sprememb ni vidnih na rentgenski sliki. Mogoče pa jih je zatipati, zato priporočajo, naj mamografijo spremlja tudi klinični pregled dojk. Mamografija da lahko tudi laŽno pozitivne rezultate, zlasti med mlajšimi. Vsaka od 10-15o/o Žensk, ki jim z mamografijo ugotovijo sumljive spremembe in priporočijo nadaljnje preiskave, zato lahko pričakuje, da bo med tistimi (60- 93 "/o), ki jim bodo te preiskave zagotovile, da imajo le benigne spremembe in ne raka. Do tega zaključka bodo seveda morale prestati eno ali več bolj ali manj bolečih biopsij in se spopasti z negotovostjo in strahom v pričakovanju končnega izvida. 13 V organiziranih presejalnih programih imajo za vse postopke postavljena stroga merila kakovosti. Evropska komisija je leta 1996 izdelala Evropska priporočila za zagoÍavljanje kakovosti v mamografskem presejanju. Preventivnim pregledom, ne glede na to, kako so organizirani, mora slediti čim hitrejša diagnostična razjasnitev morebitnih sumljivih sprememb in ustrezno in kakovostno zdravljenje. V Sloveniji se povečuje število mest, kjer je mogoče opraviti preventivni pregled dojk z mamograÍijo na lastno pobudo, presejanje pa še vedno ni učinkovito organizirano, niti nadzorovano. ZAKLJUčEK Tako kot v večini drżav razvitega sveta tudi pri nas pričakujemo, da se bo breme raka dojk povečevalo. Najbolj smotrno se mu je zoperstaviti celostno; s primarno preventivo, zgodnjo diagnostiko, sodobnim zdravljenjem. Uporabljena literatuľa: Boyle P, Primic Žakelj M' Evropski kodeks proti raku. Zdrav Vestn 1995; 64: 447-52. Bradbury J. Analysis implicates alcohol in breast cancer. Lancet 1998; 351 (9102- lnternet). Collaborative Group on Hoľmonal Factoľs in Breast Cancer. Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53,297 women w1h breast cancer and 100,239 Women without breast cancer Írom 54 epidemiological studies. Lancet 1996; 347: 1713-27. Collaborative Group on Hormonal Factoľs in Breast Cancer. Breast cancer and hormone replacement therapy: collaborative reanalysis oÍ data Írom 51 epidemiological studies oÍ 52,705 Women with breast cancer and 108'41 1 women without breast cancer. Lancet 1997; 350: 1047-59. de Wolf CJ, Parry NM eds. European guidelines Íor quality assurance in mammography screening. Luxemburg: oÍÍice for oÍÍicial Publications oÍ the European Communities, 1996. Franceschi S, Parpinel M, La Vecchia C et al. Role oÍ diÍíerent types oÍ vegetables and Íruit in the prevention of cancer oÍ the colon, rectum and breast' Epidemio|ogy 1998; 9:338-41. Forbes JF. The incidence of breast cancer: the global burden, public health considerations. Seminars in Oncology 1997; 24(Suppl 1): 20-35. lncidenca raka v Sloveniji 1995. Ljubljana: onkološki inštitut - Register raka za Slovenijo, 1998. Lindtner J ed. Detekcija raka dojk' Detekcija ginekološkega raka. 8. onkološki vikend. Šmarješke toplice, november 1995. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo, 1995. National institutes of health consensus development panel. National institutes oÍ health consensus development conÍerence statement: breast cancer screening Íor women ages 40-49, January 21-23,1997. J Natl Cancer lnst 1997; 89: 1015-26. 14 National Canceľ lnstitute. Breast cancer prevention trial shows major beneÍit, some risk. Press release. April 6, 1998 (http://www.rex.nci.nih.gov) Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, Raymond L, Young J eds. Cancer incidence in Íive continents. IARC Sci Publ 1997; 7:143. Pompe-Kirn V, Zakotnik B, Volk N, Benulič T, Šrrx J. PreŽivetje bolnikov z rakom v Sloveniji. Ljubljana: onkološki inštitut' 1995. Powels T, Eles R, Ashley S et al. lnterim analysis of the incidence oÍ breast cancer in the Royal Marsden tamoxifen randomised chemoprevention trial. Lancet 1998; 352: 98-1 01. Primic Žakelj M, Evstifeeva T, Ravnihar B, Boy.le P. Breast cancer and oral contraceptive use in Slovenian women aged 25-54. lnt J Cancer 1995; 62: 414-20. Veľonesi U, Maisonneuve P, Costa A et al. Preveńtion of breast cancer with tamoxifen: preliminary Íindings Írom the ltalian ľandomised tľial among hysterectomised women. Lancet 1998; 352: 93-7. Wolff MS, Weston A. Breast cancer risk and environmental exposures. Environmental Health Perspectives 1997; 'l05: 89'ĺ-6. World Cancer Research Fund and American lnstitute Íor Cancer Research. Food, nutrition and the pľevention oÍ cancer: a global perspective. Ameľican lnstitute íor Cancer Research: Washington DC 1997, 253. Zwitter M, Čufer T, Primic-Žakelj M. Ko|iko koristi preprečevanje raka dojk s tamoxiÍenom? Delo 1998;22. april:'l 'l . 't5 DoJKE - NEKAJ ANAToMsKIH, HIsToLoŠxrH rľ FIZIoLoŠrIľr PRIPoMB oB RAKU DoJK Jurij Lindtner PrÍčujoči zapis o anatomiji, histologiji in fiziologÍji dojk je napisan z mislijo na rak dojk. Pisec - ne anatom, histolog in ne fiziolog - želÍ poudariti tista dejstva, ki so pomembna za boljše razumevanje tega biološkega pojava in se zato odpoveduie izčrpnosti. Dojki_ poseben izrazje upravičen, ker pri človeku ne gre zgoljza mlečniŽlezi - nastaneta iz mlečnih letev, za sesalce značilnih embrionalnih anatomskih elementov, ki segata na ventralni strani zarodka od pazduhe do dimelj. Pri primatih so za dojke porabljeni torakalni somatomi. Razvojne napake dojk so moŽne v teh mejah (aberantne dojke, politelije in drugo). Nastanek parenhima se začne z vraščanjem solidnih epitelijskih poganjkov v površno torakalno fascijo, deleč jo v površni in globokĺ list; epitelÜski poganjki' ki kmalu dobijo svetlĺno, so zametek glavnih izvodil. Vrhovi poganjkov, alveolarni brstiči, ostanejo solidni in so osnova za nadaljnjo rast vodov in alveolov. Tako stanje traja pri Ženskah do predpubertete, pri moških pa Vse Življenje. Hormonsko občutljivo maščevje je Že tedaj pomemben del strome. Kot sekundarni spolni organ anatomsko dozori s spolno zrelostjo, Íiziološko pa šele ob koncu prve polnodobne nosečnosti. Pričujoči opis obravnava organ odrasle Ženske. Anatomsko gre za paren, redkokdaj someren (res je nesomernost včasih teŽko opazna) organ, poloblaste oblike premera 5-7 cm, vmeščen v prostor, ki ga omejujejo sprednji spodnji rob ključnice, rob prsnice, zgornje narastišče ravne trebušne mišice in srednja pazdušna čńa. KoŽa, ki pokriva organ, je tanka, zelo oŽivčena, podkoŽje pa neŽno in bogato mezgovnic. Vsa bolezenska znamenja so hitro očitna (oteklina, rdečina, retrakcija). KoŽne črte tečejo krožno okrog bradavičnega kolobarja (kirurški vrezi)' osrednji del tvori različno velik bradavični kolobar, okrogel ali ovalen, nekoliko privzdignjen, bo|j ali manj pigmentiran predel koŽe s pičlim podkoŽjem. KoŽa je zrničasta zaĺadi vidnih koŽnih Žleznih priveskov, z dermalnimi mioepitelijskimi elementi in je eno najbolj oŽivčenih področij človeškega telesa. To velja tudi za bolj ali manj izrazito valjasto bradavico (duktografija!)' ki se dviguje nad bradavični kolobar in ki na svojem razbrazdanem vrhu kaŽe (ali skriva) 5 do 15 ustij mlečnih vodov. 't6 Vgreznjenost bradavice ni nujno bolezensko znamenje, posebno če je somerna in ni stalna, je pa pogosto vzrok vnetij. organ openja bolj ali manj izrazila ovojnica - duplikatura površne torakalne Íascije. Med obema listoma te Íascije potekajo vezivne niti - Cooperjevi ligamenti, kĺ so oporni elementi organa in ki določajo njegovo obliko v normalnih in bolezenskih okoliščinah (retrakcija koŽe). Dojka leŽi na veliki prsni mišici in na sprednji nazobčani mĺšici. Pazdušni podaljšek żleze je različno močno izraŽen in se nejasno končuje v pazdušnem maščevju. Prekrvavitev organa ni enotna, kar povzroča teŽave lokalni kemoterapiji. Medialni del napaja notranja mamarna arterija s svojimi vejami v drugem, tretjem in četrtem medreberju. Večji del arterijske krvi prihaja iz pazdušne arterije preko torakoakromialnega debla, lateralni del pa napajajo veje dolge prsne ańerije. Pod robom bradavičnega kolobarja se stekajo v obroč (art. coronaria areolae). Vene spremljajo arterije. Limfatični obtok je v tem zapisu pomembnejši: organ je bohotno prepreden z mezgovnicami. Med področne bezgavke štejemo bezgavke ob notranji mamarni arteriji v treh naštetih medreberjih in pazdušne bezgavke. Glavnina (več kot devet desetĺn) odteka v slednje, ki leŽijo okrog osi, ki jo predstavlja zgornje narastišče male prsne mišice: lateralno (v Žargonu pazdušne bezgavke prvega nivoja) ob obeh velikih Živcih (nn. thoracicus longus et thoracodorsalis) in v svodu pazduhe, ventralno interpektoralne, dorzalno pazdušne bezgavke drugega in medialno tretjega nivoja (ob Halstedovi kostoklavikularni vezi). Bezgavk v nadključni kotanji ne štejemo med področne. oŽivčenje organa je obilno in je urejeno z lateralnimi in medialnimi vejami interkostalnih Živcev, v pazduhi pa s pazdušnimi vejami interkostobrahialnega Żivca. Histološki pregled parenhima dojk velja začeti pri mlečnih vodih, ki tečejo skozi bradavico do mlečnih jezerc, ki so razšĺritve lełeh in leŽe tik pod bradavico: od tod se vodi nadaljujejo, deleč se - praviloma in poenostavljeno _ dihotomično, v lobarne vode (pribliŽno 15 do 20 reŽnjev), do lobularnih vodov kakšnih 150 reŽnjičev, velikih od 0,5 do 1 mm. Lełi so osnovne anatomske in fiziološke enote parenhima' V lobulusih se lobularni vodi slepo končujejo z alveolarnimi vodi in alveoli. Parenhim dojk doseŽe _ kot je Že zapisano - bolj ali manj popolno diÍerenciacijo ob koncu prve polnodobne nosečnosti: vse dotlej se namreč izvodila končujejo z ostanki alveolarnih brstičev, sestavljenih iz manj diÍerenciranih, še pluripotentnih celic. Zveza 17 med nerodnostjo in poznorodnostjo in vznikom raka dojke se tako zdi razumljivejša. Stromo dojk sestavljata dva elementa. Prvi je bolj ali manj čvrsto vezĺvo, katerega del so Že omenjene Cooperjeve vezi, in neŽnejše vezivno satovje, v katerem leŽi parenhim. Drugi stromalni element _ in ta obsega vsaj tri četńine gmote dojk nenoseče in nedoječe Ženske _ je maščevje, občutljivo za Ženske spolne hormone, zaradi katerega so dojke tako očitno in prepričljivo znamenje spola. Dojke v rodnem obdobju sledijo hormonskim spremembam menstruacijskih krogov, podobno kot endometrij. Folikularna faza vzpodbuja mnoŽenje Žleznega epitelja, ki se kaŽe v napetih in bolečih dojkah' luteinska pa diferenciacijo, ki se kaŽe v neopazni, včasih tudi opazni sekreciji. Navadno poteka to neopazno, ker se izloček resorbira, včasih ne: ciste in serozen izcedek iz dojk niso redkost. lzloček dozorele Žleze _ mleko - je suspenzija mačob in proteinov v raztopini sladkorjev in mineralov. Suspendiranafazaje izloček alveolarnega dela Žleze, raztopino pa prispevajo vodi, ki tako niso samo "izvodila". Zgradba alveolarnega dela, ki izloča holokrino in merokrino, govori s svojo mreŽo mioepitelijskih celic, ki openjajo sekrecijske celice, o Židkosti tega izločka. Četńo in peto desetletje Življenja navadno prinašata tudi spremembe v jedrosti organa: dotlej dokaj enakomerna gostota se gubi zaradi sprememb v stromalnem delu (sahnenje elastičnih elementov, mnoŽenje interlobularnega veziva in drugo), tako da postajajo dojke bolj ali manj >>zrničaste<< ali celo "gomoljaste". S sahnenjem parenhima v pomenopavzi se enakomernost gostote, seveda drugačne, navadno povrne. Če je ta zapis nastal z mislijo na rak dojke, lahko zapišem, da v takih dojkah ni več teŽav s klinično razpoznavo bolezni. Pri poroěena l iteratu ra 1. Haris JR, Henderson lC, Helmann S, Kinne DW, editors. Breast deseases. Philadephija: Lippincott; 1987 2' Donegan WL, Spľatt JS, editors. Cancer oÍ the Breast. 4th ed. Philadephia: Saunders; '1995. 18 KLINIČNI PREGLEDI DOJK Lukič Franc UVOD Za zdravnike prvega stika zdravljenja raka dojk, kirurga, radioterapevta in onkologa-internista je običajno, da vsi sodelujejo pri načrtovanju in izvajanju zdravljenja vsake bolnice. Katerikoli od teh zdravnikov lahko prevzame vlogo ''vodje obrambe", tako da vodi proces odločanja zdravljenja in sporoča odločitve. Pri kliničnem pregledu dojk je drugače. Tu je ''vodja spoznave'' in primarnega odločanja večinoma zdravnik sam. To je zdravnik specialist splošne medicine, ginekolog ali sam kirurg. Primarna odločitev je njegova in on odloča o nadaljnjem postopku. To je lahko samo kontrola preiskane Žene, pregled v ambulanti zabolezni dojk ali na onkološkem inštitutu z namenom slikovne in histološke diagnostike. Kako sploh pride do kliničnega pregleda dojk in zakaj? Še v zadnjem biltenu WHo piše, da v revnih deŽelah, kot je npr. lndija, predstavlja osnovno detekcijo in diagnozo raka dojk samopregledovanje in klinični pregled. Vse ostale številne slikovne preiskave so rezeryirane za razvite in bogate deŽele. Pri nas imamo oboje: moŽnost kliničnega pregleda in slikovnih preiskav. John Baitat, epidemiolog drŽavnega instituta za rak na univezi McGill v Montrealu pravi takole: "Rakaste bolezni moramo raziskovati in zdraviti bolnike z rakom, vendar moramo tudi vedeti in se stalno zavedati, da zmanjšanje umrljivosti za rakom danes ni tako uspešno, kot bi si Želeli. Zato je potrebno ob zdravljenju in raziskovanju hkrati izvajati še preventivo in zgodnjo diagnozo raka." To nalogo lahko izvajamo na treh ravneh: - z zdravstveno vzgojo splošne populacije, - s poglobljenim znanjem zdravnikov splošne prakse in - z vrhunskim znanjem specialistov raznih strok. Zdravstvena vzgoja splošne populacije je osnova in glavni dejavnik, ki privede bolnika pravočásńo na pregled k zdravniku. Čim oory so ljudje razgledani in čim več vedo o boleznih, prej se bodo odločili za pregled pri zdravniku in tudi sami bodo opazovali svoje telo in spremembe na njem. Temu namenu sluŽijo vsi zdravstveni delavci, laične organizacije in društva, radio, tisk, televizija; temu so namenjena tudi strokovna predavanja in opozorila. Raziskave po svetu kaŽejo, da je preŽivetje bolnic z rakom na dojki odvisno od velikosti odkritega tumorja. Pri nas si večina Žensk bolezen še vedno odkrije sama, 19 zato sta samopregledovanje dojk in čim prejšnji posvet z zdravnikom pomembna dejavnika za lo, da bo zdravljenje uspešnejše. Zdravstvena vzgoja in opozarjenje na to, naj si Ženske čim večkrat same pregledajo dojke veliko pripomoreta k zmanjšanju umrljivosti za rakom dojk. KLINICNIPREGLED Na klĺničnĺ pregled lahko pride Žena: - ker je zatipala spremembe v dojki, torej na osnovi sprememb v dojki, ki jih je odkrila pri samopregledovanju, - zaradi bolečine v dojki, - zaradi presejevanja določenega dela populacije, - zaradi presejevanja rizične skupine Žena (starejših od 50 let), - če je asimptomatska, pa si Želi posvet zzdravnikom, npr. zaradi druŽinske obremenitve, - če jo pošlje na pregled specialist splošne medicine ali ginekolog zaradi razjasnitve bolezni in dodatne diagnostike. Kĺinični pregled obsega: - anamnezo, - inspekcijo, - palpacijo in - zaključno mnenje pregleda. ANAMNEZA obsega pogovor zdravnika s preiskovanko na splošno o njenih boĺeznih in o spremembah in na dojki. Ob pogovoru dobi zdravnik v vpogled tudi morebitno dokumentacijo o Že opravljenih pregledih dojk v preteklosti. Poseben poudarek je na dejavnikih tveganja, ki so naslednji: - starost: Raka dojk do 20. leta starosti skoraj ni, do 30. leta je izjemno redek. Po 40. letu pa zbolevnost narašča. - druŽinska anamneza: Rak dojke pri materi, hčerah in sestrah, pa tudi pri sorodnikih v drugem kolenu povečuje tveganje za obolenje raka na dojki. To velja za sorodnike po očetovi ĺn materini strani. obstajajo genetski markerji za ugotovitev nekaterĺh oblik druŽinskega raka. TvegaĄe za nastanek bolezni je okoli šestkrat večje, če je imela mati ali sestra raka dojke pred menopavzo in do desetkrat večje, če je bil rak v obeh dojkah. Specifični gen za druŽinskega raka dojke je 17q21. - Nekatere premaligne lezije dojke utegnejo biti povezane z nastankom raka dojke' npr. multipla papilomatoza, atipična hiperplazija in včasih zelo velike ciste v dojki, ne pa pogostejša fibrocistična bolezen. Zdravnik, ki opravlja 20 klinićni pregled, mora poznati anatomijo dojke in patologijo dogajanj v dojki, da pravilno vrednoti spremembe pri palpaciji. Pri Ženah, ki so rodile po 28. letu starosti oziroma niso rodĺle, je večje tveganje za nastanek raka na dojki. Rizični dejavnik je anamneza prehodnega raka v eni dojki, posebno še, če se je pojavil pred menopavzo. Zgodnji nastop menstruacije in kasna menopavza. Čezmerno rentgensko obsevanje zgornjega dela telesa pred 40. letom starosti. Ženske z druŽinsko anamnezo raka materničnega vratu, maternice ali debelega črevesja imajo rahlo zvečano tveganje, da se jim bo razvil rak dojke. Pri potomkah evropskih Žioov je tveganje večje od normalnega. Debelost in prekomerno uŽivanje kalorij in maščob (tveganje je trikrat večje od normalnega). Med dejavnike, ki lahko vplivajo na tveganje, a njihova vloga še ni jasna, prištevamo: - Jemanje Ženskih hormonov, npr. estrogenov V menopavzi ali kontra- cepcijskih tablet pred menopavzo. Te dejavnike je potrebno še naprej preučevati. - Zmerno uŽivanje hrane z malo maščob (zlasti Živalskih) in veliko vlaknin ali prehrana orientalskega sloga utegnejo zmanjšati tveganje za razvoj raka dojke. - Pomembni so tudi podatki o vrednosti holesterola, krvnega sladkorja in krvnega tĺaka. INSPEKCIJA: Pregled mora biti opravljen pri močni svetlobi. Bolnico lahko pregledamo sede, stoje ali leŽe, z rokami v različnih poloŽajih' da je dojka bolj pregledana. Podatke, ki nam jih da inspekcija, podkrepimo z izvidi palpacije. PALPACIJA Dojko pretipamo, ko Žena stoji alĺ leŽi. Najbolje je, da ima roke dvignjene nad glavo, tako da je dojka najbolj izpostavljena palpaciji. Dojka sega od ključnice do submamarne gube in lateralno daleč proti pazduhi. Poleg dojke moramo pregledati še bezgavke v pazduhi in nad ključnico. Dojko topografsko delimo na sedem področij' Ta so v pomoč sistematični palpaciji. V sredini je prsna bradavica, okoli nje pa centralni del, ki obsega območje areole. To je 1 do 6 centimetrov širok pas močneje pigmentirane koŽe, kinigladka, sajvsebuje 10 do 15 relativno velikih, s prostim očesom vidnih lojnic. 21 Pride lahko do vnetja teh lojnic' Preostalo dojko delimo na štiri kvandrante: zgornji in spodnji, notranji in zunanji. Zelo pomemben je pazdušni podaljšek, del dojke, ki sega proti pazdušni jami' Najpogostejši je rak v zgornjem zunanjem kvadrantu dojke. Zdravnik moľa poznati strukturo dojke v mladosti in nosečnosti, postlaktacijski involuciji in starostni involuciji' Histološki elementi dojke se menjajo in tako se spreminja tudi palpatorni izvid' V starosti lobuli atroÍirajo, njihovo število se manjša, manjša pa se tudi količina veziva med lobuli. Prostor, ki so ga zavzemali, se začne izpolnjevati predvsem z maščobo. Ta pa nikoli ne more nadomestiti Žleznega tkiva v celoti' Posebno pozorni moramo biti na: slMETRlČNoST lN VELlKosT DoJK - Pogosto je ena dojka večja od druge, na račun obilnejšega tkiva dojke. KoŻo - Površino koŽe moramo pretipati z lahkim drsenjem rok, da lahko otipljemo spremembe na površini koŽe, ki so večinoma tudi Že vidne. Retrakcija koŽe nad tumorjem je skoraj vedno nedvomen znak za raka. Retrakcijo koŽe lahko vidimo še pri maščobni nekrozi ali po hematomih v resorbciji po udarcih v predelu dojk. VaŽna je barva koŽe. Rdečica je lahko omejena ali pa je difuzna. omejena rdečica s fluktuacijo, povečanimi bezgavkami v pazduhi ali brez njih in povišana temperatura so znak vnetja. Difuzna rdečica, ki je neboleča in je spremljana z edemom, sličnim pomarančasti lupini s tipnim tumorjem ali brez njega, je lahko znak lokalno napredovalnega raka. Razjeda nad tumorjem prav tako pomeni napredovalega raka na dojki. VoZLlČAVoST - Ta je lahko različne velikosti, nekaj milimetrov do več milimetrov, torej groba ali drobna. Lahko jo tipljemo po celi dojki ali pa je omejena samo na določen predel dojke. običajno predstavalja benigno displazijo. Vozlički so pri palpaciji proti bazi in koŽi premakljivi, včasih tudi bolečĺ. PoloŽaj vozličkov se pri zaporednih menstruacijah spreminja. V sredini menstruacijskega ciklusa je vozličavost manjša. Pri kliničnem pregledu je koristno, da tudi Ženo naučimo tipati opisane spremembe. TUMORJI - Opisujemo jih glede na velikost, lokalizacijo, obliko, premakljivost, omejenost in trdoto. Fibroadenomi in ciste so dobro omejeni in premakljivi. Fibroadenomi so bolj čvrsti, ciste pa, če so velike, lahko fluktuirajo. Karcinomi so običajno trdi, grčasti, slabo omejeni in fiksirani na koŽo ali podlago. ocene, da so lobularni raki palpatorno bolj ploščate oblike ĺn duktalni bolj okrogli, so dvomljive. Včasih je teŽko klinično razlikovati maligne mase v dojki od benignih. V primerih, ko gre za tumor, je potrebna dodatna diagnostika. 22 lZcEDKl lZ BRADAV|CE - lzcedek je lahko različne barve. Patološki je vsak spontan izcedek, ki ni v zvezi z nosečnostjo ali dojenjem, ne glede na njegovo količino, kakovost in barvo. Spontan predmenstrualni izcedek je fiziološki' lzcedek povzročajo različni dejavniki v organizmu in tkivu dojke, včasih ga povzroča tudi oralna kontracepcija. lzcedek se lahko pojavi v vseh starostnih obdobjih, največkrat pa okoli40. leta. Domnevamo, da ima patološki izcedek 20 procentov Žensk. lzcedek spremlja vrsta benignih in malignih procesov v dojki, pa tudi rak dojke. V 50 procentih izcedek povzroča benigni intraduktalni papilom. Patološki izcedek iz dojke ima samo 10 procentov bolnic z rakom dojke. lzcedek v dojki se lahko pojavi samo V enem izvodilu, ali v več izvodilih v bradavici. lzcedek je lahko obilen ali neznaten. Lahko je spontan ali pa se pojavi le na pritisk. Barva izcedka je različna, od seroznega do krvavkastega in krvavega. lzcedek je lahko gnojen, zelen, mlečnat in voden. Krvav ĺzcedek vzbuja največ pozornosti in ga najbolj pogosto povzroči benigni intraduktalni papilom. Pri bolnicah z rakom dojk je izcedek krvav v 14 do 50 procentih. Pri raku dojke je izcedek tudi serozen ali gnojen. BRADAV|OA - Je cilindrične oblike, na njenem vrhu in ob njem pa se odpira 15 do 20 mlečnih izvodil. KoŽa bradavice je hrapava in zgrbančena. Praviloma je bradavica suha. Na bradavici opazujemo luskaste spremembe ali krastice in Že opisani iztok iz bradavice. Tudi na luskaste spremembe na bradavici moramo biti pozorni in jih histološko ovrednotiti. PAZDUŠNE lN SUPRAKLAVIKULARNE BEZGAVKE - Trde in povečane bezgavke so znak malignega obolenja. Trde in povečane bezgavke, ki so zrasle med seboj in okolico, so znak regionalno napredovalnega raka. Bezgavke supraklavikularno ocenjujemo kot znak razsejanega raka. ZAKLJ UČ Kt KLt N t ČN EG A P REG LEDA - Pri preiskavi nismo ugotovili znakov obolenja. - Preiskava je pokazala, da gre za benigno obolenje dojke. V takem primeru se odločimo ali za opazovanje ali za operativni poseg. - Preiskave ne moremo z gotovostjo zaključiti in se odločimo za nadaljnje preiskave, npr.: mamograÍijo ali citološko punkcijo, ki jo naredimo ob odkritju tumorja. Če je izvid preiskave pozitiven, moramo ustrezno ukrepati. Če nas izvid citološke punkcije ne prepriča, sledi histološka veriÍikacija' ZAMEJITEV BOLEZNI Številni so predlogi za oceno razširjenosti raka dojk, vendar se je najbolj uveljavil sistem in klasifikacija po TNM metodi (tumor, nodus, metastaza). S temitremičrkami klĺnično ovrednotimo stadij bolezni. 23 RAZPRAVA Pregled dojk in bolezni dojk nasploh predstavljajo za Žene stres, zato je pomembno, da je pregled obziren in inÍormacije posredovane tako, da bolnice ne preplašijo, če to ni potrebno. Zdravnikova beseda lahko tolaŽi, lahko pa tudi ubija' če ni pravĺlno postavljena. Za izvedbo kliničnega pregleda je potrebnih vsaj 15 minut (pogovor z bolnico, pregled, ter ugotovitve pregleda). Vsak pregled je tudi preventivni ukrep, saj bolnico pouči, kako si lahko sama pregleda dojko' Samopregled dojke naj bolnica opravi stoje, leŽe in pred zrcalom. Klĺnični pregled je kljub enostavnosti enakovreden vsem ostalim pregledom dojke' Brez kliničnega pregleda dojk noben pregled ni popoln. Test za odkrivanje podedovanih mutacij BROA 1 in BRCA 2 v genĺh je pomemben, vendar dokončnega soglasja o uporabi še ni. V študijah zadnjih let opozarjajo na napačno ugotovljene pozitivne izvide pri presejevanju Žena. Ti so vzrok za številne nepotrebne dodatne preiskave. Pri presejevanju Žena v starosti od 40 do 49 let je bilo pri mamografiji 7,B procentov napačno ugotovljenih pozitivnih izvidov, pri Ženah starih od 70 do 79 let pa 4,4 procente. Napačno ugotovljeni pozitivni izvidi pri kliničnem pregledu so bili najpogostejši pri Ženah med 40. in 49' letom starosti (6 procentov) in 2,2 procenta pri Ženah, starih od 70 do 79 let. Gotovo je število napačno ugotovljenih pozitivnih izvidov odvisno tudi od izkušenj in znanja preiskovalca. ZAKLJUČEK Zgodrya diagnoza in dobro preŽivetje sta simbola prizadevanja in uspeha, kĺ pri zdravniku pa tudi pri zdravih in bolnĺh ljudeh vzbujata zaupanje. Temu cilju je namenjeno tudi stalno poučevanje in usposabljanje zdravnikov, ki opravljajo klinične preglede. 24 SLIKOVNA DIAGNOSTIKA DOJK Breda Jančar Zavest, da le odkrivanje in diagnosticiranje raka dojk v najzgodnejšem stadiju, omogoča učinkovito zdravljenje in zmanjševanje umrljivosti bolnic za to boleznijo, je privedla do razvoja številnih slikovno diagnostičnih metod, ki so pri doseganju tega cilja bolj ali manj uspešne. Te preĺskave so: - klasična mamografija - ultrazvočna preiskava dojk - izotopna mamograÍija - magnetno resonančna mamografija - digitalnamamograÍija Zastareli in neuspešni metodi sta še kseroradiograÍija in termograÍija dojk, ki pa danes nista več v uporabi. V razvoju, vendar še ni v širši uporabi, pa je Dopplerska ultrazvočna preiskava, ki veliko obeta pri diagnosticiranju in oceni patološkega Žil1a v tumorski formaciji.Pomembnost te preiskave se kaŽe pri iskanju malignih tumorjev v gostem tkivu dojk in pri oceni učinka terapije na tumorsko maso. Druga obetavna preiskava je optična mamografija. To je preiskava presvetlitve tkiva z laserskim Žarkom, ki prikaŽe optične lastnosti tkiv, katere se med seboj razlikujejo. Prednost te preiskave je predvsem v tem, da ne uporablja rentgenskega sevanja, pomanjkljivost pa je v manjši prostorski ločljivosti, ki znaša okoli enega centimetra, kar pomeni, da lezije manjše od centimetra ne zaznava. Dejansko uporabnost bo pokazal nadaljni tehnični razvoj te metode. Digitalna mamografija se nahaja v intenzivnem razvojnem postopku in Že sedaj kaŽe določene prednosti. Digitalizirano sliko lahko računalniško obdelamo in si intenzivneje prikaŽemo podrobnosti. Slika je hitreje dostopna za ocenjevanje, lahko jo prenašamo na daljavo,laĄejo arhiviramo, predvsem pa ne potrebujemo kaset, temnic in filmov. Žal, tovrstna mamografija pri nas še ni dostopna. Pa poglejmo prednosti in pomanjkljivosti najpogostejših slikovno diagnostičnih preiskav. 25 Klasiěna mamografij Klasična mamografija je bila in še vedno ostaja metoda izbora pri odkrivanju in diagnosticiranju zgodnjega raka dojk' lzrazit tehnološki razvĄ klasične rentgenske mamografije v zadnjem desetletju nam omogoča prikaz drobnih nepravilnosti tkĺva dojk, ki so celo manjše od petih milimetrov in jih zaradi neznačilnega izgleda ne moremo vrednotiti. To pomeni, da je senzitivnost ali občutljivost te preiskave velika, specifičnost ali značilnost pa precej manjša' občutljivost preiskave je v največji meri odvisna od vsebnosti tkiva dojke. V maščobno preformiranih dojkah lahko izkušen radiolog opazi vsako spremembo tkiva, v dojkah z gostim, bodisi normalnim ali mastopatičnim tkivom, pa podrobnosti ni mogoče videti.Seveda pa je za visoko občutljivost najbolj pomembna tehnična in projekcijska kvaliteta mamogramov, natančno opazovanje in pravilna ocena prikazanih sprememb. Mamografske projekcije: Pri slikanju dojk največkrat uporabljamo dve osnovni mamografski projekciji' kiju po potrebi dopolnimo z različnimi dodatnimi projekcijami. osnovni mamografski projekciji sta medio-|ateralna poševna ( M-L-o ) in kranio-kavdalna ( c-c ). To sta projekciji, s katerima prikaŽemo največ tkiva dojk. Na M-L-O projekciji vidimo aksilarni, retromamilarni, centralni in prepektoralni del tkiva vse do višine mamile ter tkivo nad inÍramamarno gubo. Nekoliko slabše je prikazan medialni del tkiva. Kranio-kavdalna projekcija dopolnjuje M-L-o pĄekcijo, prikaŽe tudi tkivo medialnega dela dojke, struktura tkiva na tem posnetku je bolj jasna, ker je kompresija dojke v tej projekciji laŽja in enakomernejša, saj dojka počĺva na nosilcu kasete ĺn se med expozicijo ne premika. Slabše pa prikaŽe lateralni in prepektoralni deltkiva. Dodatne projekcije: Za pojasnitev in natančnejši prikaz nepravilnosti, vidnih na osnovnih mamogramih, uporabljamo številne dodatne projekcije, pri katerih celo dojko ali samo posamezne dele slikamo pod različnimi koti. Najpogostejše dodatne projekcije so čista stranska projekcija, s katero določamo natančno lego najdene lezije; ciljana kompresija posameznega manjšega dela tkiva, ki razmakne superponirano tkivo in s tem pokaŽe, ali je patolška zgostitev ali strukturna motnja res prisotna; povečava s ciljano kompresijo, ki nam omogoča jasnejši prikaz drobnih tumorjev in mikrokalcinacij. 26 Normalni mamogram MamograÍska slika normalne dojke se v mladih letih spreminja zaradi hormonskih vplivov na Žlezno tkivo. V vsakem menstruacijskem cĺklusu pride do proliferacije in involucije vezivno-Žleznega tkiva, kar je vidno na mamogramih. V adolescencĺ je vezivno-Žlezno tkivo izrazito gosto in jasno ločeno od subkutanega in retromamarnega maščevja in ima obliko diska. NeŽne strukture kot so duktusi, trabekule in krvne Žile, se ne vidijo. Mamogram je nepregleden. Z leti staranja in z dozorevanjem se med vezivno-Žlezno tkivo deponira maščevje, ki omogoča kontrastnejši prikaz tkiva, trabekul, krvnih Žil, včasih tudi retromamilarno leŽečih glavnih mlečnih vodov. Meja med subkutanim in retromamarnim tkivom na eni strani in Żleznim tkivom na drugi strani postane zabrisana. Mamogram take dojke je dokaj dobro pregleden, toda drobnih sprememb, kot so začetni karcinomi, manjši od enega centimetra, ne prikaŽe. V menopavzi in po njej se vezivno-Žlezno tkivo v celoti zamenja s maščevjem, zato so mamogrami teh dojk dobro pregledni, na njih vidimo podrobnosti, velike nekaj mĺlimetrov' Posebno mamograÍsko sliko dajejo benigne displazije, za katere uporabljamo tudi izraz mastopatije. To so spremembe parenhima dojk, ki nastanejo zaradi hormonskega neravnovesja tako pri mladih kot pri starejših Ženskah. Mamografsko se kaŽejo koÍizrazito gosto tkivo v obliki nodularnih in linearnih zgostitev, različnih velikosti in intenzitete, ali kot relativno homogeno steklasto tkivo' Največkrat je tako gosto tkivo vidno v obeh dojkah in je precej simetrično rezporejeno. Lahko vsebuje vse vrste kalcinacij, od tipično benignih, neopredeljivih, do tipično malignih. Včasih so displastične spremembe lokalizirane le na posamezni del dojke in so lahko podobne karcinomu. Drobnih sprememb v displastičnem tkivu ne vĺdimo, zato govorimo o mamografsko slabo preglednih dojkah. Patološki mamogram: Najpomembnejši mamografski problem je razlikovanje malignih sprememb od benignih. Malignomi se mamografsko kaŽejo na veliko različnih načinov, znaki malignosti se pogosto prekrivajo zznaki benignosti in obratno. Kot direktni ali primarni znak karcinoma štejemo le tumorsko maso, ki je nepravilno in nejasno omejena protĺ okolici in se najbolj pogosto kaŽe kot zvezdasta Íormacija s Íibroznimi podaljški v okolico. Karcinom se nam lahko kaŽe tudi kot okrogel tumor, kije le na manjšem delu oboda drobno lobuliran, ali sploščen ali zamegljen ali celo popolnoma gladek' Med 30% in 40% karcinomov vsebuje mikrokalcinacije. 27 Številnejši so sekundarnĺ ali indirektni znaki karcinoma, med katere štejemo predvsem strukturno deformiranost, asimetrične zgostitve tkiva, mikrokalci- nacije, asimetrično razširjene mlečne vode in spremembe koŽe. Če na mamogramu najdemo le eno od naštetih sprememb, moramo uporabiti vse moŽne diagnostične postopke, da potrdimo ali izključimo karcinom. Prepoznavanje karcinoma je v veliki meri odvisno od njegove velikosti (manjših od pol centimetra ne prepoznamo), histološkega tĺpa (lobularni karcĺnom se pogosto mamografsko ne vidi, čeprav je klinično dobro tipen), načina rasti ( difuzno _ infiltrativna rašča se teŽko razlikuje od sosednjega normalnega tkiva) in od vsebnosti tkiva dojke (gosto tkivo onemogoča prikaz manjših sprememb). Tako je mamograÍĺja v 1o'/" do 15% pri iskanju in diagnostiki karcinomov neuspešna . lndirektni znaki karcinoma, ki lahko pomenijo tudi benigno bolezen, kot so zabrisan in neoster rob tumorske mase, se lahko pojavljajo tudi pri abscesu ali vneti cisti. Strukturne motnje in zvezdaste formacije so tako znak karcinoma kot tudi pooperativnih sprememb ali maščobne nekroze. Mikrokalcinacije se pojavljajo pri displazijah in karcinomih.Tudi asimetrija tkiva in znak šotora nista samo znaka karcinoma, opaŽamo ju tudi pri benignih spremembah' ZaÍo pri vseh mamografsko ali klinično nejasnih primerih opravimo dodatne diagnostične postopke. Vrstni red dodatnih dĺagnostičnih postopkov je največkrat naslednji: V kolikor je nejasna ali sumljiva sprememba tipna, napotimo pacijentko na citološko biopsijo, ne glede na mamografski izvid. Pri klinĺčno netipnih, vendar mamografsko vidnih spremembah, praviloma določa nadaljne diagnostične postopke radiolog. običajno se bo najprej odločil za ciljano kompresijo z ali brez povečave, ker to dodatno slikanje pogosto reši problem. Z Ąim razmakne tkivo, ki se lahko pokaŽe kot normalno, poveča in jasneje prikaŽe robove tumorske formacije ali mikrokalcinacije, kijih tako laŽje oceni. V kolikor to slikanje ne zadošča za dokončno oceno, bo napotil pacijentko na ultrazvočno preiskavo in /ali na radiološko ali ultrazvočno vodeno citološko ali histološko biopsijo. V redkejših primerih pa bo za dokončno diagnozo potrebna kirurška oziroma odprta biopsija s predhodno radioĺoško markacijo nejasne spremembe. V primeru, ko lezl1a ne kaŽe posebnih znakov malignosti, se bo odločil za opazovanje v določenih časovnih presledkih, največkrat po treh, šestih ĺn dvanajstih mesecih. Prednost klasične mamografije nad drugimi preiskavami prĺ iskanju in diagnostiki zgodnjega raka je nesporna. Na njeno uspešnost pa nedvomno vpliva, poleg zagotavljanja visoke kvalitete preiskave, tudi pravilno postavljanje indikacij zaryo. Ločimo med presejalno ĺn diagnostično mamograÍijo' Presejaĺna mamograÍija je predvsem detekcijska. z njo odkrivamo sumljive spremembe pri asimptomatskĺh Ženskah. Diagnostična mamografija, ki poleg slikanja predstavlja tudi intervencijske posege pod 28 kontrolo rentgena, pa diagnosticira na osnovnih mamogramih vidne spremembe, klinično tipne nepravilnosti ali anamnestično prisotne spremembe' Pri diagnostični mamografiji slikamo pacijentke ne glede na njihovo starost, vendar ne mlajših od petindvajsetih let, saj je moŽnost obolevnosti za rakom pri tako mladih pacijentkah izjemno redka.Vedeti pa moramo, da mamograÍija pred štĺridesetim letom starosti, zaradi gostega normalnega tkiva dojk, ne daje Željenih rezultatov. Presejalna mamografija je najuspešnejša pri Ženskah po petdesetem letu starosti, pri katerih je Že v veliki meri nastopila involucija żleznega tkiva.V tej starosti je tudi pojavnost karcinoma največja. Pri presejanju slikamo pacijentke na dve leti.Pri Ženskah po štiridesetem letu starosti ni posebnih ovir za mamograÍiranje, vendar so uspehi odkrivanja majhnega karcinoma v tej skupini Žensk manjši. Posebno skupino Žensk predstavljajo tiste, ki spadajo v rizično skupino oziroma imajo večje obremenilne dejavnike za nastanek karcinoma' Pri njih opravljamo mamografije lahko Źe po petintrĺdesetem letu starosti, lahko tudi vsako leto, vendar o tem odloča zdravnik, kitako Žensko klinično spremlja. Ultrazvoěna preiskava dojk Ultrazvok je najpomembnejša dopolnilna preiskava v diagnostiki patoloških sprememb dojk. Kot prvo slikovno preiskavo jo uporabljamo pri Ženskah, mlajših od petintrideset let, in pri nosečnicah, ki imajo anamnestične ali klinične spremembe. Pri tej skupini Žensk je mamograÍija nezaŻeljena zaradi ionizirajočega sevanja in je zaradi gostega tkiva dojk tudi neuspešna' Kot dodatno preiskavo k predhodni mamograÍiji jo uporabljamo tudi pri starejših Ženskah z gostim normalnim ali mastopatičnim tkivom. Ta preiskava dobro razlikuje med tekočinskimi in čvrstimi tumorskĺmi formacijami, večkrat pa razlikuje tudi čvrste tumorje med seboj. Posebno primerna pa je ta metoda za intervencijske posege v dojkah, kot sta citološka igelna biopsija in lokalizacija netipnih lezij. lzotopna mamograÍija Pri Ženskah z gostim tkivom dojk' s cistično ali fibrozno displazijo, kjer mamograÍija in ultrazvok nista zanesljiva, lahko naredimo izotopno mamografijo z 99mTc MlBl' 99mTc MlBl je izotopni agens, ki se kopiči v malignih tumorjih. Metoda ni dovolj zanes|jiva za odkrivanje tumorjev, manjših od enega centimetra, zaradi omejene občutljivosti aparatur' Uporabljamo jo predvsem za pregled mamografsko in ultrazvočno nepreglednih dojk' pri slabo tipljivih tumorjih, ki se mamografsko ne prikaŽejo, in pri sledenju terapije po konzervirajočem operativnem posegu ter pri vnetnih in neoperabilnih karcinomih. 29 Magnetno resonaněna mamografija - MRM MRM preiskava ima omejene indikacije predvsem zaradi slabše specifičnosti preĺskave, dolgotrajnega postopka in visoke cene. Najpomembnejše ĺndikacije za to preiskavo so vstavljene silikonske proteze ob rekonstrukciji dojke po operaciji zaradi karcinoma, kjer je moŽnost recidiva velika, obseŽna tvorba brazgotin in fibroze pri bolnicah z večkratnimi operacijami na dojkah ĺn po konzervirajoči operaciji zaradi karcinoma in mamografsko goste dojke pred operacijo karcinoma za izključitev multifokalnih ali multicentričnih karcinomskih jeder' Kot vĺdimo, obstaja kar nekaj slikovno diagnostičnih metod za iskanje in diagnosticiranje kaľcinoma dojk, vendar pa je mamogľaÍĺja, kljub nekaterim pomanjkljivostim, še vedno temeljni kamen pri odkrivanju karcinoma in je še vedno edina metoda, ki z odkrĺvanjem začetnih karcinomov zmanjšuje smrtnost za to boleznijo za več kot trideset odstotkov. 30 CITODIAGNOSTIKA TUMORJEV DOJKE Ana Pogačnik V dojki so številni patološki procesi, ki se kaŽejo kot tumorji in med njimi je relativno le majhno število rakavih tumorjev, ki jih je nujno potrebno zdraviti. Aspiracijska biopsija s tanko iglo (ABTI) je standardna diagnostična metoda, ki omogoča predoperativno morfološko diagnozo in s tem planirano obravnavanje Žensk s patološkimi procesi v dojki. Aspiracijsko biopsijo so začeli uporabljati że leÍa'ĺ930, vendar se metoda ni uveljavila predvsem zaradi tega, ker so jo izvajali z debelo iglo.Z uporabo tanke igle se je metoda hitro razširila po onkoloških centrih v Evropi, medtem ko so se v ZDA zaćeli zanjo navduševati šele v sedemdesetih letih. V začetku je imela metoda precej nasprotnikov, predvsem tistih, ki so dokazovali, da se maligne-celice po posegu Vnesejo v vbodni kanal ali pa zaidejo v krvne in limfne Žĺle. Študije so dokazale, da je preŽivetje bolnic, ki so bile pred operacijo punktirane enako preŽivetju tistih, ki niso bile punktirane. Prednost ABT| pred kirurško biopsijo je predvsem v enostavnosti odvzema tkiva, saj jo izvajamo pri Ženah brez predhodne priprave in anestezije. Odvzem vzorca in priprava preparata sta hitra, tako da lahko mikroskopsko preiskavo opravimo še isti dan. oprema, ki jo uporabljamo, je minimalna in poceni, zato je ABT| v številnih centrih nadomestila intraoperativno histološko preiskavo. ABTI izvajamo z iglami zunanjega premera 0.7 do 0.8 mm (23-22 G) in z 1O ccm brizgalko, kije vpeta v drŽalo. Ta nam omogoča, da s prstĺ ene roke Íiksiramo tumor, z drugo roko pa punktiramo. Material, ki ga dobimo pri aspiraciji, izbrizgamo na objektno stekelce in ga z drugim stekelcem narahlo razmaŽemo. lzbira barvanja je odvisna od osebnih izkušenj in navad. Pri nas uporabljamo kot osnovno barvanje metodo Giemsa, kot dodatno barvanje, če imamo dovolj materiala, pa Papanicolaou. Za .barvanje po metodi Giesma preparate posušimo na zraku, za preparate, ki jih bomo barvali po metodi Papanicolaou, pa fiksiramo V Delauneyu. Preparate, posušene na zraku, lahko barvamo takoj, ko so suhi ali pa čez nekaj dni, kar nam omogoča, da lahko take preparate pošiljamo v preiskavo, ne da bi se kvaliteta preparata med pošiljanjem poslabšala. V citopatologiji dojke uporabljamo pet diagnostičnih kategorij: - neuporaben vzorec - negativen izvid: benigne spremembe, benigen tumor - atipične spremembe - sumljivo za rak dojke - rak dojke 31 Neuporaben Vzorec označimo takrat, ko z ABT| ne dobimo duktalnega epitelija in zato ne moremo zanesljivo opredeliti procesa. Na splošno je pri benignih procesih več tako imenovanih neuporabnih oziroma neuspelih aspiracijskih biopsij kot pri malignih, kajti pri Íibrozni mastopatiji, pri skleroziranem fibroadenomu ali pri hipertrofičnem maščobnem tkivu ne moremo pričakovati veliko epitela.Te kategorije ne smemo zamenjevati za negativen izvid. Benigne procese označimo kot negativne izvide. Med benignimi spre- membami lahko diferenciramo fibroadenome, vnetja, maščobno nekrozo, ostale procese pa uvrstimo v skupno kategorijo benignih displazij ali pa jih označimo kot benigne brez nadaljne opredelitve. V kategorijo atipičnih sprememb spadajo vzorci, v katerih so poleg normalnih celic tudi celice, ki so mońološko spremenjene, vendar brez jasnih znakov za maligno bolezen. V tem primerih moramo bolnico skladno z drugimi kliničnimi preiskavami bodisi bolj pogosto kontrolirati ali pa spremembo kirurško odstraniti in opredeliti s histopatološko preiskavo. Razlogi za nekonkluzivne diagnoze, kot so ''sumljivo za rak dojke'', so različni: - V Vzorcu so sĺcer zelo atipične celice, vendar jih je premalo za diagnozo; v tem primeru lahko ABT| ponovimo, ker pričakujemo od ponovne punkcije boljši vzorec in dokončno diagnozo; - rakave celice so unimorfne, tako da izvzorca ABT| ne moremo dokončno diÍerenci rati procesa. Tudi pri benignih procesih lahko vzorec označimo kot ''sumljivo za rak dojke'', zaradi izrazite atipije celic in jeder (povečanje in različna velikost jeder), kar velja zlasti za Íibroadenome. Kadarkoli je citopatološki izvid sumljiv, je potrebna kirurška biopsija z intraoperativno histološko veriÍikacijo procesa. Zanesljivost citopatološke diagnoze Zanesljivost citopatološke diagnoze se po podatkih iz literature precej razlikuje. Razlike nastajajo iz naslednjih vzrokov: - različna tolmačenja uporabnosti Vzorcev za preiskavo, - različna stopnja izkušenosti pri izvajanju ABT| in indikacij za preiskavo, - različna izkušenostcitopatologov. Kljub omejitvam je citodiagnostika v rokah izkušenega citopatologa zanesljiva diagnostična metoda. Napovedna veljavnost pozitivnega izvida je skoraj 1Ooo/o, odstotek napačno pozitivnih izvidov ne sme presegati 1%. Drugačen, lahko tudi večji problem, so napačno negativni izvidi ( 3 do 5 %). To so primeri, ko na podlagi same mońologije ma|ignih celic ne spoznamo karcinoma in jih zato napačno opredelimo za benigen proces ali pa pri aspiracijski biopsiji zgrešimo karcinom in aspirĺramo celice iz okoliškega normalnega tkiva. Po podatkih iz literature je napačno pozitivnih in napačno negativnih izvidov manj v središčih, kjer citopatologi sami izvajajo ABT|, delajo razmaze in diagnosticirajo procese. Mnenja o pomenu napačno 32 negativnih in napačno pozitivnih diagnoz so različna. Pri prvih odloŽimo zdravljenje in lahko zamudimo ugoden trenutek zdravljenja, pri drugih pa bolnico izpostavimo preveč radikalnemu zdravljenju. Neizrazita morfološka slika dobro diferenciranih karcinomov je vzpodbudila citopatologe, da so skušali najti bolj zanesljive parametre, kot je subjektivna ocena morfologije celic. Merjenje koločine DNA v jedrih se ni mogla uveljaviti v diferenciaciji benignih in malignih procesov, ker ima pribliŽno 20 o/o karcinomov enako količino DNA kot okolno normalno tkivo. Sedaj uporabljamo meritve DNA predvsem kot prognostični dejavnik in le izjemoma kot pomoč pri diagnozi karcinomov, pri katerih zaradĺ nejasnih znakov malignosti nismo prepričani o diagnozi. Zapleli z ABTI lahko pozročimo hematom, kar obravnavamo kot manjši zaplet. Hematomom se izognemo s tem, da takoj po ABT| močno pritisnemo na vbodno mesto in skušamo kompresijo vzdrževati nekaj minut. Resnejši zapleti, kot je pneumotoraks, so izjemno redki in lahko nastanejo predvsem prĺ bolnicah z majhnimi dojkami, ko z ĺglo nehote pridemo v plevralni prostor' Netipljive lezije v dojki Netipljive lezije v dojki, odkrite z mamografijo, lahko opredelimo na različne načine' V nekaterih središčih zelo uspešno opravljajo vodene ABT| radiologi s pomočjo citopatologov, drugod,, predvsem tam, kjer v strokovni skupini nimajo citopatologov, pa vodeno biopsijo z debelo iglo za histopatološko opredelitev procesa, tretji pa zagovarjajo odprto biopsijo po lokalizaciji sprememb v dojki. Dokončnega soglasja o tem, katera diagnostična metoda je najboljša, ni, verjetno pa velja pravilo, da je najboljša metoda tista, za katero imamo izkušene izvajalce in kijo najbolj obvladamo' lzcedek iz dojke Poleg ABTI v citodiagnostiki procesov v dojki uporabljamo tudi pregled patološkega izcedka iz dojke. Patološki izcedek spremlja vrsto benignih patoloških procesov v dojki, kakor tudi rak dojke' Najpogosteje se izcedek pojavi pri intraduktalnem papilomu (50%) in samo v 10o/o pri Ženah z rakom dojke. lzcedek je lahko serozen, mlečen, gnojen, zelenkast, krvavkast ali krvav. Čeprav krvav in kravavkast izcedek vzbujata največ pozornosti, ju pogosteje opazimo pri intraduktalnem papilomu kot pri raku dojke. V pribliŽno 1/3 preiskanih izcedkov, ne glede na proces, ki ga je povzročil, nĺ celic. Tudi pri bolnicah z rakom dojke pogosto ni celic, zato citopatološka preiskava izcedka nitako zanesljiva kot preiskava ABTI tumorja dojke. 33 POTEK, PROGNOZA IN ZDRAVLJENJE RAKA DOJK Tanja Čufer Uvod Rak dojk je najpogostejša vrsta raka pri Ženskah ne le pri nas, ampak tudi v razvitem svetu Evrope in Amerike. lncidenca bolezni Že nekaj desetletij narašča in v Sloveniji zboli na leto povprečno 700 Žensk. Medtem ko je bila bolezen še v začetku tega stoletja povsem neozdravljiva, danes s kombinacijo kirurškega, obsevalnega in sistemskega zdravljenja ozdravimo več kot polovico bolnic z rakom dojk. Relativno S-letno preŽivetje bolnic, ki so zbolele za rakom dojk v Sloveniji v primerljivem obdobju 1978-1982, znaša okoli 59%, kar je zadovoljivo. Na prognozo in potek raka dojk v velĺki meri vpliva razširjenost bolezni ob začetku zdravljenja. Do izboljšanja preŽivetja je v zadnjih desetletjih prišlo predsem zaĺadi izboljšanih načinov zdravljenja in manj zaradi niŽjih stadijev bolezni ob pričetku zdravljenja. Upamo, da bodo presejani programi v prihodnje tudi pri nas prispevali k večjem deleŽu bolnic z niŽjim stadijem bolezni ob začetku zdravljenja in da se bo zato preŽivetje bolnic z rakom dojk v Sloveniji še izboljšalo. Razširjenost bolezni Razširjenost bolezni opredelimo po TNM razvrstitvi, na podlagi katere nato določimo stadij bolezni po UlCC-ju (Union lnternationale Contre le Cancer). Različne stopnje T-ja pomenijo velikost tumorja v dojki' N pomeni s kliničnĺm pregledom ugotovljeno prizadetost pazdušnih bezgavk, M paz diagnostičnimi preiskavami ugotovljene zasevke bolezni. Na podlagi TNM razvrstitve nato določimo stadij bolezni (Tabela 1). Stadij bolezni značilno vpliva na prognozo bolezni pri posamezni bolnici; višji je stadij, slabša je prognoza. obseg bolezni vpliva tudi na zdravljenje. Pri bolnicah s stadijem I - llla govorimo o operabilnem raku dojk, pri bolnicah s stadijem lllb o raku, ki je lokalno napredoval, in pri bolnicah s stadijem lV o razsejanem raku dojk. Prognoza in potek bolezni se priteh skupinah bolnic zelo razlikujeta. Dľugi napovedni dejavniki raka dojk Na prognozo in potek bolezni pa ne vplĺva le klinično določen stadij bolezni, temveč tudi druge lastnosti bolnic in tumorja' Na potek bolezni močno vplĺva prizadetost pazdušnih bezgavk' ob operaciji ugotovljeno število prizadetih pazdušnih bezgavk je še vedno najmočnejši napovedni dejavnik raka dojk. Bolnice s prizadetimi pazdušnimi bezgavkami imajo značilno slabšo prognozo 34 od bolnic z neprizadetimi pazdušnimi bezgavkami. Še več, večje kot je število prizadetih bezgavk, slabša je prognoza bolnic, ne glede na preostale napovedne dejavnike, kot je npr. velikost tumorja v dojki. Po kirurškem zdiavljenju se bolezen ponovi kar pri treh četrtinah bolnic s prizadetimi pazdušnimi bezgavkami in le pri slabi tretjini bolnic z neprizadetimi pazdušnimi bezavkami. Na prognozo bolnic z operabilnim rakom dojk vplivata tudi patohistološka vrsta tumorja in stopnja malignosti, ki ju ugotovimo s patomorfološkim pregledom tkiva' Najpogostejši invazivni rak oójr je invazivni duktalni (ak, za katerim zbolita dve tretjini bolnic, le tretjina bolnic pa zboli za redkejšnimi, a prognostično ugodnejšimi vrstami, kot so: lobularni, mucinozni, tubularni, medularni rak in drugi raki. Tudi vse bolnice z invazivnim rakom dojk nimajo enake prognoze. Na podlagi patohistološke stopnje malignostitudi med temivrstami raka ločimo biološko agresivnejše od manj agresivnih tumoľjev. Na razvoj in potek raka dojk značilno vpliva tudi navzočnost hormonskih receptorjev v tkivu raka dojk. Pri raku dojk je tumor pogosto hormonsko odvisen. Hormonska odvisnost celic raka dojk napoveduje boljšo diferenciacijo celic in s tem boljšo prognozo bolnic. Bolnice s hormonsko odvisnimi tumorji se tudi bolje in v večjem deleŽu odzivajo na hormonsko zdravljenje. Raki bolnic V pomenopavznem obdobju so v veliko večjem deleŽu hormonsko odvisni od rakov bolnic, ki še niso v menopavzi" Raziskave kaŽejo, da poleg zgorĄ naštetih, nesporno ugotovljenih napovednih dejavnikov, na prognozo in razvoj bolezni značilno vplivajo tudi druge biološke lastnosti prvotnega tumorja oz. rakastih celic. Najpomembnejši dejávniki so vsebnost različnih encimov razgradnje - proteaz, onkogenov, ki nadzorujejo delitev celic, rastnih dejavnikov, ki vplivajo na rast tumorskih celic in tvorbo oŽilja v tumorju in zasevkih, ter še druge lastnosti. Zdravljenje raka doik Na razvoj in izid bolezni značilno vpliva tudi zdravljenje. Večino bolnic z rakom dojk danes zdravimo s kombinacijo kirurškega, obsevalnega in sistemskega zdravljenja (Tabela 2). Medtem ko je bil rak dojk še konec prejšnjega stoletja neozdravljiva bolezen, je danes ozdravljiv pri več kot polôvici bolnic. Razvoj kirurgije ter anestezije v začetku tega stole$a je omogočil obseŽne kirurške posege (Halstedova radikalna mastektomija), s katerimi je bilo mogoče ozdraviti Več kot tretjino bolnic. Poznejši razvoj je pokazal, da je enako uspešno zdravljenje z manj radikalnimi kirurškimi posegi (modiÍicirana radikalna mastektomija), po katerih je invalidnost manjša. Z uvedbo radioterapije v sredini tega stoletja se je učinkovitost zdravljenja še povečala. Kombinacija kirurškega zdravljenja in obsevanja omogoča boljšo lokalno kontrolo bolezni ob manj obseŽnih kirurških posegih. 35 Pri več kot polovicĺ bolnic z rakom dojk, zlasti pri bolnicah z manjšimi tumorji, danes za ozdravitev ni več potrebno odstaniti dojke. Zdravljenje je enako učĺnkovito, če odstranimo le tumor z ustreznim varnostnim robom zdravega tkiva (parcialna mastektomija, kvadrantektomija) in dojko obsevamo. Danes je mogoče pri večini bolnic z manjšimi tumorji ohraniti estetsko dojko, ne da bi ogrozili učinkovitost zdravljenja. Z uvedbo sistemskega zdravljenja se je učinkovitost zdravljenja v 70_tih letih še izboljšala. Rak dojk je bolezen, ki se dobro odziva na obe vrsti sistemskega zdravljenja, tako citostatsko kot hormonsko. Pri zdravĺjenju raka dojk so se izkazali kot učinkoviti številni citostatiki, za najučinkovitejše pa še vedno veljajo sheme CMF (ciklofosÍamid, metotreksat, S-fluorouracil) ter kemoterapevtske sheme, ki vsebujejo antraciklinska antibiotika doksorubicin ali epidoksorubicin' V hormonski terapiji ima najpomembnejše mesto antiestrogen tamoksiÍen. Pri bolnicah, ki še niso v menopavzi, se je izkazala za učinkovito tudi kastracija (kirurška, obsevalna ali medikamentozna z agonisti LHRH)' pri pomenopavznih pa so učinkoviti progestini (medoksiprogesteľon acetat, megestrol) ter inhibitorji sinteze spolnih hormonov (aromatazni inhibitorji). Potem, ko se je sistemska terapija izkazala za učinkovito pri zdravljenju metastatske bolezni, so jo v BO-ih letih začeli uporabĺjati kot dopolnilno zdravljenje operabilnega raka dojk. To zdravljenje je za okoli tretjino zmanjšalo smrtnost zaradi raka dojk pri bolnicah z operabĺlno boleznijo. Kemoterapija ter hormonska terapija sta učinkoviti tako pri premenopavzalnih kot pomenopavzanih bolnicah; hormonska terapija predvsem pri bolnicah z hormonsko pozitivnimi tumorjĺ. Danes večino bolnic z operabilnim rakom dojk ob operaciji zdravimo z dopolnilno sistemsko terapijo. Dopolnilno sistemsko terapijo morajo dobiti predvsem bolnice s slabšo prognozo bolezni, to pa so mlade bolnice, bolnice s prizadetimi pazdušnimi bezgavkami, z večjĺmi tumorji in tumorji višjega patomorfološkega gradusa' verjetnost razsoja bolezni in koristnost dopolnilnega sistemskega zdravljenja je priteh boĺnicah največja. Bolnice, pri katerih je rak dojk lokalno napredoval, danes zdravimo s kombinacijo sistemskega zdravljenja, kirurškega posega ĺn obsevanja. Med lokalno napredovalne rake dojke sodĺjo tumorji, ki vraščajo v koŽo in/ali tkivo, ki leŽi pod dojko, in jih je zato nemogoče radikalno operirati. V isto skupino sodi tudi vnetni rak dojke. To vrsto raka dojke sicer še vedno uvrščamo med rake dojk, ki so lokalno napredovali, čeprav ima prav vnetni rak povsem drugačen potek in prognozo od preostalih lokalno napredovalih rakov dojk. Vnetni rak dojke se kaŽe v obliki rdečine ter pomarančaste koŽe, ki nastane kot posledica zamašitve limfnih Žil dojke z biološko zelo agresivnimi tumorskimi celicami, ki v veliki meri prehajajo v limfne Žile. Prognoza bolnic z vnetnim rakom dojk je zelo slaba. Danes vse bolnice z vnetnim rakom dojk zdravimo najprej s sistemsko terapijo, ker te bolnice ogroŽajo predvsem oddaljene metastaze. Sele nato jih začnemo lokalno zdraviti s kirurškim 36 posegom in/ali obsevanjem. S kombinacijo sistemske terapije, ki ji pozneje pridruŽimo še lokalno terapijo, zdravimo tudi vse preostale bolnice, pri katerih je rak lokalno napredoval. Metastatski rak dojk je danes Že vedno neozdravljiva bolezen, vendar pa lahko bolezen pri veliki večini bolnic s sistemsko terapijo in palĺativnim zdravljenjem zazdravimo tudi za daljša časovna obdobja. Mnogo je bolnic z metastatskim razsojem raka dojk, ki jim sodobno zdravljenje omogoča večletno kvalitetno Življenje. Po zaslugi učinkovitih zdravil za zdravljenje same bolezni, še zlasti pa učinkovitih zdravil za podporno in simptomatsko zdravljenje, lahko te bolnice opravljajo svoje delo ter se povsem normalno vključujejo v vsakod nevno Življenje. ZAKLJUCEK Rak dojk danes ni več neozdravljiva bolezen. K uspešnemu zdravljenju so V zadnjih desetletjih največ pripomogli: razvĄ kirurške in obsevalne tehnike, uvedba učinkovitega sistemskega zdravljenja in predvsem kombinacija vseh teh treh načinov zdravljenja. z uvedbo novih, učinkovitejših načinov zdravljenja se bo učĺnkovitost zdravljenja v naslednjih letih zagotovo še izboljšala, presejalni programi pa bodo pomagali odkrivati bolezen v niŽjih stadijih' To pa pomeni, da se bomo lahko uspešno borilĺ proti tej bolezni, ki bo v prihodnjem stoletju brez dvoma prizadela veliko število Žensk pri nas in po vsem svetu. Tabela 1. Rak dojk - stadij po UICC Operabilni rak Stadij l: T1 N0 M0 Stadij ll: T0, T1, T2 N1 M0 T2,T3 NO MO Stadij llla: T3 N1 M0 T vsak N2 M0 Lokalno napredovali rak Stadij lllb: T4 N vsak M0 T vsak N3 M0 Metastatskirak Stadij lV: T vsak N vsak M1 37 Tabela 2.Zdravlienie raka dojk Zdravljenje operabilnega raka Kirurgija: kvadrantektomija z disekcijo aksile ali modificirana radikalna mastektomija Radioterapija: obsevanje dojke (po kvadrantektomiji) Sistemska terapija: kemoterapija ali hormonska terapija (pri prizadetih pazdušnih bezgavkah in/ali drugih neugodnih napovednih dejavn ikih) Zdravljenje lokalno napredovalega raka Sistemska terapija Kirurgija: Kemoterapija ali hormonska terapija ModiÍicirana radikalna mastektomija ali higienska ablacija Obsevanje dojke ali mamarne regije in obsevanje bezgavčnih loŽ Radioterapija: Zd ravlje nje metastatske ga raka Sistemska terapija: Kemoterapija ali hormonska terapija Radioterapija: Paliativna 38 DELO ZDRAVNIKA V PREVENTIVNI AMBULANTI - DOSEDANJE IZKUŠNJE Vida Stržinar Ambulanto zabolezni dojk (ABD) je osnovala Zveza slovenskih društev zaboj proti raku skupaj z Zdravstvenim domom Center na Metelkovi ulici, ker se je na podlagi večletnih izkušenj pokazalo, da je izredno teŽko opravljati edukacijske preglede dojk bĺez take ambulante' Drugi razlog za ustanovitev ABD je bil ta, da so Ljubljančanke in okoličanke imele le eno ambulanto, opremljeno za diagnostiko bolezni dojk - to je na onkološkem inštitutu, kjer je bila čakalna doba zaradi preobremenitve Že skoraj 1 leto. Tretji razlog pa je bil, da v zdravstveno zavarovanje ni vključena pravica do preventivnega pregleda dojk - torej je morala imeti Ženska za pregled napotnico osebnega zdravnika, ki jo je ta izdal ali pa tudi ne. Ambulanta društva pregled dojk omogoča vsem članicam brez napotnice. Z načrtnimi edukacijskimi pregledi dojk smo zaćeli, ko je Zveza slovenskih društev za boj proti raku posebno pozornost posvetila zgodnjemu odkrivanju raka dojke v okviru akcije SLOVENIJA 2000 lN RAK leta 199't. Ta akcija je bila v okviru Evropske lige za boj proti raku, kĺ si je zadala nalogo zmanjšati obolevanje in umiranje za rakom za 10 o/o do leta 2000.Glavno torišče delovanja je bilo izobrażevanje in širjenje informacij o raku. Natisnili smo številne zloŹenke, izdali knjiŽice za laike z napotki za zdravo Življenje in z opozorili na zgodnje znake pojava te bolezni. Začeli smo z izobraŽevanjem učiteljev in tako sem sama ali s prof. Demšarjem obiskala številne šole in jim predavala o raku, da bi učitelji to prenesli na učence. Takrat se je pokazalo, da rak dojk z deleŻem 25 % pri aktivni populaciji Žensk zahteva posebno pozornost in začelo se je z edukacijskimi pregledi delavk na šolah. Nato smo vsem našim članicam ponudili moŽnost edukacijskega pregleda in odziv je presegel pričakovanja. Značilno je, da je obisk edukacijskega pregleda dojk odvisen od stopnje izobrazbe oz. zdravstvene osveščenosti npr' učiteljice v različnih šolah so prišle praktično vse, snaŽilke istih šol pa le izjemoma; v Mesni industriji Zalog, kjer so preteŽno nekvalificirane delavke, je bila udeleŽba le 22 %' ZakĄ ne pridejo na pregled, so kot vzrok navedle: 1. Bojim se poslušati o tej grozni bolezni' 2. Bojim se, da bi kaj odkrili. 39 Gre torej za zelo primitivno predstavo po Vzorcu: >česar ne Vem, tega ni< in slepi strah zaradi popolnega neznanja o bolezni. Zato je zlasti za te Ženske zelo pomembna motivacija. Predavatelj mora predvsem poudariti, da bulica v dojki običajno ne pomeni, da ima Ženska raka in tudi, če je bulica resnično rak, so moŽnosti za ozdraviÍev odlične, dokler je leła majhna. Žensk ne smemo "strašiti" z napovedmi, kako poteka bolezen v napredovalnih Íazah. Moja izkušnja je taka, da so se delavke naknadno prijavljale k predavanjem in pregledom, ko so jim sodelavke povedale, da ni bilo slišati prav nič groznega. Naj na kratko povem, kako sem organizirala svoje delo v ABD na Metelkovĺ'' Ženske - članice našega društva, se prijavijo in sestra v ambulanti naredi razpored v skupine po 15 _25 Žensk. opozorimo jih' da se časovno razvrste glede na menstrualni ciklus. V časü pregleda imam ob sebi višjo medicinsko sestro in rentgenskega inŽenirja za mamografijo. Skupini najprej razloŽim fiziologijo in različno patologijo dojke, kar je zelo pomembno, ker jih običajno skrbi le boleča, otekla dojka ali izcedek. Poudarim, da je rak bulica, - ki ne boli, - ki ne nastane čez noč in - da jo bodo znale poiskati dovolj zgodaj, če bodo redno pregledovale dojke. Povem, da so vedno odprta vrata ABD, da so na vrsti takoj, najkasneje pa v 7 dneh, če opazijo kakršnokoli spremembo na dojki in to javijo moji medicinski sestri. Poudarim, da pri majhni buli, tudi če je ta rakava, ne odreŽemo dojke, da zadošča široka ekscizija in da je bolezen ozdravljiva. Samopregledovanje priporočamo vsak mesec po končani menstruaciji, pod tušem, ko roka lepo drsi. Tehniko pregledovanja pokaŽem kar na sebi. Nato jim na kratko razloŽim o mamografiji in po dogovoru vse starejše Žene od 45 let opravijo preventivno slikanje dojk. Tem tudi odpremo popis oz' kartoteko' RazloŽim povezavo hormonske substitucijske terapije z nastankom raka na dojki (riziko v primerjavi z dobrobitom je za obdobje do 10 let zelo majhen). Hormonsko substitucijsko terapijo vsekakor svetujem Ženskam, ki imajo teŽave zaradi mene. Ce še nimajo literature, dobe zloŽenko o samo-pregledovanju dojk: ZA ZDRAVE DoJKE, SEDEM DoBRlH NASVEToV in DEKLETA lN ŽENE, DoBRo JE VEDETI' Sledi pregled v ordinaciji in za izbrane mamograÍĺja. o izvidih so obveščene. Če odkrijemo patologijo, izpeljemo diagnostiko z moŽnostjo ciljane mamografije (kompresija s povečavo)' UZ dojk in citološko punkcijo. Problem so še vedno netipljive lezije dojke' Te bolnice napotimo na onkološki inštitut za specialno diagnostiko. lzkušnje so absolutno pozitivne, ker se Ženske vedno znova ob letu prijavljajo (za te predavanje modiÍiciram). Dober glas se širi, saj se na novo prĺjavljajo tudi številne organizacije. 40 POVZETEK 1. Za zgodnie odkrivanje raka je še vedno najpomembnejše znanje o tej bolezni- informacije. 2. Še vedno je najveěje število primerov raka dojke odkritih ob samopregledu. 3. Strokovna navodila in periodični redni pregledi žensk z mamogľafijo in samopregledi so najboljša moŽnost za zgodnjo diagnozo' 4. ABD omogoča takojšnjo obravnavo, ěe siženska odkrije spremembo na dojki. Slabost naše ambulante je, da je ena ambulanta premalo za tako velike potrebe in prihaja do vedno daljše čakalne dobe' Zveza slovenskih društev za boj proti raku Źe ustanavlja nove ambulante širom po Sloveniji. Problem ustanavljanja novih ambulant pa niso zgolj denarna sredstva, ampak predvsem pomanjkanje usposobljenih strokovnjakov za diagnostiko bolezni dojk. Prva naloga slovenske onkološke stroke bo usposobiti zdravnike za to delo (rentgenologe, citologe, kirurge, ginekologe). 41 KIRURŠKO ZDRAVLJENJE, REKONSTRUKCIJA IN REHABILITACIJA Darja ErŽen Kirurško zdravljenje raka dojke lahko razdelimo na kirurško zdravljenje operabilnega in lokalno napredovalega raka; pri razsejanem raku dojk pa kirurgija praktično nima vloge. V tem prispevku se mislim omejĺti v glavnem le na operabilni rak dojke. Lokalno zdravljenje operabilnega raka dojke se je v zadnjih desetletjih močno spreminjalo, kakor se je spreminjal tudi odnos do bolezni. Kirurški poseg (ena od oblik lokalnega zdravljenja) temelji na hipotezi o tumorski biologiji. O tem obstojata dve nasprotujoči si hipotezi: 1. Halstedova (anatomska. mehanistična). veliavna skorai tri četrtine teqa stoletia. Po tej teoriji se rak dojk začne kot lokalizirana bolezen, se po limfnih Žilah širi v regionalne bezgavke, ki predstavljajo bariero. Bolezen se širi po anatomskih principih. operabilni rak dojke je lokoregionalna bolezen. 2' Fisherieva (biološka) iz l. 1968. Po tej teoriji širjenje ne gre po anatomskih principih, regionalne bezgavke niso bariera; pozitivne bezgavke so izraz odnosa tumor-gostitelj, ki omogoča nastanek metastaz. operabilnĺ rak dojke je torej sistemska bolezen. Po prvi hipotezi je lokalno zdravljenje (kirurški poseg z adjuvantno radioterapijo ali brez nje) kurabilno samo po sebi, po drugi pa le v kombinaciji z adjuvantno sistemsko terapijo. Na prvi teoriji temelji Halstedova radikalna mastektomija (odstranitev cele dojke v bloku z obema prsnima mišĺcama in popol na izpr aznilev pazdu he). V zadnjem času prevladuje mnenje, da je operabilni rak dojke pogosto sistemska bolezen, vendar ne vedno' Zato je pri odločanju o načinih zdravljenja pomembno imeti nekaj podatkov, ki napovedujejo potek bolezni. Med najpomembnejšimi takimi prognostičnimi dejavniki so kljub iskanju novih zaenkrat še vedno: 1. pazdušne bezgavke (zasevki v pazdušnih bezgavkah ali ne, število pozitivnih bezgavk), 2. velikost tumorja, 3. stopnja malignosti in 4. hormonski receptorji. Načela kirurškega zdravljenja operabilnega raka dojke so torej: 1' zagotoviti lokalno kontrolo boleznĺ, 2. priskrbeti kar največ podatkov o prognostičnih dejavnikih' 3. upoštevati tudi kvaliteto Življenja bolnice (dober estetski učinek). 42 Najpogosteje uporabljena načina lokalnega zdravljenja sta danes: konservirajoče zdravljenje (odstranitev dela dojke (resekcija), izpraznitev pazduhe in pooperativno obsevanje) in modiÍicirana radikalna mastektomija (odstranitev cele dojke z fascijo velike prsne mišice ter izpraznitev pazduhe). Modificirana radikalna mastektomija ustreza le prvima dvema načeloma. Če je to mogoče, jo skušamo nadomestiti s konservirajočim zdravljenjem. Če pa to ni mogoče, obstaja moŽnost rekonstrukcije dojke. Klasična radikalna mastektomija oziroma njena modifikacija z odstranitvijo le velike prsne mišice se uporablja redko, le kadar tumor vrašča vanjo in tako brez njene odstranitve ne moremo zagotoviti lokalno kontrolo bolezni. Kirurško zdravljenje raka dojke vsebuje kirurgijo: 1. dojke in 2. pazduhe Kirurgija dojke Namen: doseči dobro lokalno kontrolo bolezni. Konservirajoče zdravljenje je metoda izbora za majhne tumorje. Konservirajoče zdravljenje mora ob dobri lokalni kontroli doseči dober estetski učinek. Resekciji praviloma priključimo pooperativno obsevanje. Brez pooperativnega obsevanja je kljub dobro opravljeni resekciji lokalnih relapsov več. V kombinaciji resekcije in obsevanja pa je lokalnih relapsov pribliŽno enako kot po modificirani radikalni masterkomiji. Pogoj za dobro opravljeno resekcijo pa je, da je tumor odstranjen tako, da ga v vseh smereh obdaja dovolj širok plašč zdravega tkiva. Patolog mora potrditi, da tumor nikjer ne sega v resekcijski rob . Kontraindikaciie za konserviraioče zdravlienie so: multicentričnost, ugotovljena klinično in/ali mamografsko, velik tumor - majhna dojka, stanja, kjer ni moŽno pooperativno obsevanje (na primer nosečnost, predhodno obsevanje predela dojke zaradi drugih malignomov), pri velikih centralno leŽečih tumorjih večinoma ni moŽna resekcija s sprejemljivim kozmetskim učinkom. Pri izbiri lokalnega zdravljenja moramo upoštevati tudi Željo bolnice. Kiľurgija pazduhe Namen: dobiti čimbolj popoln podatek o prizadetosti pazdušnih bezgavk in doseči lokalno kontrolo bolezni v pazduhi. Metastatske bezgavke v pazduhi redko predstavljajo lokalni problem, ker bolezen praviloma Že prej zaseva V druge organe. Kadar se to zgodi, rešitev lokalnega problema zahteva močno mutilanten poseg (kot je intertorakoskapularna amputacija) ali pa je lokalni problem sam nerešljiv, zato je treba pri izbiri operativnega posega Že v začetku upoštevati tudi to moŽnost. 43 Popoln podatek o prizadetosti pazdušnih bezgavk nam da le kompletna izpraznitev pazduhe (izpraznitev vseh treh nivojev). Le taka izpraznitev pazduhe je diagnostična in terapevtska obenem. Vendar pa ta lahko povzroča kasneje bolnici nekaj nevšečnosti, kot so zatekanje roke ĺn bolečine v pooperativnem področju in roki. lzpraznitev pazduhe ni potrebna: 1' prĺ neinvazivnem raku; pri invazivnem pa; 2' pri histološko negativnih pazdušnih bezgavkah' Żal pa zanesljivega podatka o negativnih pazdušnih bezgavkah zaenkrat še ne moremo dobiti brez kirurške izpraznitve pazduhe. Klinična ocena je zelo nezanesljiva, ravno tako rentgenska. Če se zadovoljimo z nepopolno oceno pazdušnih bezgavk, je več moŽnosti: - prĺ zelo majhnih tumorjih je moŽnost pozitivnih bezgavk majhna, - z nepopolno'izpraznitvijo pazduhe dobimo nekaj podatkov o bezgavkah, - "Sentinel node biopsy": modrilo vbrizgnemo v tumor in nato odstranimo le obarvane bezgavke. Če so te histološko negativne, je velika verjetnost, da so tudi ostale bezgavke negativne. Metoda je še v Íazi raziskave. Rekonstrukcija dojke Namen: izboljšati kvaliteto Življenja bolnice. opravi jo plastični kirurg na Željo bolnice večinoma po mastektomiji, redko (vsaj pri nas) po večjĺ resekciji (kvadrantektomiji). Rekonstrukcija je lahko takojšnja ali pa odloŽena. Rekonstrukcija je lahko heterologna (silikonski vsadki, tkivni ekspanderji) ali avtologna (mišično - koŽni reŽnji). Mišično - koŽni reŽnji so lahko vezani (kot naprimer latissimus dorsi) ali prosti (transverzalni rectus abdominis - TRAM). Naši plastični kirurgi dostikrat naredijo slednjega. lzboljšava tega pa je prosti reŽenj s trebuha brez spodaj leŽeče mišice. Rehabilitacija bolnice z rakom dojke mora bitĺ vsestranska, to je teĺesna, psihološka in socialna in jo je potrebno izvĄati v sodelovanju z različnimi strokovnjaki' Telesne posledice lokalnega zdravljenja so lahko zmanjšana giblivost ramenskega sklepa, limfedem roke in bolečine v roki in postoperativnem področju. Za ublaŽitev teh so potrebne nadzorovane in redne vaje za razgibavanje rame in roke ter vaje za preprečitev limfedema. Bolnica se mora po moŽnosti izogniti vsaki poškodbi prizadete roke, ker šen poveča limfedem. Z rehabilitacijo je treba začeti takoj po operaciji in je ne opustiti, ko pride bolnica iz zdravilišča. ob bolečinah napotimo bolnico v analgetĺčno ambulanto. 44 AVTORJI PRISPEVKOV prof. dr' Andľei Kociian, ginekolog, onkološki inštitut Otmar Bergant, tajnik ZSDBPR doc. dr. Maja Primic Žakelj, epidemiologinja, onkološkiinštĺtut proÍ. dr. Vera Pompe Kiľn, epidemiologinja, onkološki inštitut proÍ. dr. Jurij Lindner, kirurg, onkološki inštitut proÍ. dr. Franc Lukič, kirurg, onkološki inštitut dr. Breda Janěaľ, rentgenologinja, onkološki inštitut dr. Ana Pogačnik, citologinja, onkološki inštitut doc' dr' Tanja Čufer, internistka, onkološki inštitut mag. dr. Vida Stržinaľ, ginekologinja, onkološki inštitut mag. dr' Darja Eržen, kirurginja, onkološki inštitut 45 Uarno in učinkouito lajšanje boleči.n, tudi ponoči '