B Združenje za ginekološko onkologijo, kolposkopijo in cervikalno patologijo SZD Klinični oddelek za ginekologijo, UKC Ljubljana Klinika za ginekologijo in perinatologijo, UKC Maribor Onkološki inštitut, Ljubljana - DP Zora Obnovitveni kolposkopski tečaj Zbornik Ljubljana, junij 2011 Združenje za ginekološko onkologijo, kolposkopijo in cervikalno patologijo — Slovenskega zdravniškega društva. Klinični oddelek za ginekologijo, UKC Ljubljana Klinika za ginekologijo in perinatologijo, UKC Maribor Onkološki inštitut, Ljubljana — DP Zora Obnovitveni kolposkopski tečaj Zbornik Obnovitveni kolposkopski tečaj Zbornik Strokovni svet: prof. dr. Marjetka Uršič Vrščaj, dr. med., predsednica, Bran¬ ko Cvjetičanin, dr. med., Dušan Deisinger, dr. med., doc. dr. Borut Kobal, dr. med., Tatjana Kodrič, dr. med., as. dr. Leon Meglič, dr. med., prim. An¬ drej Možina, dr. med., prof. dr. Stelio Rakar, dr. med., doc. dr. Špela Smr¬ kolj, dr. med., prof dr. Iztok Takač, dr. med., mag. Andrej Zore, dr. med. Organizacijski svet: doc. dr. Špela Smrkolj, dr. med., predsednica, Nataša Kenda Šuster, dr. med., Pepita Taneska, dr. med., mag. Andrej Zore, dr. med., CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 789619 167946 618.146/.16-072.1(082) OBNOVITVENI kolposkopski tečaj (2011 ; Ljubljana) Zbornik predavanj / Obnovitveni kolposkopski tečaj, 17.-18. junij 2011, Ljubljana ; [urednica Špela Smrkolj] . - Ljubljana : Združenje za ginekološko onkologijo, kolposkopijo in cervikalno patologijo, 2011 ISBN 978-961-91679-4-6 1. Smrkolj, Špela, 1971- 256275200 Ljubljana * f 'tj % * d N.7 Vsebina Andrej Možina, Marjetka Uršič Vrščaj in Spela Smrkolj Uvodnik.1 Stelio Rakar Vloga in sodoben pomen kolposkopije pri odkrivanju predrakavih spre¬ memb in RMV.2 Andrej Možina, Marjetka Uršič Vrščaj, Spela Smrkolj Zanesljivost in pogoji za kakovostno kolposkopijo.5 Tatjana Kodrič Terminologija in indikacije za kolposkopski pregled.10 Andrej Zore, Andrej Možina Normalna kolposkopija in nezadovoljiva kolposkopska slika.15 Borut Kobal HPV okužbe in CIN 1.18 Andrej Možina, Andrej Zore Nizkotvegane in visoko tvegane prekanceroze materničnega vratu.25 Branko Cvjetičanin, Milan Čavič Kolposkopija zgodnjega raka materničnega vratu.30 Spela Smrkolj, Leon Meglič Kolposkopske spremembe žilja.33 Leon Meglič Kolposkopija in žlezne spremembe.36 Tatjana Kodrič Kolposkopija v nosečnosti.39 iii Marjetka Uršič-Vrščaj, Stelio Rakar, Andrej Možina, Iztok Takač, Dušan Dei¬ singer, Borut Kobal in Andej Zore Posodobljene Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spre¬ membami materničnega vratu, 2011.42 Iztok Takač Sodobno zdravljenje predrakavih sprememb in sledenje.48 Andrej Možina, Marjetka Uršič Vrščaj, Stelio Rakar, Spela Smrkolj Standardi in kazalci kakovosti EU, EFC, ZGO-SZD.59 Dušan Deisinger Pojasnilna dolžnost v ginekološkem dispanzerju in kolposkopski ambulanti .65 Dodatek: slike k prispevkom. 69 Marjetka Uršič-Vrščaj, Stelio Rakar, Andrej Možina, Iztok Takač, Dušan Dei¬ singer, Borut Kobal in Andej Zore Posodobljene Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spre¬ membami materničnega vratu, 2011.42 Iztok Takač Sodobno zdravljenje predrakavih sprememb in sledenje.48 Andrej Možina, Marjetka Uršič Vrščaj, Stelio Rakar, Spela Smrkolj Standardi in kazalci kakovosti EU, EFC, ZGO-SZD.59 Dušan Deisinger Pojasnilna dolžnost v ginekološkem dispanzerju in kolposkopski ambulanti .65 Dodatek: slike k prispevkom. 69 Uvodnik Spoštovane kolegice in kolegi, Slovenija v zadnjem desetletju hitro izboljšuje rezultate na področju ene¬ ga pomembnejših indikatorjev razvitosti zdravstva kot celote. Rak mater¬ ničnega vratu je z preverjenim organizacijskim pristopom in kakovostno diagnostiko obvladljiv, kar potrjujejo tudi zadnji rezultati v Sloveniji. Kolposkopska diagnostika postaja vse bolj zahtevna v prvi vrsti zaradi spoznanja, da njena zanesljivost ni velika tudi pri izkušenih kolposkopi- stih. Njena uporaba je omejena z indikacijami, bistveno zmanjšanje šte¬ vilnih kolposkopij v Sloveniji je nadomestila kakovostna kolposkopska obravnava in nekajkratno povečanje odkritih in tudi zdravljenih predra- kavih sprememb materničnega vratu daje spodbudne rezultate. Vloga in pomen kakovostne kolposkopske obravnave bo še izrazitejša v bližnji pri¬ hodnosti, ko bodo na preizkušnji podaljšani intervali in hpv problemati¬ ka v triažnem in morda presejalnem pomenu. Te spremembe sicer veliko obetajo, a hkrati zahtevajo pogoje m kakovostno opravljanje kolposkopske dejavnosti, ki se v Sloveniji vse prepočasi uveljavljajo. Zaradi njene subjektivnosti in skromnih napovednih vrednostih je kolpo¬ skopska dejavnost potrebna sprotne evaluacije, spremljanje in izboljševa¬ nje zastavljenih kazalcev kakovosti pa je verjetno ena od pomembnejših lastnosti slehernega kolposkopista. Nesporno in znano je dejstvo, da se ka¬ kovost preiskave izboljšuje s številom opravljenih kolposkopij in kontinui¬ ranim izobraževanjem. Obnovitveni kolposkopski tečaj je namenjem vsem tistim, ki se šele poda¬ jajo na pota kolposkopske diagnostike, kakor tudi že izkušenim kolposko- pistom, ki imajo v prenatrpanem delovnem ritmu redko priložnost pogla¬ bljanja in obnavljanja slikovnih impresij v kratkem času. Želimo vam prijetno stanovsko druženje v času tečaja in veliko zadovolj¬ stva pri kolposkopskem prakticiranju. Andrej Možina, Marjetka Uršič Vrščaj in Spela Smrkolj 1 Vloga in sodoben pomen kolposkopije pri odkrivanju predrakavih sprememb in RMV prof. dr. Stelio Rakar, dr. med., višji svetnik Ginekološka klinika, KO za ginekologijo, UKC Ljubljana Kolposkopijo je leta 1925 uvedel Hinselmann v Nemčiji, vendar je širšo uporabo doživela šele po 2. svetovni vojni in to predvsem v državah srednje Evrope. V ZDA so se začeli zavedati njene koristnosti šele po letu 1970. Naj citiram znanega ameriškega patologa Novaka, ki je v svojem učbeniku o po¬ rodniški in ginekološki patologiji leta 1952 zapisal: "Kolposkopija bo komaj kaj koristna." Razvoj ni potrdil njegove domneve. Kolposkopija je standardna diagnostična metoda za evaluacijo žensk z nenor¬ malnim citološkim brisom materničnega ustja, kar omogoča ugotavljanje predrakavih sprememb in odločitev o nadaljnjem zdravljenju. V sodobni ginekologiji so indikacije za kolposkopijo: 1. Detekcija zgodnjih oblik raka materničnega vratu Istočasna uporaba citologije (Pap) in kolposkopije je v sekundarni prevenciji raka materničnega vratu skoraj 100% učinkovita. Glede na današnjo organi¬ ziranost ginekološke službe in izobraženost splošnega ginekologa je to težko izvedljivo. Nacionalni programi zgodnje detekcije RMV tako v Sloveniji kot v večini evropskih držav so načrtovani za celotno populacijo od 20. do 64. leta starosti na 3 do 5-letno obdobje jemanja brisov materničnega ustja. Kljub pomanjkljivosti citologije (relativno nizka občutljivost) je dokazano, da incidenco RMV znižujemo predvsem s povečanjem števila žensk, ki pri¬ dejo na redne odvzeme brisa (cilj je 70% vseh žensk). Tako je kolposkopija indicirana prvenstveno pri citološko sumljivih oziroma nenormalnih izvidih - to je sekundarni diagnostični postopek. Danes je že sprejeto določanje HPV in sicer kot dodatni “screening” pri nenormalnih brisih, medtem ko je še vprašljiva koristnost določanja HPV kot primarni “screening”, kjer naj bi imel vrednost predvsem negativni izvid, ki bi omogočal podaljšanje razmaka za jemanje brisov. 2 2. Ocena stopnje in obsežnosti patoloških sprememb materničnega vratu Izkušeni kolposkopist lahko loči spremembe, ki predstavljajo nizko tvega¬ nost od visoko tveganih displazij oziroma karcinoma. Na temelju tega izvida se odloči za opazovanje, ciljano biopsijo, diagnostično konizacijo (običajno LLETZ) ali še dodatno abrazijo. Glede obsežnosti lezije so pomembne mul- tifokalnost,širjenje v cervikalni kanal,prizadetost nožnice. Prav tako je kolposkopija nujna za opredelitev benignih patoloških spre¬ memb, kot so HPV in druge vnetne infekcije ter benigne spremembe kot brazgotine, polipi, endometrioza. Občutljivost kolposkopije je zelo visoka, njena specifičnost pa relativno niz¬ ka,kar pomeni,da kolposkopist lahko prevrednoti jod negativne spremembe, ki niso nujno vse prekanceroze, ampak so odraz druge, benigne patologije. 3. Odločitev o terapiji in sledenje displazij (nosečnost) Vsak malo večji poseg na materničnem ustju (tudi LLETZ) ima lahko neu¬ godne posledice na potek bodoče nosečnosti. 4. Sledenje po zdravljenju displazij obenem s ekologijo in po možnosti še z določitvijo HPV. 5. Mikrokolposkopija (Antoine, Grunsberg 1949 - Avstrija) in mikrokolpohisteroskopija (Hamon 1980 - Francija) 6. Vaginoskopija in vulvoskopija, ki izhajata iz kolposkopije Histološki izvid kolposkopsko ciljane biopsije je indikacija za nadaljnji po¬ stopek zdravljenja. Ker pa lahko nastanejo napake zaradi neizkušenosti kol- poskopista in premajhnega bioptičnega vzorca, je nujno, da se kolposkopist zaveda sledečih dejstev: • ali je kolposkopski pregled zadovoljiv in ustrezen (TZ in lezija vidna v celoti) • na temelju katerih znakov bo določal patološke spremembe (scoring sistem) • kako bo opravil biopsijo Tem zahtevam lahko splošni ginekolog zadosti le po opravljenem ustreznem učenju, ko bo dosegel diagnostično natančnost - to je skladnost med citolo- 3 škim, kolposkopskim in histološkim izvidom - obenem pa mora biti sezna¬ njen z novejšimi manj invazivnimi metodami zdravljenja. Prednosti kolposkopije: • neinvazivna metoda • lahko ponovljiva • visoka zanesljivost pri odkrivanju CIN 2+ • točna lokalizacija spremembe • bistvena za zdravljenje in sledenje Pomanjkljivosti kolposkopije: • ni “screeningS metoda • subjektivnost • nizka specifičnost za nizkorizične CIN Naj zaključim, daje kolposkopija subjektivna metoda, čigar zanesljivost zah¬ teva izkušenega kolposkopista (izobraževanje, akreditacija, kontrola kakovo¬ sti). Verjetno pa se bo v bodoče uveljavila računalniška digitalna kolposkopi¬ ja, ki bo omogočila objektivno vrednotenje kolposkopske slike. Ne smemo pa pozabiti, da zdravnik ne zdravi bolezni, ampak bolnika! 4 Zanesljivost in pogoji za kakovostno kolposkopijo prim. Andrej Možina, dr. med. 1 , prof. dr. Marjetka Uršič Vršcaj, dr. med. 2 , doc. dr. Špela Smrkolj, dr. med . 1 1 Ginekološka klinika, KO za ginekologijo, UKC Ljubljana, 2 Onkološki inštitut Ljubljana Kolposkopija je vizuelna diagnostična preiskava, ki omogoča prepoznavanje sicer nevidnih predrakavih sprememb na materničnem vratu, nožnici in zu¬ nanjem spolovilu. Pod njenim imenom danes ne pojmujemo zgolj preiskave kot take, pač pa celovitost znanj na področju zgodnjega odkrivanja in zdra¬ vljenja predstopenj raka materničnega vratu. Kolposkopija, po priporočilih WHO, mora biti sestavni del državnega presejalnega programa v širšem po¬ menu, s tem pa odkrivanja in zdravljenja predrakavih sprememb maternič¬ nega vratu, zato zahteva temeljito poznavanje citologije, patohistologije in epidemiologije. Medsebojna odvisnost in usklajenost teh medicinskih znanj je sinonim za uspešnost presejalnega programa. Kolposkopist mora razumeti sporočilo citologa, mora znati ustrezno ukrepati ter ustrezno vrednotiti izsledke histologije.Sledenje po zdravljenju prekance- roz je prav tako pomemben sestavni del kolposkopije in presejanja saj podat¬ ki kažejo, da tudi do 10% RMV nastane po predhodnem zdravljenju pre- kanceroz. V začaranem krogu lažno negativnih in pozitivnih izvidov mora priti z največjo mero zanesljivosti do končnega cilja t.j. postaviti pravilno di¬ agnozo, zavreči sume citologa ali podvomiti v izvide patologa. Spoznanje, da je občutljivost citologije nizka nas sili v previdnost pri kakovostnem odvze¬ mu BMV in opredeljenih intervalih, nizka specifičnost kolposkopije nas sva¬ ri pred nepotrebnimi invazivnimi diagnostičnimi posegi in pred nepotreb¬ nim zdravljenjem, ki lahko usodno zaznamuje izhod nosečnosti. Tako za ci- tologijo, kolposkopijo in patologijo velja spoznanje, da niso zelo zanesljive metode, zato so revizije in popravki več kot dobrodošli pri zagotavljanju op¬ timalne diagnostike in terapije. 5 Kolposkopist mora biti seznanjen z osnovami citopatologije in tveganji, ki jih opredeljujejo posamezne citopatološke diagnoze. Seznanjen je z dej¬ stvom, da nizkorizični BMV v 20-30% predstavljajo tveganje za CIN 3 ka¬ kor tudi z dejstvom, da visokorizični BMV le v 70% predstavljajo CIN 3 . Bolj kot podatki mednarodnih študij so za vsakega kolposkopista pomembni lastni podatki in podatki njegovega laboratorija ter interdisciplinarnih kazal¬ cev kakovosti. Kolposkopist nosi največjo odgovornost za končni izhod diagnostike in zdra¬ vljenja, saj je v neposrednem stiku z bolnico. Tako citologija, kakor patolo¬ gija, sicer povsem autonomni vedi se v ključnih trenutkih podrejata koordi¬ natorju procesa-kolposkopistu oz.ginekologu, ki nosi najtežje breme odloči¬ tev pri usklajevanju različnih izvidov in ukrepanju.. Vsi v presejalnem pro¬ gramu RMV se morajo zavedati spoznanja, da je vsaka zbolela ženska njihov poraz. In pri tretjini zbolelih žensk zaradi RMV, ki so hodile na ginekološke preglede, lahko domnevamo, da je zatajil vsaj en člen v presejalnem procesu. Pri uveljavljanju te doktrine v življenje nastajajo v bolnišnicah konziliji za predrakave spremembe, kjer vsi subjekti po načelu kliničnih konferenc soo¬ čajo stališča pri obravnavi zapletenih primerov. Zaradi izrazito subjektivne narave metode in omejene zanesljivosti kolposko- pije je izobraževanje zelo pomembno. Napovedne vrednosti kolposkopije se bistveno povečujejo s številom opravljenih preiskav in vrednotenjem kazal¬ cev kakovosti lastnega dela. Tudi najbolj izkušeni kolposkopisti v idealnih razmerah dosegajo do 90% skladnost kolposkopije s histološkimi izvidi in še to pri prepoznavanju VRD. Bolj kot sama izobrazba je pomembno kontinu¬ irano delo na tem področju, kar potrjuje tudi praksa medicinsko razvitih dr¬ žav, kjer kolposkopijo opravljajo tudi sestre in splošni zdravniki. V nekaterih državah to dejavnost licencirajo, v drugih stavijo na redno izobraževanje in priporočila, v vseh pa poudarjajo pomen spremljanja in analiziranja kazal¬ cev kakovosti pri zdravljenju in odkrivanju predrakavih sprememb. RSK za ginekologijo in perinatologijo je v letih 2003-2004 potrdil priporočila Zdru¬ ženja za ginekološko onkologijo, kolposkopijo in cervikalno patologijo, ki opredeljujejo optimalne pogoje za kakovostne postopke pri obravnavi bolnic z patološkimi brisi. Register cervikalne patologije nam omogoča spremljanje zastavljenih ciljev na področju odkrivanja in zdravljenja prekanceroz MV. Register ponazarja informacijski sistem, ki zagotavlja citološke-kolposkopske-patološke infor¬ macije iz celotne države. Vse tri medsebojno odvisne discipline le na ta način 6 lahko oblikujejo in spremljajo pomembne kazalce kakovosti pri obravnava¬ nju bolnic z patološkimi brisi MV.V Sloveniji celoviti register v okviru ZORA programa še ni vzpostavljen, register v sklopu Združenja za ginekolo¬ ško ginekologijo in kolposkopijo je dal začetne usmeritve na tem področju a ne ustreza več vsem zahtevam za celovito analizo in spremljanje procesov ka¬ kovosti. Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavami spremembami MV so popotnica vsem, ki se podajajo na pota zahtevne in pogostokrat nezane¬ sljive diagnostike RMV oz. njegovih predstopenj. Temeljijo na spoznanjih najvarnejše poti do končnega cilja, kar pa še vedno ne pomeni, da ne bomo v določenih trenutkih ravnali po svoji presoji in mimo njih. Novelirane smer¬ nice 2011 prinašajo v prakso najnovejša spoznanja uporabe učinkovitega HPV testa v sekundarni diagnostiki. Pomembni zaključki • Kolposkopska preiskava se večinoma uporablja skladno z indikacija¬ mi, redkeje po presoji oz. zaradi kliničnih simptomov. Število prese¬ janih žensk, ki potrebujejo kolposkopsko preiskavo se giblje od 1% (Finska) do 3-4% (Anglija,Italija,Nizozemska) v Sloveniji je ta delež opazno večji a se iz leta v leto zmanjšuje. • Kolposkopija ni le vizuelna metoda pač pa pod imenom moderna kolposkopija razumemo celovitost znanj s področja citologije, kol- poskopije, patologije in epidemiologije.Za vse discipline je značilna omejena zanesljivost kar utrjuje pomen medsebojne komunikacije in rednih revizij. Ta se izvaja v bolnišnicah v sklopu kliničnih konfe¬ renc oz.« konzilijev zapredrakave spremembe MV«. • Kolposkopist je praviloma seznanjeni z tveganji oz. verjetnostjo, da se pri določenih kategorijah BMV pojavljajo NRD/VRD oz. inva¬ zivni procesi materničnega vratu v bistveno različnih deležih. • Kolposkopija ni zelo zanesljiva preiskava. Metoda je na splošno 80% občutljiva, njena specifičnost je nizka 50%. Bolj ko je lezija napredovala večja je napovedna vrednost kolposkopske diagnoze. Zanesljivost kolposkopije narašča z velikostjo sprememb, številom opravljenih preiskav in rednem izobraževanju. Skladnost med kol- poskopisti pri napovedi VRD je dobra/fair, pri napovedi NRD je nizka. Zanesljivost kolposkopije pri ločevanju NRDrVRD je 80- 97%, zanesljivost kolposkopije pri izključitvi invazivne bolezni teo¬ retičnih 100% 7 • Pogoji za izvajanje kakovostne kolposkopije so opredeljeni v« Stan¬ dardih in kazalcih kakovosti pri odkrivanju in zdravljenju predraka- vih sprememb MV« potrjeni s sklepi RSK za ginekologijo in poro¬ dništvo, Priporočilih ZGO-SZD za kolposkopsko izobraževanje in Priporočilih EFC v katalogu znanj, ki jih mora kolposkopist prever¬ ljivo obvladati. • »Smernice za celostno obravnavo žensk z predrakavimi spremembami materničnega vratu« nakazujejo najvarnejšo pot in tako tudi podlago za doseganje postavljenih standardov in kazalcev kakovosti. Viri Benedet JL, Anderson GH, Matisic JP, Miller DM. A quality control program for colposco- pic practice. Obstet Gynecol, 1991. Davey DD, Woodhouse S, Styer P, Mody D. Atypical epithelial cclls and specimen adequa- cy:cerent laboratory practices of participants in the college of American pathologists intcrla- boratory comparision. Arch Pathol Lab Med 2000; 12 Ferris DG, Hainer BL, Pfenninger JL, Zuber TJ. See and treat electrosurgical loop cxcision of cervical transformation zone. J Fam Pract, 1996 Ferris DG, Miller MD. Colposcopic accurancy in a residency traninig program: Defining competency and proficiency. J Fam Pract 1993; 36: 515-20.. Fina BA, Feinstein Gl, Sabella V. The pre- and postoperative value of endocervical curretage in the detection of cervical neoplasia and invasive cervical cancer. Gynecol Oncol 1998; 71: 46-9 Genest DR, Stein L, Cibas E, Sheets E, Fitz JC, Crum CP. A binary system for classifying cervcal cancer precursors: criteria, reproducibility, and viral corelates. Hum Pathol 1993;24:730-6 Julian TM. A manual of clinical colposcopy, Parthenon publishing group,1998 Lenart M, Simerl J, Košorok I, Puhan N, Zabukovnik P, M Koželj. Zanesljivost diagnostič¬ nih postopkov pri žleznih spremembah. I.Slovenski kongres o cervikalni patologiji s kolpo- skopskim tečajem, Zbornik, 2006, 106-108 Martin-Hirsch PL, Paraskevaidis E, Kitchener H. Surgery for cervical intraepithelial neopla¬ sia. The Cochrane Library, 2002. Oxford Možina A,Meglič L,Šinkovec J, Lenart M Zanesljivost diagnostičnih postopkov. I. Slovenski kongres o cervikalni patologiji s kolposkopskim tečajem, Zbornik, 2006 8 Možina A, Rakar S, Vrščaj Uršič M. Katalog znanj in izobraževanje iz kolposkopije. I.Sloven- ski kongres o cervikalni patologiji s kolposkopskim tečajem, Zbornik,2006,68-70 Reid R, Scalzi P. Genital warts and cevical cancer. VII An improved colposcopic index for di- fferentiating benign papillomaviral infections from high grade cervical intraepithelial neopla- sia. Am j Obstet Gynecol 1985; 153: 611-8. Reid R, Campion MJ. HPV — associated lesions of the cervix: BIology and colposcopic featu- res. Ciin Obstet Gynecol 1989; 32: 157-79. Vrščaj Uršič M et ali, Prenovljene smernice za celostno obravnavo žensk z predrakavimi spre¬ membami, Il.Zorini izobraževalni dnevi, Zbornik, 2011 9 Terminologija in indikacije za kolposkopski pregled Tatjana Kodrič, dr. med. Zdravstveni dom Lenart v Slovenskih goricah Kolposkopija je subjektivna diagnostična preiskava, s katero odkrivamo bo¬ lezenske spremembe na zunanjem spolovilu, v nožnici in na materničnem vratu. Zanesljivost kolposkopije je cca. 86%, s citologijo pa je njena zaneslji¬ vost 99%. Kolposkopija omogoča odločitve o načinu zdravljenja ter je nepo¬ grešljiva preiskava pri ugotavljanju obsežnosti patološke spremembe. S kol- poskopsko preiskavo izberemo eno ali več najprimernejših mest za odščip (biopsijo). Je del presejalnega programa in pomembna pri zdravljenju in nadzoru bolnic s predrakavami boleznimi. Zahteva kompleksno poznavanje in vrednotenje citologije in histopatologije. Pri kolposkopiji uporabljamo optični sistem usmerjenega snopa svetlobe z binokularno povečavo tkiva. Za poudarjanje kontrastov uporabljamo zeleni filter, ki poudari žilno risbo na materničnem vratu. Z uporabo 3% ali 5% ocetne kisline prepoznavamo displastične spremembe. Kolposkopske slike dokumentiramo, ker je to pogoj za kakovostno obravna¬ vo žensk kot tudi za zagotavljanje standardov kakovosti na področju odkriva¬ nja in zdravljenja prekanceroz materničnega vratu. Terminologija kolpskopskega izvida se je od 1. 1925 (Hinselmann) spremi¬ njala. Leta 1975 je bila revidirana v Grazu, 1. 1990 je bila sprejeta nova klasi¬ fikacija v Rimu. Sedaj uporabljamo terminologijo, ki je bila sprejeta na 11. svetovnem kongresu v Barceloni junija 2002, na podlagi priporočil IFCP (International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy). I. Normalni izvid: • ploščati epitelij • žlezni epitelij • normalna transformacijska cona (Tz 1, 2, 3) 10 II. Patološki kolposkopski izvid (Atz) • bel epitelij (Be) • gost bel epitelij (Be*) • nežen mozaik (Mo) • grob mozaik (Mo*) • nežna punktacija (P) • groba punktacija (P*) • jod delno pozitivno (J*) • jod negativno (J-) • atipično žilje (Až) III. Kolposkopsko suspektni invazivni karcinom (Ca) IV. Nezadovoljiva kolposkoskopija • SCJ ni vidna • vnetje, atrofija, trauma • cerviks ni viden V. Posebne zaznamke • kondilom (Co) • keratoza (Ke) • erozija • vnetje epitelija (infl) • atrofija epitelija (atrof) • deciduoza • polip Atipično transformacijsko cono, ki jo sestavljajo levkoplakija, bel epitelij, punktacije, mozaik in atipično žilje moramo prepoznati in zelo natančno lo¬ čiti od normalne transformacijske cone. Ocena stopnje displazije temelji na histopatoloških entitetah. Za ločevanje nizkorizičnih displazij od visokorizičnih uporabljamo pri kol¬ poskopski preiskavi dve metodi: 11 1. Reidova metoda kolposkopskega točkovanja je enostavna. Njena zaneslji¬ vost je 92% - 97%. Temelji na opazovanju štirih značilnosti: ocenjuje robo¬ ve, barvo, žilje ter obarvanost z jodom. 12 2. Rubin in Barbo uporabljata za oceno abnormnih kolposkopskih slik sis¬ tem, ki temelji na opisovanju barve, žilja, robov in površine. Opisni sistem omogoča tudi ocenjevanje normalne kolposkopske slike. Z uporabo tega sis¬ tema lahko natančno izberemo mesto za biopsijo. Indikacije za kolposkopsko preiskavo Kolposkopija je po strokovnih kriterijih preiskava, ki se ne uporablja kot presejalna metoda za odkrivanje predrakavih sprememb na materničnem vratu. Uporabljamo jo v skladu s Smernicami za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu 2011. 13 . Kolposkopsko preiskavo opravimo: • pri patoloških izvidih BMV, v skladu s kliničnimi podatki pri posa¬ mezni bolnici; • pri odkrivanju CIN 1, 2, 3; • po zdravljenju prekanceroz; • v primeru makroskopsko sumljive spremembe materničnega vratu ali nožnice; • pri ženskah z izvencikličnimi, neopredeljenimi krvavitvami ali kon¬ taktnimi krvavitvami; • pri ženskah z imunosupresivnimi boleznimi (zlasti AIDS); • v primeru rizičnega spolnega vedenja; • pri ponavljajočih kolpitisih, pruritusu; • pri makroskopsko vidnih spremembah zunanjega spolovila. Sklep Dokumentiranje kolposkopske preiskave je pomembno zaradi zagotavljanja kakovosti preiskave in zaradi spremljanja zdravljenja in nadzora kakovosti postopkov. Kakovostna kolposkopija prispeva k zmanjševanju napredovanih rakavih obolenj na materničnem vratu in zmanjšuje število nepotrebnih ope¬ rativnih posegov. Viri Apgar, B.S., Brotzman, G.L., Spitzer, M., Colposcopy, Primciples and Practice, Saunders Else- vier; 2008. Burghardt, E., Girardi, F., Pickel, H., Colposcopy, Cervical Pathology, Thieme, Stuttgart, New York; 1998. Možina, A., Uršič - Vrščaj, M., Rakar, S., et. al. Kazalniki kakovosti in standardi na področju odkrivanja in zdravljenja prekanceroz materničnega vratu, Zdrav Vestn. 2003; 72: 49 - 53. Smrkolj, S., Citološke in biopsijske tehnike ter kolposkopija v ginekologiji, Medicinski razgledi, 2011,50/1. Uršič — Vrščaj, M., Primic — Žakelj, M., Kirar - Fazarinc, I., et. al., Navodila za izvajanje programa Zora, 3rd ed., Ljubljana: Onkološki inštitut; 2003. Uršič - Vrščaj, M., et. al., Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi sprememba¬ mi materničnega vratu, Ljubljana; 2011. 14 Normalna kolposkopija in nezadovoljiva kolposkopska slika mag. Andrej Zore, dr. med. in prim. Andrej Možina, dr. med. Ginekološka klinika, KO za ginekologijo, UKC Ljubljana Kolposkopsko sliko vratu maternice (cerviksa) določajo: 1. Ploščatocelični epitelij ektocerviksa. 2. Visokoprizmatski, cilindričen epitelij endocerviksa. 3. Meja med obema epitelijema, ki jo imenujemo transformacijska cona oz. SJC (squamocolumnar junction). 1. Ploščatoceličen epitelij ektocerviksa je večskladen in ima ravno mejo pro¬ ti stromi. Vsebuje glikogen. Zato se po tuširanju s Schilerjevo raztopino joda obarva rjavo. 2. Visokoprizmatski, cilindičen epitelij endocerviksa, (v žargonu nepravilno imenovan “žlezni”) je enoslojen, meja proti stromi je nagubana, stroma ima papile z žilami. Žile prosevajo rdeče, kar opredelimo makroskopsko kot "eri- troplakijo". S kolposkopom vidimo značilno "grozdasto" strukturo visoko- prizmatskega epitelija. Govorimo o "ektropiji" visokoprizmatskega epitelija na ektocerviksu. Seveda se za makroskopsko rdečo eritroplakijo skrivajo po¬ leg visokoprizmatskega epitelija lahko še tipična ali atipična transformacijska cona, glandularna erozija, razjeda npr. zaradi karcinoma in še kaj. 3. Transformacijsko cono vidimo kot območje “preraščanja” visokoprizmat¬ skega epitelija s ploščatoceličnim epitelijem. Dejansko pa ploščatocelični epi¬ telij ostaja na svojem mestu in ne prerašča visokoprizmatskega epitelija. Na območju transformacijske cone prihaja do metaplazije visokoprizmatskega epitelija v ploščatoceličnega kar imenujemo ploščatocelična (sqvamozna) metaplazija. Pri tem se izravna meja epitelija proti stromi, papile z žilami se sploščijo. Transformacijska cona je do začetka odraščanja tanka črta med obema epitelijema — primarna SJC. Kasneje zajema celoten kolobar meta- plazje med primarno SJC in preostalim visoko prizmatskim epitelijem (se¬ kundarna SJC oz. v žargonu nepravilno imenovana "transformacijska cona" v ožjem pomenu). 15 . Ploščatocelično metaplazijo pospešujejo estrogeni in nizek pH okolja, pato¬ loško jo deformirajo okužbe (npr. HPV), poškodbe in drugi vplivi (kemični, IUD?). Ploščatocelična metaplazija je najbolj izrazita med intrauterinim ra¬ zvojem, odraščanjem in v prvi nosečnosti. V teh obdobjih je tudi najbolj ranljiva za patološke deformacije. V času intrauterinega razvoja preraste ploščatoceličen epitelij nožnice (oz. urogenitalnega sinusa) visokoprizmatski epitelij cerviksa, (ki je paramezone- fritičnega, Mullerjevega porekla) kar vodi do primarne SCJ meje med epitelijema. Meja je na ektocerviksu, sega lahko celo na svod nožnice in je do nastopa odraščanja ozka in tanka. Med odraščanjem se prične ploščatocelična metaplazija visokoprizmatskega epitelija. Ploščatocelična metaplazija ni enakomerna: najbolj izrazita je na vrhu papil, ki so najbolj izpostavljene znižanemu pH. V globini kript ščiti mukus visokoprizmatski epitelij in je zato ploščatocelična metaplazija kasnej¬ ša in počasnejša. Metaplazija pa ni enakomerna le po globini ampak tudi po površini. Zato se transformacijska cona razširi in zajema območje med primarno SJC mejo med epitelijema (nastalo v času intrauterinega razvoja) in dejansko novo mejo med preostalim visokoprizmatskim epitelijem in ploščatoceličnim epi- telijem, nastalim z metaplazijo (in ne s "preraščanjem" od primarne SCJ meje). Meja med epitelijema je lahko zvezdaste oz. jezikaste strukture. Meta- plastični epitelij lahko preraste bazo zvezdaste strukture visokoprizmatskega epitelija. Kadar metaplastični epitelij "obkoli" večji otok visokoprizmatskega epitelija govorimo o "oknih žleznega epitelija", kadar pa so otočki preostale¬ ga visokoprizmatskega epitelija manjši pa o "žleznih špranjah”. Metaplazija lahko povsem prekrije otoček visokoprizmatskega epitelija, ki se invertira kar vidimo kot Ovulo Nabothi”. Kolposkopske slike širokih transformacijskih con so raznolike in zelo pisane. Neizkušenega opazovalca zlahka prestrašijo, da jih proglasi za atipične, čeprav so le inačice (variante) normalne, tipične transformacijske cone, ki torej zajema območje med primarno mejo med vi¬ sokoprizmatskim in ploščatoceličnim epitelijem (primarno SCJ, nastalo v času intrauterinega razvoja) in dejansko novo mejo med epitelijema. Pri transformacijski coni ocenjujemo vidljivost, velikost, površino, rob, žilje, reakcijo na tuširanje. 16 Transformacijsko cono vidimo lahko v celoti na ektocerviksu (Tz 1), v celoti na ekto in endocerviksu (Tz 2) ali pa je vsaj deloma endocervikalno tako, da je ne vidimo v celoti (Tz 3). Kolposkopija je zadovoljiva, kadar vidimo celo območje transformacijske cone. V primerih, ko ne vidimo cele transformacijske cone (npr. kadar sega deloma v cervikalni kanal), kolposkopija ni zadovoljiva, pa čeprav je vidni del transformacijske cone normalen. Transformacijska cona je lahko majhna ali velika: tip I < 1 cm2, II 1-2 cm2, III 3-4 cm2, IV sega do svoda (forniksa) nožnice. Končno je transformacjiska cona tipična (normalna) ali atipična. Metaplastične celice imajo sorazmerno velika jedra in malo citoplazme. Zato metaplastični epitelij ni prosojen ampak je nežno bel. Po tuširanju s 3% oce¬ tno kislino se celice dehidrirajo. Citoplazma uplahne, preostala jedra se zgo¬ stijo. S kolposkopom vidimo, da je belina izrazitejša, čeprav še vedno rahla, kar opišemo kot bel epitelij . Metaplastične celice ne vsebujejo glikogena. Zato se po tuširanju z jodom oz. Schilerjevo raztopino ne obarvajo. Pri me- taplaziji se izravna meja epitelija proti stromi, papile z žilami se sploščijo, zato ne vidimo žilnih pojavov. Le pri starih ženskah z atrofičnim epitelijem cerviksa lahko vidimo sploščene žile, ki se enakomerno vejijo, kar opisujemo kot mrežaste ("netvvork") punktacije. Žilne pojave in mejo med epitelijema poudari pri kolposkopiji zeleni filter. Pri displazijah je belina epitelija izrazitejša in po tuširanju z ocetno kislino iz¬ razito groba. Stroma s papilarni in žilami se ne splošči ampak celo poglobi in deformira. Ozke, poglobljene papile z žilami opisujemo kot razne oblike punktarii (npr. "hairpin", itd). Široke, deformirane papile z žilnimi pleteži pa tvorijo mozaik . Z izrazom levkoplakija označujemo le bel epitelij, ki je tako grob, da ga vidimo že makroskopsko. Predstavlja lahko hiperkeratozo, kondilom ali displazijo. Ker je tako debel, prekriva žilne fenomene, ki so za oceno morebitne displazije pomembnejši od grobosti oz. debeline samega belega epitelija. 17 . HPV okužbe in CIN 1 doc. dr. Borut Kobal, dr. med. Ginekološka klinika, KO za ginekologijo, UKC Ljubljana Uvod CIN 1 predstavlja ležijo v bazalnem sloju celic, omejeno na spodnjo tretjino epitela in jo prepoznamo po arhitekturni dezorganizaciji in citoloških atipi- jah. V povrnjem sloju epitela pogosto najdemo koilocite. Tako prepletanje citoloških značilnosti HPV okužbe kot citološke značilnosti blage displazije (CIN 1) najbolje združimo v pojmu nizkorizičnih displazij (angl. Low Grade Squamous Intraepithelial Lesions — LGSIL); v nadaljevanju NRD. Ugoto¬ vljeno je, da znotraj citološko opredeljenih NRD (klasifikacija citoloških sprememb po Bethesdi), lahko histološko potrdimo CIN 1 v 40-70%, v pri¬ meru atipičnih ploščatih celic pa v 30-50%. V 7% najdemo CIN 1 tudi pri citološko ocenjenih visoko rizičnih displazijah (VRD). Zaradi citološke dia¬ gnoze NRD v posameznih državah, so njihova priporočila težko primerljiva s tistimi, pri katerih nadaljni postopki izhajajo iz histološko verificiranih CIN 1. Ne glede na to je variabilnost v postopkih v grobem razdeljena med ekspektativno in takojšnje zdravljenje. Zaradi visokega odstotka spontane re¬ gresije NRD in glede na populacijo žensk, ki je prizadeta, je potreba po agre¬ sivnem tretiranju sprememb relativno majhna, na drugem mestu pa ne sme¬ mo pozabiti na možnost spregledanja VRD. Namen tega prispevka je tako opredeliti postopke ob CIN 1 in predstaviti smernice, ki temeljijo na z zna¬ nostjo potrjenih ugotovitvah . Diagnoza CIN 1 Smernice za postopke pri NRD temeljijo v tem prispevku na histološko veri¬ ficiranih CIN 1 zato je nujno poudariti probleme povezane s postavitvijo di¬ agnoze. 1. Kolposkopska ocena NRD in izbira mesta za biopsijo. Za zanesljivo diagnozo sta najpomembnejša elementa zadovoljiva kolposkopija in ustrezna izkušenost kolposkopista. Kadar ta pogoja nista izpolnjena lahko pričakujemo VRD tudi med 23 in 55% v eksciziji TZ. 18 2. Analize variabilnosti histopatološke diagnoze so pokazale, da obstaja visoko intra in interopazovalno neskladje pri oceni CIN 1. Ocenjuje se, da NRD pri ponovnem ekspertnem pregledu potrdimo le v slabi polovici primerov, v približno 10 odstotkih pa potrdimo VRD. Pri kliničnih odločitvah o nadaljnih postopkih, je treba zato ustvariti sintezo citoloških, kolposkopskih in histopatoloških izvidov, upoštevati starost in sledljivost ženske. Naravni razvoj displazije 1. Visok delež spontane regresije sprememb potrjujejo danes številne raziskave. Delež regresije se giblje med 57 in 90 odstotki, odvisno od časa spremljanja (običajno eno do tri leta) in sovpada z analizami spontanega izkoreninjenja HPV okužbe(19.9 meseca). Pomembna elementa v regresiji sprememb predstavljata opustitev kajenja in uporaba bariernih zaščitnih sredstev. 2. Ocenjuje se, da okrog 11 odstotkov CIN 1 napreduje v VRD, delež perzistence NRD pa se giblje okrog 15 odstotkov po dveh letih. Pri zadnji ugotovitvi ne gre povsem zanemariti možnosti ponovnih okužb s HPV. 3. Trenutno nimamo na voljo klinično uporabnih bioloških kazalcev, ki bi napovedali napredovanje CIN 1 v VRD. Perzistentna okužba HPV zaenkrat ostaja najpomembmnejši dejavnik tveganja. Problem spregledanja VRD ob postavitvi diagnoze CIN 1 Je majhen v primeru zadovoljive kolposkopije in kakovostne kolposkopske ocene in z njo ustrezno odvzete biopsije (glej Diagnoza CINI). Možnost diskordance med citološkim (PIL visoke stopnje) in histološkim iz¬ vidom (CINI) je med 5-7%. V primeru zadovoljive kolposkopije in ustrezne kolposkopske ocene, menimo da se prepusti nadaljne postopke referenčnim kolposkopskim centrom. Kiretaža cervikalnega kanala je v takih primerih ne¬ potrebna, saj doprinese k diagnozi VRD le v 2-5%. Pri nezadovoljivi kolposkopiji ali manj kakovostni kolposkopski oceni v dia¬ gnostiki vedno sledimo citološki oceni (PIL visoke stopnje), kiretaža cervi¬ kalnega kanala je smiselna. Smernice za postopke pri CIN 1 — nizkorizične displazije Ob upoštevanju variabilnosti pri postavitvi histološke diagnoze in ob ne¬ jasnem biološkem potencialu sprememb, ki jih na podlagi histološke sli- 19 ke uvrščamo med NRD, ter ob dejsrvu, da najmanj dve tretjini spre¬ memb spontano regredira, so klinične odločitve težke in se v posame¬ znih zdravstvenih sistemih razlikujejo tudi znotraj sistema. Kljub temu danes prevladuje prepričanje, da CIN 1 lahko spremljamo brez agresiv¬ nih postopkov, v kolikor sta izpolnjena kriterija zadovoljive kolposkopije in ustrezne izkušenosti kolposkopista. V prid konservativnemu pristopu z ustreznim sledenjem sprememb do dveh let, dodatno govorijo še naslednje ugotovitve: • CIN 1 je posledica sveže okužbe s HPV in so histološko težko ločlji¬ ve od drugih oblik okužbe s HPV • Prevalenca CIN 1 je v funkciji prevalence akutne spolno prenesene s HPV in je visoko odvisna od starosti vzorca spolnega vedenja popu¬ lacije, ki jo presejamo. • Praviloma so celične nepravilnosti kot funkcija SPB najpogostejše pri najstnicah in mladih ženskah • Obstaja relativna povezava med menjavo spolnega partnerja, kaje¬ njem in ne uporabo bariernih zaščitnih sredstev • Dve tretjini sprememb pri mladih ženskah spontano regredira v enem letu, v treh letih spontano regredira do 90% sprememb • Tveganje za razvoj visoko rizične displazije (VRD) je enako kot pri citološko definiranih atipičnih ploščatih celicah in znaša med 9 in 16 odstotki. 20 Smernice postopkov pri CIN 1 Komentar k smernicam V državah, ki uporabljajo klasifikacijo po Bethesdi je diagnoza CIN I zajeta v terminu 'LGSIL', v katero so zajete tudi druge spremembe povezane s HPV okužbo; diagnoza je postavljena na podlagi citološke analize in ne bi- optičnega vzorca. Zato predstavlja prvi korak v tretiranju LGSIL kolposkop- 21 ska ocena spremembe na porciji in se zato smernice za specifične skupine ženske populacije razlikujejo od predlaganih (npr. postopki pri mladostnicah ne vključujejo kolposkopije, ampak samo 6-mesečno citološko sledenje). Zgoraj navedene smernice tako veljajo samo za histološko verificirano NRD ob zadovoljivi kolposkopiji. Šest mesečno citološko sledenje je po novih smernicah nadomestil triažni test HPV po enem letu, saj predstavlja najbolj občutljiv test za progres v VRD, v primerjavi z dosedanjim citološkim sledenjem. Ker okrog 10% NRD napreduje v VRD skozi daljše časovno obdobje (povprečje 16,5 mese¬ cev), predstavlja eno leto, po mnenju večine avtorjev, ustrezen interval za od¬ krivanje VRD. Napredovanje se pogosteje opaža pri kadilkah in tistih, ki ne uporabljajo bariernih zaščitnih sredstev. Določanje prisotnosti visoko rizič¬ nih HPV po enem letu sledenja, naj bi izluščilo tiste s perzistentno HPV okužbo, ki so v zato v povečanem tveganju za razvoj VRD. Potrditev priso¬ tnosti HPV po enem letu sledenja zahteva ponovno kolposkopijo za oceno in histološko verifikacijo sprememb na MV. Periodična kolposkopija ob odvzemu triažnega HPV testa ne dvigne obču¬ tljivosti za detekcijo VRD. Perzistenco NRD lahko pričakujemo po develetnem opazovanju pri pribli¬ žno 15 odstotkih. Kljub možnosti, da gre lahko za novo nastalo NRD, pra¬ viloma ponudimo zdravljenje- prednost imajo destruktivne metode (crio; la¬ ser ipd) ob izpolnjenem pogoju zadovoljive kolposkopije. Koga in kako zdraviti ob postavljeni diagnozi CIN 1? Ob pogojih zadovoljive kolposkopije zdravimo ženske, ki si zdravljenje, ob polnem razumevanju vseh postopkov želijo; ter ženske, pri katerih, ne glede na vzrok, ne moremo zagotoviti kvalitetnega sledenja. Optimalno zdravljenje mora zagotoviti visok odstotek ozdravitve ob nizki obolevnosti in ustrezni ekonomičnosti. Izbiro tako predstavlja danes laserska evaporacija oziroma elektrofulguracija porcije, medtem ko ekscizijske metode zdravljenja kot prvi izbor pri NRD niso sprejemljive Po zdravljenju CIN 1 zadostuje citološko sledenje in kolposkopija ni potreb¬ na razen v primeru citoloških sprememb v smeri VRD. Izkoreninjenje viso- korizičnih HPV lahko pričakujemo ob koncu prvega leta (v povprečju 7.7 meseca). 22 Viri Schiffman M, Solomon D. Findings to date from the ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS). Arch Pathol Lab Med 2003; 127(8):946-9. Scheungraber C, Kleekamp N, Schneider A. Management of low-grade squamous intraepi- thelial lesions of the uterine cervix. Br J Cancer 2004; 90(5):975-8. Lee C, Mancuso V, Contant T, Jackson R, Smith-Mccune K. Treatment of women with lo- w-grade squamous intraepithelial lesions on cytologic evidence or biopsy results by board-cer- tified gynecologists. Am] Obstet Gynecol 2003; 188(3):693-8. A randomized trial on the management of low-grade squamous intraepithelial lesion cytology interpretations.Ara / Obstet Gynecol 2003; 188(6); 1393-400 Schaal JP, Mougin C. Persistence and load of high-risk HPV are predictors for development of high-grade cervical lesions: a longitudinal French cohort study. Int J Cancer 2003; 106(3):396-403. Hudelist G, Manavi M, Pischinger KI, Watkins-Riedel T, Singer CF, Kubista E, Czerwenka KF. Physical State and expression of HPV DNA in benign and dysplastic cervical tissue: diffe- rent levels of viral integration are correlated with lesion grade. Gynecol Oncol 2004; 92(3):873-80. Kourounis G, Ravazoula P, Michail G. Normal colposcopy following abnormal Pap smear evoking LGSIL: a follow-up study. Eur JGynaecol Oncol 2004; 25(5):623-4. Jones S, Sykes P, Pather S, Peddie D. Is there a role for colposcopy in the foIlow-up of treated low grade squamous intraepithelial lesions? Aust N Z] Obstet Gynaecol 2004; 44(6):574-6. Guido R. Guidelines for screening and treatment of cervical disease in the adolescent. JPediatr Adolesc Gynecol 2004; 17(5):303-11 Cox JT, Schiffman M, Solomon D. Prospective follow-up suggests similar risk of subsequent cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 among women with cervical intraepithelial neo- plasia grade 1 or negative colposcopy and directed biopsy. Am J Obstet Gynecol 2003; 188(6); 1406-12. Padilla-Paz LA, Carlson J, Tvviggs LB, Lonky N, Crum CP, Felix J, Hunter V, Krumholz B, Massad LS, Benedet JL. Evidence supporting the current management guidelines for hi¬ gh-grade squamous intraepithelial lesion cytology. J Low Genit TractDis 2004; (2): 139-46. Apgar BS, Zoschnick L, Wright TC. The 2001 Bethesda System terminology. Am Fam Physician 2003; 68(10); 1992-8. 23 Wright TC, Cox JT, Massad LS, Carlson J, Tvviggs I.B, Wilkinson KJ, « aJ. 2001 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia. Ar n J Obstet Gynecol 2003; 189( 1 ):295-304. Wright TC, Cox JT, Massad LS, Twiggs LB, Wilkinson EJ, et al. .2001 Consensus Guideli¬ nes for the management of women with cervical cytological abnormalities. JAMA 2002; 287(16):2120-9 Rouzier R. Management of CINI. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2008; 37 Suppl 1:S114-20. Bosch F.X., Burchell A.N., Schiffman M., Giuliano A.R., de Sanjose S., Bruni L., Tortolero- Luna G., Kjaer S.K., & Munoz N. Epidentiology and natural history of human papillomavi- rus infections and type-specific iinplications in cen’ical neoplasia. Vaccine. 2008; 26 Suppl 10.K1-16. Zuna RE, Wang SS, Rosenthal DL, Jeronimo J, Schiffman M, Solomun 1); AL I S Group. Determinants of human papillomavirus-negative, low-grade squamous intraepithelial lesions in the atypical squamous celiš of ndetermined significance/low-grade squamous intraepithelial lesions triagestudy (ALTS). Cancer. 2005 Oct 25;105(5):253-62. Gonzales-Bousquet E, Selva L, Sabria J, Pallares L, Almeida L et al. Predictivc factors for the detection of CIN II-III in the follovv up of womcn with CIN I. Eur J Gynaecol Oncol. 2010; 31(4); 369-71. Mesher D, Szarevvski A, Cadman L et al. Long-term follow-up of cervical discase in vvomen sereened by cytology and HPV testingnesults from the HART study. Br.J.Cancer 2010;102:1405-10. Plummer M., Schiffman M., Casde P.E., Maucort-Boulch D., & Wheeler CM. A 2-year prospective study of human papillomavirus persistence among vvomen with a cytological dia- gnosis of atypical squamous celiš of undetermined significance or lovv-grade squamous intrae¬ pithelial lesion. J Infect Dis. 2007; 195; 1582-1589. 24 Nizko tvegane in visoko tvegane prekanceroze materničnega vratu prim. Andrej Možina, dr. med., mag. Andrej Zore, dr. med. Ginekološka klinika, KO za ginekologijo, UKC Ljubljana Displazije materničnega vratu nizke stopnje oz.blage displazije (NTD) so pogoste pri mladostnicah in tesno povezane z HPV okužbo. Na splošno ve¬ lja, da v 98% HPV okužba izveni v 2-3 letih in tako tudi verjetnost nastanka visokotveganih displazij (CIN 2,3) V Sloveniji nimamo podatkov o zbolev- nosti za CIN 1 zaradi pomankljivosti informacijskega sistema. Po podatkih Registra cervikalne patologije ZGO (2006) vsako leto zdravimo okoli 300 CINI (v primerjavi z 1800 CIN 2,3.) večinoma zaradi dolgoletne perzisten- ce, neskladja z citologijo ali kolposkopsko sliko. Nizkorizični brisi materničnega vratu predstavljajo velik izziv tako za ekolo¬ ge, kolposkopiste in seveda ženske.To skupino predstavljajo celice, ki se medseboj razlikujejo tako v patomorfološkem izgledu kakor v svojem poten¬ cialu Čeprav jih uvrščamo v patološko skupino BMV imajo svoje posebno mesto zaradi nižje zanesljivosti, težje diagnostike in posledično večje neskla¬ dnosti med opazovalci.Verjetnost, da gre pri tem citološkem izvidu za viso- kotvegano displazijo(VTD) je med različnimi kategorijami različna: APC: 5- 17%, PIL nizke stopnje: 15-30%, ASC-H: 24-94%, AŽC: 9-54% (ASCCP, Consensus guidelines 2000) Težavno diagnostiko nizkorizičnih BMV posre¬ dno nakazujejo velike razlike v deležu posameznih celic med različnimi labo¬ ratoriji. V primeru odkrite CIN 1 postopamo skladno z »Smernicami«.Pri odločitvah o eventuelnem zdravljenju kolposkopist ob že omenjenih priporočilih upo¬ števa zlasti reproduktivne namene in podatke iz literature,ki kažejo da gre pri diagnosticirani CINI v 20-30% za zmotno diagnozo in v resnici za VTD. Zanesljivost kolposkopije pri napovedi NTD je nizka, neskladje med kolpo- skopisti veliko. Zanesljivost kolposkopije se izboljšuje z stopnjo napredova- losti displazije in velikostjo lezije, prav tako se poveča skladnost med kolpo- skopisti, ki je pri VTD fair/dobra. 25 . Zanesljivost kolposkopije pri napovedi VTD se po razpoložljivih podatkih literature giblje med 60%-85%. Po priporočilih angleškega združenja kolpo- skopistov obstaja minimalni standard kakovosti pri 65% skladnosti kolpo- skopske diagnoze z histologijo konusa. Združenje za ginekološko onkologijo, kolposkopijo in cervikalno patologijo Slovenije (ZGO-SZD) priporoča 70% zanesljivost. Zmerno in hudo displazijo (CIN 2,3) uvrščamo kot skupno kategorijo med visokotvegane prekanceroze materničnega vratu (VTD), saj je zanesljivost hi¬ stološkega ločevanja nizka. VTD skladno z Smernicami zdravimo z redkimi izjemami takoj, saj predstavljajo preveliko tveganje za progres v invazivno bolezen (15%-25%) Pri kolposkopskem diagnosticiranju NTD/VTD displazij se poskušamo rav¬ nati z opredelitvami do naslednjih parametrov: • Žilne spremembe: punktacije, mozaik, atipično žilje • Interkapilarna razdalja • Barvni toni • Površina spremembe • Zunanje in notranje meje sprememb • Velikost lezije • Intenzivost obarvanja z Schilerjevim reagentom in čas razbarvanja po tuširanju z ocetno kislino • Zadovoljive oz nezadovoljive kolposkopije • Poznani podatki citopatološkega laboratorija o citološko-histoloških korelacijah in lastni analitični podatki o kolposkopski diagnostiki • Historične anamneze glede BMV in predhodnih zdravljenj MV Reidov kolposkopski index: ločevanje NTD in VTD Gre za sistematično in objektivno metodo kolposkopskega ločevanja različ¬ nih stopenj prekanceroz. Natančna uporaba te metode omogoča kolposkopi- stu tehtnejšo odločitev o morebitnem opazovanju nizko rizičnih displazij, v izjemnih primerih tudi brez biopsije, ali pa mu olajša odločitev glede metod zdravljenja pri visoko rizičnih displazijah. Prav tako je metoda v dodatno po¬ moč pri neskladju citoloških, histoloških in kolposkopskih izvidov. Za mladega kolposkopista je Reidova metoda kolposkopskega točkovanja dobrodošla pri samotestiranju oziroma evaluaciji kakovosti. Metoda je eno- 26 stavna, pri njeni redni uporabi potrebujemo za točkovanje le nekaj minut. Zanesljivost metode je od 85% do 97% v rokah izkušenega kolposkopista. Reidov kolposkopski indeks opisuje štiri znake in jih točkuje od 0 do 2 1. Robovi: karakter robov lezije. 2. Barva: opis barve po tuširanju z ocetno kislino. 3. Zilje: ocena poteka žilja. 4. Obarvanje z jodom: značilnosti obarvanja z jodom. 0vsak kolposkopski znak posebej nakazuje: ■ 0 točk: -» CIN I. ali HPV ■ 1 točka: -»CIN I. ali CIN II. ■ 2 točki: -» CIN II. ali CIN III. Reidov kolposkopski indeks 0 - 2 -» HPV ali CIN I. 3 - 5 -» CIN I. ali CIN II. 6 - 8 -» CIN II. ali CIN III. Postopek: 1. oceni robove (0, 1, 2) 2. oceni barvo (0, 1, 2) 3. oceni žilje (0, 1, 2) začasno točkovanje -» < 2 (6), > 3 (6) 4. tuširanje z jodom (0, 1, 2) Reidov kolposkopski indeks Navodila za uporabo točkovanja: točkovanje se uporablja sekvenčno (vsak znak lahko nakazuje t.i. visoko tve¬ gano displazijo in končno točkovanje). Specifično za Reidov kolposkopski indeks je, da je rizičnost lezije delno določena pred točkovanjem z jodom. Rumeno obarvanje je namreč značilno tako za skvamozno metaplazijo, ka¬ kor za visoko tvegane displazije, zato je pri dokončnem točkovanju vedno potrebno določiti rizičnost lezije pred obarvanjem z jodom. 27 . Reidov kolposkopski indeks Literatura Robertson AJ, Anderson JM, Beck JS, Burnett RA, Howatson SR, Lee FD Observer variabili- ty histopatological reporting of cervical biopsy specimens. J Ciin Pathol 1989;42:231-8 Stoler MH, Schiffman M. Interobserver reproducibility of cervical cytologic and histologic interpretationsrrealistic estimates ffom the ASCUS-LSIL triage study. JAMA 2001;2851500- Nuovo J, Melnikov J, Willan AR, Chan BK. I reatment outcomcs for squamous intracpithe- lial lesions. Obstet Gynecol 2000;68:25-33 MitchellMF, Tortolero-Luna G, Wright T, Sarkar A. Cervical human papillomavirus infecti- on and intraepithelial neoplasia:a rewiev. J Nad Cancer Inst Monogr 1996;21:17-25 Wright TC, Ferency AF, Kurman RJ, Precancerous lesions of the cerviks. In: Kurman RJ.ed. Blausteins Pathology of the female Genital Tract. New York, Springer-Verlag;2002:253-324 28 . Genest DR, Stein L, Cibas E, Sheets E, Fitz JC, Crum CP. A binary system for classifying cervcal cancer precursors: criteria, reproducibility, and viral corelates. Hum Pathol 1993;24:730-6 Fina BA, Feinstein Gl, Sabella V. The pre- and postoperative value of endocervical curretage in the detection of cervical neoplasia and invasive cervical cancer. Gynecol Oncol 1998; 71: 46-9 Ferris DG, Miller MD. Colposcopic accurancy in a residency traninig program: Defining competency and proficiency. J Fam Pract 1993; 36: 515-20. .Davey DD, Woodhouse S, Styer P, Mody D. Atypical epithelial celiš and specimen adequa- cy:cerent laboratory practices of participants in the college of American pathologists interla- boratory comparision. Arch Pathol Lab Med 2000; 124 Genest DR, Stein L, Cibas E, Sheets E, Fitz JC, Crum CP. A binary system for classifying cervcal cancer precursors: criteria, reproducibility, and viral corelates. Hum Pathol 1993;24:730-6 Fina BA, Feinstein Gl, Sabella V. The pre- and postoperative value of endocervical curretage in the detection of cervical neoplasia and invasive cervical cancer. Gynecol Oncol 1998; 71: 46-9 29 . Kolposkopija zgodnjega raka materničnega vratu Branko Cvjetičanin, dr. med. in mag. Milan Čavič, dr. med. Ginekološka klinika, KO za ginekologijo, UKC Ljubljana Kolposkopija ima svoje pomembno mesto v diagnostiki in načrtovanju zdra¬ vljenja le mikroinazivnega in okultnega raka materničnega vratu (RMV). Mikroinvazivni RMV je sinonim za RMV stadija 1 A, ki ga delimo na stadij : • 1A1 (površina < 7 mm in globina invazije < 3 mm) • 1A2 (površina < 7 mm in globina invazije 3-5 mm) Pod okultnim RMV, pa mislimo na RMV višjega stadija (1B1 - površina > 7 mm in/ali globina invazije > 5 mm), ki ga ne vidimo oziroma odkrijemo pri pregledu v spekulih. Pri tumorjih, ki jih v spekulih vidimo s prostim očesom je manj kolposkopsko vidnih in pomembnih podrobnosti. Napredovali RMV diagnosticiramo klinično, kolposkopija nam lahko pomaga le pri načr¬ tovanju zdravljenja, predvsem pri bolnicah z RMV stadija 1B1, velikosti do 2 cm, ki želijo ohraniti reproduktivno funkcijo ter zato načrtujemo manj ra¬ dikalno kirurško zdravljenje (trahelektomija — radikalna trehelektomija z la- paroskopsko pelvično limfadenektomijo). Kolposkopija ima pomembno me¬ sto tudi pri diferencialni diagnozi tumorjev na materničnem ustju, ki jih vi¬ dimo s prostim očesom (npr. deciduoza in »placentami polip« v nosečnosti). Patohistološke slike RMV so : • skvamozni (ploščatocelični) karcinom • žlezni (adeno) karcinom • mešani (adenoskvamozni) karcinom Prehod intraepitelijske lezije (CIN) v invazivno obliko RMV je skoraj vedno kontinuiran, kolposkopska slika je očitnejša, kolposkopsko vidne spremembe pa predvsem bolj grobe, izrazite in neredko bizarne. Pogosto je kolposkop¬ sko nemogoče ločiti CIN 3 od mikroinvazivnega RMV. Posebna pozornost je potrebna pri velikih oziroma širokih CIN, ki zajemajo več kot polovico porcije. 30 . Osnovni znaki, opazni pri začetni invaziji so : • atipično žilje — žilne nepravilnosti • široki interkapilarni prostori • bledo steklaste belo-rumenkaste površine (slaninast videz) • površina s poudarjeno razliko nivojev - depresije in povzdignjena hipertrofična področja • groba abnormna površina s širokimi in globokimi izvodili žlez • grobe povzdignjene leukoplakije ali globoke ulceracije nepravilnih robov • krvavitve na vsaki dotik (loparček za PAP, zonda, vata) »Slaninasta« področja so posledica hitre neoplastične rasti, ki jo vaskulariza- cija ne spremlja dovolj hitro. Ulceracije so posledica nekroze hitrorastočena neoplastičnega tkiva. Žilje je nepravilno, razlikuje se po velikosti, poteku, ve¬ likosti in obliki. Področja diktiranih žil se nepravilno izmenjujejo s stenoza- mi. Žile nenadoma izginjajo v globino, ali se navpično iz globine prebijejo na površino. Te žilne pojave je Hinselmann imenoval »adoptivna vaskularna hipertrofija« in predstavlja neovaskularizacijo. Morfološko RMV delimo na: • eksofitično rastoč, • endofitično rastoč Eksofitično rastoč RMV je bolj pogost (3/4 vseh) in se večinoma pojavlja pri mlajših bolnicah. Spremembe so povzdignjene nad normalno površino, pogosto cvetačaste ali kondilamitozne. Pri nativni kolposkopiji so spremembe bolj bele ali rdeče, ki po »tuširanju« z 3% ocetno kislino postanejo belo slaninaste in kontaktno krvavijo. Na površini so lahko področja nekroz in ulceracij. Endofitično rastoč RMV je redkejši in se bolj pogosto pojavlja pri starejših bolnicah. Kolposkopsko so vidne grobe erozije in ulceracije nepravilnih ro¬ bov, ki večinoma izginjajo v cervikalnem kanalu. Pri nativni kolposkopiji so vidne grobe eritroplakije, po tuširanju z 3% ocetno kislino, pa so vidni pov¬ zdignjeni robovi grobih erozij in ulceracij belkastega dna. Kontaktno krvavi¬ jo. Adenokarcinom MV je najredkejši. Večinoma začne rasti v cervikalnem ka¬ nalu. Kolposkopska slika je podobna prej opisanim in ga je težko ločiti od 31 planocelularnega RMV. Vidna so velik,a groba izvodila oz. odprtine žlez brez, za skvamozno ležijo značilnih belih robov (»ovratniki«). Vloga koploskopije pri začetnem invazivnem RMV je predvsem v diferenci¬ alni diagnostiki in izključitvi benignih sprememb, ter določitvi mesta najhuj¬ še spremembe in ciljane biopsije. Omogoča oceno velikosti lezije, razširjeno¬ sti proti vagini in načrtovanje zdravljenja. Kolposkopija je pomembna uidi v spremljanju uspeha zdravljenja in odkrivanja recidivov. Diagnoza invazivnega RMV je vedno in izključno histološka. Potrebno je vedno opraviti ciljano biopsijo, LLETZ ali konizadjo, odvisno od velikosti spremembe, kolposkopske slike, starosti bolnice, reproduktivne funkcije, splošnega zdravja oz. prisotnosti spremljajočih bolezni. 32 Kolposkopske spremembe žilja doc. dr. Špela Smrkolj, dr. med. in as. dr. Leon Meglič, dr. med. Ginekološka klinika, KO za ginekologijo, UKC Ljubljana Uvod Kolposkopska preiskava je deloma subjektivna metoda, ki ugotavlja sicer ne¬ vidne, zgodnje spremembe na materničnem vratu. Eden od parametrov, ki jih poskušamo pri kolposkopiji opredeliti pri opisovanju in prepoznavanju zgodnjih predrakavih in rakavih sprememb materničnega vratu, so žilne spremembe. Gre za značilne spremembe, ki jim pravimo atipična transfor¬ macijska cona (ATz) in so rezultat morfoloških značilnosti žilja. Opisujemo naslednje kolposkopske žilne spremembe: punktacije, mozaik in atipično ži- lje. Kolposkopske spremembe žilja Punktacije (P) So kolposkopske značilnosti, ko so večinoma vidne po predhodnem obarva¬ nju z ocetno kislino. Nastanejo iz značilne žilne strukture žleznega epitelija. Opazujemo navpično žilno zanko oziroma znotrajepitelijsko kapilaro in nje¬ no okolico v omejeni coni. V neoplastičnem procesu se spremeni žilna arhi¬ tektura epitelija zaradi proliferacije epitelnih celic, ki rastejo in se množijo ter stiskajo okolno žilje s posledično dilatacijo kapilarnih zank. Stiskanje in zapore žilja s posledično povečano medkapilarno razdaljo nakazuje napredo¬ val neoplastičen proces. Zeleni filter na kolposkopu dodatno povečuje mo¬ žnost zaznave kolposkopske slike rodnih punktacij. Večji kot je premer žilja (kolposkopsko večja rdeča pika) in večja kot je interkapilarna razdalja, bolj napredoval je neoplastičen proces. V diferencialni diagnozi moramo poleg predrakavih sprememb materničnega vratu upoštevati tudi vnetne in regene- rativne spremembe, virusne okužbe, neoplazije in kongenitalno transforma¬ cijsko cono. 33 Mozaik (Mo) Je podoben patofiziološki pojav kot pri punktacijah, le z drugačno žilno strukturo, ko žilje obkroža proliferiran oziroma spremenjen epiteli). Mozaik je lahko nežne ali grobe strukture, z različnim premerom Žilja in različno medkapilarno razdaljo. Če se ta povečuje in če gre za grob mozaik, je velika verjetnost, da gre za napredovale stopnje neoplazije. V diferencialni diagnozi moramo poleg predrakavih sprememb materničnega vratu upoštevati tudi kongenitalno transformacijsko cono in neoplazije vseh stopenj. Slika mozaika je prikazana v dodatku. Atipično žilje (Až) Pri tem kolposkopskem fenomenu gre za širok spekter kolposkopskih slik opazovanega žilja, ki si jih najlepše prikažemo pred aplikacijo ocetne kisline. Je rezultat delovanja t. i. TAF (tumor angiogenesis faetor). Poenostavljeno lahko atipično žilje opišemo kot odsotnost urejene oblike in simetrije poteka žilja. Značilno za ta kolposkopski fenomen je zelo površinsko potekajoče ii- lje, ki je različne debeline z neurejeno medkapilarno razdaljo, z različnim od¬ sevom in neožiljenimi področji. Če s kolposkopsko preiskavo ugotovimo sli¬ ko atipičnega žilja z večjo medkapilarno razdaljo, če so posamezne žile razšir¬ jene, na kolposkopski sliki pa ugotovljamo grobe punktacije in mozaik, gre najverjetneje za sliko t. i. VRD (visoko rizične displazije). Atipično žilje je značilno za karcinom, razen če histološka preiskava tega ne izključi. Opazu¬ jemo žile, ki se razlikujejo v obliki, velikosti, poteku in kalibru. Izmenjujejo se dilatacije in stenoze, potek je neraven, žile iznenada izginevajo v globino. Te pojave je že pred desetletji Hinselmann imenoval »adoptivna vaskularna hipertrofija«. Atipično žilje se pojavlja pri vse oblikah invazivne rašče, neod¬ visno od razširjenosti bolezni. Žilna hipertrofija v začetku zadostuje za prekr¬ vavitev neoplazme, kasneje pa postane nezadostna. Tako opazujemo močno ožiljene predele, ki lahko preidejo v nekrozo zaradi končne žilne insuficien- ce. Pri kolposkopsko ugotovljenem atipičnem žilju je vedno indicirana cilja- na biopsija najbolj sumljivega mesta na površini materničnega vratu. V dife¬ rencialni diagnozi moramo poleg predrakavih sprememb materničnega vratu upoštevati tudi karcinom in zelo nezrelo metaplazijo. Slika atipičnega žilja je prikazana v dodatku. Viri Cecil Wright, Gordon Lickrish, Michael Shier. Basic and advanced colposcopy; second editi- on. Biomedical Communications, Incorporated, Houston 1995. Joe Jordan, Anne Morse, Frank Sharp. Integrated Colposcopy; second editin. Chapman and Hall, London 1996. Rene Cartier, Isabelle Cartier. Practical Colposcopy, third edition. Laboratoire Cartier, Pariš 1993. 35 . Kolposkopija in žlezne spremembe asist. dr. Leon MEGLIČ, dr. med. Ginekološka klinika, KO za ginekologijo, UKC Ljubljana Uvod Kolposkopsko ocenjevanje žleznih sprememb je naporno in celo za izkušene¬ ga kolposkopista strokovno zelo zahtevno delo. Atipične žlezne celice so za oceno problematične še na nekaj sto-kratni povečavi (citolog), toliko težje pa na nekaj deset-kratni (kolposkopist). Še dobro, da žlezne spremembe, katerih največji del predstavljajo ravno atipične žlezne celice, v brisu materničnega vratu najdemo v manj kot 1%. Še dobro tudi zato, ker so razlike med posa¬ meznimi laboratoriji prav tu največje. Da so težave v odkrivanju velike govo¬ ri tudi dejstvo, da je delež adenokarcinomov med karcinomi materničnega vratu do 20%, prekanceroz žleznega izvora pa je med vsemi odkritimi samo 2 %! Nujno je poudariti, da pričakujemo med atipičnimi žleznimi celicami v do 50% hudo displazijo tipa CIN II ali CIN III in v do 10% že invazivni karci¬ nom!! Glavne značilnosti so: • Nezanesljiva, predvsem pa zelo zahtevna kolposkopija • Nezanesljiva je tudi citološka ocena žleznih sprememb • Visoko rizične displazije najdemo v 9% do 54% • Invazivni karcinom najdemo v 1% do 9% Endometrijske celice V tem kontekstu moram omeniti tudi celice endometrija. Te so v brisu ma¬ terničnega vratu najdejo redko, lahko pa pomenijo progres patologije endo¬ metrija, predvsem karcinoma in to še pred nastopom ostalih kliničnih zna¬ kov, predvsem krvavitve. 36 Kolposkopija ne bo dala pravih odgovorov. Nujno je izvesti histeroskopijo z biopsijo prizadeta maternične sluznice. Če patologije v bioptičnem materialu ni, pa je prav, da se odločimo za LLETZ. Adenokarcinom in situ (ACIS) Se vedno je stvar velikih diskusij, kako pojasniti že zgoraj omenjeni 2% delež žleznih komponent v prekancerozah. Je razvoj v invazivno obliko res povsem drugačen oz. hitrejši kot pri planocelularni obliki ali gre le za nezanesljivost naših diagnostičnih metod. Nadalnja analiza pokaže, da je v do 70% v teh spremembah tudi komponenta planocelularnih prekanceroz, kar na srečo olajšuje prepoznavo prekanceroze kot tako. Glavne značilnosti so: • Adenokarcinom in situ se pojavlja kot multifokalni vznik v petini vseh primerov • Razmerje med adenokarcinomom in CIN III je 1:50 • V 70% je prisotna tudi ploščatocelična sprememba Kolposkopija in kolposkopska slika Principi kolposkopije ostajajo enaki, vendar: • Prvi resni problem nastopi, ker je žlezni epitel viden le pri % prei¬ skovank. • Možen je multifokalen vznik, predvsem pa so pogoste mešane obli¬ ke sprememb. • Zaradi vsega naštetega je priporočeno, da se take bolnice kolposkop- sko obravnavajo v referenčnih centrih. V sami kolposkopski sliki pa vidimo: • Pogoste so žilne anomalije lasnic in ne vijačnic, ki so značilnost plo- ščatoceličnih oblik invazije • Izločanje mukusa je lahko obilno, predvsem pa so vidna izvodila žlez, ki so znotraj atipične transformacijske cone • Papile se združujejo in dajejo vtis običajne metaplazije • Ne vidimo punktacij in mozaikov, pač pa rdečino ah bel plak, ki ni povezan s ploščatim epitel ijem • Invazivni karcinom se kaže s papilarno rastjo nad nivojem porcije 37 . Zdravljenje Destrukcijske metode zaradi pogosto spregledane težje patologije niso indici- rane!! Primarna metoda zdravljenja adenokarcinoma in situ je klasična konizacija. Izjemoma pri mlajših bolnicah, ki še želijo roditi lahko napravimo velik LLETZ. Pri spremembah, ki so odstranjene v zdravo moramo zaradi mo¬ žnosti multifokalnega pojavljanja bolnice slediti z brisi na pol leta še vsaj 4 krat. Kadar pa lezija ni odstranjena v zdravo, je obvezna rekonizacija ali hi- sterektomija, odvisno od želja bolnice. Sledenje Praviloma sledimo bolnice po posegu še vsaj 2 leti z brisi vsakih 6 mesecev, nato pa vsaj enkrat letno še 8 let. Zahtevnost diagnostike, zdravljenja in sledenja narekuje, da sc o posameznih bolnicah konzultiramo tudi z izkušenejšimi kolegi iz referenčnih centrov. 38 Kolposkopija v nosečnosti Tatjana Kodrič, dr. med. Zdravstveni dom Lenart v Slovenskih goricah Uvod Kolposkopija v nosečnosti se ne razlikuje od običajnega kolposkopskega pre¬ gleda. Kolposkopska preiskava je zaradi fizioloških sprememb težja. Zaradi spremenjene histološke zgradbe materničnega ustja je spremenjena tudi kol¬ poskopska slika. Nosečnice sodijo v starostno skupino žensk s povečano inci- denco prekanceroz. Večina nosečnic opravi prvi pregled pri ginekologu in ob pregledu odvzem brisa materničnega vratu. Po podatkih je delež patoloških brisov pri nosečnicah 5% - 8%, invazivni karcinom je redek. Tehnika Kolposkopska preiskava je v nosečnosti ovirana, ker si težje prikažemo ma¬ ternični vrat. Pri pregledu uporabljamo zelo široka spekula. Sluznica mater¬ ničnega vratu je zelo ranljiva; pri pregledu lahko povzročimo krvavitev, zato mora biti preiskava zelo nežna. Pregled moti obilna sluz, ki prekriva mater¬ nični vrat. Sluz odstranimo s 5% ocetno kislino, ki ima učinkovito mukuli- tično delovanje. Neprimerna kolposkopska preiskava je redka, saj je pri veči¬ ni nosečnic v 20. tednu nosečnosti transformacijska cona vidna v celoti na ektocerviksu. Fiziološke spremembe v nosečnosti V nosečnosti opazimo spremembe pri kolposkopski preiskavi kot tudi pri mikroskopskih preiskavah (citologiji in histologiji). Pri pregledu maternične¬ ga vratu opazimo hipertrofijo materničnega vratu kot posledico hipertrofije fibromuskularne strome. Povečano število žilja (vaskularnost) se kaže kot cia- noza in kongestija. Mikroskopsko so vidne spremembe na ploščatem epitelu, in sicer hiperplazi- ja bazalnih celic ter proliferacija intermediarnega sloja. V citološkem brisu so vidne čolničaste (navikularne) celice. Na žleznem epitelu opazimo endocer- vikalno glandularno hiperplazijo ter metaplazijo. 39 . V stromi je izražena decidualna reakcija z edemom strome ter hipervaskulari- zacija. Opisane spremembe so vidne na epitelu že v prvih tednih nosečnosti, jasno vidne pa so v drugem tromesečju. Zaradi hormonalnega vpliva pride v nosečnosti do mehaničnega ektropija oz. cvcrzijc centralnega epitela, hktro- pij je izrazitejši pri prvorodkah. Na površini ektropija ni reepiteli/acije. Glandularna cistična hiperplazija se pojavi zgodaj. Kolposkopsko vidimo šte¬ vilne hiperplastične retencijske ciste zaradi povečanega števila žlez. Polipi so v nosečnosti pogosti. Nastanejo kot posledica glandularne hiperpla- zije ter edema. Decidualna reakcija je značilna kolposkopska sprememba, ki se pojavi pri tretjini nosečnic v stromi. Kolposkopsko se kaže kot ploščato, rdečkasto po¬ dročje. Vidimo tudi žariščno manjša, privzdignjena peni roč j a epitela, včasih tudi psevdo-polipoidnega videza ali pa kot površinske razjede (ulceracije). Ektropij (cervikalni epitel) je grobega, grozdastega videza zaradi hiperplazije žleznega epitela in decidualne reakcije strome ter povečane prekrvljcnosti. Transformacijska cona (TZ) - vidna je povečana vaskularizacija. Žile so pra¬ vilne, prav tako razvejanost in medžilne razdalje. Preiskavo motijo velike re¬ tencijske ciste ter nabreklost strome. Atipična transformacijska cona (ATZ) - kolposkopske slike se ne razlikujejo od kolposkopskih slik, ki jih opazujemo izven nosečnosti. Fiziološke noseč¬ nostne spremembe materničnega vratu le poudarjajo patološke prckancero- zne lezije. Spremembe, ki se pojavijo v nosečnosti nekaj tednov po porodu izginejo. Mehanični ektropij regredira v dveh do treh mesecih. Decidualne reakcije strome in hipertrofije žlez v nekaj tednih po porodu pri kolposkopski prei¬ skavi ne vidimo več. Patološke spremembe na materničnem vratu v določe¬ nih odstotkih izginejo. Po priporočilih za kolposkopijo v nosečnosti, ki so objavljene v Smernicah za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu, sta pojasnila dolžnosti in soglasje pomembne del kolposkopije in celo¬ tne obravnave. Kolposkopsko preiskavo opravimo pri ugotovljenem CIN 2 in 3 v začetku nosečnosti. Kolposkopijo ponovimo v 24. in 36. tednu, da iz¬ ključimo progres oz. raka na materničnem vratu. Zdravljenje CIN odložimo na čas po porodu. Priporočljiva je konzilijarna obravnava in posvet z izkuše¬ nim kolposkopistom. _ 40 . Nosečnice s patološkimi spremembami spremljamo s citologijo in kolposko- pijo v času nosečnosti in po porodu. Endocervikalni bris je dopusten. Biopsija se lahko opravi v času nosečnosti v vseh tromesečjih in je primerna metoda. Ponovne biopsije so v nosečnosti priporočene pri spremembi kolpo- skopske slike. Abrazija cervikalnega kanala v nosečnosti ni primerna. Diagnostično omeje¬ na ekscizija je priporočena le pri sumu na invazivni proces. Sklep Kolposkopija v nosečnosti je izredno pomembna in zahtevna zaradi odloži¬ tve operativnega posega na poporodno obdobje. Prekancerozne in karcinom- ske lezije ne napredujejo hitreje v nosečnosti. Delež regresije PIL-VS v nor¬ malni epitel, ki so bile le kolposkopsko spremljane in pri katerih ni bila izvr¬ šena biopsija je 30% - 50%. Priporočeno je konzervativno spremljanje cito¬ loških abnormnosti v času nosečnosti. Kolposkopsko preiskavo naj vedno opravi izkušen kolposkopist. Viri Apgar, B.S., Brotzman, G.L., Spitzer, M., Colposcopy, Principles and Practice, Second Edition, 2008, Saunder Elsevier Kurman, R. J., Blausteins Pathology ofthe Female Genital Tract, Fourth Edition, 1994, Sprin- ger Verlag New York, Berlin, Heidelberg Nayar, R., Solomon, D., The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology, 2004, Springer NewYork, Berlin Heidelberg Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavami spremembami materničnega vratu, 2011 41 Posodobljene Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu, 2011 Marjetka l/riič- Vrščaj', Stelio Rakar, An Ar e j Možina 2 , Iztok Takač\ Dušan Deisinger', Borut Ko bat in AnAej Zore 2 ‘Onkološki inštitut Ljubljana, ‘ Ginekološka klinika. UKC Ljubljana, * Klinika za za ginekologijo in perinato/ogijo, UKC Maribor, OAAelek za ginekologijo in porodništvo, SB Izola Uvod Z organiziranim presejanjem za raka mate rini nega vratu smo \ Sloveniji pri¬ čeli leta 2003. V petletnem obdobju beležimo skoraj 40% znižanje incidcnce raka materničnega vratu (1-3). Z uporabo triainega testa HPV je glede na i/- sledke raziskav mogoče izboljšati odkrivanje prcdrak.nili sprememb in posle¬ dično še bolj učinkovito zmanjšati število bolnic / rakom materničnega vra¬ tu. Največji pomen testa HPV je še vedno v njegovi negativni napovedni vrednosti. Če s testom HPV ne odkrijemo onkogemb HPV (negativen test HPV, metoda HC2) lahko z več kot 99% verjetnostjo trdimo, da pred raka- vih sprememb materničnega Vtatu pri preiskovani ženski m. Pozitivni izvid kaže na pomembno dobro občutljivost testa HPV. ki je pri citološkem i/vi- u neopredeljene atipične ploščate celice za odkrivanje CIN 2 za 16% večja v primerjavi s ponavljajočimi se brisi materničnega vratu. Občutljivost /a od- anje CIN 3 pa je za 14% večja, brez statistično pomembne razlike glede specifičnosti (4-10). i.. ? . smern * ce za presejanje raka materničnega vratu i/ leta 2008 opre- J J jo pomen HPV testiranja pri neopredeljenih atipičnih ploščatih celi- .. P™ 0 na iP r ‘ mern ejšo metodo za obravnavo teh žensk, v primerjavi s P- . - . " SC b™ m aterničnega vratu ali takojšnjo kolposkopijo (4). i .J. , ^ 0S °^ a ’ P^obno kot BMV, zelo subjektivna metoda, lahko ta- J O pos opija, glede na mnenje mnogih domačih in tujih strokovnja- 42 kov, vodi k prehitremu ukrepanju in do škodljivih posledic za ženske. Takoj¬ šnja kolposkopija naj bi bila primeren ukrep pri ženskah z APC-N le v pri¬ meru, ko iz izkušenj vemo, da se ženska na dogovorjeni kontrolni pregled ne bo vrnila. Priporočljiva starost HPV testiranja žensk z neopredeljenimi ati¬ pičnimi ploščatimi celicami je po 20. ali 25. letu oz. glede na starost pričetka presejanja. Pomembne novejše podatke je leta 2009 objavil M. Arbyn s so¬ delavci v obliki meta analize 32. raziskav o triažnem HPV testiranju pri žen¬ skah z neopredeljenih atipičnimi ploščatimi celicami in blago diskariotičnimi celicami. Zaključki so podobni predhodnim, točno določene spodnje staro¬ stne meje, ki ne bi opravičevala HPV testiranje pri mladih ženskah z APC- N, ni (priporočena starost je zato 20. ali 25. let oz., ko se prične presejanje). Triažnega testa HPV ne uporabljamo pri adolescentkah, zaradi visokega de¬ leža okuženih (8). Ameriške smernice (NCCN) za leto 2011 priporočajo tri- ažni test HPV pri ženskh po 20. letu (11, 12). Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami mater¬ ničnega vratu iz leta 2006 (13-15) so morale biti posodobljene zaradi vsaj treh dogodkov: novembra 2009 je postal triažni test HPV del diagnostičnega postopka za vse ženske v Sloveniji z začetno patološkimi brisi materničnega vratu, oblikovana je bila nova citološka napotnica in izsledki novih raziskav so potrdili pomen triažnega testa tudi pri obravnavi žensk z nekaterimi ati¬ pičnimi žleznimi celicami in po zdravljenju predrakavih sprememb. Triažni test HPV ne smemo zamenjevati s presejalnim testom HPV, ki bo zelo verjetno v prihodnjih letih zamenjal presejalni BMV. Strokovna izhodi¬ šča, način uporabe (starost žensk), ukrepanje pri pozitivnem testu so pri pre¬ sejalnem testu HPV drugačni kot pa pri triažnem testu HPV. Novosti v Smernicah 2011 Atipične ploščate celice, neopredeljene (APC-N), pri ženskah, starih 20 let in več. Novost je, da tudi pri ženskah s ponovnim izvidom APC-N, po šestih mesecih in v primeru negativnega triažnega testa pripročamo vrnitev v redni presejalni program. V primeru negativnega izvida BMV in pozitivnega testa HPV priporočamo ponovni triažni test čez eno leto. Atipične ploščate celice, pri katerih ni mogoče izključiti PIL visoke stopnje (APC-VS) - ravnamo po priporočilih za ukrepanje kot pri izvidu PIL visoke stopnje. Blago diskariotične celice pri ženskah, starih 35 let ali vec. Pri ženskah, sta¬ rih 35. let ali več s ponovnim izvidom APC-N po šestih mesecih in v prime¬ ru negativnega triažnega testa HPV, pripročamo prav tako vrnitev v redni 43 . presejalni program. V primeru negativnega izvida BMV ali tudi APC-N in pozitivnega testa HPV pa priporočamo ponovni triažni test čez eno len. 3.3 V primeru odkritega CIN 1 in ob upoštevanju izpolnjenih |*>gojih kot so: zadovoljiva in kakovostno kolposkopsko vodena biopsija, predvsem pri bolnicah, starih manj kot 50 let, pri katerih pričakujemo, da bodo hodile na redne kontrolne preglede, v posodobl|emb Smernkah 2010 piiporočamo sledenje s triažnim testom HPV. Novost v posodobljenih Smernicah je tudi vključitev tružnega testa HPV pri nekaterih bolnicah z žleznimi spremembami v BMV. Pri ženskah z neopre¬ deljenimi atipičnimi žleznimi celicami, po negativnem histolološkem izvidu (kolposkopija, abrazija cervikalnega kanala) in reviziji ( itološkcga brisa, prir poročamo triažni test HPV. Ukrepanje, ki sledi je odvisno ...I izvida testa HPV in starosti bolnic: manj kot 35. let ali 35. let in več. V Smernicah, ki so bile objavljene leta 2006 smo že priporočali triažni test HPV po zdravljenju p red rakavih sprememb kot učinkovit način uspešnejše¬ ga odkrivanja rezidualne predrakave spremembe ali obnovljene bolezni, ven¬ dar le v posebnih primerih, npr. pri zelo mladih bolnuah. ki še niso rodile. V posodobljenih Smernicah 2010, upoštevajoč nove strokovne podatke, pri¬ poročamo v primeru odsotnosti displastičnih sprememb v robovih konusa ali v primeru prisotnega CIN 1 v robovih konusa, kontrolni BMV, ki ga od¬ vzamemo 6 mesecev po zdravljenju, ( e je negativen, ga ponovimo čez (i me¬ secev in tedaj naredimo še test HPV. Če sta oba negativna, ju ponovimo čez 12 mesecev. Če sta oba izvida ponovno negativna, ponovimo BMV čez tri leta. Pri bolnicah po zdravljenju CIN s prisotnimi spremembami ( IN 2 ali 3 v robovih konusa, moramo odvzeti kontrolni BMV po šestih mesecih ali pa takoj pristopimo k ponovnemu izrezu (cksciziji) preostale spremembe in/ali abraziji CK. Če je BMV normalen, ga ponovimo čez 6 mesecev, tedaj pa določimo tudi HPV. Pri patološkem BMV naredimo kolposkopijo in morebitno biopsijo. Novost pri kolposkopiji v nosečnosti jc pri endocervikalncm brisu, ki je tudi v nosečnosti dopustna metoda za odkrivanje predrakavih sprememb mater¬ ničnega vratu. Abrazija cervikalnega kanala ni sprejemljiva metoda, kot je to tudi zapisano v obeh Smernicah. Povezava med okužbo z visokotveganimi virusi HPV in RMV je vplivala na azvoj cepiv proti okužbi z nekaterimi najpogostejšimi visokotveganimi viru- HPV. Ker v Sloveniji poteka od leta 2009 profilaktično cepljenje 12-le- 44 _ tnih deklic kot del državnega programa cepljenj in, ker je cepljenje tudi v svetu del sodobnega pristopa k preprečevanju raka materničnega vratu, poleg rednih odvzemov brisov materničnega vratu, smo v posodobljenih Smerni¬ cah tudi temu vprašanju namenili nekaj vrstic. Izvid BMV - atipične ploščate celice-neopredeljene (APC-N) - primeri ukrepanja. • Prvi korak. Izvid odvzetega BMV govori za atipične ploščate celice- neopredeljene. Zensko naročimo na kontrolni pregled čez 6 mese¬ cev: takrat ponovno odvzamemo BMV in bris za triažni test HPV (v tem zaporedju). Ko dobimo izvide, upoštevamo oba izvida (BMV in izvid testa HPV). Ko upoštevamo oba izvida ugotovimo, da imamo štiri možnosti: O Izvid BMV je negativen ali APC-N in izvid triažnega testa HPV je negativen ali o Izvid BMV je negativen in izvid triažnega testa HPV je po¬ zitiven ali o Izvid BMV je negativen ali APC-N in izvid triažnega testa HPV je pozitiven ali O Izvid BMV govori za blago diskariozo (PIL-NS) ali več in izvid triažnega testa HPV je negativen ali pozitiven. • Drugi korak - če je Izvid BMV negativen ali APC-N in izvid tria¬ žnega testa HPV je negativen. Žensko naročimo na redni kontrolni odvzem BMV čez tri leta, v kolikor je pred tem imela že dvakrat ne¬ gativen obletni bris. • Drugi korak - če je izvid BMV negativen in izvid triažnega testa HPV je pozitiven. Žensko naročimo na kontrolni pregled čez eno leto in takrat ponovimo triažni test HPV. Izvid testa HPV je lahko negativen ali pozitiven. Tretji korak — izvid triažnega testa HPV je negativen. Žensko naročimo na odvzem BMV čez tri leta. Tretji ko¬ rak — izvid triažnega testa HPV je pozitiven. Naredimo kolposkopi- jo in biopsijo. • Drugi korak - če je izvid BMV negativen ali APC-N in izvid tria¬ žnega testa HPV pozitiven ali če izvid BMV govori za blago diska¬ riozo (PIL-NS) ali več in je izvid triažnega testa HPV negativen ali pozitiven. V obeh primerih naredimo kolposkopijo. Le v primeru zanesljive kolposkopske ocene in morebitne biopsije, glede na izvi¬ de, naredimo naslednji, tretji korak. Tretji korak - če je bil izvid kolposkopije normalen ali, če je bil izvid biopsije negativen glede 45 . prisotnosti CIN ali karcinoma, kljub zadovoljivi kolposkopski oce¬ ni, naročimo žensko na kontrolni pregled čez eno leto in takrat na¬ redimo triažni test HPV. Četrti korak - izvid testa HPV po enem letu je negativen. Žensko naročimo na odvzem BMV čez tri leta. Četrti korak - izvid testa je pozitiven. Naredimo kolposkopijo in bi¬ opsijo. Tretji korak - izvid biopsije potrdi CIN ali karcinom. Upo¬ števamo smernice za ukrepanje pri CIN 1 ali CIN 2 ali 3 oz. Bolni¬ co z rakom materničnega vratu napotimo na ginekološko-onkološki konzilij. Zaključek Smernice 2011 vsebujejo prenovljena in posodobljena priporočila, ki teme¬ ljijo na soglasju avtorjev o najsodobnejših ukrepih odkrivanja, zdravljenja in sledenja žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu. Zapisane smernice so priporočila, o nadaljnjih ukrepih pa odloča ginekolog oz. gine¬ kologinja, ki zdravi bolnico, v skladu s klinično anamnestičnimi podatki in v soglasju z bolnico ter v skladu s sodobnim poznavanjem problema. Končna odločitev je pravica in odgovornost ginekologa oz. ginekologinje, ki bolnico spremlja in/ali zdravi. Viri Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2007 in 2008. Onkološki inštitut Ljubljana 2009. Register raka za Slovenijo. Poročilo za leto 2007, Onkološki inštitut Ljubljana, 2009. Incidenca raka v Sloveniji, Register raka za Slovenijo, Onkološki inštitut Ljubljana, 2008. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. Second edition. 2008. Europen Communities. Belgium. Cancer Screening in the European Union, First report (IARC, 2008) www.cancerscreening.nhs.uk/cervical www.cancerscreening.nlis.uk/cervical/evaluation-hpy- 2006 feb.Ddf Arbyn M, M;irl in- Hirsch P, BuntinS F, Van Ranst M, Paraskevaidis E et al. Triage of women with equivocal or low-grade cervical cytology results: a meta-analysiys of the HPV test positi- vity rate. S Celi. Mol. Med. Vol 13, No 14, 2009, pp 648-59. 46 Cuzick J, Arbyn M, Sankaranarayanan R, Tsu V, Ronco, G, Mayrand MH, Dillner J, Meijer CJLM. Overvievv of Human papillomavirus-based and other Novel Option for Cervical Can- cer Screening in developed and developing Countries. Vaccine 2008; 26S:K29-K4l. Ronco G, Cuzick J, Segnan J, Brezzi S, Carozzi F, Folicaldi S, et al. HPV triage for low grade (L-SIL) cytology is appropriate for women over 35 in mass cervical cancer screening using li- quid based cytology. Eur J Cancer 2007; 43(3):476-80. Clinical Practice Guidelines in Oncology, Cervical screening - v.1.2011, NCCN, 2010. Wright TC, Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M, Wilkinson EJ, et al. 2006 consensus guideli¬ nes for the management of women with abnormal cancer screening tests. Am J Obstet Gyne- col 2007; 189(l):346-50. Uršič Vrščaj M et al. Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu. Ljubljana: Združenje za ginekološko onkologijo, kolposkopijo in cervi- kalno patologijo, 2007. Bais AG, Rebolj M, Snijders PJ, De Schipper FA, van der Meulen DA et al. Triage using HPV-testing in persistent borderline and mildly dyscariotic smears; proposal for new guideli¬ nes. Int J Cancer, 2005; 116: 122-9. Berkhof J, de Bruijne MC, Zielinski GD, Bulkmans NW, Rozendaal L et al. Evaluation of cervical screening strategies with adjunct high-risk human papillomavirus testing for women with borderline or mild dyskaryosis. Int J Cancer, 2006; 118: 1759-68. 47 . Sodobno zdravljenje predrakavih sprememb in sledenje prof. dr. Iztok Takač, dr. med., svetnik, Univerzitetni klinični center Maribor, Klinika za ginekologijo in perina- tologijo Uvod Predrakave spremembe materničnega vratu lahko vodijo v razvoj invazivnega raka materničnega vratu (RMV). Zdravljenje invazivnega RMV je zahtevno in obsežno, pušča pa trajne in neugodne telesne in psihične posledice. M Odkrivanje in zdravljenje predrakavih sprememb s presejanjem je pripomo¬ glo k zmanjšani pojavnosti invazivnega RMV in zmanjšani umrljivosti zaradi te bolezni. 5,6 Navedeni ugodni učinki niso odvisni od uporabe naprednih tehnoloških po¬ stopkov in jih lahko opazujemo tudi v deželah z omejenimi viri. Kot pri vsa¬ kem posegu moramo tudi v primeru zdravljenja predrakavih sprememb učinke in posledice posega primerjati z neugodnimi telesnimi in psihičnimi posledicami tega zdravljenja. Nepravočasno in nepravilno zdravljenje predra¬ kavih sprememb sta ena izmed pomembnih dejavnikov razvoja invazivnega RMV. 7 Popolna diagnoza predrakavih sprememb materničnega vratu temelji na ci¬ toloških, kolposkopskih in histoloških preiskavah. 8 Kot dodatna metoda se uporablja testiranje na visokorizične tipe virusov humanega papiloma (HPV), s čemer lahko zmanjšamo število nepotrebnih posegov. 9,10 Zdravljenje predrakavih sprememb materničnega vratu temelji na dejstvu, da z njim preprečimo razvoj obolelega tkiva v transformacijski coni v invazivno obliko RMV. Spremembe nizke stopnje (PIL nizke stopnje, CIN 1) obravnavamo konser¬ vativno, saj lahko spontano izginejo. V dveh letih spontano izgine več kot 60 % teh sprememb." 48 Zdravljenje priporočamo, kadar je nepravilnost prisotna več kot dve leti ali kadar sprememba napreduje v stopnji in velikosti. V primeru sprememb visoke stopnje (PIL visoke stopnje, CIN 2 in 3) obsta¬ ja večja možnost razvoja invazivnega RMV, zato jih je potrebno zdraviti. McCredie in sod. so v raziskavi, v kateri je sodelovalo 736 bolnic s CIN 3, ugotavljali pogostnost razvoja invazivnega RMV po zdravljenju (593 bolnic) in brez njega (147 bolnic). V 30 letih po primernem zdravljenju CIN 3 se je invazivni RMV pojavil le pri 0,7 % bolnic, v skupini bolnic, ki niso bile de¬ ležne ustreznega zdravljenja, pa v 31,3 %. 12 Med bolnicami slednje skupine, ki so imele CIN 3 prisotno še 24 mesecev po ugotovitvi diagnoze, pa se je invazivni RMV v 30 letih pojavil kar v 50,3 %. V letu 2005 smo v sloven¬ skih bolnišnicah zdravili 467 bolnic s CIN 1, 587 s CIN 2 in 1204 s CIN 3. 13 V letu 2007 smo v Sloveniji zabeležili 1114 novih primerov CIN 3 in CIS (carcinoma in situ), kar predstavlja incidenco te bolezni 108,8 na 100.000 žensk. 14 Pri obravnavi bolnic s spremembami visoke stopnje imamo na razpolago raz¬ lične načine in tehnike zdravljenja. Strokovnjaki so izdelali tudi natančne smernice, ki omogočajo pravilno izbiro ustreznega zdravljenja za posamezno bolnico. 15 ' 17 Ablativne tehnike zdravljenja predrakavih sprememb materničnega vratu Z ablativnimi (destruktivnimi) tehnikami uničimo tkivo materničnega vratu. Med tovrstne posege prištevamo krioterapijo, hladno koagulacijo, elektroko- agulacijsko diatermijo in lasersko evaporizacijo. Glavna pomajkljivost teh posegov je, da ne omogočajo histopatološke preiskave. Ablativne tehnike so primerne za uporabo le pri ektocervikalnih spremem¬ bah s povsem vidno transformacijsko cono. Majhne lokalizirane spremembe CIN 1 in 2 lahko zdravimo s krioterapijo ali elektrokoagulacijsko diatermijo. Sprememb, ki segajo v cervikalni kanal, s temi tehnikami ne moremo zane¬ sljivo uničiti. Krioterapija Krioterapija omogoča zamrzovanje epitelija materničnega vratu z uporabo kriokirurških tipal. Z njimi dosežemo temperaturo okoli — 20°C, kar omogo¬ ča uničenje tkiva. Nizke temperature povzročijo kristalizacijo znotraj celične tekočine, kar privede do propada celic. Na razpolago so različna kriokirurška 49 tipala, ki uporabljajo ogljikov dioksid ali dušikov oksid. Večina klinikov uporablja tehniko dvojnega zamrzovanja (3 minute zamrzovanja, 5 minut odtaljevanja, 3 minute zamrzovanja). Po uporabi tega načina lahko ugotovi¬ mo prisotnost preostale (rezidualne) bolezni v 5-18 %. Na učinkovitost kri- oterapije vplivajo dosežena temperatura tipala, čas zamrzovanja, vrsta tipala, oblika materničnega vratu ter velikost in stopnja CIN. Ozdravitev po kriote- rapiji je možna v 70-88 %. 18 Najpomembnejša prednost krioterapije je nje¬ na enostavna uporaba, zato se pogosto izvaja tudi na primarnem nivoju. Najpogostejši in najpomembnejši zaplet krioterapije je infekcija. Krvavitve po posegu so izredno redke. Stenoza materničnega vratu je redek zaplet, medtem ko je zoženje materničnega vratu pogostejše. Krioterapijo smo v letu 2005 uporabili v Sloveniji pri 36 bolnicah, kar predstavlja 1,6 % vseh bolnic, zdravljenih zaradi CIN. 13 Hladna koagulacija Priporočene temperature pri tehniki hladne koagulacije se gibljejo med 100 in 120°C. Pogoj za uporabo te tehnike je, da transformacijska cona pred tem ni bila zdravljena z nobenim posegom. Učinkovitost metode je med 87 in 97 %. Najpogostejši zapleti hladne koagulacije so bolečine med posegom, po operaciji pa krvavitev in izcedek iz nožnice. Ponovitve bolezni nastopijo naj¬ pogosteje v času od 2 do 12 let po posegu. 20 Elektrokoagulacijska diatermija Elektrokoagulacijska diatermija uporablja visokofrekventni izmenični tok v posebnih oblikah elektromagnetnega valovanja. Električni tok uporabljamo kontinuirano ali periodično v trajanju 2-3 sekund, kar povzroči koagulacijo tkiva. Učinkovitost metode je okoli 98 %. 21 Poleg visoke učinkovitosti, eno¬ stavnosti in nizkih stroškov so njene prednosti predvsem še možnost uniče¬ nja obsežnih in globokih sprememb ter možnost uničenja sprememb, ki se¬ gajo v cervikalni kanal. Najpogostejši zapleti so krvavitve, infekcija in steno¬ za materničnega vratu. Laserska evaporizacija Za zdravljenje CIN se najpogosteje uporablja laser s C0 2 , ki proizvaja žarke valovne dolžine 10,6 pm, ki so sestavni del infrardečega spektra. Laserski žar¬ ki uničujejo tkivo z evaporizacijo in koagulacijo. Posebno koristni so pri zdravljenju sprememb, ki se z materničnega vratu širijo na oboke nožnice. 22 Podobno kot pri ostalih ablativnih tehnikah je potrebno tudi z laserjem 50 zdraviti celotno transformacijsko cono. Uspešnost zdravljenja z laserjem zna¬ ša od 87 do 96 %. Po laserski evaporizaciji so ugotovili odsotnost HPV pri 79,4 % bolnic. 23 Med posegom so možne bolečine, najpogostejši zapleti po posegu pa obsegajo izcedek iz nožnice, pelvično vnetje in krvavitve. V Slove¬ niji je bila v letu 2005 laserska evaporizacija uporabljena pri 230 bolnicah, kar predstavlja 9,9 % vseh bolnic s CIN. 13 Ekscizijske tehnike zdravljenja predrakavih sprememb materničnega vratu Ekscizijske (izrezovalne) tehnike omogočajo izrez tkiva materničnega vratu, ki ga lahko histopatološko pregledamo. Med ekscizijske posege prištevamo ekscizijo z diatermijsko zanko, konizacijo s skalpelom, konizacijo s harmo¬ ničnim skalpelom, lasersko konizacijo in histerektomijo. Ekscizija z diatermijsko zanko Ekscizija z diatermijsko zanko ( angl. large loop excision ofthe transformation zone - LLETZ) je trenutno najpogosteje uporabljana tehnika za zdravljenje predrakavih sprememb materničnega vratu. Z njo imamo dolgoletne pozitiv¬ ne izkušnje tudi v Sloveniji. 24 V letu 2005 je bila uporabljena v Sloveniji v 1078 primerih (46,5 % vseh bolnic s CIN). 13 Poseg pričnemo z infiltracijo lokalnega anestetika, ki mu lahko dodamo sredstva za lokalno krčenje žil. Sledi izrez tkiva z diatermijsko zanko (Slika 1). Nato s pomočjo kroglične elektrode skoaguliramo ležišče konusa, kakor tudi robove na materničnem vratu. Poseg omogoča izrezanje celotne trans¬ formacijske cone z ohranitvijo tkiva za histopatološko preiskavo (Slika 2). Lahko se izvaja tudi v primerih, ko je možno lokalno uničenje tkiva, kakor tudi tedaj, ko bi bila potrebna konizacija. 25 Poseg se izvaja ambulantno in združuje vse prednosti, ki jih imajo ablativne tehnike pred klasično konizaci¬ jo (majhna obolevnost in uporaba lokalne anestezije). Možne so tudi različne izvedbe pridobivanja ustreznih histopatoloških vzorcev. 26 Ponovitve bolezni nastopajo v 3 do 5 %. Po eksciziji z diatermijsko zanko so ugotovili odso¬ tnost HPV pri 92,7 % bolnic. 23 Po tem posegu sta neposredna in dolgoroč¬ na obolevnost majhni, neugodni vplivi na možnost zanositve, potek noseč¬ nosti in poroda pa niso pogosti. Konizacija s skalpelom Konizacija s skalpelom se izvaja pri sumu na mikroinvazivni RMV, v prime¬ ru okultnega invazivnega RMV, suma na žlezne spremembe, nepopolno vi- 51 dne transformacijske cone pri ženskah z visoko stopnjo PIL, neujemanju ci¬ toloških in kolposkopskih izvidov ter v primeru prisotnosti CIN po predho¬ dnem zdravljenju transformacijske cone materničnega vratu (Slika 5). Koni- zacija s skalpelom je indicirana tudi pri bolnicah po 45. letu starosti. Ob¬ stajajo različni načini pokritja defekta, ki nastane po konizaciji ter zaustavlja¬ nja krvavitve. 28 Defekt lahko pokrijemo s krožnim šivom po Sturmdorfu. S tem tudi zaustavimo krvavitev. Pri tehniki konizacije po Scottu pa defekta ne pokrivamo, pač pa le elektrokoaguliramo ležišče konusa in s tem zaustavi¬ mo krvavitev. Konus je lahko širok in plitek ali pa je ozek in globok, kar za- visi od lokacije in velikosti spremembe. Nepopolno izrezanje sprememb v konusih je prisotno v 5-50 %. Po konizaciji s skalpelom so ugotovili odso¬ tnost HPV pri 100,0 % bolnic. 23 Najpogostejši zapleti po konizaciji s skalpe¬ lom so krvavitve, izcedek iz nožnice in stenoza materničnega vratu. 2 ’ Koniza- cija in rekonizacija sta bili v letu 2005 izvršeni v Sloveniji pri 888 bolnicah (38,3 % vseh bolnic s CIN). 1 ' Konizacija s harmoničnim skalpelom Pri tej tehniki konizacije se namesto skalpela uporablja harmonični skalpel, ki na tkivo prenaša visokofrekventno ultrazvočno valovanje. 311 Prednost upo¬ rabe harmoničnega skalpela je minimalna poškodba tkiva, manjša krvavitev in odsotnost dima, ki se sicer sprošča pri elektrokoagulaciji. Zaradi majhne poškodbe tkiva je histopatološka ocena robov konusa zanesljivejša. 31 Edina slabost metode je relativno visoka nabavna cena ultrazvočnega generatorja. Laserska konizacija Laserska konizacija je relativno draga in zamudna. Konus izrežemo s pomo¬ čjo laserskega žarka. Navadno se izvaja v lokalni anesteziji z uporabo lokalnih vazopresorjev. Omogoča pridobitev vzorca za histopatološko preiskavo, na katerem lahko ocenimo stopnjo spremembe in popolnost odstranitve. Po obliki lahko izrežemo cilindrični ali konični del materničnega vratu. Metoda se uporablja tudi pri zdravljenju perzistentnih CIN in njihovih ponovitev. 32 Histerektomij a V poštev pride pri bolnicah s CIN, pri katerih so prisotne tudi motnje men¬ struacije, zdrs (prolaps) maternice ali miomi, kakor tudi v primerih adeno- karcinoma in situ po zaključeni reprodukciji. Maternico najpogosteje odstra¬ nimo z vaginalno histerektomijo, lahko pa tudi z laparoskopsko asistirano vaginalno histerktomijo (LAVH) ali abdominalno histerektomijo. Po odstra- 52 . nitvi maternice zaradi CIN so potrebne redne citološke kontrole krna nožni¬ ce, saj se pri teh bolnicah lahko v njem pogosteje razvije vaginalna intraepite- lijska neoplazija (VAIN), še posebej, če je pri njih prisotna okužba s HPV. 33 Histerektomija je bila v letu 2005 narejena v Sloveniji pri 87 bolnicah (3,8 % vseh bolnic s CIN). 13 Vpliv zdravljenja predrakavih sprememb materničnega vratu na nosečnost Bolnice, zdravljenje zaradi CIN z ekscizijskimi tehnikami, imajo v kasnejših nosečnostih povečano tveganje za predčasni porod in nizko porodno težo. 34, 35 Po konizaciji s skalpelom ali laserjem obstaja povečano tveganje za perina¬ talno umrljivost, predčasni porod in ekstremno nizko porodno težo novoro¬ jencev. Tudi najpogosteje uporabljana tehnika ekscizije z diatermijsko zanko ni povsem brez posledic za kasnejšo nosečnost. Povečuje namreč tveganje za prezgodnji porod pred 37. tednom nosečnosti in nizko porodno težo. 36 La¬ serska ablacija in krioterapija pa nimata neugodnih vplivov na kasnejšo no¬ sečnost. Zanimivo je, da uporaba različnih tehnik zdravljenja predrakavih sprememb materničnega vratu ne vpliva na pogostnost uporabe oploditve z biomedicin¬ sko pomočjo. 37 Sledenje po zdravljenju Najpomembnejši podatek, ki vpliva na postopke po zdravljenju CIN, je po¬ polnost odstranitve predrakave spremembe. 38 Zavedati pa se moramo, da samo stanje robov konusa še ne napoveduje prisotnosti ali odsotnosti bole¬ zenskih sprememb v materničnem vratu. Ponovitev bolezni zavisi od stopnje CIN pred zdravljenjem, načina zdravljenja in starosti bolnice. 39 Najpomembnejši dejavnik preostale bolezni po zdravljenju je nepopolno iz- rezanje predrakavega tkiva. V primeru nepopolnega izrezanja visoke stopnje CIN je v primerjavi s popolnim izrezanjem relativno tveganje za preostalo bolezen 6,1. 40 Prisotnost preostale visoke stopnje CIN lahko pričakujemo v 18 % bolnic z nepopolnim izrezanjem, vendar tudi pri 3 % bolnic s popol¬ nim izrezanjem predrakave spremembe. Zato bolnicam z nepopolno odstra¬ njeno boleznijo svetujemo ponovno zdravljenje, če posebej, če so prizadeti notranji robovi konusa. Vsekakor si moramo prizadevati za čim popolnejšo odstranitev bolezenskega procesa. 53 . Pri bolnicah s CIN, ki jih ustrezno zdravimo, znaša stopnja 5-letne ozdravi¬ tve okoli 95 %. Kontroliramo jih z letnimi odvzemi BMV vsaj še 10 let po zdravljenju. 41,42 Rutinsko določanje HPV ni povsem zanesljivo pri odkriva¬ nju preostale bolezni ali ponovitve CIN. 4 ' Vsako odstopanje od normalnega izvida zahteva dodatne preiskave (kolposkopija, biopsija) in po potrebi po¬ novno zdravljenje. Priporočljive so tudi obdobne kontrole vseh postopkov diagnostike in zdravljenja teh bolnic." Pri bolnicah, zdravljenjih zaradi CIN, je splošna umrljivost povečana za 17 %. 45 To povečanje gre na račun povečane umrljivosti zaradi drugih bolezni (standardizirana stopnja umrljivosti 1,13), rakov (standardizirana stopnja umrljivosti 1,09) in poškodb (standardizirana stopnja umrljivosti 1,31). Še bolj pa je povečana umrljivost zaradi RMV (standardizirana stopnja umrlji¬ vosti 7,69). Posodobljene Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spre¬ membami materničnega vratu priporočajo v primeru negativnih kirurških robov po CIN 2, 3 ali CIN 1 z negativnimi ali pozitivnimi robovi ali če sta¬ nje robov ni znano (krioterapija, laserska ablacija) odvzem BMV po 6 mese¬ cih. Če je izvid BMV patološki, sledi kolposkopija. Če je izvid BMV negati¬ ven, po 6 mesecih ponovno odvzamemo BMV in naredimo triažni test HPV. Če sta oba negativna, ju ponovimo po 6 mesecih. Če je eden izmed njiju pozitiven, naredimo kolposkopijo. Če pa sta oba ponovno negativna, naslednji BMV odvzamemo čez 3 leta. V primeru pozitivnih kirurških robov pri CIN in 3 lahko po 6 mescih od¬ vzamemo BMV ali pa takoj ukrepamo (biopsija, abrazija cervikalnega kana¬ la, rekonizacija). Če je izvid BMV negativen, po 6 mesecih ponovno odvza¬ memo BMV in naredimo triažni test HPV. Če izvid pokaže prisotnost APC- N ali BD, naredimo kolposkopijo in morebitno biopsijo. Če pa izvid BMV pokaže PIL visoke stopnje, naredimo LLETZ, rekonizacijo ali histerektomi- j°- ' 5 Zaključek Predrakave spremembe materničnega vratu predstavljajo nevarnost za zdrav¬ je žensk, saj lahko napredujejo v invazivni RMV. Zato moramo, predvsem višje stopnje CIN, ustrezno zdraviti. Pri tem lahko uporabimo različne me¬ tode in tehnike, katerih vsaka ima določene prednosti in tudi slabosti. Ne tako redki so tudi zapleti po posegih, predvsem krvavitev. Najpogosteje upo¬ rabljamo ekscizijske tehnike, ki omogočajo histopatološko analizo vzorca, 54 odstranjenega z operacijo. Po posegu je potrebno nadaljnje spremljanje bol¬ nic, saj so možne tudi ponovitve bolezni. V tem primeru je potrebno ponov¬ no zdravljenje. Viri 1. Rakar S. Surgical treatment of invasive cervical cancer. Tumori 2001; 87: S21. 2. Rakar S, Kovačič J, Čavič M, Štolfa A, Gergolet M. Cervical carcinoma in young vvomen. Eur J Obstet GynecoI Reprod Biol 1994; 55: 19-20. 3. Kovačič J, Čavič M, Omahen A, Rakar S, Tomaževic T, Novak F. The treatment of invasive carcinoma of the cervix at the Department of Gynecology and Obste- trics in Ljubljana. Eur J Gynaecol Oncol 1980; 1: 65-71. 4. Čavič M, Rakar S, Tomaževič T, Omahen A, Kovačič J. Results of surgical treat¬ ment of cervical carcinoma. Jugosl Ginekol Opstet 1978; 18: 131-9. 5. Uršič-Vrščaj M, Rakar S, Možina A, Takač I, Bebar S, Šubic Z, Kodrič T, Smrkolj Š. Clinical audit of patients with cervical cancer in Slovenia. Data analysis from 2003-2006. Eur J Gynaecol Oncol 2008; 29: 628-32. 6. Takač I, Uršič-Vrščaj M, Repše-Fokter A, Kodrič T, Rakar S, Možina A, Smrkolj Š, Primic-Zakelj M, Stržinar V, Vakselj A, Arko D. Clinicopathological characteri- stics of cervical cancer betvveen 2003 and 2005, after the introduction of a national cancer screening program in Slovenia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008; 140: 82-9. 7. Smrkolj Š, Rakar S, Možina A, Eržen M. Evaluation of causes of increased inciden- ce of cervical cancer in Slovenia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004; 117: 213-21. 8. Smrkolj Š. Citološke in biopsijske tehnike ter kolposkopija v ginekologiji. Med Razgl 2011; 50: 45-54. 9. Vrtačnik-Bokal E, Rakar S, Jančar N, Možina A, Poljak M. Role of human papillo- mavirus testing in reducing the number of surgical treatments for precancerous cer¬ vical lesions. Eur J Gynaecol Oncol 2005; 26: 427-30. 10. van Hamont D, Bekkers RL, Massuger LF, Melchers WJ. Detection, management, and follow-up of pre-malignant cervical lesions and the role for human papilloma- virus. Rev Med Virol 2008; 18: 117-32. 11. Rouzier R. Management of CINI. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Pariš) 2008; 37 (Suppl 1): Sl 14-20. | Ljubljana O 577 _ % 55 . 12. McCredie MR, Sharples KJ, Paul C, Baranyai J, Medley G, Jones RW, Skegg DC. Natural history of cervical neoplasia and risk of invasive cancer in vvomen with cer- vical intraepithelial neoplasia 3: a retrospective cohort study. Lancer Oncol 2008; 9: 425-34. 13. Deisinger D. Kazalci kakovosti pri zdravljenju prekanceroz materničnega vratu v Sloveniji. V: Možina A, ur. Zbornik pradavanj 2. Slovenskega kongresa o cervikalni patologiji z mednarodno udeležbo in kolposkopskim tečajem, Portorož, 7. 3. - 10. 3. 2007. Ljubljana: Združenje za ginekološko onkologijo, kolposkopijo in cervikal- no patologijo, 2007: 150—4. 14. Primic Žakelj M, Bračko M, Hočevar M, Krajc M, Pompe-Kirn V, Strojan P, Za¬ dnik V, Zakotnik B, Žagar T. Rak v Sloveniji 2007. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, Register raka Republike Slovenije, 2010: 59-65. 15- Uršič-Vrščaj M, Rakar S, Možina A, Kobal B, Takač I, Deisinger D, Zore A. Smer¬ nice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu. Združenje za ginekološko onkologijo, kolposkopijo in cervikalno patologijo. Slo¬ vensko zdravniško društvo, Ljubljana 2010. 16. Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M, Wilkinson F.J, Solomon D; 2006 American Society for Colposcopy and Cervical Pathology-sponsored Consen- sus Conference. 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ. Am J Obstet Gynecol 2007; 197: 340-5. 17. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opini- on No. 463: Cervical cancer in adolescents: sereening, evaluation, and manage¬ ment. Obstet Gynecol 2010 16 (2 Pt 1): 469-72. 18. Luciani S, Gonzales M, Munoz S, Jeronimo J, Robles S. Effectiveness of cryothera- py treatment for cervical intraepithelial neoplasia. Int J Gynaecol Obstet 2008; 101: 172-7. 19. Nene BM, Hiremath PS, Kane S, Fayette JM, Shastri SS, Sankaranarayanan R. Ef¬ fectiveness, safety, and acceptability of cryotherapy by midvvives for cervical intrae¬ pithelial neoplasia in Maharashtra, India. Int J Gynaecol Obstet 2008; 103: 232-6. 20. Zavvislak A, Priče JH, McClelland HR, Storey RG, Caughley L. Efficacy of cervical intrarepithelial neoplasia (CIN) treatment by cold coagulation. Ulster Med J 2003; 72: 10-5. 21. Chanen W. Electrocoagulation diathermy. Baillieres Ciin Obstet Gynaecol 1995; 9: 157-72. 56 . 22. Kim HS, Park NH, Park LA, Park JH, Chung HH, Kim JW, Song YS, Kang SB. Risk factors for recurrence of vaginal intraepithelial neoplasia in the vaginal vault after laser vaporization. Lasers Surg Med 2009; 41: 196-202. 23. Jančar N, Rakar S, Poljak M, Fujs K, Kocjan BJ, Vrtačnik-Bokal E. Efficiency of three surgical procedures in eliminating high-risk human papillomavirus infection in women with precancerous cervical lesions. Eur J Gynaecol Oncol 2006; 27: 239-42. 24. Takač I, Arko D, Gorišek B, Kodrič T. Loop diathermy conization of the uterine cervix. Gynaecol Perinatol 1996; 5: 133-6. 25. Suwannarurk K, Bhamarapravati S, Thaweekul Y, Mairaing K, Poomtavorn Y, Pat- taraarchachai J. The accuracy of cervical cancer and cervical intraepithelial neopla¬ sia diagnosis with loop electrosurgical excisional procedure under colposcopic Visi¬ on. J Gynecol Oncol 2009; 20: 35-8. 26. Rivoire WA, Monego HI, Dos Reis R, Binda MA, Magno V, Tavares EB, Ham- mes LS, Capp E, Edelvveiss MI. Comparison of loop electrosurgical conization with one or two passes in high-grade cervical intraepithelial neoplasias. Gynecol Obstet Invest 2009; 67: 228—35. 27. Shin JW, Rho HS, Park CY. Factors influencing the choice between cold knife co¬ nization and loop electrosurgical excisional procedure for the treatment of cervical intraepithelial neoplasia. J Obstet Gynaecol Res 2009; 35: 126—30. 28. Kos L, Lukanovič A. Konizacija. V: Kos L, Lukanovič A. Tehnika vaginalne kirur¬ gije. Ljubljana: Klinični center, Ginekološka klinika, 2000: 167—71. 29. Takač I, Gorišek B. Cold knife conization and loop excision for cervical intraepi¬ thelial neoplasia. Tumori 1999; 85: 243-6. 30. Konno R, Akahira J, Igarashi T, Yamakawa H, Sato S, Yajima A. Conization of the cervix using harmonic scalpel. Tohoku J Exp Med 1999; 189: 171-8. 31. Akahira J, Konno R, Moriya T, Yamakawa H, Igarashi T, Ito K, Sato S, Yajima A. Conization by harmonic scalpel for cervical intraepithelial neoplasia: a clinicopa- thological study. Gynecol Obstet Invest 2000; 50: 264—8. 32. Fambrini M, Penna C, Pieralli A, Fallani MG, Andersson KL, Lozza V, Scarselli G, Marchionni M. C02 laser cylindrical excision or standard re-conization for persi- stent-recurrent high-grade cervical intraepithelial neoplasia (HG-CIN) in women of fertile age. Anticancer Res 2008; 28: 3871-5. 33. Gonzalez Bosquet E, Torres A, Busquets M, Esteva C, Munoz-Almagro C, Lailla JM. Prognostic factors for the development of vaginal intraepithelial neoplasia. Eur J Gynaecol Oncol 2008; 29: 43—5. 57 . 34. Guzej Z, Lovšin B. Vpliv zdravljenja cervikalne intraepitelijske neoplazije na traja¬ nje poznejše nosečnosti in pogostost prezgodnjega poroda v SLO - rezultati raziska- ve za obdobje 2003-2004. Onkologija 2007; 11: 63-5. 35. Arbyn M, Kyrgiou M, Simoens C, Raifu AO. Koliopoulos G, Martin-Hirsch P, Prendiville W, Paraskevaidis E. Perinatal mortality and other severe adverse pre- gnancy outcomes associated with treatment of cervical intraepithelial neoplasia: meta-analysis. BMJ 2008; 337: a 1284. 36. Bindas A, Novak-Antolič Ž. Porodniški izid po konzervativni terapiji intraepitelij- skih ali zgodnjih invazivnih lezij materničnega vratu: pregled podatkov za Slovenijo od leta 2002 do 2005. Zdrav Vestn 2009; 78: 241-6. 37. Jakobsson M, Gissler M, Tiitinen A, Paavonen J, Tapper AM. Treatment for cervi¬ cal intraepithelial neoplasia and subsequent IVF deliveries. Hum Rcprod 2008; 23: 2252-5. 38. Sun XG, Ma SQ, Zhang JX, Wu M. Predictors and clinical significance of the po- sitive cone margin in cervical intraepithelial neoplasia III patients. Chin Med J (Engl) 2009; 122: 367-72. 39. Melnikovv J, McGahan C, Sawaya GF, Ehlen T, Coldman A. Cervical intraepithe¬ lial neoplasia outcomes after treatment: long-term follow-up from the British Co¬ lumbia Cohort Study. J Nad Cancer Inst 2009; 101: 721-8. 40. Ghaem-Maghami S, Sagi S, Majeed G, Soutter WP. Incomplete excision of cervi¬ cal intraepithelial neoplasia and risk of treatment failure: a meta-analysis. Lancet Oncol 2007; 8: 985-93. 41. Kodrič T, Takač I, Arko D, Gorišek B. The role of cytology in follow-up after loop diathermy conization. Acta Cytol 1997; 41: 1210-11. 42. Takač I, Arko D, Gorišek B, Kodrič T. Spremljanje bolnic po konizaciji maternič¬ nega vratu z diatermijsko zanko. Zdrav Vestn 1997; 66: 571-3. 43. Takač I. Human papiliomavirus infection in patients with residual or recurrent cer¬ vical intraepithelial neoplasia. Tumori 2008; 94: 83-6. 44. Uršič-Vrščaj M, Rakar S, Možina A, Takač I, Šubic Z , Kodrič T, Smrkolj Š. Clini¬ cal audit of patients with cervical cancer in Slovenia—data analysis for the year 2003. Eur J Gynaecol Oncol 2005; 26: 537-42. 45. Jakobsson M, Gissler M, Paavonen J, Tapper AM. Long-term mortality in women treated for cervical intraepithelial neoplasia. BJOG 2009; 116: 838-44. 58 . L Standardi in kazalci kakovosti EU, EFC, ZGO- SZD prim. Andrej Možina, dr. med. 1 , prof. dr. Marjetka Uršič Vrsčaj, dr. med. 2 , prof. dr. Stelio Rakar, dr. med. 1 , doc. dr. Spela Smrkolj, dr. med . 1 1 Ginekološka klinika, KO za ginekologijo, UKC Ljubljana, 2 Onkološki inštitut Ljubljana Zagotavljanje kakovosti in transparentnosti diagnostičnih in terapevtskih procesov v medicini postaja vse bolj pomembna sestavina. Procese spremlja¬ jo protokoli, standardi dobre klinične prakse in indikatorji kakovosti. Brez aktivne vloge nosilcev zdravstvene dejavnosti in predvsem strokovnih zdru¬ ženj pri tem procesu ni možno zagotavljati optimalne kakovosti. Združenje za ginekološko onkologijo, kolposkopijo in cervikalno patologijo je v letih 2003/2004 pripravilo priporočila dobre klinične prakse. V večji meri so povzeta po izkušnjah in publikacijah kolposkopske asociacije britan¬ skih kolposkopistov (BSCCS) in uveljavljene v NHS-cervical cancer scree- ning program iz leta 1996/2000. Priporočila je potrdil RSK za ginekologijo in perinatologijo v letu 2004. V šestih sklopih in 32 točkah so podana priporočila za izboljšanje kakovosti na področju kolposkopske dejavnosti. V kolikšni meri smo v Sloveniji sledili tem priporočilom je bolj ali manj prepuščeno zavesti posameznih ginekolo¬ gov in bolnišničnih kolposkopskih enot saj proces v tej smeri ni sistemačno spremljan in nadzorovan. Ena od evaluacij je pokazala, da v 75% dosegamo zastavljene cilje, nekaj zelo pomembnih kazalcev kakovosti ne dosegamo. Po natančni analizi dokumenta/stanja/razmer in novih spoznanjih na teme¬ lju EBM kakor tudi priporočilih EU in EFC bodo nacionalna strokovna združenja in ZORA pripravila posodobljen dokument. _ 59 1. Natančna in pravilna informiranost žensk • Osebni ginekolog mora zagotoviti ustno in pisno informacijo o na¬ menu in poteku pregleda v Centru za kolposkopijo in najpogostej¬ ših posegih • V Centru za kolposkopijo (ginekolog - kolposkopist) mora biti po¬ dana ustna in pisna informacija o načinih zdravljenja, posledicah in eventualnih komplikacijah. Pridobljena mora biti pisna privolitev v poseg • V Centru za kolposkopijo (ginekolog - kolposkopist) mora biti po¬ dana ustna in pisna informacija o izvidih opravljenih preiskav, pri¬ poročila za eventualno zdravljenje in/ali kontrolne preglede 2. Ustrezno delovno okolje • Zagotovljena mora biti opremljenost kolposkopske ambulante, kot jih zahtevajo standardi kolposkopske dejavnosti. • Zagotovljena možnost izvajanja vsaj ene od metod konzervativnega zdravljenja predrakavih sprememb materničnega vratu. • Zagotovljena mora biti oprema za reanimacijo, in pismena navodila za primer urgentnih stanj, ki jih osebje pozna, kar mora biti prever¬ jeno, in se je sposobno tudi po njih ravnati. • Zagotovljeno mora biti primerno okolje za garderobo in ustrezni to¬ aletni prostori. 3. Ustrezno strokovno znanje, redno izobraževanje z preverjanjem usposobljenosti in ustreznosti postopkov • V centru za kolposkopijo predrakavih sprememb MV dela gineko¬ log — kolposkopist s strokovno preverjenim znanjem iz kolposkopije in odobritvijo za delo v kolposkopski ambulanti. • Zagotovljena mora biti pomoč strokovno ustrezno izobražene in usposobljene medicinske sestre, polno zaposlena v času kolposkop¬ ske dejavnosti le v kolposkopski ambulanti (brez vzporednih obve¬ znosti v drugih ambulantnih dejavnostih). • Zenska mora privoliti v prisotnost drugega medicinskega osebja. • Zagotovljeno mora biti intervalno izobraževanje celotnega tima v Centru za kolposkopijo. • Omogočeno mora biti sprotno preverjanje dela tima v Centru za kolposkopijo in nadzor. 60 • Doseženo mora biti ustrezno število opravljenih kolposkopij: število kolposkopij pri novih primerih/ leto: 60-100. 4. Redno zbiranje, spremljanje in posredovanje podatkov • Omogočeno mora biti redno zbiranje, spremljanje in posredovanje podatkov z ustreznim informacijskim sistemom, ki zagotavlja stalno kontrolo kakovosti Centra za kolposkopijo, kar pa omogoča tudi čim bolj učinkovito delovanje celotnega državnega programa ZORA. • Centri za kolposkopijo morajo biti opremljeni z ustreznimi pismeni protokoli: n.pr. za kolposkopski pregled, zdravljenje in kontrolne preglede. 5. Standardi kakovosti na področju kolposkopske diagnostike • Čakalna doba za prvi pregled v Centru za kolposkopijo za vse žen¬ ske: > 90% žensk < 8 tednov. • Čakalna doba za prvi pregled v Centru za kolposkopijo za ženske s PAP III ali več: > 90% žensk < 4 tedne. • Odstotek žensk, ki ne pride na prvi pregled: < 15%. • Kakovostna biopsija za patohistološko preiskavo (> 90%H • CIN v patohistološkem izvidu biopsije: 80-85%. • Zanesljivost kolposkopista pri napovedi visoko rizičnih displazij: > 70%. • Odstotek žensk s PAP III-V, ki ne pride na prvi pregled v Center za kolposkopijo, kot ji je bilo svetovano v 6 mesecih: < 5%. • Odstotek žensk s PAP II (brez vnetja^ ki ne pride na prvi pregled v Center za kolposkopijo, kot ji je bilo svetovano v 12 mesecih: < 5%. 6. Standardi kakovosti na področju zdravljenja predrakavih sprememb materničnega vratu • a./ Odstotek žensk zdravljenih v Center za kolposkopijo ambulan¬ tno in v lokalni anesteziji: 50-80%. • b./ Odstotek žensk, pri katerih je, zaradi krvavitve potrebno name¬ stiti hemostatske šive: < 2%. • c./ Odstotek žensk, pri katerih je, zaradi komplikacij po ambulan¬ tnem zdravljenju, potrebna hospitalizacija: < 2%. • d./ Odstotek žensk, ki po zdravljenju ne pride na prvi pregled, kot ji je bilo svetovano: < 15%. 61 • e./ Odstotek žensk, pri katerih 6 mesecev po zdravljenju zaradi CIN, ugotovimo normalen citološki bris (PAP I): > 90%. • (.1 Delež žensk, pri katerih v prvem letu po zdravljenju zaradi CIN z destruktivnimi metodami, ugotovimo invazivni planocelularni kar¬ cinom materničnega vratu: 3-5 / 1000. • g./ Odstotek žensk, ki po zdravljenju ne pride na prvi pregled, kot ji je bilo svetovano: v 12 mesecih: < 5%. Evropska priporočila za zagotavljanje kakovosti pri presejanju RMV 300 strani obsežen dokument v okviru EU (Europe Against cancer Progra- me-European Cervical Cancer Screening Netvvork) in v sodelovanju z Inter¬ national Agency for Research on Cancer so pripravili najuglednejši poznaval¬ ci tega strokovnega področja. Priporočila zelo natančno in na temelju doka¬ zov nakazujejo najugodnejše postopke od uvajanja presejalnih metod, učin¬ kovitega dela laboratorijev za citologijo in histopatologijo, obravnavo žensk z patološkimi brisi oz zdravljenji . Zelo pomemben del dokumenta je tudi spremljanje učinkovitosti presejalnega programa kot celote kakor tudi posa¬ meznih segmentov. Ključni indikatorji učinkovitosti presejalnega programa so razdeljeni v tri skupine. Tako laže ugotovimo odstopanja in hitreje ukrepamo v smeri po¬ pravkov. 1. Intenzivnost presejanja: indikatorji spremljajo učinkovitost organizirane¬ ga programa od pokritosti populacije z vabili na presejanje, pozitiven odziv in zavračanje, kakor tudi preglednost nad brisi izven organiziranega progra¬ ma in pojav RMV pri nepresejani populaciji. 2. Učinkovitost presejanja: • Stopnja napotitve na ponovni odvzem brisa • Stopnja napotitve na kolposkopijo • PPV napotitve na kolposkopijo • Distribucija presejanih žensk glede na citološki izvid • Specifičnost presejalnega testa po posameznih kategorijah • Stopnja detekcije CIN po posameznih kategorijah • Incidenca RMV po normalni citologiji 3. Diagnostika in zdravljenje: • Neudeležba pri kolposkopskem pregledu • Delež zdravljenih z diagnozo CIN 3 • Delež histerektomij z CIN po posameznih kategorijah 62 _ • Delež žensk zdravljenih zaradi CIN 1 • Incidenca RMV po abnormni citologiji • Delež negativnih brisov 6 mesecev po zdravljenju CIN Našteti indikatorji omogočajo pregled na dogajanjem v celotni sferi presejal¬ nega programa. Primerljivost z sosednjimi državami EU nam je lahko le v korist pri odpravljanju domačih napak. Realizacija nadzora je odvisna od uspešne izgradnje skeleta informacijskega sistema v okviru DP ZORA, kjer je register citologije vzpostavljen, register patologije v razvoju, register kolpo- skopije pa nekje v fazi sramežljivega stopicanja na mestu pri uvedbi kolpo- skopskega kartona. Ob naštetih ključnih indikatorjih učinkovitosti presejalnega program so v dokumentu posebej obdelana posamezna področja kolposkopske diagnostike in zdravljenja, indikatorji kakovosti kakor tudi minimalni in optimalni stan¬ dardi dobre klinične prakse. Vsa priporočila zbrana v tem dokumentu bo uporabilo Združenje za ginekološko onkologijo, kolposkopijo in cervikalno patologijo v sodelovanju z DP ZORA kot podlago pri posodobljenih »Stan¬ dardih in kazalcih kakovosti na področju obravnave žensk z abnormnimi BMV« European federation for colposcopy Je krovna organizacija EU za področje cervikalne patologije in kolposkopije katere član je tudi Združenje za ginekološko onkologijo, kolposkopijo in cer¬ vikalno patologijo - SZD Slovenije. V zadnjih deseti h letih krepi svojo vlo¬ go pri uvajanju sodobnih metod diagnostike in zdravljenja v vse države čla¬ nice in še posebej pri uvajanju enotnih standardov kakovosti, izobraževanja in dobre klinične prakse. Vsa priporočila EFC so bila v zadnjih 10 letih sistematično vključena v učni program in zbornike kolposkopskih tečajev in kongresov, ki so potekali pod okriljem ZGO. Vodilni kolegi EFC so hkrati tudi nosile poglaviji Evropskih priporočil, tako da so sporočila omenjenega dokumenta kakor institucije skladna Literatura ACOG Committee Opinion.Colposcopy training and practice,1994;No 133 Stali A, MattinglyFR. Colposcopic diagnosis of cervical neoplasia. Obstet Gynecol 1973 63 . Townsend DE, Richart RM. Diagnostic errors in colposcoppy. Gynec Oncol Gordon DD, Advanced colposcopy; Complete lower genital tract. 2003 Tate DR, Anderson RJ. Recurrence of cervical dysplasia. Obstet Gynecol. Wright TC, Cox JT, Massad LS, Twigs LB, Wilkinson EJ.2001 Consensus Guidelines for management of women with cervical cytological abnormalities. JAMA 2002 Apr24, Možina A. Zgodnja detekcija raka materničnega vratu, kolposkopski tečaj. Zbornik preda¬ vanj, Ljubljana 2003 Martin-Hirsh PL, Kitchener H. Surgery for cervical intraepithelial neoplasia. The Cochrane Library, 2002, Oxford Wright VC. Basic and advanced colposcopy. Biomedical Communications, Incorporated, 1995 United States Department of Health and Human Services. Improving the quality of clinician Pap smear technique and management. Client Pap Smear Education, and Evaluation of Pap Smear Laboratory Tesdng: A Resource Guide for Title X Family Planning Projects. Washing- ton, DC: USDHHS, 1998 Franceschi S, Herrero R, La Vecchia C. Cervical cancer screening in Europe: what next? Eur J Cancer 2000, 36, 2272 - 2275 NHS Cervical Cancer Sreening Publications. Standards and quality in colposcopy, 1996. NHS Cervical Cancer Sreening Publications. Guidance notes on the safe use of diathermy loop exscision for the treatment of cervical intraepithelial neoplasia, 1997. Kitchener H. Quality Standards in Colposcopy and Cervical Pathology. Training in Colpo- scopy. Management of Abnormal Smears. State of the Art. 4th International Multidisciplina- ry Congress, Pariz, 2000. Walker P. Counseling of patients reffered for colposcopy. Management of Abnormal Smears. State of the Art. 4th International Multidisciplinary Congress, Pariz, 2000. NHS Cervical Cancer Sreening Publications. The role of genito urinary medicine cytology and colposcopy in cervical screening, 1994. NHS Cervical Cancer Sreening Publications. NCN workshop on information and colposco- py, 1996. 64 Pojasnilna dolžnost v ginekološkem dispanzerju in kolposkopski ambulanti Dušan Deisinger, dr. med. SB Izola, Oddelek za ginekologijo in porodništvo Že leta 2003 smo v predlogih za standarde in kazalce kakovosti pri kolpo- skopiji in nadzoru bolnic s predrakavami spremembami materničnega vratu na prvo mesto postavili: „Natančno in pravilno informiranost žensk“. Če že¬ limo še zmanjšati pojavnost raka materničnega vratu, moramo privabiti na preventivni ginekološki pregled čim več žena. Naša pojasnilna dolžnost se torej prične že pred ginekološkim pregledom. Z raznimi akcijami in nastopi strokovnjakov v medijih, objavami v tisku in spletu, moramo pojasniti po¬ men preventivnih ginekoloških pregledov. V primeru patologije maternične¬ ga vratu imamo namreč enkratno priložnost, da z dostopnim enostavnim in cenenim strokovnim ukrepom (ginekološki pregled, bris PAP, odvzem HPV), pridemo do želenega rezultata -to pa je pravočasno odkritje patolo¬ ških sprememb materničnega vratu, za kar imamo na razpolago: zadostno število ginekoloških timov, enostaven dostop do subjekta preiskave (mater¬ nični vrat — pregled v spekulih), neinvazivne, enostavne in neboleče metode preiskave (bris PAP, odvzem kužnine za določitev HPV, kolposkopijo) ter cenovno sprejemljivo metodo. In kar je najbolj pomembno, na razpolago imamo dovolj časa za pravočasno ukrepanje. Ker se rak materničnega vratu razvija dolga leta, je mogoče odkri¬ ti in zdraviti že njegove predstopnje. Zakonodaja: 20. člen Zakona o pacientovih pravicah govori o obveščenosti pacienta in pojasnilni dolžnosti. V 4 -ih točkah so navedene pravice pacientov do samo¬ stojnega odločanja o zdravljenju in sodelovanja v procesu zdravljenja in na kakšen način mora zdravnik, odgovoren za zdravljenje, pojasniti pacientom njegovo zdravstveno stanje in ukrepe, ki jih namerava opraviti. Že leta 2005 smo v analizi kazalcev kakovosti zapisali, da v vseh pogledih dosegamo najmanj 75 ali več odstotno uspešnost, le v postavki natančne in- 65 . formiranosti žena ter zbiranju in spremljanju podatkov smo le polovično uspešni. Od takrat je minilo že nekaj let. V tem času je popolnoma zaživel program ZORA. Izdane so bile številne brošure, ki ozaveščajo naše ženske in dekleta, da se odzovejo na preventivne preglede. Izboljšala se je kakovost citoloških laboratorijev, uvedeno je triažno testiranje na HPV. Izdelane in prenovljene so smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavami spremembami materničnega vratu. Upeljan je Register cervi- kalne patologije, s katerim preverjamo in primerjamo naše delo. V Sloveniji smo z opravljenimi raziskavami potrdili, da naša patologija ma¬ terničnega vratu ne odstopa od evropskega in svetovnega povprečja. Pričeli smo s cepljenem proti visoko rizičnim humanim papiloma virusom. Vse to je pripomoglo, da je ozaveščenost naših žena sedaj bistveno večja, kot pred leti, kar se že kaže v padcu pojavnosti raka materničnega vratu v R Sloveniji. Kolposkopija: je osnovna diagnostična metoda za odkrivanje prisotnih patoloških spre¬ memb materničnega vratu, ki nam hkrati omogoča določene terapevtske po¬ sege. Naša dolžnost je pojasniti kaj pridobimo, ko odvzamemo bris mater¬ ničnega vratu, kaj pridobimo z odvzemom kužnine na humani papilloma vi¬ rus in kaj z biopsijo. V primeru, da moramo opraviti biopsijo ali konizacijo, smo dolžni pacientkam pojasniti na kakšen način bomo to storili, kaj bomo s tem pridobili, kakšni so možni zapleti, ali bo potrebna hospitalizacija, kaj poseg pomeni za žensko v reproduktivnem obdobju in ali ima lahko posledi¬ ce za naslednje nosečnosti. V kolposkopski ambulanti je potrebno pojasniti postopke, ki jih bomo nare¬ dili pri kolposkopiji. Za morebitne posege (biopsija, destrukcija tkiva,...) moramo pridobiti ustno in pisno soglasje pacientke. Podana mora biti infor¬ macija o načinih zdravljenja, njenih posledicah in možnih zapletih. Po do¬ bljenih izvidih moramo podati celovito informacijo. Takrat moramo podati tudi priporočila za nadaljnje zdravljenje ali kontrolne preglede. Vsa naša opažanja, preglede, izvide vestno beležimo v kolposkopski karton. Ne le stro¬ kovna usposobljenost, tudi prijaznost je še kako pomembna pri prvem kon¬ taktu zdravnika s pacientko. Takrat je potrebno pojasniti tako namen gine¬ kološkega pregleda, kot postopkov, ki jih pri pregledu opravimo. 66 Humani papiloma virusi: Številne epidemiološke raziskave so potrdile, da je okužba s humanim papi¬ loma virusom ključni dejavnik tveganja pri nastanku pred-rakavih spre¬ memb materničnega vratu in invazivnega raka materničnega vratu. Test PAP je še vedno osnovna presejalna metoda pri odkrivanju raka mater¬ ničnega vratu. Pravilna in predvsem na primeren način mora biti podana informacija o po¬ menu okužbe s humanim papiloma virusom. Ker okužba sodi med spolno prenosljive bolezni, je zelo pomembno, da ženske ne prestrašimo, je ne oži¬ gosamo ter s tem morda zaradi sramu, ne odvrnemo od nadaljnjih preiskav. Potrebno je poudariti, da je prekuženost s HPV v spolno aktivni populaciji zelo visoka (skoraj 80%!). Okužba je najpogostejša pri 20 ih letih. Povečano tveganje za okužbo s HPV predstavljajo : zgodnji spolni odnosi pred 15-tim letom starosti, večje število spolnih partnerjev,kajenje, druge bolezni, ki zmanjšujejo odpornost organizma (klamidia, HIV, ...). Pojasniti moramo tudi kakšne so poti prenosa okužbe, zakaj so mlade osebe bolj ran¬ ljiva populacija, da okužba ne povzroča simptomov in da se kljub okužbi pri večini bolezen ne bo nikoli razvila. Do 90% okužba s HPV izzveni v 12 do 24. mesecih. Le v 5 do 10% okužba ostane trajna in le takrat obstaja nevar¬ nost za nastanek pred-rakavih sprememb v naslednjih 10 do 15-ih letih. Kjer bi se bolezen lahko razvila, imamo ob rednih pregledih vse možnosti, da bolezen pravočasno odkrijemo in nato tudi uspešno zdravimo. "Novo izdelane smernice" predstavljajo ginekologom pomoč pri odločitvah o nadaljnjih postopkih, končna odločitev pa je v rokah specialista v soglasju s pacientko in njenim privoljenjem o nadaljnjem ukrepanju diagnostiki in zdravljenju. Natančna, predvsem pa razumljiva informacija o normalnem, oz. patolo¬ škem brisu materničnega vratu, o CIN-u, o HPV-eju, itd.,je pogoj za uspe¬ šno ozaveščenost žensk o koristnosti rednih ginekoloških pregledov in le tako jih je mogoče pridobiti za sodelovanje, s tem pa povečati možnosti za uspešno preventivo in zdravljenje. Viri: 1. Uršič Vrščaj M,Možina A,Rakar S.Predlogi za standarde in kazalce kakovosti pri kolposko- piji.Zbornik maj 2003. 67 . 2. Zakon o pacientovih pravicah.Uradni list republike Slovenije.ISSN 1318-0576/2008. 3. Smernice za celostno obranavo žensk s predrakavimi spremembami matrničnega vratu. Pre¬ novljena izdaja 2011. Dodatek: slike k prispevkom Borut Kobal, HPV okužbe in CIN 1, Kolposkopska slika NRD - CIN 1 Borut Kobal, HPV okužbe in CIN 1, Kolposkopska slika NRD - CIN 1 69 . Borut Kobal, HPV okužbe in CIN 1, Kolposkopska slika NRD - CIN 1 Borut Kobal, HPV okužbe in CIN 1, Kolposkopska slika NRD - CIN 1 70 . Borut Kobal, HPV okužbe in CIN 1, Kondilomi porcije Špela Smrkolj, Leon Meglič: Kolposkopske spremembe žilja, Mozaik 71 . Leon Meglič: Kolposkopija in žlezne spremembe, Prehod ACIS v invazivno obliko _ 72 . Tatjana Kodrič: Kolposkopija v nosečnosti, Kolposkopska slika VRD Iztok Takač: Sodobno zdravljenje predrakavih sprememb in sledenje, Ekscizija z diatermijsko zanko. 73 . Iztok Takač: Sodobno zdravljenje predrakavih sprememb in sledenje, Vzorec tkiva po ekscizijski operaciji 74 'Učinkovitost cepiva je pri posameznih genotipih HPV 16, 18. 31. 33 in 45 različna ter se razlikuje tudi pri različnih kohortah in končnih točkah. Cepivo proti humanemu virusu papiloma genotipa 16 in 18 (rekombinantno, z adjuvansom, adsorbirano) Cervarix f 41 4 SAMO Cervarix® zaščiti pred vsakim izmed najpogostejših onkogenih genotipov HPV*: 16, 18, 31,33 in 45 • Zelo učinkovit proti HPV 16/18 1 • Dodatno učinkovit pred genotipi HPV 31, 33 in 45, ki jih cepivo ne vsebuje (navzkrižna zaščita) 2 • Tudi po 8,4 letih po cepljenju še vedno vzdržuje visoke titre protiteles 1 SKRAJŠAN POVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA SAMO ZA STROKOVNO JAVNOST. KAKOVOSTNA in količinska sestava nc bo dosežen pri vseh cepljenih osebah, ijc le prod boleznimi, ki ~ inis HPV, m do I : mere prod boleznimi, ki jih povzročijo določeni drugi sorodni oni ni genotipi HPV. Zato je še naprej treba upoštevati raba hotmonskih kontraccptvov vplivala na učin- va Ccrvarbc Uporoba s sistemskimi mtnosupresM' Podobno ri cepljenju z drugimi cepivi lahko pri&kujcmo, da pri bolnikih, ki te zdravijo z imunosupresivnimi oblikami zdravljenja, zadosten odziv Vrsta .ovojnine in.vscblna:OS ml suspenzijo v napolnjeni injekcijski brizgi. Posebni varnosjnLukrepi za odstranjevanje in ravnanje z zdravilom: Med shranjevanjem napolnjene injekcijske brizge sc lahko pojavi fina bela usedlina in bister brezbarven supcmatanc To ni znak kvarjenja. Prod napolnjene injekcijske brizge, preden jo pre* te»(VLPs.--w*r porKfcsT.podobah , tehnolog* n " WvA s pomočjo b «*SRot4446cd*.pn * tr ievlCord (NaOk **»injelcojc Cinični podatki •^Pcvtskc indikacije: Ccptvo Ccrvarbc jc mdiofano za preprečevanje cv dkudrogcrdosšat dJbdrat (NaH.-PO J HO). (ON). Prav tako ni namenjeno za preprečevanje napredovanja drugih žcpnsocnih sprememb, povezan h s HPV. a' obstoječih okužb s HPV. naj prirojenimi anomalijami prezgodnji porod in spontani splav) podoben v obeh skupinah. Študije na živalih nc kažejo neposrednih ali posrednih škodljivih vplivov na plodnost.nosečnost.razvoj nrodopiodu porod ali postnatalni razvoj.Ti podatki ne zadostujejo, da bi lahko priporočili upo¬ rabo cepiva Ccrvarbt med nosečnostjo, zato jc treba ccpjenjc odobri fizikalnega videza. Če opazite karkoli od navedenega, cepivo zav IMETNIK DOVOLJENJA ZA PROMET OaxoSmthKlinc Blolcgicals sa. Rue de nnsritut 89.8*133 Belgija REŽIM IZDAJANJA ZDRAVILA: Predpisovanje in .zdaj le na recept s posebnim režimom izdaje - ZZ. DATUM ZADNJE REVIZIJE BESEDILA: 21/02/MI I indkacijo. glejte poglavji Posebno oporo* m previdnostni ukrepi Stoške Ustnosti) Indikacija temelji na dokazu učinkovitosti cepiva po cepljenju pri ženskah, starih od 15 do 25 let. in dokazu imu- : cepiva pri ženskah, starih od 10 do 25 let Cepivo Ccrvarbt je -,-or.:bat: v skladi z uradnimi priporočili. •vBejanjc n način Uporabe: Priporočena shema cepljenja jc 0. I. in "'SCO Čc jc po—u— --— -a-e-u. :-=- z lokalnimi priporočili. Trajanje zaščite trt ni odnerki) ni: fj^Kah. mlajših od 10 letni priporočljivi Cepivo Ccrvarbt jc Preobčutljivost za zd sn °v Ccpt|cn,c s cepivom Ccrvarbt jc /> hujšo akutno bolezen s povišano td n R r P^hbd.m kontraindkacija Z®** opozorila m previdnostni ul wamezn,cc "lenosti HI spremljajo različni i --Cintonč ^onti ukrepe za preprečitev poškodb v primeru omedlevice. Cepiva cm pnmcru nc sme inšorari v žilo ali v koža Udariti anju cepiva Ccrvarbt r uporabo jc tud ccp-vo Cervanx c zamenjave cepiva Ccrvarbt z drugimi cepivi proti HPV niso na voljo. Medsebojno delovanje z drogov zdravi in druge oblike interakcij:Osebe, ki so v zadnjih 3 mesecih pred cepljenjem s prvim odmerkom cepiva pre¬ krvi. so bic izključene iz vseh kliničnih «• Ccrvarbt sc lahko uporabi sočasno ski kašelj [brezcellčno] (pa), z litis (IFV). (cepivo dTpi dTpa-IPV) brez klinično pomembnih interferenc z odzivom protiteles proti katcrikoS sestavini enega al drugega cepivi Zaporedna uporaba kombiniranega dTpa4PV, kit Ccrvarix samcgl Klinični vi znan. Cepivo Ccrvarix je mogoče dati hkrati s . . i proti hepatitisu A (inaktiviranim) in hepatitisu B (rONA) (Twinrix) ali s cepivom proti hepatitisu 8 (rDNA) (Engerix B). Ccrvarbt hkrati s cepivom Twinrix ni bilo klinično HPV in hepatitisa A Geometrična . -HBs jc bila med sočasno uporabo značilno manjši toda klinični pomen tega izsledka ni znan. ker so deleži serološke zaščite ostali neokrnjeni. De* ' iseglc anti-HBs 2 10 iriLa/haljc bil 98.3% V primeru so- in 100 % v primeru cepljenja s cepivom Twinrix samim. Podobne rezultate so ugotovili, ko jc bilo cepivo Ccrvarbt uporabljeno ' {crix B: anti-HBs 2 10 mejni jc doseglo 97.9% cepivom Engcrix B pa 100% Cc jc treba cepivo kakšnim drugim icstih. l/porabo s hamaahn študjah ktnične uSnkovitosti uporabljalo prtUižro 60 % žensk, ki: Vpliv na sposobnost.vožnjo, injjpovljanj.i S stroji: Študij o vplivu na spo¬ sobnost vožnje in upravljanja s stroji niso izvedli. NcždcDi učinki: V klinične študije so bile vključene deklice in ženske, sta¬ re od 10 do 72 let (ob vključitvi je bilo 79.2 % žensk starih od 10 do 25 let). Cepivo Ccrvarbt je prejelo 16.142 oseb, 13.811 oseb pa kontrolo. Pri teh osebah so ves čas trajanja študije spremljali morebiten pojav resnih neželenih dogodkov. Pri vnaprej določeni podskupini oseb (Ccrvarix = 8.130. kontrola = 5.786) so pojav neželenih dogodkov spremljali 30 dni po vsakem cepljenju. Najpogostcjši neželeni učinek po cepljenju jc bila bolečina na mestu injiciranji lo sc je pojavila po cepljenju z 78 % vseh . Neželeni učinki so bili večinoma blagi do onemi in kratkotrajni. Neželeni učinki, ki bi lahko vsaj bil povezani s cepljenjem, so navedeni po pogostnosti. Zelo pogosti (S l/IO):glavoboLmialgija 1 fcakojc na mestu kreiranji vključno z bolečina rdečino in oteklina utrujenost Pogosti (2 1/100 do < 1/10): prebavni simptomi, vključno z navzca bru¬ hanjem, disko in bolečino v trebuhu, srbenje. Opuščaj, urtikarija. artralgija. zvišana telesna temperatura (2 38 "Q. Občasni (2 1/1.000 do < 1/100): - .omoticidruge reakdje na mestu injiciranji kot a parestezija. Pri osebah s predhodno ali trenutno ah negativnih za DNA onkogenih HPV ali seronc- gativnih za protitelesa proti HPV-16 in HPV-18 jc bil opažen enak profil neželenih učinkov. Spranfat/e po pridobitvi dvojo* za premet Ker so bili ti dogodki opisani spontana njihove pogostnosti ni mogoče zanesljivo oceniti: Imfcdcnopatija. alergijske reakcije (vključno z anafilaktično in ana- filaktoidno rcakcijo).angiocdcm.sinkopa ali vazovagalni odzivi na injekcija Preveliko odmerjanje: Ni poročil o primerih prevelikega odmerjanja. FARMACEVTSKI PODATKI Inkonpatibilnosti: Zaradi pomanjkanja Studi kt o mešati z drugimi zd ibnosti: 4 leta. Ccj-, - po tem. ko ga vzamete iz hbd!niki\fcndar zbrani pouauu u — kažejadi ostane cepivo Ccrvarbc opremljeno v enoodnem h vsebnikih, stabilno in ga jc mogoče uporabiti, tud čc jc Mo shranjeno zunaj hladilni¬ ki in sicer do tri dni pri temperaturi od8 p Cdo25*Cakdocn dan pn •i od 25‘C do 37‘C Za vse nadaljnje informacije o tem zdravilu sc GSK d.oo. Ljubljani Knezov štradon 90.1000 Lj dl ja na. 280 25 00. medicaLx.si@gsk.com GSK d.o.o., Ljubljana Knezov štradon 90 1001 Ljubljana gagfjg I Iz Čreda Johnson & Johnson, 1943: Menimo, da smo najprej odgovorni zdravnikom, sestram in bolnikom, materam in očetom ter vsem drugim, ki uporabljajo naše izdelke in storitve. Ko poskušamo zadostiti njihovim potrebam, mora biti zelo kakovostno vse, kar naredimo.. Sledimo poslanstvu Čreda in z inovativnimi zdravili ustvarjamo boljšo prihodnost. Psihiatrija Dermatologija PHARMACEUTICAL COMPANIES OF (Id 0 0 . , janssen, farmacevtski del Johnson & Johnson d . 0 . 0 ., Šmartinska 53,1000 Ljubljana, tel. 0140118 00 Nevrologija Onkologija Bolečina Ginekologija Virologija Nefrologija * MEDICOENGINEERING d.o.o. Prevale 1 • 1236 Trzin T: 01 530 26 00 F: 01 530 26 02 info@medico-eng.com - — meDico engineering ■ L DEKL c 6 SlLGARD. [Štirivalentno rekombinantno cepivo proti humanim virusom papiloma (genotipom 6,11,16 in 18)] Kaj naj storim, da dekle ali žensko dodatno zaščitim pred rakom materničnega vratu? (jfpin j/r jnrti HfV Štirivalentno cepivo proti raku materničnega vratu, predrakavim spremembam zunanjega spolovila in nožnice ter genitalnim bradavicam A IN ZENSKE O 45 LET MSD Samo za strokovno javnost ibojno delovanje z drugimi zdravili in druge j interakcij: Uporaba z drugimi cepivi: Dajanje j i Silgard sočasno (vendar na različna mesta, j i za cepiva, ki se injicirajo) In rekombinant- :epiva proti hepatitisu B ni vplivalo na ki odziv na tipe HPV. S cepivom Silgard se | cepi sočasno s kombiniranim obnovitvenim 'm proti davici (d) in tetanusu (T) ter kemu kašlju [acelularno, komponentno J (ap) in/ali otroški ohromelosti (inaktivlrano ] (IPV) (cepiva dTap, dT-iPV, dTap-lPV). 'ega cepljenja s cepivom Silgard in z drugimi (razen z zgoraj naštetimi) niso raziskali. >a s hormonskimi kontraceptivi: Kaže, da >a hormonskih kontraceptivov ni vplivala na j Always a Good Choice KARL STORŽ Instruments KARL STORŽ GmbH & Co. KG, MittelstraBe 8, 78532 Tuttlingen/Deutschland, Tel.: +49 (0)7461 708-0, Fax: + 49 (0)7461 708-105. E-Mail: mfo@karlstorz.de KARL STORŽ Endoskopija d.o.o.. Verovškova u.60A, 1000 Ljubljana, Slovenija, Tel.: +386 1 620 5880, Fax: +386 1 620 5882, pisarna@karlstorz.si www.karlstorz.com