Obzor Zdr N 2002; 36: 213-7
213
VPLIV NOSEČNOSTI IN PORODA NA MEDENIČNO DNO
THE INFLUENCE OF PREGNANCY AND DELIVERY ON PELVIC FLOOR Marija Rebolj Stare, Elko Borko, Božo Kralj
UDK/UDC 618.2/.4:611.736.91
DESKRIPTORJI: nosečnost; porod; medenično dno                    DESCRIPTORS: pregnancy; labour; pelvic floor
Izvleček – Članek opisuje nevrološke zaplete ob porodu in po      Abstract – Neurological complications during labour and after njem. Večina nevroloških težav nastopi že v porodnišnici, ven-      delivery are described. Problems occur in hospital mainly, but dar so prepoznane kasneje, ko je ženska že doma, ker je njihova      are recognized later at home after discharge from department, klinična slika izredno pestra. Te težave pogosto napačno razla-      due to diverse clinical signs. For that very reason the neurolo-gajo kot posledico klasičnih porodniških komplikacij. Najpo-      gical signs are frequently misinterpreted as a result of classical gostejša težava je bolečina v križu. Nastanejo lahko tudi re-      obstetric complication. The most frequent problem is backac-snejše težave, kot je blatna in/ali urinska inkontinenca ter sen-      he. Also more serious problems may occur, as are fecal and/or zorične in motorične disfunkcije. Nevrološki zapleti lahko na-      urinary incontinence and sensor and motor dysfunctions. Ne-stanejo po vaginalnem porodu ali po carskem rezu. Poznava-      urological problems may arise from all types of delivery, as nje nevroloških poporodnih težav je pomembno tudi zaradi oce-      well at vaginal delivery as at cesarean section. Knowledge of njevanja in pojasnjevanja v morebitnih pravosodnih postopkih.      nevrological complication is also of importance for estimate
and explain them in juridical procedure.
Uvod
brez poškodbe živcev ali z njo. Poznamo tudi prave
nevrološke zaplete brez poškodb mišic, pri tem gre za Nevrološki zapleti, ki jih povezujejo z nosečnostjo
moteno delovanje pudendalnih živcev. in porodom se lahko pojavijo že v nosečnosti, med
V članku opisujemo okvare medeničnega dna, ki porodom ali v poporodnem obdobju. Pojavljajo se en-pogosto vplivajo na kvaliteto življenja žensk. Ženske krat na 2530 porodov. Večina nevroloških zapletov po
te posledice pogosto zamolčijo ali jih celo zanikajo. porodu je prehodnih in minejo tudi brez zdravljenja,
vendar jih 1/3 traja več kot eno leto. Težave se pogosto pojavijo že v porodnišnici, vendar je takrat večji del težav prezrt in so prepoznane šele kasneje. Do tega
zamika v prepoznavanju lahko pride tudi na račun ka-        Zaradi okvare medeničnega dna (OMD) se lahko snejših zapletov. Zato jih pogosteje vidijo lečeči splo-     pojavi urinska ali blatna inkontinenca ter povešenje šni zdravniki ali ginekologi, kot porodničarji (Hold-     nožnice in maternice ali celo njuno zdrknjenje (Allen, croft, Gibberd, Hargrove et al., 1995).                          Hosker, Smith et al., 1990; Gilpin, Gosling, Smith et S številnimi, zlasti retrospektivnimi raziskavami, so     al., 1989; Snooks, Henry, Swash et al., 1985; Smith, raziskovalci želeli ugotoviti morebiten vpliv nosečno-     Hosker, Warrell, 1989; Grove, 1993; MacLennan, Tasti in načina poroda na pojavljanje zapletov, ki jih na-     ylor, Wilson et al., 2000). Te okvare povezujejo s po-vajajo ženske po porodu. Najpogostejše težave, ki jih     rodom (pariteto) in starostjo. Avtorji opisujejo, da ima navajajo bolnice po porodu so: bolečina v križu, gla-     17 do 45 % odraslih žensk urinsko, 0,4–17 % pa blat-vobol, migrene, mišično-skeletni simptomi (bolečine     no inkontinenco (MacLennan, Taylor, Wilson et al., v vratu, bolečine v ramenih, bolečine in šibkost okon-     2000). S starostjo se prevalenca tega pojava povečuje. čin, mravljinčenje rok in nog, pareze), hemeroidi, de-     MacLennan s sod. (2000) je v obsežni retrospektivni presija, utrujenost ter urinska in blatna inkontinenca     raziskavi ugotovil, da se katerakoli oblika OMD po-(MacArthur, Lewis, Knox, 1991).                                javlja pri 46,2 % žensk ter le pri 11,1 % moških. Ugo-Med nosečnostjo, zlasti med porodom, lahko pride     tavljajo, da imajo ženske, ki še niso rodile, 4-krat po-do poškodbe in okvare zgradbe mišic medeničnega dna     gostejšo stresno urinsko inkontinenco kot obliko OMD
Okvare medeničnega dna
Marija Rebolj Stare, dr. med., Oddelek za ginekologijo in porodništvo, Splošna bolnišnica Maribor, Ljubljanska ulica 5, Maribor
Elko Borko, dr. med., višji svetnik, Oddelek za ginekologijo in porodništvo, Splošna bolnišnica Maribor, Ljubljanska ulica 5, Maribor
Božo Kralj, dr. med., višji svetnik, Visoka šola za zdravstvo Ljubljana, Poljanska cesta 26 a, Ljubljana
214
Obzor Zdr N 2002; 36
kot pa moški (10,9 % : 2,5 %). Iz tega je razvidno, da je pri nastanku teh težav pomemben spol.
Po prvi nosečnosti se delež žensk s stresno urinsko inkontinenco poveča skoraj 4-kratno (10,9 % pri nuli-parah, 37,4 % po prvem porodu). Nekateri avtorji menijo, da vsak nadaljnji vaginalni porod poslabša že obstoječo OMD, vendar so to mnenje s poznejšimi obsežnejšimi raziskavami ovrgli (Allen, Hosker, Smith et al., 1990; Gilpin, Gosling, Smith et al., 1989; Snooks, Henry, Swash et al., 1985; Smith, Hosker, War-rell, 1989; Grove, 1993; MacLennan, Taylor, Wilson et al., 2000).
K nastanku OMD najbolj prispeva nosečnost (Ma-cLennan, Taylor, Wilson et al., 2000). V tem obdobju jajčniki, posteljica in decidua izločajo relaksin, predvsem v drugi tretjini nosečnosti. Relaksin preko akti-vacije encimov (kolagenaz, kolagenskih peptidaz) in fibroblastov aktivira kolagenolitični sistem. Nastaja ko-lagen, ki ima večjo vsebnost vode, je bolj viskozen in ima manjšo napetostno moč, zato se proti koncu nosečnosti spremeni vezivno tkivo v telesu maternice, materničnem vratu, medeničnih sklepih in v tkivu pre-sredka (MacLennan, Nicolson, Green, 1986; MacLen-nan, 1991).
Poleg zgoraj navedenega so pomembni dejavniki za nastanek OMD med nosečnostjo še trajen in vedno močnejši pritisk na mišice medeničnega dna (povečevanje intraabdominalnega pritiska v teku nosečnosti
zaradi rasti ploda) ter dedne motnje vezivnega tkiva (MacLennan, Taylor, Wilson et al., 2000).
Vpliv poroda na okvare medeničnega dna Vpliv vaginalnega poroda
Znani dejavniki tveganja za pojavljanje okvar medeničnega dna po vaginalnem porodu so velik plod, podaljšana druga porodna doba, dokončanje poroda z izhodno porodniško operacijo (zlasti s porodniškimi kleščami) ter ruptura perineja III. in IV. stopnje (Dan-necker, Anthuber, 2000).
Številni avtorji so proučevali povezavo vaginalnega poroda s pojavom zgoraj navedenih težav pri prve-snicah ter pri mnogorodnicah. Pri vaginalnem porodu lahko pride do dveh vrst okvar, ki se medsebojno prepletata (Snooks, Swash, Setchell et al., 1984; Snooks, Henry, Swash, 1985; MacLennan, Taylor, 2000; Wattc-how, Rieger, 1999; Fynes, Donnelly, Behan et al., 1999; Belmonte-Montes, Hagerman, Vega-Yepez et al., 2001; Sato, Konishi, Minakami et al., 2001). Prva vrsta okvare so porodne poškodbe notranjega in zunanjega analnega sfinktra, ki so najpogostejše po prvem vaginalnem porodu. Pri mnogorodnicah je tveganje za takšno poškodbo veliko manjše. Sultan s sodelavci (1993) je z analno ultrazvočno preiskavo ugotovil, da je število prvesnic z okvaro notranjega analnega sfink-
Rebolj Stare M, Borko E, Kralj B. Vpliv nosečnosti in poroda na medenično dno
215
tra (prevesnice so bile pregledane 6 tednov po porodu) enako kot pri mnogorodnicah, ki so bile pregledane pred ponovnim porodom. Pri mnogorodnicah se je število okvar po porodu povečalo le za 4 %. Notranji anal-ni sfinkter je bil pogosteje poškodovan kot zunanji, lahko tudi ob nepoškodovanem presredku. Mehanizma poškodbe zunanjega in notranjega sfinktra se ločita. Zaradi sil pri spuščanju glavice lahko pride do izoliranega natrganja notranjega analnega sfinktra. Zunanji sfinkter se poškoduje pri rupturi perineja (III, IV stopnje) in pri epiziotomiji (Boer, 2000). Poškodbe mišic so lahko vidne ali nevidne (okultne). Vidne poškodbe nastanejo pri delnem ali popolnem raztrganju presred-ka, zlasti pri rupturah perineja III. in IV. stopnje. Posledica je lahko blatna inkontinenca. Nevidne ali okultne poškodbe, ki se pojavljajo pri 13–33 % prvesnic, lahko imajo za posledico zmanjšano moč kontrakcije mišičja medeničnega dna ali celo inkontinenco za vetrove. Okvara se lahko ugotovi z analno manometrijo (pritisk v mirovanju, ob aktivnem stiskanju) in z anal-no ultrazvočno preiskavo. Zmanjšano moč kontrakci-je analnega sfinktra so Sultan in sodelavci (1993) ugotavljali še dva meseca po porodu, po petih mesecih pa se je moč spontano normalizirala.
Druga vrsta okvare medeničnega dna je okvara inervacije notranjega in zunanjega analnega sfinktra (Smith, Hosker, Warrell, 1989). Zanimivo je, da so pri 75 % žensk z idiopatsko blatno inkontinenco našli histološko sliko denervacije sfinktrov medeničnega dna (Allen, Hosker, Smith et al., 1990; Gilpin, Gosling, Smith, 1989).
Raziskave so sicer pokazale, da okvare inervacije medeničnega dna sproži predvsem porod, vendar so poleg tega navzoči še drugi predisponirajoči dejavniki, kot so mnogorodnost, velik plod, kleščni vaginalni porod, podaljšana druga porodna doba ter predhodne okvare medeničnega dna (Dannecker, Anthuber, 2000). Delno denervacijo medenčnega dna najdemo pri do 80 % prvesnic. Večinoma je ta denervacija blaga in se spontano popravi (Allen, Hosker, Smith et al., 1990).
Okvare inervacije medeničnega dna ugotavljajo z meritvami motorične latence terminalnega nevrona pudendalnega živca (MLTN). MLTN so merili na terminalnem delu pudendalnega živca, in sicer tako, da so merilne elektrode položili na sluznico analnega kanala. Ugotavljajo, da je okvara pudendalnega živca homogena v celotnem medeničnem dnu. Izmerjene MLTN so bile po porodu podaljšane (upočasnjeno prevajanje) in so se spontano popravile v 2–3 mesecih (Allen, Hosker, Smith et al., 1990). Sato in sodelavci (2001) so merili MLTN na štirih globinskih nivojih. Tanko igelno elektrodo so zabodli navpično v perinej 1 cm lateralno od analnega sfinktra in merili TLMN na štirih globinah (5, 3,8, 2,6 in 1,5 cm) – posebej za sakralne živce iz S2 in S3 segmenta. Ugotovili so, da pride pri vaginalnem porodu do okvare zgornjih (globljih) dveh nivojev perifernih živcev, ne pa tudi spodnjih. Tako je okvarjena inervacija velikih
sfinktrskih mišic (puborektalna mišica in globji del zunanjega analnega sfinktra), ki imajo pomembno vlogo pri blatni kontinenci. Podalšana MLTN tega področja se v petih mesecih po porodu, ko je bila narejena kontrolna meritev, ni popravila. Zakaj pride do takšne selektivne okvare sta možni dve razlagi. Po prvi razlagi je selektivnost okvare posledica anatomske variacije poteka živcev. Zgornji del medeničnega dna, to je puborektalno mišico, oživčujejo motorične veje, ki potekajo nad medeničnim dnom. Veje, ki oživčujejo zunanji analni sfinkter, pa potekajo pod njim. Med porodom plod glede na svojo vstavo različno pritiska na medenično dno. Področje nad medeničnim dnom je bolj izpostavljeno direktnemu pritisku ploda. Po drugi razlagi pa je selektivnost okvare posledica bioloških lastnosti živcev: živci s hitrejšim prevajanjem so bolj ranljivi in občutljivi na delovanje zunanje sile in nateg. Hitrost prevajanja po živcih, ki oživčujejo zgornji del analnega sfinktra, je večja kot v tistih, ki oživčujejo spodnjega.
Pri ženskah so bile z merjenjem motorične latence terminalnega nevrona izmerjene različne latence prevajanja, kar je lahko posledica anatomskih variacij oživčenja sfinkterskega sistema. To pomeni, da so nekatere ženske bolj dovzetne za tovrstne okvare kot druge. Z vsakim nadaljnjim vaginalnim porodom se obstoječa okvara pudendalnega živca še poveča (Allen, Hosker, Smith et al., 1990; Fynes, Donnelly, Behan et al., 1999; Sato, Konishi, Minakami et al., 2001). Dolgotrajna motnja inervacije zgornjega dela analnega sfinkterskega sistema ima lahko pomembno vlogo pri kasnejšem razvoju analne disfunkcije (Sato, Konishi, Minakami et al., 2001).
Za natančno ocenitev kompleksnosti okvare anal-nega sfinktra se uporabljajo naslednji testi (Snooks, Henry, Swash, 1985; Vodušek, Fowler, 1998):
– anorektalna manometrija (merjenje moči kontrak-cije),
– analna ultrazvočna preiskava (vizualni prikaz anal-nih sfinktrov),
– koncentrična igelna elektromiografija (za določitev obsega zmanjšane zmogljivosti mišice),
– enovlakenska elektromiografija (beleži lahko tudi najmanjše spremembe, ki nastanejo v motorični enoti pri reinervaciji),
– merjenje MLTN pudendalnega živca (za ugotavljanje okvare inervacije),
– merjenje položaja presredka v mirovanju in njegovega ponižanja pri napenjanju.
Zaradi delne denervacije prečnoprogastega mišičja sečnice se zmanjša moč zapiranja uretralnega sfink-tra, posledica pa je stresna urinska inkontinenca. Pri delni denervaciji klinično najdemo zmanjšan tonus sečnega mehurja po porodu, zato imajo bolnice slabši občutek za večje količine urina v sečnem mehurju ter s tem izgubijo potrebo po mokrenju. Nezmožnost
216
Obzor Zdr N 2002; 36
oziroma nepripravljenost za uriniranje se lahko pojavi tudi zaradi bolečine (Smith, Hosker, Warrell, 1989). Vse te težave se pogosto pojavijo v poporodnem obdobju.
Vpliv kleščnega poroda (forceps)
in vakumske ekstrakcije (VE) na okvare
medeničnega dna
MacLennan s sodelavci (2000) je pri ženskah, ki so imele izhodno porodniško operacijo (forceps ali va-kumsko ekstakcijo), opazil večjo prevalenco težav, povzročenih zaradi okvare medeničnega dna; predvsem urinsko in blatno inkontinenco ter povešanje maternice in nožnice. Ker se vakumska ekstrakcija ploda v Avstraliji redko uporablja, je MacLennan mnenja, da je okvara medeničnega dna predvsem posledica uporabe forcepsa in ne toliko vakumske ek-strakcije. Tudi drugi avtorji so mnenja, da vakumska ekstakcija manj okvari medenično dno kot uporaba forcepsa. To je potrdila tudi raziskava Sultana s sodelavci (1993). Belmonte-Montes in sodelavci (2001) opisujejo pogostejše pojavljanje poškodb analnega sfinktra pri primiparah, ki so rodile s forcepsom ali z vakumsko ekstakcijo kot pri primiparah, ki so rodile
spontano. Znano je, da se pri vseh izhodnih porodniških operacijah naredi tudi obsežna epiziotomija, ki lahko tudi okvari medenično dno. Zavedati se moramo, da je pri uporabi forcepsa možen tudi pritisk na sakralne živce.
Vpliv carskega reza na okvaro medeničnega dna
MacLennan in sodelavci (2000) niso ugotovili značilno manj okvar medeničnega dna in urinske inkonti-nence pri ženskah, ki so rodile z elektivnim ali urgent-nim carskim rezom, kot pri ženskah, ki so rodile spontano. Zato menijo, da carski rez ne prepreči ali bistveno ne zmanjša tovrstnih težav. Pri ženskah, ki so rodile s carskim rezom ugotavljajo manjše število žensk z relaksacijo medeničnega dna in s tem povešanja maternice in nožnice, kot pri ženskah pri vaginalnem porodu. Instrumentalno dokončanje vaginalnega poroda (posebno uporaba forcepsa) pa značilno poveča vse težave, ki so povezane z okvaro medeničnega dna. Tega ni potrdila raziskava Sata s sodelavci (2001), saj pri ženskah z elektivnim carskim rezom ni prišlo do zmanjšanja kontraktilne moči analnega sfinktra (merjeno z analno manometrijo), niti do okvare živcev (ni podalj-
Rebolj Stare M, Borko E, Kralj B. Vpliv nosečnosti in poroda na medenično dno
217
šanja MLTN). Rezultati raziskave Fynesove in sodelavcev (1998) so pokazali, da carski rez, narejen na koncu prve porodne dobe (ko je maternično ustje odprto 8 cm ali več), prepreči nastanek neposredne okvare mišic medeničnega dna, ne pa tudi nevrološke okvare, saj pride do raztezanja pudendalnega živca, kar lahko prispeva k nastanku kumulativne nevropati-je. Do tega ne pride pri elektivnem carskem rezu in carskem rezu, narejenim preden je maternično ustje odprto 8 cm in več.
Preprečitev okvar medeničnega dna med nosečnostjo in porodom
Nastanek okvar medeničnega dna je odvisen od konstitucije. Za preprečitev okvar medeničnega dna moramo spremljati porast telesne teže v nosečnosti ter preprečiti prekomerno porast teže in pojav oteklin. Pomembne so vaje za krepitev moči mišičja medeničnega dna, ki bi jih morala izvajati vsaka nosečnica. Znano je, da tudi večja porodna teža ploda vpliva na OMD.
Med vaginalnim porodom moramo zaščititi mišičje in živce medeničnega dna. To lahko dosežemo s skrajševanjem aktivnega dela druge porodne dobe ter s preprečevanjem raztrganja presredka III. in IV. stopnje. Pri raztrganju presredka III. ali IV. stopnje je potrebna takojšnja dobra kirurška rekonstrukcija analnega sfink-tra. Mediolateralna epiziotomija je lahko dodaten dejavnik za okvaro medeničnega dna, zato jo napravimo le tedaj, ko obstojajo upravičeni razlogi. Izhodne porodniške operacije naredimo le ob utemeljenih indikacijah. Od izhodnih porodniških operacij je vakumska ekstakcija ploda ugodnejša kot uporaba forcepsa.
V primeru, ko ima nosečnica že simptomatsko okvaro analnega sfinktra, je ugodneje, da dokončamo nosečnost s elektivnim carskim rezom. Tako se izognemo dodatnemu poslabšanju že obstoječe okvare.
Vpliva položaja nosečnice pri porodu, načina pritiskanja in masaže presredka na OMD do sedaj še niso preučevali.
Sklep
Med nosečnostjo in porodom lahko nastanejo okvare medeničnega dna, ki ženskam poslabšajo kvaliteto življenja. Le nekatere bolnice zaradi teh težav poiščejo zdravniško pomoč, zato je potrebno, da ženske o tem poučimo in jih opozorimo na možnosti zdravljenja teh težav.
Okvare medeničnega dna med nosečnostjo in porodom moramo preprečevati. Vseh okvar medeničnega
dna ne moremo preprečiti, ker so odvisne tudi od kon-stitucije porodnice in porodne teže ploda. Preprečimo lahko le okvare medeničnega dna, ki so vezane na preventivne mere v nosečnosti in na vodstvo poroda.
Literatura
1.  Allen RE, Hosker GL, Smith ARB, Warrell DW. Pelvic floor damage and childbirth: a neurophysiological study. Br J Obstet Gyna-ecol 1990; 97: 770–9.
2.  Belmonte-Montes C, Hagerman G, Vega-Yepez PA, Hernández-de-Anda E, Fonseca-Morales V. Anal sphincter injury after vaginal delivery in primiparous females. Dis Colon Rectum 2001; 44: 1244–8.
3.  Boer K. Midline episiotomy and anal incontinence. BMJ 2000; 320: 1601–1.
4.  Dannecker C, Anthuber C. The effects of childbirth on the pelvic-floor. J Perinat Med 2000; 28: 175–84.
5.  Fynes M, Donnelly V, Behan M, O’Connell PR, O’Herlihy C. Effect of secons vaginal delivery on anorectal physiology and faecal continence: a prospective study. Lancet 1999; 354: 983–6.
6.  Fynes M, Donnelly VS, O’Connell PR, O’Herlihy C. Cesarean delivery and anal sphincter injury. Obstet Gynecol 1998; 92: 496– 500.
7.  Gilpin SA, Gosling JA, Smith ARB, Warrell DW. The patogenesis of genitourinary prolapse and stress incontinence of urine: a histo-logical and histocemical study. Br J Obstet Gynaecol 1989; 96: 15–23.
8.  Grove LH. Backache, headache and bladder dysfunction after delivery. Br J Anaesth 1973; 45: 1147–9.
9.  Holdcroft A, Gibberd FB, Hargrove RL, Hawkins DF, Dellaportas CI. Neurological complications associated with pregnancy. Br J Anaesth 1995; 75: 522–6.
10.  MacArthur C, Lewis M, Knox EG. Commentaries – health after childbirth. Br J Obstet Gynaecol 1991; 98: 1193–5.
11.  MacLennan AH, Taylor AW, Wilson DH, Wilson D. The prevalence of pelvic floor disorders and their relationship to gender, age, parity and mode of delivery. BJOT 2000; 107: 1460–70.
12.  MacLennan AH, Nicolson R, Green RC. Serum relaxin in pregnancy. Lancet 1986; 2: 241–3.
13.  MacLennan AH. The Role of the hormone relaxin in human reproduction and pelvic girdle relaxation. Scand J Rheumatol 1991; Suppl. 88: 7–15.
14.  Sato T, Konishi F, Minakami H, Nakatsubo N, Kanazawa K, Sato I, Itoh K, Nagai H. Pelvic floor disturbance after childbirth: vaginal delivery damages the upper levels of sphincter innervation. Dis Colon Rectum 2001; 44: 1155–61.
15.  Smith ARB, Hosker GL, Warrell DW. The role of pudendal nerve damage in aetiology of genuine stress incontinence in women. Br J Obstet Gynaecol 1989; 99: 29–32.
16.  Snooks SJ, Swash M, Setchell M, Henry MM. Injury to innervati-on of pelvic floor sphincter musculature in childbirth. Lancet 1984; 8 september: 546–50.
17.  Snooks SJ, Henry MM, Swash M. Faecal incontinence due to external anal sphincter division in childbirth is associated with damage to the innervation of the pelvic floor musculature: a double pathology. Br J Obstet Gynaecol 1985; 92: 824–8.
18.  Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Thomas JM, Bartram CI. Anal-sphincter disruption during vaginal delivery. N Engl J Med 1993; 329: 1905–11.
19.  Vodušek DB, Fowler CJ. Clinical neurophysiology. Woburn: Medtronic Dantec, 1998.
20.  Wattchow DA, Rieger N. Faecal incontinence after vaginal delivery. Lancet 1999; 354: 965–6.