Mi le na Blaž Ko vač1, Nada Ro tov nik Koz jek2 Kli nič na pre hra na ClinicalNutrition iZvLeČeK KLJUČNE BESEDE: pre hra na, kli nič na pre hra na, pro ces pre hran ske obrav na ve Prehranaposameznikaimaneposredenvplivnanjegovozdravje.Gledenazadnjoopre- delitevEvropskegazdruženjazakliničnoprehranojevsaknaposameznikanaravnanpre- hranskiukrep,namenjentakopreventivikottudizdravljenju,ukrepkliničneprehrane. Ključnastrokovnavsebinapodročjakliničneprehranejeobravnavainraziskovanjepod- hranjenostiinpovezanihmotenjprehranskegainpresnovnegastanjaposameznika.Stro- kovnipostopkikliničneprehraneseizvajajoprekoprocesaprehranskeobravnave.Proces inukrepiprehranskeobravnavesoneločljivdelmedicinskegapregledainzdravljenja. Neupoštevanjetegapodročjapripomorekpodhranjenostibolnikov,karnegativnovpliva nanjihovozdravjeinmanjučinkovitoobvladovanjerazličnihbolezenskihstanj.Klinična prehranatakopredstavljaizhodiščepreventivnemedicine,jepomembnoorodjevpoteku zdravljenjainprofesionalnaodgovornostvsakegazdravnikaindrugihzdravstvenihde- lavcev. ABStrAct KEY WORDS: nu tri tion, cli ni cal nu tri tion, nu tri tio nal care pro cess Foodintakehasadirectimpactonanindividual’shealth.Giventhemodernconceptsof nutritionterminology,anynutritionalmeasure,preventiveorcurative,thatisindividually tailoredrepresentsclinicalnutrition.Thekeyobjectivesofclinicalnutritionarethetreat- mentandresearchofmalnutritionaswellasanyrelateddisordersofanindividual’snu- tritionalandmetaboliccondition.Professionalclinicalnutritionproceduresarecarried outthroughtheprocessofnutritionalcare.Theprocessandmeasuresofnutritionalcare areanintegralpartofmedicalexaminationandtherapy,andtheignoranceofthisarea contributestothemalnutritionofpatientsandlesseffectivediseasetreatment.There- fore,clinicalnutritionrepresentsthecornerstoneofpreventivemedicine,aneffective toolofcurativemedicine,andisaprofessionalresponsibilityofeveryphysician. 1 Asist. dr. Mi le na Blaž Ko vač, dr. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana, Zdravs tve ni dom Ljub lja na-Šiš ka, Der če va uli ca 5, 1000 Ljub lja na; mi le na.blaz-ko vac @zd-lj.si 2 Doc. dr. Nada Ro tov nik Koz jek, dr. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana, Enota za kli nič no pre hra no, On ko loš ki in šti tut, Za loš ka uli ca 2, 1000 Ljub lja na 111Med Razgl. 2020; 59 Suppl 2: 111–15 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 111 Uvod Področjeprehranepredstavlja širokopo- dročjezrazličnimistrokovnimivsebinami. Napodročjeprehranečlovekauvrščamopo- dročjaprehranevokvirujavnegazdravja, spoznanjapreventivneprehrane inklini- čno prehrano(1).Področjejavnegazdravja vsebinskozajemaprehranskepolitike, ki omogočajovzpostavitevoblikinnačinov prehrane,kiimajopozitivenvplivnazdrav- je.Strokovnaizhodiščazapolitikejavnega zdravjanapodročjuprehranepaizhajajoiz uporabnihspoznanjepidemiološkihrazi- skavinstrokovnoosnovanihstrategijpre- ventivneinkliničneprehrane. KLiniČnA PrehrAnA Kliničnaprehranapredstavljamedicinsko področje, ki obravnavamedsebojni vpliv prehranskihvnosovenergijeinhranilpo- sameznikaternjegovegapresnovnegasta- nja(1).Strokovnaizhodiščakliničneprehra- netemeljijonaugotavljanjuprehranskih potrebposameznikaprekoprocesaprehran- skeobravnaveinnauporabistrokovnihpri- poročilkliničneprehrane.Natanačinopre- delimo inspremljamovplivprehranena posameznikovozdravje.Podogovorniopre- delitvi klinične prehrane se ta ukvarja »spreventivo,diagnostikoinzdravljenjem prehranskihinpresnovnihsprememb,mo- tenj prehranjenosti pri akutnih in kroni- čnih boleznihterstanjih,kijihspremljajo pomanjkanjealiprebitekvnosaenergije«. Strokovnaizhodiščainznanstvenaspozna- njapodročjakliničneprehranesodelme- dicinskihznanostiinpredstavljajoosnovo za prehransko obravnavo posameznikov, zdravihinbolnikov.Kersoprehranskain presnovna stanja bolnikov eden izmed ključnihdejavnikovzdravjaterpotekabo- lezenskihstanj,imajoprocesiinukrepikli- ničneprehraneizjemnovlogonapodročju vsehravnizdravstvenepreventiveinpred- stavljajododatnoorodje zaobvladovanje različnihbolezenskihstanj.Zatoklinična potobravnaveprehranskihinpresnovnih stanjnaprimarniravniuporabljaukrepein- dividualnoprilagojenekliničneprehrane in sledipotiprehranskeobravnavebolnika skozizdravstvenisistem (2). MotnJe PrehrAnJenoSti Podhranjenostjemotnjastanjaprehranje- nostiposameznika,kisekažezrazličnimi fenotipskimioblikami.Vpreteklostismo podhranjenostnajpogostejeopisovalisfe- notipskimioblikamikotstamarasmusali kvašiorkor. Angleškipodatkikažejo,dajedelež pod- hranjenostimedsplošnopopulacijovelik, 5–15% populacije, 25–40% bolnišnično zdravljenihbolnikovintretjinaoskrbova- nihvnegovalnihustanovah(3).Starostniki soprehranskonajboljogrožendelpopula- cije.Prevalencapodhranjenostistarostni- kovnad65letznaša1,3milijonavAngliji, večina(93%)jihžividoma.Stroškizdrav- stveneoskrbezaradipodhranjenostivEvro- pidosegajovsaj170milijardevrov(4).Po podatkih slovenske raziskave je prisotna v13%medsplošnopopulacijo,živečona svojihdomovih(5).Vraziskavi,kijebila preddobrimidesetimiletiopravljenavtreh slovenskihbolnišnicah,jebilopovprašal- nikuNRS2002(NutritionalRiskScreening 2002)prehranskoogroženihže66,3%bol- nikov,mlajšihod65let(6).Večinatehbol- nikovsejepozdravljenjuvtemstanjutudi vrnila domov.Angleška raziskava iz leta 2013jepokazala,davsakpodhranjenbol- nikvprvihšestihmesecihpoodpustupo- menizaskoraj1.000funtovzdravstvenih stroškovveč(7). Danesvemo,dasopatofiziološkivzro- kipodhranjenostizelorazličniinsezato lah- kozelorazlikujejotudipresnovnespremem- bevozadjudiagnozepodhranjenosti.Samo izvidezaposameznika,razenprinizkemek- stremuindeksatelesnemase(ITM< 18,5), prehranskegastanjabrezustreznegadia- gnostičnegapregledanemoremooceniti. Izhodiščezaprehranskoocenojepresejanje na prehransko ogroženost z validiranim 112 Mi le na Blaž Ko vač, Nada Ro tov nik Koz jek Kli nič na pre hra na 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 112 orodjem(npr.MUST –MalnutritionUni- versalTool,NRS2003).Pribolnikih,kiso prehranskoogroženi,natodiagnosticiramo podhranjenost po merilih GLIM (Global LeadershipInitiativeonMalnutrition)(8). Gledenatameriladoločimotudistopnjo podhranjenosti. Uporaba diagnostičnega postopkajenujna,kerlenatanačinlahko zaznamopodhranjenosttudipriposamezni- kih,kisosicerpomerilihSvetovnezdravs- tveneorganizacijedebeli. Zastrokovenpristopkobravnavipod- hranjenosti je torej nujno razumevanje prehranskihdiagnozinkonceptovnjihove obravnaveinzdravljenja.Vskladussodob- nostrokovnoopredelitvijoločimomotnje prehranjenostiinsprehranjenostjopove- zanepresnovnemotnje.Motnjeprehranje- nostiso:podhranjenost,prekomernatelesna masa,debelost,motnjemikrohranil(elek- troliti,vitamini,elementivsledovih)insin- dromvnovičnegahranjenja(angl.re fee ding syndro me). S prehranjenostjo povezane motnjepaso:krhkost,sarkopenijainkahek- sija(1). Kliničnonajboljpomembnamotnjapre- hranjenostijeenergijskaali/inhranilnapod- hranjenost alinedohranjenost(9).Kadarse telesnamasanegledenaITMzaradinena- merneizgubetelesnemaseznižaza10% vpolleta,sepovečanevarnostokužb,upo- časniseceljenjeran,poslabšasedelovanje srčno-žilnegaindihalnegasistema,pojavi semišičnašibkost,terdepresivnasimpto- matika,karposledičnovodivposlabšanje kakovostiživljenjaprirazličnihbolezenskih stanjihterpristarostnikih.Sstarostjojeziz- gubotelesnemasepovezanatudiizgubami- šičnemase(sarkopenija),stemjedodatno ogrožena funkcionalna sposobnost posa- meznika. Ob sočasni podhranjenosti se stempovečatveganjezarazvojkrhkostiin možnostpadcevterzmanjšakakovostživ- ljenjaposameznika. ProceS PrehrAnSKe oBrAvnAve Kliničnaprehranapredstavljamedicinsko področje, ki obravnavamedsebojni vpliv prehranskihvnosovenergijeinhranilpo- sameznikaternjegovegapresnovnegasta- nja. S prehransko obravnavo opredelimo prehranskoinpresnovnostanjeposamez- nikainnatogledenadiagnostičniizidna- stavimoustrezniprehranskinačrtzazdrav- ljenje(1).Kliničnaprehranasetorejukvarja zobravnavomotenjprehranjenosti,takona področjupreventivekottudizdiagnostiko inpersonaliziranimzdravljenjemprehran- skihstanj.Postopkikliničneprehraneopre- deljujejo: • ugotavljanjeprehranskegastatusa,prika- teremsonujnapoglobljenaznanjaugo- tavljanjatelesnesestaveterbiokemije, fiziologijeinpatofiziologijepresnove, • poznavanjeprehranskihnavadbolnika, določanjeprehranskihpotrebinpripravo načrtaprehranskeobravnave,potrebne- gazavzdrževanje,okrevanjeinizboljšanje zdravja(prehranskaterapijainpodpora), • prehransko(dietno)svetovanjeinvzgo- jokotsestavnadelapreventiveinzdrav- ljenjain • spremljanje,preverjanjeinmorebitnospre- minjanje prehranskihnavodiloz.prilaga- janjeprehranskestrategijemedzdravlje- njem. Prehranskaobravnavajetimskodelo,prika- teremsodelujejozdravnik,kliničnidietetik inmedicinskasestrater,čejepotrebno,tudi kineziolog,psiholog,delovniterapevtter drugizdravstvenidelavciinsodelavci.Kli- nični dietetik (prehranski svetovalec) je ključnistrokovnjak,kivsodelovanju zzdrav- nikomskrbizaizvajanjeprehranskegana- črta. Cilj prehranskepodpore je zagotoviti bolnikuprimerenenergijskivnos,ustrez- nehranilnesnoviinpotrebnemikroelemen- te.Naposameznikanaravnanaprehranska strategijaprikroničnihbolnikihpreprečuje 113Med Razgl. 2020; 59 Suppl 2: 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 113 razvojpodhranjenosti,tertakopredstavlja vzporednozdravljenje,kiizboljšujeobvla- dovanjeosnovnebolezniinizboljšakako- vostbolnikovegaživljenja.Kliničnaprehrana imapravzatoposebnomestoinpomenpri obravnavibolnikovnaprimarniravni. PrAKtiČni eLeMenti KLiniČne oBrAvnAve BoLniKA nA PriMArni rAvni Model klinične obravnave na primarni ravnivsebujeključneelementeprehranske obravnaveinpodporeposameznika,njene načineinukrepe.Smiselnobibilo,dase bolnikeobravnavavprocesukliničnepoti prehranskeobravnave(10).Vanjovstopajo prekopresejanjanaprehranskoogroženost zvalidiranimvprašalnikomMUST(11). Na osnoviprehranskegapregleda,kivključuje tudimeritevsestavetelesa,sediagnostici- raprehranskostanjeinopredelipresnov- neprobleme,kisolahkovzrokzaposamez- nikovebolezenskesimptomeinznake. Terapevtskipristopkliničneprehraneje prehranskinačrtosnovanzavsakegaposa- meznika.Tapopotrebivključujetudiupo- rabomedicinskeprehrane,kadarjepribol- nikuprisotnadelnaalipopolnanezmožnost normalneprehrane,kotsonaprimeroral- niprehranskidodatki(OPD)(1).OPDsoži- vilazaposebnezdravstvenenamene,kijih zdravniklahkopredpišenareceptvprime- ru,danapodlagiprehranskegapregledapo- stavimoustreznoprehranskoalipresnov- nodiagnozo,kizahtevaprilagojen(dodaten, spremenjen)vnosenergijein/aliposamez- nihhranil.ZatojepredvsakouvedboOPD smiselnaosnovnaprehranskaobravnava,na podlagi katere lahko izberemo ustrezen OPD.Večinolahkozdravnikpredpišetudi narecept.Praktičenproblempredstavljase- danje omejeno predpisovanje pomerilih specialističneobravnavenamestopome- rilihstrokovneprehranskeobravnave.Vkli- ničnipraksibinaprimerlahkonatanačin tudidružinskizdravnikpredpisalOPD,ki vsebujeposebnahranilazazdravljenjepo- sameznihprehranskihstanj.Primer:sarko- penijajepogostopridruženakrhkostiinka- heksiji.Vprimerudiagnozesarkopenijeje danesposameznikomstemstanjemsmi- selnopredpisatiOPD,kivsebujehidroksi- metilbutirat(HMB)vodmerkuzazdravlje- nje. HMB sam ali pa kot del specifične prehranskestrategijevplivanapreprečeva- njeupadamišičnemaseinrazvojasarko- penijepristarostnikih(12).Zelozanimivi sotudipodatkiraziskave,kijeprikazala,da je HMBkotdeldodajanjamedicinskehra- ne, obogatene z beljakovinami, ki so jo podhranjenibolnikiprejemali90dnipood- pustuizbolnišnice,prispevalk50%zmanj- šani smrtnosti in izboljšanju njihovega prehranskegastanja(13). Pozitivneučinke uporabeugotavljajotudipribolnikihskro- ničnimiranami,pokirurškihposegihzara- dizlomakolka(14, 15).Podobnajetudiupo- rabadrugihspecifičnihoblikOPDkotdel prehranskestrategijeprikroničnihbolni- kih,kotsobolnikizobstruktivnopljučno, srčno,ledvičnoboleznijo,vnetnobolezni- jočrevesjainrakastimiobolenji. ZAKLJUČeK Proces in ukrepi prehranske obravnave so sestavnidelmedicinskegapregledain zdravljenja.Nepoznavanjealinezavedanje tegapodročjapripomorekpodhranjenosti bolnikov,karimazelopomembneposledi- cezanjihovozdravljenjeinkakovostživlje- nja.Podhranjenostjenajpogostejeposledi- capomanjkljivegavnosa,izrabealivsrkanja energijeinhranilzaradiposameznihalisi- stemskihdejavnikov,kipovzročajoizgubo telesnamaseinspremembodelovanjate- lesnihcelic,tkivinorganov.Bolniki,kiso podhranjeni,imajovečzapletovzdravljenja, daljšičasbolnišničnegazdravljenjainvečjo umrljivost.Kliničnaprehranatakopredstav- ljaosnovepreventivnemedicine,jepomemb- no orodjemedicinezauspešnozdravljenje inodgovornostvsakegazdravnika,tudina primarniravnizdravstvenegavarstva. 114 Mi le na Blaž Ko vač, Nada Ro tov nik Koz jek Kli nič na pre hra na 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 114 LiterAtUrA 1. Ce der holm, T, Ba raz zo ni R, Au stin P, et al. ESPEN gui de li nes on de fi ni tions and ter mi no logy of cli ni cal nutrition. Clin Nutr. 2017; 36 (1): 49–64. 2. Ko vač Blaž M. Cli ni cal path way in pri mary care health ca re. Med Raz gl. 2017; 56 Suppl 1: 53–60. 3. Bar ra zo ni R. The “hid den” epi de mics in EUROPE. 2nd Con gress of Cli ni cal Nu tri tion and Me ta bo lic Care, Portorož, Slo ve nia. 2013. [ci ti ra no 2020 Jan 20]. Do seg lji vo na: http://kli nic na pre hra na.si/wp-con tent/up loads/2014/02/ Ba raz zo ni_FAM.pdf 4. Frei jer K. Nu tri tion Eco no mics–Di sea se re la ted mal nu tri tion & the eco no mic health care va lue of me di cal nutrition [dok tor sko delo]. Maa stricht: Maa stricht Uni ver sity; 2014 [ci ti ra no 2020 Jan 20]. Do seg lji vo na: http://pub.maa - strich tu ni ver sity.nl/5a5c4ad5-9836-41b3-b86e-40067eb44e73 5. Ke tiš-Kle menc Z, Go re njec Ru žič N, Ble guš R, et al. Risk from mal nu tri tion in fa mily prac ti ce non-at ten ders li ving in the com mu nity; A cross-sec tio nal study from Slo ve nia. Nu tri tion. 2020 [ci ti ra no 2020 Jan 20]. Dostopno na: https://doi.org/10.1016/j.nut.2019.110657 6. Ko rou ši ć Se ljak B, Mla kar Mast nak D, Mrev lje Ž, et al. A mul ti-cen ter sur vey on hos pi tal mal nu tri tion and cachexia in Slo ve nia. Eur J Clin Nutr. 2019; 6: 1–8. 7. Guest JF, Pan ca M, Bae yens JP, et al. Health eco no mic im pact of ma na ging pa tients fol lo wing a com mu nity- ba sed diag no sis of mal nu tri tion in the UK. Clin Nutr. 2011; 30: 422e9. 8. Ce der holm T, Jen sen GL, Cor re ia MI, et al. GLIM cri te ria for the diag no sis of mal nu tri tion–A con sen sus re port from the glo bal cli ni cal nu tri tion com mu nity. J Cac he xia Sar co pe nia Musc le. 2019; 10 (1): 207–17. 9. Soe ters P, Boz zet ti F, Cyno ber L, et al. De fi ning mal nu tri tion: A plea to ret hink. Clin Nutr. 2017; 36: 2017. 10. Kin sman L, Rot ter T, Ja mes E, et al. What is a cli ni cal path way? De ve lop ment of a de fi ni tion to in form the de ba te. BMC Med. 2010; 8: 31. 11. Ko vač Blaž M, Mla kar Mast nak D., Ko gov šek K. The cli ni cal path way of pa tients nu tri tio nal sup port in the health - ca re system. In: Zbor nik sim po zi ja kli nič ne pre hra ne. Ljub lja na: 2019. 12. Cra mer JT, Cruz-Jen toft AJ, Lan di F, et al. Im pacts of high-pro tein oral nu tri tio nal sup ple ments among malnou - ris hed men and wo men with sar co pe nia: A mul ti cen ter, ran do mi zed, doub le-blin ded, con trol led trial. J Am Med Dir As soc. 2016; 17 (11): 1044–55. 13. Deutz NE, Mat he son EM, Ma ta re se LE, et al. Read mis sion and mor ta lity in mal nou ris hed, ol der, hos pi ta lized adults trea ted with a spe cia li zed oral nu tri tio nal sup ple ment: A ran do mi zed cli ni cal trial. Clin Nutr. 2016; 35 (1): 18–26. 14. Ekin ci O, Ya nik S, Ter zio glu Be bi to glu B, et al. Ef fect of cal cium beta-hydroxy-beta-methyl but yra te (Ca HMB), vi ta min D, and pro tein sup ple men ta tion on po sto pe ra ti ve im mo bi li za tion in mal nou ris hed ol der adult patients with hip frac tu re: A ran do mi zed con trol led study. Nutr Clin Pract. 2016; 31 (6): 829–35. 15. Nis hi za ki K, Ike ga mi H, Ta na ka Y, et al. Ef fects of sup ple men ta tion with a com bi na tion of beta-hydroxy-beta- methyl but yra te, L-ar gi ni ne, and L-glu ta mi ne on po sto pe ra ti ve re co very of qua dri ceps musc le strength after to tal knee art hro plasty. Asia Pac J Clin Nutr. 2015; 24 (3): 412–20. 115Med Razgl. 2020; 59 Suppl 2: 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 115