n 
n 
n 
o 
o 
o 
O
ONKOLOŠKI 
INŠTITUT 
LJUBLJANA 
Slovensko 
Zdravniško 
Društvo 
0 
SMERNICE OBRAVNAVE BOLNIKOV Z 
0 
RAKOM POŽIRALNIKA IN GE PREHODA 
D 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
u 
LJ 
u 
ONKOLOŠKI INŠTITUT LJUBLJANA, 15.4.2016 

Organizacijski odbor: 
Doc.dr.lrena Oblak, dr.med in izr.prof.dr.Vaneja Velenik,dr.med 
Strokovni odbor 
Doc.dr.lrena Oblak, dr.med; prof.dr.Vaneja Velenik,dr.med; prof.dr. Borut 
štabuc, dr.med; asist.mag. Ajra Šečerov Ermenc,dr.med; Ana Jeromen, 
dr.med; Matevž Srpčič, dr.med; dr.Neva Volk, dr.med; mag. Franc Anderluh, 
dr.med; prof.dr. Anton Crnjac, dr.med.; prof.dr. Janja Ocvirk, dr.med; mag. 
Zvezdana Hlebanja, dr.med; doc.dr. Nada Kozjek, dr.med 
Urednik zbornika: 
lzr.prof.dr.Vaneja Velenik, dr.med 
Organizator in izdajatelj {založnik): 
Združenje za radioterapijo in onkologijo SZD 
Onkološki inštitut Ljubljana 
-ivJJ . /{aDJ
Ljubljana, april 2015 
C J 
ll 
n 
n 
n 
n 
n 
D 
n 
[ 
[ 
L 
L� 
u 
u 
LJ 
u 
u 
J 
u

n 
n 
Q 
Q 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
u 
u 
u 
PROGRAM SREČANJA 
7.30-8.30 Registracija udeležencev 
8.30-8.50 Epidemiologija, etiologija, histološke vrste (prof.dr. Vaneja 
Velenik, dr.med) 
8.50- 9.10 Diagnostika in klasifikacija (doc.dr. Irena Oblak, dr.med.) 
9.10-9.30 Barrettov požiralnik in obravnava zgodnjega raka požiralnika 
(prof.dr. Borut štabuc, dr.med.) 
9.30- 9.50 Definitivna radiokemoterapija raka požiralnika (asist.mag. Ajra 
Šečerov Ermenc,dr.med.) 
9.50- 10.10 Pre- in pooperativna radiokemoterapija raka požiralnika 
(Ana Jeromen, dr.med.) 
10.10-10.30 Radikalne kirurške tehnike (Matevž Srpčič, dr.med.) 
10.30 -10.45 ODMOR 
10.45-11.00 Sistemsko zdravljenje nemetastatske bolezni (asist. dr.Martina 
Reberšek, dr.med) 
11.00- 11.20 Paliativno zdravljenje z obsevanjem (mag. Franc Anderluh, 
dr.med.) 
11.20- 11.40 Paliativne kirurške tehnike (prof.dr. Anton Crnjac, dr.med.) 
11.40-11.55 Sistemsko zdravljenje metastatske bolezni (prof.dr. Janja Oc­
virk, dr.med.) 
11.55-12.10 Sledenje (mag. Zvezdana Hlebanja, dr.med.) 
12.10.-13.15 ODMOR 
13.15 -13.30 Podporno zdravljenje (doc.dr. Nada Kozjek, dr.med.) 
13.30-14.30 Predstavitev kliničnih primerov 
14.30-15.00 Okrogla miza in zaključek 
2 

SODELUJOČI 
SEKTOR RADIOTERAPIJE, ONKOLOŠKI INŠTITUT LJ 
Prof.dr.Vaneja Velenik, dr.med 
Doc.dr.irena Oblak, dr.med 
Asist.mag.Ajra Šečerov Ermenc, dr.med 
Ana Jeromen, dr.med 
SEKTOR INTERNISTIČNE ONKOLOGIJE, ONKOLOŠKI INŠTITUT LJ 
Asist. dr. Martina Reberšek, dr.med 
Mag.Zvezdana Hlebanja, dr.med 
Prof.dr. Janja Ocvirk, dr.med 
KLINIČNI ODDELEK ZA TORAKALNO KIRURGIJO, UKC LJ 
Matevž Srpčič, dr.med 
KLINIČNI ODDELEK ZA TORAKALNO KIRURGIJO, UKC Mb 
Prof.dr.Anton Crnjac, dr.med 
KLINIČNI ODDELEK ZA GASTROENTEROLOGIJO, UKC Lj 
Prof.dr.Borut štabuc, dr.med 
n 
n 
n 
n 
n 
D 
o 
r 
n 
[ 
[ 
[; 
l 
lJ 
u 
LJ 
L 
LI 
u
u 

D 
n 
D 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
Ll 
u 
u 
VSEBINA 
Program srečanja ......................................................................................... 2 
Epidemiologija, etiologija, histološke vrste ................................................ S 
Diagnostika in klasifika cija ......................................................................... 11 
Barrettov požiralnik in obravnava zgodnjega raka požiralnika ................... 17 
Definitivna radiokemoterapija raka požiralnika ......................................... 22 
Pre- in pooperativna radiokemoterapija raka požiralnika ......................... 29 
Radikalne kirurške tehnike ........................................................................ 36 
Sistemsko zdravljenje nemetastatske bolezni. ........................................... 40 
Paliativno zdravljenje z obsevanjem .......................................................... 43 
Paliativne kirurške tehnike ........................................................................ 47 
Sistemsko zdravljenje metastatske bolezni ................................................ 53 
Sledenje .................................................................... ................................. 60 
Podporno zdravljenje ................................................................................ 62 
Primer 1 ..................................................................................................... 67 
Primer 2 ................................ ..................................................................... 69 
Primer 3 ............................. ........................................................................ 72 
4 

Epidemiologija, 
požiralnika 
etiologija, histološke vrste raka 
lzr.prof. dr.Vaneja Velenik, dr.med., Sektor radioterapije, Onkološki inštitut 
Rak požiralnika je S.najpogostejši rak na svetu in 7.najpogostejši vzrok smrti 
zaradi raka. 
Zelo pogost je na Kitajskem, Iranu, Južni Afriki, Indiji in bivši Sovjetski Zvezi. 
lncidenca raste z leti starosti in doseže vrh v 6-7. dekadi življenja. Pri moških 
je 3.5-krat pogostejši kot pri ženskah. V Ameriki je S-krat pogostejši pri belcih. 
Najpogostejša histološka tipa sta ploščatocelični rak in žlezni rak (95%), os­
tali histološki tipi (adenoidnocistični, mukoepidermoidni, adenoskvamozni, 
drobnocelični rak, karcinoid, maligni melanoma in sarkom) so zelo redki. 
Ploščatocelčni rak najpogosteje vznikne v srednji tretjini (razmerje zgornja: 
srednja : spodnja je 15 : 50: 35), žlezni rak pa v spodnji tretjini (v 65%) poži­
ralnika. Dejavniki tveganja za pojav ploščatoceličnega raka so v največji meri 
kajenje in alkohol (80-90%), prehrana (npr. dušikove spojine), vnos zelo vroče 
pijače in jedače, ahalazija, tiloza, genetske spremembe. Dejavniki tveganja za 
žlezni karcinom so G ERO, Barrettov požiralnik, hiatalna hernija, debelost, ka­
jenje, Zollinger-Ellisonov sindrom. Čeprav je še vedno najpogostejša histološ­
ka oblika planocelularni rak, incidence le-tega upada, narašča pa pojavnost 
adenocarcinoma gastroezofagealnega prehoda. 
� 
r, 
'7 
L j 
� 
n 
n 
• J 
C 
[
7 
G 
,1 
l, 
l] 
[j 
r 
LJ 
� 
u 
L 
u 
L 
u

n 
n 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
LJ 
Rak požiralnika in GE 
prehoda 
Vaneja Velenik 
-Y« ul"lfU luutA .,!.�'190-IO!,Aui&IJ "-2012 
THE LANCET Oncoloav 
Globa! cancer trans1t1ons accord1ng to the Human Development t 
lndex (2008-2030): a populat1on-based study 
Or�Ph0 1f:_i:;:l ,�ll'l'P ltlllt.tlL'-.ra"PhD Fi,� ME •, . � Ph0.1 
• lncidenca višja za 75% (12. 7 _.. 22.2 milj) 
- V revnih deželah 93% 
• Smrtnost (7
.
6 _, 13.2 milj) 
"Cancer 13 alnJ11dy thn ifmrllng CllU.<rtt ot deal/1 in many hirJh•incomtJ countne, and 
ls set to bocomo o major causo ot morbidlty and mortafr'ty In rho m,xt dccados In 
o�,y rogiOn ot thtt WOrld, thll &tudy .SOf'WS a.1 an Jmponant rttfomnco poJnt In 
drawlng artont,on to tho nocd for globa/ acuon to roduco tho incroasinp burdon of 
e1tneer.� 
.... ------- --- --- --- -� 
lncidenca raka požiralnika v svetu 
'-' 
, 
-- � . 
,,, 
GLOBOCAN 2012 
■ •1.3 ■ .. 2.1 <l.J ■<5.8 ■«11.1 
"'.'� �"'"" -�" '!. ��• GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer lncidence. 
® �,:;:: 
M01tality and Prmlence World� dem 2012 
lam 
A.IO(J'J °" IA. \Ot 4tr-( 1..vm.- .tlHOO'> (AJ.ll. HI1' ONUN+MW. 114 HhP 
14.1 miljonov novih primerov raka na svetu 
- 6.1 milj v ekonomsko razvitem svetu (CRC pljuča, dojka) 
- 8 milj (57%) v deželah v razvoju (pljuča, želodec, dojka) 
8.2 miljonov smrti zaradi raka (7.300/dan) 
- 2.8 milj v ekonomsko razvitih deželah 
- 5.3 milj (65%) v deželah v razvoju 
:.- '-' \ldYIM ]) klvt ! ,lltl'S 790 101, AIJIIJSt 1011 .. -i 
_:: THE LANCET Oncoloav 
// - \ 
Globa! cancer trans1tlons accordlng to the HUI'!),'
,...,...----
X 
.,.,e \
\
t 
lndex (2008-2030): a populat1on-based s>-·/ 
e n
t
\č
.
3
' 
a\ / , 9t ,. ·!\!\ 
"',__ "",g.,· - ""' '� ,..... - ,,• č,e 'o' � a6
'
'1.\ ' 
-
-
1
e
Č.
'
'
'
1 
":ir-,i
\
O � 
• lncidencay.;., 
-
/ 
'Q
\ \ a'l'"-
0 
'll
t
e
:
a\ 
9 t e
l' e 
-
� a
<rrJ01 
- IJ.-- t a'#-
0 
·
0
1,o
t 
, 'O·••' 
-
,i,to . l)\e\ \'o\\e\ 
.. 
o 
_
9
0\
0 
te
'l't
a
l'
\ 
, e t 
„ e 'I.I'" . ,
e'll 
, t �' 
l' a\ 
X11)"
'
' 
'ing ceuso of doal.h ,n many h,gh-ll'ICOmo ooontr,us orni 
'in iyor couso OI rnortJktty tJnd mortlllltj ,n fhtJ noxt ctcclldO$ /n 
00 ot tm wo.1d; th� study 58MtS' H 1tn lmportanr rot.rtmc„ po.vit In 
.,.,ng alt� 10 tho no(l.d for gfoblJJ action to roduco lhtt lnctCIJs/ng bllr'OOn of 
lncidenca raka požiralnika v svetu 
�--
456.000 novih primerov raka in več kot 400.000 smrti -
S.najpogostejši rak (3.2%) in
6.najpogostejši vzrok smrti zaradi raka v svetu (4.9%) 
M:Ž = 2.4:1 
Belci:črnci=S:1 
■ <1.J ■ <2
.
1 <3.3 ■<5.8 ■<18.7 
GLOBOCAN 2012 
6 

lncidenca raka požiralnika v svetu 
---""" "''· 
._ 
80% --
�
:.-::.-:: _ ) 
._ 
incidence 
"'=, 
·�· .( 
20x ro1zlik.i 
·-" 
..... 
Trends in age-st.:lndardized (world population) mortolity rates per 100 000 men for esophageol 
cancer in the Europe:m Union (EU) as a whole and select@d European countries from 1980 to 
2011, 3nd predicted ratcs tor 2015, 
7 
.,, 
�"
� 
! • 
i 
(qi"9""Mo.rt 
� .
. 
' ,.__ 
,._..-' .;,,;:: ;_:::,, .,��-
✓' .. 
; 
'! 
al'ra,,c9 � 
oa..,,,,.,.,,) UK 
•� •tU 
·- -
,__ 
l ! �mrtnosti za 7�· pri M ·1
3% priŽ 
-- - - - . 
C. Cutro •t .i. Ann O11col l01';2':2U.-2t0 Annals '?�nco logv 
Umrljivost v Sloveniji 
/"t•; •·.� "",.,.., !I . � 
,: , .. _� :, ,_, 
,,..,., '� ;.., .. 
Rester raka RS 2015 
lncidenca raka požiralnika v Evropi 
UK 
'"""" 
TheNelhcrt;,ncb 
Rt'!1111"1 
luxc
� 
F�fQ\= 
Skr,.ikw 
"""'"" 
EU-27 
""­
''"" 
CleehRC1>UIIIK: 
____.. s�: 
�ln.i 
Poond 
■ J,l,le 
Eltoni.l 
Fit>l.lnd­
S....e:lcn _. 
ROINl'lia_... 
IL:ll ty _. 
=-
8�-ia ----
■ Flll'Ue 
=--����iH 
,,.,._. UK 
Greocci a-­
Cypn,s • 
o 
lh„ pa,-100, 000 
lncidenca v Sloveniji 
Mffi!fiiJ,irMM
1
#MtMM 
2008 91 79 
2010 94 83 
2012 92 91 
2030 126 121 
1-· --]
20.S% omejen 
49" razšir
j
en 
2;; __ �;;�
e
�;-� .. 
,, 
Register rah RS 201S 
ferlay J, et ill. lnt J Cancer 2010 
Dramatične spremembe v histološkem tipu in 
lokalizaciji tumorja (SEER incidenca 1975-2010) 
!3.6%/leto ploščatocel. 
■ c 1.l ■ c2.I <l.l ■ <S.I ■ <11.1 
Cit.OOQCN l::0:: 3�/-1 11 .X!tl 
,.; ";.. -
) --
.,.
l, 
l, 
n 
l, 
n 
n 
l, 
r 
[ 
1 
[ 
[ 
[ 
L 
u 
LJ 
u 
u 
u 
u 
u

o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
Dramatične spremembe v histološkem tipu in 
lokalizaciji tumorja (SEER incidenca 1975-2010) 
l';� .. ;-:�
g u
�-. :. 
!:-=•.-! _ _ _ 
l • 
s, 
-- ---
' 
. 
'-----'­
. 
1t;51lillCl:ttit9'.ei"5xto)�� 
v,.otoi.grioais 
,:_�-
1:
/ 
:�-i.. 
,_-·----
��i(( 
�\ 
i 
t=tl!!!� 
GEP!!� 
[ Mgrt�liteta 
] 
"
l? ' ""T'
�
- �
It 
i� 
I_ � _,/'\.. ..._ . � ,,- , 
1. 
l• -
1 : .___..r · 
h.t111>t>,•:i·--
Sievertova klasifikacija adenokarcinoma 
požiralnika 
""' 
G
J 
�;:;Ji požiralnik _...l 
Tip II -GE prehod 
Tip III - Zgornji želodec 
� 
¼ 
. 
1 W!OTNM 1 
Cel želodec 
5-10% 
Dejavniki tveganja za rak požiralnika 
r. �azlika v histologiji, 
1 
epidemiologiji, 
patogenezi in tumorski 
biologiji 
l 
AJCC TNM razlikuje 
1 
� 
" t"t'
'?,
� 
"'ql -1 
GERB (3Cnt. oseb) 
M•t•plulfa (S-10%) 
Dlt.plari j ;inith' 
,topnJc-(4�) 
Oilpl.niJ• Ytsokc . 
itoprij�(l") 
Ad,moklrdnom 
(O.S") 
Histološki tipi 
incidenca 
M:l 
B:Č 
Najpogostejša lokalizacija 
ploščatocelični 
pada 
3:1 
6:1 
Srednja tretjina 
• drobnocelični, MM, leiomiosarkom 
-
narašča 
7:1 
1:4 
Spodnja 
tretjina 
Dejavniki tveganja za rak požiralnika 
Razlika v histologiji, 
epidemiologiji, patogenezi in 
tumorski biologiji 
J 
AJCC TNM razlikuje 
;, 
P
it" 
,. 
<f 
Alkohol, kajenje, 
vroče pijače, 
rdeče meso, 
kavstična poškodba, 
ahalazija, tiloza 
prebolel ORL rak, 
predhodno obsevanje, 
polimorflzem p53 
polimorfizemTERT A279T 
Dejavniki tveganja za rak požiralnika 
Razlika v histologiji,- l 
epidemiologiji, 
patogenezi in tumorski 
biologiji 
l 
AJCC TNM razlikuje 
� 
�t',,
,, � 
Baretov poŽlralnlk: 
30-60x veČ)e tvegan1e 
maligna transformac11a 
0.5%/leto 
8 

Dejavniki tveganja za rak požiralnika 
Razlika v histologiji, 
epidemiologiji, 
patogenezi in tumorski 
biologiji 
Ka1en1e poveča tveganJe 2-3X 
Debelost poveča tvegan1e 3-4x 
J 
AJCC TNM razlikuje 
�" 
<Ž 
. 
·� 
,..,....-:
..... . 
,6-,' ' 
. 
� � �
-· 
·=--=:--=-::=--::::--..
- - "'°,,.
Ol.tl:lt 
Dejavniki tveganja za rak požiralnika 
Razlika v histologiji, 
epidemiologiji, 
patogenezi in tumorski 
biologiji 
1 
AJCC TNM razlikuje 
� 
-
�
�
.,,
,
it Genetske nepravi lnosti: 
Pohmorfizem dkhn D 
..... 
,_
::: :::.
-u
,_ 
Aspirin kot primarna preventiva- AspECT 
• Randomizirana, faza III: aspirin in esomeprazol v 
kemoprevenciji Barrettove metaplazije 
2500 bolnikov 
-·
---
--
Clinic.ittrl;ils gov. NCT00357682 
9 
-·
,_,.,.,. 
-
..... 
,_ 
A,mC 
......,.,,,., ..,
� �ala• 
,.,..,,,._.. 
-o 
'""""""' 
-
..... 
•-· 
300n-g� ... 
Conversion of Barrett's esophagus to 
adenocarcinoma of the esophagus or high� 
grade dysplasia 
Dejavniki tveganja za rak požiralnika 
Razlika v histologiji, 
epidemiologiji, 
patogenezi in tumorski 
biologiji 
l 
AJCC TNM razlikuje 
q. 
� .. / 
,...�+' 
,. '
1 
�, ' �­
r," �-
1 s•
., 
�.it-i. 
''--- ""-"'·
� ... � 
1.. .•- �--·- ·······""· ... := ....• 
Sev A zmanjša tveganje za GERB 
Seropazitivni imajo manjše 
tveganje za rak GE prehoda, 
imajo pa večje tveganje za rak 
distalnega dela želodca 
Aspirin kot primarna preventiva 
I.Ol R
_
an
?
omiudtr■ild■t■ 
; 
♦S1 gnilit.1nt 1 tr,ct (P<.05): 
♦T1■nd (P<.1) 
. 
1.15 ♦Notf!',ei (P>. 1) 
1.2 
1.0 
o., 
o., 
Oa � tric 
♦. 
Endi:untlrl�I= 
.. :'�!���
�
-:������!'.� ............ .
ov�)!�
i: t• li} m� �!"
a 
er! it 
j Lung 
Ltukuni, Colorectal 
: t 
Bi liary Esphagt1al 
♦ 
Renal 
O
.◄+'c."'
.;., '
.;.. 'h
.;_ ort
," d-,to"- ) �- -i� - � -� -� - � 
o.s o.a ,.o ,., 
Cohort1(riskr.11tio) 
,., 1., ,.,
[ Algra AM et .il. Uncet Oncol. 2012 
Klinični znaki ca požiralnika 
• Progredientna disfagija (74%}
• Izguba TT (57%}
Refluks {20%}
Odinofagija (17%)
• Hripavost,respiratorni znaki
(aspiracija, direktna invazija
v trahejo .. )
n 
�
r 
r 
�
[l 
n 
[J 
[ l 
[ 
[ 
L 
L 
u 
u 
Ll 
Ll 
u 
u 
u

Q 
n 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
Zaključki 
• Velike spremembe v incidenci globalno
- kajenje, alkohol, BM indeks, GERD, H. pylori
• lncidenca ploščatoceličnega raka in raka
želodca pada
• Rak iz Barretovega požiralnika
- lncidenca raste 
- Proučujejo se presejalne metode
- Potrebujemo boljše markerje za oceno tveganja
progresa
• Izid raka v napredovali fazi je slab - poznavanje
molekularnih mehanizmov - nova zdravila?
10 

PRIMARNA DIAGNOSTIKA PRI BOLNIKIH Z NOVO 
ODKRITIM RAKOM POŽIRALNIKA IN EGS 
Doc. dr. Irena Oblak, dr.med., specialistka onkologije in radioterapije 
Onkološki inštitut Ljubljana, Sektor radioterapije 
Pri bolniku moramo v sklopu anamneze in kliničnega pregleda še posebej 
skrbno oceniti njegovo splošno stanje po Karnofskem ali po lestvici Svetovne 
zdravstvene organizacije ter natančno zabeležiti njegove sočasne bolezni 
in zdravila, ki jih jemlje. Omenjeni podatki namreč pomembno vplivajo na 
odločitev o vrsti zdravljenja. Vsak bolnik mora imeti opravljeno endoskopijo 
zgornjih prebavil ter histološko (ali vsaj citološko) potrjeno bolezen. Pri en­
doskopskem pregledu je potrebno oceniti globino tumorja (od zob oziroma 
odnos do EGS), njegovo dolžino, stopnjo obstrukcije, zajetje cirkumference in 
morebitno prisotnost Barrett-ovega požiralnika. V okviru določitve lokoregio­
nalnega obsega bolezni bolniki opravijo endoskopski ultrazvok ali CT prsnega 
koša in trebuha. Tumorje EGS razdelimo po Siewert klasifikaciji na: 
a). Siewert 1: adenokarcinomi distalnega požiralnika s središčem od 1 
do S cm nad anatomskim EG prehodom; 
b). Siewert 2: adenokarcinomi kardije želodca s središčem od 1 cm nad, 
do 2 cm pod anatomskim EG prehodom in 
c). Siewert 3: adenokarcinomi želodca, s središčem od 2 do S cm pod 
anatomskim EG prehodom, ki zajema EG prehod in/ali dis­
talni požiralnik. 
Od krvnih preiskav poleg hemograma in biokemije pri adenokarcinomih 
določimo še tumorske markerje CEA, Ca 19-9 in eventuelno Ca 72-4. V ko­
likor ima bolnik tumor, ki leži nad ali v višini razcepišča traheje, je za izkl­
jučitev njegovega vraščanja v dihalne poti potrebno opraviti bronhoskopijo. 
V kolikor oddaljenih zasevkov z zgoraj omenjenimi preiskavami nismo naš­
li, opravimo še PET-CT. V primeru najdenih oddaljenih zasevkov po odločitvi 
multidisciplinarnega konzilija opravimo še citološko ali histološko potrditev. 
Pri bolnikih z adenokarcinomom EGS in oddaljenimi zasevki opravimo Her-2 
testiranje za odločitev glede možnosti zdravljenja z tarčnimi zdravili. Pri iz-
11 
l, 
lJ 
[l 
r 
1 
11 
n 
L j 
'l 
r ) 
L 
L 
l 
L 
�
LJ 
u 
u 
u 
u 
u

n 
[] 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
Q 
o 
o 
o 
o 
o 
[
u
u 
u 
u 
branih bolnikih je smiselno opraviti laparoskopijo pri sumu na razsoj bolezni 
po peritoneju, predvsem pri tumorjih tipa Siewert 2 in 3. 
Po opravljenih diagnostičnih preiskavah opredelimo stadij bolezni. Za določitev 
stadija raka požiralnika in EGS uporabljamo TNM klasifikacijo bolezni (7. re­
vizija iz leta 2010), ki je za obe vrsti raka enaka, vendar različna glede na his­
tološki podtip tumorja (ploščatocelični karcinom ali adenokarcinom). 
Pomembno je, da je vsak bolnik s potrjenim rakom požiralnika in EGS pred 
pričetkom zdravljenja predstavljen multidisciplinarnemu konziliju, ki za bolni­
ka določi najbolj optimalno zdravljenje. 
12 

13 
PR IMARNA DI AGNOSTIKA PR I 
BOLNIKIH Z NOVO ODKR.ITIM 
RAKOM 
PO ŽIRALNIKA IN EGS 
Irena Oblak 
Anamneza in klinični pregled 
• Splošno stanje bolnika (Karnfsky < 60% aliWHO >2: 
za podporno zdravljenje)
• Sočasne bolezni 
• Zdravila 
• Periferne bezgavke (vratne, sel bezgavke) 
• Hripavost {pareza n.rekurensa)
EUZ ali CT 
p
rsnega koša in trebuha 
• Za opredelitev področne bolezni; 
• EUZ bolje opredeli T in N stadij in sme 
mediastinalne in perigastrične bezgavke; 
• Z EUZ vodeno igelno biopsijo lahko 
potrdimo N+ (predvsem če je njihova opredelitev 
nujna za določitev vrste zdravlj enja - pri npr .T2 tumorjih) 
V okviru DG: 
• Anamneza in klinični pregled; 
• Endoskopija zgornjih prebavil z biopsijo; 
• EUZ ali CT prsnega koša in trebuha; 
• Bronhoskopija pri TU. ki ležijo nad ali v višini razcepišča traheje; 
• PET-CT pri MO; 
• Krvne preiskave; 
• Citološka ali histološka potrditev eventuelnih M+; 
• Her-2 testiranje pri adenokarcinomih EGS z M+; 
• Določitev Siewert klasifikacije pri tumo,·jih EGS:
• Ev. laparoskopija pri sumu na karcinozo peritoneja; 
• Prehranski status oz. zagotovitev prehranjevanja in ustrezna 
prehranska podpora; 
• Spirometrija pri bolnikih za OP. 
Endoskopija zgornjih prebavil z 
biopsijo 
• Globina TU od zob, oz. odnos do EGS;
• Dolžina TU;
• Stopnja obstrukcije; 
• Zajetje cirkumference; 
• Prisotnost Barrett-ovega požiralnika; 
• Odvzem bioptičnih vzorcev: 4-6 vzorcev 
(histološki tip, G); 
n 
n 
[1 
fl 1 
L 
f: 
( 
n 
n 
� 
o 
[1 
[ 
L 
[l 
l 
i ! 
L, 
LJ 
u 
�
u 
�
o

o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
C 
o 
u 
u 
u 
u 
u 
� 
1 
Bronhoskopija 
• Pri TU, ki ležijo nad ali v višini razcepišča
traheje;
• Za izključitev vraščanja v dihala.
PET-CT pri MO 
• Pri več kot 1 /3 bolnikov spremeni
obravnavo!
Bubtr nY. Du:mg CP. Lltong T. •t •l. IIF-FDG PETICT HH • High lmp11c( on P11titnl Mu111r,.mtmt •nd Providu 
Po,..,-.,ru, PrognC>Stk Slr•lilk•fion In th• Primary Staging of faoph11gul C•rmtr A Proip11eM Srvdy Wlffl M11t11n1 
Surviv11/D11t11 JNuclMtd1012 
PET-CT pri MO 
Krvne preiskave 
• Odvzem krvi za krvne in biokemične
preiskave;
• Pri adenokarcinomu: določitev nivoja
tumorskih markerjev CEA, Ca 19-9 ter ev.
Ca 72-4
14 

1 
15 
Citološka ali histološka potrditev 
eventuelnih M+ 
• Po odločitvi multidisciplinarnega konzilija!
Določitev Siewert klasifikacije pri 
tumorjih EGS 
• Siewert 1 :TU distalnega požiralnika s
središčem 1 - 5 cm nad anatomskim EG
prehodom;
• Siewert 2: pravi TU kardije s središčem manj
kot I cm nad in do 2 cm pod anatomskim EG
prehodom;
• Siewert 3:TU s središčem 2 -5 cm pod
anatomskim EG prehodom, ki zajema EG
prehod in/ali distalni požiralnik.
• Prehranski status, zagotovitev
prehranjevanja in ustrezna
prehranska podpora
• Spirometrija pri bolnikih za OP
7 
Her-2 testiranje pri 
adenokarcinomih EGS z M+ 
• Za odločitev o zdravljenju s tarčnimi
zdravili ( 15-30% bolnikov)
Ev. laparoskopija pri sumu na 
karcinozo peritoneja 
• Pri izbranih bolnikih;
• Predvsem pri bolnikih s TU T3-4 tipa
Siewert 2 in 3.
TNM KLASIFIKACIJA 
(7. revizija iz leta 201 O) 
• TU EGS priključeni raku požiralnika;
• TNM klasifikacija je enaka za obe vrsti raka,
razlikuje se le glede na histološki podtip TU
(ploščatocelični karcinom ali adenokarcinom);
1,.,..�_..,...._�- .. � 
""""-
r, 
lJ 
r1 
l '
�
�
n 
fl 
n 
r1 
[ 
[, 
u 
u 
[j 
[] 
u 
u 
u 
u 
u

n 
D 
o 
n 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
.-,-
o 
o 
o 
o 
o 
o 
u 
o 
u 
u 
T„ primarni tumor 
Tx primarnega tumorja ni mogoče oceniti 
TO ni znakov primarnega tumorja 
Tis karcinom »in situ«/displazija visokega gradusa 
TI tumor vrašča v lamino proprijo, muskularis mukoze ali 
submukozo: 
TI o tumor vrašča v lamino proprijo afi muskularis mukoze 
TI b tumor vrašča v submukozo 
Tl tumor vrašča v muskularis proprio 
T3 tumor vrašča v adventicijo 
T4' tumor prerašča steno in vrašča v sosednje organe: 
T4a resektabilni tumor, ki vrašča v plevro, perikard ali diafragmo 
T4b neresektabilni tumor, ki vrašča v ostale strukture, kot so 
aorta, vretence, troheja,. 
M- oddaljeni zasevki
• Mx oddaljenih zasevkov ni mogoče oceniti
• MO ni oddaljenih zasevkov
• MI oddaljeni zasevki
Stadiji adenokorcinomov 
� .\1 G 
lst:nlijl Ti1,• NO MU 01 
S1:adij l.\ 'II NU MO 01..2 
S1a!lij l H TI NO MO GJ 
·
1 � NU MO Gl,2 
Scadij II,\ T1 NO MO OJ 
St:,1.1\ij II IJ \J NO MO Gx 
·11,1 NI MO G:?·J 
Stulij IIIA [T1·2 N2 MO G, 
TJ NI Mtl G'C 
T4, No MO (i'( 
Sf.11lij III H n N2 MU (i'( 
.s,,.Jij lll C: n, Nl-2 MO {';'( 
T -
l h Nx MO Gx 
Tx NJ Mtl Gx 
Stadij l\" Tx Nx Ml (;'( 
• vk�vc;ena tvd1 dripl:azq,11 v.sok• stoprtJG 
·,
.� 
N- področne bezg<1vke
• Nx področnih bezgavk ni mogoče oceniti
• NO ni zasevkov v področnih bezgavkah
• NI zasevki v 1-2 področnih bezgavkah
• N2 zasevki v 3-6 področnih bezgavkah
• N3 zasevki v e:: 7 področnih bezgavkah
Stadiji ploščatoceličnih karcinomov 
1 
l 
1 
1 
1 
1 
1 
1 
S1:adij 1 
St:.idij l.\ 
Stadij l lJ 
Stadij \TA 
SUtlij II H 
S1aJ.Jj IIIA 
Sr
:
ulij III U 
Stadij III C 
-1 � 11c•t il J\' 
� kltt13koli 
Tu• NO 
1"1 
I
N
O 
rt 
I
N O 
'
f2
. J 
IN O 
T2·3 JNO 
T2-.l INO 
T2-J I NO 
Tl-2 I NI 
Tl-2 
I
N2 
" 1
3 
NI 
T-la NO 
\1 
MO 
MO 
MO 
l\fU 
MO 
MCI 
MU 
MO 
Mil 
MU 
MO 
T) N2 
I
MU 
1'4:i 
T4b 
r, 
1-r:i 
N1·2 fMO 
Nx I MU 
NJ MO 
I
N
, Ml 
C. Lokali1.aclt:a ruo,ur·J• 
G\ 
c.t 
G2•J 
Cii lsi x,dnji 
GI lz,iom11.�rcdni1 
(;2.J lspo,.ht j i 
G2·3 lz�untJi.utJdnJi 
(;'( 
Gx 
Gx 
c� 
Gx 
Gx 
Gx 
Gx 
Gx 
Multidisciplinarna obravnava 
• Za opredelitev najbolj optimalnega
zdravljenja bolnika;
• Sestava konzilija: poleg kirurga,
radioterapevta onkologa in internista
onkologa je zaželjena še prisotnost
gastroenterologa, radiologa in patologa,
ter po potrebi socialne službe, dietetika,
medicinske sestre, paliativne službe in
ostalih podpornih dejavnosti.
16 

Barretov požiralnik, displazija in zgodnji adenokarcinom 
požiralnika 
Borut štabuc Klinični oddelek za gastroenterologijo SPS Interna klinika, Uni­
verzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva 2, Ljubljana 
Barrett-ov požiralnik nastane zaradi dalj časa trajajočega refiuksnega ezofagi­
tisa, ki povzroči želodčno ali intestinalno metaplazijo v požiralniku, vsaj 1 cm 
nad ezofago gastričnim prehodom (EGS). Endoskopsko Barrett-ov požiralnik 
opredelimo po Praški klasifikaciji. V diagnostiki je kljub visokoločljivim endo­
skopom še vedno potrebno narediti biopsije po Seattle protokolu. Vsi bolniki 
z Barrett-ovim požiralnikom potrebujejo zdravljenje z zaviralci protonske čr­
palke in endoskopske kontrole vsakih 2 do 3 let oz. po presoji gastroenter­
ologa. Bolniki z Barrettovim požiralnikom imajo 0,1% tveganje za nastanek 
adenokarcinoma požiralnika, bolniki z nizko stopnjo displazije 0,6% in bolniki 
z visoko stopnjo displazije 6% tveganje. V primeru ugotovljene displazije je 
potrebno bolnika napotiti v referenčni center za Barett-ov požiralnik. 
Po opravljenih biopsijah se v primeru displazije nizke stopnje priporoča red­
no endoskopsko spremljanje z biopsijami, vsakih 6 mesecev. Po 6 mesecih 
bolniku z displazijo nizke stopnje predstavimo možnost radiofrekvenčne ab­
lacije displastične sluznice. Pri bolnikih z displazijo visoke stopnje, ali karcino­
mom stadija Tla je potrebno narediti endoskopsko mukozno ali submukoz­
no resekcijo in potem še radiofrekvenčno ablacijo. Bolnikom s stadijem � Tlb 
, ki so zmožni za operativni poseg naredimo resekcijo požiralnika. Izjemoma 
pri bolnikih z adenokarcinomom Tlb sml z visokim tveganjem za operativni 
poseg lahko naredimo endoskopsko mukozno ali submukozno resekcijo in 
nato še radiofrekvenčno ablaci jo. 
17 
n 
f 
[1 
f 
[: 
f: 
l 
f, 
r) 
[ 
[ 
[ '. 
L 
L 
C 
L 
L 
l 
L 
o

n 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
u 
u 
u 
Barrettov požiralnik, displazija in 
adenokarcinom požiralnika 
prof. dr. Borut štabuc 
�in icni
r
(: center 
·u�jana
.,,...,,. ....
. 
, ...
.
. -·-
• 
�-·
--
�� 
�... :::=.:-=- , 
.:==--=-: � 
_____ 
\. .
l!liilii 
■ 10-12% bolnikov z GERB ii:na Barettoy požiralnik 
■ BE brez displazije: 0, 1 %
• BE v nizko stopnjo displazije 4
_
% />�
• (1 na 25 bolnikovih let) ., ; j;,(-
. . 
1
:� .-
�
� 
.,. 
.; ·< 
•. �-, 
...._., ........... -.._ ..... .,,.,.. ... 
-- ......... �����
■ Nizka stopnja displazije : 0.6% (1 na 156 bolnikovih let)
■ Visoka stopnja displazije : 6% 
Shami,i ct al. Ciin Gas10 Hep 2006 
H�.Jensen F. et. al N Engl J Med. 2011. 
Barretov požiralnik 
o 1,3 do 6,8% po pulacije 
o Pri 10 do 12% bolnikov z GERB
► Ezofagitis > metaplazija > displazija nizke stopnje
>displazija visoke stopnje> adenokarcinom
► lncidenca narašča
.... � ... --.. ,,� �·""-
. ·-- �- ·-. ___ _ 
,.. -.. , 
... 
" 
I -•-
N d ' " . :� o „ e orecene smernice
••• _ _ _ :,- _ 
► Različni pristopi do BP in nizke stopnje displazije
Definicija in diagnoza 
Presejanje? 
o Presejanje se ne priporoča
o Zgornja endoskopija
► moškim, starejšim od 50 let, ki imajo vsaj 10 let
simptome GERB 
18 

Endoskopija 
o Opis Barrettovega požiralnika po praški
klasifikaciji - C&M
►ločeni otočki metaplazije?
o Fokalne lezije (pariška klasifikacija)
o Hiatalna kila želodca (prepoznavanje)
o Refluksni ezofagitis (Los Angeles)
o Mesto in število biopsij
Endoskopska mukoma resekcija 
,,cap and snare
1( 
s podminiranjem 
Sledenje BE BREZ DISPLAZIJE 
□Vsake 2do 3 leta
O Pretehtati prednosti in bremena sledenja
❖ Adenokarcinom - 0,12% letno
O Upoštevamo: 
► endoskopija, histologija
Ligature 
► dejavniki tveganja (starost, moški spol, debelost, kajenje,
družinska obremenitev)
, PS status (od 0-2), pričakovana življenska doba nad 5 let 
► želje bolnika
O Intervali sledenja ?
❖niso jasno opredeljeni (potrebne študije)
19 
e 
� 
j požiralnik 1 
BIOPSIJE 
„Seattle" protokol 
o 4 biopsije v obliki kvadrata
o vsaka 2 cm BP 
o 1-2 cm nad EG stikom
f 
.. .... z 
"' 
o 
o 
., 
Patohistološki pregled 
o Revidirana dunajska klasifikacija epitelnih
neoplazij prebavnega trakta
;,, METAPLAZIJA (želodčna/intestinalna) je benigna
sprememba, potrdi en patolog 
► DISPLAZIJA je oblika neoplazije, potrditi jo morata dva
patologa 
► NIZKE STOPNJE
;>VISOKE STOPNJE
, NEOPREDEUENA DISPLAZIJA (INDEFITINE for DYSPLASIA)
► ADENOKARCINOM POŽIRALNIKA
Barrettov požiralnik 
BREZ DISPLAZIJE 
segment krajši od 3 cm in brez 
intestinalne metaplazije 
_-:I 
kontrola čez 2·3 leta 
segment krajši od 3 cm in še vedno 
brez intestinalne metaplazije 
ere_ ��h -�n j� _� l���ja (? 
� 
prisotnost intestinalne metaplazije 
(neodvisno od dolžine) 
+ 
segmenti daljši od 3 cm 
(neodvisno od IM) 
Kontrole na 2-3 leta 
o 
n 
n 
n 
n 
[l 
n 
n 
[1 
[ 1 
f_ 
[1 
LJ 
G 
C 
C 
L 
[l 
u
u 

n 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
G 
u 
u 
u 
Barrettov požiralnik 
ZOISPWIJO 
��
disptazija NIZKE STOPNJE HINDEFINITE far displazija 
_J DYSP
f 
IA" VISOKE STOPNJE 
kontrola čez 6 mesecev kontrola čez 6 mesecev 
še vedno displazija NIZKE glede na izvide kontrolnih 
STOPNJE biopsij 
INTERVENCIJA •I optimizacija protirefluksne terapije 1
Tl ADENOKARCINOM POŽIRALNIKA 
Tla � Tlb 
fntr.tmukoznl tumor subtmk<l>nl turna, 
Tlb ADENOKARCINOM 
o zasevanje v regionalne bezgavke do 46% !
o potrebna nadaljna obravnava
►medklinični konzilij za bolezni požiralnika 
;;(Tin PET CT 
►ezofagektomija z limfadenektomij? 
►radio in kemoterapija? 
o Endoskopsko zdravljenje ni dovolj !
Tla ADENOKARCINOM 
o zasevanje v regionalne bezgavke od 0-10%
o če gre za RO resekcijo -> ozdravljen
o ablacija preostalega BP
20 

Muko1n■l'HMljaz 
aoloo 
Xol&�•J..-pml,;o 
-
Fotodlnamlfoatet"IC)lj,, 
--
1blldj1 
-1•
0cblo1f4t 
-·
97-1� 
.,� ... 
•IO-� 
'°""" 
..... ,. 
PrftlnosU 
N.it,i,n�n,1dl.i1nou 
NilMc.n, 
Ooslopn� 
N11b«111 
o�"eJtudije 
Z«.r.-1/fll}e�m•dkpi.i ... 
<>sirNjffl9�udr„ 
M»Ct1.1jM'lo,, 
• Vun1 
Radiofrekvenčna ablacija 
21 
Pom111Jkljlvot.ll 
\l'lsokotvee.1njl!U'Strllduro 
Prlm�no n ).�tkesqmimtl! 
�eutWl'Mtfpl.ui� 
l'nrnNnoutr.ub-Ht:tMnle 
1/h(H'.Qtvq•riJ•u strlkturo 
�&.ltf.Nrmcupl.u,J'.,i 
FGt-.il'NIIOSI. 
ViloMCAttl 
l>ol&Of'Dbll ,vult.ti? 
fbjhi,t\cudlif 
Do1corobi1r ■lllhMI? 
Radiofrekvenčna ablacija 
izmenični tok (AC) s frekvenco 350�500 kHz 
• 
generiranje toplote 
• 
koagulacijska nekroza 
n 
n 
n 
n 
[l 
[l 
Q 
[l 
n 
[ 
[ 
[1 
[! 
L 
o 
[J 
C 
C 
u

n 
n 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
u 
u 
u 
u 
DEFINITIVNA RADIOKEMOTERAPIJA 
Ajra Šečerov Ermenc 
Pri rakih vratnega dela oziroma zgornje tretjine požiralnika se zaradi zahtev­
nosti kirurške rekonstrukcije po resekciji tumorja praviloma odločamo za de­
finitivno radiokemoterapijo brez operacije, čeprav le ta tudi pri teh bolnikih 
ni absolutno kontraindicirana. Definitivna radiokemoterapija prihaja v poštev 
tudi pri bolnikih z raki srednje in spodnje tretjine požiralnika oz. EGS pri kat­
erih operacija iz kakršnegakoli razloga ni izvedljiva, tistih ki jo zavrnejo čeprav 
je ta po mnenju konzilija indicirana ali bolnikih, ki imajo velike tumorje, ki 
vraščajo v sosednje organe in so tehnično neresektabilni (T4b tumorji). 
V raziskavi RTOG 85-01 so primerjali učinkovitost zdravljenja bolnikov s plošča­
toceličnim karcinomom požiralnika z obsevanjem ali z obsevanjem ter sočas­
no kemoterapijo. Bolniki, ki so bili zdravljeni z radiokemoterapijo so imeli 
S-letno preživetje 26%, medtem ko bolniki zdravljeni samo z obsevanjem pa
0%. Glede na izsledke raziskave se je zdravljenje z radiokemoterapijo uveljavi­
lo kot zdravljenje z namenom ozdravitve, medtem ko samo obsevanje pa se
je uveljavilo kot paliativno zdravljenje.
Izsledki raziskav pri katerih so bili bolniki zdravljeni z definitivno radio­
kemoterapijo ali samo kirurgijo so primerljivi. Celokupno preživetje, medi­
ano preživetje in lokalna ponovitev so podobni. Objavljeni sta bili dve ran­
domizirani raziskavi, pri katerih so primerjali definitivno radiokemoterapijo 
in radiokemoterapijo ter nato operacijo. Obe raziskavi sta pokazali podobno 
preživetje v obeh rokah, boljšo lokalno kontrolo v roki s kirurgijo ter več kom­
plikacij v roki s kirurgijo. 
Večina raziskav je bilo opravljenih pri bolnikih s ploščatoceličnim karcinomom. 
Na voljo nimamo veliko podatkov o zdravljenju bolnikov z adenokarcinomom 
z definitivno radiokemoterapijo. Pred kratkim je bila objavljena raziskava pri 
kateri so bolnike s karcinomom požiralnika ali EG prehoda (večinoma ade­
nokarcinomi - 77%) zdravili z definitivno radiokemoterapijo in izsledki so bili 
dokaj spodbudni: po medianem sledenju 54,3 mesecev je bilo lokalnih pono­
vitev 23,3%, oddaljene metastaze so bile prisotne v 43,5%, bolnikov brez 
bolezni pa 33,3%. Glede na to, se v zadnjem času uveljavlja definitivna radio­
kemoterapija tudi pri bolnikih z adenokarcinom požiralnika ali EG prehoda pri 
22 

katerih operacija ni možna ali jo bolniki zavrnejo. 
V sklopu sočasne kemoterapije med definitivnim obsevanjem (konkomitant­
na radiokemoterapija) prihajajo v poštev naslednji kemoterapevtski režimi: 
1. kapecitabin in cisplatin;
2. 5-FU in cisplatin;
3. oksaliplatin in fiuoropirimidini (5-FU z levkovorinom ali kapecitabin).
23 
Q 
Q 
n 
n 
n 
n 
L! 
�
[l 
[) 
[ 
LJ 
l 
LJ 
LJ 
o 
u 
ll 
l 
[j 

n 
n 
�
o 
n 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
C 
o 
u 
u 
u 
Definitivna radiokemoterapija 
raka požiralnika 
Ajra Šečerov Ermenc 
Definitivna RT/KT požiralnika 
• RTOG 8501 
PCC, Tl-3 N0-1 
,. 
' 
SOGy/J.<iyt4c1klwsi5FU/CIS 
64Gy/2Gy 
• S-letno preživetje RT/KT vs. RT „ 27% vs 0% 
' f'"� _w, rt J' "I ! 1 , (1 l,!.td 
Standardno zdravlJenie 
(ne-op) RT/KT 
Samo RT- pahat1vno 
RT/KT vs. RT/KT in operacija 
�□-□ 
• • •• 1 • 
�­
�
• Preživetje enako 
• Lokalna kontrola boljša v roki z 
operacijo 
• Hude pooperativne komplikacije 
Definitivna radiokemoterapija raka požiralnika 
·;.
i
:
�;\, 
)t<J 
-:.._.,. , 
Definitivna RT/KT 
.... 
.... 
.... 
• Mediano preživetje 14 - 20 
mesecev 
• S-letno preživetje 20 - 30% 
• LR v 39-40 % 
Zgornja tretjina požiralnika 
Srednja tretjina požiralnika 
Spodnja tretjina požiralnika 
Operacija 
• Mediano preživetje 13 -16 
mesecev 
• S-letno preživetje 20% 
• LR v 31% (ocenjevali samo R0 
resekcije) 
Primerljivo! 
RT/KT vs. RT/KT in operacija 
..... 
-
11-111 -
• Ni razlike v preživetju 
• Boljša lokalna kontrola v roki z 
operacijo 
• Umrljivost 3 mesece po 
zdravljenju slabša v roki v 
operacijo 
• Slabša qCL v roki z operacijo 
24 

Definitivna RT/KT požiralnika 
• lntergroup 0123 
64,SGy •KT 
236, PCC, AdenoCa 
' 
S0,-4 Gy + KT 
KRITIKE : 
• Obsevanje je bilo 2- O 
• VeZJI robovi 
• Veliko nepojasnjenih 
smrti v visokodoznl 
roki prod 50,4 Gy 
• 2-letno preživetje visoka doza vs. nižja doza „ 31 % vs. 40% 4D • Bolj toksična roka z visoko dozo 
H, .. 11, t� 1 . ,, ',n,,, •-t.1. 
Doza na tumor? 
�( _____ ., 
- ,_( __ --
-- ,.,,, 1··•_-_
:.-:_� 
( 
-
1- ··� 
-- :t i.... .. ,--· 
-
-
-
,-
-
1
� "''""') 
... 
... 
... 
Definitivna RT/KT pri adenoCa 
do 70 Gy 
54 Gy-57Gy 
AdenoCa ? 
• Retrospektivna raziskava 266 bolnikov, S� adenokarc 1 nom 
• Mediano preživetje 21 mesecev 
• 2-,3-,5-letno preživetje 44%, 33%, 20% 
25 
.,. 2-D RT .,. 
D 
3-D RT .,. IMRT .,. Kll 
-- Definitivna RT/KT pri AdenoCa 
• MD Anderson, 273 bolnikov, 77% adenokarcinom požiralnika 
• Zdravljeni z definitivno RT/KT TD 50,4 Gy 
• Natančno sledenje, pri LR reševalna operacija - OS 58,6 mesecev 
.. ,,,, 
Doza na tumor? 
- �,-\'
=�: l!= =-
-=- _
_
_ _ i, 
.. 
·---
- , ) 
�: Adenc,CaT-tb-de:flnruvn- RT/KT · rffv.ltv.ciJ• 
Ni u op. -def1n1tivna ffT/KT 
... 
... 
... 
Do 50,4 Gv 
do 70 Gy 
54 Gy-57Gy 
AdenoCa - 50 Gy 
n
o 
n
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
[J 
[J 
u

n 
n 
n 
n 
o 
o 
o 
C 
o 
o 
o 
o 
C 
o 
C 
LJ 
u 
[J 
u 
j 
Kako poteka načrtovanje obsevanja? 
• Priprava na CT ali 
simulatorju 
• Uporaba i.v. kontrasta 
PET/CT pri načrtovanju obsevanja 
•· •:,L' .
"�-y-/,,,..
Kako določimo tarčo za obsevanje? 
• 
C:, Klinični tarčni volumen - mikroskopska bolezen 
Submukozno širjenje pri raku požiralnika 
)�-= 
Kako določimo tarčo za obsevanje? 
• 
atološke bezgavke c::.:>Tumor inz nanep 
' 
W A&/ 1 � 
endoskopija 
endoUZ 
CT 
PET/CT pri načrtovanju obsevanja 
,�
-- � 
,{ •�· 
• Dobra specifičnost pri karcinomu 
požiralnika 
• Slabša senzitivnost pri karcinomu 
požiralnika 
'� .. ;Ji. 
\. -� 'A\ 
�lfJ 
• Pomoč pri določanju dolžine in lege 
tumorja ter pozitivnih bezgavk 
• Manjše razlike pri konturiranju 
Submukozno širjenje pri raku požiralnika 
" 
-
·-�-!- ��,.....� ... �-..---
:' � , ::_ w 
":: � �� 
.... ...,,n-, ........ :;,,, 
).J "''''Y1•, ... , ... »<, 
... ,. ta!� O � -r.•UltM! 
,:,.: .-.,,. , 
ff\11 � 
..., .,._- -i: , 
l PCC-3 = inf/,op 
AdenoU -30"1'1 wp/ 5 an inf 
-�<.:.Y.'91 
--·-
r,11 131 1:, 
·-·
_ ... , .• 
... 1,n.,.., 
••1..U,-J.o) 
' G:;i�' 
26 

.q 
Klinični tarčni volumen - mikroskopska bolezen 
Bezgavčne lože 
1 "�1 -� 1~ / ·� 
,...... . ,... . '"" 
,11, l,1,-. 12"' 
..... ,,... :v,,., 
,r. .,,, »r 
'-'-�-
---·­
..... 
--­
..�>l!'I 
Načrtovanje obsevanja 
Načrtovanje obsevanja 
27 
Ai ::-;; . 
. 
.-� � :-�iw «> · 
-� ..:� -� '--' 
'iit, � � .• , 
�--/ 
Bezgavčne lože 
�"'� 
/ 
( 
·- ◄ 
,.;- � .... , � - �:::;.� ::::- 1--:: t :�= 
Doza na tarčne volumne 
PTV 1: JSx 1,6 Gy• 56 Gy 
PTV2: 35x 1,1 Gy • 63 Gy 
PTV 3: 35x2.0 (:fy• 70 Gy 
PTV 1: lOx 1..7 Gy • 51 Gy 
PTVl:lOx 1,aGy •5-4 Gv-n 
PTVl:JOxl.9Gy•57Gy-f.4 
PIV1:25x 1,.1 0,,•45 Gy 
PlV2.:2511lGy•SiOGy 
C:ervik,lnl 
potlr�lnik 
PCC 
-Y 
Ad 1 muCa 
Sočasna kemoterapija 
• Tumorji zgornje tretjine 
• Supraviklavikularne in cervikalne 
bezgavke 
• Zgornje mediastinalne bezgavke 
• Tumorji srednje tretjine 
• Mediastinalne bezgavke 
• Tumorji spodnje tretjine 
• Mediastinalne 
• Kardialne, leva gastrične in 
celiakalne bezgavke 
Rizični organi 
• Hrbtenjača 
• Pljuča 
• Srce 
• Jetra 
• Ledvica 
• Peritonealna votlina 
• Želodec 
• Debelo črevo 
• 5-FU ali kapecitabin/ciplatin (RTOG 85·01, ,ntergroup 0123) 
• 5-FU ali kapecitabin/oxaliplatin (PRODIGES/A(CORDl 7} 
� 
n 
n 
n 
n 
D 
o 
o 
Q 
u 
C 
C 
C 
C 
C 
o 
u 
o 
Ll 

8Z 
.... 
.... 
.... 
n 
n 
rl 
n 
n 
n 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
u 
o 
u

Predoperativna radiokemoterapija raka požiralnika in 
ezofagogastričnega stika (EGS} 
V zadnjih petnajstih letih se je princip zdravljenja lokoregionalno napredova­
lih karcinomov požiralnika in EGS znatno spremenil, predvsem z vključitvijo 
sistemske kemoterapije k lokoregionalnim pristopom zdravljenja. Predop­
erativna radiokemoterapija (RTKT) sedaj predstavlja standardno zdravljenje 
ploščatoceličnih karcinomov srednje in spodnje tretjine požiralnika stadija 
>TlbN0M0; prav tako je v prvi vrsti priporočljiva pri adenokarcinomih, kjer
pa je terapija izbora tudi perioperativna kemoterapija.
študija CALGB 9781, ki je vključevala bolnike z rakom požiralnika ali EGS (his­
tološko ploščatocelični in adenokarcinomi), je primerjala predoperativno ra­
diokemoterpijo (RTKT) s 5-fiuorouracilom in cisplatinom, ki ji sledi operacija 
in zgolj operativno zdravljenje. Rezultati so pokazali statistično značilno iz­
boljšanje preživetje v skupini s predoperativno radiokemoterapijo. ( 1,) Tudi 
študija CROSS iz leta 2012 je pokazala dobrobit pred operativne radiokemoter­
apije v preživetju, brez signifikantnih razlik v perioperativni morbiditeti ali 
mortaliteti.(2) 
Rezultati dveh metaanaliz so pokazali, da predoperativna RTKT, ki ji sledi op­
eracija, značilno zmanjša lokoregionalno ponovitev bolezni v primerjavi z 
zdravljenjem zgolj z operacijo (3,4). Metaanaliza iz leta 2011 pa je pokazala 
tudi dobrobit v preživetju pri bolnikih zdravljenjih s predoperativno RTKT v 
primerjavi s samo kirurškim zdravljenjem. (S) 
Priprava na obsevanje se opravi bodisi na CT simulatorju ali na PET CT-ju. 
Na vsak dobljeni rez vrišemo tarčne volumne (GTV, CTV in PTV) ter kritične 
organe. Pri izdelavi plana obsevanja se praviloma poslužujemo IMRT (inten­
zitetno-modulirajča radioterapija) tehnike, ki omogoča večjo skladnost med 
visokodoznim volumnom pridobljenega s fotonskimi žarki in 3-dimenzional­
no obliko željenega obsevalnega volumna, po drugi strani pa omogoča večje 
ščitenje zdravih tkiv . (6, 7) Predpisana doza je 45 Gy v dnevnih frakcijah po 
1,8 Gy. Obsevanje poteka lx dnevno tekom S tednov. Konkomitanto bolni­
ki prejemajo kemoterapijo po eni izmed sledečih shem: 1) fiuoropirimidini 
(5-fiuorouracil ali kapecitabin) in cispaltin; 2) paklitaksel in karboplatin; 3) 
oksaliplatin in fiuoropirimidini ( 5-fiuorouracil ali kapecitabin). 
Predopertivni RTKT sledi operativni poseg v 4-8 tednih. V tem času pričakuje-
29 
LJ 
li 
Q 
n 
n 
L 
o 
C 
o 
o 
C 
o 
o 
o 
C 
[j 
C 
o 
o 
o
o 

n 
o 
n 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
D 
o 
o 
o 
o 
o 
u 
o 
mo zmanjšanje tumorja, akutni stranski učinki RTKT se umirijo, kronične spre­
membe v operativnem polju ( fibroza) pa še niso preobsežne. V kolikor tumor 
po predoperativnem zdravljenju ni resektabilen ali bolnik zavrne zdravljenje, 
je potrebno razmisliti o možnosti dodatnega obsevanja z ali brez dodatka 
kemoterapije. 
Po operaciji je pri bolnikih, ki so bili zdravljeni s predoperativno RTKT, predv­
idena pooperativna kemoterapija v primeru, da gre za adenokarcinom v pa­
tološkem stadiju > pT2N0 ali pN+. 
Pooperativna radiokemoterapija raka požiralnika in ezof­
agogastričnega stika {EGS) 
Pri bolnikih z adenokarcinomom požiralnika in EGS stadija pT3-4pN0 ali pT1-
4pN+, ki so bili primarno operirani z R0 resekcijo, je priporočena poopera­
tivna RTKT; eventuelno prihaja tovrstno zdravljenje v poštev tudi pri stadiju 
pT2N0 z negativnimi patohistološkimi napovednimi dejavniki (gradus 3, sta­
rost <50 let, limfovaskularna in /ali perinevralna invazija). 
Princip pooperativne RTKT temelji na študiji SWOG 9008/INT-0116. V njej je 
bilo vključenih 556 bolnikov s karcinomom želodca ali ezofagogastričnega sti­
ka stadija > T2N0. Bolniki, ki so bili pooperativno zdravljeni z RTKT (5-FU/LV, 
TD 45 Gy) so imeli boljše preživetje in daljši čas do ponovitve bolezni kot 
bolniki, ki so bili le operirani. (8) 
Priprava na pooperativno obsevanje poteka na CT simulatorju. Od tarčnih 
volumnov vrišemo CTV, ki je odvisen od anatomske lokacije tumorja in PTV. 
Predpisna doza je 45 Gy (oz. 50,4 Gy v primeru neradikalne operacije). Plan­
iranje poteka s 3-dimenzionalno konformno tehniko. Možne sheme kemoter­
apije so: 1) fluoropirimidini (5-fluorouracil ali kapecitabin) in cispaltin; 2) ok­
saliplatin in fluoropirimidini ( 5-fluorouracil ali kapecitabin); 3) 5-fluorouracil 
z levofolinom oziroma samo kapecitabin. 
V primeru neradikalne resekcije prihaja pooperativna radiokemoterapija v 
poštev po presoji multidisciplinarnega konzilija. 
Pri bolnikih s ploščatoceličnimi karcinomi pooperativna radiokemoterapija ni 
indicirana ne glede na patološki stadij; eventuelno pa se zanjo odločimo v 
primeru neradikalne operacije. 
30 

Literatura 
l. Tepper J, Krasna MJ, Niedzwiecki D et al. Phase III trial of trimodali­
ty therapy with cisplatin, fluorouracil, radiotherapy, and surgery com­
pared with surgery alone far esophageal cancer: CALGB 9781. J Ciin
Oncol 2008;26:1086-92.
2. van Hagen P, Hulshof MCCM, van Lanschot JJB et al. Preoperative
Chemoradiotherapy far Esophageal or Junctional Cancer . N Engl J Med
2012;366:2074-2084.
3. Urschel JD, Vasan H. A meta-analysis of randomized controlled trials
that compared neoadjuvant chemoradiation and surgery to surgery
alone far resectable esophageal cancer. Am J Surg 2003;185:538-43.
4. Fiorica F, Di Bona D, Schepis F et al. Preoperative chemoradiotherapy
far oesophageal cancer: a systematic review and meta-analysis. Gut
2004;53:925-30.
5. Sjoquist KM, Burmeister BH, Smithers BM et al. Survival after neoadju­
vant chemotherapy or chemoradiotherapy far resectable oesophageal
carcinoma: an updated meta-analysis. Lancet Oncol 2011;12:681-92.
6. Fu WH, Wang LH, Zhou ZM et al. Comparison of conformal and in­
tensity-modulated techniques far simultaneous integrated boost ra­
diotherapy of upper esophageal carcinoma. World J Gastroenterol
2004;10:1098-102.
7. Chandra A, Guerrero TM, Liu HH et al. Feasibility of using intensity-mod­
ulated radiotherapy to improve lung sparing in treatment planning far
distal esophageal cancer . Radiother Oncol 2005;77:247-53.
8. Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J et al. Chemoradiotherapy after
surgery compared with surgery alone far adenocarcinoma of the stom­
ach or gastroesophageal junction. N Engl J Med. 2001;345:725-30.
31 
f' 
1 
1' 
l 
1 
l 
l 
r 
l: 
r 
�
[ 
[ 
[ 
[ 
L 
l 
l 
L 
L 
[ 

n 
Q 
n 
o 
Q 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
C 
o 
o 
u 
�
u 
J 
J 
PREDOPERATIVNA 
RADIOKEMOTERAPIJA 
raka požiralnika in EGS 
Kako? 
• obsevanje s konkomltanto kemoterpijo 
• uvodni cikel•pri čakalni dobi na RT> 4 tedne 
• samo RT-ni dobrobiti v preživetju (metaanaliza Arnott et aL, 1998) 
- rezultati: 
ROr�ekdf;a 
ml'di;anOS 
"'°' 
..,. 
24m 
"" 
P1edop.RTICTzakl1uUl091%pts. 
Hematološh toks1�nost G.!:3: 7%. 
mm ,,
"" 
'9m 
""
""
Ni !.Utislifoo maCilne rulike v p0011tratvn1 smrtnosti 1n zapletih 
stu,st1Cnoinačilno 
Kdaj? 
• PCC srednje in spodnje tretjine 
stadij >TlbN0M0 
predop. RTKT 
STANDARD 
• adenoCa stadij >TlbN0M0: predop. RTKT prednost pred KT 
• študija CROSS (van Hagen et al., 2012): 
- 368 pts 
- PCC in adenoCa distalnega požiralnika ali EGS, stadij cTlNl; cT2-3N0-1 
• roka A: samo operacija 
- roka B: RTKT (paklitaksel/karboplatin; TD 41,4 Gy) ➔ operacija (4-6w) 
• CALGB 9781 (Tepper et al. 2008) 
- 56 pts 
- PCC ali adenoCa EGS ali požiralnika, stadij 1-111 
- roka A: ezofagektomija z disekcijo bezgavk 
- roka B: RTKT (5-FU/cisplatin; TD 50,4 Gy) ➔ operacija 
32 

- rezultati: 
ml!dlanOS 
5-yrOS 
pCR 
1,7<.lyr 
"" 
Ni razlik v ptr,opt�tvnl morbiditl!ti in mortahtl!ti 
• rezultati: 
RO 
3•ytOS 
<Jl,l" 
"" 
'-,48yr 
'"' 
"" 
93,8" 
◄7,S% 
2nat1lno v1(Ja perfopt!r;,tlvna ,mrtn�t pn prl!dop RH:T (3,4 � vs 11.1 %) 
• volumni: 
GTV (gross tumor vofume)-makroskopska bolezen 
CTV (c/inica/ target volume)-možnost mikroskopske bolezni; odvisen od 
histologije in lokacije tumorja 
PTV ( planning target vo/ume)-upošt evanje premikov, setup error 
• kritični organi-predpisane omejitve doze na „zdrave organe" 
33 
• FFCD 9901 (Mariette et al., 2014) 
- 195 pts 
- Ca požiralnika ali EGS stadij I in ll
- roka A: operacija 
- roka S: RTKT (5-FU/cisplatin, TD 45 Gy) ➔ operacija 
OBSEVANJE 
• priprava na CT simulatorju ali PET CT 
• TD 45Gy (25 x 1,8 Gy) 
• lx/dan, od ponedeljka do petka-skupaj S tednov 
• tehnika IMRT {lntensity-Modulated Radiation Therapy)-bolj konformna 
dozna porazdelitev 
·,:i}
�-11
[l 
ri 
l 
[l 
n 
[l 
o 
[1 
[ 
[ 
[J 
[j 
o 
[j 
o 
[J 
Ll 
Ll 
D 
u

n 
n 
o 
Q 
Q 
o 
C 
o 
o 
o 
o 
o 
C 
D 
D 
u 
u 
u 
J 
J 
KEMOTERAPIJA 
• kapecitabin in cisplatin 
• 5-fluorouracil in cisplatin 
• paklitaksel in karboplatin 
• oksaliplatin in fluoropirimidini (5-FU z levkovorinom ali kapecitabin) 
Adjuvantna KT po predoperativni RTKT? 
• PCC: NE 
• adenoCa: DA pri stadiju> pT2pN0 ali pN+ 
Kdaj? 
• PCC: - pri R0 resekciji NE 
- pri Rl/R2 resekciji po presoji konzilija 
• adenoCa: - pT3-4pN0 ali pT1-4pN+ 
- ev. pT2NO z neg. patohistološkimi napovednimi dejavniki 
(gradus 3, starost <50 let, limfovaskularna in /ali perinevralna invazija) 
. pri Rl/R2 resekciji po presoji konzilija 
Po predoperativni RTKT ... 
• sledi operacija, tudi če je klinično dosežen popolni odgovor! 
• operacija čez 4-8 tednov 
• v kolikor bolnik ni operiran, se ev. lahko predpiše dodatek RT +/-KT 
POOPERATIVNA 
RADI O KEMOTERAPIJA 
raka požiralnika in EGS 
SWOG�00S/INT-0116 (Macdonald et al, 2001) 
- 556 pts 
- adenoCa EGS ali želodca, stadij 18-IV M0 
- samo operacija vs operacija in adjuvantna RTKT (5-FU/LV, TD 45 Gy) 
34 

- rezultati: 
med1anOS 
3-yrO S 
3•VfRfS 
27m 
'1% 
31% 
Hem
:
uoloik:a tok5ičiiost m: J· 54%. 
GI tokSičriost G.i 3. 33%. 
64% pts z:i.ldjučilo zdra"11enje. 
KEMOTERAPIJA 
• kapecitabin in cisplatin; 
• 5-FU in cisplatin; 
36m 
'°" '3% 
• oksaliplatin in fluoropirimidini (5-FU z levkovorinom ali kapecitabin); 
• 5-FU z levofolinom (Mayo shema) ali samo kapecitabin za bolnike s 
karcinomi EGS 
35 
Kako? 
OBSEVANJE 
• TD 45 Gy (25 x 1,8Gy), lx/dan 
• Rl/R2 resekcija: TD do 50,4 Gy (boost na mesto neradikalne resekcije) 
• 3D tehnika 
• volumni: CTV- ležišče tumorja s področnimi bezgavčnimi ložami 
PTV 
• rizični organi 
[ 
f 
f 
r 
r, 
�
Li 
1' 
l J 
I' 
Li 
[
o
L 
l 
l 
L 
[ 
�
u 
C 
[] 

n 
�
D 
n 
o 
o 
Q 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
u 
LJ 
u 
u 
u 
u 
Radikalne kirurške tehnike 
Radikalno kirurško zdravljenje
raka požiralnika in 
ezofagogastričnega prehoda:
Smernice 2016
Matevž Srpčič, dr. med. 
Klinični oddelek za torakalno kirurgijo 
Kirurška klinika, UKC Ljubljana 
Uvod 
■ Tumor mora biti resektabilen, bolnik mora biti
operabilen
Uvod 
-----
proksimalna l/3 (do 5 cm od vhoda) 
pareza povratnega živca 
vraščanje v 
- sapnik, sapnici ali pljuča 
· srce ali aorto 
• hrbtenico 
• jetra, vranico ali pankreas 
-
splošna kondicija 
ne tolerira torakotomije (FEV1<40%) 
Ml v zadnjih 6 mesecih 
ciroza jeter 
v katabolizmu 
Uvod 
■ Polovica novoodkritih bolnikov z rakom
požiralnika ima ne-metastatsko bolezen
• 20% omejena na požiralnik
• 30% omejena na regionalne bezgavke
■ Pri omejeni obliki raka požiralnika in EG
prehoda je kirurško zdravljenje metoda izbora
Uvod 
■ Mejni primeri:
• Povsem začetne oblike: HGD, Tis in T1a kandidati
tudi za lokalno ablacijo sluznice (EMR, RFA)
• Tumorji vratnega dela (do s cm od vhoda): ponavadi
zdravljeni s KT in RT 
• Karcinom kardije želodca Siewert III: obravnava in
resekcija po priporočilih za karcinom želodca
Uvod 
proksimalna l/3 (suprakarinalni tumorji) 
pareza povratnega živca 
vraščanje v 
- sapnik, sapnici ali pljuča 
- srce ali aorto 
- hrbtenico 
· jetra, vranico ali pankreas 
splošna kondicija 
ne tolerira torakotomije (FEV1<40%) 
Ml v zadnjih 6 mesecih 
ciroza jeter 
, l,.d!i1b0l1·1 1 1u 
36 

Načini resekcije 
■ Vse resekcije so subtotalne, vratnega dela ne 
reseciramo
■ Mobilizacija požiralnika:
• transtorakalna (torakotomija ali VATS)
• transhiatusna
■ Rekonstrukcija:
• z želodcem
• s kolonom
• z jejunumom
Pristopi za ezofagektomijo 
(i" 
\) 
McKeown Iver Lewis 
\i 
MIE 
Transhiatusna resekcija 
37 
. 
�, 
�?�,�i./'(. / 
� ,,;� 
·-=-:= . '. �� 
-
--
transhiatusna resekcija 
Načini resekcije 
■ V Sloveniji izvajamo:
• lvor Lewis trastorakalno resekcijo (odprto,VATS)
• McKeown transtorakalno resekcijo s trojnim
pristopom (odprto, VATS)
• transhiatusno resekcijo
• MIE je minimalno invazivna ezofagektomija
• popolna (laparoskopija+VATS) 
• hibridna (laparotomija+VATS, laparoskopija+torakotomija)
lvor Lewis transtorakalna 
subtotalna ezofagektomija 
+ 
Načini rekonstrukcije 
Prebavno cev lahko rekonstruiramo: 
• z želodcem (t.i. gastric puli.up) (priporočeno)
• s kolonom
• zj ejunumom
• vezani reženj (Y-Roux)
• supercharged (vezani reženj+aksialni reženj kranialno)
• prosti reženj
[ 
L 
[1 
n 
[1 
� 
o 
o 
n 
o 
[1 
[J 
C 
o 
o 
L 
D 
o
o 

n 
n 
n 
n 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
Ll 
u 
u 
u 
u 
Minimalno invazivna ezofagektomija 
• MIE (totalna ali hibridna) je onkološko enako
učinkovita kot odprta ezofagektomija
Neoadjuvantno zdravljenje ni zadržek za MIE 
• Prednosti MIE glede perioperativne
obolevnosti in umrljivosti niso statistično
značilne
Preprečevanje pogostih zapletov 
• Vpliv posegov na pilorusu (piloromiotomija,
piloroplastika) na zmanjšanje verjetnosti
zapletov ni dokazan
Za preprečevanje hilotoraksa priporočamo
sistematsko izolacijo in prekinitev prsnega
voda
Pred resekcijo požiralnika posegi na želodcu
niso priporočljivi
Skupno število resekcij 
1 I_I 
Limfadenektomija 
• Vse klinično sumljive bezgavke moramo
odstraniti
• Več odstranjenih bezgavk=boljša zamejitev
• Vpliv bolj radikalne limfadenektomije na
preživetje ni dokazan
• Priporočamo odstranitev najmanj
mediastinalnih, celiakalnih bezgavk in
bezgavk ob mali krivini želodca
Podatki KOTK UKC Ljubljana : 
2006-2015 
V letih 2006-2015 smo napravili 166 resekcij 
požiralnika zaradi malignoma požiralnika 
• Moški 124, ženske 42 
• Povprečna starost 64,3 leto, (37-83, mediana
67)
Tipi resekcije 2006-2015 
.Ni- --
" 
"' 
l 
38 

Perioperativna umrljivost 
perioperativna umrlijivost v" 
"l't---------------- --- ------
""r---- - -- ---- -- --- ----
..,, 1-- :·L
.--
Il _t ■ ■ ·--
11,11 l'OCl6 lOO'l' l'IXII 10)'! l'OIO 1011 l0!1 
------ .,. .:tid :1ou l'OI• MIIS 
Neoadjuvantno zdravljenje 
... 
.. 
.. 
JIII "' 
■ 
�-
1----1 ,....__.. 1-· --.,. ____ __ - " .... �-
,;i bi b--1 LI L--1 LI __.L,,,I.__J,,,___L.L_,......L,,L.....LI...., 
39 
·-­
•1ttt1 � 
Perioperativna umrljivost 
• Skupaj perioperativna umrljivost:
• 2006-2015 ..... 14/166 (8.4%) 
• 2006-2010 ..... 10/85 (11.8%) 
• 2011-2015 ..... 4/81 (4.9%) 
[ 
[ 
r 
r-
' 
r 
l 
1 
; l 
1 1 
L 
L , 
L: 
L' 
L 
L 
u
u 

n 
n 
n 
n 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
u 
u 
u 
Sistemsko zdravljenje nemetastatske bolezni 
SISTEMSKO ZDRAVLJENJE 
NEMETASTATSKE BOLEZNI 
NCCN priporočila 
u-i"'!'Cb. ... � NCCN Guidellnu Ver!.ion 3.2015 tt;..:k:lJ� 
11 ,.,�, 
c,,"'.,. 
Esophaneal and Esopha"O"'"'Stric Junction Cancers 
b,r� ,..,.!.. ./ r,w, 1
,;,
� 
N, .. ,...,,1• • • v-- �'l'-1.IO. 
"f!J'U:!'tflPfltUUl'Cll'f'!!:"Y 
fJ::Nll'lttt:�te::rt:1r,..,
1 
lllfi.;l!Mol_,♦..,•oil<Mil•t,-,IKHv,lt-ujl♦C.i!MIM 
,,,..,., , Mfl.0 .......... 1. 
:t=�"==l:::::::,�l 
,0<.:1,i.t:,11IMl!hotl-ldll<r.o,go,,y1i,(.I 
-�JII�•: 
•lrlto<oleC4l�M,d1pl,,U,,{Ut11r..,,u1' 
,r--...---•�­
,,...,....,ac,1 •uJ•�ll•••�U)' 
. ,, . ., ...... c,..,, ... ,,K'I'' 
(0,,,,,1«--..n:-,.i1111-aclc••��••EC,J) 
(3cyd .. ,.. .. ,.,MIY1-}tye:H -i., • - tJ: 
•ICF(.,..-Jl>lcln�-•-ac•JIU.�1,' 
, EtF _k.._l 
• .,.._, •••llf,lall,1„ aM �-••­
, t� . � ....t c__,,,. 
,,,._ ... .,......,, .. 111_� 
,,....,,... . d_<aiutlnfcao.a;wy1J11 
Pt"r ' mc � n-,,,, , , r� ,, 
Wut-..l lk:..._•c� U1' � ,._ll>(H With �-,•d'-"i,,• 
•l'r•-Nlll•J-. 
•Cltplo!lft.oMl-acJ(UWG-HY IJ 1 1 
•O�tlfl-ll<wl<-Kll(�1)U
•l'�Ol-c�'fc:ot..-rZAI 
•O.orllo-:,;,,,.na: 
• Cl1ploloft-dK.-_. ... .,,-clka,1t1Ull 
••-•""'"'....,..:IHll»l.,,..fJ■l' 
,,klUJ< .. Kdfl.,o,..,..� 
lfh,o,•w�o,c-<IWIMJfU\o,o,y21t
1 
rtr·ntt1 ,tCr«z:a,t,..,"·n 
• :�==== ==�:t•t.1t.a,;,,.J-..io,1fM
RAK POŽIRALNIKA 
Algoritem za zdravljenJe lokalno napredovale bolezni 
{priporočila ESMO, Annals of oncology, Vol.24(6), 2013) 
ll-1 '0' 11.10 
"'L \.kno<::in.·•norm 
1,..,f,..._MOJ 1 , •• , _ .... 
l•pa .... ,.tn- '••H•rC,11"'1 
"""' �'" "' ·• � llrr,, ... ,,,. 
C'\c ..... ..!.M>. ... (,...� • . • 
•II 1 �'<,1" ••i.-t• 1t, 
llf11, . .,_ •'"" 
-" u..-.... .. 
{!".....�: 
--
'" 
�:;':'" 
p<��l 1 
. 
--
l . nli1 
l'.I_, 
.... ,,, 
SISTEMSKO ZDRAVLJENJE OPERABILNEGA RAKA
POŽIRALNIKA IN GE PREHODA 
• Neoadjuvantna sistemska kemoterapija
• Perioperativna sistemska kemoterapija
• Neoadjuvantna radiokemoterapija
• Perioperativna radiokemoterapija
HISTOLOŠKO: ploščatoceličnim karcinom, adenokarcinom, drugi histološki 
tipi 
·· Ulna patogeneza in odgovor na zdravljenje s kemoterapijo in z 
ioterapijo 
,---...-
RAK POŽIRALNIKA: 
Algorltem za zdravljenje opera bil ne bolezni 
(priporočila ESMO, Annals of oncology, Vol. 24(6), 2013) 
r1._n,0N \to 
.------- -- -, _. 
SCC A.lc,io..11�mom� 
-- - ;::r--=. 
1
=
11• 11nfi 1 , Fir Unlit 1 
:,:::-
--
ltO Iti � 
ll ltlN 
r -ti...-
�? 
-
�!'::�1 
\•II­
_,._ _...,\! 
ar .. _..., 
r=.��-1 .. � It 
', ...., 
1 1., , ,..._{I 
.. ,....,.11 ◄1 
�1:t:'·= 
,,.;., e1o" n. 
:-� 
� ! 
•�11 • IU�"\ 
l>t .. , .. 
Neoadjuvantno zdravljenje (1) 
Klinična raziskava faze III CROSS (NEJM, 2012) 
Vključenih 368 bolnikov z operabilnim karcinomom požiralnika 
in GE prehoda (T1Nl,T2-3, N0-1, MD) 
Adenokarcinom v 75%, SCC v 23 %, 2% velikocelični 
nediferenciran karcinom 
Karboplatin/paclitaksel/obsevanje + operacija vs. samo 
operacija: RO 92% vs. 69%, p< 0.001, srednje preživetje 49 
mesecev vs. 24 mesecev (RT 0.657, p=0.003) 
• 2 meta-analizi starejših randomiziranih kliničnih raziskav: 
statistično značilno podaljšanje preživetja - neoadjuvantna 
radiokemoterapija+operacija vs. operacija, predvsem pri 
adenokarcinomu 
40 

Neoadjuvantno zdravljenje (2)­
Klinična raziskava CROSS 
I :•· '�
--..... 
:.�, 
l .. ·----····•-
�:;!:";.�t=. 
:: 
.._ -·�. •.:.;�;:·.:.::. 
• � -· ., u -
r 
:: 
-. 
J--j ' 
· -
.. .._·� ... , ... � 
.. ,-1�• ···- . 
� ·�� � 
:::G.-� ��� 
_,li>r.e,ttlllaf,.._,.. 
VLOGA TARČNIH ZDRAVIL V SISTEMSKEM 
ZDRAVLJENJU OPERABILNEGA RAKA POŽIRALNIKA 
Neoadjuvantna sistemska terapija: 
Bevacizumab + cisplatin/5-FU vs. cisplatin/5-FU ➔operacija 
Neoadjuvantna radiokemoterapija: 
Ertotlnlb + paclltaksel, karboplatin, 5-FU/obsevanje vs. paclltaksel, 
karboplatin, 5-FU/obsevanje ➔operacija 
Bevadzumab + paclltaksel, karboplatin 1 5-FU/obsevanJe vs. pac/itaksel, 
karboplatin, 5-FU/obsevanJe ➔operacija 
Cetukslmab + kapecltabln, cisplatln/obsevanje vs. kapecltabln, 
ctsplatin/obsevanJe ➔ operacija ➔ 05 22 mesecev vs. 25 mesecev, 
p=0.043 
Brez statistično značilnega podaljšanja preživetja ali patoloških popolnih 
odcovorov 
Vetja toksičnost 
Sistemska kemoterapija operabilne bolezni 
Sheme tn vrste dtosUt1kov v zdravljen1u ope:rabrlne: bole:2n1: 
ECF • eplrubfdn, dsplatin, 5-FU 
EOF • epirubidn, okullpl;atin, 5--FU 
ECX - e:pirubidn, cisplatin, kape:dUbln 
EOX • eplrubidn, olf.uilipl;atln, kape:dtabin 
Prt rtarelllh bolnikih ali bolnlklh v slabšem splošnem st;anJu zm01ljivostf: 
oksahpJ;atln, 5--FU; 
ciSJ>'abn,S-F\J; 
dsp/;abn, bpedt.lbin; 
ok:Qliplalm, bp«itabin. 
�"-.....,_,..,... .. .,_flnJ'; . itt" .'ll�J.0'1.<•-.,�t,.,c,l,,,pll"""t ..... 1:p.,__._..'1oUl'I_,_ 
UCIU. . • . ··, 
�:; 1\,�-::=:,��� ... �-� .. �::..;;-r�':?!:..::;.�.=::-. :::..!�=. 
-.o-,iJIZl.l,�·"61 ... 
41 
Definitivna radiokemoterapija pri raku 
požiralnika 
Klinične raziskave faze III: 
SCC:Etopozid/cisplatin/40Gy ➔operacija vs 
Etopozid/cisplatin/60Gy: primerljivo OS, daljši PFS in večja 
umrljivost v l.skupini 
SCC:cisplatln/5-FU/RT ➔operacija vs cisplatin/5-FU/RT:17.7 
mesecev vs. 19.3 mesecev 
SCC:cisplatin/5-FU/RT pri N+ ➔50% S-letno preživetje 
• PRODIGES/ACCORD 17: 85% SCC, 15% AC, FOLFOX/RTvs
cisplatin/5-FU, primerljivo OS 
RAK GE PREHODA 
Algoritem za zdravljenje 
(priporočila ESMO, Annals of oncology, Vol.24(6), 2013) 
;i_t1; 9 
Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable 
gastroesophageal cancer- MAGIC trial 
(Cunningham, et al, NEJM 2006;355:11-20) 
Vključeni bolniki 2 op@rilbilnim o11d1mobrcinomom spodnje: tretjine: po2iralnika, GE pre:hod;a in 
hloda 
Pfffope:rativna KT (3 ciklusi ECFpre:doperativno, operacija, 3 ciklusi ECF pooper.1thmo) vs. 
openidja: S-letno ptl!ŽNetje: 36" vs.23", p<0.001 
i 
'=[
· ·, 
:: -·'·-""--· 
=
::. _,.,;...
.=.. -:-: __ .. �::--·
:::::-;.,_-
,, 
! 
=--�- .:: :: = ; :: 
...::.-'- . ...-c.....:::r.=-::.------- .. --
r 
L 
1 
'J 
r7 
j 
l 
J 
l 
L 
- J
1 
l 
l 
lJ 
.J 
J 

n 
n 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
Li 
Li 
o 
u 
u 
u 
Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for 
adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction 
MacDonald JS, dal. N Engl J Mtd, Vol.345, No .10 , 2001 
- Operacija vs.radiokemoterapija po operaciji: mOS 27 mesecev vs .36 
mesecev, p=0.005 
f ·-c,--...,----- -� ··-·--· -· ·- - . 
! :� � =�
� �
�
� 
�� - � � 
- - '.
h�"-
fl 
. C�::::...
-==-=- -
.... 
-· � ··-- - - �-:- .. 
--_.':!}.; �- - _ .. ____ ..;: ��-
Hvala za pozornost 
ZAKLJUČKI -� : 
Ob postavitvi diagnoze ima polovica bolnikov napredovalo 
letno preživetje manj kot 10%. 
Neoadjuvantna sistemska kemoterapija prl lokalno napredovalem 
adenokarclnomu poflralnika 
Neoadjuvantna radlokemoterapija pri lokalno napredovalem 
ploščatocellčnem kan:lnomu požiralnika 
Definitivna radiokemoterapifa pri ploščatoceličnem karcinomu poI,ralnllca 
Perioperativna sistemska kombinirana kemoterapija pri adenokarclnomu 
spodnje tretjine pollralnlka In GE prehoda 
Pooperativna radiokemoterapija 
poflralnlka In GE prehoda 
42 

[ 
1 
r ' 
PREDSTAVITEV SMERNIC OBRAVNAVE BOLNIKOV S KAR-
v v 1 
CINOMOM POZIRALNIKA IN EZOFAGOGASTRICNEGA 
STIKA - PALIATIVNO ZDRAVLJENJE Z OBSEVANJEM 
Mag. Anderluh Franc, dr.med. 
Povzetek 
Karcinom požiralnika je relativno redka bolezen z žal še vedno slabo prog­
nozo. lncidenca v Sloveniji v zadnjih letih ne narašča, v svetu pa predvsem 
na račun porasta incidence adenokarcinomov spodnje tretjine požiralnika in 
ezofagogastričnega stika. Pri izbiri načina zdravljenja je potrebno upošteva­
ti klinično sliko, bolnikovo starost in kondicijo, doslej že prejeto zdravljenje, 
pričakovano preživetje, zmožnosti terapevtskega centra in bolnikove želje. 
Razmislek o paliativnem zdravljenju prihaja v poštev pri obsežni lokoregional­
no primarno inoperabilni bolezni, metastatski bolezni, ponovitvi ali progresu 
bolezni in kot primarno zdravljenje pri bolnikih v slabi splošni kondiciji. Ko se 
odločamo za paliativno obsevanje lahko bolnike obsevamo s tele- ali brahit­
erapijo, tehniko obsevanja in skupno prejeto dozo pa prilagajamo glede na 
klinično situacijo. Na Onkološkem inštitutu v Ljubljani smo med letoma 2006 
in 2010 zdravili 151 bolnikov z rakom požiralnika. Petinsedemdeset jih je bilo 
zdravljenih radikalno, 74 paliativno, pri dveh bolnikih pa je bilo zdravljenje 
najprej zastavljeno kot radikalno, vendar sta ob naglem poslabšanju splošne­
ga stanja ta dva bolnika prejela le ustrezno podporno zdravljenje. Vsi paliativ­
no zdravljeni bolniki so bili obsevani, dva pa sta prejemala tudi kemoterapijo 
s 5-fluorouracilom in cisplatinom. Petletno celokupno preživetje (CP) je za 
vse bolnike znašalo 9.5%, za zdravljene radikalno 18.7%, nihče od tistih, ki so 
bili zdravljeni le paliativno, pa ni preživel S let. 
43 
r---i 
-7
1 1 
'· ) 
L l 
r ,
1 1
( 1 
r 1 
l J 
l 
L 
L; 
( ' 
L, 
l�
lJ 
u

n 
n 
n 
n 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
u 
o 
Li 
u 
u 
PALIATIVNO ZDRAVLJENJE 
Z OBSEVANJEM 
Predstavitev smernic obravnave 
bolnikov z rakom požiralnika in 
ezofagogastričnega stika 
mag. Franc Anderluh, dr.med . 
INCIDENCA 
Onkološki inštitut 
Ljubljana, 15.4.2016 
Prognoza in preživetje (še vedno) slaba! 
RRS 5-lc:tno 1elauvno 
prei:1vetJe 2000 -2004 {¾) 
RRS S-letno relam·no 
preživetje 2005 -2009 (
0 
O) 
Moški 
Ž�nske 
8.5 
13 4 
EUROCARE-3 t 1990-1994) 
sta.ndard1z1r�mo 5-lctno 
relativno preŽ1\.etje (
0 
o) 
8,2 
16. 9 
Moški 
SLO 5.5 
Evropo 8.6 
PALIATIVNO ZDRAVLJENJE 
prihaja v poštev pri: 
- ohsein1 lokor�g1onalno 1nopcrab1lni boleroi 
- metJ.Statslu bolt!m1 
- po no\ in I oz pro�resu bole1J1i 
Ženske 
10,2 
II 
- bolnikih , sl:tbem splošnem stanju (WHO?.:3 ali Kamofski<60%) l.ot pnmamo tdr 
izbira načina zdravljenja odvisna od: 
-l,.ltml'flt:SllUO.CJJt: 
-bolmko, e st.1n.Jsl1 111 kond1c11e 
- druleJ preJetega 1dra, IJenJa 
- pnčako, .mega µrežffelJJ. 
- 71110 .foosu ternpevtsl..eg:i centra 
- bolml..ll\ 1h iel_1.1 
INCIDENCA 
2012 (RRS): 13.2 77 novih primerov raka 
7.240 moških. 6 03 7 žensk 
rak požira lnika: 87 novih primero\" ; 
73 moških (1 % vseh) 
14 žensk !O.�% vseh) 
incidenca v Sloveniji zadnja leta ne narašča. v zahodnem svetu pa 
predvsem na račun adenokarcinomov spodnje 1 /3 
Mi>�k• 
Ženske 
Po\'prečnc letne op:r1ovanc 
\'T�dllOSII 200(>,.200.l. 
-,, 
17 
ZDRAVLJENJE 
samo OP 
Primarno: samo RT 
- radi�alno - samoKT
- pahativno RT+ KT 
kombinacije 
Dodatno: 
- preti , pooperativna RT 
Po, pn::tnc letne Op.170\ anc 
, rcd11osl1 :!OO'i-2\JOCJ 
71 
'" 
1 
!-ilatlij 
1 
'l;ai'ini1dr,i,ljtnj:t 
, 
or 
1 OP 
[I,\ ul' RT KT 
l.umbm;,,c1J.1 
II B uP. R'T-KT 
l.urnhm™=-lJ.1 
III or RT Kl 
k,,inhut..1�1 1.1. 
PJ-hah\i1e1e-.c:l.c1ic-
5-l•tnu 
(lrdhf'tjr 
�•>Q•. 
l >70', 
1 ,,., ••• 
1 [f.i-3{f. 
1-10•, 
- pred / pooperativna RT + K T
I\" RT!: K"l "i" p,1h1thlr't1 ] 1,;JI.,, 
- pred / pooperatlvna KT J.mi1�i.lJ'<hCjll 
Prinrnrno kirurško zdravljenje je v drža\ 'ah brez presejalnih 
programov (tudi ZDA in Evropa) ob postavitvi diagnoze 
možno le p.-i - ½ bolnikov! 
PALIATIVNO ZDRAVLJENJE 
paliativni pristopi: 
kirurške paliativne resekc,je (debulking) 111/ah 
posegi za vzpostavitev ustrezne prehranske poti 
(balonske Jdatac1Je , vstavitev opornic , 1zdelm·a hranilne stome) 
2. paliati,,na tele- in/ali brahiterapi_ja
3. pal,atirno sistemsko zdravljenJe
± prehranska in druga parenteralna podpora 
laserska ablacip. fotodinamska terapija . elektrokoagulac,ja, 
argon plazma koagulac1Ja) 
44 

P ALIA TIVNO OBSEVANJE 
Obsevanje z namenom lajšanje težav 
disfagip , bolečina , kr,avitev, 
- pnmarni tumor ali recidiv 
- zasevki v kosteh 
- zasevki v C Ž.S 
- zasevki v pljučih , jetrih 
- večmoma �om entionalno 2-0 obsevanje z I ali� polji 
(kon\enc1onaln1 RTG s1mulato1) 
- občasno konformno 3-0 načrtovano ohsernnje (CT s11nulai01) 
- lMRT ali VMAT zelo redko 
PALIA TIVNO OBSE V ANJE 
Zasevki v kosteh 
- TD=S-30 Gy v 1-1 O f
r
akcijah 
- 2-D načrtovano obsevanje z 1-2 pol ji ali 3-D načrtovano 
konformno obsevanJe 
Akutna paraliza zaradi utesnitve spbrnlnega kanala 
- TD
=
8-30 Gv v 1-1 O frakciJah 
- indikacije in postopek po „Protokolu za akutno paraparezo " 
PALIATIVNO OBSEVANJE 
Zase.-ki v pljučih 
- v primeru d1spneje . hemoptiz. bolečin 
- zasevek/-lu z varnostnim robom 
- TD
=
S-30 Gv v 1-1 O f
r
akci jah
Zasc.-ki v jetrih 
- eventuelno , primeru bolečih zasevkov , kl ne reagirajo na 
sistemsko zdra, ljellJC 
- cela jetra s TD
=
S-30 Gy v 1-1 O frakc1Jah 
45 
PALIATIVNO OBSEVANJE 
Primarni tumor_ali recidiv 
- twnor z vamostnnn robom 1-2- cm
- TD
=
S-30 Gy v 1-1 O frakcijah
- v pnmeru reiradiacije režim in TD določimo individualno glede na
klinično situacijo, doslej prejeto zdravljenje in pričakovano 
preživetje 
- praviloma konformno obsevanje s 3-D nač1tovanjem ali IMRT 
PALIATIVNO OBSEVANJE 
Zasevki v CŽS 
- pn difuznem razsoju cela glava s TD=20-30 Gy v 4-10 frakcijah
- pn oligometastatski bolezni Je obsevanje lahko pooperativno
- v obsevalno polje zajeto ležišče tumorja in ali cel CŽS 
- TD
=
20-30 Gy v 4-1 O frakcijah na CŽS in do 
TD
=
39 Gy v 13 frakci_1ah na ležiš�e tumorja 
- pri maitjših zasevkih razmislek o možnosti stereotaktičnega 
obsevan ja 
BRAHITERAPIJA 
- paliati,110 ali kurativno zdravljenje 
- različni načirn (LDR, PDR, HDR) 
- uvedba afterloaJing katet ra skozi nos v požiralnik na mesto 
primarnega tumorja 
- dou 5-20 G, običaino na globino I cm od centra katetra 
- Jr 
191 
žice 
- lokalna kontrola z BRT �0-95'o 
nz,ko strikture 4-20% 
nziko fistule 2-10% 
r 
1 
1 
r ' 
r 
r) 
r l 
J 
l 
r ) 
l J 
l 
'----
1 
'--• 
J 

n 
n 
n 
n 
�
n 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
Li 
u 
Li 
u 
u 
u 
DISFAGIJA 
Dai Y, U C, Xie \', et al. 
ln(tn•rntions for dysphagia in csophageal cancer (review). 
Cochrane Database Syst Rev 20I�. 
meraanuhza 3 684 bolnikov 12 53 prospekuvnih raziskav 
samora.ztcglJ1v1 metalni stcnt (SEMS) vs. nazogastnčna sonda 
SEMS \'S laser 
SEMS vs brah1tcrdptJa 
pnmcrJll\3 različrnh skntov 
laser vs brah11crap1JJ 
la:;er h fotodmarnska tcrap1Ja 
naJučmko\.'1h:j.ša m nJ1h1freJša metoda za olaJŠanJa d1sfa�1Je Je vstanrci. 
samorazteglJ1've opo1 rncc 
v1sokodozna paliat1,na brah1terap1JJJC dobta alternatl\a. k1 lahko vpliva tudi 
na prcž1,·ctJc m bolJ.šo k.alucto ž1, IJenJa 
REZULTATIOI 
N.1čin 7dra,ljcnja 
Definiu, na RT 
Dcfnuln na RTKT 
Pl't'dopcmt1rn:1 RTKT • opc,;u.:IJa 
Radikalno: 75 
Pro::dopcr.m, 1w RTKT ··• tire, opcrJclJC -·• RT do r.td1l...duc do·tc 
PrcdopcrJm ru RTKT ·• brc, opcr.1c1Jc ·· • RTKT do radikalne d o1c 
Pooper::u.i\ n.a R'I 
Poopcml.l\ 11.1 RTK T 
Prcdopcr.im na RTKT - opcr.tc1p ..... f>00pcr::1uv11.1 RTKT do r.id1i.:dnc doze 
Šh�\ ilo (�
✓
•) 
,; ({i i) 
1
1
Jt.52J 
21 l2S) 
1(11) 
5 (!> 71 
l(IJJ 
:! !'.! 7) 
1(131 
1 O\t'le1no tY•I j Pe.tlclno ,�
✓
.) 1 '1rdiano, mrsccih (95�'• CI) 
Ccloku(lno prclin1jc 
1 
.12 
1 
1� - 2� (21 Cr•� 5) 
REZULTATI 01 
P:iliativno: 74 bolnikov 
- \'S1 obsevani. 2 preJemala tud1 KT s 5-FU m cisplatinom 
Ovdclno ("/,) 1 Pcllctuo ("/.,) i\lctli:,11111, mc:.cdh (95'h, Cl) 
CduL..'l.l11no11n·ži,ctjc 122 8 5 16 ,;_JO Sl 
� h•-•••••••••� 
REZULTATI 01 
- rerrospektl\ na amd1za načmo, zdia, IJenJa m preŽJ\etij bolniko, s 
karcmomom požlfalnika zdr:l\•IJenih na or v obdobju 2006-�01 O 
- 151 bolnikov 
mošk1 
i-cnske 
paliativno: 74 
radikalno: 75 
n(¾) 
134 (88 7) 
17 ( 11 .l) 
povp. st:,rost v letih (razpon) 
616(292-83 5J 
678(42-865) 
(-2 bohuka.. k1 Sll b1b 1as1:i,l1en::i rad1L:tlno . l ;,drl, l 1en:i le s podponum ,dr.nlJenJem) 
REZULTATI 01 
-
li "
\ 
Radikalno: 75 bolnikov 
\ 
\_. 
p=0.42 
,_ 
'-· 
::-r·._,. 
::r:__ 
RT± KT + OP: 25 bolnikov 
RT± KT: 50 bolnikov 
46 

Paliativna kirurška oskrba bolnikov s karcinomom 
požiralnika 
Crnjac A, Gačevski G 
Oddelek za torakalno kirurgijo, Klinika za kirurgijo, UKC Maribor 
Povzetek 
Pri velikem številu bolnikov s karcinomom požiralnika in ezofagogastričnega 
stika je bolezen odkrita v fazi, ko radikalni kirurški posegi niso več možni. 
Neoperabilnost je povezana s lokalno napredovalim stadijem bolezni, disem­
inacijo ali pa s splošno prizadetostjo bolnika in komorbidnostjo. Paliativnemu 
načinu zdravljenja pristopimo pri bolnikih, ki imajo kirurško neodstranljiv rak 
požiralnika in slab odgovor na sistemsko zdravljenje, oziroma pri bolnikih s 
progresom ali ponovitvijo rakastega obolenja. 
Osnovni namen paliativnega zdravljenja bolnikov je poskus kontrole lokalnih 
ali sistemskih zapletov in izboljšanje kvalitete preostanka življenja. 
Načrt paliativnega zdravljenja je odvisen od stadija bolezni, simptomov, sta­
rosti in splošnega stanja bolnika. S paliativnimi postopki poskušamo odprav­
iti disfagične težave in zagotoviti optimalno pot prehranjevanja, kontrolirati 
morebitne lokalne zaplete (krvavitve, fistule}, omiliti bolečine in nuditi bolni­
kom potrebno psihosocialno podporo. 
Disfagija je največkrat prvi znak lokalno napredovalega raka požiralnika. Izbi­
ra optimalne paliativne metode je odvisna od stopnje disfagije in morebitno 
pridruženih motenj akta požiranja. Prehrambeno pot bolnikom zagotovimo 
z endoskopsko vstavitvijo ezofagealne opornice, z laparoskopskim formiran­
jem jejunostome ali s tvorbo gastrostome (endoskopsko ali klasično). 
Akutna krvavitev iz rakasto spremenjenega požiralnika je običajno pre-termi­
nalni dogodek in je posledica aorto-ezofagealne fistule oziroma preraščanje 
tumorja v velike žile. Manjše krvavitve iz tumorja uspešno kontroliramo z 
endoskopskimi posegi. 
Zdravljenje kronične rakave bolečine je domena ambulantne protibolečinske 
obravnave. 
47 
( j 
ri 
l 1 
r 1 
'7 
l 
, l 
L ' 
l ,
f 
L 
L 
• J
-l

n 
n 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
Li 
u 
u 
u 
u 
Kljub uspešnosti posameznih paliativnih oblik zdravljenja ostaja še naprej 
poglavitni problem in cilj multidisciplinarnih timov, pravočasno odkrivanje 
bolezni, ko so kirurške in sistemske oblike zdravljenja izvedljive in omogočajo 
bolniku optimalni način zdravljenja, neredko tudi ozdravitev. 
48 

PaHativna kirurška oskrba bolnikov s 
karcinomom pollralnlka 
/ .... 
(�) 
Cmj�A.,�vsldG, 
Cl!ld!llek za tOl'llkelno kirurgijo, UKC Maribor 
POGLEDI KIRURGA 
• Operabilnost
• Optimalna priprava bolnika
• Potrebne izkušnje
• Operativna taktika in tehnika
• Zapleti
• Sledenje in preživetje bolnikov
• Sodelovanje v timu
• Žal prepogosta paliacija
OPREDELITEV PROBLEMA 
• Veliko bolnikov je v času postavitve
diagnoze rak požiralnika neoperabilnih.
• Palijacija je izjemnega pomena, pri večini
bolnikov je edini terapevtski pristop.
/
'i., : 
1 
i :B: 
•..:'f/_ 
• Bolnikom omogočiti kar se da kakovosten
preostanek življenja.
• Palijacija se prične s postavitvijo diagnoze
in poteka skozi celoten procesa
zdravljenja.
49 
SKUPNI POGLEDI 
MULTIDISCIPLNARNIH TIMOV 
• Zgodnja detekcija bolnikov!
• Razvrstitev bolnikov v skupine:
►operabllni, neoperabilni,
►neoadjuvantna terapija, paliaclja,
• Optimalni način radikalnega ali
pallatlvnega zdravljenja.
Gastroatoma Ezofagaalna opornica 
NEOPERABILNOST 
► Lokalno napredovala bolezen s
preraščanjem sosednjih struktur,
►velikost tumorja ali diseminacija,
►splošno stanje bolnika in komorbidnost,
► splošna oslabelost in kaheksija.
ciJI 
rj, 
r 
r' 
r 7 
r 
r 1
l )
r ) 
r l 
l , 
l ,
._., 
L 
L, 
LJ 
u

n 
n 
n 
n 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
u 
u 
u 
u 
PALIATIVNI PRISTOP 
►Kirurško neodstranljivi tumorji požiralnika,
►slab odgovor na sistemsko zdravljenje,
► prog res osnovnega obolenja ali ponovitev
bolezni.
PALIACIJA 
• Načrt paliativnega zdravljenja je
odvisen od:
-stadija bolezni,
-simptomov,
-starosti in splošnega stanja bolnika.
VZROKI IZGUBE TELESNE TEŽE 
• Oi�fagija
• Tumorsko pogojena kaheks.ija
• Ezofagitis po obsevanju
• Navzea, bruhanje in driska ob kemoterapiji
/4�'\ 
1 1
�� 
NAMEN PALIATIVNEGA ZDRAVLJENJA 
• Poskus kontrole lokalnih ali
sistemskih zapletov in izboljšanje
kvalitete preostanka življenja.
PODROČJA PALIATIVNEGA 
ZDRAVLJENJA 
Reševanje: 
►disfagičnih težav,
►lokalnih zapletov (krvavitev, fistule),
►bolečin,
► psihosocialna podpora.
DISFAGIJA 
► Pogosto prvi znak malignega procesa,
►stopenjska lestvica disfagičnih težav,
► po ali med zdravljenjem -
- strikture po radioterapiji
- progres bolezni.
50 

REŠEVANJE DISFAGIJE 
vzpostavitev poti prehranjevanja 
► Prvi ciklusi kemoterapije • optimalno
► Kirurgifa - by pass operacQ'e
► Endoluminalna brahiterapija
► Fotodlnami�na terapqa - atua�j@
► L�terapija
► Klfoabla<.Jja
► E:nd0$kopsko inJi'ciranje alkohola ali kemoterapQ'e
► Lal>@loskopska Jejonostoma
► Ezofagealn/ stentl
► Gastrosfome -PEG,
RADIOTERAPIJA 
► Primerna za bolnike s nizko stopnjo disfagije,
► zapozneli učinek (čez 1-2 meseca),
► 70% bolnikov navajajo zadovoljivo izboljšanje
► po 12 mesecih samo 12% bolnikov brez
disfagičnih težav ( Wara in sod.),
/�'\ 
r a. ·1 
� 
► Kombinirana KRT: boljši in dolgotrajnejši učinek,
► povečana incidenca traheoezofagealne fistule.
OPORNICE POŽIRALNIKA 
• ·lntubacija' požiralnika ni nova ideja
- Symonds (1887)- slonovina prekrita s
srebrom,
- Plastični stenti - migracija
- Kovinasti stenti- preraščanje, perforacije
-SEMS
51 
KIRURGIJA 
, Kirurški by-pass 
- visoka mortaliteta in morbiditeta,
- povprečno preživetje 4-6 mesecev,
- opuščena metoda.
► Gastrostoma
► Jejunostoma
BALONSKA DILATACIJA IN BUŽIRANJE 
• Takojšen učinek.
• Hitra ponovitev disfagičnih težav.
• Nevarnost perforacije.
SEMS 
1 
r 
r 
r 
fl 
r l 
1 1 
i l 
r i 
r 
L 
L 
L 
r 
L_j 
u

n 
n 
n 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
D 
o 
o 
o 
u 
u 
LJ 
u 
u 
IZKUŠNJE Z OPORNICO 
• Premostitev neoperabilnih karcinomov
po!lralnlka
• Premostitev benignih zožitev po!lralnlka
• Reševanje zapletov po resekcljah
potlralnlka - dehiscence
• Reševanje fistul-
• Preoperativno hranjenje dlsfagllnih
bolnikov med neoadjuvantno terapijo
SEMS opornice 
(�, 
, ·ll, 
• Tumorji zgornje in srednje tretine
požiralnika- nevarnost kompresije dihalne
poti po vstavitvi stenta.
• Obvezna bronhoskopija.
• Tumorji v neposredni bližini zgornjega
ezofagealnega sfinktra-slabo prenašanje
stenta.
UČINKOVITOST 
• Izboljšano požiranje pri 95% bolnikov.
• Zaprtje traheo ezofagealne fistule v 70-100%.
• V 10-15% primerov potrebna re intervencija:
- preraščanje proksimalnega in distalnega
dela stenta,
- migracija stenta,
- zamašitev stenta s hrano.
SEMS opornice 
• Vstavitev v splošni ansteziji
- EGDS, diaskopija, dilatacija
- Označimo distalni in proksimalni del
stenoze
- Določitev dolžine stenta, +/- valvula
- Sprožitev pod kontrolo diaskopije
• Endoskopska potrditev položaja
ZAPLETI 
• Aspiracija,
• perforacija požiralnika,
• bolečine v prsnem košu, občutek tujka,
• krvavitev, kompresija dihalne poti,
• migracija stenta,
• refluks.
PALIACIJA 
►Krvavitev
- običajno pre-terminalen dogodek kot posledica
preraščanja tumorja v velike žile.
- manjše krvavitve-endoskopska koagulacija.
►Bolečine
- protibolečinsk a ambulantna obravnava.
► Psihosocialna podpora bolniku in svojcem.
52 

Sistemsko zdravljenje bolnikov z napredovalim rakom 
požiralnika in gastroezofegealnega prehoda 
lzr.prof. Dr.Janja Ocvirk, dr.med., specialistka internistične onkologije 
Onkološki inštitut Ljubljana, Sektor internistične onkologije 
Veliko število bolnikov z rakom požiralnika in gastroezofegealnega prehoda 
(GEP) ima ponovitev bolezni po resekciji. Ponovitve so lokalne ali z oddaljen­
imi zasevki ali pa kombinacija obojega. 
Ločimo dva histološka tipa raka požiralnika: ploščatocelični rak in adenokar­
cinom. Čeprav večina kliničnih raziskav ob vključitvi ne razlikuje med obe­
ma histologijamia, pa večina dokazov podpira stališče, da se razlikujejo glede 
na patogenezo, epidemiologijo, tumorsko biologijo in prognozo. Histologija 
vpliva tudi na mesto ponovitve po resekciji. Pri tumorjih zgornje ali srednje 
tretine, se najpogostejše lokoregionalne ponovitve, medtem ko so pri spod­
nji tretjini tumorjev požiralnika in GEP pogostejše sistemske razširitve. Kljub 
temu pa je prognoza adenokarcinoma boljša od ploščatoceličnega, zlasti v 
zgodnji fazi bolezni. Eden od razlogov je lahko manjša razširjenost limfnega 
sistema pri spodnji tretjini, razlika pa nastaja tudi zaradi izbire sistemskega 
zdravljenja. 
Bolnikom z metastatskim ali lokalno napredovalim neresektabilnim adeno­
karcinomom požiralnika ali GEP sistemsko zdravljenje s kemoterapijo po­
daljša preživetje, čas do napredovanja bolezni in izboljša kakovost življenja. 
Standardno zdravljenje za bolnike z napredovalim adenokarcinomom poži­
ralnika in GEP je kemoterapija, vendar pa je potrebna določitev izraženosti 
Her-2 receptorjev, zaradi možnosti sočasnega zdravljenja z tarčnim zdravilom 
trastuzumabom. Kombinacija dveh citostatikov je zaradi manjše toksičnos­
ti primernejša za bolnike z zelo razširjeno boleznijo. Kombinacija treh cito­
statikov je primerna za bolnike v dobrem stanju zmogljivosti, a so potrebne 
pogoste kontrole profila neželenih učnikov. 
Uporabljamo floropirimidine in derivate platine, katerim lahko dodamo an­
tracikline (ECF ali njene izpeljanke EOF, ECX oziroma EOX ) ali taksane (TCF). 
Pri HER2 pozitivnih pa kemoterapiji dodamo še trastuzumab. V drugi liniji so 
učinkoviti irinotekan, paklitaksel in ramucirumab. 
53 
[
l
r, 
l 
r- l 
,1 
1 l 
L 
L 
) 
1 
J 
L 
[ 
r 
L 
lJ 
J 

n 
n 
�
D 
o 
o 
o 
o 
o 
D 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
LJ 
Bolnikom s ploščatoceličnim karcinomom požiralnika paliativna kemoterapi­
ja nudi predvsem izboljšanje kvalitete življenja. Pri teh se najpogosteje upora­
blja kombinacija fluoropirimidina in cisplatina ali paklitaksela in karboplatina. 
54 

n 
�
l 
l 
1 
l 
1 
l 
J 
f 
l 
LJ 
u 
J 
55 

95 
n 
n 
D 
n 
o 
n 
o 
o 
D 
D 
o 
D 
D 
o 
D 
o 
o 
Ll 
u
u 

n 
n 
n 
7 
7 
n 
n 
1 
[ ] 
[ ] 
LJ 
D 
lJ 
r 
1 
LJ 
u 
u 
1-�­
•11 11�Dl)-.i 
\U"lll< 
�'�'""'', n� :.,•, �:: . 
,..;:': ::.., 
"" "" , 
ii 
.,.!1"!"'•1-lila""'!S''"N 
- 11rc10.:t""" "�'•••••••Mdoo:uo.ov.i••u 
_,,.JO-"l--•r•"->M .. _....;lf'J�.,._ .. _ _,,..,,.._.,,..,..4.......,.-4., 
- ....................... ,l>O.-O......- ... �,--.... - .... .,_(:.. .. .._.. .. ""O(� 
o, O(> 
"' 
aa <1•->0J"" 
sa X>l 
LS 
" 
(•<(IUOW)"°!l�•»>O•J-l 
'lil'l"l ........ nN 
" I>( fl l 
{ggo·o=d '. SOUI f
f
9 "$,\ t,"L S:Jd) 
Etf
f
O"'d 'sotu g·g ·sA n
:
T so 
IH0-0•d·911-tot1)"561lf.l0!1VPlll'fftl 
d•)O}u., -
t'; •• - • ,, •• t " � 
so - f 1\13 }:I

8S 
n 
n 
n 
n 
D 
o 
"' � 
.. " "' 
It,:� �•--G-1:0G-"0 l'.:l"' W ltuo WI( 
" 
";�;� " 
,,,-..w1 
-•,.. JI 
o 
HIOtU9JP-rl 
•-..e-...'ll..,19,1 -·
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
u 
u 
D 

n 
n 
n 
7 
n 
n 
7 
7 
, 
l 
] 
� l 
L , 
l j 
LJ 
u 
u 
LJ 
u 
u 
J 
J 
65 

n 
n 
o 
�
o 
o 
o 
o 
D 
D 
o 
o 
o 
D 
o 
o 
o 
D 
o 
o 
SLEDENJE BOLNIKOV Z RAKOM POŽIRALNIKA IN EGS 
mag. Zvezdana Hlebanja, dr.med., specialistka internistične onkologije 
Onkološki inštitut Ljubljana, Sektor internistične onkologije 
Priporočila glede sledenja bolnikov z rakom požiralnika niso enotna. Razis­
kovalci poročajo, da intenzivno sledenje nima dobrobiti pri preživetju bol­
nikov. Sledenje je smiselno le pri radikalno zdravljenih bolnikih. Namen je 
zgodnje odkritje lokalne ponovitve tumorja, ko je bolezen morda še resekta­
bilna in zato operacija smiselna. Ostali cilji sledenja so: ugotavljanje in zdravl­
jenje metahronih rakov, zdravljenje kasnih zapletov zdravljenja, prehranska 
in psihološka podpora bolniku ter vrednotenje uspešnosti zdravljenja. 
Sledenje naj bi bilo prilagojeno posameznemu bolniku in je odvisno od sta­
dija bolezni, starosti bolnika in možnosti nadaljnjega zdravljenja v primeru 
ponovitve bolezni. 
Bolnike, ki so bili zdravljeni z namenom ozdravitve, sledimo prvi dve leti po 
zaključenem zdravljenju na vsake 3 mesece (izmenično kirurg in radiotera­
pevt oz. onkolog internist), 2-5 let po zaključenem zdravljenju na 6 mesecev 
(izmenično kirurg in radioterapevt oz. onkolog internist). Po petih letih po 
zaključenem zdravljenju operirane bolnike praviloma sledijo le torakalni kiru­
rgi še S let, praviloma enkrat letno oziroma osebni zdravniki. 
V grobem se pri asimptomatskemn bolniku priporoča: 
•
anamneza in klinični pregled;
•
laboratorijski pregled krvi, endoskopija z biopsijo in slikovne preiskave
le, če obstaja klinična indikacija;
•
prehranska evaluacija.
60 

SLEDENJE BOLNIKOV 
Mag Zvezdana Hlebanja 
Sledenje po zdravljenju bolnikov 
• Zgodnje odkrivanje lokalne ponovitve
• Ugotavljanje metahronih rakov
• Odkrivanje poznih zapletov zdravljenja
• Prehranska ocena
• Psihološka podpora
• Vrednotenje uspešnosti zdravljenja
Sledenje asimptomatskega bolnika 
• Anamneza
• Klinični pregled
• Laboratorijski izvidi, le ob klinični indikaciji
• Endoskopija +/- biopsija, le ob klinični indikaciji
• Prehranska ocena
Literatura: NCCN in ESMO { Clinical Practice Guidelines) 
61 
Sledenje bolnikov 
• V Literaturi ni usklajenih priporočil;
• Ne poročajo o dobrobiti preživetja bolnikov;
• Smiselno je le pri radikalno zdravljenih
bolnikih
Sledenje bolnikov zdravljenih z 
namenom ozdravitve 
• Prvi dve leti sledenje na 3 mesece (izmenično)
• Od 2-5 leta sledenje na 6 mesecev (izmenično)
• Več kot S let jih spremljajo samo torakalni
kirurgi (lx letno) oz. osebni zdravnik.
n 
n 
n 
r 
�
n 
n 
r 
L j 
1
1 
1 
l. J 
[ 
[ 
L 
u 
u 
u 
u 
o 
u

o 
�
o 
o 
o 
o 
D 
D 
D 
o 
o 
o 
D 
o 
o 
o 
o 
o 
LJ 
u 
Prehranska podpora bolnika z rakom požiralnika 
Doc.dr. Nada Rotovnik Kozjek, dr.med., Taja Jordan, dr.med., Denis Mlakar 
Mastnak, klinični dietetik, Nizra Palamar, DMS 
Podhranjenost se razvije pri 79% bolnikov z rakom požiralnika. Disfagija in > 
10% izguba telesne mase sta prisotni že pri postavitvi diagnoze. Izguba TM je 
v večini primerov hitra, že v nekaj mesecih. Osnovni vzrok je hitro razvijajoča 
se disfagija, ki je primarni simptom raka požiralnika. Bolniki imajo najprej 
težave s požiranjem trde hrane, tem jim sledijo težave z požiranjem mehke 
hrane, tekočin in nazadnje tudi sline. Ob razvoju kahektičnega stanja disfagi­
jo pogosto spremlja tudi anoreksija. K podhranjenosti in razvoju kaheksije 
močno prispevajo tudi sopojavi terapije raka požiralnika. Ker je izguba TM 
slab prognostični znak za zdravljenje rakaste bolezni, je pri bolnikih z rakom 
požiralnika zgodnja prehranska intervencija prioriteta. 
Zaradi velike prehranske ogroženosti bolnika z rakom požiralnika ga vključimo 
v proces prehranske obravnave postavitvi diagnoze. V diagnostičnem procesu 
posstavimo prehransko in presnovno diagnozo in bolnika prehransko spreml­
jamo ves čas zdravljenja rakaste bolezni. Prehransko podporo izvajamo glede 
na stanje prehranske ogroženosti in bolnikovo presnovno stanje. Prehranska 
obravnava je sestavljena iz več korakov: 
1. Presejanje na prehransko ogroženost z vprašalnikom NRS 2002 (bol­
nišnice lx na teden, ambulantno na 1-3 mesece). Če je seštevek NRS 3
točke ali več so bolniki prehransko ogroženi.
2. Pri prehransko ogroženih bolnikih izvedemo prehranski pregled in oce­
no prehranskega stanja ter postavimo prehransko in presnovno diag­
nozo.
3. Po prehranskem pregledu naredimo individualiziran prehranski načrt
v katerem opredelimo cilje prehranske podpore in prehranske ukrepe
(prehranski dodatki, izbrana hrana, dopolnilna parenteralna prehrana
ipd.) ter aktivnosti (prehransko svetovanje, učenje umetne prehrane) s
katerimi bomo reševali prehranske probleme in zagotavljali bolnikove
prehranske potrebe.
4. Vrste in načini prehranske podpore za bolnike z rakom požiralnika:
62 

S. modifikacija osnovne prehrane, oralni prehranski dodatki (OPD), en­
teralno hranjenje (PEG, hranilna jejunostoma), parenteralna prehrana.
6. Prehransko podporo spremljamo in prilagajamo glede na bolnikovo
prehransko in presnovno stanje. Vsako prehransko obravnavo in tera­
pijo dokumentiramo.
63 
r 
r 
n 
n 
n 
o 
n 
rl 
l: 
[ 
[
l
L 
l 
L 
L 
u 
u 
G 
u

o 
n 
n 
o 
o 
D 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
u 
u 
u 
Prehranska podpora 
bolnika z rakom požiralnika 
Nada Rotovnik Kozjek 
Taja Jordan. 
Denis Mlakar Mastnak 
Nizra Palamar 
Prehranska ogroženost ob diagnozi: 
Disfagija 
Odinofagija 
Anoreksija 
-
-=-- 2 
Prcoperative malnutrition increases 
postoperativc morbidit
y 
and lcngth of bos pital 
stay 
Patients undergoing 
major abdomi�al - 80 
surnerv classified as: 7
0 
'. 
60-t-
•SGAA: weU­
no mished 
•SGA B: moderately 
malnomished 
•SGA C: severly 
malnourished 
so+---
40 
30 
20 
10 
lnfections (%) LOS(days) 
P<0.005(1lftdionl) 
P<:0.0001 lLOS) 
Baker N Engl J Med 1982 
• Prehransko stanje
• Presnovno stanje
• Koraki prehranske obravnave
• Paralelna terapevtska pot
Presnovno stanje: kaheksija 
Vpliv zdravljenja 
Why do Patients with Weight Loss have a Worse Outcome 
when Undergoing Chemo therapy for Gastrointestinal 
Malignancies? 
Andreyev et al, Eur J Cancer, 1998 
Izguba tt ➔ krajši čas brez zapletov (P< 0.0001) 
krajše celokupno preživetje (P <0.0001), 
zmanjšan odziv na zdravljenje (P =0.006), 
kvaliteta življenja quality oflife (P <0.0001) 
performance status (P < 0.0001). 
Izguba telesne teže ob ugotovitvi bolezni je bila neodvisna 
prognostična variabla (hazard ratio = 1.43). 
Bolniki, ki so nehali hujšati so imeli boljše splošno 
preživetje 15. 7 mes Vs 8.1 mes (P =0.0004). 
64 

Prehranska podpora je prepozna ali preredko uporabljana 
25 
20 
15 
10 
o 1c
•·.ai
Smrtnost ('/4 
.:I\ 
;= 
1„ 
-� 
-1, 
}
}',
, _
::;� : : : : : : � . ; 
,_. . ' ' . . 
1'-- :j �� 
· J-... ,,,. .. ...,.., .. 
,_ .... � .. , ,, .. 
! 
!s 
Stratton et al. 
2003: Rezultati 
metaanalize 30 
RCT ,11=3258 
■ Brez prehranske podpore 
■ Prehranska podpora 
·1-
" \ .. 
i"I 
H 
,.1 ---� 
,..:.•-:...;...::-J.. 
A B C 
FIGURE 1. Kaplan-Meier survival curves showing the relationship between CONUT 
levels (CON UT 5 O: solid line, 
CONUT 5 1: dotted line, CON UT 5 2: dashed line) and CSS after esophagectomy in 
(A) overall patients with esophageal cancer , (B) nonelderly patents with esophageal 
cancer , and (C) elderly patients with esophageal cancer. 
Prehranska obravnava 
koraki 
l. korak: presejan je na prehransko ogroženost NRS 2002 
� 3 točke 
2. korak.: prehranski pregled in ocena prehranskega stc"ni� 
DIAGNOSTICNI PROCESI 
prehranska diagnoza, 
- presnovna diagnoza 
3. korak: PREHRANSKI NAČRT 
4. korak: 
Ocenjevanje in vrednotenje prehranskega načrta 
dokumentacija 
65 
1. Ocena energijskega in 
hranilnega ravnotežja 
2.Telesni pregled bolnika 
Ključno Je da ocenimo 
dinamiko izgube TM. 
3.Meritev sestave telesa 
4.0cena stanja zmogljivosti 
(Kamofsl<i, WHO) 
5.Funkcijske meritve (moč 
stiska roke) 
6.LaboratoriJske preiskave kNI 
Prehranska obravnava 
zakaj? 
Prtthr ansko stonjt, bo lnika J• itna fzmitd ključnih d•t.rrmlnont Izhoda tdrav/ j,- nja raka po l/ra lnika 
Pragnostic lmportance of Controlling Nutritional Status in 
Patients Undergoing Curative Thoracascopic Esophagectomy 
far Esophageal Cancer 
__ .. ,.._ •• _.,._,....� ... ,�,:;,u,,J 
It is riow clcor rhot ranrer .surv/ll(J/ is determ/ned not on/y by tumor parho!ogy but also by host re!ated 
/arlors, in pmtkulor. nu/rillonal st1Jtus ond systemlr ln/lommotion. 
Multi , xuiatl! onalysis demonstrott:d thot pTNM srage (P 5 0.0083) and CONUT (P S 0.0131} wu• thr 
indrpend.rnt rfskjactors for o worn prog nos/s among thr non,ld•rfy group,. 
--
, ..... _,.._,_, 
·---·
Prehranska obravnava 
PROCES 
Vrste in načini prehranske podpore za bolnike z rakom 
požiralnika-! 
1 Modi/1kacija osnovne prehrane in reševanje prehranskih teiav 
-------� ... 
-;T:7;;-,..,,. 
-r;::;;,1,= 
- .: �: :"::.:... � :.··��: .. i:·•··· ·j: :.:: •;··:.·:. :.7::.� .. �•;:".'.'.',::: .., :! 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
[ J 
[J 
[l 
L 
Ll 
LJ 
u 
u 
u 
u 
u

n 
n 
D 
n 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
u 
D 
u 
Ll 
u 
Vrste in načini prehranske podpore za bolnike z 
rakom požiralnika-2 
2. OPD
3.EP
PEG 
- Jejunostoma (bolus 70 ml/, do 20x/d) 
• pp
diagnoza 
diagnoza 
diagnoza 
Vzporedne poporne terapevtske poti pri 
karcinoma požiralnika 
PROAKTIVNA VLOGA PREHRANSKE 
PODPORE 
terapiJa/obravnava/terapija 
Prehranska tera_eij_a/1 
Telesna vadba/o' 
smrt 
smrt 
smrt 
66 

Primer 1 
1 
1, 
PRIMER BOLNIKA Z 
METASTATSKIM KARCINOMOM 
POŽIRALNIKA 
-
Nina Fokter Dovnik, dr med. 
• 
mag. ZvE>-7.daun Hlebanja. d.-. med. 
Onkološki inštitut Ljnbljnna 
ANr\MNEZA 
o Družinska: bolnikov oče murl star 62 let - AMI 
o Dosedanja: zdrav 
o Sedanja 
• pred dvema mesecema pojav hripavosli 
mesec dni težje požiranje večjih kosov hrane 
shujšal 5 kg 
o Kadi 20 cigaret dnevno 
o Občasno ,.nekaj malega popije'' 
MULTIDISC[PLJN_-\RNI PRISTOP 
o Gastro konzilij 9. l. 2015 
o Sistemska KT, nato eventuelno dodatek 
obsevanja tumorja požiralnika in eventuelna 
operacija primarnega tumorja 
o OP ščitnice
? 
67 
• 
• 
-
ll 
H 
i 
1 
PRVl PREGLED 01 (.JAN 2015)
o 55 let 
o Moški
o Stanje zmogljivosti po WHO 1 
o Laboratorijski izvidi b.p. 
o Tum01·ski markerji 
• CEA, CA 19/9. CA 72-4 b.p. 
DIAGNOSTHi:r\ (SB CELJE)
o Ezofagogastroduodenoskopija: 
• na 20 cm 3 cm velika ploščata tvorba 
histološko zmerno diferencll'an skvamozni karcinom 
požiralnika 
o CT vratu in toraksa: 3 cm velika metastaza levo v 
ščitnici/ metastaza skvamoznega karcinoma 
o CT trebuha b.p. 
o ORL pregled: pa1·eza nervus rekurensa 
• 
KT l. REDA
o TCF 
Docetaksel / cisplatin / 5-fluorouracil 
• Primarna profilaksa z rastnimi dejavni.ki za G-CSF 
o Zdravljen od 18. l. do l. 4. 2015 
o Prejel 4 polne cikluse 
o Brez hujše m.ielotoksi.cnosti 
o Brez hujših osta]jh sopojavov 
• 
lJ 
n 
n 
�
!] 
J 
n 
7 
�l 
[ 1 
l 
J 
[ i 
ll 
l 
l J 
Ll 
lJ 
u 
Ll 
u

n 
n 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
u 
LJ 
KT l. REDA 
o CT vi-atu, toraksa in abdomna: skoraj kompletni
odgovor - ostanek nekrotične metastaze v ščitnici
o Bolnik je v stanju zmogljivosti po WHO O 
o Ni več luipav 
o Normalno je 
o Pridobil 6 kg na TT 
SPREMLJANJE 
o Bolnik v spremljavah/ kontrole na 1 mesec
o V odlični psihofizični kondiciji
o Subjektivno težav ne navaja
o Preiskave za zamejitev bolezni kažejo nekrotični
ostanek metastaze v ščitnici
ZAKIAUČ:EK 
o Po dobrem odgovoru na KT l. reda je bolnik žal
zavrnil radikalno operativno zdravljenje 
o Bolnik je še v dobri splošni kondiciji; po
paliativnem obsevanju predvidena KT 2. reda 
• 
• 
KT l. REDA 
o Nadaljuje še s 3 polnimi ciklusi kemoterapije 
(TCF + G-CSF)
o Zaključi avgusta 2015
o Ponovljeni CT-ji še vedno kažejo samo ostanek
metastaze v ščitnici 
o Bolnik odkloni obsevanje in operacijo primarnega
tumorja požiralnika
o Po posvetu s tireologom odkloni tudi operacijo
ščitnice
PROGRES BOLEZNI 
o Konec februarja 2016: anamnestično in klinično
povečanje ščitnice
o UZ ščitnice: recidiv metastaz (4 cm in 9 cm) 
o CT toraksa: obsežen tumor na prehodu iz vrntu v
prsni koš, ki zajema levi ščitnični reženj in vrašča
v požiralnik
o Konzultacija radiotei-apevta: paliativno obsevanje 
" 
1 
• 
• 
68 

Primer 2 
Vloga paliativne oskrbe 
pri bolniku z rakom požiralnika ali GE prehoda 
Maja Ebert Moltara 
Oddelek za akutno paliativno oskrbo 
Onkološki inštitut Ljubljana 
April 2016 
Register raka RS 2012 
S letno preživetje 
,, 
PALIAT7 OSKRBA 
,, 
69 
SEER 2005-2011: 
tttttttttttttttttt 
S-letno preživetje: 17,5% 
• llol!Kill� 
•tdkodihn}e 
•1hbort 
• bNh,nje 
• Utnlj�nort 
•tciNl�izollnno,t 
•dnd:ind,.,,din11!1ika 
•porur,jklnj• 
Rak požiralnika - stadij ob diagnozi 
lil neznan li lokaliziran W regionalen w oddaljen 
SPECIFIČNO ZDRAVUENJE 
PODPORNA TERAPIJA 
PALIATIVNA OSKRBA 
. .,.,
.,, ...
•ank$lov,ort 
•<Nptt1ij1 
•upanje 
� 
.a 
„ .I 
I 
r 
lJ 
�
7 
r 
l l 
n 
�
r 
1 
, l 
, l 
l 
l 
l 
l 
L 
r 
l 
L 
u 
u 
u

Q 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
u 
D 
63 letni bolnik S.S. 
adenokarcinom spodnje tretjine požiralnika 
metastaze: jetra, lokoregionalne bezgavke 
SB: paranoidna shizofrenija (od 29 leta), AH, st. po epi 
napadu zaradi hiponatremije ob polidipsiji, strasten kadilec 
KONZILIJ: 
paliativno sistemsko zdravljenje 
PIU1tivn1 podpon (l««l onkolog) : 
Avgust 2014: 
slabše splošno stanje, hujšanje, 
nižji krvni tlak, bolečine v O ušesu, težave s hojo 
Oktober 2014: 
ni težav s požiranjem, nesigurnost pri hoji 
Pregled pri nevrologu JI-težave s shojo posledica dolgoletnega zdravljenja 
shizofrenije in periferne neuropatije po th z oksaliplatinom 
November 2014: 
Ni večjih težav s požiranjem, le če s hrano hiti, odvajanje od kajenja 
December 2014: 
Oteklina spodnje čeljusti, zlom zoba, 
bolečine v D ušesu, težave s hojo 
Sprejem na Oddelek za akutno paliativno oskrbo 
,, 
Obravnava na Oddelku za akutno pallativno osl<rbo: 
Hospitalizacija: 18.12. •24.12.2014 
• citološka punkcija in CT sprememb na vratu (progres) 
• dogovor za RT 20 Gy 
Telefonski klici: 
15.1.2015 (med RT)- prosi izvid CT 
5.2.2015- sporoči, da je zaključil obsevanje 
9.2.2015 • težave s hojo (s pričetkom hoje) 
11.2.2015-težave s hojo (s prvimi koraki), ne sme na hitro pogledati navzgor 
12.2.2015- klici na več različnih številk, težave s hojo ... 
Hospitalizacija: 12.2.·9.3.2014 
Hb: 52g/l, disfagija 
Gastroskopija, dilatacija stenoze, RT: hemostiptično RT 
Nevrolog 1 (4.3.2015): v ospredju znaki ekstrapiramidnega 
sindroma, s hipomimijo, rigorjem, hipokinezo, brez tremorja,... 
, 
63 letni bolnik S.B. z rakom spodnje tretjine požiralnika, 
metastaze: jetra, s paranoidno shizofrenijo v remisiji 
KT red 1 (avg 2013 - jan 2014): FOLFOX (VAP) 
Stranski učinki: ,.težave s hojo", parestezije, disfagija 
Pregled pri nevrologu 1: motje hoje so posledica zdravljenja z nevroleptiki 
KT red II (feb 2014 - apr 2014): FOLFIRI (VAP) 
Stranski učinki: ,,težave s hojo", parestezije, disfagija 
Junij 2014: bužiranje, mehka stenoza, vstavitev stenta ni bilo potrebno 
Konec junija: ambulantna RT požiralnika (TD 20 Gy) 
f julija 2014: paliativna podpora 1 
l •lol•llnavui.su 
•oukllnan1\ll'ltu/brldl 
•tehwsho}o 
•,br„t"S�( .. 1/ 
• odtu)enostsln� 
•lolen 
• flvivDSO 
� 
Hosp!toll«J!a; 30.3, -1u,201s 
30.3.201S 
telefonski klic: težave z nogami 
Sprejem: 
splošna oslabelost, nemoč v nogah, bolečine v čeljustnici 
ob sprejmu pove, da je prenehal s kajenjem 
• gastroskopija s sklerozacijo 
.... , 
0,nluloznost 
•shliofr.nlj, 
- dodatni posegi s strani torakalnih krg in RT niso več možni 
• traneksaminska kislina 
Družinski sestanek: sin, žena 
Velikonočni prazniki 2015 
,, 
bolnik gre z ženo na dnevni izhod 
\ 
70 

7 
n 
n 
1 
7 
1 
[ 
LJ 
L 
u 
J 
u 
l>IJlj 1 pow 
it\ J#,IJ O!i od 
aju;11rupz 
O )!Sua,,c,15 
Ulll>ISOJNi\U.YT'l'f'd It Ylll\WllOZ 'WN'f'SlclOJ'dol 0.150!'.>0II 
TL 
t 
dlQolU!Wn lq,i\l$0-st on·st -·c·oc :111n11•�11tsoR 

n 
�
o 
D 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
D 
o 
o 
u 
u 
o 
LJ 
Primer 3 
PRIKAZ PRIMERA BOLNICE S 
KARCINOMOM ZGORNJE 
TRETJINE P02IRALNIKA 
-
V„na Ju10,·oe, dr. m•d . 
• 
in. prof. V,rneja Velenik, ih. med . 
Onkoloiki iniiljtut Ljubljan" 
ANAMNEZA 
o Družinska anamneza: 2 brata - rak pljuč, 
sestra - rak jeter
o Dosednje bolezni: hipertenzija 
o Razvade: nekadilka, 2 x 3 dl vina 
o Sedanja bolezen: 3 mesece težje požira ti·do 
hrano, tekočine uživa normalno, shujšala je 4 kg 
CT TORAKSA 
• 
PRVI PREGLED NA OJ (APRIL 2014) 
o Bolnica B. J. 
o 63 let
o Stanje zmogljivosti po WHO 1 
o TT 48 kg, TV 146 cm 
o Laboratorijski izvidi: SR 65, urat 432. gamaGT 
1,58
OPRAVLJENE PREISKAVE (SB SG) 
o EGDS: v požiralniku na globini 18 cm
stenozantna formacija, na dotik zakrvavi
o Patohistološki izvid: dobro diferenciran
invazivni poroženevajoč skvamozni karcinom 
o UZ trebuha: hepatomegalija. 
OPRAVLJENE PREISKAVE (UKC LJ) 
o Bronhoskopija: membranozn.i del traheje je v 
distalnem delu rahlo vbočen, brez preraščanja 
tumorja v dihalne poti. 
o PET-CT: v požiJ:alniku od višine C7 kavdah10 
poteka 7 cm dolga lezija - SUV 28, 7 - tumor 
požiralnika. Drobne bezgavke s SUV nad 10 levo
in desno ob tumorju ter p1·ed trahejo v višini 
juguluma. Drobna bezgavki z nižjim kopičenjem 
tik pod karino - ni možno izključiti zasevka. 
• 
5 
1� 
1! 
., 
• 
72 

OPRAVLJENE PREISIUVE (UKC LJ)
o Bronhoskopija: membrauozui del traheje je v 
o 
c T3 Nl-2 
poteka ·, cm dolga lez1Ja - ::; U v 'Lt;, 7 - tumor 
požiralnika. 0l'Obne bezgavke s SUV nad 10 levo 
in desno ob tumorju ter pred txahejo v viširu 
juguluma. Dl'Obna bezgavki z nižjim kopičenjem 
tik pod karino - ni možno izključiti zasevka. 
RADIKALNA RADIOirnMOTERAPIJA 
KT(96url KT(96ur) KT (96ur) 
l l 
RT: 32 X 
1. muec 
1
2. ��C 13.me�c 
ZDRAVLJENJE 
o l. ciklus KT brez akutnih toksičnih sopojavov
o Tim za klinično prehrano in dietetoterapijo -
skupna vizita 
73 
• 
MULTIDISCIPLINARNA OBRAVNAVA 
o Kn:urško onkološki konzilij za bolezni požii-alnika
v UKC LJ - 1.4.2014
o Radikalna radiokemoterapija
o Teden dni kasneje prvi pregled na Onkološkem
inštitutu Ljubljana 
RADIOTERAPIJA (IMRT) 
lr.r,; ·. �.,i;"�� --- i
=
: .1. ,..�.·
\� �,, 
-� ;,, 
'"'"�-- �
:;.,, 
,• '- .�--- · 
,:.:.:..�..: ·, , .. .
;� • .. ,."'" j/ 
-C ,/ �-11--1) 
ZDRAVLJENJE 
o IV[iksana hrana (zaužije ½ do 1 obrok) , oralni
prehranski dodatek - 2 napitka/dan
o Za 1 teden podaljšana hospitalizacija zaradi
parenteralne prehranske podpore:
preventiva za refeeding (vitBl + vitBG) 
omega3 maščobne kisline 
aminokisline 
• 
• 
• 
l: 
r 
n 
n 
n 
o 
n 
n 
[l 
r l 
j 
[1 
LJ 
L 
l! 
u 
u 
L 

o 
Q 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
u 
o 
D 
ZDRAVLJENJE 
o Za čas RT, 2. in 3. ciklusa KT hospitalizirana 
o Tim za klinično preluano in dietetoterapijo -
skupna vizita 
o Miksana hrana (zaužije ½ do 1 obrok) , oralni 
prehranski dodatek - 2 napitka/dan 
o Po 2. ciklu KT: pancitopenija 
o Respiratorni infekt - antibiotična ternpija 
ZDRAVLJENJE 
o Kašasta hrana (zaužije '/4 obroka) , oraln.i 
prehranski dodatek - 2 napitka/dan 
o Za 1 mesec podaljšana hos pitalizacija zaradi 
pa1·enteralne prelu-anske podpore - kombinacija 
vseh hrnnil v farmacevtski mešanici 
o Ob odpustu (julij 2014): 45 kg, pusta mišična 
masa 1.4 kg, fazni kot 4,6
° 
SPREMLJANJE 
o CT toraksa (november 2014): zmanjšanje 
patološke zadebelitve požiraln.ika na polovico.
Tumorska sprememba stene meri 4 mm. Brnz 
pomembne impresije na trahejo in brez
destrukcije priležne hrbtenice. Stanje bezgavk
nespremenjeno. 
• 
11 
• 
• 
ZDRAVLJENJE 
o Po 3. ciklu I{T: pancitopenija (nadomeščanje KE) 
o Radiodermatitis vratu 
o Radiomukozitis požiralnika 
o Težje požiranje 
SPREMLJANJE 
o V radioterapevtski ambulanti in posvetovalnici za 
klinično prehrano
o Stanje zmo gljivosti po WHO O, navaja dobro počutje,
je fizično aktivna. 
o Hrana normalne konsistence, oralni prehranski 
dodatek - 2 napitka/dan, le občasno zatikanje pri 
požiranju trše hrane. 
o September 2014. 48 kg, pusta mišična masa 2 kg, 
fazni kot 4,6
°
, celoku pna telesna voda v mejah 
nor.male. 
MUL TIDISCIPLINARNA OBRAVNAVA 
o Gastro konzilij na 01 (januar 2015): bolnica z 
ostankom primarnega tumorja ni kandiadtka za 
sistemsko zdravljenje. 
o Kirurško onkološki konzilij za bolezni požiralnika 
v UKC L-J (januar 2015): operativni poseg glede
na položaj ostanka ni indiciran. 
o Indicirano simptomatsko in podporno 
o ev. ku·1u-ška paliacija v primeru stenoze 
o ev. sistemsko zdxavljenje v primeru raz 
parenhiruske organe 
1 
1 
1 
3 
II 
• 
II 
;1 
• 
74 

SPREMLJANJE 
o RTG p.c.: nakazauo povecauo srce 
o UZ trebuha: steatoza jeter 
o CT toraksa (avgust 2015): koncentrična 
zadebelitev stene požiralnika, stena meri do 1 
cm, impresija dorzalne stene traheje, osteolitična 
sprememba anteriornega dela korpusa Cl te,· C2 
o Možnost obsevanja? 
CT TORAKSA 
75 
CT TORAKSA 
• 
SPREMLJANJE 
o Zadnja kontrola januarja 2016 
o Bolnica navaja dobro počutje 
o Za nadaljnjo diagnostiko se zaenhat ne odločimo 
• 
n 
n 
[i 
n 
1 
r , 
' j 
n 
• 
n 
n 
n 
r 
1 
r 
1 
u 
• 
u 
r 
1 1 
u 
o 
J 
u 
J 

9L 
[ 
n 
n 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
D 
o 
D 
o 
D 
o 
o 
o 
Ll 
o 
1 

01iol�h ii�tiM -Kn_j�1u(a 
o 
K 23-70 
SMERNICE 
n 
obravnave bolnikov 
D 
IIII III IIIII II II III 111111111111 111 
COBISS © 
o
0016805 
o 
o 
o 
n 
o 
n 
D 
o 
o 
LJ 
D 
.o 
u 
o OI)IKOLOŠKI 
u 
INSTITUT 
LJUBLJANA 
• Slovensko
u r Zdravniško
1 Društvo
u