I-83
Strokovni prispevek/Professional article
ZDRAVLJENJE SKLEPNIH IN PRISKLEPNIH ZLOMOV
DLANČNIC IN KOSTI PRSTOV Z METODO
LIGAMENTOTAKSE
HEALING OF ARTICULAR AND PERIARTICULAR METACARPAL AND PHALANGEAL
FRACTURES
Aleksandar Kruščić1, Tomaž Brodnik2
1 Kirurška urgentna specialistična dejavnost, Splošna bolnišnica Maribor, Ljubljanska 4–5, 2000 Maribor
2 Oddelek za travmatologijo, Splošna bolnišnica Maribor, Ljubljanska 4–5, 2000 Maribor
Prispelo 2002-11-08; sprejeto 2003-03-31; ZDRAV VESTN 2003; 72: Supl. I: 83–90
Ključne besede: zaprte poškodbe roke; konzervativno zdrav-
ljenje; ambulantno zdravljenje
Izvleček – Izhodišča. Pri 779 zaprtih epifiznih, diafiznih, preč-
nih, poševnih, spiralnih, zdrobljenih prisklepnih in sklepnih
zlomih kosti dlančnic in členkov prstov se je pokazalo v pr-
vem tednu na kontrolnih rentgenskih slikah, da se je prema-
knilo veliko število zlomov, primarno zdravljenih z nebolečo
naravnavo in učvrstitvijo z mavčevimi longetami. Da bi raz-
rešili 435 premikov zlomov po primarni oskrbi z mavčevo
longeto, smo se odločili za metodo ligamentotakso z alumini-
jasto opornico in povojem Softcast. Ta nam omogoča ob nepo-
škodovanem vezivnem skeletu, da obdržimo dober položaj po
naravnavi premaknjenih odlomkov z nevtralizacijo patolo-
škega delovanja kinetičnih vektorjev mišic z vezmi po daljši
kostni osi ter pri strižnem in rotirajočem delovanju na odlom-
ke. Cilj tega zdravljenja je stabilizacija odlomkov ob upošte-
vanju zaporedja varnega individualnega ravnanja z vezmi
in kitami vsakega sklepa zlomljene kosti ter ob nastavitvi ko-
tov po žarku kinetične verige sosednjih sklepov. Ti so glavni
porok za biomehansko mirno dogajanje med kostnimi odlom-
ki po resopbciji hematoma z edemom.
Metode. V lokalni analgeziji ali analgeziji po Oberstu narav-
namo zlom dolge kosti s prijemom metafiz A in B in jih razte-
gnemo po daljši kostni osi ter hkrati pritiskamo na izboklino
diafize C. Potem povijemo del podlahta roke s prstom z vato.
Izbrano aluminijasto opornico, zaščiteno z vato, namestimo
volarno ali dorzalno glede na obliko zloma. Z povojem Urgo-
por pričvrstimo proksimalno in dorzalno od zloma prirejeno
aluminijasto opornico. Nato sledi upogibanje aluminijaste
opornice z nastavitvijo kotnih nagibov v sklepih in po žarku
kinematične verige prstov. S tem korigiramo premike in pri-
krajšave zloma kosti. Pritisk aluminijaste opornice pod ali
nad metafizami A, B in diafizo C s kotnim nagibom in slede-
njem žarka prsta k skafoidu prepreči prikrajšavo in rotacijo.
To je cilj biomehanskega načela ABC za učvrstitev naravna-
nega zloma dolge kosti. Čez teden dni ponovimo rentgensko
slikanje in se odločimo za nadaljnje zdravljenje zlomov.
Rezultati. V letu 2000 smo obravnavali 740 poškodovancev z
zlomi metakarpalnih in falangialnih kosti 779 (100%). Zdra-
vili smo 569 (73%) moških in 210 (27%) žensk. Incidenca
Key words: closed hand trauma; conservative treatment; am-
bulatory treatment
Abstract – Background. Primary treatment of 779 closed
epiphysial, diaphyseal, comminutive, oblique and periarticu-
lar fractures of metacarpals and phalanges was carried out
with painless reposition and fixation with a plaster splint. In
435 cases, fracture slides occurred after one week. For correc-
tion, the ligamentotaxis metod with aluminium (Alu-) splint
and Softcast plaster was used. This method allows the reta-
ining of a good position of fractured fragments after repositi-
on by neutralization of the pathologic action of kinetic vec-
tors on these fragments. Our goal in using this method is to
stabilize the fractured fragments individually with conside-
ration of soft tissues.
Methods. In local (in the fracture) or Oberst analgesia, a cor-
rect size Alu-splint is placed over the wad-protected skin on
the volar or dorsal side of the hand. The Alu-splint is fixed
with Urgopore proximally and distally from the fracture. Then,
correction using the reduction technique over the Alu-splin-
ting is done. Such correction is followed by X-ray control and
if the fragments are in good position, the construction is fi-
xed with plaster. One week later, X-ray control verifies the
position of broken parts.
Results. In the year 2000, 740 outpatients with a total of 779
(100%) metacarpal and phalangeal fractures were treated.
There were 569 (73%) men and 210 (27%) women. The inci-
dence in men was highest in the 10–19 years age group with
143 fractures. In the 50–59 years group, the incidence was
equal in men and women (69 fractures). The highest preva-
lence of fracture slides was in the group of proximal phalanx
fractures (190 fractures or 44%). X-ray control after one we-
ek showed 435 (56%) fracture slides in immobilization with
plaster. This high percentage is due to a severe damage to
skeletal connective tissue. 321 (41%) fractures were re-repo-
sitioned with ligamentotaxis, 172 (22%) fracture slides were
treated using other methods (e.g. surgery). 385 (49%) fractu-
res treated with ligamentotaxis were without significant sli-
des, the fragments healing in good position. End functional
results were satisfactory. We had only one decubitus, which
healed per primam after reshaping of the splint.
ZDRAV VESTN 2003; 72: I-83–90
I-84 ZDRAV VESTN 2003; 72: SUPPL I
zlomov pri moških je dosegla vrh v starosti od 10 do 19 let s
143 zlomi in šele v starosti od 50 do 59 let se je izenačila z 69
zlomi pri ženskah. Največja prevalenca premika po primar-
ni naravnavi zloma je pri proksimalnih falangah prstov s
190 (44%) zlomi. Hkrati so številčno in odstotno največkrat
zlomljene kosti rok in prstov. Analiza kontroliranih rentgen-
skih slik po enem tednu je pokazala 435 (56%) premaknje-
nih zlomov po primarni naravnavi in učvrstitvi z mavčevo
longeto. Vzrok za visok odstotek premaknjenih zlomov je v
tem, da se ni ugotovila hkratna huda poškodba vezivnega
skeleta. 172 (22%) prisklepnih in sklepnih zlomov metakar-
pal in falang prstov smo napotili na zdravljenje z drugimi
metodmi. Ponovno neboleče naravnanih zlomov z metodo li-
gamentotakse je bilo 321 (41%). Pri 385 (49%) zlomih, zdrav-
ljenih z metodo ligamentotakse je uspelo obdržati odlomke v
dobrem položaju do zacelitve. Po odstranitvi imobilizacije so
bili gibi v sklepih aktivno izvedljivi, nekoliko so bili omejeni
zaradi bolečin, toda brez vidnih atrofij ali zadebelitev meh-
kih delov. Vsi poškodovanci so bili napoteni na fizikalno
zdravljenje in od tam k izbranemu zdravniku. O končnih
funkcionalnih rezultatih tako nimamo podatkov, razen pri
treh. Ti so se vrnili zaradi hudih bolečin v rokah in prstih.
Napotili smo jih na zdravljenje v protibolečinsko ambulanto.
Ob opornici smo imeli samo en dekubitus, ki se je po popravi-
lu opornice hitro zacelil.
Zaključki. Analgezija je hitra, dobra in enostavna. Pri lokal-
ni analgeziji pa se v primerjavi z analgezijo po Oberstu pove-
ča obseg hematoma. Povečana količina tekočine med odlom-
ki omogoči, da jih pri naravnavi in raztezanju lažje razte-
gnemo in medsebojno približamo. Uporaba Oberstove anal-
gezije in metode ligamentotakse ima prednosti. Metoda liga-
mentotakse je enostavna in varna, ker po načelu ABC zlom
na treh mestih biomehansko učvrstimo, nevtraliziramo pato-
loško delovanje vektorjev ekstrinzičnih in intrinzičnih mišic
in veziva na zlom. S kotnimi nagibi v sklepih povečamo sta-
bilizacijo zloma preko vezi palmarne plošče. S sledenjem sme-
ri žarka kinematične verige prstov se amortizirajo patološki
strižni in rotirajoči vektorji. Pomembno je, da je mogoče indi-
vidualno nastavljati kote v sklepih glede na obliko zloma. Pri
tem se izognemo hudim pritiskom na kitne objemke, ker ves
proces teče po sekvencah faze učvrstitve zloma preko oporni-
ce. Vse sekvence faze se lahko tudi kontrolirajo na rentgen-
skem monitorju in rentgenskih slikah. Dodatno pa lahko s
Softcastovimi povoji učvrstimo zlom, ker so volumsko tanjši
od mavčevih povojev. Če učvrstimo zlom z mavčevo longeto,
potem ko smo naravnali zlom, nam to onemogoči dodatno
vplivanje na zlom, ker mavčeve longete ne smemo pritiskati,
upogibati in premikati v času njenega sušenja. Slaba stran
učvrstitve z mavčevo longeto je tudi to, da v času sušenja lah-
ko pride do premika ali zasuka med odlomki, na katere ne
moremo vplivati. Z ligamentotakso z aluminijasto opornico
in povojem Softcast dosežemo boljše rezultate, ker v primeru,
da del opornice tišči, lahko izvedemo popravilo brez odstra-
nitve celotne imobilizacije. Zmanjšano število ponovnih pre-
mikov zlomov pa pomeni tudi manjšo izgubo materiala. Za-
to je ligamentotaksa metoda izbire.
Conclusions. The application of local analgesia and ligamen-
totaxis represents a simple and safe method of treatment. It
allows individual biomechanical neutralization of the pat-
hologic activity of kinetic energy vectors on the fracture. Re-
positioning and physiological positioning of the hand in Soft-
cast plaster is simple, there is no need to hospitalize the pati-
ent for surgery. This makes the method less costly as well. The-
re are less fracture slides, and repairs due to decubitus are
simpler as there is no need for total immobilization removal.
Therefore ligamentotaxis is the method of choice.
Uvod
Kost je del kostnega organa. Je genomsko programirane obli-
ke, velikosti, tridimenzionalno umeščena s fibroznim skele-
tom v človeški skelet, ki je podpora vsem biomehanskim vek-
torjem kinematične verige vsakega posameznika v življenj-
skem biotopu. Zlom vsakega dela kosti je individualen, zato
ni enakih zlomov, ampak so le podobni (1, 2). Vse metode
zdravljenja zlomov se morajo v največji možni meri izbrati in
prilagoditi inidividualnim oblikam zlomov (3, 4, 7–9). Roka je
s prsti gonilni del odprte kinematične verige zgornjega uda.
Ta veriga ima gibljive homokinetične segmente, sklepe, ki so
podprti z deli fibroznega skeleta: sklepne ovojnice, ligamen-
te, palmarne plošče, dorzalne aponevroze in tetive mišic. Kar-
pometakarpalni (CM) sklepi tričlenih prstov so slabše gibljivi
z nakazano fleksijo in ekstenzijo za četrti in peti prst, drugi in
četrti prst so sestavni del stabilnega dela roke z distalno vrsto
karpalnih kosti (2). Trapeziometakarpalni (TC) sklep oziro-
I-85
ma bazalni sklep palca (2) je sedlaste oblike, ki mu omogoča
veliko gibanje – cirkumdukcijo. Njegovo stabilnost zagotav-
ljajo trije poševni ligamenti in narastišče tetive APL, ki je hkra-
ti radialni kolateralni ligament. Metakarpofalangealni (MP)
sklep palca je kondilarni in je narastišče tenerjevih mišic z
omejeno gibljivostjo. Distalni interfalangealni sklep palca
(DIP) – sklep je trohlearni, možna je fleksija, ekstenzija ter
manjša rotacija po vzdolžni osi. Kinematični žarek palca na-
pravi z drugim žarkom v sagetalni smeri 47°, ki podpre mož-
nost velike gibljivosti palca proti dlani in jagodicam drugih
prstov. Moč palca pri prijemu velikih predmetov je odvisna
od stabilnosti njegove kolumne in moči mišic adduktorjev.
Metakarpofalangealni (MP) sklepi tričlenih prstov so kondi-
larni in omogočajo, fleksijo s 77° celotne fleksije prstov, eks-
tenzijo in nekaj rotacije. Kinematična funkcija MP-sklepov je
pomembna, ker se pri fleksiji zadnji skrčijo, pri ekstenziji pa
se najprej iztegnejo proksimalne falange. Te sklepe z meta-
karpalnim lokom stabilizirajo: kolateralni in akcesorni liga-
menti, sagitalne fibrile, palmarne plošče, globoki intermeta-
karpalni ligamenti in narastišča prvih anularnih kitnih objemk
A1. Asimetrija z večjo palmarno širino metakarpalnih kondi-
lov različno usmeri kote, dolžino ulnarnih kolateralnih liga-
mentov, ki se pri fleksiji napnejo in nekoliko ulnarno rotirajo
po vzdolžni osi in proksimalne falange inklinirajo ulnarno, pri
ekstenziji pa ligamenti postanejo ohlapni. Zaradi tega je gra-
fični kinematični opis gibanja vektorjev v osi MP sklepov spi-
ralen v primerjavi z osjo PIP sklepov, kjer je v obliki točke (2).
Podpora palmarne plošče je pomembna, ker njen tanjši pro-
ksimalni del omogoča gibanje sklepa, njen debelejši hrustančni
del pa preprečuje hiperekstenzijo v MP-sklepih. Skozi njene
robove gredo akcesorni ligamenti, ki so preko te plošče zra-
ščeni z anularnimi kitnimi objemkami A1. Proksimalni inter-
falangealni sklepi (PIP-sklep) so trohlearni, dovoljujejo 100°
giba fleksije in ekstenzije. Zaradi enake smeri poteka debelih
čvrstih kolateralnih ligamentov lateralnih gibov ni v nobenem
položaju. Glavica proksimalne falange se na bazo srednje fa-
lange ujema. Baza prekrije približno tričetrt glavice proksi-
malne falange. Palmarna plošča je podobna tisti v MP-sklepu.
Njen proksimalni membranski del sega skoraj preko četrtine
proksimalne falange. Triangularni ligament med lateralnima
snopoma preprečuje njihovo drsenje. Ekstenzijski aparat na
hrbtišču roke – centralni snop in kapsula deluje kot ligament
antagonist palmarnih plošč (2, 8). Kapsule so zraščene z eks-
tenzorji. DIP-sklep dovoljuje gib le od 70° do 80°. Na hrbtni
strani DIP-sklepov je narastišče lateralnih snopov ekstenzor-
jev, na palmarni strani DIP-sklepov pa je narastišče globoke-
ga fleksorja. Šibka točka imobilizacije interfalangealnih skle-
pov je palmarna plošča. Pri skrčenju PIP- in DIP-sklepov na-
stanejo zarastline v gubah membranskega dela palmarne plo-
šče. Zaradi tega je še varna fleksija v PIP- in DIP-sklepu 10°
fleksije ali v iztegnjenem položaju. Roka je most v miselno
hojo in premaguje bremena (2, 8, 9). Njena aktivna udeležba
pri vseh telesnih dejavnostih z incidenco poškodb je v sora-
zmerju s starostno dobo poškodovancev. Največja je med 25. in
50. letom starosti.
Metoda in material
Metoda, ki jo izberemo za primarno učvrstitev in nebolečo
naravnavo zlomljenih kosti naj omogoči: sekvenčno podpo-
ro v metafizah A, B in diafizi C zlomljene kosti, nastavitev kot-
nih stopinj v sklepih in sledenje žarkom vektorjev kinematič-
ne verige. Podpora stabilizacijskega učinka fibroznega skele-
ta v kinematičnih segmentih pa naj omogoči rentgensko kon-
trolo sekvenc v fazi učvrstitve. Vse to je porok, da bo izbrana
metoda v največji možni meri biomehansko nevtralizirala pa-
tološko delovanje kinematičnih vektorjev in zlom stabilizira-
la. Metoda s fazo mirovanja, vezavo monomerov v polimere,
sušenje, da dosežejo lastno primerno trdnost, onemogočajo
sekvenčno spremljanje v času primarne učvrstitve zloma. Ve-
lik volumen mavčevih longet ali povojev pa predstavlja pre-
cejšnjo oviro pri zlomih falang prstov. Vse našteto manjša iz-
bor primarne učvrstitve in naravnave zlomov. Zato so te me-
tode primerne samo pri stabilnih zlomih, ker ni potrebna sek-
venčna učvrstitev. Ligamentotaksa omogoča sekvenčno na-
ravnavo zlomov z učvrstitvijo. Fibrozni skelet je neprizadet,
zato je to metoda izbire. Načela faz ligamentotakse so analge-
zija, naravnava zloma, sekvenčna nastavitev kotov v sklepih,
sledenje smeri žarku kinematične verige prstov, podpora fi-
broznemu skeletu in biomehanska stabilizacija zloma (sl. 1).
Sl. 1. Sekvence faze učvrstitve s fibroznim skeletom. CR – kar-
poradialni sklep, MP – metakarpo falangealni sklep, PIP –
proksimalni interfalangealni sklep, DIP – distalni interfalan-
gealni sklep. a) Podpora v točkah A, B in pritegnitev točke C
na opornico (5, 7, 3). b) Žarki kinematičnih verig prstov z
mejno črto 75°. Povoj Softcast ne sme segati preko nje (2, 5, 6,
8). c) Pri palmarno nameščeni opornici so nagibni koti v MP-
sklepih od 60° do 70° (3, 4, 8, 9). d) Nagibni koti v CR-sklepih
so 30°, v MP-sklepih med 80° in 90°, v PIP- in DIP-sklepih pa
do 10° (3, 4, 8). e) Prikaz dela fibroznega skeleta in grafični
spiralni opis MP-sklepa in točkastega v PIP-sklepu. f) Podpo-
ra baze proksimalne falange v točki B s točko A, pritiskom v
točki C in fibroznim skeletom. g) Naravnava in preusmeritev
patološkega vektorja na zdravi del baze medialne falange.
Figure 1. Fixation phase with fibrous skeleton. CR – carpora-
dial joint, MP – metacarpophalangeal joint, PIP – proximal
interphalangeal joint, DIP – distal interphalangeal joint. a)
Principle of ABC reposition over aluminium splint (3, 5, 7).
b) The kinematic chain rays of the fingers with 75° border
line. The Softcast should not reach beyond it.(2, 5, 6, 8). c) In
palmar fixation, slope angles in MP joints should be between
60° and 70° (3, 4, 8, 9). d) The slope angles in CR joints sho-
uld be about 30°, in MP joints between 80° and 90°, in PIP
and DIP joints about 10° (3, 4, 8). e) Part of fibrous skeleton
and MP and PIP joints graphic spiral and point description.
f) Base support of proximal phalanx in point B with point A,
and presure on point C and fibrous skeleton. g) Pathologic
vector repositioning to the healthy part of medial phalanx
base.
KRUŠČIĆ A, BRODNIK T. ZDRAVLJENJE SKLEPNIH IN PRISKLEPNIH ZLOMOV DLANČNIC IN KOSTI PRSTOV Z METODO LIGAMENTOTAKSE
I-86 ZDRAV VESTN 2003; 72: SUPPL I
Pri naravnavi zloma uporabljamo lokalno analgezijo in anal-
gezijo po Oberstu. Z analgezijo po Oberstu naravnamo zlo-
me falang prstov. Analgezija je enostavna in ne posega v he-
matom zloma. Pri lokalni analgeziji pa se volumen hemato-
ma nekoliko zviša in nam dodatno olajša raztegnitev in na-
ravnavo odlomkov (sl. 2, 3). Sekvenčna pričvrstitev naravna-
nega zloma s podporo metafiz A, B in pritegnitev diafize C k
aluminijasti opornici je biomehansko gonilo ligamentotakse
(sl. 1a). V treh pomembnih delih je zlom pričvrščen (sl. 2, 8).
Pri sekvenčni nastavitvi kotov v homokinetičnih sklepih pa je
potrebno upoštevati individualno specifično načelo fibrozne-
ga skeleta obravnavanega sklepa (sl. 1e, 1f). Za učvrstitev pris-
Sl. 2. Zaporedje metode ligamentotakse. 1 – rentgenska slika po zlomu, 2 – Lokalna analgezija, 3 – naravnava z raztegnitvijo
zloma, 4 – sekvenčna nastavitev kotnih stopinj, 5 – aluminijske opornice, vata in povoj Softcast, 6 – palmarna pričvrščena
opornica s povojem Urgopor, 7 – sekvenčno upognjena opornica s kotnim nagibom, sledenjem žarkov prsta in podprte točke
A, B in C, 8 – rentgenska slika zloma, učvrščenega z ligamentotakso, 9 – povita roka s Sofcast povojem.
Figure 2. Ligamentotaxis method. 1 – x-ray after trauma, 2 – local analgesia, 3 – reposition with fracture extension, 4 –
sequential placing of slope angles, 5 – alu splint, wadding and Softcast plaster, 6 – palmar fixed splint with Urgopore banda-
ge, 7 – sequential angular splint with supported points A, B, C, 8 – x-ray after ligamentotaxis fixation, 9 – a hand with Softcast
plaster.
I-87
klepnih zlomov baze IV. in V. metakarpale so odločilne nasta-
vitve stopinj v CR- in MP-sklepu in smer kompresije na diafizo
metakarpale k aluminijasti plošči (sl. 1c, 1d). Pri zlomu baze
prve dlančnice se mora upoštevati stabilnost njene kolumne
s TC-sklepom pri namestitvi aluminijaste opornice na dorzo-
radialni strani I. metakarpale, abdukcija v MP-sklepu in manj-
ša fleksija v DIP-sklepu. Na ta način se lahko nevtralizira pa-
tološko delovanje vektorjev abduktornih mišic palca.
Pri sekvenčni obravnavi MP sklepov po naravnavi subkondi-
larnih zlomov metakarpal ali baz proksimalnih falang je po-
trebno upoštevati: asimetričnost s širšim palmarnim delom
kondila, neenako kotno usmeritev kolateralnih ligamentov z
njihovo značilno dolžino in spiralni grafični opis kotov kine-
matičnega žarka v os MP-sklepov (sl. 1e). Pri fleksiji in eksten-
ziji se kolateralni in akcesorni ligamenti različno napnejo ali
postanejo ohlapni, zato so pomembne ulnarne inklinacije pro-
ksimalnih falang. Membranski del palmarne plošče pa se pri
fleksiji z akcesornimi ligamenti in prvo anularno kitno objem-
ko naguba nad proksimalni del kondila. Dorzalno zdrsnejo
sagitalne niti zanke interoseusov in dorzalna aponevroza nad
bazo proksimalne falange (sl. 1e, 1g). Sklepna ovojnica se na-
guba volarno.
Od stabilnosti fibroznega skeleta je odvisna stabilizacija pris-
klepnih metafiz B ali A. Zaradi tega so pomembne podporne
točke pri biomehanski stabilizaciji zloma, ker preprečujejo
drsenje po dolgi in kratki kostni osi. Zelo pomembno je, da je
opornica dobro zaščitena z vato, da se pri upogibanju ne na-
redijo ostri koti. Ti bi s pritiskom ogrozili prekrvitev kože in
drugih mehkih delov. Ne smemo pozabiti, da je proksimalna
falanga interkalirana kost. Ulnarni kolateralni ligament je na
njeno bazo krajši in pomembno sodeluje pri ulnarni inklina-
ciji ter smeri žarkov kinematične verige prsta. Sledenjem smeri
žarka se nevtralizira patološko delovanje strižnih in rotacij-
skih vektorjev v prisklepni zlom baze proksimalne falange
(sl. 1b). Sekvenčna nastavitev kotov v PIP-sklepu je zelo po-
membna tudi pri prisklepnem zlomu baze medialne falange.
Baza medialne falange pokrije tri četrtine glavice proksimal-
ne falange. Debele kolateralne vezi so čvrste in se enako na-
pnejo pri fleksiji in ekstenziji. Biomehansko je to pomembno
pri nastavitvi kota glavice proksimalne falange zunaj zlomlje-
nega dela baze medialne falange (sl. 1f).
Paziti moramo, da se z opornico ne izvaja velik pritisk na pal-
marno ploščo in anularno tetivno objemko A3 (sl. 1e, sl. 2, 6).
Fleksija ne sme presegati 10°, pri tem se napnejo tetive intri-
nizičnih mišic in pride do tendodeznega učinka. Dodatno se
tako podpre biomehanska stabilizacija zloma. Sekvenčni po-
stopek pri prisklepnem zlomu DIP je enak. Vse sekvence fa-
ze naravnave in učvrstitve zloma z ligamentotakso spremlja-
mo po rentgenskem monitorju in izdelamo rentgenske slike.
Pri nastavitvi Softcast povoja moramo upoštevati distalni pal-
marni lok. Volarno distalni rob povoja ne sme čez distalno
črto 75° (sl. 2, 9). Ovirali bi fleksijo v MP sklepih nepoškodo-
vanih prstov. Po preteku enega tedna naredimo kontrolne
rentgenske slike. Na osnovi izvida se odločimo za nadaljnje
zdravljenje. Naš material smo obdelali z osnovnimi matema-
tičnimi in statističnimi metodami. Uporabili smo popise po-
škodb in kontrolne rentgenske slike.
Rezultati
V letu 2000 smo pregledali popise poškodb in rentgenske sli-
ke 740 poškodovancev, zdravljenih z zaprtimi zlomi kosti
dlančnic in prstov. Moških poškodovancev je bilo 596 (93%)
in žensk 210 (27%). Incidenca pri moških je dosegla vrh v sta-
rostni skupini od 10 do 20 let s 143 zlomi in se šele v starostni
skupini od 50 do 59 let izenačila z 69 zlomi pri ženskah (sl. 3).
Rentgenske slike smo analizirali po poškodbi, primarni na-
ravnavi zloma, učvrščenega z mavčevimi longetami, in po pre-
teku enega tedna. Analiza rentgenskih slik po poškodbi je po-
kazala: zlome metafiz, epifiz, diafiz. Zlomi dlančnic in prstov
so imeli prečne, poševne, spiralne in zdrobljene prisklepne in
sklepne oblike zlomov. Po enem tednu je bilo rentgensko sli-
kano 779 (100%) zlomov metakarpal in falang, ki so bile pri-
marno neboleče naravnane in učvrščene z mavčevimi longe-
tami. Premaknilo se jih je 435 (56%). 172 (23%) premaknjenih
zlomov smo napotili na nadaljnjo zdravljenje z drugimi meto-
dami. Ponovno naravnanih zlomov po metodi ligamentota-
ksa je bilo 321 (41%). S to metodo smo uspeli pri 385 (49%)
zlomih po naravnavi obdržati odlomke v dobrem položaju
do kostne zacelitve zloma. Pri pregledu pa smo ugotovili, da
je bilo 40 (5%) zlomov, ki so bili primarno oskrbljeni z mav-
cem, kostno zaceljenih brez premikov. Pri kontrolnih rent-
genskih slikah so bili ti zlomi stabilni in brez večjih kotnih in
osnih premikov (sl. 4.).
Sl. 3. Zlomi po starostnih skupinah.
Figure 3. Fractures according to age groups.
Pri naši analizi je bilo ugotovljeno, da je bila prevalenca pre-
mikov pri zlomu proksimalne falange pri 190 (44%), medial-
ne falange pri 99 (23%) in subkondilarnih zlomih V. metakar-
pale pri 56 (13%) primerih od vseh 435 (56%) zlomov (sl. 5).
Pregled analize kontrolnih rentgenskih slik po enem tednu
primarno naravnanih in z mavcem učvrščenih zlomov prika-
že patološke vzroke za premike zlomov po prevalenci.
Sl. 4. Premiki zlomov po prvi rentgenski kontroli. Fr. mt. I. –
Fractura ossis metacarpalis I., Fr. mt. IV. – Fractura ossis me-
tacarpalis IV., Fr. mt. V. – Fractura ossis metacarpalis V., Fr.
p. f. – Fractura ossis phalangys proximalis, Fr. m. f. – Fractu-
ra ossis phalangys medialis, Fr. d. f. – Fractura ossis phalangys
distalis.
Figure 4. Fracture slides after first X-ray control. Fr. mt. I – I.
metacarpal fracture, Fr. mt. IV – IV. metacarpal fracture, Fr.
mt. V – V. metacarpal fracture, Fr. p. f. – Proximal phalan-
xes fracture, Fr. m. f. – Medial phalanxes fracture, Fr. d. f. –
Distal phalanxes fractures.
KRUŠČIĆ A, BRODNIK T. ZDRAVLJENJE SKLEPNIH IN PRISKLEPNIH ZLOMOV DLANČNIC IN KOSTI PRSTOV Z METODO LIGAMENTOTAKSE
I-88 ZDRAV VESTN 2003; 72: SUPPL I
Sl. 5. Delež posameznih kosti v celotnem številu zdrsov zlo-
mov (N = 435).
Figure 5. Percentage of individual bones in total number of
fracture slides (N = 435).
prikazuje premaknjeni zlom v mavcu po enem tednu. Zlom
je enake oblike kot ob poškodbi. Vzrok za ta premik zloma je
v insuficienci mavčeve longete. Morala se je sušiti v mirova-
nju in zato ni bilo mogoče narediti sekvenčne kotne nastavit-
ve s podporo v točki B kondila metafize in pritiska v točki C
diafize. Po resorbciji hematoma z edemom je mavec postal
ohlapen. Patološkega delovanja dominantnih vektorjev ni bi-
lo mogoče nevtralizirati. Na sliki 6/4 se vidi ponovno narav-
nan zlom, sekvenčno učvrščen po načelu ABC, nastavljenih
kotnih stopinjah in sledenjem kinematičnega žarka prsta. S
tem je dosežena biomehanska stabilizacija odlomkov, učvr-
ščenih po metodi ligamentotakse, ki se niso premaknili do
kostne zacelitve.
Rentgenska slika 7/1 prikazuje zlom baze medialne falange
ob poškodbi. Vidi se tudi zlom, ki je učvrščen z mavcem te-
den dni po naravnavi. Premik je večji kot ob poškodbi. Do
njega je prišlo zaradi patološkega delovanja dominantnih vek-
torjev v predelu zloma baze medialne falange, ker ni bila na-
rejena sekvenčna nastavitev kotnih sto-
pinj. Tako se ni preneslo patološko de-
lovanje vektorjev glavice proksimalne
falange na zdravi del baze medialne fa-
lange. Rentgenska slika 7/2 prikazuje
ponovno sekvenčno naravnavo zloma
z nastavitvijo kotnih stopinj v sklepu in
premestitev delovanja patoloških vek-
torjev iz volarnega dela zlomljene baze
na zdravi del. Zlom je učvrščen po me-
todi ligamentotakse. Rentgenska slika
7/3 prikazuje zlom dorzalnega dela ba-
ze medialne falange, kjer je prišlo do
premika zaradi prej opisanih učinkov
patološkega delovanja dominantnih
vektorjev v dorzalno zlomljenem pre-
delu baze medialne falange. Vidi se po-
novno naravnan zlom, sekvenčno uč-
vrščen po načelu ABC, nastavljenih kot-
nih stopinjah s sledenjem kinematične-
mu žarku prsta. Tako smo premestili
patološko delovanje dominantnih vek-
torjev iz zlomljenega dorzalnega dela
metafize na zdravi del.
Slika 8/1 prikazuje premik zloma po
enem tednu z nameščeno štirikrako alu-
minijasto opornico za ponovno sek-
venčno naravnavo in nastavitev kotnih
stopinj. Na sliki 8/2 je zlom raztegnjen
s sekvenčnim štiristraničnim pritiskom
na diafizo v točki C in hkratno nastavit-
vijo kotov v sklepnih površinah meta-
fiz B in A nasproti zdravim sklepnim po-
vršinam sosednjih sklepov s pomočjo
rentgenskega monitorja in učvrščen z
metodo ligamentotakse. Na sliki 8/3 se
vidi kostno zaceljen zlom brez prikraj-
šave po daljši osi in pravilno nastavlje-
ni koti sklepnih površin.
Na sliki 9/1 se vidi premik zloma po
enem tednu v mavčevi longeti. Prišlo je
do premika po daljši osi kosti odlom-
ljene trochleae proksimalne falange,
kar je povzročilo, da se je zasukala ba-
za distalne falange. Diafiza pa je zdrsni-
la v dorzalno smer. Patološko delova-
nje dominantnih vektorjev na zlom je
vplivalo na premik zloma, ker je po resorbciji hematoma z
edemom longeta postala prevelika in tako ni mogla nevtrali-
zirati delovanja prej omenjenih vektorjev. Na sliki 9/2 se vidi
ponovna sekvenčna štiristranična učvrstitev metafize v točki
Sl. 6. Zlom distalnega dela diafize pete dlančnice. 1 – rentgenska slika ob poškodbi,
2 – rentgenska slika po naravnavi v mavcu, 3 – rentgenska slika zloma v mavcu po
enem tednu pokaže premik, 4 – rentgenska slika po ponovni naravnavi z ligamen-
takso.
Figure 6. Distal part fracture of V. metacarpal bone. 1 – x-ray after trauma, 2 – x-
ray after reposition in slab, 3 – x-ray after one week shows slide of fragments, 4 – x-
ray after re-reposition with ligamentotaxis.
Sl. 7. Zlomi volarnega in dorzalnega dela baze sredinskega členka. 1 – rentgenska
slika teden dni po zlomu, 2 – rentgenska slika po ponovni naravnavi zloma, 3 –
rentgenska slika ob zlomu in po naravnavi.
Figure 4. Volar and dorsal fracture of medial phalanx. 1 – x-ray one week after
trauma, 2 – x-ray after re-reposition, 3 – x-ray after trauma and after reposition.
Na sliki 6/1 se vidi zlom distalnega dela diafize V. metakarpa-
le po poškodbi. Slika 6/2 prikazuje dobro naravnan zlom di-
stalnega dela diafize učvrščene z mavčevo longeto. Slika 6/3
I-89
A, diafize v točki C distalne falange in v točki B proksimalne
falange z nastavitvijo kotnih stopinj. Odlomki so ostali v do-
brem položaju do kostne zacelitve.
Končnih funkcionalnih rezultatov nimamo. Nadaljnje zdrav-
ljenje je vodil izbrani zdravnik in fizioterapevt. Imamo samo
rezultate o izidu zdravljenja tistih poškodovancev, ki so se po-
novno vrnili na pregled zaradi bolečin.
Razpravljanje
Veliko število premaknjenih zlomov po prvem tednu s pri-
marno učvrstitvijo z mavčevimi longetami nas je spodbudilo,
da z analizo poiščemo vzročno povezavo med obliko zlom-
ljene kosti, prizadetostjo fibroznega skeleta in izbiro primar-
ne metode zdravljenja. Analiza popisov in rentgenskih slik po
poškodbi je pokazala na slabo oceno stabilnosti zloma in hkrat-
no poškodbo fibroznega skeleta pri 172 zlomih, primarno
oskrbljenih z mavčevimi longetami. Slab rezultat analize do-
kazuje, da je bila neprimerno izbrana primarna metoda učvr-
stitve teh zlomov. Vseh 190 premaknjenih prisklepnih zlomov
v MP-sklepu po enem tednu v mavčevih longetah dokazuje
slabo izbrano primarno metodo. Po resorbciji hematoma z
oteklino v zlomu se je zmanjšal učinek podpore v metafizi A
proksimalne falange in nevtralizacija patološkega delovanja
dominantnih vektorjev v MP sklepu. Prišlo je do rotacije in
ulnarno kotnega premika diafize pro-
ksimalne falange, ker je mavčeva lon-
geta postala prevelika. Pri primarni uč-
vrstitvi naravnanega zloma z mavcem
ni bilo možno sekvenčno podpreti toč-
ke A in B metafiz s hkratnim pritiskom
diafize v točki C, zato ker se je mavec
moral posušiti v mirovanju. Tako je izo-
stal gonilni del sekvenčne učvrstitve zlo-
ma v točkah A, B in C z učinki biome-
hanske stabilizacije fibroznega skeleta
v homokinetični enoti – sklepu odprte
kinematične verige prstov. Ponovna ne-
boleča naravnava 139 zlomov proksi-
malnih falang in njihova učvrstitev po
metodi ligamentotakse pa je obdržala
odlomke v dobrem položaju do kostne
zacelitve. Ugotovili smo, da ima pravil-
na podpora v točkah A in B metafiz me-
takarpal dominantno vlogo pri subkon-
dilarnih zlomih V. in IV. metakarpale.
Če ni bilo podpore v točki B kondila
metakarpal, je pri 56 zlomih V. metakarpale in 32 zlomih IV.
metakarpale onemogočilo nevtralizacijo patološkega delova-
nja strižnih vektorjev in sledenje inklinaciji žarka kinematič-
ne verige prstov. Učvrstitev ponovno naravnanih prisklepnih
zlomov V. in IV. metakarpale z metodo ligamentotakse je bila
uspešna pri 82 zlomih V. in 62 zlomih IV. metakarpale. Po-
manjkljiva sekvenčna nastavitev kotnih stopinj pri sklepnih
zlomih v PIP- in DIP-sklepih je bila vzrok za premike zlomov
po enem tednu pri 99 zlomih v PIP-sklepu in 37 v DIP-sklepu.
Zaradi izpada sekvenčne nastavitve je prišlo do patološkega
delovanja dominantnih vektorjev v zlomljenem delu sklepa s
premikom odlomkov. Pri 58 zlomih v PIP-sklepu in 32 zlomih
v DIP-sklepu smo s ponovno naravnavo in sekvenčno nasta-
vitvijo kota v sklepu nevtralizirali patološko delovanje domi-
nantnih vektorjev tako, da smo jih usmerili na zdravi del skle-
pne površine. Kombinacija sekvenčne štiritočkovne podpo-
re metafiz A in B z diafizo C ter s pomočjo štiristranične alu-
minijaste opornice s hkratno nastavitvijo kotov v sosednjih
sklepih je pri spiralnih, poševnih, zlasti pa zdrobljenih zlomih
diafiz falang glavni porok za biomehansko stabilizacijo in uč-
vrstitev zloma. Pri zdrobljenih zlomih diafiz je zelo pomemb-
na naravnava zloma, če je le možno s pomočjo rentgenskega
monitorja, s stranskimi pritiski po daljši kostni osi s kompati-
bilno namestitvijo kotov sklepnih površin zdrobljene diafize
nasproti nepoškodovanim sklepnim površinam sosednjih skle-
pov. Pomembno je, da imobilizacija zlomov z metodo liga-
mentotakse ne traja dlje kot štiri tedne. Pri pregledovanju kon-
trolnih rentgenskih slik v tretjem ali v četrtem tednu zdravlje-
nja smo ugotovili, da so linije zloma še dobro vidne. Gostota
mineralov je v novi kostnini vsaj za polovico manjša kot v
zdravem delu kosti, vendar gostota zadostuje za stabilnost zlo-
ma. Podaljševanje imobilizacije brez klinične preiskave sta-
bilnosti zloma samo na osnovi rentgenskih slik je napačno.
Nadaljevanje zdravljenja klinično in retgensko stabilnih zlo-
mov, zlasti prisklepnih in sklepnih, je v domeni izbranega
zdravnika in fizioterapevta. To je tudi vzrok, da manjkajo konč-
ni funkcionalni rezultati, razen pri nekaterih povratnikih. Ti
pridejo na pregled zaradi bolečine v rokah in prstih. Te bole-
čine pa velikokrat niso v neposredni povezavi z zdravljenimi
zlomi.
Zaključki
Pri izbiri metode primarno naravnanih in neboleče učvršče-
nih zaprtih zlomov metakarpal in falang prstov, je potrebna
natančna individualna analiza rentgenskih slik ob poškodbi.
Za primarno obravnavo zloma se odločimo na osnovi oblike
Sl. 9. Zlom distalnega členka in trohleje sredinskega členka. 1
– zlom v mavčevi longeti po enem tednu, 2 – zlom po ponovni
naravnavi z metodo ligamentotaksa.
Figure 9. Proximal phalanx fracture and trochlear fractures
of medial phalange. 1 – fracture in half slab after one week, 2
– successful re-repositioning with ligamentotaxis.
Sl. 8. Zdrobljeni zlom sredinskega členka. 1 – rentgenska slika po namestitvi alumi-
nijaste opornice, 2 – uspešno naravnan zlom z ligamentotakso, 3 – kostno zaceljeni
zlom.
Figure 5. Medial phalanx comminuted fracture. 1 – x-ray after splint placing, 2 –
successful reposition with ligamentotaxis, 3 – successful healing.
KRUŠČIĆ A, BRODNIK T. ZDRAVLJENJE SKLEPNIH IN PRISKLEPNIH ZLOMOV DLANČNIC IN KOSTI PRSTOV Z METODO LIGAMENTOTAKSE
I-90 ZDRAV VESTN 2003; 72: SUPPL I
zlomljenega dela kosti, stabilnosti zloma in stopnje poškodb
fibroznega dela skeleta. Stabilne prečne zlome v predelu dia-
fiz lahko uspešno naravnamo in dobro učvrstimo z mavčevi-
mi longetami. Pri naravnavi in učvrstitvi sklepnih, prisklepnih,
poševnih in zdrobljenih zlomov brez večjih poškodb vezivne-
ga skeleta je učinkovita metoda, ki omogoča: sekvenčno pod-
poro v dvo- ali štiristranskih točkah metafiz A, B in pritisk v
točki C diafiz. Pomembna je nastavitev kotnih stopinj, slede-
nje žarkom kinematične verige prstov in individualna pod-
pora fibroznega skeleta homokinetičnih enot – sklepov. V fa-
zi učvrstitve lahko s sekvenčnimi učinki nevtraliziramo pato-
loška delovanja kinetičnih vektorjev: striženje, rotacije, pre-
mike po osi kosti in podpremo biomehanski učinek fibrozne-
ga skeleta posameznega sklepa ali vseh sosednjih sklepov.
Paziti moramo, da so opornice, deli podlahta in roka s prsti
dobro zaščiteni z vato. Upognjene ali zasukane opornice ne
smejo imeti ostrih kotov in izvajati pristisk na kožo, mehke
dele in fibrozni skelet. Vse to slabo vpliva na prekrvitev. Sek-
vence pri fazi učvrstitve je potrebno izvajati ob kontroli rent-
genskega monitorja in rentgenskih slik po učvrstitvi. Ob kon-
troli po enem tednu, ko pride do resporbcije hematoma z
edemom, ponovno slikamo. Prav tako ob odstranitvi imobili-
zacije. Poškodovancu moramo razložiti potek zdravljenja in
ga opozoriti na mogoče težave zaradi imobilizacije. Če nasto-
pijo se mora takoj javiti na kontrolo, da se odpravijo. Pri ana-
lizi 385 (49%) zlomov, ki so bili naravnani in učvrščeni z meto-
do ligamentotakse, smo uspeli obdržati odlomke v dobrem
položaju do kostne zacelitve. Ni bilo večjih atrofij mehkih de-
lov, fibroznih zadebelitev ali drugih sprememb v predelu zlo-
ma. Po odstranitvi imobilizacije smo dosegli dobro gibljivost
sklepov. Menimo, da je metoda ligamentotakse metoda, ki
omogoča dobre rezultate.
Zahvala
Avtorja se zahvaljujeta Marijani Gajšek-Marchetti, prevajalki Oddelka
za raziskave Splošne bolnišnice Maribor, za prispevek pri lektoriranju
angleškega teksta.
Literatura
1. Nikolić V, Hudec M. Principi i elementi biomehanike. Zagreb: Školska
knjiga, 1988: 209–301.
2. Dolšek F. Funkcionalna anatomija roke. Novo Mesto: Krka, 1991: 1–69.
3. Trentz O, Heim U, Baltensweiler J. Checkliste Traumatologie. 4. überarbe-
itete und erg. Aufl. Stuttgart, New York: Thieme, 1995: 104–6.
4. McRae R. Pocketbook of orthopaedics and fractures. Edinburgh: Churchill
Livingstone, 1999: 336–48.
5. Schuren J. Working with soft cast. In: Symposia proceedings & abstracts of
publications. Borken: 3M Medical Markets Laboratory, 2000: 27–30.
6. Breznik A. Clinical of distal radius fractures: soft cast versus Plaster-of-Paris.
In: Symposia proceedings & abstracts of publications. Borken: 3M Medical
Markets Laboratory, 2000: 66–7.
7. Schuren J. A semi-rigid bandage for the functional immobilisation of ankle
ligament injuries. In: Symposia proceedings & abstracts of publications.
Borken: 3M Medical Markets Laboratory, 2000: 123–3.
8. O’Brien ET. Fractures of the hand and wrist region. In: Rockwood CA,
Wilkins KE, King RE. Fractures in children. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott,
1991: 319–72.
9. Freiberg A, Pollard BA, Macdonald MR, Duncan MJ. Management of
proximal interphalangeal joint injuries. J Trauma 1999; 46: 523–8.