PRIPRAVA IN APLIKACIJA SISTEMSKE TERAPIJE SYSTEMIC THERAPY PREPARATION AND APPLICATION
Svetnik asist. Monika Sonc, mag. farm., spec. klin. farm.
Onkološki institut Ljubljana msonc@onko-i.si
Doc. dr. Alenka Kovačič, mag. farm., spec.klin.farm.
Splošna bolnišnica Murska Sobota alenka.kovacic@sb-ms.si
Izvleček
Pravilna priprava in aplikacija zdravil je pomemben del vsakdana v vsaki bolnišnici, zdravstvenem domu, domovih starejsih občanov in tudi pri bolnikih doma. Ce pri pripravi ali aplikaciji zdravil prihaja do odklonov, lahko le-ti vodijo do napak pri zdravljenju z zdravili, ki imajo pri sistemski aplikaciji lahko tudi hude posledice. Zato se je potrebno o pravilni pripravi in aplikaciji zdravil neprestano izobraževati, svoje prakse izboljsevati, dopolnjevati in redno nadzirati. Nujno je timsko delo, saj se z neustreznim ravnanjem z zdravili lahko spremenijo farmakokineticne lastnosti zdravil in s tem tudi kakovost, varnost in ucinkovitost zdravljenja z zdravili. V prispevku je prikazanih nekaj primerov glede ustrezne priprave in aplikacije zdravil.
Ključne besede: dajanje terapije, drobljenje, aplikacija oblizev, farmacevt Abstract
Correct preparation and application of medication is important everyday practice in every hospital, health center, retirement home and also at pacient home. If deviations occur in the systemic therapy preparation and appliction of medications, they may lead to medical errors that may also have serious concequences. Therefore we have to continually educate about proper preparation and application of medicines, improving and upgrading practice and regularly monitoring it. Teamwork is essential, because when there is inappropiate medication handling it could change pharmacokinetic properties of medication and its quality, safety and efficiency. The article shows examples about appropiate therapy preparation and appliction of medications.
Keywords: therapy application, crushing, patch application, pharmacist
Uvod
Priprava in deljenje oz. aplikacija zdravil predstavljajo zelo pomemben del ravnanja z zdravili. Aplikacija zdravila je vnašanje zdravila v organizem ali na njega. Različne farmacevtske oblike zdravil so primerne za različne načine uporabe, najpogostejša načina aplikacije za sistemsko zdravljenje sta peroralno in intravensko, sem pa spadajo tudi oblizi, subkutana, intramuskularna aplikacija in drugo.
60
62. clen Zakona o lekarniški dejavnosti (2017) navaja, da mora bolnišnica zagotoviti, da so farmacevtski strokovni delavci vključeni v načrtovanje, oblikovanje in izvajanje vseh politik, priporočil, postopkov in smernic za varno, razumno in pravilno uporabo zdravil v bolnisnici, prav tako so farmacevti odgovorni za sistem kakovosti in varnosti upravljanja zdravil in ravnanja z njimi v vseh organizacijskih enotah bolnisnice. Zato je potrebno pri izobraževanjih in pri pripravi navodil vseh zdravstvenih delavcev sodelovati timsko, farmacevt mora biti vkljucen na vseh nivojih.
Priprava in aplikacija oz. deljenje intravenskih in peroralnih zdravil bodo podrobneje predstavljeni v nadaljevanju, pomembni so tudi drugi nacini sistemske aplikacije zdravil (omenili bomo se oblice). Pri pripravi terapije je potrebno osebju zagotoviti primeren prostor in zadostno usposobljenost, da lahko zdravila pripravijo tako, da je zagotovljena njihova varnost, ucinkovitost in kakovost. Dodatno usposabljanje osebja, predvsem o uporabi samozascitne opreme in ukrepih ob razlitjih, je potrebno pri rokovanju z nevarnimi zdravili, ki lahko pri izpostavljenosti ljudi, ki z njimi delajo, povzrocajo nezelene skodljive ucinke (kozni izpuscaji, neplodnost, poskodbe ploda, splav, rak). Med taksna zdravila spadajo zdravila za zdravljenje raka (citostatiki oz. kemoterapevtiki, hormonski preparati, bioloska zdravila), protivirusna zdravila in se nekatera druga zdravila (Sonc, 2006).
Zaradi velike kolicine zdravil, ki se vsakodnevno delijo bolnikom na oddelkih bolnisnic, je precejsna tudi verjetnost pojava napak pri pripravi in aplikaciji oz. deljenju zdravil. Gre za nenamerne napake pri zdravljenju z zdravili, ki lahko bolniku povzrocijo precejsnjo skodo. Velik del teh napak je mozno prepreciti, pomembno vlogo pri tem ima sistematicno izobraževanje zdravstvenega osebja za varnost pri pripravi, deljenju in aplikaciji zdravil, ki ga v nekaterih bolnisnicah izvajajo klinicni farmacevti. Poudarek pri izobraževanju je na uporabi sistemske terapije: pravilno dajanje zdravil per os in pravilna priprava zdravil za i.v. aplikacijo. Ker je slaba komunikacija med posameznimi strokovnjaki v zdravstvu eden izmed najpogostejsih razlogov za napake v zdravljenju z zdravili, je timsko sodelovanje vseh zdravstvenih delavcev, v tem primeru predvsem zdravstvene nege in klinicnih farmacevtov zelo pomembno. Rezultati raziskav v Ameriki kanejo, da lahko vkljucevanje klinicnih farmacevtov neposredno na oddelke pripomore do zmanjsanja napak v zdravljenju z zdravili za vec kot dve tretjini, kar je ena najbolj ucinkovitih strategij zmanjsevanja napak pri uporabi zdravil (Kovacic, et al., 2018).
Priprava sistemske terapije
Priprava intravenske terapije
Parenteralna zdravila, ki se pripravljajo v infuzije ali injekcijske brizge v bolnisnicnem okolju, morajo biti enako kakovostna kot gotova zdravila, iz katerih izhajajo. Biti morajo sterilna, apirogena, z ustrezno kvalitativno in kvantitativno sestavo ter fizikalno, kemijsko in mikrobiolosko stabilnostjo. Ker sterilnosti ni mozno doseci s koncno sterilizacijo, morajo biti pripravljena v sterilnih pogojih. Prav tako ni izvedljivo koncno testiranje na sterilnost pripravka, zato je za potrebe zagotavljanja kakovosti zelo pomembna kakovost procesov v skladu z dobro proizvodno prakso (Good Manufacturing Practice, GMP). Potrebna je validacija cistih prostorov in asepticnih postopkov (Jezersek Novakovic & Sonc, 2010). V zadnjem casu so na voljo tudi racunalniski programi, ki omogocajo gravimetricno ali volumetricno pripravo zdravil, kar zelo zmanjsa verjetnost napak pri pripravi in olajsa delo zdravstvenim delavcem. Centralizirana priprava z racunalnisko
61
podporo je tudi ekonomsko učinkovitejša, ker omogoča uporabo vecjih pakiranj zdravil in racionalnejšo uporabo ostankov zdravil v vialah (Sonc, 2011).
Najprimernejša priprava intravenske terapije je torej centralno v aseptičnih prostorih lekarn. Glede na trenutno stanje bolnisnicnih lekarn v Sloveniji, je to izvedljivo samo za manjsi del vseh uporabljenih zdravil. Za centralno pripravo vse intravenske terapije, ki se aplicira v bolnisnicah bi bilo potrebno lekarne prostorsko razsiriti, opremiti in predvsem kadrovsko okrepiti (tako z zaposlitvijo magistrov farmacije specialistov oblikovanja zdravil kot tudi farmacevtskih tehnikov). Pripravki v lekarni se sicer lahko pripravljajo tako serijsko (npr. redcenje antibiotika za kirursko profilakso) kot tudi individualno, prilagojeno posameznemu bolniku. Vendar se zaradi omenjenih prostorskih in kadrovskih problemov bolnisnicnih lekarn v vecini slovenskih bolnisnic vecji del parenteralnih zdravil se vedno pripravlja na oddelkih in v ambulantah. Medicinske sestre na oddelkih in v ambulantah vecinoma nimajo motnosti priprave zdravil v sterilnih pogojih. Posledice so mozne infekcije in posledicno tudi hujsi zapleti in smrt, vendar je zaradi vec modnih vzrokov okuzb vzrocno povezavo tezko dokazati (Jezersek Novakovic & Sonc, 2010 ). Podobno je tezko dokazati tudi ostale napake, do katerih lahko pride pri pripravi intravenskih raztopin.
Osebje, ki zdravila za intravensko zdravljenje pripravlja izven asepticnih prostorov, mora okuzbo raztopin, injekcijskih igel in brizgalk prepreciti z upostevanjem ostalih asepticnih ukrepov. V nadaljevanju so predstavljeni ukrepi, ki so poleg asepticnosti samega pripravka potrebni za varno uporabo intravenske terapije. Najprej je potrebno preveriti rok uporabe in izgled (npr. morebitne poskodbe primarne ovojnine) zdravila. Pred pricetkom priprave mora osebje pravilnost izbora posameznega zdravila in pravilnost odmerka veckrat primerjati s predpisanim na terapijskem listu. Posebna pozornost je potrebna, ko je za doseg predpisanega odmerka potrebno uporabiti vec vial oz. ampul. Glede raztapljanja in redcenja (tako glede izbire vrste vehikla kot tudi glede volumna) je potrebno upostevati navodila, ki so navedena v SmPC-ju (Povzetek glavnih znacilnosti zdravila; Summary of Product Characteristics) posameznega zdravila. Med razlicnimi ucinkovinami se razlikuje cas fizikalne in kemijske stabilnosti zdravila po raztapljanju oziroma. redcenju, kar je potrebno upostevati pri casu, ki sme preteci med pripravo in aplikacijo zdravila. Iz mikrobioloskega vidika je potrebno vsa zdravila uporabiti cim prej po pripravi. V primeru priprave razlicnih ucinkovin v isti infuzijski raztopini je potrebno preveriti njihovo kompatibilnost. Ko je zdravilo pripravljeno, ga je potrebno se oznaciti z imenom zdravila, odmerkom in koncentracijo zdravila in datumom priprave.
Priprava peroralne terapije
Pri deljenju peroralne terapije je priporocljivo, da medicinska sestra, ki zdravila deli, le-ta za vsakega bolnika posebej tudi sama pripravi. Poleg priprave in deljenja, naj ista oseba razdeljeno terapijo tudi oznaci na terapijskem listu. Enako kot pred uporabo vseh ostalih zdravil, je potrebno najprej preveriti rok uporabe in ustreznost izgleda samega zdravila. Pri tem ni odvec opozoriti, da se naj pretisni omoti ne rezejo, saj se s tem lahko poskoduje primarna ovojnina se zapakiranih tablet/kapsul, hkrati pa lahko s tem odrečemo rok uporabe in serijo zdravila. Pravilnost izbora zdravila naj se ze tekom priprave trikrat preveri: ko se zdravilo vzame s police, preden se zdravilo pripravi in preden se zdravilo vrne v omaro. Primerja se ga s predpisanim zdravilom na bolnikovi dokumentaciji. Posebna pozornost je potrebna, kadar je za doseg predpisanega odmerka potrebna vecja kolicina posameznih farmacevtskih oblik (npr. vec tablet hkrati).V kolikor je terapijo potrebno lomiti ali drobiti, je potrebno v SmPC-ju posameznih zdravil ali pri farmacevtih
62
preveriti, če se izbrano zdravilo sme drobiti. Priporočljivo je, da se peroralna terapija razdeli tik preden jo bolnik zaužije, saj se na ta način zmanjša verjetnost zamenjav lončkov s tabletami in kapsulami med posameznimi bolniki v isti sobi, poleg tega pa so nekatera zdravila lahko tudi občutljiva na svetlobo ali vlago v zraku, zato jih ne smemo dolgo pustiti izven primarne ovojnine. Verjetnost napak pri odmerjanju se močno zmanjsa, če osebje, ki zdravila pripravlja, pozna običajne odmerke posameznih zdravil. Pravilnost odmerkov, ki odstopajo od običajnih okvirov, je potrebno ponovno preveriti pri predpisovalču.
Aplikacija oz. deljenje sistemske terapije
Zdravila, odmerki, oblike zdravil in odmerni intervali na terapevtskem listu morajo biti napisani jasno in čitljivo, če temu ni tako, medičinska sestra zdravila ne sme apličirati, pač pa mora predpisovalča opozoriti, da predpis popravi. Škoda, ki jo lahko bolniku povzročimo z dajanjem napačnega zdravila, je prečej večja kot če mu zdravila sploh ne damo. Medičinska sestra mora zagotoviti, da pravi bolnik ob pravem času dobi predpisano zdravilo v predpisanem odmerku na predpisan način. Preden bolnik dobi zdravilo s pomočjo zapestniče z njegovimi podatki ali ustno (tako, da sam pove svoje podatke) identifičiramo, če gre za pravega bolnika. Za pravilen čas dajanja terapije se steje zdravilo, dano 30 minut pred ali po predpisanem času. Jemanje zdravil pred, med ali po jedi in pred spanjem je potrebno upostevati posebej. Ob bolniku se pravilnost izbora zdravila ponovno primerja s predpisanim na njegovem terapevtskem listu. Pot, po kateri mora bolnik zdravilo dobiti, je predpisana na terapevtskem listu. Medičinska sestra mora preveriti, če je pot varna in primerna za bolnika.
Način, na katerega se zdravilo daje, je lahko zelo pomemben, saj do neke mere določa klinično učinkovitost in verjetnost pojava nezelenih učinkov zdravila. Na primer, i.v. furosemid, ki se daje prehitro, lahko povzroči gluhost (Centralna baza zdravil, CBZ, 2020), peroralni levotiroksin, ki ga dajemo s hrano, pa se slabse absorbira (NCBI, 2020).
Medičinska sestra mora pred dajanjem zdravila upostevati navodila za spečifične znake pri posameznih zdravilih in tako očeniti, če je predpisano zdravilo v danem trenutku res primerno (npr. antihipertenziv pri zelo nizkem krvnem tlaku, blokator adrenergičnih rečeptorjev beta pri nizkem srčnem utripu, inzulin pri nizjih vrednostih krvnega sladkorja, ...). V primeru, da se odloči odmerek izpustiti, mora o tem takoj obvestiti zdravnika. Ce zdravnik očeni, da bolnik tega zdravila ne prejme, mora to na terapijskem listu označiti z znakom 0 za začasno prekinitev dajanja zdravila. Ce zeli zdravilo ukiniti, mora to označiti z znakom //ex. Ce očeni, da bolnik zdravilo prejme, ga mora medičinska sestra bolniku apličirati oziroma dati. Zdravnik mora biti obvesčen tudi v primeru, če bolnik zdravilo iz kakrsnegakoli vzroka zavrne. Ce bolnik zdravila, ki ga bo dobil, se ne pozna, mu mora medičinska sestra pred dajanjem na kratek in enostaven način razloziti, zakaj bo zdravilo dobil in kaksen učinek se pričakuje. Cim prej po aplikačiji zdravila je potrebno le-to na terapevtskem listu zabeležiti in se podpisati. V kolikor zdravilo ni dano ob pravem času, je potrebno dopisati uro aplikačije. V kolikor zdravilo sploh ni dano, je potrebno zabeležiti vzrok. Medičinske sestre morajo sodelovati tudi pri spremljanju bolnikov po prejetju zdravil. Pri zdravilih s hitrejsim učinkom očenjujejo terapevtski učinek (npr. analgetiki, antihipertenzivi), na podlagi česar se lahko odmerek ali vrsta zdravila po potrebi prilagodi. Spremljanje učinkov zdravil pa vključuje tudi prepoznavanje in dokumentiranje morebitnih nezelenih učinkov.
63
Posebnosti pri aplikaciji intravenske terapije
Pred aplikacijo je potrebno preveriti primeren izgled (spremembe barve ali konsistence, izgled glede bistrosti, prisotnosti delcev, oborine). Pred uporabo parenteralnih zdravil vedno očistimo kožno površino, da preprečimo okužbo z mikroorganizmi, ki poseljujejo kozo. Upostevamo predvideno hitrost dajanja injekcije/infuzije. Pri raztopinah za infundiranje v vsebnikih s prisotnim zrakom je treba infundiranje proti koncu pozorno spremljati. Natancen nadzor je potreben ne glede na pot uporabe zdravila, se posebej pa je pomemben pri infundiranju s centralnim venskim dostopom, da se prepreci zracna embolija.
Aplikacija obližev
Pri uporabi oblizev s sistemskim delovanjem je potrebno biti pozoren predvsem na mesto namescanja oblica (kateri del telesa, nerazdrazena, neposkodovana, cista in suha koza, ravna povrsina), cas nalepljenosti obMa oz. pogostnost menjave oblizev (potrebno je upostevati predpisan cas delovanja obMa in vsakic preden se namesti nov najprej odstraniti starega), morebitno rezanje oblizev zaradi potencialnega dosega manjsega odmerka (vecine oblizev ni dovoljeno rezati) in dejstvo, da se lahko zdravilo sprosca iz podkozja se precej casa po tem, ko je obliz ze odstranjen. Obliz je treba nalepiti na kozo takoj, ko ga vzamemo iz zavarjene vrecice, dotikanja lepljive povrsine se izogibamo. Ob nejasnostih pri aplikaciji obliza je potrebno pregledati Povzetek glavnih znacilnosti zdravila (SmPC), ki so dostopni na Centralni bazi zdravil (CBZ, 2020). Nekaterih informacij tudi tam ni, takrat se obrnemo na farmacevte v lekarni.
Diskusija in zaključek
Na podrocju priprave in aplikacij sistemskega zdravljenja obstaja vrsta pomanjkljivosti, predvsem na racun nezadostnih kadrovskih in prostorskih kapacitet (Jezersek Novakovic & Sonc, 2010). Parenteralna zdravila se pogosto pripravljajo v nesterilnih pogojih, pri deljenju per os terapije pa obstaja precejsnja motnost zamenjav in drugih napak.
Napake v zdravljenju z zdravili, ki se dogajajo tudi pri pripravi in aplikaciji zdravil, predstavljajo pomembno klinicno in financno breme (Stuhec, 2017). Njihovo pojavnost bi bilo mozno zmanjsati z uvedbo centralizirane priprave intravenskih zdravil v asepticnih prostorih lekarn, po motnosti s pomocjo uporabe gravimetricnih metod. Uvedba vec kompetentnih klinicnih farmacevtov na oddelke bolnisnic, ki bi aktivno sodelovali tako pri izobraževanju medicinskih sester glede priprave, aplikacije oz. deljenja zdravil bolnikom, kot tudi pri vizitah, lahko zelo pripomore k izboljsanju varnosti, ucinkovitosti in kakovosti zdravljenja z zdravili.
Literatura
Centralna baza zdravil (CBZ), 2020. Povzetek glavnih značilnosti zdravil. Ministrstvo za zdravje, Javna agencija za zdravila in medicinske pripomočke, Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, Nacionalni inštitut za javno zdravje, eds. Centralna baza zdravil. (elektronski vir) Available at; http://www.cbz.si/ [30. 1. 2020].
Jezersek Novakovic, B. & Sonc, M., 2010. Priprava in aplikacije sistemske terapije. In: A. Duratovic Konjevic & S. Novakovic, eds. Kakovost obravnave bolnikov na Onkološkem inštitutu Ljubljana: usmeritve za prihodnost. 23. onkološki vikend. Kongresni center Bernardin, Portorož, 28.-29. maj 2010. Ljubljana: Onkoloski institut Ljubljana, Kanceroloska sekcija SZD, pp. 55-65.
64
Kovačič, A., Kreft, N., Lipič Baligač, M., Gomboc, Z. & Grabar, D., 2018 Sistematično izobraževanje negovalnega osebja za varnost pri pripravi, deljenju in aplikaciji zdravil v Splošni Bolnišnici Murska Sobota. In: B. Gunčar & B. Žargi, eds. Skupaj rastemo s kakovostjo: zbornik referatov. 27. letna konferenca Slovenskega združenja za kakovost in odličnost, Portorož, 8 - 9. november 2018. Ljubljana: Slovensko združenje za kakovost in odličnost. Available at:
http://szko.si/wp-content/uploads/2018/10/Zbornik 27 konference SZKO 2018.pdf [28.2.2023]
Sonc, M., 2006. Rokovanje s sistemskimi zdravili. Lekarna OI, Ljubljana. Available at: https://www.ffa.uni-
lj.si/fileadmin/homedirs/11/Predmeti/Klinicna farmacija/Rak/Sonc Rokovanje z zdra vili za raka 06.pdf [28.2.2023]
Sonc, M., 2011. Informatizacija zdravljenja bolnikov s protitumornimi zdravili. Farmacevtski vestnik 62(5), pp. 255-258.
Štuhec, M., 2017. Napake v zdravljenju z zdravili: realnost in prihodnost. ANALI PAZU, 7/ 2017/1-2, pp. 10-17.
Zakon o lekarniški dejavnosti (ZLD-1),2017. Uradni list RS, št. 85/16, 77/17 in 73/19.
65