Strokovni œlanki - Professional Articles
Bolezni starostnikov
Diseases in elderly
Miøo Øaboviœ
Izvleœek: Za pravilno obravnavanje zdravstvenih teæav pri starejøih moramo poznati in upoøtevati nekatere znaœilnosti. Osnovni princip sodobne internistiœne geriatrije je celostna obravnava, ki zahteva skupno in istoœasno obravnavanje bolezni, gerontoloøkih sindromov in okrnjenega funkcionalnega stanja. Med omenjenimi stanji obstaja namreœ stalna povezava; okvara enega lahko povzroœi okvaro drugih dveh in nadaljne poslabøanje. V takønih primerih govorimo o »domino« sindromu. »Domino« sindrom prepreœujemo z aktivnim iskanjem in ustreznim ojaœanjem oz. zdravljenjem øibkih œlenov v verigi: bolezni, gerontoloøkih sindromov in funkcionalnega stanja. V zadnjih letih se je v ta namen uveljavil celovit geriatriœni pregled (CGP) in celovit geriatriœni pristop. CGP je natanœen sistematiœni pristop, ki omogoœa ustrezno in pravilno oceno zdravstvenega stanja starostnika, prepoznavanje bolezni in geriatriœnih sindromov ter ugotavljanje funkcionalnega stanja bolnika. Posebno pozornost posvetimo devetim najpomembnejøim problemskim podroœjem starostnikov. Eno najpomembnejøih podroœij je (neustrezno) jemanje zdravil in polipragmazija ter poslediœni pogosti stranski uœinki zdravil. Zato bi kakovost obravnave starostnika nedvomno izboljøalo sodelovanje farmacevta s specifiœnim znanjem geriatriœne farmacije.
Abstract: The appropriate medical management of elderly population has specificities, which physicians should know and consider. A basic principle of modern geriatric medicine is a comprehensive and complex approach, that includes parallel management of disorders, geronto-logic syndromes and functional (dys)ability, since these three factors are tightly connected. The disturbance of one of them results in disturbance of other two and further deterioration. This phenomenon is called “domino” syndrome. The strengthening of weak links in the chain of disorders, gerontologic syndromes and functional (dys)ability could prevent it. This can be achieved by using “comprehensive geriatric assessment”, a recently introduced systematic approach. This approach allows appropriate and accurate estimate of patient’s medical state. A particular attention is focused on ten issues; one of the most important is an inappropriate use of medications. Therefore, the pharmacist with specif-ical knowledge of geriatric pharmacology would undoubtedly improve the quality of above-mentioned approach.
Uvod
V zadnjih desetletjih se tako v Sloveniji kot v drugih delih razvitega sveta prebivalstva izrazito stara. Petinøestdeset let stari oziroma stare-jøi bolniki æe sedaj predstavljajo veœ kot polovico obravnavanih bolnikov v ambulantah in bolniønicah. Poseben problem predstavlja zdravljenje bolnikov v domovih starejøih obœanov, posebej na negovalnih oddelkih. Razliœnost pristopa k internistiœnemu zdravljenju stare-jøih in mlajøih bolnikov je pripeljala do razvoja posebne stroke, (internistiœne) geriatrije, ki na svojstven naœin obravnava starejøe bolnike. V prihodnjem desetletju lahko priœakujemo øe dodatno izrazito poveœanje deleæa starejøih bolnikov. Zato je potrebno v praksi ude-janiti sodobne pristope za zdravljenje starostnikov, ki jih v primerjavi z »obiœajnim« pristopom odlikuje sistematiœnost, racionalnost in veœja uœinkovitost ter verjetno tudi manjøi stroøki (1).
Sodobni pristopi v geriatriœni medicini – celovit geriatriœni pristop
Specifiœno internistiœno obravnavo starejøih bolnikov zaznamuje predvsem znaœilna istoœasna prisotnost, vzroœno-poslediœna povezanost in prepletenost treh stanj: bolezni, gerontoloøkih sindromov in okrnjenega funkcionalnega (fiziœnega in psihiœnega) stanja (4, 5). Vsa tri stanja slabøajo kvaliteto æivljenja, hkrati pa poslabøanje kateregakoli izmed treh brez ustreznega in hitrega zdravljenja poslabøa ostali dve stanji, predvsem, kadar gre za istoœasno motnjo le-teh.  Vzpostavijo  se  znaœilne  nepovratne  pozitivne  zanke,  ki
povzroœajo vse veœji upad fiziœnih in psihiœnih funkcij, poslabøanje bolezni in gerontoloøkih sindromov. Pri akutnih boleznih in akutnih poslabøanjih kroniœnih bolezni te povezave poslabøajo zdravstveno stanje in se nemalokrat konœajo s smrtjo straostnika.
Nov celostni pristop v obravnavanju starostnikov, ki so ga v zadnjih letih razvili v ZDA je rezultat spoznanj pomembnosti povezav med kro-niœnimi boleznimi, gerontoloøkimi sindromi in okrnjenim funkcionalnim stanjem (5, 6). Za tovrstni pristop je znaœilna sistematiœnost, ki temelji na aktivnem iskanju popravljivih (øibkih) œlenov med kroniœnimi boleznimi, gerontoloøkimi sindromi in funkcionalnim stanjem. Najdene popravljive (øibke) œlene poskusimo omiliti ali ozdraviti in tako ojaœati verigo zdravja. Ojaœenje popravljivih (øibkih) œlenov verige tako ob akutnem poslabøanju stanja kot v stabilnem stanju je najpomembne-jøe naœelo celostnega pristopa.
Pomembna istoœasna prisotnost veœ kroniœnih (degenerativnih) bolezni
Starejøi bolniki pogosto bolehajo za veœ kroniœnimi degenerativnimi boleznimi hkrati. S starostjo se njihovo øtevilo in izrazitost veœajo, øtevilni organski sistemi so vse bolj prizadeti. Kar 55% ljudi v starostni skupini nad 65 let ima pomembne simptomatske degenerativne spremembe na sklepih, 40% ima okvare sluha in 25% ima motnje vida. Omenjene bolezni predvsem vplivajo na funkcionalne sposobnosti starostnika. Veœ kot polovica posameznikov starejøih od 65 let ima arterijsko hipertenzijo, vsaj polovica ima bolj ali manj izrazite
prof. dr. Miøo Øaboviœ, dr. med., Kliniœni oddelek za æilne bolezni, Kliniœni center Ljubljana
farm vestn 2005; 56 67
Strokovni œlanki - Professional Articles
znake aterosklerotiœne bolezni (koronarna bolezen, moæganska kap, periferna arterijska okluzivna bolezen). Srœni infarkt in njegovi zapleti so najpogostejøi razlog umrljivosti. Najpogostejøi in hkrati najslabøe zdravljen dejavnik tveganja za aterosklerozo je arterijska hipertenzija. Naraøœa tudi pogostnost sladkorne bolezni tip II, malignih bolezni in kroniœne obstruktivne pljuœne bolezni. S staranjem izrazito naraøœa pojavnost neurodegenerativnih bolezni, me njimi daleœ najpomemb-nejøa demenca. Ne smemo pa zanemariti depresije, pogostega in preredko prepoznanega stanja.
Dobra tretjina starejøih bolnikov ima vsaj tri izmed navedenih kro-niœnih degenerativnih bolezni, deleæ bolnikov z omenjenimi kroniœnimi boleznimi pa s staranjem dodatno naraøœa (2). Omenjene bolezni moœno vplivajo na umrljivost in funkcionalno stanje starostnikov, hkrati pa zmanjøujejo fiziœne in psihiœne sposobnosti.
Gerontoloøki sindromi
Pri starostnikih veliko pogosteje kot pri mlajøih bolnikih opaæamo znaœilna stanja, ki jih imenujemo gerontoloøki sindromi. Okvare oz. zmanjøanje doloœenih funkcij, ki so pomembne za zagotavljanje kvalitete æivljenja so odraz gerontoloøkih sindromov. Med najpogoste-jøe gerontoloøke sindrome priøtevamo inkontinenca urina, inkontinen-ca blata ali obstipacija, preleæanine, depresijo, demenco, delirij, osteoporozo, slabøo prehranjenost, idr. Razlogi za pojav sindromov so razliœni, konœna okvara pa je enaka. Poznavanje neposrednega vzroka je za zdravljenje kljuœnega pomena, vendar pogosto onemogoœeno. S poznavanjem osnovne motnje lahko le-to omilimo ali povsem odstranimo, posredno pa omilimo tudi poslediœno nastali gerontoloøki sindrom. Znano je, da se gerontoloøki sindromi med hos-pitalizacijo øe dodatno poslabøajo.
»Domino« sindrom
Kroniœne bolezni, gerontoloøki sindromi in funkcionalno stanje so medsebojno vzroœno-poslediœno povezani; ob poslabøanju enega izmed teh treh dejavnikov sledi poslabøanje ostalih dveh. Potek medsebojnega vplivanja je obiœajno poœasen in postopen. Kompenzatorni mehanizmi postopno oslabijo, kroniœne bolezni in gerontoloøki sindromi postanejo vse bolj izraæeni, funkcionalno stanje starostnika pa se slabøa. Zdravstveno stanje bolnika starostnika pride do stopnje, ko æe majhna motnja, ki vpliva na kateregakoli izmed naøtetetih dejavnikov, povzroœi poruøenje celotnega sistema; podobno kakor, da bi podrli eno domino, ki nato poruøi celo skupino domin. Vsak poskus zdravljenja v tem napredovalem obdobju je veœinoma obsojen na neuspeh. Pri uspeønem zdravljenju starostnikov si za cilj zato zadamo prepreœevanje pogojev, ki omogoœijo nastanek »domino« sindroma. To prepreœevanje je nadvse pomembno pri bolnikih zdravljenih v bol-niønicah in tudi pri bolnikih v domovih starejøih obœanov. »Domino« sindrom lahko uspeøno prepreœimo ali omilimo z iskanjem øibkih, a popravljivih œlenov omenjene verige.
Strategija iskanja popravljivih (øibkih) œlenov in prepreœevanje »domino« sindroma
Celostna geriatriœna obravnava stremi k zagotavljanju stabilnosti verige oz. posameznih œlenov le-te, ki lahko prepreœi »domino« sin-
Slika 1: Znaœilna povezava med kroniœnimi boleznimi, gerontoloøkimi sindromi in funkcionalnim stanjem pri starostnikih, strategija iskanja popravljivih œlenov in »domino« sindrom.
drom (slika 1). Zelo øtevilnih øibkih œlenov pogosto ne moremo jasno razpoznavati, zato je potrebno aktivno in sistematiœno iskanje. Iskanje in ojaœenje øibkih œlenov je izjemno pomembno tako v primeru akutne bolezni kakor tudi v stabilnem obdobju starostnika. Pri prizadevanju za stabilnost verige moramo preveriti vse njene œlene, torej kroniœne bolezni, gerontoloøke sindrome in okrnjene funkcionalne aktivnosti. Vsakemu odkritemu øibkemu œlenu poskuøamo poiskati neposredni vzrok, kar nam omogoœi ustrezno ukrepanje. Pogosto je moæno »øibki« œlen okrepiti z nefarmakoloøkimi ali farmakoloøkimi ukrepi in tako izboljøati zdravstveno stanje starostnika. Øibke œlene najbolj sis-tematiœno poiøœemo in nato, œe je le moæno omilimo z uporabo celovitega geriatriœnega pregleda.
Celovit geriatriœni pregled
Devet glavnih geriatriœnih problemskih podroœij
Na izid zdravstvene obravnave starejøih bolnikov najpomembneje vpliva devet glavnih problemskih podroœij (slika 2). Iskanje popravljivih œlenov na teh podroœjih lahko nedvomno bistveno izboljøa oskrbo starejøega bolnika. Pomembna so sledeœa podroœja:
1. Diagnoze/bolezni
•  seznam diagnoz oz. bolezni;
•  razporejanje le-teh po resnosti, stopnji reverzibilnosti in vplivu
na funkcije (mobilnost, prehranjenost, kognitive funkcije, kontinenca,..).
2. Zdravila
•  seznam vseh zdravil (tudi zdravil, ki se dobijo brez recepta);
•  ocena smiselnosti in racionalnosti zdravljenja z uporabljenimi zdravili, ocena moænosti predoziranja, toksiœnih in stranskih uœinkov.
farm vestn 2005; 56
Bolezni starostnikov
3. Prehranjenost
•  ugotoviti stopnjo prehranjenosti (»body mass index«),
•  seznam moænih etioloøkih dejavnikov pri podhranjenem bolniku in razporejanje le-teh po reverzibilnosti ter seznam ukrepov.
4. Kontinenca
•  seznam moænih etioloøkih dejavnikov (bolezni, zdravila, spremembe bivalnega okolja, zaprtje,...);
•  razporejanje etioloøkih dejavnikov po stopnji reverzibilnosti in seznam ukrepov.
5. Defekacija/obstipacija
•  seznam moænih etioloøkih dejavnikov za zaprtje (bolezni, zdravila, nepokretnost, depresija,...);
•  razporejanje etioloøkih dejavnikov po stopnji reverzibilnosti in seznam ukrepov.
6. Spoznavne funkcije
•  toœno opredeliti kognitivne motnje
•  seznam moænih etioloøkih dejavnikov (bolezen, terapija, spre membe bivalnega okolja, depresija, zaprtje,...)
•  razporejanje etioloøkih dejavnikov po stopnji reverzibilnosti in seznam ukrepov.
7. Œustva
•  toœno doloœiti anksioznost, agitacijo, depresijo, motnje spanja in apetita, pomanjkanje volje,...);
•  seznam moænih etioloøkih dejavnikov (bolezni, zdravila, spre membe bivalne okolice, delirij, zaprtje,...);
•  razporejanje etioloøkih dejavnikov po stopnji reverzibilnosti in seznam ukrepov.
8. Mobilnost
•  toœno opredeliti nepomiœnost, hojo v in izven bivaliøœa, uporabo transportnih sredstev;
•  seznam moænih etioloøkih dejavnikov za zmanjøano mobilnost (bolezni, zdravila, depresija, inkontinenca, æivljenjski slog,...);
•  razporejanje etioloøkih dejavnikov po stopnji reverzibilnosti in seznam ukrepov.
9. Sodelovanje pri zdravstveni oskrbi
•  opredeliti aktivno in pasivno sodelovanje pri zdravstveni oskrbi;
•  seznam moænih etioloøkih dejavnikov (neprimeren zdravstveni plan, neprimeren oskrbnik, bolezni, zdravila, depresija, motnje osebnosti,...);
•  razporejanje etioloøkih dejavnikov po stopnji reverzibilnosti in seznam ukrepov.
Najveœ znanja in œasa terja »obdelava« podatkov in iskanje ter potrjevanje vzrokov, ki so privedli do doloœene motnje. Raziskave kaæejo, da se v veœini primerov trud izplaœa, saj pogosto ugotovimo
dejavnike, ki do pregleda øe niso bili obravnavani in na katere lahko vplivamo.
Slika   2:   Kontrolni   pomnilnik   glavnih   problemskih   podroœij   pri starostnikih; omogoœa enostavno in pregledno spremljanje bolnika, potem ko je bil le-ta temeljito pregledan Glavna problemska podroœja          Ocena obravnave
Glavna problemska obmoœja        Ocena obravnave
1     Diagnoze
2     Zdravila
3     Prehranjenost
4     Kontinenca
5     Defekacija
6     Spoznavne funkcije
7     Œustva
8     Mobilnost
So diagnoze pravilne in
zdravljenje ustrezno?
Sta privzem hranil in
odvajanje
primerna?
Kako bolnik razmiølja (demenca?),
œustvuje (depresija?),
in funkcionira?
9     Sodelovanje pri zdravljenju    Je sodelovanje vseh vpletenih
oseb ustrezno? Neustrezno zdravljenje z zdravili je izjemno pogosto, znanje zdravnikov na tem podroœju pa v veœini primerov preskromno, zato je pri obravnavi bolnikov zaæeleno sodelovanje farmacevtov s specifiœnim znanjem geriatriœne farmakologije. Takøen pristop je zakonsko uveljavljen v domovih za starejøe obœane v ZDA.
Zakljuœek
Na poveœevanje deleæa starejøih bolnikov mora konkretno, pravoœas-no in ustrezno odgovoriti tudi stroka. Predvsem gre za spremembe na dveh izjemno pomembnih nivojih: dodatno izobraæevanje zdravnikov za specifiœno zdravljenje starejøih in ustanovitev takoimenovanih »bol-niønic na domu«. Dodatno izobraæevanje bi bilo nujno za zdravnike, ki delujejo v domovih za starejøe in tudi za druge zdravnike, ki zdravijo starostnike.
Pomembno vlogo v obravnavanju starostnikov bi moral imeti tudi farmacevt s specifiœnim znanjem geriatriœne farmacije. Zanimivo je, da v ZDA æe obstaja specializacija iz “geriatriœne farmakologije” za farmacevte.
Druga sprememba je namenjena zmanjøanju hospitalizacij starejøih. Zdi se, da bi bila ustrezna reøitev ustanovitev “bolniønic na domu”. Princip delovanja takøne bolniønice temelji na ohranjanju bolnikov v domaœem okolju, zdravnik in medicinska sestra pa bolnika obiskujeta na domu in ga zdravita podobno kot v bolniønici. V bolniønici deluje veœ zdravnikov (in tudi farmacevt) razliœnih specializacij: delujejo kot »mobilna« bolniønica. Takøne bolniønice bi poleg izboljøanja kvalitete zdravljenja »starejøih« in tudi drugih bolnikov, pri katerih ni nujna hos-pitalizacija, zmanjøale stroøke zdravljenja hospitalizacija predstavlja pomemben deleæ v stroøkih zdravljenja. V tujini so se takøne bol-niønice izkazale za zelo uspeøne.
Vkljuœitev farmacevta v multidisciplinarni tim, ki skrbi za starostnike, bi nedvomno vplivala na kakovost in racionalnost obravnave starostnikov. Verjetno bi bilo potrebno pripraviti tudi nacionalne smernice za
farm vestn 2005; 56 69
Strokovni œlanki - Professional Articles
zdravljenje  starostnikov,  pri  katerih  bi  skupno  sodelovali  razliœni strokovnjaki in bi olajøali in izboljøali obravnavanje starostnikov.
Upamo, da nas ob uveljavljanju novih pristopov v prakso ne bo prehitel œas oz. staranje.
Literatura
1.    Landefeld CS. Improving health care for older persons. Ann Intern Med 2003; 139:421-4.
2.    Ferri FF. Biology, epidemiology and demographics of aging. V: Practial guide to the care of the geriatric patient. (second edition). Ferri FF, Fretwell MD, Wachtel TJ (eds). Mosby; 1997; 9-13.
3.    Cassel CK. Successful aging. How increased life expectancy and medical advances are changing geriatric care. Geriatrics 2001; 56:35-9.
4.    Comprehensive geriatric assesment V: Practial guide to the care of the geriatric patient. (second edition). Ferri FF, Fretwell MD, Wachtel TJ (eds). Mosby; 1997; 9-13.
5.    Gallo JJ, Fulmer T, Paveza GJ, Reichel WM, Paveza GJ. Handbook of geriatric assessment. Jones & Batlett Pub; 2003: 1-361.
6.    Comprehensive geriatric assesment. V: The Merck Manual of Geriatrics. (third edition). Beers MH, Berkow R (eds). Merck Research Laboratories; 2000: 40-46.
7.    Landefeld CS. Improving health care for older persons. Ann Intern Med 2003; 139:421-4.
8.    Ferri FF. Biology, epidemiology and demographics of aging. V: Practial guide to the care of the geriatric patient. (second edition). Ferri FF, Fretwell MD, Wachtel TJ (eds). Mosby; 1997; 9-13.
9.    Cassel CK. Successful aging. How increased life expectancy and medical advances are changing geriatric care. Geriatrics 2001; 56:35-9.
10.  Comprehensive geriatric assesment V: Practial guide to the care of the geriatric patient. (second edition). Ferri FF, Fretwell MD, Wachtel TJ (eds). Mosby; 1997; 9-13.
11.  Gallo JJ, Fulmer T, Paveza GJ, Reichel WM, Paveza GJ. Handbook of geriatric assessment. Jones & Batlett Pub; 2003: 1-361.
12.  Comprehensive geriatric assesment. V: The Merck Manual of Geriatrics. (third edition). Beers MH, Berkow R (eds). Merck Research Laboratories; 2000: 40-46.
70 farm vestn 2005; 56