Zdrav Vestn 2008; 77: 151–7
151
Pregledni prispevek/Review article
POMEN IN VLOGA VASKULARNE MEDICINE
VASCULAR MEDICINE – ITS SIGNIFICANCE AND ROLE IN MEDICINE
Pavel Poredoš
Klinični oddelek za žilne bolezni, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7,
1525 Ljubljana
Izvleček
Izhodišča                Vaskularna medicina v širšem smislu predstavlja bolezni arterij, ven, motnje v limfnem
obtoku in mikrocirkulaciji, v ožjem pa zajema področje nekoronarnih žilnih bolezni, zlasti bolezni arterij: spodnjih udov, zunajlobanjskih možganskih, ledvičnih arterij in aorte. Vse te oblike aterosklerotične bolezni imajo veliko skupnega, saj gre pri aterosklerozi za sistemsko naravo bolezni. Naštete bolezni so le različni obrazi istega bolezenskega procesa. Zato tudi obstajajo tesne povezave med različnimi predkliničnimi in kliničnimi oblikami aterosklerotičnih bolezni, pri čemer so periferne arterije, zlasti arterije spodnjih udov in karotide, zaradi enostavne dostopnosti okno, ki omogoča vpogled v stanje arterijskega sistema kot celote. Različne aterosklerotične žilne bolezni so med sabo povezane tudi preko podobnih ali enakih dejavnikov tveganja, zato je tudi patohistološka slika bolezenskega procesa na različnih odsekih zelo podobna ali identična. Določene razlike obstajajo le v mehanizmu nastanka srčno-žilnih zapletov. Posledice pa so specifične in odvisne od organa, v katerem se bolezen dogaja. Vsem oblikam aterosklerotičnih bolezni so skupni tudi preventivni postopki in primerljiva učinkovitost različnih metod preprečevanja in zdravljenja teh bolezni.
Zaključki                Zaradi tako tesnih povezav je smiselna enovita in celostna obravnava žilnih bolezni na
enem mestu, kar pa doslej pri nas ni bila praksa. Za kakovostnejšo in racionalnejšo obravnavo različnih žilnih bolezni je zato potrebno sistematično izobraževanje na dodiplom-skem in podiplomskem nivoju ter organiziranje vaskularnih centrov, kjer bi na enem mestu obravnavali bolnike z različnimi žilnimi boleznimi.
Ključne besede    vaskularna medicina; žilne bolezni; ateroskleroza; centri za žilne bolezni
Abstract
Background           Vascular medicine in broader sense represents arterial and venous diseases and lympha-
tic circulation and microcirculation disorders. In narrower sense it covers the field of non-coronary venous diseases, especially the ones related to lower limb arteries, extracranial brain and kidney arteries and aorta. All these forms of atherosclerotic disease have a lot in common as atherosclerosis involves a systemic nature of disease. Therefore, all aforementioned diseases are, in fact, only different presentations of the same disease process. That is why pre-clinical and clinical pictures of atherosclerotic disease are closely related. Fortunately, insight into arterial system as a whole is enabled through simply accessible lower limb arteries and carotids. Different atherosclerotic venous diseases are related also by means of similar or identical risk factors. Consequently, pathohystological picture of the disease at different sections can be very similar or even identical. Certain differences exist only in the origin mechanism of cardiovascular complications with specifical consequences and depend on affected organ. All forms of atherosclerotic disease share also common preventive procedures and comparable efficacy of different methods for their prevention and treatment.
Conclusions
Due to such close relationship a centralized and comprehensive treatment of vascular diseases at one spot would be recommended. In order to achieve higher quality and more
152
Zdrav Vestn 2008; 77
rational treatment, a systemic education at all levels is needed. In addition, organization of vascular centres for treatment of patients having different diseases is clearly indicated.
Key words            vascular medicine; vascular diseases; atherosclerosis; vascular centres
Uvod
V svetu se, zlasti med kardiologi in nekaterimi drugimi medicinskimi strokami, zanimanje za vaskularno medicino zvečuje. Glede na to, da so žilne bolezni osnova najrazličnejšim bolezenskim stanjem, je težko razumeti, da je bilo to področje do nedavnega povsem zapostavljeno, in to kljub temu, da so prvi zapisi o fizioloških procesih, ki so nastali v davnini, povezani z opazovanjem perifernega krvnega obtoka. Sicer so se tudi kasneje raziskovalci in kliniki lotevali proučevanja krvnega obtoka, vendar predvsem kot modela za proučevanje osnovnih fizioloških procesov in za preizkušanje novih invazivnih ter neinvaziv-nih metod zdravljenja bolezni obtočil, v prvi vrsti srca in možganov, in ne toliko za proučevanje bolezenskih sprememb v samem perifernem krvnem obtoku. V vsem tem obdobju pa ni prišlo do organiziranega pristopa pri obravnavi bolezni perifernih žil, zato se je tudi vaskularna medicina kot samostojna veda oblikovala šele v zadnjem obdobju.1, 2 Z razvojem kar-diovaskularne medicine se je utrjevalo spoznanje, da je večina srčno-žilnih bolezni sistemskih, kar pomeni, da se pojavljajo v podobnih ali enakih oblikah v vseh odsekih obtočil; slednje velja zlasti za ateroskle-rozo. Zato periferne žile (arterije) zaradi njihove dostopnosti in enostavnosti preiskavnih postopkov predstavljajo okno, skozi katerega je možen pogled v notranjost obtočil. Po drugi strani so periferne žile zaradi že omenjene dostopnosti zelo uporaben model za proučevanje in raziskovanje različnih preiskav-nih metod in za študij učinkovitosti, zlasti invazivnih načinov zdravljenja srčno-žilnih bolezni. Tako lahko z enostavnimi diagnostičnimi prijemi, kot je npr. merjenje gleženjskega indeksa, odkrijemo aterosklerotič-no bolezen (tudi predklinične oblike), hkrati pa je potrditev periferne aterosklerotične bolezni izjemno pomemben napovedni dejavnik za kardiovaskularno obolevnost in umrljivost.3 Nadalje so bile nekatere sodobne metode zdravljenja arterijskih zapor (trombo-litično zdravljenje, perkutana angioplastika) skoraj celo desetletje prej uporabljene na perifernih arterijah, preden so jih začeli rutinsko uporabljati za zdravljenje koronarne srčne bolezni.4, 5
Vsi ti dejavniki so spodbudili zanimanje različnih medicinskih strokovnjakov, zlasti kardiologov, za vasku-larno medicino. Povsod po Evropi in ZDA so začeli ustanavljati vaskularne centre, ki sistematično obravnavajo bolnike z nekoronarno aterosklerozo. Ena od najpomembnejših spodbud je prišla iz ZDA, kjer je Ameriško združenje za kardiologijo (AHA) leta 2004 na svojem kongresu poudarilo pomen vaskularne me-dicine.6, 7 Že naslednje leto so skupaj z Ameriškim ko-lidžem za kardiologijo (ACC) izdali smernice za obravnavo žilnih bolezni.8 Podobne spodbude nastajajo tudi v Evropi.
Definicija vaskularne medicine
V ožjem pomenu se s pojmom vaskularna medicina razumejo nekoronarne pojavne oblike ateroskleroze, kamor sodijo arterije možganov, prebavil in udov. Poleg značilnih stenotičnih aterosklerotičnih sprememb v to skupino spadajo tudi anevrizmatske razširitve ne-koronarnih arterij.6, 9, 10
V evropskih državah (zlasti nemško govorečih) pa se je uveljavil izraz angiologija za področje vaskularne medicine, ki vključuje vse žile zunaj srca, vključno z
arterijami, venami in mikrocirkulacijo.11
Pojem periferna arterijska bolezen pa zajema bolezenske spremembe na arterijskem sistemu pod dia-fragmo (aorta, ledvične, mezenterične arterije in arterije spodnjih udov). S področjem vaskularne medicine se ukvarjajo specialisti različnih strok. V ZDA in v nekaterih evropskih, zlasti sredozemskih državah so se doslej z vaskularno medicino ukvarjali žilni kirurgi, ki so opravili tudi veliko pionirskega dela na področju raziskovanja žilnih bolezni in uvajanja novih diagnostičnih ter terapevtskih postopkov.12 Radiologi pa so zaslužni predvsem za napredek na področju diagnostike in perkutanega zdravljenja žilnih bolezni.13, 14 V zadnjem desetletju to področje v večini držav v večji meri pokrivajo internisti – angiologi in kardiologi, ki organizirajo time za diagnostiko in zdravljenje različnih žilnih bolezni.15, 16
Področja vaskularne medicine Arterije spodnjih udov
Bolezni arterij spodnjih udov so med najpogostejšimi in najbolj avtentičnimi pojavi perifernih žilnih bolezni. Ateroskleroza perifernih arterij, ne glede na to, ali gre za predklinične ali klinične oblike aterosklero-ze, ni pomembna toliko zaradi lokalnih zapletov, temveč je zelo pomemben napovedovalec srčno-žilnih zapletov in umrljivosti. Tako je preživetje bolnikov z napredovalo boleznijo perifernih arterij za 50 % manjše kot pri tistih, ki te bolezni nimajo.17 Zato je nerazumljivo, zakaj je ta bolezen s tako slabim izidom še vedno tako slabo prepoznana; manj kot 50 % bolnikov in njihovih zdravnikov bolezen prepozna in ustrezno ukrepa. Poleg tega pa imajo bolniki z že diagno-sticirano intermitentno klavdikacijo znatno manj možnosti, da bi bili ustrezno obravnavani oz. da bi bili dejavniki tveganja obravnavani na enak način kot pri bolnikih s koronarno srčno boleznijo.18 Periferna arterijska bolezen je pomembna tudi zaradi enostavnosti prepoznavanja bolezni same in za odkrivanje posameznikov, ki so ogroženi za ateroskle-rozo. Tako npr. gleženjski indeks (razmerje med si-stolnim tlakom na gležnju in nadlahti), ki sodi med najenostavnejše preiskave v klinični medicini, odkri-
Poredoš P. Pomen in vloga vaskularne medicine
153
va predklinične in klinične oblike ateroskleroze perifernih arterij in je hkrati neodvisen in zelo pomemben napovedni dejavnik srčno-žilnih zapletov. Vsako najmanjše zmanjšanje gleženjskega indeksa je povezano s povečanim tveganjem za srčno-žilne zaplete. Ugotovili so, da zmanjšanje gleženjskega indeksa za 0,1 poveča tveganje za srčno-žilne zaplete za 11 %.19 Zato bi določanje gleženjskega indeksa moralo soditi med osnovne preiskavne metode vseh oseb s srednjim ali zelo velikim tveganjem za aterosklerozo in bolnikov, ki že imajo določeno aterosklerotično bolezen.
Zunajlobanjske možganske arterije
Bolezenske spremembe na teh arterijah prav tako sodijo v okvir sistemske aterosklerotične bolezni in so odgovorne za visok delež ishemične možganske kapi (več kot 20 %). Poleg tega pa so bolezenske spremembe na karotidnih arterijah napovedovalec sistemskih aterosklerotičnih sprememb in zapletov. Pri osebah, ki imajo predklinične ali klinične aterosklerotič-ne spremembe na karotidnih arterijah, je pojav sistemskih aterosklerotičnih zapletov dvakrat večji kot pri
zdravih.20, 21
Posebnost ateroskleroze zunajlobanjskih možganskih arterij je, da za zaplete ni prvenstveno odgovorna stopnja zožitve arterije zaradi aterosklerotične lehe, temveč večina zapletov povzroče z embolizmi iz trombo-tičnega materiala, ki se nabira na okvarjeni arterijski steni, kar pa se pri aterosklerozi koronarnih arterij ali arterij spodnjih udov le redko zgodi. Zato je pomembno, da se poleg stopnje zožitve poskuša ugotoviti tudi sestavo aterosklerotičnih leh in da se prepoznajo predvsem tisti bolniki, ki imajo nestabilne (ranljive) aterosklerotične lehe in potrebujejo intenzivno obravnavo prisotnih dejavnikov tveganja ali morda reva-skularizacijo.22–24
Karotidne arterije pa so še bolj kot arterije spodnjih udov okno v sistemski arterijski obtok, saj njihova površinska lega omogoča lahko dostopnost in odkrivanje najzgodnejših ateroskerotičnih sprememb ter sklepanje na podobne bolezenske spremembe v drugih organskih sistemih.
Ledvične arterije
Renovaskularni sistem igra pomembno vlogo pri razvoju različnih srčno-žilnih bolezni, kot so: arterijska hipertenzija, ateroskleroza in srčno popuščanje. Ate-roskleroza ledvičnih arterij sodi med najpogostejše vzroke sekundarne hipertenzije. Bolniki z napredovalo aterosklerotično boleznijo imajo neredko tudi aterosklerotične spremembe na arterijah ene ali obeh ledvic.25 Aterosklerotične spremembe na ledvičnih arterijah pa niso pomembne zgolj kot dejavnik za razvoj arterijske hipertenzije, temveč napovedujejo ledvično okvaro in ledvično odpoved.26 Ateroskleroza ledvičnih arterij pa je tudi pomemben napovedovalec srčno-žilnih zapletov in je pomemben napovedni dejavnik pri bolnikih z drugimi oblikami aterosklero-tične bolezni, zlasti pri bolnikih s koronarno srčno boleznijo. Zato bi morali prepoznavanju aterosklero-tičnih sprememb na ledvičnih arterijah posvečati več
pozornosti, zlasti še, ker imamo na voljo različne ne-invazivne preiskavne metode, kot sta ultrazvok in računalniška tomografija.
Ateroskleroza prsne in trebušne aorte
Aorta je tisti del obtočil, kjer se aterosklerotične spremembe najprej pojavijo. Maščobne lehe namreč lahko zasledimo v steni aorte že pri otrocih. Zato je aorta eden od najpogostejših modelov za raziskavo patofi-ziologije ateroskleroze in za študij učinkovitosti različnih zdravil, ki se uporabljajo za preprečevanje ate-roskleroze.27 Poleg stenotičnih aterosklerotičnih sprememb, ki sodijo med najpogostejše pojavne oblike ateroskleroze v drugih organskih sistemih, so za aorto značilne anevrizmatske razširitve, ki so povezane z različnimi zapleti. Razen tveganja za nastanek rupture ali disekcije so dilatativne aterosklerotične spremembe, zlasti v območju prsne aorte in aortnega loka, povezane s tveganjem za možganske in periferne tromboembolizme. Ta t. i. ateroembolični sindrom se lahko kaže kot ledvična odpoved s spremembami na koži (livedo reticularis), s sindromom modrega palca ali kot multisistemska organska odpoved, povzročena z mikroembolizmi iz aterosklerotičnih leh v aor-ti.28 Zato je potrebno pri bolnikih, ki imajo katero koli od omenjenih kliničnih pojavnih oblik aterosklero-ze, opraviti preiskave prsne in trebušne aorte, kot so transezofagealna ehokardiografija, spiralni CT ali ma-gnetnoresonančno slikanje.29 Tako so tudi ateroskle-rotične spremembe v steni aorte povezane z različnimi zapleti v drugih organskih sistemih in po drugi strani napovedujejo bolezenske aterosklerotične spremembe ter srčno-žilne zaplete v drugih odsekih obtočil.
Bolezni ven
Ločiti moramo bolezni globokih ven od bolezenskih sprememb površinskih ven. V prvem primeru gre skoraj vedno za vensko trombozo, ki nastane nenadoma in se kaže z značilno klinično sliko, predvsem otekanjem uda. Ta bolezen je pomembna zaradi zapletov, kot sta pljučna embolija in potrombotični sindrom, zato je povezana z visoko umrljivostjo in trajno invalidnostjo.
Bolezni površinskih ven pa se najčešče kažejo kot va-rikozne razširitve v območju vene safene parve in magne, ki so lahko vrsto let le estetska motnja, neredko pa pripeljejo do kroničnega venskega popuščanja s kroničnimi razjedami na spodnjih udih in do invalidnosti.
Spremembe v mikrocirkulaciji – mikroangiopatija
To je bolezensko stanje, pri katerem so v ospredju spremembe v mikrocirkulaciji. Najpogosteje so posledica sprememb v makrocirkulaciji, lahko pa so samostojna bolezen, kot je to npr. pri sladkorni bolezni. Stanje mikrocirkulacije je izjemno pomembno, saj odloča o preživetju tkiva, žal pa je mikroangiopa-tijo težko prepoznati in še težje zdraviti.
154
Zdrav Vestn 2008; 77
Motnje v limfnem obtoku – limfedem
Gre za bolezen, ki je zlasti v zgodnjih obdobjih razmeroma redko prepoznana in je posledica prirojenih sprememb (displazija, aplazija mezgovnic), največkrat pa nastane zaradi prizadetosti limfnega obtoka zaradi različnih infiltrativnih bolezni (rak, limfom), ki prekinejo limfne poti. Vse pogosteje pa se pojavlja kot posledica radikalnih operacij rakavih bolezni, pri katerih se odstranijo lokalne bezgavke. V nadaljevanju prispevka obravnavamo predvsem bolezni arterij.
Razlogi za poenoten pristop k obravnavi različnih bolezni perifernih arterij
Sistemska narava bolezni in medsebojne povezave med kliničnimi ter predkliničnimi oblikami različnih aterosklerotičnih bolezni
Ateroskleroza lahko prizadene kateri koli odsek arterijskega obtoka. Pri osebi z določeno obliko ateroskle-rotične bolezni obstaja veliko tveganje, da se bo bolezen pokazala tudi v drugih organskih sistemih. Tako imajo bolniki s predkliničnimi ali kliničnimi oblikami periferne arterijske bolezni (gleženjski indeks < 0,9), v 30 % tudi koronarno srčno bolezen, medtem ko imajo njihovi vrstniki brez PAB koronarno srčno bolezen le v 10 %. Z napredovanjem bolezenskih sprememb na perifernih arterijah se zvečuje tudi prevalenca koronarne srčne bolezni. Tako so pri osebah z izraziteje znižanim gleženjskim indeksom (< 0,7) koronarno srčno bolezen našli v 50 %.30 Meta analiza raziskav je pokazala, da je vsako najmanjše zmanjšanje gleženjske-ga indeksa povezano s pomembnim zvečanjem tveganja za koronarno srčno bolezen, znižanje gleženj-skega indeksa za 0,1 poveča tveganje za koronarno srčno bolezen za 11 %.
Obstaja tudi povezava med PAB in aterosklerozo zu-najlobanjskih možganskih arterij.30 Tako lahko pri bolnikih s PAB najdemo v več kot 70 % zožitve karoti-dnih arterij. V raziskavi Cardiovascular Health Study (CHS) je bilo ugotovljeno, da se prevalenca ateros-kleroze zunajlobanjskih možganskih arterij zvečuje z napredovanjem PAB oz. zmanjševanjem gleženjske-ga indeksa.31 Povezavo med različnimi aterosklerotič-nimi boleznimi smo potrdili tudi v eni od naših raziskav, ki je pokazala, da ima 42 % bolnikov s koronarno srčno boleznijo in 36 % bolnikov z aterosklerozo možganskih arterij periferno arterijsko okluzivno bo-lezen.32
Potrjene so bile tudi povezave med predkliničnimi aterosklerotičnimi spremembami v določenih organskih sistemih s kliničnimi oblikami ateroskleroze v drugih delih obtočil. Znane so predvsem povezave med začetnimi morfološkimi spremembami stene ka-rotidnih arterij, ki se kažejo kot zadebelitev intime-medije, in koronarno srčno boleznijo. Z zadebelitvijo notranje plasti arterijske stene se zvečuje prevalenca koronarne srčne bolezni. Tako so izračunali, da vsako povečanje debeline intime-medije za 1 mm poveča tveganje za koronarno srčno bolezen za 11 %.33 Raz-
iskave so tudi pokazale, da obstajajo povezave med začetnimi funkcijskimi motnjami v delovanju arterij, ki se pojavljajo v najzgodnejšem obdobju ateroskle-roze in prizadenejo ves arterijski krvni obtok, ter med pogostostjo pojavljanja različnih aterosklerotičnih bolezni. Najzgodnejša merljiva funkcijska motnja je en-dotelna disfunkcija, ki se kaže z nesposobnostjo razširitve arterije med hemodinamskim stresom ali pri dajanju različnih vazodilatatorjev. Več raziskav, ki smo jih opravili tudi na naši kliniki, je potrdilo, da je endo-telna disfunkcija (tudi v arterijah, kjer se zelo redko razvije ateroskleroza, kot so npr. arterije rok) znanil-ka koronarne srčne bolezni in bolezni perifernih arterij. Z napredovanjem endotelne disfunkcije se tveganje za aterosklerozo povečuje.34 Omenjene povezave med predkliničnimi in kliničnimi oblikami aterosklerotične bolezni v različnih organskih sistemih potrjujejo, da gre za eno in isto bolezen z nekoliko različnimi obrazi, zato je pri bolniku z določeno aterosklerotično boleznijo potreben enoten in celovit – sistemski pristop. Predvsem pa je spoznanje o sistemski naravi aterosklerotične bolezni pomembno zato, ker lahko aterosklerozo perifernih arterij zlahka prepoznamo in odkrivamo tudi najzgodnejše, predklinične oblike bolezni. To pa omogoča odkrivanje najbolj ogroženih posameznikov, ki potrebujejo intenzivno obravnavo prisotnih dejavnikov tveganja.
Podobna ali enaka etiopatogeneza
Pri aterosklerozi gre za bolezen arterijske stene, ki lahko prizadene kateri koli odsek arterijskega krvnega obtoka, najpogosteje pa so prizadete arterije možganov, spodnjih udov in koronarne srčne arterije. Pato-histološka slika aterosklerotičnih leh se med posameznimi odseki arterijskega krvnega obtoka bistveno ne razlikuje. Do neke mere je med posameznimi odseki le določena razlika v napredovanju aterosklerotičnih sprememb in mehanizmih nastanka zapletov.30 Tako je za koronarno srčno bolezen znano, da aterosklero-tične lehe napredujejo različno hitro in da pride do akutnega koronarnega sindroma z ishemijo srčne mišice, ko na aterosklerotični lehi nastali krvni strdek povsem zapre žilno svetlino. Za nastanek zapletov pa ni pomembna velikost lehe oz. stopnja zožitve, temveč predvsem sestava aterosklerotične lehe in od nje odvisna stabilnost. Zato lahko pride do popolne zapore žilne svetline tudi na majhni aterosklerotični le-hi, če je le-ta sestavljena iz elementov, ki zmanjšujejo njeno stabilnost, kot so: veliko lipidno jedro, tanek vezivni pokrov, ki loči leho od žilne svetline, ter prisotnost vnetnih celic, ki s proteolitičnimi encimi rahljajo vezivno ogrodje aterosklerotične lehe. Napredovale in starejše aterosklerotične lehe, ki povzročajo hemodinamsko pomembne zožitve koronarnih arterij, pa so v večji meri sestavljene iz veziva, zato so stabilne in praviloma povzročajo kronične težave (stabilna angina pektoris), redkeje pa so vzrok za akutne
zaplete.35
Pri aterosklerotičnih zožitvah perifernih arterij gre največkrat za postopno napredovanje procesa in za zo-ževanje žilne svetline; popolne zapore praviloma na-
Poredoš P. Pomen in vloga vaskularne medicine
155
stanejo na napredovalih oz. kritičnih zožitvah. Ni pa znan vpliv sestave leh na pojavljanje akutnih zapor v perifernih arterijah.
Pri aterosklerozi možganskih arterij sta za trombem-bolične zaplete verjetno odgovorna tako sestava ate-rosklerotične lehe kot stopnja zožitve. Zaplete pogojujejo tudi spremembe na površini same lehe zlasti, če je ta neravna (ulcerirana). Za možgansko ateroskle-rozo je za razliko od drugih odsekov značilno tudi to, da velik del zapletov nastane zaradi trombemboli-zmov iz trombotičnega materiala, ki nastaja na ate-rosklerotičnih lehah karotidnih arterij. Redkeje pa gre za posledice samih zapor aterosklerotično spremenjenih zunajlobanjskih možganskih arterij.36 Pri ate-rosklerozi aorte kljub značilnim aterosklerotičnim le-ham, ki so podobne ali povsem enake kot v drugih odsekih arterijskega krvnega obtoka, namesto zožitev prevladujejo bolezenske spremembe z razširitvijo aorte, zato tudi med zapleti ne prevladuje ishemija kot posledica žilne zapore, temveč disekcija in ruptu-ra prizadetega žilnega segmenta. Zaradi trombembo-lij iz trombotičnega materiala v anevrizmatsko razširjenih segmentih aorte pa se ishemični zapleti pojavljajo v oddaljenih organih.
Enaki ali primerljivi dejavniki tveganja za aterosklerozo različnih organskih sistemov
Za razvoj aterosklerotične bolezni so ne glede na organski sistem oz. na njeno umestitev odgovorni dejavniki tveganja. Poleg znanih – klasičnih dejavnikov tveganja, kamor sodijo zvečan krvni tlak, sladkorna bolezen, kajenje in dislipidemija, s katerimi lahko razložimo le dobro polovico aterosklerotičnih zapletov, se v zadnjem času vedno večji pomen pripisuje novejšim, neklasičnim dejavnikom tveganja, kot so motnje koagulacije in fibrinolize, homocisteinemija, sistemski označevalci vnetja, adhezijske molekule in tumorski nekrotizirajoči dejavniki (30). Vsi omenjeni dejavniki tveganja so najverjetneje vpleteni v razvoj najrazličnejših aterosklerotičnih bolezni, obstajajo pa dokazi, da so za različne umestitve ateroskleroze določeni dejavniki tveganja bolj pomembni kot drugi. Tako velja, da je za koronarno srčno bolezen najpomembnejši dejavnik tveganja zvečan holesterol, za možgansko aterosklerotično bolezen zvečan krvni tlak in za periferno arterijsko okluzivno bolezen kaje-nje.37, 38 Toda ne glede na pomembnost določenih dejavnikov tveganja za različne oblike aterosklerotične bolezni verjetno vsi, tako klasični kot novejši dejavniki tveganja, v različnih kombinacijah vplivajo na razvoj ateroskleroze v različnih odsekih.
Primerljiva učinkovitost preventivnih ukrepov pri različnih umestitvah ateroskleroze
Glede na podobno ali enako etiopatogenezo in zastopanost dejavnikov tveganja pri različnih oblikah aterosklerotične bolezni se upravičeno pričakuje, da bodo preventivni ukrepi primerljivo učinkovali na ate-rosklerozo koronarnih, možganskih in perifernih arterij. Danes obstajajo neizpodbitni dokazi, predvsem o učinkovitosti preprečevanja koronarne srčne bolezni, veliko manj pa je podatkov o učinkovitosti različ-
nih ukrepov in zdravil na preprečevanje možganske ateroskleroze in zlasti še perifernih arterij. Toda pod-skupinske analize številnih pomembnih kliničnih raziskav so nedvomno dokazale, da so ukrepi, ki se jih poslužujemo zlasti v sekundarni preventivi ateroskle-roze, učinkoviti pri vseh oblikah aterosklerotične bo-lezni.39
Za aspirin kot temeljno antiaterosklerotično zdravilo je bilo dokazano, da pri ogroženih bolnikih jemanje zdravila prepreči približno 1/4 srčno-žilnih zapletov in da se umrljivost na račun kardiovaskularnih bolezni zmanjša za okrog 20 %. Učinkovitost preprečevanja srčno-žilnih zapletov je bila dokazana tako pri bolnikih s koronarno srčno boleznijo kot možgansko in periferno aterosklerozo. Pomembnih razlik v učinkovitosti zdravila glede na umestitev aterosklerotične bolezni ni bilo, pač pa je meta analiza raziskav pokazala, da je zdravilo najbolj učinkovito pri najbolj ogroženih bolnikih. Tako npr. aspirin pri bolnikih z nestabilno angino pektoris zmanjša tveganje za kardiovasku-larne zaplete za 46 %, pri bolnikih z že prebolelim infarktom pa za 25 %.40
Statini, ki poleg aspirina sodijo med temeljna antiate-rosklerotična zdravila, uspešno preprečujejo atero-sklerotične trombembolične zaplete na različnih lo-kalizacijah. Pomembne klinične raziskave, kot je npr. Heart Protection Study (HPS), so dokazale, da pri ogroženih bolnikih redno jemanje statina zmanjša pogostost srčno-žilnih dogodkov in umrljivost za približno eno četrtino oz. eno petino.41 V omenjeni raziskavi se je pogostost srčno-žilnih zapletov pri 1000 bolnikih s koronarno srčno boleznijo, ki so štiri leta prejemali simvastatin v odmerku 40 mg na dan, zmanjšale za 100, pri bolnikih z možgansko aterosklerozo in periferno arterijsko okluzivno boleznijo pa se je število srčno-žilnih zapletov zmanjšalo za 70. Posamezne raziskave in meta analiza raziskav so potrdile, da pri bolnikih s periferno arterijsko boleznijo statini preprečijo napredovanje lokalne bolezni – ate-rosklerozo perifernih arterij in spremljajoče srčno-žil-ne zaplete. Poleg tega so novejše raziskave nakazale, da imajo statini verjetno tudi določene, od zniževanja holesterola neodvisne hemodinamske učinke. Nekajmesečno dajanje statinov, zlasti v višjih odmerkih, izboljša funkcijsko sposobnost krvnega obtoka, ki se kaže s podaljšanjem intermitentne klavdikacije in v izboljšanju kakovosti življenja.42 Posamezne raziskave in meta analiza raziskav, ki so proučevale učinkovitost statinov pri preprečevanju možganske ateroskleroze, so pokazale, da so statini učinkoviti tudi pri preprečevanju ishemične možganske kapi in spremljajočih srčno-žilnih zapletov. Pri bolnikih z možgansko aterosklerozo statini preprečijo eno petino ishemičnih možganskih kapi in približno eno četrtino spremljajočih srčno-žilnih zapletov,42 kar je primerljivo z njihovo učinkovitostjo pri bolnikih s koronarno srčno ali periferno arterijsko boleznijo.43 Statini pa ne vplivajo na možganske krvavitve; nekaj manjših raziskav je celo nakazovalo, da bi lahko povečali nagnjenost k možganskim krvavitvam, kar pa so kasnejše analize ovrgle.44
Tako lahko zaključimo, da statini uspešno in v primerljivem obsegu zmanjšajo napredovanje koronarne,
156
Zdrav Vestn 2008; 77
srčne, možganske in periferne ateroskleroze ter spremljajoče srčno-žilne zaplete. Inhibitorji angiotenzinske konvertaze (ACE-I) pomembno zmanjšajo srčno-žilne dogodke pri bolnikih z različnimi oblikami aterosklerotične bolezni. V raziskavi HOPE se je pri bolnikih, ki so prejemali rami-pril, tveganje za srčno-žilne dogodke v povprečju zmanjšalo za 23 %; učinek zdravila je bil pri vseh proučevanih skupinah bolnikov z aterosklerotično boleznijo (koronarno, možgansko in periferno) med seboj primerljiv.45 Podskupinska analiza pa je pokazala, da imajo od zdravila največjo korist tisti bolniki, ki so najbolj ogroženi, to so predvsem bolniki s sistemsko obliko ateroskleroze in periferno arterijsko okluziv-no boleznijo. Tako je zdravljenje z ramiprilom pri 1000 bolnikih s predklinično ali klinično obliko periferne arterijske bolezni preprečilo 50 srčno-žilnih dogodkov, medtem ko se je pri tistih brez periferne arterijske bolezni število dogodkov zmanjšalo le za 24.46 Tako lahko tudi za ACE-I zaključimo, da so učinkoviti pri preprečevanju napredovanja ateroskleroze in srč-no-žilnih zapletov pri bolnikih z različnimi oblikami aterosklerotične bolezni in da je učinek tem večji, čim bolj je bolnik ogrožen.
Prav tako se tudi pri invazivnem zdravljenju (kirurškem ali perkutanem) različnih aterosklerotičnih bolezni poslužujemo podobnih ali povsem enakih metod, katerih dolgoročna klinična učinkovitost je primerljiva med različnimi območji.
Kako zagotoviti enoten in celovit pristop pri obravnavi arterijskih žilnih bolezni?
Zgoraj navedeni razlogi utemeljujejo potrebo po enoviti obravnavi različnih žilnih bolezni, bolezni ekstra-koronarnih arterij. Za doseganje takšnih ciljev pa sta potrebna: usmerjena edukacija na dodiplomski in podiplomski ravni ter organizacija vaskularnih centrov. Na dodiplomskem nivoju bi moral študent v okviru nekaterih temeljnih predmetov, kot so interna medicina, kirurgija in radiologija, dobiti več informacij o posebnostih žilnih bolezni, preprečevanju teh bolezni in možnostih zdravljenja. Na podiplomski ravni pa obstajajo različne možnosti izobraževanja s področja žilnih bolezni. Nekatere evropske države, zlasti mediteranske in srednjeevropske, imajo posebne specializacije iz angiologije, v drugih državah, kot je to tudi v Sloveniji, pa je to področje deloma zastopano v specializacijah iz interne medicine in srčno-žilne kirurgije. Toda takšne informacije, ki jih prejme specia-lizant ene ali druge stroke, so preveč razdrobljene in pomanjkljive. V Sloveniji smo se pred časom spričo majhnosti našega prostora zavestno odrekli posebni specializaciji iz angiologije. Zaradi vse bolj utemeljenih razlogov pa bi bilo treba ponovno razmisliti o specializaciji iz angiologije. Če pa v bližnji prihodnosti ne bo prišlo do samostojne specializacije, je nujno potrebno organizirati podiplomske tečaje in pripraviti program izobraževanja iz žilnih bolezni, ki bi ga morali opraviti vsi, ki se ukvarjajo z žilnimi bolniki: internisti, kardiologi, srčno-žilni kirurgi in radiologi.
S temeljitim znanjem s področja žilnih bolezni je potrebno seznaniti predvsem družinske zdravnike, ki so temelj zdravstvenega sistema in so zadolženi za prese-janje različnih – tudi žilnih bolezni. Zlasti je pomembno odkrivanje predkliničnih in kliničnih oblik periferne arterijske bolezni. Na voljo imamo enostavne pre-iskavne metode, kot je merjenje gleženjskega indeksa, ki omogoča hitro in zanesljivo prepoznavanje najbolj ogroženih posameznikov. Periferna arterijska bolezen je namreč znanilka generalizirane ateroskleroze. Za kakovostnejšo in celovitejšo obravnavo žilnih bolnikov je potrebno organizirati vaskularne centre, kjer bi se na enem mestu obravnavali bolniki z različnimi žilnimi boleznimi, kot je ponekod novejša praksa. V nekaterih državah imajo vaskularne centre, ki vključujejo tudi obravnavo koronarnih srčnih bolnikov, drugod pa imajo, poleg kardioloških oddelkov, oddelke za žilne bolezni, kjer obravnavajo predvsem bolnike z ekstrakoronarno aterosklerozo. Takšen pristop, ki omogoča obravnavo različnih oblik žilnih bolezni na enem mestu, omogoča tesno sodelovanje med specialisti različnih strok, ki so nujni sestavni del vasku-larnega tima: angiologi, žilni kirurgi, radiologi. Izkušnje, pridobljene z obravnavo določene aterosklero-tične bolezni, se v timu veliko prej in učinkoviteje prenesejo tudi na druga področja, sistemski pristop pa omogoča hitrejši razvoj stroke na različnih področjih in racionalnejše izrabe razpoložljivih gmotnih virov.
Literatura
1.  Widmer LK. The time has come for vascular medicine? Angio-logy: a subspecialty of internal medicine and dermatology in Switzerland. Int Angiol 1991; 10: 162–6.
2.  Alexander RW, Dzau VJ. Vascular biology: the past 50 years. Circulation 2000; 102: IV-112–IV-16.
3.  Leng GC, Fowkes FGR, Lee AJ, Dunbar J, Housley E, Ruckley CV. Use of ankle brachial pressure index to predict cardiovascular events and death: a cohort study. BMJ 1996; 313: 440–4.
4.  Gruentzig AR, Hopff H. Perkutane Rekanalisation chronischer arterieller Verschluss mit einem neuen Dilatationkatheter. Dtsch Med Wochenschr 1974; 99: 2502–5.
5.  Dotter CT, Judkins MP. Transluminal treatment of arteriosclero-tic obstruction. Circulation 1964; 30: 654.
6.  Faxon DP, Fuster V, Libby P, Beckman JA, Hiatt WR, Thompson RW, et al. Atherosclerotic Vascular Disease Conference: writing group III. Pathophysiology. Circulation 2004; 109: 2617–25.
7.  Creager MA, Jones DW, Easton JD, Halperin JL, Hirsch AT, Mat-sumoto AH, et al. Atherosclerotic Vascular Disease Conference: Writing Group V. Medical decision making and therapy. Circulation 2004; 109: 2634–42.
8.  Hirsh AT, Haskal ZJ, Hertzer NR. Writing Committee Members. ACC/AGA Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower exstremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interven-tional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. ACC 2005. Dosegljivo na: www.acc.org
9.  Pasternak RC, Criqui MH, Benjamin EJ, Fowkes FG, Isselbacher EM, Peter A, et al. Atherosclerotic Vascular Disease Conference: writing group I. Epidemiology. Circulation 2004; 109: 2605–12.
10.  Strandness DE, Med (Hon) D, Eidt JF. Peripheral vascular disease. Circulation 2000; 102: IV–46.
11.  Huisman MV, Bounameaux H. Treating patients with venous thromboembolism: initial strategies and long-term secondary prevention. Semin Vasc Med 2005; 5: 276–84.
Poredoš P. Pomen in vloga vaskularne medicine
157
12.  Strandness DE, Bell JVV. Ankle blood pressure responses after reconstructive arterial surgery. Surgery 1966; 59: 514–6.
13.  Seldinger SI. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography: a new technique. Acta Radiol 1953: 39: 368–76.
14.  Zeitler E, Schoop W, Zahnow W. The treatment of occlusive arterial disease by transluminal catheter angioplasty. Radiology 1971; 99: 19–26.
15.  Leng AJ, Fowkes FGR, Whiteman M, Dunbar J, Housley E, Ruck-lev CV. Incidence, natural history and cardiovascular events in symptomatic and asymptomatic peripheral arterial disease in the general population. Int J Epidemiol 1996; 25: 1172–81.
16.  Hirsch TA, Criqui MH, Treat-Jasobson D, Regensteiner JC, Crea-ger MA, Olin JW, Krook SH. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA 2001; 286: 1317–24.
17.  Dormandy JA, Heeck L, Vig S. The fate of patients with critical leg ischemia. Semin Vasc Surg 1999; 12: 142–7.
18.  Gallino A, Mahler F, Probst P, Nachbur B. Percutaneous translu-minal angioplasty of the arteries of the lower limbs: a 5 year follow-up. Circulation 1984; 70: 619–23.
19.  Criqui MH, Langer RD, Fronek A, Feigelson HS, Klauber MR, McCann TJ, et al. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med 1992; 326: 381–6.
20.  Fayad ZA, Fuster V, Nikolaou K, Becker Ch. Computed tomography and magnetic resonance imaging for noninvasive coronary angiography and plaque imaging: current and potential future concepts. Circulation 2002; 106: 2026–34.
21.  Corti R, Fuster V, Fayad ZA, Worthley StG, Helft G, Smith D, et al. Lipid lowering by simvastatin induces regression of human atherosclerotic lesions: two years follow-up by high-resolution noninvasive magnetic resonance imaging. Circulation 2002; 106: 2884–7.
22.  Corti R, Ferrari C, Roberti M, Alerci M, Pedrazzi PL, Gallino A. Spiral computed tomography: a novel diagnostic approach for investigation of the extracranial cerebral arteries and its complementary role in duplex ultrasonography. Circulation 1998; 98: 984–9.
23.  Mauriello A, Sangiorgi G, Palmieri GP, Virmani R, Holmes DR, Schwartz RS, et al. Hyperfibrinogenemia is associated with specific histocytological composition and complications of atherosclerotic carotid plaques in patients affected by transient ischemic attacks. Circulation 2000; 101: 744–50.
24.  Stary HC, Chandler AB, Dinsmore RE, Fuster V, Glagov S, Insull WQ, et al. A definition of advanced types of atherosclerotic lesions and a histological classification of atherosclerosis: a report from the committee on vascular lesions of the council on arteriosclerosis, American Heart Association. Circulation 1995; 92: 1355–74.
25.  Uder M, Humke U. Endovascular therapy of renal artery stenosis: Where do we stand today? Cardiovasc Intervent Radiol 2005; 2: 139–47.
26.  Mahler F, Probst P, Haertel M, Weidmann P, Krneta A. Lasting improvement of renovascular hypertension by transluminal dilatation of atherosclerotic and nonatherosclerotic renal artery stenoses. A follow-up study. Circulation 1982; 65: 611–7.
27.  Ross. The pathogenesis of atherosclerosis – update. N Engl J Med 1986; 314: 488–500.
28.  Kasinath BS, Lewis EJ. Eosinophilia as a clue to the diagnosis of atheroembolic renal disease. Arch Int Med 1987; 147: 1384–5.
29.  Fuster V, Kim RJ. Frontiers in cardiovascular magnetic resonance. Circulation 2005; 112: 135–44.
30.  Clement DL, Boccalon H, Dormandy J, Durand-Zaleski I, Fow-kes G, Brown T. A clinical approach to the management of the patient with coronary (Co) and/or carotid (Ca) artery disease who presents with leg ischaemia (Lis). Int Angiol 2000; 19: 97– 125.
31.  Newman AB, Siscovick DS, Manolio TA, Polak J, Fried LP, Borha-ni NO, et al. Ankle-arm index as a marker of atherosclerosis in the Cardiovascular Health Study. Circulation 1993; 88: 837–45.
32.  Poredoš P, Jug B. The prevalence of peripheral arterial disease in high risk subjects and coronary or cerebrovascular patients. Angiology 2007; 58: 309–15.
33.  Salonen JT, Salonen R. Ultrasound B-mode imaging in observational studies of atherosclerotic progression. Circulation 1993; 87: 1156–65.
34.  Poredoš P. Endothelial dysfunction in the pathogenesis of atherosclerosis. Clin Appl Thrombosis/Hemostasis 2003; 7: 276–80.
35.  Hansson GK. Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease. N Engl J Med 2005; 352: 1685–95.
36.  Nicolaides A, Sabetai M, Kakkos SK, Dhanjiil S, Tegos T, Stevens JHM, et al for the ACSRS Study Group. The asymptomatic carotid stenosis and risk of stroke (ACSRS) study. Int Angiol 2003; 22: 263–72.
37.  Hirsch AT, Treat-Jacobson D, Lando HA, Hatsukami DK. The role of tobacco cessation, antiplatelet and lipid lowering therapies in the treatment of peripheral arterial disease. Vasc Med 1997; 2: 243–51.
38.  Donaldson MC. Evaluation of patients with suspected hyperco-agulability: What test to order? Semin Vasc Surg 1996; 9: 277–83.
39.  Blinc A, Poredoš P. Pharmacological prevention of athero-throm-botic events in patients with peripheral arterial disease. Eur J Clin Invest 2007; 37: 157–64.
40.  Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analy-sis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324: 71–86.
41.  Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,356 high-risk individuals: a randomized placebo-controlled trial. Lancet 2002; 360: 7–22.
42.  Mohler ER, Hiatt WR, Creager MA. Cholesterol reduction with atorvastatin improves walking distance in patients with peripheral arterial disease. Circulation 2003; 108: 1481–6.
43.  Gould AL, Rossouw JE, Santanello NC, et al. Cholesterol reduction yields clinical benefit: impact of statin trials. Circulation 1998; 97: 946–52.
44.  Menotti A, Keysa A, Blackburn H, Aravanis C, Dontas A, Fidanza F, et al. Twenty-year stroke-mortality and prediction in twelve cohorts of the Seven Countries Study. Int J Epidemiol 1990; 19: 309–15.
45.  The Heart Outcome Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000; 342: 145–53.
46.  Ostergren J, Sleight P, Dagenais G, Danisa K, Bosch J, Qilong Y, et al. HOPE study investigators. Impact of ramipril in patients with evidence of clinical or subclinical peripheral arterial disease. Eur Heart 2004; J 25: 17–24.
Prispelo 2007-09-11, sprejeto 2007-12-07