ČrtLangel1,MihaMrak2,MatjažBunc3 Per ku ta na vsta vi tev zmanjševal ca pre to ka sko zi ko ro nar ni si nus: nova me to da zdrav lje nja od por ne an gi ne pek to ris PercutaneousCoronarySinusReducerImplantation:a New RefractoryAnginaPectorisTreatmentMethod IZvLEČEK KLJUČNEBESEDE:koronarnabolezen,odpornaanginapektoris,zmanjševalecpretokaskozikoronarni sinus,interventnakardiologija,ishemijasrčnemišice,subendokard Odpornaanginapektorispomeniprisotnostprsnebolečine,kljuboptimalnemzdravljenju zzdravili,ustreznisekundarnipreventiviinobizčrpanihmožnostihrevaskularizacijskih posegov.Odpornaanginapektorisjeposledicaishemijesrčnemišice.Nastanekishemi- jejekomplekseninšenedokončnoraziskanpatofiziološkiproces,kinajprejinnajbolj prizadenenotranji,torejsubendokardnidelsrčnemišice.Večinobolnikovskroničnoko- ronarnoboleznijouspešnozdravimozzdraviliin/alirevaskularizacijo.Približno10%pa jebolnikov,prikaterihsouveljavljenemetodezdravljenjaneučinkovitealikontraindi- cirane.Navkljubrazmeromanizkismrtnostijekakovostživljenjatehbolnikovslaba,zato jepomembenrazvojnovihmetodzdravljenjaodporneanginepektoris.Perkutanavsta- vitevzmanjševalcapretokaskozikoronarnisinusjenovametodainterventnekardiolo- gije,kizzmanjšanjemprečnegapresekakoronarnegasinusapovečauporprotitokukrvi. Posledičnosezvišatlakvkoronarnemsinusu,čemursledijoprerazporeditevpretokakrvi vkoristishemičnihpredelovsrčnemišice,odprtjekolateralnihžilmedishemičnimiin neishemičnimipredelisrčnemišice,sčasomapatudineovaskularizacija.Zmanjševalec pretokaskozikoronarnisinusježilnaopornicavoblikipeščeneure,kijovpribližnošes- tihtednihpovstavitviprekrijeendotelinšeletedajpopolnomaprevzamesvojohemo- dinamskovlogo.Vstavitevzmanjševalcapretokaseizvedespristopomskozidesnonotranjo jugularnoveno,kiomogočalažjivstopvkoronarnisinus.Metodaješevfazikliničnega preizkušanja.Dosedanjeraziskavesopokazaletakosubjektivnoizboljšanjesimptomov anginepektoriskotobjektivnoizboljšanjezmogljivostibolnika.Številooperativnihin perioperativnihzapletovjemajhno. 1 ČrtLangel,štud.med.,Medicinskafakulteta,Univerzav Ljubljani,Vrazovtrg2,1000Ljubljana;crt.langel@gmail.com 2 MihaMrak,dr.med.,Kliničnioddelekzakardiologijo,Internaklinika,UniverzitetnikliničnicenterLjubljana,Zaloška cesta7,1000Ljubljana 3 Prof. dr.MatjažBunc,dr.med.,Kliničnioddelekzakardiologijo,Internaklinika,UniverzitetnikliničnicenterLjubljana, Zaloškacesta7,1000Ljubljana;Inštitutzapatološkofiziologijo,Medicinskafakulteta,Univerzav Ljubljani,Zaloška cesta4,1000Ljubljana 43MedRazgl.2019;58(1):43–54 • Pregledni članek injenimogočezdravitiskombinacijoop- timalneterapijezzdravili,ukrepisekundar- nepreventiveinperkutano(angl. percuta- neouscoronaryintervention,PCI)alikirurško (angl. coronaryarterybypassgraftsurgery, CABG)revaskularizacijo (3).Revaskulari- zacijanajpogostejenimogočazaradinepri- merne anatomije koronarnih arterij, pri- druženihboleznialivisokestarosti(4–6). BolnikomzOAPjenamenjenanovame- toda interventne kardiologije, ki težišče zdravljenjaprestavljazarterijnakoronar- nisinus,funkcijožilnihopornickotsred- stevzaširjenježilnesvetlinepadopolnjuje znasprotnonalogo:zoževanjem. 44 ČrtLangel,MihaMrak,MatjažBunc Per ku ta na vsta vi tev zmanjševal ca pre to ka sko zi ko ro nar ni … aBSTRaCT KEYWORDS:coronaryarterydisease,refractoryanginapectoris,coronarysinusreducer,interventional cardiology,myocardialischemia,subendocardium Refractoryanginapectorisisdefinedasthepersistenceofanginasymptomsdespiteop- timalpharmacologicaltherapyandsecondarypreventionmeasures,withrevasculariza- tionoptionsexhausted.Refractoryanginapectorisiscausedbymyocardialischemia.The occurrenceofmyocardialischemiaisacomplexandnotyetfullyunderstoodpathophy- siologicalprocessthatfirstandforemostaffectsthesubendocardialregion.Thevastma- jorityofpatientssufferingfromchroniccoronaryarterydiseasearesuccessfullytreated withoptimalpharmacologicaltherapyand/orrevascularization.However,inabout10% ofthepatients,classicanginapectoristreatmentmethodsareeitherineffectiveorcon- traindicated.Despitehavingarelativelylowmortalityrate,thesepatientstendtosuffer frompoorqualityoflife.Therefore,developingnewrefractoryanginapectoristreatment methodsisofconsiderableimportance.Percutaneouscoronarysinusreducerstentim- plantationisthelatestpromisingmethodtotacklethechallengesofrefractoryangina pectoris.Bydecreasingthecoronarysinuslumen,itincreasesresistance,thereforeele- vatingcoronarysinusbloodpressure.This,inturn,causesbloodflowredistribution(pre- ferentiallytomyocardialischemicregions),increasescollateralbloodflowand,inthe longterm,inducesneovascularization.Percutaneouscoronarysinusreducerisanintri- catelyengineeredstainlesssteelmeshthatisendothelializedinroughlysixweeksaf- terimplantation.Onlywiththemajorityofendothelializationcompleteisitabletoassume itsintendedhemodynamicfunction.Incaseofcomplications,itcanbefullydilated,an- nullingitshemodynamiceffect.Percutaneouscoronarysinusreducerimplantationisstill initsclinicaltrialphase.Theresultsthusfarindicatebothsubjectiveimprovementof anginasymptomsandobjectiveimprovementofexercisetime.Additionally,therehave notbeenanydevice-relatedadverseeffectsreported. UvOD Naraščajočeštevilokoronarnihrevaskula- rizacijskihposegov,takoperkutanihkotki- rurških,razvojnovihmaterialovinuvajanje novihzdravil,sovzadnjihdesetletjihznat- noizboljšalipreživetjeinkakovostživlje- nja bolnikov s koronarno boleznijo (1). Kljubtemujekoronarnabolezenvsvetov- nemmeriluvodilnivzrokumrljivosti(2). Z izboljšanimpreživetjemse jepovečalo tudištevilobolnikovst. i.odpornoangino pektoris(OAP)(3). OAPjeopredeljenakotkronična,vsajtri mesecetrajajočaanginapektoris(AP),kijo povzročareverzibilnaishemijasrčnemišice PaTOFIZIOLOGIJa ISHEMIJE SRČNE MIšICE Ishemijasrčnemišicejeposledicanesklad- jameddostavokisikasrčnimišiciinpotre- bamisrčnemišicepokisiku.Najpogostejši vzrokzatakšnoneskladjejeobstruktivnako- ronarnabolezen,kijopovzročizožitevepi- kardnekoronarnearterije(7).Zožitevjepo- sledicaaterosklerotičnegaplaka,kinastane tako,dadejavnikitveganja,kotsodislipide- mija,arterijskahipertenzijahiperglikemija inzvišanindekstelesnemase,vendoteliju koronarnih žil aktivirajo vnetno kaskado. Posledičnopridedokopičenjaholesterolain penastihmakrofagovtermigracijeinraz- množevanjavezivnihcelic(8,9).Ishemija srčnemišicejelahko,splohpriženskah,tudi posledica mikrovaskularne bolezni z ok- varjenovazodilatacijo(7,10).Dozmanjšanja oskrbeskisikompridetudipridiastolični disfunkcijilevegaprekatazaradizvišanega končnegadiastoličnegatlaka(11).Podrugi stranipaishemijozaradizvišanihpotrebpo kisikusrečamoprihipertrofijisrčnemišice zaradi hipertrofične kardiomiopatije ali dolgotrajno povišane tlačne obremenitve (angl.afterload),npr.zaradiaortnestenoze alineurejenearterijskehipertenzije(12). Ishemijasrčnemišiceseširiodsuben- dokardnega proti subepikardnemu delu (13).Vzrokovzatakšenpotekishemijeje več,najpomembnejšidejavnikipasonasled- nji(14–22): • Višji intramiokardni tlak v subendo- kardu.Tlak,kigaustvarjatamišičninain kriznotrajsrčnevotline,jevsubendo- karduvišjikotvsubepikardu.Prienakem znotrajžilnemtlakujepresekžil,kiležijo bližjesubendokardu,manjši,posledično jemanjšitudipretokkrvi. • Višjapodajnostsubendokardniharteriol. Subendokardnearterioleimajotanjšosteno inzatovišjopodajnostodsubepikardnih. Obenakemzmanjšanjuprekrvavitvenega tlakavsubendokardniharteriolahpridedo večjegazvišanjauporainposledičnoveč- jegaznižanjapretokakotvsubepikardnih. • Manjšavazodilatacijainvazodilatornare- zervavsubendokardu.Arteriolepadcu prekrvavitvenega tlaka zaradi zožitve epikardnearterijenasprotujejozvazodi- latacijo.Arteriolesubendokardaserazširi- jomanjkotarteriolesubepikarda.Tobi lahkorazložiliznižjopulzatilnostjotoka krvivprimerjavissubepikardom.Posle- dicasomanjšestrižnesileinstemmanjše sproščanjevazodilatatornegadušikove- gaoksida(NO).Razmerjemedpretokom krvi,doseženimzmaksimalnofarmako- loško vazodilatacijo, in pretokom krvi vmirovanjuseimenujevazodilatatorna rezerva.Vrazmerahhipoperfuzijesuben- dokardnearterioleprejdosežejosvojova- zodilatatornorezervokotsubepikardne. • Večjepresnovnepotrebesubendokarda. Presnovnepotrebesubendokardasovečje odpotrebsubepikarda,zatosubendokard obenakemzmanjšanjuprekrvavitvene- gatlakaprejdosežepragzaishemijokot subepikard.Totudipomeni,dajevazodi- latatornarezervasubendokardaževfi- ziološkihrazmerahdelomaizčrpana. • Večjideležretrogradnegatokakrvivsu- bendokardu med sistolo. Prekrvavitev srčnemišicepotekapredvsemmeddia- stolo.Meritve invivo napasjemmodelu kažejo,dasevsubendokardumedsisto- lo pojavi znaten retrogradni tok krvi (celo84%anterogradnega),kigamora izpodriniti anterogradni tok naslednje diastole,karzmanjšujenetoprekrvavitev. Delež sistoličnega retrogradnega toka krvi v subepikardu jemanjši in znaša 25%anterogradnega. • Okvarasimpatičnoposredovanegameha- nizmazazvišanjeperfuzijesubendokarda obnaporu.Stimulacijaadrenergičnihre- ceptorjevβ2,kisovsubendokardnihar- teriolah,povzročirazširitevuporovnih žil inpovečanjepretoka.Stimulacijaadrener- gičnihreceptorjevα,kisovsubepikard- nihuporovnihžilah,papovzroči skrčenje subepikardniharteriolinzmanjšanje pre- toka.Naporoz.povečanepotrebesrčne 45MedRazgl.2019;58(1): mišice po kisiku prek zvišanja tonusa simpatičnegaživčevjazvišajoprekrvavi- tev subendokardnega predela srčne mišice,delomatudinaračunprekrvavi- tvesubepikarda.Zožitevepikardnekoro- narnearterijelahkopovzročiokvaroopi- sanegamehanizma. Zgorajopisanemehanizmelahkostrnemo vugotovitev,dazožitevepikardnekoronar- nearterijeprekznižanjaprekrvavitvenega tlakaindrugihmehanizmovpovzročipre- razporeditev toka krvi od subendokarda protisubepikardu,zatoishemijasubendo- kardprizadeneprejinmočneje(16).Podru- gistranipasougotovili,dazvišanjepoprej znižanega prekrvavitvenega tlaka, npr. zzmanjšanjempretokaskozikoronarnisi- nus,povzročipomembnopovečanjepreto- kakrvivsubendokardu,medtemkonima vplivanatokkrvivsubepikardu(23). KLINIČNa SLIKa IN KLaSIFIKaCIJa Ishemijasrčnemišicesekliničnonajpogo- stejeizrazikotAP,pričemermedstopnjo ishemijeinjakostjobolečinenineposredne povezave(24).Kljubtemujepribližno25% bolnikovspomembnoishemijosrčnemišice asimptomatskih. Večina simptomatskih bolnikovpadoživitudivečasimptomatskih epizod ishemije (25). Zaradi avtonomne nevropatijesoasimptomatskibolnikipogo- stotistizdolgoletnosladkornoboleznijo. Asimptomatskisotudibolniki,kizaradipri- druženihbolezni (npr. bolezni gibalnega aparata)kljubpomembnikoronarnibolez- ninedosežejopragazaishemijo(26). Gledenahitrost,dinamikoinokoliščine nastankabolečineterodzivnazdravljenje APvgrobemdelimonaakutno,kronično, postinfarktnoinodporno(angl. refractory anginapectoris)(25).Gledenastopnjobo- lečineobnaporupajonapodlagilestvice CCS(CanadianCardiovascularSociety)raz- delimovštirirazrede(tabela1)(27). Obstajajotudipodrobnejšeklasifikaci- jeprsnebolečine,kipapresegajookvirtega članka(28,29). PolegAPselahkoishemijasrčnemišice kažetudissimptomiinznakisrčnegapo- puščanjatermotnjamisrčnegaritma(30). KLaSIČNE METODE ZDRavLJENJa KRONIČNE aNGINE PEKTORIS Bolnike s kronično AP zdravimo na dva načina:zzdraviliinrevaskularizacijskimi posegi. Zdrav lje nje z zdra vi li Zdraviladelimonatista,kiznižujejoumr- ljivost,intista,kilajšajosimptome.Vprvo skupinospadajoacetilsalicilnakislina in 46 ČrtLangel,MihaMrak,MatjažBunc Per ku ta na vsta vi tev zmanjševal ca pre to ka sko zi ko ro nar ni … Ta be la 1.Razrediprsnebolečineobnaporu,opredeljeniz lestvicoCCS(CanadianCardiovascularSociety)(27). Raz red Oko liščine na stan ka pr sne bo lečine I Prsnabolečinaneomejujevsakdanjihdejavnosti.Nepojavisemedhojoalivzpenjanjempo stopnicah.Pojaviselepriintenzivnemalihitremalidolgotrajnemnaporunadelovnemmestu aliprirekreaciji. II Prsnabolečinablagoomejujevsakdanjedejavnosti.Pojaviseprihojiporavnem,daljšiod200m, privzponupostopnicahzavečkotenonadstropje,prihitrihojialihitremvzpenjanjupostopnicah, prihojialivzpenjanjupostopnicahpoobroku,v hladnemalivetrovnemokolju,medčustveno obremenitvijo,v prvihurahpoprebujanju. III Prsnabolečinaznatnoomejujevsakdanjedejavnosti.Pojaviseprihojiporavnem,krajšiod 200m,privzponupostopnicahzamanjkotenonadstropje. IV Prsnabolečinapovzročanezmožnostopravljanjakakršnekolitelesnedejavnostibrezobčutka nelagodja.Lahkojeprisotnav mirovanju. statini.Pogojnosemspadajotudizaviral- ciadrenergičnihreceptorjevβ,sajznižujejo umrljivostbolnikovzmiokardniminfark- tom(MI)inkroničnimsrčnimpopuščanjem. V drugo skupino uvrščamo antagoniste kalcijevihkanalčkov,ivabradin,nitrate,ni- korandil,ranolazin,trimetazidin,zaviralce angiotenzinskekonvertazeinsartane(31). Omenjenazdravilaimajorazličneme- hanizmedelovanja.Acetilsalicilnakislina preprečujeagregacijotrombocitovinpov- zročavazodilatacijo(32).Statiniznižujejo serumskokoncentracijolipoproteinovmajh- ne gostote,imajopatudidrugekardiopro- tektivneučinke,npr.izboljšanjedelovanja endotelija(33).Zaviralciadrenergičnihre- ceptorjevβ inkalcijeviantagonisti(vera- pamilindiltiazem)imajonegativnekro- notropne in inotropneučinke. Ivabradin znižujesrčnofrekvenco,agalahkoupo- rabljamolepribolnikihvsinusnemritmu. Skratko-indolgodelujočiminitrativobli- kipršila,tabletaliobližadosežemovazodi- latacijokoronarniharterij,zaradivenodila- tacijepasepomembnozmanjšapredobre- menitevsrca.Vazodilatatorniučinekima tudinikorandil,kipaprinasniregistriran. Simptomatskemubolnikulahkomedzdra- viladodamoranolazin,kizmanjšaznotraj- celičnokoncentracijokalcijainstemzniža napetostvsrčnisteni.Primerenjetudiza- radisočasnegaantiaritmičnegadelovanja. Popolnomapresnovniučinekimatrimeta- zidin, ki preusmeri presnovni proces iz oksidacijemaščobnihkislinvenergijsko učinkovitejšoglikolizo.Tlačnoobremeni- tevsrcazmanjšamozzdravljenjemarterij- skehipertenzije.Tuzaradidodatnegakar- dioprotektivnega učinka najpogosteje posežemopozdraviluizskupinezaviral- cevangiotenzinskekonvertazealisartanu (5,6,34). Izborzdravilaalikombinacijezdravil upoštevapridruženebolezni,kontraindika- cije,učinkovitostpridoločenembolnikuin bolnikoveželje(35). Re va sku la ri za cij ski po se gi RevaskularizacijskeposegedelimonaPCI inCABG(36). Pribolnikihzakutnimkoronarnimsin- dromomPCIvprimerjavisfarmakološkim zdravljenjemznižapojavnostponovnegaMI insmrti(37,38).Presenetljivopajeraziska- vaCOURAGE(ClinicalOutcomesUtilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation)pokazala,daPCIvkombinaci- ji z optimalnim farmakološkim zdravlje- njeminsekundarnopreventivopribolnikih s kronično koronarno boleznijo ne zniža smrtnostiinpojavnostiMIboljkotoptimal- nofarmakološkozdravljenjetersekundar- napreventivasama(39).Vendarjepotrebno poudariti, da je približno 40% bolnikov, vključenih v raziskavo COURAGE, pred začetkom zdravljenja le blago ishemijo srčnemišice(tj.ishemijo,kiobsegamanj kot10%srčnemišice),zgoljokoli33%bol- nikovpazmerno(10−20%srčnemišice)ali hudoishemijo(večkot20%srčnemišice) (40,41).Kasnejšeraziskavesopokazale,da PCIvprimerjavisfarmakološkimzdravlje- njemizboljšujepreživetjebolnikovzzmer- noinhudoishemijosrčnemišice(42,43). Prikroničnikoronarniboleznizblagois- hemijosrčnemišicejezatometodaizbora zdravljenjezzdravili,kigaspremljaustrez- na sekundarnapreventiva.Pri zmerni in hudiishemijisrčnemišicetervprimerih, kobolnikizblagoishemijokljubfarmako- loškemzdravljenjuostanejosimptomatski, paposežemoporevaskularizacijskihmeto- dah. Medkirurškiminperkutanimpristo- pomzdravljenjakoronarnebolezniseodlo- čamospomočjolestviceSYNTAX(Synergy BetweenPercutaneousCoronaryInterven- tionwithTaxusandCardiacSurgery;Taxus označujepaklitaksel,protitumorskoučin- kovino,skaterojeprevlečenažilnaoporni- ca,kispreprečevanjemendotelizacijeohra- njaprehodnostsvetlineopornice).Lestvica temeljinaangiografskimorfološkiocenipo- membnostižilnihlezijoz.kompleksnosti 47MedRazgl.2019;58(1): koronarne bolezni (44). Še boljšo oceno omogočat. i.funkcionalnalestvicaSYNTAX, kiupoštevazgoljtistelezije,kipovzročajo objektivnoizmerljivoishemijosrčnemiši- ce(45).CABGdajemoprednostpredPCIpri večžilniindifuznikoronarnibolezni,pri- zadetosti debla leve koronarne arterije, izrazitihkalcinacijah,sladkornihbolnikih, starostnikihinprivseh,kipotrebujejo srčno operacijozaradipridruženebolezni,najpo- gostejeboleznisrčnihzaklopk(46). Farmakološkozdravljenje,sekundarna preventivain/alirevaskularizacijajeuspeš- napripribližno90%simptomatskihbol- nikovskroničnokoronarnoboleznijo,pri okoli10%obolelihpasotemetodeneučin- kovitealikontraindicirane(1).Grezabolni- kestežkodifuznoaterosklerozo,slabimi tarčnimižilamizaCABG,hudimlevostran- skimsrčnimpopuščanjem,perifernoarte- rijskoboleznijo,kroničnoledvičnoboleznijo aligrezazelostarebolnike(5).Pritehbol- nikihgovorimooOAP.Umrljivostbolnikov zOAPjeprimerljivazumrljivostjoostalih bolnikovskoronarnoboleznijo;enoletna umrljivostje3,9%,vdesetihletihpajihumre približnoenatretjina(47).Kerjekakovost življenjatehbolnikovslaba,jezelopomem- benrazvojnovihmetodzdravljenja(5). ZDRavLJENJE ODPORNE aNGINE PEKTORIS Z ZMaNJšEvaLCEM PRETOKa SKOZI KORONaRNI SINUS Koronarni sinus (lat. sinus coronarius) je kratka, širokavena,vkatero se izvečjih srčnih ven izliva približno 60% venske krvi srčnemišice. Poteka v koronarnem žlebu (lat. sulcus coronarius) med levim preddvorominlevimprekatom.Zustjem (lat. ostiumsinuscoronarii)seodpiravde- snipreddvor,insicernjegovposteromedial- nidelmeddesnimpreddvorno-prekatnim ustjem(lat. ostiumatrioventriculare)inspod- njovotloveno(lat. venacavainferior).Ust- jepri70−80%populacijezastirazaklopka koronarnegasinusa(lat. valvulasinuscoro- narii(Thebesii)),kijooblikujeduplikatura endokarda(48,49). Metoda zdravljenja z zmanjševalcem pretokaskozikoronarni sinus temeljina zmanjšanjužilnesvetlinekoronarnegasinu- sa,karpovzročipovečanjeupora,zmanjšanje pretokainzvišanjetlakavkoronarnemsi- nusu,temuparetrogradno−prekvenulin mikrocirkulacije−sledizvišanjetlakavko- ronarniharterijah(1).Toimazaposledico naslednje spremembe,kivodijodozmanj- šanjaishemije(50−54): • Dilatacijasubendokardnihžilsposledično prerazporeditvijotokakrvivkoristsuben- dokarda. • Zaradinastalihtlačnihrazlikodprtježe obstoječihkolateralnihžilmednormal- noprekrvavljenimiinishemičnimipre- delisrčnemišice. • Nastaneknovihkolateralnihžilvproce- suneoangiogeneze.Napasjemmodelu dotegapridev8–12tednihpozvišanju tlakavkoronarnemsinusu. Ideja o zoževanju koronarnega sinusa za blaženjeAPninova,sajjevpraksiprvičza- živelav50.letihprejšnjegastoletja,kosta BeckinLeighningeropisalametodo,kasneje imenovano Beck I (55). Gre za kirurško zoženjekoronarnegasinusaza60−70%,pri čemerpooperativnipremersvetlinesinusa znaša3mm.KliničniizidoperacijepoBec- kuIsoodlikovaliizboljšanjeprsnebolečine, izboljšanjefunkcijskesposobnostibolnikov inzmanjšanjepetletneumrljivosti(56).Sla- bostimetodesobilekrvavitve,edemsrčne mišiceinpoškodbaterbrazgotinjenjekoro- narnihven.ObuvedbiCABGjemetodaza- mrla,zrazmahominterventnekardiologije invsevišjopojavnostjoOAPpadoživljapre- porodvoblikiperkutanevstavitvezmanj- ševalcapretokaskozikoronarnisinus(57). Per ku ta na vsta vi tev zmanj še val ca pre to ka sko zi ko ro nar ni si nus Zmanjševalecpretokaskozikoronarnisinus jenapravaiznerjavečegajekla,kiima vraz- 48 ČrtLangel,MihaMrak,MatjažBunc Per ku ta na vsta vi tev zmanjševal ca pre to ka sko zi ko ro nar ni … prtempoložajuoblikopeščeneure.Skraj- na konca sta lijakasto razširljiva – prok- simalnidopreseka13mm,distalnipado preseka7mm –instanamenjenaučvrsti- tvi.Srednjidelimapresek3mminjena- menjenzmanjšanjupretokakrvi.Skrajna koncasespomočjobalonarazširitatako,da ustrezata anatomiji koronarnega sinusa posameznega bolnika, presek srednjega delapajenačelomastalen.Srednjidelje vprimeruzapletovsicerznapihnitvijoba- lonamogočerazširitidopreseka,podobne- gapresekuskrajnihkoncev,instemizničiti hemodinamski učinek že učvrščenega zmanjševalcapretoka(58). Bolniktedendnipredposegomprejema acetilsalicilnokislinovodmerku100mg/dan inklopidogrel75mg/dan.Nazačetkupo- segabolnikprejmelokalnoanestezijovstop- negamesta.Skozidesnonotranjojugularno veno (lat. vena jugularis interna dextra) vstavimovodilo.Takpristopnamestoobi- čajnegafemoralnegapristopaseuporablja zaradilažjekanulacijekoronarnegasinusa. Prekojugularneveneinzgornjevotlevene vpeljemokateterinizmerimotlakvdesnem preddvoru:čepresega15mmHg,postopek prekinemo,sajprivisokemtlakuvdesnem preddvorunipričakovatiugodnegaučinka zvišanjatlakavkoronarnemsinusu(58). Bol- nik prejmebolusnefrakcioniranegahepa- rinavodmerku70E/kgtelesnemase.Ska- tetromvstopimovustjekoronarnegasinusa teropravimovenografijo,pritemizmerimo velikostkoronarnegasinusaindoločimopo- ložajestranskihvej.Gledenaanatomijoko- ronarnegasinusaizberemoprimernome- sto za vstavitev zmanjševalca pretoka (slika 1,slika2).Najprimernejšemestoje 1,3−3 cmdistalnoodustjakoronarnegasi- nusa,pričemermoraizbraniodsekkoro- narnega sinusa zaradi omejitev razpona zmanjševalca pretoka v premeru meriti 9,5−13mm,zaradimorebitnihneželenihhe- modinamskihposledicpanesmevsebova- tivtočiščvečjihstranskihvej(22).Skozika- teternatovpeljemožicoinprekonjevodilni kateterzzmanjševalcempretoka.Proksi- malniindistalniskrajnikoneczmanjševal- carazpremospomočjoposebnegabalona, kiimavnapihnjenemstanjuoblikozašil- jenegakeglja.Balonsepolnispolnitvijona 4−6atm vtrajanjunajmanj60sekund. Pomembnoje,danajvečjipremerskraj- nihkoncevzmanjševalcaza10−20%pre- segapremerodsekakoronarnegasinusa,iz- branegazavstavitev.Tozagotavljavarno mehanskozagozdenjezmanjševalca,obenem 49MedRazgl.2019;58(1): Sli ka 1. Kateter,napihljivbaloninzmanjševalecpretokaskozikoronarnisinus. paspoškodbožilnestenespodbujasproš- čanjevnetnihposrednikov,kipospešujejo endotelizacijomrežastestruktureoporni- ce(1,58).Endotelizacijajenujnipogojza hemodinamskoučinkovanjeopornice,saj jeklenipletežsamposebinineprepusten za kri,zatonezagotavljapovečanjaupora, zadostnegazaretrogradnidvigtlaka(57). Zaradi tegasekliničniučinekvstavljene opornicenepokažetakoj,temvečšelepo približnošestihtednih(1).Zadinamikoen- dotelizacijeopornicejepomembno,dase srednji,uporovnidelnedotikastenekoro- narnegasinusaintakozarazlikooddistal- nihkoncevnepoškodujeendotelija,stem patudinesprožasignalnihkaskadzaen- dotelizacijo.Posledičnojespodbudazarast endotela v srednjem delu opornice zelo majhna,karsvetlinozmanjševalcapreto- ka varujepredzaprtjem(57).Nakoncupo- stopka vstavitve se ponovno opravi ve- nografijo,skateroseizključiperforacijo, disekcijointrombozokoronarnegasinusa. Bolnikbolnišnicozapustivenemdodveh dneh(1).Šešestmesecevpoposegupreje- madvotirnoantiagregacijskozaščitozace- tilsalicilnokislinoinsklopidogrelomnato pajepotrebnodoživljenjskojemanjeace- tilsalicilnekisline. Možnizapletipostopkavstavitveopor- nicezazmanjševanjepretokavkoronarnem sinusu so: disekcija koronarnega sinusa zaradipremikovkatetraaližice(šeposebej prikanulacijikoronarnegasinusa),migra- 50 ČrtLangel,MihaMrak,MatjažBunc Per ku ta na vsta vi tev zmanjševal ca pre to ka sko zi ko ro nar ni … Sli ka 2.RTGdiaskopijapostopkavstavitvezmanjševalcapretokaskozikoronarnisinus.A −prikazkoronarnega sinusas kontrastnimsredstvom(venografija).B−vstavitevvodilnegakatetraz balonominzmanjševalcem pretoka v nerazširjenemstanju.C −napihnjenjebalona s posledično razširitvijoobehskrajnihkoncev zmanjševalcapretokainzagozdenjemv stenokoronarnegasinusa.Proksimalnojevidenkontrast,katere- ganezatekanjev distalnosmerpomeni,dasestenabalona−s tempatudinanjonasajenizmanjševalec pretoka−dobroprilegastenikoronarnegasinusa.Zavarnozagozdenjeinuspešnospodbudoendotelizacije moranajvečjipremerskrajnihkoncevzmanjševalcaza10–20%presegatipremerkoronarnegasinusa. D − prikazkoronarnegasinusas kontrastnimsredstvompovstavitvizmanjševalcapretoka(venografija). A B C D cijaopornicezmestavstavitve,tromboza koronarnega sinusa,MIzaradipoškodbe bližnjecirkumfleksnekoronarnearterijeter klasični zapleti pri kanulaciji jugularne vene(58). Do se da nje kli nič ne ra zi ska ve vsta vi tve zmanj še val ca pre to ka sko zi ko ro nar ni si nus Prvaraziskavavstavitvezmanjševalcapre- tokaskozikoronarnisinusjebilaopravlje- naleta2007navzorcu15bolnikov,kiso jihspremljalinajprejšestmesecevinnato šetriletapoposegu(1).Kerješlozapred- kliničnoraziskavofazeI,jebilnjenprimar- niciljugotovitevvarnosti.Vopazovanem obdobjunobenodbolnikovnidoživelt. i. neugodnega srčnega dogodka, tj. smrti, MI,perforacijekoronarnegasinusa,oklu- zijekoronarnegasinusaalidrugihdogod- kov, ki bi narekovali urgentno razširitev zmanjševalcapretokaskozikoronarnisinus. Polegvarnostisopreverjalitudiučinkovi- tostzdravljenja.Ugotovilisoizboljšanjena lestviciCCSzzačetnepovprečnevrednosti 3,07nakončno1,64(p < 0,0001). Podobne rezultate glede varnosti in subjektivnoocenjeneučinkovitostizmanjše- valcapretokasodaletudinekateredruge raziskave na majhnih vzorcih bolnikov, opravljenevsklopuenegaalinekajmedi- cinskihcentrov(59−61).Prednostraziskav, kisosledileprvi,jepretežnopoenotenjeme- rilzaocenoobjektivnezmogljivostibolni- ka ter objektivnega zmanjšanja obsega in/alistopnjeishemije.TakojeraziskavaKo- nigsteinainsodelavcevnavzorcu21bol- nikovugotovila,davstavitevzmanjševal- capretokaskozikoronarnisinuspodaljša povprečnotrajanjeobremenitvenegatesti- ranjaza120 sekund(p=0,05)inizboljšain- deksgibanjasrčnestene,merjenmedobre- menitvijo(angl.wall-motionindex),za26,3% (p = 0,046). Največja težavazgorajomenjenihra- ziskav je subjektivnost ocene izboljšanja simptomovprilestviciCCS,sajseučinek placeba pojavlja pri številnih raziskavah OAP(1).Težavajetudimajhnoštevilobol- nikov.Učinkuplacebapasoseposkušali izogniti v obsežnejši raziskavi COSIRA (CoronarySinusReducerforTreatmentof RefractoryAngina).Grezarandomizirano, dvojnosleporaziskavo,kijezajemalabol- nikezOAP,kinalestviciCCSdosegastop- njoIIIaliIV.Pri52bolnikihopazovanesku- pinesovstavilizmanjševalecpretoka,52 bolnikomkontrolneskupinepasoizvedli lažniposeg,natančnoposnemajočresnič- nega,abrezdejanskevstavitvezmanjševal- capretoka.Vstavitevjebilauspešnapri50 od 52 bolnikov (96%), razlog neuspeha pripreostalihdvehbolnikihjebilazaka- teterneprehodnaanatomijazaklopkekoro- narnegasinusa.Zraziskavosougotovili,da jepošestihmesecihodposegaoizboljšanju zaenalivečrazredovnalestviciCCSpo- ročalo 71% bolnikov opazovane in 42% kontrolneskupine(p=0,003).Oizboljšanju zadvaalivečrazredovpa35%opazovane in15%kontrolneskupine(p = 0,02).Vob- dobjušestihmesecevpoposegujevopa- zovaniskupinienbolnikdoživelMI.Vkon- trolniskupinisoMIdoživelitrijebolniki, edenpajeumrlzaradivečorganskeodpo- vedi.Nezanemarljivodstotekizboljšanjana lestviciCCSprikontrolniskupinikažena učinekplaceba,razmeromavelikarazlika medizboljšanjemstanjavopazovaniinkon- trolniskupinipanadejstvo,davstavitev opornice tudi objektivno učinkovito iz- boljšasimptomeAP(59). TrenutnovEvropipotekaopazovalna raziskava,kibozajelado400bolnikovin nameravaproučevatitudinjihovopetletno preživetje.VZDAinKanadipasepriprav- ljarandomizirana,dvojnosleparaziskava COSIRA-II(22). ZaKLJUČEK Perkutanavstavitevzmanjševalcapretoka skozikoronarnisinuspredstavljaenoizmed najnovejšihtehnikinterventnekardiologije. Epidemiološkoneugodnitrendinaraščanja 51MedRazgl.2019;58(1): incidenceOAPterhudookrnjenakakovost življenja, ki pesti bolnike s to boleznijo, kažejonapomeniskanjadodatnih,uspeš- nejšihmetodzdravljenja.Upoštevajevar- 52 ČrtLangel,MihaMrak,MatjažBunc Per ku ta na vsta vi tev zmanjševal ca pre to ka sko zi ko ro nar ni … nostinobjektivnodokazanoučinkovitost noveperkutanemetode,sezdinjenaprihod- nostsvetla. LITERaTURa 1. BanaiS,MuvharSB,ParikhKH,etal.Coronarysinusreducerstentforthetreatmentofchronicrefractoryangina pectoris.JAmCollCardiol.2007;49(17):1783−9. 2. JolicoeurEM,CartierR,HenryTD,etal.Patientswithcoronaryarterydiseaseunsuitableforrevascularization: definition,generalprinciplesanda classification.CanJCardiol.2012;28(Suppl2):S50−S9. 3. MannheimerC,CamiciP,ChesterMR,etal.Theproblemofchronicrefractoryangina.EurHeartJ.2002;23 (5):355−70. 4. YangEH,BarsnessGW,GershBJ,etal.Currentandfuturetreatmentstrategiesforrefractoryangina.Mayo ClinProc.2004;79(10):1284−92. 5. HenryTD,SatranD,JolicoeurEM.Treatmentofrefractoryanginainpatientsnotsuitableforrevascularization. NatRevCardiol.2014;11(2):78−95. 6. KimMC,KiniA,SharmaSK.Refractoryanginapectoris:mechanismandtherapeuticoptions.JAmCollCardiol. 2002;39(6):923−34. 7. JacobshagenC,MaierLS.PathophysiologiederchronischenMyokardischämie.Herz.2013;38(4):329−33. 8. LibbyP,TherouxP.Patophysiologyofcoronaryarterydisease.Circulation.2005;111(25):3481−8. 9. DeJongsteMJL,TioRA,ForemanRD.Chronictherapeuticallyrefractoryanginapectoris.Heart.2004;90(2): 225−30. 10. ZuchiC,TrittoI,AmbrosioG.Anginapectorisinwomen:focusonmicrovasculardisease.IntJCariol.2013; 163(2):132−40. 11. KhattriHN,RaphaelMJ,SharmaB,etal.Leftventricularfunctioninischaemicheartdisease:a review.Postgrad MedJ.1987;54(627):16−25. 12. CokkinosDV,KrajcerZ,LeachmanRD.Hypertrophiccardiomyopathyandassociatedcoronaryarterydisease. TexHeartInstJ.1985;12(2):147−51. 13. ReimerKA,LoweJE,RasmussenMM,etal.Thewavefrontphenomenonofischemiccelldeath.1.Myocardial infarctsizevs.durationofcoronaryocclusionindogs.Circulation.1977;65(5):786−94. 14. SteinPD,SabbahHN,MarzilliM.Intramyocardialpressureandcoronaryextravascularresistance.JBiomech Eng.1985;107(1):46−50. 15. BuncM,ŽižekB.Arterijskahipertenzijainkoronarnabolezen.In:MatjažBunc,IztokGradecki,eds.8.posvet o kroničniboleznisrcaz mednarodnoudeležbo;2013Apr20.Novomesto,Slovenija:Društvozaizobraževanje inraziskovanjev medicini;2013.p.32−6. 16. AlgranatiD,KassabGS,LanirY.Whyissubendocardiummorevulnerabletoischemia?A newparadigm.Am JPhysiolHeartCircPhysiol.2011;300(3):H1090−H100. 17. MerkusD,VergroesenI,HiramatsuO.Stenosisdifferentiallyaffectssubendocardialandsubepicardialarterio- lesinvivo.AmJPhysiolHeartCircPhysiol.2001;280(4):H1674−H82. 18. HoffmanJI.Transmuralmyocardialperfusion.ProgCardiovascDis.1987;29(6):429−64. 19. HeuschG.Heartrateinthepathophysiologyofcoronarybloodflowandmyocardialischaemia:benefitfrom selectivebraycardicagents.BrJPharmacol.2008;153(8):1589−601. 20. ToyotaE,OgasawaraY,HiramatsuO,etal.Dynamicsofflowvelocitiesinendocardialandepicardialcoronary arterioles.AmJPhysiolHeartCircPhysiol.2005;288(4):H1598−H603. 21. KaufmannPA,CamiciPG.MyocardialbloodflowbyPET:technicalaspectsanclinicalapplications.JNuclMed. 2005;46(1):75−88. 22. KonigsteinM,GianniniF,BanaiS.Thereducerdeviceinpatientswithanginapectoris:mechanisms,indica- tions,andperspectives.EurHeartJ.2017;39(11):925−33. 23. AkiraI,HasebeN,MatsuhashiH,etal.Coronarysinusocclusionenhancescoronarycollateralflowandreduces subendocardialischemia.AmJPhysiolHeartCircPhysiol2001;280(3):H1361−H7. 24. KleinJ,ChaoS,BermanD,etal.Is‘silent’myocardialischemiareallyassevereassymptomaticischemia? Theanalyticaleffectofpatientselectionbiases.Circulation.1994;89:1958−66. 25. ContiCR.Re-thinkingangina.ClinCardiol.2007;30(2Suppl1):I1−I3. 26. CohnPF,FoxKM.Silentmyocardialischemia.Circulation.2003;108(10):1263−77. 27. Campeau L. Grading of angina pectoris. Circulation. 1976;54(3):522−3. 28. KonesR.RecentadvancesinthemanagementofchronicstableanginaI:approachtothepatient,diagnosis, pathophysiology,riskstratification,andgenderdisparities.VascHealthRiskManag.2010;6:635−56. 29. DagenaisGR,ArmstrongPW,ThérouxP,etal.RevisitingtheCanadianCardiovascularSocietygradingofstable anginapectorisaftera quarterofa centuryofuse. CanJCardiol.2002;18(9):941−4. 30. NestoRW,KowalchukGJ.Theischemiccascade:temporalsequenceofhemodynamic,electrocardiographic andsymptomaticexpressionsofischemia.AmJCardiol.1987;59(7):23C−30C. 31. GriseMA,VermaA.Treatmentofrefractoryangina.OchsnerJ.2009;9(4):220−6. 32. MehtaP.Aspirinintheprophylaxisofcoronaryarterydisease.CurrOpinCariol.2002;17(5):552−8. 33. LimSY.Roleofstatinsincoronaryarterydisease.ChonnamMedJ.2013;49(1):1−6. 34. StraussMH,HallAS.Angiotensinreceptorblockersdonotreduceriskofmyocardialinfarction,cardiovascu- lareath,ortotalmortality:furtherevidencefortheARB-MIparadox.Circulation.2017;135(22):2088−90. 35. CammAJ,ManolisA,AmbrosioG,etal.Unresolvedissuesinthemanagementofchronicstableangina.Int JCardiol.2015;201:200−7. 36. SipahiI,AkayMH,DagdelenS,etal.Coronaryarterybypassgraftingvspercutaneouscoronaryintervention anlong-termmortalityandmorbidityinmultivesseldisease:meta-analysisofrandomizedclinicaltrialsof thearterialgraftingandstentingera.JAMAInternMed.2014;174(2):223−30. 37. KeeleyEC, BouraJA, GrinesCL.Primaryangioplastyversusintravenousthrombolytictherapyforacutemyocar- dialinfarction:a quantitativereviewof23randomisedtrials. Lancet.2003;361(9351):13−20. 38. MehtaSR, CannonCP, FoxKA,etal.Routinevsselectiveinvasivestrategiesinpatientswithacutecoronary syndromes:a collaborativemeta-analysisofrandomizedtrials. JAMA.2005;293(23):2908−17. 39. BodenWE,O’RourkeRA,TeoKK,etal.OptimalmedicaltherapywithorwithoutPCIforstablecoronarydisease. NEnglJMed.2007;356(15):1503−16. 40. ShawLJ,BermanDS,MaronJ,etal.Optimalmedicaltherapywithorwithoutpercutaneouscoronaryinterven- tiontoreduceischemicburden:resultsfromtheClinicalOutcomesUtilizingRevascularizationandAggres- siveDrugEvaluation(COURAGE)trialnuclearsubstudy.Circulation.2008;117(10):1283−91. 41. IwasakiK.Myocardialischemiaisa keyfactorinthemanagementofstablecoronaryarterydisease.WorldJ Cardiol.2014;6(4):130−9. 42. HachamovitchR,HayesSW,FriedmanJD,etal.Comparisonoftheshort-termsurvivalbenefitassociated withrevascularizationcomparedwithmedicaltherapyinpatientswithnopriorcoronaryarterydiseaseunder- goingstressmyocardialperfusionsinglephotonemissioncomputedtomography.Circulation.2003;107(23): 2900−7. 43. MoroiM,YamashinaA,TsukamotoK,etal.Coronaryrevascularizationdoesnotdecreasecardiaceventsin patientswithstableischemicheartdiseasebutmightdointhosewhoshowedmoderatetosevereischemia. IntJCardiol.2012;158(2):246−52. 44. SianosG,MorelMA,KappeteinAP,etal.TheSYNTAXscore:anangiographictoolgradingthecomplexityof coronaryarterydisease.EuroIntervention.2005;1(2):219−27. 45. NamCW,MangiacapraF,EntjesR,etal.FunctionalSYNTAXscoreforriskassessmentinmultivesselcoro- naryarterydisease.JAmCollCardiol.2011;58(12):1211−8. 46. WijnsW,KolhP,DanchinN, etal. Guidelinesonmyocardialrevascularization.Thetaskforceonmyocardial revascularizationoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)andtheEuropeanAssociationforCardio-Thora- cicSurgery(EACTS). EurHeartJ.2010;31(20):2501−55. 47. HenryTD,SatranD,HodgesJS,etal.Long-termsurvivalinpatientswithrefractoryangina.EurHeartJ.2013; 34(34):2683−8. 53MedRazgl.2019;58(1): 48. KobeV,DeklevaA,LenartIF,etal.Anatomija:skriptazaštudentemedicine.Obtočila,žlezez notranjimizlo- čanjem.Ljubljana:Medicinskafakultetav Ljubljani;2009.p.43. 49. SinghJP,HouserS,HeistEK,etal.Thecoronaryvenousanatomy:a segmentalapproachtoaidcardiacresynchro- nizationtherapy.JAmCollCardiol.2005;46(1):68−74. 50. IdoA,HasebeN,MatsuhashiH,etal.Coronarysinusocclusionenhancescoronarycollateralflowandreduces subendocardialischemia.AmJPhysiolHeartCircPhysiol.2001;280:H1361−H67. 51. SatoM,SaitoT,MitsugiM,etal.Effectsofcardiaccontractionandcoronarysinuspressureelevationoncolla- teralflow.AmJPhysiol.1996;271(4Pt2):H1433–H40. 52. RouleauJR,WhiteM.Effectsofcoronerysinuspressureelevationoncoronarybloodflowdistributionindogs withnormalpreload.CanJPhysiolPharmacol.1985;63(7):787−97. 53. MohlW,GlogarH,MayrH,etal.Reductionofinfarctsizeinducedbypressure-controlledintermittentcoronary sinusocclusion.AmJCardiol.1984;53:923−8. 54. MohlW,MinaS,MilansinovicD,etal.Coronarysinusreducerstent.JThoracCardiovascSurg.2008;136(5): 1390. 55. BeckCS,LeighningerDS.Scientificbasisforthesurgicaltreatmentofcoronaryarterydisease.JAmMedAssoc. 1955;159(13):1264−71. 56. MatsuhashiH,HasebeN,KawamuraY.Theeffectofintermittentcoronarysinusocclusiononcoronarysinus pressuredynamicsandcoronaryarterialflow.JapaneseCirculationJournal.1992;56(3):272−85. 57. KonigsteinM,VerheyeS,JolicoeurEM,etal.Narrowingofthecoronarysinus:a device-basedtherapyforpersi- stentanginapectoris.CardiolRev.2016;24(5):238−43. 58. GianniniF,AurelioA,JabbourRJ,etal.Thecoronarysinusreducer:clinicalevidenceandtechnicalaspects. ExpertRevCardiovascTher.2017;15(1):47−58. 59. VerheyeS,JolicśurM,BehanMW,etal.Efficacyofa devicetonarrowthecoronarysinusinrefractoryangina. NEnglJMed.2015;372(6):519−27. 60. AbawiM,NijhoffF,StellaPR,etal.Safetyanefficacyofa devicetonarrowthecoronarysinusforthetreatment ofrefractoryangina:a single-centrereal-worldexperience.NethHeartJ.2016;24(9):544−51. 61. KonigsteinM,MeytenN,VerheyeS,etal.Transcatethertreatmentforrefractoryanginawiththecoronary sinusreducer.EuroIntervention.2014;9(10):1158−64. Prispelo9. 3. 2018 54 ČrtLangel,MihaMrak,MatjažBunc Per ku ta na vsta vi tev zmanjševal ca pre to ka sko zi ko ro nar ni …