309
Ştrokovni prispevek/Professional article
EMBOLIZACIJA UTERINE ARTERIJE, NOVA METODA
ZDRAVLJENJA MIOMOV MATERNICE
UTERINE ARTERY EMBOLIZATION – A NEW METHOD OF TREATMENT FOR UTERINE
FIBROIDS
Igor But1, Jože Matela2
1 Oddelek za splošno ginekologijo in uroginekologijo, Splošna bolnišnica Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor
2 Radiološki oddelek, Splošna bolnišnica Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor
Prispelo 2003-08-04, sprejeto 2003-11-24; ZDRAV VESTN 2004; 73: 309–12
Key words: fibroids; therapy; uterine artery embolization;
ultrasound; follow-up
Abstract – Background. Uterine artery embolization (UAE)
represents a novel, minimally invasive method of treatment
for uterine fibroids. It has been carried out at Maribor
Teaching Hospital since 2001. The aim of our investigation
was to appraise the eventual objective improvement following
the procedure, and at the same time to establish how the
patients experienced the procedure itself and how they
estimated its success three months later.
Methods. UAE was carried out in 28 patients with a solitary
uterine fibroid. At the end of the first and third month post
UAE we measured the size of the fibroid and calculated its
volume on a monthly basis using the ultrasonographic device
ATL-HDI 3000. To all patients, in whom UAE had been
performed more than three months earlier, a special ques-
tionnaire form with enclosed visual analogue scale was
mailed. They were asked to evaluate the success of treatment.
Nonparametric descriptive statistics was used for data
description.
Results. The mean diameter of the fibroids prior to UAE
amounted to 63 mm – in 71.4% of these fibroids the location
was transmural. The procedure was successful in 26 patients
(92.9%). In the first month post UAE two submucous fibroids
were eliminated spontaneously while the rest were decreased
by 54.0% three months after the procedure. Three months post
UAE the leading symptom improved by over 72.7% and as
many as 90.9% of women believe that their quality of life
improved significantly after UAE. They estimated the degree
of improvement at an average 58.6%.
Conclusions. Our results show that UAE is a very effective and
safe method of treatment for symptomatic fibroids of the
uterus. Our patients are satisfied with the results of the pro-
cedure. However, their satisfaction would be even greater if a
more appropriate post-embolization analgesia were at their
disposal.
Financerji raziskave:
Raziskovalni projekt Ministrstva za znanost, šolstvo in šport. Šifra: L3-3043-0334-01
Splošna bolnišnica Maribor
Ključne besede: miomi; zdravljenje; embolizacija uterine
arterije; ultrazvok; spremljanje
Izvleček – Izhodišča. Embolizacija uterine arterije (EUA) je
novejša, minimalno invazivna metoda zdravljenja miomov
maternice, ki jo od leta 2001 izvajamo tudi v Splošni bolnišni-
ci Maribor. Namen naše raziskave je bila oceniti morebitno
objektivno izboljšanje po posegu, hkrati pa smo želeli tudi ugo-
toviti, kako so sam poseg doživele bolnice in kako po treh me-
secih ocenjujejo njegov uspeh.
Metode. EUA smo izvedli pri 28 bolnicah s solitarnim miomom
maternice. Ob koncu prvega in tretjega meseca po EUA smo s
pomočjo ultrazvočne naprave ATL-HDI 3000 izmerili velikost
in nato izračunali volumen mioma. Vsem bolnicam, pri kate-
rih je bila EUA izvedena pred več kot tremi meseci, smo po
pošti na dom poslali poseben vprašalnik s priloženo vizualno
analogno lestvico ter jih zaprosili za njihovo oceno uspeha
zdravljenja. Pri opisovanju podatkov smo uporabili nepara-
metrično deskriptivno statistiko.
Rezultati. Povprečni premer miomov je pred EUA znašal
63 mm, ti miomi pa so v 71,4% ležali transmuralno. Poseg je
uspel pri 26 bolnicah (92,9%), v prvem mesecu po EUA sta se
spontano izločila dva submukozna mioma, ostali miomi pa
so se 3 mesece po posegu zmanjšali za 54,0%. Tri mesece po
EUA se je vodilni simptom izboljšal za več kot 72,7% in kar
90,9% žensk meni, da je njihova kakovost življenja po EUA
bistveno boljša, stopnjo izboljšanja pa so ocenile v povprečju
kot 58,6%.
Zaključki. Naši rezultati kažejo, da je EUA zelo učinkovita in
tudi varna metoda zdravljenja simptomatskih miomov ma-
ternice. Bolnice so s posegom zadovoljne, njihovo zadovolj-
stvo pa bi bilo še večje, če bi bila analgezija v obdobju po em-
bolizaciji ustreznejša.
ZDRAV VESTN 2004; 73: 309–12
310 ZDRAV VESTN 2004; 73
Uvod
Miomi maternice so najpogostejši tumorji male medenice, saj
jih lahko ugotovimo pri okvirno 30% žensk po 35. letu staro-
sti in so glavna indikacija za operativno odstranitev materni-
ce (histerektomija) (1). Kljub temu da so benigni, pa lahko
povzročajo številne težave, kot so npr. podaljšane in močne
krvavitve (menoragija, hipermenoreja), ki lahko povzročajo
slabokrvnost; pogoste so bolečine, ki se lahko pojavljajo ob
mesečnem perilu (dismenoreja), pri odnosih (disparevnija)
ali pa povzročajo občutek pritiska v mali medenici. Kadar le-
žijo miomi pod sluznico maternice (submukozni miomi) ali
pa v njeni steni (intramuralni miomi), so lahko vzrok za ne-
plodnost, saj so v povezavi tako s spontanimi splavi kot tudi s
prezgodnjimi porodi (2). Metod za zdravljenje miomov je več,
med vsemi pa je še najnovejša embolizacija uterine arterije
(EUA). Gre za novo, minimalno invazivno metodo, pri kateri
pod rentgenskim nadzorom in s pomočjo katetrov embolizi-
ramo žile, ki oskrbujejo miom (3). Metoda je zelo uspešna, saj
se volumen miomov v povprečju 3 mesece po embolizaciji
zmanjša za 45–52% (4–6).
Z EUA smo v začetku marca 2001 pričeli tudi v Splošni bol-
nišnici Maribor (SBM). Namen te raziskave pa je predsta-
viti naše izkušnje z EUA in oceniti tako učinkovitost kot
tudi varnost metode pri zdravljenju naših bolnic s simptom-
atskimi miomi. Prav tako smo želeli tudi preučiti, kako so
bolnice poseg doživele in kako tudi same ocenjujejo njegov
uspeh.
Metode dela
V postopek EUA smo uvrstili le ženske s solitarnim, simpto-
matskim miomom maternice, ki jim je bilo predlagano opera-
tivno zdravljenje, so v poseg privolile in to tudi potrdile s svo-
jim podpisom. Raziskavo je odobrila Komisija za medicinsko
etiko pri Ministrstvu za zdravje (št. 55/05/01).
Diagnozo miom smo postavili na podlagi kliničnega in ultra-
zvočnega pregleda. Pri ultrazvočni preiskavi smo uporabili
napravo ATL HDI 3000 Ultrasound System (Advanced Tech-
nology Laboratories, Inc., Bothell, WA) z abdominalno sondo
C4-2 in vaginalno sondo C9-5 ICT. V primeru velikih miomov
smo upoštevali le meritve, ki smo jih napravili z abdominalno
sondo. Volumen mioma smo izračunali s formulo za elipsoid:
4/3 π . x . y . z, v kateri so bile x, y in z dimenzije mioma,
določene na podlagi transverzalnega in sagitalnega ultrazvoč-
nega reza (7). Diagnozo miom smo potrdili še s pomočjo MR
(MR – magnetna resonanca) preiskavo male medenice v T
2
sekvenci z aparatom TOSHIBA-VISART 1.5T, v transverzalni
in v sagitalni ravnini.
Opis postopka EUA
Vse EUA smo izvedli na Radiološkem oddelku SBM. Približno
30 minut pred posegom so bolnice prejele premedikacijo
(7,5 mg midazolama p. o., 1000 mg ciprofloksacina p. o in
100 mg ketoprofena i. m.), nastavili smo jim še i. v. kanal ter
jim vložili Foleyev kateter. S posegom smo pričeli v desnih
dimljah in pri tem uporabili kateter tipa 4-French Cobra (COR-
DIS, Johnson & Johnson, Florida, USA), ki smo ga pod rent-
genskim nadzorom uvedli po kontralateralni a. iliaki interni v
ascedentni del a. uterine in žile mioma nato embolizirali s po-
livinil alkoholnimi delci velikosti 250–350 µm (PVA, Contour
– PVA Embolisation Particles, TARGET Boston Scientific Wa-
tertown, Massachusetts, USA) in z embolosferami v velikosti
100–300 µm (Microspheres Particles, Bisphere Medical, USA).
V primeru težjega dostopa smo uporabili tudi mikrokatetre
(TRACKER 18, 2.7F, TARGET Boston Scientific Watertown,
Massachusetts, USA in LEGGIERO – Microcatheter System 2.7F,
Terumo, Japan). V posameznih primerih smo žilo še dodatno
mašili z mikrospiralami (VORTX Diamond Shape Coil – 18,
TARGET). Postopek smo nato ponovili še na isti strani. Mede-
nična arteriografijo je na koncu pokazala popolno izključitev
mioma iz ožilja (Sl. 1).
Po posegu smo bolnico opazovali na Ginekološkem oddelku
SBM in skrbeli za analgezijo. Dan po posegu so bolnice odšle
domov. Po enem in treh mesecih po UAE smo ponovili UZ
pregled in na podlagi zgoraj omenjene formule izračunali pro-
stornino mioma.
Vsem bolnicam smo 3 mesece po EUA poslali na dom anke-
to, v kateri so bila specifična vprašanja o morebitnih težavah
v poembolizacijskem obdobju in o morebitni spremembi vo-
dilnega simptoma po EUA. Prav tako smo jih tudi zaprosili, da
ocenijo morebitno stopnjo izboljšanja na vizualno – analogni
lestvici (VAS) od 0 do 100%, kjer je 0% pomenilo brez spre-
membe po EUA, 100% pa popolno izboljšanje, povsem brez
težav.
Podatke smo obdelali s pomočjo statističnega programa Sta-
tistica (StatSoft) in pri tem uporabili neparametrično stati-
stiko.
Sl. 1. Prikaz prekrvitve mioma pred (bela puščica) in po embolizaciji uterine arterije.
Figure 1. Presentation of the fibroid vascularization before (white arrow) and after uterine artery embolization.
311
Rezultati
Povprečna starost 28 žensk je bila 41,4 leta. Vodilni simptom
pred EUA je bil menometroragija (77,3%), v 50,0% so ženske
navajale občutek pritiska v trebuhu in v 45,5% dismenorejo.
V treh primerih (10,7%) smo potrdili submukozni miom, v
petih primerih (17,9%) subserozni miom, v večini primerov
(71,4%) pa je šlo za transmuralni oz. intramuralni miom. Po-
vprečni premer mioma je znašal pred EUA 63 mm (32–94
mm), njegov volumen pa 153 cm3 (18–440 cm3). 22 miomov
(71,4%) je bilo večjih od 60 mm. EUA je bila uspešno oprav-
ljena pri 26 ženskah (92,9%), v dveh primerih je rentgenolog
odstopil od EUA zaradi tehničnih vzrokov (aberantni potek
uterine arterije in tortuozno žilje).
Dva submukozna mioma sta se izločila spontano v prvem me-
secu po EUA. Ostali miomi so se en mesec po EUA v povpreč-
ju zmanjšali za 25,1% (mediana 18,4%, medkvartilni razpon
14,2–31,5%), po treh mesecih pa za 54,0% (mediana 50,9%,
medkvartilni razpon 37,8–64,8%) (Sl. 2).
Od 24 žensk, ki so bile 3 in več mesecev po EUA in smo jim
poslali ankete, je ankete vrnilo 22 žensk (91,7%). V povprečju
je pri teh bolnicah od EUA minilo 10,5 meseca. Pri 50% bolnic
poseg (UAE) ni bil boleč, pri eni bolnici (4,5%) pa so bile bo-
lečine pri posegu neznosne. Bolečine so se pojavile v povpreč-
ju 2,5 ure (0–5 ur) po EUA in so bile pri 3 bolnicah neznosne
(13,6%), pri 7 pa zelo hude (31,8%) in so trajale v povprečju 5
ur (2–8 ur). Pretežno blage bolečine so po odpustu iz bolni-
šnice trajale še v povprečju 5,4 dneva. Pri 8 (36,4%) so se poja-
vile neredne krvavitve oz. krvavkasti izcedki neprijetnega vo-
nja, ki so trajali do 3 tedne po EUA. Ena bolnica je imela po
EUA povišano temperaturo (> 38,0 °C) in mrzlico, zato smo jo
sprejeli na oddelek zaradi opazovanja. Bolnice so v povpreč-
ju po 10,8 dneva začele opravljati vsakodnevne aktivnosti in
so se po 15,2 dneva vrnile na delo.
V primerjavi z vodilnim simptomom pred EUA je po treh me-
secih 86,4% bolnic navedlo bistveno zmanjšanje krvavitve,
72,7% manj bolečin ob perilu, 81,8% pa manj občutka nape-
tosti v trebuhu. 90,9% žensk meni, da se je kakovost njihove-
ga življenja bistveno izboljšala, stopnjo izboljšanja pa so na
VAS lestvici ocenile v povprečju 58,6% (razpon od 0–100%).
95,5% žensk bi EUA priporočalo tudi drugim, 77,2% bi se za
poseg odločilo še enkrat, pri ustrezni analgeziji pa bi bil ta
odstotek še večji (86,4%).
Razpravljanje
Pri kliničnem delu se pogosto srečujemo s težavami, ki jih
ženskam povzročajo miomi. Odločitev o vrsti zdravljenja je
odvisna od številnih dejavnikov. Oceniti je potrebno inten-
zivnost težav, ki jih bolnice navajajo, prav tako je potrebno
upoštevati starost in njihovo morebitno željo glede zanositve
oz. po ohranitvi maternice. Pomemben je tudi podatek o mo-
rebitnem predhodnem zdravljenju miomov ter seveda števi-
lo, velikost in predvsem lokalizacija miomov. Miome srečuje-
mo pri kliničnem delu zelo pogosto, zato se po navadi osre-
dotočimo predvsem na tiste, ki ženskam povzročajo težave
in jim zaradi bolečin, krvavitev in pritiska v trebuhu bistveno
zmanjšujejo kakovost življenja. Zdi se, da je odločitev o opti-
malnem pristopu zdravljenja sorazmerno enostavna v prime-
ru manjših subseroznih in submukoznih miomov, saj lahko
le-te odstranimo endoskopsko, tako laparoskopsko kot tudi
histeroskopsko. Odločitev je nekoliko težja takrat, kadar gre
za večje število miomov ali pa takrat, ko so miomi veliki in je
njihova lega neugodna. In takšna je bila pri naših bolnicah
večina miomov. Njihova povprečna velikost je namreč znaša-
la 63 mm in večina miomov (71,4%) je ležala intramuralno,
zaradi česar so priporočali operativno zdravljenje v smislu od-
prte miomektomije ali pa celo histerektomije.
EUA pri zdravljenju miomov maternice predstavlja novo raz-
sežnost. Uvrstimo jo lahko v sredino med konzervativnim
zdravljenjem na eni ter operativnim zdravljenjem miomov na
drugi strani. Metodo je naključno odkril oz. prvi izvedel Ravi-
na, ko se je zaradi želje po čim manjši izgubi krvi med operaci-
jo, pred posegom odločil za embolizacijo uterinih arterij. Po
posegu je opazil, da so hude krvavitve in bolečine po EUA pre-
nehale kar pri 11 izmed 16 bolnic (3). Vzrok izboljšanja klinič-
nih težav po EUA je najverjetneje posledica zmanjšanja v volu-
mnu mioma. Številni avtorji so namreč poročali, da se 3 mese-
ce po EUA miom v povprečju zmanjša za 45–52% (4–6). Naši
podatki so primerljivi, saj so se tri mesece po EUA miomi zmanj-
šali za 54%. Tendenca zmanjševanja miomov pa se po EUA še
nadaljuje, tako lahko v literaturi zasledimo podatek, da se 6–12
mesecev po EUA miomi zmanjšajo za 58–78% (5, 8).
Naše bolnice so bile s posegom zelo zadovoljne, saj so po
EUA pri mesečnem perilu bistveno manj krvavele in imele
manj bolečin.Večina bolnic (90,9%) meni, da se je njihova ka-
kovost življenja bistveno izboljšala, stopnjo izboljšanja pa so
ocenile v povprečju z 58,6%. Podobni so tudi podatki Watso-
na in sod., ki so ugotovili, da je prišlo do izboljšanja pri 91%
žensk, od tega pa kar 38% žensk po EUA ni navajalo več no-
benih težav (8).
Ob sicer dobrih rezultatih EUA pa je potrebno misliti tudi na
zaplete, saj so lahko nekateri med njimi tudi smrtni. Opisana
je namreč smrt ženske po EUA, ki je nastopila zaradi septič-
nega šoka (9). Sicer najpogostejše težave po EUA predstavlja-
jo vaginalni izcedki, ki se lahko pojavijo pri 28% ženskah in
trajajo manj kot 4 tedne (10). V naši skupini je 36,4% bolnic
navajalo takšne izcedke, ki pa so minili najpozneje v treh te-
dnih. Eden od zapletov po EUA je tudi poembolizacijski sin-
drom, ki se kaže kot povišana temperatura in levkocitoza, ki
ju spremlja splošno slabo počutje. Ta sindrom nastane naj-
verjetneje zaradi sproščanja citokinov in toksinov iz ishemič-
nega tkiva in ga je težko razmejiti s sepso (11). Poembolizacij-
ski sindrom smo zasledili tudi pri eni izmed naših bolnic. Spre-
jeli smo jo na oddelek in smo jo zdravili konzervativno, sin-
drom pa je izzvenel pa 4 dneh.
Pri ženskah, ki so starejše od 43 let, lahko v 13% po EUA na-
stopi tudi amenoreja (12). Po EUA naj bi se namreč zmanjšala
funkcionalna zmogljivost jajčnikov (ovarijska rezerva), zato
naj bi EUA priporočali le tistim, ki ne želijo več roditi (13).
Sam mehanizem, ki vodi v zmanjšanje funkcionalne zmoglji-
vosti jajčnikov, še ni povsem jasen, prav tako se ne ve, koliko
k temu pripomore embolizacijsko sredstvo (PVA), ki bi lahko
preko kolateralnega obtoka prispelo v žilje jajčnika (14). Za-
enkrat še učinek EUA na plodnost ni poznan. Ni še namreč
dokazov, da bi prej plodne ženske po EUA postale neplodne
(15), je pa po EUA bilo že več porodov v roku (10, 16).
BUT I, MATELA J. EMBOLIZACIJA UTERINE ARTERIJE, NOVA METODA ZDRAVLJENJA MIOMOV MATERNICE
Sl. 2. Prikaz zmanjševanja prostornine miomov po EUA.
Figure 2. Presentation of the fibroid volume regression after
UAE.
312 ZDRAV VESTN 2004; 73
Zaključki
EUA je učinkovita in varna metoda zdravljenja solitarnih mio-
mov maternice in predstavlja pravo alternativo kirurškemu
zdravljenju. Kot metoda je primerna predvsem za ženske, ki
imajo pomisleke glede operativnega posega ali pa se ga boji-
jo oz. je le-ta kontraindiciran zaradi drugih vzrokov. Naše bol-
nice so bile z učinkom EUA zelo zadovoljne, saj se jim je po
posegu bistveno izboljšala kakovost življenja. Zadovoljstvo s
posegom pa bi bilo seveda še večje, če bi bila analgezija v
poembolizacijskem obdobju ustreznejša. Zaenkrat pa je še
premalo podatkov o vplivu EUA na fertilno sposobnost žensk.
Poročila o rojstvih zdravih otrok po EUA so sicer spodbudna,
vendar pa bo nedvomno potrebnih še več raziskav, preden
bi lahko EUA priporočali tudi tistim ženskam z miomom, ki
še želijo zanositi.
Literatura
1. Greenberg MD, Kazamel TI. Medical and socioeconomic impact of uterine
fibroids. Obstet Gynecol Clin North Am 1995; 22: 625–36.
2. Walach EE, Vu KK. Myomata uteria and infertility. Obstet Gynecol Clin North
Am 1995; 11: 791–9.
3. Ravina J, Herbreteau D, Ciraru-Vigneron N et al. Arterial embolisation to
treat uterine myomata. Lancet 1995; 346: 671–2.
4. Weintraub JL, Romano WJ, Kirsch MJ, Sampaleanu DM, Madrazo B. Uterine
artery embolization. Sonographic imaging findings. J Ultrasound Med 2002;
21: 633–7.
5. Spies J, Scialli A, Jha R et al. Initial results from uterine fibroid embolization
for symptomatic leiomyomata. JVIR 1999; 10: 1149–57.
6. Banovac F, Ascher SM, Jones DA, Black MD, Smith JC, Spies JB. Magnetic
resonance imaging outcome after uterine artery embolization for leiomyo-
mata with use of tris-acryl gelatin microspheres. JVIR 2002; 13: 681–7.
7. Tranquart F, Brunereau L, Cottier JP et al. Prospective sonographic assess-
ment of uterine artery embolization for the treatment of fibroids. Ultraso-
und Obstet Gynecol 2002; 19: 81–7.
8. Watson GMT, Walker WJ. Uterine artery embolisation for the treatment of
symptomatic fibroids in 114 women: reduction in size of the fibroids and
women’s views of the success of the treatment. BJOG 2002; 109: 129–35.
9. Vashisht A, Studd J, Carey A et al. Fatal septicaemia after fibroid embolisati-
on. Lancet 1999; 354: 307–8.
10. Walker WJ, Pelage JP. Uterine artery embolisation for symptomatic fibro-
ids: clinical results in 400 women with imaging follow up. BJOG 2002; 109:
1262–72.
11. Lumsden MA. Embolization versus myomectomy versus hysterectomy. Hu-
man Reproduction 2002; 17: 253–9.
12. Klein A, Schwartz ML. Uterine artery embolization for the treatment of ute-
rine fibroids: an outpatient procedure. Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 1556–
60.
13. Tulandi T, Sammour A, Valenti D, Child TJ, Seti L, Tan SL. Ovarian reserve
after uterine artery embolization for leiomyomata. Fertil Steril 2002; 78:
197–8.
14. Pelage JP, Le Dref O, Soyer P et al. Arterial anatomy of the female genital
tract: variants and relevance to transcatheter embolization of the uterus.
AJR 1999; 172: 989–94.
15. Stancato-Pasik A, Mitty H, Richard HM et al. Obstetric embolotherapy: effect
on menses and pregnancy. Radiology 1997; 204: 791–3.
16. McLucas B, Goodwiin S, Adler L et al. Pregnancy following uterine fibroid
embolization. Int J Obstet Gynecol 2001; 74: 1–7.