Radiol Oncol 1999; 33(5uppl I): 520-523.
Epiluminiscentna ali površinsko mikroskopska diagnoza malignega melanoma in prekurzorjev
Epiluminiscence or surface microscopy for the diagnosis of melanoma and its precursors
Wilhelm Stolz
Department of Dermatology, University of Regensburg, Germany
Povzetek: Dermatoskopija je pogosta v rutinskem delu dermatologa. Površinska mikroskopija ali epilumi-niscenčna mikroskopija je samo njena nadgradnja. Njen glavni pomen je pri diferencialni diagnozi pigmentnih sprememb kože. Poznavanje ABCD kriterijev je osnova epiluminiscenčne mikroskopije. Na osnovi ABCD kriterijev lahko manj izlušeni dermatologi razlikujejo benigne od malignih melanocitnih sprememb, kot tudi melanocitne od nemelanocitnih tumorjev kože.
Ključne besede: melanoma - diagnostika - patologija; luminiscenca; kožne novotvorbe - diagnostika
Abstract: Dernatoscopy has broad application in a daily routine of a dermatologist. With surface microscopy or epiluminiscence microscopy a step ahead was made in the development ofthis kind ofexaminati-on. Its main benefits are in diagnosing the changes ofthe skin pigmentation. The basics of epiluminiscence microscopy are ABCD criteria. Knowing these criteria, even less experienced dermatologists can distinguish between benign and malignat melanocytic changes on the skin as well as behveen melanocytic and non-me-lanocytic tumors.
Key words: melanoma - diagnosis - pathology; luminiscence; skin neoplasms
Uvod
Do leta 1988 je bila površinska mikroskopija v dnevnem rutinskem delu redka, saj je zdravnik potreboval stereomikroskop. Takrat se je na tržišču pojavila naprava, imenovana dermatoskop, ki je omogočala 10 kratno povečanje pregledovane spremembe. Ta povečava je omogočila natančno preiskavo vseh pomembnih barvnih in strukturnih značilnosti pigmentne spremembe na koži. Veliko pu-
Naslov avtorja: Prof.Dr. Wilhelm Stolz, Department of Dermatology, University of Regensburg, Franz-Josef-Strauss-Allee 11, 93053, Germany.
blikacij je v preteklem desetletju dokazalo, da je dermatoskopska preiskava veliko natančnejša. Klinična diagnostika melanocitnih in nemelanocitnih kožnih tumorjev se je znatno izboljšala, predpogoj za to pa je dodatno usposabljanje zdravnikov, ki s to napravo delajo. Epiluminescentna mikroskopija (ELM) je samo nadgradnja omenjenega diagnostičnega postopka.1
Osnovni dermatoskopski kriteriji
Prepoznavanje različnih morfoloških komponent pigmentiranega tumorja je temelj ELM,
Sto/z W / Epiluminisccntna mikroskopija
S21
enako kot je poznavanje črk temelj tekočemu branju. Pravilna, satovju podobna pigmentna mreža je značilna za rnelanocitne lezije z dolgimi in močno pigmentiranimi dermalnimi papilami. Če so te kratke ali pa je pigment uničen, vidimo z ELM predele brez omenjene stukture. Takšna »prazna« polja so značilna za večino malignih melanomov. Navadno vidimo rjave ali črne, včasih svetle (cona regre-sije) ali »mlečno rdečkaste« (vnetje) predele v opazovani spremembi.2-6
Pigmentna globula zo značilno vidna pri papilomatoznih rjavih melanocitnih nevusih in so velikokrat združena. Nepravilno razporejena in navadno črno obarvana so lahko značilna za melanome.
Rjave ali črne drobne točkaste spremembe (black dots), ki so manjše od opisanih globul, opažamo takrat, kadar močno pigmentirani melanociti ležijo tesno skupaj v zgornjem epi-dermisu.
Diferencialna diagnoza pigmentnih sprememb kože
Priporočljivo je, da diagnostični postopek izvedemo v dveh korakih: V prvem koraku ločimo melanocitne in nemelanocitne spremembe. Kadar spoznamo opazovano spremembo za melanocitno, se v drugem koraku odločamo, ali je sprememba benigna, maligna ali sumljiva.
V prvem delu preiskave ovrednotimo sledeče strukturne komponente:
-	pigmentno mrežo
-	pigmentna globula
-	kovinsko-modro obarvanje.
Vsaka od omenjenih značilnosti govori za melanocitni značaj opazovane pigmentne spremembe. Kadar ne vidimo nobene od omenjenih značilnosti, se posvetimo iskanju dermatoskopskih značilnosti nemelanocitnih pigmentnih tumorjev. Iščemo psevdofoliku-larne ostije in rožene psevdociste (seboriočna veruka), rdečkaste lagune (hemangiomi) ali
žilice različnega premera (pigmentirani baza-liom). Nachbar et al., so v prospektivni raziskavi ugotovili, da opisani diagnostični algoritem izboljša klinične možnosti razlikovanja pigmentnih nemelanocitnih in melanocitnih sprememb za 30%.2-6
ABCD kriteriji razlikovanja benignih in malignih melanocitnih sprememb
Z regresijsko analizo 31 ELM so ugotovili značilnosti, ki so odločilnega pomena za postavitev pravilne klinične diagnoze sledeči kriteriji:7-16
A (asimetrija): Z ELM ocenimo asime-tričnost na podlagi omejitve, barve in strukture pigmentne spremembe. Merimo jo s pomočjo perpendikularnih osi. Če je sprememba povsem simetrična vzdolž obeh osi, jo točkujemo z ničlo, če je asimetrična vzdolž obeh osi pa z 2.
B (omejitev): Omejitev točkujemo od O - 8. Omejitev je lahko ostra, odsekana (cut-off), ali pa pigmentna sprememba prehaja v okolico postopno.
C (barva): Največje število točk je 6. Z ELM je mogoče odkriti več barvnih odtenkov kot s prostim očesom. Razlikujemo belo, rdečo, svetlorjavo, temnorjavo, modrikasto in črno barvo.
D (premer): kot potencialno sumljive ocenjujemo spremembe, večje od 5 mm v premeru, kar pa glede na ELM ni diagnostični kriterij.
Strukturne spremembe melanocitnega tumorja ocenimo tako, da opazujemo oz. iščemo predele brez strukture, pigmentno mrežo, globul in črnih peg. Večji strukturni polimorfizem govori v prid maligne narave spremembe.
Natančno razlikovanje med benigno in maligno melanocitno spremembo dosežemo tako, da s pregledom ocenjeno število točk množimo z ustreznim koeficientom, ki je bil izdelan na podlagi multivariatne analize (A x l.3, B x 0.1, C x 0.5, D x 0.5). Pri benignin
Radiol Oncol 1999; 33(Siippl 1): 520-523.
S22
Stolz W / Epiluminiscentna mikroskopija
melanocitnih spremembah bo vsota verjetno < 4.75, seštevek> 5.45 pa kaže na maligno naravo opazovane melanocitne spremembe. Raziskava, ki je zajela 103 melanocitne tumorje, je pokazala 92% občutljivost 88.7% specifičnost in 90.3% učinkovitost omenjenega načina diagnostike.
Melanocitni tumorji s seštevkom 4.75 -5.45 so sumljivi. Kljub benigni naravi včasih opažamo veliko število točk pri papilomato-znih nevusih, pri kongenitalnih nevusih, pri lentigu, pri pigmentiranih vretenastoceličnih nevusih in pri melanocitnih nevusih z globu-larno pigmentno strukturo.
Uporabnost ABCD kriterijev so nedavno potrdili (Binder s sod.8) tudi v primeru, ko so nevuse ocenjevali manj izkušeni dermatologi. Argenziano je s sodelavci7 izdelal diagnostično metodo v kateri upošteva 7 kriterijev.
Značilnosti malignega lentiga in lentigo malignega melanoma
Zaradi posebnega vzorca dermoepidermalne meje na obrazu velikokrat ne vidimo značilne pigmentne mreže, temveč retkularen vzorec. Težko ločimo med malignim lentigom in senilnim lentigom, ki je le posebna oblika sebo-roične keratoze. Črne točkaste spremembe vzbujajo sum na melanom, rjavi predeli brez strukture in rožene psevdociste pa so značilne za benigni senilni lentigo.
Diagnoza displastičnih nevusov
Izraz displastični nevus je kontroverzen tako s kliničnega kot s histološkega vidika. Nekateri avtorji dovoljujejo ta terminus samo v primeru, ko gre za družinski sindrom displa-stičnega nevusa, drugi pa ga ocenjuje kot dis-plastične nevuse, ki so med benignimi mela-nocitnimi nevusi in malignim melanomom in med katerimi nekateri preidejo v maligni me-lanom. ELM na podlagi ABCD diagnostičnih
Radiol Oncol 1999; 33(Suppl 1): S20-S23.
kriterijev omogoča pragmatičen napredek pri ocenjevanju sprememb, ki jih sicer ne moremo oceniti. Z višanjem števila točk narašča verjetnost, da je melanocitna sprememba maligna. Prospektivna študija Nachbarja s sodelavci je pokazala, da je bilo več kot 85% lezij s seštevkom točk več kot 5.45 histološko ocenjenih za melanome.11
Z ELM preiskavo navadno vidimo asimetri-jo vzdolž ene ali obeh osi pa tudi pogostejše barvne in strukturne heterogenosti, kot pa pri opazovanju običajnih melanocitnih nevusov. V lastni raziskavi smo ugotovili, da imajo ne-vusi, ki jih je histolog ocenil kot displastične, navadno seštevek točk med 4.5 in 5.8.15
Digitalna epiluminescentna analiza
V strahu pred malignim melanomom se opravljajo številna nepotrebna izrezovanja be-nignih nevusov. Računalniško vodeno digitalno ELM diagnostiko razvijajo zadnja leta na več inštitutih. Številni računalniški strokovnjaki želijo s projektom (Vidko and Meldoq) razviti avtomatsko vodeno diagnostiko mela-nocitnih sprememb. Dermatoskopske posnetke 145 malignih melanomov in 560 benignih melanocitnih nevusov smo digitalizirali z ustrezno kamero ob običajnih pogojih osvetlitve. Prvi rezultati so spodbudni, saj se je diagnoza pokazala za pravilno pri več kot 90% sprememb.
Morda je v avtomatski računalniško vodeni diagnostiki melanocitnih nevusov velika prihodnost, kar pa bo pokazal čas.
Stolz W/ Epiluminiscentna mikroskopija
S23
Literatura
1.	Argenyi ZB, Dermoscopy (epiluminiscence microscopy) of pigment skin lesions. Current status and evolving trends. Dermatol Clin 1997; 15: 79-95.
2.	Dal Pazzo V, Benelli C. Atlas of dermetoscopy. EDRA Medica! Publishing & New >Media, Milano, 1997.
3.	Menzies SW, Crotty KA, Ingvar C. An atlas of surface microscopy of pigmented skin lesions. Mc Graw-Hill Book, Sydney , Australia, 1996.
4.	Kreusch J, Rassner G. Auflichtmicroscopie pigmentierten Hauttumoren. Thieme, Stuttgart New York, 1991.
5.	Soyer HP, Smolle J, Leitinger G, Rieger E, Ker! H. Diagnostic reliability of dermatoscopic criteria for detecting malignant melanoma. Dermatology 1995; 190: 25-30.
6.	Stolz W, Brauno-Falco O, Bilek P, Landthaler M, Cognetta AB. Color atlas of dermatoscopy. Blackwell, Oxford, 1994.
7.	Argenziano G, Fabbrocini G, Carli P, De Giorni V, Sammarco E, Delfino M. Epiluminiscence microscopy for the diagnosis of doubtful melanocytic skin lesions. Comparison of ABCD rule of derma-toscopy and a new 7-point checklist based on pattern analysis. Arch Dermatol 1998; 34: 1536-70.
8.	Binder M, Kittler H, Seeber A, Steiner A, Peham-berger H, Wolff K. Epiluminiscence microscopy bysed classification of oigment skin lesions using computerized image analysis and an artificial neural network. Melanoma Res 1998; 8: 1-6.
9.	Binder M, Kittler H, Steiner A, Dawid M, Peham-berger H, Wolff K. Reevaluation of the ABCD rule of epiluminiscence microscopy. J Am Acad Deram-tol 1999; 40: 171-6.
10.	Binder M, Schwarz M, Winkler A, Steiner A, Kai-der A, Wolff K, Pehamberger H. Epiluminiscence microscopy. A useful tool for the diagnosis of pi-gmented skin lesions for formally trained dermatologist. Arch Deramtol 1995; 131: 286-91.
11.	Nachbar F, Stolz W, Merkle T, Cognetta AB, Vogt T, Landthaler M, Bilek P, Plewig G. The ABCD rule of dermatoscopy: high perspective value in the diagnosis of doubtful melanocytic skin lesions. J Am Acad Dermatol 1994; 30: 551-9.
12.	Pehamberger H, Binder M, Steiner A, Wolff K. In vivo epiluminiscence microscopy: improvement of early diagnosis of melanoma. J Invesl Dermatol 1993; 100: 356S-362S.
13.	Schiffner R, Schniffrer-Rohe J, Vogt T, Landthaler M, Wlotzke U, Cognetta AB, Stolz W. Improvement of early recognition of lentigo maligna using dermatoscopy. J Am Acad Dermatol, in press.
14.	Stolz W, Reimann A, Cognetta AB, Pillet L, Abmayr W, Holze D, et al. ABCD rule of dermatoscopy: a new practical method for early recognition of malignant melanoma. Eur J Dermatol 1994; 4: 521-7.
15.	Stolz W, Bilek P, Landthaler M, Merkle T, Braun-Falco O. Skin surface microscopy. Lancet 1989; II: 864-5.
16.	Stolz W, Schiffner R, Pillet L, Vogt T, Harms H, Schindewolf T, Landthaler M, Abmayr W. Improvement of monitoring of melanocytic skin lesions using a computerized acquisition and surveillance unit with skin surface microscopic TV camera. J Am Acad Dermatol 1996; 35: 202-7.
More information about the Vidko and Meldoq project is available :
http://www.uniregensburg.de/Fakultaeten/Medi-zin/Dermatologie/derma.htm
http://www.imse.med.tu-muenchen.de/mi/derma/in-dex.html
http://77f7alphal.informatik.fh-muenchen.de/iila-bor/projekte/vidko31.htm
Radiol Oncol 1999; 33(Siippl 1): 520-523.