41 Rak materni nega vratu skozi o i ambulantnega ginekologa Tinkara Srnovršnik Presejalni programi za odkrivanje raka materni nega vratu pri nas in po svetu lahko s pravo asno odkritimi in zdravljenimi bolezenskimi spremembami ali zgodnjimi oblikami rešijo življenje. Dale najpogostejša oblika raka materni nega vratu je ploš atoceli ni karcinom. Slovenija je s svojim preventivnim programom za odkrivanje predrakavih in zgodnjih rakavih sprememb na materni nem vratu ZORA vsekakor zgodba o uspehu, saj se je zbolevnost med slovenskimi ženskami od leta 2003 skoraj prepolovila. Ginekologi, ki delujejo v okviru zdravstvenega varstva na primarni ravni, so pri izvajanju aktivnosti programa ZORA prvi in zelo pomemben len pri odkrivanju sprememb na materni nem vratu. Možnost izbire osebnega ginekologa in s tem uveljavljanje pravic do storitev osnovne zdravstvene dejavnosti iz obveznega zavarovanja, kamor spadajo tudi preventivne dejavnosti, ima v Sloveniji vsaka ženska od 13. leta dalje. Dejavniki tveganja Ker je ve ina primerov raka materni nega vratu povezana z okužbo s humanimi papiloma virusi (HPV), ti pa se ve inoma prenašajo prek spolnih stikov, je pri jemanju ginekološke anamneze treba biti pozoren na zgodnji za etek spolne aktivnosti, menjavanje spolnih partnerjev oziroma stike s promiskuitetnimi spolnimi partnerji ter spolno 42 prenosljive okužbe v anamnezi (so asna okužba s C. trachomatis ali virusom Herpes simplex je povezana z ve jim tveganjem za okužbo s HPV; okužba z virusom HIV oslabi imunski odziv na okužbo s HPV). Drugi dejavniki tveganja, na katere moramo biti pozorni, so kajenje, nižja starost pri prvem porodu, ve je število porodov, dolgotrajna uporaba oralne kontracepcije in že ugotovljene predrakave spremembe (cervikalna intraepitelijska neoplazija – CIN) v preteklosti. eprav je okužba s HPV pri spolno aktivnih ženskah zelo pogosta, pa se le v približno 5 odstotkih izrazi v srednje hudih in hudih predrakavih spremembah (CIN 2, CIN 3), ki v majhnem odstotku v nekaj letih lahko preidejo v invazivni rak na materni nem vratu. V približno 90 odstotkih okužba s HPV brez posledic spontano izzveni v nekaj mesecih ali nekaj letih. Ker od okužbe do nastanka bolezenskih sprememb na materni nem vratu praviloma mine nekaj let, je zelo pomembno, da so ženske seznanjene s programom ZORA in se redno udeležujejo preventivnih pregledov pri osebnem ginekologu. Po nekaterih ocenah ve kot polovica raka na materni nem vratu odkrijejo pri ženskah, ki se niso nikoli ali pa so se zelo redko udeležile presejalnih pregledov. Citološke izvide, ki odstopajo od normalnih, je treba ženski obrazložiti na razumljiv na in, saj s tem zmanjšamo njeno negotovost in strah, hkrati pa okrepimo medsebojno zaupanje in motivacijo za nadaljnje (pogostejše) obiske. Danes je na voljo tudi u inkovito cepivo proti okužbi s HPV. 43 Ginekološki pregled in diferencialna diagnoza Najpogostejša sprememba pri ženskah z rakom na materni nem vratu je patološki citološki izvid, ginekološki pregled pa obi ajno ne pokaže ve jih posebnosti. Razlog za obisk v ginekološki ambulanti so lahko tudi nenormalne krvavitve iz nožnice (postkoitalna krvavitev, zunajcikli ne krvavitve itd.), nelagoden ob utek v nožnici, smrde izcedek ali dizurija. e je rak že napredoval proti mehurju ali danki, se lahko pojavijo zaprtje, hematurija, fistule in zapora se evoda z ali brez hidroureterja ali hidronefroze. Triada edema nog, bole ine in hidronefroze nakazuje na prizadetost medeni ne stene. Pri napredovali bolezni pri pregledu ugotavljamo bolezensko spremenjen materni ni vrat z erozijami, ulceracijami in tumorskimi masami, ki se lahko širijo proti stenam nožnice. Pri rektalnem pregledu tipamo tumorsko maso, ki lahko zaradi erozij zakrvavi. Pri bimanualni palpaciji so lahko tipni pelvi ni ali parametrijski zasevki. Diferencialno diagnosti no pridejo v poštev cervicitis, rak materni nega telesa, primarni melanom, Pagetova bolezen, medeni na vnetna bolezen, vaginitis, rak nožnice, zelo redko pa je lahko rak materni nega vratu posledica metastatske bolezni, ki ima izvor drugje v telesu. Pomen ambulantnih ginekologov pri programu ZORA Ambulantni ginekologi so izjemno pomembni pri izvajanju presejalnega programa ZORA in pri aktivnem vabljenju in ozaveš anju 44 žensk, saj bo zbolevnost za rakom materni nega vratu le tako ostala še naprej nizka. Literatura 1. Crawford A, Benard V, King J, Thomas CC. Understanding barriers to cervical cancer screening in women with access to care, Behavioral Risk Factor Surveillance System, 2014. Prev Chronic Dis 2016;10(13):e154. 2. Vesco KK, Whitlock EP, Eder M, Burda BU, Senger CA, Lutz K. Risk factors and other epidemiologic considerations for cervical cancer screening: a narrative review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2011;155(10):698–705. 3. Wood B, Lofters A, Vahabi M. Strategies to reach marginalized women for cervical cancer screening: A qualitative study of stakeholder perspectives. Curr Oncol 2018;25(1):e8–e16. 4. Suh DH, Kim M, Lee KH, Eom KY, Kjeldsen MK, Mirza MR, Kim JW. Major clinical research advances in gynecologic cancer in 2017. J Gynecol Oncol 2018;29(2):e31. 5. Boone E, Karp M, Lewis L. Ending cervical cancer screening in low-risk women after age 65: understanding barriers to adherence with evidence-based guidelines among primary care providers. Health Serv Res Manag Epidemiol 2018;16:1–6.