Prenovljene Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembamimaterni negavratu Marjetka Urši Vrš aj 1 , Stelio Rakar 2 , Andrej Možina 2 , Iztok Taka 3 , Dušan Deisinger 4 , Borut Kobal 2 , AndrejZore 2 ,TatjanaKodri ,EdaBokalVrta nik 2 ,VidaStržinar 1 , MajaPrimicŽakelj 1 1 OnkološkiinštitutLjubljana 2 SPSGinekološkaklinika,UKCLjubljana 3 Klinikazaginekologijoinperinatologijo,UKCMaribor 4 Oddelekzaginekologijoinporodništvo,SBIzola ZdravstvenidomLenartvSlovenskihgoricah Povzetek Posodobitev Smernic za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materni nega vratu iz leta 2006 je bila nujna zaradi vsaj dveh dogodkov: prvi dogodek je bila potrditev predloga o uvedbi triažnegatestaHPVzavseženskevSlovenijinasejiZdravstvenegasveta,novembra2009.Triažnitest HPV je tako postal del diagnosti nega postopka za ženske z atipi nimi ali metaplasti nimi ploš atimi celicami v brisu materni nega vratu (BMV), za ženske z blago diskarioti nimi celicami v BMV, stare 35.letinve inzaženskezugotovljenimCIN1. Drugidogodekjebilpovezanznovocitološkonapotnico,kisojo pripravilicitopatologivletu2010in, ki glede na staro napotnico, uvaja nekatere nove izvide BMV. Posodobljene Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materni nega vratu v letu 2010 zato že upoštevajo te nove izvide BMV in priporo ajo najprimernejše na ine ukrepanja tudi pri teh novih izvidih. Zaradi upoštevanjanekaterihnajnovejšihdognanjvzadnjihletih soposodobljeneslovenskeSmernicetudiv evropskem merilu eden od najsodobnejših dokumentov na podro ju u inkovitega odkrivanja predrakavihsprememb. Klju ne besede: predrakave spremembe materni nega vratu, humani virusi papiloma, triažni test HPV 2.izobraževalnidanprogramaZORA,april2011 _______________________________________ 19 1. Uvod Evropska priporo ila za odkrivanje raka materni nega vratu, objavljena leta 2008, vklju ujejo triažni test HPV kot pomembno novo diagnosti no metodo na podro ju sekundarne preventive raka materni nega vratu kar pomeni u inkovitejše odkrivanje predrakavih sprememb v primeru pozitivnega testa HPV pri ženskah z za etno patološkimi BMV. Triažnega testa HPV ne smemo zamenjevati s presejalnim testom HPV, ki bo zelo verjetno v prihodnosti zamenjal presejalni BMV. Strokovnaizhodiš a,na inuporabe(starostžensk),ukrepanjepripozitivnemtestusopripresejalnem testuHPVdruga nikotpritriažnemtestuHPV. Tudi najnovejši izsledki raziskav potrjujejo izsledke preteklih raziskav, da je z odkrivanjem prisotnosti onkogenih HPV (test HPV DNA, po metodi HC2) na materni nem vratu pri ženskah z za etno patološkimi brisi, mogo e u inkoviteje odkrivati predrakave spremembe kot s klasi nim BMV. Ob utljivost testa HPV je pri citološkem izvidu neopredeljene atipi ne ploš ate celice (APC N ali v angleški literaturi ASC US) za odkrivanje CIN 2 za 16% ve ja v primerjavi s ponavljajo imi se brisi materni nega vratu. Ob utljivost za odkrivanje CIN 3 pa je za 14% ve ja, brez statisti no pomembne razlike glede specifi nosti. Najve ji pomen testa HPV je še vedno v njegovi negativni napovedni vrednosti. e s testom HPV ne odkrijemo onkogenih HPV (negativen test HPV) lahko z ve kot 99% verjetnostjotrdimo,dapredrakavihspremembmaterni negavratupripreiskovaniženskini. Evropske smernice za presejanje raka materni nega vratu iz leta2008 opredeljujejo pomen triažnega testiranja na HPV pri neopredeljenih atipi nih ploš atih celicah kot prvo, najprimernejšo metodo za obravnavo teh žensk, v primerjavi s ponavljajo imi se brisi materni nega vratu ali takojšnjo kolposkopijo. Ker je kolposkopija, podobno kot BMV, zelo subjektivna metoda, lahko takojšnja kolposkopija, glede na mnenje mnogih doma ih in tujih strokovnjakov, vodi k prehitremu ukrepanju in do škodljivih posledic za ženske. Takojšnja kolposkopija naj bi bila primeren ukrep pri ženskah z APC N le v primeru, ko iz izkušenj vemo, da se ženska na dogovorjeni kontrolni pregled ne bo vrnila. Priporo ljivastarostHPV triažiranjapriženskahzneopredeljenimiatipi nimiploš atimicelicamijepo 20. ali 25. letu oz. glede na starost pri etka presejanja. Pomembne novejše podatke je leta 2009 objavil M. Arbyn s sodelavci v obliki meta analize 32. raziskav o triažnem testiranju na HPV pri ženskahz neopredeljenih atipi nimiploš atimi celicamiinblago diskarioti nimi celicami. Zaklju kiso podobni predhodnim, to no dolo ene spodnje starostne meje, ki ne bi opravi evala triažnega testiranja na HPV pri mladih ženskah z APC N, ni (priporo ena starost je zato 20. ali 25. let oz., ko se pri ne presejanje). Triažnega testa HPV ne uporabljamo pri adolescentkah, zaradi visokega deleža 2.izobraževalnidanprogramaZORA,april2011 _______________________________________ 20 okuženih. Ameriške smernice (NCCN) za leto 2011 priporo ajo triažni test HPV pri ženskah po 20. letu. Atipi ne žlezne celice v BMV niso pogoste. Glede na najnovejše podatke je delež odkritih patoloških sprememb (CIN 2,3, AIS, ali invazivni karcinom) pri ženskah z atipi nimi žleznimi spremembami med 9 38%. Delež ugotovljenih patoloških sprememb pri izvidu atipi ne žlezne celice se je pove al, predvsem v izsledkih novejših raziskav, ki so temeljile na uporabi teko inske citologije. Glede na najnovejše ameriške smernice je pri vseh ženskah z atipi nimi žleznimi celicami (ne glede na podskupine, tudi pri neopredeljenih atipi nih žleznih celicah) potrebno narediti kolposkopijo, endocervikalno abrazijo, HPV testiranje in abrazijo endometrija pri ženskah po 35. letu ali pri mlajšihženskahsklini nimiznaki. 2. ZakajinkakosmoposodobiliSmerniceizleta2006? Posodobitev Smernic za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materni nega vratu iz leta 2006 je bila nujna zaradi vsaj dveh razlogov, nezanemarljivi pa so tudi novi strokovni podatki natempodro juvzadnjihletih. 2.1 Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materni nega vratu iz leta 2006 so že vklju evale triažni testa HPV, kot dodatno diagnosti no metodo pri ženskah vseh starosti z atipi nimi ali metaplasti nimi ploš atimi celicami v BMV, pri ženskah z blago diskarioti nimi celicami v BMV, ki so stare 35. let in ve in pri ženskah z ugotovljenim CIN 1. Ker test HPV leta 2006 ni bil dostopen vsem ženskam v Sloveniji, smo v Smernicah iz leta 2006 po dveh za etno patoloških brisih materni nega vratu upoštevali dve poti kontroliranja žensk: s klasi nim BMV (pot 1) in s testom HPV (pot 2). Klju ni del posodobitve v novih Smernicah 2010 jeopustitevpoti1–kontroliranjažensksamozBMV. 2.2 Posodobitev razvrš anja izvidov BMV, predvsem pa uvajanje nekaterih novih izvidov BMV, ki so ga pripravili kolegi citopatologi v letu 2010, je zahtevala tudi nekatere dopolnitve v posodobljenih Smernicah 2010. V posodobljeni citološki napotnici ni ve izvida atipi na ploš atoceli na metaplazija, nova izvida sta atipi ne ploš ate celice, ki so neopredeljene in atipi ne ploš ate celice, pri katerih ni mogo e izklju iti PIL visoke stopnje. Nova izvida na podro ju žleznih sprememb sta neopredeljene atipi ne žlezne celice in žlezne celice, verjetno neoplasti ne. Posodobljene Smernice zato že upoštevajo te nove izvide BMV in priporo ajo najprimernejšina inukrepanjatudipritehizvidih. 2.izobraževalnidanprogramaZORA,april2011 _______________________________________ 21 2.3. Novi strokovni podatki, objavljeni v zadnjih letih in nove Evropske smernice, ki so v postopku zadnjih priprav na tiskanje, dodatno potrjujejo uporabnost triažnega testa HPV za u inkovitejše odkrivanje predrakavih sprememb materni nega vratu. Triažni test HPV je postal del obravnave tudi pri nekaterih ženskah z žleznimi spremembami v BMV in po zdravljenju predrakavih spremembmaterni negavratu. 3. KateresopomembnejšenovostivSmernicah2010? 3.1 Atipi ne ploš ate celice, neopredeljene (APC N), pri ženskah, starih 20 let in ve . Novost je, da tudi pri ženskah s ponovnim izvidom APC N, po šestih mesecih in v primeru negativnega triažnega testa HPV priporo amo vrnitev v redni presejalni program. V primeru negativnega izvida BMV in pozitivnega testa HPV priporo amo ponovni triažni test ez eno leto. Atipi ne ploš ate celice, pri katerih ni mogo e izklju iti PIL visoke stopnje (APC VS) – ravnamo po priporo ilihzaukrepanjekotpriizviduPILvisokestopnje. 3.2 Blago diskarioti ne celice pri ženskah, starih 35 let ali ve . Pri ženskah, starih 35 let ali ve s ponovnim izvidom APC N po šestih mesecih in v primeru negativnega triažnega testa HPV, priporo amo prav tako vrnitev v redni presejalni program. V primeru negativnega izvida BMV ali tudiAPC NinpozitivnegatestaHPVpapriporo amoponovnitriažnitest ezenoleto. 3.3 V primeru odkritega CIN 1 in ob upoštevanju izpolnjenih pogojih kot so: zadovoljiva in kakovostno kolposkopsko vodena biopsija, predvsem pri bolnicah, starih manj kot 50 let, pri katerih pri akujemo, da bodo hodile na redne kontrolne preglede, v posodobljenih Smernicah 2010priporo amosledenjestriažnimtestomHPV. 3.3 Novost v posodobljenih Smernicah je tudi vklju itev triažnega testa HPV pri nekaterih bolnicah z žleznimi spremembami v BMV. Pri ženskah z neopredeljenimi atipi nimi žleznimi celicami, po negativnem histološkem izvidu (kolposkopija, abrazija cervikalnega kanala) in reviziji citološkega brisa, priporo amo triažni test HPV. Ukrepanje, ki sledi je odvisno od izvida testa HPV in starosti bolnic:manjkot35letali35letinve . 3.4 V Smernicah, ki so bile objavljene leta 2006 smo že priporo ali triažni test HPV po zdravljenju predrakavih sprememb kot u inkovit na in uspešnejšega odkrivanja rezidualne predrakave spremembealiobnovljenebolezni, vendarlevposebnihprimerih,npr.prizelomladihbolnicah, ki še niso rodile. V posodobljenih Smernicah 2010, upoštevajo nove strokovne podatke, priporo amo v primeru odsotnosti displasti nih sprememb v robovih konusa ali v primeru 2.izobraževalnidanprogramaZORA,april2011 _______________________________________ 22 prisotnega CIN 1 v robovih konusa, kontrolni BMV, ki ga odvzamemo 6 mesecev po zdravljenju. e je negativen, ga ponovimo ez 6 mesecev in tedaj naredimo še test HPV. e sta oba negativna, ju ponovimo ez 12 mesecev. e sta oba izvida ponovno negativna, ponovimo BMV ez tri leta. Pri bolnicah po zdravljenju CIN s prisotnimi spremembami CIN 2 ali 3 v robovih konusa, moramo odvzeti kontrolni BMV po šestih mesecih ali pa takoj pristopimo k ponovnemu izrezu (eksciziji) preostale spremembe in/ali abraziji cervikalnega kanala. e je BMV normalen, ga ponovimo ez 6 mesecev, tedaj pa dolo imo tudi HPV. Pri patološkem BMV naredimo kolposkopijoinmorebitno biopsijo. 3.5 Novost pri kolposkopiji v nose nosti je pri endocervikalnem brisu, ki je tudi v nose nosti dopustna metoda za odkrivanje predrakavih sprememb materni nega vratu. Abrazija cervikalnegakanalanisprejemljivametoda,kotjetotudizapisanovobehSmernicah. 3.6 Povezava med okužbo z onkogenimi HPV in RMV je vplivala na razvoj cepiv proti okužbi z nekaterimi najpogostejšimi onkogenimi HPV. Ker v Sloveniji poteka od leta 2009 profilakti no cepljenje12 letnihdeklickotdeldržavnegaprogramacepljenjin kerje cepljenjetudivsvetudel sodobnega pristopa k prepre evanju raka materni nega vratu, poleg rednih odvzemov brisov materni negavratu,smovposodobljenihSmernicahtuditemuvprašanjunamenilinekajvrstic. 4. Zapraksoalikakoberemoklini nopot? Posodobljene Smernice 2010 kažejo smer odlo anja in priporo eno klini no pot od zgoraj navzdol, podobno kot Smernice 2006 in ve ina evropski ali ameriških podobnih dokumentov. Avtorji Smernic se zavedamo, da sledenje po Smernicah ni enostavno. Pri akujemo, da bodo posamezne klini ne poti, objavljene v obliki žepne izdaje, olajšale odlo anje v posameznih primerih. Zaradi vprašanj nekaterih kolegov, kako se odlo amo v dolo enem primeru, prikazujemo posamezne korake odlo anjanaprimeru izvidaBMV,kigovorizaatipi neploš atecelice,neopredeljene. 4.1 IzvidBMVgovorizaatipi neploš atecelice neopredeljene. Prvi korak. Izvid odvzetega BMV govori za atipi ne ploš ate celice, neopredeljene. Žensko naro imo na kontrolni pregled ez 6 mesecev: takrat ponovno odvzamemo BMV in bris za triažni test HPV (v tem zaporedju). Ko dobimo izvide, upoštevamo oba izvida (BMV in izvid testaHPV).Koupoštevamoobaizvidaugotovimo,daimamoštirimožnosti: 2.izobraževalnidanprogramaZORA,april2011 _______________________________________ 23 A./IzvidBMVjenegativenaliAPC NinizvidtriažnegatestaHPVjenegativenali B./ IzvidBMVjenegativeninizvidtriažnegatestaHPVjepozitivenali C./IzvidBMVjenegativenaliAPC NinizvidtriažnegatestaHPVjepozitivenali D./IzvidBMVgovorizablagodiskariozoalive inizvidtriažnegatestaHPVjenegativenalipozitiven. Drugi korak e je izvid BMV negativen ali APC N in izvid triažnega testa HPV negativen. Žensko naro imo na redni kontrolni odvzem BMV ez tri leta, v kolikor je pred tem imela že dvakratnegativenobletnibris. Drugi korak e je izvid BMV negativen in izvid triažnega testa HPV pozitiven. Žensko naro imo na kontrolni pregled ez eno leto in takrat ponovimo triažni test HPV. Izvid testa HPV je lahko negativen ali pozitiven. Tretji korak – izvid triažnega testa HPV je negativen. Žensko naro imo na odvzem BMV ez tri leta. Tretji korak – izvid triažnega testa HPV je pozitiven.Naredimokolposkopijoinbiopsijo. Drugi korak e je izvid BMV negativen ali APC N in izvid triažnega testa HPV pozitiven ali e izvid BMV govori za blago diskariozo ali ve in je izvid triažnega testa HPV negativen ali pozitiven. V obeh primerih naredimo kolposkopijo. Le v primeru zanesljive kolposkopske ocene in morebitne biopsije, glede na izvide, naredimo naslednji, tretji korak. Tretji korak e je bil izvid kolposkopije normalen ali, e je bil izvid biopsije negativen glede prisotnosti CIN ali karcinoma, kljub zadovoljivi kolposkopski oceni, naro imo žensko na kontrolni pregled ezenoletointakratnaredimotriažnitestHPV. etrtikorak–izvidtestaHPVpoenemletuje negativen. Žensko naro imo na odvzem BMV ez tri leta. etrti korak – izvid testa je pozitiven. Naredimo kolposkopijo in biopsijo. Tretji korak – izvid biopsije potrdi CIN ali karcinom. Upoštevamo smernice za ukrepanje pri CIN 1 ali CIN 2 ali 3 oz. bolnico z rakom materni negavratunapotimonaginekološko onkološkikonzilij. 5. Zaklju ek Smernice 2010 vsebujejo prenovljena in posodobljena priporo ila, ki temeljijo na soglasju avtorjev o najsodobnejših ukrepih odkrivanja, zdravljenja in sledenja žensk s predrakavimi spremembami materni nega vratu. Zapisane smernice so priporo ila, o nadaljnjih ukrepih pa odlo a ginekolog oz. ginekologinja,kizdravibolnico,vskladusklini noanamnesti nimipodatkiinvsoglasjuzbolnicoterv skladu s sodobnim poznavanjem problema. Kon na odlo itev je pravica in odgovornost ginekologa oz.ginekologinje,kibolnicospremljain/alizdravi. 2.izobraževalnidanprogramaZORA,april2011 _______________________________________ 24 Viri(poabecednemvrstnemredu): 4. Arbyn M, Sasieni P, Meijer CJ, Clavel C, Kaliopoulos G, Dillner J. Chapter 9: Clinical applications of HPV testing.Asummaryofmeta analyses.Vaccine2006:24(Suppl3):578 89. 5. Arbyn M, Martin Hirsch P, Buntinx F, Van Ranst M, Paraskevaidis E et al. Triage of women with equivocal or low grade cervical cytology results: a meta analysiys of the HPV test positivity rate. J. Cell. Mol. Med. Vol13,No14,2009,pp648 59. 6. ArnoldK.GuidelinesforAbnormalPapTests:DoPhysiciansFollowthem?JNCI,2002:94:880 1. 7. Bais AG, Rebolj M, Snijders PJ, De Schipper FA, van der Meulen DA et al. Triage using HPV testing in persistent borderline and mildly dyscariotic smears; proposal for new guidelines. Int J Cancer, 2005; 116: 122 9. 8. Berkhof J, de Bruijne MC, Zielinski GD, Bulkmans NW, Rozendaal L et al. Evaluation of cervical screening strategies with adjunct high risk human papillomavirus testing for women with borderline or mild dyskaryosis.IntJCancer,2006;118:1759 68. 9. CancerScreeningintheEuropeanUnion,Firstreport(IARC,2008) 10. ClinicalPracticeGuidelinesinOncology,Cervicalscreening v.1.2011,NCCN,2010. 11. Cuzick J, Starewski A, Cubie H, Hulman G, Kitchener H, Luesley D, et al. Management of women who test positiveforhigh risktypesofhumanpapillomavirus.TheHARTstudy.Lancet2003;362(9399):1871 6. 12. CuzickJ,ArbynM,SankaranarayananR,TsuV,Ronco,G,MayrandMH,DillnerJ,MeijerCJLM.Overviewof Human papillomavirus based and other Novel Option for Cervical Cancer Screening in developed and developingCountries.Vaccine2008;26S:K29 K41. 13. ComprihensiveCervicalCancerControl.Aguidetoessentialpractice.WHO,2006. 14. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. Second edition. 2008. Europen Communities.Belgium. 15. EJCspecialissue2009 16. IARC.IARChandbooksofcancerprevention:Cervixcancerscreening,vol.10,Lyon:IARCPress;2005. 17. IncidencarakavSloveniji,RegisterrakazaSlovenijo,OnkološkiinštitutLjubljana,2008. 18. Jan ar N. Razporeditev genotipov in podtipskih razli ic humanih virusov papiloma pri bolnicah z rakom materni negavratuvSloveniji.Doktorskadisertacija.UniverzavLjubljani.Medicinskafakulteta,2009. 19. Kovanda A et al. Pre vaccination distribution of human papillomavirus (HPV) genotypes in women with cervical intraepithelial neoplasia grade 3 (CIN 3) lesions in Slovenia. Acta Dermatoven APA 2009; 18 (2): 47 52. 20. Mandelblatt JS, Lawrence WF, Womak SM. et al. Benefits and Costs of Using HPV Testing to Screen for CervicalCancer.JAMA,2002;287:2372 81. 21. Moscicki AB, Shiboski S, Hills NK, Powell KJ, Jay N, Hanson EN, et al. Regression of low grade squamous intra epitheliallesionsinyoungwomen.Lancet2004;364:1678 83. 22. Poro iloorezultatihdržavnegaprogramaZORAvletih2007in2008.OnkološkiinštitutLjubljana2009. 23. Rebolj M et al. Human papillomavirus triage of women with persistent bordeline or mildly dyskariotic smears:Comparisonofcostsandsideeffectsofthreealternativestrategies.IntJCancer.2007;121:1529 35. 24. RegisterrakazaSlovenijo.Poro ilozaleto2007,OnkološkiinštitutLjubljana,2009. 2.izobraževalnidanprogramaZORA,april2011 _______________________________________ 25 25. RoncoG,CuzickJ,SegnanJ,BrezziS,CarozziF,FolicaldiS,etal.HPVtriageforlowgrade(L SIL)cytologyis appropriateforwomenover35inmasscervicalcancerscreeningusingliquidbasedcytology.EurJCancer 2007;43(3):476 80. 26. Urši Vrš aj M et al. Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materni nega vratu.Ljubljana:Združenjezaginekološkoonkologijo,kolposkopijoincervikalnopatologijo,2007. 27. Zielinski GD, Bais AG, Helmerhost TJ, Verheijen RH, De Schipper FA, Snijders PJ, Voorhost FJ, van Kemenade FJ, Rozendal L and Meijer CJ. HPV testing and monitoring of women after treatment of CIN 3: reviewoftheliteratureandmeta analysis.ObstetGynecolSurv2004;59:543 53. 28. www.cancerscreening.nhs.uk/cervical 29. Wright TC, Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M, Wilkinson EJ, et al. 2006 consensus guidelines for the managementofwomenwithabnormalcancerscreeningtests.AmJObstetGynecol2007;189(1):346 50. 2.izobraževalnidanprogramaZORA,april2011 _______________________________________ 26 2. izobraževalni dan programa ZORA Brdo pri Kranju, 8. april 2011 Prenovljene Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu Uršič-Vrščaj M, Rakar S, Možina A, Takač I, Deisinger D, Kobal B, Zore A, Kodrič T, Bokal Vrtačnik E, Stržinar V, Primic Žakelj M 2. izobraževalni dan programa ZORA Brdo pri Kranju, 8. april 2011 Smernice 2010 obravnavane in sprejete na RSKju za onkologijo in RSKju za ginekologijo in porodništvo, 18.3.2011 2. izobraževalni dan programa ZORA Brdo pri Kranju, 8. april 2011 ZGO-SZD, v sodelovanju z DP ZORA 2.izobraževalnidanprogramaZORA,april2011 _______________________________________ 76 2. izobraževalni dan programa ZORA Brdo pri Kranju, 8. april 2011 Vsebina in pomen priporočil 2. izobraževalni dan programa ZORA Brdo pri Kranju, 8. april 2011 Zakaj smo posodobili Smernice iz leta 2006? 2. izobraževalni dan programa ZORA Brdo pri Kranju, 8. april 2011 • Test HPV leta 2006 ni bil dostopen za vse ženske v Sloveniji, tako kot je od novembra 2010. Ključni del posodobitve v novih Smernicah 2010 je opustitev kontroliranja žensk samo z BMV. • Nova citološka napotnica in uvajanje nekaterih novih izvidov BMV (2010) je zahtevala tudi nekatere dopolnitve v posodobljenih Smernicah 2010. • Novi strokovni podatki dodatno potrjujejo uporabnost triažnega testa HPV za učinkovitejše odkrivanje predrakavih sprememb materničnega vratu. Triažni test HPV je postal del obravnave tudi pri nekaterih ženskah z žleznimi spremembami v BMV in po zdravljenju predrakavih sprememb materničnega vratu. 2.izobraževalnidanprogramaZORA,april2011 _______________________________________ 77 2. izobraževalni dan programa ZORA Brdo pri Kranju, 8. april 2011 Odgovori na nekatera strokovna vprašanja • Največji pomen testa HPV je še vedno v njegovi negativni napovedni vrednosti. • Občutljivost testa HPV, pri citološkem izvidu APC-N, je za odkrivanje CIN 2 za 16% večja v primerjavi s ponavljajočimi se brisi materničnega vratu. Občutljivost za odkrivanje CIN 3 pa je za 14% večja, brez statistično pomembne razlike glede specifičnosti. • Triažni test HPV ne smemo zamenjevati s presejalnim testom HPV, ki bo zelo verjetno v prihodnjih letih zamenjal presejalni BMV. Strokovna izhodišča, način uporabe (starost žensk), ukrepanje pri pozitivnem testu so pri presejalnem testu HPV drugačni kot pa pri triažnem testu HPV. 2. izobraževalni dan programa ZORA Brdo pri Kranju, 8. april 2011 Odgovori na nekatera strokovna vprašanja • Evropske smernice za presejanje raka materničnega vratu iz leta 2008 opredeljujejo pomen HPV testiranja pri APC-N kot prvo najprimernejšo metodo za obravnavo teh žensk, v primerjavi s ponavljajočimi se brisi materničnega vratu ali takojšnjo kolposkopijo. • Kolposkopja je, podobno kot BMV, zelo subjektivna metoda. Takojšnja kolposkopija lahko vodi k prehitremu ukrepanju in do škodljivih posledic za ženske. • Priporočljiva starost HPV triažiranja pri ženskah z APC-N je po 20. ali 25. letu oz. glede na starost pričetka presejanja. Triažnega testa HPV ne uporabljamo pri adolescentkah, zaradi visokega deleža okuženih. 2. izobraževalni dan programa ZORA Brdo pri Kranju, 8. april 2011 Odgovori na nekatera strokovna vprašanja • Atipične žlezne celice v BMV niso pogoste. • Glede na najnovejše podatke je delež odkritih patoloških sprememb (CIN 2,3, AIS, ali invazivni karcinom) pri ženskah z atipičnimi žleznimi spremembami med 9-38%. • Delež ugotovljenih patoloških sprememb pri izvidu atipične žlezne celice se je povečal, predvsem v izsledkih novejših raziskav, ki so temeljile na uporabi tekočinske citologije. • HPV testiranje je del obravnave pri ženskah z neopredeljenimi atipičnimi žleznimi celicami. 2.izobraževalnidanprogramaZORA,april2011 _______________________________________ 78 2. izobraževalni dan programa ZORA Brdo pri Kranju, 8. april 2011 Pred novostmi – kako beremo klinično pot? 2. izobraževalni dan programa ZORA Brdo pri Kranju, 8. april 2011 PRIMER KLINIČNE POTI: APC-N 2. izobraževalni dan programa ZORA Brdo pri Kranju, 8. april 2011 PRVI KORAK ALI ALI ALI PRVI KORAK IN, GLEDE NA IZVIDE, ŠTIRI MOŽNOSTI 2.izobraževalnidanprogramaZORA,april2011 _______________________________________ 79 2. izobraževalni dan programa ZORA Brdo pri Kranju, 8. april 2011 PRVI KORAK DRUGI KORAK PRVA POT 2. izobraževalni dan programa ZORA Brdo pri Kranju, 8. april 2011 PRVI KORAK DRUGI KORAK TRETJI KORAK DRUGA POT 2. izobraževalni dan programa ZORA Brdo pri Kranju, 8. april 2011 PRVI KORAK DRUGI KORAK TRETJI KORAK ČETRTI KORAK TRETJA ALI ČETRTA POT 2.izobraževalnidanprogramaZORA,april2011 _______________________________________ 80 2. izobraževalni dan programa ZORA Brdo pri Kranju, 8. april 2011 Katere so pomembnejše novosti v Smernicah 2010? 2. izobraževalni dan programa ZORA Brdo pri Kranju, 8. april 2011 2. izobraževalni dan programa ZORA Brdo pri Kranju, 8. april 2011 2.izobraževalnidanprogramaZORA,april2011 _______________________________________ 81 2. izobraževalni dan programa ZORA Brdo pri Kranju, 8. april 2011 2. izobraževalni dan programa ZORA Brdo pri Kranju, 8. april 2011 2. izobraževalni dan programa ZORA Brdo pri Kranju, 8. april 2011 2.izobraževalnidanprogramaZORA,april2011 _______________________________________ 82 2. izobraževalni dan programa ZORA Brdo pri Kranju, 8. april 2011 2. izobraževalni dan programa ZORA Brdo pri Kranju, 8. april 2011 2. izobraževalni dan programa ZORA Brdo pri Kranju, 8. april 2011 2.izobraževalnidanprogramaZORA,april2011 _______________________________________ 83 2. izobraževalni dan programa ZORA Brdo pri Kranju, 8. april 2011 2. izobraževalni dan programa ZORA Brdo pri Kranju, 8. april 2011 Pomen kolposkopije v prihodnosti • Z uporabo HPV testiranja je pomen kolposkopije, kot naslednje diagnostične metode, večji. • Kolposkopija z biopsijo (ev. LLETZ) zahteva znanje, primerno opremo in kontinuirano izobraževanje. • Posodobitev standardov kakovosti, beleženje izvida oz. posegov na standardiziran obrazec, vključitev v informacijski sistem, so le del ukrepov v prihodnosti. Hvala za pozornost! 2. izobraževalni dan programa ZORA Brdo pri Kranju, 8. april 2011 2.izobraževalnidanprogramaZORA,april2011 _______________________________________ 84