Pregledni članek / Review article Slovenska pediatrija 2025 | 139 Izvleček Bolečine v mišičnoskeletnem sistemu so v otroškem obdob- ju sorazmerno pogoste. Delimo jih na akutne in kronične, slednje trajajo več kot 3 mesece. Diferencialna diagnoza tako akutnih kot kroničnih bolečin v sklepih pri otrocih je široka. Slikovne preiskave so poleg anamneze, klinične sli- ke in laboratorijskih izvidov pomembne v diagnostičnem postopku iskanja vzrokov bolečine. Katero slikovno metodo uporabimo najprej, je odvisno od mesta bolečine in od pri- zadetosti tkiva. Pri mehkotkivnih spremembah in oteklinah sklepov je prva diagnostična metoda ultrazvočna preiskava, pri sumu na prizadetost kosti pa rentgensko slikanje. Če je potrebno, sledi magnetnoresonančno slikanje ali računalni- ška tomografija. V prispevku bomo opisali anatomske in morfološke zna- čilnosti otroškega skeleta, ki lahko dajejo videz patoloških sprememb ter slikovne diagnostične postopke pri akutnih in kroničnih bolečinah v sklepih. Ključne besede: sklepne bolečine, mišično-skeletni sistem, slikovne diagnostične preiskave, otroci. Abstract Musculoskeletal pain is relatively common in childhood. It is divided into acute and chronic pain, with the latter lasting more than three months. The differential diagnosis of both acute and chronic joint pain in children is broad. In addition to medical history, clinical presentation and laboratory find- ings, imaging is important in the diagnostic process of identi- fying the causes of pain. Which imaging method is used first depends on the location of the pain and the extent of tissue damage: for soft tissue changes and joint swelling, the first diagnostic method is ultrasound, while for suspected bone damage, x-rays are used. If necessary, magnetic resonance imaging or computed tomography may follow. In this article, we will discuss the anatomical and morpholog- ical characteristics of the paediatric skeleton that can mimic pathological changes, as well as imaging diagnostic proce- dures for acute and chronic joint pain. Keywords: joint pain, musculoskeletal system, imaging, children. Slikovne preiskave pri otrocih z bolečinami v sklepih Imaging examinations in children with joint pain Tamara Gorjanc, Ana Gazikalović, Damjana Ključevšek Slovenska pediatrija 3/2025.indd 139 26/10/2025 21:27 140 | Slovenska pediatrija 2025; 32(3) Uvod Bolečine v sklepih pri otrocih so pos- ledica različnih patoloških procesov. Akutne bolečine se pojavijo nenadno. Kadar trajajo več kot tri mesece, pa govorimo o kronični bolečini. Diagno- stični algoritem je odvisen od tega, ali je prizadet en sam ali več sklepov in ali bolečino spremljajo sistemski zna- ki ali ne. Pri obravnavi otroka z boleči- no v sklepih oz. a v mišično-skeletnem (MSK) sistemu moramo upoštevati zna- čilnosti otroškega skeleta, anatomske in morfološke različice, da lahko loči- mo normalen videz otroške kosti od patološkega in da razumemo, kako se različne patološke spremembe zrcali- jo na slikovnih preiskavah. Kost je zelo aktiven organ v telesu, ki se neprestano pregrajuje, ko poteka proces zakoste- nevanja. Pri rasti kosti ima pomembno vlogo rastna plošča ali fiza. Poznati moramo zakostenitvena jedra in kdaj se normalno pojavijo pri posamezni kosti glede na starost in spol. Apofiza je normalen kostni odrastek na mestu narastišča kite, ki nastane iz ločenega zakostenitvenega jedra in se sčasoma združi s kostjo (1−3). Kostni mozeg pri otrocih je sestavljen večinoma iz rdeče- ga kostnega mozga, katerega količina je odvisna od starosti otroka. Pretvor- ba rdečega kostnega mozga v rumene- ga poteka po uveljavljenem vzorcu (3). Pri akutnih bolečinah v skeletu moramo misliti predvsem na poškodbe (anam- neza o poškodbi je posebno pri majhnih otrocih nezanesljiva) in vnetne spremem- be v sklepih in v kostnini, kot sta septični artritis in osteomielitis, saj lahko, če so neprepoznane in prepozno zdravljene povzročajo nepovratne spremembe v sklepu in v kostnini; zato je njihova dia- gnoza nujna za ustrezno obravnavo. Pri kroničnih bolečinah je pomembno ločevati med benignimi in malignimi značilnostmi bolečine (4). Najpogostej- ši vzroki kronične bolečine pri otrocih so rastna bolečina, osteohondroze, vnetja in tumorji. Še zlasti moramo biti pozorni na bolečino ponoči, ki ne izzve- ni ob uporabi protibolečinske terapije. V prispevku bomo obravnavali diagno- stične postopke pri akutni in kronični bolečini v MSK sistemu v otroštvu. Pri diagnosticiranju lahko uporabljamo vse diagnostične metode, kot so klasič- ni rentgenogram (RTG) skeleta, ultra- zvočna preiskava (UZ) MSK sistema in mehkih tkiv, magnetnoresonanćno sli- kanje (MRI) MSK sistema, računalniško tomografijo (CT) in nuklearnomedicin- ske preiskave (5). Slikovni diagnostični algoritem je odvisen od tega, ali je pri- sotna oteklina perifernega sklepa ali ne in ali je prizadet aksialni skelet. V pri- meru otekline perifernega sklepa zač- nemo slikovno diagnosticiranje z UZ, ki ga po potrebi dopolnimo s klasičnim RTG skeleta in MRI. Ob odsotni oteklini perifernega sklepa in kadar sumimo na prizadetost aksialnega skeleta, začne- mo slikovno diagnostciranje z RTG, kar lahko dopolnimo z MRI. Slikovne preiskave pri otrocih z akutnimi bolečinami v sklepih Diagnostični algoritem Vzroke bolečin v sklepu pri otrocih lah- ko razdelimo glede na starost otroka in glede na to, ali je prizadet en sam ali več sklepov ter ali so prisotni sistemski znaki vnetja ali ne (6). Slikovne metode, ki jih uporabljamo pri diagnosticiranju akutnih sklepnih bolečin, so odvisne od kliničnega stanja otroka in laboratorij- skih izvidov (1, 6). Najpogostejši vzro- ki akutne bolečine v sklepu so septični artritis, prehodni sinovitis, osteomieli- tis in poškodbe (zlomi). Pokorn s sod. je objavil diagnostični algoritem pri obravnavi otrok za nujno stanje MSK sistema (7). Septični artritis in prehodni sinovitis Septični artritis jeintra-artikularna okužba, ki se v večini primerov poja- vi pri otrocih, mlajših od 4 let. Gre za urgentno stanje, ki lahko povzroči nepovratne spremembe, kot je oste- onekroza. Nastane predvsem kot posledica hematogenega razsoja povzročitelja, manj pogosto kot pos- ledica širjenja vnetja iz okolice ali kot posledica neposrednega vnosa v sklep (penetrantna poškodba, iatrogeni vnos po artroskopiji ali punkciji) (8,9). Obi- čajno je prizadet en sklep, več sklepov pa pri novorojenčkih ali imunsko osla- bljenih otrocih. Najpogosteje je povzro- čitelj Staphylococcus aureus, sledijo Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae in kingella kingae (8,9). Pri sumu na septični artritis RTG pri- zadetega sklepa večinoma ne potrdi diagnoze, lahko pa so vidni znaki izliva v sklepu ali znaki pridruženega oste- omielitisa. UZ pokaže izliv v sklepu in zadebeljeno sinovijo z znaki hiperemi- je (Slika 1). V tekočini v sklepu lahko vidimo celularne odboje. MRI preiska- va pokaže znake izliva in sinovitisa, pri katerem vidimo ojačitev signala sinovi- je po vnosu kontrastnega sredstva. MRI preiskava pokaže tudi patološke spre- membe v mehkih tkivih kot so abscesne kolekcije in spremembe v kostnini ob hkratnem osteomielitisu (10, 11). S sli- kovnimi metodami pa ni mogoče raz- likovati med prehodnim sinovitisom, ki je glavna diferencialna diagnoza, in septičnim artritisom. Zato je za dia- gnozo septični artritis potrebna punk- cija sklepa (10, 11). Nujna je korelacija s kliničnimi in laboratorijskimi podat- ki. V laboratorijskih izvidih je značilna levkocitoza, povišan C-reaktivni prote- in (CRP) in povišana sedimentacija (SR). Osteomielitis Akutno vnetje kostnine pri otrocih, osteomielitis, se pojavi v polovici pri- merov pri otrocih, mlajših od 5 let. Pri- marno mesto okužbe je metafiza, ki je najbolj prekrvljeni del kosti pri otrocih. Pri otrocih, starih do 2 let, je prisotna povezanost med metafiznimi in epifiz- nimi žilami, kar omogoča širjenje okuž- be iz metafize v epifizo. Prizadetost epifize lahko povzroča zaplete, kot so poškodba rastne plošče in zastoj v ras- ti, širjenje okužbe v sklep in kot posle- Slovenska pediatrija 3/2025.indd 140 26/10/2025 21:27 Slovenska pediatrija 2025 | 141 dico septični artritis. V ploščatih kosteh pri otrocih so bolj dovzetna področja za okužbo epifizni ekvivalenti, dobro pre- krvljena področja stika hrustanca in kosti, ki posnemajo področja metafiz dolgih kosti. Predilekcijska mesta za osteomielitis so tako triradiatni hrusta- nec v medenici, ischiopubična sinhon- droza, sakroiliakalni sklep, skočnica in sekundarni okostenitveni centri (12). Klinično se osteomielits pokaže kot bolečina, vročina in slabo splošno sta- nje otroka. V laboratorijskih izvidih je prisoten povišan CRP in SR ter lev- kocitoza. Največkrat je povzročitelj Staphylococcus aureus, sledijo kingel- la kingae, Streptococcus pyogenes in Streptococcus pneumoniae. Prva slikovna metoda je RTG prizade- tega sklepa, ki nam pomaga za izklju- čitev zlomov in tumorjev. V zgodnji fazi je RTG večinoma nedokončnaa dia- gnostična metoda, ker lahko vidimo le edem mehkih tkiv in izliv v sklepu. Po enem tednu je lahko vidna periostalna reakcija, v pozni fazi tudi litične spre- membe v kostnini. V kronični fazi (več kot 4 tedne po začetku simptomov) je lahko prisotna lucenca v kostnini s skle- rotičnim robom. UZ nam pomaga pri opredelitvi sprememb v mehkih tkivih in sklepih – abscesne kolekcije, sklepni izliv, zadebeljena in hiperemična sino- vija (12‒14). MRI najbolje pokaže spremembe v kostnini in mehkih tkivih pri osteomi- elitisu. Pri manjših otrocih in novoro- jenčkih je diagnoza težja, ker je kostni mozeg večinoma rdeč in je zato hipo- intenziven na T1W sekvenci ter slabo ločljiv od edema in vnetja. MRI zna- ki vnetja kostnine so: hiperintenziven signal na tekočinsko občutljivih sekven- cah z uničenjem maščobe (STIR, PDW FS), hipointenziven signal na T1W in pokontrastna ojačitev signala prizade- tega kostnega mozga na T1W sekvenci z uničenjem maščobe (Slika 2). V akutni fazi so v vnetno spremenjeni kostnini lahko prisotna področja ishemije, ki se na MRI kažejo kot področja brez pokon- trastne ojačitve signala. V kasnejših fazah vnetja se v kostnini lahko razvije absces, ki se kaže kot kolekcija; je hipe- rintenzivna na sekvenci STIR z robno opacifikacijo po apliciranju kontrasta. Značilnost subakutnega osteomieliti- sa je Brodiejev absces. Pri Brodiejevem abscesu na MRI vidimo na T1W hipe- rintenziven rob abscesne kolekcije v kostnini, ki kaže pokontrastno ojačitev signala (znak penumbre) (Slika 3). Za kronični osteomielitis je značilna nekro- tična kostnina (sekvestrum), obkrožena s pasom gnoja in reaktivne kostne skle- roze (involucrum). Kloaka je fistulasti trakt v kostnini, ki omogoča drenira- nje gnoja iz kostnine. Fistula je trakt v mehkih tkivih, ki omogoča dreniranje abscesa na površino kože. Pomembno je določiti zunajkostne vnetne kolekcije ‒ abscese, ki se na MRI vidijo kot teko- činske kolekcije z robno ojačitvijo signa- la po apliciranju kontrastnega sredstva. Subperiostalne kolekcije imajo tipičen videz na MRI brez širjenja skozi perihon- drij (Slika 2). Zdravljenje kolekcij v meh- kih tkivih in subperiostalnih kolekcij je odvisno od velikosti. Subperiostalne kolekcije, debelješe od 3 mm, in meh- kotkivne abscesne kolekcije, večje kot 2 cm, zdravimo s kirurškim dreniranjem (12‒14). SLIK A 3. MR GLEŽNJA. T1W SEKVENCA, SAGITALNA PROJEKCIJA. ZNAKI BRODI- EJEVEGA ABSCESA, HIPERINTENZIVNA LINIJA PO ROBU K AVITACIJE V KOSTNI- NI (PUŠČICA), KI K AŽE POKONTRASTNO OJAČITEV SIGNALA. FIGURE 3. ANKLE MRI. T1W SEqUENCE, S A G I T TA L P R O J E C T I O N . B R O D I E A BSCE S S – H Y PERINTENSE LINE ON T H E B O R D E R O F T H E B O N E C AV I - TAT I O N ( A R R O W ) , W H I C H S H O W S ENHANCEMENT. S LIK A 2 . MR G LE ŽNJA , P O KO NTR A - STNA T1W FS SEK VENC A , KORONAR- N A P R O J E K C I J A . O P A C I F I K A C I J A SPREMENJENE KOS TNINE V SKLOPU OS TEOMIELITIS A (D OLG A PUŠČIC A). SUBPERIOSTALNA KOLEKCIJA (KR AT- K A PUŠČICA), DO MEJE PERIHONDRIJA. FIGURE 2. ANKLE MRI, T1W FS + GAD. SEqUENCE, CORON A L PROJEC TION . ENHANCEMENT OF THE BONE MARROW CO NS IS T EN T W I T H OS T EO M Y EL I T IS (LONG ARROW). SUBPERIOSTEAL COL- LECTION (SHORT ARROW) TO THE BOR- DER OF THE PERICHONDRIUM. SLIK A 1. UZ PREISK AVA RAME. IZLIV IN ZNAKI HIPEREMIJE SINOVIJE SUBDELTOIDNE BURZE (PUŠČICA) NA DOPPLERSKI PREISK AVI. FIGURE 1. SHOULDER ULTRASOUND. EFFUSION AND HYPEREMIA OF THE SYNOVIAL LINING OF THE SUBDELTOID BURSA (ARROW) ON DOPPLER Ex AMINATION. Slovenska pediatrija 3/2025.indd 141 26/10/2025 21:27 142 | Slovenska pediatrija 2025; 32(3) Ostemielitis je pomembno razlikovati od normalne prerazporeditve rdečega kostnega mozga, ki ga pogosto najde- mo v metafizah v obliki hiperintenziv- nih območij na sekvencah z uničenjem maščobe. Osteomielitisa, ki je posle- dica okužbe, ne smemo zamenjati z drugimi vzroki spremembe kosti, kot so avtoinflamacijska stanja (kronični nebakterijski osteomielitis, KNO) ter zgodnja faza infarkta kostnine in infil- trativnih sprememb (Ewingov sarkom, limfom, levkemija). Langerhansova histiocitoza je tudi lahko diferencialna diagnoza pri spremenjenem kostnem mozgu otrok (15). Pri diferencialni dia- gnozi so pomembni tudi klinična sli- ka in laboratorijski izvidi, npr. infarkt kostnine je bolj verjeten kot vnetje pri otroku z anemijo srpastih celic in z negativnimi laboratorijskimi parametri vnetja (16). Zlomi kosti v otroškem obdobju Zaradi morfoloških posebnosti otro- škega skeleta se zlomi pri otrocih do zaključene rasti razlikujejo od zlomov pri odraslih (2, 13). Najbolj poznani so zlomi Salter-harris, ki prizadenejo rastno ploščo in jih delimo na 5 pod- vrst. Napoved izida je slaba pri zlomih, pri katerih sta prizadeti plast germi- nativnih in proliferativnih celic rastne plošče ali če se pokostnica ujame v poškodovano rastno cono, kar onemo- goča normalno rast kosti (13). To vodi do prikrajšave uda in različnih defor- macij prizadetega sklepa. Pri otrocih so značilni tudi t.i. nepo- polni ali plastični zlomi, pri katerih se kost deformira, a se ne zlomi. Običaj- no so posledica različnih padcev. Pri plastičnem zlomu (angl. bowing frac- ture) se kost ob zlomu ukrivi, zato se pogosto spregleda. Subperiostealni zlomi (angl. buckle/torus fractures) so nepopolni zlomi, ki nastanjo kot posle- dica trabekularne kompresije pri aksi- alni obrementivi. Značilna je izboklina korteksa na konkavni strani in ohra- njena kontinuiteta konveksne površi- ne kosti – zlom na kompresijski strani. Pri zlomih po tipu zelene palice (angl. green-stick fractures) gre prav tako za nepopolno frakturo z zlomom korteksa konveksne površine in ohranjeno kon- tinuiteto konkavne površine pri obre- menitvi, ki povzroča upogibanje kosti in póko vzdolž diafize kosti. Omenili bi še zlome pri malčkih (angl. toddler fractures), ki nastanejo zaradi nenadne rotacije noge med hojo pri malčkihv starosti 9 mesecev do 3 let. Malček se izogiba obremenitvi uda. Na RTG se kažejo kot lucentne linije v kostnini brez dislokacije; običajno je prizadeta golenica. Včasih jih je treba slikati v dodatnih projekcijah pri različ- nih ekspozicijah ob kliničnem sumu na zlom, saj so zlomilahko neizraziti. Pri nekaterih zlomih se frakturne linije ne prikažejo, pač pa le skleroza in perio- stalna reakcija. Postavitev diagnoze omogoča MRI. Preobremenitveni ali stresni zlomi so posledica ponavljajočih se obremeni- tev z nižjimi silami, ki bi sicer povzro- čile zlom pri enkratnem dogodku in privedejo do popolne ali delne preki- nitve kostnine. Najdemo jih na tipičnih anatomskih mestih, ki so slabše pre- krvljena oz. mehansko bolj izpostavlje- na: sezamoidne kosti pod palcem, diafize 2. do 4. stopalnice, baza 4. in 5. stopalnice, navikularna kost, spo- dnja metafiza ali diafiza golenice. Sprememb na RTG slikah pri stres- nih zlomih v zgodnjem stadiju ni (laž- no negativne), pojavijo pa se šele po več kot 3 tednih. Vidimo jih kot tanek razpok kosti, ob kateri je vidna sklero- zacija in nalaganje kostnine kalusa v okolici zloma. MRI je visoko občutljiva preiskava za stresne reakcije in zlome (sekvenca STIR); vidimo sam zlom, še pogosteje pa na to možnost nakazuje edem kostnine. Spondiloliza je poz- nan stresni zlom v področju hrbteni- ce, pri katerem gre za prekinitev dela loka vretenca hrbtenice, najpogosteje na ravneh L5-S1 in L4-5 (17). Pogosto je brez simptomov, lahko so prisotne bolečine le pri ekstenziji in rotaci- ji hrbtenice. Pri diagnosticinju z RTG poleg običajnih posnetkov lumbal- ne hrbtenice v 2 projekcijah uporab- ljamo polstranski RTG, na katerih se zlom vidi kot t.i. defekt pars interarti- cularis – znak ogrlice (angl. scotty dog) (Slika 4). Na MRI se lahko prikaže frak- turna poka, tipično vidna v sagitalnih projekcijah, in edem okolne kostnine − lahko tudi brez edema, če je poškod- ba kronična. Kot posledica spondilo- lize lahko nastane spondilolisteza, ko telo vretenca zdrsne glede na sosed- nje spodnje telo in povzroči mehanske simptome ali radikularno bolečino. Na MRI lahko ocenimo stopnjo anterolis- teze, zožitve medvretenčnih foram- nov ali prisotnost dodatne utesnitve nevralnih struktur. Pozorni moramo biti na metafizne zlo- me, ki so značilni za zlorabo otrok. Zlomi so ob robu metafize, lucentne linije se nahajajo pod rastno cono, najpogoste- je na distalnem delu stegnenice, proksi- malni in distalni golenici (18). Slikovne preiskave najpogostejših vzrokov kronične bolečine pri otrocih Rastne bolečine Rastne bolečine so najpogostej- ši vzrok MSK bolečine pri otroku (4, 19). Prevalenca je 3‒37 % otrok. Veči- noma prizadenejo otroke med 3. in 12. letom starosti. Diagnoza temelji na značilni klinični sliki, ki je pedia- trom dobro poznana. V tem primeru slikovne preiskave niso potrebne. Pri neznačilni klinični sliki (bolečine one- mogočajo vsakodnevno gibanje ali postajajo hujše), pa so slikovne pre- iskave potrebne. Ob prisotni oteklini perifernega sklepa je preiskava izbire UZ, ki ga dopolnimo z RTG. Kolikor ti slikovni preiskavi ne zadostujeta, lah- ko opravimo še MRI. V odsotnosti ote- kline perifernega sklepa oz. kadar je težava v področju aksialnega skeleta, se slikovno diagnosticiranje začne z RTG, ki ga po potrebi dopolnjujemo z MRI. Slovenska pediatrija 3/2025.indd 142 26/10/2025 21:27 Slovenska pediatrija 2025 | 143 Osteohondroze Osteohondroze so skupina kostno-hru- stančnih motenj otroškega skeleta. Gre za motnjo v endohondralni osifikaciji (motnja v razvoju rastnega hrustanca) v predelu epifiz in epifiznih ekvivalen- tov (apofiz) ali v predelu rastne ploš- če. So pogost vzrok kroničnih bolečin. Pravočasna postavitev diagnoze je zelo pomembna, saj neprepoznane osteo- hondroze lahko vodijo do motenj v rasti ali do zgodnejših degenerativnih spre- memb (2, 4). Patogeneza ni popolnoma znana. Možni vzroki so genetski vzro- ki, ponavljajoče se poškodbe, vasku- larne motnje, mehanski dejavniki in hormonska neravnovesja (20). Ločimo sklepne in zunajsklepne osteohondro- ze (v predelu narastišča ligamentov in tetiv). Osgood-Schlatterjeva bolezen je naj- pogostejša osteohondroza spodnjega uda. Prizadene narastišče patelarnega ligamenta na tuberositas tibiae. Gre za pogosto zunajsklepno osteohondro- zo. Nastane v obdobju hitre rasti, sama preneha in se praviloma pozdravi brez posebnih posledic. Diagnoza pogosta temelji na kliničnem pregledu. RTG spre- membe so lahko tipične: vidimo edem mehkih tkiv z izgubo jasnih meja tetive na mestu narastišča (v akutni fazi). Kas- neje se pojavi fragmentacija v področju apofize. Ob normalnem RTG diagnoze ni možno izključiti. UZ je komplementarna preiskava. Bolje prikaže edem mehkih tkiv, akutno vnetje s hiperemijo v podro- čju narastišča ligamenta, lahko pa tudi fragmentacijo ali neravno konturo apo- fize. MRI preiskava je na mestu ob nejas- ni klinični sliki in normalnima izvida RTG in UZ. MRI pokaže edem zakostenitvene- ga jetra apofize in okolno vnetno reakci- jo. Vidne so tudi spremembe v tetivi, ki se pripenja na prizadeto mesto. Pogost je tudi apofizitis pogačice (Sin- ding-Larsen-Johanssonov sindrom), petnice (Severjeva bolezen), pete meta- tarzalne kosti ter apofizitisi narastišč mišic na medenico in na podlahtnico. Legg-Calve-Perthesova bolezen oz. aseptična nekroza glavice stegnenice je idiopatska znotrajsklepna osteohon- droza, ki povzroča kronično bolečino v kolkih. Pojavlja se predvsem pri otrocih med 4. in 10. letom starosti. RTG je prei- skava izbirera (AP in t.i. »frog-leg view« medenice s kolkoma): v začetni fazi je brez posebnosti, v napredovali fazi je glavica stegnenice nekoliko zmanjša- na, z začetnimi znaki fragmentacije in lucentno linijo pod zgornjo konturo gla- vice, ki predstavlja subhondralni zlom. V pozni fazi je glavica sploščena, sklero- tična s kroničnimi spremembami vratu femurja (2) (Slika 5). Ob normalni rent- genski sliki opravimo MRI s kontrastnim sredstvom (KS), pri kateri ocenjujemo stanje prekrvljenosti glavice stegneni- ce. MRI zgodaj pokaže ishemične spre- membe kostnega mozga, ko je RTG še normalen. V začetni avaskularni fazi je sekundarni osifikacijski center epifize zaradi kostnega edema na T2 obteže- ni sekvenci hiperintenzivnega signala, na T1 hipointenzivnega signala, v pozni avaskularni fazi pa je zgornji del jedra hipointenziven na vseh sekvencah, kar pomeni sklerozo. Po aplikaciji KS oce- njujemo perfuzijo glavice stegnenice. V avaskularni fazi je odsotno pokontra- stno obarvanje. SLIK A 5. RTG MEDENICE S KOLKOMA V AP PROJEKCIJI. GLAVICA LEVE STEGNENICE JE SPLOŠČENA IN SKLEROTIČNA (PUŠČICA) - RTG ZNAKI LEGG-CALVE-PERTHES-O- VE BOLEZNI. FIGURE 5. x-RAY OF THE PELVIS WITH HIP JOINTS IN AP PROJECTION. THE HEAD OF THE LEFT FEMUR IS FLATTENED AND SCLEROTIC (ARROW) - x-R AY SIGNS OF LEGG- CALVE-PERTHES DISEASE. SLIK A 4. RTG HRBTENICE V POLSTR ANSKI PROJEK- CIJI. PREKINITE V KONTINUITETE PARS INTER ARTI - CUL ARIS L5 (PUŠČICA), ZNAK SPONDILOLIZE (ANGL. SCOTTy DOG). FIGURE 4. OBLIqUE R ADIOGR APH OF LUMBOSACR AL SPINE. PARS INTER ARTICUL ARIS FR AC TURE OF L 5 (ARROW). Slovenska pediatrija 3/2025.indd 143 26/10/2025 21:27 144 | Slovenska pediatrija 2025; 32(3) Posebna oblika je disekantni osteohon- dritis, kjer gre za avaskularno nekrozo subhondralne kosti, ki lahko vodi do oddvojitve prizadetega kostnega dela od hrustanca in do nastanka t.i. pro- stega telesa. Najpogosteje se pojavi v kolenskem sklepu (medialni del distal- nega epikondila stegnenice), redko pa v komolcu. Juvenilni idiopatski artritis Juvenilni idiopatski artritis (JIA) vključuje skupino več različnih podti- pov bolezni. Diagnozo postavimo na osnovi diagnostičnih meril, ki vključu- jejo prisotnost artritisa vsaj 6 tednov. Pojavi se pred 16. letom starosti, za postavitev dignoze pa je potrebno izključiti vse druge vzroke vnetja skle- pa (4, 21). Bolezen se kaže z bolečino, oteklino sklepa in jutranjo okorelostjo sklepov. Značilen je sinovitis, sinovial- na hiperplazija in nastanek vnetnega granulacijskega tkiva panusa, ki lahko razgrajuje hrustanec in kost, kar lahko vodi v destrukcijo sklepa in celo anki- lozo. Zgodnje in pozne spremembe lahko objektivno ocenimo na podla- gi ocenjevanja sprememb z različni- mi slikovnimi metodami. V akutni fazi ima RTG vlogo pri izključevanju drugih vzrokov bolečine in šepanja in je izho- dišče za kasnejše primerjave. Zaradi pretežno hrustančne sestave skeleta otrok je zaznavanje zgodnjih prede- rozivnih sprememb z RTG omejeno. Nespecifični RTG znaki so: oteklina mehkih tkiv, izliv v sklepu, osteope- nija (periartikularna in asimetrična). RTG skeleta je uporabna preiska- va v kronični fazi pri prepoznavanju poznih zapletov, kot so: kostne erozi- je, zožena sklepna špranja, ankiloza, prezgodnje zapiranje rastnih plošč in motnje v rasti. Ob oteklinah perifer- nih sklepov je UZ metoda izbire, saj omogoča oceno več sklepov, pokaže sklepni izliv, hipertrofijo in hiperemijo sinovije, poškodbo hrustanca, sinovi- alne ciste ter tenosinovitis (Slika 6). Z dopplersko UZ preiskavo ocenjujemo aktivnost bolezni glede na prisotnost hiperemije panusa. MR s KS je zlati standard pri prepoznavanju zgodnjih znakov JIA kot so sinovitis, tenosino- vitis, poškodba hrustanca ter edem kostnega mozga. MRI je najobčutlji- vejša preiskavna metoda za prepozna- vo sinovitisa in edini način, ki pokaže edem kostnega mozga. Aplikacija KS je nujna za ločevanje aktivnega vnetja sinovije (sinovitis je zadebeljena sino- vija, ki se po kontrastu dobro obarva) od samo sklepnega izliva ali fibrozne- ga panusa, ki se ne obarvata. Poleg tega je MR zelo uporabna slikovna pre- iskava pri oceni aksialnega skeleta, pri katerem ocena z UZ ni mogoča ter pri specifičnih sklepih (temporomandibu- larni in sakroiliakalni sklep). Kronični nebakterijski osteomielitis Kronični nebakterijski osteomieli- tis (KNO) je poznan tudi kot kronični rekurentni multifokalni osteomielitis. Gre za kronični avtoinflamacijski sin- drom, ki se primarno pojavlja pri otro- cih in adolescentih, vrh pojavljanja pa je med 7. in 12. letom starosti (22). Ima širok klinični spekter, ki se kaže kot blaga in samoomejujoča enožariščna SLIK A 7. RTG DESNE NADLAHTNICE V ENI PROJEKCIJI: RTG ZNAKI FRAKTURE PROK- SIMALNE METAFIZE (DOLGA PUŠČICA) S PREMIKOM ZA CCA . 2 MM, KOSTNINA JE V TEM PODROČJU STRUKTURNO R AZREDČENA . DODATNO STA V NADL AHTNICI DVE LITIČNI OVALNI LEZIJI (KRATKI PUŠČICI), VELIKOSTI PRIBLIŽNO 7 IN 10 MM – HISTI- OCITOZA LANGERHANSOVIH CELIC. FIGURE 7. x-R AY OF THE RIGHT HUMERUS IN ONE PROJECTION: x-R AY SIGNS OF A FR ACTURE OF THE PROxIMAL METAPHYSIS (LONG ARROW) WITH A DISPLACEMENT OF APPROx. 2 MM. BONE DEMINER ALIZATION IN THIS AREA . IN ADDITION, THERE ARE TWO LYTIC OVAL LESIONS IN THE HUMERUS (TWO SHORT ARROWS), MEASURING APPROxIMATELY 7 AND 10 MM – LANGERHANS CELL HISTIOCYTOSIS. SLIK A 6. UZ DESNEGA GLEŽNJA . PL AST IZLIVA (PUŠČICA ) OB TETIVI M. FLEKSOR DIGITORUM LONGUS S HIPEREMIČNO SINOVIJO - UZ ZNAKI TENOSINOVITISA. FIGURE 6. ULTRASOUND OF THE RIGHT ANKLE. LAYER OF EFFUSION (ARROW) ALONG THE TENDON OF THE FLExOR DIGITORUM LONGUS MUSCLE WITH HYPEREMIC SYN- OVIUM - ULTRASOUND SIGNS OF TENOSYNOVITIS. Slovenska pediatrija 3/2025.indd 144 26/10/2025 21:27 Slovenska pediatrija 2025 | 145 sprememba ali kot ponavljajoče epi- zode večžariščnega sterilnega osteo- mielitisa. Prisotna je jasno umeščena bolečina z oteklino ali vročino ali brez. Potek bolezni je kroničen, težave pa se lahko ponavljajo. Značilen vzorec je simetrična in obojestranska pri- zadetost udov, najpogosteje metafiz dolgih kosti, medialne tretjine ključ- nice, vretenc in spodnje čeljustnice. Diagnozo postavimo z izključevanjem drugih vzrokov; včasih je potrebna tudi biopsija. Na MRI se bolezen kaže z edemom kostnega mozga, ki ima hipe- rintenzivni signal na sekvenci STIR in hipointenziven na sekvenci T1. MRI celotnega telesa je zelo pomembna za zgodnjo postavitev diagnoze, ker omogoča oceno tako sprememb, ki povzročajo simptome, kot morebi- tnih sprememb brez simptomov. S tem potrdimo večžariščnost bolezni, pri tipičnem vzorcu distribucije spre- memb pa se lahko tudi izognemo bio- psiji. Zapleti, ki jih najdemo v okviru hematogenega ostoemielitisa (absce- si, sinusni trakt ali sekvestracija), za KNO niso značilni. Neoplazme kosti Histiocitoza Langerhansovih celic (LCH) je mieloidna neoplazma, za kate- ro je značilna proliferacija in kopiče- nje celic, ki so fenotipsko in funkcijsko podobne normalnim Langerhansovim celicam (23). Enožariščna lokalizira- na oblika je najpogostejša oblika LCH, omejena na eno samo ali na nekaj kos- ti. Večžariščna enosistemska oblika se kaže s prizadetostjo številnih kosti kot tudi retikuloendotelijskega sistema (jetra, vranica, bezgavke). Pogosto jo spremlja diabetes insipidus zaradi pri- zadetosti posteriorne hipofize. Večža- riščna in večsistemska (fulminantna) oblika je sice rnajredkejša, a je lahko smrtna. Najpogosteje (v 80 %) je priza- det skelet, nato koža (33 %) in hipofiza (25 %). Najpogosteje so prizadete ploš- čate kosti, kot je lobanja (50 %), sledi- jo medenica, stegnanica, nadlahtnica, spodnja čeljustnica, rebra in hrbteni- ca. Kostna sprememba je lahko brez simptomov, lahko pa se kaže z žarišč- no bolečino in oteklino mehkih tkiv skalpa. Spremembe v dolgih kosteh se lahko pokažejo s patološkim zlomom (Slika 7). Slabši napovedni dejavnik je prizadetost jeter, vranice in hemato- poetskega sistema. Dobro omejena litična sprememba, tipično brez peri- ostalne reakcije na lobanjskih kosteh, je značilen RTG videz spremembe. Lobanjske spremembe lahko rastejo in se med seboj zlivajo, kar poimenuje- mo angl. »geographic skull«. Na dolgih kosteh (stegnenica, nadlahtnica, gole- nica) se spremembe pojavljajo v diafizi ali metafizi, so litične, ekspanzivne in agresivnega RTG videza. Slikovni pro- tokol vsebuje RTG skeleta, RTG prsnih organov ter UZ abdomna. Glede na spe- cifično indikacijo prideta v poštev CT prsnega koša in MRI skeleta. Za potrdi- tev diagnoze je potrebna biopsija naj- bolj dostopne spremembe (23). Primarni maligni kostni tumorji so v otroštvu redki. Najpogostejša pa sta osteosarkom in Ewingov sarkom. V začetku je bolečina lahko prehodna in povezana z aktivnostjo in obremenitvi- jo. Značilni znak malignosti je bolečina, ki je prisotna ves čas, tudi ponoči in se tedaj tudi poslabša. Ne poneha po anal- getikih ali pa le za kratek čas (24). RTG SLIK A 9. MR MEDENICE V AKSIALNI R AVNINI (T1 OBTEŽENA FS SEK VENCA PO APLIK ACIJI KS): STRUKTURNO (TUMORSKO) SPREMENJENA KOSTNINA DESNE ČREVNICE, DESNEGA SAKROILIAK ALNEGA SKLEPA IN DESNEGA DELA KRIŽNICE Z OBSEŽNO OKOLNO MEHKOTKIVNO KOMPONENTO (PUŠČICA) – EWING-OV SARKOM. FIGURE 9. MRI OF THE PELVIS IN THE A xIAL PLANE (T1-WEIGHTED FS SEqUENCE AFTER CONTRAST ADMINISTRA- TION): STRUCTURALLY (TUMOROUS) ALTERED BONE TISSUE OF THE RIGHT ILIUM, RIGHT SACROILIAC JOINT AND RIGHT PART OF THE SACRUM WITH ExTENSIVE SURROUNDING SOFT TISSUE COMPONENT (ARROW) – EWING‘S SARCOMA. SLIK A 8. RTG DISTALNE STEGNENICE LEVO V AP PRO - JEKCIJI: PERMEATIVNI VZOREC KOSTNE DESTRUKCI- JE DISTALNE METADIAFIZE STEGNENICE Z AGRESIVNO PER I OS TA L N O R E A KCIJ O ( T I P S O N ČN I H Ž A R KOV (KR ATK A PUŠČIC A), CODMANOV TRIKOTNIK (DOLGA PUŠČICA)) – RTG VIDEZ OSTEOSARKOMA. FIGUR E 8. x- R AY OF THE LEF T DIS TA L FEMUR IN AP PROJEC TION: PERME ATI V E PAT TERN OF BONE DESTRUC TION OF THE DISTAL METADIAPHYSIS OF THE FEMUR WITH AGGRESSIVE PERIOSTEAL REACTION (SUNBURST APPEARANCE (SHORT ARROW), CODMAN‘S TRIANGLE (LONG ARROW)) – x-R AY APPEAR ANCE OF OSTEOSARCOMA. Slovenska pediatrija 3/2025.indd 145 26/10/2025 21:27 146 | Slovenska pediatrija 2025; 32(3) je najpomembnejša začetna preiskava za oceno kostnih sprememb (25). Malig- ni RTG znaki so naslednji (Slika 8): spre- menjena struktura kosti (oznaka »od moljev pojedena« pomeni več majhnih litičnih sprememb s slabo zamejenimi robovi, »permeativni« vzorec – števil- ne povsem drobne litične spremembe, ki so od okolne kostnine slabo ločene), neostra omejitev spremembe (o. široka cona prehoda, kar nakazuje hitro rasto- čo spremembo). Pogosto so pridruženi: okolna osteoporoza, prekinjen kortika- lis, agresivna periostalna reakcija (tip sončnih žarkov, Codmanov trikotnik, slika čebule kotlamelarna periostalna reakcija), prisotnost mehkotkivne kom- ponente, osificiran tumorski matriks, patološki zlomi ... Osteosarkom je najpogostejši primarni maligni kostni tumor v otroštvu. Najpo- gosteje se pojavlja v metafizah dolgih kosti v področju kolena, proksimalnem delu nadlahtnice in proksimalnem delu stegnenice. Redko se pojavi pred petim letom starosti. V tem primeru je najpo- gosteje povezan z Li-Fraumeni sindro- mom. Tumor metastazira primarno v pljuča in kosti. Na RTG vidimo t.i. per- meativni vzorec destrukcije kostnine s kalcificiranim matriksom. Lahko so prisotne »skip« lezije, ki predstavljajo metastaze znotraj iste kosti ali v sose- dnji kosti. Ewing-ov sarkom je drugi najpogostejši primarni maligni kostni tumor v otroštvu. Najpogosteje se poja- vi v diafizi ali metadiafizi dolgih kosti in v medenici (Slika 9). Na RTG se vidijo: »od moljev pojeden« ali »permeativni« vzorec kostne destrukcije z agresivno periostalno reakcijo (tip sončnih žar- kov, lamelarna periostalna reakcija). Običajno ima veliko mehkotkivno kom- ponento. MRI je preiskava izbirea za oceno velikosti tumorja, oceno odno- sa tumorja do okolnih struktur (priza- detost nevrovaskularnih struktur), za lokalno zamejitev tumorja (KS in T1 obtežena sekvenca omogočata loče- vanje tumorja od okolnega edema), za oceno mehkotkivnih sprememb ter prisotnost morebitnih t.i. sprememb »skip« (26). Preiskava mora vključiti- sklepa na obeh straneh kosti, v kateri je tumor in mora biti opravljena pred biopsijo. Lahko opravimo tudi MRI celotnega telesa ali pozitronska emi- sijsko tomografijao (PET-CT) za oceno zasevkov, za ocenjevanje morebitnih zasevkov v pljučih opravimo RTG ali CT prsnega koša. Zaključek Slikovne metode so pomembne v diagnostičnem algoritmu bolečin v sklepih, tako akutnih kot kroničnih, saj lahko zgodnja diagnoza prepre- či nepopravljive deformacije skeleta. Pri klinično vidni prizadetosti mehkih tkiv ter pri sumu na sklepni izliv zač- nemo slikovno diagnosticiranje z UZ. V primeru suma na zlom ali ob odsot- nosti otekline sklepa najprej opravimo RTG. MRI je preiskava izbire, ker dob- ro prikaže znotrjsklepne strukture, je najobčutljivejša preiskavna metoda za prepoznavo sinovitisa in edina mož- nost, ki pokaže edem kostnega mozga. Aplikaciranje KS je nujno pri opredelje- vanju vnetnih procesov in tumorskih sprememb. MRI je zelo uporabna sli- kovna preiskava pri oceni aksialnega skeleta, kjer z UZ ocena ni mogoča ter pri specifičnih sklepih, kot sta tempo- romandibularni in sakroiliakalni sklep. Literatura 1. Nannery R, Heinz P. Approach to joint pain in chil- dren, Paediatrics and Child Health 2017; 28(2): 43–9. 2. Gazikalović A, Ključevšek D. Anatomske in morfološke posebnosti razvijajočega se skeleta. V: Ključevšek D (ur.).Slikovna diagnostika v otroškem obdobju: izbrana poglavja iz pediatrične radiologije 2: [učbenik]. Ljubljana: Služba za radiologijo, Pediatrična klinika, UKC: Medicinska fakulteta, Katedra za slikovno diagnostiko, 2024: 205–14. 3. De Lima Augusto AC, Kuenzer Goes PC, Flores DV, Costa MAF, Straus Takahashi M, Rodrigues ACO et al. Imaging Review of Normal and Abnormal Skeletal Mat- uration, RadioGraphics 2022; 42: 861–79. 4. Pečanac O, Ključevšek D. Kronična mišično-skel- etna bolečina pri otrocih. V: Ključevšek D (ur.). Slikovna diagnostika v otroškem obdobju: izbrana poglavja iz pediatrične radiologije [učbenik]. Ljubljana: Služba za radiologijo, Pediatrična klinika, UKC: Medicins- ka fakulteta, Katedra za slikovno diagnostiko, 2018: 127–35. 5. Pečanac O. Slikovna diagnostika mišično-skel- etnega sistema v otroškem obdobju. V: Ključevšek D (ur.). Slikovna diagnostika v otroškem obdobju: izbrana poglavja iz pediatrične radiologije [učbenik]. Ljubljana: Služba za radiologijo, Pediatrična klinika, UKC: Medicin- ska fakulteta; Katedra za slikovno diagnostiko, 2018: 111–7. 6. Gedalia A. Joint pain in children: an algorithmic approach, Isr Med Assoc J 2002; 4(10): 837-42. 7. Morgan N, Prunk P, Pokorn M. Nujna in najpogoste- jša stanja v področju mišično-skeletnega sistema – pogled pediatričnega infektologa. Slovenska pediatrija 2019; 26(3): 174-181. 8. Monsalve J, Kan JH, Schallert EK, Bisset GS, Zhang W, Rosenfeld SB. Septic arthritis in children: frequency of coexisting unsuspected osteomyelitis and implica- tions on imaging work-up and management, AJR Am J Roentgenol. 2015; 204(6): 1289–95 9. Radswiki T, Silverstone L, Bell D, Sharma R, Nico- letti D, Machang‘a K et al. Septic arthritis 2024 (citirano 2. maja 2025). Dosegljivo na: https://radiopaedia.org/ articles/12846 10. Gamalero L, Ferrara G, Giani T, Cimaz R. Acute Arthritis in Children: How to Discern between Septic and Non-Septic Arthritis? Children 2021; 13: 8(10):912. 11. Adam M, Ibrahim B, Khidir R, Elmahdi E, Ahmed S, Ahmed A. Usefulness of MRI findings in differentiating between septic arthritis and transient synovitis of hip joint in children: A systematic review and meta-analy- sis, Eur J Radiol Open 2022; 26(9): 100439. 12. Jaramillo D, Dormans JP, Delgado J, Laor T, St. Geme JW 3rd. Hematogenous Osteomyelitis in Infants and Children: Imaging of a Changing Disease, Radiology 2017; 283(3): 629–43. 13. Kljaić Dujić M. Nujna stanja v mišino-skeletni radiologiji pri otrocih: poškodbe, osteomielitis, sep- tični artritis. V: Ključevšek D (ur.). Slikovna diagnostika v otroškem obdobju: izbrana poglavja iz pediatrične radiologije [učbenik]. Ljubljana: Služba za radiologijo, Pediatrična klinika, UKC: Medicinska fakulteta, Katedra za slikovno diagnostiko, 2018: 119–126. 14. Desimpel J, Posadzy M, Vanhoenacker F. The Many Faces of Osteomyelitis: A Pictorial Review, J Belg Soc Radiol 2017; 101(1): 24. 15. Andronikou S, Mendes da Costa T, Hussien M, Ramanan AV. Radiological diagnosis of chronic recur- rent multifocal osteomyelitis using whole-body MRI- based lesion distribution patterns, Clin Radiol 2019; 74(9): 737.e3–e15. 16. McCarville MB, Chen JY, Coleman JL, Li Y, Li X, Adderson EE et al. Distinguishing Osteomyelitis From Ewing Sarcoma on Radiography and MRI, AJR Am J Roentgenol 2015; 205(3): 640–51. 17. Potočnik Tumpaj V, Gazikalović A, Ključevšek D. V: Ključevšek D (ur.). Slikovna diagnostika v otroškem obdobju : izbrana poglavlja iz pediatrične radiologije 2 : [učbenik] Ljubljana: Služba za radiologijo, Pediatrična klinika, UKC : Medicinska fakulteta, Katedra za slikovno diagnostiko. 2024: 215–24. 18. Colleran GC, Fossmark M, Rosendahl K, Argy- ropoulou M, Mankad K, Offiah AC. ESR Essentials: imag- ing of suspected child abuse-practice recommenda- tions by the European Society of Paediatric Radiology, Eur Radiol. 2025; 35(4): 1868–80. 19. Uziel Y, Hashkes PJ. Growing pains in children, Pediatr Rheumatol Online J 2007; 5: 5. 20. Atanda A Jr, Shah SA, O‘Brien K. Osteochondro- sis: common causes of pain in growing bones, Am Fam Physician 2011; 83(3): 285–91. 21. Bartoloni A, Aparisi Gómez MP, Cirillo M, Allen G, Battista G, Guglielmi G et al. Imaging of the limping child, Eur J Radiol 2018; 109: 155–70. 22. Nico MAC, Araujo FF, Guimarães JB, Azevedo Nic- odemos da Cruz I, Duarte Silva F, Cerretti Carneiro B et al. Chronic nonbacterial osteomyelitis: the role of whole-body MRI, Insights Imaging 2022; 13(1): 149. Slovenska pediatrija 3/2025.indd 146 26/10/2025 21:27 Slovenska pediatrija 2025 | 147 23. Zaveri J, La Q, Yarmish G, Neuman J. More than just Langerhans cell histiocytosis: a radiologic review of histiocytic disorders, Radiographics 2014; 34(7): 2008–24. 24. Vartevan A, May C, Barnes CE. Pediatric bone imaging: differentiating benign lesions from malignant, Appl Radiol. 2018; (7): 8-15. 25. Salom M, Chiari C, Alessandri JMG, Willegger M, Windhager R, Sanpera I. Diagnosis and staging of malig- nant bone tumours in children: what is due and what is new? J Child Orthop 2021; 15(4): 312–21 26. Kaste SC. Imaging pediatric bone sarcomas, Radi- ol Clin N Am 2011; 49: 749–65. Tamara Gorjanc, dr.med., specialist radiologije (kontaktna oseba / contact person) Služba za radiologijo, Pediatrična klinika Ljubljana UKC Ljubljana Bohoričeva 20, 1000 Ljubljana, Slovenija e-naslov: tamara.gorjanc@kclj.si Ana Gazikalović, dr. med., specialist radiologije Služba za radiologijo, Pediatrična klinika Ljubljana, UKC Ljubljana Ljubljana, Slovenija prof. dr. Damjana Ključevšek, dr.med., specialist radiologije Služba za radiologijo, Pediatrična klinika Ljubljana, UKC Ljubljana Ljubljana, Slovenija Prejeto / Received: 1. 9. 2025 Sprejeto / Accepted: 26. 9. 2025 Gorjanc T, Gazikalović A, Ključevšek D. Slikovne preiskave pri otrocih z bolečinami v sklepih. Slov Pediatr 2025; 32(3): 139−147. https://doi.org/10.38031/ slovpediatr-2025-3-06. Slovenska pediatrija 3/2025.indd 147 26/10/2025 21:27