63 leto XIV / št. 1 / junij 2010 ONKOLOGIJA / za prakso Pri me r bol ni ce z in va ziv nim lo bu lar nim kar ci no mom doj ke in in di ka ci je za prei ska vo dojk z mag net no re so nan co M. Ma rolt Mušič, K. Hertl in M. Zebič Pov ze tek Pri ka zu je mo pri mer bol ni ce, ki je bila za ra di raka doj ke obo je stran sko ope ri rana. V dru gem pri me ru je šlo za in va ziv ni lo bu lar ni kar ci nom (ILC). Pri bol ni ci smo pred ope ra ci jo opra- vi li prei ska vo dojk z mag net no re so nan co (MR), ki je po ka za la večji ob seg bo lez ni od pričako va ne ga. Pri bol ni cah z ILC pre do pe ra tiv na prei ska va z MR pri 28 % spre me ni načrto va no ope ra ci jo. Prei ska vo dojk z MR oprav lja mo tudi za od kri va nje kar ci no mov v pre de lih dojk, kjer ma mo gra fi ja in UZ spre memb ne po ja sni ta po vsem, za od kri va nje pri mar ne ga tu mor ja ob po zi tiv nih paz dušnih bez- gav kah, za oce no od go vo ra na kemo te ra pi jo, za od kri va nje rup tur pri si li kon skih vsad kih in za is ka nje pro stih si li kon skih del cev ob rup tu ri. MR-prei ska va dojk se upo rab lja tudi kot ena od pre se jal nih me tod za od kri va nje raka dojk pri žen skah s po večanim tve ga njem. Pri mer bol ni ce Bol ni ca L. F., ro je na 1934, je bila prvič na po te na na On ko- loški inšti tut v Ljub lja ni leta 2002. Na meji spod njih kva dran- tov de sne doj ke je ime la kli nično ti pen tu mor, ve lik 3 x 1 cm. Vid na je bila uvlečena koža. Ma mo gra fi ja, oprav lje na leta 2000, je bila anam nestično v me jah nor mal ne ga. Na ma mo gra fi ji, oprav lje ni ob pre gle du, je bila na meji spod njih kva dran tov de sne doj ke vid na 20 x 15 mm ve li ka spi ku li ra na tu mor ska for ma ci ja, v no tra njih kva dran tih leve doj ke pa je bila asi me trična zgo sti tev, zato je bila pri poročena do dat na ob de la va (sli ka 1, A in B). Ci to loški iz vid pro ste punk ci je tip ne spre mem be v de sni doj ki je po tr dil in va ziv ni duk tal ni kar ci nom (IDC). Na re di li so kva dran tek to mi jo, pri ka te ri so od stra ni li tudi va ro val no bez gav ko. Hi sto loški iz vid po operaci ji je po tr dil 14 mm ve lik IDC, pri sot ni so bili es tro gen ski in pro ge ste ron ski re cep tor ji, va ro val na bez gav ka je bila ne ga tiv na. Bol ni ca se je po ope ra ci ji še 5 let ad ju vant no zdra vi la z aro- ma taz nim in hi bi tor jem. Ob red ni kon tro li leta 2007 je bila de sna doj ka kli nično bp. V levi doj ki je bila na meji no tra njih kva dran tov tip na va lja sta re zi sten ca, ver jet no be nig na. Pro sta ci to loška punk ci ja je po ka za la ati pi jo (C 3). Ci to log je pri po ročal punk ci jo pod ul tra zvočno (UZ) kon tro lo, če bi bila spre mem ba kli nično ali ma mo graf sko sum lji va. Ma mo graf ski iz vid je ka zal na poo pe ra tiv ne spre mem be z be nig ni mi kal ci na ci ja mi na de sni stra ni, na levi ni bilo di na- mi ke gle de na leto 2002 (sli ka 2, A in B). Ker spre mem ba v levi doj ki kli nično in ma mo graf sko ni bila sum lji va, so bile pri po ročene red ne kon tro le. Ob kon tro li no vem bra 2008 je bila levo tip na sla bo pomična va lja sta re zi sten ca, de sno pa je bil pre gled v me jah nor mal- ne ga. Ma mo graf ski iz vid de sno ni po ka zal di na mi ke, na levi pa se je po ka za lo, da se je tki vo na bazi zgostilo (sli ka 3). Zato je bil oprav ljen UZ, pri ka te rem je bil na meji no tra njih kva dran tov leve doj ke vi den 27 mm ve lik areal po rušene ar hi tek tu re tki- va, v spod njem delu pa 11 x 8 mm ve li ka sum lji va le zi ja (sli ka 4). Oprav lje na je bila tudi UZ-vo de na as pi racij ska biop si ja s tan ko iglo (ABTI). Ci to loški iz vid je ka zal na možnost, da gre za kar ci nom (C 4). Pri gos pe je bila oprav lje na prei ska va dojk z mag net no re so- nan co (MR). Na meji no tra njih kva dran tov leve doj ke je po ka- za la 50 x 35 mm ve li ko tu mor sko for ma ci jo, ki je pre raščala v pek to ral no mišico (sli ka 5). Kri vu lja kopičenja kon tra sta je bila Sli­ka­1­(A­in­B).­Ma­mo­gra­fi­ja,­po­sne­ta­leta­2002. ­ ­ Na­meji­spod­njih­kva­dran­tov­de­sne­doj­ke­je­vid­na­ spi­ku­li­ra­na­tu­mor­ska­for­ma­ci­ja,­v­pro­jek­ci­ji­C-C­je­v­ no­tra­njem­kva­dran­tu­leve­doj­ke­vid­na­asi­me­trična­ zgo­sti­tev.­Pri­po­ročena­je­bila­na­dalj­nja­ob­de­la­va 64 leto XIV / št. 1 / junij 2010 ONKOLOGIJA / za prakso tipično ma lig na. V zgor njem no tra njem kva dran tu je bil 8 mm ve lik tu mor, ki se je rob no obar val. De sna doj ka je bila v me- jah nor mal ne ga. Gle de na iz vid MR je bil po stav ljen sum, da gre za mu li cen tričen tu mor leve doj ke, ki vrašča v pek to ral no mišico. Zato je bila na re je na mo di fi ci ra na ra di kal na ma stek to- mi ja, pri ka te ri so od stra ni li va ro val no bez gav ko. Poo pe ra tiv ni pa to hi sto loški iz vid je na meji no tra njih kva dran- tov leve doj ke po tr dil in va ziv ni lo bu lar ni kar ci nom (ILC), ki se je na širo ko širil v re se ci ra no mišico in je na več me stih se gal do re sek cij ske ga roba. Ce lo ten in fil trat v doj ki in mišici je me- ril 45 mm. V no tra njem zgor njem kva dran tu je bil še en čvrst in fil trat, ve lik 5 mm in več kot 3 cm od da ljen od prejšnje ga. Bez gav ke so bile ne ga tiv ne. Es tro gen ski in pro ge ste ron ski re cep tor ji so bili po zi tiv ni. ILC je za IDC dru ga naj po go stejša hi sto loška ob li ka raka doj ke (RD) in pred stav lja 5 do 15 % vseh RD (1). Bol ni ce z ILC so na vad no ne ko li ko sta rejše, tu mor ji so ob od krit ju bolezni ne ko li ko večji in so po re zul ta tih ne ka te rih štu dij po go ste je mul ti cen trični in/ali bi la te ral ni (2). V pri mer ja vi z IDC večji od sto tek tu mor jev izraža es tro gen ske in pro ge ste ron ske re cep tor je (1, 2). Hi sto pa to loško je ICL se stav ljen iz raz me ro ma majhnih, uni- form nih ce lic, ki ra ste jo di so cia tiv no/di sko he ziv no v ve ziv ni stro mi, v ob li ki tra kov iz ene ga slo ja ce lic in v kon cen tričnem (tar ge toid nem) vzor cu okrog duk tu sov. Slabša ko he ziv nost med nji mi je po sle di ca iz gu be E-cad he ri na (3, 4). Za ra di di fuz ne in fil tra tiv ne ra sti je go sto ta tu mor ske ga tki va po dob na go sto ti nor mal ne ga okol ne ga žlez na tki va doj ke, zato je ILC Sli­ka­2­(A­in­B).­Ma­mo­gra­fi­ja,­po­sne­ta­leta­2007. ­ ­ Sta­nje­po­ope­ra­tiv­nem­po­se­gu­na­de­sni­doj­ki,­na­ levi­je­tki­vo­v­no­tra­njih­kva­dran­tih­manj­go­sto,­kar­je­ ver­jet­no­po­sle­di­ca­zdrav­lje­nja­z­aro­ma­taz­nim­in­hi­bi- tor­jem. Sli­ka­3.­Ma­mo­gra­fi­ja,­po­sne­ta­leta­2008. ­ Spet­se­je­po­ja­vi­la­go­stejša­struk­tu­ra­v­no­tra­njih­kva­dran­tih­ leve­doj­ke.­Pri­po­ročena­je­bila­na­dalj­nja­ob­de­la­va,­naj­prej­UZ. Sli­ka­4.­UZ­je­po­ka­zal­11­x­8­mm­ve­li­ko­tu­mor­sko­je­dro­v­no­tra­njem­ spod­njem­kva­dran­tu­leve­doj­ke. Sli­ka­5.­Pri­prei­ska­vi­z­MR­je­bilo­na­sub­trak­ci­ji­po­i.v.­a­pli­ka­ci­ji­KS­ vid­no­spi­ku­li­ra­no­tu­mor­sko­je­dro,­ki­je­in­fil­tri­ra­lo­v­pek­to­ral­no­ mišico. 65 leto XIV / št. 1 / junij 2010 ONKOLOGIJA / za prakso na ma mo gra fi jah slabše pre poz na ven. Občut lji vost ma mo gra- fi je za ILC je po li te ra tu ri 50- do 92-od stot na (5, 6), občut lji- vost UZ-prei ska ve pa 68- do 98-od stot na (7, 8). Za pra vil no načrto va nje načina ope ra ci je je po treb na na tančna določitev ob se ga bo lez ni. Ker tako ma mo gra fi ja kot tudi UZ pod ce nju je ta de jan sko ve li kost tu mor ja, je pri bol ni cah z ILC in di ci ra na prei ska va dojk z MR (9, 10). Preiska va dojk z mag net no re so nan co Občut lji vost MR-prei ska ve dojk je 93 do 100-od stot na in ni od vi sna od go sto te žlez ne ga tki va doj ke kot ma mo gra fi ja (6). Iz vid prei ska ve z MR lah ko pri 28 % bol nic z ILC spre- me ni pr vot ni načrt ope ra ci je, in si cer se lah ko pri načrto va ni kva dran tek to mi ji poveča eks ci zi ja ali pa je po treb no opra vi ti ma stek to mi jo (11). Po leg določitve ob se ga bo lez ni (mul ti cen tričnost, mul ti fo kal- nost in bi la te ral nost) je prei ska va z MR in di ci ra na za: – od kri va nje kar ci no mov v pre de lih dojk, kjer mamo gra fi ja in UZ spre memb ne po ja sni ta po vsem, – od kri va nje pri mar ne ga tu mor ja ob po zi tiv nih paz dušnih bez gav kah, – oce no od go vo ra na ke mo te ra pi jo, – od kri va nje rup tur pri si li kon skih vsad kih in is ka nje pro stih si li kon skih del cev ob rup tu ri. MR se upo rab lja tudi kot ena od pre se jal nih me tod za od kri- va nje RD pri žen skah s povečanim tve ga njem, ki so po zi tiv ne za BRCA 1 ali BRCA 2 in pri žen skah z močno družin sko obre me ni tvi jo in brez do ka za nih spe ci fičnih ge nov. Iz va ja se na 6 me se cev, iz me nično z UZ in ma mo gra fi jo (en krat na leto prei ska va dojk z MR, en krat na leto UZ dojk in ma mo gra fi ja). Prei ska va po te ka na apa ra tu, ka te re ga mag net no po lje je vsaj 1,5 T. Prei sko van ka leži na tre bu hu, doj ki sta vpe ti v po seb no tu lja- vo. Prei ska va pov prečno tra ja 45 mi nut. Ved no se upo rab lja i.v. kon trast no sreds tvo (KS). Naj pri mer nejši čas za prei ska vo je 2. te den men strual ne ga ci kla, saj nor mal no žlez no tki vo naj manj kopiči KS. Prej oprav lje ne tan ko- ali de be loi gel ne biop si je ne ovi ra jo in ter pre ta ci je prei ska ve. Prei ska ve ni pri- merna v pr vih 3 me se cih nosečno sti. Kot vsa ka dru ga prei ska va ima tudi MRM svo je sla bo sti. – Je manj spe ci fična od ma mo gra fi je. – Je zelo dra ga in dol go traj na. – Ni pri mer na za prei sko van ke, ki so klav stro fo bične. – Ved no je po treb na i.v. upo ra ba KS (ra zen za pri kaz rup tu- re si li kon skih vsad kov). – Ni pri mer na za pri kaz mi kro kal ci na cij, ki so po go sto vid ne pri pre dra ka vih spre mem bah (DCIS). – Po ope ra tiv nem po se gu je po treb no počaka ti vsaj 6 me se cev, saj na sta ja joče fi broz ne spre mem be ovi ra jo tol mačenje vid nih spre memb. Če bol ni ca po ki rurškemu po se gu pre je ma tudi ra dio te ra pi jo, lah ko MRM za nes lji vo tol mačimo šele po 12 me se cih. – Po go sto mo ra jo žen ske, ki pre je ma jo na do mest no hor mon sko zdrav lje nje, to pre ki ni ti ne kaj me se cev pred prei ska vo. Po prei ska vi se sli ke ob de la jo z raz ličnimi teh ni ka mi, kot so sub trak ci ja, mul ti pla nar na re kon struk ci ja (MPR), MIP (MIP, ma xi mal in ten sity pro jec tion) in dru go. Iz de la jo se kri vu lje spre mi nja nja sig na la v času. Po leg mor fo loških značil no sti obar va nih le zij (ob li ka, ro bo vi) se na MRM ocenjuje ta tudi vzo rec (ho mo ge no, he te ro ge no, sep ti ra no, rob no) in di na mi ka obar va nja (cen tri fu gal no, cen- tri pe tal no, ena ko mer no). ILC je prav tako kot dru gi ma lig no mi na MRM naj večkrat vi den kot tu mor ska for ma ci ja žar ka ste ali den dri tične ob li ke, z neo stri mi robovi, obar va na rob no in cen tri pe tal no. Ra ven mak si mal ne ga obar va nja se običajno po ja vi ne ko li ko poz ne je, feno men iz plav lja nja KS (wash-out) je red kejši. Po prei ska vi z MR je po go sto spet po tre ben UZ, s ka te rim po drob no iščemo spre mem be, vid ne na MR. Če jih ne naj- de mo, je po treb na MR-vo de na hi sto loška punk ci ja z va kuu- mom, ki jo na Od del ku za ra dio lo gi jo OI us pešno iz va ja mo od leta 2008 (sli ka 6). Viri 1. Ar pi no G. Infltra ting lo bu lar car ci no ma of the breast: tu mor cha rac te ri stics and cli ni cal out co me. Breast Can cer Res 2004: R149– R156. 2. Li CI. Cli ni cal cha rac te ri stics of dif fe rent hi sto lo gic types of breast can cer. Br J Can cer 2005: 1046–1052. 3. Schnitt SJ. Pat ho logy of in va si ve breast can cer. In: Har ris JR, Mor- row M, Os bor ne CK, Lipp man ME (eds) Di sea ses of the breast, 3rd edn. Lip pin cott, Wil- liams & Wil kins, Phi la delp hia, 2004: 38–40. 4. Qu res hi HS. E-cad he rin sta tus in breast can cer cor re la tes with hi sto lo gic type but does not cor re la te with es tab lis hed prog no stic pa ra me ters. Am J Clin Pat hol 2006: 377–385. 5. Berg WA. Diag no stic ac cu racy of mam mo graphy, cli ni cal exa mi- na tion, US, and MR ima ging in preo pe ra ti ve as ses sment of breast can cer. Ra dio logy 2004: 830–849. 6. Orel SG. MR ima ging of the breast for the de tec tion, diag no sis, and sta ging of breast can cer. Ra dio logy 2001: 13–30. 7. Pa ra ma gul CP. In va si ve lo bu lar car ci no ma: so no grap hic ap pea- ran ce and role of so no graphy in im pro ving diag no stic sen si ti vity. Ra dio logy 1995: 231–234. 8. Cha pel lier C. Ul tra so no graphy of in va si ve lo bu lar car ci no ma of the breast: so no grap hic pat terns and diag no stic va lue: re port of 102 ca ses. Clin Ima ging 2000: 333–336. 9. Yeat man TJ. Tu mor bio logy of infltra ting lo bu lar car ci no ma. Im pli- ca tions for ma na ge ment. Ann Surg 1995: 549–559. 10. Le Gal M. Mam mo grap hic fea tu res of 455 in va si ve lo bu lar car ci- no mas. Ra dio logy 1992: 705–7026. 11. Rit se MM. MRI com pa red to con ven tio nal diag no stic work-up in de tec tion and eva lua tion of in va si ve lo bu lar car ci no ma of the breast: a we view of exi sting lie ra tu re. Breast Ca Res Treat 2008: 1–14. Sli­ka­6.­Kon­tro­la­po­ložaja­igle­za­de­be­loi­gel­no­biop­si­jo­doj­ke­z­va­kuu- mom,­vo­de­no­z­MR.