I-85
Strokovni prispevek/Professional article
POVEČANJE VARNOSTI TRANSFUZIJE KRVI
NOVOROJENČKOV Z VEČKRATNO UPORABO
FILTRIRANIH KRVNIH KOMPONENT ENEGA
DAJALCA
INCREASED SAFETY OF BLOOD TRANSFUSION FOR INFANTS AND NEONATES WITH
REPEATED USE OF LEUCOCYTE – REDUCED BLOOD OF ONE DONOR
Bojana Bizjak, Vera Urlep-Šalinović
Oddelek za transfuziologijo in imunohematologijo, Splošna bolnišnica Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor
Prispelo 2004-02-13, sprejeto 2004-03-23; ZDRAV VESTN 2004; 73: Suppl. I: 85–7
Key words: prestorage filtered erythrocytes; thrombocytes;
fresh frozen plasma; divided doses; sterile connection
Abstract – Background. As neonates are among the most
frequent recipients of blood components, they are exposed to
large numbers of blood donors. This, and particularly their
immune immaturity, puts them at high risk of posttransfu-
sion complications. When preparing blood components for
neonates, we try to make the components as safe as possible,
decreasing the neonate’s exposition to a large number of
blood donors. We wanted to know whether our attempts to
reach this aim by applying filtration for all blood components,
concentrated erythrocytes, fresh frozen plasma and throm-
bocyte concentrate was successful. The blood components
were divided into small doses using the method of sterile
connection and assuring the components of a single donor.
Methods. Whole blood was filtered within 6 hours after
withdrawal in the closed blood-bag system – in line filtration.
Filtered concentrated erythrocytes and filtered fresh frozen
plasma are thus obtained. Thrombocyte plasma is filtered on
order. Using sterile connection, the bags for further division
of blood components are then connected to the bags with the
individual blood components.
Results. In the past year, 62 neonates received two or more
blood components. They received a total of 383 transfusions,
an average of 6.17 blood components per infant. Altogether,
the neonates received the blood components of 214 blood
donors and were exposed to 3.45 donors on the average. The
range of the number of donors, whose blood components
were received by the infants, was between one and up to 24
donors, to which two infants were exposed.
Conclusions.  At our department we follow the recommenda-
tions of the European Council. All blood components for neo-
nates are filtered, and from one donor if possible. We were ex-
tremely successful in decreasing the exposition of the neonates
to large numbers of blood donors. Instead of those of 383 blood
donors, the infants received the blood components of only 214
blood donors. The exposition was thus decreased by 55.9%.
Ključne besede: pred hranjenjem filtrirani eritrociti; trom-
bociti; sveža zmrznjena plazma; deljene doze; sterilno varje-
nje
Izvleček – Izhodišča. Novorojenčki so med najpogostejšimi
prejemniki krvnih komponent. S tem jih izpostavljamo velike-
mu številu različnih krvodajalcev. Zaradi tega in svoje, zlasti
imunske, nezrelosti so močno ogroženi za nastanek posttrans-
fuzijskih zapletov, zato zanje skušamo pripraviti čim varnej-
še krvne komponente in zmanjšati izpostavljenost večjemu
številu krvodajalcev. Zanimalo nas je, ali smo bili pri tem
uspešni z uporabo filtriranih vseh krvnih komponent, kon-
centriranih eritrocitov, sveže zmrznjene plazme in trombo-
citnega koncentrata. Krvne komponente smo delili v majhne
odmerke z metodo sterilnega varjenja in zagotavljali kompo-
nente enega dajalca.
Metode. Filtrirali smo polno kri šest ur po odvzemu v zaprtem
sistemu odvzemnih vrečk – in line filtracija. Tako smo prido-
bili filtrirane koncentrirane eritrocite in filtrirano sveže zmrz-
njeno plazmo. Trombocitno plazmo smo filtrirali po naroči-
lu. Nato smo vrečkam s posamezno krvno komponento steril-
no privarili vrečke za nadaljnje deljenje krvne komponente.
Rezultati. 62 novorojenčkov je lani prejelo dve ali več krvnih
komponent. Skupaj so prejeli 383 transfuzij, povprečno 6,17
krvne komponente po otroku, s tem pa krvne komponente
214 krvodajalcev in bili povprečno izpostavljeni 3,45 krvoda-
jalcem. Razpon števila krvodajalcev, katerih krvne komponente
so prejeli otroci, je bil od enega do celo 24 krvodajalcev, kate-
rim sta bila izpostavljena dva otroka.
Zaključki. Na našem oddelku sledimo priporočilom Sveta Evro-
pe in pripravljamo za novorojence vse krvne komponente
filtrirane, po možnosti od enega dajalca. Uspelo nam je zmanj-
šati izpostavljenost novorojenčkov velikemu številu krvoda-
jalcev. Namesto 383 krvodajalcev so otroci prejeli krvne kom-
ponente samo 214 krvodajalcev. Tako smo zmanjšali izpo-
stavljenost za 55,9%.
ZDRAV VESTN 2004; 73: I-85–7
I-86 ZDRAV VESTN 2004; 73: SUPPL I
Uvod
Novorojenčki, zlasti v enotah za intenzivno zdravljenje, sodijo
v skupino bolnikov, pri katerih so transfuzije zelo pogoste.
Pogostost majhnih odmerkov krvnih pripravkov jih izpostavlja
največjemu številu različnih krvodajalcev.
Pri novorojenčku nastane anemija najpogosteje zaradi krvavi-
tev, hemolize ali iatrogeno kot posledica odvzemov krvi za
laboratorijske preiskave. Slednje predstavlja kljub uporabi mi-
krometod v laboratorijskih preiskavah in novih neinvazivnih
načinov nadzora pomemben vzrok anemije, zlasti pri najbolj
nezrelih novorojenčkih, kjer lahko dnevni odvzem krvi za pre-
iskave preseže 10% njegove celotne količine krvi. Pri tej sku-
pini bolnikov se lahko v času hospitalizacije, kakor so pokazale
velike študije, odvzame celo do 300% skupne količine krvi v
telesu (1).
Nedonošenčka ogroža tudi fiziološka anemija. Nastane zaradi
boljše oksigenacije v pogojih zunajmaterničnega življenja, kraj-
še življenjske dobe eritrocitov in zmanjšane ravni eritropoeti-
na. Pri donošenem otroku se 70–75% eritropoetina tvori v
jetrih, ki so manj občutljiva na anemijo in tkivno hipoksijo. Pre-
hod iz jetrne na ledvično nastajanje eritropoetina je odvisen
od gestacijske starosti in ne kronološke starosti. Njegovo na-
stajanje dodatno motijo tudi zdravila, kot so kortikosteroidi,
metilksantini in vnetni mediatorji (2).
Poenotenih meril glede indikacij za transfuzijo krvnih kompo-
nent pri otrocih ni, vendar večina upošteva dejavnike, kot so:
potreba po mehanskem predihavanju, nizek hematokrit, nuj-
nost odvzema večje količine krvi in prisotnost težjih bolezni
(sepsa, težka kardiopulmonalna bolezen) (3).
Pri izbiri krvi upoštevamo več posebnosti. Praviloma izbere-
mo krvne pripravke, pripravljene iz krvi rednih, večkratnih
krvodajalcev. Direktne transfuzije, kjer darujejo kri sorodniki,
odsvetujemo, še zlasti, če bi želela dati kri mati ali oče. Zaradi
izredne motivacije lahko v teh primerih zamolčijo pomembne
podatke, povezane z varno transfuzijo. V redkih primerih, ko
daruje kri eden od staršev, je potrebno kri obsevati zaradi
velike nevarnosti posttransfuzijske reakcije presadka proti pre-
jemniku (graft versus host disease – GVHD) (3, 4).
Za transfuzijo majhnih količin krvi, t.i. »top up« transfuzije eri-
trocitov, pripravimo eritrocite, ki so hranjeni v ohranitveni te-
kočini SAGM (Saline Adenin Glucose Manitol), ki nam podaljša
čas uporabnosti krvnega pripravka na dvainštirideset dni.
SAGM je lahko prisoten v eritrocitnih koncentratih, ki jih upo-
rabljamo za nadomeščanje majhnih volumnov. Te ohranitvene
tekočine ne uporabljamo pri izmenjalnih in drugih masivnih
transfuzijah, saj bi v velikih količinah lahko povzročila motnje
onkotskega tlaka in tudi metabolne ter hemostatske motnje
(5).
Praviloma za novorojence izbiramo kri, pri kateri je od odvze-
ma minilo manj kot pet dni. V takšnem pripravku je zlasti koli-
čina kalija in 2,3 difosfoglicerata še v varnih koncentracijah. Pri
transfuziji majhnih količin krvi pa od tega odstopamo, saj je
količina teh snovi v danem krvnem pripravku premajhna, da
bi lahko ogrožala prejemnika (6).
Pred transfuzijo krvnih pripravkov dojenčku določimo krvno
skupino in izključimo prisotnost protiteles na eritrocitne anti-
gene, vezane na otrokove eritrocite (direktni Coombsov test).
Pred transfuzijo eritrocitnih koncentratov naredimo navzkriž-
ni preizkus med dajalčevimi eritrociti in otrokovim serumom.
Potem ko krvni pripravek odnesejo s transfuzijskega oddelka,
je potrebno, da ga transfundiramo znotraj petih ur zaradi ne-
varnosti bakterijske proliferacije in hemolize. Priporočljiva hi-
trost transfuzije je 5 ml/kg telesne teže na uro.
Zapleti zaradi transfuzij so lahko posledica imunskih reakcij,
okužene krvi, vnosa biološko aktivnih in drugih snovi ter pre-
obremenitve krvnega obtoka prejemnika (3, 7).
Nekateri zapleti imajo pri novorojenčkih poseben pomen. Tak-
šne so okužbe, ki jih lahko prenesemo s krvnimi komponenta-
mi. Citomegalovirus (CMV) je lahko usoden za bolnega ali ne-
donošenega novorojenčka z zmanjšano pasivno imunostjo, saj
lahko povzroči hepatitis, sepso ali pljučnico z visoko smrtnost-
jo. Prenos te okužbe lahko preprečimo z uporabo filtriranih
krvnih komponent. Nedozorela celična in humoralna imunost
dodatno prispevata k toksičnosti virusnih in drugih okužb, pre-
nesenih s krvjo (6).
Naš cilj je pripraviti čim varnejše krvne komponente in zmanj-
šati izpostavljanje novorojenčkov večjemu število različnih kr-
vodajalcev (8, 10). Temu cilju smo se približali z uporabo filtri-
ranih krvnih pripravkov in s sterilno delitvijo krvnih kompo-
nent enega krvodajalca na več manjših volumnov.
S filtriranimi krvnimi komponentami smo zmanjšali zlasti ne-
varnost nehemolitičnih transfuzijskih reakcij, aloimunizacije na
HLA antigene, prenosa intracelularnih infekcijskih agensov
(npr. CMV, prionov) in nastajanja mikroagregatov. Za to smo
morali znižati število preostalih levkocitov pod 1 × 106 na
enoto (7–9).
S sterilno delitvijo krvnih komponent enega krvodajalca smo
zmanjšali izpostavljenost novorojenčkov večjemu število raz-
ličnih krvodajalcev.
S pregledom dosedanjega dela želimo preveriti, koliko smo
bili uspešni pri filtriranju krvnih komponent in zmanjšanju šte-
vila krvodajalcev.
Material in metode
Priprava filtriranih krvnih komponent za dojenčke
Krvodajalcem odvzamemo 450 ml polne krvi v vrečko, kjer
imamo raztopino CPDA. Odvzemna vrečka je vezana v zapr-
tem sistemu z vrečko za plazmo, vrečko za koncentrirane eri-
trocite in vrečko z dodatno ohranitveno tekočino SAGM (tip
vrečk Imuflex-WB-RP proizvajalca Terumo corp). V sistem je
vgrajen filter za odstranjevanje levkocitov in trombocitov. Po
šestih urah po odvzemu filtriramo polno kri, jo centrifugiramo
in ločimo plazmo od eritrocitov. Filtriranim eritrocitom doda-
mo SAGM in dobimo krvno komponento koncentrirane in fil-
trirane eritrocite v SAGM-KEF, ki jih hranimo do 42 dni na
temperaturi +2 do +6 °C. Vrečki s filtrirano plazmo s pomočjo
priprave za sterilno varjenje pripnemo dodatne sterilne vreč-
ke. Plazmo razdelimo v manjše enote po 50 do 100 ml in jih
zamrznemo (sveže zmrznjena plazma – SZP). Vse filtrirane
krvne komponente hranimo v posebnih prostorih v ledenici.
Razdeljene enote SZP enega krvodajalca hranimo skupaj.
Izbira krvne komponente za dojenčke
Ko prejmemo naročilo za krvne komponente pri novorojenč-
ku, pri katerem se predvideva, da bo potreboval pogoste trans-
fuzije majhnih odmerkov, v ledenici izberemo filtrirano krvno
komponento ustrezne krvne skupine. Označimo jo s podatki
novorojenca. Če je potrebna SZP, odvzamemo iz skupne em-
balaže potrebno količino, ostalo hranimo za istega novorojenč-
ka. Če so potrebni koncentrirani eritrociti, izberemo tiste, pri
katerih je od odvzema minilo manj kot pet dni. Z napravo za
sterilno varjenje dodamo dodatno vrečko in odvzamemo, v
tako še vedno zaprtem sistemu, potrebno količino koncentri-
ranih eritrocitov. Preostanek eritrocitov ostane rezerviran za
istega otroka do 35 dni po odvzemu.
Ob prvi pripravi izbranih eritrocitov naredimo navzkrižni pre-
izkus z otrokovo krvjo, ki ga ob naslednjih izdajah eritrocitov
istega krvodajalca ne ponavljamo več. Po možnosti izberemo
koncentrirane eritrocite in SZP istega krvodajalca.
Rezultati
V preteklem letu je prejelo v naši bolnišnici 62 novorojenčkov
ali dve ali več enot krvnih komponent, od tega 20 na Oddelku
I-87
za perinatologijo in 42 na Odseku za intenzivno nego in terapi-
jo Oddelka za otroške bolezni. Večina novorojenčkov, in sicer
43, je prejela krvne komponente enega do treh krvodajalcev,
19 pa od štirih do štirinajst krvodajalcev (Sl. 1).
je priporočljivo uporabljati za posameznega otroka krvne kom-
ponente enega dajalca. To lahko dosežemo z delitvijo ene eno-
te krvne komponente v več manjših volumnov (3, 4).
Pri tem se vprašujemo, kako dolgo po odvzemu lahko uporab-
ljamo krvne komponente za otroke. V pettedenskih koncen-
tratih eritrocitov lahko vrednosti kalija narastejo na 30 mmo-
lov/L, vrednosti 2,3 difosfoglicerata pa se zmanjšajo na vre-
dnosti, ki močno povečajo afiniteto za kisik. Pri nadomeščanju
majhnih volumnov krvi so številne študije pokazale, da te spre-
membe ne vplivajo na koncentracijo kalija v krvi novorojenč-
kov. Transfuzija 15 ml koncentriranih eritrocitov/kg telesne
teže novorojenca pomeni običajno vnos največ 0,4 mmol
K+/kg v toku povprečno treh ur, kar je samo del otrokovega
dnevnega vnosa kalija. Tudi vrednost 2,3 difosfoglicerata ne
vpliva bistveno na prenos kisika, saj se normalizira že v nekaj
urah po transfuziji (10, 11).
Pri novorojencih smo zato lahko začeli uporabljati tudi kon-
centrate eritrocitov, ki so starejši od petih dni, vendar vedno
samo za transfuzije manjših volumnov, »top up transfusion«
in samo v sklopu deljenih enot. Na ta način smo zmanjšali
izpostavljenost novorojenčkov krvodajalcem s povprečno
6,17/otroka na 3,45, torej za 55,9%.
Vsi novorojenci v naši bolnišnici prejemajo krvne komponen-
te, ki so filtrirane že pred hranjenjem; z njihovo delitvijo v
manjše volumne smo močno zmanjšali možnost posttransfu-
zijskih zapletov, zlasti prenosa okužb.
Literatura
1. Kornhauser-Cerar L, Babnik J. Uporaba eritropoetina v neonatologiji. Zbor-
nik 5. podiplomski seminar Zdravljenje s krvjo: Zdravljenje novorojenčkov
in otrok. Portorož, Slovenija, 12–14. 12. 2002: Ljubljana: Zavod RS za transfuz-
ijsko medicino, 2000: 28–36.
2. Attias D. Pathophysiology and treatment of anemia of prematurity. J Pediatr
Hematol Oncol 1995; 17: 13–8.
3. British Committee for Standards in Haematology Blood Transfusion Task
Force. Guidelines for administrationof blood products; transfusion of in-
fants and neonates. Transfusion Med 1994; 4: 63–9.
4. Krvne komponente za prenatalno, neonatalno in pediatrično uporabo.
Priporočilo o pripravi, uporabi in zagotavljanju kakovosti komponent krvi.
9.  izdaja. Ljubljana: Svet Evrope 2003, 169–85.
5. Wood A, Wilson N, Skacel P, Thomas R, Tidmarsh E, Yale C, de Silva M.
Reducing donor exposure in preterm infants requiring multiple blood
transfusions. Archives of Disease in Childhood 1995; 72: F29–F33.
6. Chambers LA, Luban NC. Neonatal and intrauterine transfusion. In: Mintz PD
ed. Transfusion therapy: Clinical principles and practice. Bethesda: AABB
Press, 1999: 299–307.
7. Dintinjana M. Tveganje za prenos okužb s krvjo in krvnimi pripravki. In:
Bregant L ed. Nebakterijske okužbe v perinatologiji. Ljubljana: Združenje za
perinatalno medicino SZD, 1998:119–24.
8. Miller JP, AuBuchon JP. Leukocyte-reduced and cytomegalovirus-reduced-
risk blood components. In: Mintz PD ed. Transfusion therapy: Clinical prin-
ciples and practice. Bethesda: AABB Press, 1999: 313–28.
9. Fergusson D, Hebert PC, Barrington KJ, Shapiro SH. Effectiveness of WBC
reduction in neonates: what is the evidence of benefit? Transfusion 2002; 42:
159–65.
10. Bifano EM, Curran TR. Minimising donor exposure in neonatal intensive
care unit. Current trends and future prospects. Clin Perinatol 1995; 22: 657–
69.
11. Strauss RG, Sacher RA, Blazina JF. Commentary on small-volume red cell
transfusion for neonatal patients. Transfusion 1990; 30: 565–70.
Sl. 1. Število različnih krvodajalcev, katerih krvne komponen-
te so prejeli novorojenci.
Figure 1. Donor exposure of neonates.
Novorojenčki so prejeli 383 transfuzij, povprečno 6,17 enote
krvnih komponent po otroku. Na Oddelku za perinatologijo
je otrok prejel povprečno 2,25 enote SZP, na Odseku za in-
tenzivno nego in terapijo Oddelka za otroške bolezni povpreč-
no 4.9 enote SZP in 3 enote KEF, skupaj torej povprečno 7,9
enote krvnih komponent.
Skupaj so novorojenčki prejeli krvne komponente 214 krvo-
dajalcev in bili povprečno izpostavljeni 3,45 krvodajalcem –
razpredelnica 1. Razpon števila krvodajalcev, katerih krvne
komponente so prejeli otroci, je bil od enega do celo 24 krvo-
dajalcev, katerim sta bila izpostavljena dva otroka.
Razpr. 1. Število prejetih krvnih komponent pri novorojenč-
kih z več kot dvema transfuzijama.
Table 1. Number of blood componets in neonates, who
recived more than two blood components.
Število Število enot Število
novorojencev krvnih komponent krvodajalcev
No. of No. of No. of
neonates components donors
SZP 59 251 144
KEF 42 132 70
SZP + KEF 42 383 214
Razpravljanje
Novorojenci so posebej ogrožena skupina prejemnikov krv-
nih pripravkov, zlasti zaradi bolezni, ki se lahko prenašajo s
krvjo. Zaradi tega je zelo pomembno zmanjšati število krvoda-
jalcev, katerim so izpostavljeni. Po Priporočilih Sveta Evrope
BIZJAK B, URLEP-ŠALINOVIĆ V.  POVEČANJE VARNOSTI TRANSFUZIJE KRVI NOVOROJENČKOV Z VEČKRATNO UPORABO FILTRIRANIH KOMPONENT