563
Strokovni prispevek/Professional article
SPREMLJANJE ODPORNOSTI PROTI ANTIBIOTIKOM
PRI SEVIH HAEMOPHILUS INFLUENZAE IZ DIHAL
V SLOVENIJI V LETU 2002
SURVEILLANCE OF ANTIMICROBIAL RESISTANCE IN STRAINS OF HAEMOPHILUS
INFLUENZAE FROM RESPIRATORY TRACT IN SLOVENIA IN 2002
Helena Ribič1, Iztok Štrumbelj2, Tatjana Franko-Kancler3, Tjaša Žohar-Čretnik4, Ljudmila
Sarjanović5, Irena Grmek-Košnik6, Martina Kavčič7, Tatjana Harlander8
1 Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije, Grablovičeva 44, 1000 Ljubljana
2 Zavod za zdravstveno varstvo Murska Sobota, Ulica arhitekta Novaka 2, 9000 Murska Sobota
3 Zavod za zdravstveno varstvo Maribor, Prvomajska 1, 2000 Maribor
4 Zavod za zdravstveno varstvo Celje, Gregorčičeva 5, 3000 Celje
5 Zavod za zdravstveno varstvo Nova Gorica, Vipavska c. 13, Rožna dolina, 5000 Nova Gorica
6 Zavod za zdravstveno varstvo Kranj, Gosposvetska 12, 4000 Kranj
7 Zavod za zdravstveno varstvo Koper, Verdijeva 11, 6000 Koper
8 Zavod za zdravstveno varstvo Novo mesto, Mej vrti 5, 8000 Novo mesto
Prispelo 2003-12-17, sprejeto 2004-04-06; ZDRAV VESTN 2004; 73: 563–7
Key words: Haemophilus influenzae; antibiotics; suscepti-
bility; resistance; respiratory tract
Abstract – Background. Haemophilus influenzae is quite of-
ten a cause of respiratory tract infections. The authors pre-
sent the results of surveillance of antimicrobial resistance of
this bacteria in Slovenia. Antibiotic sensitivity rates in the in-
dividual region are necessary for the estimation of the situa-
tion, for the empirical therapy guidelines and for planning
the actions to limit the spread of resistance.
Methods. In 2002 the results of antibiotic resistance testing of
H. influenzae, isolated from respiratory tract were surveyed
in eight regions of Slovenia. In the survey seven microbiologi-
cal laboratories of Public Health Institutes and the laboratory
of The National Institute of Public Health collaborated. 680
strains of H. influenzae isolated from either out-patients or in
patients from regional hospitals were analysed. Susceptibility
to antibiotics was determined using the disk-diffusion method.
Results and conclusions. All strains, which were tested with
amoxicillin with clavulanic acid, azitromycin, cefuroxime, ce-
fotaxime, levofloksacin and moxifloxacin were susceptible to
these agents. Ampicillin (amoxicillin) resistance that is caused
by beta lactamase enzyme, was found in all regions. The rate
of beta lactamase positive strains was 8.4% (from 1.9% to
14.8%). Resistance rate to co-trimoxazole was 13.2% (from
9.3% to 21.2%), to tetracycline 1.0% (0 to 3.0%) and to cefa-
clor there were only three strains resistant (0.4%). The rate of
resistance is different among regions and among age groups
inside regions. In many regions the number of isolated stra-
ins was very low, so reliability of the surveillance results is
questionable in these regions.
Ključne besede: Haemophilus influenzae; antibiotiki; ob-
čutljivost; odpornost; dihala
Izvleček – Izhodišča. Haemophilus influenzae je pogost po-
vzročitelj okužb dihal. Avtorji predstavljajo rezultate spremlja-
nja odpornosti sevov te bakterije proti antibiotikom v Sloveni-
ji. Določitev deleža odpornih sevov v posamezni regiji je po-
trebna za oceno stanja, za pripravo priporočil za izkustveno
zdravljenje okužb in za načrtovanje ukrepov za preprečeva-
nje širjenja odpornosti.
Metode. V letu 2002 so avtorji v osmih regijah Slovenije sprem-
ljali rezultate testiranja odpornosti sevov H. influenzae, ki so
jih pri rednem delu osamili iz dihal. V raziskavi je sodelovalo
sedem mikrobioloških laboratorijev Zavodov za zdravstveno
varstvo in laboratorij Inštituta za varovanje zdravja Repu-
blike Slovenije. Vključili so rezultate 680 sevov H. influenzae,
osamljenih pri bolnikih, ki so bili obravnavani bodisi v am-
bulantah bodisi v regionalnih bolnišnicah. Vsem sevom so
občutljivost za izbrane antibiotike določili z disk-difuzijsko
metodo.
Rezultati in zaključki. Vsi sevi, ki so jih testirali z amoksicili-
nom s klavulansko kislino, azitromicinom, cefuroksimom, ce-
fotaksimom, levofloksacinom in moksifloksacinom, so bili za
naštete antibiotike občutljivi. Odpornost proti ampicilinu
(amoksicilinu), ki je posledica tvorbe encimov laktamaz beta,
so zabeležili v vseh regijah. Delež sevov z laktamazo beta je
bil 8,4% (od 1,9% do 14,8%). Proti trimetoprimu s sulfameto-
ksazolom je bilo odpornih 13,2% (od 9,3% do 21,2%), proti
tetraciklinu 1,0% (od 0% do 3,0%), proti cefakloru pa so bili
odporni le trije sevi (0,4%). Delež odpornih sevov se razlikuje
tako med regijami kot tudi med starostnimi skupinami bolni-
kov znotraj regij. V več regijah je bilo število osamljenih sevov
zelo majhno, zato je zanesljivost ocene deleža odpornih se-
vov v teh regijah vprašljiva.
ZDRAV VESTN 2004; 73: 563–7
564 ZDRAV VESTN 2004; 73
Uvod
Streptococcus pneumoniae (pnevmokok), Haemophilus influ-
enzae in Moraxella catarrhalis so najpogostejši bakterijski
povzročitelji doma pridobljenih okužb dihal: akutnega vnet-
ja srednjega ušesa in obnosnih votlin, pljučnice ter akutnega
poslabšanja kronične obstruktivne pljučne bolezni (1, 2). Bol-
nikom, ki zaradi ene od naštetih diagnoz obiščejo splošnega
ali družinskega zdravnika, predpišejo zdravniki v ljubljanski
regiji približno petino vseh antibiotikov (3). Odpornost proti
antibiotikom se pojavlja pri vseh treh bakterijskih vrstah, zato
je postala pomemben problem pri zdravljenju okužb dihal
(4–7, 1).
Pri vrsti H. influenzae so prvi sev z encimom laktamazo beta
(LB) osamili leta 1974 v ZDA (8). Ti sevi, odporni proti ampi-
cilinu in amoksicilinu, so se nato hitro razširili po vsem svetu.
Njihov delež, ki je v večini območij dosegel plato, se po regi-
jah razlikuje: v Evropi je delež sevov z LB med 3 in 32%, v ZDA
31%, v Koreji pa kar 61% (9–11). Mnogo redkejša je odpor-
nost proti ampicilinu zaradi spremenjenih beljakovin, ki ve-
žejo penicilin (BLNAR sevi, angl.: beta-lactamase negative-am-
picillin resistant) (10). Pri hemofilusih je pogosta tudi odpor-
nost proti trimetoprimu s sulfametoksazolom (SXT) in proti
tetraciklinom (10). Odpornost proti cefakloru je redka (12,
13). Proti cefotaksimu, azitromicinu in kinolonom odporne
hemofiluse pa so do danes osamili le izjemoma (10, 14).
Eden od načinov, kako dobiti vpogled v odpornost bakterij
na določenem območju v določenem času, je sledenje rezul-
tatov rutinskih testiranj vzorcev bolnikov. Sledenje je potreb-
no za oceno stanja glede odpornosti bakterij, v daljših obdob-
jih pa za ugotavljanje sprememb deleža odpornih sevov in za
ocenjevanje učinkovitosti ukrepov, ki smo jih uvedli za zmanj-
šanje odpornosti. Običajno so laboratorijski podatki prvo
opozorilo, da se delež odpornih sevov zvišuje. Delujejo kot
vzvod za izvajanje ukrepov za preprečevanje širjenja odpor-
nosti, kot je npr. omejevanje predpisovanja določenih anti-
biotikov (15, 16). Odpornost H. influenzae, osamljenih iz di-
hal, je bila v Sloveniji doslej obravnavana le po posameznih
regijah ali bolnišnicah (6, 17, 18).
Namen prispevka je prikazati rezultate odpornosti sevov H.
influenzae iz dihal proti izbranim antibiotikom v Sloveniji.
Organiziranost mikrobioloških laboratorijev po regionalnem
načelu nam je omogočila, da smo rezultate preiskav spremlja-
li in prikazali za vsako regijo posebej. To je zaradi že dokaza-
nih velikih razlik v odpornosti pri drugih bakterijskih vrstah
med regijami nujno (7).
Materiali in metode
Bakterijski sevi
V raziskavo smo vključili seve H. influenzae, ki smo jih iz vzor-
cev dihal osamili pri rednem delu v sedmih sodelujočih mi-
krobioloških laboratorijih Zavodov za zdravstveno varstvo
(ZZV) in v laboratoriju Inštituta za varovanje zdravja Republi-
ke Slovenije (IVZ RS). Omenjeni laboratoriji preiskujejo vzor-
ce iz ambulant in regionalnih bolnišnic osmih regij Slovenije:
ljubljanske, mariborske, celjske, kranjske, novogoriške, kopr-
ske, novomeške in murskosoboške. V obravnavanem enajst-
mesečnem obdobju (od 1. februarja do 31. decembra 2002)
smo skupaj osamili 680 sevov H. influenzae. Ponavljajoče se
seve, ki smo jih osamili pri istem bolniku, smo izključili. Seve
H. influenzae smo identificirali po standardni metodi (19).
Sevov nismo tipizirali.
Določitev občutljivosti za antibiotike
Vsem osamljenim sevom smo določili občutljivost za antibio-
tike z metodo difuzije antibiotika v agarju z diski po priporo-
čilih ameriške komisije NCCLS (National Committee for Clini-
cal Laboratory Standards) (20, 21). V nekaterih redkih prime-
rih (mejni ali nejasni rezultati, sevi, sumljivi za BLNAR) smo
uporabili kvantitativno metodo določanja MIK (minimalne in-
hibitorne koncentracije) z E-testi po navodilih proizvajalca (AB
Biodisk, Solna, Švedska) (22). Rezultate testiranj smo inter-
pretirali po NCCLS (21).
Vsem sevom smo določili tvorbo encimov laktamaz beta s kro-
mogenim nitrocefinskim testom (20). Seve s pozitivnim re-
zultatom nitrocefinskega testa smo v skladu z NCCLS inter-
pretirali kot odporne proti ampicilinu in amoksicilinu (20).
Izbira antibiotikov
Antibiotiki, ki smo jih testirali v raziskavi, so bodisi zdravilo
izbire za izkustveno zdravljenje okužb dihal bodisi zdravilo,
ki je alternativna možnost za zdravljenje okužbe dihal (23).
Testirali smo pet skupin antibiotikov: betalaktame, makroli-
de, tetracikline, kinolone in trimetoprim s sulfametoksazolom.
Ker za testiranje amoksicilina NCCLS ne navaja standardizira-
ne metode, smo uporabili disk ampicilina. Rezultat testiranja
ampicilina smo po NCCLS interpretirali tudi za amoksicilin
(21).
V sedmih laboratorijih smo vse osamljene seve testirali z osmi-
mi antibiotiki: z ampicilinom, amoksicilinom s klavulansko
kislino, cefaklorom, cefuroksimom, trimetoprimom s sulfame-
toksazolom, azitromicinom, tetraciklinom in cefotaksimom.
Večino sevov, ki so bili osamljeni pri bolnikih, starih 15 let ali
več, smo testirali še z respiratornima kinolonoma: z levoflo-
ksacinom in z moksifloksacinom. V celjski regiji so vse seve
testirali s šestimi antibiotiki: z ampicilinom, cefaklorom, cefu-
roksimom, trimetoprimom s sulfametoksazolom, z azitromi-
cinom in tetraciklinom.
Zbiranje rezultatov in podatkov
V vsakem od sodelujočih laboratorijev so seve H. influenzae
osamili, jih identificirali in testirali na občutljivost za antibioti-
ke. Rezultate mikrobioloških testiranj, podatke o vrsti kužni-
ne, starosti bolnikov in o ustanovah, v katerih so bili bolniki
obravnavani, so sodelujoči laboratoriji poslali koordinatorju
raziskave. Koordinator je rezultate zbral in jih analiziral.
Rezultati
V enajstmesečnem obdobju smo osamili 680 sevov H. influ-
enzae: 484 iz zgornjih dihal (441 iz nosu in žrelnega predela,
40 iz ušesa in 3 iz ustne votline), 196 iz spodnjih dihal (136 iz
izmečka, 45 iz aspiratov iz spodnjih dihal in 15 iz bronhoalveo-
larnega izpirka – BAL). Število osamljenih sevov po starost-
nih skupinah preiskovanih prikazujemo na sliki 1.
Število testiranih sevov in odpornost proti antibiotikom po
posameznih regijah so navedeni v razpredelnici 1. Vsi testira-
ni sevi so bili občutljivi za amoksicilin s klavulansko kislino,
azitromicin, cefuroksim, cefotaksim, levofloksacin in moksi-
floksacin. Proti cefakloru so bili odporni 3 sevi, med njimi je
en sev tvoril laktamazo beta, dva seva pa ne. Oba sta bila
občutljiva za ampicilin. Na sliki 2 je prikazana odpornost
sevov H. influenzae proti trem antibiotikom: ampicilinu (amo-
ksicilinu), trimetoprimu s sulfametoksazolom in proti tetraci-
klinu v posameznih regijah. Delež proti ampicilinu (amoksi-
cilinu) odpornih sevov je bil v povprečju 8,4% in se je precej
razlikoval med regijami: najnižji je bil delež proti ampicilinu
odpornih sevov v mariborski regiji (1,9%), najvišji pa v ljub-
ljanski in novogoriški regiji (14,8%) (sl. 2). Odpornost proti
ampicilinu je bila pri vseh sevih posledica tvorbe laktamaz
beta.
Odpornost proti ampicilinu in trimetoprimu s sulfametoksa-
zolom se je razlikovala po starostnih skupinah preiskovanih
(sl. 3). Odpornost proti ampicilinu je bila najvišja v skupini
565
Sl. 1. Število osamljenih sevov H. influenzae iz dihal po sta-
rostnih skupinah v osmih regijah Slovenije v letu 2002.
Figure 1. Number of isolated strains of H. influenzae from
respiratory tract by age groups in eight regions of Slovenia in
2002.
Sl. 2. Delež proti ampicilinu, trimetoprimu s sulfametoksazo-
lom in proti tetraciklinu odpornih sevov H. influenzae po
regijah v letu 2002.
Figure 2. Resistance rate of strains of H. influenzae against
ampicillin, co-trimoxazole and tetracycline by regions in the
year 2002.
AM – ampicilin / ampicillin
SXT – trimetoprim s sulfametoksazolom / trimethoprim with sulphamethoxazole
TE – tetraciklin / tetracycline
Razpr. 1. Število testiranih sevov in delež proti antibiotikom odpornih sevov H. influenzae po regijah v letu 2002.
Table 1. Number of tested strains and rate of antibiotic resistant strains of H. influenzae by regions in 2002.
Testirani antibiotiki / Tested antibiotics
Regija
ampicilin
amoksicilin/
cefaklor cefuroksim azitromicin
trimetoprim/
tetraciklin cefotaksim levofloks. moksifloksRegion klav. kislina sulfamet.
LJ N 54 54 54 54 54 54 54 54 42 42
»R« 8 0 1 0 0 5 0 0 0 0
% 14,8 1,9 9,3
MB N 206 206 206 206 206 206 206 206 88 88
»R« 4 0 0 0 0 20 0 0 0 0
% 1,9 9,7
CE N 124 6 124 124 124 124 124 0 0 0
»R« 15 0 0 0 0 20 2 0 0 0
% 12,1 16,1 1,6
KR N 33 33 33 33 33 33 33 33 7 7
»R« 4 0 2 0 0 7 1 0 0 0
% 12,1 6 21,2 3,0
NG N 27 27 27 27 27 27 27 27 19 19
»R« 4 0 0 0 0 4 0 0 0 0
% 14,8 14,8
KP N 94 94 94 94 94 94 94 94 22 22
»R« 13 0 0 0 0 14 0 0 0 0
% 13,8 14,9
NM N 39 39 39 39 39 39 39 39 19 19
»R« 2 0 0 0 0 4 3 0 0 0
% 5,1 10,3 7,7
MS N 103 103 103 103 103 103 103 103 31 31
»R« 7 0 0 0 0 16 1 0 0 0
% 6,8 15,5 1
Regije
skupaj N 680 562 680 680 680 680 680 556 228 228
Regions »R« 57 0 3 0 0 90 7 0 0 0
together % 8,4% 0,4% 13,2% 1,0%
N – število testiranih sevov / number of tested strains
»R« – število odpornih sevov / number of resistant strains
% – odstotek odpornih sevov / percent of resistant strains.
bolnikov, starih 5 do 14 let (11,3%), in najnižja v skupini od 15
do 49 let (5,9%). Delež proti ampicilinu odpornih sevov po
starostnih skupinah znotraj regij prikazuje slika 4. Ker je bilo
število osamljenih sevov v kranjski, novogoriški in novome-
ški regiji zelo nizko, deleža odpornih sevov po starostnih sku-
pinah v teh regijah nismo ugotavljali.
Delež proti trimetoprimu s sulfametoksazolom odpornih se-
vov je bil višji pri otrocih (0 do 14 let) kot pri odraslih (15 let
in več). Najvišji je bil delež odpornih sevov v skupini 0 do 4
let (15,4%), najnižji pa v skupini 15 do 49 let (10,8%).
Proti tetraciklinu odporne seve smo osamili v štirih regijah: v
novomeški (7,7%), kranjski (3,0%), celjski (1,6%) in v mursko-
soboški regiji (1%); povprečen delež odpornih sevov v Slove-
niji je bil 1,0% (sl. 2).
RIBIČ H, ŠTRUMBELJ I, FRANKO-KANCLER T ET AL. SPREMLJANJE ODPORNOSTI PROTI ANTIBIOTIKOM
566 ZDRAV VESTN 2004; 73
Razpravljanje
Danes je zdravljenje doma pridobljenih okužb dihal večino-
ma izkustveno. Zato je potrebno, da zdravniki poznajo preva-
lenco posameznih povzročiteljev okužb, delež proti antibio-
tikom odpornih sevov in vpliv odpornosti bakterij na zdrav-
ljenje okužb (24). Izbira antibiotika za izkustveno zdravljenje
je odvisna predvsem od pričakovanih povzročiteljev, njihove
občutljivosti za antibiotike, od mesta okužbe, starosti bolni-
ka, spremljajočih bolezni in dotedanjega zdravljenja z antibi-
otiki (23). Pričakovana občutljivost bakterij za antibiotike te-
melji na rezultatih lokalnega spremljanja občutljivosti bakte-
rij v določenem obdobju.
Delež proti antibiotikom odpornih sevov H. influenzae smo v
pričujoči raziskavi ugotavljali s spremljanjem rezultatov testi-
ranj, opravljenih v okviru rednega dela mikrobioloških labo-
ratorijev v osmih geografskih regijah Slovenije. Prednost sle-
denja rezultatov rutinskih testiranj je v tem, da so podatki do-
stopni, njihovo zbiranje pa razmeroma enostavno in poceni.
Ima pa tovrstno sledenje tudi pomanjkljivosti. Izbor bolnikov,
pri katerih je bila opravljena mikrobiološka preiskava, je pre-
puščen zdravnikom, ki bolnike zdravijo. Zdravniki pa imajo
pri tem zelo različna merila. Na odločitev za mikrobiološko pre-
iskavo vplivajo predvsem: starost bolnika, vrsta bolezni, sprem-
ljajoče bolezni in verjetno finančni dejavniki. Mikrobiološke
preiskave so najpogostejše pri otrocih in pri starostnikih, pred-
vsem pri tistih s kroničnimi nenalezljivimi pljučnimi ali drugi-
mi boleznimi (15). V naši raziskavi je bilo 40% sevov H. influ-
enzae osamljenih pri bolnikih, mlajših od 5 let, in 24% pri bol-
nikih, starih najmanj 50 let. Če je odločitev za mikrobiološko
preiskavo posledica neuspešnega izkustvenega zdravljenja ali
pa spremljajoče bolezni, je število preiskovanih vzorcev in šte-
vilo osamljenih sevov majhno, delež odpornih sevov pa višji,
kot če bi bile pregledane kužnine vseh bolnikov z določeno
diagnozo. Zaradi naštetega imajo rezultati sledenja rutinskih
mikrobioloških testiranj v regijah, v katerih je število osamlje-
nih sevov nizko, omejen epidemiološki pomen (15).
Amoksicilin je zdravilo izbire za zdravljenje akutnega vnetja
srednjega ušesa, akutnega vnetja obnosnih votlin, v določe-
nih primerih akutnega poslabšanja kroničnega vnetja sapnic
in v določenih primerih pljučnic (23). Seve H. influenzae, od-
porne proti ampicilinu in amoksicilinu, smo zasledili v vseh
sodelujočih regijah. Njihov delež je bil 8,4% in se je razlikoval
tako po regijah kot tudi po starostnih skupinah bolnikov. Ve-
like razlike v odpornosti proti ampicilinu in amoksicilinu med
regijami so vsaj do določene mere posledica različnih meril,
ki jih upoštevajo zdravniki pri odločanju za mikrobiološko
preiskavo. Število osamljenih sevov H. influenzae je namreč
v posameznih regijah zelo različno. Največ sevov (206) so osa-
mili v mariborski regiji, kjer je odpornost proti ampicilinu in
amoksicilinu najnižja (1,9%). Najmanj sevov pa so osamili v
ljubljanski, novogoriški in kranjski regiji, kjer je odpornost
13,8 do 14,8%.
Odpornost proti ampicilinu je bila pri vseh sevih posledica
tvorbe encimov laktamaz beta. Po pravilih NCCLS so sevi od-
porni proti ampicilinu in amoksicilinu (20). Običajno so ob-
čutljivi za kombinacijo amoksicilina (ampicilina) z zaviralcem
LB, za cefaklor in azitromicin (14, 12). To so pokazali tudi naši
rezultati: vsi sevi z LB so bili občutljivi za amoksicilin s klavu-
lansko kislino, azitromicin, cefuroksim aksetil in vsi razen ene-
ga so bili občutljivi za cefaklor. Poleg tega LB-pozitivnega se-
va sta bila proti cefakloru odporna še dva seva, ki nista tvorila
LB. Oba sta bila z disk-difuzijsko metodo občutljiva za ampici-
lin. Možno je, da seva spadata v skupino sevov BLNAR, ven-
dar tega z metodami, ki so na voljo v sodelujočih laboratori-
jih, nismo mogli dokazati. Da je seve BLNAR težko dokazati,
omenjajo tudi tuji avtorji (22, 25). Priporočena metoda je stan-
dardna dilucijska metoda določanja MIK za ampicilin, ki pa je
v sodelujočih laboratorijih ne izvajamo (25). Sevi BLNAR so
klinično pomembni, ker so zaradi spremenjenih beljakovin
na celični površini odporni ne le proti ampicilinu, temveč tu-
di proti drugim betalaktamskim antibiotikom, ki jih predpi-
sujemo ambulantno: kombinacijam z zaviralci LB ter cefalo-
sporinom prve in druge generacije (npr. cefaklor) (21). V pri-
meru, ko v laboratoriju osamimo sev, sumljiv za BLNAR, o
tem zdravnika obvestimo in svetujemo ustrezno zdravljenje
bolnika.
Podobne rezultate spremljanja občutljivosti sevov H. influen-
zae navaja Tomičeva (18). Pri bolnikih, obravnavanih na Kli-
ničnem oddelku za pljučne bolezni in alergijo Golnik, so v letu
1998 ugotovili občutljivost za ampicilin pri 91% sevov in v prvi
polovici leta 1999 pri 88,2% sevov. Sevov BLNAR je bilo leta
1998 3% in leta 1999 3,6% (18). V ljubljanski regiji je opaziti
trend povečevanja deleža odpornih sevov proti ampicilinu: v
letu 2002 smo zasledili 14,8%, v pretekli raziskavi pa so v letu
2000 zasledili 6% odpornih sevov in v letu 2001 10% (17).
Sl. 3. Delež proti ampicilinu (amoksicilinu) in proti trimeto-
primu s sulfametoksazolom odpornih sevov Haemophilus in-
fluenzae po starostnih skupinah v osmih regijah v letu 2002.
Figure 3. Rate of ampicillin (amoxicillin) and co-trimoxazole
resistant strains of Haemophilus influenzae by age groups in
eight regions in the year 2002.
AM – ampicilin/ ampicillin
SXT – trimetoprim s sulfametoksazolom/ trimethoprim with sulphamethoxazole
Sl. 4. Delež proti ampicilinu (amoksicilinu) odpornih sevov
H. influenzae v odstotkih po starostnih skupinah v petih regi-
jah (ljubljanski, mariborski, celjski, koprski in murskosoboški
regiji) v letu 2002.
Figure 4. Rate of ampicillin (amoxicillin) resistant strains of
H. influenzae in percents by age groups in five regions (Ljub-
ljana, Maribor, Celje, Koper and Murska Sobota) in 2002.
567
V Evropi se delež sevov H. influenzae, ki izločajo LB, razliku-
je med državami in tudi med regijami znotraj držav (9). Delež
sevov je visok v Franciji (22–31%), na Slovaškem (26%) in na
Madžarskem (17%), nekoliko nižji je na Češkem (11%), v Nem-
čiji (3–7%), Italiji (2–8%) in Avstriji (3–4%) (9). Sevov BLNAR
je malo (10, 26).
Tudi odpornost proti trimetoprimu s sulfametoksazolom smo
v Sloveniji zasledili v vseh regijah. Delež odpornih sevov je
bil od 9,3% v ljubljanski regiji do 21,2% v kranjski regiji (v
povprečju 13,2%). Proti tetraciklinu odporne seve smo osa-
mili le v štirih regijah (v murskosoboški 1%, v celjski 1,6%, v
kranjski regiji 3,0% in v novomeški regiji 7,7%).
Vsi sevi, ki smo jih testirali z amoksicilinom s klavulansko ki-
slino, azitromicinom, cefuroksimom, cefotaksimom, levoflo-
ksacinom in moksifloksacinom, so bili za te antibiotike ob-
čutljivi. Čeprav je odpornost proti makrolidom, cefalospori-
nom in kinolonom pri bakterijski vrsti H. influenzae izjemno
redka, je potrebno te skupine antibiotikov zaradi možnega
razvoja odpornosti tako pri vrsti H. influenzae kot tudi pri
drugih bakterijskih vrstah predpisovati izjemno previdno (14,
10, 23). Predvsem za fluorokinolone velja, da jih lahko pred-
pisujemo le pri določenih, strogo omejenih indikacijah (23).
Zaključki
Seve H. influenzae, odporne proti amoksicilinu in proti tri-
metoprimu s sulfametoksazolom, smo zasledili v vseh osmih
sodelujočih regijah. Delež proti amoksicilinu odpornih sevov
je bil 8,4%, proti trimetoprimu s sulfametoksazolom pa 13,2%.
Delež odpornih sevov se razlikuje tako med regijami kot tudi
po starostnih skupinah bolnikov znotraj regij.
V nekaterih regijah in pri starostnih skupinah bolnikov je šte-
vilo osamljenih sevov nizko. Zato je ugotovljeni delež odpor-
nih sevov najverjetneje precenjen. Za pravilno oceno stanja
bi bilo potrebno v teh regijah izvajati občasne raziskave, v
katerih bi na izbranem območju v določenem času preisko-
vali bolnike z določeno diagnozo. Tako bi dobili ustrezne po-
datke o prevalenci posameznih povzročiteljev bolezni in o
deležu proti antibiotikom odpornih sevov. Ker so tovrstne
raziskave zelo drage in zato trenutno nedostopne, je zaen-
krat smiselno nadaljevati mikrobiološko spremljanje labora-
torijskih rezultatov, zdravnike pa spodbujati, da pošiljajo kuž-
nine bolnikov v primerih, ko je to strokovno dogovorjeno. S
tem bodo zagotovili zadostno število osamljenih sevov.
Zahvala
Za seve H. influenzae, poslane iz šempetrske bolnišnice, se zahvalju-
jemo dr. Jerneji Fišer. Za sodelovanje pri zbiranju podatkov in analizi
vzorcev se zahvaljujemo mikrobiologom in njihovim sodelavcem Za-
vodov za zdravstveno varstvo in IVZ RS.
Literatura
1. Hoban DJ, Doern GV, Fluit AC, Roussel-Devallez M, Jones RN. Worldwide
prevalence of antimicrobial resistance in Streptococcus pneumoniae, Hae-
mophilus influenzae, and Moraxella catarrhalis in the SENTRY Antimicro-
bial Surveillance Program, 1997–1999. Clin Infect Dis 2001; 32: Suppl 2:
81–93.
2. Moxon RE. Haemophilus influenzae. In: Mandell GL, Bennett JE, Mandell
DR eds. Douglas and Bennett’s principles and practice of infectious dise-
ases. 4th ed. New York: Churchill Livingstone, 1995: 2039–45.
3. Lovšin B, Beović B. Predpisovanje antibiotikov v ambulanti splošnega zdrav-
nika ljubljanske regije. Med Razgl 2003; 42: Suppl 1: 43–52.
4. Sahm DF, Jones ME, Hickey ML, Diakun DR, Mani SV, Thornsberry C. Resi-
stance surveillance of Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influen-
zae and Moraxella catarrhalis isolated in Asia and Europe, 1997–1998. J
Antimicrob Chemother 2000; 45: 457–66.
5. Blosser-Middleton R, Sahm DF, Thornsberry C et al. Antimicrobial suscepti-
bility of 840 clinical isolates of Haemophilus influenzae collected in four
European countries in 2000–2001. Clin Microbiol Infect 2003; 9: 431–6.
6. Čižman M, Pokorn M, Seme K, Oražem A, Paragi M. The relationship be-
tween trends in macrolide use and resistance to macrolides of common
respiratory pathogens. JAC 2001; 47: 475–7.
7. Štrumbelj I, Ribič H, Franko-Kancler T et al. Streptococcus pyogenes in Strep-
tococcus pneumoniae – odpornost izolatov iz dihal v prvem tričetrtletju
leta 2001 in 2002. Med Razgl 2003; 42: Suppl 1: 3–10.
8. Khan W, Ross A, Rodriguez W, Controni G, Saz AK. Haemophilus influenzae
type b resistant to ampicillin: a report of two cases. JAMA 1974; 229: 298–301.
9. Felmingham D, Feldman C, Hryniewicz W et al. Surveillance of resistance in
bacteria causing community-acquired respiratory tract infection. Clin Mi-
crobiol Infect 2002; 8: Suppl 2: 12–42.
10. Bandak SI, Turnak MR, Allen BS et al. Antibiotic susceptibilities among re-
cent clinical isolates of Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis
from fifteen countries. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001; 20: 55–60.
11. Turnak MR, Bandak SI, Bouchillon SK, Allen BS, Hoban DJ. Antimicrobial
susceptibilities of clinical isolates of Haemophilus influenzae and Moraxel-
la catarrhalis collected during 1999–2000 from 13 countries. Clin Microbiol
Infect 2001; 7: 671–7.
12. Pechere JC. Chairman’s discussion and conclusions. Clin Microbiol Infect
2002; 8: Suppl 3: 33–5.
13. Karlowsky JA, Verma G, Zhanel GG, Hoban DJ. Presence of ROB-1 β -lacta-
mase correlates with cefaclor resistance among recent isolates of Haemo-
philus influenzae. J Antimicrob Chemother 2000; 45: 871–5.
14. Zahnel GG, Karlowsky JA, Low DE, The Canadian Respiratory Infection
Study Group, Hoban DJ. Antibiotic resistance in respiratory tract isolates of
Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis from across Canada in
1997–1998. J Antimicrob Chemother 2000; 45: 655–62.
15. Livermore DM, Macgowan AP, Wale MCJ. Surveillance of antimicrobial re-
sistance. BMJ 1998; 317: 614–5.
16. WHO Global strategy for containment of antimicrobial resistance. WHO/
CDS/CSR/DRS2001.2.
17. Ribič H, Sočan M. Spremljanje odpornosti neinvazivnih sevov Haemophi-
lus influenzae proti antibiotikom v ljubljanski regiji. Zdrav Var 2003: 5–9.
18. Tomič V. Mikrobiološki vidiki okužb na spodnjih dihalih. In: Simpozij: Okuž-
be na spodnjih dihalih v ambulantni praksi. Brdo pri Kranju: Krka, 1999.
19. Campos JM. Haemophilus. In: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC,
Yolken RH eds. Manual of clinical microbiology. 7th ed. Washington: ASM,
1999: 604–13.
20. NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards). Performance
standards for antimicrobial disk susceptibility tests; Approved standard –
Seventh Edition. NCCLS document M2-A7. NCCLS: Villanova, PA: 2000.
21. NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards). Performance
standards for antimicrobial susceptibility testing. Twelfth informational
supplement. Document M100-S12. NCCLS: Villanova, PA: 2002.
22. Zerva L, Biedenbach DJ, Jones RN. Reevaluation of interpretive criteria for
Haemophilus influenzae by using meropenem (10-microgram), imipenem
(10-microgram), and ampicillin (2- and 10-microgram) disks. J Clin Micro-
biol 1996; 34: 1970–4.
23. Čižman M, Beović B. Priročnik za ambulantno predpisovanje protimikrob-
nih zdravil. Ljubljana: Založba Arkadija; 2002: 7–43.
24. Jacobs MR, Bajaksouzian S, Zilles A et al. Susceptibilities of Streptococcus
pneumoniae and Haemophilus influenzae to 10 oral antimicrobial agents
based on pharmacodynamic paramete: 1997 U. S. surveillance study. Anti-
microb Agents Chemother 1999; 43: 1901–8.
25. Livermore DM, Winstanley TG, Shannon KP. Interpretative reading: reco-
gnizing the unusual and inferring resistance mechanisms from resistance
phenotypes. J Antimicrob Chemother 2001; 48: 87–102.
26. Schito GC, Debbia EA, Marchese A. The evolving threat of antibiotic resi-
stance in Europe: new data from the Alexander project. J Antimicrob Che-
mother 2000; 46: Suppl T1: 3–9.
RIBIČ H, ŠTRUMBELJ I, FRANKO-KANCLER T ET AL. SPREMLJANJE ODPORNOSTI PROTI ANTIBIOTIKOM