ISSN 1855-5136 Bilten: glasilo Društva radioloških inženirjev Slovenije Bulletin: Newsletter of the Slovenian Society of Radiographers Izdajatelj / Publisher: Društvo radioloških inženirjev Slovenije Slovenian Society of Radiographers Urednik / Editor: Nejc Mekiš nejc.mekis@zf.uni-lj.si Uredniški odbor / Editorial board: Dejan Hribar Aleksandra Oklješa Lukic Barbara Petrinjak Gašper Podobnik Janez Podobnik Sebastijan Rep Tina Starc Valerija Žager Marciuš Naslov uredništva / Editorial offi ce: Zdravstvena pot 5 1000 Ljubljana Slovenia Tel.: 01/300-11-51 Fax: 01/300-11-19 E-mail: nejc.mekis@zf.uni-lj.si Lektorica slovenskega jezika / Proofreader of Slovenian version: Veronika Lipovec Prevajalka in lektorica angleškega jezika / Translator and proofreader of English version: Tina Levec Clanki so recenzirani z zunanjo recenzijo / The articles are reviewed by external review Recenzije so anonimne / Reviews are anonymous Naklada / Number of copies: 500 izvodov / 500 copies Oblikovanje naslovnice/Cover design: Ana Marija Štimulak Graficno oblikovanje in tisk / Graphic design and print: Tisk 24 d.o.o., 1000 Ljubljana, Slovenia Revija izhaja dvakrat letno / The journal is published twice a year Revijo indeksira / Indexed and abstracted by: CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature), COBIS.SI ( Vzajemna bibilografsko-kataloška baza podatkov)in dLib (Digitalna knjižnica Slovenije) Avtorji so odgovorni za vse navedbe v svojih clankih / The authors are responsible for all statements in their papers. Revija je natisnjena na brezkislinski papir / This journal is printed on acid-free paper Bilten je uradna revija Društva radioloških inženirjev Slovenije, z zunanjimi Recenzijami. Bilten je namenjen objavi clankov z vseh podrocij diagnosticnega slikanja (diagnostcna radiološka tehnologija, CT, MR, UZ in nuklearna medicina) ter terapevtske radiološke tehnologije in onkologije. Clanki so strokovni in znanstveni: rezultati raziskovalnega dela, tehnološke ocene, opisi primerov itd. V Biltenu objavljamo tudi sindikalne novosti ter informacije o izobraževanju, hkrati pa omogoca tudi izmenjavo informacij in mnenj radioloških inženirjev. The Bulletin is an official journal of the Society of Radiographers of Slovenia with external reviews. The purpose of the Bulletin is to publish articles from all areas of diagnostic imaging (diagnostic radiologic technology, CT, MR, US and nuclear medicine), therapeutic radiologic technology and oncology. The articles are professional and scientific: results of research, technological assessments, descriptions of cases, etc. The Bulletin also contains trade union news and information about education and training, in addition to off ering the opportunity to radiographers to exchange information and opinions. vsebina Spoštovane kolegice, spoštovani kolegi! Letos je Društvo radioloških inženirjev Slovenije prvic v sodelovanju z Zdravstveno fakulteto, Zbornico radioloških inženirjev Slovenije, Združenjem radiologov Slovenije, Klinicnim inštitutom za radiologijo UKC Ljubljana in Študentskim svetom ZF organiziralo strokovno-znanstveni posvet ob Mednarodnem dnevu radiologije in radiološke tehnologije, ki je potekal 8. 11. 2018 na Zdravstveni fakulteti v Ljubljani. Dogodek je bil zelo pozitivno sprejet in vec kot odlicno obiskan, saj je bilo udeležencev vec kot 240. Ob 123. obletnici odkritja rentgenskih žarkov smo poslušali 13 odlicnih predavanj na tematiko prikazovanja srca, na koncu pa smo slišali še novosti v Zakonu pred ionizirajocimi sevanji in jedrski varnosti. Glede na številcno udeležbo in pozitivne odzive nacrtujemo, da bo srecanje postalo tradicionalno. V drugi in hkrati zadnji številki letošnjega leta sta objavljena dva izvirna znanstvena clanka in en strokovni clanek. Upam, da bo tudi prihodnje leto tako ali še bolj uspešno kot je bilo letošnje in da se bomo še bolj družili, povezovali, si izmenjali izkušnje ter tako pridobivali novo znanje. K temu zelo pripomorejo vaši prispevki na kongresih, seminarjih, sekcijah in v Biltenu. V imenu DRI in v svojem imenu bi rad vsem zaželel vesele praznike in srecno 2019. Lep pozdrav, Urednik Biltena Nejc Mekiš Sebastijan Rep, Luka Ležaic VLOGA RACUNALNIŠKE TOMOGRAFIJE PRI NUKLEARNOMEDICINSKEM HIBRIDNEM SLIKANJU PATOLOŠKIH SPREMEMB V PODROCJU VRATU THE ROLE OF COMPUTER TOMOGRAPHY IN THE NUCLEAR-MEDICAL HYBRID IMAGING FOR VISUALIZATION OF NECK LESIONS Rok Pratnekar, Matej Potocnik VPLIV GLASBE NA PREISKOVANCEVO POCUTJE MED MAGNETNO RESONANCNO PREISKAVO THE INFLUENCE OF MUSIC ON PATIENTS’ GENERAL WELL BEING WHILE UNDERGOING MAGNETIC RESONANCE INVESTIGATION Valerija Žager Marciuš DELEŽ BOLNIKOV Z RADIODERMATITISOM PRI RADIKALNEM OBSEVANJU RAKA DANKE THE PROPORTION OF PATIENTS WITH RADIODERMATITIS CAUSED BY RADICAL RADIOTHERAPY OF RECTAL CANCER Nuklearnomedicinska tehnologija Izvirni znanstveni clanek / Original article VLOGA RACUNALNIŠKE TOMOGRAFIJE PRI NUKLEARNOMEDICINSKEM HIBRIDNEM SLIKANJU PATOLOŠKIH SPREMEMB V PODROCJU VRATU THE ROLE OF COMPUTER TOMOGRAPHY IN THE NUCLEAR-MEDICAL HYBRID IMAGING FOR VISUALIZATION OF NECK LESIONS Sebastijan Rep, Luka Ležaic Klinika za nuklearno medicino, Univerzitetni klinicni center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana Korespondenca/Correspondence: dr. Sebastijan Rep, dipl. inž. rad., e-mail: sebastian.rep@guest.arnes.si Prejeto/Recived: 20. 4. 2018 Sprejeto/Accepted: 30. 8. 2018 IZVLECEK Uvod in namen: Nuklearno medicinski slikovni metodi SPECT in PET temeljita na funkcionalni in metabolni informaciji o delovanju in znacilnostih organov in tkiv po obicajno intravenski aplikaciji radiofarmaka (RF), ki se akumulira v tarcnem tkivu. Ker fotoni iz akumuliranega RF potujejo skozi razlicna tkiva v telesu, na poti izgubljajo energijo zaradi atenuacije. Posledica tega efekta je slabša detekcija procesov, ki ležijo globlje v telesu. Ucinek atenuacije lahko zmanjšamo s korekcijo atenuacije. Najuspešnejša metoda korekcije atenuacije je uporaba informacije o gostoti tkiv na podlagi Hounsfieldovih enot iz CT slikanja. Kombinirane, hibridne SPECT/CT in PET/CT naprave omogocajo kombinacijo funkcionalne informacije iz SPECT in PET slikanja in anatomske informacije iz CT slikanja. Hibridno slikanje se je pokazalo kot odlicno diagnosticno orodje pri medicinskem slikanju predvsem manjših patoloških procesov. Slabost hibridnega slikanja je dodatna sevalna obremenitev bolnikov zaradi uporabe CT slikanja. Namen naše raziskave je ugotoviti vpliv CT slikanja na kakovost scintigramov in sevalno obremenitev pacientov. Materiali in metode: V raziskavo smo zajeli 20 bolnikov, pri katerih smo na SPECT/CT in PET/CT slikanju lokalizirali patološke lezije v podrocju vratu. Slikanja smo opravili v dveh fazah, in sicer 5 min in 60 min po aplikaciji RF. Za izvedbo SPECT/CT smo aplicirali 600 MBq 99mTc-MIBI in za PET/CT 100 MBq 18F-holina. Razliko med korigiranimi in nekorigiranimi slikami smo ocenili vizualno, po kvalitativni tristopenjski skali. Za izracun sevalne obremenitve bolnikov zaradi uporabe RF smo uporabili utežne faktorje iz publikacij Mednarodne komisije za varstvo pred sevanjem, sevalno obremenitev zaradi uporabe CT pa smo izracunali z uporabo ImPACT CT orodja za dozimetrijo. Rezultati: Po vizualni oceni se je kakovost slik izboljšala v 16/20 (80 %) pri SPECT/CT in pri vseh opravljenih slikanjih (20/20; 100 %) pri PET/CT. Sevalna obremenitev je bila signifi kantno višja po opravljenem CT slikanju v kombinaciji s SPECT/CT in PET/CT (p < 0,0001). Zakljucek: Korekcija atenuacije s CT je nujna za kakovostno oceno scintigramov kljub povecani sevalni obremenitivi bolnikov, saj se izboljša diagnosticna vrednost preiskav. Kljucne besede: SPECT/CT, PET/CT, korekcija atenuacije, radiofarmak ABSTRACT Introduction and purpose: Nuclear medical imaging methods SPECT and PET are based on the functional and metabolic information about the functioning and characteristics of organs and tissues after (usually) intravenous application of radiopharmaceuticals (RF), which accumulated in the target tissue. Since photons from the accumulated RF travel through different tissues in the body, they lose their energy due to attenuation along the way. The consequence of this eff ect is a reduced ability to detect processes that lie deeper in the body. The effect of attenuation can be reduced by attenuation correction (AC). The most successful AC method is the use of tissue density information based on Hounsfield units from CT imaging, which enabled the development of hybrid devices. The combined, hybrid SPECT/CT and PET/CT systems provide functional information of the SPECT and PET imaging and anatomical information from the CT imaging. Hybrid imaging has proven to be a useful diagnostic tool for medical imaging of mainly minor pathological processes. The disadvantage of hybrid imaging is an additional radiation exposure of patients due to the use of CT imaging. The purpose of our research is to determine the impact of CT imaging on the quality of scintigrams and the radiation exposure of patients. Materials and methods: Twenty patients with localized pathological lesions in the neck area after SPECT/CT and PET/CT imaging were included in the study. We performed acquisitions in two phases, i.e., 5 minutes and 60 minutes after the RF application. For the implementation of SPECT/CT, 600MBq 99mTc-MIBI and PET/CT 100 MBq 18F-Choline were administrated. The diff erence between the corrected and uncorrected images was assessed visually by qualitative three-point scale. We used the weighing factors to calculate the radiation exposure of patients for diff erent RF, recommended by the International Commission for Radiation Protection, and the ImPACT CT Patient Dosimetry Calculator to calculate the radiation exposure for patients after the use of CT. Results: According to visual assessment, the image quality improved in 16/20 (80%) on SPECT/CT and in all performed imaging (20/20; 100%) on PET/CT. The radiation exposure of patients was significantly higher after CT scanning in combination with SPECT/CT and PET/CT (p < 0.0001). Conclusion: Attenuation correction with CT is essential for the quality assessment of scintigrams despite the increased patient radiation exposure as it improves the diagnostic value of examinations. Key words: SPECT/CT, PET/CT, attenuation correction, radiopharmaceutical Rep S. in Ležaic L. / Vloga racunalniške tomografije pri nuklearnomedicinskem hibridnem slikanju patoloških ... UVOD Enofotonska emisijska racunalniška tomografi ja (SPECT ) in pozitronska emisijska tomografija (PET ) sta slikovni metodi, ki omogocata ovrednotenje procesov bolezni, glede na funkcionalno in metabolno informacijo o delovanju tkiv in organov ( Townsend, 2004; Zanzonico, 2012). SPECT in PET generirata racunalniško sliko na osnovi signala, izhajajocega iz radiofarmakov (RF), ki se razporejajo v telesu in akumulirajo v tarcnem tkivu. RF, ki se najpogosteje aplicira v bolnika intravensko, je biomolekula, oznacena z radioaktivnim izotopom, ki se v telesu razporeja specifi cno glede na opazovani biološki proces. Emitirano sevanje je mogoce zaznati pri prehodu iz bolnika s pomocjo detektorjev. Pri SPECT slikanju se detektorji vrtijo okrog bolnika (obicajno dva detektorja), pri PET slikanju pa so oblikovani kot obroc (Zanzonico, 2012). Nasprotno pa anatomska slika, dobljena z racunalniško tomografi jo (CT ), nastane na osnovi atenuacije rentgenskih (RTG) žarkov, ko potujejo skozi tkiva razlicne gostote v cloveškem telesu. Pri CT je vir sevanja rentgenska cev, ki se vrti okrog bolnika, medtem ko detektor na nasprotni strani zaznava RTG žarke, ki prehajajo skozi telo. Zajeto informacijo obdelamo s primernim programom za rekonstrukcijo in korekcijo slike (Brenner, 2007; Goldman, 2007). CT slikanje zagotavlja informacijo o sestavi telesa, ki se uporablja za anatomsko korelacijo funkcionalnih podatkov, pridobljenih s SPECT slikanjem (t. i. hibridno slikanje); (Greenspan et al., 2012). Integracija CT s SPECT in PET se je izkazala kot izjemno uporabno diagnosticno orodje pri medicinskem slikanju, v prvi vrsti v onkologiji, kjer zlitje metabolne in morfološke informacije omogoca nacrtovanje kirurškega posega in/ali oceno odgovora na zdravljenje. Vendar pa SPECT/CT in PET/ CT nista uporabna le v onkologiji, temvec se uporabljata tudi v kardiologiji, nevrologiji, endokrinologiji in opredelitvi vnetnih procesov (Beyer et al., 2014). Tako CT kot nuklearnomedicinski modaliteti SPECT in PET temeljita na uporabi ionizirajocega sevanja. Pri vseh naštetih metodah se energija ionizirajocega sevanja deponira v telesu bolnika s frakcijami fotonov, absorbiranih v organih telesa in s sipanim sevanjem. Sevalna obremenitev bolnikov pri hibridnem (PET/CT in SPECT/CT ) slikanju je rezultat sevalne obremenitve po aplikaciji RF in izvedbe CT slikanja (Hoang et al., 2015; Guttikonda et al., 2014). Pogosto izvajani hibridni preiskavi v podrocju vratu sta SPECT/CT z 99mTc-MIBI (methoxyisobutylisonitrile – MIBI) in PET/CT z 18F-fl uoroholinom (FCH) za predoperativno lociranje prekomerno delujocih obšcitnicnih žlez (PDOŽ) v sklopu primarnega hiperparatiroidizma. MIBI je radiofarmak, ki se kopici v PDOŽ in v priležni žlezi šcitnici, obicajno pa se iz slednje hitro izplavi, medtem ko v PDOŽ zastaja, kar predstavlja osnovo dvofaznega protokola slikanja. Šele pred nekaj leti je bil v isti namen uporabljen PET/CT s FCH: rezultati zaenkrat malega števila pilotnih študij so pokazali višjo diagnosticno vrednost FCH PET/CT v primerjavi s konvencionalnimi scintigrafskimi metodami, vkljucno s SPECT/CT (Ležaic, 2014; Michaud, 2015; Kjuijfhout, 2015). Obe preiskavi pri enaki indikaciji uporabljata primerljive metode korekcije funkcionalne informacije in korelacije z anatomsko informacijo, obenem pa obe preiskavi bolnika izpostavljata ionizirajocemu sevanju. Namen naše raziskave je bila opredelitev vpliva CT slikanja na kakovost SPECT in PET scintigramov in sevalno obremenitev bolnikov pri obeh metodah. MATERIALI IN METODE V raziskavo smo zajeli 20 bolnikov (16 žensk in 4 moške; povprecna starost 53 ± 17 let), ki so imeli slikano podrocje vratu v sklopu diagnostike primarnega hiperparatiroidizma in pri katerih smo prikazali PDOŽ na SPECT/CT in PET/CT preiskavi v zgodnji in kasni fazi. Volumen PDOŽ smo izracunali po formuli (A × B × C) × p/6), kjer je A dolžina, B širina, C višina PDOŽ po histoloških podatkih. PET/CT slikanje Vsa PET/CT slikanja smo opravili na SIEMENS Biograph mCT 128 hibridnem sistemu. PET/CT slikanje vratu in prsnega koša smo opravili 5 in 60 minut po aplikaciji 100 MBq (105,62 ± 15,67 MBq) FCH. Slikanje smo opravili z enim snemalnim položajem trajanja 4 min na hibridnem sistemu, ki združuje 128-rezinski CT in LSO PET detektorski sistem. Za rekonstrukcijo smo uporabili iterativni algoritem TrueX (2 iteraciji, 21 podmnožic), ki vkljucuje funkcijo razširitve tocke (point spread function – PSF) in casa preleta ( TOF). Rekonstruirane slike smo prikazali v precnih, sagitalnih in koronarnih ravninah z uporabo delovne postaje z vgrajeno programsko opremo OASIS. SPECT/CT slikanje Vsa SPECT/CT slikanja smo opravili na SIEMENS Simbia® T2 gama kameri. SPECT/CT slikanje vratu in prsnega koša smo opravili 5 in 60 minut po aplikaciji 600 MBq (596,05 ± 36,72 MBq) 99mTc-sestaMIBI (MIBI). Hibridni SPECT/CT sistem vsebuje dva detektorja in dvorezinski nizkodozni CT sistem. Za SPECT slikanje smo uporabili kolimator s paralelnimi odprtinami, velikost matrike 128 × 128, 32 kotnih projekcij z 20-sekundnim zajemanjem podatkov na projekcijo in velikostjo vidnega polja 1,78. Pri izvedbi nizko doznega CT smo uporabili anodni tok z vrednostjo 30 mAs in anodno napetost z vrednostjo 120 kV, 5 mm kolimacijo in pitch 0,75 za korekcijo atenuacije (KA) in fuzijo. Rekonstruirane slike smo prikazali v precnih, sagitalnih in koronarnih ravninah z uporabo namenske SPECT/CT delovne postaje z namešceno programsko opremo proizvajalca (Syngo; Siemens Medical Solution). Za obdelavo dobljenih podatkov smo uporabili iterativni rekonstrukcijski algoritem OSEM 3D. Analiza podatkov SPECT/CT in PET/CT scintigrame z in brez KA smo ocenili vizualno in jih ovrednotili kvalitativno po tristopenjski lestvici (scintigram s KA je boljši, enak ali slabši kot scintigram brez KA). Pri SPECT/CT je rekonstrukcijski algoritem Flash 3D vkljuceval korekcijo atenuacije, sipanega sevanja in korekcijo razmazanja tockastega izvora. Pri PET/CT je rekonstrukcijski algoritem poleg naštetih korekcij vkljuceval tudi obicajne dodatne korekcije pri PET slikanju (cas razpada RF, nakljucni in sipani koincidencni dogodki). Sevalno obremenitev bolnikov kot posledico uporabe RF Rep S. in Ležaic L. / Vloga racunalniške tomografije pri nuklearnomedicinskem hibridnem slikanju patoloških ... smo izracunali s pomocjo utežnih faktorjev, priporocenih s strani Mednarodne komisije za varstvo pred sevanjem (ICRP – International Commission on Radiological Protection, Report 128) (ICRP, 2015). Za izracun sevalne obremenitve bolnikov kot posledico CT preiskave smo uporabili programsko orodje za dozimetrijo ImPACT (ImPACT CT Patient Dosimetry Calculator: ImPACT's CT dosimetry tool (impactscan.org); http://www. impactscan.org/ctdosimetry.htm). Sevalna obremenitev je izracunana na osnovi karakteristik uporabljenega CT aparata, dolžine slikanega podrocja in slikovnih parametrov, ki se nanašajo na CT aparat in vrsto preiskave. Analizo osnovnih podatkov smo izvedli s testi opisne statistike (opredeljeni so z anatomskimi skupinami). Neparametricni Wilcoxov test predznacenih rangov za dve spremenljivki smo uporabili za ovrednotenje sevalne obremenitve po aplikaciji RF in dodatno opravljenem CT slikanju. Vrednost p < 0,05 je bila statisticno znacilna. REZULTATI Pri 20 bolnikih (16 žensk in 4 moški; povprecna starost 53 ± 17 let) smo s PET/CT in SPECT/CT lokalizirali 21 lezij. Povprecni volumen lezij je bil 16 ± 6ml. Vizualna ocena dobljenih scintigramov je pokazala, da je bila v 16/20 (80 %) primerih kvaliteta SPECT/CT slike boljša z uporabo KA. Pri PET/CT dobljenih scintitigramih so bile korigirane slike v vseh (20/20; 100 %) primerih boljša od nekorigiranih. Efektivna doza po apliciranem RF FCH je bila 2,11 ± 0,31 mSv in 5,36 ± 0,32 mSv po aplikaciji MIBI (tabela 1). Tabela 1: Prikaz povprecne vrednosti apliciranega radiofarmaka, utežnega faktorja za specificen radiofarmak po ICRP priporocilu in efektivne doze na bolnika v mSv Slikovna Radiofarmak Utežni faktor Efektivna metoda (MBq) doza (mSv) PET/CT 105,62 ± 15,67 0,02 2,11 ± 0,31 SPECT/CT 596,05 ± 36,72 0,009 5,36 ± 0,32 Povprecna vrednost dose length product (DPL) po izvedbi SPECT/CT je bila 100,81 ± 17,84 mGy/cm in po PET/CT 84,82 ± 24,73 mGy/cm (tabela 2). Tabela 2: Povprecna izracunana vrednost efektivne doze na bolnika po izvedenem CT slikanju Slikovna metoda DLP v mGy/cm Efektivna doza (mSv) PET/CT 84,82 ± 24,73 0,82 ± 0,24 SPECT/CT 100,81 ± 17,84 1,39 ± 0,25 CT slikanje je pri izvedbi SPECT/CT slikanja prispevalo 1,39 ± 0,25 mSv in pri PET/CT 0,82 ± 0,24 mSv. Efektivna doza se je zaradi uporabe CT signifikantno povecala pri preiskavah SPECT/CT in PET/CT (tabela 3). Tabela 3: Skupna efektivna doza po izvedeni SPECT/CT in PET/CT pre­iskavi RAZPRAVA V naši raziskavi smo ovrednotili vlogo CT pri hibridnem slikanju PET/CT in SPECT/CT. Z vizualno oceno smo potrdili, da je nehomogena atenuacija fotonov v telesu ena od najpomembnejših pomanjkljivosti pri oblikovanju slikovne diagnostike v nuklearni medicini. Nehomogena atenuacija omejuje diagnosticno natancnost, zaupanje v interpretacijo, kvantifikacijo in slikovno ucinkovitost. KA z integracijo CT komponent je pomenila velik napredek. Izboljšala je predvsem specificnost, pa tudi obcutljivost nuklearnomedicinskih slikovnih metod, predvsem pri PET slikanju. Korigirane slike izboljšajo koncno interpretacijo izvida. Številne PET/CT (Souvatzoglu et al., 2007) in SPECT/CT (Preuss et al., 2007) študije so pokazale, da je zajem CT podatkov z nizkimi akvizicijskimi parametri uporaben za KA. Vendar pa morebitno neujemanje med podatki pri CT in SPECT slikanju pomeni tveganje nepopolne korekcije in s tem artefakte na pridobljeni scintigrafski sliki po KA. Artefakti, ki nastanejo zaradi neustrezne korekcije atenuacije lahko zmanjšajo specificnost in obcutljivost slikanja, ker se nehomogena porazdelitev RF razlaga kot razlika v akumulaciji radiofarmaka na mestu korekcije. Hibridni nacin slikanja zato zahteva skrben nadzor kakovosti, da se izognemo napakam, ki nastanejo pri korigiranju scintigrafskih slik. Študije, opravljene na PET/CT (Gould et al., 2007) in SPECT/CT (Kennedy et al., 2009) napravah so pokazale, da je pogostost neujemanja scintigrafske (PET oziroma SPECT ) in CT informacije precej visoka in da so posledice klinicno pomembne, ce jih ne odpravimo. V zadnjem casu je bilo dokazano, da so ucinki neujemanja manj pomembni za SPECT/CT kot za PET/CT, predvsem zaradi manjše prostorske locljivosti SPECT. Usklajevanje emisijskih in transmisijskih podatkov se po navadi opravi rocno in zahteva znanje in spretnost osebe, ki dela na obdelovalni postaji. Pomembno je, da lahko tudi CT preiskave z nizko kvaliteto, namenjene KA, omogocijo klinicno koristne dodatne informacije, ce jih ustrezno vrednotimo. Wei (2015) je v meta analizi ugotovil, da ima SPECT/CT boljšo diagnosticno ucinkovitost pri odkrivanju in lokalizaciji patoloških lezij v primerjavi s samostojnim SPECT, predvsem zaradi že opisane prednosti hibridnega SPECT/CT z možnostjo KA in fuzije funkcionalne in anatomske informacije. Fuzija slik z lociranjem patoloških sprememb na vratu je posebej uporabna pri bolnikih, ki imajo lokalno spremenjeno anatomijo zaradi predhodne operacije vratu, hiperplazijo obšcitnicnih žlez ali nodularno spremenjeno šcitnico. Ker so lahko PDOŽ tudi ektopicne, je fuzija slik kljucna za lokalizacijo PDOŽ v mediastinumu oziroma na mestu poteka embrionalnega razvoja. V primeru, da pri ektopicnem PDOŽ ni opravljena SPECT/CT preiskava, je potrebna dodatna diagnostika s CT, da se adenom lokalizira in izkljuci lažno pozitivne najdbe, npr. reaktivne bezgavke; SPECT/CT torej veliko prispeva k natancni lokalizaciji ektopicnih PDOŽ. V klinicni študiji SPECT/CT ni le izboljšal lokalizacije, ampak tudi izvedbo kirurškega posega in kirurški pristop pri vseh 10 ektopicnih PDOŽ (Krausz et al., 2006). Slikovna metoda ED v mSv po aplikaciji RF ED v mSv po izvedbi CT Skupna ED v mSv % povecanja ED p PET/CT 2,11 ± 0,31 0,82 ± 0,24 2,94 ± 0,44 39 % < 0.001 SPECT/CT 5,36 ± 0,32 1,39 ± 0,25 6,76 ± 0,39 26 % < 0.001 Rep S. in Ležaic L. / Vloga racunalniške tomografije pri nuklearnomedicinskem hibridnem slikanju patoloških ... Lavely (2007) je v svoji raziskavi zakljucil, da hibridni SPECT/CT, ki združuje tridimenzionalno funkcionalno informacijo SPECT z anatomsko informacijo CT, izboljša predoperativno lokalizacijo. Zgodnji SPECT/CT v kombinaciji s katerokoli kasno metodo slikanja (SPECT/CT, SPECT ali planarni protokoli) je tocnejši od metod brez uporabe CT, tudi od dvofaznega SPECT protokola. Za vse tri modalitete (planarni protokoli, SPECT in SPECT/CT ) je bilo dvofazno slikanje tocnejše od enofaznega. Te ugotovitve mocno nakazujejo, da bi lahko bil dvofazni SPECT/CT z obveznim zgodnjim slikanjem – ce je to logisticno izvedljivo – del rutinske predoperativne ocene bolnikov s primarnim hiperparatiroidizmom. Ker je sevalna obremenitev pri hibridnem slikanju bolnikov povezana z aplikacijo RF in CT, je ena od ocitnih omejitev hibridnega slikanja povezana s sevalno obremenitvijo bolnikov. Poteka aktivna razprava o izpostavljenosti sevanju in s tem povezanim tveganjem tudi v zvezi s samostojnim CT (Einstein et al., 2007). Po ugotovitvah raziskave je sevalna obremenitev po aplikaciji RF za PET preiskavo nižja od sevalne obremenitve, kateri je preiskovanec izpostavljen pri SPECT slikanju. Sevalna obremenitev pri SPECT slikanju se lahko izrazito zmanjša s kombinacijo novih metod iterativnih rekonstrukcij in bolj obcutljivih detektorjev (van Raalte et al., 2015). Sevalna obremenitev pri opravljenem CT slikanju za KA in diagnostiko se mocno razlikuje glede na protokol, instrumentacijo in velikost bolnika. Razpon sevalne obremenitve znaša med 0,5 in 11 mSv za skeniranje in se lahko uporablja za izvajanje KA (Sharma et al., 2012). Sevalna obremenitev je po uporabi CT obicajno višja, ce se uporabi manjšo debelino rezine, ker je treba dozo povecati, da dobimo enako razmerje med signalom in šumom (Brenner, 2007; Goldman, 2007). Sharma (2012) je v svoji raziskavi ugotovil, da se z izvajanjem SPECT/CT slikanja povecuje efektivna doza (ED) na bolnika in da v številnih primerih presega ED po apliciranem RF. Ugotovili so, da se ED pri bolnikih zaradi uporabe CT poveca v razponu med 0,06 do 11,9 mSv, odvisno od preiskave. Glede na njihove rezultate se je ED pri SPECT/CT obšcitnic povecala za 1,9 ± 0,9 mSv, kar je primerljivo z našimi rezultati. Zakljucili so, da je priporocljivo uporabiti CT za KA in fuzijo samo v primerih, ko rezultati niso zanesljivi pri lokalizaciji patološkega procesa. Larkin (2011) je v raziskavi ugotavljal porast ED pri uporabi SPECT/CT v primerjavi s SPECT. Pri bolnikih, pri katerih so opravili SPECT/CT obšcitnic, se je povprecna ED po aplikaciji MIBI (925 MBq) povecala za 5,4 ± 1,7 mSv, kar bistveno presega naše vrednosti. Zakljucili so, da relativno povecanje izpostavljenosti sevanju, povezano s SPECT/CT, velja za sprejemljivo glede na koristne lastnosti za bolnika. Radiološki inženirji in zdravniki morajo storiti vse potrebno, da zmanjšajo ta ucinek z uporabo ustreznih tehnicnih postopkov in z izobraževanjem. Montes (2013) je v svoji raziskavi zakljucil, da je ED zaradi izvedbe CT relativno nizka v primerjavi z ED po aplikaciji RF. Zakljucili so, da je CT slikanje samo za izvedbo fuzije in KA upraviceno zaradi nižjega odmerka doze. V rezultatih njihove študije se je ED pri SPECT/CT obšcitnic povecala za 0,6 mSv. Brix (2005) in Khamwan (2010) sta v svoji raziskavi ugotavljala porast ED zaradi uporabe CT pri PET/CT preiskavi celega telesa. Ugotovila sta, da se ED na bolnika po CT slikanju poveca med 14,1 in 18,6 mSv. ED pri PET/CT obšcitnic je opisal van Raalte (2015) in izracunal, da se zaradi uporabe CT ED poveca za 1,5–2 mSv. Sevalna obremenitev po aplikaciji RF FCH je bila 4,3 mSv, kar je za 100 % višje kot v naši raziskavi. ZAKLJUCEK CT slikanje v kombinaciji s SPECT in PET ima pomembno vlogo pri korekciji atenuacije in fuziji anatomske in funkcionalne informacije pri hibridnih nuklearnomedicinskih preiskavah (SPECT/CT in PET/CT ), kar je nujen predpogoj za kvalitetno oceno scintigramov. Kljub nekoliko povecani sevalni obremenitvi bolnikov se pri oceni korigiranih fuzijskih slik pomembno izboljša senzitivnost in specifi cnost diagnosticnega postopka, dodatna sevalna obremenitev pa za bolnika ne predstavlja pomembnega dodatnega tveganja LITERATURA Beyer T, Veit-Haibach P. (2014). State-of-the-art SPECT/CT: technology, methodology and applications-defining a new role for an undervalued multimodality imaging technique. Eur J of Nucl Med Mol I 41(Suppl 1): 1. doi: 10.1007/s00259­014-2696-8. Brenner DJ, Hall EJ. (2007). Computed tomography - an increasing source of radiation exposure. New Engl J Med 357(22):2277–84. doi: 10.1056/NEJMra072149. Brix G, Lechel U, Glatting G, Ziegler SI, Munzing W, Muller SP, Beyer T. (2005). Radiation exposure of patients undergoing whole-body dual-modality 18F-FDG PET/CT examinations. J Nucl Med 46(4):608–13. Einstein AJ, Henzlova MJ, Rajagopalan S. (2007). Estimating risk of cancer associated with radiation exposure from 64-slice computed tomography coronary angiography. JAMA 298(3): 317–23. Goldman LW. (2007). Principles of CT: radiation dose and image quality. J Nucl Med Technol 35(4): 213–25. Gould KL, Pan T, Loghin C, Johnson NP, Guha A, Sdringola S. (2007). Frequent diagnostic errors in cardiac PET/CT due to misregistration of CT attenuation and emission PET images: a definitive analysis of causes, consequences, and corrections. J Nucl Med 48(7): 1112–21. Greenspan BS, Dillehay G, Intenzo C, Lavely WC, O'Doherty M, Palestro CJ, Scheve W, Stabin MG, Sylvestros D, Tulchinsky M (2012). SNM practice guideline for parathyroid scintigraphy 4.0. J Nucl Med Technol 40(2): 111–8. doi: 10.2967/ jnmt.112.105122. Guttikonda R, Herts BR, Dong F, Baker ME, Fenner KB, Pohlman B. (2014). Estimated radiation exposure and cancer risk from CT and PET/CT scans in patients with lymphoma. Eur J Rad 83 (6):101–5. doi: 10.1016/j.ejrad.2014.02.015. Hoang JK, Reiman RE, Nguyen GB, Januzis N, Chin BB, Lowry C, Yoshizumi TT (2015). Lifetime Attributable Risk of Cancer From Radiation Exposure During Parathyroid Imaging: Comparison of 4D CT and Parathyroid Scintigraphy. AJR 204(5): W579–8. doi: 10.2214/AJR.14.13278. ICRP. (2015). Radiation Dose to Patients from Rep S. in Ležaic L. / Vloga racunalniške tomografije pri nuklearnomedicinskem hibridnem slikanju patoloških ... Radiopharmaceuticals: a Compendium of Current Information Related to Frequently Used Substances. ICRP Publication 128. Ann. ICRP 44, 1–321. Kennedy JA, Israel O, Frenkel A (2009). Directions and magnitudes of misregistration of CT attenuation-corrected myocardial perfusion studies: incidence, impact on image quality, and guidance for reregistration. J Nucl Med 50(9): 1471–8. doi: 10.2967/jnumed.109.062141. Khamwan K, Krisanachinda A, Pasawang P (2010). The determination of patient dose from (18)F-FDG PET/CT examination. Radiat Prot Dosim 41(1): 50–5. doi: 10.1093/rpd/ ncq140. Kluijfhout WP, Vorselaars WMCM, Vriens MR, BorelRinkes IHM, Valk GD, de Keizer B (2015). Enabling minimal invasive parathyroidectomy for patients with primary hyperparathyroidism using Tc-99m-sestamibi SPECT-CT, ultrasound and first results of (18)F-fl uorocholine PET-CT. Eur J Radiol 84(1): 1745–1751. doi: 10.1016/j.ejrad.2015.05.024. Krausz Y, Bettman L, Guralnik L et al. (2006).Technetium-99m­MIBI SPET/CT in PHPT. World J Surg 30(1): 76–83. Larkin AM, Serulle Y, Wagner S, Noz ME, Friedman K (2011). Quantifying the increase in radiation exposure associated with SPECT/CT compared to SPECT alone for routine nuclear medicine examinations. Int J Mol Imaging 2011: 897202. doi: 10.1155/2011/897202. Lavely WC, Goetze S, Friedman KP et al. (2007) . Comparison of SPET/CT, SPET, and planar imaging with single- and dual-phase 99mTc-MIBI parathyroid scintigraphy. J Nucl Med 48(7): 1084–9. Lezaic L, Rep S, Sever MJ, Kocjan T, Hocevar M, Fettich J (2014). 18F-Fluorocholine PET/CT for localization of hyperfunctioning parathyroid tissue in primary hyperparathyroidism: a pilot study. Eur J Nucl Med Mol I 41(11): 2083–9. doi: 10.1007/ s00259-014-2837-0. Micaud L, Balogova S, Burgess A, Ohnona J, Huchet V, Kerrou K et al. (2015). A pilot comparison of 18F-fl uorocholine PET/ CT, ultrasonography and 123I/99mTc-sestaMIBI dual-phase dual-isotope scintigraphy in the preoperative localization of hyperfunctioningparathyroid glands in primary or secondary hyperparathyroidism: influence of thyroid anomalies. Medicine (Baltimore) 94(41): e1701. doi: 10.1097/ MD.0000000000001701. Preuss R, Weise R, Lindner O, Fricke E, Fricke H, Burchert W. (2008). Optimisation of protocol for low dose CT-derived attenuation correction in myocardial perfusion SPECT imaging. Eur J Nucl Med Mol I 35:1133–41. Sharma P, Sharma S, Ballal S, Bal C, Malhotra A, Kumar R. (2012). SPECT-CT in routine clinical practice: increase in patient radiation dose compared with SPECT alone. Nuc Med Commun 33(9): 926–32. doi: 10.1097/MNM.0b013e328355b6d5. Souvatzoglou M, Bengel F, Busch R, Kruschke C, Fernolendt H, Lee D, Schwaiger M, Nekolla SG. (2007). Attenuation correction in cardiac PET/CT with three diff erent CT protocols: a comparison with conventional PET. Eur J Nucl Med Mol I 34 (12):1991–00. Townsend DW. (2004). Physical principles and technology of clinical PET imaging. Ann Acad Med Singapore 33(2): 133–45. Van Raalte, D.H., Vlot, M.C., Zwijnenburg ,A., & ten Kate, R.W. F18-Choline PET/CT: a novel tool to localize parathyroid adenoma? Clin Endocrinol (Oxf ) 82(6): 910–912. Wei WJ, Shen CT, Song HJ, Qiu ZL, Luo QY. (2015). Comparison of SPET/CT, SPET and planar imaging using 99mTc-MIBI as independent techniques to support minimally invasive parathyroidectomy in primary hyperparathyroidism: A meta-analysis. Hell J Nucl Med 18(2): 127–35. doi: 10.1967/ s002449910207. Zanzonico P. (2012). Principles of nuclear medicine imaging: planar, SPECT, PET, multi-modality, and autoradiography systems. Radiat Res 177(4): 349–64. Diagnosticna radiološka tehnologija Strokovni clanek/ Professional article VPLIV GLASBE NA PREISKOVANCEVO POCUTJE MED MAGNETNO RESONANCNO PREISKAVO THE INFLUENCE OF MUSIC ON PATIENTS’ GENERAL WELL BEING WHILE UNDERGOING MAGNETIC RESONANCE INVESTIGATION Rok Pratnekar, Matej Potocnik Radiološki oddelek, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Gosposvetska cesta 1, 2380 Slovenj Gradec Korespondenca/Correspondence: Matej Potocnik, mag. inž. rad. tehnol., e-mail: matovski.m@gmail.com Prejeto/Recived: 3. 10. 2018 Sprejeto/Accepted: 9. 11. 2018 IZVLECEK Uvod: Magnetna resonanca (MR) je ena izmed vodilnih diagnosticnih preiskav. Slabost MR preiskave pa sta utesnjenost prostora in visoki hrup, kar lahko povzroci nelagodje preiskovancev. Namen: V Splošni bolnišnici Slovenj Gradec (SBSG) pri MR preiskavi za znižanje hrupa in boljše pocutje preiskovancev uporabljamo protihrupne slušalke, preko katerih predvajamo glasbo. Namen naše raziskave je primerjati preiskovancevo pocutje med MR preiskavo v SBSG in v drugih ustanovah po Sloveniji. Metode dela: V raziskavi je sodelovalo 80 preiskovancev, ki so imeli pred MR preiskavo v SBSG že opravljeno enako MR preiskavo v drugi zdravstveni ustanovi. Pri raziskavi smo uporabili akcijsko raziskovalno strategijo, rezultate pa smo dobili z opisno raziskovalno metodo, saj so preiskovanci po koncani preiskavi v SBSG izpolnili vprašalnik. Rezultati: Med MR preiskavo v drugih ustanovah je obcutek tesnobe doživelo kar 37,5 % preiskovancev, medtem ko je med MR preiskavo v SBSG ta obcutek doživelo le 11,3 % preiskovancev. Med MR preiskavo v SBSG je bilo sprošcenih 91,3 % preiskovancev, v drugih ustanovah pa se jih je pocutilo sprošceno le 56,3 %. Na 96,3 % preiskovancev je predvajanje glasbe med MR preiskavo vplivalo pozitivno. Razprava: Menimo, da je vzrok za boljše pocutje preiskovancev med MR preiskavo v naši ustanovi dobra priprava preiskovancev na preiskavo, predvajanje glasbe med preiskavo in dejstvo, da je bila tokratna izkušnja z MR preiskavo pri preiskovancih druga zapovrstjo in so zato že poznali njen potek. Zakljucek: Naša raziskava je pokazala pomemben vpliv glasbe na boljše pocutje preiskovanca med MR preiskavo, zato predlagava, da bi se med vsako MR preiskavo predvajala glasba, prilagojena individualnim željam preiskovancev. Kljucne besede: MR preiskava, glasba, tesnoba, preiskovancevo pocutje ABSTRACT Introduction: Magnetic resonance (MR) is one of the leading diagnostic procedures. The disadvantages of the MR examination, however, are the constrained space and a lot of noise, which can cause discomfort to a person under examination. Purpose: In the General Hospital of Slovenj Gradec (SBSG), we use sound headphones during the MR examination to attenuate the noise and add to the wellbeing of the examinees. We also play music through the headphones. The purpose of our research is to compare the experience of persons who underwent the MR examination in the SBSG and in other institutions in Slovenia. Methods: The study included 80 patients with the history of the same MR examination in other medical institutions before their MR examination in the SBSG. The action research strategy was used in the study. The data were acquired by the descriptive research method. The participants were requested to fill in a questionnaire after having completed the examination in the SBSG. Results: During the MR in other institutions, the feeling of anxiety was experienced by 37.5 % of the examinees, while this feeling was reported by only 11.3 % of examinees in the SBSG. During the MR examination in the SBSG, 91.3 % of the examinees felt relaxed while in other institutions this number amounted only to 56.3 % of examinees. The positive impact of listening to the music during the MR examination was reported by 96.3 % of examinees. Discussion: It may be concluded that the reason for the examinees’ better experience of the MR examination in our institution is a good psychological preparation of the examinees prior to the examination, playing music, and also the patients’ familiarity with the procedure. Conclusion: Our research showed an important infl uence of music on the wellbeing of the examinees during the MR examination. We therefore propose that music, chosen according to individual requests of the examinees, be played during every MR examination. Key words: MR examination, music, anxiety, wellbeing during MR examination Pratnekar R. in Potocnik M. / Vpliv glasbe na preiskovancevo pocutje med magnetno resonancno preiskavo UVOD Magnetna resonanca (MR) je zaradi nekaterih bistvenih prednosti pred drugimi diagnosticnimi napravami postala ena izmed vodilnih diagnosticnih preiskav v medicini. Njene prednosti so: pri delovanju ne uporablja ionizirajocega sevanja, je neinvazivna in neboleca metoda, ki omogoca dober prikaz mehkih tkiv in poleg klasicnega anatomskega slikanja omogoca še difuzijska slikanja, funkcijska slikanja, MR spektroskopijo in MR angiografijo (Božic in sod., 2013; Ragnehed, 2009). Cas posamezne MR preiskave traja od 20 do 90 minut, v tem casu pa mora preiskovanec ležati popolnoma pri miru v centru MR aparata, kjer je magnetno polje najbolj homogeno. Prostor v centru MR aparata je zelo majhen in utesnjen, zato lahko preiskovancem povzroca klavstrofobicne obcutke, velike psihicne obremenitve, tesnobo in razne skrbi ( Törnqvist, 2010; Enders et al., 2011; Quirk et al., 1989). McIsaac et al. (1998) so v svoji raziskavi ugotovilii, da je 25 % preiskovancev med MR preiskavo imelo obcutek resne tesnobe oziroma anksioznosti in da je kar 13,75 % preiskovancev doživelo panicni napad. Poleg utesnjenega prostora je hrup, ki nastane pri MR preiskavi ena izmed najvecjih slabosti MR aparata, kar vpliva na nelagodje preiskovancev. Hrup lahko doseže jakost tudi 130 dB, odvisen pa je predvsem od jakosti magnetnega polja in lastnosti posameznih pulznih zaporedij (Elliott et al., 1999; Ravicz et al., 2000; Hattori et al., 2007). Hrup se pojavi zaradi nihanja toka v gradientnih tuljavah ob konstantnem staticnem magnetnem polju, zaradi katerega nastane sila (Lorentzova sila), ki deluje v smeri gradientnih tuljav. Sila deluje na gradientne tuljave, ki vibrirajo oziroma udarjajo na ohišje, pri cemer nastaja zvok glasnega trkanja (McJury, 1995). Višina hrupa je odvisna od modela MR aparata, pulznega zaporedja (visoka gradientna amplituda), strukture tuljave in moci magnetnega polja (Cho et al., 1997). Raziskave so pokazale, da hrup, ki nastane med MR preiskavo, narašca z mocjo magnetnega polja. Hrup je pri vseh sekvencah magnetnega polja 3 T znašal najvec 138 dB (Hattori et al., 2007), pri magnetnem polju 1,5 T pa je bila izmerjena najvišja vrednost hrupa 123 dB (Dantendorfer et al., 1997; Ravicz et al., 2000). Price et al. (2001) so pri magnetnem polju 0,23 T namerili najvišjo vrednost hrupa 82 dBA in pri 3 T 118dBA. Zato se pri vsaki MR preiskavi uporabljajo zašcitna sredstva, kot so slušalke in cepki. Povprecne slušalke lahko zmanjšajo jakost hrupa za 27 dB, prav tako lahko za 27 dB zmanjšajo hrup cepki za ušesa. Kombinacija obeh pa zmanjša hrup za približno 40 dB (Ravicz et al., 1998; Elliott et al., 1999). Po podatkih ameriške agencije za varnost pri delu in zašcito je potrebno nositi protihrupno zašcito pri višini hrupa nad 90 dBA; po standardih direktive, ki jo je izdala Evropska komisija, pa že pri 80 dBA (Hearing protection - Directive 2003/10/EC). Pri pregledu literature smo zasledili raziskavi, ki obravnavata vpliv glasba na pocutje posameznika med MR preiskavo (Földes, 2016; Walworth, 2010). Kent (2006) je v svoji raziskavi opisal, kako so v številnih bolnišnicah po svetu preko zašcitnih slušalk predvajali umirjeno glasbo za zmanjševanje strahu, zmede in bolecine, ugotovil je tudi, da bi lahko glasbo uporabili pri zdravljenju depresije in shizofrenije. Glasba povzroca fiziološke ucinke na cloveški organizem, saj znižuje srcni utrip, krvni pritisk in frekvenco dihanja ter blagodejno vpliva na utrujenost (Petrinec Primožic in sod., 2006). Raziskave so pokazale, da je pri umirjenih preiskovancih manj artefaktov zaradi premikanja, kar vpliva na izboljšano kakovost slike, dobljene na MR aparatu (Földes, 2016). Lefevre (2004) poudarja, da razlicne zvrsti glasbe razlicno vplivajo na ljudi. V svoji raziskavi je pokazal, da glasba, pri kateri se ritem pospešuje, povzroca napetost in daje obcutek tesnobe. Umirjena glasba, pri kateri ritem pada, pa vpliva na ljudi tako, da zmanjšuje stres oziroma jih pomirja in sprošca. Tudi Burns et al. (2002) so v svoji raziskavi dokazali, da glasba vpliva na kognitivno doživljanje stresa. Staum in Brotons (2000) sta poudarila, da je pomembna tudi glasnost glasbe, ki jo posamezniku predvajamo. Dokazano ima glasba velik vpliv tudi na starejše ljudi. V raziskavah so starejšim ljudem prevajali glasbo pred operacijo in po njej. Rezultati so pokazali, da glasba blagodejno vpliva na starejše, in sicer jih sprošca in pomirja ter zmanjšuje strah in bolecino (McCaffrey in Locsin, 2004; Kent, 2006). Kellaris in Kent (1992) sta raziskovala subjektivno doživljanje minevanja casa med preiskavo in sta ugotovila, da imajo ljudje obcutek, da jim cas mineva hitreje, ko jim je prijetno oziroma ko se pocutijo sprošceno (npr. ob poslušanju glasbe). NAMEN MR preiskava lahko preiskovancem povzroca klavstrofobicne obcutke in velike psihicne obremenitve. V Splošni bolnišnici Slovenj Gradec (SBSG) pri MR preiskavah uporabljamo protihrupne slušalke, preko katerih predvajamo glasbo in tako zmanjšujemo hrup, ki nastaja med preiskavo, obenem pa lahko na ta nacin tudi izboljšamo pocutje preiskovancev. Namen naše raziskave je primerjati preiskovancevo pocutje med MR preiskavo, opravljeno v SBSG, in preiskavo, opravljeno v drugih ustanovah v Sloveniji, v katerih pa vecinoma glasbe med preiskavami ne predvajajo . Cilj raziskave je ugotoviti, ali predvajana glasba med MR preiskavo blagodejno vpliva na preiskovanca in posledicno na kakovost MR slike. METODE DELA V raziskavi je sodelovalo 80 preiskovancev, od tega je bilo 43 moških in 37 žensk. Vkljucitveni kriterij za sodelovanje v raziskavi je bil, da je imel vsak preiskovanec pred MR preiskavo v SBSG že opravljeno enako MR preiskavo (istega dela telesa) v drugi zdravstveni ustanovi v Sloveniji. Uporabili smo akcijsko raziskovalno strategijo, saj smo v SBSG vsem preiskovancem med MR preiskavo predvajali glasbo. Zaradi akcijske strategije smo potrebovali dovoljenje Eticne komisije Splošne bolnišnice Slovenj Gradec. Rezultate smo dobili z opisno raziskovalno metodo, saj so preiskovanci po koncani preiskavi v SBSG izpolnili vprašalnik, ki je bil sestavljen iz 11 vprašanj. Vprašanja so se nanašala na predhodno MR preiskavo, ki je bila opravljena v drugi ustanovi in na preiskavo, opravljeno v SBSG. Temeljna vprašanja so bila: • Ste med MR preiskavo, ki ste jo imeli v drugi ustanovi, poslušali glasbo? • Od 0 do 10 ocenite morebiten obcutek tesnobe med predhodno MR preiskavo, ki ste jo imeli v drugi ustanovi (kjer 0 pomeni brez obcutka tesnobe, 10 pa zelo mocan obcutek tesnobe). • Od 0 do 10 ocenite morebiten obcutek tesnobe med današnjo MR preiskavo, ki ste jo opravili v SBSG (kjer 0 Pratnekar R. in Potocnik M. / Vpliv glasbe na preiskovancevo pocutje med magnetno resonancno preiskavo pomeni brez obcutka tesnobe, 10 pa zelo mocan obcutek tesnobe). • Od 0 do 10 ocenite stopnjo sprošcenosti med predhodno MR preiskavo, ki ste jo imeli v drugi ustanovi (kjer 0 pomeni popolnoma nesprošcen, 10 pa popolnoma sprošcen). • Od 0 do 10 ocenite stopnjo sprošcenosti med današnjo MR preiskavo, ki ste jo opravili v SBSG (kjer 0 pomeni popolnoma nesprošcen, 10 pa popolnoma sprošcen). • Od 0 do 10 ocenite, kako pomembno se Vam je zdelo, da radiološki inženir v SBSG pred vsako posamezno sekvenco sporoci njeno trajanje (kjer 0 pomeni popolnoma nepomembno, 10 pa zelo pomembno). Z vprašalnikom smo tako dobili podatke o pocutju preiskovancev med MR preiskavo v drugih ustanovah po Sloveniji in o pocutju med MR preiskavo v SBSG. REZULTATI Iz vprašalnikov smo prišli do podatka, da so v drugih ustanovah po Sloveniji samo 17,5 % preiskovancem med MR preiskavo predvajali glasbo, medtem ko smo jo v SBSG predvajali vsem. Med MR preiskavo v drugih ustanovah po Sloveniji je obcutek tesnobe doživelo kar 37,5 % preiskovancev. Ti so na lestvici od 0 do 10 stopnjo tesnobe ocenili povprecno na 6,6 (± 2) (graf 1). Med MR preiskavo v SBSG pa je obcutek tesnobe doživelo le 11,3 % preiskovancev, ki so na lestvici od 0 do 10 povprecno stopnjo tesnobe ocenili na 5,4 (± 1,6) (graf 2). OBCUTEK TESNOBE MED MR PREISKAVO V DRUGIH USTANOVAH PO SLOVENIJI Delež preiskovancev z obcutkom tesnobe Delež preiskovancev brez obcutka tesnobe Graf 1: Prikaz deleža preiskovancev z obcutkom tesnobe in brez nje v drugih ustanovah po Sloveniji. OBCUTEK TESNOBE MED MR PREISKAVO V SBSG 11,3% Delež preiskovancev z obcutkom tesnobe Delež preiskovancev brez obcutka tesnobe Graf 2: Prikaz deleža preiskovancev z obcutkom tesnobe in brez nje v SBSG. V drugih ustanovah po Sloveniji je bilo med MR preiskavo sprošcenih 56,3 % preiskovancev. Povprecna ocena stopnje sprošcenosti na lestvici od 0 do 10 je bila 6,6 (± 2,2) (graf 3). Med MR preiskavo v SBSG pa je bilo sprošcenih kar 91,3 % preiskovancev, ki so na lestvici od 0 do 10 stopnjo sprošcenosti ocenili s povprecno oceno 8,4 (± 1,9) (graf 4). OBCUTEK SPROŠCENOSTI MED MR PREISKAVO V DRUGIH USTANOVAH PO SLOVENIJI Delež sprošcenih preiskovancev Delež nesprošcenih preiskovancev Graf 3: Prikaz deleža sprošcenih in nesprošcenih preiskovancev med MR preiskavo v drugih ustanovah po Sloveniji. OBCUTEK SPROŠCENOSTI MED MR PREISKAVO V SBSG 8,7% Delež sprošcenih preiskovancev Delež nesprošcenih preiskovancev Graf 4: Prikaz deleža sprošcenih in nesprošcenih preiskovancev med MR preiskavo v SBSG. Na vprašanje: »Kako je predvajanje glasbe med MR preiskavo vplivalo na vas?« je 96,3 % preiskovancev odgovorilo, da je glasba na njih vplivala pozitivno. Da glasba ni imela vpliva oziroma je bila moteca, pa je menilo le 3,7 % preiskovancev. Preiskovancem se je zdelo zelo pomembno, da v SBSG radiološki inženir pred vsako posamezno sekvenco med MR preiskavo sporoci njeno trajanje. Na lestvici od 0 do 10 (kjer 0 pomeni nepomembno, 10 pa zelo pomembno) so povprecno ocenili pomembnost tega sporocila z 9,4 (± 1,3). RAZPRAVA Kljub temu, da MR predstavlja sodoben in varen nacin slikanja brez škodljivih ucinkov, pa MR preiskava lahko preiskovancem povzroca velike psihicne obremenitve, klavstrofobicne obcutke, tesnobo in razlicne skrbi. Vzroki za to so predvsem v dolgotrajnosti preiskave, majhnem, utesnjenem prostoru, v katerem se preiskovanec med preiskavo nahaja, visokem hrupu, ki ga proizvede MR aparat in izgubi nadzora nad dogajanjem med preiskavo ( Törnqvist, 2010; Enders et al., 2011; Quirk et al., 1989). Kar 37,5 % preiskovancev je doživelo obcutek tesnobe med MR preiskavo v drugih zdravstvenih ustanovah po Sloveniji, medtem ko je med MR preiskavo v SBSG obcutek tesnobe doživelo le 11,3 % preiskovancev. Menimo, da je ta rezultat povezan tudi z dobro opravljenim delom radiološkega inženirja v naši bolnišnici. Priprava preiskovanca pred preiskavo je zelo pomembna, saj z dobro razlago o poteku Pratnekar R. in sod. / Vpliv glasbe na preiskovancevo pocutje med magnetno resonancno preiskavo preiskave in z informiranjem preiskovanca o koristi in varnosti MR preiskave zmanjšamo tesnobni obcutek. Podobno sta v svoji raziskavi prikazala tudi Philips in Dearyt (1995). Tesnobni obcutek in napetost lahko zmanjšamo tudi z dodatnimi ukrepi, kot sta povecanje svetlosti in dotok svežega zraka v preiskovalnem prostoru, kar sta v svoji raziskavi obravnavala Shellock in Kanal (1994). Med MR preiskavo v drugih ustanovah po Sloveniji je bilo sprošcenih 56,3 % preiskovancev, med MR preiskavo v SBSG pa kar 91,3 % . Med vzroke za vecjo sprošcenost bi lahko šteli tudi dejstvo, da so tokrat preiskovanci opravili MR preiskavo že drugic zapovrstjo in so tako že poznali sam potek preiskave. Drugi vzrok pa je lahko vpliv glasbe, saj so raziskave pokazale, da glasba med MR preiskavo pri preiskovancu povzroca naslednje fiziološke ucinke: zniža srcni utrip, krvni pritisk in frekvenco dihanja ter blagodejno vpliva na utrujenost (Petrinec Primožic in sod., 2006). Z raziskavo smo dokazali, da je ob predvajanju glasbe med MR preiskavo trikrat manj preiskovancev doživelo obcutek tesnobe, kot pa ce se med preiskavo glasba ni predvajala. Kar 96,3 % preiskovancev je odgovorilo, da je glasba na njih vplivala pozitivno in so se zato med njo bistveno bolje pocutili. Podobne rezultate o blagodejnih ucinkih glasbe je v svoji raziskavi zapisal tudi Földes (2016). Ugotovil je, da glasba med MR preiskavo vpliva na znižanje ravni tesnobe pri preiskovancih, medtem ko uporaba zašcitnih slušalk ravni hrupa ne zmanjša drasticno. Predlaga, da je najbolje, ce si vsak preiskovanec izbere svojo najljubšo zvrst glasbe, ki mu bo predvajana med preiskavo; nadalje svetuje, da naj ima izbrana glasba podoben ritem kot udarci, ki jih proizvede vibriranje oziroma udarjanje gradientnih tuljav ob ohišje MR aparata v posamezni sekvenci. S pomocjo vprašalnika smo ugotovili, da se je preiskovancem zdelo zelo pomembno, da v SBSG radiološki inženir pred vsako posamezno sekvenco (slikanjem) preiskovancu sporoci njeno trajanje. Na lestvici od 0 do 10 (kjer 0 pomeni nepomembno, 10 pa zelo pomembno) so ocenili pomembnost na 9,4 (± 1,3). Podobno lahko zasledimo v študiji Philipsa in Dearyta (1995), ki je pokazala, da je najpogostejša tehnika za zmanjšanje tesnobnih obcutkov preiskovanca med MR preiskavo podajanje informacij o dolžini naslednje sekvence. ZAKLJUCEK Naša raziskava je dokazala pomembno vlogo glasbe na pocutje preiskovancev med MR preiskavo, zato na podlagi dobljenih rezultatov predlagava, da bi se med vsako MR preiskavo predvajala glasba, prilagojena individualnim željam preiskovancev. Morda bi lahko našo raziskavo izboljšali še z neposrednim merjenjem krvnega pritiska in srcnega utripa med MR preiskavo in bi tako dobili še natancnejše podatke o vplivu glasbe na pocutje preiskovanca. Raziskave na tem podrocju so zelo pomembne, saj bodo MR aparati imeli v prihodnosti še mocnejše magnetne gradiente in bodo posledicno proizvajali še vec hrupa, kar bo vplivalo na pocutje preiskovanca in zato na kakovost izvedbe MR preiskave. LITERATURA Božic B, Kristanc L, Gomišcek G (2013). Magnetna resonanca, pojav z velikimi medicinskim potencialom, a zapletenim fizikalnim odzadjem-1.del: Kratek pregled. Zdrav Vestn 82(11): 746–54. Burns J L, Labbe E, Arke B et al. (2002). The effects of diff erent types of music on perceived and physiological measures of stress. J Music Ther 39(2): 101–16. Cho Z H, Park S H, Kim J H, et al. (1997). Analysis of acoustic noise in MRI. Magn Reson Imaging. 15(7): 815–22. Dantendorfer K, Amering M, Bankier A et al. (1997). A study of the effects of patient anxiety, perceptions and equipment on motion artifacts in Magnetic Resonance Imaging. Magn Reson Imaging 15( 3): 301–6. Elliott MR, Bowtell RW, Morris PG (1999). The effect of scanner sound in visual, motor, and auditory functional MRI. Magn Reson Med 41(6): 1230–5. Enders J, Zimmermann E, Rief M, et al. (2011). Reduction of claustrophobia during magnetic resonance imaging: methods and design of the »CLAUSTRO« randomized controlled trial. BMC Med Imaging 11(4): 1–21. Földes Z (2016). The effects of synchronous music on patients undergoing magnetic resonance imaging. Master’s Thesis. Jyväskylä: University of Jyväskylä. Hattori Y, Fukatsu H, Ishigaki T (2007). Measurement and Evaluation of the acoustic noise of a 3 Tesla MR scanner. Nagoya J Med Sci 69(1–2): 23–8. Lefevre M (2004). Playing with sound: the therapeutic use of music in direct work with children. Child and Family Social Work 9(4): 33–345. Kellaris J J, Kent R J (1992). An exploratory investigation of responses elicited by music varying in tempo, tonality, and texture. J Consum Psychol 2(4): 381-401. Kent D (2006). The Eff ect of Music on the Human Body and Mind. Senior honors theses. Lynchburg: Liberty University. McCaffrey R, Locsin R (2004). The effect of music listening on acute confusion and delirium in elders undergoing elective hip and knee surgery. J Clin Nurs 13(6B): 91–6. McIsaac H K, Thordarson D S, Shafran R, Rachman S, Poole G (1998). Claustrophobia and the Magnetic Resonance Imaging Procedure. J Behav Med 21(3): 255–68. McJury M J (1995). Acoustic Noise Levels Generated During High Field MR Imaging. Clin Radiol 50(5): 331–4. Petrinec Primožic M, Duh Š, Košnik M, Triller N, Eržen D (2006). Vplivi glasbe med bronhoskopijo na bolnikovo pocutje. Obzor Zdr N 40(2): 71–4. Pratnekar R. in sod. / Vpliv glasbe na preiskovancevo pocutje med magnetno resonancno preiskavo Phillips S, Dearyt I J (1995). Interventions to alleviate patient anxiety during Magnetic Resonance Imaging: A review. Radiography 1(1): 29-34. Price D L, De Wilde J P, Papadaki A M, Curran L S, Kitney R I (2001). Investigation of Acoustic Noise on 15 MRI Scanners from 0.2 T to 3 T. J Magn Reson Imaging 13(2): 288–93. Quirk M, Letendre A, Ciottone R, Lingley J (1989). Anxiety in patients undergoing MR imaging. Radiology 170(2): 463–6. Ragnehed M (2009). Functional magnetic resonance imaging for clinical diagnosis-exploring and improving the examination chain. Linköping: LiU-tryck, 3–5. Ravicz ME, Melcher JR, Kiang NYS (2000). Acustic noise during functional magnetic resonance imaging. J Acoust Soc Am 108(4): 1683–96. Shellock F, Kanal E (1994). Magnetic resonance: bioeff ects, safety and patient management. Rev Magn Reson Imaging 4(6): 21–63. Staum M J, Brotons M (2000). The effect of music amplitude on the relaxation response. J Music Ther 37(1): 22–39. Törnqvist E (2010). Going through magnetic resonance imaging-patients experiences and the value of information and preparation for adults and children. Lund: Media-Tryck, 11–48. Radioterapevtska tehnologija Izvirni znanstveni clanek / Original article DELEŽ BOLNIKOV Z RADIODERMATITISOM PRI RADIKALNEM OBSEVANJU RAKA DANKE THE PROPORTION OF PATIENTS WITH RADIODERMATITIS CAUSED BY RADICAL RADIOTHERAPY OF RECTAL CANCER Valerija Žager Marciuš1,2 1 Onkološki inštitut Ljubljana, Oddelek za teleradioterapijo, Zaloška 2, 1000 Ljubljana 2 Univerza v Ljubljani, Zdravstvena fakulteta, Oddelek za radiološko tehnologijo, Zdravstvena pot 5, 1000 Ljubljana Korespondenca/Correspondence: dr. Valerija Žager Marciuš, univ. dipl. org. in dipl. inž. rad., valerija.zager@zf.uni-lj.si; zagerv@onko-i.si Prejeto/Recived: 1. 10. 2018 Sprejeto/Accepted: 12. 11. 2018 IZVLECEK Uvod: Radiodermatitis (RD) je eden izmed najpogostejših neželenih ucinkov zdravljenja z radioterapijo, predvsem pri radikalnem namenu zdravljenja, za katerega so znacilne višje skupne doze obsevalne terapije. Namen: Ugotoviti, pri kolikšnem deležu obravnavanih bolnikov z radikalnim obsevanjem raka danke se pojavi RD, v kateri stopnji in ali je stopnja izraženosti odvisna od izbrane obsevalne tehnike. Metode: Zbiranje podatkov v zvezi z deležem pojavnosti RD smo izvedli na oddelku radioterapije Onkološkega inštituta v Ljubljani. Uporabili smo program Webdoctor in digitalne kartoteke. V raziskavi so zajeti podatki bolnikov, ki so bili zdravljeni z radikalnim obsevanjem raka danke od 8. 1.2016 do 9. 12. 2016. Rezultati in razprava: Povprecna starost bolnikov je bila 67,5 let. Od 217 bolnikov v raziskavi je 31 (14,3 %) pri zdravljenju z obsevanjem imelo RD, 186 (85,7 %) bolnikov RD ni imelo. Pri moških se je RD pojavil pri manjšem odstotku bolnikov kot pri ženskah. Pojavil se je kasneje, pri prejeti dozi 35,9 Gy, pri ženskah pa že pri 31,8 Gy. Z enosmerno analizo variance – ANOVA in Hi-kvadrat testom smo dokazali statisticno znacilno razliko (p < 0,001) v povezavi med pojavnostjo RD glede na položaj spodnje meje tumorja v danki (v zgornji, srednji ali spodnji tretjini danke). Najvecja verjetnost za nastanek RD, pri 33,3 % (18) bolnikov, je pri tumorjih v spodnji tretjini danke. Zakljucek: Ugotavljali smo delež bolnikov z RD pri radikalnem obsevanju raka danke. Pojavnost se je z razvojem radioterapevtske opreme, tehnologije in sodobnih obsevalnih tehnik zmanjšala, kar dokazuje tako naša kot tudi druge raziskave. Kljucne besede: rak danke, radioterapija, radiodermatitis ABSTRACT Introduction: Radiodermatitis (RD) is one of the most common adverse affects of radiotherapy (irradiation), especially in the case of radical treatment, which is characterized by higher total radiotherapy doses. Purpose: The aim of the study was to determine the proportion of patients who developed RD following radical radiotherapy, the grade of RD, and whether the degree to which skin tissues are damaged depends on the selected irradiation technique. Methods: The study on the proportion of RD incidence, which involved collecting data with the Webdoctor program and a form of a digital file of the Institute of Oncology Ljubljana, was carried out at the Department of Radiotherapy. The study included the data of patients who underwent radical irradiation of rectal cancer in the period from January 8 to December 9, 2016. Results and discussion: The average age of the study participants was 67.5 years. Out of 217 patients included in the research, only 31 (14.3 %) developed RD after treatment, while 186 (85.7 %) did not. In male patients, the incidence of RD was lower than in female patients. Additionally, the RD developed later in men than in women. In our study, the onset of RD in men was after 35.9 Gy, while in women it appeared already at a RT dose of 31.8 Gy. The one-way ANOVA and the Chi-squared test showed a statistically signifi cant difference (p < 0.001) in relation to the appearance of RD in regards to the position of the lower limit of the tumor (in the first, the second or the third segment of the rectum. The greatest probability of RD formation is in patients with rectal cancer in the lower (first) segment of the rectum (33.3 %; 18). Conclusion: Our study aimed to determine the proportion of patients who develop RD upon undergoing radical radiotherapy of rectal cancer. With the advances of radiotherapy equipment, technology, and modern irradiation techniques, the incidence of RD has decreased. The results of the present study corroborate the findings of previous research conducted worldwide. Key words: rectal cancer, radiotherapy, radiodermatitis Žager Marciuš V. / Delež bolnikov z radiodermatitisom pri radikalnem obsevanju raka dane UVOD Rak debelega crevesa in danke je eden najpogostejših rakov v razvitem svetu. Rak danke pri manj kot 20 % bolnikov odkrijemo v omejeni obliki, ko za zdravljenje zadošca le operativni poseg. Približno 60 % bolnikov ima ob postavitvi diagnoze že lokalno in/ali podrocno napredovalo bolezen z visokim tveganjem za ponovitev, zato jih zdravimo kombinirano z obsevanjem. Poleg kirurgije in sistemskega zdravljenja je radioterapija (RT ) temeljna metoda zdravljenja raka, s katero naj bi bilo po sodobnih priporocilih zdravljenih vsaj 50 % bolnikov z rakom (Bentzen et al., 2005; Borras et al., 2016). V sklopu pooperativnega zdravljenja raka danke so bolniki zdravljeni kombinirano z radiokemoterapijo, v sklopu predoperativnega zdravljenja pa le z obsevanjem (kratki režim) ali kombinirano s socasno kemoterapijo (dolgi režim). Bolnik lahko socasno z obsevanjem prejema kemoterapijo s kapecitabinom, ki je v obliki tablet. Kapecitabin se šele po absorpciji v telesu spremeni v aktivno citostaticno ucinkovino (bolj v tumorskem tkivu kot v zdravih tkivih). Na splošno se lahko uporablja samostojno ali v kombinaciji z drugimi zdravili. Kontraindikacije za jemanje so: ishemicna bolezen srca, slaba krvna slika in slabo splošno stanje bolnika. Pri jemanju kapecitabina v casu obsevanja se lahko pojavijo izpušcaji, najveckrat na koži in glavi, lušcenje kože, najveckrat na podplatih in dlaneh, ter težave s srcem, kot sta angina pektoris ali miokardni infarkt. Ce gre za bolnika v slabšem splošnem stanju ali z resnejšimi socasnimi boleznimi se namesto kapecitabina uporabi 5-fluoracil (5-FU) v obliki infuzije, ki jo prejme v bolnišnici (Diagnosia Internetservices GmbH, 2013). Radiodermatitis (RD) je eden izmed najpogostejših neželenih ucinkov zdravljenja z RT, ki jo uvršcamo med lokalne nacine zdravljenja malignih in redkeje nemalignih bolezni. Ob sledenju bolnikov med obsevanjem se v primeru težav z RD priporoca uporaba hidrogelov. Zdravnik pri bolnikih redno preverja dinamiko RD in ustrezno ukrepa po sprejetih priporocilih. Vecji del akutnih reakcij odpravijo kmalu, po 2–3 tednih. Pri nekaterih bolnikih lahko težave zaradi RD okrnijo kvaliteto življenja, izjemoma pa je v primeru hujših oblik potrebna zacasna prekinitev zdravljenja z obsevanjem ali pa te pustijo estetske posledice (Seite et al., 2017). Ucinek je omejen na mesto absorpcije ionizirajocih žarkov. Kožna reakcija na obsevanje se v razlicnih oblikah razvije kar pri 95 % obsevanih bolnikov (Chan et al., 2014; Mcquestion, 2011), ceprav jo zadnje case ob uporabi sodobnejše tehnologije zaznamo redkeje. Raziskave kažejo, da je z uporabo sodobnih metod zdravljenja delež RD minimalen in zanemarljiv. S kompleksnejšo tehniko obsevanja, npr. z intenzitetno modulirano radioterapijo (IMRT ), zmanjšamo pojavnost RD za 20–40 % (Chan et al., 2014). RD se kot neželeni ucinek zdravljenja z obsevanjem najpogosteje pojavi predvsem pri radikalni obliki zdravljenja, kjer so znacilne višje skupne doze obsevalne terapije, kot tudi pri nizko ležecih tumorjih, kjer pri obsevanju uporabljamo bolus. Pri teh bolnikih se kažejo težave v obliki RD razlicnih stopenj, pekoce bolecine, ki se razprostirajo perianalno, bolece, pekoce ali ovirano uriniranje, krvav urin, bolecine po zunanjem spolovilu, pekoce bolecine v secnici ter zaprtje in bolecine ob defekaciji (Razboršek et al., 2018). RD se lahko razvije v nekaj urah ali tednih po zacetku obsevanja, najpogosteje po dveh do treh tednih. Prisotnost RD je možna še v casu od dveh do štirih tednov po koncanem zdravljenju (Pignol et al., 2008; Naylor in Mallett, 2001; Mendelsohn et al., 2002). Za klasifikacijo stopenj RD se uporablja RTOG lestvica (radiation therapy oncology group) ali razvrstitev NCI CTCAE (National cancer institut common terminology criteria for adverse events). Pojavnost RD razdelimo na stopnje od 0 do 4: ni vidnih sprememb na koži (0), blaga rdecica ali suho lušcenje kože, ki je omejeno na podrocje kožnih gub, zmeren edem (1), zmerna rdecica, neenotno lušcenje kože, vecinoma omejeno na kožne gube, zmeren edem (2), vlažno lušcenje kože ne le na podrocjih kožnih gub, izrazitejši edem (3), ulceracija ali nekroza kože (4) (Salvo et al., 2010). Raziskava bo pokazala delež RD pri bolnikih, ki so radikalno obsevali rak danke bodisi predoperativno ali pooperativno, v dolocenem casovnem obdobju v odvisnosti od razlicnih faktorjev. NAMEN Po pregledu dokumentacije iz baze podatkov Onkološkega inštituta v Ljubljani želimo ugotoviti, pri kolikšnem deležu obravnavanih bolnikov z radikalnim obsevanjem raka danke se pojavi RD, v kateri stopnji in ali je stopnja izraženosti odvisna od izbire obsevalne tehnike. Predvidevali smo, da je pojavnost RD pri uporabi sodobnih tehnik obsevanja manjša. METODE Raziskavo smo izvedli na Onkološkem inštitutu (OI) v Ljubljani, na oddelku za teleradioterapijo ( TRT ). Uporabili smo retrospektivno metodo raziskovanja in deskriptivno metodo dela s pregledom literature. Raziskava v zvezi z deležem pojavnosti RD je potekala z uporabo programa Webdoctor in digitalnih kartotek OI Ljubljana. Pridobili smo podatke o RD, ki jih je beležil zdravnik radioterapevt med potekom obsevanja. V raziskavo je bilo vkljucenih 217 bolnikov z rakom danke (N = 217). 92,6 % bolnikov je bilo obsevanih radikalno, s tridimenzionalno konformno radioterapijo (3D CRT ), z IMRT oziroma z volumetricno modulirano locno terapijo ( VMAT ) pa 7,4 %, in sicer od 8. 1. 2016 do 9. 12. 2016. Obsevali so se na linearnem pospeševalniku, vecinoma s fotoni energije 15 MV (93 %), nekateri pa s 6 MV. Zdravili so se s predoperativnim obsevanjem, z dolgim režimom s tumorsko dozo ( TD) 50,4 ali 54 Gy (51,2 %) ali s kratkim režimom s TD 25 Gy (42,4 %) oziroma pooperativno s TD 50,4 Gy (6,4 %). Poleg obsevanja so nekateri prejemali tudi kemoterapijo, 53 % jih je prejelo kapecitabin, 6,9 % pa 5-FU. Za izvedbo raziskave smo pridobili dovoljenja Komisije za strokovno oceno protokolov klinicnih raziskav na Onkološkem inštitutu (6. 7. 2017, ERID-KSOPKR/75) in Eticne komisije Onkološkega inštituta Ljubljana (14. 7. 2017, ERID-EK/59). Za analizo in ovrednotenje podatkov smo uporabili racunalniški program Microsoft Excel 2016 in IBM SPSS Statistics 24. Statisticno znacilne spremembe smo ocenili pri p-vrednosti p = 0,05 (stopnja tveganja 5 %). Za ugotavljanje razlik med skupinama/i smo uporabili Hi-kvadrat test v primerih, ko je bila naša odvisna spremenljivka nominalnega tipa. S pomocjo Shapiro Wilk testa smo ugotovili, da se naše odvisne spremenljivke številskega tipa porazdeljujejo normalno, zato smo za ugotavljanje razlik med dvema neodvisnima vzorcema uporabili t-test za dva neodvisna vzorca. Za ugotavljanje razlik med vec kot dvema neodvisnima vzorcema smo uporabili enosmerno analizo variance – ANOVA, ki jo uporabimo takrat, Žager Marciuš V. / Delež bolnikov z radiodermatitisom pri radikalnem obsevanju raka dane ko nas zanima razlika med vec kot dvema skupinama. Tako s t-testom kot analizo variance smo ugotavljali ali se aritmeticne sredine vzorcnih skupin med seboj statisticno znacilno razlikujejo. REZULTATI IN RAZPRAVA V rezultatih raziskave smo z analizo zbranih podatkov predstavili delež RD pri bolnikih, ki so se zdravili z radikalnim obsevanjem raka danke v odvisnosti od razlicnih faktorjev. Povprecna starost bolnikov, ki so bili vkljuceni v raziskavo, je bila 67,5 let. Najmlajši je bil star 40 let, najstarejši pa 89 let. Žensk je bilo 76 (35 %), moških pa 141 (65 %). Od zajetih 217 bolnikov je je imelo RD le 31 (14,3 %), pri 186 bolnikih (85,7 %) RD ni bil zabeležen (slika 1). 12 2,3% 5 5,5% 14 6,5% 0 NI RD RD 1. stopnje RD 2. stopnje RD 3. stopnje Slika 1: Pojavnost RD pri obsevanih bolnikih Med tistimi bolniki, ki so imeli RD, je bil v najvecji meri prisoten RD 1. stopnje, sledil je RD 3. stopnje. Ta je bil zabeležen pri bolnikih z nizko ležecimi tumorji, pri katerih smo v primeru globine tumorja od 0–1 cm od anusa uporabljali bolus. Vecja pojavnost RD je v tem primeru pricakovana, saj koža prejema višjo obsevalno dozo. Manj je bilo RD 2. stopnje. Od 31 bolnikov v raziskavi, ki so imeli RD, je le-ta pri 12 bolnikih trajal 2 tedna, pri 8 1 teden, pri 7 je trajal 3 tedne, pri 2 4 tedne, pri 1 5 tednov in pri 1 bolniku 6 tednov. Kot v naši raziskavi, so tudi v raziskavi Schneider et al. (2015) rezultati pokazali, da se RD obicajno razvije po zakljucenem drugem tednu zdravljenja z obsevanjem. 87 % bolnikov, pri katerih je bil izražen RD, se je obsevalo s fotoni energije 15 MV s 3D CRT. IMRT oziroma VMAT obsevalna tehnika se je v naši raziskavi uporabila pri 13 % bolnikov. Megavoltne obsevalne naprave, kot so linearni pospeševalniki z višjimi energijami (od 6 do 18 MV ), zagotavljajo vecje dozne odmerke globlje v tkivu (od 1,5 do 3 cm pod površino kože), s tem pa se zmanjša neugoden ucinek na kožo, tudi v obliki RD (Mcquestion, 2011). Z uporabo sodobnih tehnik obsevanja in višjih MV energij, se je nizka stopnja pojavnosti RD (le 14,3 %) pri radikalnem obsevanju raka danke izkazala tudi v naši raziskavi. Do podobnih ugotovitev so prišli tudi v raziskavi Freedman et al., 2009. S klasifi kacijo TNM, ki jo uporabljamo za dolocitev stadija raka debelega crevesa in danke ( Velenik et al., 2011), smo ugotovili, da je v povprecju 77,2 % bolnikov, torej najvec, bilo v 3. stadiju bolezni, 17,2 % v 4., 3,7 % v 2. in najmanj, le 1,9 % v 1. stadiju bolezni. Pri enem bolniku T ocena ni bila možna, pri enem pa je šlo za lokalno ponovitev bolezni. Podrocne bezgavke je imelo prizadete 84,8 % bolnikov od vseh sodelujocih v raziskavi. Bolniki brez oddaljenih zasevkov (93,5 %) so bili po klasifi kaciji TNM v 16,3 % brez prizadetih podrocnih bezgavk, stopnja N1 (zasevki v eni do treh podrocnih bezgavkah) je bila pri 43,3 %, N2 (zasevki v štirih ali vec podrocnih bezgavkah) pri 38,4 % in N2a ali N2b pri 2 %. Bolnikov z oddaljenimi zasevki je bilo 6,5 %, v povprecju med 3. in 4. stadijem bolezni (slika 2). Med njimi nihce ni bil brez prizadetih podrocnih bezgavk. Razlika med bolniki, ki so imeli oddaljene zasevke in tistimi, ki jih niso imeli, je statisticno znacilna (p = 0,015). 90% 80% 78,6% 77,2% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2,0%1,9% 4,0% 3,7% 57,1% 42,9% 15,4% 17,2% 1 2 3 4 Stadij tumorja Ni oddaljenih zasevkov So oddaljeni zasevki Skupaj bolniki Slika 2: Prisotnost/odsotnost oddaljenih zasevkov glede na stadij tumorjev Zanimala nas je povezanost med vrsto RT in stadijem bolezni. Predoperativno RT po dolgem režimu je prejelo najvec bolnikov v 3. (80,9 %) in 4. stadiju bolezni (17,3 %). Predoperativno RT s 25 Gy je prejelo najvec bolnikov v 3. stadiju (75 %), pooperativno 70% 60,0% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 49,5% 51,2% 49,2% 47,4% 42,4% 41,5% 30,9% 9,1% 6,5% poOP PredOP, kratek režim PredOP, dolg režim Slika 3: Povezava med starostnimi skupinami bolnikov in vrsto RT Žager Marciuš V. / Delež bolnikov z radiodermatitisom pri radikalnem obsevanju raka dane pa 61,5 % bolnikov, tudi v 3. stadiju bolezni. Najvec bolnikov v 3. stadiju bolezni je bilo obravnavanih s predoperativno RT po dolgem režimu. S testom Hi-kvadrat smo ugotovili, da je razlika med vrsto RT in stadijem bolezni statisticno znacilna (p < 0,001). Povezava med vrsto prejete RT in starostnimi skupinami bolnikov (slika 3) je pokazala, da je najvec bolnikov v starostnih skupinah od 40 do 60 let (60 %) in od 61 do 70 let (49,2 %) prejelo predoperativno RT po dolgem režimu. V starostni skupini nad 70 let je najvec (49,5 %) bolnikov prejelo predoperativno RT po kratkem režimu. S testom Hi-kvadrat smo ugotovili, da razlike niso statisticno znacilne (p = 0,131). Pojavnost RD je bila najvecja v skupini s pooperativnim obsevanjem, sledi skupina bolnikov, zdravljena predoperativno z dolgim režimom. Bolniki s predoperativnim obsevanjem po kratkem režimu RD niso imeli, saj je njihovo zdravljenje trajalo le 1 teden, kar pa je premalo za razvoj akutne toksicnosti, torej tudi za razvoj RD (slika 4). Poleg tega ti bolniki niso prejemali socasne kemoterapije, ki deluje tudi kot radiosenzibilizator in poveca neželene ucinke zdravljenja. V nekaj primerih se je kemoterapija naknadno ukinila zaradi dodatnih zdravstvenih zapletov. Test Hi-kvadrat je pokazal statisticno znacilno razliko v pojavnosti RD glede na skupno prejeto TD (p < 0,001). 120% 100,0%100% 77,5%80% 60% 57,1% 42,9% 40% 20% 0% poOP predOP, predOP, kratek režim dolg režim Prisoten RD Ni prisoten RD Slika 4: Pojavnost RD glede na vrsto RT – pred ali pooperativna RT V raziskavi smo ugotavljali ali obstaja povezava med pojavnostjo RD glede na položaj spodnje meje tumorja v danki. 54 bolnikom je bila v povprecju dolocena spodnja meja tumorja na 2,9 cm (spodnja tretjina), 114 na 6,7 cm (srednja tretjina) in 49 na 11,2 cm (zgornja tretjina) od anusa. Z enosmerno analizo variance – ANOVA in Hi-kvadrat testom smo dokazali, da je razlika statisticno znacilna (p < 0,001). Ce je tumor v spodnji (prvi) tretjini, je verjetnost za nastanek RD najvecja. Od bolnikov, ki so imeli RD, se je le-ta pojavil pri 18 bolnikih (33,3 %) s tumorjem v spodnji tretjini. Pri tumorjih v drugi tretjini je bil RD prisoten pri 13 bolnikih (11,4 %), pri tumorjih v zgornji tretjini pa ni bil zabeležen pri nobenem. Rezultati, ki predstavljajo vpliv spola na pojavnost RD (slika 5), so pokazali, da med spoloma obstajajo statisticno znacilne Skupaj bolniki Ženske Moški 14,3% 85,7 % 22,4% 77 ,6% 9,9% 90,1% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Odstotki Prisoten RD Ni prisoten RD Slika 5: Pojavnost RD glede na spol razlike (Hi-kvadrat test, p = 0,012). Pri moških se RD pojavi manjkrat kot pri ženskah (Meyer et al., 2011). Prav tako smo ugotovili, da se RD pri moških v povprecju razvije kasneje, pri prejeti dozi 35,9 Gy, pri ženskah pa že pri dozi 31,8 Gy. S t-testom smo ugotovili, da razlika med spoloma glede na dozo, pri kateri se pojavi RD, ni statisticno znacilna (p = 0,238). ZAKLJUCEK V raziskavi smo ugotavljali delež bolnikov z RD pri radikalnem obsevanju raka danke. V primerjavi z navedbami v literaturi, da se RD pojavlja pri 95 % obsevanih bolnikov, ugotavljamo, da je pri 217 v raziskavo zajetih bolnikih pojavnost RD pri bolnikih z radikalnim obsevanjem raka danke nizka. Pri 186 bolnikih (85,7 %) RD nismo beležili, pri 31 bolnikih (14,3 %) pa se je razvil, od tega RD 1. stopnje kar v 45,2 % primerov vseh zabeleženih RD. Pojavnost RD se z razvojem radioterapevtske opreme, tehnologije in sodobnih obsevalnih tehnik zmanjšuje, kar je razvidno tudi iz naše raziskave glede na uporabljene obsevalne tehnike in višje MV energije, s katerimi so bili obsevani bolniki (93 % s 15 MV ). Tudi druge raziskave dokazujejo zmanjšanje RD za 20–40 % ob uporabi kompleksnejših tehnik obsevanja. Ker je cilj vsakega zdravljenja z obsevanjem povzrociti cim manj neželenih ucinkov zdravljenja, bo smiselno prouciti pojavnost RD v dolocenem preseku casa tudi pri ostalih vrstah raka, kjer se le-ta pojavlja. LITERATURA Bentzen SM, Heeren G, Cottier B, Slotman B, Glimelius B, Livens Y et al. (2005). Towards evidence-based guidelines for radiotherapy infrastructure and staffi ng needs in Europe: the ESTRO QUARTS project. Radiother Oncol 7(3)5: 355–65. Borras JM, Lievens Y, Barton M, Corral J, Ferlay J, Bray F et al. (2016). How many new cancer patients in Europe will require radiotherapy by 2015? An ESTRO-HERO analysis. Radiother Oncol 119(1): 5–11. doi: 10.1016/j.radonc.2016.02.016. Žager Marciuš V. / Delež bolnikov z radiodermatitisom pri radikalnem obsevanju raka dane Chan RJ, Webster J, Chung B, Marquard L, Ahmed M, Garantziotis S (2014). Prevention and treatment of acute radiation-induced skin reactions: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Cancer 14:53. doi.org/10.1186/1471-2407-14-53. Diagnosia Internetservices GmbH (2013). [Citirano 15.7 2013; 8.16.]. Dostopno na spletnem naslovu:http://www.diagnosia. com/si/zdravila/xeloda-500-mg-filmsko-oblozene -tablete; <18.1.2018>. Freedman GM, Li T, Nicolaou N, Chen Y, Ma CC, Anderson PR (2009). Brest intensity -modulated radiation therapy reduces time spent with acute dermatitis for women of all breast sizes during radiation. (2009). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 74(3):689–694. doi.org/10.1016/j.ijrobp.2008.08.071. Mcquestion M (2011). Evidence-based skin care. Management in radiation therapy: clinical update. Semin oncol nurs 27(2):1– 17. doi: 10.1016/j.soncn.2011.02.009. Mendelsohn FA, Divino CM, Reis ED, Kerstein MD (2002). Wound care after radiation therapy. Adv Skin Wound Care 15(5): 216–24. Meyer F, Fortin A, Wang CS et al. (2011). Predictors of severe acute and late toxicities in patients with localized head and neck cancer treated with radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 82(4):1454–62. doi: 10.1016/j.ijrobp.2011.04.022. Naylor W, Mallett J (2001). Management of acute radiotherapy induced skin reactions: a literature review. Eur J Oncol Nurs. 5(4):221–23. Pignol JP, Olivotto I, Rakovitch E, Gardner S, Sixel K, Beckham W et al. (2008). A multicenter randomized trial of breast intensity-modulated radiation therapy to reduce acute radiation dermatitis. J Clin Oncol. 26 (13):2085–92. Razboršek A, Štrljic K, Verstovšek E, Žager Marciuš V (2018). Pojavnost stranskih ucinkov pri obsevanju raka danke in analnega kanala z uporabo bolusa. V: Podobnik G, ur.: Zbornik predavanj in posterjev IV. Kongresa Društva radioloških inženirjev Slovenije, Zrece, 25.–26. maj 2018. Ljubljana: Društvo radioloških inženirjev Slovenije. Bilten 35(supl. 1): 10–11. Salvo N, Barnes E, van Draanen J, Stacey E, Mitera G, Breen D et al. (2010). Prophylaxis and management of acute radiation-induced skin reactions: a systematic review of the literature. Curr Oncol. 17(4), 94–112. Schneider F, Reichembach Danski MT, Adami Vayego S (2015). Usage of Calendula officinalis in the prevention and treatment of radiodermatitis: a randomized double-blind controlled clinical trial. Rev Esc Enferm USP 49(2):220–26. doi. org/10.1590/S0080-623420150000200006. Seite S, Bensadoun RJ, Mazer JM (2017). Prevention and treatment of acute and chronic radiodermatitis. Breast Cancer (Dove Med Pres.) 9: 551–57. doi.org/10.2147/BCTT.S149752. Velenik V, Oblak I, Reberšek M, Potrc S, Omejc M, Jelenc F, Edhemovic I (2011). Smernice za obravnavo bolnikov z rakom debelega crevesa in danke. Onkologija, priporocila XV (1), 18–25.