ObzorZdrN1996;30: 171-4 171 AKUTNA DIHALNA STISKA ACUTE RESPIRATORY DISTRESS Janez Fischinger ' UDK/UDC 616.24-008.4 DESKRIPTORJI: dihalna stiska sindrom DESCRIPTOR:: respiratory distress syndrome Izvleček - Avtor opisuje vzroke in anatomsko lokalizacijo nastanka akutne dihalne stiske zaradi delne ali popolne zapore zgornjih dihalnih poti. Opisuje diagnosiiko in načine ter zaporedje ukrepov pri nudenju pomoči bolnikom z akutno dihalno stisko. V zaključku da nekaj prakiičnhh napotkov. Navaja pogoje, ki morajo biti izpolnjeni da bolnikom z akutno dihalno stisko lahko uspešno pomagam.. Uvod Akutna dihalna stiska je stanje, ki ogroža življenee bolnika. Zdravstveni delavci morajo dobro opazovaii in poznaii znake akutne dihalne stiske ter morajo biti usposobljeni, da bolniku lahko takoj, v nekaj minutah, strokovno pravllno pomagajo. Traheotomijo so samo zaradi lokalnih indikacjj izvajali verjetno že pred našim štetjem, v večjem obsegu pa med epidemijo davice v začetku 19. stoletja. V drugi polovici tega stoletja so traheotomirali pogosteje, saj so se indikacije za ta poseg razširile. V zadnjih desetletjih se za pomoč bolnikom z akutno dihalno stisko (razen pri tujku) uporablja predvsem orotrahealna intubacija, ki je bila sicer izvedena pri pomoči utopljenuu že konec 18. stoletja (1). Že dve desetletji tudi laiki rešujejo bolnike, ki se jim je velik tujek zagozdll v žrelu, ali na vhodu v grlo, s Heimiichovim manevrom (postopkom). V novejšem času se v primeru, ko ni moč intubirati, ali če za to nimamo opreme, spet priporoaa konikotomija (kriko-tirotomija) oziroma njene modifikacije s kateter-tro-karjem ali krikotiromijskim katetrom z introduktor-jem v setu. Patofiziologija in klinična slika Dihalna stiska (respiratorna insuficienca) je stanje, ki nastane, ko pade tlak kisika v alveolah s 100 mmHg na 50 mmHg in zasičenee hemoglobina pod 50 % (2). Nastajaoo hipoksemija, hiperkapnija in acidoza. Abstract -The author presenss the etiology oj aeute respiratory distress and possible anatomic sites oj partial or eomplete upper airway obstruction. Guidelines for the diagnosis and the sequenee oj the treatment proeedures for the reestabiishment oj airway are given. In eonclusion, some practical adviees about neeessary eonditions Jor successful treatment oj patienss with respiratory distress are suggested. Dihalna stiska je lahko posledica motenj delovanaa kateregakoli sistema, ki zagotavlja normalno funkcijo dihanja. Glede na patološko dogajanje, nekateii (3) delijo respiratorno insuficienco na: - obstruktivno (zožitev, zapora v področju zgornjih dihal); - restriktivno (zožitev v področju spodnjih dihal); - kardialno; - ekstratorakalno (depresija respiracijskega centra, različne etiologije, živčnomišične bolezni...); - psihogeno. Dihalno stisko ocenjujemo glede na: frekvenoo dihanja, stridor, barvo kože in sluznic, znojene,, sodelovanje pomožne muskulature pri dihanju, nemir, zmedenos,, letargijo, p02, pCOr Pri različnih vrstah dihalne stiske so lahko prisotni le nekateri od teh znakov, ki se tudi različno prepletajo in so bolj ali manj izražen.. Dihalno stisko je težko deliti na akutno, v trenutku ali naglo nastajajočo, ter na dihalno stisko, ki nastaja postopom,, saj se taka včasih lahko zelo hitro spremeni v akutno. V tem prispevku se bomo omejiii na obravnavo akutne dihalne stiske zaradi sprememb v zgodnjih dihalih: žrelu, grlu in zgornjem delu sapnika, ki so delovno področee otorinolaringologa. Do ovire pri dihanju lahko pride zarad:: - patološkega dogajanaa v steni dihalne poti, - tujka, - pritiska na steno dihalne poti z zunanje strani. Doc. dr. se. Janez Fisehinge,, dr. med., dr. stom., speeialist otorinolaringolog, Klinika za otorinolaringologijo in eervikofacialno kirurgijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana 172 ObzorZdrN1996;30 Lokalizacjja in vzroki zožitve dihalnih poti Akutna dihalna stiska lahko nastane na anatomsko raz1ičnih loka1izacijah v zgornjih dihalnih poteh in ima lahko različne vzroke: a) ustni in spodnji del žrela: zdrs jezika pri nezavestnem, abscesi (peritonzilarni, retrofaringalni, v korenu jezika,, Quinckejev edem, tumor, poškodb,, tujek; b) grlo: subglotisni laringitis, vnetje ali absces epiglo-tisa, tumor, ohromitev obeh spodnjih grlnih živcev, papilom,, poškodb,, »mehak« epiglotis, cista, tujek; c) sapnik: stenoza po poškodbi, tujek, vnetje, malarija. Medicinska sestra, ki prevzame nadzor in nego že intubiranega ali traheotomiranega bolnika, mora poznati še nevarnosti zožitve ali zapore dihalne poti zaradi: zamašitve tubusa, napačneaa položaja konice tu-busa ali kanile, kadar se tesnilka ob napihovanju nepravllno in neenakomerno razšir,, zdrsa tubusa ali izpada kanile. Respiratorna stiska nastane lahko tudi pri bolnikih, ki se jim med menjavo kanile (patronaža!) traheottoma ali zgornji del sapnika naglo zožita in kanile ni več moč vstaviti. Diagnoza Pri ugotavljanju vzroka in lokalizacije dihalne stiske je izredno pomembaa dobra anamneza. Medicinska sestra ali tehnik lahko ve1iko pomagata, saj mnogokrat izvesta še kakšen dodaten, pomembnn podatek, ki ga sicer v prvi naglici od običajno močno vznemirjenega bolnika in svojcev takoj ne uspemo izvedeti. Ko smo izvedeii kar največ podatko,, nadaljujemo s pregledom bolnika. Z loparčkom pregledamo ustni del žrela ter indirektno, z zrcalcem, še spodnji del žrela, grla in zgornji del sapnika. Tega pregleda pri otroku, če sumimo, da gre za epiglotitis, ne delamo, ker lahko pride do nenadne popolne zapore dihalne poti (4). Sapnik lahko v celoti dobro pregledamo le z upogljivim ali togim bronhoskopom, najbojje v splošni anestezij.. Pri ugotavljanju, kje je nastala ovira za dihanje, si pomagamo tudi z avskultacijo. V pomoč je lahko tudi rentgensko slikanje, vendar samo, če to bolnikovo stanje dopušča. Ukrepanje K bolniku z akutno dihalno stisko pristopimo umirjeno, a vendar odločno. Ves team mu mora vlivaii občutek, daje na varnem in da mu bomo pomagali. Za to se še posebno potrudimo pri otroku, ki naj ga bodrijo tudi stalno prisotni starši. Ukrepi pri dihalni stiski se ravnajo glede na to, kaj je stisko povzročilo, v katerem predelu je patološko dogajanee in v kolikšni meri je dihalna stiska izražen.. Otrok s subglotisnim laringitisom prejme injekcijo kortikosteroida in vlažne inhalacije, v težjih primerih tudi epinefiin v aerosolu. Antibiotik ni potreben. Le zelo redko moramo otroka intubirati. Epiglotitis vedno zdravimo z antibiotikom. V kolikor se dihalna stiska pri subglotisnem laringitisu ali epiglotitisu ne zmanjšuje ali celo še napreduje, bolnika v splošni anesteziji intubiram.. Absces v področju žrela in grla vedno zdravimo kirurško ob podpoii antibiotika, bolnik je običajno intu-biran le med operacjjo (nevarnott aspiracije gnoja), dalj časa trajajoča intubacija ali celo traheotomija sta le redko potrebn.. Bolnika s papllomi ali tumorjem, ki nenadoma začnejo oviraii dihanje, če je le mogoče, vedno najprej intubiram;; traheotomiramo in operiramo pa kasneje, ko se na poseg pripravimo. Tudi bolnikazobojestransko ohromitvijo glasilk (re-kurens pareza) najprej intubiram,, traheotmijo prepustimo izvežbanemu, predvsem otorinolaringološkemu teamu. Pri bolnikih v respiratorni stiski zaraditef/epoškodbe glave ali vratu je, če je le mogoče, prvi ukrep intubacija. Bolnika z naglo napredujočostenozo sapnika aligrla tudi najprej intubiram.. Pri sumu a&tujek v sapniku je potrebno bolnika čimprej traheobronhoskopi.ati. Tujek iz sapnika odstranmo s pomočjo bronhoskopa in prijemalke. Traheotomija in t. i. spodnja traheobronhoskopija sta potrebni le izjemom.. Kot vidimo je pri večini akutnih respiratornih insu-ficienc med prvimi ukrepi intubacija, ki jo danes tudi obvlada vse več zdravstvenih delavcev. Intubacija odraslega bolnika naj ne bo daljša kot 24 do 48 ur, ker tudi današnii tubusi iz mehkejših, novih materialov, z večjimi tesnilkami in nižjim tlakom ali s posebno oblikovanimi, tudi dvojnimi tesnilkam,, ne izključujejo pritiska na sapnik ali grlo ter tako zaradi te poškodbe lahko nastane stenoza. Še posebej je ta nevarnott pri bolnikih, ki jim niha krvni tlak, diabetikih in pri infekciji dihal. Pri otrocih pa se odločamo za intubacijo tudi za dalj časa, ker pri otroku lahko že med traheotomijo ali kasneje pogosteje pride do komplikacij. Zatrahoeotomijo (vrez ali »okence« v zgornj,, prednji del stene traheje) kot nujen, urgenten poseg je malo indikacij, ker vedno pride v poštev najprej intubac-ja in, če ta ni izvedljiva, konikotomija. Urgentna traheotomija pa še vedno pride v poštev v primerih, ko v bolnišnici med anestezijo že relaksiranega pacienaa zaradi posebnhh anatomskih pogojev ali patoloških pro- Fischinger 1. Akutna dihalna stiska 173 Sl. 1. A - konikotomija, B - traheotomija, črtkano - rez kože in podkožja. cesov (na primer velikega tumorja) ne moremo intubi-rati. Upoštevati pa moramo, da to urgentno traheoto-mijo v takem primeru naredi izkušen operater, ki ima ponavadi na voljo tudi vso opremo in pogoje. Za izbirno, elektivno traheotomijo je vrsta indikacij, omejili se bomo le na najpogostejše. Traheotomijo naredimo pri: - okvari osrednjega živčevja zaradi poškodb, tumorjev, infekcije, kapi in zastrupitev; - težkih poškodbah obraznega predela, žrela, grla in sapnika; - živčnomišičnih boleznih; - zastoju izločkov v traheopulmonalnih poteh; - ohromitvi obeh glasilk; - inoperabilnih tumorjih zgornjih dihal. Elektivno traheotomijo de1amo tudi kot začasen poseg (10 do 14 dni) pri večjih operacijah v ustih, žrelu ali grlu. Konikotomija, sinonimi: koniotomija, krikotiro-(ido)tomija je poseg, pri katerem prerežemo ligament (lig. conicum, imenovan tudi lig. cricothyreoideum) med tiroidnim in krikoidnim hrustancem grla. V nastalo odprtino vstavimo kanilo ali vsaj košček cevke, zunanji del kemičnega svinčnika ali pa le držimo odprtino razprto s peanom ali držalom skalpela. Ta poseg je le začasen ukrep, ki ga naredimo le v največji nuji, ko je bolnik življenjsko ogrožen in ga ne uspemo intubirati, ali pa nimamo pripomočkov za intubacijo. Žal se ta poseg še vse premalo izvaja (5). Tako za intubacijo, še bolj pa za konikotomijo, ali celo traheotomijo so potrebne izkušnje. Za orientaci- Sl. 2. Vstavljanje krikotirotomijskega katetra z introduktorjem. jo le shema traheotomije in konikotomije (sl. 1), saj tehničnih podrobnosti na tem mestu ni moč natančneje obravnavati. Za konikotomijo so izdelali tudi poseben inštrument - troakar s katetrom. V novejšem času se pojavljajo novi pripomočki, krikotirotomijski katetri v setu z iglo in polietilenskim katetrom, s katerimi pravzaprav »punktiramo« krikotiroidni ligament (sl. 2). Nekateri (6, 7) priporočajo, da v sapnik v primeru hude dihalne stiske zabodemo eno ali več čim širših punkcijskih igel. Krikotirotomija z iglo pride v poštev zlasti pri manjših otrocih (4). Skozi iglo lahko tudi dovajamo kisik, slabost te metode je, da skozi iglo težko izvajamo aspiracijo. Starejšim osebam, zlasti če nimajo zobnih protez, osebam, ki so vinjene, prizadetim osebam z okvarjeno sposobnostjo žvečenja in požiranja, ali otrokom lahko zdrsne večji zalogaj hrane po žrelu in se zagozdi na vhodu v grlu in povzroči popolno zaporo dihalnih poti. Pomagati moramo takoj, ker v nekaj minutah pride do nepopravljive okvare možganov. Zadušitev (bolus smrt) se da velikokrat preprečiti tudi brez vsakega pripomočka. Znati je treba narediti Heimlichov manever (postopek) (sl. 3). Z rokama (pri otroku s prsti) je treba naglo in močno pritisniti v epigastričnem področju nav-zad in navzgor. Sila dvigne diagrafmo in stisnjen zrak lahko iztisne zagozden tujek. Pri neuspehu je treba postopek nekajkrat ponoviti. Ob koncu še nekaj napotkov, ki bi lahko koristili, kadar nudimo pomoč bolnikom z akutno respiratorno stisko zaradi obstrukcije zgornjih dihal. - Čeprav je potrebno naglo ukrepati, si vseeno vzemimo nekaj trenutkov za razmislek. Kadar je bolnik resno ogrožen, ne izgubljajmo časa z diagnostiko kot rtg, plinske analize itd. - Dajanje kisika in kortikosteroidov (pogosto prenizki odmerki) sicerpomaga, vendar se nanju preveč ne smemo zanašati; ogrožen bolnik spada v ustanovo, kjer mu lahko pomagajo z nadaljnimi ukrepi. - Bolnika je treba napotiti v ustrezno ustanovo; na primer otrok s sumom na epiglotitis a1i subglotisnim laringitisom sodi na ORL oddelek! 174 ObzorZdrN1996;30 Sl. 3. Heimlichov postopek. - Pri transportu bolnika naj sodelujeaa medicinska sestra in zdravnik z opremo (po potrebi med transportom dodajanee medikamentov in intubacija). Ob otroku z akutno dihalno stisko naj bo vedno ves čas prisoten tudi kdo od svojcev, ki mora nanj pomirjajoče vplivati. - Ob sumu na tujek v dihalih je potrebno bolnika, tudi če ga trenutno ne duši, nemudoma napotiti v ustrezno ustanovo, kjer ga bodo takoj traheobronhosko-piral.. Pri tujku v dihalih je udarjanee po hrbtu, zlasti pa še pri otroku, ki ga dvignemo za noge, nevarno, ker se lahko tujek, ki se še pomika v dihalni poti, vklešči in popolnoma onemogoii dihanje (4). - Pri bolniku z zelo hudo dihalno stisko se vedno, razen pri tujku, odločimo najprej za intubacijo (najbolje z nekoiiko ožjim tubusom,, in če ta ni izvedljiva, za konikotomijo, traheotomijo prepustimo izkušenim, saj poseg ni vedno enostaven. - Kadar se zaradi vnetja, poškodbe ali tumorja pri intubaciji anatomsko težko orientiramo, poiskusi-mo intubiraii v smeri, kjer se v slini ali krvi delajo mehurčki, povsem na slepo ne intubirajmo, tubusa tudi nikoli ne vstavljajmo s silo. - Pri punkciji tirokrikoidnega oz. koničneaa ligamen-ta se vedno z aspiracijo (mehurčk)) s pomočoo brizge, napolnjene z nekaj tekočine, prepričam,, da smo v lumnu grla. - V primeru nenadn,, popolne zapore žrela ali vhoda v grlo je potrebno takoj izvajaii Heimiichvv postopek. - Ob nenadnem dušenju bolnika, ki že nosi trahealno kanilo, je treba preveriti prehodnost kanile z aspira-cijskim katetrom. Popolnoma zamašeno kanilo mo- SI. 4. lmprovizirana kanila. ramo takoj izvleči (enako velja tudi za tubus). Običajno bolnik »čep« izkašlja. V primeru, da tudi po zamenaavi kanile (tubusa) aspiracijskega katetra ni moč globje vstaviti, gre običajno za nastajajočo zožitev, redkeje granulacije, ki jo premostimo z daljšo, tanjšo kanilo ali globje vloženim, ožjim tubusom. - Kadar pride do dihalne stiske pri nekontroliranem izpadu kanile in zožitvi trahostom,, vstavimo vsaj kos cevke (na primer kos debelejšega aspiracijskega katetra, ali tankega tubusa,, ki jo učvrstimo z obličem in varnostno sponko ter jo privežemo okrog vratu (sl. 4). Zaključek Da bi uspešno pomagali bolniku z akutno respira-torno stisko, se moramo za ukrepe odločaii brez panike, premišljeno, a naglo. Hitrost ukrepanaa je odvisna od našega znanja, ki ga moramo seveda stalno obnavljati in dopolnjevati, izkušenj in primernih, vedno pripravljenih, sodobnih pripomočkov. Literatura 1. LeeJA, Atkinson RS. Synopsis der Anästhesie. Stuttgar,, New York: Gustav Fischer, 1978: 17-31. 2. Krajina Z. Otorinolaringologija i cervikofacijalna kirurgija. Zagreb: Školska knjiga, 1986:372-3. 3. Becker W, Naumann HH, pfaltz CR, Haberhold C, Kastenbaurr E. Hals-Nasen-Ohren Heilkunde. Stuttgar,, New York: Georg Thi-eme, 1989: 438-55. 4. Wiliams GH, Dalton RE. Otolaryngologic emergencies. In: Zanga Rl. Maual ofpediatric emergencies. New York, Edinburgh, London, Melbourne: Churchill Livingstone, 1987: 395-40.. 5. Šmid I, Žargi M. Konikotomija - zakaj ne. Med Razgl 1989; 28: 255-6. 6. Kambič V. Otorinolaringologija. Ljubljana: Mladinska knjiga, 1984: 295-5. 7. Lalevié P. Anesteziologija. Beograd, Zagreb: Medicinska knjiga, 1986: 122-2. 8. Heimlich HJ, Uhley MH. The Heimlich maneuve.. Clinical Symposia 1979;31: 3-31.