Tanja Kersnik Levart1 Pregled seča - makroskopski in mikroskopski pregled seča ter kemična analiza seča s testnimi lističi Urinalysis - Urine Macroscopic and Microscopic Examination and Urine Reagent Dipstick Test IZVLEČEK_ KLJUČNE BESEDE: seč analiza, hematurija, bakteriurija, proteinurija Pregled seča je zelo enostavna in poceni preiskava, ki je ob pravilnem vrednotenju pri mnogih bolezenskih stanjih zelo uporaben in neprecenljiv diagnostični pripomoček. V pričujočem članku v ustreznih podpoglavjih predstavimo makroskopski in mikroskopski pregled seča ter kemično analizo seča s testnimi lističi. Opišemo tudi diferencialno diagnostična razmišljanja ob patoloških izvidih omenjenih preiskav. ABSTRACT_ KEY WORDS: urin analysis, haematuria, bacteriuria, proteinuria - 355 Urinalysis is a very simple and inexpensive test which, when correctly interpreted, is an invaluable diagnostic tool in the diagnosis if many urologic and non-urologic diseases. This review article presents urine macroscopic and microscopic examination and urine reagent dipstick test. The differential diagnostic consideration of various urinalysis findings is also described. 1 Asist. dr. Tanja Kersnik Levart, dr. med., Klinični oddelek za nefrologijo, SPS Pediatrična klinika, Klinični center Ljubljana, Stare pravde 4, 1000 Ljubljana. UVOD Pregled seča (makroskopski in mikroskopski pregled ter kemična analiza seča s testnimi lističi) je ena od osnovnih laboratorijskih preiskav pri bolniku. Za pravilno vrednotenje potrebujemo svež vzorec seča, ki ga je treba pregledati vsaj dve uri po odvzemu, v nasprotnem primeru so lahko izvidi preiskave nezanesljivi. V kolikor seča ne uspemo pregledati v omenjenem času, ga je potrebno hraniti v hladilniku. Pregled seča nam lahko pri pravilnem vrednotenju izvidov o bolnikovi bolezni pove marsikaj; dobimo informacije o presnovi ogljikovih hidratov, funkciji ledvic in jeter. Pregled seča je tako zelo uporaben diagnostični pripomoček, neprecenljiv pri mnogih bolezenskih stanjih sečil in osnovna presejalna metoda za mnoge pogoste bolezni, kot je na primer sladkorna bolezen. Gre torej za zelo enostavne, poceni in ob pravilnem vrednotenju tudi povedne preiskave. V pričujočem članku predstavimo v ustreznih podpoglavjih makroskopski in mikroskopski pregled seča ter kemično analizo seča _ s testnimi lističi. Opišemo tudi diferencialno 356 diagnostična razmišljanja ob patoloških izvidih omenjenih preiskav. MAKROSKOPSKI PREGLED SEČA Pregled seča začnemo z makroskopskim pregledom vzorca. Omenjeni pregled zajema oceno prostornine, vonja, barve ter motnosti seča. Prostornina Prostornina enkratnega vzorca seča je klinično nepomembna, pa jo vendar zabeležimo z namenom dokumentacije in standardizacije. Bolj pomembna je 24-urna prostornina seča ali bolje seča, izločenega v ml/kg/h, ki je odvisen od številnih dejavnikov: vnosa tekočine, količine topljencev, ki jih mora telo izločiti (večinoma gre tu za natrij in sečnino), izgube tekočin s fiziološkimi mehanizmi (pers-piracija in dihanje) in bolezenskimi procesi (npr. driska in bruhanje) ter funkcije ledvic in kardiovaskularnega sistema. Glede na prostornino seča, izločenega v ml/kg/h, govorimo o: • normalnem izločanju seča (1-2 ml/kg/h), • oliguriji (zmanjšana tvorba seča (< 0,3 ml/ kg/h)), • anuriji (popolno prenehanje izločanja seča iz ledvic) ter • poliuriji (povečano izločanje seča (> 2 ml/ kg/h)). Vonj Normalen, sveže izločen seč je značilnega, vendar nevsiljivega vonja. Izrazitejšega vonja je seč pri okužbi sečil, ali če vzorec seča dlje časa stoji na sobni temperaturi. Sadno sladki vonj ima seč pri ketozi. Vonj po fekalijah je značilen za fistule med sečili in črevesjem. Vonj po gnilih jajcih je značilen za razpad cisti-na v seču. Seč ima lahko tudi druge značilne vonje po zaužitju nekaterih zdravil in živil. Barva Barva seča je v veliki meri odvisna od njegove koncentracije. V normalnih okoliščinah je seč brezbarven, lahko pa se obarva vse do temno rumene. Bolj ko je seč koncentriran, temnejše barve je. Seč se lahko obarva po zaužitju določene hrane in zdravil. Obarvajo ga lahko tudi nekateri produkti presnove ali pa je obarvanost posledica okužbe sečil (tabela 1) (1, 2). Motnost Normalno je svež vzorec seča bister. Moten postane, če ga pustimo nekaj časa stati. Razlog za motnost je lahko tudi prisotnost amorfnih fosfatov ali pa je posledica okužbe sečil. Kadar je v seču prisotno veliko beljakovin, se ta značilno peni. Motnost seča je treba vedno zabeležiti in jo tudi mikroskopsko razložiti. MIKROSKOPSKI PREGLED SEČA Dober mikroskopski pregled seča zahteva izkušenega laboratorijskega delavca. Zelo pomembno je, da pregledujemo svež vzorec seča. Ce seč predolgo stoji, še posebej na toplem, ali je v bazičnem okolju, eritrociti in številne druge snovi v seču hitro razpadejo. Normalno je pri zdravih ljudeh v seču majhno število celic ter drugih elementov iz celotnih sečil. Pri boleznih ledvic seč običajno vsebuje MED RAZGL 2007; 46 Tabela 1. Pogosti vzroki nenormalne obarvanosti seča (1,2). Barva Znak bolezenskega stanja Hrana in zdravila Belo-moten fosfaturija, piurija, hilurija, lipidurija, hrana, bogata s purini - hiperurikurija hiperoksalurija Rjav žolčna barvila, mioglobin fižol, levodopa, metronidazol, nitrofurantoin, nekateri antimalariki Rjavo-črn žolčna barvila, melanin, methemoglobin kaskara ali Kalifornijska krhlika, levodopa, metildopa, sena Zelen ali moder okužba sečil s Pseudomonas sp., biliverdin mitriptilen, indigo karmin, Cimetidin, prometazin, metilen modro, triamteren Oranžen žolčna barvila fenoltiazin, fenazopiridin Rdeč hematurija, hemoglobinurija, mioglobinurija, porfirija rdeča pesa, robidnice, rabarbara, fenolftalein, rifampin Rumen koncentriran seč korenje, kaskara ali Kalifornijska krhlika večje število celic in drugih elementov. Mikroskopski pregled seča odkrije prisotnost in količino celic, cilindrov in kristalov. Celice Za mikroskopski pregled seča na prisotnost celic uporabljamo dve metodi štetja celic: štetje celic v necentrifugiranem seču na mrežici z utori (angl. grids slide count) in štetje celic v centrifugiranem seču v komori (angl. sediment microscopy chamber count). Štetje celic na mrežici z utori Za ta način uporabljamo necentrifugiran seč. Gre za bolj enostavno in hitro metodo štetja celic. Kapljico svežega seča kanemo na posebno objektno stekelce, ki ima že vdelano mrežico s 4 x 4 večjimi kvadrati, ki vsak sestoji iz 4x4 manjših kvadratkov. Črte, ki rišejo mrežico, predstavljajo utore, ki ujamejo standardno prostornino seča. Pod mikroskopom preštejemo število celic v štirih velikih kvadratih in dobljeno število pomnožimo z nes-premenljivko ter tako dobimo število celic, izraženo v milijonih na liter seča ali število celic na mm3. Štetje celic v komori Pri tem načinu uporabljamo centrifugiran seč. Gre za bolj zapleteno in zamudno metodo štetja celic. Od 10 do 15 ml svežega seča cen-trifugiramo pri 1500 do 3000 obratih 5 minut. Supernatant zavržemo, sediment ponovno raztopimo in ga pregledamo pod mikroskopom. Preiskava pod malo povečavo (10 x -LPF, angl. low power field) omogoča grobo oceno celic, cilindrov in kristalov. Pod to povečavo pregledamo celotno površino pod krovnim stekelcem, saj se cilindri radi naberejo prav na robu. Število cilindrov običajno izrazimo s številom cilindrov na LPF. Preiskava pod veliko povečavo (40 x - HPF, angl. high power field) omogoča natančno opredelitev celične sestave cilindrov in značilne sestave kristalov. Število celic pri tej metodi štetja izražamo s številom celic na HPF. Seč zdravih ljudi lahko vsebuje nekaj celic in drugih sestavin iz celotnih sečil, medtem ko jih seč bolnikov z ledvično boleznijo vsebuje veliko več. Celice, ki jih lahko najdemo v seču, so eritrociti, levkociti, eozi-nofilci in epitelijske celice. Zelo redko lahko v seču najdemo tumorske celice, bolj pogosto pa bakterije ali glive. Eritrociti Hematurijo opredelimo kot prisotnost štirih ali več eritrocitov na mm3 v necentrifugi-ranem vzorcu seča ali prisotnost treh ali več eritrocitov na HPF v centrifugiranem vzorcu seča v vsaj dveh od treh vzorcev (2-5). Hematurija je lahko glomerularna in neglo-merularna, vzroki za prvo in drugo pa so številni (tabela 2). Z mikroskopskim pregledom seča, še zlasti s polarizacijskim mikroskopom, lahko določimo obliko eritrocitov - govorimo o eu-morfnih in dizmorfnih eritrocitih. Eumorfni 357 Tabela 2. Pogosti vzroki glomerularne in neglomerularne hematurije. AV malformacije - arteriovenske malformacije, FSGS - fokalna segmentna glomeruloskleroza, GN- glomerulonefritis, HUS - hemolino uremični sindrom, TTP - trombotična trombocitopenična purpura, SLE - sistemski lupus eritematozus. Glomerulars hematurija Neglomerularna hematurija Familiarni vzroki Ledvični vzroki • Bolezen tanke membrane • AV malformacije • Alportov sindrom • Sindrom ledvene bolečine in hematurije • Fabrijeva bolezen • Maligna hipertenzija • Nail-patella sindrom • Papilarna nekroza • Tubulointersticijske bolezni • Policistična ledvica • Medularno spužvasta ledvica Primarni glomerulonefritisi Metabolni vzroki • FSGS • Kristalurija (hiperkaciurija, hiperoksalurija, hiperurikurija, • Variante GN z minimalnimi spremembami - IgM, C1q nefropatija cistinurija,...) in nefrolitiaza • Postinfekcijski GN • IgA GN Sekundarni glomerulonefritisi Žilni vzroki • HUS, TTP • Tromboza renalne vene • Purpura Henoch-Schonlein • Embolizem renalne arterije • SLE • Drugi vaskulitisi Urološki vzroki • Okužba sečil (uretritis, cistitis, pielonefritis) • Poškodba (kontaktni športi, stalni urinski kateter,...) 358 • Malignom (Wilmsov tumor, nevroblastom, levkemija,.) eritrociti so lepi, okrogli, enake oblike in kažejo na neglomerularno hematurijo. Diz-morfni eritrociti so različnih oblik, razobli-čenega in neravnega obrisa, pogosto imajo prisotne tudi izrastke (takim celicam rečemo akantociti), najdemo jih pri glomerularni hematuriji. Levkociti V necentrifugiranem vzorcu seča zdravih ljudi najdemo manj kot 10 levkocitov na mm3, v centrifugiranem vzorcu seča pa do 2 levko-cita/HPF pri moških oziroma do 5/HPF pri ženskah (2, 6). Višje število levkocitov, ki ga imenujemo piurija, najpogosteje kaže na okužbo sečil, pri deklicah pa je lahko le znak onečiščenja vzorca seča z vaginalnim izločkom. Eozinofilci O eozinofiluriji govorimo, kadar število eozi-nofilcev presega 1% vseh levkocitov (6). Prisotnost eozinofilcev v seču je relativno spe- cifičen in zanesljiv diagnostični znak akutnega intersticijskega nefritisa. Epitelijske celice V seču lahko najdemo tudi epitelijske celice, ki se odluščijo s stene genitourinarnega trakta. Diagnostični pomen imajo le celice ledvičnih tubulov. Te celice so od 1,5 do 3-krat večje kot levkociti in imajo okroglo, veliko jedro. Celice ledvičnih tubulov je težko ločiti od celic spodnji sečil, zato je le prisotnost epitelijskih celic v cilindrih dokaz, da te celice izvirajo iz ledvic. Posamezni epitelijski cilindri so lahko normalna najdba, medtem ko večje število kaže na akutno tubularno nekrozo, pielone-fritis ali nefrotski sindrom (7). Tumorske celice Zelo redko lahko v seču najdemo tumorske celice. Ob tem moramo pomisliti na genitou-rinarni malignom (npr. rak sečnega mehurja) ali infiltracijo ledvičnega parenhima z malignimi celicami (npr. limfom) (7). Bakterije in glive Vzrok za prisotnost bakterij ali gliv v vzorcu seča je pogosto onečiščenje vzorca seča, seveda pa gre lahko tudi za bakterijsko oziroma glivično okužbo sečil. Slednjo potrdimo s pozitivno urinokulturo pravilno odvzetega vzorca seča. Zavedati se moramo, da so mikroskopski pregled seča na prisotnost bakterij in gliv, še zlasti pa pregled seča s testnimi lističi na prisotnost nitritov in levkocitov sicer zelo enostavne in poceni preiskave in kot take zelo priročne v splošnih ambulantah, vendar ne zadostujejo za dokaz akutne okužbe sečil. Pri okužbi sečil je dokaz bakterij s pozitivno urinokulturo pravilno odvzetega vzorca seča edini pravi diagnostični pripomoček. Cilindri Cilindri so odlitki ledvičnih tubulov, v katerih nastanejo (distalni zviti tubuli in zbiralci). Ime so dobili zaradi svoje cilindrične oblike. Nekatere vrste cilindrov najdemo v seču zdravih ljudi, medtem ko so drugi lahko pomemben znak ledvične bolezni. Cilindri so sestavljeni iz organskega matriksa - Tamm-Horsfallo-vega mukoproteina, ki ga izločajo tubularne celice, in drugih elementov, ki se nahajajo v tubularnem lumnu. Ugodna dejavnika za tvorbo cilindrov sta koncentriran in kisel seč, ki pospešujeta denaturacijo in obarjanje pro-teinov. Cilindri, ki jih lahko najdemo v seču, so hialini, granularni, eritrocitni, levkocitni, epitelijski, maščobni, voščeni in široki cilindri (2, 6, 7). Hialini cilindri Najpogosteje v seču najdemo prav hialine cilindre, ki sestojijo predvsem iz Tamm-Hors-fallovega proteina brez drugih elementov. So brez barve, homogenega, prosojnega videza z zaobljenimi robovi. Običajno njihova najdba ne kaže na bolezen ledvic, pač pa jih najpogosteje najdemo v seču zdravih ljudi po hudem telesnem naporu ali dehidraciji. V takih primerih lahko najdemo tudi do 10 hialinih cilindrov/HPF. Hialini cilindri so lahko prisotni tudi v seču pri bolniku z akutnim pielonefritisom ali kronično boleznijo ledvic. Granularni cilindri Granularni cilindri so sestavljeni iz Tamm-Hors-fallovega proteina, pomešanega s celičnim drobirjem. Njihova najdba v seču je neznačilna, vendar v večini primerov govori za ledvično bolezen. Granularni cilindri, ki vsebujejo drobna zrnca, so sivi ali svetlo rumeni, medtem ko so tisti z bolj grobimi zrnci temnejši ali skoraj črni. Izjemoma so lahko prisotni pri zdravih ljudeh po hudem telesnem naporu, najpogosteje pa jih najdemo pri bolnikih z različnimi glomerularnimi ali tubularnimi boleznimi. Eritrocitni cilindri Eritrocitni cilindri so sestavljeni iz Tamm-Hors-fallovega proteina in eritrocitov. So skoraj brezbarvni do rjavi. Njihova najdba v seču, zadošča zgolj eden, govori za glomerulonefri-tis ali vaskulitis. Izjemoma lahko eritrocitne cilindre najdemo pri sicer zdravih ljudeh pri športnih poškodbah v predelu ledvic. Levkocitni cilindri Levkocitni cilindri so sestavljeni iz Tamm-Hors-fallovega proteina in levkocitov. Pogosto jih najdemo pri bolnikih s tubulointersticijsko boleznijo, najpogosteje pri akutnem pielone-fritisu, lahko pa so prisotni tudi pri številnih drugih glomerularnih boleznih. Epitelijski cilindri Epitelijski cilindri so sestavljeni iz Tamm-Hors-fallovega proteina in epitelijskih celic ledvičnih tubulov. Najdemo jih lahko v seču pri bolnikih s katero koli boleznijo ledvic, pri kateri pride do odluščenja epitelijskih celic (akutna tubularna nekroza, intersticijski nefritis, glomerulonefritis, itd.). Maščobni cilindri Maščobni cilindri so sestavljeni iz Tamm-Hors-fallovega proteina in epitelijskih celic ledvičnih tubulov, ki so napolnjene z maščobami. So rumeno-rjave barve. Najdemo jih pri boleznih, kjer pride do maščobne degeneracije tubularnih celic, najpogosteje pri bolnikih z nefrotskim sindromom. 359 360 Vo{~eni cilindri Voščeni cilindri najverjetneje nastanejo iz gra-nularnih cilindrov - so zadnja stopnja v njihovi degeneraciji. So homogenega videza, rumeno-sive barve in imajo nazobčane robove, kot bi bili krhki. Nastanejo zelo počasi, predvsem v nefronih z zelo počasnim tokom seča in so kot taki značilni za napredovalo bolezen ledvic. [iroki cilindri Široki cilindri so sestavljeni iz Tamm-Hors-fallovega proteina in različnih celičnih elementov. So širši od ostalih opisanih cilindrov. Imajo granularni ali voščeni videz in nastanejo v širših delih nefrona (zbiralci), s počasnim tokom seča. Značilni so za napredovalo bolezen ledvic. Kristali Tvorba kristalov v seču je zelo zapleten proces in vključuje številne, med seboj tesno povezane dejavnike, ki najpogosteje v različnem medsebojnem delovanju privedejo do tvorbe kristalov. Pogoji za nastanek kristalov so izpolnjeni, kadar je v seču presežek topljen-ca (kalcij, oksalat, urat in cistin) ali pa v njem primanjkuje zaviralca kristalizacije (citrat, fosfat, magnezij, različne makromolekule), največkrat pa je prisotna kombinacija obeh. Poleg količine topljenca in zaviralca kristali-zacije je v sečilih za nastanek kristalov zelo pomemben tudi pH seča. Številne kristale lahko najdemo pri zdravih ljudeh, lahko pa je njihova najdba značilna za določeno, običajno presnovno bolezen (6, 8). Kristali kalcijevega oksalata Kristali kalcijevega oksalata so brezbarvni, oktaedrske oblike ali oblike »kuverte«. Pod HPF vidimo v sredini križ. Pogosto jih najdemo v kislem ali nevtralnem seču. So normalna najdba v seču po obroku z visoko vsebnostjo oksalatov ali vitamina C. Veliko število kristalov kalcijevega oksalata v svežem vzorcu seča je lahko znamenje ledvičnih kamnov, nastalih iz kalcijevega oksalata. Lahko jih najdemo tudi v seču bolnikov, zastrupljenih z etilenglikolom, pri bolnikih s sladkorno boleznijo, boleznijo jeter ali hudo kronično boleznijo ledvic. Magnezij-amonijevo-fosfatni kristali Magnezij-amonijevo-fosfatni kristali so brezbarvni, prizmatične oblike in jih zlahka zamenjamo za kristale kalcijevega oksalata, vendar v sredini nimajo za kristale kalcijevega oksalata značilnega križa. Prisotni so v bazičnem ali nevtralnem seču. Pogosto jih najdemo v seču zdravih ljudi, lahko pa so tudi razlog za nastanek ledvičnih kamnov. Ti kamni nastanejo pri kroničnih ali ponavljajočih se okužbah sečil z mikroorganizmi, ki tvorijo encim ureazo (Proteus, Staphylococcus, Klebsiella, Providencia, Pseudomonas, Enterobacter, Ureaplasma urealyticum, Corynebacterium urealyticum in nekateri anaerobi). Ureaza hidrolizira sečnino v amoniak in bikarbonat. Okolje z visoko vsebnostjo amoniaka in visokim pH je idealno za odlaganje magnezija in fosfata in tako za nastanek magnezij-amonijevo-fosfatnih kristalov, ki lahko tvorijo kamne. Običajno gre za zelo velike kamne, ki lahko v celoti izpolnijo ledvični meh in povzročajo popolno zaporo v odtoku seča. To je razlog, zakaj med vsemi kamni prav ti najpogosteje privedejo do končne ledvične odpovedi (9). Uratni kristali Uratni kristali so lahko različnih oblik, najpogosteje gre za diamantne ali rombične prizme. Običajno so obarvani z barvili, prisotnimi v seču, in so zato rumeni, oranžni ali rdeče-rjavi. Nastanejo v kislem seču. Lahko jih najdemo v seču zdravih ljudi, predvsem novorojenčkov, kjer je izločanje uratov s sečem takoj po rojstvu fiziološko povečano. Bolj pogosto najdemo uratne kristale v seču bolnikov s primarno motnjo v izločanju urata na nivoju ledvičnega tubula ob normalni endogeni tvorbi urata. Primer take bolezni je dedna renal-na hipourikemija, ki je pogosto družinska in asimptomatska. Gre za okvaro na nivoju izmenjevalca urata v proksimalnem ledvičnem tubulu in posledično hiperurikozurijo ter hipourikemijo (10-12). Na drugi strani je primarna hiperurikozurija lahko posledica prekomerne endogene tvorbe urata ob normalnem delovanju ledvičnega tubula. Primeri prekomerne endogene tvorbe urata so sindrom tumorske lize, limfoproliferativne ali mieloproliferativne bolezni in redke prirojene motnje v presnovi purinov, kot so popolno (Lesch-Nyhanov sindrom) ali delno pomanjkanje encima hipoksantin fosforibozil transfera-ze (13). Poznamo tudi sekundarno hiperu-rikozurijo, ki je lahko posledica uživanja beljakovinsko zelo bogate hrane ali ketogene diete (14). Drugi možni vzroki sekundarne hiperurikozurije so še zdravila (dikumarol, askorbinska kislina, probenecid, fenilbutazon, salicilati, citrat, pankreatični encimi pri bolnikih s cistično fibrozo) (10), hiperurikozu-rija v povezavi s sladkorno boleznijo (15) in sindromom neustreznega izločanja antidiu-retskega hormona (16). Kristali kalcijevega karbonata Kristali kalcijevega karbonata so brezbarvne majhne grudice, ki pogosto tvorijo obliko priveska, ki visi iz velike granularne mase. Prisotni so v bazičnem seču in nimajo kliničnega pomena. Kristali kalcijevega fosfata Kristali kalcijevega fosfata so dolge tanke igle ali pa se združujejo v velike granularne mase. Prisotni so v bazičnem seču. Lahko jih najdemo v seču zdravih ljudi ali pa pri bolnikih s kamni iz kalcijevega fosfata. Cistinski kristali Cistinski kristali so običajno brezbarvni in šesterokotne oblike. Prisotni so v kislem seču. Njihova najdba v seču je diagnostična za cisti-nurijo. Gre za avtosomno recesivno motnjo v transportu dvobaznih aminokislin (cistin, ornitin, arginin in lizin) v proksimalnem ledvičnem tubulu. Cistin je v seču slabo topen, zaradi česar se v seču tvorijo cistinski kristali in posledično lahko tudi ledvični kamni. Povečano izločanje drugih dvobaznih aminokislin je klinično nepomembno (17, 18). Holesterolski kristali Holesterolski kristali so velike, prosojne plošče z grobo nazobčanimi robovi. Prisotni so v kislem seču. Lahko jih najdemo v seču bolnikov z nefritisom, nefrotskim sindromom, hilurijo ali stanji z zaporo v odtoku mezge. PREGLED SEČA S TESTNIMI LISTIČI ZA KEMIČNO ANALIZO SEČA Testni lističi za kemično analizo seča so zelo enostaven in priročen pripomoček za semik-vantitativno analizo seča. Običajno je več testnih lističev shranjenih v steklenički, na kateri je barvna skala. Na vsakem testnem lističu je določeno število testnih blazinic, ki so prepojene z različnimi kemičnimi snovmi. V stiku s sečem kemične snovi na testnih blazinicah reagirajo s sestavinami seča, kar povzroči spremembo barve testnih blazinic. Vsako testno blazinico po času, ki je naveden za vsako testno blazinico posebej, primerjamo z barvno skalo na steklenički. Na tak način lističe odčitamo s prostim očesom. Lahko pa jih odčitamo tudi z napravami za kemično analizo seča in ustrezno programsko opremo. Testni lističi za kemično analizo seča lahko vključujejo testne blazinice za specifično težo, pH, beljakovine, glukozo, metilketone, bilirubin, urobilinogen, nitrite, hemoglobin/eritrocite in levkocite. Specifična teža Test za določitev specifične teže seča temelji na spremembi vrednosti disociacijske konstante (pKs) nekaterih predhodno obdelanih polielektrolitov v razmerju z vsebnostjo ionov. Kemična reakcija vodi v spremembo barve testne blazinice. Nastalo barvo primerjamo z barvno skalo na steklenički, pri čemer vsaka barva ustreza določeni vrednosti specifične teže seča (slika 1). Specifična teža seča je definirana kot razmerje med težo seča in težo enakega volumna vode. Specifična teža ni natančno merilo števila delcev topljenca, kot je to osmolalnost 361 1000 1005 1010 1015 1020 1025 1030 H H H H H H H Sp.teža 45 sekund Tabela 3. Približna korelacija med specifično težo in osmolalnostjo seča. 362 Specifična teža Osmolalnost (mosm/kg) 1,002 100 1,010 285 1,020 750 1,030 1200 1,035 1400 seča, je pa njen dober približek. Slednje ne velja, kadar so v seču prisotne velike molekule, kot sta na primer glukoza ali radiokontrast-no sredstvo, ki lahko povzročita velike spremembe v specifični teži in relativno majhne v osmolalnosti seča. Tabela 3 ponazarja približno korelacijo med specifično težo in osmo-lalnostjo seča (6). Normalna vrednost specifične teže seča znaša od 1,001 do 1,035. Specifična teža seča je zanesljiv pokazatelj stanja hidracije pri normalni ledvični funkciji, neposredno pa odraža tudi koncentracijsko sposobnost ledvic. V ta namen potrebujemo prvi jutranji vzorec seča pri preiskovancu, ki 14 ur ni pil tekočine. Tabela 4 prikazuje klinična stanja s povečano in zmanjšano specifično težo seča (6). pH Test za določitev pH seča temelji na reakciji H+ ionov z indikatorjema metil rdečim in bromtimol modrim, s katerima je prepojena testna blazinica za pH. Kemična reakcija vodi v spremembo barve testne blazinice. Nastalo barvo primerjamo z barvno skalo na steklenički, pri čemer vsaka barva ustreza določeni vrednosti pH seča (slika 2). Normalen razpon pH seča sega od 4,5 do 7,8 (v povprečju 6,0) in je odvisen predvsem od kislinsko-baznega ravnovesja organizma. Klinično pomembna je določitev pH seča pri bolnikih z metabolno acidozo. Pričakovan odgovor ledvic na metabolno acidozo je povečano izločanje H+ ionov s sečem in padec pH pod 5,3 ali celo pod 5,0. Višja vrednost pH seča kljub metabolni acidozi je lahko posledica renalne tubularne acidoze. Določitev pH seča je uporabna tudi pri diagnostiki in zdravljenju akutne okužbe sečil ter ledvičnih kamnov. Bazični pH seča pri bolniku z akutno okužbo sečil nam govori za okužbo z mikroorganizmom, ki tvori ureazo - encim, ki pretvarja sečnino v amoniak. Opisana okužba je lahko povezana s tvorbo magne-zij-amonijevo-fosfatnih kristalov in koralnih kamnov. Na drugi strani pa vemo, da v kislem 5,0 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 H H H H M H H pH 60 sekund Slika 2. Barvna skala testnih blazinic za pH seča. Tabela 4. Klinična stanja s povečano in zmanjšano specifično težo seča. Povečana specifična teža seča Zmanjšana specifična teža seča dehidracija diabetes insipidus SIADH - sindrom nepravilnega izločanja adiuretina okvara delovanja ledvic glukozurija (vsakih 15 mmmol/l glukoze poveča specifično nezmogljivost nadledvičnice težo za 0,001) proteinurija (vsakih 4 g/l proteinov poveča specifično težo za 0,001) aldosteronizem sukrozurija zdravljenje z diuretiki radiokontrastna sredstva, manitol, dekstran antibiotiki detergenti Beljakovine 60 sekund neg. g/l mg/dl sled 0,3 30 + i 100 ++ 3 300 +++ > 20 > 2000 ++++ H H H H H Slika 3. Barvna skala testnih blazinic za določitev beljakovin v seču. seču pogosteje pride do nastanka uratnih kamnov. Beljakovine Test za določitev beljakovin v secu temelji na reakciji med indikatorjem tetrabromfenol modrim in albumini v seču (Albustix). Ostalih beljakovin (npr. globulini, Bence Jonesovi proteini) z omenjenim testom ne zaznamo, oziroma jih zaznamo le v zelo visokih koncentracijah. Kemična reakcija vodi v spremembo barve testne blazinice. Nastalo barvo primerjamo z barvno skalo na steklenički, pri čemer vsaka barva ustreza določeni vrednosti beljakovin v seču (slika 3). Test je semikvantitativen, lestvica za beljakovine pa znaša od 0 do 4+ (tabela 5) (6). Priporočamo testiranje prvega jutranjega vzorca seča. Tabela 5. Približna kvantitativna ocena proteinurije glede na vrednost semikvantitativnega testa (Albustix). Albustix Proteinurija (mg/dl) sled 1 + 2+ 3+ 4+ <20 30 100 300 >2000 Obstajajo tudi testni lističi za določitev mikroalbuminurije, ki zaznajo že precej nižje koncentracije albuminov v seču (od 0,02 do 0,06 g/l). Metodo uporabljamo predvsem za odkrivanje zgodnjih glomerularnih sprememb pri bolnikih s sladkorno boleznijo ali arterijsko hipertenzijo, ko še ne ugotavljamo morfoloških sprememb na glomerulih. Zavedati se moramo, da vrednosti Albu-stixa niso povsem zanesljive, saj lahko pride do lažno pozitivnih in lažno negativnih rezultatov, kot je to prikazano vtabeli 6 (6). Testne blazinice za beljakovine so prepojene z indikatorjem tetrabromfenol modrim, s katerim reagirajo predvsem albumini v seču. Zaradi nevarnosti lažno negativnih rezultatov je treba pri sumu na tubularno ali prelivno proteinurijo narediti vsaj še semikvantitativ-ni test, ki nam določi vse beljakovine v seču. Pri tej metodi v 10 ml seča kanemo 10 kapljic 10 % sulfosalicilne kisline, ki obarja vse beljakovine v seču. Se boljša je kvantitativna določitev izločanja beljakovin v 24-urnem seču in imunoelektroforeza seča za natančno kvalitativno določitev vsebnosti beljakovin z različno molekularno težo. Ker je v vsakdanji klinični praksi 24-urno zbiranje seča zamudno, se lahko za kvantitativno določitev vseh beljakovin v seču uporabi tudi razmerje med 363 Tabela 6. Stanja, kjer lahko pričakujemo lažno pozitiven ali lažno negativen izvid Albustixa. Lažno pozitiven Albustix Lažno negativen Albustix koncentriran seč (specifična teža >1,025) bazičen seč (pH > 8) makrohematurija bakteriurija piurija onečisčenje seča z antiseptiki onečisčenje seča z detergenti, ki vsebujejo amoniak predolg čas do odčitanja testne blazinice zdravilo v seču (npr. piridium) razredčen seč (specifična teža <1,002) kisli seč (pH <4,5) proteini z nizko molekularno težo ali drugi proteini, ki niso albumini pretečen rok veljavnosti Albustixa Slika 4. Barvna skala testnih blazinic za dolo~tev glukoze vse~u. 364 beljakovinami (g/l) in kreatininom (mmol/l) v enkratnem vzorcu seča. Glukoza Test za določitev glukoze v seču temelji na dvostopenjski encimski reakciji. Testne blazinice za glukozo so prepojene z dvema encimoma - glukoza-oksidazo in peroksida-zo ter s kalijevim jodidom. Glukoza-oksidaza pospešuje tvorbo glukonske kisline in vodikovega peroksida prek oksidacije glukoze. Peroksidaza pa pospešuje reakcijo vodikovega peroksida s kromogenom kalijevim jodidom prek njegove oksidacije. Tako nastane sprememba barve testne blazinice. Nastalo barvo primerjamo z barvno skalo na steklenički, pri čemer vsaka barva ustreza določeni vrednosti glukoze v seču (slika 4). Test je semikvantitativen, razpon lestvice za glukozo pa znaša od 1+ do 4+. Zdrava ledvica izločajo malo glukoze (< 1,67 mmol/ ali < 0,3 g/l). Te vrednosti so običajno prenizke, da bi jih bilo mogoče zaznati s tem testom, občasno pa povzročajo rezultat, ki je med negativnim in vsebnostjo 5,5mmol/l (1 g/l). Test je specifičen za glukozo. Visoke vrednosti ketonov lahko povzročajo lažno negativen rezultat pri vzorcih, ki vsebujejo nizko vsebnost glukoze (4-7 mmol/l ali 0,75-1,25 g/l). Vzroka za glukozurijo sta v grobem dva. Glukozurija se najpogosteje pojavlja pri nasičenosti sicer normalnega reabsorpcijskega mehanizma proksimalnih tubulov za reab- sorpcijo filtrirane glukoze zaradi visokih pla-zemskih koncentracij glukoze (običajno nad 10 mmol/l) in posledično visokih koncentracij filtrirane glukoze. Slednje je praviloma posledica sladkorne bolezni. Glukozurija je lahko tudi posledica primarne nezmožnosti proksimalnega ledvičnega tubula, da reab-sorbira normalno količino filtrirane glukoze (renalna glukozurija). Renalna glukozurija je lahko osamljena (benigna familiara gluko-zurija), pogosteje pa je pridružena splošni disfunkciji proksimalnega tubula v sklopu Fanconijevega sindroma (7). Ketoni Ketoni v urinu so: aceton, acetocetna kislina in P-hidroksimaslena kislina. Test za določanje ketonurije temelji na principu obarvanja, ki nastane ob reakciji acetocetne kisline z ni-troprusidom, s katerim so prepojene testne blazinice za ketone. Nastalo barvo primerjamo z barvno skalo na steklenički, pri čemer vsaka barva ustreza določeni vsebnosti keto-nov v seču (slika 5). Ketonov v seču zdravih ljudi ni, njihova prisotnost kaže na iztirjeno sladkorno bolezen s ketoacidozo, uživanje ketogene diete, stradanje, možen pa je tudi pojav ketonurije v nosečnosti. Lažno pozitivne rezultate lahko dobimo ob prisotnosti askorbinske kisline ali kaptoprila v seču ter pri zelo kislem ali zelo koncentriranem seču (6). K Bilirubin 30 sekund neg. + ++ +++ H H Slika 6. Barvna skala testnih blazinic za določitev bilirubina vseču. Bilirubin Test za določitev bilirubina v seču temelji na spojitvi bilirubina v močno kislem okolju z dia-zoniranim dikloroanilinom, s katerim so prepojene testne blazinice za bilirubin, ki se ob reakciji obarvajo. Nastalo barvo primerjamo z barvno skalo na steklenički, pri čemer vsaka barva ustreza določeni vsebnosti bilirubina v seču (slika 6). V seču zdravih ljudi bilirubina ni. Ne-konjugirani bilirubin v vodi ni topen in ne prehaja glomerularne membrane, medtem ko je konjugirani bilirubin v vodi topen in prehaja preko glomerularne membrane. Tako je prisotnost konjugiranega bilirubina, že samo v sledovih, zadosten razlog za nadaljnje preiskave v smislu motenega delovanja jeter ali motenj v odtoku žolča. Urobilinogen Test za določanje urobilinogena v seču temelji na Erlichovi reakciji, pri kateri p-dietila-minobenzaldehid reagira z urobilinogenom v močno kislem okolju in spremeni barvo testne blazinice. Nastalo barvo primerjamo z barvno skalo na steklenički, pri čemer vsa- ka barva ustreza določeni vsebnosti urobilinogena v seču (slika 7). Erlichova reakcija ni značilna za urobili-nogen, možne so lažno pozitivne reakcije z drugimi Erlichovimi reagenti, kot sta por-fobilinogen in p-aminosalicilna kislina. Za določitev urobilinogena v seču je potreben svež vzorec seča, saj je urobilinogen občutljiv na svetlobo. Urobilinogen je končni presnovek konjugiranega bilirubina. Slednji potuje po žolč-nih vodih v črevo, kjer se dokončno presnovi v urobilinogen, ki se reabsorbira v portalnem krvnem obtoku in v majhnih količinah filtrira v ledvičnem telescu. Urobilinogen je tako lahko v normalnih okoliščinah prisoten v seču vmajhnih količinah (do 16 |J,mol/l= 1,0mg/l). Pri hemolizi ali jetrnocelični bolezni lahko pričakujemo zvišano vsebnost urobilinogena v seču, medtem ko je pri uporabi antibiotikov ali zapori v odtoku žolča njegova vsebnost v seču znižana (2). Nitriti Test za določanje nitritov v seču temelji na reakciji nitritov v seču s p-arsanilno kislino 365 Slika 7. Barvna skala testnih blazinic za določitev urobilinogena vseču. Nitriti 60 sekund neg. poz. Hb-kri 60 sekund hemolizirani nehemolizirani neg. Eri/pl 10 sled 80 ++ 10 sled 25 + 80 ++ 200 +++ Slika 9. Barvna skala testnih blazinic za določanje hemoglobina/eritrocitov vseču. 366 ob kislem pH testne blazinice, pri čemer nastane diazonijeva spojina. Slednja se spoji z molekulo 1, 2, 3, 4-tetrahidrobenzokvi-no-lon-3-ol, ki se obarva rožnato. Nastalo barvo primerjamo z barvno skalo na steklenički (slika 8). V seču zdravih ljudi nitritov ni. Test je pozitiven, kadar pride v seču do pretvorbe nitratov (prehranskega izvora) v nitrite s pomočjo bakterij v seču. Številne gram-ne-gativne in nekatere gram-pozitivne bakterije so zmožne te pretvorbe in pozitivni test na nitrite v seču pomeni, da so omenjeni mikroorganizmi v seču prisotni v pomembnem številu (> 105 CFU/ml). Test je specifičen, ni pa visoko občutljiv. Pozitivni rezultat torej z veliko verjetnostjo govori za okužbo sečil, medtem ko je negativni ne izključuje. Možni so lažno negativni rezultati v naslednjih primerih: prenizka vsebnost nitritov v seču, razpad nitritov zaradi predolgega trajanja od odvzema vzorca seča do izvedbe testa, hitro praznjenje sečnega mehurja (<4 ure), visoka specifična teža seča, askorbinska kislina v seču, predhodno zdravljenje z antibiotiki in okužba sečil z bakterijami, ki ne pretvarjajo nitratov v nitrite. Hemoglobin/eritrociti Test za določanje krvi v seču temelji na peroksidazi podobni aktivnosti prostega hemoglobina, ki katalizira oksidacijo kromo-genov, s katerimi so prepojene testne blazinice za določanje krvi v seču, kar vodi v spremembo barve. Nastalo barvo primerjamo z barvno skalo na steklenički (slika 9). Testne blazinice za hemoglobin/eritrocite se lahko obarvajo že ob prisotnosti enega do dveh eritrocitov/HPF. Opisana metoda je torej vsaj tako občutljiva za odkrivanje hema-turije kot mikroskopski pregled seča. Večkrat lahko zaradi visoke občutljivosti dobimo celo lažno pozitiven rezultat. Test je pozitiven tudi pri hemoglobinuriji, mioglobinuriji in ob prisotnosti oksidirajočih snovi (antisepti-ki, bakterijske peroksidaze, ejakulat) ter v zelo bazičnem seču (pH > 9). Lažno negativni rezultati so zelo redki. Negativni rezultati kemičnega testiranja seča na hemoglobin/eritrocite nam tako z veliko verjetnostjo izključijo hema-turijo. Na lažno negativne rezultate lahko naletimo pri zelo razredčenem seču in ob prisotnosti reducirajočih snovi (askorbinska kislina) (6, 7). Levkociti Test za določanje levkocitov v seču temelji na prisotnosti esteraz, ki jih vsebujejo granulo-citi. Esteraze katalizirajo hidrolizo derivata estra pirol aminokisline, ki sprosti 3-hidrok-si-5-fenil pirol. Pirol nato reagira z diazoni-jevimi solmi, kar spremeni barvo testne blazinice. Nastalo barvo primerjamo z barvno skalo na steklenički (slika 10). S testom lahko semikvantitativno določimo približno število levkocitov v seču: • 1+: 15-70 levkocitov/mm3, • 2+: 70-125 levkocitov/mm3, • 3+: 125-500 levkocitov/mm3. Vzorec normalnega seča da običajno negativen rezultat. Pozitiven rezultat lahko govori za okužbo sečil, možni pa so tudi lažno pozitivni rezultati pri onečiščenju vzorca seča z nožničnim izločkom. Lažno negativni rezultati so možni pri albuminuriji, glukozuriji, oksaluriji in pri uživanju določenih zdravil (cefalosporini, tetraciklini) (2, 6). LITERATURA 1. Lindic J, Kveder R. Bolezni ledvic. In: Kocjancic A, Mravlje F, Stajer D, eds. Interna medicina. 3rd ed. Ljubljana: Littera Picta; 2005. p. 936-1105. 2. Simerville JA, Maxted WC, Pahira JJ. Urinalysis: a comprehensive review. Am Fam Physician 2005; 71: 1153-62. 3. Mariani AJ, Mariani MC, Macchioni C, et al. The significance of adult hematuria: 1,000 hematuria evaluations including a risk-benefit and cost-effectiveness analysis. J Urol 1989; 141: 350-5. 4. Grossfeld GD, Wolf JS, Litwin MS, et al. Evaluation of asymtomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association best practice policy recommendations. Part I: definition, detection, prevalence, and etiology. Urology 2001; 57: 599-603. 5. Grossfeld GD, Wolf JS, Litwin MS, et al. Evaluation of asymtomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association best practice policy recommendations. Part II: patient evaluation, cytology, voided markers, imaging, cystoscopy, nephrology evaluation, and follow-up. Urology 2001; 57: 604-10. 6. Pak-Chiu Tong. Urine collection and Urinalysis. In: Chiu MC, Yap HK, eds. Practical Pediatric Nephrology An Update of Current Practices, 1st ed. Hong Kong: Medcom Limited; 2005. p. 1-9. 7. Post TW, Rose BD. Urinalysis in the diagnosis of renal disease. In: UpToDate, Rose BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA 2007. 8. Milliner DS. Urolithiasis. In: Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, eds. Pediatric Nephrology, 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 1091-111. 9. Stapleton FB. Childhood stones. Endocrinol Metab Clin North Am 2002; 31: 1001-15. 10. Stapleton FB. Hematuria associated with hypercalciuria and hyperuricosuria: a practical approach. Pediatr Nephrol 1994; 8: 756-61. 3T7~ 11. Baldree LA, Stapleton FB. Uric acid metabolism in children. Pediatr Clin North Am 1990; 37: 391-418. 7 12. Benjamin D, Sperling O, Weinberger A. Familial hypouricemia due to isolated renal tubular defect. Attenuated response of uric acid clearance to probenecid and pyrazinamide. Nephron 1977; 18: 220-5. 13. Milliner DS. Urolithiasis. In: Danpure CJ. Primary hyperoxaluria. In: Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, eds. Pediatric Nephrology, 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins; 2004. p. 1091-111. 14. Furth SL, Casey JC, Pyzik PL, et al. Risk factors for urolithiasis in children on the ketogenic diet. Pediatr Nephrol 2000; 15: 125-8. 15. Padova J, Patchefsky A, Onesti G, et al. The effect of glucose loads on renal uric acid excretion in diabetic patients. Metabolism 1964; 13: 507-12. 16. Beck LH, Hypouricemia in the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone. N Engl J Med 1979; 301: 528-30. 17. Polinsky MS, Kaiser BA, Baluarte HJ. Urolithiasis in childhood. Pediatr Clin North Am 1987; 34: 683-710. 18. Milliner DS, Murphy ME. Urolithiasis in pediatric patients. Mayo Clin Proc 1993; 68: 241-8. Prispelo 4.10.2007