KLINIČNI PRIMER/CASE REPORT
Replantacija ušesa: prikaz primera in pregled literature
Ear repLanatation: a case report and Literature review
Katarina Živec, Krešimir Božikov
Klinični oddelek za plastično, rekonstrukcijsko, estetsko kirurgijo in opekline, Univerzitetni klinični center Ljubljana
Korespondenca/ Correspondence:
doc. dr. Krešimir Božikov, dr. med., Klinični oddelek za plastično, rekonstrukcijsko, estetsko kirurgijo in opekline, Univerzitetni klinični center Ljubljana; EmaiL: kresimirbozikov@yahoo. com
Ključne besede:
mikrokirurgija,
mikroanastomoza
arterije,
mikroanastomoza vene, repLantacija, uho
Key words:
microsurgery, arterial
microanastomosis,
venous
microanastomosis, repLantation, ear
Citirajte kot/Cite as:
Zdrav Vestn 2013; 82: 612-9
Izvleček
Izhodišča: Popolna amputacija ušesa je redka poškodba, zato je replantacija za mikrokirurga velik izziv. Največkrat je vzrok amputacije prometna nesreča (33 %), sledijo pa pretepi (28 %). Pennington je leta 1980 prvič opisal primer uspešne popolne replantacije ušesa z mikrokirurško tehniko pri 29-letnem poškodovancu.
Metode: Pri pregledu angleške literature smo našli le 13 opisanih primerov uspešne popolne replantacije ušesa z arterijsko in vensko mikro-anastomozo. V prispevku prikazujemo primer uspešne replantacije z mikroanastomozo arterije in vene po popolni travmatski amputaciji ušesa pri 17-letnem fantu.
Rezultati: Uspešnost naše replantacije z arterijsko in vensko anastomozo je bila polna in dosegli smo odličen estetski rezultat.
Zaključek: Vzrok tako majhnemu številu uspešnih replantacij ušesa z mikrokirurško tehniko je tehnična zahtevnost posega zaradi majhnega premera žilja, težavno identificiranje žilja, težavna dostopnost do žilja med samim posegom ter prisotnost sočasne avulzijske poškodbe. Z mikrokirurškim načinom rekonstrukcije ušesa dosežemo najboljši estetski rezultat. Način izbire kirurške tehnike je odvisen od stanja med kirurško revizijo. Glede na zahtevnost posega je bistveno, da se z bolnikom natančno pogovorimo o operaciji, o možnosti odmrtja celotnega/ dela uhlja in v primeru neuspešne replantacije o drugih načinih rekonstrukcije ušesa.
Abstract
Background: Total ear amputation is a rare accident. The most common causes are traffic accidents (33 %), followed by fights (28 %). In 1980, Pennington et al. reported the first successful microsurgical ear replantation in a 29-year old man.
Methods: An English literature review of trauma cases of total ear amputation showed only 13 successful replantations with arterial and venous microanastomoses. We present a case report of successful total ear replantation with arterial and vein microanastomoses in a 17-year old boy.
Results: Our ear replantation with both arterial and venous anastomoses performed was successful and we achieved an excellent aesthetic outcome.
Conclusion: The reason for such a low number of successful ear replantations is technical challenge due to small vessel diameter, difficult vessel identification, vessel approach and concomitant avulsion injury. The best aesthetic result in ear reconstruction is achieved by microsurgical replantation. The surgical technique depends on the intraoperative findings. Since ear replantation is a very challenging procedure, a microsurgeon needs to discuss with the patient the risk of partial/total necrosis of the replanted ear and the possibilities of other reconstructive options.
Prispelo: 5. juL. 2012, Sprejeto: 21. jun. 2013
Izhodišča
Popolna amputacija ušesa je redka poškodba, zato je replantacija za mikrokirurga velik izziv. Največkrat je vzrok amputacije prometna nesreča (33 %), sledijo pretepi (28 %). 1 Čeprav je mikrokirurgija v Sloveniji zelo dobro razvita in se lahko pohvalimo tudi z enim od pionirjev mikrokirurgije v svetovnem merilu, 1 podatka o uspešni poplni re-plantaciji ušesa nismo našli. Pennington et al 2 je leta 1980 prvič opisal primer uspešne popolne replantacije ušesa z mikrokiruško tehniko pri 29-letnem poškodovancu. Od takrat je v angleški literaturi opisanih 13 primerov uspešne popolne replantacije ušesa z arterijsko in vensko mikroanastomozo. Vzrok tako majhnemu številu uspešnih re-plantacij ušesa z mikrokirurško tehniko je tehnična zahtevnost posega zaradi majhnega premera žilja, težavno identificiranje ži-lja, težavna dostopnost do žilja med samim posegom ter prisotnost sočasne avulzijske poškodbe. Avulzijska poskodba poveča površino travmatiziranega področja, kar se bistveno zrcali na primernosti žilja in s tem uspešnosti mikroanastomoze.
Literatura opisuje različne načine replan-tacije ušesa z mikrokirurško tehniko.
Pennington je leta 1980 z mikrokirurško tehniko s pomočjo venskih presadkov iz zgornjega uda zašil arterijo (a.) temporalis superficialis (tehnika konec s koncem) in dve veni (konec s koncem in konec s stranjo). Uho je preživelo v celoti. S pomočjo venskih presadkov je lahko popolnoma odstranil poškodovani del žilja ter napravil anastomozo brez napetosti. S tem si je tudi
oljašal dostop do mikrokirurškega šivanja žilja na zadnji strani ušesa.3 30 let po replan-taciji je bila občutljivost replantiranega in zdravega ušesa enaka, stenoza sluhovoda ni bila prisotna (bolnik je imel 3 mesece v sluhovod vstavljen silikonski stent) in atrofije hrustanca ni bilo moč dokazati.4
Juri s sod.5 opisuje kirurško tehniko re-plantacije ušesa s pomočjo deepitelizacije zadajšnjega dela uhlja in distalno disekcijo arterije in vene (v.) temporalis superficialis, njuno prekinitivijo in obratom navzdol ter direktnim šivom na arterijo (konec s koncem) oziroma veno (konec s stranjo) na uhlju. Deepitalizacija na zadajšnji strani uhlja prispeva k boljšem venskem drenira-nju in povečanju stične površine s sprejemnim mestom, obširnejša disekcija a. tem-poralis superficialis in obrat navzdol pa k zašitju mikronanstomoze brez napetosti. Tehniko z obratom peclja arterije in v. temporalis superficialis je uporabil tudi Kind s sod.6 in bil pri tem uspešen.
Cavadas s sod.7 opisuje dostop do sicer težko dostopnega zadajšnjega žilja na način, da delno resecira ušesno školjko in jo s kljukicami dvigne in s tem s sprednje strani omogoči dostop do zadašnjega žilja. Na ta način tudi zmanjša razdaljo med koncema žil, podobno kot pri replantaciji prstov, kjer s skrajšanjem kosti poleg osteosinteze olajšamo tudi mikrorokirurško anastomozo.
James s sod.8 opisuje način, pri katerem vejo a. auricularis posterior (lahko ji sledimo z dopplerskim ultrazvokom do približno 20 mm proti lasišču) obrnemo navzdol in jo uporabimo kot sprejemno arterijo. Na ta
Slika 1: Popolna amputacija ušesa na ravni zunanjega sluhovoda (a), amputirano uho, sprednja stran (b), zadnja stran (c).
p
m a a
p
o
p
iS
er
m a
a d
O	cu
d	
o	"ČJ a
CO	ta
	
	n
a	a
	
	p
	e
d	r
o	st
a	o
s	n
e	>CQ
	e
	p
0>	s
	
'Ö	
a	ert
	
n iS	e n
	e
e	v
	n i
e	
n	e
	
O	
p	e
	tr
p	ar
e	O
n	M
	O
e p	m
s	
3	st
	a
pH	n
jÖ	a
	O
Tu	
A	ikr
	mi
rti
cu
cj
an
M rti
d e m
d e m
d e m
ca
CL
E -<3 p i=
o LJ-1 ^É.bcN
-S "
c
en rt ^ c^O) , ,
OIULÜ JZröü
E S
ü :<=
■ Í ü rt ^ c^O) , ,
OlcjLlJ JZröü

m CO
< CL
< SE
I o
o -C iü set
e a
> rti~ "rti CN-^^c:
in en
e nn
« O! O! lu>>
CO
CO
< <
Cl
< <
Cl
CO
CO
CO
CO
v v
CO
CO
CO
a	a	
k	b	
's	d	rsi
	o k	CJ e
		d
v	o	a
va	p	p
ar
o
¡g E
ž 8 sm
o rti
ps
0 2
8
m
m
m
n a
o
ar
a vaa
CJ
0		8	8	CD	CD	CD	8
8	co	co	co	CT)	CT)	CT)	CT
CT)	CT)	CT)	CT)	CT)	CT)	CT)	CT
1	1	1	1	1	1	1	1
2 0 0 2
0 0 2
0 0 2
0 2
0 2
S
a c S o u 3 N
F a
eu
1 Ö g -Q
C .S
eu
a c
eu Ci in 3
& -S S
U <L>
01	O
2	tt eu a Ci c o a
O CU CX-SÏ
L
o 3
C CO
O * a. i
eu
eu
s Ö
CJ -Q p p
J9 fe
a 'c čj <y
c^ 3 .<2
in
in a
i|. 0 ^
^ 3
c a
a î^ >- u C Ci
eu
§.C en cj
c c a o
= "ÍT
cj N a
3
. a
a ¡ù
S S
a I I i=>
SC co ce
53 & §
"O
^ 2 -I h ro
^ , 1 a
c
o
-Si
in
>8 <y S
U o ^ ^
eu v— C (H "O
atfç
r- k U ■hOil eu o p .SSV
¡S.I S
I I I
s £
a	
N	
o	
£	
o	
M	in
a	-3
c	a
a	ČJ
"o	t
'i?	eu
a	Ci
	3
t^	in
i/i	
CJ	"a
eu	C
c	O
o	Ci
	E
eu "O	eu
'on	a
O	'C
	eu
"O	u
C	a
eu	1
1 •Í2	s
UJ CO	
Slika 2:
mikroanastomoza veje arterije auricuLaris posterior.
način ohranimo arterijo temporalis superficialis za morebitno kasnejšo rekonstrukcijo ušesa s temporoparietalnim fascialnim režnjem.
Če mikrokirurška replantacija ušesa ni mogoča, poznamo tudi druge načine rekonstrukcije ušesa, in sicer Mladickevo tehniko (t. i. pocket method), rekonstrukcijo s peria-urikularnimi lokalnimi režnji, rekonstrukci-
jo s sestavljenim presadkom (t. i. composite graft), rekonstrukcijo ušesa z delom rebra ali pa umetnega materiala itd.1
Prikaz primera
17-letni bolnik je pri padcu z gorskim kolesom utrpel popolno travmatsko amputacijo desnega ušesa na ravni zunanjega slu-
Slika 3:
mikroanastomoza veje vene temporalis superficialis branch.
Slika 4 (levo):
RepLantacija ušesa takoj po posegu. Slika 5 (desno):
Replantacija ušesa tretji dan po posegu
hovoda (Slika 1). Čelade ni imel. Poškodovanec je bil kadilec, sicer zdrav, brez kroničnih bolezni in rednega jemanja zdravil. Uho je v UKC Ljubljana prispelo pravilno shranjeno, tj. v zložencu, namočenem v fiziološko raztopino, v vrečki, vse skupaj v drugi vreči s talečim se ledom (4 °C). Poškodovanec je sočasno utrpel še zlom leve ključnice, ki so ga zdravili konzervativno. Ob prihodu je poškodovanca pregledal tudi specialist ORL, ki ni ugotovil znakov za poškodbo bobniča.
Po pripravi na operacijo smo bolnika v splošni anesteziji operirali. Od poškodbe do začetka operacije je minilo 2 h in 30 min. Kot pri vsaki mikrokirurški replantaciji smo najprej pod povečavo z očali pregledali žilje na amputiranem delu - uhlju. Pod mikroskopom smo prepoznali primerno arterijo na spodnjem zadajšnjem delu ušesne školjke, velikosti svetline približno 0,5 mm in jo s tehniko konec s koncem zašili na vejo a. auricularis posterior (šiv 11/0) (Slika 2). Primerno veno smo identificirali v predelu
Slika 6: Preveza.
Slika 7: RepLantacija ušesa 3 tedne po posegu
fosse triangularis velikosti približno 1 mm in jo s tehniko konec s koncem zašili na tran-sponirano vejo v. temporalis superficialis (šiv 10/0) (Slika 3). Pri mikrokirurških posegih se največkrat odločimo za šiv vene pred šivom arterije z namenom, da se izognemo morebitni kongestiji. V našem primeru smo najprej zašili arterijo, saj ven zaradi majhne svetline, dokler se niso napolnile, nismo mogli identificirati. Kožo smo zašili le na sprednji strani ušesa in v sluhovod namestili zvitek vazelinske gaze. Operacija je trajala 4 ure. Takoj po operaciji je bilo uho nekoliko oteklo, vendar primerno prekrvljeno (Slika 4). Bolnik je na oddelku prejemal antibiotično zaščito s Cefamezinom ig/8h i.v., ki smo ga 6. dan zamenjali z Amoksiklavom iooomg/i2h p.o, infuzijo 6-odstotnega Vo-luvna 500 ml/i2h (ukinili smo jo 5. poope-racijski dan) ter protibolečinskim zdravljenjem. Bolnik ni prejemal antikoagulantne zašite ali drugih zdravil, ki vplivajo na strjevanje krvi. Uho smo vsak dan prevezovali (Slika 5, 6). Sedmi dan po posegu so pri bolniku nastopile težave (krvavo blato in trebušne kolike). Ukinili smo antibiotično zdravljenje ter z mikrobiološko preiskavo blata izključili gastroeneteritis, povzročen z C. difficile. Težave so v 3 dneh izzvenele.
Uho je bilo med hospitalizacijo ves čas vitalno, brez venske kongestije ali drugih
znakov za tekočinsko kolekcijo ali okužbo. 14. dan po operaciji je bolnik v dobrem splošnem stanju odšel v domačo oskrbo. Ob kontrolnih pregledih (Slika 7) smo ugotovili zožitev zunanjega sluhovoda kot posledico sekundarnega celjenja rane. Bolnika smo napotili k specialistu ORL. Le-ta je potrdil diagnozo in se odločil za konzervativno zdravljenje.
Dva meseca po replantaciji smo dosegli dober estetski rezultat (Slika 8). Sluh na strani replantiranega ušesu ni prizadet. Prisotna je zmerna stenoza zunanjega sluhovoda. Občutljivost je ohranjena. Bolnik ne navaja težav, kot je npr. neprenašanje mraza.
Razpravljanje
Pri pregledu literature smo se v našem prispevku osredinili le na opisane mikroki-rurške načine rekonstrukcije amputiranega ušesa.
Replantacija ušesa je zaradi majhnega premera žilja za mikrokiruga velik izziv. Težavo med samim posegom predstavljata prepoznavanje žilja ter dostopnost do ustreznega žilja. Uspešnost mikroanastomoz še dodatno zmanjša prisotnost sočasne avulzij-ske poškodbe.
Med mikrokiruškim posegom zašitje arterijske anastomoze pred vensko prispeva, da se drobne vene odprejo ter da jih ne zamenjamo z arterijami. 3 Za boljše prepoznavanje žilja lahko uporabimo tudi metodo presvetlitve (t. i. Technique of transillumination), kar opisuje Shen in sod. pri replantaciji ušesa pri otroku.14
Uporaba venskih presadkov podaljša čas operacije, saj podvoji število mikroanastomoz, olajša pa dostopnost in zmanjša napetost na mikroanastomozi. 6
Uporaba peclja arterije temporalis superficialis prav tako zmanjša napetost na mikroanastomozi, vendar si na ta način zapremo možnost uporabe istostranskega temporoparietalnega lokalnega režnja kot metode rekonstrukcije v primeru neuspešne replantacije.5'i° V našem primeru smo se uporabi vej a. temporalis superficialis ravno zaradi tega izognili.
V našem primeru smo omogočili neposredno mikroanastomozo arterije z mani-
Slika 8: RepLantacija ušesa 6 tednov po posegu; fronatlno (a), lateralni (b). Dosežen je dober esteski rezultat. Simetrija obeh ušes je skoraj popolna.
pulacijo položaja ušesa, ki smo ga pritrdili z držalnim šivom. Mikroanastomozo vene pa smo uspeli zašiti po korekciji položaja ušesa s približanjem s pomočjo transpozicije sprejemne vene.
Med takojšnje zaplete po replantaciji ušesa štejemo vensko kongestijo, trombozo arterije ali vene, okužbo ter hematom. Med kasnejše zaplete pa zožitev zunanjega sluhovoda, slabšo občutljivost, intoleranco za mraz ter hiperpigmentacijo.
Največja težava ostaja venska kongestija. V izogib le-te se uporabljajo različni načini dodatnega zdravljenja, in sicer medicinske ličinke,6'10'11'16 preluknjanje kože,5 deepi-talizacija zaušesnega področja/ Medicinske ličinke (Hirud medicinalis) so velike 25-4omm, imajo posebne zobe in organe, s katerimi se prisesajo in vbrizgajo lokalni anestetik, antikoagulante in hirudin. Ko se napijejo, same odpadejo. Ker vsebujejo tudi bakterije, je potrebna sočasna antibiotična zaščita.16
Z omenjenimi dodatnimi tehnikami, ki zmanjšajo vensko kongestijo!7-!9 so opisane tudi uspešne replantacije ušesa brez venske anastomoze. V našem primeru venske kongestije nismo zaznali in zato tudi nismo uporabili nobenega dodatnega zdravljenja.
Koaptacije živca literatura ne opisuje, vendar se po replantaciji občutljivost vseeno lahko povrne. 4'H'19
Zaradi majhnega števila opisanih primerov replantacije ušesa tudi ni uveljavljenega protokola o zdravljenju po posegu. V večini primerov so bolniki prejemali heparin, acetilsalicilno kislino, infuzijo dekstrana 40 ter več enot koncentriranih eritrocitov/-^ Opisano je tudi zdravljenje s prostaglandi-nom Ei (PGEi).12 V našem primeru je bolnik prejemal le antibiotično zaščito, infuzijo 6-odstotnega hetaškroba ter protibolečinska zdravila.
Zaključek
Z mikrokirurškim načinom rekonstrukcije ušesa dosežemo najboljši estetski rezultat. Tehnično je poseg zelo zahteven, izid pa zaradi majhnosti žilja nepredvidljiv. V angleški literaturi je opisanih 30 uspešnih replantacij ušesa z uporabo mikrokirurške tehnike, od tega je opisanih 13 primerov, ko so uspeli uspešno zašiti arterijo in veno (Tabela 1). Način rekonstrukcije je odvisen od stanja med kirurško revizijo. Glede na zahtevnost posega je bistveno, da se z bolnikom natančno pogovorimo o operaciji, možnosti odmrtja celotnega/dela uhlja in za primer neuspešne replantacije tudi o drugih možnostih rekonstrukcije ušesa.
Zahvala
Zahvaljujemo se doc. dr. Sabi Battelino za zdravljenje stenoze zunanjega sluhovoda pri prikazanem primeru.
Literatura
1.	Arnez T, Ahcan UG. Plastična kirurgija: preteklost, sedanjost, prihodnost. Zdrav Vestn 2009; 78: 45-52.
2.	Steffen A, Katzbach R, Klaiber S. A comparison of ear reattachment methods: a review of 25 years since Pennigton. Plast Reconstr Surg 2006; 118:
1358-1364.
3.	Pennington DG, Lai MF, Pelly AD. Successful replantation of a completely avulsed ear by microvascular anastomosis. Plast Reconstr Surg 1980; 65: 820-3.
4.	Pennington DG, Pennington TE. 30-year follow up of the first successfully replanted ear. Plast Re-constr Surg 2010; 126: 21e-23e.
5.	Juri J, Irigaray A, Juri C, Grilli D, Blanco CM, Vazquez GD. Ear replantation. Plast Reconstr Surg 1987; 80: 431-5.
6.	Kind GM. Microvascular ear replantation. Clin Plast Surg 2002; 29: 233-248.
7.	Cavadas P. Improved approach to vessels in ear replantation. Plast Reconstr Surg 2005; 116: 11791180.
8.	James SE, Adlard RE, Ross DA. Refinements in ear replantation. Plast Reconstr Surg 2007; 119:
424-5.
9.	Katsaros J, Tan E, Sheen R. Microvascular ear replantation. Br J Plast Surg 1988; 41: 496-9.
10.	Kind GM, Buncke GM, Placik OJ, Jansen DA, DAmore T, Buncke HJ Jr. Total ear replantation. Plast Reconstr Surg 1997; 99: 1858-67.
11.	Finical SJ, Keller KM, Lovett JE. Postoperative ramification of total ear replantation. Ann Plast Surg 1998; 41: 667-70.
12.	Cavadas PC. Supramicrosurgical ear replantation: case report. J Reconstr Microsurg 2002; 18: 393-5.
13.	Liang Y, Li X, Gu L, Xiao Y, Zhang W, Li Q, Chen G et al. Successful auricle replantation via microvascular anastomosis 1oh after complete avulsion. Acta Otolaryngol 2004; 124: 645-8.
14.	Shen XQ, Wang C, Xu JH, Wu SC. Successful microsurgical replantation of a child7's completely amputated ear. J Plast Reconstr Aestheti Surg 2008; 61: e19-22.
15.	Lin PY Chang YC, Hsieh CH, Jeng SF. Microsur-gical replantation and salvage procedures in traumatic ear replantation. J Trauma 2010; 69: e15-19.
16.	Turpin IM. Microsurgical replantation of the external ear. Clin Plast Surg 1990; 17: 397-404.
17.	Talbi M, Stussi JD, Meley M. Microsurgical replantation of a totally amputated ear without venous repair. J Reconstr Microsurg 2001; 17: 417-20.
18.	Concanon MJ, Puckett Cl. Microsurgical replantation of an ear in a child without venous repair. Plast Reconstr Surg 1998; 102: 2088-93.
19.	Nath RK, Kraemer BA, Azizzadeh A. Complete ear replantation without venous anastomosis. Microsurgery 1998; 18: 282-5.