IZVIRNI ČLANEK/ORIGINAL ARTICLE
1	Zdravstveni dom Koper, Dellavallejeva ulica, 6000 Koper -Capodistria
2	Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center, Japljeva ulica 2, Ljubljana
3	Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 4, Ljubljana
Korespondenca/ Correspondence:
Nina Cerkvenik, dr. med. e: nina.cerkvenik@gmaiL. com
Ključne besede:
hVISA; VISA; MIK; Etest; Vitek 2
Key words:
hVISA; VISA; MIC; Etest; Vitek 2
Citirajte kot/Cite as:
Zdrav Vestn 2014; 83: 505-12
Prispelo: 30. maj 2013, Sprejeto: 7. nov. 2013
Pojavnost proti meticilinu odpornih sevov Staphylococcus aureus (MRSA) z zmanjšano občutljivostjo za vankomicin v UKC Ljubljana med letoma 2005 in 2010
The incidence of methiciLLin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) with reduced susceptibility to vancomycin in the University Medical Centre Ljubljana between the years 2005 and 2010
Nina Cerkvenik,1 Bojana Beovic,2 Manica MueLLer-Premru3
Izvleček
Izhodišča: Danes je proti meticilinu odporni Staphylococcus aureus (MRSA) eden od najpomembnejših proti antibiotikom odpornih povzročiteljev bolnišničnih okužb v svetu. Zdravilo izbire za zdravljenje okužb z MRSA je vankomi-cin. Zaradi dolgoletne velike porabe vankomici-na so se pojavili različni fenotipi MRSA z zmanjšano občutljivostjo oziroma odpornostjo proti vankomicinu (hVISA, VISA, VRSA). Zanimalo nas je, v kakšni meri se ti fenotipi pojavljajo v UKC Ljubljana.
Material in metode: Testirali smo občutljivost 101 izolata MRSA iz krvi bolnikov UKC Ljubljana v obdobju med avgustom 2005 in septembrom 2010. Upoštevali smo prvi izolat pri bolniku. Izo-lati so bili shranjeni v zbirki izolatov Laboratorija za hemokulture na Inštitutu za mikrobiologijo in imunologijo. Pri ugotavljanju občutljivosti za vankomicin in teikoplanin smo določili minimalne inhibitorne koncentracije (MIK). Uporabili smo metodo difuzijskega gradienta (Etest). Ker s tem testom ne prepoznamo heterogeno zmanjšane občutljivosti za vankomicin (hVISA), smo uporabili še makrometodo Etest.
Rezultati: Z običajnim Etestom je bilo 100 testi-ranih izolatov MRSA občutljivih za vankomicin, pri enem izolatu smo ugotovili zmanjšano občutljivost za vankomicin (VISA). Med izolati, ki so bili z običajnim Etestom občutljivi za vankomi-cin, smo z makrometodo Etest našli štiri izolate, ki so bili proti vankomicinu heterorezistentni (hVISA). V opazovalnem obdobju smo pri izo-
latih MRSA ugotovili minimalno naraščanje vrednosti MIK za vankomicin.
Zaključki: V UKC Ljubljana so izolati hVISA in VISA iz krvi redki. Naraščanje vrednosti MIK za vankomicin pri MRSA bo treba tudi v prihodnje skrbno spremljati in hkrati zmanjšati porabo vankomicina.
Abstract
Background: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) is one of the most important antibiotic-resistant bacteria causing nosocomial infections in the world. A first-line treatment for infections with MRSA continues to be vanco-mycin. Due to its increased consumption, three MRSA phenotypes with reduced susceptibility to vancomycin (hVISA, VISA, VRSA) have emerged. We wanted to know to what extent these phenotypes occur in the University Medical Centre Ljubljana.
Material and methods: We tested susceptibility to vancomycin of 101 MRSA isolates obtained from blood samples of patients admitted to the University Medical Centre Ljubljana between August 2005 and September 2010; the isolates were stored in the database of the Laboratory of blood cultures at the Institute of Microbiology and Immunology. We carried out Etests to determine the minimum inhibitory concentration (MIC) and Etest macro-method to identify heterogeneous vancomycin-intermediate S. aureus strains (hVISA).
Results: 100 MRSA isolates were susceptibile to vancomycin with Etest, and one was vancomy-cin-intermediate S. aureus (VISA). With Etest macro-method, four isolates were additionally characterized as hVISA. Average MIC values of vancomycin show a minimal growth over the years.
Conclusions: hVISA and VISA isolates from blood samples are still rare in the University Medical Centre Ljubljana. MIC values will have to be closely monitored in the future. At the same time, we will have to reduce the use of van-comycin.
Izhodišča
Staphylococcus aureus (S. aureus) je eden od najpogostejših povzročiteljev bakterijskih okužb.1'2 Njegova različica, proti meti-cilinu odporen S. aureus (MRSA), je danes eden najpomembnejših proti antibiotikom odpornih povzročiteljev bolnišničnih okužb v svetu. Okužba z MRSA je povezana z daljšim časom hospitalizacije in višjo smrtnostjo.3'4 V letnem poročilu Evropske nadzorne mreže za odpornost proti antibiotikom (European Antimicrobial Resistance Surveillance Network - EARS-Net) iz leta 2011 so glede na državo podani naslednji deleži izolatov MRSA, izoliranih iz hemokultur in likvorja: Slovenija 7,1 %, Italija 38,2 %, Avstrija 7,4 %, Madžarska 26,2 % in Nemčija 16,1 %. Najmanjši odstotek - manj kot 5 % - imajo Skandinavske države.3
Danes so zdravila izbire za zdravljenje okužb z MRSA vankomicin, linezolid in daptomicin5, v preteklosti pa je bil zdravilo izbire predvsem vankomicin.i'6'7 Večja poraba vankomicina v 80. in 90. letih preteklega stoletja je, predvsem v ZDA, povzročila razvoj sevov z zmanjšano občutljivostjo za vankomicin.8'9'i° Prvo poročilo o zmanjšani občutljivosti pri kliničnem izolatu MRSA izvira iz Japonske iz leta 1997,11 kasneje so sledila poročila tudi iz ZDA,^'"'" Evro-
pei5'i6'i7 in Azije.i8'i9
Danes poznamo tri različne fenotipe zmanjšane občutljivosti oziroma odpornosti proti vankomicinu, ki so opisani pri MRSA.2°
1. S. aureus s heterogeno zmanjšano občutljivostjo za vankomicin (hVISA). Gre za bakterije z minimalno inhibitorno koncentracijo (MIK) za vankomicin 1-2 ^g/ml s subpopulacijo hčerinskih celic (1 organizem na 105-106 kolonije formi-rajočih enot), ki so sposobne rasti pri
koncentraciji vankomicina 4 ^g/ml ali več. So predstopnja bakterije S. aureus z zmanjšano občutljivostjo za vankomicin (VISA).2° hVISA je težko dokazati, saj je MIK za vankomicin znotraj območja občutljivosti standardov, določenih na Inštitutu za klinične in laboratorijske standarde (angl. Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI), in jih rutinske laboratorijske tehnike ne zaznajo.7'2° Zlati standard za zaznavo hVISA je populacijska analiza (angl. population analysis profile - PAP), ki pa je zamudna metoda. Zaradi tega razloga mnogi laboratoriji dokazujejo hVISA z drugimi metodami, kot je na primer makrometoda Etest.6
2.	VISA so bakterije S. aureus z MIK za vankomicin 4-8 ^g/ml.2 Zmanjšana oziroma vmesna občutljivost za vankomicin je pri hVISA in VISA posledica debelejše celične stene, saj se glikopeptidne molekule ujamejo v njej in ne dosežejo tarčnih molekul. Vzrok je tudi povečana aktivnost sinteze celične stene, zmanjšana avtoliza, aktivnost stafilokoknega globalnega regulatorja Agr in občutljivost lizostafina ter sprememba teihoične kisline v celični steni. Okužba s hVISA ali VISA je posledica predhodne okužbe z MRSA, velikega bakterijskega bremena in predhodne izpostavljenosti vankomicinu.2°
3.	Proti vankomicinu odporni S. aureus (VRSA) so organizmi z MIK za vanko-micin 16 ^g/ml ali več/ O okužbi z VRSA so prvič poročali iz ZDA leta 2002^ Mehanizem odpornosti proti vankomicinu se pri VRSA razlikuje od VISA. Povzroča jo gen vanA, ki ga je MRSA s konjuga-cijo prejel od proti vankomicinu odpornega enterokoka (VRE). Okužba z VRSA je posledica predhodne kolonizacije ali
Slika 1: Primerjava minimalne inhibitorne koncentracije za vankomicin (MIK van) v |ig/mL pri vseh testiranih izoLatih MRSA z metodama Vitek 2 in Etest.
okužbe z VRE in čezmerne izpostavljenosti vankomicinu.2'20 Primeri z okužbo VRSA so redki. Do sedaj je objavljenih le 9 primerov okužbe z VRSA iz ZDA^^3 1 primer iz Indije^4 2 primera iz Irana^5 1 primer iz Braziliji6 in 1 primer iz Evrope" Okužbe s hVISA in VISA so pogo-stejše.28-30
Zaradi čezmerne uporabe vankomicina so v nekateih bolnišnicah dokazali pojav plazenja MIK (angl. MIC creep).6'20 Gre za postopen in neopazen premik MIK proti višjim vrednostim, ki pa so še vedno znotraj območja občutljivosti glede na standarde CLSI.31'32
Da bi ugotovili, ali se v UKC Ljubljana pri izolatih MRSA pojavlja hVISA in VISA ter ali se tudi pri nas pojavlja plaznje MIK, smo pri izolatih iz krvi od leta 2005 do 2010 ugotavljali občutljivost za vankomicin z določitvijo MIK z dvema metodama: Etest in Vitek 2. Dodatno smo hVISA iskali še z makrometodo Etest. Izolatov iz drugih kužnin nismo testirali.
Material in metode
Testirali smo občutljivost 101 izolata MRSA iz krvi bolnikov UKC Ljubljana v obdobju med avgustom leta 2005 in sep-
tembrom leta 2010 iz zbirke izolatov Laboratorija za hemokulture na Inštitutu za mikrobiologijo in imunologijo. Pri posameznem bolniku smo testirali le prvi izolat. Iz leta 2005 smo testirali 10, iz leta 2006 15, iz leta 2007 21, iz leta 2008 17, iz leta 2009 22 in iz leta 2010 16 izolatov. Iz let 2005 in 2010 nismo testirali vseh izolatov. Izolati so bili shranjeni na -80 °C. Spremljali smo tudi porabo vankomicina v UKC Ljubljana v letih 2005 do 2010; te podatke smo pridobili iz Informacijskega centra UKC Ljubljana.
Prvi dan smo izolate zasejali na krvni agar in jih gojili čez noč pri temperaturi 35 °C, naslednji dan smo postopek ponovili. Tretji dan smo uporabili Etest metodo in Vitek 2 za določanje MIK ter makrometodo Etest za prepoznavo hVISA.
Določanje MIK za vankomicin pri izolatih MRSA
Do leta 2008 se je občutljivost po standardu CLSI lahko ugotavljala z antibiotičnim diskom, od leta 2009 pa CLSI predpisuje, da ta metoda ni dovolj zanesljiva za zaznavo zmanjšane občutljivosti in odpornosti, zato je treba določiti MIK.33
MIK smo določali z dvema metodama: z metodo Etest in z metodo Vitek 2.
Slika 2: Vrednosti minimalnih inhibitornih koncentracij za vankomicin (MIK van) v |ig/mL po letih, določene z metodo Vitek 2.
i,5
c
■SC = 2
o
2005	2006	2007	200f	2008	2009	3010
1.	Etest (AB Biodisk, Solna, Švedska) je kvantitativna metoda za določanje občutljivosti bakterij za protimikrobna sredstva. Z njo določimo MIK, kar je najnižja koncentracija antibiotika, ki prepreči rast in razmnoževanje bakterij. Etesti so posebne, zelo tanke membrane, impregni-rane z eksponentno rastočim gradientom koncentracij antibiotika.34'35 Uporabili smo 24-urno bakterijsko kulturo. S sterilnim brisom smo pobrali bakterijske kolonije z agarske plošče, jih suspendirali v fiziološki raztopini ter dobro pomešali. Končna gostota je morala biti 0,5 po McFarlandu. Z brisom smo s pomočjo inokulatorja prenesli suspenzijo na agar Mueller-Hinton. S pinceto smo na ino-kulirano agarsko ploščo položili Etest, ki vsebuje vankomicin v koncentraciji 0,016-256 |g/ml ter inkubirali 24 ur pri 35 °C. Po inkubaciji je bila ob Etestu vidna inhibicijska cona v obliki elipse. MIK je bila vrednost na Etestu, kjer se je bakterijska rast stikala s trakom Etest. Dobljene rezultate smo interpretirali na osnovi standardov CLSI. Izolate MRSA, ki so imeli MIK za vankomicin < 2 |g/ml, smo interpretirali kot občutljive, izolate, ki so imeli MIK 4-8 |g/ml, kot VISA in izolate z MIK > 16 |g/ml kot VRSA.33
2.	Vitek 2 (bioMerieux, Francija) je avtomatizirani sistem, namenjen kvantitativnemu določanju občutljivosti testiranih bakterij za antibiotike. Pri odpornih bakterijah nam poda tudi mehanizme od-
pornosti. Kartica AST vsebuje vdolbinice z znanimi koncentracijami antibiotikov, ti pa so pomešani z gojiščem v dehidri-rani obliki. V dodatni kontrolni vdolbi-nici je gojišče brez antibiotika. Ustrezno razredčena raztopina z bakterijskim izo-latom napolni vdolbinice na kartici AST in rehidrira njihovo vsebino. V 6-8 urah poda aparat vrednosti MIK za testirane antibiotike. Iz 24-urne bakterijske kulture smo napravili suspenzijo z gostoto 0,55-0,6 po McFarlandu. Epruveto z bakterijsko suspenzijo smo namestili v kaseto, za njo pa namestili prazno epruveto s kartico AST 580. Kaseto smo nato vnesli v aparat. Ta je iz prve epruvete pripravil suspenzijo z ustrezno gostoto, meril rast testiranega organizma brez in v prisotnosti antibiotika ter nato podal vrednost MIK za vsak antibiotik na kartici AST.35'36
Dokazovanje izolatov hVISA z vankomicin-teikoplanin makrometodo Etest
Pri bolnikih, pri katerih zdravljenje z vankomicinom ni uspešno, MIK za vanko-micin pa je v območju občutljivega, lahko z makrometodo Etest preverimo, ali gre za izolat hVISA. Iz 24-urne bakterijske kulture smo s fiziološko raztopino pripravili su-spenzijo s končno gostoto 2 po McFarlandu. Z brisom smo s pomočjo inokulatorja prenesli suspenzijo na možgansko-srčni infuzijski agar (angl. brain heart infusion, BHI).
Slika 3: Vrednosti minimalnih inhibitornih koncentracij za vankomicin (MIK van) v |ig/mL po letih, določene z metodo Etest.
S pinceto smo na inokulirano agarsko ploščo položili z vankomicinom impregnirano membrano Etesta in s teikoplaninom impregnirano membrano Etesta ter inkubirali 48 ur pri 35 °C. Sev je bil hVISA, če je rasel pri koncentraciji vankomicina in teikoplani-na > 8 ^g/ml ali pri koncentraciji teikoplani-na > 12 ^g/ml.32'35
Rezultati
Z obema metodama (Etest in Vitek 2) smo ugotovili, da je bilo 100 izolatov občutljivih za vankomicin, eden pa je bil VISA. Z makrometodo Etest so bili še štirje, od s prej omenjenima testoma občutljivih izolatov, okarakterizirani kot hVISA. Rezultati pri Etestu so podani v vrednostih MIK 0,5 ^g/
ml, 0,75 ^g/ml, 1 ^g/ml, 1,5 ^g/ml, 2 ^g/ml in več kot 2 ^g/ml, pri Vitek 2 pa v vrednostih MIK 0,5 ^g/ml, 1 ^g/ml, 2 ^g/ml in več kot 2 ^g/ml.
Z metodo Etest smo dobili višje vrednosti MIK (MIK90 1,5 ^g/ml, povprečni MIK 1,172 ^g/ml) kot z metodo Vitek 2 (MIK90 1 ^g/ml, povprečni MIK 0,762 ^g/ml). Z metodo Etest je bil MIK za vankomicin pri 3 % izolatov < 0,5 ^g/ml, pri 11,9 % 0,75 ^g/ml, pri 44,5 % 1 |ig/ml, pri 39,6 % 1,5 ^g/ml in pri 1 % izolatov 3 ^g/ml. Z metodo Vitek 2 pa je bil MIK za vankomicin pri 61,4 % izo-latov < 0,5 ^g/ml, pri 33,6 % 1 ^g/ml, pri 4 % 2 ^g/ml in pri 1 % izolatov 4 ^g/ml (Slika 1, Tabela 1). Z metodo Etest smo dobili višje MIK kot z metodo Vitek 2, rezultati so bili v
Tabela 1: Prikaz vrednosti minimalnih inhibitornih koncentracij za vankomicin (MIK van) z metodama Etest in Vitek 2 po Letih in prikaz izolatov hVISA, ugotovljenih z makrometodo Etest.
	2005		2006		2007		2008		2009		2010	
MIK van (^g/mL)	Vitek 2	Etest	Vitek 2	Etest	Vitek 2	Etest	Vitek 2	Etest	Vitek 2	Etest	Vitek 2	Etest
<0,5	4	2	12	0	13	0	15	0	9	1	9	0
0,75	/	2	/	2	/	1	/	1	/	4	/	2
1	5	4	3	6	7	9	1	6	13	10	5	10
1,5	/	2	/	7	/	11	/	10	/	7	/	3
2	1	0	0	0	1	0	1	0	0	0	1	0
>2	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	1
hVISA		1						2				1
korelaciji, vendar le-ta ni statistično značilna (p = 0,787).
Vrednosti MIK za vankomicin so pri obeh metodah z leti minimalno rasle (Sliki
2, 3).
Poraba vankomicina je upadla z 1,75 definiranih dnevnih doz na 100 bolnišnično oskrbnih dni (DDD/100 BOD) v letu 2006 na 1,5 DDD/100 BOD v letu 2010.
Razpravljanje
V našem okolju so sevi VISA in hVISA iz krvi redki, saj smo VISA dokazali samo pri enem bolniku, hVISA pa še pri štirih. Izo-lat VISA smo dokazali v letu 2010, ko smo že rutinsko dokazovali MIK za vankomi-cin, bil pa je izoliran pri bolniku, ki je imel z MRSA okuženo aortno opornico in je bil dolgo zdravljen z vankomicinom, naknadno pa z daptomicinom (osebna komunikacija). Z metodo Etest smo dobili višje MIK kot z metodo Vitek 2. Korelacija med metodama statistično ni bila značilna, kar je možno posledica majhnega vzorca. Pri metodi Etest lahko rezultati zaradi subjektivnosti pri odčitavanju zelo nihajo, je pa možno določiti tudi vmesne MIK, npr. MIK 0,5 ^g/ml, 0,75 ^g/ml, 1 ^g/ml, 1,5 ^g/ml, 2 ^g/ml. Pri metodi Vitek 2 ne dobimo pravih MIK, ampak ocenjene, subjektivnosti pa v tem primeru ni, ker je odčitavanje avtomatizirano. Kljub temu smo izolat VISA dokazali z obema metodama, ostali pa so bili še v območju občutljivih. Najbolj zanesljiv rezultat dobimo z referenčno mikrodilucijsko metodo, ki pa je na razpolago samo v večjih referenčnih laboratorijih. V študiji Van Hal in sod. so z Etest metodo dobili za 1 razredčino višje MIK in z metodo Vitek 2 za 1 razredčino nižje MIK kot z referenčno metodo.37
Vrednosti MIK so pri obeh metodah z leti minimalno rasle, vendar je rezultate težko vrednotiti, ker v letih 2005 in 2010 niso bili vključeni vsi izolati MRSA (Sliki 2, 3). Druge študije na področju plazenja MIK dajejo nasprotujoče si rezultate, saj so ga nekatere uspele dokazati, druge pa ne.6^1 Pojav večanja MIK za vankomicin povezujejo z izpostavitvijo MRSA subinhibitornim koncentracijam vankomicina, do katerih lahko pride zaradi slabega prodora antibiotika v
nekatera tkiva, prevelikega očistka pri ljudeh z normalno ledvično funkcijo in ob predpisovanju nezadostnih odmerkov zaradi oto-toksičnosti in nefrotoksičnosti ter s čezmerno in dolgotrajno rabo vankomicina.20^8 Le ta je v UKC Ljubljana v opazovanem obdobju upadla, tako da je do porasta MIK lahko prišlo zaradi izpostavitve MRSA subinhibi-tornim koncentracijam vankomicina. Musta in sod. trdijo, da se MIK za vankomicin in pogostost hVISA izolatov znotraj skupine MRSA povečuje, njihov klinični pomen pa še ni dokončo jasen/2 Podatkov o izidu zdravljenja bolnikov, katerih izolate smo testirali, žal nimamo. Kar nekaj raziskav dokazuje slabši odgovor na zdravljenje in večjo smrtnost pri bolnikih z MRSA bakteriemijo, pri katerih je bila vrednost MIK za vanko-micin 1 ^g/ml, 1,5 ^g/ml oz. 2 ^g/ml/^9^ druge raziskave pa trdijo, da odziv na zdravljenje ni odvisen od MIK temveč od ostalih dejavnikov.37'43'44 Gould poroča, da je bilo pri bolnikih z višjo vrednostjo MIK za van-komicin zdravljenje z vankomicinom pogosteje neuspešno kot pri ostalih. Bakteriemija je bila eradicirana pri 77 % in 71 % bolnikov z MIK 0,5 in 1 ^g/ml in le pri 21 % bolnikov z MIK 2 ^g/ml. Če odločitev o zdravljenju z vankomicinom temelji na vrednosti MIK, naj bi upoštevali rezultate Etesta.4i Walraven in sod. pa v nasprotju trdijo, da je za uspeh zdravljenja mesto okužbe pomembnejše od vrednosti MIK. Ugotovili so, da je neuspeh zdravljenja bolj pogost pri bolnikih z endo-karditisom in pri bolnikih s pljučnico, tudi kadar imajo izolati nizko MIK za vankomi-cin in tudi če zdravimo z visokimi odmerki ter dosegamo serumske koncentracije večkratnika MIK. Prvi razlog za neuspeh so okužbe, pri katerih so zaradi farmakokineti-ke in farmakodinamike zadostne koncentracije vankomicina za baktericiden učinek na mestu okužbe nedosegljive, npr. pri pljučnici, povzročeni z MRSA. Drugi razlog so okužbe z visokim bakterijskim bremenom, kot so endokarditis in okužbe vsadkov, pri katerih je zdravljenje z vankomicinom prav tako pogosto neuspešno, bakterijsko breme se ne zmanjša, hkrati pa se selekcionirajo bakterijske celice z visoko MIK.43
Tudi Van Hal in sod. trdijo, da evolucija izolatov z visokimi MIK zahteva veliko bak-
terijsko breme in da je okužba s hVISA prej posledica kot pa vzrok neuspešnosti zdravljenja z vankomicinom.44
Zaključki
V našem okolju so sevi hVISA in VISA iz krvi redki. Zaenkrat ostajajo izolati MRSA večinoma občutljivi za vankomicin, kljub zmanjšanju porabe vankomicina pa je opazno rahlo povečevanje MIK. V literaturi prihaja do razhajanj o kliničnem pomenu višjih vrednosti MIK za vankomicin. Kar
Literatura
1.	Seme K. Stafilokoki. In: Gubina M, Ihan A. Medicinska bakteriologija z imunologijo in mikologijo. Ljubljana: Medicinski razgledi; 2002. p. 139-45.
2.	Brooks GF, Carroll KC, Butel JS, Morse SA, Mie-tzner TA. eds. Jawetz, Melnick, & Adelberg's Medical microbiology. 25th ed. New York, Toronto: McGraw Hill Medical; 2010.
3.	EARS-Net-European Antimicrobial Resistance Surveillance Network. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2011. Surveillance reports, 16 Nov 2012. Dosegljivo na: http://ecdc.europa.eu/ en/publications/Publications/antimicrobial-resis-tance-surveillance-europe-2011.pdf.
4.	Cosgrove SE, Sakoulas G, Perencevich EN, Schwaber MJ, Karchmer AW, Carmeli Y. Comparison of mortality associated with methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aure-us bacteriemia: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2003; 36: 53-9.
5.	Čižman M, Beovic B. Kako predpisujemo protimi-krobna zdravila v bolnišnicah. 2., dopolnjena izd. . Ljubljana: Sekcija za protimikrobno zdravljenje Slovenskega zdravniškega društva; 2013.
6.	Howden BP, Davies JK, Johnson PDR, Stinear TP, Grayson ML. Reduced vancomycin susceptibility in Staphylococcus aureus, including vancomycin--intermediate and heterogeneous vancomycin--intermediate strains: resistance mechanisms, laboratory detection, and clinical implications. Clin Microbiol Rev 2010; 23: 99-139.
7.	Hsu DI, Hidayat LK, Quist R, Hindler J, Karlsson A, Yusof A, et al. Comparison of method-specific vancomycin minimum inhibitory concentration values and their predictability for treatment outcome of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infections. Int J Antimicrob Agents 2008; 32: 378-85.
8.	Kirst HA, Thompson DG, Nicas TI. Historical yearly usage of vancomycin. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42: 1303-4.
9.	Peleg AY, Monga D, Pillai S, Mylonakis E, Mo-ellering Jr RC, Eliopoulos GM. Reduced susceptibility to vancomycin influences pathogenicity in Staphylococcus aureus infection. J Infect Dis
2009; 199: 532-6.
10.	Appelbaum PC. Reduced glycopeptide susceptibility in methicillin-resistant Staphylococcus au-
nekaj raziskav dokazuje slabši odgovor na zdravljenje in večjo smrtnost pri bolnikih z bakteriemijo MRSA, katerih izolati so imeli višje vrednosti MIK, zato bo potrebno le te še naprej skrbno spremljati in hkrati poskusiti še zmanjšati porabo vankomicina.
Zahvala
Zahvaljujemo se farmacevtskemu podjetju Novartis Pharma Services INC. za dona-cijo materialov za izvedbo mikrobioloških preiskav.
reus (MRSA). Int J Antimicrob Agents 2007; 30: 398-408.
11.	Hiramatsu K, Hanaki H, Ino T, Yabuta K, Oguri T, Tenover FC. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus clinical strain with reduced vancomycin susceptibility. J Antimicrob Chemother 1997; 40: 135-46.
12.	CDC. Staphylococcus aureus with reduced susceptibility to vancomycin-United States, 1997. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997; 46: 765-6.
13.	Smith TL, Pearson ML, Wilcox KR, Cruz C, Lancaster MV, Robinson-Dunn B, et al. Emergence of vancomycin resistance in Staphylococcus aureus. N Engl J Med 1999; 340: 493-501.
14.	CDC. Staphylococcus aureus with reduced susceptibility to vancomycin-Illinois, 1999. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2000; 48: 1165-7.
15.	Ploy MC, Grelaud C, Martin C, De Lumley L, Denis F. First clinical isolate of vancomycin-interme-diate Staphylococcus aureus in a French hospital. Lancet 1998; 351: 1212.
16.	Reverdy ME, Jarraud S, Bobin-Dubrex S, Burel E, Girardo P, Lina G, et al. Incidence of Staphylococcus aureus with reduced susceptibility to glyco-peptides in two French hospitals. Clin Microbiol Infect 2001; 7: 267-72.
17.	Howe RA, Bowker KE, Walsh TR, Feest TG, Ma-cGowan AP. Vancomycin-resistant Staphyloco-ccus aureus. Lancet 1998; 351: 602.
18.	Hiramatsu K, Aritaka N, Hanaki H, Kawasaki S, Hosoda Y, Hori S, et al. Dissemination in Japanese hospitals of strains of Staphylococcus aureus hete-rogenously resistant to vancomycin. Lancet 1997; 350: 1670-3.
19.	Wong SSY, Ho PL, Woo PCY, Yuen KY. Bacterie-mia caused by Staphylococci with inducible van-comycin heteroresistance. Clin Infect Dis 1998; 29:
760-7.
20.	Nannini E, Murray BE, Arias CA. Resistance or decreased susceptibility to glycopeptides, dap-tomycin, and linezolid in methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Curr Opin Pharmacol 2010; 10: 516-21.
21.	CDC. Staphylococcus aureus resistant to vanko-micin-United States, 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002; 51: 565-7.
22.	Sievert DM, Rudrik JT, Patel JB, Clifford McDonald L, Wilkins MJ, Hageman JC. Vancomycin-re-sistant Staphylococcus aureus in the United States, 2002-2006. Clin Infect Dis 2008; 46: 668-74.
23.	Finks J, Wells E, Dyke TL, Husain N, Plizga L, Heddurshetti R, et al. Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus, Michigan USA, 2007. Emerg Infect Dis 2009; 15: 943-5.
24.	Saha B, Singh AK, Ghosh A, Bal M. Identification and characterization of a vancomycin-resis-tant Staphylococcus aureus isolated from Kolkata (South Asia). J Med Microbiol 2008; 57: 72-9.
25.	Aligholi M, Emaneini M, Jabalameli F, Shahsavan S, Dabiri H, Sedaght H. Emergence of high-level vancomycin-resistant Staphylococcus aureus in the Imam Khomeini hospital in Tehran. Med Princ Pract 2008; 17: 432-4.
26.	PAHO/WHO; Epidemiological alert: Vanco-mycin-resistant Staphylococcus aureus. Dosegljivo 27. Junija 2013 na: http://www.paho.org/ hq/index.php?option=com_docman&task=doc_ view&gid=22i87&Itemid=&lang=en
27.	Melo-Cristino J, Resina C, Manuel V, Lito L, Ramirez M. First case of infection with vancomycin resistans Staphylococcus aureus in Europe. Lancet 2013; 382: 205.
28.	Liu C, Chambers HF. Staphylococcus aureus with heterogeneous resistance to vancomycin: epidemiology, clinical significance, and critical assessment of diagnostic methods. Antimicrob Agents Chemother 2003; 47: 3040-5.
29.	Fridkin SK, Hageman J, McDougal LK, Mohammed J, Jarvis WR, Perl TM, et al. Epidemiological and microbiological characterization of infections caused by Staphylococcus aureus with reduced susceptibility to vancomycin, United States, 19972001. Clin Infect Dis 2003; 36: 429-39.
30.	Ward PB, Johnson PD, Grabsch EA, Mayall BC, Grayson LM. Treatment failure due to methicil-lin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) with reduced susceptibility to vancomycin. Med J Aust 2001; 175: 480-3.
31.	Sader HS, Fey PD, Fish DN, Limaye AP, Pankey G, Rahal J, et al. Evaluation of vancomycin and dap-tomycin potency trends (MIC creep) against me-thicillin-resistant Staphylococcus aureus isolates collected in nine U.S. medical centers from 2002 to 2006. Antimicrob Agents Chemother 2009; 53:
4127-32.
32.	Musta AC, Riederer K, Shemes S, Chase P, Jose J, Johnson LB, et al. Vancomycin MIC plus heteroresistance and outcome of methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteriemia: trends over 11 years. J Clin Microbiol 2009; 47: 1640-4.
33.	Clinical and Laboratory Standards Institute CLSI. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; 20 th informational supplement M100-S20. Villanova, PA, 2010.
34.	Mueller Premru M, Seme K. Določanje občutljivosti bakterij na antibiotike - antibiogram. In: Gubina M. Mueller Premru M, eds. Priročnik za vaje iz mikrobiologije in imunologije za študente medicine. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo; 2005. p. 99-106.
35.	Fičur P. Občutljivost kliničnih izolatov Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis in Entero-coccus faecium za lipopeptidni antibiotik dap-tomicin [diplomsko delo]. Ljubljana: Univerza v Ljubljani; 2009.
36.	Winstanley T, Courvalin P. Expert Systems in Clinical Microbiology. Clin Microbiol Rev 2011; 24:
515-56.
37.	Van Hal SJ, Barbagiannakos T, Jones M, Wehrhahn MC, Mercer J, Chen D, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus vancomycin susceptibility testing: methodology correlations, temporal trends and clonal patterns. J Antimicrob Chemother 2011; 66: 2284-7.
38.	Sakoulas G, Moellering RCJ, Eliopoulos GM. Adaptation of methicillin-resistant Staphyloco-ccus aureus in the face of vancomycin therapy. Clin Infect Dis 2006; 42: S40-50.
39.	Lodise TP, Graves J, Evans A, Graffunder E, Helmecke M, Lomaestro BM, et al. Relationship between vancomycin MIC and failure among patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia treated with vancomycin. Antimicrob Agents Chemother 2008; 52: 3315-20.
40.	Soriano A, Marco F, Martinez JA, Pisos E, Almela M, Dimova VP et al. Influence of vancomycin minimum inhibitory concentration on the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia. Clin Infect Dis 2008; 46: 193-200.
41.	Gould IM. Clinical relevance of increasing glyco-peptide MICs against Staphylococcus aureus. Internat J Antimicrob Agents 2008; 31: S1-9.
42.	Haque NZ, Cahuayme Zuniga L, Peyrani P, Reyes K, Lamerato L, Moore CL, et al. Relationship of vancomycin inhibitory concentration to mortality in patients with methicillin-resistant Staphyloco-ccus aureus hospital aquired ventilator-asociated, or health-care-asociated pneumonia. Chest 2010; 138: 1356-62.
43.	Walraven CJ, North MS, Marr-Lyon L, Deming P, Sakoulas G, Mercier RC. Site of infection rather than vancomycin MIC predicts vancomycin treatment failure in methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteraemia. J Antimicrob Che-mother 2011; 66: 2386-92.
44.	Van Hal SJ, Paterson DL. Systematic review and meta-analysis of the significance of heterogeneous vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus isolates. Antimicrob Agents Chemother 2011; 55: 405-10.