Alenka Kravos1 testiranje ravnotežja pri avditorni nevropatiji Balance testing in auditory neuropathy iZvleČek KLJUČNE BESEDE: avditorna nevropatija, naglušnost, motnje razumevanja govora, vertigo, vestibularno testiranje Za slušno nevropatijo je značilna blaga do zmerna izguba sluha, a hkrati slaba diskriminacija govora, ki je nesorazmerna z izgubo sluha. Odsotni ali nenormalni so avditorni evocira- ni potenciali možganskega debla, hkrati pa je delovanje zunanjih celic za sluh, izmerjeno z otoakustičnimi emisijami in/ali kohlearnimi mikrofoniki, normalno. Gre za disfunkcijo perifernih sinaps, večinoma v področju notranjih celic za sluh (sinaptopatija) in za mot- njo potovanja akcijskih potencialov po slušnem živcu (nevropatija). Manj je podatkov o enaki patologiji na nivoju vestibularnega živca, prav tako ni sistematično zbranih podatkov o mot- nji ravnotežja v anamnezi pacienta z avditorno nevropatijo. Ta podatek večinoma ni nave- den, najbrž zaradi mišljenja, da bi nam pacient sam navedel težave z ravnotežjem, če bi jih imel. Tako obstaja malo poročil o rezultatih vestibularnih testov pri avditorni nevro- patiji, ker se ti ne izvajajo sistematično. Izkušnja je taka, da so testi ravnotežja veliko- krat normalni. Tudi v naši ambulanti se motnjam ravnotežja pri avditorni nevropatiji sistematično nismo posvečali. Za začetek sistematičnega testiranja ravnotežja (poleg sluha) pri avditorni nevropatiji smo želeli pregled te patologije v tuji literaturi. aBstraCt KEY WORDS: auditory neuropathy, deafness, speech impairment, vertigo, vestibular testing Auditory neuropathy is characterized by mild to moderate hearing loss but poor speech discrimination that is disproportionate to hearing loss. Absent or abnormal are audito- ry evoked potentials of the brainstem and at the same time normal functioning of exter- nal hearing cells, as measured by otoacoustic emissions and / or cochlear microphones. It is a dysfunction of peripheral synapses, mostly in the area of internal hearing cells (synaptopathy) and a disorder of the travel of action potentials along the auditory nerve (neuropathy). There is less data on the same pathology at the level of the vestibular nerve, and there is no systematically collected data on the imbalance in the history of a patient with auditory neuropathy (AN). This information is mostly not given, probably from the opinion that the patient himself would tell us about balance problems if he had them. Thus, there are few reports of vestibular test results in auditory neuropathy because these are not performed systematically. The experience is that balance tests are often normal. Even in our outpatient clinic, we did not systematically address balance disorders in audi- tory neuropathy. To begin systematic testing of balance in AN as well, we wanted to review this pathology in the foreign literature. 1 Doc. dr. Alenka Kravos, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; kravosalenka@gmail.com 239Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 239–244 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 239 UvoD Avditorna nevropatija (AN) je motnja sluha, pri kateri slušni organ, ki se nahaja v notra- njem ušesu, normalno sprejema zvok; nepravilen pa je prenos tega zvoka v cen- tralni živčni sistem (CŽS). Kot AN so v angle- ški literaturi poimenovali kombinacijo normalnih tranzitornih evociranih otoa- kustičnih emisij (angl. transitory evoked otoacoustic emission, TEOAE) oz. normalnih kohearnih mikrofonizmov in odsotnih ali izrazito motenih slušnih evociranih poten- cialov možganskega debla. Prag sluha, merjen pri teh bolnikih, sega od blage do hude izgube. Izguba razumevanja govora je nesorazmerna v primerjavi s slušnim pra- gom čistega tona. AN je disfunkcija pre- našanja zvoka na več ravneh, zato jo radi poimenujejo tudi spektrum bolezni avdi- torne nevropatije (angl. auditory neuropat- hy spectrum disorder, ANSD). Okvara je lahko samo na enem mestu ali na več mestih peri- ferne slušne poti hkrati. Skupna lastnost AN je, da je funkcija zunanjih slušnih celic pri teh bolnikih nor- malna, hkrati pa so notranje celice/funk- cionalna enota VIII. živca disfunkcionalne. Nenormalnost je lahko na ravni notranjih slušnih celic, sinaps med notranjimi slušnimi celicami in živčnimi vlakni VIII. možgan- skega živca, ganglijskih nevronov, ovojnic živčnih vlaken itd. Tako AN v grobem loči- mo na presinaptične in postsinaptične mot- nje. Skupni imenovalec motenj je patološko časovno procesiranje signala in motena sinhronija nevronov, kar bi nekako obraz- ložilo tudi odsotnost slušnega odziva možganskega debla med preiskavo in kli- nično sliko slabega razumevanja govora predvsem v zahtevnejših zvočnih pogojih pri odraslih (1). Odsotni so tudi akustični refleksi ipsi- in kontralateralno. Klinična slika AN pri otrocih je zapoz- nel govorni razvoj. Zelo pomembno je, da te motnje ne zamenjamo s senzorično izgu- bo sluha. Preučevali so prevalenco AN med otro- ci z zaznavno izgubo sluha in v eni od teh raziskav podali oceno o 5-odstotni prevalenci AN med vsemi otroci z zaznavno izgubo sluha (2, 3). V odrasli populaciji je ta delež po raziskavi Kumarja in Jayrama nekoliko nižji in znaša 0,5 % (4). Večina bolnikov je imela dvostransko AN z razmerjem med ženskami in moški- mi 1,25 : 1 (5). Preiskave slUHa Pri slUŠni nevroPatiji Pri vseh bolnikih je avdiometrija pokazala blago do zmerno zaznavno izgubo sluha, a izrazito slabe rezultate govorne avdio- metrije in odsotnost slušno izzvanih odzi- vov možganskega debla, vse ob normalnih otoakustičnih emisijah (6). Glede na lego okvare sluha so primer- jave pokazale zelo različne vrednosti od izgube sluha pretežno v nizkih tonih do nor- malnega sluha ali izgube sluha pretežno v visokih tonih. Naša izkušnja je, da je pri odraslih osebah izguba sluha blaga in je pri njih sluh večinoma normalen, pri otrocih pa je bila izguba sluha prisotna pri bolj niz- kih tonih. Pri otrocih je zelo pomembno, da aktivno iščemo AN, saj ne gre za isto sta- nje, kot ga predstavlja zaznavna izguba sluha (7). V povprečju pacienti z AN nimajo druge klinične simptomatike. Delež bolnikov ima hkrati tudi nevrološko obolenje, a so obi- čajno brez nevroloških težav, ko se prvič pojavi okvara sluha. Kasneje pa jih lahko nekaj razvije simptomatiko periferne nevro- patije. Nevropatija je dedna ali sporadična. Nevropatija slušnega živca je v tem primeru del generaliziranega patološkega procesa (8). Iz napisanega lahko povzamemo, da na AN posumimo pri odrasli osebi, ki nava- ja slabo razumevanje vsakodnevnega govo- ra, a je njegova slušna preiskava dokaj dobra, celo normalna. Pri otroku posumi- mo na AN ob upočasnjenem govornem razvoju. 240 Alenka Kravos testiranje ravnotežja pri avditorni nevropatiji ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 240 Diagnostika Motenja ravnoteŽja Pri avDitorni nevroPatiji Vestibulokohlearni živec je senzorični živec, ki služi organom sluha in ravnotežja. Nevropatije živca, zlasti slušne nevropatije, lahko povzročijo primarna demielinizacija ali aksonske bolezni. Omenjene patofizio- loške spremembe so na avditornem živcu že opisane. Glede na to, da sta si avditorni in vestibularni živec tako anatomsko kot fiziološko podobna, lahko sklepamo, da se enaka patofiziološka dogajanja odvijajo tudi na vestibularnem živcu (9). Med prvimi se je s preučevanjem mot- nje ravnotežja pri AN ukvarjal Starr, ki je ugotovil patološke spremembe pri kar 9 od 14 oseb z AN pri testiranju ravnotežnega sistema. Osebe s patološkim testom rav- notežnega sistema so bile v primerjavi z osebami z normalnim izvidom nekoliko starejše. Večji del oseb s patološkim testom ravnotežja je imel hkrati generalizirano periferno nevropatijo, zato njegova razi- skava ni mogla pokazati objektivnega sta- nja. Pri izvajanju položajnih testov ni našel patologije in na podlagi tega sklepal, da oto- litski sistem nima patoloških sprememb. Ugotovil je, da sta prizadeta tako supe- riorna kot inferiorna veja vestibularnega živca (10). Naslednji, ki je preučeval ravnotežje pri AN, je bil Sinha s sodelavci. Ta je pri treh osebah z diagnozo AN opravil nekoliko širše testiranje vestibularnih funkcij. Testi- ranje je obsegalo klinične teste stabilnosti (Rombergov test, Fukuda stepping test), izpolnjevanje vprašalnika za omotico, ki ga je razvil Marylandski center za sluh in ravnotežje, testiranje cervikalnih vestibu- larnih evociranih miogenih potencialov (angl. cervical vestibular evoked myogenic potential, cVEMP) in standardno baterijo testov za elektronistagmografijo. V tej razi- skavi je celotna ocenjena populacija sub- jektov pokazala slabše kalorične odzive in odsotne VEMP. Centralne motnje ravno- težja, ovrednotene z optokinetičnim testom in testom sakad, niso bile zaznane pri teh osebah. Ugotavljal je, da tudi sicer pacien- ti z AN praktično nimajo težav z ravnotež- jem, kljub temu da že osnovno kalorično testiranje večinoma pokaže obojestransko slabše delovanje perifernega vestibular- nega sistema (11). Kumar je ugotovil, da ima kar 80 % pacientov z AN patološke rezultate testi- ranja cVEMP (2). Do sedaj je bilo v naši avdiovestibuloški ambulanti testiranih dokaj malo obolelih z AN, ker v anamnezi praktično ni podatka o motnji ravnotežja. Tako lahko le okvirno ocenjujemo, da gre najverjetneje za določene motnje v delo- vanju perifernega ravnotežnega organa in/ali vestibularnega živca. Na podlagi začetnih izkušenj pri tujih strokovnjakih bomo tudi mi pri naših pacientih pri sumu na AN poleg standard- nih preiskav avditornega sistema opravili še preiskave za oceno stanja ravnotežnega sistema, ki jih omenjamo v nadaljevanju. Anamnezo dosedanjih težav z ravno- težjem (ali kadarkoli opažajo obdobja nesta- bilnosti, doživljajo vertigo, kaj so sprožilni dejavniki motenj ravnotežja, kako pogosto se pojavljajo, koliko čas vsakokrat trajajo, je takrat sluh spremenjen, ali imajo kate- rokoli nevrološko simptomatiko oz. že znano nevrološko obolenje). Opravili bomo klinične teste stabil- nosti, kot so Rombergov test, test Fukuda, Unterbergerjev test in hoja z odprtimi očmi. Sledilo bo kalorično testiranje in sinu- soidni harmonični akceleracijski test. Kljub dosedanjim izkušnjam o intakt- nosti centralnih vestibularnih poti bomo pri vsakem pacientu izvedli paleto testov za oceno centralnih motenj ravnotežja. Rezul- tati nam bodo omogočali iskanje pacientov s prirojenimi nevrološkimi boleznim, ki imajo pridruženo periferno nevropatijo (bole- zen Charcot-Marie-Tooth in Friedrichova 241Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 241 ataksija), da jih ustrezno napotimo v nevro- loško ambulanto. Načrtujemo tudi merjenje vestibularnih miogenih potencialov, ta hip smo v proce- su nabave opreme. teraPija Motenj ravnoteŽja Pri avDitorni nevroPatiji Večinoma so s testi ugotovljene spremembe vestibularne poti asimptomatske, zato bol- niki ne navajajo težav z ravnotežjem. Kljub temu moramo biti pozorni na osebe, ki so pri svojih delovnih aktivnostih izpostavlje- ne višini ali delu z nevarnimi stroji. Osebe s patološkimi testi ravnotežja ne smejo dela- ti na takih delovnih mestih, čeprav ne obču- tijo težav (12). Poglavitni poudarek je na izvajanju vaj za ravnotežje. naŠe iZkUŠnje Z avDitorniMi nevroPatijaMi otroci Približno 5 % otrok, rojenih z izgubo sluha, ima rezultate testov, ki so skladni s slu- šno nevropatijo. Tudi v avdiovestibuloški ambulanti pri nas opažamo približno enako pogostost te motnje. Obstaja več genetskih vzrokov za slušno nevropatijo. Najpogo- stejši genetski vzrok povzroči nezadostno proizvodnjo beljakovine, imenovane oto- ferlin. Beljakovina otoferlin omogoča komu- nikacijo med senzoričnimi celicami notranjega ušesa in slušnim živcem. Ko te beljakovine primanjkuje, uho ne more komunicirati z živci in možgani. To povzroči hudo do globoko izgubo sluha. Pri otrocih ocene stanja ravnotežja s testi ne delamo, saj tudi v anamnezi star- ši posebej ne opažajo težav z ravnotežjem. Pri otrocih s težavami v govornem razvo- ju je lahko prisoten tudi celostni upočas- njeni razvoj, kar pomeni tudi težave s hojo. Otroci z AN dokaj pozno pridejo v našo ambulanto, ker je takoj po rojstvu ocena sluha opravljena le na podlagi meritve otoakustičnih emisij (angl. otoacoustic emis- sions, OAE). Da bi v obdobju dojenčka ugo- tovili AN, bi morali poleg OAE vsem opra- viti še preiskavo akustičnih potencialov možganskega debla (APMD) kar v sedanjem sistemu ni možno. Tako dobimo otroke z AN nekje od 2. leta naprej, ki so poslani v našo ambulanto pod diagnozo upočas- njenega govornega razvoja, in v povprečju pri treh otrocih na leto opredelimo stanje kot avditorno nevropatijo. APMD je pri njih izrazito nenormalen. Dobimo več različnih možnih rezultatov: 1) popolnoma ravno krivuljo, rezultat kot pri gluhih otrocih, 2) dobimo zgodnje vrhove, pripadajoče III. valu z odsotnostjo kasnej- ših valov, 3) nekaj slabo sinhroniziranih, vendar očitnih V. valov, ki pa imajo podalj- šano latenco. Pri otrocih s patološkim izvidom pre- iskavo APMD vsaj še enkrat ponovimo, saj so opisani primeri prehodne motnje pre- vajanja zvoka (13). Vsekakor je pri otrocih z upočasnjenim govornim razvojem potrebno navzkrižno preizkušanje med diagnostičnimi postop- ki, da se pravilno loči naglušnost od AN. Vsi opravijo tudi genetsko testiranje, pregled pri pediatru nevrologu in oftalmologu. Terapija AN pri teh otrocih je naslednja: 1) slušni aparati, kadar gre za zanesljivo tudi slab sluh, 2) polževi vsadki, kadar ob upo- rabi slušnih aparatov ne napredujejo v govo- ru. Pri vseh teh otrocih je potrebna pomoč logopeda za podporo pri razvoju komuni- kacije in ocenjevanju razvoja govora. Terapija motnje hoje in gibanja je obravnavana celo- stno v razvojni ambulanti in zaenkrat iz teh ambulant še nismo dobili pobud za izvaja- nje testov ravnotežja pri otrocih. odrasli Statistike števila, oseb pri katerih smo ugotovili AN, do sedaj nismo izvajali, bomo pa v prihodnje bolj sistematično pristopa- li k analizi teh. V anamnezi osebe z AN v naši ambulanti navajajo predvsem teža- ve z razumevanjem govora v vsakodnevnem življenju, težav z ravnotežjem pa niti ne. Do 242 Alenka Kravos testiranje ravnotežja pri avditorni nevropatiji ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 242 sedaj smo na AN posumili le na podlagi anamneze težav s poslušanjem ob nor- malnem ali blago patološkem izvidu avdio- diagrama (ADG) ki se ni skladal z obsegom težav z razumevanjem govora. Pri takih pacientih opravimo še meritve OAE (nor- malen izvid) in preiskavo APMD (patolo- ška). V bodoče bomo opravili tudi testiranja ravnotežja, ne glede na to, ali dejansko imajo težave ali ne, ker pričakujemo vsaj minimalno nakazano hipofunkcijo perifer- nega ravnotežnega sistema s tendenco napredovanja skozi čas. Ker gre pri AN za zelo raznoliko obo- lenje, kar nam pove že ime, bomo v pri- hodnje na to problematiko bolj pozorni tudi pri mlajših osebah. Pri starejši popu- laciji smo pri omenjenih težavah že izva- jali tudi govorno avdiometrijo in s tem zaje- li spekter bolezni AN, ki jo pri dissinhro- niji prenosa zvoka iz ušes v CŽS povzročajo starostne degenerativne bolezni živčnih sinaps in mielinskih ovojnic živcev. ZakljUČek Avditorna nevropatija je obolenje, ki se izraža z zelo različnimi kliničnimi slikami in različnimi rezultati avdioloških in vesti- buloških testiranj. Zato je tudi terapevtski pristop do pacienta zelo različen. Terapija pri otrocih je lahko v skrajnem primeru tudi polžev vsadek, če običajna rehabilitacija s slušnimi aparati ni uspešna. Pri odrasli populaciji je govorni razvoj že zaključen ob nastanku težav, spremembe so bolj staro- stno degenerativne narave. 243Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 243 literatUra 1. Claussen CF, Von Schlachta I. Butterfly chart for caloric nystagmus evaluation. Archives of Otolaryngol. 1972; 96: 371–5. 2. Kumar UA, Jayram MM. Prevalence and audiological characteristics in individuals with auditory neuropathy/ auditory dys-synchrony. Int J Audiol. 2006; 45: 360–6. 3. Bielecki I, Horbulewicz A, Wolan T. Prevalence and risk factors for auditory neuropathy spectrum disease in a screened newborn population at risk for hearing loss. Int J Ped Otorhinolaryngol 2012; 76: 1668–70. 4. Kumar AU, Jayaram M. Auditory processing in individuals with auditory neuropathy. Behav Brain Funct. 2005; 1: 1–21. 5. Narne VK, Prabhu P, Chandan HS, et al. Audiological profiling of 198 individuals with auditory neuropathy spectrum disorder. Hear Bal Comm. 2014; 12: 112–20. 6. Ptok M. Otoakustische Emissionen, Hirnstammpotentiale, Tonschwellengehör und Sprachverständlichkeit bei auditorischer Neuropathie [Otoacoustic emissions, auditory evoked potentials, pure tone thresholds and speech intelligibility in cases of auditory neuropathy]. HNO. 2000; 48: 28–32. 7. Shehata-Dieler W, Völter C, Hildmann A, et al. Klinische und audiologische Befunde von Kindern mit auditorischer Neuropathie und ihre Versorgung mit einem Cochlea-Implantat [Clinical and audiological findings in children with auditory neuropathy]. Laryngorhinootologie. 2007; 86: 15–21. 8. Starr A, Picton TW, Sininger Y, et al. Auditory neuropathy. Brain. 1996; 119: 741–53. 9. Sheykholeslami K, Kaga K, Murofushi T, et al. Vestibular function in auditory neuropathy. Acta Otolaryngol (Stockh). 2000; 120: 849–54 10. Fujikawa S, Starr A. Vestibular neuropathy accompanying auditory and peripheral neuropathies. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000; 126: 1453–6. 11. Sinha SK, Barman A, Singh NK, et al. Involvement of peripheral vestibular nerve in individuals with auditory neuropathy. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2013; 270: 2207–14. 12. Shehata-Dieler W, Völter C, Hildmann A, et al. Klinische und audiologische Befunde von Kindern mit auditorischer Neuropathie und ihre Versorgung mit einem Cochlea-Implantat [Clinical and audiological findings in children with auditory neuropathy]. Laryngorhinootologie. 2007; 86: 15–21. 13. Attias J, Raveh E. Transient deafness in young candidates for cochlear implants. Audiology Neurootol. 2007; 12: 49–57. 244 Alenka Kravos testiranje ravnotežja pri avditorni nevropatiji ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 244