David Zupančič1 Malarija Malaria IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: antimalariki, Plasmodium, kemoprofilaksa, zdravljenje malarije, cepivo Malarija je ena izmed najpomembnejših nalezljivih bolezni. Povzroči več kot 600.000 smrti letno, večino teh predstavljajo otroci v državah v razvoju. Bolezen pri človeku povzroča pet vrst iz rodu Plasmodium: Plasmodium (P.) falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale in P. knowlesi, vektor za prenos so samice številnih vrst komarjev mrzličarjev (Anopheles spp.). V Evropi malarija ni več endemična. Gre za bolezen popotnikov, ki jo je nujno treba pre- poznati in ustrezno zdraviti, saj lahko hitro napreduje tudi do smrtnega izida. Za zdrav- ljenje najpogosteje uporabljamo derivate artemizina, pri čemer blažje oblike lahko zdravimo ambulantno, ob zapleteni obliki bolezni pa je nujna bolnišnična oskrba. Nekateri bolniki potrebujejo tudi zdravljenje v enoti intenzivne terapije. Popotnikom, ki potujejo v endemična področja, svetujemo preventivno jemanje antimalarikov (kemoprofilaksa). Od leta 2021 je za malarijo na voljo tudi cepivo, ki je namenjeno predvsem otrokom na področjih z visokim tveganjem za okužbo s P. falciparum. Za popotnike cepivo trenutno še ni na voljo. ABSTRACT KEY WORDS: malaria, Plasmodium, chemoprophylaxis, treatment of malaria, vaccination Malaria remains one of the most important infectious diseases in humans, causing over 600.000 deaths worldwide. The majority of deaths are among children in third world coun- tries. There are five species of the genus Plasmodium that cause malaria in humans: Plasmodium (P.) falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale and P. knowlesi. The parasite is spread by the females of numerous species of mosquitoes Anopheles spp. In Europe, malaria is a travel-related disease. It requires prompt diagnosis and treatment because it can lead to fatal complications. Artemisinin derivatives are usually the first line of treatment. Mild forms of malaria may be treated in an outpatient setting, while a severe disease requi- res hospitalization, sometimes in the intensive care unit. Travelers that plan on visiting endemic countries are advised to take antimalarial medication for the entire duration of their visit (chemoprophylaxis). A vaccine against malaria has been developed and has been in use since 2021, specifically for children in areas with a high P. falciparum pre- valence. Vaccination for travelers is not available yet. 1 David Zupančič, dr. med, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva ulica 2, 1000 Ljubljana; david.zupancic@kclj.si 91Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 91–98 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 91 UVOD Malarija je ena najpomembnejših nalezlji- vih bolezni pri človeku, saj letno potrdimo več kot 200 milijonov primerov in več kot 600.000 smrti (1). Bolezen povzročajo para- zitske znotrajcelične praživali Plasmodium (P.) spp. V tem rodu je znanih več kot 100 vrst, od katerih lahko človeka okuži 5 vrst: P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale in P. knowlesi (2). Od omenjenih vrst je najbolj razširjen P. vivax, P. falciparum pa povzroča skorajda vse hude oblike bolezni in smrtne primere zaradi malarije (3). Smrtnost zara- di malarije, ki jo povzroča P. falciparum, je tudi v razvitih državah še vedno visoka, predvsem zaradi poznega diagnosticiranja in neustreznega zdravljenja (do 3,8 % oz. do 20 % pri hudi obliki, zdravljeni v enoti intenzivne terapije) (2, 3). EPIDEMIOLOGIJA IN BREME BOLEZNI Svetovna zdravstvena organizacija (World Health Organization, WHO) je leta 1975 razglasila Evropo za področje brez malari- je. Tudi v Sloveniji je to bolezen popotni- kov. Malarija ostaja najpomembnejša in naj- pogostejša tropska in subtropska bolezen, saj na področjih, kjer je endemična, živi več kot 2,5 milijarde ljudi, kar je približno 40 % svetovnega prebivalstva (2). Najpogo- stejša je še vedno v Afriki, kjer beležimo več kot 95 % vseh primerov in smrti zaradi te bolezni (4, 5). Zaradi malarije večinoma umirajo otro- ci, mlajši od pet let. Kljub pomembnim med- narodnim pobudam incidenca in smrtnost malarije že od leta 2015 ne kažeta trenda zmanjšanja (5). V letu 2020 je bilo ocenje- nih 241 milijonov primerov in 627.000 smrti zaradi malarije, zaradi nezanesljivih virov poročanja pa so te številke pri drža- vah v razvoju verjetno podcenjene. V pri- merjavi z letom 2015 to predstavlja 7% več primerov in 12 % več smrti (5). Skrb vzbujajoč trend v zadnjih letih je zagotovo vsaj delno posledica pandemije koronavirusne bolezni 2019 (angl. corona- virus disease 2019, COVID-19), zaradi kate- re so bili okrnjeni marsikateri programi za omejevanje in zdravljenje malarije v drža- vah v razvoju. Ob pandemiji je prišlo do pre- razporeditve sredstev, preobremenitve marsikaterih zdravstvenih sistemov in stopnjevanja neenakosti med sloji prebi- valstva, kar se ne kaže le kot višje breme malarije, ampak tudi drugih pomembnih nalezljivih bolezni v državah v razvoju (npr. HIV in tuberkuloza) (5). Globalni cilj WHO je znižanje incidence in smrtnosti malarije za vsaj 90 % do leta 2030 (6). Leta 2019 je bil objavljen dokument Lancet Commission on Malaria Eradication, v kate- rem so podali oceno, da je svetovno izkore- ninjenje možen, a izjemno ambiciozen cilj (7). Dodatno upanje ponuja dejstvo, da je oktobra leta 2021 WHO odobrila uporabo prvega cepiva proti malariji, tj. Mosquirix® (RTS, S (angl. repeat epitope, T-cell epitope, viral sur- face antigen, mixed with additional hepatitis B surface antigen)/AS01 (angl. adjuvant S01)) (6). PATOGENEZA Okužbo prenašajo na človeka samice števil- nih vrst komarjev mrzličarjev (Anophelesspp.). Možni, a zelo redki načini prenosa so tudi z matere na plod prek posteljice (kongeni- talna malarija), z okuženimi iglami, ob presaditvi organov in ob transfuziji (2). Življenjski krog parazita je zapleten in vključuje tako spolno kot nespolno razmno- ževanje. Okužena samica komarja ob piku vnese sporozoite v človeka. Ti potujejo do jeter in se v hepatocitih začnejo nespolno deliti ter se razvijejo v merozoite. Merozoiti se sprostijo v krvni obtok, okužijo eritrocite in se razvijejo v trofozoite, ti pa se ponov- no delijo v več merozoitov, ki tvorijo krvni shizont. Krvni shizont sčasoma predre eritrocit in razmnoženi merozoiti se spro- stijo v kri, kjer zajedajo nove eritrocite (2, 8). Hemoliza vodi do anemije, h kateri dodatno prispevata še odstranjevanje oku- ženih eritrocitov iz obtoka v vranici in 92 David Zupančič Malarija 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 92 motnja v eritropoezi, ki jo povzročajo para- ziti (8). Nekateri merozoiti znotraj eritro- citov se diferencirajo v gametocite, ki so spolna oblika parazita in lahko več tednov krožijo po krvi, s katero jih nato ob piku vsrka samica komarja (2, 8, 9). Pri okužbah z vrstama P. vivax in P. ovale lahko namno- ženi merozoiti v jetrih (imenujemo jih tkiv- ni shizonti) ostanejo neaktivni tudi več mesecev ali celo let. Speče tkivne shizon- te v jetrih imenujemo hipnozoiti, ob kas- nejši aktivaciji pa sprožijo ponovitev (relaps) malarije (2). Okužba s P. falciparum je najpogostej- ša in obenem najnevarnejša oblika malari- je (2, 10). Povzročitelj P. falciparum lahko okuži eritrocite vseh starosti, zato pride do visoke parazitemije (delež eritrocitov, v kate- rih so prisotni paraziti, izražen v odstotkih) in zgodnje, hude anemije (2). Dodatno se lahko eritrociti, okuženi s P. falciparum, vežejo na endotelne celice krvnih kapilar. Tovrstna citoadherenca povzroči grmade- nje eritrocitov v majhnih žilah notranjih organov in vodi v motnje pretoka krvi in ishemijo tkiva (2). 93Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: KLINIČNA SLIKA Najkrajša inkubacijska doba je 6–7 dni, večina ljudi zboli znotraj 14 dni po piku oku- ženega komarja. Najznačilnejši simptom bolezni je huda mrzlica, ki jo spremljata viso- ka vročina in potenje (2). Malarijo lahko glede na potek razdelimo na zapleteno in nezapleteno obliko. Delitev je pomembna zaradi odločitev o načinu zdravljenja (ambu- lantno ali bolnišnično) in tudi zaradi izbi- re protimikrobnih učinkovin. Višja, kot je parazitemija, več možnosti je, da bo prišlo do težjega poteka bolezni (11). Značilnosti obeh oblik so prikazane v tabeli 1. V laboratorijskih izvidih pogosto ugo- tavljamo trombocitopenijo (80 % bolni- kov), anemija pa je prisotna pri manj kot 25 % bolnikov. Levkocitoza je prisotna pri manj kot 5 % bolnikov in je običajno napo- vedni znak za težji potek bolezni. Pri zaple- teni obliki bolezni je lahko prisotna pre- snovna acidoza, hipoglikemija (najdba, ki je običajno povezana z višjo parazitemijo), povišana koncentracija laktata, akutna led- vična okvara in diseminirana intravasku- larna koagulacija (2). Tabela 1. Znaki in simptomi nezapletene in zapletene malarije (1–3). GCS – glasgowska lestvica kome (Glasgow Coma Scale), HCO3 – bikarbonat, DIK – diseminirana intravaskularna koagulacija, Hb – koncentracija hemo- globina, ARDS – sindrom akutne dihalne stiske (angl. acute respiratory distress syndrome). Nezapletena malarija Zapletena malarija Vročina (več kot 92 %), mrzlica (79 %), glavobol (70 %), potenje (64 %), hepatosplenomegalija, bruhanje, driska, bolečine v mišicah in sklepih, kašelj, hemoliza, zlatenica. Znaki cerebralne malarije: stupor, GCS manj kot 11 ali koma več kot 30 minut po epileptičnem napadu, ledvična odpoved (diureza manj kot 400 ml/dan, porast kreatinina več kot 265 µmol/l ali sečnine več kot 20 mmol/l), acidoza (arterijski pH, nižji od 7,2 ali HCO3, nižji od 15 mmol/l), hipoglikemija (glukoza, nižja od 2,2 mmol/l), DIK s spontanimi krvavitvami (iz dlesni, nosu, prebavnega trakta, makroskopska hematurija), hipotenzija in šok (sistolni tlak, nižji od 70 mmHg), huda anemija (Hb, nižji od 70 mg/l), zlatenica s serumskim bilirubinom, višjim od 50 mmol/l, hiperparazitemija (višja od 10 %), nekardiogeni pljučni edem ali ARDS, saturacija brez dodatka kisika, manjša od 92 %, tahipneja, večja od 30/min. 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 93 DIAGNOSTIKA Ker so začetni simptomi malarije neznačilni, je najbolj pomembno, da pri bolnikih, ki se vračajo iz endemičnega področja, pomisli- mo na možnost okužbe. Ob tem je ključna epidemiološka anamneza. Zakasnjena dia- gnoza in zdravljenje sta povezana z višjo smrtnostjo zaradi bolezni (9). Temelj dia- gnostike je še vedno pregled goste kaplje krvi in krvnega razmaza s svetlobnim mikroskopom. V gosti kaplji so eritrociti hemolizirani, paraziti pa zgoščeni na majh- ni površini, zato lahko potrdimo njihovo pri- sotnost tudi ob majhni parazitemiji, ne moremo pa določiti vrste povzročitelja. Krvni razmaz nam omogoča določitev vrste Plasmodium sp. v njem, stopnje parazitemije in razvojne oblike parazita (2). Najboljše vzorce za pregled dobimo, kadar opravimo odvzem krvi med epizodo mrzlice. Zato moramo ob visokem klini- čnem in epidemiološkem sumu na okužbo pregledovati krvne vzorce vsakih 12 ur oz. ob napadu vročine ali mrzlice (2). Na voljo imamo hitre teste za malarijo, ki temeljijo na dokazovanju antigenov pov- zročitelja s pomočjo značilnih monoklonskih protiteles. Taki testi so dragoceni predvsem za endemična področja malarije, in sicer v državah v razvoju, kjer je infrastrukturna podpora zdravstvu omejena. Ne potrebuje- jo elektrike ali posebnih naprav, rezultat pa je na voljo v 15–20 minutah (12). Obstaja mnogo različnih komercialnih hitrih testov, ki se med sabo razlikujejo. Seznam tistih, ki jih je neodvisno ocenil WHO, je na voljo na spletu in se redno posodablja (13). ZDRAVLJENJE Izbira protimikrobne učinkovine je odvisna od vrste Plasmodium sp., pričakovane odpor- nosti proti zdravilom in resnosti okužbe. Nikoli ne izberemo istega zdravila, kot ga je popotnik uporabljal za kemoprofilakso (2). Priporočila za zdravljenje so zbrana v tabe- li 2 (nezapletena malarija) in tabeli 3 (zaple- tena malarija). Posebna opozorila pri zdravljenju Malarija, povzročena s P. ovale, P. vivax ali P. malariae, je redko ogrožajoča za življenja, zato sprejem v bolnišnico ob blagi klinični sliki ni nujen (1, 2). V bolnišnico sprejme- mo vse bolnike, pri katerih dokažemo okuž- bo s P. falciparum, in vse bolnike, pri katerih gre za zapleteno obliko bolezni, ne glede na povzročitelja (2). Po zaključenem zdravljenju malarije, povzročene z vrstama P. vivax in P. ovale, je potrebno še zdravljenje za izkoreninjenje jetrnih oblik parazita (hipnozoitov) s pri- makinom v odmerku 30 mg dnevno, 14 dni (2). Nosečnic ne smemo zdraviti z dok- siciklinom, primakinom, meflokinom ali atovakon/progvanilom (3, 14, 15). Meflokin (Lariam®) za zdravljenje uporabimo le izje- moma zaradi hudih stranskih učinkov zdra- vila v terapevtskih odmerkih (2). Antimalariki za zdravljenje zapletene malarije so v parenteralni obliki. Enako zdravimo tudi bolnike, ki zaradi slabosti ali bruhanja ne zmorejo zaužiti zdravila per- oralno. Ob zdravljenju s kininom so naj- pogostejši neželeni učinki tinitus, glavobol, slabost ter motnje vida in sluha. Odvisni so od odmerka in večinoma prehodni, saj izzvenijo po zaključku zdravljenja (3, 14). Kinin lahko zaradi vpliva na izločanje inzu- lina povzroči hipoglikemijo, zato je pripo- ročeno redno spremljanje vrednosti krvnega sladkorja (16). Lahko tudi podaljša QT-dobo, zato je treba med zdravljenjem spremljati EKG (3). Pojav odpornosti proti zdravilom Pojav večkratno odpornih povzročiteljev malarije je zaskrbljujoč, saj lahko pomem- bno zavre globalni trud za znižanje bremena malarije. Pomemben javnozdravstveni cilj na svetovni ravni je ohranjenje učinkovitosti derivatov artemizina (artesunat in arte- meter). Gre za učinkovine, izolirane iz slad- kega pelina (Artemisia annua), ki zelo hitro znižajo količino Plasmodium spp. v krvi in jih predpisujemo v kombinaciji s komple- 94 David Zupančič Malarija 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 94 mentarnimi učinkovinami, ki uničijo pre- ostale parazite in pozdravijo okužbo (naj- večkrat lumefantrin ali meflokin) (17). Odpornost na derivate artemizina je opre- deljena kot zakasnelo odstranjevanje para- zitov iz krvnega obtoka. Za zdaj se zdi, da so tudi odporni povzročitelji odporni le delno 95Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: in da se skoraj vsi bolniki, okuženi z odpor- nimi paraziti, na zdravljenje še vedno dobro odzovejo, dokler je komplementarno zdra- vilo učinkovito. WHO spremlja učinkovitost zdravil na krajevni ravni in priporoča spre- membo smernic, kadar ta upade pod 90 % (17). Najnovejše informacije so dostopne na Tabela 2. Zdravljenje nezapletene malarije (1, 2). P. – Plasmodium. Vrsta Plasmodium spp. Zdravilo Režim zdravljenja odraslih P. falciparum, P. vivax in P. ovale (odporni proti klorokinu) ali neopredeljena malarija 20 mg/120 mg (Riamet®) P. falciparum, P. vivax in P. ovale (občutljivi na klorokin) P. malariae, P. knowlesi klorokin 250 mg (Resochin®) 4 tablete takoj, 2 tableti ob urah 6, 24 in 48 4 tablete ob urah 0, 8, 24, 36, 48, 60 (skupaj 24 tablet) 4 tablete enkrat dnevno, 3 dni 3 tablete takoj, po 8 urah 2 tableti, po nadaljnjih 8 urah še 1 tableto (bolniki, lažji od 60 kg, zadnjo tableto izpustijo) 600 mg/8 ur, 7 dni + 100 mg/12 ur, 7 dni ali 300 mg/8 ur, 7 dni 30 mg enkrat dnevno, 14 dni artemeter/lumefantrin 20 mg/120 mg (Riamet®) ali atovakon/progvanil 250 mg/100 mg (Malarone®) ali meflokin 250 mg (Lariam®) – uporabljamo zelo redko zaradi stranskih učinkov ali kinin (Chinini chloridium®) prašek + doksiciklin (Vibramycin®) ali klindamicin (Klimicin®) primakin (Primaquine®) po zaključenem zdravljenju pri P. vivax ali P. ovale 4 tablete takoj, 2 tableti ob urah 6, 24 in 48 30 mg enkrat dnevno, 14 dni klorokin 250 mg (Resochin®) primakin (Primaquine®) po zaključenem zdravljenju pri P. vivax ali P. ovale Tabela 3. Zdravljenje zapletene malarije (1, 3). TM – telesna masa, iv. – intravensko, po. – peroralno. Zdravilo Odmerjanje Kinin dihidroklorid 20 mg/kg TM iv. (teče 4 ure) v enkratnem odmerku, + nato 10 mg/kg TM/8 ur iv. (teče 4 ure), 7 dni Doksiciklin 100 mg/12 ur po., 7 dni ali + Klindamicin 600 mg/8 ur po. ali iv., 7 dni Artezunat 2,4 mg/kg TM iv. ob naslednjih urah: 0, 12, 24, nato 1,2 mg/kg TM iv. enkrat dnevno, skupno 7 dni Artemeter 3,2 mg/kg TM im. prvi dan, nato 1,6 mg/kg TM im. enkrat dnevno, 7 dni 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 95 spletu v interaktivni aplikaciji Malaria Threat Map (18). Klorokin za zdravljenje uporabi- mo le ob malariji, pridobljeni v delih sveta, kjer še ni dokazane odpornosti (2). Čeprav je pojav odpornosti proti zdra- vilom zaskrbljujoč, so trenutno vsi sevi P. falciparum občutljivi na vsaj dve izmed kombinacij derivatov artemizina (17). Zdravljenje v enoti intenzivne terapije Najpomembnejši zapleti hude malarije so pljučni edem, cerebralna malarija, akutna ledvična odpoved, huda anemija in krvavi- tev (tabela 1). Med presnovnimi zapleti sta najpogostejši presnovna acidoza in hipo- glikemija. Pri mnogih bolnikih z zapleteno obliko malarije je sočasno prisotnih več zapletov. Ti se lahko že v nekaj urah stop- njujejo do smrtnega izida. Kljub podpor- nemu zdravljenju v enoti intenzivne terapije ima huda oblika malarije s P. falciparum visoko smrtnost (nad 20 %) (3). Dejavniki tveganja za težji potek bolezni so starost nad 65 let, ženski spol, nosečnost, naivni imun- ski status, pridružene kronične bolezni, odsotnost kemoprofilakse z antimalariki in odložena uvedba zdravljenja (19–21). Do kli- ničnega poslabšanja navadno pride tri do sedem dni po začetku vročine, več kot 97 % smrti zaradi malarije pa povzroča P. falci- parum (3, 17). V začetnem zdravljenju je potrebno parenteralno nadomeščanje tekočin – pri odmerjanju moramo biti zelo previdni zara- di nevarnosti prehoda tekočine v tretji pro- stor in razvoja pljučnega ali možganskega edema. Cilj nadomeščanja tekočin je restri- ktivna hidracija, ki bo zadostna za prekrvi- tev tkiv, ob tem pa ne smemo odlašati tudi z vazoaktivno in inotropno podporo. Akutna ledvična odpoved, ki se pojavi v 24–50 % primerov zapletene malarije v zahodnem svetu, je v večini primerov prehodna. Tudi v tem primeru se priporoča zgodnje zdrav- ljenje z nadomestnimi oblikami (hemo- dializo, hemofiltracijo), da se izognemo hipervolemiji. Zaradi motnje zavesti ali dihalne odpovedi je lahko potrebna intuba- cija z mehansko ventilacijo; prognozo lahko izboljšamo z upoštevanjem načel protektiv- ne ventilacije (3, 22). Jasnih vrednosti hemoglobina, pri kate- rih se priporoča nadomeščanje koncentri- ranih eritrocitov, v literaturi ni. Smernice obravnave kritično bolnih navadno pripo- ročajo transfuzijo koncentriranih eritro- citov pri vrednostih hemoglobina pod 70g/l oz. pri hematokritu pod 20 % (1, 3, 22, 23). Nekateri viri opisujejo uporabo izmenjal- ne transfuzije med eksperimentalnim zdrav- ljenjem zapletene malarije z visoko parazitemijo, a za zdaj ni dokazov o vplivu te na preživetje (15, 23, 24). Čeprav je trombo- citopenija pri zapleteni malariji zelo pogo- sta, so krvavitve redke. Za dajanje krvnih pripravkov se odločimo pri spontanih krva- vitvah in pri absolutnem številu trombo- citov pod 5 × 109/l (1, 23, 24). Učinkovitost zdravljenja preverjamo dnevno s spremljanjem plazemske para- zitemije, ki mora upasti po prvih 24 urah zdravljenja. V začetku zdravljenja lahko namreč zaznamo povečanje parazitemije zaradi razpada že okuženih eritrocitov in izločanja merozoitov. Pri 5–10 % bolnikov z malarijo, povzročeno s P. falciparum, pride do relapsa s ponovnim pojavom bolezenskih znakov v enem mesecu od začetka zdrav- ljenja (3). PREPREČEVANJE BOLEZNI Malarijo preprečujemo s splošnimi ukrepi za zaščito pred piki komarjev (izpostavit- vena profilaksa – sredstva za odganjanje mrčesa, mreže proti komarjem) in z uporabo zdravil (kemoprofilaksa) (2). Kemoprofilaksa Vsem popotnikom svetujemo jemanje anti- malarikov v zaščitnih odmerkih ves čas bivanja na področjih, kjer se pojavlja mala- rija (oz. že pred odhodom in tudi po vrni- tvi – priporočila so zbrana v tabeli 4). Za 96 David Zupančič Malarija 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 96 otroke uporabljamo manjše odmerke, pri- lagojene telesni teži. Popotnik lahko zboli kljub ustreznemu jemanju zaščitnih zdra- vil (2). Cepljenje WHO je 6. 10. 2021 priporočil uporabo prvega cepiva proti malariji, imenovanega RTS,S/AS01, za cepljenje otrok v sub- saharski Afriki in drugih področjih z visoko incidenco s P. falciparum povzročene mala- rije (6). RTS,S vključuje rekombinantno beljakovino, ki je podobna površinskemu antigenu sporozoita P. falciparum, AS01 pa je adjuvans (25). Deluje torej na sporo- zoitni krog in preprečuje okužbo jeter, kjer bi parazit dozorel, se namnožil in sprostil v krvni obtok (6). Velika raziskava, ki je pote- kala v sedmih afriških državah, je dokaza- la za 29 % manjše tveganje za hudo obliko malarije pri otrocih, starih med 5–17 mese- cev, cepljenih s tremi odmerki in poživit- venim odmerkom cepiva RTS,S/AS01 (26). Čeprav se morda zdi delež zaščite nizek, pa je za bolezen, zaradi katere vsake dve minu- ti umre otrok, tudi 29 % znižanje tveganja za težji potek zelo pomemben dosežek (6). V kombinaciji s sezonsko kemoprofilakso lahko učinkoviti programi cepljenja zniža- 97Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: jo število smrti zaradi malarije za več kot 70 % (27). ZAKLJUČEK Malarija na globalni ravni ostaja izjemen javnozdravstveni problem in zelo pomem- ben vzrok smrti, predvsem otrok in nose- čnic. WHO izvaja stalen nadzor nad ende- mičnimi področji, vključno s spremljanjem pojava parazitov, odpornih proti zdravi- lom. Od leta 2021 je na voljo tudi cepivo, za katerega obstaja velika možnost, da bo v kombinaciji s kemoprofilakso in splošnimi ukrepi obrnilo zaskrbljujoči trend števila pri- merov in smrti zaradi malarije. V Sloveniji ostaja malarija bolezen popotnikov. Ker lahko zelo hitro napreduje in je lahko tudi smrtna, je ključno, da na diagnozo pomi- slimo pri bolniku, ki se vrača z endemičnega področja, četudi je morda jemal kemoprofi- lakso. Zdravljenje lahko poteka ambulantno ali bolnišnično, odvisno od teže bolezni. Najbolj prizadeti bolniki so sprejeti v enoto intenzivne terapije. Popotnikom, ki načr- tujejo potovanje v države, kjer je malarija endemična, svetujemo upoštevanje načel izpostavitvene profilakse in jemanje anti- malarikov v preventivnem odmerku za celo- ten čas potovanja. Tabela 4. Priporočena zdravila za zaščito popotnikov (kemoprofilaksa), odmerki in režim jemanja (2). Zdravilo Odmerek Trajanje profilakse Atovakon/progvanil 1 tableta dnevno 1–2 dni pred vstopom in še 7 dni po odhodu 250 mg/100 mg (Malarone®) z endemičnega področja Meflokin 250 mg (Lariam®) 1 tableta tedensko 1 teden pred vstopom in še 4 tedne po odhodu z endemičnega področja Doksiciklin 100 mg 1 tableta dnevno 1–2 dni pred vstopom in še 4 tedne po odhodu z endemičnega področja Klorokin 300 mg baze 1 tableta tedensko 1 teden pred vstopom in še 4 tedne (500 mg soli) po odhodu z endemičnega področja Tafenokin 100 mg 200 mg dnevno (2 tableti 3 dni pred prihodom v endemično področje in 100 mg) 3 dni, nato enkrat še enkrat v tednu po odhodu z endemičnega na teden območja 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 97 LITERATURA 1. World Health Organization. WHO Guidelines for malaria. Geneva: World Health Organization; 2022. 2. Kotar T, Volčanšek G, Radšel A, et al. Izbrana poglavja iz tropske medicine. In: Tomažič J, Strle F, eds. Infekcijske bolezni. Ljubljana: Združenje za infektologijo, Slovensko zdravniško društvo; 2017. p. 486–90. 3. Trampuz A, Jereb M, Muzlovic I, et al. Clinical review: Severe malaria. Crit Care. 2003; 7 (4): 315–23. 4. WHO: World malaria report 2018 [internet]. Geneva: World Health Organization; 2018 [citirano 2023 Mar 3]. Dosegljivo na: https://apps.who.int/iris/handle/10665/275867 5. Editorial. Malaria in 2022: A year of opportunity. Lancet. 2022; 399 (10335): 1573. 6. Editorial. Malaria vaccine approval: A step change for global health. Lancet. 2021; 398 (10309): 1381. 7. Chen I, Cooney R, Feachem RGA, et al. The Lancet Commission on malaria eradication. Lancet. 2018; 391 (10130): 1556–8. 8. Durmachey A, Lavazec C, Verdier F. Erythropoiesis and malaria, a multifaceted interplay. Int J Mol Sci. 2022; 23 (21): 12762. 9. Daily J, Minuti A, Khan N. Diagnosis, treatment, and prevention of malaria in the US: A review. JAMA. 2022; 328 (5): 460–71. 10. White NJ. Severe malaria. Malar J. 2022; 21: 284. 11. Gonçalves BP, Huang CY, Morrison R, et al. Parasite burden and severity of malaria in Tanzanian children. N Engl J Med. 2014; 370 (19): 1799–808. 12. Bell D, Peeling RW. Evaluation of rapid diagnostic tests: Malaria. Nat Rev Microbiol. 2006; 4 (Suppl 9): S34–8. 13. WHO: Prequalified in vitro diagnostics [internet]. Geneva: World Health Organization; 2023 [citirano 2023 Mar 10]. Dosegljivo na: https://extranet.who.int/pqweb/vitro-diagnostics/vitro-diagnostics-lists 14. Clark IA, Budd AC, Alleva LM, et al. Human malarial disease: A consequence of inflammatory cytokine release. Malar J. 2006; 5: 85. 15. Tan KR, Wiegand RE, Arguin PM. Exchange transfusion for severe malaria: Evidence base and literature review. Clin Infect Dis. 2013; 57 (7): 923–8. 16. Ogetii GN, Akech S, Jemutai J, et al. Hypoglycaemia in severe malaria, clinical associations and relationship to quinine dosage. BMC Infect Dis. 2010; 10: 334. 17. WHO: Tackling antimalarial drug resistance [internet]. Geneva: World Health Organization; 2020 [citirano 2023 Mar 11]. Dosegljivo na: https://www.who.int/publications/m/item/WHO-UCN-GMP-2020.07 18. WHO: Malaria threat map [internet]. Geneva: World Health Organization; 2022 [citirano 2023 Mar 10]. Dosegljivo na: http://apps.who.int/malaria/maps/threats 19. Bruneel F, Hocqueloux L, Alberti C, et al. The clinical spectrum of severe imported falciparum malaria in the ICU: Report of 188 cases in adults. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 167 (5): 684–9. 20. Blumberg L, Lee RP, Lipman J, et al. Predictors of mortality in severe malaria: A two year experience in a non-endemic area. Anaesth Intensive Care. 1996; 24 (2): 217–23. 21. Schwartz E, Sadetzki S, Murad H, et al. Age as a risk factor for severe Plasmodium falciparum malaria in nonimmune patients. Clin Infect Dis. 2001; 33 (10): 1774–7. 22. Marks M, Gupta-Wright A, Doherty JF, et al. Managing malaria in the intensive care unit. Br J Anaesth. 2014; 113 (6): 910–21. 23. Pasvol G. The treatment of complicated and severe malaria. Br Med Bull. 2006; 75–6: 29–47. 24. White NJ, Breman JG. Malaria. In: Kasper DL, Fauci AS, eds. Harrison’s infectious diseases, 2nd ed. New York: McGraw-Hill Education, 2013. p. 1151–73. 25. Bejon P, Lusingu J, Olotu A, et al. Efficacy of RTS,S/AS01E vaccine against malaria in children 5 to 17 months of age. N Engl J Med. 2008; 359 (24): 2521–32. 26. RTS,S Clinical Trials Partnership. Efficacy and safety of RTS,S/AS01 malaria vaccine with or without a booster dose in infants and children in Africa: Final results of a phase 3, individually randomised, controlled trial. Lancet. 2015; 386 (9988): 31–45. 27. Chandramohan D, Zongo I, Sagara I, et al. Seasonal malaria vaccination with or without seasonal malaria chemoprevention. N Engl J Med. 2021; 385: 1005–17. 98 David Zupančič Malarija 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 98