Zbornica zdśavstvene nege Slovenije
SEKCIJA MEDICINSKIH SESTER V ONKOLOGUI
27. STROKOVNI SEMINARTZ ONKOLOGIJE IN
oNKoLoŠrB ZDRAVSTVENE NEGE
NAPREDOVATI RAK-
DoDAJMO ŻIVLJENJB DNEvoM
Radenci, Hotel Radin
19' ié20. oktob'er 2000
Uredili:
Brigita skela Saviě, Marina Velepiě
Recenzenti:
Brigita Skela Saviě, Marina Velepiě, Jożica ěervek
Izdala:
Sekcija medicinskih sester v onkologiji péiZboénici zdravstvene nege Slovenije
Zalożila:
Sekcija medicinskih sester V onkologiji péi Zbornici zdravstvene nege Slovenije
Lektorirala:
Cvetka Šeruga - Prek
Tehniěn'o uredila:
Slavica Hodżię
Tisk:
Géafiko d.o.o.' 300 izvodov
clP _ Katalożni zapis o publikaciii
Narodna in univerzitetna knjiżnica' Ljub|iana
616-006-083(063)
sTHoKoVNl seminar iz onkologi.je in onkoloşke zdravstvene nege (27 ;
2000 ; Radenci)
Napredovalni rak _ dodajmo Življenje dnevom / 27. strokovni
seménaĎ iz onkologije in onkoloşke zdravstvene nege' Radenci' 19.
in 20. oktober 2000 ; ( uredile Brigita Skela saviě' Marina
Velepiě). - Ljubljana : zbornica zdlavslvene nege slovenije'
Sekcija medicinskih sester v onkologiji, 2000
1. Gl. stv. nasl' 2. skela-saviě, Brigita. - l. saviě' Brigita
Skela_ glej Skela-Saviě' Brigita
'é 09487360
2
{
VSEBINA
PALIATIVNA osKRBA oNKoLoŠKIH BoLNIKov v sLovENIJI
Gordana Živěîc_ Kalan .
RAZŠIRJENoST NAPREDoVALEGA RAKA v SLoVENIJI
Franěişka Škrlec .
DEFINICIJA NAPREDOVALEGA RAKA, SIMPTOMI IN
ZDRAVLJENJE
JoŽica Ęervek
PALIATIVNA ZDRAVSTVENA NEGA
Marina Velepiě
ZDRAYSTVENA NEGA BOLNIKA Z RESPIRATORNIMI SIMPTOMI
NAPREDOVALEGA RAKA
Jożica Joşt, Tatjana Jakhel, Cvetka Cerar, Marika Mesaroş
ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z GASTROINTESTINALNIMI
SIMPTOMI NAPREDOVALEGA RAKA
Anita Pireěnik, Helena Drolc, Brigita Skela Saviě
ZDRAVSTVENA NEGA BoLNIKA Z NEvRoloŠrrvrr SIMPToMI
NAPREDOVALGA RAKA
Albina Bobnar, Cvetka Ceśar
ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z LOKOMOTORNIMI SIMPTOMI
NAPREDOVALEGA RAKA
Katarina Lokar, Biserka Petrijevěanin, Suzana Semeniě
ZDRAVSTVENA NEGA BoLNIKA z DERMAToLOŠKIMI
SIMPTOMI NAPREDOVALEGA RAKA
Helena Urşiě, Laura Petrica, Anamarija Šalehar
oBvLADovANJE BOLEĘINE PRI BoLNIKU Z NAPREDoVALIM
RAKOM
Slavica Lahajnar
PosToPKI ZA OBVLADoYANJE BoLEěINE IN SPECIFIĘNoSTI
ZDRAVSTVENE NEGE
MiraLogonder.....
PSIHIěNI SIMPToMI PRI BOLNIKIH Z NAPREDoVALIM RAKoM
Urşka Salobir
ZAŠěITA KoŽE s TEKoěIM ZAŠĘéTNIM NEPEKoěIM FILMoM
MatjaŽPreşeren..'.
ZAKAJ.IE RECEPTOR HER.2 POMEMBEN PRI RAKU DOJKE?
Vesna CizejStran
5
-t
n
I
4
rl
PALIATIvNA osKRBA oNKoLoŠrrrr BoLNIKov
V SLOVENIJI
Gordana Živěec
Paliativen -blatilen
Ěiuěne besede: paliativna oskrba, onkoloşki bolnik' druŽinski zdravnik, terminalna bolezen,nega
Izvleěek: Pôiativna oskrba je vedno pomemben del dobre oskébe onkoloşkega bolnika.
osnovni namen je zagotoviti bolniku simptomatsko olajşanje in obnovo vseh funkcij v okviru
in z omejitvami' ki jih prinaşa razvoj bolezni (Doyle in sod.' 1993). Zdravnikovo znanje in
delovanje je pogosto omejeno na medicinsko obvladovanje somatskih zapletov. Medicinska
sestra vodi nego samostojno v vseh njenih delih, sodeluje z aktivisti hospica in v koordinaciji z
zdravnikom. Bolnik se med zdravljenjem v bolnişnici moěno ěustveno nave½e na terapevta in
negovalca, ob zdravljenju na domu pa potrebuje predvsem psiholoşko podporo drużine. Ena od
nalog medicinske sestre je' da pouěi negovalce, kako ěimbolje razporediti breme nege in
bolniku zagotoviti ěloveka dostojno żivljenje tudi v terminalni fazi bolezni. Sprejete smernice
za lajşanje boleěine so v veliko pomoě tako zdravniku kot tudi medicinski sestri, vendar se każe
potreba po ustanovitvi strokovne skupine za paliativno nego, ki bo pripravila strokovne
smernice za to podroěje. Prav tako je Katedra za druŽinsko medicino v svoj program
izobéażevanja na dodiplomski ravni vkljuěila dodatno izobrażevanje o tem, kako zdraviti in tudi
kako pomagati bolnikom in jim olajşati Življenje v terminalni fazibolezni.
Uvoő
Pomemben del oskrbe vsakega bolnikaje lajşanje in blaŽitev teŽav, torej ne zgolj zdravljenje
same bolezni. Blażilna oskrba ima pomembno vlogo pśi bolnikovem poěudu' izboljşuje
kakovost njegovega Življenja in mu pomaga v boju z boleznijo. onkoloşki bolniki so zaradi
narave svoje bolezni şe posebno potéebni dodatne paliativne oskrbe in to v vseh stadijih svoje
bolezni. Sama bolezen ima moěno fiziěno in psihiěno komponento. Specifiěno zdravljenje je
te½ko, za bolnika je pogosto izredno napomo in nepöjetno. Prav posebej paje bolniku teżko
v terminali fazibolezni, ko je pogosto popolnoma odvisen od tuje nege in pomoěi. Potrebuje
pomoě pri lajşanju boleěine, prav tako tudi pri vsakdanjih opravilih in osebnih potrebah.
Namen prispevka je prikazati vodenje palitivne oskrbe onkoloşkega bolnika z vidika
drużinskega zdravnika.
Asist. Gordana Živě"c _ Kalan, dr med. spec. spl. med.,
Zdravstveni dom llňrska Bistrica
5
Razprava
Paliativna oskrbaje vedno pomemben del dobre oskrbe onkoloşkega bolnika. osnovni namen
je zagotoviti bolniku simptomatsko olajşanje in obnovo vseh funkcij v okvirih in z omejitvami,
ki jih prinaşa razvoj bolezni (Doyle in sod.' 1993). Bolnik z rakavo boleznijo ima pogosto
naslednje simptome: boleěino' lritro se utrudi, nemoě, oteżeno dihanje' zaprtje, bruhanje in
nausejo, nejeşěnost in tudi delirij. oěitno je' da dober nadzor nad boleěino in tudi preostalimi
simptomi omogoěa bolniku boljşo kakovost ½ivljenja.
Zdravnikovo znanje oziroma delovanje je pogosto omejeno na medicinsko obvladovanje
somatskih zapletov. Vloga medicinske sestre in njene naloge pa so pri teh bolnikih dosti şirşe.
Pri bolnikih v terminalni fazi bolezni lahko medicinska sestra s svojim delovanje vpliva na
obvladovanje somatskih zapletov, daje psiholoşko podporo bolniku in svojcem in samostojno
vodi nego bolnika v vseh njenih delih' V veliko pomoě so tudi aktivisti hospica, ki pa se
ukvarjajo bolj z duhovnim in s socialnim delom. Vsekakor med strokovnim medicinskim
osebjem in aktivisti hospica ni tekmovalnega odnosa, naloga druŽinskega zdravnika pa je, da
pozna możnosti delovanja enih in drugih in je koordinator med vsemi.
onkoloşki bolniki se glede na svoj socialni in drużinski poloŽaj po odpustu iz bolnişnice
zdravijo na svojem domu ali pri svojcih ali pa so v oskrbi katerega izmed domov za starejşe
oběane. Le redki so v dolgotrajni oskrbi onkoloşkega Inştituta. Nimamo şe organiziranih
bolnişnic ali oddelkov za bolnişniěno oskrbo terminalnih bolnikov. Nekatere drŽave v tujini
imajo bolnişni ce za nego in oskrbo, ki jo daje hospic.
Bolniki prihajajo na specifiěno zdravljenje ambulantno (predvsem na radioterapijo in tudi
kemoterapijo) ali so na zdravljenju v bolnişnici Çudi zadrtani (kirurşka terapija in kemoterapija).
V relativno pogostih stikih z razliěnim zdravstvenim osebjem lahko potożijo o svojih też'avah
povezanih Ďako z zdravljenjem kot tudi z boleznijo. V veěini primerov sî izredno ěustveno
naveżejo tako na terapevta in tudi na negovalca. Ves ěas bolnişniěnega zdéavljenja imajo tudi
możnost psiholoşke pomoěi in podpore skupine za samopomoě.
Ęe bolnik ni sposoben samostojno skrbeti zase in nima svojcev, ki bi ga lahko negovali, mu
lahko lokalna socialna sluŽba uredi spĚem v katerega izmed domov za starejşe oběane' Stroşke
storitev domske oskrbe mora poravnati bolnik, njegovi svojci, ěe pa le-ti nimajo dovolj
sredstev, poravna stroşke oběina' kjer je bolnikovo stalno bivalişěe. V domovih je zagotovljena
celostna Ż -urna zdravstvena nega, redni, tedensko doloěeni obiski zdravnika, psihiatra in po
potrebi duhovnika. Glede na raven opremljenosti je v veěini domov mogoěa tudi fizioterapija'
Redko so organizirane skupine za psiholoşko podporo.
Kadar je bolnik na svojem domu, so vez med bolnikom in njegovim leěeěim zdravnikom
patśonażne medicinskî sestre. ob odpustu onkoloşkega bolnika na dom je lokalni patronażni
slużbi posredovano obvestilo, da se je bolnik vrnil na svoj dom' opisano pa je tudi kakşno
dodatno nego in pomoě potrebuje. Patronażno naroěilo oz. delovni nalog izpolni leěeěi
zdravnik, ki tudi doloěi' kako pogosti naj bodo obiski in na katîre teżave naj bo patronaŽna
sestra şe posebej pozorna. Pogosto je potrebno izpolniti tudi obrazec za tujo nego in pomoě.
Bolnik, ki biva v svojem okolju' je seveda pogosto v breme svojim bliżnjim in daljnim svojcem.
V zaěetku bolezni je şe samostojen in potrebuje lî delno pomoě: npr' urejanje raěunov, nakup
Živil ali tudi kulranje, dovoz kuhane hrane, pospravljanje stanovanja, spremstvo ob sprehodih ali
6
ambulantnem zdravljenju. Zelo potrebuje psiholoşko podporo okolice. V tem ěasu so praviloma
vsi zelo pripravljeni pomagati, ker je şok bolezni tudi zanje zelo obremenjujoě. Sěasoma ta
pripravljenost upada in se izěrpava. Negovalca preveliko breme izěrpa in ne more biti veě v
pomoě bolniku. Zato moramo breme nege razporediti tako, da ni preveě obremenjen le eden ali
dva posameznika. Nekatere veěje druŽine se same spontano organizirajo, nekatere pa tega ne
zmorejo. Naloga drużinskega zdravnika je odkrit, objektiven pogovor z bolnikom in s svojci,
seveda z veliko mero strpnosti in vljudnosti.
Patronażna medicinska sestra lahko s svojim delovanjem pomaga drużini, da se bolje organizira
inlatje izvaja nego. Svetuje:
. Naj svojci uvedejo "deżurstva'' glede na ştevilo negovalcev; vsak dan naj eden
prevzame oskrbo bolnika, da lahko preostali opravljajo svoje obeznosti in imajo prosti ěas
tudi zase;
. kakşno hrano naj kuhajo, tj. konkretna navodila o tem' da naj bodo obroki majhni in
pogosti, naj hrana ne bo preveě zaěinjena, a tudi ne zelo strogo dietna, ze|o pomemben je
vnos tekoěine;
. kako naj ukrepajo ob bruhanju ali zaprtju - s hladnimi napitki se lahko pogosto pomiri
oběutek, ki sili na bruhanje, tekoěino dajemo v manjşih koliěinah' a veěkrat;ob zdravljenju
z opioidi priporoěamo sena ěaj; o tem obvezno obvestimo leěeěega zdravnika, ker se
teżave lahko olajşajo z zdéavil'i;
. koliko naj obremenjujejo bolnika s telesnimi aktivnostmi, sprehodi namreě vzdrużujejo
telesno in duşevno kondicijo, lajşajo stranske uěinke specifiěnega zdravljenja, ohranjajo
bolnikovo vkljuěenost v okolico, skrb za osebno higieno naj ostane ěim dlje nekaj
intimnega, bolnik naj se hrani ob mizi, dokler je le mogoěe' Bolnika nikakor ne
"priklenemo'' na posteljo, temveě ga spodbujamo, da bo dejaven, kolikor paě sam zmore.
organizacija Hospic je za½ivîla tudi v Sloveniji' Svoje podruŽnice organizirajo skoraj v vsaki
slovenski oběini. Informacije o delovanju imajo lokalni centri za socialno delo. K sodelovanju
vabijo tako laike kot tudi strokovne delavce. Svoje pśostovoljne aktiviste dodatno izobrażujejo
in seznanijo z veşěinami, ki so potrebne za delo ob posameznem bolniku. Seveda s svojim
delovanjem niso omejeni le na onkoloşke bolnike, temveě so pripravljeni pomagati vsem' ki
njihovo pomoě potrebujejo, tj. starim, osamljenim, bolnim, v prelomnem obdobju njihovega
żivljenja, ob izgubi druŽinskega ělana, ob Žalovanju in smrti. Njihovo delo je vsekakor ěedalje
pomembnejşe. Slovenske drużine so namreě majhne' ni veě trdnih vezi med generacijami,
generacije pogosto Živijo tudi fiziěno |oěene. otroci velikokrat ne morejo skrbeti za svoje
straşe, ěetudi bi mogoěe Želeli, kerjim to onemogoěajo njihove obveznosti inrazdalje.
onkoloşki bolnik, ki żeli biti doma, lahko od aktivistov dobi pomoě' ki bi mu jo sicer nudili svojci.
To mu omogoěa bivanje v lastnem domu, s tem sploşno boljşe poěutje in tudi oběutek varnost, da
se lahko na nekoga obrne, ěe pöde do teżav. Aktivisti hospica tudi zdravstveni sluŽbi olajşajo
obremenitve, tako da se potem zdravstveni delavci lahko posvetijo v veěji meri zdśavstvenim
Ďîż'ayarn in manj socialnim, ki jih pö onkoloşkem bolniku slej kot pĚ pönese bolezen.
onkoloşki bolniki se pogosto zatekajo po pomoě tudi k raznim zdravilcem. Ti izvajajo metode
zdravljenja, ki niso znanstveno utemeljene. Zdravnik in medicinska sestra morata razviti dovolj
zaupen odnos z bolnikom, da bolnik ne bo prikrival, daizvaja neka dodantna zdravljenja. Ob
takem sporoěilu ne sme biti deleżen niti posmehovanja niti zaniěevanja. Naloga obeh paje' da
bolnika spodbujata, naj ne opusti onkoloşkim metod zdravljenja' ki so raziskane, strokovno
7
preverjene in nadzoéovane. Nemalokrat lahko tako prepreěita in obvarujeta bolnika pred
koristoljubnimi nameni takih zdravilcev.
Tako aktivisti hospica, kot svojci in patronażne oz. domske sestre potrebujejo skupne povezave
s strokovnimi skupinami za paliativno nego onkoloşkih bolnikov. Vsekakor je onkoloşki
inştitut na tem podroěju naredil zelo veliko, in to v organizac´skem in tudi strokovnem smislu.
Izdelani so standardi za lajşanje boleěine, ki usmerjajo druŽinskega zdravnika pri predpisovanju
terapije, ti pa so v pomoě pri delu tudi medicinski sestri, saj lahko na osnovi analogne lestvice
preveri, ali so bolniku boleěine dovolj ublażene. Priěakujemo, da bodo izdelali tudi strokovne
smernice za celostni pristop k negi onkoloşkega bolnika. Predvsem bo potrebno strogo
loěevanje med urgentnimi stanji in nego. Pravoěasen pogovor z bolnikom in s svojci lahko
prepreěi nepotrebno, muěno in paniěno iskanje ozdravitve pri umirajoěem. Katedéa za
druŽinsko medicino je tako v svoj ştudijski program vkljuěila şe dodatno izobraŽevanje o tem,
kako zdraviti in kako pomagati bolniku in mu olajşati żivljenje v terminalni fazi bolezni'
Zavedamo se, da je med ştudijem medicine premalo ěasa posveěeno ravno temu podroěju in da
v povezavi z medicinsko sestśo - "mojstrom nege'' - lahko svojim bolnikom ublażimo in
olajşamo Ďe½ave v terminalni fazi bo|ezni.
Zakljuěek
Dobra paliativna nega je pomemben del dobre oskrbe onkoloşkega bolnika. Medicinska sestra
je izvja nego bolnika samostojno, ob pomoěi aktivistov hospica in koordinaciji zdravnika. Med
zdravljenjem v bolnişnici se bolniki moěno ěustveno naveżejo na terapevta in negovalca, med
zdravljenjem na domu pa potrebujejo moěno podporo drużine. Nekateri bolniki so predvsem
zaradi socialnih okolişěin nameşěeni v domovih za ostaśele. Tu dobijo dobro medicinsko nego,
izostane pa prav psiholoşka podpora drużine. Tistim, ki so sposobni samostojnega Življenja, so
v veliko pomoě aktivisti hospica' ki se ukvarjajo bolj z duhovnim in socialnim delom. Vloga
medicinske sestre je poleg izvajanja strokovne zdravstvene nege pouěiti negovalce o osnovah in
namenu nege. Je vez med bolnikom in njegovim zdravnikom. Naloga obeh je omogoěiti bolniku
ěloveka dostojno Življenje v terminalni fazibolezni in ga tudi obvarovati pred koristoljubnimi
nameni raznih zdravilcev.
Standardi za obvladovanje boleěine so że izdelani. Pojavlja pa se potreba po dodatnih
strokovnih smernicah zaizvajan1e paliativne nege, tako v bolnişnici kot na terenu. Predvsem bo
potrebno strogo loěevanje med urgentnimi stanji in nego. Katedra za drużinsko medicino je s
tem namenom v svoj ştudijski program na dodiplomski ravni Že vkljuěila dodatna
izobra½evanja, ne le o tem kako zdéavi'ti, temveě tudi kako pomagati bolniku in mu olajşati
żivljenje v terminalni fazi onkoloşke bolezni.
8
Liteśatuśa:
1. Doyte D, Hanks G, MacDonald N. oxford źextbook of Palliative Medicine. New York:
oxford Univeśsity Press' 1993: 3-8.
2. Sloan PA, Donnelly MB, Schwartz RW. Residents'management of the symptoms associated
with terminal cancer. Hosp J 1997:. l2(3): 5-15.
3. Lahajner-ěavloviě S, Švab I. in ostali: Vodenje bolnika z boleěino - in press.
4' Áivěec-Ka|an G. Bolnik z rakavo boleznijo - in press.
9
--1
l!
RAZŠIRIBNOST NAPREDOVALEGA RAKA v
SLOVENIJI
Franěňşka şkrtec
Uvod
Register raka za Slovenijo zbira, obdeluje, hrani in interpretira podatke o zbolevanju, prevalenci
in preżivetju bolnikov z rakom v Sloveniji.
Incidenca raka v Sloveniji naraşěa. Zaleto l997 smo registrirali 8178 novih primerov rakave
bolezni in sicer 4142 pn moşkih, 4036 pa pri Ženskah.
Preżivetje bolnikov z rakom se postopoma veěa, tako tudi prevalenca, to je ştevilo vseh żivih
bolnikov z rakom. 31.12.1997 je to ştevilo znaˇa|o4Ż054' od tega 15670 moşkih in 26384 żensk.
Pri vsem tem pa ostaja glavni problem pozno odkrivanje rakave bolezni, in zato je tudi
preżivetje v primerjavi z razvitejşimi deŽelami v Evropi relativno nizko.
Gradivo in śazlaga pojmov
Gradivo so objavljeni in neobjavljeni podatki Registäa éakaza Slovenijo.
Incidenca pomeni ştevilo vseh v enem koledarskem letu na novo ugotovljenih primerov raka v
toěno doloěeni populaciji. V incidenco ne şĚemo novih primarnih rakov pamega organa iste
lokacije, ěe je bila histoloşka vrsta obeh rakov, npr. leve in desne dojke enaka. Prav tako v
incidenco ne ştejemo novega pojava raka iste histoloşke vrste na istem organu.
Groba incideněna stopnjaje ştevilo novih primerov na 100.000 oseb opazovane populacije.
V Registru opredeljujemo stadij bolezni po vseh preiskavah s pomoějo lastnega şifranta.
Posamezne primere bolezni razvrşěamo v omejeno (lokalizirano) bolezen, regionarno in
oddaljeno razşirjeno (napredovalo) bo1ezen. Podobno razvrşěajo razşiritev bolezni tudi v drugih
registrih. Šifrant posebej opredeljuje razşiritev primarnega tumorja, prizadetost bezgavk in
oddaljene metastaze' Svoj şifrant uporabljamo zato, keé so podatki o stadiju bolezni po
klasifikaciji TNM na pöjavnicah pogosto pomanjkljivi.
Opredelitev stadija solidnih tumorjev praviloma sledi klasifikaciji TNM, ki je mednarodno
dogovorjena (T pomeni velikost primamega tumorja, N prizadetost regionarnih bezgavk,
M pa navzoěnost oz. odsotnost oddaljenih metastaz)' Pri tem upoştevamo vse preiskovalne
metode, vkljuěno operacijo, pri bolnikih, ki niso bili péed tem zdravljeni pa tudi obdukcijo. Pri
solidnih tumorjih şĚemo v oddaljen stadij (napredovalo bolezen) primere s prisotnostjo
metastaz oziroma infiltracijo oddaljenih bezgavk, pri malignem limfomu pa stadij III in IV.
l0Franěişka Škrlec, univ. dipL org., VMS, onkoloşki inştitut Ljubljana
Izsledki
Slika l prikazuje grobo letno incideněno stopnjo vseh rakavih bolezni po spolu za obdobje l0
|et.Zaleto 1997 je znaşala pri moşkih 431.8' pö żenskah pa395.4.
Slika I: Groba letn'a incideněna stopnja vseh rakavih bolezni po spolu
Sliki 2 in 3 prikazujeta ştevilo obolelih za rakom po stadijih bolezni in po spolu za posamezno
leto. Leta |997 je bila napredovala bolezen ugotovuena pri 985 moşkih (24vo) in pri 819
Źenskah (27vo).o 450oc8 ²oo
(Ý
.(E. 350Eo-o
{ aoo
-oIo 250coo.)o-N(Óˇto |>ořrřo)o)ő)o)o)o)o)řo)o)o)o)oo)o)o)o)źrrrýrLeto+moˇki
----.t* Žens ke
H lokaliziran
lč regionaren
I oddaljen
!J neznan2000
't500
1000
500
0=o)o-oo
o
'=
o)
>a
@o)oC!ˇoátň)(oś-@@o)o)o)oro)o)ororo, oJ o) o) o) o) o) o, o, o)
r---Leto
Slika 2: Število obotelih moşkih po stadiju bolezni
11
2000
1 500
1000
500
0=6o
-cto
I'=
q)
>(r,E lokaliziran
til regionaren
r oddaljen
R neznan
Leto@O)O@@oio, o, o)cN<Ěátň)(o}-o, o, o, o) o) o,o, o, o, o) o) oto,O)
2o/"
3o/o
3Yo11YoE Pljuěa
aKoża
ri Prostata
[lŽelodec
I Danka
H Debelo ěrevo
f Usta in Žrelo
til Mehur
I Ledvica
E Grlo
tJ M. melanom
ril OstaliSlika 3: Število obolelill żensk po stadiju bolezni
Sliki 4 in 5 prikazujeta najpogosĚşe lokacije rakave bolezni po spolu zaleto 1997
Slika 4: Najpogostejşe rakave bolezni pri moşkih (Slovenij² 1997)
t2
'1
V desetletnem obdobju (1988-l997) smo ob ugotovitvi bolezni opazili najveěji deleŽ
napredovalega śaka pśi moşkih pśi śaku tśebuşne slinavke, malignem limfolnu, śaku Želodca,
pljuě, żolěnika in jeteś. Te lokacije so v letu 1997 pśedstavljale 337a vselr zbolelilr moşkih za
rakom. Za śakom tśebuşne slinavke je zbolelo 89 rnoşkih, pri 4l so bolezen ugotovili v
napśedovaleln stadiju; za śakom jeteś je zbolelo 64 moşkih' lrapreclovali staclij je bil ugotovljen
pri 30; za rakom żelodca je zbolelo 28 1 moşkih, napśedovali stadij je bil ugotovljen pśi é 00; za
śakom pljuě je zbolelo 805 moşkilr, napśedovali stadij je bil ugotovljen péi 273'
3%H Dojka
g KoŽa
I I Telo mat.
El Debelo ěrevo
IVrat mat.
I Danka
l lŽelodec
´i'l Pljuěa
12% rJajěniki
BTrebuŠna slinavka
Ll M. melanom
rid Ostali6%60/"
Slika 5 Najpogostejşe rakave bole7.ni pri żenskcil'l (Slol'eléija, I997)
Ravno tako smo v desetletnem obdobju (l988-1997) ob ugotovitvi bolezni opazili najveěji
deleż napreclovalega raka pśi żenskah pśi śakujajěnikov, trebuşne slinavke, malignem limfomu,
raku pljuě' żolěnika in żelodca. Te lokacije so v letu l 997 pśedstavlj a|e 1'7 o/o vselr zbolelilr żensk
za rakom. Najveě napredovale bolezni pśi żenskalr je bilo odkśite pśi śaku jajěnikov (83 bolnic
v naprec-lovalem stadiju od 170 zbolelih); pśi śaku trebuşnî slinavke (42 bolnic v napśedovalem
stadiju ocl 9ř zbolelih); pśi rakujeter (19 bolnic v napśedovalem stadiju od 37 zbolelih); pśi śaktl
pljuě (80 bolnic v napredovalem stadiju od 185 zbolelih); pśi raku Žolěnika (23 bolnic v
napredovalem stadiju od 54 zbolelih).
Vsako leto pa opazimo tudi doloěen deleŽ (3.9 _ 4.57o vseh zbolelih za śakom) bolezni v
razsoju, ne c]a bi bil znan pśimarni tumor. Za leto l997 je ta de|eż pśi rnoşkih znaˇa|3.4a/a (|39
primerov) mecl vsemi zbolelimi lnoşkiréi za rakom, pśi Ženskah pa 4.6a/a ( 170 pśimeśov) od vselr
zbolelih żensk za rakom.
13
1
Zakljuěek
Pomembnoje, da poleg tega' da vemo katere rakave bolezni so v populaciji najpogostejşe, vemo
tudi, pri katerih od teh je odkrivanje pozno. Medicinske sestre lahko tako sodelujemo pri
ozaveşěanju varovancev' da so pozorni na zgodnje znake bolezni, predvsem pa moramo
poskrbeti, da se zavedajo, kaj vse vpliva na nastanek rakavih bolezni. Verjetno je premalo
znano, da sta samo kajenje in neustrezna prehrana pri dveh tretjinah primerov rakave bolezni
odgovorna za razvoj bolezni.
V Sloveniji je Žal problem napredovalega raka v primerjavi z razvitejşimi deŽelami Evrope
velik, in ěe ob tem upoştevamo şe dejstvo, da tudi po ustreznem speciĎiěnem zdrav|jenju lahko
napreduje tudi prvotno omejena ali regionarno razşiéjena bo|ezen, se problem şe poveěa. Za
zdravstveno nego postaja to po eni strani huda obremenitev, po drugi pa velik izziv, da bi se v
vsakodnevni praksi uveljavilo naěelo "Dodajmo żivljenje dnevom''.
Viśi
(1)Incidenca raka v Sloveniji 1988, Poroěilo RR şt.30' onkoloşki inştitut Ljubljana, 1992
(2)Incidenca raka v Sloveniji 1989' Poroěilo RR şt.31' onkoloşki inştitut Ljubljana, 1993
(3)Incidenca raka v Sloveniji l990' Poroěilo RR şt.32' onkoloşki inştitut Ljubljana, |993
(4)Incidenca raka v Sloveniji l991' Poroěilo RR şt.33' onkoloşki inştitut Ljubljana,1994
(5)Incidenca raka v Sloveniji 1992,Poéoěilo RR şt.34' onkoloşki inştitut Ljubljana' 1995
(6)Incidenca raka v Sloveniji 1993' Poroěilo RR şt.35' onkoloşki inştitut Ljubljana, 1996
(7)Incidenca raka v Sloveniji 1994' Poroěilo RR şt.36' onko|oşki inştitut Ljubljana, 199'7
(8)Incidenca raka v Sloveniji 1995, Poroěilo RR şt.37, onkoloşki inştitut Ljubljana, l998
(9)Incidenca raka v Sloveniji 1996' Poroěilo RR şt.38, onkoloşki inştitut Ljubljana' l998
(1O)Incidenca éaka v Sloveniji 1997' Poroěilo RR şt'39' onkoloşki inştitut Ljubljana' 2000
14
rt
DEFINICIJA NAPREDOVALEGA RAKA, SIMPTOMI
IN ZDRAVLJENJE
Jożň'ca ěervek
Uvod
Z oziéom na naěin obravnave in możnost zdravljenja, lahko pri raku loěimo tri oblike:
ozdravljiv, zazdéav|jiv in neozdravljiv rak. Pri zgodnjem stadiju raka je cilj zdravljenja
ozdravitev, pri napredovalem (metastatski rak)' pa ozdravitev v veěini primerov ni veě mogoěa.
S specifiěnim antitumorskim zdravljenjem (sistemsko zdravljenje, obsevanje) odpravimo
simptome bolezni in podaljşamo żivljenje (zazdéavitev). Ko odpovedo tudi ta prizadevanja in z
zdravljenjem ne moremo veě vplivati na potek maligne bolezni, bolniku v preostalih mesecih
Življenja odpravljamo simptome bolezni in skrbimo za ěim boljşo kakovost Življenja s p a l i a
tivno oskrbo.
Paléatévna oskśba
Beseda >paliativen< prihaja iz latinskega glagola palliaśe (ogrniti s plaşěem - simptome
prekśiti). Svetovna zdravstvena organizacija definira paliativno oskrbo kot aktivno, celostno
oskrbo bolnika: nego, obvladovanje boleěine in drugih spremljajoěih simptomov bolezni, in
tudi lajşanje psihiěnih' socialnih in duhovnih problemov. Z éazljěniml oblikami pomoěi
omogoěa bolniku dostojno Življenje do smrti. Naěela paliativne oskrbe spoştujejo żivljenje in
spśejemajo umiranje kot naravno dogajanje. Zato s svojimi posegi ne zavlaěuje smrti, niti je ne
pospeşuje' Pomaga bolnikovi drużini in njegovim bliżnjim med boleznijo in v ěasu Žalovanja.
Lajşanje boleěine in drugih bolezenskih znakov je zdravnikova temeljna naloga in paliativna
oskrba je Že od nekdaj sestavni del medicine. ob velikem tehnoloşkem razvoju in uspehih
sodobne medicine je bilo obravnavi in uěenju o paliativni oskrbi neozdravljivih bolnikov
namenjeno malo ěasa ali niě. Zaéadi relativnega neznanja o tem, kako pomagati, je bil umirajoěi
bolnik s svojo navzoěnosdo zdéavniku in zdravstvenemu osebju boleě opomin na omejene
moŽnosti zdravljenja. Smrt in umiranje pa sta pomenila neuspeh medicine.
Dejstvo, da je polovica ugotov´enih oblik raka şe vedno neozdravljiva in da zaéad| raka vsako
leto na svetu umre 7 milionov bolnikov, v Sloveniji pa je nekaj veě kot 4 tisoě obolelih, je
obudilo vnoviěno zahtevo po obravnavi simptomov neozdravljivo bolnih in dalo pomen
kakovosti bolnikovega żivljenja. Koněno je bilo tudi v medicini spĚeto spoznanje, da
podaljşano preżivetje ni edino merilo uspeha in neuspeha obravnave rakavih bolnikov. V
zadnjih dveh desetletjih se je paliativna oskrba éazvila v samostojno in priznano vejo medicine.
Prim. Jożica Ęervek, dr. med., specialist internist, onkoloşki inştitut Ljubljana
t5
Naěela paliativne oskrbe
Bolniki z rakom imajo fiziěne in psihosocialne simptome bolezni. Z napredovanjem raka pa se
njihovo ştevilo' raznolikost, zapletenost in resnost poveěujejo. Zaprepoznavanje, razumevanje
in obravnavo bolezenskih znakov, je potrebno ustrezno znanje. Vzrok simptomov opredelimo
in zdravimo vzroěno, ěe pa to ni mogoěe' simptome blażimo. Celostno oskrbo takih bolnikov
lahko zagotovi samo skupina razliěnih strokovnjakov, ki jo sestavljajo: zdravniki, medicinske
sestre, psihoterapevt, fizioterapevt' socialni delavec, ělani drużine in prostovoljci. Za uspeşno
delo mora med vsemi ělani strokovne skupine obstajati dobra komunikacija, enako ve|ja za
komunikacijo med bolnikom in njegovimi bliżnjimi' Vodja tima skrbi za dobro organizacijo
dela, da se izognemo zmedenim in protislovnim postopkom. Vodja skrbi za prijetno delovno
éazpoloŽenje in podporo ělanom tima, pri njihovem, velikokrat stresnem delu.
Paliativna oskrba bolnikov mora biti individualna, pretehtati moramo korist in breme preiskav
in postopkov v danem trenutku za doloěenega bolnika, pśi ěemer se moramo ozirati na kakovost
njegovega Življenja. Umetnost ni samo narediti tisto, kar je prav, ampak tudi opustiti, kar ni
potrebno. V odnosu do bolnika spoştujemo njegovo osebno voljo in dostojanstvo. Vedno ga
informiramo o poteku bolezni in naěinu zdravljenja.
Simptomi napredoYalega raka
Simptome bolezni' ki jih povzroěa rak, loěimo na l o k a l n e , te povzroěa rak s svojo rastjo in
s pl o ş ne s i mpto me, ti panastanejozaéadibioloşko aktivnih izloěkovrakaali njegovih
metabolitov. Nekateri simptomi bolezni pa nastanejo tudi zaradl zdravtl (najpogosteje analgetikov)
ali pa so posledica antitumorskega zdravljenja (s citostatiki ali z obsevanjem)' oteŽeno dihanje
nastane najpogosĚe zaradi éazéaşěanja raka v pljuěih iôali plevri. Hujşanje, izguba apetita in
kaheksija pa so lahko posledica izloěkov rakavih celic, ki motijo sintezo beljakovin, maşěob in
ogljikovih hidratov. Zapétje in slabost pa sta pogosta pri analgeziji z morfljem.
Z napredovanjem maligne bolezni, ştevilo simptomov naraşěa. Glede na lokalizacijo in vrsto
raka, sploşno kondicijo bolnika in z ozirom na zdéavila, ki jih dobiva' lahko predvidevamo
razvoj bolezni in napovemo nove simptome. Z ustreznimi in pravoěasnimi ukrepi jih lahko
prepreěimo ali vsaj ublażimo.
Najpogostejşi simptomi napśedovalega śaka so:
. boleěina,
. oslabelost in utrujenost,
. nejeşěnost, hujşanje' kaheksija' zapétje,
. oteżeno dihanje'
. motnje spanja,
. psihiěne motnje,
. kaşelj'
. slabost in bruhanje,
16
-!
. spremembe okusa,
. suha usta.
Medikamentozno zdravljenje je ob ustrezni zdravstveni negi je obiěajno temeljni kamîn za
odpravo ştevilnih simptomov napśedovalega raka. Pravila medikamentoznega zdravljenja so:
zdravila dajemo v rednih ěasovnih presledkih,
zdravila, kadarje le mogoěe, predpisujemo v peroralni obliki'
dozo zdravila doloěimo individualno in ob tem upoştevamo morebitno okvaro ledvic, jeter ter
drugih organov - pozorni smo na stranske uěinke zdravil.
Za uspeşno paliativno oskśbo je pomembno zdravljenje spremljajoěih obolenj (infekcija, sśěna
odpoved) in uravnavanje metaboliěnih motenj (hiperkalcemija, elektrolitske motnje).
V prispevku so podrobneje opisani vzroki in obravnava dehidracije in dispneje (oteżeno dihanje),
kerje obravnava teh dveh simptomov napredovalega raka pogosto nasprotujoěa in sporna.
Dehidracija
Ustrezna hidracijaje nujna za normalno delovanje organov.Zaradi dehidracije pride do ledviěne
odpovedi, kopiěenja metabolitov, kar povzroěa bruhanje, slabost' zmedenost, nemir, zaprtje in
padec krvnega pritiska. V laboratorijskih preiskavah pa ugotav|jamo zvişane vrednosti retentov
in neuravnoveşenost elektrolitov. Bolniki z napredovalim rakom imajo pogosto otekline in
zni½ane vrednosti serumskih albumino1 diuretiki dehidracijo stopnjujejo ali pa jo celo povzroěijo.
odloěitev za rehidśacijo bolnikov z napredovalim rakom mora biti individualna. Pretehtati
moramo prednosti in slabosti rehidracije (pritiski svojcev). Pri umirajoěem bolniku je
dehidracija sestavni del umiranja. Umirajoěi ne ěuti żeje, izgubi Že|jo po hrani. Y tej fazi
obolenja je dehidracija blagodejna, dehidriran bolnik ima manj slabosti in bruhanja, manj
dispnoje, manj boleěin in oteklin. Rehidracija pa je pogosto fiziěna ovira med bolnikom,
okoljem' zdravstvenim kadrom in svojci: namesto da bi se posveěali bolniku,je vsa pozornost
usmerjena na nepotreben infuzijski sistem. Rehidracijo pri umirajoěem bolniku pogosto
izvajajo zaradi pritiska svojcev' neredko pa tudi zaéadi Ďega, ker tudi medicinsko osebje
(zdravniki in medicinske sestre) preslabo poznajo proces umiranja.
Dispneja (oteżeno dihanje)
Dispneja je teżak, pogosto brezupen simptom napredovalega raka' spremljata ga strah in nemir.
KaÁe pa se s poglobljenim, pospeşenim dihanjem in strahom. Yzéoki za nastanek dispneje so
ştevilni, najpogosteje nastane Zaradi plevralnih ali perikardialnih izlivov, razraşěanja raka v
pljuěih in/ali mediastinumu in zapośe dihalnih poti. oteŽeno dihanje se poslabşa ob
slabokrvnosti, infektih dihal' pljuěnih embolizmih, slabi prehranjenosti in kaheksiji teś sploşni
oslabelosti bolnika. Neredko pa lahko k navedenim vzrokom priştejemo şe okvaro pljuě zaradi
obsevanja ali zdravljenja s citostatiki. K şe bednejşemu stanju takega bolnika pa pripomoĚo
tudi spremljajoěa obolenja, kot so astma, kroniěna obstruktivna pljuěna bolezen, oslabelost srca
in metaboliěne motnje, npr. acidoza. Simptome blaŽimo z déenaÁo izlivov, zdravljenjem
spremljajoěih obolenj, zdravljenjem infekta in slabokrvnosti. Med pogosto uspeşno uporabljena
zdrav ila sodij o bronhodilatatorj i, kortikosteroidi in di uretiki.
Blagodejni uěinek morfija pri oteżenem ôhanju paje pogosto spregledan ali nepoznan. Morfij zruta:
T7
. frekvenco in globino dihanja,
. izboljşa delovanje srca,
. blokira opioidne receptorje v pljuěih'
. zmanjşa oběutek duşenja in s tem zmanjşa strah.
Doza morfija je individualna, doloěimo jo s titracijo. Uporabljamo manjşe doze, kot so doze za
odpravo boleěin, obiěajno 5 _ 10 mý4 ure' peśoralno, subkutano in transdermalno.
Zakljuěek
Sodobna paliativna oskrba prepreěuje, odpravlja in blażi tegobe napredovalega raka. Z n a n j e
in medsebojno sodelovanje razliěnih strok medicine zdravstvene nege in laikov, sta njeno
najuěinkovitejşe oroŽje in zagotovilo, da neozdravljiva kroniěna bolezen ne bo veě pomenila
boleěine in trpljenja. MoŽnosti lajşanja boleěin so prav tako napredovale kot moŽnosti
zdravljenja same bolezni.
Literatura:
1. Walsh D, ed. Palliative medicine and supportive care of the cancer patient. Semin Oncol
2000;27(l): 1-108.
2. MacDonald N, ed. Palliative medicine: a case-based manual. Oxford: Oxford University
Press, 1998.
3. MazzocaÇo C, Buclin l Rapin C-H. The efects of morphine on dyspnea and ventilatory
function in elderly patients with advanced cancer: a randomized double-blind controlled
trial. Ann Oncol 1999; 10(12): l5l l-4.
4. Morita T, Tsunoda J, Inoue S, Chihara S. Contributing factors to physical symptoms in
terminally-ill cancer patients. J Pain Symptom Manage 1999; 18(5): 338-346.
l8
t
PALIATIVI\A ZDRAVSTVENA NEGA
MarinaVelepiě
Uvod
Paliativna zdśavstvena nega (ZN) je posebno podroěje zdravstvene nege, ki temelji na
znaěilnostih in ciljih paliativne oskrbe kateśe nepogśeşljivi del je. Izvaja se praktiěno
vsepovsod, v bolnişnicah' na domovih bolnikov, v domovih za ostarele, v hospicih' pri bolnikih
s katero koli diagnozo, katere koli starosti, pri katerih kurativno zdravljenje ni veě mogoěe.
Cilj aktivne paliativne oskśbe je doseěi najboljşo możno kakovost żivljenja za bolnika in
njegovo druŽino. Lajşanje boleěin in drugih simptomov napredovale bolezni je enakovredno
lajşanju psiholoşkih, socialnih in duhovnih problemov bolnika. Nekateri vidiki paliativne
oskrbe se lahko izvajajo ½e v zaěeĎni obravnavi bolezni v povezavi z onkoloşkim zdravljenjem.
Paliativna zdravstvena oskrba spĄema smrt kot normalen żivljenjski proces, je ne pospeşuje in
ne zavlaěuje (wHo' l990)' Medécinske sestśe predstavljajo temeljni kamen
multidisciplinaśnega tima (J.L. Abśaham, t998, L. Whéte 1996)' ki obravnava bolnika in
njegovo drużino kot celoto.
Palativna zdśavstvena nega onkoloşkega bolnika
V septembru leta 1994 se je v okviru organizacije EONS (European Oncology Nursing Society)
sestala ştudijska skupina medicinskih sester iz ştirinajstih evropskih drżav, da bi definirala
paliativno zdéavstveno nego onkoloşkega bolnika. Izoblikovala se je Ďilozofija onkoloşke
paliativne zdśavstvene nege, ki temelji na naslednjih naěelih:
1. Paliativna onkoloşka zdravstvena negaje posebno podroěje onkoloşke zdravstvene nege.
2. Oboleli za rakom so najprej in predvsem individuumi z osebnimi potrebami, ki imajo
pravico polno żiveti in umreti dostojanstveno.
3' Paliativna zdravstvena nega zahteva holistiěen pristop, ki vkljuěuje fiziěne, psihosocialne,
ěustvene, kulturne in duhovne vidike bolnika in druŽine.
4. onkoloşki bolnik in njegova druŽina tvorita osnovno celico oskrbe, zato ju moramo
obravnavati kot enaka partnerja v postavljanju in doseganju njunih realnih ciljev.
5. Uěinkovitapaliativnaoskrba,kateredeljepaliativnazdravstvenanega'terjatimskipristop,
ki sloni na ugotovitvah razliěnih strokovnjakov timaza paliativno oskrbo.
6. Pomoě paliativnih servisev mora temeljiti na potrebah bolnika, upoştevajoě diagnozo,
stopnjo bolezni in okolje, v katerem izvajamo zdravstveno nego.
7. Ustrezno izobra½ena medicinska sestra ima pomembno vlogo pśedvsem na podroěju
izvajanja medicinsko tehniěnih in negovalnih postopkov, na podroěju infośmiranja,
Marina Velepiě, vnls, onkoloşki illştitélt LjubĚana
19
1
zdravstvene vzgoje in ugotavljanja ter zagotavljanja kontinuitete zdravstvene nege med
bolnikovim domom in bolnişnico/hospicom' Ker je ob bolniku najdlje je medicinska sestra
idealna za opazovanje bolnika in vrednotenje pomoěi pri zdravljenju simptomov
napredovale bolezni.
8. Naěrtovano in ciljno izobta½evanje bogati znanje medicinske sestre in njeno zanesljivost pri
izvajanju potrebnih medicinsko tehniěnih posegov in negovalnih postopkov teé lajşa
izvajanjezdravstvene nege pri onkoloşkih bolnikih' pri katerihje bolezen że napredovala ali
pa so v terminalnem stadiju bolezni.
9. Uěinkovito izobéaŽevanje terja tesno povezavo teorije in prakse. Nadzor in mentorstvo sta
toĚ nujni prvini izobraŽevalnega procesa.
l0.Medicinske sestre potrebujejo osebno in organizacijsko podporo, da bi lażje izvaja|e paliativno
zdravstveno nego onkoloşkega bolnika in dajale oporo druŽini umiĄoěega oz. umrlega'
Izhajajoě iz omenjenih trditev lahko ugotovimo, daje osnovno vodilo paliativne zdravstvene
nege onkoloşkega bolnika pomoě pśi zagotavljanju ěim boljşe kakovosti bolnikovega
żivljenja in żivljenja njegovih najbliżjih. Pôiativna onkoloşka zdravstvena nega sega na
podroěje zadovoljevanja bolnikovih fiziěnih potreb ter psihosocialnih in spiritualnih potreb.
Govoömo o paliativni zdravstveni negi pri bolezni, ki je że napredovala ali paje v terminalni fazi.
Kdaj je pravi trenutek za zaěetek izvajanja paliativne zdravstvene nege? Kljub velikemu
napredku pri zdravljenju rakavih bolezni je że ob odkśitju diagnoze możnost popolne ozdravitve
za veě kot 507o bolnikov z rakom nerealistiěna (Sanders, 1987). Nekateri trdijo' daje pristop'
ki upoşteva celostno obravnavo osebe (holistiěen pristop) nujen Že takoj ob postavitvi diagnoze'
(White' l99ř)
Paliativna zdravstvena nega onkoloşkega bolnika je umetnost (Holmes, 1997), ki od medicinske
sestre zahteva izredno kreativnost, kakovostno pa jo lahko opravlja le dodatno izobéażena
medicinska sestra, z bogatimi strokovnimi izkuşnjami in pozitivno naravnano osebnostjo.
Komunikacije z bolnikom in njegovimi najbliŽjimi' sreěevanje z etiěnimi in pravnimi dilemami,
pogosto sooěanje s smrtjo, zahtevane le dodatno znanje, temveě tudi zrelo osebnost' saj pogosto
za medicinsko sestro predstavljajo velik psihiěni napor. Ęe ima medicinska sestra negativen
odnos do umiranja in smrti, lahko opazimo lzrazito negativen vpliv na kakovost zdravstvene
nege. (Brook l979, Comer 1988) Pravoěasno zaznavanje problemov, ustrezen naěrt in pravilno
izvajanje zdravstvene nege, ki morajo biti pölagojeni fiziěnemu in psihiěnemu stanju bolnika, ter
vkljuěevanje bolnikovih kultumih in spiritualnih potreb v naěrt zdravstvene nege zagotavljajo
dobro kakovost zdravstvene nege in s tem izboljşanje kakovosti bolnikovega Življenja.
onkoloşka zdravstvena nega nasploh, predvsem pa paliativna zdravstvena nega, lahko posega
zelo globoko v bolnikovo opravljanje vsakodnevnih żivljenjskih aktivnosti. Zlasti bolniki v
terminalni fazibolezni so pri tem zelo omejeni. Le delna pomoě pri zagotavljanju samooskrbe
bolniku zmanjşuje strah, zaskrbljenost in oběutek izgube samokontrole. (Gray 1994' Dirkinson'
1995) Ne opravljajmo torej aktivnosti' ki jih bolnik lahko sam izvede, saj mu s tem zniŽujemo
zaupanje in dostojanstvo. (Gśey, l99Ó Żiveti v upanju in umreti dostojanstveno pa je Źelja
vsakogar izmed nas.
20
Zakljuěek
Da je paliativna zdravstvena nega popolnoma novo podroěje bi teżko trdili. Izvajali so jo Že
davno v preteklosti, v svoji definiciji zdravstvene nege pajoje omenjala Že Florens Nightingale.
(F. Nightingale' 1888) Kot profesionalna disciplina se je paliativna oskrba priěela razvijati
nekako pred 30 leti in posebej v zahodnih drŽavah sveta dosegla kontinuirano rast z uvedbo
specializacije zazdravnike in medicinske sestre in s pospeşenim ustanavljanjem hospicov.
|zobéażeva|ni programi za medicinske sestre in zdravstvene tehnike v Sloveniji posveěajo tej
problematiki premalo pozomosti. Po priporoěilih organizacije EoNs (1994) naj bi potrebno
osnovno znanje medicinske sestre pridobile v vsaj 12 urnem programu izobraŽevanja' ki bi
zajema| ştiri podroěja: reşevanje negovalnih problemov z oziéom na simptome bolezni,
komunikacijo, etiěne in pravne dileme ter sooěanje s smrtjo.
Sodobna medicina in njen hitri razvoj podaljşujeta ěloveşko żivljenje in vedno veě bo bolnikou
ki bodo potrebovali pomoě medicinskih sester, ki bodo sposobne zagotavljati ustrezno paliativno
zdravstveno nego. Pöhodnost paliativne zdravstvene negeje toĚ v speciôizaciji kot redni obliki
izobrażevalnega päograma' ki moéa biti dostopen tudi medicinskim sestram v naşi drżavi.
Nujno je pospeşeno raziskovalno delo' saj so ugotovitve raziskav in njihovo upoştevanje v
praksi med bistvenimi dejavniki, ki zagotavljajo kakovostno zdravstveno nego.
Liteśatuśa:
1. Abraham JL. Promoting symptom contéol in palliative care. Semin oncol Nurs 1998;14;95-109.
2. Béant JM. The art of palliative care: living with hope, dying with dignity. oncol Nurs Forum
1998:25:995-104.
3. Nightingale F. Letters and addresses to the probationer nurses in the Nightingale Fund
School at St. Thomas's Hospital and nurses who were formerly trained there. Original letters
and prints for private circulation. London: University College, 1 888.
4. World Health Organization. (1990). Cancer pain relief and paliative care. Techn Rep Series
804. Geneva: WHO, 1990.
5. White L. Palliative nursing in a changing health-care system. Int J Palliat Nurs 1996; 2:122-3.
6. Holmes S. General nurses' perceptions of palliative care. Int J Pôliat Nurs 1997; 3:92-99.
7. EONS. Report and recommendations of a workshop to study the feasibility of educational
programmes in palliative care for nurses in Europe, 1994.
8. Dirkson SR. Search for meaning in long-term cancer survivors. J Adv Nurs 1995;21: 628-34.
9. Grey A. The spiritual component of palliative care. Palliat Med 1994; 8:215-21.
Ż1
Fl
ZDRAVSTVENA NEGA PRI RBSPIRATORI\IH
SIMPTOMIH NAPRBDOVALEGA RAKA
Jożňca JoşĄ Tatjana Jakhel, Cvetka Cerar, Marika Mesaroş
Uvod
Kliniěni znaki napredovalega pljuěnega raka, so lahko zelo dramatiěni. Pojavljajo se obilne
krvavitve, hude boleěine, teŽko dihanje, motnje zavesti' psihotiěno obnaşanje, hujşanje'
disfagija, kostne boleěine, plevralni izliv, perikardialni izliv' poveěanajetra, nevroloşke motnje.
Podobne motnje lahko povzroěajo tudi drugi napredovali raki, ki metastaziéajo v pljuěa. Veěina
znakov pri pljuěnem raku nastane zaradi vraşěanja tumoda v okolişka tkiva ali zaradi
oddaljenih zasevkov, izjemaje paraneoplastiěni sindrom, ki nastane zaradi snovi, ki jih tumoś
izloěa, in uěinkujejo na celo telo.
V ělanku se bom omejila na respiratośne simptome: dispnoa, kaşelj, hemoptize, sindrom
zgoénje votle vene, plevralni izliv, respiratome infekcije;
Dispnoa
je subjektiven oběutek teżkega dihanja. Pojavlja se pri napredovalem pljuěnem raku, in pri
pribliżno polovici bolnikov z drugimi napredovalimi raki. Dispneja je posledica śazliěnih
dejavnikov.;
tumorja (limfangitis, sindrom zgornje votle vene, zapoéa ali zoÁenje bronhija, plevralni ali
perikardialni izliv, ascites);
zdravUenja (pnevmonektomija, fibroza pljuě po zdravilih kot sta bleomycin, adriamycin);
oslabelosti (anemija, pljuěnica, empiem, pljuěni embolizm| atelektaza) ali
druge patologije (kroniěna obstruktivna pljuěna bolezen, srěno popuşěanje, acidoza).Znaki
dispnoe so:
. Dihanje z oběutkom neugodja in z vedno veějim naporom, pojavijo se kratki vdihi,
plapolanje nosnic, vidna je uporaba pomoŽne muskulature, spremembe v globini vdiha in
spremenjen ritem dihanja.
. Bolnik teŽko in pospeşeno diha, duşi ga, lahko je cianotiěen, se znoji, opazimo suh ali
produktiven kaşelj. Nenehno teżko dihanje in utrujenost prinaşata oběutke nemoěi, brezupa
in strah. Strah poveěuje dispnejo' ta pa povzroěa şe veěji strah. Bolnik je nemiren,
prestraşen, vse to pa le şe poslabşa stanje.
Jożi'ca Joşt, vms, Tatjana Jakhel, vms, Klinika za pljuěne bolezni in alergijo Golnik
Cvetka Cerar, vms, Marika Mesaroş, vms, onkoloşki inştitut Ljubljana
2Ż
Specifiěne negovalne diagnoze pri bolniku z dispnojo:
. neuěinkovito dihanje zaĎadi zo½,enja dihalne poti in procesa na pljuěih ter stśahu;
. motena izmenjava plinov zaradi procesa na pljuěih, ki se kaŽe z zmedenostjo,upoěasnjenim
dihanjem, sopînjem in hropenjem;
. hitra utrujenost z izěrpavajoěim gibanjem telesa in izgubo energij î zaradi teÁkega dihanja;
. strah zaĎadi' te½kega dihanja in strah pred duşenjem;
. motnje v ritmu spanja zaradi teżkega dihanja;
. zmanjşana sposobnost gibanja in samooskrbe;
. nezadostna péehrana, zaéadi nezmotnosti użivanja hrane ob duşenju;
. moŽnost izsuşene sluznice v ustih zaradi dihanja skozi usta in premajhnega vnosa tekoěine v telo;
. pomanjkanjeznanja;
. moŽnost krvavitve oz. zaduşitve po endoskopski odstranitvi tumorja z elektrokavterjem.
Kaşelj
je pogost simptom. Kaşelj je za bolnika zelo naporen, zlasti, kadarje bolnik v slabem sploşnem
stanju. Nabiranje sekreta izzove kaşelj. Vsekakor ima kaşelj pomembno nalogo pri
odstranjevanju izloěka iz pljuě' zato skuşamo zdraviti vzrok kaşlja, ne pa samega kaşlja.
Pomiriti mośamo neproduktiven' naporen, suh kaşelj.
Vrste kaşlja:. produktiven kaşelj. suh, draŽeě' utrujajoě kaşelj. kaşelj' podoben konjskemu glasu
. noěni kaşelj
Yzśoki
Veěina povzroěiteljev tetkega dihanja vpliva tudi na pojav kaşlja. obstrukcija bronhija,
limfangitis karcinomatoza, plevralni izliv, stisnjena traheja povzroěajo suh' draŽeě kaşelj.
Para|iza glasilke lahko povzroěi kaşelj podoben konjskemu glasu. Pri bronhoalveolarnem raku
lahko nastanejo obilne koliěine sekreta, kar ima za posledico zelo produktiven kaşelj.
Ploşěatoceliěni rak pogosto napreduje v nekrozo. Posledica sekundarne infekcije je kaşelj, z
zelo smrdeěim sputumom' ki je tipiěen za pljuěni absces.
Karcinomi, ki povzroěajo teżave pri poŽiranju zaradi okvare żivcev, posebno rak glave in vratu
z rastjo v Žrelo, imajo za posledico aspiracije in infekcijo. Noěni kaşelj je lahko posledica
uhajanja Želoděne kisline v trahejo. Pnevmonitis po radioterapiji ali kemoterapiji lahko
povzéoěi suh kaşelj' ki je bolj naporen kot teżko dihanje. Bolniki z zmanjşano imunsko
sposobnostjo po kemoterapiji so v nevarnosti, da zbolijo za respiratorno infekcijo s kaşljem.
Bolniki s pljuěnim rakom imajo lahko tudi kroniěno obstruktivno pljuěno bolezen, ki jo
spremlja kroniěni kaşelj. obilna sekrecija v bronhijih pśi oslabelem bolniku povzroěi tipiěno
glasno strugajoěe dihanje' ki je grozljivo za bolnike, svojce in osebje.
Ż3
.1
Specifiěne negovalne déagnoze pri bolniku s kaşljem:
. nezmożnost uěinkovitega ěişěenja izmeěka iz pljuě, bronhijev in sapnika;
. motnje v ritmu spanja zaradi kaşlja;
. utrujenost zaradi suhega déateěega ali produktivnega kaşlja;
. mişiěna boleěina zaradi kaşlja;
. możnost prenosa infekcije zaéadineznanja;
. możnost neprijetnega zadahazaéadiabscesa'
Hemoptéze
so pogost simptom pri bronhialnem karcinomu. V izmeěku opazimo sledi krvi, manjşo ali veějo
koliěino svetlo rdeěe krvi. obilno krvavo izkaşljevanje, veě kot 250 ml, imenujemo hemoptoa.
Bolnik, ki izkaşljuje kri, je prestraşen, zaskrbljen, bled, pospeşeno diha, pulz je slabo tipljiv,
pospeşen. Bolnik priěakuje oziroma zahteya takojşnje ukrepanje'
SpeciĎiěne negovalne diagnoze pri bolniku s hemoptizami:
n strah zaradi krvi v izmeěku;
. możnost pojava obilne krvavitve in zapletov v zyezi s hemoptoo'
Plevtralni izlév
Najpomembnejşi vzrok za plevralni izliv, ki spremlja napredovali malignom, je zapoéa limfnih
in ňenskih poti' ki drenirajo plevralni prostor. Najpogostejşi vzrok sekundarnega malignoma
plevśe je bionhialni karcinom, sledi karcinom dojke, nato karcinom jajěnika, prebavil in
sistemske maligne bolezni, predvsem limfom. (Shirley E. Otto)
Poveěana koliěina plevralne tekoěine vpliva na respiratorno funkcijo zaradi manjşe sposobnosti
şirjenja pljuě' to pa privede do slabşe izmenjave plinov kisika in ogljikovega dioksida.
Znaki:
. teżko dihanje'
. zmanjşano şirjenje prsnega koşa,
. dispneja ob naporu in poěitku' cianoza,
. suh, neproduktiven kaşelj,
. boleěina v prsih, pogosto opisana kot topa boleěina, oběutek pritiska, ne kot plevéalna
bo1eěina'. bolnikova Že|ja' da leŽi na péizadeti strani,
. oběutek oslabelosti,
. prestraşenost zaradi duşenja.
24
Specifiěne negovalne diagnoze pśi bolniku s plevralnim izlivom:
. neuěinkovito dihanje zaradi zmanjşane moŽnosti şirjenja pljuě ob plevralnem izlivu,
. oběutek tope boleěine v prsih zaradi plevralnega izliva,
. strah zaradi te½kega dihanja in strah pred duşenjem'
. moten poěitek zaradi suhega, draŽeěega kaşlja, duşenja, boleěine' strahu,
. pomanjkanje znanja ,. moŽnost zapletov( pnevmotoraks, krvavitev, infekcije) po plevralni punkciji' slepi igelni
biopsiji plevre, torakoskopiji, plevrodezi.
Respiśatośna infekcija
Zmanjşana imunost zaradi same bolezni' zdravljenje raka s kemoterapijo in z radioterapijo in
navzoěnost drugih pljuěnih bolezni, kot je na primer kroniěna obstruktivna pljuěna bolezen,
poveěajo tveganje za infekcijo'
SpeciĎiěne negovalne diagnoze zaśadi możnosti infekcije:
. poveěano tveganje za infekcijo zaradi zmanjşane imunske sposobnosti
. pomanjkanjeznanja
Sindrom zgornje votle mere
se najveěkrat razvije zaéadi pritiska ali vraşěanja zasevkov v bezgavkah zgornjega
mediastinuma, kar povzroěi moten dotok krvi v desni srěni prekat. Navadno se razvije hitro in
że v nekaj dneh ogśoża bolnikovo żivljenje.
Znaki:
. poudarjene torakalne in vratne vene,
. oteklina vratu, obraza, zgornjega dela trupa in zgornjih okoněin,
. dispneja, tahipneja, cianoza,
. boleěina v prsih, vratu.
Specéfiěne negovalne diagnoze pri bolniku s sindśomom zgośnje votle vene:
. neuěinkovito dihanje zaradi sindromazgornje votle vene,
. prestraşenost zaradi gĎoznega stiskajoěega oběutka v oteklem vratu, obrazu, trupu in rokah,
. utrujenost zaradi duşenja ob fiziěni aktivnosti ali mirovanju'
. nezmoŽnost ěişěenja dihalnih poti'
. moten poěitek zaradi kaşlja,
. strah zaraditeŽkega dihanja in pred duşenjem,
. potenje zaśadi napora ob dihanju in Ďiziěnih aktivnostih,
25
a
moŽnost dihalne stiske
możnost oteżenega gibanja v véatnem delu
Pśeiskave
Diagnostiěni postopki so potrebni, da postavimo diagnozo in razjasnimo vzroke doloěenega
simptoma. Veěina preiskavje enakih zavsezgoraj navedene simptome in znake:
A: slikovne pśeiskave
rentgensko slikanje pljuě in okostja, raěunalnişka tomografija (CT) prsnega koşa' ultrazovk
(UZ) prsnega koşa, srca, trebuha;
B: funkcionalne preiskave
testi pljuěne funkcije s plinsko analizo arterijske krvi, radiospirometrija pljuě (XE);
C: invazivne preiskave
. punkcija bezgavke na vratu ali drugih podkoŽnih sprememb za citoloşki pregled'
. bronhoskopija z upogljivim ali s togim bronhoskopom z bronhialno ali s téansbronhialno
biopsijo in krtaěenjem,
. pertorakalna punkcija pljuě'
. citoloşki in histoloşki pregled odvzetega tkiva,
. diagnostiěna plevra|na punkcija,
. slepa igelna biopsija paśietalne plevre
. diagnostiěnatorakoskopija
. punkcija ali biopsija kostnega mozga
. pregled izmeěka glede vsebovanja patogenih bakteirj'
. citoloşki pregled izmeěka.
Zdravljenje
V poştev pride specifiěno zdśavljenje, s katerim zdravimo osnovno bolezen, s ěimer
zmanjşamo oziroma odpravimo tudi simptome bolezni. Takşni obliki zdravljenja sta
kemoterapija in radioterapija.
. Simptomatsko zdravljenje, podporna terapija:
. paliativno obsevanje,
. plevralna punkcija, plevrodeza, perikardialna punkcija,
. tumoÇ ki zapiéa dihalno pot, odstranimo endoskopsko z elektrokavteśjem,
. kisikova terapija,
. kortikosteroidi,
. antitusiki,
. ekspektoransi,
26
Ě
bronhodilatatorji,
pomirjevala,
analgetiěna terapija.
Aktivnosté zdravstvene nege
Medicinska sestra ukrepa pri vseh 14. żivljenjskih aktivnostih po Virginiji Henderson' v
prispevku smo se omejili le na aktivnost dihanja, izéa½an1e ěustev, znanja)
Negovalne diangoze:
. neuěinkovito dihanje zaradi zożeéýa dihahlill poti ill pl"ocesa na pljuěill
. neuěillkovito dihanje zaradi plevralllega izliva
. neuěinkovito dihanje zaradi silldl"olln zgonýe votle yetxe
Aktivnosti medicinske sestre:
. Medicinska sestra opazuje zlasti naslednje stvari pri bolniku: posebnosti dihanja (naěin in
dinamiko dihanja), barvo koże in vidnih sluznic' psihiěno stanje bolnika.
. Meri vitalne funkcije: frekvenco dihanja, saturacijo kisika' srěni utrip, krvni pritisk in
telesno temperaturo.
. Bolnika spodbuja k pravilnim tehnikam dihanja.
. Pomembno je da bo|nika namestimo v razbremenilni polożaj:
' sedeěi polożaj z visoko dvignjenim vzglavjem,
, bolnik sedi z rokami naslonjen nablazine, poloŽene na mizi' tako da se mu sprosti prsni koş,
' bolnik se sede opiśa na komolce, naslonjene na kolena,
' bo|nik se stoje naslanja na komolce v vişini prsnega koşa,
, pri plevralnem izlivu zavzamejo sedeěi polożaj ali boěni na prizadeti strani,
. Po zdravnikovem naroěilu medicinska sestra daje zdéavila'. kortikosteroide, antibiotike,
analgetike, sedative, bronhodilatatorje, pozorna je na pravilno uporabo prşilnikov in
poda|jşkov (nastavki, buěe) in pravilno namestitev inhalacij bronhodilatatorjev.
. zagotovi ustrezno okolje v bolnikovi sobi (primerno vlażnost' temperaturo' mir).
. |zvaja spirometrijo ( bolnika mora motivirati, ěe żeli doseěi realen rezultat)
. Vkljuěevanje fizioterapevtskih dejavnosti (dihalne vaje, tehnike sprostitve).
Negovalne diagnoze:
. motena illnenjava plinov zarudi zożelýa dihalne poti ob procesu na pljuěih
. motena izmeĚava pliétov zarudi plevralnega izliva
27
I
Aktivnosti medicinske sestśe:
. Opazovanje bolnikove zavest (pogovorljivost, zmedenost, orientiranost, agresivnost,
somnolenco, glavobol)' opazovanje znakov, ki kaŽejo na poglabljanje respiratorne
insuficience, to je barve koże in vidnih sluznic.
. Merjenje satuśacije kisika in fśekvence dihanja
. Medicinska sestra glede na rezultate plinske analize arterijske krvi in kliniěne slike po
zdravnikovem naroěilu daje na ustśezen naěin potśebno koliěino kisika (dajanje kisika z
visokimi ali nizkimi pretoki po standardu prek nosnega katetra, Ventuiijeve maske ali po
maski z visoko inspiratorno koncentracijo kisika)'
. Zagotav|jaĄe pśavilne oksigenacije bolnika med hśanjenjem (dovajanje kisika skozi
nosni kateteÇ ěe ima bolnik masko)
. Priprava bolnika in svojcev na zdravljenje s kisikom na domu, ěe priěakujemo, da bo bolnik
potreboval trajno zdravljenje s kisikom.
. odvzem krvi iz aśterije za plinsko anatizo arteśijske krvi po standardu'
Negovalni diagnozi
. neuěillkovito ěişěellje dituhlih poti zaradi poveěanega izloěaléja sekreta
. nezlnożltost ěişěellja dihalnih poti zaradi bolllikove sploşne oslabelosti
Aktivnosti medicinske sestśe:
. spodbujanje bolnika k izkaşljevanju s pravilno tehniko izkaşljevanja;
. namestitev bolnika v drenażni poloŽaj;
. za odlepljanje bronhialne sluzi od stene dihalne poti uporabljamo perkusijo ali udaśjanje;
. bolniku svetujemo pitje toplega ěaja. S hidracijo zmanjşamo viskoznost izloěka in bolniku
omogoěimo lażje izkaşljevanje;
. opazujemo jakost kaşlja in merimo koliěino 24 urnega sputuma ter ocenimo barvo' gnojnost
in viskoznost sputuma;
. po zdravnikovem naroěilu dajanje inhalacij, bronhodilatatorjev, ekspektoransov itd.;
. aspiraclje dihalnih poti po standardu, ěe bolnik ni sposoben izkaşljati izmeěka;
. v zdravstveno nego bolnika moramo vkljuěiti tudi Ďizioterapevta (vibracijska masaża,
inhalacije' drenaŽni polożaji' perkusija).
Negovalne diagnoze:
. strah zaradi teżkega dihanja
. str.lh zaradi krvi v iznleěku
. prestr²şenost zaracli 8roz´xe8(1 stiskajoěega oběutka pri sindromu zgornje votle yene
Aktivnosti medicinske sestśe:
. Medicinska sestra mora razumeti bolnikov strah.
. Bolniku mora dopustiti , daizraŹa svoja ěustva' mora ga znati posluşati'
. Navzoěnost medicinske sestre pomirja bolnika, ki teŽko diha, zato naj ga ne puşěa samega.
28
Klicna naprava naj bo vedno v dosegu bolnikovih rok. Medicinska sestra bolnika pouěi,
kako jo lahko pokliěe ob poslabşanju , teŹavah, boleěini' teżkem dihanju.
Pogovor o bolnikovih problemih, te½avah, bolezni, zdravljenju lahko omili njegov strah.
Sodelovanje z drużino je zelo pomembno, kajti navzoěnost svojcev lahko bolniku bistveno
zmanjşa strah in mu daje oběutek varnosti.
Negovalna diangoza:
. moĚnost prenosa infekcije zaradi ne?]uaÿa
Aktivnosti medicinske sestre:
. zdravstvena vzgoja bolnika o higienski uporabi kozaéca za pljuvanje in pravilni uporabi
robcev ter o pomembnosti umivanja rok;
. pri svojem delu upoşteva standarde za prepreěevanje bolnişniěnih okuŽb;
. skrbi za pravilno uporabo in vzdrżevanje opreme zaZN in zdravljenje;
Negovalna diagnoza:
. poveěano neganje za infekcijo, zaradi analýşane imunske odpontosti ob napredovalem raku
Aktivnosti medicinske sestre:
. Prepoznavanje zgodnjih znakov infekcije: povişana telesna temperatuśa, potenje,
spremembe v koliěini in kvaliteti izmeěka, utrujenost, naraşěajoěa dispneje,
. Bolniku omogoěimo, da popije 2-3 litre tekoěine na dan' in skrbimo za prehrano z dovolj
vitamini in minerali, bolnika tudi pouěimo o zdravi prehéani.
. Pouěimo ga o osnovnih higienskih ukrepih za prepreěevanje respiratorne infekcije.
. Odsvetujemo obiskovalce, ki imajo znake prehlada oz. respiratorne infekcije, svetujemo
sprehode v naravi.
. Nauěimo ga dihalnih vaj in vaj za izboljşanje sploşne telesne kondicije.
Negovalna diagnoza:
. pomanjkanje znanja v zvezi z respiratornimi sitnptomi ob napredovalem raku
Aktivnosti medicinske sestśe:
. Bolnika in svojce pouěimo o ukrepanju ob poslabşanju bolezni.. Pouěimojih o pravilni uporabi śazprşilcev prek buě in podaljşkov in o preostali terapiji'
. Bolnika nauěimo pravilne tehnike dihanja' razbremenilnih polożajev in ga pouěimo o
pomenu dobre higiene dihalnih poti ter postopkov uěinkovite bronhialne higiene.. Bolnika in svojce vkljuěimo v zdravstveno-vzgojni program za bo|nike, ki doma pĚemajo kisik.. Bolnika pouěimo o pomenu prepśeěevanja okuŽb in varovanja pred prehladi.
. Bolnika seznanimo z możnostmi vkljuěevanja v skupine bolnikov s podobnimi teżavami
(klub pljuěnih bolnikov in onkoloşkih bolnikov).
29
n
Konténuiteta ZN
. Z bolnikovim soglasjem obvestimo o potrebah po zdravstveni negi patronaŽno slużbo inji
poşljemo obvestilo o zdravstveni negi.
. obvestilo patronażni sluŽbi ovezno napişemo, ěe bo bolnik doma pĚemal kisik ali ěe bo
odpuşěen s torakalnim drenom.
Bolnik ni ozdravljen, lahko priěakujemo şe poslabşanje bolezni, zato mora ob odpustu vedeti in
ěutiti, da mu bomo pomagali, ěe se bo bolezen şe poslabşala.
Literatuśa:
L Smith EL. Pulmonary metastasis. Semin Oncol Nurs 1998; 14: 178-86.
2. Regnard CFB, Davies A. A guide to symptom relief in advanced cancer. Manchester: Haigh
Hochland,1986.
3. Schafer SL. Oncologic complications. In: Otto SE, ed. Oncology nursing. 3rd ed. St Louis:
Mosby, 1997:406-74.
4. Nettina G. The Lippincott manual of nursing practice. Philadelphia: Lippincott - Raven
Publishers, 1996
5. Triller M, Debeljak A. Paraneoplastiěni sindrom pri pljuěnem raku. In: Lindtner J, Stabuc
B,Žgajnaé J et al, eds. Pljuěni rak - rak şěitnice. 14. onkoloşki vikend. Ljubljana: Slovensko
zdravnişko druştvo, 1998 23-7.
6. Zwitteé M. Zdravljenje inoperabilnega pljuěnega raka' In: Lindtner J, Štabuc B,Żgajnaé J
et al, eds' Pljuěni rak - rak şěitnice' 14. onkoloşki vikend' Ljubljana: Slovensko zdravnişko
druştvo, 1998:5l-6.
7. Kecelj P. Program spéemljanja bolnika s pljuěnim rakom od diagnoze do terminalnega
stanja. In: Lindtner J, Štabuc B, Żgajnar J et al, eds. Pljuěni rak _ rak şěitnice. 14. onkoloşki
vikend. Ljubljana: Slovensko zdravnişko druştvo, l 998: 57-60.
30
I'l
ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z
GASTROINTESTINALNIMI SIMPTOMI
NAPREDOVALEGA RAKA
Anita Pireěnik, Helena Drolc, Brigita Skela Saviě
Uvod
Pri bolniku z napredovalim rakom zlasti pri bolnikih z napredovalim rakom na prebavilih, se
lahko posamiěno ali v kombinaciji pojavljajo ştevilni gastrointestinalni simptomi, ki so
posledica napredovale bolezni. Na intenzivnost teh simptomov vplivata razşirjenost bolezni in
izbrano onkoloşko zdravljenje (kirurgija, radioterapija, kemoterapija). Med gastrointestinalne
simptome priştevamo: motnje pożiranja, slabost in bruhanje, zapĎtje' drisko, ileus, ascites,
obstruktivni ikterus, hepatiěno komo. Tem simptomom so obiěajno pridśużene şe sploşna
oslabelost, anoreksija, izraziĎo zmanjşanje telesne teże, terminalna dehidracija, malnutricija in
kaheksija. Simptomatsko zdravljenje napredovalega raka in lajşanje omenjenih
gastrointestinalnih simptomov sta skupaj z dobro zdravstveno nego velikokrat vse, kar lahko
storimo za bolnika.
Motnje pożiranja ali désphagia
Motnje pożiranja so najbolj pogoste pri napredovalem raku na pożiralniku, ki ożi svetlino tega
organa ter tako onemogoěa nemoten prehod hrane iz ust v Že|odec. Pojavijo se lahko tudi pri
możganskih tumorjih in candidiazi ob radioterapiji ali kemoterapiji' (C.F.B. Regnaśd, 198ř' stĎ. 28).
Bolnik pri poŽiranju ěuti nelagodje' opişe ga kot zatikanje hrane med poŽiranjem, lahko pa ga
ob tem tudi boli. Pogosto se mu neprebavljena hrana vraěa nazaj v usta.
SpeciĎéěne aktivnosti zdravstvene nege:
. bolnika pouěimo, kako pomembnaje skrbna ustna nega, zadostno pitje tekoěin in użivanje hrane,
. svetujemo mu izpiranje ust z Žajbljevim ěajem in pide żajbljevega ěaja po pożirkih'
. bolnika navajamo na drugaěno tehniko użivanja hrane: hrano naj dobro preżveěi in zalije s
tekoěino,
. bolnika nauěimo pravilne tehnike pożiranja: sede, glava in vrat naj bosta v kotu 45 stopinj'
hrano naj pogoltne med vdihom in izdihom,
. obśoki hrane naj bodo majhni, vendar pogosĚşi kot prej, konsistenco hrane prilagodimo
bolnikovim sposobnostim poŽiranja (kaşasta, pasirana, tekoěa)'
Anita Pireěnik, pśoĎ zdr vzgoje, vms, Helena Drolc, vms,
Brigita Skela Saviě, univ. dipl.org, vms, onkoLoşki inştitut Ljubljana
3l
I
ko bolnik ne more veě użivati hrane enteśalno, je parenteralno hranjenje edini naěin, s
katerim mu lahko zagotovimo vnos potrebnih hranil, kalorij in tekoěine.
Slabost in bruhanje
Yzéoki za nastanek slabosti in bruhanja pri teśminalnih bolnikih izvirajo iz samega
napredovanja bolezni' stranskih uěinkov zdravljenja' stresa, najbolj pogosta pa je kombinacija
vseh teh naştetih vzrokov. (J. David, 1995, str' 271). Slabost in bruhanje sta lahko pri
napredovalem raku posledici zaprtosti, hiperkalcemije, opioidnih zdravil in stenoze Źe|odca
(C.F.B. Regnard, 1986, str. 20). Slabost in bruhanje lahko spremljata katero koli napredovalo
rakavo obolenje.
Velikokrat se zgodi, da bolnik zaradi slabosti in bruhanja popolnoma zavraěa hrano. Bolnik z
rakom lahko bruha tudi temne hematinizirane mase. To je najveěkrat znak erozivnega gastritisa.
ki ga lahko zanesljivo potrdimo z gastroskopijo. Bruhanje hematiniziranih mas moramo loěiti
od hematemeze - bruhanja krvi. Do hematemeze pride zaradi krvavitve izzgornjih prebavil -
pożiralnika, żelodca ali dvanajstnika. Edini uěinkovit naěin zdravljenja je gastroskopija in
endoskopska sklerozacija razjede.
Specifiěne aktivnosti zdravstvene nege:
. bolniku ponudimo liěne, manjşe obroke hrane in zapisujemo koliko poje;
. poveŽemo se s svojci, da bolniku prinaşajo hrano po żelji;
. poskrbimo za ustno nego pred obroki in po njih. Bolniki to velikokrat odklanjajo, zato
poiskuşamo doseěi, da si bolnik vsaj izpere usta (mrzla voda, Žajbljev ěaj, kamilice);
. poskśbimo' da v prostoru ni neprijetnih vonjav, ki bolnika şe dodatno silijo na bruhanje;
. bolnik naj bo v poloŽaju, ki prepreěuje aspiracijo izbruhane mase;
. bolnika opazujemo in ocenjujemo uěinke antiemetske terapije;
. zôlo pomebno je, da smo pri bolniku, ki bruha veěkrat in daljşe ěasovno obdobje, pozorni
na znake dehidracije in podhranjenosti. Najuěinkovitejşi simptomatski ukrep v teh primerih
je parenteralna prehrana in hidracija;
. pomebno je, da ugotovimo, kdaj in kaj bolnik izbruha (opazujemo koliěino izbruhane mase,
barvo, konzistenco). Bolnik lahko bruha brez povezave s hranjenjem, v tem primeru
pogosto le sluz. Razen antiemetikov po zdravnikovem naroěilu in pogovora z bolnikom ni
drugih uěinkovitih simptomatskih ukrepov. Bolnik lahko bruha tudi po obroku, takrat je
med izbruhano vsebino deloma prebavljena hrana. Hrano dajemo veěkrat in v manjşih
obrokih, pazimo, da ne bo zaěinjena, saj drażi gastrointestinalno sluznico;
. ěe ima bolnik kakşne posebne żelje glede hrane, se lahko poveŽemo z dietetiěaśko, da se
pogovori z bolnikom.
3Ż
rl
Zapora ěrevesja ali ileus
Posebno pozorni moramo biti' ěe bolnik bruha smrdeěo rjavkasto vsîbino kar imenujemo
"miserere''. Bolnik ima ob tem pogosto napade krěevitih boleěin v trebuhu, pred tem pa dan ali
veě ne odvaja blata. Trebuh je ponavadi tudi palpatorno boleě in napet. To je kliniěna slika
obstrukcijskega ileusa, do katerega pride zaradi zapore ěrevesne svetline s tumorjem ali zaradi
strangulacije ěrevesja. Zdrav|jenje je operativno, od konzervativnih ukrepov pa pśidejo v poştev
karenca, nazogastśiěna sonda z razbremenilno sukcijo in po naroěilu zdravnika
medikamentozna blokada żeloděnega izloěanja skupaj s parenteralno hidracijo in prehrano.
Paralitiěni ileus nastane zaradi upoěasnjenega ali odsotnega delovanja ěrevesja in ne zaradi
obstrukcije svetline ěrevesja. Zdravljenje z zdravili, ki pospeşujejo peristaltiko in zdravljenja
osnovne bolezni je tudi edino, kar lahko storimo pri paralitiěnem ileusu.
Specifi ěne aktivnosti zdravstvene nege:
. bolniku razlo½imo, da ne sme użivati nobene héane skozi usta (per os) ,. bolnikove ustnice vlażimo s kamiliěnim ěajem, izvajamo ustno nego.
. opazujemo, ali bolnika muěijo boleěine, krěi, bruhanje,
. vodimo evidenco odvajanja blata in vetrov
Obstipacija ali zaprtje
obstipacija je posledica upoěasnjene peristaltike. Razlogi za to so ştevilni' najveěkrat so
povezani z osnovno boleznijo' zdravljenjem, s prehrano ali z zmanjşano telesno aktivnostjo.
50 odstotkov bolnikov z napredovalim rakom se sreěa z obstipacijo. (J. David' l995, str. 280)
Mehanski vzroki:
. v lumnu prebavne cevi (tumorji, vnetja),
. pritisk iz okolice (tumorji, adhezije, ascites),
. analni (fisure, fistule, vnetja).
Presnovni vzroki:
. hiperkalcemija,
. hipokalcemija,
. uremija,
. sladkorna bolezen
Nevroloşki vzroki:
. pritisk ali infiltracija tumorja v Živěne strukture
. nevropatije
Najpomembnejşe je' da ěimprej odstranimo vzrok obstipacije' ěe je to mogoěe (ukinemo
zdravi|a, ki zapirajo, oziroma jih zamenjamo z drugimi). Po naroěi|u zdravnika damo blaga
oélvajala, klistié ter bolnika oskrbimo z dovolj tekoěine "per os'' ali z infuzijami.
35
Specifiěne aktivnosti zdravstvene nege:
. bolniku ponudimo hrano z veliko vlaknin, ěepravjo najveěkrat zavraěazaradi spremljajoěih
simptomov, kot so nausea, bruhanje, disfagija in anośeksija;
o pozorni smo na zadosten vnos tekoěin;
. bolnika spodbujamo h gibanju v postelji in k posedanju saj oboje pripomore k sprożanju
peristaltike;
. bolniku zagotovimo intimnost pri odvajanju.
Dśiska ali diareja
Driska je posledica pospeşene peristaltike in sekśecije v prebavilih. Razlogi zanjo so ştevilni,
od infekcijskih in toksiěnih, lahko pa so tudi v zvezi z osnovno boleznijo ali zdravljenjem
rakavega obolenja. Ugotovitev in odprava éaz|oga je najuěinkovitejşi naěin zdravljenja. Pri
akutnih driskah pomaga tudi eno ali dvodneven post ob użivanju tekoěine, nato pa moramo
izbrati takşno hrano, ki dodatno ée déa½i gastrointestinalne sluznice.
Vedeti moramo' da se lahko bolniki s ponavljajoěo ali kroniěno diarejo zelo hitro dehidrirajo in
podhranijo. V teh primerih pomaga le parenteralna hidracija in prehrana ter nadomeşěanje
elektrolitov. Posebno pozorni moramo biti péi bolnikih, ki dobivajo ştevilne antibiotike. Pri njih
se lahko razvije toksiěni kolitis kot posledica razrasta bakterije Clostridium difficile v debe|em
ěrevesu. Tazaplet ugotovimo s pomoějo toksikoloşke analizeblata.
SpeciĎiěne aktivnosti zdśavstvene nege:
. medicinska sestra mora redno evidentirati ştevilo stolic na dan, prav tako moéa voditi
evidenco o bilanci tekoěin in zaużiti hrani;
. bolniku moramo éazlo½iti pomen dietne prehrane in zadostnega użivanja tekoěin;
. vsak dan moramo nadzorovati telesno teŽo, znake dehidracije in kaheksije;
. opazovati moramo' ali so se pri bolniku pojavile boleěine in krěi v trebuhu;
. vzdrÁevati moramo higieno perianalnega predela;
. bolniku moramo omogoěiti poěitek.
Ascétes
Pogost simptom napredovalega rakaje ascitest, pri katerem gre za nabiranje tekoěine v trebuşni
votlini. Ascites je pogost pri napredovalem raku na dojki' jajěniku' debelem ěrevesu, żelodcu,
pankreasu in bronhijih (C.F.B' Regnaéd' 1986' str.24).
Ascites in karcinoze peritoneja nastanejo zaradi poveěanega pśitiska v sistemu portalne vene
(portalna hipertenzija), kar je znak hude jetrne okvare. Nabiranje ascitesa pospeşi tudi
zmanjşana koncentracija albuminov v krvi, ki je ze|o pogosta pri bolnikih z napredovalim
rakom. V trebuşni votlini se pogosto nabere tudi veě deset litrov bistre rumenkaste tekoěine. Ta
tekoěina oběutno oviéa bolnika pri vsakodnevnih aktivnostih. Zarad´l poveěanega pritiska v
34
trebuhu se navzgor pomakne tudi trebuşna prepona in tako zmanjşa pljuěno kapaciteto. Bolnik
zaéadi tega teżje diha. Pri velikem ascitesu je zato potrebna razbremenilna punkcija z drîna½o,
nato pa dieta z malo soli ter zdravila za odvajanje vode - diuretiki. Bolniki tudi ne smejo użivati
alkohola. Pri ponavljajoěih se in rezistentnih ascitesih pride v poştev tudi transjugularna
intrahepatiěna portosistemska anastomoza (TIPS). Zaplet ascitesa je tudi spontani bakterijski
peritonitis, ki se kliniěno kaŽe z boleěinami v trebuhu' zanesljivo pa ga potrdimo z analizo
ascitesne tekoěine.
Specifi ěne aktivnosti zdśavstvene nege:
. bolniku omogoěimo udoben polożaj glede na teżave pri dihanju in boleěine v predelu trebuha;
. ěe ima bolnik trajno drenażo ascitesa' aseptiěno oskrbimo drenażno cevko in menjujemo
drenażne vreěke ter opazujemo koliěino in barvo ascitesa;
. pozorni smo na pojav zvişane telesne temperature (infekcija);
. bolnik je telesno in ěustveno prizadet zaradi ascitesa in drenaże, potrebuje veě pogovorov,
da uspemo zmanjşati njegov stśah in skrbi.
obstśukcijské ikterus ali zlatenica
obstrukcijski ikterus nastane bodisi zaradi intrahepatiěne ali ekstrahepatiěne obstrukcije
Žolěevoda. Intrahepatiěna obstrukcija nastane pri delovanju jeter in je najveěkrat posledica
infektivnega (virusi) ali toksiěnega (zdraviIa) vnetja jeter (hepatitis). Razen zdravljenja
morebitnega vzroka, nimamo drugih uěinkovitih ukepov. Ekstrahepatiěna obstrukcija nastane
zaradi ekspanzivnega procesa bo|ezni (tumor jeter' Žolěnih vodov, pankreasa), ki zapre svetlino
Žolěnih vodov' Pri teh bolnikih se najveěkrat razvije ikterus postopoma in brez koliěnih boleěin'
ki sicer sprenÿjajo obstrukcijski ikterus zaradi żolěnih kamnov' Zaéadi navzoěnosti żolěnih soli v
kvi' ki se nalagajo v kożo, bolnike koża pogosto zelo srbi. Njihov urinje temen' blato pa svetlo.
Poleg morebitnega zdravljenja osnovne bolezni pride v poştev şe paliativna żolěna drena½a.
SpeciĎiěne aktivnosti zdravstvene nege:
. medicinska sestra vsak dan opazuje barvo koże in beloěnic;
. opazuje, ali so na koŽi nastale razpraskanine;
. jemlje kri za laboratorijske preiskave po naroěilu zdravnika (bilirubin - direktni in
indirektni, alkalna fosfataza (AF)' transaminaze (AST), faktorji koagulacije (AĽś)' LDH'
PĘ, albumini);
. bolnika mora psihofiziěno pripraviti na speciĎiěne preiskave (UZ' ERC - endoskopska
retrogradna holangiografij a) ;
. po naroěilu zdravnika daje zdravila za lajşanje srbenja koże;
. bolnikovo kożo negujemo s hladilnim mazilom trikrat na dan.
. ěe ima bolnik żolěno drenażo, drenażno cevko aseptiěno oskrbimo ter opazujemo in
zapisujemo koliěino drenażnih tekoěin.
35
Jeterna koma
Jeterna koma nastane zardi okvare możgan ob koněni odpovedi delovanja jeter. odpoved jeter
je najveěkrat posledica ştevilnih jetśnih metastaz éaka prebavil. Ker skoraj ni na voljo veě
zdravegajetrnega parenhima, se kri, ki pśihaja iz prebavil v sistemski krvni obtok, v jetrih veě
ne oěisti. Strupene snovi povzroěajo hude motnje v delovanju centralnega ½ivcnega sistema, ki
nazadnje privedejo do kome. Ti bolniki imajo izredno slabo prognozo in veěinoma umrejo v
globoki nezavesti.
Zdravstveno nego izvajamo po standardu zdśavstvene nege za bolnika v terminalni fazi:
. bolnika obraěamo na2uri, da prepreěimo nastanek preleżanin,
. po potrebi izvajamo aspiracijo zgornjih dihalnih poti,
. po naroěilu zdravnika apliciramo infuzijo in predpisana zdéavil'a,
. ěe ima botnik urinski kateteÇ nadzorujemo lego katetśa ter merimo in zapisujemo izloěeno
koliěino urina,
. poskrbimo za bolnikovo varnost.
Sindśom karcinomske kaheksije
Pogostnost pojavljanja sindroma karcinomske kaheksije pri bolnikih z napredovalim rakom je
kar 8Q-odstotna (Maeres, 2000). Najpogostejşi vzroki za njen nastanek so: anoreksija' disfagija'
oĎeżena prebava in absorpcija hranljivih snovi zaradi sindroma gladkega ěrevesa, nausea in
béuhanje, spremenjeno okuşanje' driska, zaprtje in neravnovesje v procesih presnavljanja.
Znaěi|éa kliniěna slika karcinomske kaheksije zaĎoĎejka½e neobvladljivo hujşanje, propadanje
in disfunkcijo skeletnih in drobovnih tkiv' bolnikovo telesno in duşevno propadanje in
morebitno smrt.
Karcinomska kaheksija je najpogosteje povezana z rakom na żelodcu in trebuşni slinavki,
debelem ěrevesu, na pljuěih in obseěnici. Pri vrstah raka, ki nastanejo na nevisceralnih organih
(rak na dojki, sarkomi), se pojavlja redkeje. Ęeprav se primarna kaheksija lahko pojavi kot
posledica razliěnih stanj (kirurşki poseg, sepsa' travma), puşěa najhujşe posledice ravno pri
bolnikih z rakom, pri katerih je sindrom anoreksija-kaheksija zelo pogost in glavni vzrok
smrtnosti. Skoraj praviloma se pojavlja pri bolnikih z obseżnim in napredovalim malignim
obolenjem ter pri bolnikih v koněnem stadiju bolezni. V teh primeśih karcinomska kaheksija ni
ozdravljiva' je reverzibilna in ne dovo|juje nadaljnjega specifiěnega zdravljenja.
Pri specifiěnih aktivnostih zdravstvene nege se moramo pri obravnavanju sindroma
karcinomske kaheksije usmeriti predvsem na spodbujanje teka in vnosa hrane pri bolniku, da
bi kolikor je mogoěe, vzdéżeva|i kakovost bolnikovega Življenja, kajti pogosta simptoma, ki
spremljata kaheksijo, sta tudi boleěina in depresija.
36
Zakljuěek
Gastéointestinalni simptomi napredovlega raka moěno prizadenejo bolnikovo psihofiziěno
kondicijo in poslabşajo kvaliteto żivljenja. Zdravstvena negaje usmerjena v lajşanje teŽav, ki
so posledica nastalilr simptomov. oběutek, da za bolnika ne moĎemo narediti veliko je pogost
in obremenjujoě tudi za medicinsko sestro.
Liteśatuśa
l. Fras AP. onkologija. Ljubljana: Katedra za onkologijo in radioterapijo, onkoloşki inştinrt' 1994'
2. Anon. Gastrointestinal disorders. In: Beers MH, Berkow R, eds. The Merck manual, 7th ed.
New York: Merck Research Laboratories, 1999: 2Ż1-42.
3. Portenoy RK. Constipation in the cancer patient: causes and management. Med Clin North
Am 1987;71:303-l 1.
4. Wickham R. Nausea and vomiting. In: Yarbo CH, Frogge MH, Goodman M, eds. Cancer
symptom management. 2nd ed. Sudbury: Jones Bartlett Publ., 1999: 228-63.
5. Regnard CFB, Davies A. A guide to symptom relief in advanced cancer. 2nd ed.
Manchester: Haigh Hochland, 1986.
6. David J. Cancer care. London: Chapman Hall, 1995.
7. Meares CJ. Nutritional issues in palliative care. Semin Oncol Nurs 2000; l6: 135-45.
37
I
ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z
NnvRoLoŠrrnér sIMPToMI NAPREDovALEGA
RAKU
Albina Bobnar, Cvetka Cer²r
Uvod
Podatki zasledovanja bolnikov z rakom v zadnjih letih każejo, da je pogostost pojavljanja
nevroloşkih simptomov v porastu, kajti uporablja se vedno veě vrst zdravljenj, zato je pée½ivetje
daljşe. Nevroloˇki simptomi se pri okoli l5-7o bolnikov z rakom pojavljo zaradi prizadetosti
centralnega GŻ) ali perifernega żivěevja eb.y 20 do 40 odstotkih se te motnje pokażejo pri
bo1nikih z napredovalim rakom in le v pribliżno dveh odstotkih pśi bolnikih s primarno
lokalizacijo raka v moŽganih (Bucholtz, l998; Sitton' l998). Najbolj pogosto se metastaze v
moŽganih pojavljo pri pljuěnem raku, raku dojke in melanomu.
Ne glede na to, kdaj se nevroloşki simptomi pojavijo, vedno zelo dramatiěno uěinkujejo na
bolnikovo kvaliteto żivljenja. Znanje in prepoznavanje simptomov, kot so: zmedenost,
ohromitev, nemoě, inkontinenca, boleěine ipd. pomagajo zdravstvenim delavcem, da jih zgodaj
ugotovijo in prepreěijo morebitne zaplete,ki pogosto ogrożajo bolnikovo Življenje. Zzgodnjim
aiagnosiicéranieö in zdravljenjem 1ahko prepreěimo nepopravljive zapl'ete' omilimo simptome'
podaljşamo żivljenje in zagotovimo optimalno kakovost żivljenja'
Ni predela ½ivěevja, ki bi bil varen pred morebitnimi poşkodbami (Lipp' 1999). Nevroloşke
moĚe se lahko pojavijo kot redke in nepriěakovane ali pa se pojavňjo kot znane, pozne in dobro
r azpoznav ne motnje, zaradi najraliěnej şih vzrokov. (abela 1 )
Tabela 1: Vzroki nevroloşkih simptomov pri bolnikih z rakom
. primami tumorji żivěevja'
. napredovali rak v Živěevju,
. napredovali rak v kosteh glave in hrbtenice,
. zapleti pö zdravljenju s citostatiki,
. zapleti pri zdravljenju zaradi obsevanja żivěevja'
. paraneoplastiěni sindromi,- metabolne motnje,
. pretoěno-Žilne spśemembe (krvavitve, infarkt)'
. infekcije tivěevja,
. psiholoşki uěinki'
. nakljuěne nevroloşke spremembe.
(priĚeno po Miaskowski, |997 Henson, l993)
38Albina Bobnq prof. defekt., vms, Cvetka Cerali vms, onkoloşki inştitut Ljubljana
I
Nevroloşki simptomi pśi bolniku z rakom
Żivěevje je eden izmed najbolj zapletenih organskih sistemov v telesu. Veliki in mali możgani
ter możgansko deblo tvorijo CŻ,ki zaznavamiselne funkcije, stopnjo zavesti, osnovno vedenje,
razpoloż'enje, motoriěne aktivnosti, funkcijo zaznavanja, funkcijo ravnoteżja, govor,
koncentracijo, spomin, abstrahiranje' Pri prizadetosü CŻ pride do akutne ali kroniěne
prizadetosti możganov, możganskih ovojnic, akutnih motenj v ravnoteżju, nekoordiniranih
gibov (Miaskowski, 1997). PŽ je sestavljeno iz glavnih in perifernih żivcev, ki zaznavajo
boleěino' temperaturo in dotik. Prizadeto PŻ se izraŹa v obliki nevropatij, z oběutki
mravljiněenja v okoněinah, tetavami s sluhom, vidom, tipom in zaprtjem ali drugimi
spremembami ěrevesja ali mehurja (Almadrones' 1999).
Veěina znakov in simptomov nevrotoksiěnosti se pojavi akutno in subakutno v ěasu bolezni
iôali zdravljenja, nekatera zdravljenja, pa so tudi vzrokza pozne stranske uěinke, ki se prviě
pojavijo ěez nekaj mesecev ali celo let od postavitve diagnoze éak.Żal se danes dogaja, da se
pojavlja vse veě poznih nevroloşkih simptomov' na katere ni mogoěe uěinkovito vplivati in jih
diagnosticirati (Haśpham' 1998).
Tako kot vse stranske uěinke pri bolnikih z rakom - tudi nevroloşke ocenjujemo po posebnih
kriterijih. Najbolj pogosto za to uporabljamo lestvico svetovne zdravstvene oéganizacije (Tabela
2), ki preprosto deli nevrotoksiěne simptome na prizadetost centralnega in perifernega żivěevja
ter zapétje. Lestvica ocenjuje stranske uěinke od 0 do 4. Stopnja 0 pomeni normalno stanje,
stopnja 1 blago prizadetost, stopnja 2 zmeéno in 3 hudo prizadetost. Stopnja 4 pa pomeni
prizadetost, ki Življenje nevarno ogroż'a.
Tabe|a 2: Kriteriji prizadetosti Živěevja svetovne zdravstvene organizacije (WHo Criteria)
Prézadetost centralnega żivěevja
Znaki in simptomi pri prizadetosti moŽganov in hrbtenjaěe se ponavadi razvijajo poěasi in se
vedno bolj stopnjujejo. (Tabela 3) Najbolj pogost simptom je glavobol, temu sledijo oslabelost,
kognitivne spremembe oz. neprimerno, zmedeno, neorientirano vedenje, nestabilnost pri hoji,VRSTA stopnja O stopnja I stopnja 2 stopnja 3 stopnja 4
CŻ$nnje
zavesti)buden prehodna zaspanost;
utrujenost
budnostizaspanost;
veě kot 50 7o
budnostikoma
PZ nlc parestezije
in/ali globoki
żivěni refleksihude parestezije
srednja slabostneznosne
pčrestezße
izguba motorikeohromelost
ZAPRTJE nlc blago séednje z boleěinami v
trebuhu
z boleěinami vz boleěinami v
trebuhu in
bruhanjem
39
tresljaji/krěi, motnje govoĎa, utrujenost, halucinacije, zaspanost' delna ohromelost, slabost,
bruhanje, povişana telesna temperatura. Poveěan intrakranialni pritisk ie pogosto vzéok za
noěne glavobole, ki so najhujşi zjutraj in se ponav|jajo tudi med dnevom' Ce so zraven zajeti in
prizadeti şe możganski żivci, se lahko pojavijo motnje vida, sluha in obĎazna odrevenelost.
Zaradi kompresije hrbteniěnega kanala se pojavijo boleěine v vratu, hrbtu' rami, ki trajajo nekaj
tednov ali celo mesecev, ter ohromelost in inkontinenca (Murphy' 1997).
Nevroloşke simptome CÁ, ěe se le da, zdravimo vzroěno ali v kombinaciji najrazliěnejşih vrst
zdravljenj (kirurgija, radioterapija, kemoterapija, zdravljenje s steśoidi, antipsihotiki, analgetiki'
diuretiki).
Tabela 3: Kliniěne znaěilnosti pri prizadetem centralnem żivěnem sistemu
Zelo zgodnje
glavobol
slabost
bruhanje
epileptiěni napadiPozne
prizadetost miselnih sposobnosti
osebnostne spremembe
izguba spomina za kratek ěas
motnje govora
senzornômotoriěna prizadetost
spremembe vida
izguba nadzoéa glede sfinktrov
(Murphy, 1997)
Bolnikom z napredovalim rakom s pśizadetostjo CŻmoramo zagotoviti stalen nadzor, pogosto
oceniti vitalne znake, oéientirati bolnika v ěasu in prostoru ter zagotoviti péijazno in varno
okolje, da ne bi prişlo do morebitnih poşkodb in prizadetega komuniciranja.
Ęe pride do kroniěne okvare możganov je z obiěajnim nevropsihiatriěnim testiranjem mogoěe
izmeéiti stopnjo primankljaja in nadzorovati nadaljnje poslabşanje. Taki bolniki potrebujejo ves
ěas zelo veliko ěustvene podpore in ravno tako tudi njihovi svojci. Velikokrat je potrebna tudi
pomoě psihiatra ali psihologa, v ěasu éehabilitacije pa bolnik potrebuje fizioterapijo, govorno
teé delovno teśapijo.V nadaljevanju je morda potrebno posvetovanje s socialno slużbo zaradi
zaposlitve, fiziěne in duşevne nesposobnosti in morebitna zdravstvena nega na domu, ěe je
motnja zelo huda.
Pśézadetost peśifernega żivěevja
Prizadetost perifernega ½ivěevja se najbolj pogosto pojavi pri bolnikih z napredovalim rakom,
ki so bili kdaj v preteklosti zdravljeni s citostatiki, kot so: cisplatin, vinkśistin in taxani.
40
Nevropatije se pri bolnikih pojavljajo że v ěasu med zdravljenjem in trajajo şe po zdravljenju
ali pa se pojavijo pozno, nekaj mesecev ali celo let po koněanem zdravljenju (Postma, 2000).
V zadnjem obdobjuje prizadetost perifernega ½ivěevja postala ena izmed zelo pogostih teżav
bolnikov z napredovalim rakom. Motnje v perifernem żivěevju prizadenejo njihovo kakovost
żivljenja zaéadi najraz|iěnejşih vzrokov (Postma, 2000; Miaskowski, l997). Najpogostejşi
vzrokje sladkorna bolezen, drugi vzroki pa so şe:
. nekatera zdravila, vkljuěno s citostatiki (platinol, vinkristin, taxani)'
. pomanjkanje vitaminov B12' Bř' B1' E'
. poprejşnje obsevanje moŽganov,
. nekatera ledviěna obolenja,
. oslabljeno delovanje şěitnice,
. zasvojenost z alkoholom,
. posledicezastrupitve,
. zunanji pritiski na żivce,
. avtoimunskaobolenja,
. podedovanapeöfernanevropatija,
. periferna nevropatija brez znanega vzroka.
Periferne nevropatije so najpogostejşi simptomi okvar perifernih Živcev, ki so zunaj możganov
in hrbtenjaěe. Dejansko se razpredeni po celem telesu, toda periferne nevropatije se najbolj
pogosto omejijo na periferne tiyce v prstih na nogah in rokah, seżejo lahko tudi do kolena in
komolca. Poznamo dve vrsti perifernih nevropatij, senzorno in motoriěno. Pri prizadetosti
senzornih żivěnih koněiěev je moten oběutek za boleěino, dotik, temperaturo, poloŽaj in
tresljaje. Zaradi prizadetosti motoriěnih żivcev, pa se pojavijo motnje pri premikanju in
v zdrŹev anju mi şi ěnega tonusa.
Bolezenski Znaki in simptomi, ki jih izzovejo spremembe na Živěnih vlaknih, so odvisni od
stopnje prizadetosti tivě,evja, hitrosti napredovanja bo|ezenskega procesa, vrste prizadetih
nevronov in mesta okvare. Proces bo|ezni lahko okvari le en Živec (mononevropatija) ali veě
(polinevropatije). Najpogostejşa okvara perifernega żivěevja je polinevropatija, simetriěna
okvara veě Živcev, ki se po navadi zaěne na najbolj oddaljenih delih okoněin.
Po navadi se simptomi nevropatije pojavijo v obliki spremenjene oběutljivosti, z abnormalnimi
oběutki' ki so lahko tudi neprijetni, z zmanjşano ali s poveěano oběutljivostjo na razliěne
déażljaje in s pekoěimi boleěinami v najbolj oddaljenih delih spodnjih udov, na podplatih ali
nartih. Boleěine v nogah ali nemirne noge bolnikom pogosto onemogoěajo spanec ali jih
prebudijo' Stanje se jim popravi şele po premikanju nog. Bolniki pogosto teżko opişejo
nenavadne oběutke zbadanja, mravljiněenja, odrevenelosti v okoněinah in tudi na trupu' KoŽa
je na nekaterih delih lahko neoběutljiva ali preveě oběutljiva. Najbolj moteěe so zelo hude
boleěine, ki so spontane, ali pajih sprożi stik z doloěenim drażljajem. oběutljivostje v zaěetku
okvarjena le v predelu nogavic in rokavic, pozneje pa se spremembe şirijo navzgor
(Almadrones, 1999).
Spremenjeno oběutljivost pogosto spremlja tudi okvarjeno delovanje avtonomnega Živěevja, ki
se lahko pokaże şele kasneje. Bolniki so zaradi venske hipotenzije predvsem stoje vrtoglavi in
omotiěni. Pogosto so velik problem uhajanje seěa' zapĎtje, impotenca, motnje znojenja, suhe oěi
in zamegljen vid (Cain, 1995; Wilkes, 1997).
41
Vseh simptomov periferne nevropatije ni mogoěe odkriti z éaznimi testi, ampak jih opazimo
şele takrat, ko so se że pojavilň in zaÇo je tudi zdravljenje samo simptomatsko. (Postma' 2000)
Ko se pri bolniku pojavijo boleěine v rokah ali nogah, spremembe pri hoji (nimajo pravega
oběutka, kje stojijo, posebno v temnem prostoru), drżi telesa, izvajanju finih gibov (zapenjanje
gumbov), zvonjenje v uşesih, teżave s sluhom in vidom, zapét1e ali druge spremembe s
ěrevesjem ali mehurjem, oběutka za boleěino (prijemanje vroěih predmetov ne da bi oběutili
pekoěo boleěino), obstaja sum, da seje pojavila periferna nevropatija.
Pri zdravljenju je zelo pomembno zdravljenje boleěin a nanje na żalost teżko vplivamo in jih
tudi pri okvari PŽ pogosto ne moremo odpraviti. Nekoliko bolj uspeşno je zdravljenje okvar'
kjer so vzroki znani, pri veěini bolnikov, pa le bolj ali manj uspeşno lajşamo teŹavez zdravili
proti boleěinam' z antidepresivi in vitamini kompleksa B. Bolnikom ponudimo tudi
akopunkturo, hipnozo, relaksacijo in predstavljalne tehnike, sproşěanje ter ledeno mrzle kopeli
zanoge in roke (Miaskowski, 1997).
Perifema nevropatija ni żivljenjsko nevarna' vendar zelo vpliva na bolnikovo poěutje in
kakovost Ž|lvljenja. Ęeprav vedno ni mogoěe prepreěiti zgodnje żivěne poşkodbe, je możno
prepreěiti, da bi bila |e-ta huda. Bolniki morajo biti pouěeni, da opozorijo na katero koli
spremembo v zvezi z zaznavanjem ali prizadetim gibanjem, ki lahko privede do poşkodb in
depresivnosti (Almadrones, l999; Wilkes, 1997). Bolnikom, pri katerih priěakujemo, da bo
prişlo do sprememb PŽ, moramo svetovati, naj:
. nosijo ohlapne obleke' ki olajşajo gibanje' oblaěenje in slaěenje,
. nosijo ěevlje, ki so stabilni in segajo preko narta,
. nosijo rokavice in tople nogavice v hladnem vremenu,
. nosijo nakit, ki ga lahko nadenejo in snamejo brez pomoěi,
. naj bo prostor kjer se gibljejo primemo osvetljen,
. uporabljajo posebne predmete, ki jih lahko drżijo (sviněnik' noż)'
. vpśaşajo zdravnika, ali je varno, da vozijo avto,
. prepreěujejo zaprtje (pitje 2-3 l tekoěin na dan, héanaz veliko vlaknin' odvajala)'
. hodijo in izvajajo telesne vaje za krepitev mişic,
. se odloěljo zaźlzioteéapijo, masażo.
Zdravstvena nega bolnika zmożno prézadetostjo żivěevja
NajpogosĚe pözadeta podroěja delovanja żivěevja pri bolnikih z napredovĺlim rakom (Mallet, 2000):
' stopnja zavesti
. motoriěne funkcije
. senzorne funkcije. vitalni znaki
Najpogostejşi problemi pri bolniku s prizadetostjo żivěevja so: kognitivne spremembe,
zmedenost, neorientiranost, zaspanost, delna ohromelost, prizadeto gibanje, motnje zaznavanja,
vida, govora, sluha.
4Ż
_-l
Specifiěne aktivnosti zdravstvene nege:
. bolnika pouěimo, da lahko pride do motenj Zavesti, motene motoźiěne in senzorne funkcije,
ter motenj vitalnih znakov; éazlo½imo mu naěinî opazovanjal
. potrebenje pogovor z bolnikom, da dojame prognozo' zdravljenje in naěrtuje svoje żivljenje;
. zagotoviti mofamo stalen nadzor, prijazno in varno okolje, da ne bi prişlo do morebitnih
poşkodb in prizadetosti v komunikaciji;
. prepreěevati moramo zmanjşano gibljivost s spodbujanjem h gibanju, bolniku vedno
pomagamo' ěe je treba, naş cilj je ohraniti optimalni mişiěni tonus' gibljivost ter obdrżiati
bolnikovo neodvisnost;
. spodbujanje bolnika k ěim pogostejşi uporabi finih gibov z rokami in nogami' kar prepreěi
nadaljnje poslabşanje oběutenja zaznav anja
. pti zaznavéih spremembah moramo biti pozorni na spremembe s|uha, vida' tipa, okusa,
oběutek ravnoteŽja in koordinacije' kajti motnje v delovanju Živěevja se lahko pojavijo tudi
brez poprejşnjih okvar; ěe pa so okvare że navzoěe, je możnost dodatnih okvar şe veěja;
. oceniti zauŽito in izloěeno tekoěino ter uporabljati ustrezne metode za prepreěevanje
zaprtosti, kot sta poveěan vnos tekoěin in dajanje odvajal' ěe so predpisana;
. odvmiti bolnika, da bi v ěasu zdravljenja uŽival alkohol' uspavala in pomi{evala, pa le po
navodilu zdravnika; tudi vitamin 86 in analgetike naj pri perifemi nevropatiji predpisuje zdravnik;
. po zdravnikovem naroěilu mofamo oceniti in izmeriti vitalne znake (dihanje' telesno
temperaturo' venski pritisk' pulz); posebej pozorni moramo biti pri zniŽanem venskem
pritisku; bolnika moramo pouěiti, naj se premika poěasi, posebno pri menjavi polotaja iz
sedeěega v stojeěega ;
. vsak dan moramo oceniti śazvoj bolnikovih sposobnosti za uěinkovito spopadanje z
nastalimi spremembami.
Zakljuěek
Incidenca nevroloşkih motenj pri bolnikih Z rakom naraşěa' Zaradi novih zdravil in
kombiniśanih zdravljenj, uporabe visokih doz citostatikov in zaradi metastaziranja razliěnih vrst
raka v Živěni sistem. Nevroloşke motnje so bolj pogoste' kot jih po navadi ugotovimo.
Prepreěevanje in zgodnje odkrivanje sta zelo pomembni za kakovostno żivljenje bolnikov, ki so
prizadeti. Nevrotoksiěno prizadetost żivěevja teżko ugotovimo zaĎadi velikega ştevila możnih
vzrokov, ki se pojavljajo pri bolnikih z napredovalim rakom in med njihovim zdravljenjem.
Nekatere nevroloşke motnje CŻ lahko zamenjamo z znaki depresivnosti, motnje PÁ pa z
boleěinami v sklepih in mişicah (arthralgiômyalgia). Kakorkoli że, ěe pride do teh znakov in
simptomov, so potrebni takojşnje simptomatsko zdravljenje in/ali odpéav|janje vzroka ter
ustrezna zdravstvena nega.
43
I
Literatura
l. Almadrones LA, Arcot R. Patient Guide to Peripheral Neuropathy. oNĚ VoL 26' No 8'
1999;1359 - 1362.
2. Bucholtz JD. Central Nrvous System Metastases' Sîminars in oncology Nursing' Vol l4' No
I (february), 1998:61 -72.
3. Cain JW, Bender CM. Ifosfamide-lnduced Neurotoxicity: Associated Symptoms and
Nursing Implications. oNĚ voL 22,No 4, 1995; 659 - 668.
4. Harpham WS. Long Term Survivorship. Principles and Practice of Supportive Oncology,
Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1998; 901 - 904.
5. Henson JW. Neurological Complications. Cancer medicine, voL 2, Lea &. Febigeé'
Philadelphia, London, 1993;2268 - 2286.
6. Lipp HP. Anticancer Drug Toxicity: prevention, management, and clinical pharmacokinetcs.
Marcel Dekkeé' 1999;431 - 454.
7. Mallet J, Dougherty L. Neurological obseśvations. Manual of Clinical Nursing Procedures,
Fifth Edition, The Royal Marsden Hospital, Blackwell Science Ltd, 2000; 376 - 384.
8. Miaskowski C. Oncology Nursing: An Essential Guide for Patient Care. W.B. Saunders
Company, 1997.
9. Murphy ME. Cancers of the Brain and Central Nervous Syste. Editor: Otto SE. Oncology
Nursing, Third Edition, Mosby-Year Book, Inc.,l997; 63 - 80.
l0.Postma TJ, Heimans JJ. Grading of chemotherapy-induced peripheral neuropathy. Annals of
Oncology I l, 2000; 509 - 513.
I l.Sitton E. Central Nervous System metastases. Seminars in Oncology Nursing, Vol 14, No 3
(August), 1998;210 - 219.
l2.Wilkes GM. Neurological Disturbances; Patient Self-care Guides, Jones and Bartlett
Publisheśs, UK' 199'7; |25 - 134.
44
!
ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z LOKOMOTORNIMI
SIMPTOMI NAPREDOVALEGA RAKA
Kata´ina Lokar, Biserka Petrijevěanin, Suzana Semeniě
Uvod
Z uěinkovitejşim onkoloşkim zdravljenjem se preŽivetje pri malignih boleznih poveěuje in
podaljşuje. Kljub temu se medicinske sestre pri vsakodnevni zdravstveni negi sreěujemo z
bolniki' prikaterih je rakavo obolenje Že napredovalo. Eden izmed simptomov napredovalega
raka so metastaze v kosteh in s tem povezani lokomotorni simptomi. Lokomotorni simptomi pri
veěini bolnikov neposredno vplivajo na njihovo zmożnost gibanja, to pa pö bolnikih oběutno
ogroża kakovost njihovega żivljenja. Zato je izéedno pomembno, da ěimprej odkrijemo
lokomotorne simptome in jih zaěnemo zdraviti.
Metastaze v kosteh in héperkalcemija
Praviloma velja, da pojav kostnih metastaz pri veěini malignih bolezni pomeni prehod v
neozdravljivo fazo. V kosti metastazira predvsem rak dojke, ledvic, pljuě, prostate, şěitnice in
multipli mielom ( Miaskowski, 1996 ).
Boleěina je pri kostnih metastazah vodilni znak, praviloma je topa, stalna in se pö gibanju
stopnjuje. Poleg boleěine lahko kostne metastaze spremljajo zapleti, kot so patoloşki zlomi,
kompresija hrbtenjaěe, inĎiltracija kostnega mozgain hiperkalcemija, vse to pa pri bolnikih şe
poslabşa kakovost Življenja.
Kostne metastaze zdśavimo na razliěne naěine:. kirurşko (stabilizacija patoloşkih zlomov),. radioterapevtsko (protiboleěinski uěinki, zazdéayitey kosti na mestu metastaze),. sistemsko (s citostatiki in hormoni ter z bifosfonati) .
Hiperkalcemija je verjetno najpogostejşi zaplet kostnih metastaz. o hiperkalcemiji govorimo,
kadar je koncentracija kalcija v serumu veěja od 2.6 mmoléL. Dotok kalcija v kti iz prebavil in
kostije veěji kot njegovo odlaganje v kosteh in izloěanje skozi ledvic.
Znaki hiperkalcemije so: anoreksija, bradikardija, srěne aötmije, koma, zmedenost, obstipacija,
dehidracija, utrujenost, letargija, mişiěna oslabelost, slabost, bruhanje, poliurija, srbîěica,
psihoza, ledviěna insuficienca, krěi, izguba telesne teże, itn.
Zdravljenje hiperkalcemijeje usmerjeno predvsem k odstranitvi njenega vzroka..
Katarina lnkar VMS, Biserka Petrijevěanin, VMS, Suzana Selneniě, VMS,
o nko loş ki inş titut Lj ub lj ana
45
Zdravstvena nega bolnika s kostnimi metastazami
Problemi, ki se najpogosĚe pojavljajo pri bolnikih s kostnimi metastazami, so:
. spremenjeno duşevno stanje'
. slaba éjziěna mobilnost,
. veěja moŽnost poşkodb'
. boleěina,
' slabşa zmoŽnost' da bi bolnik sam poskrbel za svoje najnujnejşe potrebe.
Negovalna diagnoza:
Spremenjeno duşevno stanje ( potrtost, zaskrbljenost ) v zvezi z napredovalo boleznijo (kostne
metastaze).
Aktivnosti zdravstvene nege:
. Pri bolniku opazujemo, ali każe znake depresije, anksioznosti, nemoěi, obupa, itn., in o tem
razpravljamo v zdravstvenem timu.
. Bolniku zagotovimo ěustveno podporo in varnost (pogovor, pomoě pri Življenjskih
aktivnostih itn.).
. Bolniku apliciramo antidepresive in anksiolitike po zdravnikovem naroěilu.
. Bolnika seznanimo zznaki, ki bi se utegnili pojaviti zaradi kostnih metastaz ( patoloşki
zlomi, hiperkalcemija, inĎiltracija kostnega mozga), ker lahko s pravoěasnim ukrepanjem
precej izboljşamo kvaliteto żivljenja.
. Naěrtujemo pogovor s svojci v zveziz bivanjem v domaěi oskrbi.
Negovalna diagnoza:
Veěja moŽnost poşkodb zaradi kostnih metastaz.
Aktivnosti zdravstvene nege:
. bolnika pouěimo o możnih zapletih pri kostnih metastazah;
. ocenimo bolnikovo zmożnost samooskrbe in mu damo vso potrebno pomoě;
. ocenjujemo navzoěnost in stopnjo boleěine, zapisujemo aplikacijo predpisane analgetiěne
terapée in opazujemo njen uěinek;
. bolniku pomagamo pri namestitvi v najudobnejşi poloŽaj;
. poskrbimo za bolnikovo varnost v sobi in v okolici njegove postelje (zaşěitna ograja na
postelji, ortopedski pripomoěki za hojo, itn.);
. naěrtujemo obisk fizioterapevta, ki bolnika nauěi varne tehnike gibanja in uporabe
morebitnih ortopedskih pripomoěkov.
46
Zdravstvena nega bolnika s hépeśkalcemijo
Najpogostejşi problemi pri bolniku s hipeśkalcemijo so:
. spremenjena funkcija ěrevesja: obstipacija,
. primanjkljaj telesnih tekoěin ,
. nezadostna prehrana,
. slabşa zmoŽnost, da bi bolnik sam poskrbel za svoje najnujnejşe potrebe,
. veěja możnost poşkodb'
. oslabljeno delovanje srca,
. slaba fiziěna mobilnost.
Negovôni diagnozi:
. Deficit v samonegi v zvezi z depresijo, zaspanostjo oz. moĚo zavesti ob hiperkalcemiji.
. Veěja możnost poşkodb zaradi slabe orientacije v ěasu in prostoru in zmedenosti ob
hiperkalcemiji.
Aktivnosti zdravstvene nege:
. z bolnikom se pogosto pogovarjamo, da doseżemo boljşe razumevanje in razpolożenje;
. vsak dan ocenjujemo bolnikovo zmoŽnost samooskrbe;
. bolniku pomagamo zadovoljiti vse potrebe po samooskébi in ga poskuşamo vkljuěiti v nego
v skladu z njegovimi zmożnostmi;
. nadzorujemo stanje njegove zavesti;
. poskrbimo, dabolnik zau½ijevsa predpisana zdravil'a;
. poskébimo za varnost bolnika (namestimo posteljno ograjico, stvari mu postavimo v doseg
roke, itn.).
Negovalna diagnoza:
Oslabljeno delovanje séca v zvezi z bradikardijo in motnjami srěnega ritma ob hiperkalcemiji.
Aktivnosti zdravstvene nege:
. bolniku merimo srěni utrip trikrat na dan ali veěkrat po naroěilu zdravnika,
. bolniku merimo krvni pritisk po naroěilu zdravnika,
. bolniku posnamemo EKG po naroěilu zdravnika,
. spremljamo laboratorijske vrednosti elektrolitov,
. apliciramo predpisano terapijo,
. bolniku pomagamo pri vseh Življenjskih aktivnostih'
. na bolnika delujemo spodbudno in pomirjevalno.
47
Kompresija hrbtenjaěe
Kompresija hrbtenjaěeje urgentno stanje v onkologiji' ki zahteva hitro diagnostiěno obravnavo
in zdśavljenje. Nepravilna ali nepravoěasna obravnava że v nekaj urah privede do popolne
nepopravljive okvare hrbtenjaěe, posledica tega pa je paraplegija.
Vzśoki za nastanek kompresije hrbtenjaěe so:
. neposredni pritisk tumorja
. metčstaze v vretencih.
Kompśesija hśbtenjaěe lahko nastane na razliěnih mestih:
. v vratnem dîlu (10 %)'
. v torakalnem delu (70 ?o),
. v lumbalnem delu (20 Vo).
Do kompresije hrbtenjaěe najpogosteje pride pri bolnikih z rakom na pljuěih' dojki, prostati'
ledvicah, pri melanomu, gastrointestinalnih oblikah raka ter pri multiplem mielomu in limfomu
( Miaskowski in Buchsel, 1999 ).
Znaki in simptomi kompśesije hrbtenjaěe so odvisni od lokacije, stopnje infiltracije in se
każejo kot:
. boleěina,
. motoriěnaoslabelost,
. senzoriěne motnje,
. disfunkcija seěil in prebavil.
Kompresijo hrbtenjaěe zdravimo:
. s kortikosteroidi v visokih dozah,
. s kirurgijo in postoperativno radioterapijo,
. z radioterapijo.
Zdśavstvena nega bolnika s kompśesijo hrbtenjaěe
Poznavanje medicinske dokumentacije in negovalna anamneza sta zelo pomembna pri bolnikih,
pri katerih obstaja nevarnost nastanka kompresije hrbtenjaěe. Pomemben vidik zdravstvene nege
je zgodnje prepoznavanje sprememb pö bolniku. Medicinske sestre morajo biti pozorne na
boleěinsko, motośiěno in senzorno stanje bolnika, prav tako tudi na delovanje prebavil in mehurja.
Najbolj pogosti pśoblemi pri bolniku s kompśesijo hrbtenjaěe so:
. boleěina'
. slaba fiziěna mobilnost v zvezi z oslabelostjo spodnjih okoněin,
. inkontinenca urina v zvezi znevto|oşko disfunkcijo'
48
r!
spremenjena funkcija ěrevesja: obstipacija zaradi zmanjşane telesne aktivnosti iôali
uŽivanja analgetikov.
Negovalna diagnoza:
Boleěina zaradi kompresije hrbtenjaěe.
Aktivnosti zdravstvene nege:
. pogovor z bolnikom,
. bolnika namestimo v udoben polożaj,
. enkéat na dan merimo boleěino po bo|eěinski vrednostni lestvici,
. apliciramo predpisane analgetike po zdravnikovem naroěilu,
. vsak dan opazujemo uěinek in stranske pojave analgetiěne terapije,
. ěe se pojavijo zapleti pravilno ukrepamo,
. uporabljamo nefarmakoloşke metode za lajşanje boleěine (tople, hladne obloge, itn.),
' medicinska sestra in fizioterapevt pouěita bolnika o pravilni tehniki leżanja, obraěanja v
postelji, posedanja itn.
Negovalna diagnoza:
Slaba Ďiziěna mobilnost zaradi oslabelosti spodnjih okoněin ob kompresiji hrbtenjaěe.
Aktivnosti zdravstvene nege:
' vsak dan ocenimo stopnjo bo|nikove fiziěne mobilnosti (pokśeten, slabo pokreten' nepokreten);
' opazujemo, ali se na okoněinah każejo znaki venske tromboze (rdeěina, oteklina, top|ota, boleěina);
' uvedemo Ďeżim za izvajanje fiziěnih aktivnosti glede na bolnikove zmoŽnosti in stanje
(posvetujemo se s fizioterapevtom, izvajamo pasivne vaje, pomagamo bo1niku pri obraěanju
v postelji ali pri hoji' bolnikom Z nestabilnimi vretenci po zdravnikovem naroěilu
namestimo hrbtno opośnico itn.);
. izvajamo predpisan program za lajşanje boleěin;
. poskrbimo za primerne vaśnostne ukrepe (vse predmete postavimo v bolnikov doseg,
namestimo poste|no ograjico itn.);
. bolniku pomagamo in ga vzpodbujamo pri samooskśbi v okviru njegovih zmoŽnosti.
Negovalna diagnoza:
Inkontinenca uéina v zvez| z nevroloşko disfunkcijo ob kompéesiji hrbtenjaěe.
Aktivnosti zdravstvene nege:
. pri bolniku redno vzdrŽujemo osebno higieno,
. redno menjavamo bolnikovo perilo in posteljnino,
. skrbimo za zadostno peroralno hidracijo bolnika,
. merimo (ěe je to mogoěe) in opazujemo izloěen urin (koliěino, barvo, vonj itn.),
49
skrbimo za pravilno in redno menjavo urinskega katetra
bolniku zagotovimo intimnost ob vsaki uporabi katetra in ob anogenitalni negi,
qpremljamo laboratorijske vrednosti urina in krvi,
opazujemo in prepoznavamo znake in simptome za infekcijo urinarnega trakta.
Negovalna diagnoza:
Spremenjena funkcija ěrevesja: obstipacija zaradi zmanjşane telesne aktivnosti iôali użivanja analgetikov.
Aktivnosti zdśavstvene nege:
. naredimo negovalno anamnezo o izloěanju blata, vkljuěno z uporabo odvajal,
. spremljamo frekvenco, koliěino, vonj in konzistenco blata,
. spodbujamo bolnika k użivanju zadostne koliěine tekoěine,
. serviramo hrano bogato z vlakninami,
. damo odvajalo po zdravnikovem naroěilu,
. bolniku omogoěimo intimnost ob odvajanju.
Limfedem
Limfedem je otekanje podkożnih tkiv zaradi zapore limfatiěnih żil ali bezgavk in kopiěenja
velikih koliěin limfe v prizadetem podroěju. Limfedem se pogosto pojavi pri bolnikih' ki so
slabotni, nepokretni, stari ali zelo bolni in se ne morejo sami gibati. V to riziěno skupino
uvrşěamo tudi rakave bolnike, şe posebej tiste, pri katerih je bolezen Že napredovala.
Ena izmed glavnih nalog limfnega sistema je vraěanje odveěne medceliěne tekoěine v krvni
obtok. Limfni sistem odstrani iz tkiv tudi proteine, ki so preveliki, da bi preşli steno kapilar in
se vrnili nazaj v krvni obtok. Pretok limfe skozi limfne żile ni odvisen od srca, ampak od
mişiěne ěrpalke v okoněinah in od uěinkov masaże lokalnih tkiv. Velike limfatiěne żile so
krěljive in imajo zaklopke, ki omogoěajo enosmerni pretok limfe. Preden limfa pride v kri, gre
vedno skozi eno ali veě bezgavk. Bezgavke pa delujejo kot filter za bakterije ali maligne celice.
Edem nastane, ko pride do razlike v koliěini tekoěine, ki jo mora limfni sistem transportirati in
resniěno zmogljivostjo sistema za transport. ěe je drenażnih poti manj (npr' zaradi odstranitve
ali obsevanja bezgavk), so druge poti bolj obremenjene. Posledica tega je preobremenjenost
sistema in ta sěasoma odpove. Tekoěina se zaěne kopiěiti v prizadetih podkożnih tkivih v telesu'
Pri bolnikih z rakom so vzroki limfedema naslednji: anemija, hipoalbuminemija, nepokśetnost,
poveěan pritisk tumorja na limfatiěni sistem, okuŽba' jetrne metastaze, obsevanje bezgavk,
resekcija bezgavk ( Miaskovski, 1996 ).
Znaki limfedema so: sprememba v barvi okoněine, sprememba senzacije v okoněini, oblaěila
in nakit postanejo tesna, sprememba v velikosti okoněine, hladna koża, oběutek neudobnosti, ěe
pritisnemo s prstom' ostane v tkivu vdolbina, prosojna koża.
50
--
Limfedem se zdśavi:
. z diuretiki,
. s paranteralno aplikacijo albuminov, ěeje to potĎebno,
. s Ďizioterapijo.
Zdśavstvena nega bolnika z limfedemom
Limfedem je za bolnika z rakom zelo neprijetno stanje in lahko povzroěi ştevilne fiziěne in
psihosocialne te½ave. Ęe smo na znake limfedema pozorni, se lahko z zgodnjim zdravljenjem
le-tega, izognemo ştevilnim zapletom. Zdravstvena nega pö limfedemu je usmerjena predvsem
v prepreěevanje oziéoma zmanjşanje limfedema in njegovih zapletov, ěe pride do njih. Vse to
zahteva dobro sodelovanje medicinske sestre s fizioterapevtom.
Najpogostejşi pśoblemi pśi bolniku z limfedemom so:
. slaba fiziěna mobilnost
. boleěina
. veěja możnost okużbe
. slabşa zmożnost, da bi bolnik sam poskrbel za svoje najnujnejşe potrebe,
. moŽna okvara koże.
Negovalna diagnoza:
Slaba fiziěna mobilnost zaradi edema, ki se kaŽe z omejeno gibljivostjo prizadete okoněine.
Aktivnosti zdravstvene nege:
. bo|niku éaz|o½imo njegovo vlogo pri prepreěevanju in obvladovanju limfedema;
. bolniku svetujemo noşenje oblaěil, ki ne stiskajo prizadete okoněine;
. bolnika pouěimo naj bo okoněina v ěasu mirovanja vedno dvignjena;
. poveŽemo se s fizioterapevtom, ki bolniku pokaŽe vaje za poveěanje limfnega pretoka in
limfno drenaŽo (masaŽa);
. bolniku svetujemo, naj vsako vajo dela neżno in jo ponovi 5 - l 0-krat, dvakśat na dan;
. bolniku priskrbimo receptza elastiěni rokav ali nogavico;
. bolniku svetujemo naj podnevi nosi elastiěni rokav ali nogavico.
Negovalna diagnoza:
Vişja możnost okużbe zaradi okvare koŽe ob limfedemu
Aktivnosti zdravstvene nege:. bolnika informiramo o moŽnosti nastanka okużbe;. bolnika seznanimo zznaki okuŽbe;. vsak dan opazujemo, ali so se napéizadeti okoněini pojavili znaki okuŽbe;. bolniku povemo, da so dobro negovaéli nohti in koża bistvenega pomena za prepreěevanje okużbe;
51
na kożo pözadete okoněine nanesemo losion ali kremo vsaj dvakrat na dan;
iz pizadete okoněine ne jemljemo krvi, vanjo ne dajemo injekcij in na pözadeti okoněini
ne merimo krvnega pötiska;
bolniku svetujemo uporabo zaşěitnih rokavic pri delu na vrtu in v kuhinji;
bolniku svetujemo naj pözadeto okoněino upoéablja normalno, vendar naj z gibanjem ne pretirava;
bolnika pouěimo naj se izogiba noşenju tesnih oblaěil.
Zakljuěek
Zdravstvena nega bolnika z lokomotomimi simptomi napredovalega raka je zelo zahtevna. ěe
smo s svojim znanjem' strokovnostjo in predanostjo bolniku izboljşali kakovost Življenja ter
tudi svojcem dali potrebno znanje in podporo, smo dosegli svoj cilj.
Literatura
l' Bamett ML. Hypercalcemia. Semin oncol Nués l999;l5: l90-200.
2. Chernecky CC, Krech-Fritskey R. Complications of advanced disease. In: McCorkle R'
Grant M, Frank-stromborg M, Baird SB, eds. Cancer nursing: a comprehensive textbook.
2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1996 1145-57.
3. Coleman RE. Skeletal complications of malignancy. cancer 1997; 8o(Suppl 8): 1588-94.
4. Ęervek J. Sistemsko zdravljenje kostnih metastaz. onkologija 2000;4: Ż2-3.
5. Dornik E. Zdravstvena nega in zdravstvena vzgoja pri paraplegiku. Obzor Zdrav N 1998;32:35-9'
6. Keber D, ed. Zdravljenje notranjih bolezni: algoritmi odloěanja in ukrepanja. 34. Tavěarjevi
dnevi. Ljubljana: Medicinski éazgl'edi, 7993.
7. Kolaborativni center SZozaprimarno zdravstveno nego. Uvod v ştudij negovalnih diagnoz.
3. izd. Maribor: Kolaborativni center SZO, 1993.
8. Leşniěar H. Zdravljenje kostnih metastaz z obsevanjem. onkologija 20m;4: 19-2|.
9. Leşniěar H. Paliativno zdravljenje kostnih metastaz. onkologija 2Ő0 4: |5-6.
lg.Marolt Ě Budihna M, Lindtner J, eds. Rak prostate - Parapaéeza onkoloşkega bolnika.
l2.onkoloşki vikend. Laşko. Ljubljana: Slovensko zdravnişkodruştvo' 1997.
ll.Miaskowski C. Oncology nursing: an essential guide for patient care. Philadelphia: WB
Saunders, 1996.
l2.Miaskowski C, Buchsel P. Oncology nursing: assessment and clinical care. St. Louis: Mosby, 1999.
l3.Regnard CFB, DaviesA. A guide to symptom relief in advanced cancer. 2nd ed. Manchester:
Haigh Hochland Ltd, 1986.
l4.Smrkolj V. Operacijsko zdravljenje kostnih metastaz. Onkologija 2000 4: l7-8-
ls.Struthers S, Mayer D, Fisher G. Nursing management of the patient with bone metastases.
Semin Oncol Nurs 1998; 14:. 199-207.
16.Varl B. Notranje bolezni: uěbenik za zdravstvene şole. 6. izd. Ljubljana: DrŹavna zalo½ba
Slovenije, 1977.
52
ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z
DERMAToLoŠKIMI SIMPToMI
NAPREDOVALBGA RAKA
Hekna Uśşňě, Laura Petrica, Anamartja Šalehar
Uvod
KoŽa je najveěji organ pri ěloveku, opravlja veě funkcij hkrati in je po njih povezana s
preostalim organizmom. Nekatere kożne naloge so neogibno potrebne, ker sicer żivljenjebrez
njih sploh ne bi bilo mogoěe. To so predvsem naloge, ki jih koża opravlja kot varovalo celotnega
organizma, kot ěutilo in organ, ki skrbi za uravnavanje telesne toplote. Ker so pri bolnikih z
napredovalim rakom te funkcije velikokrat motene, bomo v nadaljevanju govorili o zdéavstveni
negi bolnikov z dermatoloşkimi simptomň, kot so : kroniěne rane, fistule in stome, pruritus,
potenje in neprijeten vonj.
Kśoniěne śane
onkoloşke kroniěne rane delimo v dve skupini glede na vzrok nastanka. Pri karcinomski rani
gre za vraşěanje rakove tvorbe v epitelijsko kożno tkivo-neposreden vzrok. Najbolj pogosta
mesta pojavljanja odprte karcinomske rane so dojka, glava (ustna votlina) in vrat, dimlje in
genitalije ter hrbet. Pogosto so te rane videti kot zaudarjajoěa gobasta masa, ki je kolonizirana
z anaerobi. Yzéoki za nastanek gobaste karcinomske rane so lahko nediagnosticiran primarni
tumor ali lokalna povrnitev bolezni po operaciji, radioterapiji ali kemoterapiji in hitro rastoě
agresiven tumor.
Poseben problem predstavljajo éazjede zaradi pritiska pri bolnikih z napredovalim rakom. Te
rane nastanejo zaradi posrednih vzrokov, ki vplivajo na bolnikovo zmoŽnost gibanja (metastaze
v kosteh) in podhrajenost (anoreksija, bruhanje).
Zdśavstvena nega bolnika s kaścinomsko śano
odprta zaudadajoěa karcinomska rana z obilnim izloěanjem je pogosto vzrok, da se bolnik
izolira od druŽbe in drużine, zato so aktivnosti zdravstvene nege najpĚ usmerimo k loka]ni
oskrbi śane in psihiěni podpori bolniku in svojcem.
SpeciĎiěne negovalne diagnoze pśi bolnikih s karcinomsko śano:. obilna sekrecija karcinomske rane z neprijetnim vonjem,
Helena IJrşiě, vms, ET, lnura Petrica, vms, Anamarija Šalehal; vnls,
o nkoloş ki inştitut Ljublj ana
53
5
boleěina pri prevezovanju karcinomske rane,
omejena zmożnost gibanja zaradi lokacije rane in sploşne utrujenosti bolnika z
napredovalim rakom,
nevarnost krvavitve iz karcinomske rane,
bolnikov strah pred spremenjeno telesno podobo zaradi karcinomske rane'
Aktivnosti zdśavstvene nege :
. bolniku zagotovimo intimnost med prevezovanjem;
. rano prevezujemo po zdravnikovem naroěilu, rano ěistimo neŽno, lahko jo irigiramo. Pri
izbiri obliża upoştevamo principe mokrega celjenja rane' Pokrivamo jo z obliżi' ki se ne
lepijo na rano, absorbirajo izloěek in zmanjşajo neprijeten vonj, primerna je uporaba
hydrogelov, ki vzdrŽujejo vlażno okolje v rani in odstranjujejo nekroze;
. bolnika namestimo v najbolj ugoden polożaj glede na boleěino. Pred prevezovanjem rane
boIniku pravoěasno apliciramo predpisane analgetike;
. bolnika spodbujamo k pozitivnemu razmişljanju in samospoştovanju
Razjeda zaradi pśitiska ali pśeleżanina
PreleŽanina je rana, ki nastane zaradi neposrednega pritiska na koŽo ali sluznico. Yzroki za
nastanek rane pri bolnikih z napredovalim rakom so notranji in zunanji. Notranji so visoka
starost, slaba prehranjenost, inkontinenca, omejena gibljivost, motnje zavesti in druge
spremljajoěe bolezni. Med notranje vzroke sodijo tudi stranski uěinki izbranega onkoloşkega
zdravljenja (kirurgija, Ďadioterapija, kemoterapija). ZlnanjiyzĎoki za nastanek preleżanin pa so
péitisk, trenje in striżna sila.
Zdravstvena nega bolnika z razjedo zaśadi pritiska
Bolniki z napredovalim rakom so najbolj ogrożena skupina bolnikov za nastanek preleżanin. ob
sprejemu na oddelek bolnika ocenimo glede riziěnosti po shemi Waterlow. Tako ocenimo
celotno bolnikovo osebnost in upoştevamo sploşno telesno kondicijo, videz koże, zmożnost
gibanja, stanje prehranjenosti, kontinenco, spremljajoěe bolezni, delovanje ěutil, stanje srca in
ożilja in stanje zavesti. Pri bolniku, ki preleŽanino że ima, ocenimo njen stadij, opişemo rano in
podatke vpişemo v formular za oceno kroniěne rane. S temi podatki lahko naěrtujemo aktivnosti
zdravstvene nege.
SpeciĎiěne negovalne diagnoze :
. omejena aktivnost gibanja zaradi boleěine, lokacije rane in sploşne oslabelosti
. poşkodovanakotazaéadi omejene gibljivosti in inkontinence urina in blata
Aktivnosti zdravstvene nege :
. oskrba preleżanine po standardu za oskrbo kroniěne rane' rano prevezujemo po
zdravnikovem naroěilu' rano ěistimo z irigiranjem in pokrijemo z obliż,em, ki ga izberemo
glede na koliěino izloěka in videza dna rane in njenih robov. Za ěisto rano brez infekta
ţpośabimo hidrokoloidne obloge, za nekrotiěne fane so ustrezni hidrogeli in nelepljivi
54
'1
ob|l½i z veějo sposobnosdo absorbcije. Kadaś so izrażeni lokalni in sistemski znaki vnetja,
zdravnik po antibiogramu predpişe antibiotik ;
namestitev zraěne (aktivno) gibajoěe se blazine in obraěanje bolnika po urniku obraěanja;
pomoě pri osebni intimni higieni;
dajanje psihiěne podpore;
spodbujanje bolnika k uŽivanju Zadostne koliěine hrane in pijaěe.
Pruritus ali sśbeż
Pruritus je neprijeten deśmatoloşki simptom napredovalega raka povzroěa neudobje bo|nika. Na
videz ne gre za veliko teżavo, vendar bolniku povzroěa velike neprijetnosti, saj mu moti spanje,
izprizadetekoŹepa lahko rosi ali krvavi. Pri bolnikih z rakom je vzrok srbenja obstrukcijska
zlaten|ca. Srbenje se pojavi zaéadi nalaganja żolěnih soli v kożo. V povezavi z drugimi
sistemskimi simptomi, kot sta vroěina in potenje, se sśbenje koże pojavlja tudi pri bolnikih z
napredovalimi limfomi in levkemijo.
SpeciĎiěne negovalne diagnoze :
. poşkodovana koża in możnost infekcije zaradi praskanja ob pruritusu
. bolnikovo neudobje zaradi srbenja,
. moteno spanje zaradi srbenja.
Aktivnosti zdravstvene nege :
. bolniku svetujemo, naj nosi lahka oblaěila,
. bolniku svetujemo naj se prha z mlaěno vodo,
. bolniku priskrbimo bombażne rokavice' s katerimi bo prepreěil poşkodbe koŽe pri praskanju,
. bo|nika mażemo z vlażilno kremo
Potenje
Pri bolnikih sta vzroka zapotenle njihov strah in vznemirjenost, lahko pa tudi malignom sam.
Specifiěne negovalne diagnoze :
. dehidriranost bolnika zaéadi ěezmernega potenja,
. moŽnost poşkodbe koże zaéadi poveěane vlażnosti in spremenjenega ph koże.
Aktivnosti zdravstvene nege :
. merjenje telesne temperature po zdravnikovem naroěilu ,
. bolnika spodbujamo k ěim temeljitejşi higieni telesa (prhanje),
" bolniku priskrbimo dovolj sveżega osebnega perila,
55
rl
bolnika spodbujamo k użivanju tekoěin,
po zdravnikovem naroěilu vodimo tekoěinsko bilanco.
Vonj
Veěina neprijetnih vonjev nastane zaradi infekcije z anaerobnimi bakterijami. Poskus
maskiranja neprijetnega vonja z drugimi vonji se ne obnese (npr. osveŽilci zraka ali parfumi).
Bolnik poveŽe nov vonj s svojim nepśijetnim vonjem in kmalu postane nov vonj neznosen.
Specifiěne negovalne diagnoze :
. nausea zaradi neprijetnega vonja,
. izogibanje socialnim stikom zaradi neprijetnega vonja,
. psihiěna prizadetost bolnika zaradi neprijetnega vonja'
Aktivnosté zdravstvene nege :
. bolniku damo psihiěno podporo in ga spodbujamo k samooskrbi (ustna nega, anogenitalna
nega, itn.),
. rano pśevezujemo po standardu za oskrbo kroniěne rane z neprijetnim vonjem' po
zdravnikovem naroěilu apliciramo na rano nelepljiv obliŽ' ki vsebuje aktivno oglje, da
nevtraliziéa neprijeten vonj,
. skrb za bolnikovo okolico (zraěenje bolnişke sobe po prevezovanju in pred obroki)'
. stome in fistule oskrbimo z nameşěanjem véeěk za stomo, ki imajo filter z ogljem,
. skrbimo za poostreno anogenitalno nego in zaşěito koże perianalno in perinealno z
zaşěitnimi kremami"
Féstule in stome
Fistule in stome pogosto spremljajo bolnike z éakom v napredovalnem stadiju. Fistule so
definirane kot povezave med dvema organoma in so imenovane po organu, iz katerega
dreniranje izhaja. V téebuhu abnormalne zveze nastanejo med dvema notranjima organoma'
lahko pa dreniranje poteka iz notranjega organa navzven skozi koŽo' Fistula je pri bolnikih z
napredovalim rakom po navadi zaplet, ki se pojavi zaéadi bo|ezni, operacije ali vnetja. Med
dejavniki' ki sodelujejo pri razvoju fistule' so puşěanje anastomoze, obstrukcija, tumorska
invazija, absces in zapleti po obsevanju. Najpogosteje se sreěamo z enterokutano fistulo
vezikovaginalno in rektovaginalno fistulo' Vsem je skupni problem izloěek, ki ga moramo
obvladati, problem pa reşujemo éazliěno. Pri enterokutani fistuli skuşamo namestiti vreěko za
stomo in tako zbirati izloěke' hkrati pa zaşěititi kożo. Pri rektovaginalni in vezikovaginalni
fistuli pa je potreben kirurşki poseg, s katerim namestimo kolostomo ali urostomo. Pomembna
je skrbna anogenitalna nega, kjerje poudarek na zaşěiti koŽe'
56
-rl
Specifiěne negovalne diagnoze :
. bolnikovo izogibanje socialnim in drużbenňm stikom zaradi izloěka in neprijetnega vonja'
" poşkodovana ko½a zaéadijedkosti izloěka,
. neustrezna oskrba koŽe okoli stome zaradi nezadostnega znanja o negi
. motena aktivnost spanja zaradi skrbi in strahu,
. nepravilno prehranjevanje in pitje zaradi neznanja.
Aktivnosti zdśavstvene nege :
. bolniku dajemo psihiěno podporo in svetujemo odkrit pogovor z domaěimi'
. pouěevanje o pravilni negi stome, obvladovanju izloěkov in pravilni uporabi pripomoěkov ob tem,
. priskrbimo literaturo o negi in Življenju s stomo,
. omogoěimo sreěanje z dobro rehabilitiranim stomistom,
. bolnika pouěimo o pomenu zdrave prehśane in zadostne hidracije.
Zakljuěek
Pri bolnikih z napredovalim rakom se pogosto sreěujemo z enim dermatoloşkim simptomom ali
pa se jih pojavi celo veě. Spoznali smo vzroke za njihov nastanek, zdravljenje in zdravstveno
nego. Pri vseh so aktivnosti zdravstvene nege usmerjene k izboljşanju bolnikovega
psihofiziěnega udobja.
Viśi in literatuśa
1 . Regnard CFB, Davies A. A guide to symptom relief in advanced cancer. 2nd ed. Manchester:
Haigh Hochland, 1986.
2. Finlay I. The management of otheé frequently encountered symptoms. In: Penson J, Fisher
R, eds. Palliative care for people with cancer.2nd, ed. London: Arnold, 1995: 57-80.
3. Pilsworth I Pye D, Roberts A. Symptom control in advanced cancer. In: David J. Cancer
care, prevention, treatment and palliation. London: Chapman Hall, 1995: 263-303.
4. Miaskowski C, Buchsel P. Oncology nursing: assessment and clinical care. St Louis: Mosby,
1999.
5. BelcherAE. Cancer nursing. St.Louis: Mosby, 1992. (Mosby's clinical nursing series).
6. McCorcle R, Grant M, Frank-Stromberg M, Baird SB. Cancer nursing: a comprehensive
textbook. Philadelphia: WB Saunders' 199ř.
7. Peétl E. KoŽne in spolne bolezni. Ljubljana: Dopisna delavska univerza, l97l.
57
.l
oBvLADovANJE BOLEĘINE PRI BOLNIKU
Z NAPREDOVALNIM RAKOM
Slavica I'ahajnar
Uvod
Yzéok za boleěino pri raku, ki 1e Že napredoval, je enak kot pri drugih stanjih, ki povzroěajo
kroniěno boleěino, vendar ima ta boleěina veliko veěji vpliv na psiholoşko, duhovno in
drużinsko żivljenje bolnika. Bolnik je najbolje oskrbljen, kadar mu z zdravstvenimi ukrepi
omogoěimo ěim bolj kakovostno żivljenje.
Bolnik, ki trpi boleěino, ima slab apetit,je neprespan' depresiven in zaskśbljen, izgubi voljo do
vseh aktivnosti in stikov do bliżnjih. Kakovost njegovega Življenjaje vedno slabşa in trpljenje
vedno veěje. Boleěino zdravimo celostno, kar pomeni, da zdravimo obenem vse fizikalne
simptome, kot so slabost, béuhanje, zaprtje, anoreksija in zmedenost, pomagamo lajşati
psihiěne' socialne in duhovne teŽave, ki so posledica boleěine in neozdravljive bolezni.
Zdrav|jenje boleěine pri bolniku z boleznijo, ki jeŹe napredovala, poteka v strokovni skupini.
Ęlani strokovne skupine so zdravnik in medicinska sestra, psiholog, socialni delavec'
Ďizioterapevt in preostali. Zdéavimo bolnika in pomagamo svojcem.
Neozdravljiva rakava bolezen povzroěa bolniku vedno nove teŹave, zato moramo bolnika in
njegovo drużino nauěiti, kako lahko teżave olajşajo, seznanimo pa jih tudi s tem, kaj lahko
pöěakujejo, ko bo bolezen napredovala. Svetovna zdravstvena organizacija (wHo) v svojih
raziskavah ugotavlja, da je boleěina pogost spremljevalec napredovalega raka. Pojavlja se pri
2/3 bolnikov, polovica le{eh ěuti moěne boleěine' zato za njeno lajşanje potrebujejo morfine.
Zdravljenje boleěine je po priporoěilih wHo enaizmed ştirih prednostnih nalog pri nadzoru
raka, kamor sodijo şe zgodnje odkrivanje, zdravljenje in prepreěevanje te bolezni.
Boleěéna pré napśedovalem raku
(njeni vzroki, jakost in vrste)
Najpogostejşi vzrok za boleěino je vraşěanje tumorja v kosti' votle organe, Živce in żivěne
korenine. Pri bolezni, kije że napredovalaje vzrokov in vrst ter mest boleěine obiěajno veě. Na
primer kostni boleěini zaradi metastaz v hrbtenici se pogosto pridrużi nevropatska boleěina
zaśadi patoloşkih zlomov vretenc in pritiska na żivěne korenine, ki izhajajo iz hrbtenjaěe.
Jakost boleěine meĎimo z numeriěno vrednostno lestvico od 0 dolO. Boleěina od 1 do 3 je
blaga, od 4 do1 je srednjemoěna in od 8 do 10je moěna.
Slavica Inhajnaa dr med.,
o nko loş ki inş t itut Lj ub lj ana, o dde le k Za ane s te Zio lo qij o
58
1
Boleěina je obiěajno stalna, lahko se akutno poslabşa, na primer pri patoloşkem zlomu kosti
zaradi metastaze. Pri napredovali bolezni se jakost boleěine obiěajno stopnjuje, zato moramo
bolnikovo stanje redno spremljati in prilagajati protiboleěinsko zdravljenje.
Faśmakoloşko zdśavljenje boleěéne zaradi raka
80 do 907o bolnikov lahko uspeşno zdravimo, ěe upoştevamo priporoěila WHo za tristopenjsko
zdravljenje boleěine.
MoěNI oPIoIDI
+ NEOPIOIDI
+ DODATNA ZDRAVILA
NEOPIOIDI
+ DODATNA ZDRAVILASREDNJEMoĘNI oPIoIDI
+ NEOPIOIDI
+ DODATNA ZDRAVILA 3
2
sREDNJEMoěNA
BoLEěINA
vAs4-73
zELo MoĘNA
BoLEěINA
vAs8-l0
I
BLAGA BoLEĘINA
vAs l- 3
Zdravi|a za zdśavljenje boleěine
Blago boleěino zdravimo z neopioidi (paracetamol, nesteroidni antirevmatiki), pri srednjemoěni
dodamo srednjemoěne opioide (tramadol, kodein)' pri moěni zamenjamo srednjemoěne z
moěnimi opioidi (morfin, fentanil, metadon). Pri vseh stopnjah |ajşanja nevropatskih boleěin
uporabljamo dodatna zdéavila (tricikliěne antidepresive, antikonvulzive, kortikosteroide' lokalne
anestetike '..). Dodatna zdéavila niso registrirana kot zdravila zazdéavljenje boleěine' dokazano
paje' da dobro uěinkujejo na nevropatsko boleěino, pri kateri so morfini manj uěinkoviti.
Moěni opioidi, tj. morfini, so steber zdravljenja boleěine pri napredovalem raku in nimajo
uěinka zgornje meje, kar pomeni, da ni predpisanega zgornjega odmerka, ki ga bolnik lahko
dobi. odmerek poveěujemo toliko ěasa, dokler bolniku ne olajşamo boleěine ali dokler ne pride
59
.l
I
do tako hudih stranskih uěinkov (slabost, bruhanje, zaspanost, zaprtje ...), da poveěevanje
odmerka ni veě mogoěe. Pri zdravljenju boleěine so prinesle veliko izboljşanje farmacevtske
oblike morfinov z nadzoĎovanim sproşěanjem, ki jih bolnik vzame na lŻ ali 24 ué. Z njimi
prepreěujemo nastanek boleěine in imajo zaradi bolj stalnî ravni koliěine zdravila v bolnikovi
krvi manj stranskih uěinkov kot morfin s takojşnjim sproşěanjem.
Glavni pśincipi obvladovanja boleěine
Bolnik naj zdravi|azauÁije, ěe je to le mogoěe. Věasih moramo dajati zdravila podkożno. Pri
jemanju zdravil skozi usta je bolnik manj odvisen od pomoěi drugih. ob uri naj vzame zdravilo
s podaljşanim sproşěanjem, po potrebi pa, v primeru prebijajoěe boleěine, zdravilo s takojşnjim
uěinkom. Govorimo o reşilnem odmerku analgetika, ki ustreza pribliŽno desetini dnevnega
odmerka morfina in ga bolnik vzame po potrebi. Pogosto nastane ta potreba veěkrat na dan,
kajti prebijajoěa boleěina je pri napredujoěem raku pogosta, ěeprav bolnik redno jemlje morĎin
s podaljşanim sproşěanjem. Zazdravljenje nevropatske boleěine naj dobi şe dodatna zdravila.
Bolniku moramo raz|o½iti zdravljenje boleěine, stranske uěinke zdravil in njihovo
obvladovanje. Pri tem ima pomembno vlogo medicinska sestra.
Z naşim zdravljenjem se mora bolnik strinjati, ker bo le tako lahko tudi sam sodeloval pri
zdravljenju' Bolnik, ki ni seznanjen z zdravljenjem boleěine in s stanjem svoje bolezni bi lahko
zmotno pripisoval vse teżave stranskim uěinkom zdravi|zazdravljenje boleěine in zdravil ne bi
jemal redno.
Kadar zdravljenje boleěine z enim analgetikom ni uěinkovito ali pri bolniku povzroěa preveě
stranskih uěinkov, se odloěimo za zamenjavo analgetika ali poti vnosa' Moěne analgetike
skupaj z lokalnimi anestetiki lahko dajemo bolniku podkoŽno ali perispinalno' najbolj pogosto
epiduralno. PodkoŽno dajanje zahĎeva ěrpalke, ki pri nas şe niso dosegljive vsem bolnikom.
Epiduralno moramo bolniku vstaviti kateter, to paje tehniěno zahteven poseg in ga izvajamo v
bolnişnici. Bolnik s takim zdravljenjem boleěine je bolj odvisen od zdravstvene sluŽbe, pri
spremljanju takega bolnika ima veliko vlogo medicinska sestra'
Pri umirajoěem bolniku se lahko jakost boleěine zelo hitro stopnjuje. Takrat moramo odmerke
morfina pogosto veěati. Ne pozabimo, moěni opioidi nimajo uěinka zgoénjega odmerka'
odmerek titriramo do analgetiěnega uěinka ali do hujşih stranskih uěinkov, ki so pri bolniku z
moěno boleěino redki'
Cilji zdravljenja boleěine
Prvi cilj, ki ga poskuşamo doseěi, je spanje brez boleěin. Drugi je dnevni poěitek brez boleěin.
Tredega, to je gibanje brez boleěin, ne moremo vedno doseěi, predvsem, kadar so vzrok za
boleěine kostne metastaze.
Nefaśmakoloşko zdśavljenje boleěine
Paliativna radioterapéja ima dober protiboleěinski uěinek predvsem pri kostnih metastazah.
Zaradi uěinka remineralizacije kosti lahko z njo prepreěimo nastanek patoloşkih zlomov, ki
povzéoěajo moěne boleěine in bolniku zelo poslabşajo kakovost Življenja. Zlom vretenca
60
---=a!
hrbtenice lahko povzéoěi teżko obvladljivo nevropatsko boleěino ali cîlo plegijo zaradi pritiska
na hrbtenjaěo.
V primeśu patoloşkega zloma dolgih kosti bo kiruśşka stabilizacija zloma bolniku moěno
omilila boleěino, omogoěila gibanje in izboljşala kakovost tiv|jenja.
Pri lajşanju nevropatske boleěine si lahko pomagamo s transkutano elektrostimulacijo Živca (TEN$).
Tehnike spśoşěanja pomagajo obvladovati boleěino, zmanjşujejo strah in stres ter lajşajo
nespeěnost. Nekateri trdijo, da akupunktuśa spodbuja zmożnosti organizma, da sam nadzira
boleěino. Vse te tehnike same zase ne zdravijo moěne boleěine, ki nastane pri napredovalem
raku, bolniku pa dajejo oběutek, da sam lahko pripomore k boljşemu obvladovanju boleěine.
osebe s pozitivno naravnanostjo in z upanjem pogosto manj oběutijo boleěino, oziroma jih le-
ta manj prizadene.
Zdéavimo vso bolnikovo boleěino. Razliěni fizikalni simptomi (bruhanje, dispnea, zaprtje...),
depresija, strah, socialne in religiozne teżave ipd. poslabşajo oběutenje boleěine in poveěajo
bolnikovo trpljenje. Ęe spregledamo te bolnikove teŽave, je farmakoloşko zdravljenje boleěine
lahko neuspeşno'
Vzśoké za slabo zdśavljeno boleěino
Pred zaěetkom zdravljenja z morfini poizvemo' kaj bolnik o njih ve, ěesa ne ve in ěesa se boji.
Med bolniki in zdravstvenim osebjem so navzoěa ştevilna zmotna mnenja o mośfinih. Pri
bolnikih z moěno boleěino zaradi éaka morfini zelo redko povzroěajo psihiěno odvisnost. Strah
pred odvisnostjo je věasih vzrok, da zdravnik ne predpişe morfinov. o zaěeteku zdéavljenja z
morfini mora strokovno odloěati zdravnik, ne sme pa to biti bolnikova zadnja moŽnost. Še danes
se pri nas dogaja, da bolnik dobi morfin şele nekaj dni pred smrtjo' Morfini ne povzroěajo
depresije dihanja, kadar jih dajemo bolniku z boleěino in jih titriramo. Ne skrajşujejo in ne
podaljşujejo Življenja bolniku, izboljşajo pa kakovost żivljenja, kolikor gaje bolniku şe osta|o.
Bolniku opişemo stranske uěinke zdravil, ki jih bo jemal. Povemo mu, koliko ěasa bodo trajali
in kako jih bomo zdravili. opogumimo bolnika, ěeprav bo prişlo do zaěetnih teŽav. Ęe bolnik
ne bo poznal stranskih uěinkov zdravil, bo morda sklepal, da mu şkodujejo, in jih ne bo jemal.
sedacija, slabost in bruhanje se lahko pojavijo v prvih dneh uvajanja morfinov in pozneje
minejo, ěe morfine pravilno titriramo. Stranski uěinek, ki ostaja tudi v primeru, kadar odmerka
nismo prekoraěili, je zaprtje. Zato bolniku predpişemo redno jemanje odvajal. Uporabimo
mehěalce blata in stimulatorje peristaltike.
Kadar zaěenjamo ali spreminjamo zdravljenje boleěine, mora bolnik zdravljenje razumeti in
vanj privoliti, kajti le tako lahko priěakujemo njegovo sodelovanje. Preverimo' ali je razumel
navodňla, pogovorimo se tudi s svojci. Slaba komunikacija je nemalokrat vzéok za zaplete in
zaéadi tega se lahko primeri, da bolnik ne jemlje zdravil pravilno.
Kadar se pri zdravstvenem osebju kaŽe odpor do uporabe mośfinov, izviśa le-ta iz neznanja.
Zato je stalno izobrażevanje pot do dobre paliativne oskrbe onkoloşkega bolnika, ki se v
statistikah WHo meri s koliěino pośabljenega morfija na prebivalca neke deżele. Poraba morfija
je v Sloveniji majhna.
61
-.!
Vloga medécinske sestre pśé zdravljenju boleěine pri
napredovalnem raku
Medicinska sestra je pomemben dîl strokovne skupine za paliativno oskrbo bo|nika' V njej
izpolnjuje zdravnikova navodila in ima tudi veliko oőgovornost. Prav je, da ima tudi veliko
"oto.ii"io, v ěemer se delo v paliativni razlikuje od dela v kurativni medicini, npr. na
intenzivnem oddelku, urgenci '.. Z bolnikom in s svojci preżivi veě ěasa kot zdravnik toĚ
predstavlja v bolnişnici in na domu vez med zdravnikom in bolnikom. Bolniku in drużini daje
podporo, jim posreduje informacije o nastalih simptomih, jih uěi in opogumlja ter z njimi
ioéuéuu;ń. śuči to so możnosti za ozdéavitev izěépane ve, da se za bolnika vedno da kaj storiti.
Zakljuěek
Bolniku vedno verjamemo, da ga boli. Poskuşamo ugotoviti, kaj je vzrok za boleěino' o
zdravilih, s katerimi zdravimo boleěino, moĎamo imeti dobro stĎokovno znanje. Bolniku in
svojcem éaz|ożimo vse glede zdravljenja, damojim tudi pisna navodila. Vsega, karboli, żal ne
énoi.rno zdraviti z analgetiki. Věasih je boleěina tudi naěin izra½anja bolnikovega psihiěnega
trpljenja.
Viri in léteratura:
1. Waller A, Caroline NL. Principles and techniques of pharmacologic management' In:
Palliative care in cancer. London: Butterworth-Heinemann, 1996: 25-41,449-456.
2. Wujcik D, Utley S. The nurseäs role. In: Parris WCV, ed. Cancer pain management' Boston:
BH, l997: 4Ż9-443'
3. Regnard cFB, Davies A. Symptom relief in advanced cancer, 2nd ed. Manchester: Haigh
Hochland, l98ř.
4. Foley KM. Supportive care and quality of life. In: de Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA,
eds. Cancer: principles and practice of oncology. 5th ed' Phitadelphia: LippincoĎt, 1997:
280',7-41.
5. Lahajnar-ĘavloviěS,ŠvabI,AŽmanDetal.Priporoěi|azazdravljenjeboleěinepriodraslem
bolniku z rakom. Ljubljana: Katedra za drużinsko medicino, 2000'
6. Slovensko druştvo Hospic. Celostno zdravljenje boleěine. Zboénik seminarja. Ljubljana'
1997.
7. Slovensko druştvo Hospic. Navodila bolnikom in svojcem pri obravnavi kroniěne boleěine.
Ljubljana, 1999.
6Ż
rt
PoSToPKl Z A oBvLADovANJE BoLEěINE IN
sPECIFIĘśosśr ZDRAvsTvENE NBGE
Mira Logonder
Uvod
Boleěinaje neprijetna pri vsaki bolezni, pri raku pa şe posebno, kerjo pogosto enaěimo s samo
diagnozo in z napredovanjem bolezni. onkoloşki bolniki v ěasu diagnosticiranja in zdravljenja
doŽivljajo akutno ali kroniěno boleěino v 30 - 50 vo, v ěasu napredovale bolezni pa se s srednjo
do moěno boleěino sreěa kar 75 _ 90 7o bolnikov. Boleěina tako predstavlja enega veějih
problemov pri napredovalem raku (Bonica, 1990).
Pri bolnikih z napredovalim rakom je najpogostejşa kroniěna boleěina, zato moěno vpliva tako
na bolnike kot svojce. Pogosto jo spremljajo şe strah, depresija, nejeşěnost, nespeěnost,
brezvoljnost, v terminalni fazi pa şe slabost, bruhanje, kaheksija, febrilno stanje, dispneja, déa½eě
kaşelj, zaskrbljenost, zmedenost in strah, vse to pa bolnike vodi v psihiěno in fiziěno izěrpanost.
Boleěina, ki povzroěa bolnikom neprijetne oběutke, je kompleksen pojav, njeno dożivljanje pa je
odvisno od ştevilnih dejavnikov (starosti, spo|a, psihofiziěnega stanja, ěustvenega doŽivljanja,
socialno-ekonomskih razmer in kultumega okolja, iz katerega izhaja). Pomembne so tudi
bolnikove pĚşnje izkuşnje y zvezi zboleěino in njegova stopnja prenaşanja le-te (prag boleěine).
Pomemben je tudi odnos svojcev, predvsem pa zdravstvenih delavcev do bolnika z boleěino.
Nepravilen odnos osebja do bolnika, nerazumevanje njegovih potreb in neustrezno lajşanje
boleěin, povzroěajo pri bolnikih in tudi svojcih nezadovoljstvo, ce\o jezo, posledica tega pa sta
bolnikovo nezaupanje in manjşa moŽnost uspeşnega zdravljenja.
Dolgo trajajoěa nezdravljena boleěina lahko privede do znaěajskih sprememb' ki se lahko
każejo pri nekaterih z agresivnosdo, pri drugih pa z oběutkom osamljenosti in odveěnosti. Zato
je tako pomembno, da se posvetimo obvladovanju boleěine kot prednostni nalogi.
Vloga medicinske sestre pśé zdravljenju boleěine
Pri izvajanju terapevtskega programa imamo pomembno vlogo tudi medicinske sestre.
odgovorne smo za ustrezno apliciranje predpisane analgetiěne terapije. Z dajanjem informacij
zdravniku o bolnikovih boleěinah in njegovi potrebi po analgetikih posredno vplivamo na
predpisovanje ustéezne in zadostne protiboleěinske terapije.
Da smo pri zdravstveni negi bolnikov z boleěino ěim uspeşnejşi' moramao imeti sposobnosti
komuniciranja, znati moramo posluşati in opazovati, obenem pa moramo imeti osvojena znanja
z naslednjih podroěij:
Mira Logonde² vms, onkoloşki inştitut Ljubljana
63
O poznavanju boleěine, njenih mehanizmov in ocenjevanju boleěine z upoştevanjem
vseh subjektivnih in objektivnih dejavnikov' ki vp|ivajo na individualno dożivljanje in
izéatanje boleěine.
o naěelih faśmakoloşkega zdśavljenja boleěine, ki obsegajo poznavanje
, vrst, naěina delovanja in uěinkov opioidov in neopioidov,
, pomembnosti pravilnega in pśavoěasnega dajanja zdravil'
' stranskih pojavov in zdravil proti le-tem, kot so depresija dihanja, navajenost in zaprtost,
, svoje vloge (izvajalec predpisane terapije, bolniku in svojcem pa informator, svetovalec
in uěitelj) in odgovornosti pri izvajanju taśmakoloşkega zdravljenja'
psihosociônih postopkih (clajati informacije in pomoě pri socialnih in duhovnih problemih)'
Poznavanje razliěnih tehnik Ďlzikalne terapije in tehnik spśoşěanja'
Tabela l: vrste boleěine, vzroki, posledice
Vrste boleěine najpogostejşi vzroki posledice
somatska boleěina kostne metastaze
mukozitis
patoloşke frakture
kompresija spinal. kanala
krg. posegi
vnetja tkiva / nekrozaraka dojk, ledvic, pljuě'
prostate, şěitnice ali
multiplega mieloma
visceralna boleěina akutna ishemia
kemiěno drażenje
malignomi GI
jetrne metastaze
peritonitis
metastaze omentumakarcinoma GI, jajěnikov
nevśopatska boleěina poşkodba perifemega ali
centralnega żivěevja zaéadi
rasti tumorja ali kot Posledicabrahialna pleksopatija Pri ca.
dojk, pljuě, limfomu cervikalna
pleksopatija pri tumorju
lumbosakralna pleksoPatija
pri kolośektalnem,
endometöalnem, ledviěnem
tumorju,saarkomih in
limfomih
64
-t
Specifiěne aktivnosti medicinske sestre pri zdśavstveni negé
bolnika z boleěino pśi napredovalem raku
Ugotavljanje bolnikovih potreb in dożivljanja boleěine ter ocenjevanje boleěine
Medicinska sestra:
, ugotavlja bolnikov odziv na boleěino,
, oceni odnos bolnika in svojcev do boleěine in zdravljenja ter pripravljenost za sodelovanje'
) prepoznava verbalne in neverbalne znake boleěine.
Pri tem upoşteva kriterije ocenjevanja boleěine pri bolniku z rakom.
Kriteriji ocenjevanja boleěine y zvezi s karcinomom:
' vitalni znaki,
) anamneza glede ěasa trajanja, opis boleěine, |oka|izacija in intenzivnost,
, dejavniki' ki stopnjujejo ali zmanjşujejo boleěino (gibanje' stres, hrana, pritisk
obleke, obloge, masaŽa ...),
' prepoznavanje drugih znakov in simptomov,
) ocena psihosocialnih znakov.
Postavitev negovalne diganoze (ND)
Negova|ne diagnoze se spreminjajo odvisno od vzroka boleěine, naěrta lajşanja boleěin in glede
na bolnikovo kondicijo.
Najpogosteje negovalne diagnoze oblikujemo na osnovi naslednjih pojavov:
Akutna boleěina v zveziz
' diagnostiěnimi postopki,
, kirurşkimi posegi.
> somatotoksiěnim delovanjem kemoterapije,
, spremembami koże po radioterapiji.
Kśoniěna boleěina, ki je lahko:
, somatskega izvora,
r visceralnega izvora,
> nevropatskega izvora.
obstipacija zaśadi:
' jemanja opioidnih analgetikov,
' jemanja trici|iěnih antidepresivov.
Slabost v zyezi s kroniěno boleěino.
Motnje spanja v zvezi s kroniěno boleěino.
Mot²|e ěustvovanja v zvezi s kroniěno boleěino.
65
-tr
Speciňiěne aktivnosti zdravstvene nege:
l. Ocenjevanje:
) intenzivnosti boleěine veěkśat na dan,
, uěinkovitosti dane terapije v primernem ěasu po dani dozi'
) prebave,
' znakov tolerance,
, stranskih pojavov zdravil.
2. Prizadevanje za zmaéjˇanje dejavnikov, ki vplivajo na ělovekovo dożivljanje boleěine,
strahu in negotovosti.
3. Zdravstveno vzgojno delo (pouěevanje in seznanjanje bolnikov in svojcev o pomenu
pravoěasnega dajanja zdravil' vzrokih boleěin, stranskilr pojavih zdravil, o razvoju tolerance
in odvisnosti, o naěinih dajanja zdravil, novih tehnikah in pripomoěkih, ki se uporabljajo pri
zdravljenju boleěine).
4. Ęimprejşnje ukrepanje, ko prepoznamo znake boleěine.
5. Izvajanje oz. pomoě pri izvajanju nefarmakoloşkih metod (pogovor, posluşanje, polożaj'
okolje' kożne stimulacije ...)
6. Dajanje predpisane terapije v toěno doloěenih ěasovnih razmakih, titracija zdravil' oz.
izvajanje nadzoĎa nad jemanjem zdéavil.
7. ocena uěinkovitosti dane terapije.
8. ocena stranskih uěinkov in reakcije bolnikov.
9. Ocena bolnikove prebave.
I 0. Ukrepanje ob zapletih.
1 l.Vodenje dokumentacije.
Naěini Ynosa zdravil pri sistemskem zdśavljenju boleěine in
zdśavstvena nega
Medicinska sestra ima pomembno vlogo pri izvajanju sistemske medikamentozne terapije, ki jo
predpişe zdśavnik.
Analgetike je mogoěe aplicirati:
' skozi usta - ta naěin je najbolj priporoěljiv - priporoěamo redno jemanje
analgetikov, pravilen ěasovni razmak glede na biotransformacijo zdravila, prava
zdravila, potrebna je redna preskrba z zdravili itd.,
' v ěrevo _ uěinekje podoben kot pri terapiji skozi usta,
' podjezik,
' podkożno,
' v żilo,
, v mişico,
: prek katetrov v epiduralni, subarahnoidni kanal ali pa v intraplevralni prostoś.
66
Podkożne aplikacije zdśavil
Indikacije:
Podkożne aplikacije izvajamo v primeru, ko zaradi bolnikovega stanja (s|abost' bruhanje)
aplikacija zdravila skozi usta ni izvedljiva, ali pa v primeśu' ko gre za posebno preclpisan naěin
zdravljenja doloěene vrste boleěine (zdravljenje nevropatske boleěine z anestetiki).
Mesta vbodov:
nadlaket ali v predelu trebuha pri enkratni injekciji,
nadlaket ali pa sprednja stran stegna pri Vstavitvi kanile podkoŽno,
predel v supraklavikularni lożi ali na trebuhu pśi kontinuirani aplikaciji.
Zdravila:. analgetiki, lokalni anestetiki v trajni infuziji, antiemetiki, kortikosteroidi idr. ...
Naěini aplikacije:
Enkratne aplikacije
, podkożna injekcija ob vsakokratni aplikaciji zdravi|a,
' vstavitev i.v. kanile podkożno za veěkratno aplikacijo - aplikacije zdravil potekajo
prek posebnega nastavka na kanili ali pa prek zamaşka iz lateksa.
Aplikacije izvajajo: zdravnik, medicinska sestra, doma lahko tudi svojci ali celo bolniki sami
ob sodelovanju zdravstvenih delavcev na terenu. Bolnike in svojce moramo ustrezno izobraziti
in usposobiti zadajanje zdravil. Nauěimojih aplicirati że povleěeno zdravilo, opazovati vbodno
mesto in ukrepati, ěe se pojavijo zapleti. Pri delu jih nenehno nadzorujemo' dokler niso
usposobljeni, natojih nadzoéujemo po svoji pśesoji oz. po potrebi.
Vbodno mesto in i.v. kanilo oskrbimo po standardu z i.v. kanilo in vbodno mesto.
Tśajna podkożna infuzija
Indikacije: kadar zdravljenje zahteva kontinuirano dovajanje zdravila.
Prednosti:
, izognemo se pogostemu zbadanju,
, stalen dotok omogoěa relativno stalno raven oziroma koliěino
) poěasen dotok povzroěa manj lokalnih reakcij.
' bolniku omogoěa uěinkovito zdravljenje na domu, s tem pa fudi boljşo kakovost żivljenja'
' bolnik je ob nadzorovani boleěini bolj svoboden,
, glede na i.v. infuzije je manjşa verjetnost prevelikega vnosa tekoěin in zato ni
potreben stalni nadzor.
Slabost:
, vnetja in infiltrati na mestu inftszije, predvsem pri nekaterih zdravilih (xylocaine in
ketanest) -_ moŽnost nastanka infiltrata je veěja, ěe kanile ne zamenjamo
pravoěasno, torej takoj ko se pojavi rdeěina na vbodnem mestu,
> metoda zahteva ustśezne pripomoěke (ěrpalke) in
) usposobueno osebje za pripravo in nastavitev trajne podkoŽne infuzije in strokovni nadzoś.
67
1
:
Vsaka kontinuirana terapija prek razliěnih ěrpalk zahteva, da o terapiji,sami ěśpalki in naěinu
njenega delovanja ter o potrebnem delovanju dodobra informiramo bolnika, svojce in
zdravstvene delavce, ki takega bolnika oskrbujejo.
Pripśava zdravila:
Zdravilo spravimo v ustrezen ĎezeryoaĎ glede na vrsto ěrpalke. V rezervoar ěrpalke lahko damo
veě zdravil hkrati, vendar morajo biti med seboj kompatibilna.
Specifiěne aktivnosti ZN pri trajni podkoŽni infuziji
l zdravstvenovzgojno delo' ki omogoěa da bolnik razume naěin zdravljenja boleěine,
' vsak dan preverjamo mesto vboda (vnetje, lega kanile)'
, nadzor ěrpalke in preverjanje pretoka tekoěine:
. tekoěina izteka prepoěasi (koleněenje kanile ali sistema, edem podkożja zaradi
vnetja, izrabljene baterije ali okvara ěrpalke)'
. tekoěina izteka prehitro (preverimo nastavitev pretoka)
) ocena boleěine in uěinkovitosti dane teéapije.
' preverjanje, ali so se pojavili stranski uěinki zdravil.
Spinalna analgezija po epiduśalnem katetśu (EDK) ali subaśahnoidalnem
katetśu (sAK)
Indikacije:
To metodo uporabimo v primeru, ko druge metode niso veě zadovoljive oz. niso izvedljive.
Subarahnoidni kateter pa zaradi velikega tveganja vnosa infekta, moŽnosti zamakanja likvorja
ob katetru ali izpada zahteva tehtno indikacijo.
Prednosti in cilji:
' dober analgetiěni uěinek z minimalnimi koliěinami analgetika v rednih intervalih,
, po katetru lahko dovajamo tudi lokalne anestetike,
' bolniku omogoěimo ustśezno terapijo doma,
' bolniku Zagotovimo veěje udobje in poveěamo njegovo aktivnost doma, seveda
glede na stanje bolezni,
l veěje zaupanje bolnika in pozitivno razmişljanje,
' omogoěa dolgotrajno analgezijo.
Slabosti:
, moŽnost infekta,
> moŽnost izpada katetra,
, zapleti tehniěne narave'
, zap]'eti zaradi zdéavll,
r potreben nadzor usposobljenega kadra,
' péoblemi z materialom.
68
Ukrepi MS' s katerimi żelimo doseěi cilje in prepreěiti zaplete:
,' pravilna oskrba katetra glede na vrsto in naěin vstavitve,
,' pravilna priprava in hranjenje zdravilne meşanice,
' pravilnaaplikacijagledenavrstoinnaěinvstavitve_bolusalikontinuiranoprekěrpalke,
, ocenjevanje uěinkovitosti dane terapije'
' ocenjevanje stranskih uěinkov dane terapije,
' prepoznavanje zapletov,
, hitro in pravilno ukrepanje ob zapletih.
oskśba katetśa
Z dobro oskrbo doseżemo:
, ěim daljşe delovanje katetra'
' izognemo se okuŽbam.
oskrba je odvisna od naěina vstavitve katetra.
Oskrba delno tuneliranega EDK
EDK je uveden v epiduralni prostor, ki leżi med duro mater in ligamentom flavum. Mesto
vstavitve je odvisno od anatomskih razmer v hrbtenici in mesta boleěine. EDK se lahko uvede
v sakralni, lumbalni, torakalni ali cervikalni predel hrbtenice. Od mesta vstavitve je kateter s
pomoějo posebne igle speljan podkoŽno l0-20 cm od hrbtenice (manjşa moŽnost okużbe in
manjşa moŽnost izpada). Na mestu jzhoda iz koże je kateter pritrjen s şivom. Ta şiv ostane, şiv
na mestu vstavitve katetra pa odstranimo po 7_10 dneh. Mesto izhoda katetra izkoże sterilno
pokrijemo in ga prevezujemo enkrat na teden, po potrebi pogosteje.
Oskrba SAK
SAK je vstavljen v subarahnoidni (intratekalni) prostor. Kateter je delno tuneliran, vendar ob
izhodu katetśa izpodko½ja ni pritrjen s şivom, kerje izredno tanek. Incidirano mesto je şivano
in şive odstranimo 7-10 dan. Kateterje dobro pritrjen s kakovostno prozorno folijo' ki prepreěi
vnos infekta, obenem pa omogoěa pregled mesta izhoda kateĎraiz koŽe. Prevezujemo 1 x na
teden, ěe razmeĎe ne zahtevajo drugaěe. Zaradi nevarnosti izpada in poşkodovanja katetra jo
vedno prevezujemo v ambulanti.
Aplikacija zdravil v kateter
Aplikacija se razlikuje glede na naěin vstavitve, povsod pa moramo paziti na sterilnost. Zÿavi|o
lahko vbrizgavamo v bolusu ali pa ga dajemo kontinuirano prek ěrpalke.
Aolikaciia v EDK
Pripravljeno tekoěino prek bakterijskega filtéa, ki je s posebnim stikom povezan s katetrom,
vbrizgavamo poěasi, po aplikaciji filter zamaşimo s sterilnim zamaşkom in kateter s filtrom
zaşěitimo. Filter menjavamo na 3 tedne oz. veěkrat. Aplikacije izvajamo navadno v bolusih na
6 - 8 - 12 ur, pri nekaterih bolnikih pa so za uěinkovito terapijo potrebne kontinuirane aplikacije
prek ěrpalk. Vrsta izbrane ěrpalke je odvisna od pźetoka, danih moŽnosti in tudi od sposobnosti
bolnika oz. svojcev za ravnanje z njo.
69
!I
Aplikacija v SAK
Pri pripravi zdéavilain aplikaciji şe posebno pazimo na sterilnost' Bolusne aplikacije izvajamo
le tĺtoi po vstavitvi, da ugotovimo uěinkovito dozo, nato preidemo na kontinuirano apliciranje
zdravil irek 5- ali 7-dnevne elastomerske ěrpalke s pretokom 0,5 ml na uro. Vsako polnjenje
elastom;ra poteka prek bakterijskega Ďiltra. ob vsaki menjavi elastomera zamenjamo tudi filter
na stiku katetra in kateter pred nastavitvijo nove doze obvezno aspiriramo, da priteěe likvor'
Priprava zdśavila
Z&avi|a pripravljajo v bolnişniěnih lekarnah. Tekoěino hranimo v hladilniku (obstojna je 3
tedne). Medicinska sestra vsak dan naěrpa-tekoěino v brizgalke. Zdéavilo si vbrizgajo bolniki
sami ali pa jim ga vbrizgavajo svojci. Ęe tega niso sposobni narediti sami, opravijo to
zdravstveni delavci.
Pri bolnikih z vstavuenim SAK zamenjujemo elastomer v ambulanti zazdéav|jenjeboleěine' Ęe
bolnikovo stanje ne dopuşěa pĎeyoza v ambulanto, lahko zamenjavo novega 7-dnevnega
elastomera, ki ga napolnimo v ambulanti, opravi medicinska sestra ali zdravnik na bolnikovem
domu, vendar pa morata biti o zamenjavi nataněno pouěena'
Zaplcti pśi EDK
Tehniěni zapleti pri aplikacijah:
' aplikacija je oteżena ali neizvedljiva zaradi zamaşenega, stisnjenega ali
prepognjenega katetra,
, pojav boleěine ob aplikaciji'
, izhajanje tekoěine ob aplikaciji pri izhodu kaĎetĎaizkoŹe,
, nenehna mokrota na mestu izhoda katetra je znak zamakanja likvorja.
Stranski uěinki zaradi danega zdśavila:
, zapĎtje,
) zaspanost, zmedenost,
, glavobol, srbeěica, bruhanje,
' zastoj urina prve dni po vstavitvi EDK'
, okużba,
, iatrogeni Chusingov sindrom pri dolgotrajnejşi uporabi kortikosteroidov,
' depreslja dihanja
: ohromelost nog 15 - 20 minut po aplikaciji zdravila v EDK zaradi duralne Ďistule.
Zakljuěek
Iz vsega naştetega smo spoznali, da lahko onkoloşkemu bolniku' ki trpi boleěine in ga
spremlia.'o şe drugi neprijetni simptomi zaradi napredovanja bolezni, s pravilno in kakovostno
zčravstveno nego ob uporabi vseh znanih metod zdravljenja omogoěimo boljşo kakovost in
polnejşe żivljenje. Pri bolnikih doseŽemo upanje in zaupanje, tako da jim pokaŽemo' da jim
żelimo, hoěemo in znamo pomagati. Pomembno je tudi to' da k sodelovanju pritegnemo tudi
70
svojce in prijatelje. Tako se ti ne bodo poěutili nemoěne in odrinjene. ěe bo bolnik ěutil ob sebi
ljudi' ki garazumejo in mu hoěejo pomagati ne glede naizidbolezni, bo lażje spĚel bolezen
in mirneje doěakal svoje slovo.
Liteśatuśa:
l. Hauck S. Pain: problem for the person with cancer. Cancer Nurs 1986; 9:66-76.
2. Logonder M. Vloga MS pri zdravljenju boleěine pri onkoloşkih bolnikih. In: Zdravljenje
boleěine. Zboénik predavanj.32. strokovni seminar, Bled. Ljubana:Zboénica zdravstvene
nege Slovenije, 1995.
2. Abrahm JL. Promoting symptom control in palliative care. Semin Oncol Nurs 1998;14 95-
109.
4. Paice JA. Pain control: new delivery systems in pain management. Nurs Clin N Amer 1987;
22:715-26.
5. Dunlop R. Cancer: palliative care. London: Springer, 1998: 13-32.
6. Soafer B. Pain: a handbook for nurses. London: Chapman Hal|1992.
7. Logonder M. Zdravstvena nega onkoloşkega bolnika, ki ima boleěine. In: Velepiě M, Bostňě-
Pavloviě J, eds. Priroěnik iz onkoloşke zdravstvene nege in onkologije za vişje medicinske
sestre. Ljubljana: onkoloşki inştitut, 1997: 208-|7.
8. Miaskowski C. Paňn management: somatic, visceral, and neuropathic. In: Chernecky CC,
Berger BJ, eds. Advances and critical care oncology nursing: managing primary
complications. Philadelphia: Saunders, 1998: 47 6-89.
9. Librach SL. The pain manual: principtes and issues in cancer pain management. 2nd ed.
Montreal: Pegasus Healthcare, 1998.
7t
PSIHICNI SIMPTOMI PRI BOLNIKIH Z
NAPREDOVALNIM RAKOM
arşka Salobir
Medicinska sestra in zdravnik se pri delu z bolnikom z napśedovanim rakom ne sreěujeta le s
fiziěnimi simptomi, temveě tudi s kar celo paleto psihiěnih simptomov.
V liteśaturi je navedeno, da vsaj 25 do 50 odstotkov bolnikov z rakom psihiěno zboli. Veliko
tega je pogosto spregledano ali pa vzeto za nekaj nośmalnega' v dani situaciji razumljivega.
ZaĎo tem bolnikovim teżavam ne posveěamo dovolj pozornosti in jih ne poskuşamo zdraviti.
Tudi raziskav na tem podroěju je zelo malo, meje med normalnim in bolezenskim so nejasne.
Kdaj żalost postane depresija in kdaj zaskrbljenost glede pśihodnosti nevéoza?
Najpogostejşi simptomi :
. zaskrbljenost
. Žalost
. Ďetave s spanjem
. teŽave s koncentracijo
. spremembe v dożivljanju lastnega telesa (body image)
. teżave s spolnostjo
. razdrażUivost
. jeza
. anksioznost
. depresija
. akutno stanje zmedenosti
Veěina simptomov je povezanazizgubo, ki je lahko realna ali pa le priěakovana. Npr. izguba
delovnega mesta' izguba las, izguba vloge v druŽini, priěakovana izguba żivljenja.
Poenostavljen model razlage ěustvenega odziva:
Ko se oseba znajde v polożaju' ko je ogroŽeno njeno żivljenje' strah v moŽganih sproŽi
avtonomni odgovor, pripravljenost za beg ali boj, v katerem je glavni transmiter adrenalin. Ta
odgovor se sprożi, şe preden se ělovek zave,da gaje strah, in se na zunajkaże kot stanje izredne
anksioznosti. Zdrava odrasla oseba varuje svojo psiho pred nenadzorovano anksioznostjo z
razliěnimi, pogosto podzavestnimi obrambnimi mehanizmi in strategijami. Te obrambne
mehanizme in stategije zaěne ělovek éazvijati v najzgodnejşem otroştvu, in ěe so uspeşni,
prepreěijo vkljuěitev mehanizma."beg ali boj" in osebi omogoěijo, da se sooěi s situacijo, jo
ěustveno predela, jo spĚme in se ji prilagodi.
Możni obrambni mehanizmi. regśesija
Urşka Salobir dr med., spec. paliativle medicine, oddelek za onkologijo,
Essex County Hospital, Colcheste4 Velika Britanija
72
. zanikanje
. racionalizacija
. projekcija
. introjekcija
. represija
. umik in izogibanje
obrambne stśategije so lahko eksternalizirane (pozunanjene), npr. vaśnost, zaşěita prihajata iz
zunanjega vira (npr. matere), ali pa internalizirane (notranje), oseba se naslanja na svoje
notranje vire, izkuşnje iz preteklosti.
Kako uspeşno se oseba spopada z vsakodnevnimi stresi' je odvisno od izbora obrambnih
mehanizmov in strategij, ki jih ta oseba uporablja.
Dejavniki, ki vplivajo na razvoj uěinkovitih obrambnih mehanizmov, so:
. osebnost
. vzgoja
. podpora
. sposobnost komuniciranja
. żivljenjske izkuşnje
. ěas
Dejavniki tveganja zarazvoj psihiatriěne obolevnosti ob diagnozi neozdravljive bolezni:
. éezée|a osebnost
. pomanjkanje zunanje opore ( revşěina, malo prijateljev' żivi sam/a)
. omejena sposobnost sporazumevanja (motnje sluha...)
. podaljşana izpostavljenost stresu (zapleti péi kemoterapiji' operaciji)
. nenadna, nepriěakovana diagnoza (rutinska operacija odkrije napredovalo rakavo obolenje)
. premorbidna psihiěna bolezen, moěna drużinska anamneza
Pri şe tako psihiěno zdravi osebnosti lahko nenaden stres ob diagnozi, da je bolnik zbo|el za
boleznijo, ki ogroŽanjegovo żivljenje' povzroěi psihiěne teżave. Navadno so kratkotranje
(najveě 3 mesece) so le del prilagoditvenega procesa in sěasoma minejo same po sebi ob
ustrezni podpori' Pogosta so tudi nihanja. Te½aýe lahko postanejo izrazitejşe ob recidivu
bolezni' ko se pojavi nov simptom, ki je znak, da bolezen napreduje. Ęe psihiěne te½'avetrajajo
dlje ěasa, preidejo v psihiatriěna obolenja' kot so nevroze, depresija' psihoze.
Obśavnava psihiěnih teżav:
. dobra komunikacija med bolnikom in medicinskim osebjem, podajanje informacij glede na
bolnikove potrebe in Želje
. kontinuiteta pri obravnavi bolnika, odprt odnos
. sodelovanje bolnika pri odloěitvah glede nadaljnjega zdravljenja' kolikorje to mogoěe
. zavedanje, da ni enega samega pravega naěina, kako se prilagoditi stresu
. farmakoloşka terapija (anksiolitiki' antidepresivi)
'73
Anksioznost
Zaskrbljenost je normalna sestavina naşih vsakdanjih izkuşenj. Kadar pa je stalna in
neobvladljiva, postane patoloşka, zato jo je treba zdraviti. Věasih jo je teżko loěiti od depresije,
saj se nekateri znaki lahko prekrivajo.
Za anksioznost je znaěilno:
Yzroki za anksioznost:
obśavnava anksioznosti:
. odvisno od vzroka (npr. zdravljenje boleěine, nespeěnosti)
. omogoěanje pomoěi pri izéa½anju skrbi, strahov
. pomoě pri oblikovanju strategij za prenaşanje negotovostiSimptomé Pogostejşi znaki
oběutje napetosti, nezmoŽnost sprostitve
zaskrbljenost
nihanje v razpolożenju
nezmoŽnost preusmeötve pozomosti
potenje, tremor, nausea
palpitacije, dispnea, suha usta
napadi panikeslaba koncentracija
neodloěnost
nespeěnost
razdrażljivost
1. Situacija:
. prilagoditvena motnja
. strah pred bolnişnicami,
. kemoterapijo, radioterapijo
. skrbi glede dśużine, denarja
2. Organski vzroki
. huda boleěina
. nespeěnost
. dispnea
. nauzea
. hipoglikemija
. motnje şěitnice
. możganski tumor
" drugi vzroki deliöja3. Psihiatriěni vzroki
. napadi panike
. fobije
. depresija
4. Zdravila, toksini
. koéikosteroidi
. nevroleptiki
. odtegnitev alkohola, benzodiazepinov
5. Vzroki povezani z bolnikovim notranjim
dożivljanjem
. misli v zvezi s preteklostjo
(zamujene prilożnosti, oběutki krivde...)
. misli v zvezi s prihodnosdo ( strah pred boleěino'
zmedenosdo. izgubo neodvisnosti. naěinom smIti...)
. misli o smrti in o tem, kaj ji sledi
l
74
j
I
medikamentozna terapija v kombinaciji s psihiěno oporo (benzodiazepini' antidepresivi,
nevroleptiki)
psiholoşka terapija (terapija z glasbo, umetnostjo, kreativnostjo, sproşěanje, biofeedback,
kognitivna terapija, psihodinamiěna terapija...)
Depresija
Kje se koněa Žalost in zaěne depresija? Diagnoza depresije pri bolniku z napredovanim rakom
je şe posebno te½avna, saj ima veliko bolnikov zaradi svoje primarne bolezni simptome, ki so
znaěilni za depresijo (anoreksija, motnje spanja, zaprtje, hujşanje' izguba libida...)'
Depresijaje pö bolnikih z napredovanim rakom pogosto spregledana.
Kriteriji za diagnozo depśesije:
. potrtost, ki je kvalitativno in kvantitativno drugaěna od bolnikove prejşnje izkuşnje Žalosti
. depresivnost, ki traja neprekinjeno vsaj dva tedna vsaj polovico vsakega dneva
. nesposobnost bolnika, da se otrese potétosti
. navzoěnost vsaj ştirih od spodaj navedenih simptomov, ki jih ne povzroěa nobena druga bolezen:
, motnje spanje (zgodnje zbujanje)
, izguba apetita in hujşanje
: motnje koncentracije
l nezmoŽnost odloěanja
> oběutki brezupa
' oběutki krivde in brezvrednosti
, ahedonija
' izguba zanimanja
' teżave z opravljanjem vsakdanjih opravil
' misli na samomor
Dejavniki 
' ki poveěujejo tveganje za razvoj depśesije pri bolnikih z rakom:
) starost manj kot 40 let
: rak na pankreasu
) nepokretnost, odvisnost od drugih
' neurejeni odnosi z bliżnjimi
, nedavna izgubôż,alovanje
' prikrivanje diagnoze
' neobvladana boleěina
75
T
Obravnava depśesije:
o Ďazlaga (bolniki pogosto mislijo' da je depresija nekaj sramotnega)
o pomoě pri vkljuěevanju v drużbo (dnevni centri)
., medikamentoznateéapija (tricikliěni antidepresivi, novejşi antidepresivi SSRI'
" psihostimulansi' zelişěna zdéay|la - şentjanżevka)
Stanje zmedenosti
je zelo pogost simptom bolnikov z napredovanim rakom.
' AKUTNO (konfuznost, delirij)
' KRONIĘNO (demenca)
Vzroki akutnega stanja zmedenosti:
. organski (moŽganski tumoÇ metastaze, infekt npr' pljuěnica, cistitis ..., cerebrovaskulama
insuĎicienca)
. iatśogeni (opiati, NSAR, psihotropiěna zdrayila, kortikosteroidi, antihistaminiki, digoksin ..)
. metaboliěni (povişana urea, hiperkalcemija, hiponatremija, hipoglikemija, jeterna in
ledviěna odpoved, hipoksija' hiperkapnija)
. psiholoşki (panika, strah, zanikanje bolezni)
. sploşni (boleěina, retenca urina in obstipacija, sprememba okolja, npr. prihod v bolnişnico)
. abstinenca, odtegnitev alkohola, benzodiazepinov, barbituratov, nikotina
o pred smśtjo (terminalna agitacija)
obśavnava akutnega stanja zmedenosti. diagnoza vzroka
. Ďazlaga (bolniku in bliżnjim)
. zdravljenjereverzibilnihvzrokov
' sploşni ukrepi (mimo, dobro osvetljeno okolje, navzoěnost bliżnjih, najmanjşe możno
ştevilo razliěnih negovalcev, razlaga, reorientacija, vidna ura, koledaé)demenca deliśij
zavest ni motena
motnje v orientaciji
motnje spomina
motnje éazmişljanja in presoje
halucinacije +
konstantnost
nereverzibilnamotena zavest
motnje v oöentaciji
motnje spomina
motnje razmişljanja in presoje
poveěana ali zmanjşana psihomotoriěna aktivnost
halucinacije ++
variabilnost
potencialno reverzibilna
76
medikamentozno zdravlenje (butirofenon,i npr haloperidol, fenotiazini, npr tioridazin,
levomepromazin, benzodiazepini, npr midazolam).
etiěne dileme
Zakljuěek:
obravnava psihiěnih simptomov je za medicinsko sestro in zdravnika teŽavnaiz veě razlogov:
' malo formalnega izpopolnjevanja na podroěju komunikacije in strokovnega svetovanja
(counseling)
. izpostevljenost moěnim ěustvom bolnika in njegovih bliŽnjih,
. lastni ěustveni odziv, sposobnost razumevanja lastnega ěustvenega dogajanja,
' ozkabrv med ěezmernim ěustvenim odzivom, ki prepreěi strokovnost in zaduşi bolnika, ter
vtisom hladne odtujenosti, razdalje v smislu >To me ne zadeva<<.,
' strah, da bomo s ěustvenim odzivom izgubilili strokovnost, objektivno presojo,
. etiěne dileme (npr. sedacija terminalnega bolnika),
. ěasovna omejenost
V pomoě pri obravnavi psihiěnih simptomov je:
. delo v strokovni skupini
. posvetovanje z drugimi strokovnjaki
. partnerski odnos do bolnika
Glavni izziv dela z bolniki z napredovalim rakom, kjeś je ěas omejen je, kako v tem obdobju
izboljşati kakovost njihovega żivljenja in odnosov. Ęas pred bolnikovo smrtjo je lahko zanj in
zanjegove bliżnje ěas osebnostne rasti ňn poravnave, ěas slovesa. Ęe paje bolnik v tem obdobju
depresiven, akutno zmeden ali anksiozen in izgubi svoj smisel, postane to obdobje ěas stiske in
zmede. To zadnje obdobje tudi moěno vpliva na poznejşe żalovanje in odnos bolnikovih bliżnjih
do umiranja in Življenja nasploh. Zato obéavnava psihiěnih simptomov lahko bistveno prispeva
h kakovost bolnikovega ½ivljenja in njegovih bliŽnjih.
Viśi:
1. Twycross R. Symptom management in advanced cancer. 2nd ed. Oxon: Radcliffe Medical
Press, 1997.
2' Saunders C, Sykes N. Management of terminal malignant disease. 3rd ed. London: Edward
Amold, 1993.
3. StedfordA. Facing death. 2nd ed. Oxford: Sobel publ., 1994.
4. Kaye P. Tutorials in palliative medicine. Northampton: EpL publ., 1997.
't7
r.!
PREDSTAVITEV NOVOSTI:
z´ŠěIś´ KoŤ'r. S TEKoĘIM ZAŠěITNIM
NEPEKoěrvé FILMoM
Matjaż Preşeren
KoŽa lahko kaj hitro postane oběutljiva in ranljiva, zato jo je potrebno, kadar je izpostavljena
neugodnim vp|ivom, ěimpĚ zaşěititi. Koża je naş najveěji organ in predstavlja şěit pred
zunanjimi şkodljivimi vplivi, zato je potrebno ob pojavu poşkodb koŽe pristopiti ho|istiěno k
iskanju vzrokaza nastalo stanje. Najpogostejşi razlogi ali stanja, ki ogrożajo kożo, so:
. inkontinenca,
. izloěki iz stome ali fistule,
. transpiracija,
. eksudat iz éane,
. odstranjevanje |epljivih medicinskih pripomoěkov.
Na predelih koŽe' ki so izpostavljeni naştetim pojavom' obstaja velika nevarnost kemiěne a]i
mehaniěne poşkodbe, pa tudi gliviěna okużba ni redka posledica. Pripomoěki zazaˇěitoko½e
so lahko v ěvśsti obliki, lahko so mazila ali paste, v zadnjem ěasu pa tudi v obliki tekoěih
zaşěitnih polimerov. Tekoěi zaşěitni polimeri se do sedaj niso şiroko uporabljali predvsem
zaradi uporabe' omejene le na intaktno koŽo. Topila tekoěih zaşěitnih polimerov so vsebovala
alkohole, ki delujejo na ranjeni kożi citotoksiěno' sama uporaba pa je zelo boleěa za bolnika,
saj peěe. Nepekoě zaşěitni film* je nova polimeriěna raztopina, ki po nanosu na kożo tvori
enakomeśen zaşěitni Ďilm. Polimeri so raztopljeni v edinstvenem necitotoksiěnem in nepekoěem
topilu' ki se hitro posuşi in tvori prozoren film' ki kożo şěiti tudi do 72 ur. Nepekoě zaşěitni film
lahko uporabljamo za zaşěito tako zdrave kot tudi Že naěete, poşkodovane koŽe. Nastali
prozorni Ďilm kożo şěiti pred iritacijo telesnih izloěkov, tekoěin in lepil (inkontinentni bolniki,
bolniki s stomami, pri negi traheostome, zazaşěito koże okoli ran z izloěkom, pred lepljivimi
oblogami in kirurşkimi lepilnimi trakovi). Nepekoě zaşěitni film hkrati izboljşa lepilne lastnosti
lepljivih medicinskih pripomoěkov, npr. hidrokoloidne podloge pri stomah.. '
Tekoěi zaşěitni filmi' ki imajo topilo na bazi alkohola, peěejo pri uporabi na robovih ran in okoli
stom. Mazila in paste za zaşěito koże pa zmanjşujejo vpojnost plenic in lepilnih sposobnosti
medicinskih pripomoěkov, ki se lepijo.
Matjaż Preşeren, vmt, vişji strokovlli syetovalec 3M (East) AG,
Podrużnica v Ljubljani, Dimiěeva 9, Ljubljana
'18
Tčbela şt. l: Lastnosti in uěinki neprozornega zaşěitnega Ďilma
* 3M1'M Cavilon]'M nepekoě zaşěitni film,3M Health Care
Nepekoě zaşěitni film enakomerno nanesemo na ěisto in suho kożo. ěe ga nanesemo v kożne
gube, morajo le´e biti razprte vse dokler se nanos filma ne posuşi. Film po potrebi ponovno
nanesemo po 48 do 72 urah. Pred ponovnim nanosom preostalega filma s koŽe ni potrebno
odstraniti' Nepekoěega zaşěitnega filma ne smemo uporabljati kot samostojno sredstvo pri
oskrbi katetrov in l.V'kanil, za oskrbo globokih ran ali na predelih koże, ki so okużeni.
Razliěni avtorji kliniěnih in laboratorijskih raziskav poroěajo, da je nepekoě zaşěitni film
ugodnejşi zaradi neboleěe uporabe na że naěeti, poşkodovani koŽi, da se odstrani s koże
poěasneje kot druga zaşěitna sredstva in da koŽo şěiti pred mehaniěno poşkodbo pri odleplanju
lepljivih pripomoěkov medtem ko tekoěi zaşěitni filmi na osnovi te zaşěite ne nudijo.Brez alkohola Zaşěitabéez boleěin, film lahko prekrije tudi że naěeto
kożo ali sluznico
Lahka in enostavna upośaba Hiter nanos; daljşe pouěevanje o uporabi ni potrebno;
bolnikom omogoěa samooskrbo
Odstranjevanje ni potrebno Prihranek ěasa, porabljenega za odstranjevanje
Prozoren Możnost stalnega nadzora koŽe
Za enkatno uporabo - palěka z gobico Manj możnosti za prenos okużb
Prşilo Ekonomiěna uporaba na veěji povrşini
Tvori film Boljşe lepljenje oblog in lepilnih trakov, kar poveěa
varnost in podalişa
ěas upoéabe, manj możnosti zazatekanje izloěkov
Zaşěita Prożna koé koŽa, traja do 72 ué, ekonomsko upraviěena
uporaba.
79
Zakljuěek
Na podlagi ugotovitev razliěnih znanstvenih ştudij in dobrih izkuşenje iz kliniěne prakse je
.1orno, aal" -nepekoě Zaşěitni film (ki ne vsebuje alkohola) korak naprej v smeri razvoja
zaşěitnih sredstev zako½o.Nepekoě zaşěitni Ďilm je lahek za uporabo, ne peěe, njegova uporaba
pa je ekonomsko upraviěena.'Poleg zaşěite pred iritanti, nepekoě zaşěitni Ďilm izboljşa lepilne
iposobnosti in s tem podaljşa uporabo nekaterih lepljivih medicinskih pripomoěkov'
Literatura:
1. Grove GL, Leyden J!,LutzJB, Sirfert (1993) Comparison of the skin protectant properties
of various film-forming products. Poster. WOCN Conference, ZDA'
2. Hampton S (1997) Treatment of macerated and excoriated peri-wound areas' Poster' 7th
European Conference on Advances in Wound Management, Harrogate, Velika Britanija.
3. LutzJB, White TJ (1997) Measuring skin barrier wash-off resistance. Poster' 7th European
Conference on Advances in Wound Management, Harrogate, Velika Britanija.
4' Rolstad BS, Boéchert K' Magnan S, Scheel N (1994) A comparison ofan alcohol_based and
silaxane-based perÇwound skin protectant. J Wound Care 3(8): 367-8'
5.WilliamsC,YoungT(1998)MythandRealityinWoundCare'QuayBooks,Salisbury'
Wiltshire.
6. Williams C (l998) 3M Cavilon No Sting Baérier Film in the protection of vulnerable skin'
BJN 7(10):613-5.
80
PREDSTAVITEV NOVOSTI:
ZAKAJ JE RECEPTOR HER.2 POMEMBEN PRI
RAKU DOJKE?
Vesna Cizej
Kaj je receptoś HER-2?
Normalno rast celic uravnava veě dejavnikov, med katere sodijo protoonkogeni in geni za
zaviranje rasti tumorjev. Razmerje med omenjenimi geni je kljuěnega pomena za normalno
"zdravo" rast celic. Protoonkogeni vplivajo na rastne faktorje in njihove receptorje, posledicaje
poveěana rast celic. DruŽina receptorjev humanih epidermalnih rastnih faktorjev (HER) je ena
najbolje raziskanih skupin receptorjev pri raku dojke. DruŽina HER je sestavljena iz 4 genov
(HER-1, HER-2, HER-3 in HER-4).
Struktura in delovanje receptorja HER-2
cen za HER-2 najdemo na dolgem delu kromosomaşt. 17 (Coussens et al, l985). Normalne
celice vsebujejo dve kopiji gena HER-2. HER-2 in şe preostali trije ělani drużine HER so
transmembranski receptorji tirozinske kinaze, ki spodbujajo rast celic. Aktivacija receptorja
HER-2 povzroěi aktivacijo genov.
Aktivacija receptorja HER-2 je odvisna od t.i. ligandov (majhnih molekul) in preostalih
receptorjev drużine HER (Connely and Stern 1990). Ligandi, ki so vkljuěeni v aktivacijo
receptorja HER-2, vsebujejo med drugim tudi epidermalni rastni faktor (Akiyama et al, 1988).
Dognano je, da lahko ligandi aktivirajo receptor HER-2 le, ěe je povezan s preostalimi
receptorji HER v heterodimeś (HER-2 * HER-I, HER-2 - HER-3, HER-2 - HER-4) (Alroy et
al,1997).
V normalnih celicah lahko najdemo receptor HER-2 v centralno żivěnem sistemu (CŽS),
kosteh, mişicah, koŽi, srcu, pljuěih in intestinalnem epitelu (Coussens et al, l985), kjer vpliva
na normalno rast celic,
Vloga śeceptorja HER-2 pśé śaku
V ştevilnih ştudijah so ugotovili, daje pśi velikem ştevilu bolnikov z rakom poveěana sinteza
receptorja HER-2' odvisno od vrste bolezni. Poveěano sintezo receptorja HER-2 so naşIi
Mag. sci. Vesna Cizej, dipl. i´lż. farn., Hofrnann-La Roche Ltd., Podrużnica Ljubljana
8l
predvsem pri raku dojke (slamon et al, 1989), ovarija (slamon et al, 1989), pankreasa (Lei et
;l, lsss) in raku plju8 (Wiener et al, 199o) ter şe nekaterih drugih (kolon, mehur, ledvica,"')'
Po navadi je odstřtek tumorjev, ki izkazujejo poveěano aktivnost gena manjşi, kot je odstotek
tumorjev, Űi izkazujejo poveěano sintezo HER-2 receptorja. Kadar je gen za HER-2 okrepljen
in se -receptor HBÂ-z sintetizira v veějih koliěinah, je zelo verjetno, da poveěana sinteza
receptorja HER-2 igra pomembno vlogo pri razvoju tumorja in nadaljevanju bolezni.
Ęe je navzoěa le poveěana koliěina receptorja HER-2, ni pa okrepljen gen HER-2' ni
popĺlno*u jasen vpliv receptorja HER-2 na razvoj tumorja (HER-2 Monografija, 1999 -
Roche).
Pri raku dojkeje okrepljen gen HER-2 péi 15-3Ovo bolnic, receptor HER-2 pa najdemo poveěan
v malo vişjem odstotku. Pozitivni status HER-2 najdemo pri pribliŽno 307o bolnic z
metastatskim rakom dojke. Raven proteinov HER-2 na povrşju celic HER-2 pozitivnih bolnic
z rakom dojkeje 10 do 100-krat veěji kot pri normalnem epitelu dojk'
Koliěine HER-2 receptorja pö npr. pljuěnem raku najdemo pri 60-10vo bolnikov, vendar je
okrepljenost gena HER-2 mnogo manjşa.
82
Vplév śeceptorja HER-2 na pśognozo (napoved) poteka bolezné
Študije pri raku dojke (Hynes in Stern, l994) so pokazale, daje slabşi potek bo|ezni povezan s
pozitivnim statusom receptorja HER-2. Podobni rezulari so bili tudi pri raku ovarija (Berchuck
et al' l99l)' pljuě (Kern et al, l990), mehurja (Neal et al, l990), pankreasa (Lei et al, l985)...
Pri raku dojke so retrospektivno analizirali 47 ştudij s skupaj l5.000 bolniki (Ross and Fletcher,
1998) in ugotovili, daje HER-2 dejansko slab prognostiěni dejavnik za potek bolezni. Status
HER-2 ima tudi vpliv na odziv na hormonsko zdravljenje in kemoterapijo. V ştudijah (Bianco
et al' 1998) so ugotovili, da so bolnice s pozitivnim statusom HER-2 bolj rezistentne na
zdravljenje s tamoksifenom. Rezultat zdravljenja s tamoksifenom je pri bolnicah s pozitivnim
receptorjem HER-2 po navadi slabşi (nekateśe ştudße (Muss et al, 1999) pa każejo tudi na to,
da receptor HER-2 morda nima tako zelo velikega vpliva na potek zdravljenja).
Vpliv statusa HER-2 na uěinkovitost kemoterapije je zelo odvisen od vrste uporabljene
kemoterapije in odmerkov (HER-2 MonogśaĎija, 1999 - Roche).
Ker je receptor HER-2 tako zelo pomemben pri razvoju in poteku malignih sprememb, so
znanstveniki zaěeli naěrtovati zdravilne uěinkovine' ki bi ta receptoé zavéle.Tako imamo danes
na voljo prvo monoklonalno protitelo (trastuzumab), ki se veże selektivno na receptor HER-2
in ga tako zavre' Trastuzumab (Herceptinč) je zdravilo, ki gaje amerişka FDA registrirala leta
1999 za zdravljenje metastatskega raka dojke pri bolnicah s pozitivnim statusom HER-2 v
Ameriki. V Evropski skupnosti so Herceptinč registrirali 30. Avgusta 2OOO. Zaradi zel,o
specifiěnega delovanja na receptor HER-2, je Herceptinč uěinkovito in vamo zdravilo, brez
stranskih uěinkov, povezanih s kemoterapijo (Herceptin, Monograflja, 2000, Roche).
Zakljuěek
Receptor HER-2 je zelo pomemben dejavnik, şe posebej pri bolnicah z rakom dojke. Nakazuje
slabşi potek bolezni in specifiěen odgovor na hormonsko zdéavljenje in kemoterapijo. Kljub slabşiprognozi poteka bolezni pa bodo imele v bliżnji prihodnosti bolnice moŽnost zdravljenja s
speciĎiěnim protitelesom proti antigenu HER-2. Herceptinč je uěinkovito in vamo zdravilo za
bolnice z metastatskim rakom dojke, ki imajo pozitivni status HER_2.
Literatura:
l. Akiyama T. et al, Tumor promoter and epidermal growth factor stimulate phosphorylation of the c_eébB_
2 gene product in MKN-7 human adenocarcinoma cells. Molecular Cellular Biology 8, l99g: l019- 1029;
2' Aléoy I., Yarden l The ErbB signaling network in embryogenesis and oncogenesis: signal diversification
through ligand-receptor combinatorial interactions. FEBS Letters 410, 1997: g3-g6;
3' Berhuck A. et aI, overexpéession of HER-2/neu in endometrial cancer is associated with advance stage
disease. Am I obstet Gynecol,1999;16415-20;
4' Bianco A.R. et al, 20 year update of the Naples Gun tśial of adjuvant breast canceś therapy: evidence of
interactionbetweenc-erb-B2expressionandtamoxifenefficacy.ProcAmsocClinOncol l99g;17:97a;
I83
5. Conelly P.A., Stem D.F.' The epidermal growth factor Ďeceptor and the product of the neu proto-
oncogene are members of a receptor tyrosine phosphorylation cascade. Pśoceedings of the National
Academy of Sciences USA 87, 1990:6054-6051;
6. Coussens L. et al, Tyrosine kinase receptor with extensive homology to EcF śeceptor shares
chromosomal location with neu oncogene. Science 230: 1132-1139;'7. Hynes N.8., Stern D.F., The
biology of erbB-}tneulHBR-} and its role in cancer. Biochimicaet BiophysicaActa 1198, 1994:165'
l 84;
8. Kern J.A. et al, pl85neu expression in human lung adenocarcinomas péedicts shortend survival. Cancer
Res, 1990;50:5185-7;
9. Lei S. et al, oveśexpression of HER2/neu oncogene in pancreatic cancer correlates with shortened
survival. Inteśnational Journal of Pancśeatology l7, 1995: l5-2|;
l0. Muss H. et al, Lack of interaction of tamoxifen (T) use and ErbB'2lHeé-Żlneu (H) expression in CALGB
854l: a randomized adjuvant töal of three diferent doses of cyclophosphamide, doxorubicin and
fluorouracil (CAF) in node_positive pömary breast cancer (BC)' Proc Am Soc Clin oncol, 1999; l8: 68a;
I l. Neal D.E. et al, The epidermal growth factor receptor and the prognosis of bladder cancer. Cancer, 1990;
65: 1619-25;
l2. Ross J.S.' Fletcher J.A., The HER-2/neu oncogene in breast cancer: prognostic factoĚ pśedictive factor
and target for therapy. Stem Cells, 1998: 16:413-28l,
I 3. Slamon D. et al, Studies of the HER-2/neu proto-oncogene in human breast and ovarian cancer. Science
244:'107 -712:
14.Weiner D.B. et al, Expéession ofthe neu gene_encoded protein (Pl85neu) in human non_small cell
carcinomas of the lung. Cancer Reseaéch 50: 42l-425;
84
26. STROKOVNIH SEMINARJEV
SEKCIJE MEDICINSKIH SESTER V ONKOLOGIJI
l.
oNKoLoŠKA GINEKoLoGIJA
RAK JAJěNIKoV
16. maj 1986
2.
ZDRAVSTVENA NEGA STOM
20. november 1987
PLJUCNI RAK
I l. marec 1988
4.
RAK v oRL PoDRoĘJU
11. november 1988
5.
BRAHIRADIOTERAPIJA V GINEKOLOGIJI
3. marec 1989
6.
AKUTNE LEVKEMIJE
27. oktober 1989
7.
MALIGNI MELANOM
9. marec 1990
8.
MALIGNI TUMORJI TESTISA
28. september 1990
9.
KARCINoM SEĘNEGA MEHURJA
8. marec 1991
10.
MEDICINSKA SESTRA IN STRES
4. oktober l99l
I l.
STRANSKI UĘINKI cITosTAśIKoV
5. maéec 1992
85
12.
DIAGNOSTIKA V ONKOLOGIJI
25. september 1992
13.
MALIGNI LIMFOMI
5. marec 1993
14.
IZBRANA PoGLAVJA IZ GINEKoLoŠre oNroI-oclre
3. in 4. maéec 1994
15.
RAK ěREVESJA
7. in 8. oktober 1994
16.
TUMoRJI v oTRoŠKIDoBI
10. marec 1995
17.
ZAĘETKI UVAJANJA PRoCESA ZDRAVSTVENE NEGE
NA oNKoLoŠreI\4 lNŠrlśUTU LJUBLJANA
28. in29. septembeś l995
18.
NOVOSTI V SISTEMSKEM ZDRAVLJENJU IN PRI ZDRAVLJENJU
KRoNIĘNE BoLEĘINE
8. marec 1996
19.
STANDARDI oNKoLoŠKE ZDRAVSTVENE NEGE
USTNA VOTLINA
8. november 1996
20.
ZADOVOUNA, CELOVITO UREJENA MEDICINSKA SESTRA'
KAKOVOSTNA ZN
15. in 16. maj 1997
21.
KOMUNIKACIJA V ZDRAVSTVENI NEGI
13. november 1997
2?.
PLJUěNI RAK
28. in 19. maj 1998
86
23.
DoJKE - oKRAs Žeśsrp
IN NJENA BolEĘlN´
15. in 16. oktober 1998
24.
RAK MOD
18. maj 1999
25.
POMEN PREHRANE PRI NASTANKU IN ZDRAVLJENJU
14. in 15. oktober 1999
26.
KAJ JE sToRJENo NA PoDRoěJU INFoRMIRANJA BoLNIKov
v oNKoLoŠKI ZDRAVSTVENI NEGI
10. marec 2000
I87
SPONZORII
27. strokovni seminar iz onkologije in onkoloşke zdravstvene nege so gmotno podprli
poleg pokroviteljev
Fondacija dr. J. Cholewa
Radenska - Zdravélişěe
Zveza slovenskih druştev za boj pśoti śaku
şe
AUREMIANA, SEŽANA
BAYER PHARMA D.O.O.
BIERSDORF MEDICAL
CoLoPLAST A/S PoDRUŽNICA LJUBLJANA
EMPORIO MEDICAL D.O.O.
GLAXo WELCCoME EXPoRT UśD
HARPER D.O.O., LJUBLJANA
HOFFMAN-LA ROCHE
INTERPART D.O.O. LJUBLJNA
IRIS, LJUBLJANA
JOHNSON&JOHNSON
KASTOR M.D., LJUBLJANA
LEK LJUBLJANA
MEDIS LJUBLJANA
3M AG
PROMED LJUBLJANA
SANOLABOR, LJUBLJANA
TosAMA, DoMŽALE
VALENCIA CONVATEC, LJUBLJANA
VPD BLED
7AvoD ZA ZDRAVSTVEN) ZAVAR)VANJE SL)VENIJE je finaněno podprl seminar
z n²menom, da bi pripomogel k boljşi zdraystveni oskrbi prebivalsna Republiki Sloveniji.
88
lltffttilNEWP(ftr´T
MEÓlcAL GmbH
Liesingbachstrasse 226
1100 Wien, Austria
Representative oĎĎice
Preşernova 5, é000 Ljubljana
Tel:0038ř0l 425-ll-5o
Fax:0038601 425-tl-4t
Emporio.,.,"^,
e-Ě-´
Preşernova 5, 1000 Ljubljana
Tel. 00386 01 42S-ti-SO
Fax: 00386 01 425-11-41
Podplramo in pozdravljamo Sekcijo medicinskih sester vonkologiji!
Zastopamo podjetje:
KIMBERLY CLARK. OP perilo
89
l(ĆsTOR
Podjelie KAsToR Medicol Denlol Vom nudi şirok pĎogĎom
medicinskego sonilelnego in potroşnego moleśiolo'
Zoşěilo p,"ő citostotiki péedslovtjomo péek proizvojolcev
MEDITRADE, CODAN, CARMEL PHARMA iN DANFO, ZO NEgO
kéoniěnih ron po smo poskébeti v lesnem sodelovoniu z
ongleşkim pśoizvojolcem sMlTH & NEPHEW'
Rovnonje s citostoliki zohlevo dolońene ukrepe in
normqtéve, s kolerimi ie potrebno in nujno pśepreńiti
kontominocijo bolnişniěnego osebio in somego bolniko.
Zoşěitno obleko obsego ploşě, norokovniko ler éokovice,
medtem ko se somo roztoplionie citostotikov izvoio v
posebnih komoroh in no zoşěiteni delovni povéşini. ob
koněonem poslopku péiprove citostotiěnih péiprovkov
nikokoś ne smemo pozobiti no vorno zbiśonje,
éozdeljevo nje in odlogo nje citostoliě nih odpodkov'
Zo nego kśoniěnih rqn Vom nqşe podje´ie Ěonujo izjemno
kvolilône poliurelonske in noinoveişe olginotne obloge'
obliże, povoje in pritédilne léokove. Vobimo Vos, do nos
pokliěete oli obişěete noşo mreżno slron www'kostor-md'siffi
MEDlCAL DENTnLé.,.'.
KASTOR. MEDICAL DENTAL d.o.o.
Podjetie zo zosloponje, zunonjo trgovino, veletrgovino in inŽeniring,l000 Ljubljono, Voşnjokovo Ul' ř'
I el.| 01 t Ą32-7 4,'cf., Ą32-93-85' foks: 0] /43 1 _83{8
www,kostor-md,si
90
Ď,ilINIBAE DLu5
infuzijska raztopina 0,9% Nac! _ ň 00ml
l´IINIBAE PLIJ5 sistem predstavlja plastéĘn²évrcĘka s sterilno,apirogeno in ézotonéěno raztopino O,97o natrijevffi lorida.
IaINIBAő PLLJň je namenjen piiprovi in odmerjĺnju enkratnegaodmerka zdravila v praşku aéi reděenju injekcélske ra½túpine(viale z 20 milimetrsko zaporko). '' 'l
PIINIBAE PLUS - hitro in brez tveganja
@tek Baxter
9t'.atA.*
www.sanolabor.si
IZBĽRITý vARNo RoKAvIco!
zelo pomembno je, da v zdravstveni ustanovi zdravsweni delavci pri wojem delu uporabljamo
öateriale, ki naö nudijo va÷o' predvsem pa zanesljivo zaşěito' Izbira kakovostnih materialov ni
samo pomembna, paě pa tudi odgovorna naloga'
Pomembno zaşěitno sredstvo so tudi rokavice. Izbiri śokavic velia nameniti şe posebno
pozornost.
il÷ä;;äa se uporabljajo v zdravstvu, so namenjene predvsem zaşěiti zdravspenega osebja, kakor
tuĺi éoinitov. Roi<avic² p'imĺinĺ za uporabo v zdravspu, so medicinske-śokavice in zanje veljajo
÷oi.Çö. 'jś't u" - rokavice so medicňnski pripomoěki za osebno zaşěito'
Pri tem moramo biti oredvsem pozorni:
- rokavica mora biti nameĚEnč-za uporabo v zdravstvu (93é42lEËcza medicinske
pripomoěke);- l'okčvice morĺjo imeti veljavno registracajo v Stoveniji, kajti le tako je uporabniku
zagotovljena potrebna in zahtevana kakovost rokavic;
_ iřýauicô'orĺ;o uporauniÂu nuditi mehansko zaşěito (AQt najveě 1a5, Evropski standard EN_
455-1), zato morajo u't'"i"ÿ predpisanim.fiziěnim kĺraŰteristikam (Evropski standard EN-455-
½l -noäčurcu, r se -zlanäa itiőa ze řu ouraěenju, se. bo z veliko verjetnostjo strgala tudi med
př'"go., p'i katerem smo přgosto v stiku s telesnimi izloěki bolnikov.
_ i;k÷;fu mora biti p'"i'Luş.inĺč prehod Virusov (mora biti zanje neprepustna), kar proizvajalec
kakovostnih rokavic lahko potrdi s svojo dokumentacijo;
;;k;r;ý;;'ki "" or"ii r<oż´ je öe izsuşu;e in z malo verjetnosti povzroěa teżave pri uporabi, je
n"÷uJičn", uśez tiurč-nňJv. i ĺeHaérano nizko vsebnosĚo proteinov- pod 50 pg/g (ali pa
üĺč÷.. iiiň'.t"tiěnega öĺteriala - Nitrile PuRPtE - taka rokavica je tudi mehansko bolj
odporna)._ Roi<avicĺ za rokovanje s citotoksiěnimi uěinkovinami morajo ustrezati posebnim zahtevam za
zĺşěito pri rokovanju s.itotoL'ieni'i uěinkovinami ter za to imeti opravljene tudi ustrezne teste'
Izbira kakovostne in ustrezne rokavice v zdravsweni ustanovi je zahtevna in odgovorna naloga' Za
'*ai"in.Ç" 'o´avice veliajo ö÷řgo sśoz;i predpisi in standardi kot za ostale rokavice, kajti le
Çiý""řji÷Ç pi"zÂuşeni in ňĺnaĺ'Jiii'ani izĺe]ki nudijo uporabniku varno in ustrezno zaşěito'
'ZBEnITE VARĎźG RoKAvIco!
Dragica Bencik, VMS, diPl.org'dela
www.sanolabor.si
ot
-li
ź
I
Desetletni zdravstvenovzgojni program za li-odstotno
zmanjşanje zbolevnosti in umrtjivosti za rakom
zvEzA sLovENsKIH DBUşTEV zA BoJ PR1TI BAKU
93