ZNANSTVENA PRILOGA SCIENCE SUPPLEMENT
UREDNIK/EDITOR:
prim. prof. dr. Marjan Bilban,
dr. med.
Vsebina - Contents
Marjan Bilban, prim., prof. dr., dr. med.
ZVD Zavod za varstvo pri delu, Chengdujska cesta 25, Ljubljana UL MF Katedra za javno zdravje, Zaloška cesta 4, Ljubljana; marjan.bilban @zvd.si
Andraž Stožer,
Trčova 142, Malečnik
DVIGOVANJE BREMEN KOT VELIKJAVNOZDRAVSTVENI PROBLEM ZAPOSLENIH (2. DEL)
POMEN OCENE TVEGANJA PRI DVIGOVANJU BREMEN
POVZETEK
Prispevek obravnava analizo delovnega mesta, oceno tveganja in ergonomske ukrepe, ko gre za dviganje bremen in z njim povezano tveganje za zdravje in varnost delavcev. Poudarja vlogo delodajalcev in delavcev pri zgornjih korakih in predlaga konkretne aktivnosti. Nasvete o aktivnostih podaja kot odgovore na v praksi najpogosteje zastavljena vprašanja. Podane smernice za analizo dviganja bremen in oceno z njim povezanega tveganja so enostavne, v skladu s priporočili Evropske unije in predstavljajo sodoben pristop v dveh korakih. Ta dovoljuje hitro prepoznavanje manjobremenjujočih delovnih okolij, procesov, sredstev in manj ogroženih delavcev ter uvedbo preprostejših ukrepov v prvem koraku in odkrivanje večjih nevarnosti za zdravje in varnost ter uvedbo boljkompleksnih ukrepov v drugem. Izpostavlja ključne dejavnike, ki jih je pri analizi in oceni tveganja treba upoštevati v zvezi z delovnim okoljem, organizacijo dela, z delovnim procesom, delovnimi pripomočki in opremo, v zvezi z bremeni ter tiste, ki se nanašajo na posebne zmogljivosti in druge individualne značilnosti delavca. Ključne besede: Dviganje bremen, bolečina v križu, medicina dela.
THE RISK ASSESSMENT SIGNIFICANCE AT MANUAL HANDLING
ABSTRACT
The article discusses the analysis of a workplace, the risk assessment and the ergonomie measures regarding manual handling and its health and safety risks of workers. It emphasises the employers' and employees' role in above mentioned steps and suggests concrete activities. Activities suggestions are given as answers to the most frequent asked questions from practice. The given guidelines for manual handling and its risks analysis are simple, in accordance with EU recommendations, and present a contemporary two-step approach. This approach allows early recognition of less burdening work environments, processes and means, and less endangered workers, as well as introducing of simpler measures in the first step; and realizing bigger hazards for health and safety and introducing more complex measures in the second step. The article points out key factors that need to be considered at analysing and assessing risks regarding the work environment and organization, work processes, working means and equipment, and regarding the burdens as well as the ones concerning the special capabilities and other individual characteristics of a worker.
Key words: Manual handling, low back pain, occupational medicine.
Dvigovanje bremen kot velik javnozdravstveni
problem zaposlenih (2. del)
Pomen ocene tveganja pri dvigovanju bremen
1 Ergonomija in primarna preventiva
Čeprav pod ergonomijo navadno razumemo vgrajevanje ergonomskih principov v končni produkt proizvodnje, prilagajanje delovnega mesta delavcu in prilagajanje delavca, ki je omejen v svoji delovni zmožnosti, delovnem mestu, je zelo pomemben princip tudi prilagajanje zdravih delavcev delovnemu mestu.1' 2
Čeprav se na prvi pogled zdi, da se pri slednjih ne da storiti veliko, pa se prav tu da storiti največ. Preprečiti namreč, da bi sploh prišlo do posledic z negativnim vplivom na zdravje delavca in njegovo delazmožnost, prizadevamo pa si lahko za ohranjanje in celo krepitev le-teh. To pa zahteva implementacijo zamisli strategije "zdravje za vse" in uporabo glavnih dveh pristopov za njeno izvajanje v praksi: promocije zdravja in zdravstvene vzgoje.1' 2' 3
V tem poglavju se ukvarjamo z aktualnostjo v uvodu v poglavje naštetih pojmov za tiste vrste del, ki vključujejo dviganje bremen in bolečine v križu.
Delovno okolje in delovni proces s svojimi specifičnimi zahtevami predstavljata pomemben etiološki in/ali agravacijski dejavnik pri nastanku bolečin v križu. Delodajalci se zaradi znižanja odsotnosti z dela zaradi bolečin v križu in s tem povezanih stroškov zavzemajo oz. bi se morali zavzemati za ukrepe, ki bodisi znižujejo obremenitve bodisi povečujejo delavčevo zmogljivost in povečujejo zadovoljnost delavcev, storilnost in zmanjšujejo pogostost kazalnikov negativnega zdravja delavcev. K ukrepom, ki znižujejo obremenitve, sodijo ergonomski organizacijski in tehnični ukrepi ter zdravstvenovzgojni ukrepi, kakršna sta izobraževanje delavcev in privzgajanje novih veščin. Tipičen primer ukrepov te skupine so navodila za varno dviganje bremen, ki so podrobneje predstavljena v nadaljevanju. Med ukrepi, ki povečujejo delavčevo zmogljivost, so uporaba posebnih lum-balnih podpor, hrbteničnih pasov in izvajanje vajza krepitev paravertebral in trebušne muskulature ter programirana rekreacija, prav tako pa svetovanje za zdrav način življenja.1' 4 Če je dejstvo, da je delavec pogosto obremenjen in izpostavljen dejavnikom tveganja tudi izven delov-
nega okolja in da dejavniki, ki sodelujejo pri obremenjevanju njegovega organizma na delovnem mestu, vplivajo tudi na njegove težave izven dela, oteževalo oceno vpliva oziroma pomena posameznega dejavnika, potem lahko rečemo, da se ta prepletenost dejavnikov oddolži pri preventivi. Tudi varnostni dejavniki se namreč medsebojno prepletajo in preventiva pred bolečinami v križu se nikakor ne začne z ukrepi, usmerjenimi v delo, ampak že veliko prej - celo v sklopu primarne socializacije in neformalne vzgoje za zdravje, ki človeka navajata k privzemanju zdravih življenjskih navad. Ameriški U. S. Preventive Services Task Force (USPSTF) in evropski COST B13 Working Group on European Guidelines for Prevention in Low Back Pain sta zbrala dokaze o uspešnosti preventivnih ukrepov pri preprečevanju nastanka bolečin v križu (primarna preventiva), zgodnjem odkrivanju težav s hrbtenico (sekundarna preventiva) in pri uspešni rehabilitaciji in preprečevanju ponavljanja težav z bolečinami v križu (terciarna preventiva) za različne populacije.
USPSTF je zaključil, da je premalo dokazov o uspešnosti intervencij, ki vključujejo izvajanje vaj za krepitev paravertebralnih mišic in utrjevanje pravilnih motoričnih vzorcev, pri preventivi bolečin v križu. Raziskovalci evropske delovne skupine pa priporočajo izvajanje vajza preprečevanje odsotnosti z dela in preprečevanje pojava ponovitev težav ali njihovega podaljšanja. Priporočila se razlikujejo glede t. i. "šol za hrbet" (ang. back schools), pri katerih se delavce poskuša naučiti varnejših tehnik pri delu in izogibanja nevarnostim. Nobena od smernic ne priporoča uporabe lumbalnih podpor ali podpornih pasov, ki so neučinkoviti.5 Van Poppllova in sodelavci v svojem pregledu dokazov o učinkovitosti posameznih preventivnih ukrepov ugotavljajo, da je premalo študij na to temo in da so v splošnem metodološko premalo kvalitetne. Nadalje pregledujejo dokaze za uspešnost treh najpogosteje uporabljanih ukrepov: uporabo lumbalnih podpor, izobraževanje in izvajanje vaj.
1) V zvezi z uporabo lumbalnih podpor ugotavljajo, da zaenkrat ni dokazov o njihovi učinkovitosti, da
pa je glavna težava lumbalnih podpor neuporaba s strani delavcev in da obstaja velika možnost, da so negativni rezultati študijna račun nizke kompliance delavcev, ne pa na račun neuspešnosti ukrepa in da so v prihodnosti potrebne ponovne študije.
2)	Za izobraževanje o varnih načinih dviganja prav tako ugotavljajo pomanjkanje dokazov o njihovi učinkovitosti, kot možne vzroke do sedajugotov-Ijene nizke stopnje uspešnosti pa navajajo problematičnost ukrepa, ki je v spreminjanju pridobljenih navad večinoma starejših delavcev, premalo intenzivnost tečajev in premalo specifičnost usmerjenosti izobraževanj. Izobraževanja namreč potekajo za skupine delavcev, od katerih pa vsak potrebuje tudi posebne, samo zanj relevantne nasvete.
3)	Še največ podpore dajejo študije izvajanju vajza krepitev mišic, ki se tipično izvajajo v delovni organizaciji, po navodilih pa tudi doma. Tudi pri teh je možen vzrok nizke stopnje uspešnosti v nizki komplianci delavcev in v dejstvu, da je komplianca najvišja pri tistih, ki lahko z vajami le malo pridobijo, sajso v splošnem boljzdravstveno ozaveščeni in tudi sicer boljaktivni in v boljšem zdravstvenem stanju. 4
2 Analiza dela in ocena tveganja ter ukrepanje
Pri odkrivanju in odpravljanju ali zmanjševanju škodljivih obremenitev, možnih (potencialnih) nevarnosti (ang. hazards) in tveganj(ang. risks) za zdravje in varnost morajo sodelovati oboji, delavci in delodajalci. Naloga delodajalcev je, da iščejo in upoštevajo tveganja, ki jih za varnost in zdravje zaposlenih predstavljajo organizacija dela, delovno okolje ter fizične dejavnosti znotrajdelovnega postopka zaposlenih, in jih poskušajo ustrezno znižati ali odpraviti, pri tem pa se morajo posvetovati in v vseh fazah spoznavanja in ukrepanja v proces vključiti zaposlene, ki lahko pogosto ponudijo mnoge dobre praktične predloge, saj sami najbolje poznajo nekatere značilnosti svojega dela. Glavne točke, ki bi se jih delodajalci morali držati, so:
1) izogniti se vsem potencialno nevarnim fizičnim dejavnostim, kolikor je le praktično razumno (ang. avoid);
2)	oceniti tveganje za zdravje in varnost zaradi vseh potencialno nevarnih in/ali škodljivih fizičnih dejavnosti, ki se jim ni mogoče izogniti (ang. assess) in
3)	zmanjšati tveganje za zdravje in varnost zaradi vseh potencialno nevarnih in/ali škodljivih fizičnih dejavnosti, ki se jim ni mogoče izogniti, kolikor je le praktično razumno in izvedljivo (ang. reduce).
Če se spomnimo, da je skupno tveganje produkt verjetnosti in škode:
6 tveganje R (riziko) = verjetnost (pogostost) x (posledica),
lahko rečemo, dasetočka 1) nanašanazmanjševanje prvega dejavnika v zmnožku in točki 2) in 3) na zmanjševanje drugega dejavnika v zmnožku. Tudi delavci imajo svoje dolžnosti, ki jih lahko povzamemo v nekajtočkah:
1)	držati se morajo ustreznih sistemov dela, ustvarjenih za njihovo varnost;
2)	ustrezno uporabljati orodje in opremo, ki jim zagotavlja kar največjo mero varnosti;
3)	sodelujejo najz delodajalci, kadar gre za vprašanja varnosti in zdravja pri delu;
4)	obvestijo najdelodajalca, če odkrijejo potencialne nevarnosti;
5)	skrbeti morajo za to, da njihove aktivnosti ne ogrožajo drugih delavcev.
2.1 Izogibanje odvečnim fizičnim dejavnostim
Vedno je treba preveriti, ali je neka fizična dejavnost sploh potrebna:
•	je treba velik objekt dela res premakniti in ali ni morda možno izvesti na njem neke dejavnosti tam, kjer se nahaja?
•	lahko surovine dostavimo do mesta uporabe?
Treba je upoštevati možnost avtomatizacije, predvsem novih delovnih procesov, misliti na možnost mehanizacije in uporabe pripomočkov:
•	tekočega traku,
•	viličarja,
•	ročnega ali električnega dvigala.
Pri tem pa nikakor ne kaže pozabiti na nove nevarnosti, ki pridejo z avtomatizacijo in mehanizacijo:
•	avtomatska naprava še zmerajzahteva čiščenje, vzdrževanje, remont...,
•	pripomočki za dviganje morajo biti ergonomsko oblikovani in operaterji ustrezno izobraženi.
2.2 Ocena in zmanjšanje tveganja za zdravje
1.	Kdo naj napravi analizo in oceno
Vsekakor delodajalec, po možnosti ob pomoči lastnega kadra, svojih pooblaščenih zdravnikov, varnostnih inženirjev in delavcev. Nasveti zunanjih svetovalcev naj bodo rezervirani za primere, ko analiza pokaže sicer redka in nenavadna tveganja, ali za pomoč ob začetku analitično-ocenjevalnega in interventnega procesa. Večinoma je potrebnih le nekajminut za ugotovitev, kako bi aktivnost lahko napravili lažjo, manjfizično zahtevno in manjtveg-ano. Tabela i predstavlja napotke za iskanje tve-ganjin ideje za njihovo zniževanje.^
2.	Kakšno vlogo lahko odigrajo zaposleni in njihovi predstavniki
Pogosto najbolje poznajo težave in tudi načine, kako jih rešiti, zato so njihovi nasveti zelo dragoceni in posebno pomembni ob nabavi nove opreme. Prav tako znajo najboljše oceniti uspešnost že vpeljanih ukrepov in predlagati njihove dopolnitve in/ ali izboljšave. Končna odgovornost pa je seveda delodajalčeva.
3.	Je treba rezultate shraniti
Ker je shranjevanje s pomočjo sodobne elektronske strojne in programske opreme vedno lažje, je priporočljivo shraniti kar največ podatkov, tudi v primerih, ko so ponovne analize in ocene lahko izvedljive in vsebuje delovni proces le malo možnih nevarnosti in tveganjter traja le kratek čas. V teh primerih bi sicer oceno lahko hitro izvedli na novo, shranjena pretekla ocena pa kljub temu lahko služi za koristno primerjavo.
4.	Je treba opraviti analizo in oceno za vsakega delavca in vsako delovno mesto posebej Ponavadi je iz organizacijskih in finančnih razlogov priporočljivo opraviti analize in ocene za skupine
delavcev in se najprejosredotočiti na vsem skupne nevarnosti, nato pa še na specifičnosti, značilne za posameznike, njihove dejavnosti in delovno mesto. Zmerajpostopamo individualno, tudi takrat ko se pojavijo začetni simptomi, ki kažejo na porušenje homeostaze v dinamičnem ravnovesju med delavcem in delom (bolezen, poškodba), ali se delavci vrnejo na delo po krajši ali daljši odsotnosti zaradi zdravstvenih težav, ki lahko na novo nastavijo točko ravnovesnega stanja tega delavca. Pri analizi in oceni torejne smemo upoštevati le zunanjih dejavnikov tveganja, kot so organizacija dela, delovno okolje, lastnosti delovnega procesa, uporabljana orodja, pripomočki in stroji, temveč zmerajtudi dejavnike notranjega okolja, to pomeni individualne značilnosti vsakega delavca, ki se s časom spreminjajo. Analize in ocene tveganjpa je treba ponavljati zaradi te spremenljivosti, ki je posledica staranja, izpostavljenosti obremenitvam na delovnem mestu in zunajnjega, kot tudi zaradi sprememb, ki se odvijajo na delovnem mestu.
5.	Kako uporabiti opravljeno analizo in oceno Odkriti je treba največja tveganja in se njihove obravnave lotiti najprej, potrebna sta vigilanca in dopolnjevanje analiz ob spremembah v proizvodnem procesu in po nabavah nove opreme, zaradi v prejšnji točki omenjenih vzrokov pa so priporočljive tudi rutinske redne ponovitve. Vse delavce je treba obvestiti o rezultatih analize in ocene tveganja.
6.	Do katere stopnje je treba znižati tveganje
Na kar najnižjo razumno in izvedljivo raven, kar pomeni zniževanje tveganja, vse dokler stroški nadaljnjih ukrepov - časovni, finančni ali drugi - ne začno presegati koristi, ki bi jih ti ukrepi prinesli.
7.	Je treba v vsakem primeru uporabiti mehanske pripomočke
V vsakem primeru, ko je to razumno izvedljivo, ko je v skladu z vodilom točke 6. Poleg zniževanja tveganja je lahko uporaba mehanskih pripomočkov koristna pri povečevanju produktivnosti, kar velja upoštevati.
Tabela i: Izvajanje analize in ocene tveganjter možni ukrepi s poudarkom na dviganju bremen^
KLJUCNI DEJAVNIKI ANALIZE IN OCENE TVEGANJ Dejavniki organizacije dela: 1.	Je delo rutinsko, ponavljajoče se, dolgočasno? 2.	Je delovni stroj ali proces pod določenim ritmom? 3.	Ali imajo delavci občutek, da so zahteve prevelike? 4.	Imajo delavci le malo nadzora nad delom in metodami dela? 5.	Je komunikacija med delavci in med delavci in nadrejenimi slaba?	POTI ZMANJŠEVANJA TVEGANJ Ali lahko: 1.	Spremenimo razporeditev delovnih nalog za razbitje monotonije? 2.	Bolje izkoristimo delavčeve sposobnosti? 3.	Napravimo delovne zahteve in časovne omejitve boljdosegljive? 4.	Spodbujamo komunikacijo in timsko delo? 5.	Vključimo delavce v sprejemanje odločitev? 6.	Zagotovimo več izobraževanjin boljša izobraževanja?
Ali so v delovnem okolju: 1.	Omejitve pri položaju telesa? 2.	Neravna, drseča tla ali tla, na katerih so ovire? 3.	Spremembe višine tal? 4.	Vroče/hladne, vlažne okoliščine? 5.	Sunki vetra ali drugi premiki zračnih mas? 6.	Slabi svetlobni pogoji? 7.	Omejitve pri gibanju zaradi osebne zaščitne opreme, obleke in obutve?	Ali lahko: 1.	Odstranimo ovire? 2.	Izboljšamo lastnosti tal? 3.	Se izognemo stopnicam? 4.	Se izognemo strmim nagibom tal, dovozom? 5.	Izboljšamo toplotne pogoje? 6.	Izboljšamo osvetlitev? 7.	Uporabimo manjovirajočo osebno zaščitno opremo?
Ali delovni proces vsebuje: 1.	Držanje bremen stran od telesa? 2.	Rotiranje, pripogibanje, seganje po bremena? 3.	Velike premike bremen v vertikalni smeri? 4.	Premagovanje velikih razdalj? 5.	Težavno potiskanje ali vlečenje? 6.	Visoko frekvenco gibov, ponavljajoče se gibe? 7.	Vsiljen ritem dela? 8.	Premalo časa za odmor?	Ali lahko: 1.	Uporabimo pripomočke za dviganje? 2.	Izboljšamo tloris/ureditev delovnega mesta tako, da povečamo učinkovitost? 3.	Zmanjšamo potrebo po rotiranju in pripogibanju? 4.	Se izognemo dviganju s tal? 5.	Se izognemu dviganju visoko od tal, posebno še nad višino glave? 6.	Skrajšamo razdalje prenašanja bremen? 7.	Zmanjšamo število dvigov? 8.	Lahko vnesemo pestrost v delo, da dovolimo posameznim skupinam mišic, da se spočijejo, medtem ko so aktivne druge skupine? 9.	Lahko vlečenje nadomestimo s potiskanjem?
Delovni pripomočki in oprema: 1.	Je naprava ustrezna za določeno delo? 2.	Je ustrezno vzdrževana? 3.	So kolesa na napravah prilagojena vrsti podlage? 4.	So kolesa prostovrteča? 5.	Je višina ročajev na pripomočkih in napravah med pasom in rameni?	Ali lahko: 1.	Nabavimo opremo, ki je primernejša za delovno nalogo? 2.	Izvedemo preventivno vzdrževanje naprav, s katerim bi lahko preprečili težave? 3.	Nabavimo boljša kolesa, pnevmatike ali spremenimo tla, da zagotovimo boljšo gibljivost naprav?
6.	So ročaji v dobrem stanju in udobni? 7.	Imajo naprave zavore, če da, ali so varne za uporabo?	4.	Priskrbimo boljše ročaje? 5.	Napravimo zavore take, da jih bo lažje uporabljati, da bodo boljzanesljive in učinkovitejše?
Ali so bremena: 1.	Masivna, velika, nepriročna? 2.	Težko in/ali slabo oprijemljiva? 3.	Nestabilna, nepredvidljivo gibljiva (živali)? 4.	Škodljiva, vroča, ostra? 5.	Neprimerno spravljena? 6.	Prevelika, da bi se videlo prek njih?	Ali lahko: 1.	Napravimo bremena lažja? 2.	Manjvoluminozna? 3.	Bolje, lažje oprijemljiva? 4.	Boljstabilna? 5.	Manjškodljiva za zdravje (manjstrupena, ostra, vroča)? 6.	Lahko prosimo dobavljalca bremen, da jih oblikuje drugače, z ročaji ali v več manjših paketih?
V zvezi s posebnimi zmogljivostmi: 1.	Ali delo zahteva posebne psihofizične sposobnosti, npr. nadpovprečno moč in/ali agilnost? 2.	Ogroža tiste s fizično ali mentalno zdravstveno težavo? 3.	Ogroža nosečnice? 4.	Je zahtevana posebna izobrazba ali vaja?	Ali lahko: 1.	Posvetimo posebno pozornost tistim s posebnimi potrebami? 2.	Posebejposkrbimo za nosečnice? 3.	Bolje izobrazimo delavce in jih naučimo pravih veščin?
2.3 Izobraževanje in uvajanje novih veščin
Ukrepa sta zelo pomembna, a sama po sebi ne moreta učinkovati ob:
1.	pomanjkanju mehanskih pripomočkov,
2.	neprimernih bremenih,
3.	slabih delovnih razmerah.
Izobraževanja bi morala pokrivati naslednja področja:
1.	dejavnike tveganja pri fizičnem delu, še posebno pri najpomembnejšem predstavniku dejavnosti tega sklopa - dviganju (in prenašanju) bremen,
2.	navodila, kako varno izvajati dejavnosti (glejna-daljevanje),
3.	primeren delovni proces glede na posameznikove naloge in delovno okolje,
4.	uporabo mehanskih pripomočkov,
5.	praktične vaje, da lahko
Slika 1: Pomislite na uporabo mehanskih pripomočkov, celo navaden voziček za prevažanje lahko veliko pomeni.
učiteljprepozna napačne delavčeve korake in takoj individualno ukrepa.
2.4 Dobra tehnika dviganja bremen6
Navodila za varno dviganje bremen služijo kot podlaga za svetovanje tistim, ki se s tem ukvarjajo znotrajpodjetij, zdravnikom, ki lahko svetujejo delavcem, pa tudi drugim svojim pacientom in tudi laikom, ki lahko v dviganje bremen vnesejo več varnosti, ne glede na to, kje in s kakšnim namenom ga izvajajo.
1.	Pomislite, preden se lotite dejavnosti!
Načrtujte dvig, pomislite na uporabo pripomočkov, na kraj, kamor boste breme odložili, odstranite ovire na poti, za večje premike bremen predpostavite odložišče, na katerega lahko odložite breme, da izberete drugo prijemališče.
2.	Obdržite breme blizu pasu!
Med dviganjem obdržite breme čim bližje telesu, da skrajšate ročico navora; kadar masa bremena ni enakomerno razporejena po njegovem volumnu, boljmasiven del bolj približajte telesu. Nagnite breme, če vam to omogoča boljši položaj.
Stika 2: Pomislite!
Slika 3: Obdržite breme blizu pasu!
Slika 4: Zavzemite stabilen položaj!
Slika 5: Začnite v ustreznem položaju!
Slika 6: Obdržite glavo pokonci!
Slika 7: Najprej odložite, nato popravljajte položaj!
Slika 8: Izogibajte se rotiranju trupa in nagibanju na stran, še posebno ko je hrbet upognjen!
3.	Zavzemite stabilen položaj!
Nogi najbosta narazen, ena nekoliko pred drugo, ne nosite ohlapnih oblačil in nestabilne obutve, postavite se na mesto, ki vam dovoljuje prestopanje, potem ko ste začeli dvigati breme.
4.	Zagotovite si dober oprijem!
5.	Začnite v dobrem položaju!
Rahla fleksija v hrbtenici, kolkih in kolenih (kolenski tip ali hrbtno-kolenski tip dviganja) najima prednost pred popolno fleksijo hrbtenice ob flektiranem kolku in iztegnjenih kolenih (hrbtni tip) in tudi pred popolnim skrčenjem kolkov in kolen (čepenje).
6.	Med dviganjem hrbta dodatno ne upogibajte! Temu se najlažje izognete, če ne začnete iztegovati kolen, preden se ne dviga tudi breme.
7.	Izogibajte se rotaciji trupa in nagibanju na stran!
Še posebno ob upognjenem hrbtu smer raje uravnavajte s prestopanjem, medenica pa najves čas gleda v smeri pogleda.
8.	Obdržite glavo pokonci!
9.	Premikajte se gladko, ne sunkovito!
10.	Ne dvigajte ali spuščajte več, kot zlahka zmorete!
Zapomnite si, da je razlika med tem, kar lahko dvignete, in tem, kar lahko varno dvignete!
11.	Najprej breme odložite, nato natančno nastavite njegov položaj!
2.5 Tipi dviganja bremen
Med dviganjem bremena se izvajajo gibi v kolkih, lumbosakralnih segmentih hrbtenice in v kolenih. S kombinacijo gibov nastanejo različni tipi dviganja bremen.
1.	Hrbtni tip
Kolena so poravnana, kolki in lumbosakralna hrbtenica pa upognjeni (metoda dvigovalcev uteži).
2.	Kolenski tip
Kolena in kolki so flektirani, lumbosakralna hrbtenica je poravnana (čepeči tip).
3.	Kolenski tip z dviganjem na prste
Kot zgoraj, dvigovalec pa stoji na prstih in s tem skrajša ročico mase, ki jo dviga. Breme mora biti dovoljmajhno, da ga lahko dviga med koleni.
4.	Hrbtno-kolenski tip
Upognjeni so kolena, kolki in lumbosakralna hrbtenica.
Tipa 2 in 3 se promovirata zaradi enakomerne obremenitve medvretenčnih ploščic in vključitve močnih mišic spodnjih udov. Pri dviganju po tem tipu pa se poveča obremenjenost mišic ramenskega obroča, zelo so obremenjena tudi kolena, sajse dviga tudi masa spodnjih udov, energijska poraba je večja. Tlak v medvretenčni ploščici je pri dviganju od 450 do vzravnanega položaja enak pri dviganju po tipu 1 in 2. Obremenjenost pri pripognjeni drži je treba ocenjevati zvidika 7:
•	navora angažiranih mišic (predvsem šibkejših dorzalnih erektorjev),
•	pritiska na medvretenčne ploščice,
•	intraabdominalnega tlaka.
2.6 Dobra tehnika potiskanja in vlečenja6
Nekajpraktičnih nasvetov za dobro tehniko vlečenja in potiskanja:
•	Pripomočki, kot so vozički prekucniki, samokol-nice, vagončki, nosila, morajo imeti ročaje v višini, ki je med pasom in rameni, biti morajo vzdrževani, kolesa, če jih imajo, morajo teči gladko, med njimi in podlago mora biti zadosten koeficient trenja, da ne prihaja do zdrsov. Ob nabavi novih smo pozorni na to, da so napravljeni iz dobrih, vzdržljivih materialov, da jih je lahko vzdrževati, da imajo dovoljširo-ka kolesa in so stabilni. Ob tem se velja posvetovati z delavci.
•	Grobi približek za silo, ki je potrebna, da premikamo breme z dobro vzdrževanim pripomočkom po ravni in gladki podlagi, pravi, da znaša ta sila približno 2 % sile teže bremena (za breme z maso 400 kg je to sila 80 N - ustreza dvigu telesa mase 8 kg). Ta sila se lahko bistveno poveča, če naprava ni dobro in pravilno vzdrževana, če podlaga ni ravna ... Upravljavec naprave - pripomočka najdaje prednost potiskanju pred vlečenjem, sajnudi pregled v smeri premikanja in boljši nadzor nad krmiljenjem, zdrsi, ustavljanjem, je pa tudi varnejše, ker omogoča umik v primeru izgube nadzora nad napravo.
•	Kadar je treba premagovati naklone, najdelavci prosijo za pomoč sodelavce, sajse potrebna sila
močno poveča. Pri le 50 kotu naklona se sila, potrebna za potiskanje 4000 N težkega bremena na ustreznem vozičku, zviša z zgorajomenjenih 80 N na 300 N.
•	Izogibati se je treba neravnim in mehkim površinam, ki povečajo potrebno potisno silo.
•	Pri potiskanju je koristno ohraniti normalen ritem hoje, noge pa najbodo v vseh fazah koraka oddaljene od bremena.
2.7 Splošne smernice za analizo dviganja in oceno tveganja, povezanega z njim
ŽENSKE MOŠKI
polna višina
visina ramen
višina komolca
visina stegnjene roke (pri stegnu)
višina sredine goleni
polna višina
visina ramen
višina komolca
visina
stegnjene roke (pri stegnu)
višina sredine meč/goleni
Slika 10: Dviganje in spuščanje bremen6
• Za hitro in enostavno analizo je najbolje uporabiti sliko 10 in druge njejpodobne pripomočke. Vsak okvirček vsebuje maso bremena, ki je v skladu z na nekem področju veljavnimi smernicami. Razvi-dnoje, da so mase v analognih okvirčkih manjše za ženske in da se manjšajo z oddaljenostjo od trupa (daljšanjem ročice navora) ter z dviganjem ali spuščanjem na področja, kjer je nevarnost za okvare zdravja največja.
•	Aktivnost je treba opazovati in jo primerjati s sliko. Najprej je treba določiti, skozi katere cone se giblje breme. Nato je treba določiti maso bremena v kg in jo primerjati z dovoljenimi masami. Če ta ne presega na sliki navedenih omejitev, je delovna dejavnost v dovoljenih mejah in načeloma varna.
•	Če se breme giba skozi več con, je dopustna masa najnižja od mas, ki jih dovoljujejo te cone. Če gib poteka na meji med dvema conama, je treba upoštevati aritmetično sredino mas.
•	Smernice na sliki predpostavljajo, da se da breme dobro prijeti z obema rokama in da se dejavnost odvija v dobrih delovnih pogojih ter da dvigovalec lahko zavzame stabilen položaj.
•	Če delavec med dejavnostjo rotira trup, je treba znižati breme za 10 % pri rotacijah nad 450 in za 20 % nad 900.
•	Dovoljena bremena s slike je treba zmanjšati, če ritem ni v skladu s predpostavljenim: do 30 opera-cijna uro, brez priganjanja, z odmori za počitek ali možnost uporabe različnih skupin mišic, delavec bremena ne drži v rokah, ampak ga takojodloži. Breme zmanjšamo za 30 %, če se dviganje izvaja 1- ali 2-krat na minuto, za 50 % če se izvaja 5- do 8-krat na minuto in za 80 %, če se zvrsti več kot 12-krat na minuto.
2.8 Splošne smernice za potiskanje in vlečenje
Potiskanje in vlečenje bremen sta varni, če potrebne sile niso večje od tistih, navedenih v tabeli 2.
To je prvi korak analize. Če so obremenitve določenega delavca v mejah smernic oz. v mejah z navedenimi omejitvam modificiranih smernic, nadaljnje spoznavanje ni potrebno. Nadaljnji analiza in ocena (drugi korak) pa sta potrebni, če nekatere lastnosti delavca ali bremena odstopajo:
•	če ima oseba, ki dviga, zmanjšane zmogljivosti (starost, bolezen, poškodba, nosečnost, upoštevamo tudi telesno težo delavca in njegovo telesno višino, njegovo zmožnost, vzdržljivost, reaktivnost, usposobljenost, izkušnje, motiviranost),
•	če se breme med dviganje pomakne iz narisanih con,
•	če niso izpolnjeni opredeljeni pogoji (npr. bremena ni moč dvigniti z obema rokama, breme je nenavadne oblike, velikosti, transportna pot ni ravna, potrebna je večja hitrost transporta, breme ni dobro oprijemljivo, oblika prijemališča je nenavadna, breme je treba tudi prenašati),
•	če so obremenitve zunajs smernicami dovoljenih.
Za potiskanje in vlečenje pa, kadar:
•	so prisotni dodatni dejavniki tveganja, kot sta neravna podlaga ali omejen prostor,
•	delavec bremena ne more potiskati tako, da so ročaji pripomočka po višini med pasom in rameni,
•	je treba breme potiskati brez premora 20 m ali dlje,
•	so mejne vrednosti iz tabele 2 presežene.
Pomembno je poudariti, da še tako ostro postavljene smernice ne zagotavljajo popolne varnosti, omejujejo in določajo le področje, zunajkaterega tveganje za okvare zdravja močno naraste. Lahko pa do teh okvar pride tudi pri delu znotrajsmernic, posebno še po dolgem času (dolgoročne učinke je v študijah velikokrat težko vrednotiti) in v primerih, ko se spremenijo zmogljivosti delavca, bodisi zaradi njegove starosti bodisi zaradi posebnega fiziološkega stanja (nosečnost), zaradi bolezni, poškodbe ali invalidnosti.
3. MAC - orodje za oceno tveganja v praksi8
MAC (ang. manual handling operation chart) je novo Delo in varnost - LIII/2008/št. 4
	MOŠKI	ŽENSKE
Sila ob ustavljanju ali ob začetku vlečenja	200 N (20 kg)	150 N (15 kg)
Sila, potrebna za vzdrževanje potiskanja ali vlečenja	100 N (10 kg)	70 N (7 kg)
Tabela 2: Dovoljene site pri potiskanju in vlečenju bremen (in njim ustrezajoča masa)^
orodje, ki gaje britanska Health and Safety Executive razvila za pomoč pri odkrivanju in oceni najpogostejših dejavnikov tveganja pri dviganju in prenašanju bremen. Namenjen je delodajalcem, varnostnim inženirjem in varnostnim inšpektorjem ter vsem, ki se ukvarjajo z oceno tveganja pri teh dejavnostih in pri njegovem zniževanju. Sestavljen je tako, da lahko z njegovo pomočjo ocenimo tri skupine tveganj: tveganja pri dvigovanju bremen, pri njihovem prenašanju in pri skupinskem rokovanju z bremeni. Vsaka od skupin ima svoja navodila za ocenjevanje tveganja, pregledno zbirno tabelo, na koncu pa obstaja še točkovalni list za kvantitativno oceno (skupnega) tveganja. Ni primeren za oceno nekaterih ročnih dejavnosti, kot sta potiskanje in vlečenje, njegova uporaba ne predstavlja celotne ocene tveganja, ob izpolnjevanju točkovalnega lista je treba upoštevati individualne in psihosocialne dejavnike, prav tako z njim ne moremo oceniti tveganja za zdravje zgornjih okončin.
Kako se opravi ocena tveganja s pomočjo MAC-a
1.	Nekajčasa je treba opazovati delovne naloge, da bi lahko zagotovili reprezentativnost opazovanega. V procesu ocene se je treba posvetovati z delavci in/ali njihovimi predstavniki. Kadar isto nalogo opravlja več ljudi, je treba opraviti pogovor z vsemi, da bi dobili vpogled v nalogo s perspektive vsakega delavca. Priporočljivo je napraviti videoposnetke, da bi si opazovane delovne naloge lahko ogledali znova in po potrebi večkrat, tudi na drugih mestih, in jih primerjali z njimi podobnimi.
2.	Treba je izbrati ustrezno skupino tveganj. Kadar gre pri delu za dviganje in prenašanje, opravimo oceno obeh.
3.	Pred oceno je treba natančno prebrati navodila za opravljanje ocene.
4.	Slediti je treba navodilom in pregledni zbirni tabeli, določiti stopnjo tveganja za vsak dejavnik. Stopnje tveganja so razvrščene na naslednji način:
Z - zelena
NIZKASTOPNJATVEGANJA
Treba je oceniti občutljivost posebnih skupin delavcev (nosečnic, mladih delavcev...).
O - oranžna
SREDNJA STOPNJA TVEGANJA Naloge je treba podrobneje proučiti. R- rdeča
VISOKA STOPNJA TVEGANJA - potrebni so takojšnji ukrepi!
Pomeni grožnjo za zdravje večine delavcev. L - lila
ZELO VISOKA STOPNJA TVEGANJA
Pomenijo izredno veliko možnost poškodbe, te naloge je treba skrbno preiskati, posebno ko težo celega bremena premaguje en sam delavec.
5.	V naslednjem koraku se na točkovalnem listu pobarva ustrezno polje z izbrano barvo in vnese število točk. Barve pomagajo hitro določiti tiste dele posamezne ročne dejavnosti, ki zahtevajo posebno pozornost.
6.	Seštejemo točke in ugotovimo, katere dejavnosti zahtevajo najhitrejše ukrepanje. Seštevek pomaga ocenjevati uspešnost ukrepov, za katere se odločimo, če po njihovi vpeljavi opravimo novo oceno tveganja.
7.	Vstavimo dodatne podatke o dejavnosti, po kateri sprašuje točkovalni list.
8.	Ves čas moramo imeti v mislih, da je namen ocene znižanje skupnega tveganja neke dejavnosti.
3.1 Dvigovanje bremen
V nadaljevanju je predstavljen postopek ocene tveganja po MAC-u za dviganje bremen.
Vodičza oceno tveganja pri dvigovanju bremen
3.1.1 Teža bremena/frekvenca dvigovanja
Določite težo bremena in frekvenco dvigovanja. Odčitajte barvo, ki označuje stopnjo tveganja, s priloženega grafa in vstavite ustrezno barvo in število točk na točkovalni list. Če je izbrana barva lila, predstavlja dejavnost visoko tveganje za poškodbo, potrebna je skrbna preiskava, posebno ko težo celega bremena premaguje en sam delavec.
Pokončen trup in navpičen položajnadlahti. Nizka stopnja tveganja: Z/o
Pokončen trup, nadlahti pod kotom stran od trupa (levo) ali naprejpripognjen trup.
Srednja stopnja tveganja: O/3
Naprejpripognjen trup in nadlahti pod kotom stran od telesa.
Visoka stopnja tveganja: R/6
Navpična razdalja dviga bremena/višina dviga
Določite najvišjo višino dviga - pomagajte si z naslednjimi slikami:
Vodoravna oddaljenost rok od spodnjega dela hrbta
Opazujte delovne naloge in določite največjo vodoravno oddaljenost rok od spodnjega dela hrbta. Pri tem si pomagajte s spodnjimi slikami.
Nizkastopnjatveganja:Z/o Srednjastopnjatvega- Visokastopnjatveganja: R/3
nja: O/i
Sukanje trupa in upogibanje na stran
Opazuje delavca. Če se med dvigovanjem bremena trup suče glede na boke in stegna ali se pri dviganju upogne na stran, izberite oranžno in dodajte 1 točko, če se trup suče in upogiba, izberite rdečo in dodajte 2 točki.
lena, število točk pa o; če delavec med dviganjem zavzame omejene položaje telesa, recimo zaradi ozkega prostora med paleto in tovornim vozičkom, je ustrezna barva oranžna, število točk pa 1; če se delavec znajde v posebno omejenih položajih telesa, pripišete rdečo in dodate 3 točke.
3.1.5 Omejitve pri drži telesa	Oprijem na bremenu:
Če so gibi delavca neovirani, je ustrezna barva ze-
Nad koleni in/ali pod višino	Pod koleni in/ali nad Nivo tal ali nižje (levo), v ali nad višino
komolcev.	višino komolcev.	glave (desno).
DOBERZ/o_ZMEREN O/l_
Zaboji z dobrimi ročaji ali držaji, Zaboji s slabimi ročaji ali ki se dobro prilegajo rokam. držaji.
Ohlapni deli bremena, ki omogočajo udoben prijem.
Prsti so upognjeni pod zabojem v kotu 900.
SLAB R/2_
Slabo oblikovani zaboji, nečvrsti deli, nepravilno oblikovana, masivna in nepriročna bremena._
Nerigidne vreče ali bremena spreminjajoče se oblike.
3-1.7- Površina tal:
Suha, čista, dobro vzdrževana Suha, a slabo vzdrževana tla. Nizka stopnja tveganja - Z/o. tla, obrabljena ali neravna.
Srednja stopnja tveganja -O/i.
3.1.8 Drugi dejavniki okolja
Opazujte delovno okolje in ugotovite, ali se dejavnost odvija v okolju z visoko temperaturo, gibanji zračnih mas ali slabimi svetlobnimi pogoji (tema, močna svetloba, bleščanje). Če je prisoten en dejavnik tveganja, prištejte 1 točko, če sta prisotna dva ali več, dodajte 2 točki.
3.2 Pregledna zbirna tabela
A.	Glejgraf	Z/o	E.	Ni omejitev	Z/o
Teža bremena/	Glejgraf	O/4	Omejitve pri	Omejitve	O/i
frekvenca	Glejgraf	R/6	drži telesa	Večje omejitve	R/3
dvigovanja	50 kg ali več	L/10			
B.	Pokončen trup in navpičen		F.		
Vodoravna	položajnadlahti	Z/o	Oprijem na	Dober	Z/o
oddaljenost	Pokončen trup, nadlahti		bremenu		
rok od	pod kotom stran od trupa	O/3		Zmeren	O/i
spodnjega	(levo) ali naprejpripognjen				
dela hrbta	trup				
	Naprejpripognjen trup in				
	nadlahti pod kotom stran	R/6		Slab	R/2
	od telesa.				
	Visoka stopnja tveganja:				
C.	Nad koleni in/ali pod višino	Z/o	G.	Suha, čista, dobro	Z/o
Navpična	komolcev		Površina	vzdrževana tla	
razdalja dviga	Pod koleni in/ali nad višino	O/i	tal	Suha, a slabo vzdrževana tla,	O/i
bremena/	komolcev			obrabljena ali neravna	
višina dviga	Nivo tal ali nižje (levo), v ali nad višino glave (desno)	R/3		Umazana, mokra tla, tla s strminami ali nestabilna podlaga	R/2
D. Sukanje trupa	Malo ali nič pripogibanja trupa naprejali upogibanja	Z/o	H. Drugi	0	Z/o
					
in upogibanje	na stran		dejavniki	1	O/i
na stran	Pripogibanje naprejALI		okolja		
	upogibanje na stran	O/i		2 ali več	R/2
	Pripogibanje naprejIN	R/2			
	upogibanje na stran				
Umazana, mokra tla, tla s strminami ali nestabilna podlaga. Visoka stopnja tveganja - R/2.
Grafi: Teža bremena/frekvenca dvigovanja
Masa bremena (kg)
En dvig na dan
En dvigvsakih (dvigov na uro)
MAC: točkovalni list		Pobarvajte okvirčekz ustrezno barvo in vstavite število točk v skladu z oceno, ki ste jo dobili ob uporabi orodja.		
IME PODJETJA:		DEJAVNIK TVEGANJA	BARVA	ŠTEVILO TOČK
OPIS DEJAVNOSTI:		A. Teža bremena/ frekvenca dvigovanja		
Ali obstaja sum, da je dejavnost visoko tvegana (označite ustrezen okvirček levo od spodnjih možnosti)?		B. Vodoravna oddaljenost rok od spodnjega dela hrbta		
	Pri izvajanju dejavnosti je v preteklosti že prišlo do poškodb.	C. Navpična razdalja dviga bremena/ višina dviga		
	Dejavnost je težko fizično delo ali tvegano delo.	D. Sukanje trupa in upogibanje na stran		
	Delavci kažejo znake, da je delo težko (težko dihanje, potenje, zariplost).	E. Omejitve pri drži telesa		
	Drugi znaki. Kaj?	F. Oprijem na bremenu		
DATUM:		G. Površina tal		
PODPIS:		H. Drugi dejavniki okolja		
		Drugi dejavniki tveganja (individualni, psihosocialni)	Skupno število točk:	
V stolpcu "barva" lahko razberemo stopnjo ogroženosti zdravja in varnosti pri delu zaradi posameznega dejavnika tveganja in stopnjo nujnosti ukrepanja zaradi tega dejavnika tveganja v skladu z legendo. Skupno število točk nam pove stopnjo nujnosti ergonomskega ukrepanja zaradi vseh dejavnikov tveganja skupaj, kot kaže spodnja tabela.
SKUPNOSTEVILO TOČK	STOPNJA NUJNOSTI ERGONOMSKEGA UKREPANJA
10-14	Ergonomski ukrepi so potrebni.
15-19	Ergonomski ukrepi so nujni.
> 20	Delo je z ergonomskega vidika nesprejemljivo.
Pri tem najbo poudarjeno, da je treba ukrepati zaradi posameznega dejavnika tveganja tudi, če je skupno število točk manjše kot 10 in da je skupno število točk le vodilo, kako nujno se je treba posvetiti ergonomskemu ukrepanju (pri čemer ob prisotnosti rdeče barve ukrepamo ob posameznih dejavnikih po potrebi tudi prej - takoj!), barvna lestvica pa pove, v kakšnem vrstnem redu najse posvetimo posameznim dejavnikom tveganja.
4	Zaključek
Bolečine v križu so med najpomembnejšimi zdravstvenimi težavami zaposlenih. Poleg ustrezne prepoznave, diagnoze in diferencialne diagnoze bolnikovih težav, terapije in rehabilitacije je pomembno upoštevati tudi tveganja za zdravje, ki jim je oseba izpostavljena na delovnem mestu. Ta tveganja lahko hitro, učinkovito in kvantitativno ocenimo s pomočjo v prispevku shematično in tabelarično predstavljenih orodij, ki predstavljajo tudi izhodišča za terapijo delovnega mesta - ergonomsko ukrepanje. Orodja za oceno tveganja in izhodišča za začetne ergonomske ukrepe, usmerjena v praktično uporabnost, so pri nas novost. Ko bodo stopila v uporabo, se bodo pokazale njihove pomanjkljivosti in potrebe po prilagoditvah našim razmeram. Omogočajo začetne korake pri oceni tveganjin ukrepih, iz njih pa najse v prihodnje razvijejo instrumenti, ki bodo omogočali diagnostiko delovnega mesta tudi za druge dejavnosti in ki bodo odkrivali tudi psihosocialne dejavnike tveganja, prav tako pa instrumenti, ki bodo omogočali podrobnejšo in bolj vseobsegajočo oceno dviganja na delovnem mestu.
5	Literatura
1.	Kinkade S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain. Am Fam Physician 2007; 75:1181-8.
2.	Bilban M. Medicina dela. Zavod za varstvo pri
delu. Ljubljana: 1999
3.	Zaletel-KrageljL. et al. Uvod v javno zdravje. Medicinska fakulteta, Katedra za javno zdravje. Ljubljana: 2007.
4.	Poppel VMNM et al. An Update of a Systematic Review of Controlled Clinical Trials on the Primary Prevention of Back Pain at the Workplace. Occupational Medicine 2004; 54:345-52.
5.	Heliovaara M. et al. Determinants ofSciatica and Low Back Pain. Spine 1991; 16: 606-14.
6.	Getting to Grips With Manual Handling. A Short Guide. HSE. Caerphilly: 2004.
7.	Sušnik J. Ergonomska fiziologija. Didakta. Radovljica: 1992
8.	Manual Handling Assesment Charts. HSE. Caerphilly: 2003.
Dodatni viri
9.	Croft PR, Dunn KM. Epidemiology and Natural History of Low Back Pain. Reviews. EUR MED PHYS 2004; 40: 9-13.
10.	Homeworking. Guidance for Employers and Employees on Health and Safety. HSE. Caerphilly: 1996.
11.	Sušnik J. Položaji in gibanje telesa pri delu. Analiza efektornega sistema. Univerzitetni zavod za zdravstveno in socialno varstvo. Ljubljana: 1987.
12.	Stankovič D. Medicina rada. Medicinska knjiga. Beograd - Zagreb: 1984.