149 PREDSTA VITEV PRIMERA BOLNICE NA ZDRA VLJENJU S TRASTUZUMABOM Andreja Krajnc, mag. manag. UKC Maribor, Klinika za ginekologijo in perinatologijo, Oddelek za ginekološko onkologijo in onkologijo dojk andi.kraj@gmail.com IZVLE ČEK Zdravljenje s podkožno aplikacijo monoklonskega protitelesa trastuzumab je prijazno do bolnic. Aplikacija zdravila je hitra, enostavna in ve činoma po- teka brez neželenih u činkov. Bolnice odhajajo domov že dve uri po aplikaci- ji, ki traja 2-5 minut. Obstajata dva na čina dajanja zdravila; podkožno in kot infuzija v veno. Trastuzumab je tar čno zdravilo, u činkovito pri zdravljenju bolnic z rakom dojk, ki imajo na površini rakaste celice prekomerno izražen receptor HER2. Zdravilo uporabljamo v dopolnilnem zdravljenju raka dojk, lahko pa ga uporabljamo tudi kot monoterapijo. Sodobna onkološka zdra- vstvena nega teh bolnic se osredoto ča na kompleksnost bolnic in zahteva ustrezno znanje onkoloških medicinskih sester, ki bolnicam svetujejo, jih poučujejo in skrbijo za kontinuirano zdravstveno nego. Klju čne besede: tar čno zdravilo, onkološko zdravljenje, podkožna aplika- cija UVOD Zdravljenje raka je multidisciplinarno, kar pomeni, da zdravljenje vsakega bolnika dolo či multidisciplinarni konzilij, sestavljen iz zdravnikov onkolo- gov: kirurgov, radioterapevtov, internistov. Zdravljenje lahko obsega kirurško odstranitev tumorja in podro čnih bezgavk, obsevanje ležiš ča tumorja ali za- sevkov in sistemsko zdravljenje, ki vklju čuje kemoterapijo, hormonsko tera- pijo in zdravljenje s tar čnimi zdravili. Izbor zdravljenja je pri vsaki bolnici z razsejanim rakom dojk odvisen od podtipa raka dojk (Borštnar et al., 2013). 150 Raziskave so potrdile, da je pri 15-20 % bolnic z rakom dojk prekomerno izražen protein HER2 na membrani rakavih celic. Temelj zdravljenja pri bolnicah s HER2-pozitivno boleznijo so zdravila, usmerjena proti HER2, kot je npr. tar čno zdravilo trastuzumab. Uvedba zdravila v klini čno prakso je pomenila pomemben mejnik pri zdravljenju raka dojk. Namen zdravljenja je izboljšanje kakovosti življenja, prepre čevanje in lajšanje znakov bolezni in podaljšanje preživetja (Borštnar et al., 2013). Trastuzumab je monoklonsko protitelo proti receptorju HER2, ki je izražen pri nekaterih bolnicah z rakom dojk. Na zdravljenje s trastuzumabom samim odgovori okoli 30 % bolnic, na kombinacijo trastuzumaba s citostatiki pa okoli 60 % bolnic s HER2-pozitivnim rakom dojk (Bilban Jakopin et al., 2009). Trastuzumab je prvo zdravilo anti-HER2, ki je pokazalo u činkovitost pri HER2-pozitivnem podtipu raka. Uvedba zdravila v klini čno prakso je pomenila pomemben mejnik pri zdravljenju HER2-pozitivnega raka dojk. Trastuzumab se veže na receptor HER2 in ga z vezavo onesposobi tako, da v jedro tumorske celice ne more ve č pošiljati signalov, ki jih tumorska celica potrebuje za razmnoževanje in preživetje. Danes predstavlja zdravilo osnovno zdravljenje bolnic z zgodnjim in razsejanim HER2-pozitivnim ra- kom dojk. Raziskave so potrdile, da je zdravljenje uspešnejše v kombinaciji s kemoterapijo, v prvem redu s taksani (Borštnar et al., 2013). PREDSTA VITEV POTEKA ZDRA VLJENJA Predstavili bomo bolnico, s katero smo se prvi č srečali 11. 12. 2012 v staros- ti 65 let. Prišla je na dogovorjen kirurški poseg z diagnozo rak dojk, potrje- no s citološko preiskavo pozitivne bezgavke v desni aksili; priporo čili so ji kirurško odstranitev tumorja ter pazdušnih bezgavk. Ob razgovoru smo iz- polnili negovalno anamnezo, ki je potrdila, da v njeni družini ni dejavnikov tveganja za nastanek rakave bolezni in ne potrjenih dednih bolezni. Na oddelku smo se osredoto čali na oceno stanja bolnice - zdravstveno vzgo- jo, skrb za koordinacijo interdisciplinarne oskrbe, obvladovanje neželenih učinkov sistemskega zdravljenja in podporno zdravstveno nego. Iz pogo- vora smo ugotovili, da ima bolnica velika pri čakovanja in znanja ter da želi sodelovati in odlo čati o možnostih zdravljenja. 151 Naslednji dan smo pri hospitalizirani bolnici v splošni anesteziji opravili disekcijo pazdušnih bezgavk in odstranitev tumorja. Makroskopski opis je potrdil zvezdasto tumorsko raš čo, premera 2,5 cm, biopsija pa dokazala in- vazivni duktalni karcinom BDO, G2. Operativni poseg je potekal brez posebnosti, bolnica se je po čutila dobro. Na oddelku je dobila protibole činsko terapijo. Peti dan po operativnem posegu je bila odpuš čena v doma čo oskrbo v dobrem stanju. Dobila je recepte za antibiotik (zaradi nevarnosti vnetja) in analgetik (protibole činsko terapijo). Priporočili smo ji po čitek in odstranitev šivov 10. dan po operativnem pose- gu pri svojem izbranem osebnem zdravniku. Bolnico smo naro čili na kon- trolni zdravstveni pregled v onkološko ambulanto januarja 2013. Onkološki konzilij Zdravniki so se na konziliju glede na operacijo, izvide in dobro splošno sta- nje bolnice odlo čili za zdravljenje z dopolnilno kemoterapijo (shema TCH: docetaxel, carboplatin in trastuzumab). Po kon čani kemoterapiji naj bi bol- nica dopolnilno sistemsko zdravljenje nadaljevala z inhibitorji aromataz, 1-letnim zdravljenjem s trastuzumabom in obsevanjem desne dojke. UVEDBA KEMOTERAPIJE IN APLICIRANI CIKLUSI Bolnica je na prvo aplikacijo kemoterapije (KT) prišla 14 dni po operaci- ji. Pristala je na sodelovanje v raziskavi SafeHer, po kateri je predvidena aplikacija trastuzumaba podkožno (subkutano). Bolnici smo pojasnili na čin zdravljenja in ji razložili, da se zdravilo trastuzumab uporablja za zdravlje- nje odraslih bolnikov s HER2-pozitivno metastatsko obliko raka dojk in kot monoterapija za bolnice, ki so prejele že najmanj dve liniji kemoterapije. Predhodna kemoterapija mora vsebovati vsaj en antraciklinski in taksanski derivat, razen če bolnice niso primerne za takšno zdravljenje. Bolnica je prejela 6 ciklusov kemoterapije. Med ciklusi je prišlo do nežele- nih u činkov: slabost, bole čine v rokah in nogah, alergi čna reakcija na koži (izpuš čaji). Po kon čanih ciklusih je odšla na obsevanje na Onkološki inšti- tut Ljubljana. Namen zdravljenja z obsevanjem pri razsejanem raku dojk je zmanjšati težave zaradi znakov, ki jih povzro čajo zasevki (Borštnar et al., 2013). 152 APLIKACIJA TRASTUZUMABA IN ZDRA VSTVENA NEGA Junija 2013 je bolnica pri čela zdravljenje s trastuzumabom, in sicer je zdra- vilo prejemala 600 mg podkožno, v sklopu raziskave SafeHer. Zdravilo je v 5-ml viali. Zdravilo smo izmenjaje vbrizgavali v podkožje (leva ali desna stegenska mišica) 2-5 minut. Ob tem smo opazovali reakcije bolnice, možne spremembe kože in nadzorovali samo aplikacijo zdravila. Podkožna injekcija pomeni vbrizgavanje zdravila v (maš čobno) tkivo ne- posredno pod kožnim pokrovom. Podkožno tkivo nima toliko krvnih žil kot miši čno, zato se zdravilo iz podkožja vsrkava v kri po časneje kot iz mišice, kar namensko izkoriš čamo; v podkožje vbrizgavamo zdravila ali u činkovi- ne, ki naj bi se vsrkavala v kri daljši čas (Krist, Šmitek, 2008). Debelina podkožja je pri ljudeh razli čna, zato moramo pred vbrizgavanjem oceniti, pod katerim kotom bomo zdravilo vbrizgali. Pomagamo si z obliko- vanjem podkožne gube ‒stisnemo podkožje in ga oddaljimo od miši čnega sloja ter izberemo iglo ustrezne dolžine (Krist, Šmitek, 2008). Bolnici smo razložili na čin apliciranja zdravila, jo seznanili z možnimi stranskimi u činki ter z ukrepi za njihovo odpravo oz. obvladovanje. Pre- pri čali smo se, da je v dobri psihofi zi čni kondiciji, da razume in pozna bo- lezen ter sistemsko zdravljenje. Bolnico smo informirali o samem zdravilu, o predvidenem številu aplikacij in jo opozorili, da se mora takoj obrniti na zdravnika ali medicinsko sestro, če sama ne uspe ali ne zmore obvladati stranskih pojavov. Trastuzumab bolnice ve činoma prenašajo brez ve čjih težav. Najpomembnej- ši neželeni u činek je okvara sr čne mišice, ki je ve činoma prehodna. Zaradi tega so bolnice med zdravljenjem napotene na ultrazvo čni pregled srca ali ventrikulografi jo ‒ izotopno preiskavo, ki ugotovi, kako dobro deluje sr čna mišica. Ob odstopanju od pravilnega delovanja sr čne mišice je bolnica na- potena h kardiologu (Borštnar et al., 2013). Bolnica je prejemala eno leto trastuzumab, v odmerku 600 mg, kar pomeni 12 aplikacij. Prvih 6 aplikacij trastuzumaba je prejela skupaj s ciklusi kemo- terapije. 153 ● 7. aplikacija; aplikacija je potekala s pomo čjo aparata, ki ga je nastavila diplomirana medicinska sestra na levi ali desni predel zunanjega zgornjega dela stegna. Bolnici smo pred apliciranjem preverili vitalne funkcije (krvni tlak ‒ sistoli čni naj bi bil najve č 150 mm Hg, diastoli čni pa najve č 90 mm Hg, pulz, temperaturo), posneli EKG in ji predstavili vse možne neželene u činke zdravila. Ob pogovoru z bolnico smo se prepri čali, da je v dobri psihi čni in fi zi čni kondiciji. Ukvarja se s svojimi hobiji, druži se s prijateljicami in zelo dobro prenaša samo zdravljenje. Ker ima zdravljenje s trastuzumabom lah- ko razli čne neželene u činke, je dobila bolnica zloženko, v kateri so opisani ukrepi pri pojavu u činkov, kot so alergi čne reakcije, slabost in bruhanje, glavobol, mrzlica, vro čina, znaki obolenja srca ter kasnejši neželeni u činki. Po vsaki končani aplikaciji trastuzumaba smo bolnico opazovali še naslednji dve uri zaradi morebitnega pojava neželenih u činkov. Bolnici smo ob odho- du domov še enkrat izmerili krvni tlak in pulz. ● 8. aplikacija; še naprej je bilo predvideno nadaljevanje zdravljenja s hor- monskim zdravilom. Bolnica je bila hkrati tudi na obsevanju, ki ga je prena- šala dobro. Navajala je bole čine pod levim rebrnim lokom, ki so se stopnje- vale in niso bile odvisne od pritiska na skelet. Zdravniki so se ob tem odlo- čili za uvedbo hormonskega zdravila Femara ® (1 tbl. na dan). Zdravstveno osebje je bolnico ob tem pou čilo o vseh neželenih. ● 9. aplikacija; bolnici smo ob vsaki aplikaciji posneli EKG, izmerili vitalne funkcije, odvzeli kri za laboratorij in se z njo pogovorili. Navajala je ob čas- ne ob čutke mrtvi čenja, predvsem na podplatih. Zaradi še vedno trajajo čih bole čin v predelu reber je dobila napotnico za slikanje reber v dveh pro- jekcijah, ki pa ni pokazalo nobenih posebnosti. Bolnica je ob 9. aplikaciji zaklju čila zdravljenje z obsevanjem. ● 10. aplikacija; ob tehtanju smo ugotovili, da se je bolnica nekoliko zredila in da se po čuti dobro. Še vedno je navajala mravljin časte in gluhe dlani ob jutrih. Svetovali smo ji razgibavanje in dolge sprehode. ● 11. aplikacija; bolnica je sledila našim nasvetom in potrdila dobro po čutje po razgibavanju. Sama aplikacija trastuzumaba je potekala brez težav. Bol- nica je prejela recept za tablete (Femara ® ) in napotnico za UZ srca. 154 ● 12. aplikacija; ob pogovoru je bolnica navajala zbadajo če bole čine pod levo lopatico. Bolnico so bole čine motile pri spanju, za kar je dobila uspavala, proti bole činam pa analgetike. ● 13. aplikacija; bolnica ni navajala težav, še vedno pa je jemala uspavala zaradi težav s spanjem. ● 14. aplikacija; bolnica je kon čala z rehabilitacijo v zdraviliš ču Dobrna, za- radi česar jo je nekoliko bolela desna roka po limfni drenaži. Uspaval ni ve č jemala, ker je po dolo čenem času opazila srbe če izpuš čaje po celotnem telesu. V lekarni si je kupila mastno kremo za telo in prenehala z jemanjem uspaval. ● 15. aplikacija; bolnica je imela ob čutek okorelosti v sklepih, kar je bilo bolj izrazito v jutranjem delu dneva. Ob časno je navajala pojave vro činskih obli- vov, ki pa niso bili izraziti. V tem času smo ugotovili tudi povišan krvni tlak in pulz ter rahlo vrtoglavico. Posneli smo ji EKG, ki pa je bil brez posebnosti. ● 16. aplikacija; ob pogovoru smo pri bolnici opazili mav čno longeto na desni roki; povedala je, da je padla na po čitnicah v Izoli in si zlomila desno roko, odlo čila se je za konservativno zdravljenje. Samega dogodka se ne spomni natan čno. Oskrbljena je bila v urgentni kirurški ambulanti, kjer pa drugih po- škodb niso ugotovili. Opravili so ra čunalniško slikanje glave (CT), ki je bilo brez posebnosti. Tako je bolnica prejela aplikacijo trastuzumaba po protokolu raziskave. ● 17. aplikacija; tokrat je bolnica navajala bole čine v predelu obeh stegen. Bole čine je opisala kot tiso če pikov, koža sama nad predeli posameznih apli- kacij ni bila spremenjena oz. je bila brez znakov vnetja. Navedla je prisotnost bole čin predvsem ob spremembi vremena. Bolnica je snela mav čno longeto, zato so bile bole čine v roki nekoliko mo čnejše kot prej, ko je bila roka imo- bilizirana. Navedla je utrujenost, kar je najbrž posledica jemanja hormonskih zdravil. Sama aplikacija trastuzumaba je potekala brez toksi čnih pojavov. ● 18. aplikacija; bolnica je razložila, da je bila pri pregledu pri fi ziatrinji zaradi razgibavanja poškodovane desne roke, v kateri so bole čine še vedno prisotne. Ugotovili smo, da je roka manj ote čena in bolj gibljiva, vendar še ne popolnoma. Tokrat je prejela zadnjo aplikacijo trastuzumaba podkožno. 155 SPREMLJANJE BOLNICE PO KON ČANEM ZDRA VLJENJU Bolnica je bila naro čena na kontrolni zdravstveni pregled v ambulanto CBD (Center za bolezni dojk). Ob sre čanju z njo smo ugotovili, da je bolnica umirjena, sama je izrazila, da veliko razmišlja o bolezni, vendar je ta ne omejuje. Drugih težav ni navajala. Desna roka je bila popolnoma rehabiliti- rana in razgibana. Bolnica je bila zadovoljna in optimisti čna. ZAKLJU ČEK Bolnico smo spremljali ves čas zdravljenja, ji stali ob strani, jo bodrili in ji vlivali voljo ter iskali skupne cilje za naprej. Svoje znanje smo uporabili, da smo bolnici prikazali smisel zdravljenja in kon čni rezultat. Ta rezultat je bil sre čna in zadovoljna bolnica. Sama je bila prepri čana v ozdravljenje. Ob pogovoru z njo smo zasledili, da je ve čkrat dvomila v rezultate in v samo raziskavo aplikacije trastuzumaba, čeprav je bil sam na čin aplikacije hiter in nebole č. Bolnica je ob zaklju čenem zdravljenju odkrito povedala, da je primerjala svoje izkušnje z izkušnjami drugih bolnic. Ob branju vseh navedenih neže- lenih u činkov je ob čutila strah, vendar jo je pogovor z zdravstvenim osebjem pomiril, saj je zaupala našim izkušnjam in znanju. Zaupanje bolnice je potr- ditev, da je onkološka zdravstvena nega pomemben del zdravljenja. LITERATURA Bilban Jakopin C, Čufer T, Žgajnar J. Rak dojk. In. Ho čevar M, Jezeršek Novakovi ć B, No- vakovi ć S, Strojan P, Žgajnar J, eds. Onkologija: raziskovanje, diagnostika in zdravljenje raka. Ljubljana: Mladinska knjiga; 2009: 299-314. Borštnar S, Bernot M, Horvat M, Jezeršek Novakovi ć B, Mlakar Mastnak D, Ocvrik J. V: Šeruga, B (ur). Napotki za premagovanje neželenih u činkov sistemskega zdravljenja raka: kaj morate vedeti. Ljubljana: Onkološki inštitut; 2014: 24-5. Krist A, Šmitek J (ur). Venski pristopi, odvzemi krvi in dajanje zdravil. Ljubljana: Univerzi- tetni klini čni center; 2008: 136-144.