Antibiotično zdravljenje ob porodu 93 Strokovni čl Anek 1 Porodnišnica ljubljana – klinični oddelek za perinatologijo, Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center ljubljana, ljubljana, Slovenija 2 Pediatrija Helena Mole, Zasebna pediatrična ambulanta, ljubljana, Slovenija 3 klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center ljubljana, ljubljana, Slovenija Korespondenca/ Correspondence: vesna Fabjan vodušek, e: vesna.fabjan@mf.uni-lj. si Ključne besede: antibiotična profilaksa; streptokok skupine B (SSB); prezgodnji porod; prezgodnji predčasni razpok plodovih ovojev (PProM); priporočila Key words: antibiotic prophylaxis; group B streptococci (GBS); preterm labour; preterm premature rupture of membranes (PProM); recommendations Prispelo: 18. 1. 2019 Sprejeto: 18. 1. 2019 @publisher.id: 2916 @primary-language: sl, en @discipline-en: Microbiology and immunology, Stomatology, neurobiology, oncology, Human reproduction, Cardiovascular system, Metabolic and hormonal disorders, Public health (occupational medicine), Psychiatry @discipline-sl: Mikrobiologija in imunologija, Stomatologija, nevrobiologija, onkologija, Reprodukcija človeka, Srce in ožilje, Metabolne in hormonske motnje, Javno zdravstvo (varstvo pri delu), Psihiatrija @article-type-en: editorial, original scientific article, r eview article, Short scientific article, Professional article @article-type-sl: Uvodnik, izvirni znanstveni članek, Pregledni znanstveni članek, klinični primer, Strokovni članek @running-header: Antibiotično zdravljenje ob porodu @reference-sl: Zdrav vestn | Januar – Februar 2019 | l etnik 88 @reference-en: Zdrav vestn | January – February 2019 | volume 88 Antibiotično zdravljenje ob porodu – priporočila Antibiotic therapy during labour – the Slovenian recommendations Vesna Fabjan Vodušek, 1 Lilijana Kornhauser Cerar, 1 Helena Mole, 2 Barbara Šajina Stritar, 1 Marko Pokorn, 3 Miha Lučovnik, 1 Nataša Tul Mandič Izvleček Antibiotike v času poroda uporabljamo za preprečevanje in zdravljenje okužb pri materi ter za preprečevanje okužb pri novorojenčkih. Kratkotrajno zdravljenje med porodom se uporablja za preprečevanje okužb s streptokokom skupine B (SSB) pri novorojenčkih, poporodnega endome- tritisa in za zdravljenje horioamnionitisa. Številne raziskave so dokazale, da z uporabo profilak- tičnih odmerkov antibiotikov lahko podaljšamo nosečnost (in nato izboljšamo rezultate obo- levnosti in umrljivosti novorojenčkov) po predčasnem prezgodnjem razpoku plodovih jajčnih ovojev (PPROM). Pri nosečnicah z aktivnim prezgodnjim porodom priporočamo: penicilin G 3 g (ali 5 mE) intra- vensko, nato 1,5 g (ali 2,5 mE) intravensko v 4-urnih presledkih do poroda. Pri nosečnicah, ki so alergične na penicillin, priporočamo naslednje: Pri ženski, ki je imela blago obliko alergije s kožnim izpuščajem, svetujemo uporabo cefalosporina. V primeru zabeležene hujše oblike alergije na penicilin svetujemo uporabo vankomicina. Zdravljenje s klindamicinom zaradi visoke odpornosti SSB na klindamicin ni več priporočljivo. V primeru dolgotrajnega PPROM je potrebno pri aktivnem porodu predpisati intravenski (i. v.) antibiotik širokega spektra, ki preprečuje tudi SSB okužbo novorojenca. Priporočamo Cefazolin 2 g i. v. in nato 1 g v 8-urnih presledkih do poroda. V primeru PPROM priporočamo čim prej po PPROM pričeti zdravljenje z: ampicilinom (2 g i. v. vsakih 6 ur) za 48 ur hkrati z azitromicinom (1 g peroralno (p. o.) v enkratnem odmerku), nadalju- jemo z amoksicilinom (500 mg p. o. vsakih 8 ur) za 5 dni ali do poroda novorojenca. Abstract Antibiotic agents are administered during the intrapartum period to prevent and treat maternal infection and to prevent neonatal disease. Short courses of antibiotics are used during labour to prevent such infections as group B streptococci (GBS) in newborns, postpartum endometritis and to treat chorioamnionitis. Many trials have evaluated the use of prophylactic antibiotics to prolong the pregnancy (and subsequently improve neonatal outcomes) after premature rupture of membranes (PROM). Intravenous antibiotics recommended for women in active preterm labour are: Penicillin G: given initially as 3 g (or 5MU) intravenously and then 1.5 g (or 2.5MU) at 4-hour intervals until delivery. For women allergic to penicillin: provided a woman has not had severe allergy to penicillin, a cephalosporin should be used. If there is any evidence of severe allergy to penicillin, vancomycin should be used. For women allergic to penicillin, Clindamycin is no longer recommended as the current resistance rate is high. Where infection of the membranes is diagnosed or suspected or where there is preterm pro - longed rupture of membranes, broad-spectrum intravenous antibiotics should be given, which 94 Zdrav vestn | Januar – Februar 2019 | l etnik 88 reProdUk CiJA človek A include adequate GBS cover (we recommend Cefazolin 2 g i.v and then 1 g at 8-hour intervals until delivery). In PPROM we recommend as soon as possible after PPROM: ampicillin (2 g i.v. every 6 hours) for 48 hours plus azithromycin (1 g po in onetime administration), followed by amoxicillin (500 mg po every 8 hours) for 5 days unless delivery occurs. Citirajte kot/Cite as: Fabjan vodušek v, kornhauser Cerar l, Mole H, Šajina Stritar B, Pokorn M, l učovnik M, t ul Mandič n. [Antibiotic therapy during labour – the Slovenian recommendations]. Zdrav v estn. 2019;88(1– 2):93–102. DOI: 10.6016/Zdrav vestn.2916 1 Uvod Antibiotično zdravljenje ob porodu se daje zaradi treh razlogov: • preprečevanje zgodnje neonatalne sepse s streptokokom skupine B; • podaljševanje nosečnosti pri prezgo‑ dnjem razpoku plodovih ovojev pred 34. tednom nosečnosti; • preprečevanje okužb pri materi (po‑ porodni endometritis, amnionitis, horioamnionitis). Priporočila so bila predstavljena in potrjena na strokovnem sestanku Infektološke klinike, Univerzitetnega kli‑ ničnega centra Ljubljana dne 28.03.2017, strokovnem sestanku KO za perinato‑ logijo, Ginekološka klinika v Ljubljani, Univerzitetni klinični center Ljubljana dne 6. 4. 2017, strokovnem sestanku ZPMS, Novakovi dnevi 20. 5. 2017 , RSK za ginekologijo in porodništvo 13.06.2017 ter sprejeta na GSS SZD 12. 9. 2017. V prispevku bomo predstavili pripo‑ ročila predvsem za prva dva razloga, saj ravno na tem področju v Sloveniji doslej ni natančnih priporočil za ravnanje. 2 Antibiotična profilaksa za streptokok skupine B (SSB) Streptokok skupine B (SSB) je vodilni vzrok infekcijske neonatalne obolevnosti in smrtnosti. Pravočasna identifikacija koloniziranih nosečnic in antibiotična profilaksa ob porodu zmanjšujeta tvega‑ nje za neonatalno sepso (1‑4). Asimptomatska kolonizacija s SSB je prisotna pri približno 15–30 % nosečnic. Kolonizacijo lahko dokažemo v urinu, brisu vagine in rektuma (5). SSB lahko pri novorojencu povzroči zgodnjo neonatalno sepso, ki se pojavi v prvem tednu življenja (najpogosteje v prvih 24–48 urah po porodu), ali pa pozno neonatalno sepso, ki se pojavi po 1. tednu pa do 3. meseca starosti. Z an - tibiotično profilakso lahko prepreči- mo le zgodnjo obliko sepse. Ta se kaže kot sepsa novorojenca z dihalno stisko, pljučnico ali redkeje z meningitisom. Smrtnost zaradi te okužbe je z 50 % v 70. letih padla na 4–6 % v zadnjih letih, kar gre predvsem na račun boljše oskrbe no‑ vorojencev v intenzivnih enotah (1‑5). Smrtnost je večja pri prezgodaj roje‑ nih otrocih, približno 20‑odstotna, naj‑ večja pa pri novorojencih, rojenih pred 33. tednom nosečnosti, ki znaša 30 %. Smrtnost pri novorojencih, ki so bili ro‑ jeni ob roku in so zboleli za okužbo SSB, je 2‑ do 3‑odstotna (5). Incidenca okužb novorojencev je v ZDA zaradi preventivnih ukrepov padla z 1,7/1.000 na 0,34–0,37/1.000 živoroje‑ nih otrok (6‑8). Antibiotično zdravljenje ob porodu 95 Strokovni čl Anek Plod se kolonizira ali okuži med po‑ rodom (50–75 % vseh novorojencev, ki se rodijo koloniziranim materam). Zboli le 1–2 % koloniziranih novorojen‑ cev. Okužba je vertikalna, ker se otrok okuži ob prehodu skozi porodni kanal. Primarno do okužbe pride po razpoku plodovih ovojev, lahko pa do nje pride tudi ob brezhibnih ovojih. Plod lahko SSB vdahne v pljuča, kar povzroči bak‑ teriemijo, ali pa se okuži skozi sluzni‑ ce (5‑8). Okužba novorojenca je bolj pogosta pri: • razpoku, ki traja več kot 18 ur; • dokazani bakteriuriji v nosečnosti; • povišani telesni temperaturi porodni‑ ce nad 38 ° C; • pri ženski, ki je že rodila otroka, pri katerem je prišlo do sepse s SSB; • pri prezgodaj rojenih otrocih (pred 37. tednom nosečnosti). 3 Presejanje Presejanje izvajamo pri nosečni‑ cah od 35. do 37. tedna nosečnosti. Odvzamemo bris spodnje tretjine nož‑ nice (introitusa) in bris rektuma in ga v posebnem, Stuartovem, gojišču pošlje‑ mo na preiskavo. Dokončni izvid dobi‑ mo v 48 urah. Na voljo je tudi hitri PCR test, pri katerem izvid dobimo v 3–4 urah, a je precej dražji, zanesljivost pa je podobna testiranju v kulturi. Trenutno v Sloveniji v vseh porodnišnicah ni doseg‑ ljiv 24 ur 7 dni na teden, zato ni v rutin‑ ski uporabi. Negativna napovedna vred‑ nost SSB kultur, odvzetih pet tednov ali manj pred porodom, je 95–98 %, nato pa pada (1‑8,11‑12). Nosečnice, ki so imele v nosečnosti dokazano SSB bakteriurijo, ni potrebno testirati, saj je ta znak večje vaginalne in rektalne kolonizacije, zato se ob porodu svetuje antibiotična profilaksa. Enako velja za nosečnice, ki so že rodile novo‑ rojenca, pri katerem je prišlo do zgodnje neonatalne sepse s SSB (9‑12). Indikacije za antibiotično profilakso za preprečevanje sepse s SSB (1‑3,6‑7,11‑12): • pozitivni bris nožnice in/ali rektuma, • nosečnica je že rodila otroka, pri ka‑ terem je prišlo do sepse s SSB, • SSB bakteriurija v nosečnosti, • aktivni porod v gestacijski starosti od 37. tedna nosečnosti V primeru prezgodnjega predčasnega razpoka jajčnih ovojev (PPROM), ki je daljši od 12 ur ali so prisotni znaki vne‑ tja pričnemo antibiotično zdravljenje (cefazolin 2 g i.v., nato cefazolin 1 g/8 ur, naslednjih 24 ur) in ne profilaktično. Kdaj ne damo antibiotične prifila‑ kse (13‑14)? • pri ženskah, pozitivnih na SSB, ki ro‑ jevajo z elektivnim carskim rezom v katerem koli tednu gestacije in če so plodovi ovoji ob pričetku carskega reza še brezhibni; • pri nosečnicah, ki so bile testirane manj kot 5 tednov pred pričetkom poroda in so negativne na SSB; • pri nosečnicah, ki imajo povišano telesno temperaturo med porodom (> 38 °C) ali pa je pri njih razpok plo‑ dovih ovojev daljši od 12 ur. Tem po‑ rodnicam dajemo antibiotike široke‑ ga spektra zaradi zdravljenja okužbe (npr. zaradi suma na horioamnioni‑ tis). Shema antibiotične profilakse 1. Penicilin G 5 milijonov I.E. i. v., nato 2,5 milijonov I. E. vsake 4 ure do po‑ roda. 2. Ob blažji alergiji na penicilin (samo izpuščaji, brez urtikarije ali anafilak‑ tične reakcije) cefazolin 2 g i. v., nato po 8 urah 1 g/8 ur i. v. do poroda. 3. Ob težji alergiji na penicilin (anafi‑ laktična reakcija, angioedem, dihal‑ ni distres, generalizirana urtikarija). 96 Zdrav vestn | Januar – Februar 2019 | l etnik 88 reProdUk CiJA človek A Klindamicin 900 mg/8 ur i. v. do po‑ roda. • Ob takšnem zdravljenju je potreb‑ no obvezno odvzeti bris z antibio‑ gramom, saj je 15–20 % sevov SSB odpornih tako na Klindamicin kot na Eritromicin. 4. Vankomicin 1 g/12 ur i. v. do poroda – ob odpornosti na Klindamicin oz. Eritromicin. Profilaksa je najbolj učinkovita, če jo damo vsaj 4 ure pred porodom, raven penicilina v plodovem serumu pa je vi‑ soka že v 30 minutah po infuziji. Ker časa do poroda ne moremo natančno določiti, začnemo profilakso takoj ob sprejemu v porodno sobo, če ocenimo, da se je porod začel (aktivna faza poro- da) (1‑7,15‑19). Ob PPROM ali SRM je potrebno uvesti antibiotično profilakso čim prej po prekinitvi jajčnih ovojev. Če torej še ni minilo več kot 12 ur od prekinitve jajč‑ nih ovojev, je potrebno pričeti antibiotič‑ no profilakso za SSB takoj ob sprejemu v porodnišnico in jo nadaljevati po shemi do poroda (6,16‑20). Zavedati se je treba, da je pribl. 30 % sevov SSB odpornih na eritromicin in pribl. 15 % na klindamicin, zato je pri uporabi klindamicina za antibiotično profilakso zelo pomembno, da poznamo antibiogram seva SSB, s katerim je no‑ sečnica kolonizirana (15,20). 4 Antibiotična profilaksa pri prezgodnjem porodu Nosečnice, ki rodijo pred 37. tednom nosečnosti, navadno še niso bile testi‑ rane na kolonizacijo s SSB. Zato vsaki nosečnici z grozečim prezgodnjim poro‑ dom ali pri porodu v teku odvzamemo bris na SSB in ostale patogene bakterije, saj so prezgodaj rojeni otroci bolj ogro‑ ženi za neonatalno sepso s SSB (6,15‑20). Če se prezgodnji porod začne pred 37. tednom nosečnosti in ne sumimo na vnetje (amnionitis, horioamnionitis), in od razpoka ni minilo več kor 12 ur, damo porodnici profilakso za SSB, da zaščiti‑ mo novorojenčka brez potrditvenega brisa vagine in/ali rektuma (6,18‑20). Ko začnemo zdravljenje z enim an- tibiotikom, ga med porodom ne zame- njamo, če zato nimamo podlage (npr. antibiogram)! Primer: pričnemo s peni‑ cilinom in po 12 urah od razpoka plodo‑ vih ovojev ne zamenjamo antibiotika s cefazolinom (6,18). Priporočilo I A Priporočamo presejanje nosečnic med 35. in 37. tednom nosečnosti za kolonizacijo s SSB. Priporočilo II B Nosečnice z bakteriurijo SSB v no - sečnosti potrebujejo antibiotično profilakso ob porodu. Priporočilo II C Nosečnice, ki so v prejšnji noseč- nosti imele novorojenca s sepso s SSB, potrebujejo antibiotično profilakso ob porodu. Priporočilo I A Nosečnice s pozitivnim brisom vagine in/ali rektuma na SSB v zadnjih 5 tednih pred porodom potrebujejo antibiotično profilakso ob porodu. Antibiotično zdravljenje ob porodu 97 Strokovni čl Anek Priporočilo I B Nosečnice, ki bodo rodile s elektiv- nim carskim rezom brez predhod- nega SRM in so kolonizirane s SSB, ne potrebujejo antibiotične profila- kse ob porodu. Priporočilo I B Nosečnice z aktivnim porodom pred 37. tednom nosečnosti, pri katerem pa stanje koloniziranosti s SSB ni jasno, potrebujejo antibio- tično profilakso od porodu. Priporočilo I A Nosečnice, ki so kolonizirane s SSB, potrebujejo antibiotično pro- filakso vsaj eno uro pred UPM ali takoj po SRM. 5 Antibiotično zdravljenje pri prezgodnjem razpoku plodovih jajčnih ovojev (PPROM) pred 34 tednom nosečnosti Prezgodnji predčasni razpok plodo‑ vih ovojev (PPROM) se nanaša na raz‑ poke plodovih ovojev pred 37. tednom nosečnosti in se pojavlja v približno 3 % nosečnosti. Odgovoren ali povezan je s približno tretjino prezgodnjih poro‑ dov (21). Večina nosečnosti se konča v prvem tednu po razpoku plodovih ovojev (22). Pri nosečnosti pred 23. tednom no‑ sečnosti in PPROM je potrebno pri razmisleku o odloženem porodu imeti v mislih, da lahko pomanjkanje plodov‑ nice povzroči resne zaplete pri razvo‑ ju ploda, predvsem pljučnega tkiva in udov (21‑23). Ob sprejemu nosečnice je potrebno odvzeti bris nožnice za dokaz ali izklju‑ čitev patogenih bakterij v nožnici ter odvzeti kri za izključitev laboratorijskih znakov vnetja (hemogram, diferencialna krvna slika, CRP , urin) (21,23). Antibiotično zdravljenje pri PPROM je namenjeno podaljševanju obdob‑ ja odloženega poroda pred 34. tednom nosečnosti, preprečevanju zgodnje ne‑ onatalne sepse, povzročene s strepto‑ kokom skupine B (SSB), in zdravljenju/ preprečevanja amnionitisa v začetni fazi. Amnionitis je namreč lahko tako vzrok kot tudi posledica PPROM. Glede na izvid brisa nožnice lahko med anti‑ biotičnim zdravljenjem antibiotik tudi ustrezno zamenjamo glede na dokazane patogene bakterije v nožnici (21‑27). Leta 2013 je bila v Cochrainovi bazi objavljena analiza 22 raziskav antibi‑ otičnega zdravljenja pri PPROM pred 37. tednom nosečnosti. Antibiotično zdravljenje je bilo glede na dajanje place‑ ba povezano z zmanjšanjem pogostosti horoamnionitisa (RR 0,66), manjšo po‑ gostostjo začetka poroda v 48 urah (RR 0,71) ali v prvem tednu dni (RR 0,79), neonatalne okužbe (RR 0,67), uporabe surfaktanta (RR 0,83), neonatalnih za‑ pletov CŽS (RR 0,88). Sama analiza ni dokazala, da bi bila zdravljenje s kate‑ rim od antibiotikov boljše od drugega. Dokazali so le, da uporaba amoksicilina s klavulansko kislino poveča možnost nekrotizantnega enterokolitisa pri novo‑ rojencih (22). Metaanaliza, objavljena l. 2008, je pregledala antibiotično zdravljenje pri PPROM pred 34. tednom nosečnosti in prišla do podobnih rezultatov (23). Antibiotično zdravljenje naj bi tako prejemale vse nosečnice 7 dni, kadar je prišlo do PPROM ≤ 34 tednov nosečnos‑ ti (21‑26). 98 Zdrav vestn | Januar – Februar 2019 | l etnik 88 reProdUk CiJA človek A Pri antibiotičnem zdravljenju je pot‑ rebno razmisliti o glavnih patogenih povzročiteljih vnetij medeničnih orga‑ nov, vendar optimalna shema ni popol‑ noma jasna saj se povzročitelji lahko od primera do primera zelo razlikujejo. Priporočamo sedemdnevno antibiotično profilakso vsem nosečnicam s PPROM pred 34. tednom nosečnosti, ne glede na to, ali jim predpišemo maturacijsko zdravljenje s kortikosteroidi ali pa je to terapijo že prejela (23‑25). Predlog sheme je: • Ampicilin 2 g i. v. vsakih 6 ur za 48 ur, nato pa amoksicilin (500 mg p. o. trik‑ rat na dan), za dodatnih pet dni. • Poleg tega poročamo enkraten odme‑ rek azitromicina (1 g p. o.) ob začetku antibiotičnega zdravljenja. Ampicilin je namenjen zdravljenju okužbe s streptokokom skupine B, ve‑ čini aerobnih, po Gramu negativnih ba‑ cilov in nekaj anaerobnim. Azitromicin je namenjen zdravljenju okužbe genital‑ ne mikoplazme, ki je lahko pomemben vzrok horioamnionitisa, zagotavlja pa tudi kritje klamidije, ki je pomemben vzrok neonatalnega vnetja očesne vezni‑ ce in pljučnice (21‑28,35‑37). V primeru blage alergijske reakci‑ je na penicilin pri nosečnici (kožni iz‑ puščaj, urtikarija, srbečica) priporoča‑ mo (6,23,29‑32): • cefazolin 1 g i. v. vsakih 8 ur za 48 ur, nato pa ciprofloksacin 500 mg p. o. na 12 ur za 5 dni; • poleg tega poročamo enkraten odme‑ rek azitromicina (1 g p. o.) ob začetku antibiotičnega zdravljenja. To pokrije oba najbolj pogosta povzročitelja zgodnje neonatalne sepse; tako SSB kot E. coli (19‑20,21‑23). V primeru hude alergijske reakcije na penicilin pri nosečnici (anafilaktična reakcija, angioedem, težave z dihanjem) priporočamo (6,30‑35): • klindamicin 900 mg i. v. vsakih 8 ur za 48 ur, nato pa klindamicin 300 mg p.o. na 8 ur naslednje 5 dni, ob čemer naj nosečnica prejme še gentamicin 7 mg/kg/24 ur na kg telesne teže za 48 ur; • poleg tega poročamo enkraten odme‑ rek azitromicina (1 g p. o.) ob začetku antibiotičnega zdravljenja. Zaradi zelo visoke odpornosti SSB na klindamicin je potrebno pri takšnih no‑ sečnicah s PPROM zdravljenje čim prej prilagoditi antibiogramu za SSB (15). V primeru, da pri nosečnici v brisu vagine dokažemo kolonizacijo s SSB, takšna nosečnica potrebuje antibiotično profilakso za SSB ob pričetku poroda, če je od zaključka antibiotičnega zdravljenja za PPROM minilo več kot 72 ur (1‑3,35). Če nosečnica še ni prejela matura‑ cijskega zdravljenja s kortikosteroidi, priporočamo betametazon (Flosteron™) 14 mg/24 ur i.m. v dveh odmerkih. V primeru, da je nosečnica maturacijsko zdravljenje prejela pred 28. tednom no‑ sečnosti, svetujemo presojo o obnovitve‑ nem odmerku 14 mg betametazona v en‑ kratnem odmerku pred porodom pred 34. tednom nosečnosti (28,35). Priporočilo I A Med 23. in 34. tednom nosečnosti je potrebno dajanje aplikacija kor- tikosteroidov. Priporočilo II B Pri stabilnih nosečnostih s PPROM < 34 tednov nosečnosti priporočamo ekspektativno vode- nje nosečnosti do 34. tedna noseč- nosti. Antibiotično zdravljenje ob porodu 99 Strokovni čl Anek Priporočilo I A Pri manj kot 34 tednih noseč- nosti priporočamo maturacijsko zdravljenje s kortikosteroidi. Priporočilo I A Pri manj kot 34 tednih nosečnosti priporočamo antibiotično profilakso. Priporočilo I A Svetuje se ampicilin 2 g i. v. vsakih 6 ur za 48 ur, nato pa amoksicilin (500 mg p. o. trikrat na dan), za do- datnih pet dni. Poleg tega nosečni- ci damo en odmerek azitromicina (1 g p. o.) ob pričetku zdravljenja. Priporočilo I A Če nosečnico ponovno obravna- vamo z znaki aktivnega poroda in je od profilaktičnega zdravljenja minilo več kot 72 ur in je v brisu vagine nosečnice prisoten SSB, nosečnici v času aktivnega poroda predpišemo Penicilin G 5 milijonov i. v., nato čez 4 ure 2,5 milijonov./4 ure za čas poroda. Priporočilo II B Če nosečnico ponovno obravnava- mo z znaki aktivnega poroda in je od profilaktičnega zdravljenja mi- nilo več kot 72 ur ter v brisu vagine nosečnice (ni starejši od 5 tednov) nismo dokazali patogenih bakterij, nosečnici v času aktivnega poro- da ne predpišemo antibiotičnega zdravljenja. Priporočilo I A V primeru dokazane kolonizacije vagine s SSB in prisotne bakte- riurije brez simptomov nosečnici odvzamemo urin za kvalitativ- no analizo urina po Sanfordu. V primeru bakteriurije, povzročene s SSB, predpišemo antibiotično zdravljenje s penicilinom. Priporočilo II B V primeru dokazane kolonizacije vagine s SSB in odsotne bakteriu- rije priporočamo ekspektativno vodenje nosečnosti do 34. tedna nosečnosti. 6 Preperečevanje okužbe pri materi V primeru: • razpoka jajčnih ovojev po 34. tednu nosečnosti, po več kot 12 urah ali • povišane telesne temperature pri ma‑ teri med porodom ali • kliničnih in/ali laboratorijskih znakih vnetja pri porodnici je potrebno po‑ rodnico zaščititi z antibiotikom širo‑ kega spektra. Porodnici predpišemo cefazolin 2 g i. v., nato po 8 urah na‑ daljujemo z 1 g cefazolina na vsakih 8 ur do poroda. Nosečnica naj bi prejela vsaj 3 odmerke. Trajanje zdravljenja s cefazolinom prilagodimo glede na laboratorijske in klinične znake vne‑ tja (30,36‑37). V primeru alergije porodnici lahko predpišemo zdravljenje s klindamici‑ nom 900 mg i. v. na vsakih 8 ur do poro‑ da ali skupno vsaj 3 odmerke (30). V primeru hujše okužbe lahko upo‑ rabimo gentamicin 7 mg/kg/24 ur/kg 100 Zdrav vestn | Januar – Februar 2019 | l etnik 88 reProdUk CiJA človek A SSB bris poz.(+) Sanford SSB poz. SSB sepsa pri prejš. otroku SRM > 12 ur > 38°C tel. temp., znaki okužbe DA NE DA NE Porod? < 37 TN < 34 TN PPROM? opazovanje antibiotična terapija za odložen porod terapija ob okužbi maturacijska terapija s kortikosteroidi opazovanje opazovanje opazovanje antibiotična SSB profilaksa antibiotična SSB profilaksa antibiotična SSB profilaksa antibiotična SSB profilaksa antibiotična profilaksa za SBB maturacijska terapija s kortikosteroidi Neuroprofilaksa s MgSO4 SSB bris poz(+) SSB bris poz(+) SSB bris poz(+) Aktivni porod? PPROM? Aktivni porod? < 34–37 TN Bris nožnice na patogene bakterije > 37 TN NE NE DA DA Legenda: Antibiotična SSB profilaksa: penicillin G 5 milj E i.v., nato 2,5 milj E i.v. na 4 ure Antibiotična terapija za odložen porod: Azitromicin lg p.o., Ampicilin 2g i.v./6 ur i.v. za 48 ur, nato amoksicilin S00mg/8 ur p.o. 5 dni Terapija ob okužbi: Cefazolin 2 g i.v., nato 1 g/8 h do poroda ali vsaj 3 odmerke Maturacijska terapija s kortikosteroidi: Flosteron 14mg i.m./24 ur 2x. Neuroprofilaksa s MgSO4: 6 g MgSO4 v času 20–30 min-bolus, nato 2 g MgSO4 na uro do skupno 12 ur. TN: teden nosečnosti PROM: prezgodnji razpok plodovih jajčnih ovojev PPROM: predčasni PROM SSB: streptokok skupine B Slika 1: Antibiotično zdravljenje ob porodu. Antibiotično zdravljenje ob porodu 101 Strokovni čl Anek telesne teže za 48–72 ur in metronidazol 500 mg i. v. vsakih 8 ur 3–5 dni (30). Zdravljenje je potrebno vedno prila‑ goditi tudi mikrobiološkim izvidom in nato prilagoditi zdravljenje vrsti antibi‑ otika in trajanju (30). 7 Prepoznavanje in ocenjevanje dokazov Priporočila so napisana tako, da upo‑ števajo dosedanje izsledke raziskav s tega področja. Pri tem smo upoštevali vrednotenje teh raziskav, ki je predsta‑ vljeno v Tabeli 1. Literatura 1. r oyal College of obstetricians and Gynecologists. the Prevention of early-onset neonatal Group B Strepto - coccal disease. Green-top guideline no. 36 July 2012. l ondon: r oyal College of obstetricians and Gyneco - logist; 2012. 2. Society of obstetricians and Gynaecologists of Canada. the Prevention of early-onset neonatal Group B Streptococcal disease. october 2013. ottawa: Society of obstetricians and Gynaecologists of Canada; 2013. 3. r oyal Australian and new Zealand College of obstetricians and Gynaecologists. Screening and t reatment for Group B Streptococcus in Pregnancy. november 2012. Melbourne: r oyal Australian and new Zealand College of obstetricians and Gynaecologists; 2012. 4. r egan JA, klebanoff MA, nugent rP; vaginal infections and Prematurity Study Group. the epidemiology of group B streptococcal colonization in pregnancy. obstet Gynecol. 1991 Apr;77(4):604–10. 5. Baker CJ, Barrett FF. t ransmission of group B streptococci among parturient women and their neonates. J Pediatr. 1973 dec;83(6):919–25. 6. verani Jr, McGee l, Schrag SJ; division of Bacterial diseases, national Center for immunization and r espi- ratory diseases, Centers for disease Control and Prevention (CdC). Prevention of perinatal group B strepto - coccal disease—revised guidelines from CdC, 2010. MMWr r ecomm r ep. 2010 nov;59 rr -10:1–36. 7. Baker CJ, Byington Cl, Polin rA; Committee on infectious diseases; Committee on Fetus and newborn. Policy statement—recommendations for the prevention of perinatal group B streptococcal (GBS) disease. Pediatrics. 2011 Sep;128(3):611–6. 8. r egan JA, klebanoff MA, nugent rP, eschenbach dA, Blackwelder WC, l ou Y, et al.; viP Study Group. Co- lonization with group B streptococci in pregnancy and adverse outcome. Am J obstet Gynecol. 1996 Apr;174(4):1354–60. Tabela 5: Vrednotenje priporočil Stopnja priporočila Stopnja I Postopek ali zdravljenje se priporoča. Stopnja II Mnenja o postopkih ali zdravljenju niso povsem zanesljiva – obstajajo tudi nasprotujoča si dejstva. Stopnja II a Koristnost je verjetnejša – smiselno je. Stopnja II b Koristnost je vprašljiva. Ni škode. Stopnja III Postopek ali zdravljenje sta škodljiva. Stopnja dokazov A Številne randomizirane raziskave ali metaanalize. B Ena randomizirana ali več večjih nerandomiziranih raziskav. C Mnenje izvedencev ali rezultati manjših raziskav in podatki iz registrov. 102 Zdrav vestn | Januar – Februar 2019 | l etnik 88 reProdUk CiJA človek A 9. Allen vM, Yudin MH, Bouchard C, et al.; inFeC tioUS diSeASeS C oMMittee. Management of group B strep - tococcal bacteriuria in pregnancy. J obstet Gynaecol Can. 2012 May;34(5):482–6. 10. Schwope oi, Chen kt , Mehta i, r e M, rand l. the effect of a chlorhexidine-based surgical lubricant during pelvic examination on the detection of group B Streptococcus. Am J obstet Gynecol. 2010 Mar;202(3):276. e1–3. 11. Price d, Shaw e, Howard M, Zazulak J, Waters H, kaczorowski J. Self-sampling for group B streptococcus in women 35 to 37 weeks pregnant is accurate and acceptable: a randomized cross-over trial. J obstet Gyna- ecol Can. 2006 dec;28(12):1083–8. 12. Honest H, Sharma S, khan kS. rapid tests for group B Streptococcus colonization in laboring women: a systematic review. Pediatrics. 2006 Apr;117(4):1055–66. 13. Gardner Se, Yow Md, l eeds lJ, thompson Pk, Mason eo Jr, Clark dJ. Failure of penicillin to eradicate group B streptococcal colonization in the pregnant woman. A couple study. Am J obstet Gynecol. 1979 dec;135(8):1062–5. 14. ramus rM, Mcintire dd, Wendel Gd Jr. Antibiotic chemoprophylaxis for group B strep is not necessary with elective cesarean section at term [Abstract]. Am J obstet Gynecol. 1999;180:S85. 15. Pearlman Md, Pierson Cl, Faix rG. Frequent resistance of clinical group B streptococci isolates to clin- damycin and erythromycin. obstet Gynecol. 1998 Aug;92(2):258–61. 16. Baecher l, Grobman W. Prenatal antibiotic treatment does not decrease group B streptococcus colonizati- on at delivery. int J Gynaecol obstet. 2008 May;101(2):125–8. 17. Fairlie t , Zell er, Schrag S. effectiveness of intrapartum antibiotic prophylaxis for prevention of early-onset group B streptococcal disease. obstet Gynecol. 2013 Mar;121(3):570–7. 18. ohlsson A, Shah vS. intrapartum antibiotics for known maternal Group B streptococcal colonization. Cochrane database Syst r ev. 2014 Jun;6(6):Cd007467. 19. Sinha A, Yokoe d, Platt r. intrapartum antibiotics and neonatal invasive infections caused by organisms other than group B streptococcus. J Pediatr. 2003 May;142(5):492–7. 20. Schrag SJ, Hadler Jl, Arnold ke, Martell-Cleary P, r eingold A, Schuchat A. risk factors for invasive, early- -onset escherichia coli infections in the era of widespread intrapartum antibiotic use. Pediatrics. 2006 Aug;118(2):570–6. 21. Mercer BM. Preterm premature rupture of the membranes: current approaches to evaluation and manage- ment. obstet Gynecol Clin north Am. 2005 Sep;32(3):411–28. 22. Melamed n, Hadar e, Ben-Haroush A, kaplan B, Yogev Y. Factors affecting the duration of the latency period in preterm premature rupture of membranes. J Matern Fetal neonatal Med. 2009 nov;22(11):1051–6. 23. Practice bulletins no. 139: premature rupture of membranes. obstet Gynecol. 2013 oct;122(4):918–30. 24. van der Ham dP, van der Heyden Jl, opmeer BC, Mulder Al, Moonen rM, van Beek JH, et al. Manage - ment of late-preterm premature rupture of membranes: the PProMeXil -2 trial. Am J obstet Gynecol. 2012 oct;207(4):276.e1–10. 25. Al-Mandeel H, Alhindi MY, Sauve r. effects of intentional delivery on maternal and neonatal outcomes in pregnancies with preterm prelabour rupture of membranes between 28 and 34 weeks of gestation: a syste- matic review and meta-analysis. J Matern Fetal neonatal Med. 2013 Jan;26(1):83–9. 26. Buchanan Sl, Crowther CA, l evett kM, Middleton P , Morris J. Planned early birth versus expectant manage - ment for women with preterm prelabour rupture of membranes prior to 37 weeks’ gestation for improving pregnancy outcome. Cochrane database Syst r ev. 2010 Mar;(3):Cd004735. 27. van der Ham dP, vijgen SM, nijhuis JG, van Beek JJ, opmeer BC, Mulder Al, et al.; PProMeXil trial group. induction of labor versus expectant management in women with preterm prelabor rupture of membranes between 34 and 37 weeks: a randomized controlled trial. Pl oS Med. 2012;9(4):e1001208. 28. r oberts d, dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane database Syst r ev 2006; Cd004454. 29. kenyon S, Boulvain M, neilson JP. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane database Syst r ev. 2013;12:Cd001058. 30. Workowski kA, Berman S; Centers for disease Control and Prevention (CdC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWr r ecomm r ep. 2010 dec;59 rr -12:1–110. 31. Pierson rC, Gordon SS, Haas dM. A retrospective comparison of antibiotic regimens for preterm premature rupture of membranes. obstet Gynecol. 2014 Sep;124(3):515–9. 32. Mercer BM. PProM: current approaches to evalutation and management. obstet Gynecol Clin north Am. 2005;32:411. 33. Hutzal Ce, Boyle eM, kenyon Sl, nash Jv , Winsor S, t aylor dJ, et al. Use of antibiotics for the treatment of preterm parturition and prevention of neonatal morbidity: a metaanalysis. Am J obstet Gynecol. 2008 dec;199(6):620.e1–8. 34. ACoG Committee opinion no. ACoG Committee opinion no. 445: antibiotics for preterm labor. obstet Gy- necol. 2009 nov;114(5):1159–60. 35. Pierson rC, Gordon SS, Haas dM. A retrospective comparison of antibiotic regimens for preterm premature rupture of membranes. obstet Gynecol. 2014 Sep;124(3):515–9. 36. Grigsby Pl, novy MJ, Sadowsky dW, Morgan tk, l ong M, Acosta e, et al. Maternal azithromycin therapy for Ureaplasma intraamniotic infection delays preterm delivery and reduces fetal lung injury in a primate model. Am J obstet Gynecol. 2012 dec;207(6):475.e1–14.