Donorski program po cirkulatorni smrti v Sloveniji 259 IzvIrnI znanstvenI članek Zavod republike Slovenije za presaditve organov in tkiv, Slovenija-transplant, ljubljana, slovenija Korespondenca/ Correspondence: Danica Avsec, e: danica. avsec@slovenija- transplant.si Ključne besede: darovanje po cirkulatorni smrti; donorski program; stališča slovenske strokovne javnosti; strokovne dileme; etične dileme Key words: donation after circulatory death; donor programme; the views of professional community in slovenia; professional dilemmas; ethical dilemmas Prispelo: 16. 7. 2019 Sprejeto: 10. 2. 2020 @publisher.id: 2974 @primary-language: sl, en @discipline-en: Microbiology and immunology, s tomatology, neurobiology, Oncology, Human reproduction, Cardiovascular system, Metabolic and hormonal disorders, Public health (occupational medicine), Psychiatry @discipline-sl: Mikrobiologija in imunologija, stomatologija, nevrobiologija, Onkologija, r eprodukcija človeka, Srce in ožilje, Metabolne in hormonske motnje, Javno zdravstvo (varstvo pri delu), Psihiatrija @article-type-en: Editorial, Original scientific article, Review article, Short scientific article, Professional article @article-type-sl: Uvodnik, Izvirni znanstveni članek, Pregledni znanstveni članek, klinični primer, strokovni članek @running-header: Donorski program po cirkulatorni smrti v Sloveniji @reference-sl: z drav vestn | maj – junij 2020 | l etnik 89 @reference-en: z drav vestn | May – June 2020 | volume 89 Donorski program po cirkulatorni smrti v Sloveniji: Analiza stališč strokovne javnosti in nadaljnji razvoj Donor programme after circulatory death in Slovenia: Analysis of the views of professional community and future perspectives Danica Avsec, Jana Šimenc Izvleček Izhodišče: Poleg prevladujočega odvzema organov in tkiv za namen zdravljenja po potrjenih nevroloških merilih oz. možganski smrti (angl. donation after brain death, DBD) število evropskih držav, ki vzpostavljajo programe odvzema po cirkulatorni smrti (angl. donation after circulato- ry death, DCD), vztrajno narašča. V zadnjih letih je DCD postala izpostavljena tema v donorski medicini, v praksi držav pa je moč prepoznati več različnih pravnih okvirov in medicinskih vidi- kov DCD-programov. V Sloveniji se DCD še ne izvaja. Slovenija-transplant je nacionalna pristojna ustanova, ki med drugim vodi razvoj donorskega programa. Zavod sledi usmeritvi, da so pred uvajanjem kakršnih koli sprememb potrebne jasne strokovne smernice, izobražena stroka ter soglasje strokovne in splošne javnosti. Ker se raziskava o stališčih strokovne javnosti do uvajanja programa DCD v slovenski donorski program po smrti še ni opravila, smo s kvalitativno razi- skavo »Dileme v donorskih programih in razvoju transplantacijske medicine: stališča slovenske strokovne javnosti« zapolnili pomembno vrzel. Raziskovalni izsledki so bili osnova za nadaljnje korake, ki jih predstavljamo v članku. Metode: Na pobudo Slovenija-transplanta se je med januarjem in aprilom 2013 zasnovala in iz- peljala kvalitativna raziskava med izbranimi ključnimi strokovnjaki za transplantacijsko medici- no v Sloveniji. K sodelovanju je bilo povabljenih 22 strokovnjakov. Odzvalo se jih je 12 in z njimi smo izpeljali polstrukturirane in poglobljene intervjuje o polemičnih temah, tudi o odvzemu or- ganov in tkiv po cirkulatorni smrti. Rezultati: Rezultati kažejo, da so imeli sodelujoči v raziskavi (razen enega sogovornika) več stro- kovnih in etičnih pomislekov do kratkoročnega uvajanja (nadzorovanega) DCD v posmrtni do- norski program v Sloveniji. Menili so, da obstoječa struktura in organizacija donorskega sistema, ki temelji na programu DBD, nima ustrezne tehnične, kadrovske in organizacijske podpore za delovanje programa DCD. Poudarili so pomen strokovnega, pravnega, etičnega in družbenega soglasja glede odvzema organov po cirkulatorni smrti. Menili so, da je pred uvedbo sprememb treba oblikovati in pripraviti nacionalne smernice ter jasne strokovne in etično nedvoumne pro - tokole za delo, upoštevajoč interdisciplinarne strokovne vidike. Zaključek: Izsledki raziskave so prispevali k poglobljenemu razumevanju stališč strokovne jav- nosti o širjenju posmrtnega donorskega programa z nadzorovanim DCD-protokolom. Pokazali so njihovo načelno podporo ter potrebo po reševanju izraženih dilem, izobraževanju stroke ter oblikovanju jasnih strokovnih smernic. Raziskovalni izsledki so se že upoštevali, zato v članku tudi predstavljamo korake Slovenija-transplanta, ki so bili v tej smeri že narejeni. V besedilu od- piramo razpravo o DCD. Srednjeročni načrt Slovenija-transplanta je uvedba DCD-protokola v na- cionalni posmrtni program, ki bo temeljil na bolje preverjenih mednarodnih smernicah in dobrih izkušnjah iz tujine. 260 z drav vestn | maj – junij 2020 | l etnik 89 srce In O žIlJe Abstract Background: Beside predominant organ procurement following brain death according to ne - urological criteria (DBD), a growing number of countries are implementing donation after cir- culatory death (DCD). Although there is uniform agreement on DCD donor candidacy (ventila- tor-dependent individuals with non-recoverable or irreversible neurological injury not meeting brain death criteria), there are variations in legal and medical aspects of DCD practice. DCD pra- ctice has not been established in Slovenia yet. Clear professional guidelines and consensus are needed before the introduction of DCD protocol in deceased-donor programme. No studies or systematic open debates on the position of Slovenian professionals regarding the introduction of DCD practice in Slovenia have been conducted yet. The objective of the qualitative research was to fill this gap and to set grounds for next steps in the development of donor medicine in Slovenia. Method: On the initiative of Slovenija-transplant (national competent authority), a qualitative research was designed and carried out from January to April 2013. A careful selection of partici- pants was made based on their integration and professional experiences in Slovenian transplant medicine or nephrology. An invitation for cooperation was sent to 22 healthcare specialists aro- und Slovenia. 12 semi-structured in-depth interviews on different arising themes in transplant medicine were conducted; one of the themes was understanding and introduction of DCD. Results: The results have shown participants’ general support to the introduction of controlled DCD protocols in Slovenia, but they also shared several professional, ethical, and societal con- cerns on the subject. They opposed rapid or short-term introduction of DCD in Slovenia. They observed that the current Slovenian deceased donation programme, based on DBD, does not offer appropriate organizational scheme and facilities needed for DCD programme. They beli- eved that Slovenia lacks well educated and motivated professionals for performing DCD pro - gramme. The opinions of participants were very coherent: except one, they did not oppose lon- g-term endeavours for the establishment of DCD programme in the national donor programme, but they saw the lack of consensus among the medical and lay community and lack of clear professional protocols as an obstacle to the introduction of DCD programme. They suggested intensive educational and awareness raising activities as well as development of elaborated, clear, and consensual DCD medical and legal protocols. Conclusion: A short-term goal of Slovenija-transplant is to introduce a controlled DCD protocol in the national deceased donation programme, whose strategic orientations are presented. The authors elaborate on the results of the qualitative research that set an important grounds for organizational and educational steps that Slovenija-Transplant has already taken in the past six years. The aim of the article is not only to present the research results and steps already taken, but also to open further in-depth discussions among Slovenian professional community on DCD. Citirajte kot/Cite as: avsec D, Šimenc J. [Donor programme after circulatory death in slovenia: analysis of the views of professional community and future perspectives]. z drav vestn. 2020;89(5–6):255–67. DOI: 10.6016/ZdravVestn.2974 1 Uvod Problem pomanjkanja darovalcev in s tem delov človeškega telesa za namen zdravljenja je stalnica v transplantacijski medicini. »Ovira« se pojavlja že od 80. let prejšnjega stoletja, odkar se je tran- splantacijska medicina začela razvijati z večjo intenzivnostjo v svetu, nekoliko kasneje pa tudi v Sloveniji (1). Področje zdravljenja s presaditvijo delov človeške- ga telesa pri nas natančno določa zako- nodaja, posodobljena v letu 2015 (2). Donorski program po cirkulatorni smrti v Sloveniji 261 IzvIrnI znanstvenI članek Številna strokovna medicinska zdru- ženja poudarjajo pomen zagotavljanja zdravljenja s presaditvijo vsem, ki jo pot- rebujejo. Tudi zato pomanjkanje orga- nov navajajo kot utemeljitev in izhodišče za nenehni razvoj medicinske prakse in opreme na področju donorske medici- ne (3). Relativna novost, ki razširja mož- nost zdravljenja, je odvzem organov in tkiv po cirkulatorni smrti (DCD). V posmrtnih donorskih programih sicer prevladuje odvzem z upoštevanjem nevroloških meril, t. i. odvzem po mož- ganski smrti (angl. donation after brain death, DBD). Razširil pa se je šele po letu 1968, ko je definicijo možganske smrti oblikoval ad hoc sestavljeni etični odbor z medicinske univerze Harvard (4,5). Že od 80. let prejšnjega stoletja naprej se je vzporedno razpravljalo o protokolih darovanja po srčno-žilnih merilih, leta 1992 pa je bil tudi sprejet t. i. Pittsburški protokol, s katerim se je uvedla dodatna kategorija potencialnih darovalcev, in si- cer darovalcev po dokončni zaustavitvi srca (angl. non-heart beating donors). Izraz so uradno sprejeli leta 1995 na prvi Mednarodni delavnici darovalcev po dokončni zaustavitvi srca v Maastrichtu na Nizozemskem. Tam so tudi opredelili t. i. Maastrichtsko klasifikacijo s štirimi protokoli odvzema organov pri daro- valcu, pri katerem je bila ugotovljena in potrjena cirkulatorna smrt. Protokole so zasnovali glede na okoliščine zastoja srca: 1. smrt nastopi ob prihodu v bolnišnico (nenadzorovan); 2. izvedeno je bilo oživljanje (nenadzo- rovan); 3. zastoj srca je pričakovan (nadzoro- van); 4. zastoj srca ob pred tem ugotovljeni možganski smrti (nadzorovan) (6). Po uveljavitvi omenjenih kategorij se je pojavila terminološka zmeda, saj sta bila pojma darovalec po dokonč- ni zaustavitvi srca in darovalec po cir- kulatorni smrti med seboj zamenljiva. Poimenovanje darovalcev po dokončni zaustavitvi srca ni bilo strokovno za- dostno in tudi zavajajoče, saj je nakazo- valo, da smrt nastopi zaradi odpovedi enega samega organa, to je srca (7), ter da za ugotovitev smrti zadostuje od- sotnost srčnega utripa (8). Prav zara - di zmede in zmot pri razumevanju je Inštitut za medicino Ameriške nacional- ne akademije znanosti leta 2006 predla - gal bolj celostna pojasnila o srčno-žilnih merilih (7). Natančneje so opredelili, da je za potrditev cirkulatorne smrti potrebna dokončna in nepovratna od- sotnost dihanja in spontanega krvnega obtoka. Gre torej za stanje mehanične asistolije, ki pomeni odsotnost arterij- skega pulza (7,9). Srce kot tako bi lahko v drugačnem okolju oz. drugem telesu še delovalo. Zaradi potrebe po jasnejšem razume- vanju pojmov so darovanje po dokončni zaustavitvi srca sprva preimenovali v da- rovanje po cirkulatorno določeni oz. po- trjeni smrti (angl. donation after circula- tory determination of death, DCDD) in nato krajše v darovanje po cirkulatorni smrti (angl. donation after circulatory death, DCD) (7). V strokovnih krogih se je obdržala krajša, poenostavljena raba kratice DCD. Prakso darovanja po cirkulatorni smrti je leta 2010 sprejela Svetovna zdra- vstvena organizacija (10), podpira jo tudi več strateških dokumentov EU (3,11). Zaradi različnih interpretacij in zmede v strokovnih krogih so leta 2013 v Parizu dopolnili in posodobili Maastrichtsko klasifikacijo. V Tabeli 1 so prikazane ka- tegorije darovalcev DCD, ki so trenutno v veljavi (Tabela 1) (11). Od preloma tisočletja naprej je DCD pomembno področje razprav in razvoja v donorski medicini, nenehno narašča 262 z drav vestn | maj – junij 2020 | l etnik 89 srce In O žIlJe tudi število držav, ki poleg uveljavljene- ga odvzema organov po potrjeni mož- ganski smrti uvajajo odvzem organov po nadzorovani in nenadzorovani cir- kulatorni smrti (12). Po svetu progra- me DCD aktivno izvajajo v Združenih državah Amerike, Kanadi, Avstraliji, na Japonskem in Kitajskem, v Boliviji, Braziliji in Kolumbiji (13). Če pogleda - mo samo razpon zadnjih šestih let, je v Evropi po podatkih iz leta 2013 deset držav (Avstrija, Belgija, Češka, Francija, Italija, Latvija, Nizozemska, Velika Britanija, Španija in Švica) aktivno iz- vajalo program DCD, osem od teh pa je imelo razvite tudi specifične protokole ali vsaj opis postopkov za darovanje po cirkulatorni smrti (se pa med seboj raz- likujejo) (14). Več držav je takrat poroča- lo, da načrtujejo vzpostavitev programa DCD (14). Bolj sveži podatki uveljavljenega mednarodnega registra o transplanta- cijski in donorski dejavnosti IRODAT iz leta 2018 kažejo, da so v zadnjih petih le- tih v Evropi DCD-protokole uvedli še v treh državah, in sicer na Irskem, Poljskem in Portugalskem, najuspešnejše pro- grame DCD pa imajo Španija, Belgija, Velika Britanija in Nizozemska (15). V praksi je najbolj razširjen 3. protokol Maastrichtske klasifikacije nadzorova- nega odvzema (13,14). Pri tem gre za pri- čakovano smrt v bolnišničnem okolju, ko so neozdravljivo bolni priključeni na naprave za vzdrževanje življenja. V vseh teh primerih bi s prekinitvijo podpore naprav in terapije takoj nastopil hiter proces umiranja. Podatki iz Španije za leto 2017 kažejo, da so imeli 573 DCD- darovalcev, kar predstavlja 26 % vseh umrlih darovalcev in 16-odstotni porast števila DCD-darovalcev glede na leto 2016 (17). Med članicami mednarodne mre- že Eurotransplant, kamor je že 20 let vključena tudi Slovenija, izvajajo pro- gram DCD v Belgiji, Avstriji in na Nizozemskem. Leta 2017 je v Avstriji predstavljal delež DCD-darovalcev 3,4 % vseh umrlih darovalcev, v Belgiji 29,6 % in na Nizozemskem kar 55,7 % (18). Tabela 1: Maastrichtska klasifikacija darovalcev po cirkulatorni smrti, dopolnjena v Parizu 2013 (povzeto po Guide to the quality and afety of organs for transplantation, 7 izdaja, EDQM, Council of Europe, 2018) (11). Maastrichtska kategorija in tip DCD Značilnosti 1. Oseba je v času prihoda reanimacijske ekipe že mrtva (nenadzorovano): a. zunaj bolnišnice b. v bolnišnici Oseba, pri kateri se je nenadno in nepričakovano pojavil srčni zastoj; oživljanje ni več smiselno in se ne izvaja. 2. Pri osebi nastopi srčni zastoj v prisotnosti drugih oseb (t. i. prič) (nenadzorovano): c. zunaj bolnišnice d. v bolnišnici Oseba, pri kateri nastopi nenaden in nepričakovan nepovraten srčni zastoj, pri katerem postopki oživljanja niso bili uspešni. 3. Prekinitev terapije, ki vzdržuje življenjske funkcije* (nadzorovano). Pri osebi po prenehanju terapije nastopi pričakovani zastoj srca in dihanja. 4. Zastoj srca pri osebi z dokazano možgansko smrtjo (nadzorovano ali nenadzorovano). Pri primernem možgansko mrtvem darovalcu nastopi nenaden ali načrtovan zastoj srca. * kategorija DcD, ki se navezuje predvsem na umik in prekinitev terapije, ki vzdržuje življenjske funkcije. Donorski program po cirkulatorni smrti v Sloveniji 263 IzvIrnI znanstvenI članek Pri primerjavi podatkov želimo opo- zoriti, da so primerjave med državami lahko tudi zavajajoče: protokoli odvze- mov namreč niso identični, ker obstaja vrsta variacij. Prilagojeni so tudi nacio- nalnim pravnim okvirom, organizaciji (javno)zdravstvene oskrbe, organizacij- skim shemam in medicinskim protoko- lom v donorskih programih (14). Veljavni slovenski zakon o transplan- tacijski dejavnosti načeloma dovolju- je odvzem organov in tkiv za namen zdravljenja bolnikom, ki umrejo zara- di srčne smrti, »a merilo za ugotovitev smrti ni 'poljubno', ampak temelji na trdnem podatku o najdaljšem času, ki ga preživijo možgani ob normalni tele- sni temperaturi po popolnem zastoju krvnega obtoka« (2). Kljub temu pa v Sloveniji umrlih po dokončnem srčno- -žilnem zastoju še ne vključujemo med darovalce organov, temveč le za pridobi- vanje roženic in kože, kjer je za odvzem na razpolago do 12 ur. V Sloveniji za razvoj donorskih programov skrbi zavod Slovenija- transplant. Obstoječi donorski model temelji na posmrtnem programu DBD (več o organiziranosti glej 19, 20). Zavod se prek aktivnega članstva v ključnih evropskih strokovnih združenjih, delov- nih skupinah, prek mednarodnih pro- jektov in z udeležbo na ključnih kongre- sih (ELPAT, ESOT ipd.) redno seznanja z novostmi in izjemno dinamiko razvo- ja in znanja o DCD. Pred sedmimi leti je bil DCD že izjemno aktualna tema v donorski medicini. Z vidika koristnosti in uporabnosti je DCD veljal za uspešen model, a z deontološkega vidika abso- lutno soglasje glede variacij in proto- kolov v posameznih državah še ni spre- jet (13,14) . Poleg hitrega razvoja je bilo opazno pomanjkanje dolgoročnejših evalvacijskih rezultatov in uspešnosti programov DCD pri bolnikih, zdravlje- nih s presaditvijo. Pristop, ki ga uporablja Slovenija- transplant, je, da so pred uvajanjem pro- tokolov DCD v domači donorski pro- gram potrebni tehtni premisleki, dobro izobraženo in motivirano zdravstveno osebje in upoštevanje najbolj preverje- nih strokovnih izsledkov in najboljših praks iz tujine. Zato smo pred kakršnim koli uvajanjem sprememb zaradi aktual- nosti tematike DCD izvedli raziskavo. 2 Metode Na pobudo Slovenija-transplanta je bila med januarjem in aprilom 2013 za- snovana in izpeljana kvalitativna razi- skava »Dileme v donorskih programih in razvoju transplantacijske medicine: stališča slovenske strokovne javnosti«. Cilj raziskave je bil spoznati in anali- zirati stališča strokovne javnosti o po- rajajočih se in novih temah v donorski in transplantacijski dejavnosti. Analiza mnenj je bila izhodišče za oblikovanje in izvajanje začetnih ukrepov pri uvajanju novosti v posmrtni donorski program. Uporabljena je bila kvalitativna (antro- pološka) raziskovalna metodologija. Poleg analize in sinteze razpoložljivih domačih in tujih virov je bil za pridobi- tev rezultatov ključen empirični del raz- iskave: izvedba poglobljenih polstruk- turiranih intervjujev. Po raziskovalnem načrtu, ki smo ga usmerili na ključne strokovnjake in nosilce razvoja tran- splantacijske dejavnosti v Sloveniji, smo k sodelovanju povabili 22 strokovnjakov s področja transplantacijske medicine (vodstveno osebje, kirurge, nefrologe, bolnišnične in transplantacijske koor- dinatorje, člane etičnih komisij, filozofa in psihologinjo). Izbor sodelujočih je bil načrtovan na osnovi posameznikovih strokovnih izkušenj, znanja in vpetosti v transplantacijsko dejavnost. Izpeljanih je bilo 12 polstrukturiranih in poglobljenih intervjujev (1- do 2,5-urnih). V članku 264 z drav vestn | maj – junij 2020 | l etnik 89 srce In O žIlJe so predstavljeni rezultati, ki izhajajo iz mnenj in stališč sogovornikov o nadzo- rovanem odvzemu organov in tkiv po potrjeni cirkulatorni smrti. Ker je bila sodelujočim zagotovljena anonimnost, pri interpretaciji rezultatov niso navede- ne njihove izjave in navedbe po imenih. 3 Rezultati Vseh 12 sogovornikov je imelo dol- goletne izkušnje s tega področja. Vsi so bili že najmanj 10 let vpeti v donorsko in transplantacijsko dejavnost na orga- nizacijski, finančni, sistemski ali klinični ravni. Vsi so menili, da je donorska in transplantacijska dejavnost v Sloveniji dobro urejena. Hkrati pa so ugotavljali, da je dozorel čas za optimizacijo obsto- ječih donorskih programov in nadaljnji razvoj dejavnosti, da je treba ohranjati stik z najbolj razvitimi državami in da se je treba vsaj odzvati na novosti, kot je na primer odvzem organov po cirkulatorni smrti. Stališča in predlogi sogovornikov gle- de protokolov DCD in uvajanja progra- ma DCD v Sloveniji so bili zelo enotni: 1. Glede na obstoječe medicinske, prav- ne in družbene kontekste ter razmere v zdravstvu sodelujoči niso soglašali s kratkoročnim, hitrim uvajanjem programa DCD; proti dolgoročnemu uvajanju pa se je opredelil le en sogo- vornik. 2. Menili so, da medicinski koncept cirkulatorne smrti, pri katerem gre za nepovratno zaustavitev obtoka, ki povzroči zastoj srca, ni sporen ali pro- blematičen, saj gre za jasna medicin- ska dejstva. Več dilem so sogovorniki navajali v povezavi med cirkulatorno smrtjo in odvzemom organov za na- men zdravljenja. 3. Prevladujoče so ugotavljali, da v zdravstvenem sistemu in obstoje- čem donorskem programu še niso vzpostavljeni organizacijski, prostor- ski, tehnični in kadrovski pogoji za delovanje programa DCD; nadalje so menili, da strokovna javnost še ni dovolj izobražena o tematiki, kar bi lahko povzročalo nejasnosti, pravne in etične zadržke. Predlagali so izo- braževanje in aktivnosti za izboljšano komunikacijo med vsemi vključeni- mi v donorsko in transplantacijsko dejavnost. 4. Opozarjali so na pomen podpore splošne javnosti in izrazili, da širše- ga družbenega soglasja glede prakse DCD še nismo izpeljali. Udeleženci so kot ključne strokovne zadržke pri praksi DCD, kot so jo na- tančneje poznali iz tujine, navajali nas- lednje: 1. Vprašanje kakovosti pridobljenih organov. Ugotavljali so, da naj bi pri odvzemu po DCD organi hitreje pro- padali oziroma bili slabše kakovosti kot pri odvzemu po potrjeni mož- ganski smrti. V obdobju potrjevanja gre za nepovratno stanje, zato naj bi organi lahko postali že vprašljive ka- kovosti oz. neuporabni. 2. Čas po zastoju obtoka do reanimaci- je in potrjevanja smrti. Pojasnjevali so, da je pri cirkulatorni smrti kriti- čen čas čakanja in potrditve, da gre za nepovratno stanje. Obstajajo raz- lična časovna merila, od 2, najpogo- steje od 5 do 7 minut, pa do 20 mi- nut. Poudarjali so, da je po njihovem mnenju merilo dveh minut, ki ga uporabljajo nekatere države, absolu- tno prekratko. Zagovarjajo, da je za popolno prepričanost in potrjevanje smrti potreben daljši čas. 3. Izvajanje invazivnih ukrepov pred smrtjo zaradi interesov odvzema. Povedali so, da je praksa v nekaj transplantacijskih centrih v tujini, kjer izvajajo bolj invazivne ukrepe in Donorski program po cirkulatorni smrti v Sloveniji 265 IzvIrnI znanstvenI članek medicinske priprave za odvzem pred smrtjo (npr. dodajanje terapije za vzdrževanje organov), zelo sporna in zanje nesprejemljiva. Menili so, da bi morale strokovne smernice v doma- čem donorskem programu, tako kot doslej, prepovedovati kakršne koli ukrepe pred smrtjo (t. i. pre mortem intervencije). 4. Vprašanje konflikta interesov. Poudarili so vprašanje absolutne nepristranskosti zdravnikov v manj- ših transplantacijskih centrih, kot ga imamo npr. v Sloveniji. Priporočili so, da bi bilo nujno treba vzpostaviti dodatne mehanizme, ki bi zagotav- ljali, da gre za neodvisno odločitev zdravnika: priporočajo razvoj jasnih strokovnih smernic o identifikaciji potencialnih darovalcev pri nadzoro- vani cirkulatorni smrti, da se prepreči kakršen koli konflikt interesov. 5. Strokovna usposobljenost, mo- tiviranost in soglasje. Raziskava kaže, da je bilo med intervjuvani- mi strokovnjaki precej razlik glede natančnega poznavanja in strokov- nega obvladanja področja DCD. Nekateri sogovorniki so odkrito priznali, da strokovno še niso dovolj izobraženi in usposobljeni za izvaja- nje protokolov DCD. Tudi z vsemi Maastrichtskimi kategorijami niso bili vsi natančno seznanjeni. Menili so, da je pred uvedbo sprememb tre- ba izvajati dodatna izobraževanja o DCD, odpirati več argumentiranih pogovorov ter sprejeti preudarno strokovno soglasje glede strokovnih smernic za delo. Poudarjali so, da bi bilo poleg izobraževanja za izvaja- nje programov DCD zaželeno na- govoriti in motivirati celotno zdra- vstveno skupnost, saj zgolj uvedba novih protokolov ob obstoječem donorskem programu po možgan- ski smrti morda ne bi zadoščala. Omenjali so možnost izogibanja no- vim protokolom. Nekatere omenjene strokovne zadre- ge se prepletajo tudi z etičnimi dilema- mi: 1. Vprašanje kršenja deontološkega aksioma in pravil umrlega daroval- ca. Temeljni aksiom v transplantacij- ski medicini je, da odvzem organov za namen zdravljenja v nobenem pri- meru ali okoliščinah ne sme povzro- čiti smrti darovalca. Tudi v skladu z zakonodajnimi in etičnimi načeli niso dovoljeni kakršni koli medi- cinski postopki z namenom pripra- viti se na odvzem organov, dokler je bolnik še živ (angl. dead donor rule). Sogovorniki pa so izražali zaskrblje- nost, da se z nekaterimi praksami v tujini že nevarno približujejo kršenju tega temeljnega načela. Poudarjali so, da spornih protokolov nikakor ne bi sprejeli in nikoli ne bi izvajali v Sloveniji. 2. Potrjevanje cirkulatorne smrti. Opozorili so, da so v različnih drža- vah določili različne časovne pres- ledke za potrjevanje nepovratnosti življenjskih funkcij. Trdno menijo, da se pri času potrjevanja cirkulator- ne smrti ne sme prehitevati. Protokol mora vsebovati povsem jasna dolo- čila in potrditve, da ni nikakršne po- novne možnosti za oživitev osebe ali vzpostavitev obtoka. 3. Presaditve srca po srčni oziroma cir- kulatorni smrti. Sogovorniki so me- nili, da je treba preprečiti potencialno etično sporno reanimacijo, ki ji sledi transplantacija srca po srčni smrti. A hkrati so pojasnjevali, da nepovratni zastoj obtoka lahko nastopi tudi zara- di drugih vzrokov, ki niso povezani s srcem. Srce bi bilo v takšnih primerih lahko ustrezno za presaditev, kar bi bilo tedaj tudi etično nesporno. 266 z drav vestn | maj – junij 2020 | l etnik 89 srce In O žIlJe 4. Prekinitev vzdrževanja življenjskih funkcij pri nadzorovanem proto- kolu DCD. Omenjali so polemičnost nadzorovanega protokola DCD in predlagali oblikovanje več varovalk, ki bi zagotavljale strokovno in etično neoporečnost v primerih prekinitve vzdrževanja življenjskih funkcij. Predlagali so skupinsko odločanje. O posameznem primeru bi odločal konzilij. Več sogovornikov se je kritično na- vezalo na prakso DCD v Veliki Britaniji, ki je po deležu opravljenih odvzemov DCD med vodilnimi v Evropi (15). Čeprav gre pri britanskem sistemu za večplastno problematiko, specifične in drugačne medicinske, pravne in druž- bene okvire, sogovorniki menijo, da se ne bi želeli zgledovati po njihovem sis- temu, saj da tam pravni okviri za ugota- vljanje smrti niso dovolj jasno definira- ni ali pa so prešibki v tanki in občutljivi časovnici pred in po cirkulatorni smrti. Nadalje so povedali, da je odvzem po cirkulatorni smrti lahko pomemben posmrtni donorski program, a da se tudi tehnično in organizacijsko razliku- je od programa po potrjeni možganski smrti. Razmišljali so, da bi bila uvedba DCD velik premik za slovensko stro- kovno javnost, ki da novosti ne spreje- ma povsem zlahka, je zelo preudarna, odgovorna in pazljiva. Strinjali so se, da gre za izjemno občutljivo medicinsko dejavnost, pri kateri morajo biti pro- tokoli strokovno, etično utemeljeni in povsem nedvoumni, saj se zaupanje jav- nosti lahko hitro poruši. Da sogovorniki razumejo transplan- tacijsko medicino kot kompleksno druž- beno-medicinsko ukrepanje, potrjujejo njihova izražena stališča o pomembnos- ti družbenega soglasja in o doseganju zrelosti družbenega prostora. Kot se je izrazil eden od sogovornikov: »Če bi uvedli DCD brez družbenega konsen- za, bi morda pridobili kak organ več, a vprašanje je, koliko ljudi – darovalcev in podpore svojcev pri soglasju za darova- nje bi izgubili.« Poudarjanje potrebe po družbenem soglasju potrjuje predpo- stavko M. Lock in V .-K. Nguyena, da me- dicinske tehnologije niso izolirane dano- sti, temveč je njihova raba soodvisna od družbene podpore (21). Kot sklepna priporočila so predlaga- li, da se kratkoročno optimizira obsto- ječi program DBD, pri katerem opažajo določene neizrabljene potenciale. Pred dolgoročno uvedbo protokolov DCD pa je treba postaviti ustrezne zakonodajne in organizacijske temelje, nedvoumne in etično sprejemljive strokovne smerni- ce za delo, izobraziti in motivirati stro- kovno javnost ter ustvariti ustrezen širši družbeni konsenz. Ugotovitve se ujemajo s priporočili EDQM in Sveta Evrope (11). 4 Razpravljanje Raziskava je pokazala, kako naglo razvijajoča se dejavnost je transplanta- cijska medicina ter kako se lahko v do- norski program vnašajo dileme zaradi ne dovolj natančnega poznavanja dej- stev in rezultatov. Raziskava nadalje na- kazuje, da je domača strokovna javnost previdna, kritična in zadržana do hitrega uvajanja protokolov DCD v slovenski donorski program po smrti. Zanimivo je, da so se podobni zadržki in dileme pojavljali tudi v strokovnih krogih v tujini pred uveljavitvijo ali ob začetkih uvajanja DCD. Tako se je na primer v Kanadi večina kritičnih po- mislekov navezovala na prekratek ča- sovni presledek za določanje nepovrat- nosti življenja (22), v Avstraliji, Franciji, Španiji pa na pomanjkanje praktičnih iz- kušenj in natančnega znanja o protoko- lih DCD (23,24). Omenjene raziskave ar - gumentirajo, da pomanjkanje praktičnih Donorski program po cirkulatorni smrti v Sloveniji 267 IzvIrnI znanstvenI članek izkušenj in slabo izobražena strokovna javnost lahko povzročata posploševanja, vnašata dileme in strokovna hipotetična ugibanja ob uvajanju programa DCD. Naša raziskava je bila opravljena leta 2013. Ugotovitve in priporočila sodelu- jočih v raziskavi smo upoštevali pri na- daljnjem razvoju in delno že vključili v aktivnosti zavoda Slovenija-transplant. Uvedli smo ukrepe za optimiziranje ob- stoječega programa DBD. S sistemom zagotavljanja kakovosti (QAP), rednimi srečanji in komunikacijo z donorskimi bolnišnicami, dodatnim izobraževanjem in menjavo koordinatorskih ekip, tudi z uvedbo razširjenih meril za darovalce, smo poskušali zapolniti vrzeli in izbolj- šati rezultate (za statistike glej 25). Še MOREBITEN UMRLI DAROVALEC ORGANOV Bolnik s hudo poškodbo možganov ALI bolnik z zaustavitvijo krvnega obtoka IN očitno medicinsko primeren za darovanje organov Darovanje po smrti zaradi zaustavitve krvnega obtoka (DSK) Lečeči zdravnik prepozna/opozori na možnega darovalca Darovanje po možganski smrti (DMS) MOŽEN DAROVALEC (DSK) a. Oseba, pri kateri se je zaustavilo delovanje krvnega obtoka in dihanje, postopki oživljanja se ne uporabijo oz. se ne nadaljujejo. ALI b. Oseba, pri kateri je mogoče predvideti, da se bo v določenem časovnem okviru zaustavilo delovanje krvnega obtoka in dihanje, kar bo omogočilo pridobitev organov. Razlogi, zakaj možen darovalec ne postane dejanski darovalec SISTEM DELA • Zdravstveno osebje ni prepoznalo / opozorilo na možnega mrtvega darovalca ali primernegadarovalca, • Možganska smrt ni potrjena (npr. ne izpolnjuje meril) oz. postopek ugotavljanja MS ni zaključen (npr. ker ni na voljo ustreznih diagnostičnih naprav oz. osebja, ki bi opravilo potrditvenitest), • Smrt zaradi zaustavitve krvnega obtoka ni pravočasno potrjena, • Logistične težave (npr. ekipa za odvzem organov ni navoljo), • Ni ustreznega prejemnika (npr. pri otroku, krvna skupina, pozitivna serologija). DAROVALEC/ORGAN • Medicinsko neustrezen (npr. pozitivna serologija, tumor), • Hemodinamska nestabilnost /nepredvidena zaustavitev srca, • Anatomske, histološke in/ali funkcionalne nepravilnosti organov, • Organi poškodovani med postopkom pridobivanja, • Nezadostna perfuzija organov ali krvni strdek. PRIVOLITEV • Umrli je za časa življenja izrazil voljo, da ne želi biti darovalec, • Zavrnitev svojcev umrlega, • Zavrnitev mrliškega oglednika ali preiskovalnega sodnika zaradi forenzičnih razlogov. MOŽEN DAROVALEC (DMS) Oseba, katere klinično stanje kaže na verjetnost, da izpolnjuje merila za možgansko smrt. PRIMEREN DAROVALEC (DSK) Medicinsko ustrezna oseba, pri kateri je bila ugotovljena smrt na podlagi nepovratne prekinitve delovanja krvnega obtoka in dihanja, glede na relevantno zakonodajo, v časovnem okviru, ki omogoča pridobitev organov. PRIMEREN DAROVALEC (DMS) Medicinsko ustrezna oseba, pri kateri je bila ugotovljena smrt na podlagi nevroloških meril, glede na relevantno zakonodajo. AKTIVEN DAROVALEC (DSK) Primeren darovalec, za katerega imamo privolitev a. Narejen je bil operacijski rez z namenom pridobitve organov za namen presaditve. ALI b. Pridobljen je bil vsaj en organ za namen presaditve. AKTIVEN DAROVALEC (DMS) Primeren darovalec, za katerega imamo privolitev • Narejen je bil operacijski rez z namenom pridobitve organov za namen presaditve. ALI • Pridobljen je bil vsaj en organ za namen presaditve. DEJANSKI DAROVALEC (DSK) Aktiven darovalec, od katerega je bil presajen vsaj en organ. DEJANSKI DAROVALEC (DMS) Aktiven darovalec, od katerega je bil presajen vsaj en organ. Upoštevati je potrebno »pravilo umrlega darovalca«. Bolnik lahko postane darovalec šele po smrti, pridobitev organov ne sme povzročiti smrti darovalca. Slika 1: Klasifikacija umrlih darovalcev (povzeto po Madridski resoluciji o darovanju in presajanju organov, 2011) (10). 268 z drav vestn | maj – junij 2020 | l etnik 89 srce In O žIlJe vedno pa ne izpolnjujemo merila nacio- nalne samozadostnosti (26). Zlati standard v nacionalnem posmr- tnem donorskem programu ostaja DBD, upoštevamo mednarodno prepoznane klinične protokole in klasificiranje umr- lih darovalcev (Slika 1). Slika zajema raz- like med darovalci po možganski smrti in darovalci po zaustavitvi krvnega ob- toka (19). Vzporedno z optimizacijo obstoječe- ga programa Slovenija-transplant uvaja izobraževanje za strokovno javnost o DCD-protokolih. Od leta 2016 so tako predavanja o DCD temeljni sestavni del tečajev TPM (angl. transplant procure- ment management course) in pripadajo- čih pripravljalnih seminarjev. Tematiko vključujemo v strokovne kongrese (npr. predavanje Ž. Tomažinčiča na simpozi- ju Kako preseči pomanjkanje organov za zdravljenje s presaditvijo, 24. 10. 2016, A. Gadžijeva na simpoziju o etičnih dile- mah 7. 6. 2019 v UKCLJ (26), na 28. med - narodnem simpoziju intenzivne medici- ne 1. 6. 2019 in drugod). Prav tako je bil na pobudo transplantacijskega centra v UKC Ljubljanain B. Trotovška 22. 3. 2019 izveden tečaj o večorganskem oz. organ- skem odvzemu po DBD in DCD, na ka- terem so med drugim razpravljali tudi o področju kakovosti organov (predvsem jeter) po DCD. Nadalje smo začeli oblikovati delovne skupine, pripravljati pravilnik o ugota- vljanju cirkulatorne smrti in postopkih za darovanje ter pridobivanje organov in tkiv ter pripravljati organizacijske sheme. Za strokovnjake, ki so ali bodo ključni členi na področju izobraževanja in uvajanja novosti, zagotavljamo izo- braževanja v tujini (predvsem v Španiji). Do danes je na področju DCD v evropskem in svetovnem prostoru na voljo že več izkušenj, argumentiranih razprav in rezultatov (11). Izsledke smo že upoštevali pri načrtu razvoja. Še ved- no pa obstaja dilema, kateri program naj uporabimo. Ob uvajanju postopkov DCD bodo potrebne skrbne razprave. Ampak kot kažejo strokovni izsledki, sta najbolj zgledna španski in portugal- ski model. Zato ju bomo še podrobneje spoznali v praksi. Glede medicinskih strokovnih dilem, ki so jih sodelujoči navajali v raziskavi, pa bi želeli spomniti, da je treba skrbno izbrati tista najbolj utemeljena in ustre- zna merila, tako glede časa za potrditev dokončnosti stanja, v katerem dovolimo, da je smrt nedvoumno potrjena in se proces nastajanja opazuje. Šele po tej fazi sledi izvajanje postopkov po protokolih za umrle, pri čemer dodamo postopek za odvzem, kadar je ta možnost utemeljena s soglasjem svojcev in kadar ni medicin- skih kontraindikacij. Nadalje omenimo, da številni etič- ni pomisleki, čeprav hipotetični, ki so jih poudarjali sogovorniki, kažejo, kako pomembno je izobraževanje in informi- ranje strokovne zdravstvene javnosti in vseh odgovornih o donorskem sistemu, možnostih in novostih ter tudi o temelj- nih medicinskih dejstvih v naši dejavno- sti. Naš obstoječi sistem zelo dosledno preprečuje prav morebitne zdrse. Do odvzema organov v Sloveniji ne more priti, če smrt ni z gotovostjo ugotovlje- na in pravočasno potrjena, pa naj gre za možgansko ali za cirkulatorno smrt. Prav tako je odveč strah, da bi se v okviru zdravljenja predčasno zaključi- la strojna in medikamentna podpora življenjskim funkcijam. Dognanja in praksa kažejo, da je v sodobni medicini nujno postaviti tudi mejnike, s kateri- mi moramo prekiniti zdravljenje, ki ne omogoča izboljšanja stanja, pač pa se za- radi prehude bolezni oz. preobsežnosti poškodb procesi bolezni in neustreznega delovanja človeškega organizma počasi in vztrajno slabšajo in vodijo v dokončno nepovratno stanje. Ob tem se prepogos- Donorski program po cirkulatorni smrti v Sloveniji 269 IzvIrnI znanstvenI članek to prezre človekovo dostojanstvo tako, da človek postane žrtev neomejenih teh- noloških zmožnosti. V takšnih primerih se zdravljenje lahko zaključi na osnovi jasne strokovne razprave med strokov- njaki, ki obravnavajo primer z različnih zornih kotov in v soglasju s svojci. Odprta možnost za darovanje po cir- kulatorni smrti nas izziva, da na novo in odgovorno določimo smernice in pris- tope pri zdravljenju v enotah intenzivne medicine, da si dovolimo priznati nemoč v danem primeru in odpreti vrata novim možnostim, še posebej, če je takšen bol- nik želel biti darovalec ali da ni izrazil nasprotovanja darovanju. Etična načela ne škodovati, ampak koristiti, je treba pogledati skozi prizmo dostojanstva in avtonomnosti ter seveda na osnovi od- govornih strokovnih mnenj, ki niso ni- koli in ne smejo biti v rokah enega same- ga zdravnika izvajalca (27,28). Naj poudarimo, da v vsej dolgoletni praksi presaditev organov po možganski smrti v Sloveniji ni prišlo do problemov, ki bi utemeljevali strah pred konflik- tom interesov, neprimernega diagno- sticiranja možganske smrti ali pojavov kakršnih koli afer na tem področju. Ta dejstva zrcalijo skrben in profesionalen pristop strokovnjakov na področju do- norske dejavnosti ter tudi varen sistem in vključenost državnih orodij, kot je za- konodaja in nadzor. Vključitev Zavoda RS za presaditve organov in tkiv Slovenija-transplant v sistem, ki skrbi za strokovnost in ko- ordinacijo vseh izvajalcev ter prip- ravlja strokovne smernice, pome- ni napredno in varno organiziranje dejavnosti (1,11,19,29). Evropski direktivi 25/12 (30) in 53/10 (31) sta opozorili na pomembnost kakovosti in varnosti v sis- temu darovanja ter pri odvzetih organih in tkivih za presaditev, hkrati pa postavili visoka merila pri izvajanju dejavnosti. V Sloveniji smo vse te zahteve že leta 2015 uskladili v zakonodaji (2). Glede prihodnosti se moramo zave- dati, da se ne bomo srečevali le s pomanj- kanjem števila organov za presaditev, pač pa tudi s pomanjkanjem ustreznih in kakovostnih organov za presaditev. Prebivalstvo se nezadržno stara, z razšir- jenimi merili pa ima vse več darovalcev organov tudi pridružene kronične bo- lezni, kar znižuje kakovost organov (30). Dolžni pa smo zagotavljati tudi ustrezne pogoje vsem bolnikom na čakalnih se- znamih za zdravljenje s presaditvijo in se vsaj približati merilu samozadostnosti. 5 Zaključki Slovenska transplantacijska in do- norska medicina je specifična zaradi tesno povezane strokovne javnosti in sorazmerne majhnosti, kar je povezano z omejenimi možnostmi za izvajanje vseh postopkov. Tako majhen prostor kot ne- zadostno število primerov sta lahko ovi- ra. Tudi sprememb ne sprejemamo hitro, med drugim zaradi zavesti o potrebi po pazljivem in soglasnem spreminjanju pravil in protokolov v transplantacijski medicini ter ustrezno izobraženi in mo- tivirani strokovni javnosti. Prav z iska- njem soglasnosti v stroki in z intenziv- nim izobraževanjem smo v preteklosti že uspešno in zgledno uvedli posmrtni program DBD. Ne nazadnje smo v več kot tridesetletni praksi pridobili številne izkušnje, ki jih bomo uporabili pri na- daljnji širitvi donorskih programov. Namen članka pa ni bil zgolj predsta- viti raziskovalnih izsledkov, pristopa in kratkoročnih usmeritev Slovenija- transplanta, ampak tudi odpreti prostor za nadaljnje argumentirane razprave o uvajanju DCD v Slovenijo. 270 z drav vestn | maj – junij 2020 | l etnik 89 srce In O žIlJe 6 Izjava o deležu avtoric Prim. Danica Avsec je podala pobudo za raziskavo in prispevala k njeni vsebin- ski zasnovi. K članku je prispevala s po- jasnili medicinskih vidikov protokolov DCD, izvedenih korakov in strateških usmeritev Slovenija-transplanta. Dr. Jana Šimenc je izvedla raziskavo, analizo in interpretacijo rezultatov z umeščenostjo v vire. Avtorici sta članek napisali in ure- dili skupaj. 7 Zahvala Avtorici se zahvaljujeta recenzentom za konstruktivne komentarje, ki so pri- spevali k izboljšanju kakovosti članka. Literatura 1. avsec D, z upanič slavec z, eds. razvoj transplantacijske medicine v sloveniji: programi, smernice in per- spektive. ljubljana: z avod rs za presaditve organov in tkiv slovenija-transplant; celje: celjska Mohorjeva družba; Društvo Mohorjeva družba; 2016. 2. z akon o pridobivanju in presaditvi delov človeškega telesa zaradi zdravljenja (zPPDčt). U l rs. 2015;56(15):6539. 3. european commission. action Plan on Organ Donation and t ransplantation (2009-2015). Bruselj. [cited 2017 nov 07]. available from: http://ec.europa.eu/health/ph_threats/human_substance/oc_organs/docs/ organs_action_en.pdf 4. kerridge IH, saul P, l owe M, McPhee J, Williams D. Death, dying and donation: organ transplantation and the diagnosis of death. J Med ethics. 2002;28(2):89-94. 5. Giacomini M. a change of heart and a change of mind? t echnology and the redefinition of death in 1968. soc sci Med. 1997;44(10):1465-82. 6. kootstra G, Daemen JH, Oomen aP. categories of non-heart-beating donors. t ransplant Proc. 1995;27(5):2893-4. 7. thuong M, ruiz a, evrard P, kuiper M, Boffa c, akhtar Mz, et al. new classification of donation after circula- tory death donors definitions and terminology. t ranspl Int. 2016;29(7):749-59. 8. Bernat Jl. How the distinction between “irreversible” and “permanent” illuminates circulatory-respiratory death determination. J Med Philos. 2010;35(3):242-55. 9. Bernat Jl, capron aM, Bleck tP, Blosser s, Bratton sl, childress JF, et al. the circulatory-respiratory deter - mination of death in organ donation. crit care Med. 2010;38(3):963-70. 10. Organizatión nD; WHO; t ransplantation society (tts); Organizatión nacional de t ransplantes (Ont). third WHO Global consultation on Organ Donation and t ransplantation: striving to achieve self-sufficiency, Mar- ch 23–25, 2010, Madrid, spain. t ransplantation. 2011;91:s27-8. 11. Guide to the quality and safety of organs for transplantation. 7th ed. strasbourg: eDQM, council of europe; 2018. 12. Morrissey Pe, Monaco aP. Donation after circulatory death: current practices, ongoing challenges, and po- tential improvements. t ransplantation. 2014;97(3):258-64. 13. Bendorf a, kelly P J, kerridge IH, Mccaughan GW, Myerson B, s tewart c, et al. an international comparison of the effect of policy shifts to organ donation following cardiocirculatory death (DcD) on donation rates after brain death (DBD) and transplantation rates. Pl os One. 2013;8(5):e62010. 14. Wind J, Faut M, van smaalen tc, van Heurn el. variability in protocols on donation after circulatory death in europe. crit care. 2013;17(5):r217. 15. International registry in Organ Donation and t ransplantation, Preliminary numbers 2018. [cited 2019 Jun 12]. available from: http://www.irodat.org/img/database/pdf/IrODa t%20newsletter%202019-March.pdf 16. Domínguez-Gil B, Duranteau J, Mateos a, núñez Jr, cheisson G, corral e, et al. Uncontrolled donation after circulatory death: european practices and recommendations for the development and optimization of an effective programme. t ranspl Int. 2016;29(8):842-59. 17. Organización nacional de t rasplantes. [cited 2018 feb 05]. available from: http://www.ont.es/Paginas/ Home.aspx 18. eurotransplant s tatistics. [cited 2018 feb 05]. available from: http://statistics.eurotransplant.org 19. l ušicky P, avsec D. vloga z avoda r epublike slovenije za presaditve organov in tkiv slovenija-transplant v donorskem programu. z dr vestn. 2019;88(1-2):3-20. 20. avsec D, ed. Donorski program: postopki za izvajanje v donorskih bolnišnicah. ljubljana: slovenija-tran- splant; 2018. 21. l ock M, nguyen vk. an anthropology of Biomedicine. 2nd ed. new York city: Wiley - Blackwell; 2010. 22. Joffe ar, anton nr, decaen ar. survey of pediatricians’ opinions on donation after cardiac death: are the donors dead? Pediatrics. 2008;122(5):e967-74. Donorski program po cirkulatorni smrti v Sloveniji 271 IzvIrnI znanstvenI članek 23. Marck c, neate s, Weiland t , Hickey B, Jelinek G. Donation after cardiac Death: are australian emergency clinicians supportive? In: Weimar W, Bos Ma, Busschback JJv , eds. ethical, l egal and Psychosocial aspects of t ransplantation: Global Issues, l ocal solution. 3rd ed. l engerich: Pabst science Publishers; 2014. p. 70. 24. r odríguez-arias D, t ortosa Jc, Burant c J, aubert P, aulisio MP, Youngner s J. One or two types of death? atti- tudes of health professionals towards brain death and donation after circulatory death in three countries. Med Health care Philos. 2013;16(3):457-67. 25. avsec D, Uštar B, eds. Daj življenju priložnost: Donorska in transplantacijska dejavnost v sloveniji v letu 2018. ljubljana: slovenija-transplant; 2019[cited 2019 Jun 12]. available from: http://www.slovenija-tran- splant.si/uploads/media/transPlant_BrOsUra__2018_sl O_en.pdf 26. Gadžijev a. novi trendi v transplantacijski medicini – darovanje po zaustavitvi srca in sprejem v enoto inten- zivne terapije z namenom kasnejšega darovanja organov in tkiv. v Buturović Ponikvar J (ur). etični izzivi v transplantacijski medicini. ljubljana: UkclJ; 2019. pp. 71-4. 27. Grošelj U, Oražem M, t rontelj J, Grosek Š. etične dileme ob koncu življenja v intenzivni medicini. z drav vestn. 2013;82(9):589-601. 28. committee on Bioethics. Guide on the decision-making process regarding medical treatment in end-of-life situations. strasbourg: council of europe; 2014[cited 2019 Jun 20]. available from: https://edoc.coe.int/en/ bioethics/6093-guide-on-the-decision-making-process-regarding-medical-treatment-in-end-of-life-situa- tions.html 29. kremžar B, voga G, Grosek Š, eds. Intenzivna medicina: učbenik. ljubljana: slovensko združenje za inten- zivno medicino; 2019. 30. Direktiva 2010/45/eU evropskega parlamenta in sveta z dne 7. julija 2010 o standardih kakovosti in varnosti človeških organov, namenjenih za presaditev. Uradni list evropske unije. 2010;207:14-29. 31. Direktiva eU evropskega parlamenta in sveta z dne 9. oktobra 2012 o izmenjavi organov za namen zdravlje - nja med državami članicami. Uradni list e vropske unije. 2012;275:27.