Pismo uredništvu/Letter to the editor
OTROCI IN METODA RISANJA DRUŽINSKIH KROGOV V DIAGNOSTIČNEM PRISTOPU K DRUŽINI
ANAMNESTIČNE METODE PRI OTROCIH
Dejan Kupnik, Mateja Špindler
Center za nujno medicinsko pomoč in reševalne prevoze, Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca, Ulica Talcev 9,
2000 Maribor
Ključne besede: razvoj otroka; družinska medicina; sporazumevanje; zdravstvena vzgoja; pediatrija
Izvleček - V procesu spoznavanja družine moramo družinsko anamnezo pri otrocih prilagoditi njihovim izkušnjam, razumevanju in sposobnostim sporazumevanja. Skozi njihovo razumevanje odnosov v družini lahko dobimo uvid v določene motnje v družinskih odnosih, ki se marsikdaj še ne zrcalijo navzven. Cilj tega je ustvarjanje takšnih okoliščin v družini,
ki so tudi otrokom v pomoč pri učenju bodoče vloge v družini. Z vzpostavitvijo takšnih odnosov pomagamo družini pri izvajanju svoje osnovne naloge, in sicer razvoj zanesljive in podporne vloge za vsakega družinskega člana. Metoda risanja družinskih krogov je metoda izbire pri ugotavljanju otrokovega razumevanja odnosov v družini.
Uvod
Odprta komunikacija med družinskim zdravnikom in družino je osnova za razumevanje funkcij in zdravstvenih težav v družini. Zato vzpostavlja družinski zdravnik odnos z vso družino, ne samo s posameznikom. To mu pomaga pri pridobivanju znanja glede kulturnih, socialnih, čustvenih, materialnih, vedenjskih in verskih interesov družine (1) ter njene podporne vloge za vsakega družinskega člana. Prepoznavanje posebnih stanj in življenjskih vzorcev mu omogoča prepoznati možne vzroke motenj v delovanju družine in zdravju posameznih članov.
Metoda risanja družinskih krogov kot diagnostično in preventivno orodje družinskega zdravnika
V luči razumevanja družinskih funkcij se moramo zavedati medsebojnega dinamičnega vpliva med starši in otroki (2, 3). Pri obravnavi in nadaljnjem ukrepanju v zdravstveni oskrbi družine je zato izbor primernih anamnestičnih metod zelo pomemben (4). Risanje družinskih krogov je seveda samo ena od metod, s katerimi skušamo dobiti čim boljši vpogled v delovanje družine in sklepati o določenih povezavah, pomembnih za njeno zdravje (opazovanje družine, družinski apgar, družinsko drevo, hišni obiski, delo v ambulanti) (5). Da bi družino dobro spoznal ne le družinski zdravnik, marveč tudi tisti, ki družine ne pozna, ima ta metoda največjo vrednost le v kombinaciji z vsemi ostalimi omenjenimi metodami. Interpretacija samo na osnovi družinskih krogov je premalo za kakovostno spoznavanje družine, poleg tega pa je treba pri razlagi izdelka upoštevati tudi razvojno stopnjo posameznega družinskega člana in izrazito subjektivnost metode.
Metodo risanja družinskih krogov predstavimo vsakemu članu družine posebej. Zaradi narave izvajanja je še posebej primerna za otroke. Velik krog, ki ga narišemo, predstavlja celo družino in je osnova za nadaljnje risanje. Vsakemu članu raz-
ložimo, da mora narisati kroge, ki predstavljajo posamezne družinske člane glede na njihov medsebojni odnos. Krogi so lahko v družinskem krogu ali zunaj njega, lahko se prekrivajo, sekajo ali dotikajo in so lahko različno veliki. Ne obstaja neka posebna oblika, ki bi ji morali slediti. V risbo lahko vključijo tudi osebe, ki niso člani družine, a imajo določen vpliv na posameznika.
Medsebojni odnosi narisanih krogov nam olajšajo sklepanje o medsebojnih odnosih v družini. V pomoč so nam tudi pri prepoznavanju prikritih medosebnih nesoglasij, ki so lahko vzrok preteklim, sedanjim in prihodnjim psihosocialnim in fizičnim motnjam v zdravju. Prepoznavanje teh motenj je izredno pomembno pri malih otrocih, ki svoje težave še ne morejo dovolj nazorno ubesediti.
Šele takrat, ko prepoznamo vzroke določenih težav, se lahko temeljiteje posvetimo izboljšanju sporazumevanja v družini z eno od oblik družinskega zdravljenja, če je to potrebno. Na ta način lahko družinski zdravnik prispeva k vzpostavitvi in ohranitvi zdravega okolja, v katerem se otroci in starši lažje poistovetijo s svojo prvenstveno nalogo v družini ter zagotavljajo in ohranjajo medsebojno podporo v družini.
Predstavitev primera družine
Za prikaz smo izbrali družino, v kateri smo kot anamnestično in diagnostično metodo uporabili risanje družinskih krogov. Gre za razširjeno družino, ki jo sestavljajo prababica, njena hči z možem (babica in dedek), njuna sinova s partnerkama in dve pravnukinji, ki sta hčeri starejšega od obeh prej omenjenih sinov. Starejša hči je stara štiri leta in pol, mlajša eno leto. V družinski anamnezi je izstopala visoka incidenca alkoholizma v vseh generacijah družine in izrazita dominantnost prababice, ki na družino močno vpliva tudi zaradi svojega dobrega gmotnega položaja. Alkoholizem je bil prisoten pri prababičinem možu, njunem sinu in partnerkah prababičinih vnukov. Več pozornosti smo namenili starejši pravnukinji in njenemu dojemanju družine skozi risanje družinskih krogov. Obe deklici sicer živita pri biološki mami, ločeni od njunega očeta,
preostali čas pa preživita pri dedku (mož prababičine hčere). Nanj je še posebej navezana starejša od deklic.
Rezultat risanja družinskih krogov
Družinski krogi vseh članov družine razen deklic so pokazali izrazito dominantno vlogo prababice. Le-ta je sebe uvrstila v družino znotraj družine, in sicer skupaj z vnukoma in hčerko. Svojega zeta je skupaj s partnerkami vnukov in pravnukinja-mi uvrstila skupaj in zunaj celotne družine. Zanimivo je tudi to, da so se tudi drugi člani družine, razen moža prababičine hčere, uvrstili skupaj s prababico v skupek krogov, omenjenega dedka, pravnukinje in partnerke pa so uvrstili precej daleč od sebe.
Posebej zanimiva je bila risba starejše pravnukinje, ki se je narisala kot srce v dedku, očeta in njegovo partnerko je narisala daleč stran, prav tako je zunaj kroga njena biološka mati. Mlajšo sestrico je narisala blizu nje in dedka (sl. 1).
dekličine ožje družine. V kombinaciji z nezrelim starševstvom so takšni družinski odnosi pri otrocih dobra podlaga za motnje v pravilnem dojemanju medsebojnih odnosov in razporeditvi odgovornosti v družini. Vemo, da porušeni odnosi v družini in motena predstava glede razdelitve funkcij onemogočajo otrokom izgradnjo ustreznih mehanizmov za soočanje z občutkom odgovornosti, krivde in notranjih napetosti (6).
Risbi starejše deklice in njenega očeta kažeta na starše kot neprisotne v njenem čustvenem svetu, kar je prepreka za njen normalni duševni razvoj. Ti podatki so bili dobra osnova za pogovor s starši in izdelavo načrta, kako deklicam spet približati pomen ljubečega starševstva, ki je v razvoju posameznika opora in pomoč pri reševanju težav. Skupaj smo ocenili njihovo zmožnost in željo po odprtem izražanju čustev. Obenem sta starša poiskala možnost, kako vzpostaviti takšno okolje, kjer bi se deklici počutili kot sestavni del družine in bili sposobni razviti normalne psihosocialne vzorce obnašanja in razumevanje osnovnih družinskih funkcij. V primeru takšnih odnosov v družini predstavlja uporaba družinskih krogov dobro dopolnilno metodo risanju genogramov ali risanju prostih risb s strani otrok.
Sl. 1. Družinski krog starejše pravnukinje. Osrednja figura je njen dedek, sama pa se je narisala kot srce v sredini njegovih prsi. Ležeča figura desno od dedka je njena mlajša sestrica, figura levo zunaj kroga je njena biološka mati, figuri desno spodaj pa njen oče s partnerko.
Razpravljanje
V družinskih krogih te družine se kaže izrazita patološka dominantnost prababice. Zdi se, da se tudi pri pravnukinjah pojavlja sled socialne osamitve in vpliv prababičine domi-nantnosti v smislu rušenja normalnega funkcionalnega ustroja
Zaključki
Osnova zagotavljanja ustrezne oskrbe v družinski medicini je dobro poznavanje delovanja družine. Risanje družinskih krogov je diagnostična metoda izbire pri spoznavanju odnosov v družini, a tudi učinkovit preventivni pripomoček. Slednje nam pri majhnih otrocih lahko pomaga pri pravočasnem prepoznavanju razvojnih motenj, še preden se te vidno izrazijo kot čustvene, vedenjske in druge zdravstvene težave. Ne smemo pozabiti, da moramo za dobro spoznavanje družine uporabiti vse metode, ki so na voljo, saj nam sklepanje na podlagi samo ene metode marsikdaj prikrije podatke, pomembne pri odkrivanju osnovnih vzrokov zdravstvenih težav.
Literatura
1.	Moncher FJ, Josephson AM. Religious and spiritual aspects of family assessment. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2004; 13: 49-70.
2.	Donenberg G, Baker BL. The impact of young children with externalizing behaviors on their families. J Abnorm Child Psychol 1993; 21: 179-98.
3.	Flouri E, Buchanan A. The role of father involvement in children's later mental health. J Adolesc 2003; 26: 63-78.
4.	O'Keefe M, Roberton D, Sawyer M, Baghurst P. Medical student interviewing: a randomized trial of patient-centredness and clinical competence. Fam Pract 2003; 20: 213-9.
5.	Kersnik J. Ocenjevanje družine. In: Švab I, Rotar-Pavlič D. Družinska medicina. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD; 2001. p. 8691.
6.	Tomori M. Self-destructive behavior in adolescents who have not completed a process of mourning: case study. Isr J Psychiatry Relat Sci 2000; 37: 291-6.