Varnost pacientov v ambulantni obľavnavi Peter Koren Izvleček V prispevkuje predstavljen pogled na varnost v zdravstveni obravnavi ambulantnega pacienta, konkľetno na vaľnost specialistične ambulantne obravnave pacienta na onkološkęm inštitutu Ljubljana z vidika tzvaja|ca zdravstvene nege' opredeljeni so ključni pojmi, potrebni za osvetlitev obravnavane teme' kot so kakovost, vaľnost, ambulantna obravnava. Znaborompravic pacientov je mogoče najti nekaj elementov, ki se nanašajo na pľeprečevanje varnostnih zapletov v ambulantni obravnavi. Navedeni so poudarki o vaľnosti v povezavi z bolnišničnim informacijskim sistemom, s prostoľi, preprečevanjem nastanka in prenosa bolnišničnih okužb, s skľbjo za lastnino pacienta in drugo. Ględe na skľomno strokovno literaturo' ki jo je bilo mogoče najti, je v članku precej osebnih komentarjev avtorja, zlasti izkustvenih vsebin. Uvod Specialistična ambulantna zdravstvena (v nadaljevanju ambulantna) obravnava pacientov dobiva tudi v bolnišnicah vedno večji pomen. Ležalne dobe se krajšajo, število ambulantnih obľavnav se iz leta v leto povečuje. Po nekaterih podatkih se v Zďruženih dľžavah Ameńke'77 odstotkov vsega diagnostično terapevtskega pľogľama izvď1a ambulantno (Agency foľ Healthcare Research and Quality). Vzľokov zato je več; eden od pomembnejših je ta, da je ambulantna obravnava do pacientov prijaznejša od bolnišničnę. Je tudi stľoškovno varčnejša tako za bolnišnico in zdravstveno zavarovalnico kot za celotno dľužbo. o varnosti pacientov v bolnišnicahje veliko napisanega, največ v Zđružeĺih ďtžavah Amerike, kjer so se s pľoblemom varnosti pacientov, pravic pacientov, zdravniških napak in dľugih nęželenih dogodkov začeli ukvarjati ž,e pred lęti. Eden izmed poznanih programov na tem podľočju se imenuje >>To Err is Human<< (Maddox, 200l). O varnosti pacientov v ambulantni obravnavi je napisanega zelo malo. Pacienti so ambulantno obravnavani tudi v bolnišnicah, vendar se tovrstna literatura ukvarja v PeÍer Koren, dipl. zn. onkološki inštitut Lj ubĘ ana 28 glavnem Z vaľnostjo na hospitalnih oddelkih. Ambulantna obravnava pacienta se precej razlikuje od hospitalne. Še manj je napisanega o varnosti v ambulantni obravnavi z vidika zđravstvene nege. Slovenske literatuľe s tega področja sploh ni' tuja se bolj ukvarja z zdravniškimi napakami. Weisbart (2005) navaja, dav ZDAzaradi>>zdravniških napak< letno umre od 44.000 do 98.000 ljudi. Podatkov o tem, koliko ambulantnih pacientov umre zaľadi >napak<, ni. Gledę na to, da nad ambulantnimi pacienti ni tolikšnega naďzora kot nad bolnišničnimi, bi bilo lahko teh primerov pređvidoma precej. Opredelĺtev pojmov Skĺb za varnost pacientovje v zđľavstvenem zavodu ze\o povezana s kakovosdo, z vaľovanjem zasebnosti in s pľavicami pacientov. Kakovost Primer sodobne opľedelitve kakovosti lahko najdemo v delu ovretveita (1992), v katerem je razvĺI naslednjo definicijo: kakovost zdravstvene dejavnosti je popolno zadovoljevanje potreb tistih, ki zdravstvene storitve najbolj potrebujejo, pri najnižjih stroških zaorganizacíjo, in sicer znotraj danih meja in smernic višjih oblastnih organov in plačnikov. Ta definicija poudarja nasleđnje tľi temeljne razsežnosti kakovosti: . kakovost za upoľabnike (Client Quality), . kakovost za stroko (Pľofessional Quality)' . kakovost za menedžment (Management Quality). Vse navędene razsežnosti kakovosti ustrezajo tľem velikim intęręsnim skupinam (uporabniki, stľoka, menędžment), ki so udeležene V procesu preskľbe prebivalstva z zdravstvenimi storitvami. Njihovo optimalno sodelovanje je nujen pogoj za uspešno izboljševanje kakovosti obravnavane dej avnosti (Ritonja, 1 998). Vaľstvo osebnih podatkov V Republiki Sloveniji je varstvo osebnih podatkov ęna izmed Z ustavo zajamčenih človekovih pravic in temeljnih svoboščin. Za zagotavljanje te pravice se z Zakonom o varstvu osebnih podatkov podrobneje določajo pravice, načęla in ukľepi, s katerimi se pľeprečujejo nezakoniti in neupravičeni posegi v zasebnost posameznika, ki bi lahko nastali kot posledica obdelave osebnih podatkov in njihove uporabe. 29 Tipične skupine osebnih podatkov so: identifikacijski podatki o posamezniku, podatki, ki se nanašajo na rasno poreklo, pripadnost narodu ali narodnosti, podatki o družinskem r'azmerju, o stanovanjskih in bivalnih pogojih posameznika, o zaposlitvi, o socioekonomskem stanju, o izobrazbi in pľidobljenih znanjih, o upoľabi komunikacijskih sredstev, o aktivnostih v prostem času, o zdľavstvenem stanju posameznika, o ideoloških in verskih prepľičanjih, podatki o posamezniku na področju notľanjih zaďev in o navadah posameznika (Čebulj, 1990, povzeto po Bohinc, 1 999, Klemenc, 2004). Zdľavstvena napaka' škodljiv dogodek Stľokovna skupina pri Ministľstvll za zdravje je zdravstveno napako deÍiniľala kot napako, ki se zgodi pri opravljanju zdľavstvene dejavnosti. Pomeni odstopanje od pričakovanih noľm zdľavstvene stľoke in od tega, kaľ se v stľoki smatľa kot običajno in pravilno. Kadar pľide do škodljivosti, govoľimo o škodljivem dogodku. To je dogodek, ki pľipelje do nenamerne škode za bolnika in ni povezan z bolnikovo boleznijo, ampak nastane zaľadi opustitve ali izvršitve nekega dejanja. o možnem škodljivem dogodku pa govorimo takrat, ko bi lahko prišlo do škodljivosti, vendaľ do nje ne pľide ali po naključju alipazaradipľavočasne prepľečitve njegovega nadaljnjega poteka. (Robida, 2004) Opozoľĺlni nevaľnÍ dogodek opozorilni nevarni dogodekje katerikoli dogodek, ki privede ali bi lahko priveđel do nepričakovane smľti ali do večje stalne izgube telesne funkcije. To je dogodek, ki ni povezan znaravnímpotekom bolnikovę bolezni. Pomeni nepredvideno odstopĄe V procesu ali izidu zdravstvęne in druge oskrbe. opozoľilni se imenuje zato, ker zahteva takojšnje ukepanje. Če se ponovi, lahko pľivede do ľesnę škodljivosti za bolnike. opozorilni nevaľni dogodki, ki jih spremlja ministľstvo, so: nepričakovana smrt, večja stalna izguba telesne funkcije, Samomor bolnika v zdľavstveni ustanovi, zamenjava novorojenčka, hęmolitična tľansfuzijska ľeakcija po transfuziji kľvi ali kĺvnih produktov zaradi neskladja glavnih kľvnih skupin' kirurški posęg na napačnem bolniku ali na napačnem delu telesa, sum kaznivega dejanja. Večja stalna izgubatelesne funkcije je Senzorna' motoľna, fiziološka ali intelektualna motnja, ki ni posledica poteka bolezni in ki je pripeljala do večje spremembe načina življenja, a|i pa zahteva stalno mędicinsko obravnavo (Robida, 2004). 30 Pľavĺce pacĺentov Pravica do zdravja in kakovostne zdravstvęne oskľbe spada med osnovne človękove pravice. Bolnik ima pravico do vseh podatkov o svojem zdľavstvenem stanju in do zdravstvene dokumentacije. V Sloveniji se pacienti teh pravic še vedno pľemalo zavedajo, zdravstveni delavci pa jih premalo spoštujejo. K izboljšanju stanja bo gotovo pľipomogel Zakon o pacientovih pravicah, ki je ravno sedaj v postopku sprejemanja. V Sloveniji je eden od pomembnejših pravnih aktov, ki ureja področje zdravstva, Zakono zdravstveni dejavnosti, kiv 47. členu med drugim opredeljuje, da ima vsakdo pod enakimi pogoji in v skladu z zakonom pravico: . do proste tzbire zdravnika in zdľavstvenega zavođa; . do posveto vanja zustreznimi specialisti, ki si jih sam izbeľe, oziroma, da zahteva konziliaľni pľegled; . izvedeti za ďiagnozo svoje bolezni in za obseg, način, kakovost ter predvideno tľajanje zdravljenja; . dati soglasje za kakĺšen koli medicinski poseg in do pľedhodne obveščenosti o vseh možnih metodah diagnosticiranja in zdravljenja ter njihovih posledicah in učinkih; . odkloniti predlagane međicinske poSege; . do vpogleda v zdravstveno dokumentacijo, ki se nanaša na njegovo zdravstveno stanje, razenče zdravnik oceni, da bi to škodljivo vplivalo na njegovo zdľavstveno stanje; . zahtevati, da zdľavstveni delavci in njihovi sodelavci brez njegove izrecne privolitve nikomur ne posredujejo podatkov o njegovem zdravstvenem stanju; . zahtevati premestitev v drug zdravstveni zavod; . do ugovoľa na pristojni oľgan nadzota, če meni, da niso bila upoľabljena dovolj učinkovita sredstva za njegovo zdravljenje ali da so bila kršena etična načela; . da se seznani s stľoški zdľavljenja índazahtęvaobrazložitęv račwazazdravstvene storitve; . do povračila škode zaradi neustreznega zdravljenja. (Uradni list RS, śt.36lŻ004). Priporočilo (Rec 7(2006)) odbora ministrov državam članicam o ravnanju z vaľnostjo pacientov in pľeprečevanju neželenih dogodkov v zdravstvu v poglavju G govori o: >Vključevanju pacientov in sodelovanju državljanov<: 31 1. Pľipľavljavci predpisov, načľtovalci iĺ izvajalci zdľavstvenę dejavnosti moľajo postaviti paciente injavnost v sľedišče varne zdravstvene oskľbe. 2. Državljani moľajo imeti zaupanje v varnost zdľavstvenih stoľitev. Informacije o varnosti moľajo biti javno dostopne, in sicer skupaj z ukrepi zanjeĺo izboljšanje. 3. Pacienti morajo imeti na voljo ustrezne informacije, da si lahko pomagajo s podatki o vaľnosti pri odločitvah: : a.te informacije naj pomagajo ljudem, da pretehtajo tveganja in dobľe stľani r azp oložljiv Ih vrst zdľavlj enj a ; b.zdľavnik mora v postopku privolitve po pojasnilu na pacientu razumljiv način razložiti tveganja in dobre strani zdľavljenja; c.pacienti moľajo skupaj z zdravstvęnim osebjem sodelovati pri zgodnji stopnji načľtovanja in preizkušanja zdravstvenih postopkov, medicinskih pripomočkov in opreme; d.pacienti morajo dobiti informacijo o tem, kdo je odgovoren za njihovo zdravljenje, posebno kadar gre za sodelovanje več poklicev in stľok, in se naučiti, kako vzpostaviti pozitiven odnos z zdravstvenim osebjem; e.pacienti in njihovi svojci se morajo zaveđati svojega lastnega ''tveganega'' obnašanja in treba jih je spodbujati, da spľejmejo bolj pľimerne navade. 4. Ljudi, ki so utrpeli škodo pri svoji zdravstveni oskľbi, moramo obravnavati odkrito, pošteno in sočutno: a. pacienti morajo imeti občutek, da lahko pridejo na dan z besedo, če opazijo, da bi nekaj lahko alije celo šlo narobe pľi njihovem zdravljenju; b.ĺzvaja|cí zdľavstvene dejavnosti morajo imeti mehanizme, ki omogočajo pacientom' da poľočajo o varnostnih zapletih tako, da se izvajalci lahko učijo iz napak; c. sistem poročanja mora biti poseben in nę sme biti isti kakor sistem pľitožb; 5' Pacienti, ki so utľpeli škodo pri svoji zdravstveni oskľbi, morajo imeti možnost, da prejmejo finančno odškodnino, in sicer brez dolgih sodnih pľocesov (Ministrstvo za zdravje RS, 2007). .)z Varnostnĺ pľoblemĺ z vidika pravic pacientov v ambulantni obravnavi Tako kot lahko večino varnostnih pľiporočil smiselno uporabljamo pri ambulantnih pacientih, veljajo zale-te tudi vse pravice. Ena od teh, kije pogosto kľšena pri ambulantni obravnavi, je pravica do ľęzultatov preiskav' Pogosto se sliši stavek: >Gospod/a, če bo kaj narobę z izviďi, vas bomo o tem obvestili, sicer ne; smatrajte, da je vse v redu.< Pacient mora dobiti rezultate preiskav, in sicer ne samo zato,ker ima to pľavico, ampak tudi zato, ker s tem ve, da je zdľavnik izvide zares pregledal, da se niso npr. izgubili. Pacient ima pravico, da imajo vsi zdravstveni delavci' ki so vključeni v njegovo obravnavo, dovolj infoľmacij o njegovem zdravstvenem stanju, predvsem o drugih spremljajočih boleznih, ki lahko močno vplivajo na zdravstveno nego in zdravljenje osnovne bolezni teľ lahko pripeljejo do hudih vaľnostnih zapletov (MCW 200l). Ta pravica je pogosto kĺšena, saj je čas ambulantne obravnave močno omejen, pacienti pa se svojih pravic premalo zavedajo in jih velikokľat ne upajo zahtęvati. Smiselno je opozoriti še na pogosto menjavanje zdľavnikov v ambulantah, predvsem tam' kjer je zdravljenje dolgotrajno. Pacient ima pravico do istega zdravnika, če je to le mogoče' V praksi vidimo, da obstaja veliko t. i. >>timov zdravnikov< za neko podľočje zdľavljenja, v katerih so vsi pacienti od vseh' Pľi prepľečevanju varnostnih zapletov zarađi premalo informacij o zdravstvenem stanju pacientov lahko pomembno sodelujejo tudi svojci pacientov ali njihovi drugi bližnji. Pacienti imajo pravico zahtevati, da je pri ambulantni obľavnavi prisoten svojec, ki ima ľelevantne podatke o njihovem zdravstvenem stanju, si lažje zapomni določene podatke in je njihov >advokat<. Pacienti imajo pravico zahtevati varno in najboljšo oskĺbo in zdravljenje, ki temelji na najnovejših spoznanjih različnih zdľavstvenih strok (MCĘ 2001). Pacientu so lahko kĺatene te pravice tudi z nenapotitvijo k drugemu specialistu ali v drugo ustanovo' ki izv aja takšno obľavnavo oziroma zdravlj enj e. Ambulantna obľavnava pacĺentov na Onkološkem inštĺtutu (oI) Ljubljana Skĺb za vaľnost pacienta v ambulantni obľavnavi se začne v trenutku' ko se pri pacientu pojavi potreba po takšni obravnavi. Naročanje na pľegled in čakalne dobe -t -t so lahko že prvi varnostni zaplet. Na oI morajo biti vsi pacienti, ľazen nujnih, na pregled naročeni. Naročijo se lahko po pošti, telęfonu ali osebno pri t. i. triaźni medicinski sestri. Naročanje po elektľonski pošti zaenkrat še ni mogoče. Pri naročanju po telefonu se z vidika varnosti pojavlja problem, ko pacient ne zna povedati napotne diagnoze in drugih podatkov, ki so pomembni za odločitev' v katero ambulanto bo naročen, zato je bolj primerno, če pacienta naroči napotni zdravnik, ki pľaviloma ve, v katero ambulanto bo pacienta naročil' Dokaj varnoje naročanje po pošti, ko pacient pošlje napotnico in drugo dokumentacijo, trĺažna mędicinska sestľa pa mu pošlje datum obravnave. Glede na to, da na oI ni čakalnih dob za pregled oziroma so le-te v še sprejemljivih okviľih' ni večjih tęžav z vidika vaľnosti. Gledę na precejšnje povečevanje števila pregledov, predvsem ponovnih, je tľeba pričakovati, da se bodo pojavile čakalne dobe. Ker jih tľenutno še ni, oziľoma jih ne sme biti, se pojavlja drugi, večji varnostni problem - pľeveliko število naľočenih pacientov v posamezno ambulanto. Pomankanje kadrov, predvsem medicinskih sestęr in zdravnikov, kije povezano tudi z neustľeznim načinom financiľanja s strani zdravstvene zavarovalnice, prepľečuje rešitev omenjenega problema s povečanjem ordinacijskega časa ambulantne obľavnave. Zaradi prevelikega števila naročenih pacientov V posamezno ambulanto se pojavlja več možnih varnostnih zap\etov, ki so vezani pľedvsem na pomanjkanje časa: . napačna identiÍikacija pacienta (ime in priimek, številka popisa ali ľojstni datum): - zaraďi naglice se ne identificiľa pacienta na način, da lę-ta sam pove svoje podatke, - zarađi naglice sta lahko prisotna pri medicinski sestľi dva pacienta hkĺati, - zametjava pisne dokumentacije pacienta, - zamenjava obravnave pacienta v ľačunalniškem sistemu, - recepti, napotnice, tzvidi,zapísi obľavnave z napačnimi podatki o pacientu, - nepravilni recepti, nepľavilne napotnice, nepravilni izviďi, zapisi obravnave, ki so namenjeni drugemu pacientu; . pacient ne dobi ustľeznih navodil in infoľmacij o diagnostično-terapevtskih postopkih, o nadaljnji obravnavi, jemanju zďravil, '.., ali teh navodil ne ľazume; . napake zaradi neustreznę komunikacije med medicinsko sestľo in zdravnikom, ko zaradi pomanjkanja časa zdravnik ne daje naľočilv pisni obliki, ampak samo ustno; 34 . nevarnost padcev (kolapsov) zaradi utrujenosti, ki je posledica dolgotrajnega čakanja na pregled; . neizveden diagnostično-teľapevtski pľogram zaraďi zamuđe pri obravnavi, ki je posledica prevelikega števila pacientov. Y zgoraj omenjene vamostne zap\ete so lahko vključeni tako administrativni delavci kot medicinske sestre, zdravniki in še kdo, npr. spremljevalci, prostovoljci, .. ' Vaľnost ĺn bolnĺšnĺčni informacĺjski sĺstem (BIS) Na oI se v specialistični ambulantni obľavnavi mesečno opravi med osem in dęvet tisoč različnih pregledov pacientov. Poleg tega vsi ti pacienti (periodično) opravljajo celo vrsto različnih diagnostičnih preiskav, ki so namenjeni zamejitvi bolezni oziroma spremljanju učinkovitosti zdrav|jeĺja. Čeprav morajo skľb za preiskave in njihove ízviďe v prvi vrsti nositi pacienti sami, je z vidika varnosti pomembna natančna evidenca vsega dogajanja, ki jo nudi informacijski sistem. BIS je osnova za delo ambulantnega sistema, od naročanja na pregled do prvega in vseh ponovnih sprejemov, obľavnav, naľočanja na pľeiskave' obľačunavanja storitev, ambulantnih zapisov, ... Seveda se vsa dokumentacija vodi in shľanjuje fudi v tiskani obliki v t. i. popisu bolezni. Elektľonska oblika popisa bolezni omogoča dokaj enostavno in vaľno orgaĺizĺranje ambulantnega dela. BIS ima lahko vgľajenih več ali manj t. i. >varovalk<, ki so namenjene pľepľečevanju morebitnih napak, vaľnostnih zapletov. Ker je onkološka diagnoza za nekatere paciente >zastrašujoča<<, je paciente strah in si ne želijo izvedeti izsledkov pľeiskav, zato je izrednega pomena, da se vodi natančna evidenca' da ne pride do morebitne >izgube< določenih izvidov. Infoľmacijski sistem moľa, poleg same ęvidence, omogočati tudi opozarjanje na izvide opravljenih preiskav, ki jih odgovomi zdravnik še ni potľdil iĺ avtorizíraL Pri >ročnih<, pisnih evidencah opravljenih preiskav je možnost napak večja. BIS bi moral opozarjati tudi na vse nezaključene primeľe - primeľe, ko ni dokončne diagnoze in dokončneg a zďr avlj enja. Drugi vamostni vidik pa predstavlja varnost samega BIS, predvsem z vidika varovanja zasebnosti - varovanja osebnih podatkov. Na OI je glede tega dokaj dobro poskľbljeno' Vsi upoľabniki se v BIS lahko prijavijo samo Z osebnim geslom. Glede na dela in naloge' ki jih opravljajo, imajo ruzlilšni uporabniki tudi različne nivoje dostopa oziroma različne pravice. Vgrajena je dodatna vaľovalka zapozabljive,ki vsakega uporabnika po 15 minutah neaktivnosti v BIS-u samodejno odjavi. 35 Vaľnost in pľostoľi Varnost ambulantnę obľavnave je pogojena tudi z ustreznimi prostoľi in ustľezno organizacijo dela' osnovne prostorske zahteve se nanašajo na VSe pľostore' kjer se pacient giblje, to je na spľejemno pisaľno, čakalnice, prostoľ medicinske sestľe pľed oľdinacijo, kabine za pľeoblačenje in samo oľđinacijo in so vęzane na primerno kvadraturo prostorov, primerno zračenje, tempeľaturo, osvetlitev' usmeľjevalne napise itd. Posebna pozoľnost je namenjena ustrezni opremi, ki mora biti vamaz več vidikov: varnost upoľabe, pľeprečevanje pľenosa bolnišničnih okužb, možnost ustľeznega čiščenja, dosegljiva in vsęm pozĹana navodila, pľotokoli postopkov in posegov itd. Tla morajo biti ravna, odporna, izmaterialov, ki se lahko čistijo in ne drsijo. Posebna pozoľnost je potrebna ob mokrih in posledično spolzkih tleh. Na razpolago mora biti dovolj (varnih) stolov, sedečih in ležečih vozičkov. Slabše pokľetni in nepokretni pacienti bi moľali imeti spremljevalca oz. ĺadzor s strani zdravstvenega osebja. Tu se sľečujemo s problemom pomanjkanja kadra in posledično zvečjo moŽnostjo varnostnih zap|etov, pľedvsem padcev' Pľepľečevanje nastanka in pľenosa bolnišnĺčnĺh okužb V ambulantni obravnavi se giblje veliko število pacientov, kjer skozi Vse procese obravnave obstaja možnost, daje pacient potencialno (ali celo evidentno) kuŽen,pa tega nismo uspeli ľegistriľati, npr. ob vpisu pri sprejemnem okencu, med samim pregledom, ... Praviloma naj bi pľva obravnava vsakega pacienta potekala tako' kot da je potencialno kužen. S tem pľeprečujemo pręnos okužbe v različnih smeľeh: s pacienta na pacienta ali na zdravstvenega so/delavca. Priporočeni ukĺepi preprečevanja bolnišničnih okužb: . ruzkllŽevanje oz. umivanje rok, . smiselna uporaba zaščitnih/steľilnih ľokavic . po potľebi uporaba zaščitne maske, in sicer tako za pacienta kot zazdravsfrens delavce, . uporaba zaščitnih pľevlek in drugih materialov za enkratno upoľabo (npr. papime role za pregledne mize) in dosledno menjavanje le-teh, . uporaba dezinfekcijskih sredstev zaruzkuž,evanje drugih površin, ki so bile v stiku s pacientom ali z njegovimi izločki' . zdravstvenovzgojno de1o s pacienti v zvezi s prenosom okužb: umivanje rok, zaščita pľi prehladnih obolenjih, neposredni stiki z dľugimi, z živalmí, ..., . dorečeno ravnanje z odpadki, sortiranje le-teh, in siceľ odvisno od vrstę odpadka (komunalni, potencialno kužni, ostľi pľedmeti, izotopi, ...). 36 Nesprejemljivo je, da se pacienta, ki ima neko nalezljivo bolezen, stigmatizira s posebnimi nalepkami in obravnava po >posebnih postopkih<. Vse paciente je potrebno obravnavati kot potencialne nosilce nalezljivih bolęzni. Pacienti sami postajajo vedno bolj ozaveščeni na področju preprečevanja bolnišničnih okužb. Varnost pacĺentove lastnine Ne nazadnje je potľebno tudi fizično poskĺbeti za vamost pacienta in njegove lastnine. Niso tako ľedki primeri, ko pride do varnostnih zapletov v zvezi s kłajami oz. z odtujitvami pacientove lastnine (denar, vredni predmeti, obleka, ...).Na OI je v ambulantnein delu pľisoten varnostnik, ki poskuša nadzorovati dogajanje v čakalnici. Na več mestih se nahajajo tudi pisna opozorila glede te problematike' Zelo primerno je, da imajo pacienti na razpo|ago gardeľobo, kamor lahko brezplačno oddajo gaľderobo in morebitne druge osebne predmete ter pľtljago. ob varnostnęm zapletu kraje oz. odtujitve lastnine je potrebno zaplet evidentirati na za to namenjenem obľazcu in o tem obvestiti policijo. Zaključek o varnosti pacientov v ambulantni obravnavi se zaenkĺat šę zelo malo govori in piše. Vzľokov je verjetno veliko, eden od poglavitnih je gotovo ta, ďa nad ambulantnimi pacienti ni takšnega nadzora kot nad tistimi v bolnišnici' oziroma, đa je zelo malo povľatnih informacij o dogajĄu v domačem okolju. Govoriti o številu vaľnostnih zapletov ali o zďravniških napakah pri ambulantnih pacientih bi bilo zato zgolj ugibanje. Verjetno bo to ena od tem raziskovanja v pľihodnosti' Z veliko veľjetnostjo pa lahko predvidevamo, da je varnostnih zapletov v ambulantah mnogo manj kot v bolnišnicah. Domače okoIje je bolj varno kot bolnišnično. Poleg tega pa vsak pacient nadzoruje samega sebe, nadzoruje vse postopke (npr. jemanje zďraví|), ki jih izvaja. Ne pľepušča se oskľbi zdravstvenih delavcev' >ki že vedo, kaj delajo< in to večkĺat počnejo brez njihovega soglasja. Ambulantna obľavnava in domače okolje pa sta lahko nevarna zatiste paciente, ki sami niso sposobni svoje oskľbe in nimajo svojcev ali drugih bližnjih, ki bi jim pri tem pomagali. Vzľoki za to so lahko v poslabšanju bolezenskega stanja, splošni oslabęlosti in ne nazadnje tudi v prezasedenosti postelj v bolnišnicah in drugih vaľstvenih ustanovah. 37 Posebno skĺb je potrebno posvetiti vaľnosti pacientov med neposredno ambulantno obravnavo. Na oI je relativno dobľo poskľbljeno za vaľnost z vidika pľostoľske uľeditve, same organizacije ambulantnega dela in bolnišničnega infoľmacijskega sistema' Največja težavaje v številčni pľeobľemenjenosti ambulant, iz kateľe lahko izhaj a kar nekaj potencialnih vaľnostnih zap letov. Ministľstvo zazdravje RS si v zadnjih letih močno prizadeva vpeljati kakovost in varnost v slovenske bolnišnice. To bo dolgotľajen proces' saj je to pľedvsem zavedanje problema in spreminjanje navad tako zdravstvenih so/delavcev kot pacientov. Ključno vlogo pľi tem ima menedžment zdľavstvenih zavodov. Poklic zdravstvęne nege se mora aktivno in odgovoľno vključiti v omenjene procese. Y izobraževalne programe bo potrebno vključiti več vsebin na temo vaľnosti in kakovosti. Svojo vlogo pľi tem pa moľajo odigrati tudi Zbornica zdľavstvene in babiške nege Slovenije Zvęza đrlśtev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, društva medicinskih sester, babic in zdľavstvęnih tehnikov ter stľokovne sekcije. Ali v Sloveniji pľevladuje kultura varnosti ali kultuľa stľahu in molka? Če bodo ukĺepi za zagotavljanje vaľnosti usmerjeni v sisteme in pľocese in ne v iskanje in kaznovanje povzľočiteljev, bomo dosegli kulturo vaľnosti. Literatura in virí . Agency foľ Healthcare Reseaľch and Quality. Reseaľch Agenda for Ambulatory Patient Safety, http://www.ahcpľ.gov/About/cpcr/ptsafety/ambpts 1.htm . Klemenc, D.2004. Pravice bolnikov in vaľovanje podatkov. V: Tomc Šalamun D. (uľ'), Batas R. (ur.). Celostna obravnava stomista. Ljubljana. Zbomica zdľavstvenę nege Slovenije - Zveza društev medicinskih sestęr in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sestęr za zdľavstveno nego stom. . Maddox, P'J.' Mary WakeÍield' Jan Bull.2001. Patient Safety and Need for Professional and Educational Change. Nursing Outlook 49: 8 - 13. . Medical College of Wisconsin (MCW)' 200l.20 Tips to Help Pľevent Mędical Erľors. http://healthlink.mcw.edu/aľticle/962 1 1 1 066.htm1 . Ministľstvo za zdravje RS. 2007. Pripoľočilo Rec (2006)7 odbora ministľov đržavam članicam o ravnanju z varnostjo pacientov in preprečevanju neželenih dogodkov v zdravstvu. 38 ' Ritonja, A. Slavica. 1998. osnovni principi TQ in TQM. Izboljševanje kakovosti v zdravstvu, ISIS' št. 2. . Robida, Andrej. 2004. opozoľilni nevarni dogodki' Kakovost y zdravstvu. Zđr. vestnik 73: 681-7. . http'llwww.mz.gov.si/si/delovna-podrocjalzdravstvęno-varstvo/kakovost-in -varnost zdľavstvene-oskľbe/varnost/vaľnost bolnikov/ (6. 1.2008)' . Weisbaľt, Edmond S. and Howaľd E. Gręenberg. 2005. Toward Safer Prescribing: History Challenges, and Potęntial Solutions in outpatient Medication Safety in Vol. 30 No. 8 . August 2005 . P&T@ 451' www.nclnet.org/sosrx/męmberson1y/ nęws/towaľĹsaferJrescribing.pdf (6' 1 .2008). . Zakon o zdravstveni dejavnosti, Uradni list RS 3612004, http ://www.uradni-list.si/ I /objavajsp?urlid=200436&stevilka: I 569. 39