Zanesljivost in pogoji za kakovostno kolposkopijo
prim. Andrej Možina, dr. med. prof. dr. Marjetka Uršič Vrščaj, dr. med ,
doc. dr. Špela Smrkolj, dr. med.1
1 Ginekološka klinika, KO za ginekologijo, UKC Ljubljana,
Onkološki inštitut Ljubljana
Kolposkopija je vizuelna diagnostična preiskava, ki omogoča prepoznavanje sicer nevidnih predrakavih sprememb na materničnem vratu, nožnici in zunanjem spolovilu. Pod njenim imenom danes ne pojmujemo zgolj preiskave kot take, pač pa celovitost znanj na področju zgodnjega odkrivanja in zdravljenja predstopenj raka materničnega vratu. Kolposkopija, po priporočilih WHO, mora biti sestavni del državnega presejalnega programa v širšem pomenu, s tem pa odkrivanja in zdravljenja predrakavih sprememb materničnega vratu, zato zahteva temeljito poznavanje citologije, patohistologije in epidemiologije. Medsebojna odvisnost in usklajenost teh medicinskih znanj je sinonim za uspešnost presejalnega programa.
Kolposkopist mora razumeti sporočilo citologa, mora znati ustrezno ukrepati ter ustrezno vrednotiti izsledke histologije.Sledenje po zdravljenju prekance-roz je prav tako pomemben sestavni del kolposkopije in presejanja saj podatki kažejo, da tudi do 10%o RMV nastane po predhodnem zdravljenju pre-kanceroz. V začaranem krogu lažno negativnih in pozitivnih izvidov mora priti z največjo mero zanesljivosti do končnega cilja t.j. postaviti pravilno diagnozo, zavreči sume citologa ali podvomiti v izvide patologa. Spoznanje, da je občutljivost citologije nizka nas sili v previdnost pri kakovostnem odvzemu BMV in opredeljenih intervalih, nizka specifičnost kolposkopije nas svari pred nepotrebnimi invazivnimi diagnostičnimi posegi in pred nepotreb-nim zdravljenjem, ki lahko usodno zaznamuje izhod nosečnosti. Tako za ci-tologijo, kolposkopijo in patologijo velja spoznanje, da niso zelo zanesljive metode, zato so revizije in popravki več kot dobrodošli pri zagotavljanju optimalne diagnostike in terapije.
Kolposkopist mora biti seznanjen z osnovami citopatologije in tveganji, ki jih opredeljujejo posamezne citopatološke diagnoze. Seznanjen je z dejstvom, da nizkorizični BMV v 20-30% predstavljajo tveganje za CIN 3 kakor tudi z dejstvom, da visokorizični BMV le v 70% predstavljajo CIN 3 . Bolj kot podatki mednarodnih študij so za vsakega kolposkopista pomembni lastni podatki in podatki njegovega laboratorija ter interdisciplinarnih kazalcev kakovosti.
Kolposkopist nosi največjo odgovornost za končni izhod diagnostike in zdravljenja, saj je v neposrednem stiku z bolnico. Tako citologija, kakor patologija, sicer povsem autonomni vedi se v ključnih trenutkih podrejata koordinatorju procesa-kolposkopistu oz.ginekologu, ki nosi najtežje breme odločitev pri usklajevanju različnih izvidov in ukrepanju.. Vsi v presejalnem programu RMV se morajo zavedati spoznanja, da je vsaka zbolela ženska njihov poraz. In pri tretjini zbolelih žensk zaradi RMV, ki so hodile na ginekološke preglede, lahko domnevamo, da je zatajil vsaj en člen v presejalnem procesu. Pri uveljavljanju te doktrine v življenje nastajajo v bolnišnicah konziliji za predrakave spremembe, kjer vsi subjekti po načelu kliničnih konferenc soočajo stališča pri obravnavi zapletenih primerov.
Zaradi izrazito subjektivne narave metode in omejene zanesljivosti kolposko-pije je izobraževanje zelo pomembno. Napovedne vrednosti kolposkopije se bistveno povečujejo s številom opravljenih preiskav in vrednotenjem kazalcev kakovosti lastnega dela. Tudi najbolj izkušeni kolposkopisti v idealnih razmerah dosegajo do 90% skladnost kolposkopije s histološkimi izvidi in še to pri prepoznavanju VRD. Bolj kot sama izobrazba je pomembno kontinuirano delo na tem področju, kar potrjuje tudi praksa medicinsko razvitih držav, kjer kolposkopijo opravljajo tudi sestre in splošni zdravniki. V nekaterih državah to dejavnost licencirajo, v drugih stavijo na redno izobraževanje in priporočila, v vseh pa poudarjajo pomen spremljanja in analiziranja kazalcev kakovosti pri zdravljenju in odkrivanju predrakavih sprememb. RSK za ginekologijo in perinatologijo je v letih 2003-2004 potrdil priporočila Združenja za ginekološko onkologijo, kolposkopijo in cervikalno patologijo, ki opredeljujejo optimalne pogoje za kakovostne postopke pri obravnavi bolnic z patološkimi brisi.
Register cervikdne patologije nam omogoča spremljanje zastavljenih ciljev na področju odkrivanja in zdravljenja prekanceroz MV. Register ponazarja informacijski sistem, ki zagotavlja citološke-kolposkopske-patološke informacije iz celotne države. Vse tri medsebojno odvisne discipline le na ta način
6	
lahko oblikujejo in spremljajo pomembne kazalce kakovosti pri obravnavanju bolnic z patološkimi brisi MV.V Sloveniji celoviti register v okviru ZORA programa še ni vzpostavljen, register v sklopu Združenja za ginekološko ginekologijo in kolposkopijo je dal začetne usmeritve na tem področju a ne ustreza več vsem zahtevam za celovito analizo in spremljanje procesov kakovosti.
Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavami spremembami MV
so popotnica vsem, ki se podajajo na pota zahtevne in pogostokrat nezanesljive diagnostike RMV oz. njegovih predstopenj. Temeljijo na spoznanjih najvarnejše poti do končnega cilja, kar pa še vedno ne pomeni, da ne bomo v določenih trenutkih ravnali po svoji presoji in mimo njih. Novelirane smernice 2011 prinašajo v prakso najnovejša spoznanja uporabe učinkovitega HPV testa v sekundarni diagnostiki.
Pomembni zaključki
•	Kolposkopska preiskava se večinoma uporablja skladno z indikacija-
v
mi, redkeje po presoji oz. zaradi kliničnih simptomov. Število prese-janih žensk, ki potrebujejo kolposkopsko preiskavo se giblje od 1% (Finska) do 3-4% (Anglija,Italija,Nizozemska) v Sloveniji je ta delež opazno večji a se iz leta v leto zmanjšuje.
•	Kolposkopija ni le vizuelna metoda pač pa pod imenom moderna kolposkopija razumemo celovitost znanj s področja citologije, kol-poskopije, patologije in epidemiologije.Za vse discipline je značilna omejena zanesljivost kar utrjuje pomen medsebojne komunikacije in rednih revizij. Ta se izvaja v bolnišnicah v sklopu kliničnih konferenc oz.« konzilijev zapredrakave spremembe MV«.
•	Kolposkopist je praviloma seznanjem z tveganji oz. verjetnostjo, da se pri določenih kategorijah BMV pojavljajo NRD/VRD oz. inva-zivni procesi materničnega vratu v bistveno različnih deležih.
•	Kolposkopija ni zelo zanesljiva preiskava. Metoda je na splošno 80% občutljiva, njena specifičnost je nizka 50%. Bolj ko je lezija napredovala večja je napovedna vrednost kolposkopske diagnoze. Zanesljivost kolposkopije narašča z velikostjo sprememb, številom opravljenih preiskav in rednem izobraževanju. Skladnost med kol-poskopisti pri napovedi VRD je dobra/fair, pri napovedi NRD je nizka. Zanesljivost kolposkopije pri ločevanju NRDrVRD je 8097%, zanesljivost kolposkopije pri izključitvi invazivne bolezni teoretičnih 100%
7	
•	Pogoji za izvajanje kakovostne kolposkopije so opredeljeni v« Standardih in kazalcih kakovosti pri odkrivanju in zdravljenju predraka-vih sprememb MV« potrjeni s sklepi RSK za ginekologijo in porodništvo, Priporočilih ZGO-SZD za kolposkopsko izobraževanje in Priporočilih EFC v katalogu znanj, ki jih mora kolposkopist preverljivo obvladati.
•	»Smernice za celostno obravnavo žensk z predrakavimi spremembami materničnega vratu« nakazujejo najvarnejšo pot in tako tudi podlago za doseganje postavljenih standardov in kazalcev kakovosti.
Viri
Benedet JL, Anderson GH, Matisic JP, Miller DM. A quality control program for colposco-pic practice. Obstet Gynecol, 1991.
Davey DD, Woodhouse S, Styer P, Mody D. Atypical epithelial cells and specimen adequa-cy:cerent laboratory practices of participants in the college of American pathologists intcrla-boratory comparision. Arch Pathol lab Med 2000; 12
Ferris DG, Hainer BL, Pfenninger JL, Zuber TJ. See and treat electrosurgical loop cxcision cervical transformation zone. J Fam Pract, 1996
Ferris DG, Miller MD. Colposcopic accurancy in a residency traninig program: Defining competency and proficiency. J Fam Pract 1993; 36: 515-20..
Fina BA, Feinstein Gl, Sabella V. The pre- and postoperative value of endocervical curretage in the detection of cervical neoplasia and invasive cervical cancer. Gynecol Oncol 1998; 71:
46-9
Genest DR, Stein L, Cibas E, Sheets E, Fitz JC, Crum CP. A binary system for classifying cervcal cancer precursors: criteria, reproducibility, and viral corelates. Hum Pathol
1993;24:730-6
Julian TM. A manual of clinical colposcopy, Parthenon publishing group,1998
Lenart M, Simerl J, Košorok I, Puhan N, Zabukovnik P, M Koželj. Zanesljivost diagnostičnih postopkov pri žleznih spremembah. I.Slovenski kongres o cervikalni patologiji s kolposkopskim tečajem, Zbornik, 2006, 106-108
Martin-Hirsch PL, Paraskevaidis E, Kitchener H. Surgery for cervical intraepithelial neoplasia. The Cochrane Library, 2002. Oxford
Možina A,Meglič L,Šinkovec J, Lenart M Zanesljivost diagnostičnih postopkov. I. Slovenski kongres o cervikalni patologiji s kolposkopskim tečajem, Zbornik, 2006
8	
Možina A, Rakar S, Vrščaj Uršič M, Katalog znanj in izobraževanje iz kolposkopije. I.Sloven-ski kongres o cervikalni patologiji s kolposkopskim tečajem, Zbornik,2006,68-70
Reid R, Scalzi P. Genital warts and cevical cancer. VII An improved colposcopic index for differentiating benign papillomaviral infections from high grade cervical intraepithelial neoplasia. Am J Obstet Gynecol 1985; 153:611-8.
Reid R, Campion MJ. HPV — associated lesions of the cervix: BIology and colposcopic features. Ciin Obstet Gynecol 1989; 32: 157-79.
Vrščaj Uršič M et ali, Prenovljene smernice za celostno obravnavo žensk z predrakavimi spremembami, Il.Zorini izobraževalni dnevi, Zbornik, 2011
9