UNIVERZITETNI KLINIČNI CENTER LJUBLJANA INŠTITUT ZA RENTGENOLOGIJO
STRATEGIJA UPOTREBE ULTRAZVUČNE TEHNOLOGIJE U RADIOLOŠKIM INSTITUCIJAMA
THE STRATEGY OF UTILIZATION OF THE ULTRASOUND TECHNOLOGY IN RADIOLOGICAL INSTITUTIONS
Demšar M., Obrez l.
Abstract - The general ethic, professional and economic aspects of the diagnostic and therapeutic utilization of ultrasound technology (US) in radiological institutions are discussed. Specifically, the therapeutic use of US in interventional procedures is considered to represent one of the major pathways in the future professional activity. The need for the concentration of US equipments and professional personnel in radiological institutions as well as thorough basic education of radiologists in US technology are stressed.
UDC: 616-073. 75:534-8
Key words: ultrasonic diagnosis, ultrasonic therapy, radiology department, hospital Radiol. lugosl. 21(3) 231-234, 1987
Doba,.u kojoj živimo, punaje dinamike, novosti, iznenadenja. Javljaju se nove tehnologije i jedna od njih - ultrazvučna - dala je rentgenologiji dosta novog sadržaja.
šta to znači za bolesnika?
Hoce li on biti okružen još jednim aparatom više, a njegov lekar - zaposlen rukovanjem istim - njemu posvetiti još manje vremena?
Hoce li lekar - zbog priznatih kvaliteta te tehnologije, izgubiti kritičnost razmišljanja i previditi, zamke, koje ultrazvuk - kao svaka druga tehnologija u medicini - može spremati?
Hoce li lekar sa ultrazvučnom aparaturom pored sebe zaboraviti na nedostatke u svome znanju, nadajuci se, da 6e mu jih ona dopuniti?
Pitanja bismo mogli redati još i dalje, kao što jih redamo u našim intimnim razmišljanjima. Ali zadr-žimo se još malo samo na jednom: da li - medicinska tehnologija - gledano u celini - ne ugro-žava humanističko opredeljenje zdravstva, a radiologi guramo bolesnika u drugi plan, jer nam je zanimljiv samo kao slučaj, koga možemo sada obraditi na još jedan način?
Mišljenja smo, da sa etičkog stanovišta nI jedna tehnologija nije sama po sebi nehumana, mada se može dakako i nehumano upotrebljavati. Mogucnosti u diagnostici i terapiji nesluceno su porasle - baš zahvaljujuci tehnici i to u korist bolesnika!
Ali upotreba tehnike medicinara nikako ne oslo-bada njegovih osnovnih dužnosti. Na području ultrazvučne dijagnostike neetički postupa lekar, koji - naoružan najnovijom aparaturam, zabo-ravlja bolesnika, misleci da 6e tehnika napraviti sve - pa čak i ispisati diagnozu na monitoru. lli: u želji da bude »savremen« počinje intervenciju, koja statistički gledano ne povlači skoro nikakav rizik, ali bi je mogao sasvim izbeci, ako-bi se u kontaktu sa bolesnikom ponašao kao lekar, a ne kao tumač više ili manje sivih tonova na ekranu.
Svedoci smo zapanjujuceg razvoja tehnike u medicini i tu ultrazvuk sigurno nije na poslednjem mestu. A kada zamislimo još mogucnosti, koje otvara kompjuterska tehnologija, onda cemo možda kroz desetak godina današnji domet ultrazvuka svrstati u istoriju medicine. lpak moramo, kao svedoci tog munjevitog razvoja, ostati trezveni i znati, da ni jedna tehnologija ne može biti bolja od razuma, koji je vodi. Vredi to napome-nuti i zbog toga, što se od ultrazvuka ponekad nekritički očekuje i ono, što on objektivno (kažimo: barem zasada) nije u stanju pružiti.
U našu struku dijagnostika ultrazvukom nije ušla kroz glavni ulaz. Setimo se XI kongresa radiologa u Novom Sadu 1980. godine, gde je od ukupno 373 referata bilo samo tridesetak njih iz oblasti ultrazvuka. 1 njihov izbor govori, da smo tada bili još početnici, a radiološka Evropa dosta
Received: January 8, 1987 - Accepted: April 6, 1987
231
Demšar M., Obrez l.: Strategija upotrebe ultrazvučne tehnologije u radiološkim institucijama
ispred nas. Danas je potpuno drukčije. Koliko znamo, a za Sloveniju mažemo tvrditi, nema veceg radiološkog odelenja bez ultrazvučne tehnologije, a uskoro ce ona biti i u rentgenskim kabi-netima domova zdravlja.
Duboko u svest ljudi - a zbog toga i radiologa - ušlo je saznanje, da je ultrazvuk »zelena« tehnologija i da postaje vec vitium artis, ako se neke od dijagnostičkih metoda rentgenološke klasike ne substituiraju sa ultrazvučnim.
Znamo, da potrebe za rentgenskim snimanjem kukava novorodenčadi kod sumnje na kongeni-talnu displaziju više nema. U svetu je nedvojbeno priznata, da je prilikam ultrazvučnog pregleda ove patologije moguce dobiti čak više informacija i da je taj pregled metoda izbora kod tih patoloških stanja. »Zelena« ultrazvučna tehnologija ima etičku i stručnu prednost u ovoj oblasti!
lstini za ljubav kažimo, da svaki novitet, koliko on bio dobar, iz ekonomskih razloga necemo moci odmah prihvatiti i sprovesti u svakidašnju praksu. Ali radiolog je prvi pozvan, da neumorno traži nove dijagnostičke metode, koje sa sobom nose manje hazarda od rentgenskog zračenja. Takvo ponašanje je etičko i baš zato stavljamo etičke razloge na prvo mesto prije svih drugih, koji govore u Korist rada sa ultrazvučnom tehnologijam u radiološkim institucijama.
A kakvi su stručni aspekti?
Razpolažemo sa mnoštvom iskustava o vrednosti ultrazvučnih dijagnostičkih postupaka i imali smo dovoljno mogucnosti, da svoj rad prove-ravamo. Verovatno smo svoje želje za napredkom ultrazvučne tehnologije morali konfrontirati sa skepsam onih kolega, terapevta, koji su bili sposobni shvatiti zaključke npr. rentgenske pretrage, ali ne i razumeti neki ultrazvučni nalaz. Zbog toga su i dalje tražili i naručivali pretrage, koje su im bile poznatije. Verovatno ce se nešto slično dešavati i u buducnosti, ali se nadamo, sve manje i manje. Jedina mogucnost, da se to što pre prevazide, je naša bolja suradnja sa kolegama ostalih medicinskih grana - od domova zdravlja do klinika -i naš kvalitetan rad.
Terapevtski aspekti novih tehnika i tehnologija, naročita ultrazvuka, stavljaju radiologe u sasvim nov položaj. Još u nedalekoj prošlosti je važilo, da je utvrdivanje dijagnoze - bez obzira kako brza i kako precizna ona bila - naš krajni domet. Intervencijska radiologija znači kraj ovakvog shva-canja, jer predstavlja kombinaciju dijagnostičkih i terapevtskih postupaka, otvarajuci čitav spektar
mogucnosti istinskog lečenja bolesnika. Uz nju se svrstava intervencijski ultrazvuk, sa istim ciljem. Ponekad samostalan, ponekad u kombinaciji sa rentgenom, potvrdio se u postup-cima, koji vode do rezultata usporedljivih sa kirurškim zahvatima, a ne povlače veci rizik, dok su neuporedivo jeftiniji. Time se granice nekadašnjeg dijagnosticiranja proširuju, racionalni terapevtski postupak se uključuje u obim rada radiologa, a on tako postaje lečeci medicus.
U tom kontekstu treba procjeniti danas veoma aktuelna nastajanja, da se sve tehnologije dijagnostičkih slikanja, medu kojima važnu ulogu ima ultrazvuk, organizaciono i funkcionalno koncen-trišu u takozvanim »imaging« centrima, neovisno od zaleda hospitalne ustanove. Polazeci sa sta-novišta čiste pa i racionalne dijagnostike, ta ideja sigurno zaslužuje punu pažnju i vec je pokazala svoju vrednost, pogotovo u drugčijim društvenim i ekonomskim sistemima.
Ako se, medutim, definira kao strateški cilj pro-fesije lečenje bolesnika, bazirano na slikovnim tehnologijama i perkutanim pristupima, postaje jasno, da izolirani »imaging« centri bez zaleda kliničkih disciplina nemaju prave perspektive. U tom pogledu, zbog svojih specifičnosti, sistem socializirane medicine ima odredene prednosti: organizacioni model institucije »interventne radiologije«, organski inkorporiran u hospitalnu ustanovu, snabdeven svom »imaging« tehnologi-jom i poduprt vlastitim bolesnickim krevetima u njemu izgleda atraktivniji i ostvarljiv. Tu bi racionalna dijagnostika značila tek prvi stepen djelat-nosti, na koji bi se nadovezala - gde god bi to bilo moguce — racionalna terapija. Danas je več očito, da se na tom području otvaraju sasvim nove mogucnosti, koje ce se i dalje razvijati i postati sve konkurentnije klasičnim metodama letenja u pro-fesionalnom i ekonomskom pogledu.
Izloženi koncept traži reviziju radiologije kao struke i promjenu stava radiologa kao njena pret-stavnika. To baš nece biti jednostavno postici, ali je za profesiju kvalitativni preskok od kliničko-dija-gnostičkog razmišljanja na kliničko-terapeutski rad od bitnog značaja. Upravo on sadrži garanciju za dalji razvoj struke!
Dosada je bilo reči o etičkim i stručnim aspek-tima upotrebe ultrazvuka. Nemoguce je mimoici ekonomske. U sve prije no povoljnim materijalnim uslovima, koji pritišcu zdravstvo, svaka je tehnologija, koja daje jednake ili bolje rezultate, a jefti-nija je od dosada upotrebljavane, zanimljiva i sa stanovišta zdravstvene ekonomije. U svetu je to
232
Radiol. lugosl. 21 (3) 231-234, 1987
Demšar M., Obrez l.: Strategija upotrebe ultrazvučne tehnologije u radiološkim institucijama
možda čak i značajnije nego kod nas i nije bio nikakav puki slučaj, da je na velikom rentgeno-loškom simpoziju u Gracu 1984. godine, okuplje-nim medicinskim stručnjacima sveta uvodnu reč održao - ekonomista. On je vrlo precizno objas-nio, kako je svakoj tehnologiji u medicini moguce izračunati cenu i kako to uvažavati. »Cost: benefit ratio« je skoro zakon, kojega se moraju pridrža-vati. U našim uslovima usporedili smo troškove ultrazvučnih i rentgensko-kontrastnih pretraga bilijarnog trakta. Videli smo, da se oni krecu od 1:2,2 do 1:9,6. Grubo računajuci: odnos cene ultrazvučne i rentgenske aparature krece se izmedu 1 :8 do 1:10.
Sigurni smo, da bi nas dalja razmišljanja mogla još više ubediti, da je ultrazvuk u rukama pamet-nog dijagnostičkog i terapeutskog stratega nadasve koristan te da krajnjoj konsekvenciji svih prednosti i koristi još nismo svesni.
Proizlazeci od iznetog definišimo - kao radio-lozi - svoj stav prema ultrazvuku. Po našem ube-denju on jedino može biti: prihvatiti ga i u potpuno-sti koristiti!
Ako to dvoje definišemo kao svoje ciljeve, uči-nili smo tek prvi korak.
Uzmimo, da je naš stav prema ultrazvuku vrlo pozitivan i vrlo širok. To još ne znači, da baš radio-lozima pritiče isklučivo pravo odlučivanja o ultra-zvučnoj tehnologiji. Ovde nemarno na umu npr. ehokardiografiju ili ultrazvuk u opstetriciji i ginekologiji, vec mislimo na područja, koja su manje definirana. Sigurno je, da se dobro obavešteni kliničar nece odreci mogucnosti, koje pruža ultrazvuk i da nece čekati, da se probudi njegov kolega - radiolog. Ako ovaj propusti pravi mome-nat, nikakvi stavovi radioloških udruženja mu nece pomoci.
Dakle: prvi front u strategiji upotrebe ultra-zvučne tehnologije u radiološkim institucijama je - pravovremenost!
Drugi front glasi: iniciativnost! Sve dok razmišljamo, kako da razpoložive mogucnosti do kraja iskoristimo - ili kako da otvaramo nove - te sa osecajem za stvarnost predlažemo saradnju ko-legima drugih medicinskih grana, tako dugo cemo biti bar jedan korak ispred ostalih.
Treci front otvaramo onog trenutka, kada poči-njemo napuštati radiološke metode - koje su nam veoma drage, jer smo sa njima stasali - i zame-njivati ih novim, koje, barem u početku, traže od nas nešto više intelektualnog napora. Ako smo na njega spremni i znamo, šta hocemo, onda i na tom frontu ne možemo izgubiti.
Zbog toga: ako cemo i dalje bez milosti snimati dečje kukove a ne investirati u osvajanje tehnike ultrazvučnih pregleda, onda ce to učiniti netko drugi; najverovatnije pedijatar ili ortoped. Nama ce u tom slučaju biti dodeljena uloga pasivnih pro-matrača.
Četvrti front naše strategije je uključivanje tera-peutskih zahvata. Tu cemo neminovno nagaziti na neku podelu, koja vlada godinama. No ko kaže, da mora i dalje? Ako cemo u prvi plan stav-ljati bolesnika i njegovu korist, a ne neku našu patološku želju po afirmaciji, onda ce se navike možda menjati brže, nego to danas očekujemo.
Za sva četiri fronta potrebno je samo jedno oružje: znanje i profesionalni odnos do rada!
Posve sigurno je, da sve ovo nece i ne može otpočeti odjednom i u svim sredinama, u svim radiološkim institucijama. Ali najveca uloga u torne pripada onim vrhunskim - a tih kod nas nije baš malo - čija tehnologija, organizacija, obim i filozofija rada mogu odlučujuce utjecati na doktri-narna pitanja.
Dužnost univerzitetskih radioloških institucija je otvaranje novih dijagnostičkih i terapeutskih puteva, koje vremenom pretvaraju u rutinske postupke. Od tu dalje njihov je zadatak, da sa metodama upoznaju one kolege, kojima u radu sa bolesnicima te metode najviše znače. Intelektualni potencijal radiološke institucije tirne se oslo-bada za uvodenje daljnih novina. Nemoguce je naime, da jedna vrhunska institucija sama i jedina pokrije potrebe, kada neka metoda preraste u rutinu. Zbog toga se krug onih, koji vladaju metodom, mora neminovno širiti.
Preduslov za ovakav način rada je otvorenost institucije za kolege svih specijalnosti kao i za ideje, koje oni donose.
Znamo, da razvoj ultrazvučne tehnologije pre-vazilazi naše ekonomske mogucnosti. Zbog toga je vrlo teško ici u korak sa razvojem u svetu na onim područjima, na kojima uspehe uslovljava skupa oprema. Najverovatnije ce vecu moguc-nost obnavljanja i nadopunjavanja opreme imati institucije, u kojima je ona koncentrisana i u pot-punosti iskorištena. Stojimo na stanovištu, da je takva koncentracija opreme kao i stručnjaka opravdana. Pri torne ne mislimo samo na potrebe radiologije, vec i na sve druge kao i na napredak, kojega ultrazvučna tehnologija iz dana u dan donosi.
Realnost je, da se mnoštvo radioloških institucija mora zadovoljiti sa jednim ultrazvučnim aparatom. No njihova je odluka prilikom kupovine pre-
Radio!. lugosl. 21(3) 231-234, 1987
233
Demšar M., Obrez l.: Strategija upotrebe ultrazvučne tehnologije u radiološkim institucijama
sudna za niz godina. Ako uzmu tehnologiju, koja zalazi i ne dozvoljava nikakve kasnije nadgradnje i nadopune, onda su objektivno osudeni na drugo-razrednost. Obaveštenije institucije imaju dužnost kolegialnog savetovanja, koje može biti od velike koristi, kad se paralelno proanaliziraju konkretni uslovi i definišu okviri, u kojima ce se ultrazvuk upotrebljavati.
Možda vredi na ovom mestu staviti primedbu na način nabavke ultrazvučne opreme. Tvrdeci za nju, da je u poredenju sa rentgenskom jeftinija, treba shvatiti, da je to više relativno no apsolutno, jer se vrednosti krecu izmedu 2 i 1 O starih milijardi.
Znamo, da su proizvodači kod kupovine više aparata odjednom, spremni sniziti cenu. Sa potražnjom, koja bi bila uskladena i organizirana, došli bi u domet finansijskih mogucnosti i oni, koji samostalno to nikada nece. To važi pre svega za manje jedinice - domove zdravlja. U Sloveniji smo na osnovi iskustava i vizije buducnosti napravili - po našem mišljenju - značajan korak: u normative za standardnu opremu rtg. kabineta uneli smo ultrazvučnu aparaturu, koje do sada nije bilo. U ovakvoj sredini, na tom osnovnom nivou, pored rentgenologa, njome ce se najverovatnije koristiti i ginekolog, tako da racionalnost njezine nabavke nije u pitanju. Ako je interesenata za rad sa ultra-zvukom više, dobar je izbor aparature moguc samo na osnovu analize potreba. Ona mora biti jaka za taj spektar pretraga, koje ce biti najbrojnije, a dodaci neka pokriju potrebe za manje traženim postupcima. Konfiguracija aparature od eminent-nog je značaja i dobro odabrana brzo se potvrdi sa kvalitetnim doprinosom struci.
Kako znamo, da se i sa najboljom aparaturam može napraviti loša diagnoza, ostanimo malo kod njezinog upravljača - čoveka. Pre više godina, prilikam pasete SAD, videli smo njihov način rada. To je bilo doba »compound« tehnike i skoro sav posao uz bolesnika bio je u rukama usmereno školovanih tehničara. Oni su za lekara izradili 20-30 snimaka, različitih, u pravilu tipičnih preseka. To isto smo krace vreme oprobavali kod nas ali su sve dileme, da li je to ispravno ili ne, otpale nastupom »real-time«-a. On iziskuje puno više predznanja, vecu koncentraciju u radu i više kli-ničke osnove - ako se ograničimo samo na dija-gnostički deo. A tim zahtevima može zadovolja-vajuce odgovoriti samo lekar. Pa i za njega je problem, kako doci do potrebnog obima i kvalitete znanja.
Upitan, kakvo je njegovo mišljenje o »dobu priučavanja« lekara za ultrazvuk, Francis Weill je
odgovorio: »Ako uči rentgenolog, radeci puno radno vreme uz dobrog učitelja, on ce za šest meseci moci razrešavati pretežni deo problematike. Za lekare drugih grana treba računati duplo više.«
Postaji utisak, da kod nas - uprkos nekim postdiplomskim kursevima ili ultrazvučnim danima -stvari sadržajno-kvalitetno još nisu rešene. Radiolozi moramo specializaciju u neku ruku modernizirati, kako bi svaki specijalizant bio uklju-čen u rad sa ultrazvukom 6 meseci. Tako bi dobi-jali osposobljene stručnjake, čija bi izobrazba bila adekvatna dobu, u kojem ce raditi.
Rezimirajuci naša stanovišta o strategiji upotrebe ultrazvučne tehnologije u radiološkim institucijama, jednostavno bi to mogli sažeti ovako:
Ultrazvuk nije dat samo radiolozima, ali se uklapa u okvir njihovog rada, koji zato postaje pot-puniji i kvalitetniji. Treba biti aktivan u pracenju njegovog razvoja i potvrdivati se u svakidašnjoj pozitivnoj kompeticiji. Gde toga ne bude, ni ultrazvuk nece biti domena radiologa!
Adresa autora: prim. dr. Marko Demšar, Institut za rentgenologijo, UKC Ljubljana, Zaloška 7.
234
Radiol. lugosl. 21 (3) 231-234, 1987