134 leto XIV / št. 2 / december 2010 ONKOLOGIJA / za prakso Pomen­retroperitonealne­limfadenektomije­­ pri­zdravljenju­neseminomskih­tumorjev­mod An­drej­Kme­tec Iz vle ček V zad njih le tih je us pe šna ke mo te ra pi ja pri ne se mi nom- skih ger mi nal nih tu mor jih mod (NSGCT) zmanj ša la po men re tro pe ri to neal ne lim fa de nek to mi je (RPLA). Kljub temu ima sko raj 30 % bol ni kov po ke mo te ra pi ji še preo sta nek tu mor ja, kjer lah ko v 60 % do 70 % hi sto loš ko naj de mo ži vo tu mor sko tki vo. Me ri la, ki bi iz klju či la po tre bo po RPLA (zmanj ša nje tu mor ja za več kot 90 %, ne ga tiv ni tu mor ski oz na če val ci in preo sta nek tu mor ja manj ši kot 2 cm), niso po vsem za nes lji va, zato RPLA pri po ro ča jo tudi pri nor mal nih tu mor skih oz na če- val cih, če je preo sta nek tu mor ja več ji kot 1 cm do 1,5 cm. Ve li ko sti preo stan ka tu mor ja se je pri la go di la tudi teh ni ka ope ra ci je, da bi tako zmanj ša li poz ne po sle di ce ope ra ci je in iz bolj ša li ka ko vost živ lje nja bol ni kov. Na vad no na re di mo eno stran sko ali eno stran sko raz šir je no RPLA, le pri red kih bol ni kih je mož no na re di ti RPLA z ohra ni tvi jo živ cev. Poz na po sle di ca ope ra ci je je pred vsem re tro gradna eja ku la ci ja, ven dar jo z eno stran sko RPLA lah ko pre pre či mo pri 80 % bol ni kov. Uvod Z no vi mi po gle di in so dob nim pri sto pom k zdrav lje nju ger mi- nal nih tu mor jev te sti sa se je spre me ni la tudi vlo ga ki rur gi je, pred vsem re tro pe ri to neal ne lim fa de nek to mi je (RPLA). Za čet- no zdrav lje nje tu mor jev mod je še ved no ra di kal na se mi ka- stra ci ja z ing vi nal nim pri sto pom, pri ka te rem se od stra ni ta modo z ovoj ni ca mi in se men ska po ve sma vse do no tra nje ga ing vi nal ne ga obro ča. V iz praz nje no moš njo pred vsem pri mlaj ših bol ni kih za ra di le pot nih in psi ho loš kih vzro kov vsta- vi mo si li kon sko pro te zo. Pri se mi nom skih tu mor jih sle di le ak tiv no opa zo va nje, pri raz šir je ni bo lez ni z za sev ki pa 3 do 4 ci kli do pol nil ne ke mo te ra pi je. Ob se va nje re tro pe ri to neal nih bez gavk so v ve či ni cen trov opustili (1, 2). Pri ki rurš kem zdrav lje nju ne se mi nom skih ger mi nal nih tu mor- jev (NSGCT) je v zad njih le tih priš lo do naj več jih spre memb. Še pred leti so bili bol ni ki, pri ka te rih je bil na pod la gi CT-prei ska ve po stav ljen sum, da ima jo za sev ke v bez gav kah, pod vr že ni RPLA, ki je bila diag no stič na in hkra ti te ra pevt ska me to da. Tako smo na KO za uro lo gi jo UKC Ljub lja na še leta 2005 ope ri ra li 11 bol ni kov z NSGCT. Pri tem smo le pri 5 bol ni kih (45 %) hi sto loš ko do ka za li živ za se vek. Ve či no ma je šlo za em brio nal ne ga raka v bez gav kah, več jih kot 2 cm. Za ni mi vo je, da je pri 3 bol ni kih, pri ka te rih CT-prei ska va ni po ka za la sum lji vo po ve ča nih bez gavk, hi sto loš ki pre gled tki va po RPLA po tr dil za sev ke em brio nal ne ga raka. Pri 6 bol ni kih (55 %) z bez gav ka mi, ve li ki mi od 1 cm do 1,5 cm, ni smo naš li za sev kov, am pak samo ve ziv no tki vo z ne kro zo. Po letu 2005 so se uve lja vi le nove smer ni ce zdrav lje nja NSGCT in šte vi lo ope ra cij RPLA se je pre cej zmanj ša lo. V zad njih 2 le tih pa zno va opa ža mo po rast šte vi la RPLA. Re tro pe ri to neal na lim fa de nek to mi ja (RPLA) Tu mor te sti sa za se va v re tro pe ri to neal ne bez gav ke ob aor ti in veni kavi vse do led vič nih hi lu sov. Te za sev ke zdra vi mo pred vsem s ke mo te ra pi jo, z RPLA pa od stra ni mo bez gav ke oz. preo sta nek tu mor ja, na vad no 3 do 6 ted ne po kon ča ni ke mo te ra pi ji. V zad njih 30 le tih je za ra di uved be učin ko vi tih ci to sta ti kov priš lo do raz vo ja in mo di fi ka ci je ki rurš ke teh ni ke lim fa de nek to mi je. V zgod njih 70. le tih so prei ska ve z lim fan- gio gra fi jo od kri le po ve za ve med limf ni mi vodi de sne in leve stra ni ter ši ri tev še v su pra hi lu sno lim fa tič no ob moč je (3, 4). Zato so ta krat ved no na re di li obo je stran sko raz šir je no RPLA vse od no tra nje ga ing vi nal ne ga obro ča pa do led vič ne ga hi lu- sa in še v su pra hi lu sno ob moč je. De lo ma je bilo to ra zum lji vo tudi zato, ker je bilo zdrav lje nje s ci sto sta ti ki pred uved bo cis pla ti na manj učin ko vi to, sli kov ne diag no stič ne prei ska ve pa manj na tanč ne in za nes lji ve. Po leg več je ga šte vi la za ple tov po raz šir je ni RPLA so ime li bol ni ki v 90 % re tro grad no ali suho eja ku la ci jo. Z uved bo cis pla ti na, pred vsem pa z ugo to vi tvi jo, da je vzrok za suho eja ku la ci jo poš kod ba hi po ga strič ne ga sim pa tič ne ga plek su sa, se je po ka za la mož nost, da z mo di- fi ka ci jo teh ni ke ope ra ci je ohra ni mo plek sus. Pri od stra ni tvi me ta stat skih bez gavk, manj ših kot 5 cm, se je uve lja vi la eno stran ska RPLA z ohra ni tvi jo hi po ga strič ne ga plek su sa nad raz ce piš čem aor te (sli ka 1). Pri več jih pro ce sih pa se je uve lja vi la eno stran ska RPLA, ki so jo po dalj ša li na dru go stran, do vi ši ne od ce pa spod nje me zen te rič ne ar te ri je (6) (sli ka 2). S to metodo je mož no ohra ni ti eja ku la ci jo pri 60 % do 80 % bol ni kov (7). Ve či na bez gavk, ki so za je te s tu mor jem, je nad aort nim raz ce piš čem in zla sti pri manj ši tu mor ski masi je mož no učin ko vi to od stra ni ti tu mor, ne da bi pri tem za ne- ma ri li na če la on ko loš ke ki rur gi je. Se ve da se mo ra mo pri tem stro go dr ža ti me ril za iz bi ro bol ni kov – iz be re mo pred vsem bol ni ke s sta di jem II B in C ter II A s po zi tiv ni mi tu mor ski mi oz na če val ci. Kljub temu pa lah ko v 32 % naj de mo te ra tom ali ži vo tu mor sko tki vo tudi zu naj meje, za čr ta ne pri mo di fi ci ra ni eno stran ski RPLA (8). Zato v ne ka te rih cen trih po ke mo te ra pi- ji še iz va ja jo raz šir je no obo je stran sko RPLA. Po no vi tev bo lez ni po ke mo te ra pi ji in RPLA je mož na v 10 %, če so bili pri sot ni neu god ni na po ved ni de jav ni ki za po no vi tev bo lez ni – bo le- zen ski sta dij III, tu mor, več ji kot 5 cm, le eno stran ska RPLA (9). Spoz na nje, da se po gan glij ski sim pa tič ni živ ci od Th12 do L3 iz pa ra ver te bral ne sim pa tič ne ve ri ge zdru ži jo v hi po ga strič ni ple tež pred raz ce piš čem aor te, od ko der po te ka jo živč na vlak na v me de ni co, oživ ču je jo se men ske me šič ke in vrat me hur ja ter omo go ča jo an te grad no eja ku la ci jo, je pri ved lo do lim fa de nek to mi je z ohra ni tvi jo sim pa tič nih vla ken (ner ve-spa- ring lim fa de nek to mi ja). Ta po seg v 90 % do 95 % pri me rov omo go ča ohra ni tev eja ku la cije, ven dar je pri me ren le pri manj šem šte vi lu iz bra nih bol ni kih (10, 11). 135 leto XIV / št. 2 / december 2010 Slika­1.­­ Meje enostranske limfadenektomije. Slika­2.­­ Meje razširjene enostranske limfadenektomije. RPLA po ke mo te ra pi ji Prib liž no 70 % bol ni kov z na pre do va lim ra kom NSGCT do se že po poln od go vor na ke mo te ra pi jo in ima jo nor mal ne tu mor ske oz na če val ce, preo sta nek za sev ka pa je manj ši kot 1 cm. Sko raj 30 % bol ni kov z NSGCT sta di ja II do IV pa naj bi ime lo še preo stan ke tu mor ja v ob li ki ne kro tič ne ga ali ve ziv ne- ga tki va, te ra to ma ali dru ge ga ži ve ga ra ka ste ga tki va z nor mal- ni mi ali po ve ča ni mi vred nost mi tu mor skih oz na če val cev (12). V 50 % do 60 % teh preo stan kov tu mor ja lah ko naj de mo ži vo ra ka sto tki vo. Tako se te ra tom lah ko po ja vi v 40 % do 50 %, dru go ži vo tu mor sko tki vo pa v 10 % do 20 % (13). Pri 40 % do 50 % bol ni kov naj de mo pri hi sto loš kem pre gle du po RPLA le ne kro zo oz. ve ziv no tki vo. Pri teh bol ni kih je bila RPLA ne- po treb na ope ra ci ja. Zato je ra zum lji vo, da so is ka li me ri la in prei sko val ne me to de, s ka te ri mi bi se ope ra ci ji lah ko izog ni li. Od sot nost te ra to ma v pr vot nem tu mor ju, nor mal ne vred no sti tu mor skih oz na če val cev, zmanj ša nje ve li ko sti re tro pe ri to- neal ne ga tu mor ja za več kot 90 % in preo sta nek tu mor ja, manj ši kot 2 cm, naj bi bili na po ved ni de jav ni ki, ki ka že jo na ne kro zo ali ve zi vo v preo stan ku tu mor ja (14). Po tem ko so več let po teh me ri lih sle di li bol ni kom po ke mo te ra pi ji brez RPLA, pa so ugo to vi li, da se bo le zen ni po no vi la le pri 74 % bol ni kov, pri os ta lih pa je bilo tre ba na re di ti še do dat no RPLA (15). To po me ni, da so ta me ri la ne za nes lji va pred vsem zato, ker ima lah ko 33 % do 38 % bol ni kov, pri ka te rih te ra tom v pr vot nem vzor cu tu mor ja v modu ni hi sto loš ko do ka zan, za sev ke te ra to ma v re tro pe ri to neal nih bez gav kah. Med prei sko val nimi me to da mi, ki se upo rab lja jo za lo če va- nje med ne kro zo in ži vim tki vom v preo stan ku tu mor ja, se ved no bolj uve ljav lja po zi tron ska emi sij ska to mo gra fi ja (PET). Pri mer ja li so PET- in CT- prei ska vo pri bol ni kih, ope ri ra nih za ra di preo stan kov tu mor ja v re tro pe ri to ne ju, da bi lo či li med ne kro zo in ži vim tki vom. Ugo to vi li so, da je bila PET-prei ska- va pri bol ni kih z NSGCT pra vil na v 56 %, CT-prei ska va pa le v 42 %, ven dar pa je bila ob čut lji vost prve še ved no pre majh na, da bi se bol ni ki za nes lji vo izog ni li RPLA (16). Na pod la gi ob sež ne ra zi ska ve so ugo to vi li de jav ni ke tve ga nja za po no vi tev bo lez ni pri bol ni kih z NSGCT po ke mo te ra pi ji in RPLA. S po moč jo teh de jav ni kov (bez gav ke več je kot 5 cm, sta dij bo lez ni III, neo prav lje na obo je stran ska RPLA) so izra ču na li in deks ver jet no sti, da se bo le zen ne po no vi. Če teh de jav ni kov tve ga nja ni, je ver jet nost, da se bo le zen v 2 le tih ne bo po no vi la 97-od stot na. Pri enem sa mem de jav ni ku tve ga nja se ver jet nost zmanj ša na 90 %, pri dveh ali več pa je le še 66-od stot na (9). Ve či na sve tov nih cen trov, ki zdra vi jo ve li ko bol ni kov s tu mor ji mod, se dr ži pri po ro či la, da je po ke mo te ra pi ji po treb na še RPLA, če so os tan ki tu mor ja več ji kot 1 cm do 1,5 cm, ne gle de na to, ali so tu mor ski oz na če val ci ne ga tiv ni, saj je bila do ka za na 50- do 60-od stot na ver jet nost, da je v preo stan ku še ak tiv na bo le zen (13). Tre ba pa je upo šte va ti na ve de ne de jav ni ke tve ga nja. Bol ni ke s preo stan kom tu mor ja, ki je manj ši kot 1 cm, in z nor mal ni mi vred nost mi tu mor skih oz- na če val cev pa je tre ba po ke mo te ra pi ji red no nad zo ro va ti po uve ljav lje nih pri po ro či lih. Na še iz kuš nje z RPLA Po letu 2005, ko so se uve lja vi le nove smer ni ce zdrav lje nja, na re di mo RPLA le pri bol ni kih z NSGCT po ke mo te ra pi ji in s preo stan kom tu mor ja v re tro pe ri to ne ju. Dr ži mo se splo šno ve ljav nih priporo čil za ope ra ci jo. Teh ni ko ope ra ci je smo pri la go di li sta di ju bo lez ni in ve li ko sti preo stan ka tu mor ja. Eno stran sko RPLA iz va ja mo le, če so preo stan ki tu mor ja ve li ki od 1 cm do 2 cm. Če gre za več je tu mor je, na re di mo eno stran sko RPLA, ven dar na dru gi stra ni le do vi ši ne spod nje me zen te rič ne ar te ri je, da ohra ni mo hi po ga strič ni plek sus. Ra zum lji vo je, da se je prvi 2 leti po uve lja vi tvi no vih smer nic zmanj ša lo šte vi lo bol ni kov, ki smo jim pri po ro či li RPLA, ven- dar se z dalj šim sle de njem bol ni kov po ke mo te ra pi ji šte vi lo ope ra cij po stop no po ve ču je. Med le to ma 2006 in 2010 (ok to ber) je bilo ope ri ra nih 27 bol ni kov; 15 (55,7 %) jih je ime lo v preo stan ku tu mor ja te ra tom, 3 (11,1 %) ži vo ra ka sto tki vo, pri 9 (33,3 %) pa je bila naj de na le ne kro za oz. ve ziv no tki vo (ta be la 1). Sku paj smo pri 66,6 % bol ni kov naš li ra ka sto tki vo, kar je po dob no od stot kom, ki jih na va ja jo dru gi av tor ji (13). Vsi preo stan ki ži ve ga ra ka ste ga tki va so bili po CT-iz vi du in pa to loš kem pre gle du več ji kot 2 cm; naj več ji je me ril 9 x 6 cm. Ni smo pa naš li ja sne po ve za ve med ve li kost jo preo stan- ka tu mor ja v re tro pe ri to ne ju in pri sot nost jo ži ve ga ra ka ste ga tki va v njem. Tako smo pri 4 bol ni kih naš li v preo stan ku, ki je me ril več kot 4 cm v pre me ru, le ne kro zo in ve ziv no tki vo, pri 2 bol ni kih pa v bez gavkah s pre me rom le 2 cm ži vo ra ka- sto tki vo. Pri 2 bol ni kih je pa to hi sto loš ki iz vid po ka zal zrel te ra tom v preo stan ku re tro pe ri to neal ne ga tu mor ja, ki pa ga v pr vot nem vzor cu tu mor ja mod kljub po nov ne mu hi sto loš- ke mu pre gle du tki va ni bilo mož no do ka za ti. Ve lik od sto tek po zi tiv nih hi sto loš kih iz vi dov preo stan kov tu mor jev po ke mo- te ra pi ji v pri mer ja vi z iz vi di RPLA pred 5 leti je po ka zal, da sta ONKOLOGIJA / za prakso 136 leto XIV / št. 2 / december 2010 bila so do ben pri stop pri zdrav lje nju NSGCT in us trez na iz bi ra bol ni kov za RPLA pra vil na. To po tr ju je tudi dejs tvo, da je bil pred leti še pri ve či ni po zi tiv nih hi sto loš kih iz vi dov po RPLA ugo tov ljen em brio nal ni rak, da nes pa pred vsem te ra tom, ki je neob čut ljiv za ke mo te ra pi jo. Ta­be­la­1.­­Bol ni ki z RPLA po ke mo te ra pi ji in hi sto loš kem iz vi du. KO za uro lo gi jo UKC Ljub lja na. Leto Št. bol ni kov Te ra tom Ži vo tu mor sko tki vo Ne kro za/ ve zi vo 2006 2 1 0 1 2007 2 0 1 1 2008 6 5 0 1 2009 6 3 1 2 2010 (ok to ber) 11 6 1 4 Za ple ti in poz ne po sle di ce RPLA Več ji za ple ti po ope ra ci ji se po ja vi jo v 1 % do 5 %, manj ši, kot so okuž ba rane, okuž ba se čil ali pa ra li tič ni ileus, pa v 15 %. Med več ji mi za ple ti se po ka že jo pred vsem hi lu sni as ci tes v 1 % do 3 %, poš kod ba led vič nih žil ali se če vo da v 1 % do 3 %, za po ra tan ke ga čre ve sa v 1 % do 3 % in ok va ra hrb te nja če za ra di poš kod be žil, ki jo pre hra nju je jo, v manj kot 1 % (18). Glav na te ža va po RPLA je suha oz. re tro grad na eja ku la ci ja, ki se v 90 % po ja vi po obo je stran ski po pol ni lim fa de nek to mi ji. Po eno stran ski in ome je ni RPLA je mož no ohra ni ti eja ku la ci jo celo v 80 %, če se ohra ni hi po ga strič ni plek sus. Pri RPLA z ohra ni tvi jo po gan glij skih živ cev (ner ve-spa ring), hi po ga strič- ne ga plek su sa in me zen te rič ne ga gan glio na pa je eja ku la ci jo mož no ohra ni ti v 90 % do 95 % (19, 20). Ker je pri tej teh ni ki ope ra ci je več ja mož nost, da se bo lezen po no vi, je tre ba za tak po seg bol ni ke po se bej iz bra ti in jim raz lo ži ti mož no sti zdrav lje nja in tve ga nja za po no vi tev bo lez ni. Sklep V zad njih le tih sta se po men in vlo ga RPLA pri zdrav lje nju NSGCT zmanj ša la, saj je ope ra ci ja ome je na pred vsem na os tan ke tu mor ja po ke mo te ra pi ji. Zato se je tudi teh ni ka ope- ra ci je v zad njih de set let jih temu pri la go di la od obo je stran ske po pol ne do eno stran ske ali eno stran ske raz šir je ne RPLA preo- stan kov tu mor ja. Za vsa ko ob li ko ope ra ci je so po stav lje ni stan- dar di in de jav ni ki tve ga nja, na pod la gi ka te rih se od lo ča mo za po seg. Z no vi mi spoz na nji pri zdrav lje nju s ke mo te ra pi jo in pri la go di tvi jo teh ni ke RPLA se je zmanj ša lo šte vi lo za ple tov in obo lev nost bol ni kov ter iz bolj ša la ka ko vost živ lje nja. Li te ra tu ra 1. Al bers P, Al brecht W, Al ga ba F, Bo ke me yer C, Cohn-Ce der mark G, Fi za zi K, Hor wich A, La gu na MP. Gui de li nes on te sti cu lar can cer. Eu ro pean As so cia tion of Uro logy 2010. 2. Škr binc B. Ger mi nal ni tu mor ji. So dob no zdrav lje nje bol ni kov z ra kom mod. On ko lo gi ja 2009; XII (2): 114–6. 3. Scmel ler NT, Sie gel man SS, Walsh PC. Ana to mi cal con si de ra tions in su pra hi lar lymph node dis sec tion for te sti cu lar tu mors. Urol Int 1961; 36: 341–5. 4. Do no hue JP, Zac kery JM, May nard BR, et al. Di stri bu tion of no dal me ta sta ses in non se mi no ma tous te stis can cer. J Urol 1982; 128: 315–20. 5. Na ra yan P, Lang PH, Fra ley EE. Eja cu la tion and fer ti lity af ter ex ten ded re tro pe ri to neal lymph node dis sec tion for te sti cu lar can cer. World J Urol 1982; 127: 685–8. 6. Beck SDW, Fo ster RS, Bi hr le RS, Do no hue JP. Is full bi la te ral re tro pe ri to neal lymph node dis sec tion (RPLND) al ways ne ces sary for post che mot he rapy Tu mor? J Urol 2005; 173: 117 (ab. no. 430A). 7. Car ver BS, Shein feld J. Germ cell tu mors of the te stis. Ann Surg. On col 2005; 12: 871–80. 8. Lec he val lier E, Mot tet N, ber ges R. Pe ni le and te sti cu lar can cer: What’s new in 2006. Eu rop Urol Suppl. 2007; 6: 413–22. 9. Car ver BS, Sha ye gan B, Mot zer RJ, et al. Pre dic ting re cur ren ce fo lo wing post-che mot he rapy lymph node dis sec tion for re si dual fi bro sis or te ra to ma. J Clin On col 2006; 24: 229s (ab stract no. 4551). 10. Je wett MA, Kong YS, Gold berg SD, et al. Re tro pe ri to neal lympha- de nec tomy for te stis tu mor with ner ve spa ring for eja cu la tion. J Urol 1988; 139: 1220–4. 11. Do no hue JP, Fo ster RS, Row land RG, Bi hr le R, Jo nes J, Ge ier G. Ner ve-spa ring re tro pe ri to neal lympha de nec tomy with pre ser va- tion of eja cu la tion. J Urol 1990; 144: 287–92. 12. Hor wich A, Shi pley J, Hud dart R. Te sti cu lar germ can cer. Lan cet 2006; 367: 754–65. 13. Al bers P, Weis sen bach L, Kre ge S, et al. Pre dic tion of ne cro sis af ter che mot he rapy of ad van ced germ cell tu mors: re sults of a pros pec ti ve trial of the Ger man Te sti cu lar can cer Study Group.J Urol 2004; 171: 1835–8. 14. Ste yer beg EW, Kei zer HJ, Fos sa SD, et al. Pre dic tion of re si dual re tro pe ri to neal mass hi sto logy af ter che mot he rapy for me ta sta- tic non se mi no ma tous germ cell tu mor: mul ti va ria te analy sis of in di vi dual pa tent data from six study group. J Clin On col 1995; 13: 1177–87. 15. De bo no DJ, Heil man DK, Ein horn LH, Do no hue JF. De ci sion analy sis for avoi ding postc he mot he rapy sur gery in pa tients with non se mi no ma tous te sti cu lar can cer and mi ni mal re si dual tu mour mas ses. J Clin On col. 2003; 21: 1455–64. 16. De Wit M, Hart man M, Bren ner W, et al. [18F]-FDG-PET in germ cell tu mors fol lo wing che mot he rapy: re sults of the ger man mul ti- cen ter trial. J Clin On col 2006; 24: 222s (ab stract no. 4521). 17. Ja cob sen EN, Fo ster SR. The role of sur gery in the ma na ge ment of re cur rent or re si stent non-se mi no ma tous germ cell can cer. Eu rop Urol 2007Suppl; (Vol 5), 4. 163-76. 18. Ba niel J, Fo ster RS, Row land RG, Bi hr le R, Do no hue JP. Te stis Can cer: Com pli ca tions of post-che mot he rapy re tro pe ri to neal lymph node dis sec tion. J Urol 1995; 153: 976–80. 19. Ba niel J, Fo ster RS, Row land RG, et al. Com pli ca tions of pri mary re tro pe ri to neal lymphno de dis sec tion. J Urol 1994; 152: 424–7. 20. Je wett MA: Ner ve-spa ring tech ni que for re tro pe ri to neal lympha- de nec tomy in te stis can cer. Urol Clin North Am 1990; 17: 449–56. ONKOLOGIJA / za prakso