Najmanj pet razlogov je za prepri~anje, da bi morali
komunikaciji z bolnikom1 z rakom nameniti ve~ pozornosti
– in eden, ki spodbija umestnost takega pisanja. Bolj{a
komunikacija z bolnikom z rakom pomeni osnovno
prijaznost do so~loveka; vodi do bolj{ega sodelovanja
bolnika in s tem do uspe{nej{ega zdravljenja ter do bolj{ega
obvladanja zapletov bolezni in zdravljenja; zdravniku in
vsem okrog njega popestri delo; pomeni znatno manj
mo`nosti za prito`be, za javno blatenje zdravnika ali za
to`bo pred sodi{~em; in prina{a znatne prihranke, ko
bolniku in dru`bi prihrani nekoristno (ali celo {kodljivo) in
drago zdravljenje.
Kot ve~ni dvomljivec naj takoj zapi{em {e, zakaj tako
pisanje nima veliko smisla. Tisti med nami, ki so v
komunikaciji z bolniki naj{ibkej{i, bodo tale ~lanek
zanesljivo presko~ili. Tisti, ki so do bolnikov neprijazni,
nerazumevajo~i, vzvi{eni ali nedostopni za pojasnila, ki
nimajo razvite sposobnosti empatije in ki jim je tuj vsak
poskus, da bi se v`iveli v vlogo bolnika ali svojcev hudo
bolnega, tisti bodo tudi ob tem pisanju odnehali `e pri
naslovu.
Kljub temu: verjamem, da gre v medicini in {e posebno v
onkologiji z dobro komunikacijo vse la`je. Prijaznost ali
neprijaznost nista enosmerni cesti. Dobra beseda se vra~a,
osornost ali neprijaznost tudi. Dobra komunikacija je za
varno zdravljenje najmanj enako pomembna kot
laboratorijske preiskave. ^e bolnik ne razume bistva
bolezni, namena, na~rta in realnih ciljev zdravljenja ter
svoje vloge pri procesu zdravljenja, potem postane vsako
zdravljenje hudo nevarno. Nevarno za bolnika, pa seveda
tudi za zdravnika, ki se nenadoma lahko znajde v ~asopisu
ali pred sodi{~em. Velika ve~ina o~itkov zdravni{ke napake,
zmote ali napa~ne odlo~itve ima svoje korenine v {ibki
komunikaciji.
Pa ni treba, da bi {li tako dale~. Tudi brez gro`nje sodi{~a je
zdravnikovo delo mnogo zanimivej{e, ~e vidimo v svojih
bolnikih ljudi in ne zgolj primere z diagnozami.
In {e utemeljitev, da dobra komunikacija prina{a prihranke.
Ni~kolikokrat vidimo, da se zdravniki ob hudo bolnem
odlo~ajo za povsem nekoristno in v~asih celo {kodljivo ali
nevarno zdravljenje. Vsi vemo, kako te`ko je priznati poraz
ali lastno nemo~. Odkrit pogovor je te`aven za oba, za
bolnika in tudi za zdravnika. Zdravnik, ki nima ~asa ali
mo~i, da bi bolniku po{teno predstavil realne in dosegljive
cilje zdravljenja, neredko ubere bli`njico: predpi{e
nekak{no hudo drago »re{ilno« zdravljenje. Namesto dobre
komunikacije torej dodatno breme za bolnika, za vse
zdravstveno osebje in za dru`bo v celoti, ki mora pla~evati
velike stro{ke nekoristnega zdravljenja.
Dovolj za uvod. Naj mi bo po treh desetletjih dela z bolniki
dovoljeno, da brez psiholo{kega modrovanja opi{em, kako
postopam v komunikaciji z njimi in z njihovimi svojci.
PRVI OBISK
Prvi~ je nekaj posebnega – pa naj gre za prvi {olski dan,
prvo ljubezen, prvi koncert mladega violinista. Mi zdravi si
te`ko predstavljamo, kak{no breme predstavlja prvi obisk
pri onkologu.
Ni nam treba veliko domi{ljije, da ob prvem obisku bolnika
vidimo napetost, stisko, negotovost, strah pred neznanim. V
takem stanju pogovor pogosto postane zdravnikov
samogovor, govorjenje v ti{ino.
Da bi prekinil tesnobo, naj bo zdravnik spro{~en, brez hude
~asovne stiske. V pisanju, kakr{no je tole, so pozdrav,
predstavitev in stisk roke samoumevni, v vsakdanji praksi pa
{e vedno redkost. Podobno velja za prakso, naj bo bolnik
ob prvem stiku z zdravnikom oble~en. Seveda bom pozneje
bolnika prosil, naj se sle~e, z napol golim bolnikom pa se
ne morem pogovarjati.
Naj bo bolnik sam ali pa v ordinacijo povabimo tudi
svojce? ^e bolnik tako `eli – in v ve~ini primerov je tako –
je prisotnost njegovih bli`njih v pomo~ pri samem
pogovoru in pri poznej{em doma~em premlevanju, kaj je
doktor povedal.
In kako za~nemo pogovor? Prve besede pa~ ne morejo biti
namenjene bolezni. Saj preprosto ne more{, da bi za~el
pogovor z vpra{anjem, koliko je mo` shuj{al, ali pa, ali
morda krvavo izka{ljuje. Moji prvi vpra{anji sta povsem
nemedicinski. Od kod ste doma? Da je z Dolenjskega, mi ni
dovolj. Pri Mokronogu, re~e. Vrtam naprej. No, Lakence pri
Mokronogu. Ko ga vpra{am, ali iz Spodnjih, Srednjih ali iz
Zgornjih Lakenc, je led prebit. Mo` zdaj ve, da sem se `e
potikal po tistih krajih in da dobro poznam Mirka Grando,
njegovega veterinarja. Koliko la`e se bova nato pogovarjala
tudi o bolezni! Nekaj podobnega velja za drugo vpra{anje:
Kaj delate? Upokojenec seveda ni poklic, zanima me, kaj je
prej delal. Kmet, kamnosek, kova~, `erjavistka, u~iteljica.
Sobarica v hotelu Bela krajina v Metliki. Gospa, kajne, pa
ste videli tudi take stvari, o katerih doma niste smeli
govoriti? Zasmejalo se ji je, ko je povedala, da so poznali
gospoda iz Zagreba, ki je vsak teden pri{el z drugo.
ONKOLOGIJA / v `ari{~u

  



	

73
1 Da beseda lep{e te~e, uporabljam besedi bolnik in zdravnik
pogosto le v mo{kem spolu, seveda pa pri tem mislim tudi na
bolnico in zdravnico.
2_2005_nov.qxd  11/29/05  7:43 PM  Page 73
Zdravnik torej stopi v bolnikovo okolje. In {ele nato se
lahko pri~ne pogovor o bolezni.
Da ni ~asa za tak uvodni pogovor? Dajte no, da nimate pet
minut ~asa, da bi ob prvem obisku bolniku pomagali skozi
za~etno stisko? Vsako leto v svoji ambulanti sprejmem ve~
kot 200 novih bolnikov s plju~nim rakom, ve~ kot velika
ve~ina drugih zdravnikov na Onkolo{kem in{titutu ali v
drugih specialisti~nih ordinacijah. Tiso~ minut na leto – to
je komaj odstotek mojega delovnega ~asa.
Ni mi treba posebej poudariti, kako zgre{ena, da ne re~em
ne~love{ka, je praksa, da za prvi obisk na Onkolo{kem
in{titutu bolnika naro~ijo na konzilij. Konzilij je mesto za
odlo~itev na podlagi urejenih medicinskih podatkov, kamor
spada tudi bolnikovo razumevanje bolezni. Konzilij kot prvi
stik z bolnikom ne more nadomestiti individualnega
pogovora in pu{~a bolnika v zmedi, brez prilo`nosti, da bi
izpovedal svoje te`ave, brez odgovorov na vpra{anja. Še
tega bolnik ne ve, pri kom je pravzaprav bil in na koga naj
se prihodnji~ obrne. »Odlo~itev konzilija bomo sporo~ili
va{emu zdravniku« – se kdo zamisli, koliko neprijaznosti in
nerazumevanja je v teh besedah?
KAKO NAJ BOLEZEN POIMENUJEMO?
Le kratkih nekaj desetletij je tega, kar o raku sploh nismo
odkrito govorili. Šlo je za senco, zatrdlino, morda bulo,
cisto, bolezen – vse je bil, le rak ne. Pravi besedi smo se
izogibali kot hudi~ kri`a.
Naj takoj priznam: {e vedno so tu bolniki, ki jim temne
resnice ne povemo. @ivimo v realnem svetu in med nami so
tudi ljudje, ki imajo zelo omejeno sposobnost dojemanja
sveta okrog sebe. Ljudje, ki so tako dolgo ti{~ali simptome
bolezni v sebi, da se je rak hudo raz{iril in jih prignal k
zdravniku {ele tedaj, ko so bile te`ave `e obupno hude in
ko so simptomi rakave bolezni `e mo~no omejili bolnikovo
avtonomijo. Med nami so ljudje, ki so stari in bete`ni,
kroni~ni alkoholiki, odmaknjeni samotarji. ^e pri takem
bolniku ugotovimo neozdravljivega raka in ~e se –
strokovno povsem upravi~eno – odlo~imo, da je
najprimernej{e le podporno in simptomatsko zdravljenje,
potem res ne vem, komu koristi, da v preprosto du{o
ti{~imo resnico, ki bo naredila le dodatno zmedo in stisko.
Ve~ina bolnikov z rakom pa ne spada v to skupino. Veliki
ve~ini danes odkrito povemo, da imajo raka. Prav ni~ ne
pomaga, pravim, ~e bolezen imenujemo kako druga~e in jo
zavijamo v lep papir. Gospa, pogovarjava se torej o raku.
Zaradi besede »rak« ni stiska ni~ ve~ja, prej nasprotno:
slutnja je postala resni~nost, namesto neoprijemljivega se
pojavi konkreten sovra`nik.
Ni hud greh in za `ivahnost pogovora je prav dobro, ~e
pozneje uporabimo tudi kak{no drugo besedo. Ko med
zdravljenjem po{ljem bolnika na kontrolno rentgensko
slikanje, ve~krat pravim, da bomo videli, kaj dela
podnajemnik.
MOTIVACIJA
Ko govorimo o resnici, do katere ima bolnik pravico,
pogosto pozabljamo, da bolnik od nas pri~akuje tudi
konkreten predlog za zdravljenje. Bolnikova motivacija za
zdravljenje je klju~en del komunikacije.
@ivljenje je kot nogomet (ali pa nogomet kot `ivljenje). Si
predstavljate nogometnega trenerja, ki bi pred tekmo igralce
prepri~eval, da bodo zanesljivo izgubili? Ne, seveda ne – pa
~eprav ve, da je realno nasprotnik mo~nej{i. Seveda je
spretnost pri brcanju pomembna, toda brez pozitivne
motivacije ni uspeha, z mo~no motivacijo pa lahko
premaga{ tudi mnogo mo~nej{ega nasprotnika. Tekmo
dobi{ ali izgubi{ v glavi. Tako je tudi v boju z boleznijo:
gospa, nobeno zdravljenje vam ne bo pomagalo, ~e boste
ves ~as mislili le na konec. Zelo koristno je, ~e bolnikovo
motivacijo podkrepimo tudi s konkretnimi zadol`itvami.
Ponudimo mu nasvete za redno telovadbo, za ohranjanje
telesne kondicije, dihalne vaje, dobro hidracijo, ~im
pestrej{o prehrano, ukrepe proti zaprtju. Bolniku tako
posku{amo vcepiti misel, naj ne objokuje usode, ampak
sam naredi vse, da bi bilo zdravljenje uspe{nej{e.
Ameri{ki na~in, ko zdravnik pred bolnika polo`i natan~ne
statisti~ne napovedi, mi je tuj in odvraten. ^ez dve leti tale
moj bolnik ne bo 30 % `iv: statistike ne moremo in ne
smemo prena{ati na posameznika. V televizijskih
nadaljevankah ali v pripovedih ljudi pogosto sli{imo, da so
zdravniku nekomu napovedali le {est mesecev `ivljenja –
kak{en nesmisel!
Zdravnik naj torej da bolniku spodbudo. Upanje naj vedno
ostane, le cilji upanja se spreminjajo. Kadar ozdravitev ni
ve~ realna, se cilj preusmeri na kar najbolj{e obvladovanje
te`av.
PRISPODOBE
Naj je bolezen potencialno ozdravljiva ali ne, soo~enje za
rakom prina{a bolniku mnoga vpra{anja, na katera dotlej ni
bil pripravljen. Medicinska govorica mu je tuja. Pogosto si
pomagam s prispodobami, ki naj dopolnijo medicinsko
razlago in pomagajo pri razumevanju. Tisto o nogometu
sem `e omenil, naj jih nadrobim {e nekaj.
NIKOLI VE^ NE BO TAKO, KOT JE NEKO^ BILO, je rekel
tovari{ Ku~an. Stavek, ki ga prav vsakdo pozna. Stavek, ki
pomaga tudi pri razumevanju in sprejemanju kroni~ne
bolezni. Bolniku posku{amo povedati, da ne bo nikoli ve~
prav brez vseh te`av. @ivljenje pa gre naprej in tudi z
boleznijo, tudi s takimi ali druga~nimi te`avami se da `iveti.
PLEVEL. Bolniku pomaga razumeti pomen dopolnilne
sistemske ali obsevalne terapije. Zakaj mu po operaciji
predlagamo {e dodatno zdravljenje z zdravili ali z
obsevanjem, ko je pa kirurg vsega raka v celoti odstranil?
Plevel odre`e{ ali izpuli{, pa bo ~ez nekaj tednov spet
zrastel – in enako velja tudi za raka. Po operaciji so zelo
verjetno ostala prav drobna, za zdaj nevidna semena
bolezni, v bli`ini raka in tudi dlje v telesu. Z obsevanjem ali
z zdravili bomo zmanj{ali nevarnost, da se iz za zdaj
nevidnih ostankov bolezen povrne.
PLESNIV KRUH. Zgodba o plesnivem kruhu je podobna tisti
o plevelu. Ko od {truce kruha odre`e{ plesniv del, zaman
upa{, da ti bo ostal dober kos. Pike z belo ali zeleno
plesnijo so tudi drugod.
ONKOLOGIJA / v `ari{~u
74
2_2005_nov.qxd  11/29/05  7:43 PM  Page 74
RDE^ SEMAFOR. Ko bolniki prihajajo na kemoterapijo,
moramo neredko zaradi slabe krvne slike naslednji odmerek
zdravil odlo`iti. Bolnik je v skrbeh, ali bo to slabo vplivalo
na uspeh zdravljenja. Kaj naj naredim, da se kri popravi?
Ni~, gospod, prav ni~. Nizki levkociti so kot rde~ semafor:
po~aka{, pa se bo pri`gala zelena in potem gremo dalje.
Bilo pa bi slabo, ~e bi kljub slabi krvni sliki predpisali
kemoterapijo, prav kakor bi bila katastrofa, ~e bi zapeljali
skozi rde~o lu~ na semaforju.
PARAZIT. Še vedno – in vedno znova – so med nami
izmi{ljene zgodbe o ljudeh, ki jih je raka ozdravilo
stradanje. Stradanje je edina alternativna »terapija«, ki jo
zelo odlo~no odsvetujemo. Prav je, da bolniku to tudi jasno
povemo. Pri tem pomaga prispodoba s parazitom: gospa,
rak je parazit in parazit bo svoje dobil, tudi ~e boste
stradali, le va{e telo bo ob stradanju hitreje propadalo in se
ga ne bo moglo ubraniti.
DOSTOPNOST ZDRAVNIKA
Vpra{anj bolnika in svojcev ni konec s prvim obiskom pri
onkologu, pojavljajo se ves ~as bolezni. Prav bi bilo, da bi
si ob vsakem obisku v ambulanti zdravnik lahko vzel ~as za
pogovor. Prav bi bilo – vendar je to v na{ih hudo
prenatrpanih terapevtskih ambulantah le pobo`na `elja. ^e
imam za enega bolnika manj kot 10 minut ~asa in moram v
teh 600 sekundah opraviti vse postopke za nadaljevanje
zdravljenja, potem resni~no nimam ~asa za kaj ve~ kot
be`en pozdrav in nasvidenje.
Redne govorilne ure precej pomagajo pri dostopnosti
zdravnika. Bolniku prihranijo mu~no iskanje zdravnika,
zdravniku pa omogo~ijo, da ga bolniki s pogovori ne
obremenjujejo, ko ima drugo delo.
^AKALNICA IN INTERNET
O vsem, kar se dogaja in govori v zdravni{ki ~akalnici, bi
zanesljivo lahko napisali roman. Bolniki si izmenjujejo
izku{nje, mnenja, nasvete. Bolniki vidijo, da niso sami in
med pogovorom v ~akalnici marsikatera sitnoba izgubi
ostrino. Sklepajo se zavezni{tva, pa tudi iskrena
prijateljstva.
Kolegom toplo priporo~am, naj ne zamujajo v ambulanto.
To~nost je znak spo{tovanja.
Tisk, televizija in internet danes mo~no zaznamujejo
bolnikovo razumevanje bolezni. Ni ve~ redko, da nam
bolnik ali svojci ponudijo ~asopisne ~lanke ali dolg izpis
internetnih informacij o bolezni in o novem zdravljenju.
Razvoja z dostopnostjo informacij ne moremo zaustaviti, pa
naj je zdravniku to prav ali ne. ^lovek brez medicinske
izobrazbe bo seveda te`ko kriti~no ocenil vse, kar najde na
spletu, {e te`je bo ocenil pomen teh informacij za
zdravljenje pri konkretnem bolniku. @eja bolnika in svojcev
po informacijah ni znak nezaupanja in hudo narobe bi bilo,
~e bi jih zdravnik vzvi{eno zavrnil, ~e{, kaj se me{ate v
mojo strokovnost. Vzemimo torej to `ejo s pozitivne strani
kot znak motivacije in aktivnega sodelovanja. Ne gre torej
druga~e, kot da bolniku in svojcem potrpe`ljivo utemeljimo
svoj predlog zdravljenja.
VLOGA SVOJCEV
Smo v ~asu, ko je modno govoriti o avtonomiji bolnika. Le
bolnik naj bi imel pravico, da razpolaga z informacijami o
svoji bolezni. Ob sprejemu v bolni{nico bolniku ponudijo
obrazec, kjer lahko izbere tudi mo`nost, da prav nikomur
drugemu ne smemo dajati informacij o njegovi bolezni.
Kako naj ravnamo v takem primeru? Še posebno: kako naj
ravnamo, ko postaja o~itno, da bolnik ni kriti~en do svoje
bolezni? Ima bolnik res {e vedno polno avtonomijo, da
drugim ne dovoli prav nobene informacije o bolezni, pa
hkrati zase ni ve~ sposoben skrbeti?
Seveda ne smem priporo~iti, naj zdravnik kljub bolnikovi
jasno izra`eni volji to prekr{i. Povem pa lahko, da so v
primeru zelo hude ali neozdravljive bolezni taka stroga
pravila nenaravna. Bolnikovi svojci niso radovedne`i z
ulice, ampak so pogosto ~lani negovalnega tima. Po
odpustu iz bolnice jim bomo predali bolnika v nego. Od
njih pri~akujemo, da svoje `ivljenje v naslednjih nekaj
mesecih podredijo hudo bolnemu. Mar ni torej naravno, da
z njimi delimo tudi informacije o bolezni in svoja
pri~akovanja? Kot smo `e rekli, je prav, da bolniku dajemo
spodbudo in mu vlivamo upanje. V pogovoru s svojci pa
bomo bolj realisti~ni. Svojci imajo pravico vedeti, ali naj se
pripravijo na nekaj tednov, mesecev ali let podpore
bolnemu.
KONEC, TAK ALI DRUGA^EN
Vsaka zgodba ima svoj konec, tudi bolezen. Ne bom dolgo
napletal o obve{~anju o smrti. Za bolnike, ki umrejo v
bolni{nici, je prav, da svojce pokli~e zdravnik. Kadar bolnik
umre doma, nas pogosto o tem obvestijo svojci. Kratek
pogovor o tem, kako je bilo v zadnjih dneh, je zdravniku
morda odve~, svojcem – {e posebno starej{im – pa zelo
veliko pomeni.
Med mojimi bolniki z napredovalim plju~nim rakom ni prav
veliko ozdravljenih, tako redki pa tudi niso. Vidimo se bolj
poredko, morda le enkrat na leto, pa takrat s toliko ve~
veselja. Razglednica z vrha Sne`nika ali fotografija
nasmejane babice z vnukinjo. Slika s tekme smu~arjev
veteranov. Baterije se napolnijo.
■
ONKOLOGIJA / v `ari{~u
75
2_2005_nov.qxd  11/29/05  7:43 PM  Page 75