Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA - ZORA 2021 Poročilo o rezultatih programa ZORA v pandemskem letu 2020 Urška Ivanuš, Tine Jerman, Mojca Florjančič Državni program ZORA, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana Povzetek Prispevek prikazuje delovanje programa ZORA, rezultate in opravljeno delo na sedežu programa v letu 2020, ko je bila marca razglašena pandemija covid-19. Delovanje presejalnih programov je bilo z vladnim odlokom ustavljeno med 11. 3. in 8. 5. 2020. Po izboljšanju epidemiološke situacije so se 9. 5. 2020 ponovno pričele izvajati vse storitve programa ZORA, vendar ob upoštevanju omejitev za varno izvajanje programa v času pandemije covid-19. Ključne besede: presejanje za raka materničnega vratu, Državni program ZORA, rezultati programa, kakovost dela, breme raka materničnega vratu, COVID-19, pandemija Uvod Ker se je večalo število bolnikov, okuženih s SARS-CoV-2 (COVID-19), je Slovenija 12. 3. 2020 ob 18. uri na podlagi 7. člena Zakona o nalezljivih boleznih (Uradni list RS, št. 33/06) z Odredbo o razglasitvi epidemije nalezljive bolezni SARS-CoV-2 (COVID-19) na območju Republike Slovenije (Uradni list RS, št. 19/20) razglasila epidemijo. Delovanje presejalnih programov je bilo z vladnim odlokom ustavljeno med 11. 3. in 8. 5. 2020. V skladu z Odredbo o začasnih ukrepih za obvladovanje širjenja nalezljive bolezni povzročene s Sars-Cov-2 (COVID 19)( Ur. l.RS, št. 18/2020 z dne 11.3.2020), Odlokom o začasnih ukrepih na področju zdravstvene dejavnosti zaradi zajezitve in obvladovanja epidemije COVID-19 ( Ur. l.RS, št. 40/2020 in 49/2020) in Dodatnimi ukrepi na področju ginekologije in porodništva na primarnem nivoju (ki so bili usklajeni med Državnim programom ZORA (DP ZORA) in RSK za ginekologijo in porodništvo) je bilo od 11. 3. 2020 spremenjeno tudi izvajanje DP ZORA: • začasno so bili ustavljeni vabljenje na preventivne preglede in presejalni pregledi; • pri spremembah nizke stopnje je bilo priporočeno, da se preglede začasno preloži in o tem vodi evidenco; • skladno s strokovnimi smernicami so se nadaljevali diagnostika in zdravljenje predrakavih sprememb visoke stopnje ter diagnostika sprememb pri nosečnicah; • ambulante so bile dolžne vzpostaviti evidenco odloženih pregledov žensk, zato, da bi jih na pregled povabili kasneje Po izboljšanju epidemiološke situacije so se 9. 5. 2020 ponovno pričele izvajati vse storitve programa ZORA, vendar ob upoštevanju omejitev, ki jih je določala Odredba o začasnih ukrepih na področju opravljanja zdravstvene dejavnosti zaradi zajezitve in obvladovanja epidemije COVID-19 (Ur. l. RS , št. 65/2020 z dne 8. 5. 2020). 8. 5. 2020 je pričel veljati tudi Odlok o prenehanju veljavnosti odloka o začasnih ukrepih na področju zdravstvene dejavnosti zaradi zajezitve in obvladovanja epidemije COVID -19 (Ur. l. RS, št. 65/2020). Ko se je epidemiološka situacija v Sloveniji spet poslabšala in je bila epidemija ponovno razglašena oktobra 2020, presejalnih programov za raka niso sistemsko ponovno ustavili. Bilo je namreč dovolj izkušenj iz prvega vala epidemije, izvajalci so se prilagodili novim razmeram, bilo pa je tudi dovolj ustrezne zaščitne opreme. V Odredbi o začasnih ukrepih na področju organizacije zdravstvene dejavnosti zaradi zagotavljanja neodložljive zdravstvene obravnave pacientov z dne 14. in 24. 10. 2020, ki jih je izdalo Ministrstvo za zdravje (Ur. l. RS, št. 142/20 in 154/20), so bili presejalni progami umeščeni med tiste zdravstvene storitve, ki se lahko izvajajo tudi v času epidemije, če izvajalec lahko zagotovi varno izvedbo storitev. Izvajanje programa ZORA tako od 9. 5. 2020 poteka brez sistemskih prekinitev. Pandemija covid-19 je zarezala prav na vse ravni izvajanja progama ZORA. Začasno se je zmanjšala dostopnost do storitev progama zaradi sistemskih prekinitev in bojazni žensk ali je udeležba varna in pomembna tudi v času pandemije. Izvajanje storitev v programu ZORA je bilo okrnjeno tudi zaradi karanten 8 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA - ZORA 2021 in izolacij zdravstvenega osebja ter prerazporejanja kadra na kovidne oddelke. Ker je bilo v laboratorijih manj dela za program ZORA, so nekateri izvajalci svoje zaposlene poslali na čakanje ali pa so jim dodelili druge delovne naloge. Izjemne razmere v času pandemije lahko obvladovanje bremena raka materničnega vratu (RMV) ogrozijo na različne načine: zmanjša se lahko število pregledov (presejalnih, diagnostičnih, spremljanje po zdravljenju) in zdravljenj, poslabša se lahko kakovost dela izvajalcev (v ginekoloških ambulantah in laboratorijih), moteno je lahko zbiranje podatkov in spremljanje ter ocenjevanje rezultatov progama. V nadaljevanju prikazujemo, koliko predrakavih in rakavih sprememb je bilo odkritih v pandemskem letu 2020 in kakšni so bili rezultati dela progama ZORA v času pandemije. 1 Breme predrakavih sprememb visoke stopnje in raka materničnega vratu v Sloveniji Po uvedbi programa ZORA leta 2003, se je incidenca RMV prepolovila (Tabela 1). V zadnjih letih v Sloveniji po podatkih Registra raka RS za RMV letno zboli okoli 100-110 žensk in umre okoli 40-50 žensk. Čeprav je bilo v preteklosti breme RMV v Sloveniji med največjimi v Evropi, se Slovenija v zadnjih letih zaradi učinkovitega programa ZORA s starostno standardizirano incidenčno stopnjo (svetovni standard) okoli 7/100.000 žensk in umrljivostno stopnjo okoli 2/100.000 žensk že uvršča med države z najmanjšim bremenom RMV. V letih 2017-2019 je bilo v Sloveniji zabeleženo najmanjše letno število novih primerov RMV. V letu 2019 je Register raka zabeležil 106 novih primerov RMV, groba incidenčna stopnja je bila 10,2 RMV/100.000 prebivalk in starostno standardizirana 6,7/100.000. V pandemskem letu 2020 se je incidenca RMV ponovno povečala, na novo je zbolelo 131 žensk. Pomembno je, da se ob večletnem manjšanju incidence RMV v Sloveniji ne zmanjšuje odkrivanje predrakavih sprememb visoke stopnje, saj bi to lahko nakazovalo manjšanje učinkovitosti programa za odkrivanje patoloških sprememb materničnega vratu, zaradi česar bi bila lahko navidezno in zgolj prehodno manjša tudi incidenca RMV. Zato je zaskrbljujoče, da je v pandemskem letu 2020 prvič po letu 2012 incidenca CIN3 zmanjšala pod 1.000 (Tabela 1.1), kar je Leto Rak materničnega vratu PIL VS/CIN3 število novih primerov (incidenca) število novih primerov/100.000 (groba incidenčna stopnja) starostno standardizirana incidenčna stopnja (evropski standard) sla rastno standard eira na incidenčna stopnja (svetovni standard) število novih primerov (incidenca) število novih primerov/100.000 (groba incidenčna stopnja) 2003 211 20,7 18,8 15,3 881 86,4 2004 198 19,4 17,2 13,7 1096 107,4 2005 182 17,8 15,6 12,7 1112 108,9 2006 162 15,8 14,0 11,3 1178 115,2 2007 154 15,0 13,3 10,5 1114 108,7 2008 130 12,7 10,9 8,8 1011 98,5 2003 130 12,6 10,9 8,7 944 91,6 2010 141 13,6 11,8 9,3 962 93,0 2011 142 13,7 11,4 9,0 888 85,6 2012 118 11,4 9,6 1J 919 88,5 2013 124 11,9 10,0 8,0 1049 100,9 2014 115 11,1 8,8 6,9 1107 106,4 2015 119 11,4 9,4 7,4 1151 110,6 2016 123 11,8 9,8 7,8 1093 105,1 2017 86 8,3 6,4 4,9 1123 108,0 2013 108 10,4 8,5 6,8 1052 101,2 2019 104 10,0 8,2 6,5 1060 101,6 2020 130 12,4 10,2 8,1 984 94,1 9 Tabela 1.1: Incidenca RMV in ploščatocelične intraepitelijske lezije visoke stopnje/CIN3 (PIL-VS/CIN3) v Sloveniji po uvedbi DP ZORA (2003-2020). Prikazano je število novih primerov (incidenca), število novih primerov na 100.000 slovenskih žensk (groba incidenčna stopnja) ter starostno standardizirana incidenčna stopnja (evropski in svetovni standard). Tabela je dostopna na spletni strani DP ZORA (https://zora.onko-i.si/), vir podatkov je Register raka RS. Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA - ZORA 2021 Tabela 1.2: Incidenca RMV in ploščatocelične intraepitelijske lezije visoke stopnje/CIN3 (PIL-VS/CIN3) po sta- rostnih skupinah v letu 2020 in primerjava s povprečjem 2016-2019. Vir podatkov: Register raka RS. Starost RMV CIN3 Povprečje 2016-2019 2020 Razlika (%) Povprečje 2016-2019 2020 Razlika (%) do 19 let 0 0 - 0 0 - 20-29 3 5 + 82 % 284 268 - 6 % 30-39 20 21 + 8 % 400 319 - 20 % 40-49 18 22 + 21 % 224 228 + 2 % 50-64 32 40 + 24 % 137 136 - 1 % 65 let in več 32 42 + 30 % 37 33 - 10 % Skupaj 105 130 + 24 % 1082 984 - 9 % verjetno posledica manjšega števila presejalnih testov v programu Zora v pandemskem letu 2020 (Tabela 4), ki se odraža tudi v zmanjšani pregledano-sti ciljne populacije žensk (Tabela 3.1). Trend zmanjševanja incidence RMV v zadnjih letih nedvomno kaže, da je Slovenija, podobno kot nekatere druge države z dobro organiziranim presejalnim in cepilnim programom, na poti, ki jo je 17. novembra 2020 lansirala Svetovna zdravstvena organizacija - na poti k eliminaciji RMV. Zaskrbljujoče pa je zmanjšanje incidence CIN3 in povečanje incidence RMV v pandemskem letu 2020. Manjše odkrivanje in zdravljenje predrakavih sprememb materničnega vratu vodi v povečanje bremena RMV. V pandemskem letu 2020 smo v primerjavi s 4-letnim povprečjem 2016-2019 odkrili več RMV v vseh starostnih skupinah (Tabela 1.2), razen v starostni skupini 30-39, kjer je bil odkrit le 1 primer več. V ostalih skupinah je bilo vsaj 20 % več RMV. Obratno je pri CIN3, kjer je bilo odkrito primerljivo število primerov v vseh starostni skupinah, razen v skupini 30-39, kjer je bil primanjkljaj po podatkih Registra raka 20 %. Razporejanje RMV glede na stadij je bilo v ciljni skupini ZORA podobno kot v preteklem povprečju, več kot polovica primerov je bila odkrita v omejenem stadiju. V starostni skupini 65 let in več pa je bilo za 12 odstotnih točk manj RMV v razširjenem stadiju na 20-64 let 65 let in več Stadij Povprečje 2016-2019 2020 Povprečje 2016-2019 2020 n (%) n (%) n (%) n (%) Omejen 40 (55 %) 49 (56 %) 6 (19 %) 11 (26 %) Razširjen 26 (35 %) 28 (32 %) 20 (62 %) 21 (50 %) Razsejan 7 (9 %) 11 (13 %) 5 (16 %) 10 (24 %) Ni podatka 1 (1 %) 0 (0 %) 1 (3 %) 0 (0 %) Skupaj 73 (100 %) 88 (100 %) 32 (100 %) 42 (100 %) Histološki tip Povprečje 2016-2019 n (%) 2020 n (%) Povprečje 2016-2019 n (%) 2020 n (%) Ploščatocelični 58 (80 %) 67 (76 %) 24 (75 %) 37 (88 %) Žlezni 13 (18 %) 17 (19 %) 5 (16 %) 2 (5 %) Drugi 1 (2 %) 4 (5 %) 3 (9 %) 3 (7 %) Skupaj 73 (100 %) 88 (100 %) 32 (100 %) 42 (100 %) 10 Tabela 1.3: Incidenca RMV glede na stadij in histološki tip v ciljni skupini 20-64 let in pri ženskah, starejših od 65 let v letu 2020 in povprečju 2016-2019. Vir podatkov: Register raka RS. Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA - ZORA 2021 Tabela 2: Incidenca RMV po stadijih glede na način detekcije in udeležbo žensk v ZORI v ciljni skupini 20-64 in ženskah starejših od 65 let in več leta 2020 in v povprečju 2016-2019. Vir podatkov: Register ZORA in Register raka RS. Povprečje 2016-2019 n (%) 2020 n (%) Povprečje 2016-2019 2020 Stadij Stadij Omejen Razširjen Razsejan Ni podatka Omejen Razširjen Razsejan Ni podatka Način detekcije (20-64) V presejanju 35 (33 %) 43 (33 %) 28 (82 %) 6 (17 %) 0 (1 %) 0 (0 %) 34 (79 %) 9 (21 %) 0 (0 %) 0 (0 %) Simptomi 38 (36 %) 45 (35 %) 12 (31 %) 20 (51 %) 6 (16 %) 1 (2 %) 15 (33 %) 19 (42 %) 11 (24 %) 0 (0 %) Udeležba žensk v ZORI (20-64) Odzivnice 39 (37 %) 47 (36 %) 31 (79 %) 7 (18 %) 1 (3 %) 0 (0 %) 36 (77 %) 11 (23 %) 0 (0 %) 0 (0 %) Neodzivnice 34 (32 %) 41 (32 %) 9 (27 %) 19 (54 %) 6 (16 %) 1 (2 %) 13 (32 %) 17 (41 %) 11 (27 %) 0 (0 %) Starost 65+ Starost 65+ 32 (31 %) 42 (32 %) 6 (19 %) 20 (62 %) 5 (16 %) 1 (3 %) 11 (26 %) 21 (50 %) 10 (24 %) 0 (0 %) račun večjega deleža v omejenem ter razsejanem, kjer je bilo sicer odkritih 2-krat več primerov kot v preteklih letih (kar je pri majhnih številkah lahko posledica naključnega nihanja) (Tabela 1.3). Glede na način detekcije in udeležbo žensk v ZORI, je bilo razporejanje RMV leta 2020 podobno kot v preteklem povprečju - okrog tretjino RMV smo odkrili v presejanju in tretjino pri ženskah s simptomi, okrog tretjino pri odzivnicah in tretjino pri neodzivnicah. Preostala tretjina žensk je bila starejša od 65 let (Tabela 2). Prav tako nismo opazili sprememb pri razporejanju stadijev glede na način detekcije in udeležbo v ZORI - RMV odkriti v presejanju in RMV odkriti pri odzivnicah so bili v 77-82 % v omejenem stadiju, med tem ko so bili RMV odkriti pri ženskah s simptomi in RMV odkriti pri neodzivnicah v omejenem stadiju le v 27-33 %. 2 Pregledanost žensk Dobra pregledanost ciljne skupine prebivalstva je eden najpomembnejših pogojev, ki morajo biti izpolnjeni, da je presejalni program učinkovit. V DP ZORA od leta 2003 spremljamo triletno pregledanost ciljne skupine žensk, starih 20-64 let. Kazalnik pove, kolikšen delež prebivalk Republike Slovenije v tej starosti se je v priporočenem triletnem intervalu udeležil vsaj enega pregleda z odvzemom BMV. Ciljna triletna pregledanost je 70-odstotna. V obdobju od 1. 7. 2017 do 30. 6. 2020 je bila pregledanost 69,6-od-stotna in je prvič od vzpostavitve progama ZORA leta 2003 padla pod ciljno vrednost 70 %. Tabela 3.1 prikazuje pregledanost po starostih skupinah. Glede na zadnjo triletno pregledanost se je zmanjšala v vseh starostnih skupinah, razen v najsta- rejši starostni skupini 60-64 let, kjer je bila za 0,5 odstotne točke večja in je znašala 54,7 %. Razveseljivo je, da se kljub zmanjšanju pregledanost ni zmanjšala pod 70 % v mlajših starostnih skupinah 20-49 let. Pregledanost je ostala večja od 70 % le v treh slovenskih regijah (Ravne, Nova Gorica in Celje). Tabela 3.2 prikazuje pregledanost po regijah. V regijah Kranj, Ljubljana in Novo mesto je bila v pretekli triletki pregledanost nad 70 % in je zdrsnila pod 70 %. V regijah Koper, Maribor in Murska Sobota pa je ostala pod 70 %. Razveseljivo je, da se kljub temu v regiji Maribor pregledanost ni zmanjšala in je ostala na enaki ravni kot v pretekli triletki. Zaskrbljujoče je, da se je v regiji Murska Sobota pregledanost zmanjšala za 4 odstotne točke kljub temu, da je bila že prej manjša od 70 %. Podatki o pregledanosti ciljne populacije programa ZORA so dostopni na spletni strani programa ZORA v interaktivni in tabelarični obliki (1). Razveseljivo je, da se je ob ponovnem zagonu presejanja maja 2020 pregledanost začela večati in je avgusta presegla 70 %, kjer je ostala vse do konca leta 2020. 3 Brisi materničnega vratu V letu 2020 je bilo pri 186.243 ženskah odvzetih in pregledanih 198.233 BMV, v triletnem obdobju (1. 7. 2017-30. 6. 2020) pa je bilo pri 470.753 ženskah pregledanih 616.810 BMV. Tabela 4 prikazuje BMV v registru ZORA v zadnjih desetih letih, po razlogu odvzema. Število BMV se je zmanjšalo predvsem po letu 2011 z uvedbo novih Smernic za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu, nove klasifikacije citoloških sprememb in manjši potrebi po kontrolnih BMV, v zadnjih letih pa ostaja podobno. 11 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA - ZORA 2021 Tabela 3.1: 3-letna pregledanost ciljne populacije po starostnih skupinah. Vir podatkov: Register ZORA. Starostna skupina Obdobje Primanjklaj pregledanosti v zadnjem tri-letnem obdobju v primerjavi s prejšnjim 2011-2014 2014-2017 2017-2020 Št. pregledanih žensk Pregledanost Št. pregledanih žensk Pregledanost Št. pregledanih žensk Pregledanost 20-24 let 48.405 88,9 % 42.889 86,8 % 37.691 81,1 % -5,7 % 25-29 let 51.066 79,2 % 46.544 78,4 % 39.406 75,5 % -3,0 % 30-34 let 57.318 78,7 % 54.405 80,4 % 48.706 77,7 % -2,7 % 35-39 let 56.486 76,4 % 57.284 77,0 % 53.259 74,9 % -2,1 % 40-44 let 53.601 75,5 % 54.266 74,8 % 53.750 72,5 % -2,3 % 45-49 let 56.108 73,0 % 53.509 73,9 % 50.098 71,0 % -2,9 % 50-54 let 50.310 66,7 % 51.851 67,9 % 50.182 66,9 % -0,9 % 55-59 let 45.599 60,0 % 46.011 61,9 % 44.679 59,9 % -1,9 % 60-64 let 36.111 51,2 % 40.023 54,2 % 40.165 54,7 % 0,5 % Skupaj (20-64 let) 455.004 71,6 % 446.782 72,0 % 417.936 69,6 % -2,4 % Tabela 3.2: 3-letna pregledanost ciljne populacije po zdravstvenih regijah. Vir podatkov: Register ZORA. Zdravstvena regija Obdobje Primanjklaj pregledanosti v zadnjem tri-letnem obdobju v primerjav s prejšnjim 2011-2014 2014-2017 2017-2020 Št. pregledanih žensk Pregledanost Št. pregledanih žensk Pregledanost Št. pregledanih žensk Pregledanost Celje 70.162 73,9 % 68.824 74,2 % 64.929 72,4 % -1,8 % Koper 30.114 66,5 % 29.834 67,4 % 28.582 66,8 % -0,6 % Kranj 44.948 71,8 % 43.562 71,4 % 40.976 69,4 % -2,0 % Ljubljana 142.838 72,2 % 140.683 72,2 % 130.746 68,8 % -3,4 % Maribor 69.421 69,2 % 66.261 68,4 % 63.712 68,4 % 0,0 % Murska Sobota 25.666 67,4 % 25.170 69,1 % 22.479 65,1 % -4,0 % Nova Gorica 24.534 79,1 % 24.197 80,6 % 21.837 75,7 % -4,9 % Novo mesto 29.776 69,2 % 30.464 71,6 % 28.186 68,1 % -3,5 % Ravne 17.383 77,1 % 16.447 75,3 % 15.879 76,0 % 0,8 % Slovenija 455.004 71,6 % 446.782 72,0 % 417.936 69,6 % -2,4 % Okoli 80 % vseh BMV je presejalnih, okoli 20 % BMV pa je odvzetih zaradi dodatne diagnostike po patološkem presejalnem izvidu BMV nizke stopnje ali zaradi spremljanja po zdravljenju predrakavih sprememb materničnega vratu. V letu 2020 je bilo v Registru ZORA registriranih 16.903 BMV manj kot je bilo povprečje preteklih petih let. To zmanjšanje je verjetno posledica pan-demskih izzivov, vključno z dvomesečno zaustavitvijo presejanja v začetku pandemije covid-19. Delež presejalnih BMV se je v letu 2020 zmanjšal za 1,4 odstotne točke in je bil v letu 2020 78,1 %. Zmanjšanje je šlo predvsem na račun povečanja deleža kontrolnih BMV za 1,2 % točke. Tabela 5.1 prikazuje rezultate samo presejalnih BMV pri ženskah, starih 20-64 let in vrsto patoloških sprememb po letih odvzema. V letu 2020 je bilo v Registru ZORA registriranih 16.214 presejalnih BMV manj kot je bilo povprečje preteklih petih let. Delež uporabnih presejalnih BMV (99,8 %), neneo-plastičnih sprememb (5,1 %) in patoloških sprememb (5,7 %) ostaja primerljiv kot v preteklih letih. V zadnjih letih se delež patoloških sprememb zmerno povečuje, in sicer v vseh starostnih skupinah (Tabela 5.2). Med patološkimi izvidi presejalnih BMV so podobno kot pretekla leta prevladovale spremembe nizke stopnje (atipične ploščate celice, neopredeljene (APC-N) in ploščatocelična intraepitelijska lezija nizke stopnje (PIL-NS)), patoloških sprememb visoke stopnje je bilo v presejalnih BMV manj kot 1 %. Izjemno redke so bile patološke spremembe žleznih celic, ki so bile v 0,1 % presejalnih BMV. 4 Testi HPV Tabela 6.1 prikazuje število testov HPV, zabeleženih v Registru ZORA po indikacijah, v letih 2011 do 2020. Število testov se z leti postopoma veča. V letu 2020 smo v Registru ZORA zabeležili 13.980 triažnih testov HPV, kar je 1.417 testov več kot je povprečje preteklih petih let, a še vedno manj kot smo predvideli ob uvedbi testa HPV v program ZORA. Podobno kot pretekla leta je bilo največ testov HPV opravljenih zaradi indikacije APC-N (7.337) in po zdravljenju CIN (3.246). Povečanje števila triažnih testov HPV v letu 2020 sovpada z večjim deležem kontrolnih BMV (Tabela 4) in je najverjetneje odraz povečanja deleža patoloških 12 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA - ZORA 2021 Tabela 4: Brisi materničnega vratu v Registru ZORA po razlogu odvzema v letih 2011-2020 (%). Vir podatkov: Register ZORA. Razlog odvzema BMV Leto 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Št. vseh BMV (100 %) 245.523 228.695 223.532 219.659 215.461 214.945 212.451 212.515 220.307 198.233 Presejanje (preventiva + ZORA) 77,5 78,4 79,8 81,4 80,3 79,4 79,6 79,6 79,5 78,1 Kurativa 8,9 8,8 8,3 7,5 8,4 9,0 9,1 9,2 8,6 8,9 Kontrola 9,4 9,1 8,6 8,4 9,0 9,4 9,2 9,1 10,0 11,2 Drugo 4,1 3,7 3,2 2,6 2,3 2,1 2,2 2,1 1,9 1,9 Ni podatka 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 izvidov presejalnih BMV (Tabela 5.1). Obenem se veča delež triažnih testov HPV z negativnim rezultatom po presejalni diagnozi APC-N (Tabela 6.2). To nakazuje, da je povečanje deleža patoloških izvidov presejalnih BMV najverjetneje posledica sprememb na področju kakovosti citopatologije (premik v smeri večje občutljivosti in manjše specifičnosti za klinično pomembne lezije) in ne povečane ogroženosti žensk. Tabela 5.1: Ocena presejalnih BMV pri ženskah, starih 20-64 let, in vrsta patoloških sprememb v letih 2011- 2020 (%). Vir podatkov: Register ZORA. Ocena BMV Leto 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Št. vseh presejalnih BMV (100 %) 171.344 167.250 166.008 165.817 160.945 158.014 156.153 155.683 158.652 141.675 Uporabni BMV 96,4 99,8 99,8 99,8 99,8 99,9 99,9 99,8 99,8 99,8 Normalen BMV 86,8 90,4 90,8 91,2 90,4 90,6 90,4 90,1 89,1 89,0 Reaktivne/neneoplastične spremembe 4,9 4,6 4,7 4,2 4,4 4,4 4,5 4,6 5,2 5,1 Patološke spremembe 4,7 4,9 4,3 4,5 5,1 4,9 4,9 5,1 5,5 5,7 Patološke spremembe ploščatih celic 4,5 4,7 4,2 4,4 4,9 4,8 4,8 5,0 5,4 5,6 APC-N, APC, APM 2,7 2,7 2,4 2,7 2,8 2,9 2,9 3,0 3,3 3,5 APC-VS 0,1 0,3 0,2 0,2 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 PIL-NS, blaga diskarioza 1,2 1,2 1,1 1,1 1,3 1,2 1,2 1,2 1,3 1,4 PIL-VS, zmerna diskarioza, huda diskarioza 0,5 0,5 0,4 0,5 0,5 0,5 0,4 0,4 0,5 0,4 P-CA 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Patološke spremembe žleznih celic 0,1 0,1 0,1 0,1 0,2 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 AŽC-N, AŽC 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 AŽC-VN 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 AS, huda atipija žeznih celic 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 A-CA 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Drugo 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Sumljive celice, neopredeljene 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Druge maligne celice 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Starostna skupina Leto 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 20-24 6,6 6,8 6,4 6,6 7,1 7,1 7,0 6,8 7,5 7,9 25-29 6,6 6,3 6,0 6,1 6,5 6,6 6,5 6,6 7,2 7,0 30-34 5,6 5,5 5,3 5,6 6,0 5,3 5,6 5,5 5,9 6,3 35-39 5,3 5,5 4,9 5,1 5,3 5,4 5,4 5,5 6,1 6,0 40-44 4,7 5,0 4,5 4,9 5,9 5,5 5,5 5,6 6,4 5,9 45-49 3,9 4,4 3,6 4,3 4,8 4,9 4,9 5,2 5,7 6,0 50-54 3,2 3,6 2,9 3,1 3,8 3,7 3,7 4,3 4,6 5,0 55-59 2,3 2,4 2,1 1,9 2,8 2,8 2,9 3,1 3,2 3,8 60-64 1,8 2,4 1,7 1,7 2,1 2,4 2,4 2,6 2,9 2,8 Tabela 5.2: Odstotek patoloških presejalnih BMV po starostnih skupinah, v letih 2011-2020 (%). Vir podatkov: Register ZORA. 13 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA - ZORA 2021 Tabela 6.1: Število testov HPV v obdobju 2011-2020 po indikaciji. Vir podatkov: Register ZORA. Indikacija Število testov HPV po letih 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 APC-N 4.472 4.942 4.925 4.959 5.691 6.337 6.451 6.454 7.575 7.337 AŽC-N 23 178 160 126 146 133 142 141 160 177 PIL-NS, > 35 let 836 863 833 814 1.022 1.171 1.224 1.288 1.642 1.608 CIN 1 874 1.124 1.060 904 837 927 923 949 1.137 1.313 Po zdravljenju CIN 1.477 6.946 6.636 4.242 3.666 3.648 3.492 3.384 3.430 3.246 Ni podatka 182 239 277 324 256 190 148 92 157 299 Skupaj 7.864 14.292 13.891 11.369 11.618 12.406 12.380 12.308 14.101 13.980 Tabela 6.2: Izvidi testov HPV po presejalni diagnozi APC-N v obdobju 2011-2020. Vir podatkov: Register ZORA. Izvid testa HPV Število testov HPV po letih 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Št. vseh izvidov HPV z indikacijo APC-N (100 %) 4.472 4.942 4.925 4.959 5.691 6.337 6.451 6.454 7.575 7.337 Negativen 63,9 61,2 60,0 58,7 62,3 62,6 66,1 67,1 70,0 70,1 Pozitiven 35,5 37,1 38,3 38,8 34,6 34,5 32,8 31,4 29,9 29,8 Neuporaben 0,4 0,2 0,1 0,0 0,2 0,1 0,1 0,0 0,1 0,1 Ni privolitve 0,2 1,6 1,5 2,5 2,8 2,8 1,0 1,4 0,0 0,0 Ni podatka 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 5 Histopatologija materničnega vratu V Registru ZORA beležimo tudi izvide vseh histopato-loških preiskav materničnega vratu in histerektomij. Izvid zaenkrat še ni standardiziran za elektronsko pošiljanje Registru ZORA, zato nam izvide iz laboratorijev pošiljajo v papirni obliki, v Registru pa rezultate kodiramo in vpisujemo v informacijski sistem. V letu 2020 smo v Registru ZORA registrirali 8.637 histopa-toloških izvidov pri 7.150 žensk. V letu 2020 je bilo tako registriranih 642 histopatoloških izvidov manj kot je bilo povprečje preteklih petih let. Tabela 7 prikazuje vrste posegov na materničnem vratu v zadnjih desetih letih. V letu 2020 je bilo okoli 67 % vseh posegov manjših, praviloma diagnostičnih (biopsija, ekscizija ali abrazija), okoli 21 % je terapevtskih, 12 % pa je bilo histerektomij, kar je primerljivo kot v preteklih letih. Tabela 8 prikazuje histopatološke diagnoze v letu 2020 glede na vrsto posega. Pri manjših, praviloma diagnostičnih posegih, je okoli 40 % vseh vzorcev vsebovalo benigne spremembe, v okoli 11 % vzorcih pa sprememb ni bilo. PIL-NS so ugotovili v okoli 25 % vzorcev; PIL-VS, AIS ali rak pa v 21 %, kar je primerljivo kot v letu 2019. Tudi pri večjih, terapevtskih posegih, so bili rezultati primerljivi kot v letu 2019. Pri večini večjih, praviloma terapevtskih posegih, je bila v odvzetem tkivu prisotna PIL-VS/CIN2, PIL-VS/CIN3, AIS ali rak (68 %), medtem ko je bila v 17 % prisotna PIL-NS, ki jo v skladu s strokovnimi smernicami operativno zdravimo le, če vztraja ob pozitivnem triažnem testu HPV več kot 1-2 leti (2). Tudi pri terapevtskih posegih so bile v okoli 11 % prisotne le benigne spremembe, v okoli 4 % pa v odvzetem tkivu sprememb ni bilo. V Registru ZORA spremljamo tudi diagnoze pri vseh histerektomijah, opravljenih ne glede na razlog, zato pri večini teh posegov ni sprememb na materničnem vratu ali pa so benigne (v letu 2020 pri 90 % histerektomij, primerljivo kot v letu 2019). RMV ali patološke spremembe visoke stopnje so bili prisotni v 5 % histerektomij, primerljivo kot leta 2019. 6 Upoštevanje smernic in priporočil 6.1 Upoštevanje smernic glede uporabe testa HPV Smernice za celostno obravnavo žensk s predraka-vimi spremembami materničnega vratu, objavljene leta 2011, priporočajo uporabo testa HPV za triažo pri citoloških diagnozah APC-N, AŽC-N in PIL-NS (pri ženskah, starih 35 let in več), za spremljanje stanja pri ženskah po diagnozi CIN1 in po zdravljenju zaradi CIN (11). Izvide testa HPV zapisujemo v Registru ZORA. 1. januarja 2019 so začele veljati dopolnitve Zakona o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva (ZZPPZ) (Ur. l. RS, št. 65/2000 in 31/2018), v 14 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA - ZORA 2021 skladu s katerimi privolitev ženske za vpis izvida testa HPV v Register ZORA ni več potrebna. Tabela 9 prikazuje uporabo triažnega testa HPV pri ženskah s presejalno diagnozo APC-N v obdobju 1. 1. do 31. 12. 2020. Triažni test HPV je bil v 8 mesecih po presejalni diagnozi opravljen pri 74,9 % žensk, kar je za 5,4 odstotne točke več kot v letu 2019. Dodatnih 8,9 % žensk je bilo na kontrolnem ginekološkem pregledu, na katerem pa je bil odvzet zgolj BMV za cito-loški pregled, ne pa tudi vzorec za triažni test HPV, kar je za 1,8 odstotnih točk manj kot leta 2019. Čeprav je uporaba triažnega testa HPV še vedno premajhna, se je v pandemskem letu 2020 povečala, kar je razveseljivo in kaže na to, da so ginekologi v pandemskem letu bolj intenzivno kot v preteklih letih opravljali kontrolne preglede pri ženskah z najbolj pogostim patološkim presejalnim izvidom (APC-N) in tudi pogosteje uporabili test HPV v skladu z indikacijo. Opažamo tudi razliko v uporabi triažnega testa HPV glede na regijo stalnega bivališča ženske. Enako kot v letu 2019 so tudi v pandemskem letu 2020 triažni test HPV po presejalni diagnozi APC-N imele najpogosteje opravljene ženske iz regij Nova Gorica in Ravne (86,3 % in 81,6 %). Najredkeje so imele triažni test HPV po presejalni diagnozi opravljene ženske iz regij Novo mesto (65,7 %), Koper (67,4 %) in Celje Tabela 7: Vrste posegov pri histopatoloških izvidih, opravljenih v letih 2011-2020 (%). Vir podatkov: Register ZORA. Vrste posegov Leto 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Št. vseh posegov (100 %) 8.019 8.309 8.416 8.117 9.333 9.333 9.176 8.997 9.558 8.637 'c >o — Is ™ Biopsije in ekscizije 47,2 49,5 49,5 44,5 41,2 43,1 41,3 43,6 43,9 45,7 c= CD TO c^ 03 b Abrazije in ablacije 16,2 17,8 18,1 20,5 20,7 20,6 22,4 20,2 21,2 20,8 TO Konizacija s skalpelom 8,2 7,0 7,5 7,9 6,2 5,1 4,4 4,4 3,9 3,1 (D in o CP 152 LLETZ 14,0 15,7 12,5 14,5 14,3 14,5 15,2 14,4 15,0 16,4 -s