IMUNSKI SISTEM – KLJUČNI OBRAMBNI  SISTEM ČLOVEŠKEGA ORGANIZMA              Urednika   Mirjam Gosenca Matjaž in Tihomir Tomašič                IMUNSKI SISTEM – KLJUČNI OBRAMBNI  SISTEM ČLOVEŠKEGA ORGANIZMA              Urednika   Mirjam Gosenca Matjaž in Tihomir Tomašič    IMUNSKI SISTEM – KLJUČNI OBRAMBNI SISTEM ČLOVEŠKEGA ORGANIZMA  Urednika: doc. dr. Mirjam Gosenca Matjaž, doc. dr. Tihomir Tomašič  Recenzenta: doc. dr. Anja Pišlar, doc. dr. Nace Zidar    Avtorji: asist. dr. Jasna Omersel, prof. dr. Borut Božič, prof. dr. Alojz Ihan, doc. dr. Martina  Gobec, doc. dr. Nina Kočevar Glavač, izr. prof. dr. Mojca Lunder, Maja Štubljar, izr. prof. dr.  Žiga Jakopin    Oblikovanje: doc. dr. Tihomir Tomašič  Založila: Univerza v Ljubljani, Fakulteta za farmacijo  Tisk: Collegium Graphicum  Naklada: 250 izvodov  Kraj in leto izida: Ljubljana, 2017              Glavni namen knjige je podati aktualna znanstvena spoznanja o imunskem sistemu ter predstaviti farmacevtske pripravke,  ki  vplivajo  na  njegovo  delovanje.  Kljub  skrbnemu  delu  je  lahko  v  knjigi  ostala  posamezna  tiskarska  napaka.  Avtorji,  recenzenta, urednika in založnik ne prevzemajo odgovornosti za škodo, ki bi nastala z uporabo te knjige.                        Kataložni zapis o publikaciji (CIP) pripravili v Narodni in univerzitetni knjižnici v Ljubljani  COBISS.SI‐ID=290466304  ISBN 978‐961‐6378‐76‐5 (pdf)   Uvodne besede    Imunski  sistem  je  glavna  obramba  našega  organizma  pred  patogeni,  zato  je  njegovo  brezhibno  delovanje ključno za ohranjanje zdravega organizma. Sestavlja ga mreža specializiranih molekul,  celic, tkiv in organov, katerih naloga je razločevati med telesu tujimi in lastnimi snovmi ter sprožiti  imunski odziv le, ko je to potrebno. Na delovanje imunskega sistema lahko deloma vplivamo tudi  sami,  tako  z  zdravim  življenjskim  slogom  kot  tudi  z  raznimi  farmacevtskimi  pripravki.  Zaradi  kompleksnosti imunskega sistema pa lahko pride tudi do številnih motenj, ki se odražajo najpogosteje  v šibkejšem, lahko pa tudi v močnejšem ali manj specifičnem delovanju, kar vodi do raznih infekcijskih  obolenj, raka in avtoimunskih bolezni.   V uvodnem poglavju zbornika se bomo osredotočili predvsem na delovanje imunskega sistema na  celičnem  nivoju,  v  nadaljevanju  pa  izpostavili  specifičnost  imunskega  sistema  pri  otrocih  in  starostnikih. To bo osnova za razumevanje delovanja predstavljenih pripravkov za krepitev imunskega  sistema,  ki  so  predvsem  v  obdobjih,  ko  so  pogostejša  virusna  obolenja,  predmet  neprestanega  oglaševanja in povpraševanja. V sledečih poglavjih bomo tako predstavili aminokisline, minerale,  vitamine, pripravke rastlinskega izvora ter probiotike, ki spodbujajo delovanje imunskega sistema. Pri  tem bomo poskusili odgovoriti na vprašanja kdaj, katere in koliko časa je potrebno jemati izbrane  farmacevtske  pripravke,  pri č emer  se  moramo  zavedati,  da  zaradi  kompleksnosti  delovanja  imunskega sistema enostavnih odgovorov ni. Temu bo sledil še pogled lekarniškega farmacevta, kar  bo kot celota predstavljalo dobro osnovo za pravilno svetovanje, zlasti v primeru bolj rizičnih skupin,  kot so otroci in starostniki. V zadnjem poglavju se bomo dotaknili tudi vedno pereče teme cepiv, pri  čemer bomo med drugim predstavili tudi znanstveni vidik povezave med uporabo živo srebrovih spojin  in avtizma.  Upava, da boste pri branju prispevkov izvedeli čim več koristnih in novih informacij, ki vam bodo v  pomoč  pri  strokovnem  delu,  svetovanju  pacientom  v  lekarni  ali  pri  informiranju  širše  javnosti  o  delovanju in vplivanju na imunski sistem ‐ temi, ki vedno poraja veliko vprašanj.       doc. dr. Mirjam Gosenca Matjaž, mag. farm., in doc. dr. Tihomir Tomašič, mag. farm.                                                    Kazalo  Imunski sistem: obramba našega telesa                         7    asist. dr. Jasna Omersel, mag. farm., prof. dr. Borut Božič, mag. farm., spec. med. biokem.  Lastnosti imunskega sistema pri otroku in pri procesu staranja                    19    prof. dr. Alojz Ihan, dr. med., spec. klin. mikrobiol.  Vloga vitaminov, mineralov in aminokislin pri delovanju imunskega sistema              28  doc. dr. Martina Gobec, mag. farm.  Sodobna fitoterapija in imunski sistem                       39    doc. dr. Nina Kočevar Glavač, mag. farm.  Mikrobiota in imunski sistem – priložnosti za nove preventivne in terapevtske pristope         51    izr. prof. dr. Mojca Lunder, mag. farm.  Prehranska dopolnila za krepitev imunskega sistema – pogled lekarniškega farmacevta          60  Maja Štubljar, mag. farm.  Cepiva, živo srebro in avtizem? Razkritje in razblinjenje zloglasnega mita na znanstveni osnovi!    68    izr. prof. dr. Žiga Jakopin, mag. farm.       7  Imunski sistem: obramba našega telesa    asist. dr. Jasna Omersel 1 , mag. farm., prof. dr. Borut Božič 1,2 , mag. farm., spec. med. biokem.     1 Fakulteta za farmacijo Univerze v Ljubljani  2 Univerzitetni klinični center Ljubljana, SPS Interna klinika, KO za revmatologijo    Povzetek    Imunski sistem vretenčarjev sestavlja prepletena mreža tkiv in organov, imunskih celic in  vodotopnih molekul, ki zagotavljajo obrambo našega organizma. Učinkovitost prepoznavanja  antigenov in ocena, kaj je nevarno in kaj je potrebno odstraniti, temelji na sodelovanju  imunskih  celic  z  neposrednim  stikom  z  receptorskimi  molekulami  (T‐celični  receptor,  B‐ celični receptor, receptorji poglavitnega tkivnoskladnostnega kompleksa) in na daljavo s  topnimi prenašalci (citokini, protitelesa). Vrsta odziva in način odstranjevanja patogena iz  organizma sta odvisna od predstavitve antigena s pomočjo antigen‐predstavitvenih celic  (monociti,  makrofagi,  limfociti  B,  dendritične  celice)  in  posredovanja  teh  informacij  limfocitom  T  (celice  pomagalke,  citotoksični  limfociti  T).  Aktivacija  celično  posredovanih  efektorskih mehanizmov ali humoralnega (protitelesnega) odziva v končni fazi zagotavlja  odstranitev  bakterij,  okuženih  ali  spremenjenih  celic,  bakterijskih  produktov  ali  lastnih  spremenjenih molekul. Lastne izkušnje in spomin imunskega sistema, njegova povezanost z  živčnim in hormonskim sistemom, mikrobioto in splošno fizično kondicijo posameznika pa  neposredno ali posredno usmerjajo in zagotavljajo specifičnost in učinkovitost delovanja  našega imunskega sistema.    Vsebina    1 UVOD  2 IMUNSKI SISTEM    2.1 Prirojena veja imunskega sistema  2.2 Pridobljena veja imunskega sistema  3 SODELOVANJE CELIC  3.1 Sodelovanje celic preko neposrednih stikov  3.1.1 Imunska sinapsa  3.1.2 T‐celični receptorji  3.1.3 B‐celični receptorji  3.1.4 Receptorji poglavitnega tkivnoskladnostnega kompleksa  3.2 Medcelično sodelovanje na daljavo    3.2.1 Citokini    3.2.2 Protitelesa  4 IMUNSKI ODZIV    4.1 Predstavitev antigena    4.1.1 Antigen‐predstavitvene celice     4.1.2 Predstavitev izvenceličnega antigena    4.1.3 Predstavitev znotrajceličnega antigena    4.2 Celično posredovani efektorski mehanizmi imunskega sistema    4.2.1 Tipi efektorskih celic  8   4.2.2 Neposredna citotoksičnost specifičnih efektorskih celic    4.2.3 Neposredna citotoksičnost nespecifičnih efektorskih celic    4.2.4 Citotoksičnost s celicami pozne preobčutljivosti    4.3 Humoralno posredovani efektorski mehanizmi    4.3.1 Izdelovanje protiteles in njihovi učinki    4.3.2 Primarni in sekundarni imunski odziv na okužbo  5 IMUNIZACIJA – DOSEGANJE ODPORNOSTI     5.1 Naravna imunizacija    5.2 Umetna imunizacija  6 SKLEP  7 LITERATURA     Jasna Omersel, Borut Božič: Imunski sistem: obramba našega telesa  9  1 UVOD  Vzdrževanje neokrnjenosti tako kompleksnih organizmov kot so vretenčarji, je zelo zahtevno.  Človek je skozi evolucijo razvijal fizične in kognitivne sposobnosti, ki so mu na zavedni ravni  omogočale preživetje v raznolikih geografskih okoljih in obrambo pred plenilci. Istočasno so  se na nezavedni ravni prav tako razvijali mehanizmi obrambe pred napadalci, nevidnimi  človeškemu očesu. Uporaba pasivne obrambe, sožitja, preventivne agresije na potencialnega  napadalca ali neposrednega spopada so bili v veliki meri odvisni od informacij, ki jih je človek  kot posameznik in kot vrsta dobil tako na nezavedni kot na zavedni ravni.   Sprejemanje informacij o zunanjem svetu poteka z neposredno reakcijo preko čutil (vidno,  slišno, tipno itd.) in na manj opazni molekulski ravni, pri čemer je najučinkovitejši prav  imunski sistem. Ena od njegovih glavnih nalog je ločevanje med našim in tujim. Toda to ne  zadošča;  neposredno na naših površinah (koža in sluznice) ter v našem organizmu je vsaj  toliko prokariontskih kot lastnih evkariontskih celic ‐ po nekaterih podatkih celo več  ‐ pa  kljub temu ne poskušamo pobiti vseh, saj imamo od ustrezne simbioze celo korist. Torej je  poleg prepoznavanja razlik med našim in tujim pomembno tudi razlikovanje med varnim in  nevarnim in s tem posledično povezano tudi ustrezno ukrepanje.       2 IMUNSKI SISTEM  Imunski sistem je anatomsko težko opredeljiv, saj ni enoten organski sistem kot na primer  obtočila.  Sestavljajo  ga  organi  oz.  tkiva  (kostni  mozeg,  vranica,  priželjc,  fetalna  jetra,  bezgavke itd.), celice (limfociti, makrofagi, dendritične celice itd.) in vodotopne molekule  (citokini, komplement, protitelesa itd.). Te tri ravni je potrebno imeti v mislih, ko govorimo o  imunskem sistemu in imunskih odzivih, saj so le‐ti splet različnih obrambnih mehanizmov. V  klasičnih učbenikih imunologije so obrambni sistemi vretenčarjev razdeljeni v več stopenj, od  mehanskih  ovir  (poroženeli  del  kože,  ciliarno  gibanje  v  dihalih),  preko  nespecifičnih  obrambnih  mehanizmov  (lizocim  v  solzah,  klorovodikova  kislina  v  želodcu),  do  nespecifičnega prirojenega (vnetje, fagocitoza) in specifičnega pridobljenega (protitelesa)  imunskega odziva (1,2).  Danes  razumemo  povezanost  vseh  teh  sistemov  v  celoto  in  tudi  imunski  sistem  obravnavamo širše, t. j. kot obrambni sistem, ki vključuje mehanske prepreke, biološka in  kemična orožja. Z njimi deluje naš organizem predvsem proti tistim dejavnikom, ki jih oceni  kot nevarne in jih je potrebno uničiti ali odstraniti. Pri tem si imunski sistem pomaga z  izkušnjami,  pri č emer  ločimo  dva  tipa  izkušenj:  izkušnje  posameznika  in  izkušnje  vrste.  Imunski  spomin  na  ravni  posameznika  predstavlja  pridobljena  veja  imunskega  sistema,  medtem ko imunski spomin na ravni vrste ali evolucije predstavlja prirojena veja imunskega  sistema. Sistema sta vselej povezana, med njima poteka stalna komunikacija, kar zagotavlja  učinkovito obrambo našega organizma.      2.1. Prirojena veja imunskega sistema   Prirojena veja imunskega sistema je primarna in je vezana na evolucijski spomin. Čeprav je  na  klinični  ravni  videti  nespecifična,  saj  je  odziv  podoben  ne  glede  na  patogen,  je  na  submolekulski  ravni  odziv  prirojenega  dela  imunskega  sistema  specifičen.  Prepoznava  namreč molekulske strukture, ki so v evoluciji ogrožale obstoj večceličnih kompleksnih bitij.  Jasna Omersel, Borut Božič: Imunski sistem: obramba našega telesa  10  Gre za tako imenovane s patogeni povezane molekulske strukture (pathogen associated  molecular patterns, PAMP), kot so bakterijski ogljikovi hidrati in proteini, peptidoglikani,  neobičajne nukleinske kisline, teihoična kislina itd. Te strukture se vežejo na posebne celične  receptorje, ki jih uvrščamo med evolucijsko zgodnje oblike prirojenega imunskega odziva. Pri  sesalcih  ločimo  dva  tipa  strukture  prepoznavajočih  receptorjev  (pattern  recognition  receptors, PRR), in sicer endocitne in signalne. Med signalnimi receptorji so najpomembnejši  Toll‐u  podobni  receptorji  (Toll‐like  receptors,  TLR).  To  so  enopeptidni  membranski  nekatalitični receptorji, ki se izražajo predvsem na obrambnih celicah, kot so makrofagi in  dendritične celice. Aktivacija celic poteka pretežno preko dveh signalnih poti, in sicer poti  jedrnega  faktorja  ojačevalcev  kappa  lahkih  verig  aktiviranih  limfocitov  B  (Nuclear  factor  kappa B, NFκB) in poti proteinskih kinaz (mitogen‐acticated protein kinase, MAPK) (1,2).  2.2. Pridobljena veja imunskega sistema   Pridobljena veja imunskega sistema je evolucijsko sekundarna in gradi na izkušnjah na ravni  posameznika,  še  vedno  pa  je  ključna  izmenjava  informacij.  Razlika  je  v  informaciji,  ko  makrofag predstavi peptide predelanega mikroba limfocitu T, ali pa ko se limfocit T sreča z  virusno okuženo lastno celico. Prvo je sporočilo o nevarnosti, drugo je nevarnost sama. Odziv  mora biti različen, saj ne gre, da bi ubili sla, ki prinese slabo novico. Za sprejemanje tovrstnih  informacij  so  pomembni  membranski  receptorji,  imenovani  poglavitni  tkivnoskladnostni  kompleks. Ne glede na ime je njihova glavna naloga predstavitev antigenov limfocitom T.  Limfociti  T namreč  ne prepoznajo  antigenov  v  cirkulaciji, temveč  izključno  v  povezavi  z  molekulami  na  površini  drugih  celic.  Tako  humani  limfocitni  antigeni,  kakor  imenujemo  poglavitni tkivnoskladnostni kompleks pri človeku, nadzirajo dovzetnost za okužbe, nastanek  avtoimunskega odziva ter celično in protitelesno pogojene odzive.  Pomembna  je  dvojnost  receptorjev  poglavitnega  tkivnoskladnostnega  kompleksa  –  prepoznavanje  neposredne  ogroženosti  (npr.  z  virusom  okužena  celica)  ali  pa  posredne  ogroženosti (prisotnost bakterije), pri čemer prvo vodi do uničenja, drugo pa do aktivacije  protitelesnega odziva (1,2).    3 SODELOVANJE CELIC  Da  lahko  imunski  sistem  deluje  učinkovito,  celice  med  seboj  sodelujejo  na  več  ravneh.  Fagociti in antigen predstavitvene celice prenašajo antigene v sekundarna limfatična tkiva.  Limfociti B predelane antigene predstavijo limfocitom T. Limfociti T povzročijo aktivacijo  limfocitov  B.  Protitelesa,  ki  jih  proizvedejo  limfociti  B,  se  vežejo  na antigen  in nato  na  makrofage ter ojačajo fagocitozo in tako dalje; krog je sklenjen v pozitivni povratni zvezi.  Sodelovanje celic imunskega sistema poteka na dva načina:   (i) preko neposrednih stikov receptorskih molekul oz. kompleksov  (ii) na daljavo z vodotopnimi prenašalci ali mediatorji.   3.1. Sodelovanje celic preko neposrednih stikov  Celice, ki gradijo posamezen organ ali tkivo, so v stalnih stikih druga z drugo. Stiki niso samo  mehansko dotikanje fosfolipidnih membran, temveč tudi organizirani receptorski stiki med  Jasna Omersel, Borut Božič: Imunski sistem: obramba našega telesa  11  specifičnimi molekulami. Presledkovni, tesni in fokalni ali priležni stiki imajo na primer v  endoteliju  pomembno  vlogo  za  tkivno  integriteto,  žilno  permeabilnost  in  levkocitno  migracijo. Večina imunsko sposobnih celic je gibljivih. Neposredne stike z drugimi celicami  ustvarjajo občasno. Najpomembnejši neposredni stiki so tako imenovane imunske sinapse.  Vanje so vključene nekatere specifične membranske receptorske molekule ali membranski  molekulski  kompleksi  imunsko  sposobnih  celic,  kot  so  T‐celični  receptorji,  B‐celični  receptorji, receptorji poglavitnega tkivnoskladnostnega kompleksa, adhezijske molekule in  molekule CD1 (3).  3.1.1 Imunska sinapsa  Imunska (ali imunološka) sinapsa je stik med imunsko sposobno celico in tujkom ali stik med  dvema imunsko sposobnima celicama. Za proces, ki poteče v nekaj minutah po začetnih  interakcijah med celico in antigenom oziroma drugo celico, je potrebno prestrukturiranje  površinskih receptorjev limfocitov T. Imunska sinapsa zajema stike med (3):  - limfociti T pomagalkami tipa Th1 in antigen‐predstavitvenimi celicami,  - limfociti T pomagalkami tipa Th2 in limfociti B,  - citotoksičnimi limfociti T in tarčnimi celicami,  - naravnimi celicami ubijalkami in tarčnimi celicami ter  - limfociti B in dendritičnimi celicami.  Imunska sinapsa omogoča prenos kompleksnih informacij, ki so ključne za pravilen imunski  odziv, naj si bo to uničenje tarčne celice, diferenciacija celice ali sproženje protitelesnega  odziva.  3.1.2 T‐celični receptorji  Glavni  receptorji  limfocitov  T  so  T‐celični  antigenski  receptorji  (TCR),  ki  so  tudi  med  najpomembnejšimi receptorji za nastanek imunske sinapse. Sestavljeni so iz heterodimera Ti,  pridruženi  pa  so  mu  polipeptidi,  ki  sestavljajo  kompleks  CD3.  Dimer  Ti  je  vezavni  del  receptorja in se razlikuje med celicami, sestavljen pa je iz variabilnega in konstantnega dela,  podobno kot protitelesa. Dimer prepozna predelan antigen, povezan z molekulami glavnega  tkivnoskladnostnega kompleksa, kompleks CD3 pa je vpleten v prenos signala in aktivacijo  celic T (1,2).   3.1.3 B‐celični receptorji  Glavne  receptorske  molekule  limfocitov  B  so  membranski  imunoglobulini.  Membranski  imunoglobulini so kodirani in sestavljeni enako kot topna protitelesa, vezavna mesta za  antigen pa so oblikovana v istem procesu. Razlika je v konstantnem delu težke verige, kjer  imajo membranski imunoglobulini zaradi alternativnega izrezovanja na težki verigi podaljšani  peptidni verigi, t. i. lipofilni rep, s katerim so sidrani v membrano in preko katerega poteče  signalizacija v notranjost celice (1,2).  3.1.4 Receptorji poglavitnega tkivnoskladnostnega kompleksa  Pri č loveku  predstavljajo  molekule  poglavitnega  tkivnoskladnostnega  kompleksa  (Major   histocompatibility complex, MHC) humani levkocitni antigeni HLA. Njihova glavna naloga je  predstavitev  antigenov  limfocitom  T,  na  način,  da  slednji  ustrezno  reagirajo.  Geni  za  Jasna Omersel, Borut Božič: Imunski sistem: obramba našega telesa  12  molekule  sistema  MHC  se  nahajajo  na  treh  kromosomskih  regijah,  kar  ustreza  trem  skupinam proteinov. V regiji I. razreda so geni za proteine, ki se izražajo na jedrnih celicah.  Molekule MHC I. razreda predstavljajo antigene citotoksičnim limfocitom T CD8. V regiji II.  razreda  so  geni  za  proteine,  izražene  na  monocitih,  makrofagih,  dendritičnih  celicah  in  limfocitih B. Proteini lokusov II. razreda predstavljajo antigene limfocitom T pomagalkam  CD4 (Th1 in Th2). V regiji III. razreda niso geni za membranske, temveč za topne proteine  komplementa in dejavnike tumorske nekroze (TNF) (1,2).  Molekule  sistema  MHC  so  izjemno  raznolike  –  skupaj  s  protitelesi  sodijo  med  najbolj  raznolike velike molekule vretenčarjev. Izvori raznolikosti na genski ravni so heterozigotnost,  alelni polimorfizem in polimorfizem posamičnih nukleotidov.      Slika 1: Imunski odziv in sodelovanje imunskih celic pri prepoznavanju in odstranjevanju  virusa (levo) in  bakterije (desno) (prirejeno po 7).  Imunski odziv na viruse in znotrajcelične bakterije je odvisen od vrste virusa, gostitelja, kraja vstopa in načina  prehajanja v celice. Pri uničenju in odstranitvi virusa je glavni mehanizem naravne imunosti  posredovan s   topnimi dejavniki  (interferon‐α, interferon‐β), ki jih izločajo z virusom okužene celice in aktivnostjo naravnih  celic ubijalk. Z virusom okužena celica prične povečano izločati interferone, ki sočasno okrepijo delovanje  naravnih  celic  ubijalk  in  povzročijo  povečano  izražanje  MHC  I.  razreda  na  okuženih  celicah.  To  omogoči  učinkovito predstavljanje antigena citotoksičnim limfocitom T (T CD8+), kar privede do njihove aktivacije, ojača  aktivnost nukleaz in izločanja IFN‐γ, kar vodi do uničenja virusa.   Ob okužbi z bakterijami, ki se razmnožujejo zunaj gostiteljevih celic,  poglavitno vlogo za popolno uničenje  mikroorganizma prevzamejo humoralno posredovani efektorski mehanizmi. Dendritične celice zajeti mikrob  preko MHC II. razreda predstavijo naivnim limfocitom T CD4+. Ti začnejo izločati  citokine (IL‐4, IL‐5) pomembne  za proliferacijo limfocitov B in lokalno vnetje (IL‐6). Protitelesa, ki jih izločijo limfociti B nato neposredno  nevtralizirajo bakterijske toksine ali delujejo posredno, tako da preko receptorskega prepoznavanja ojačijo  fagocitozo bakterijskega antigena.  Jasna Omersel, Borut Božič: Imunski sistem: obramba našega telesa  13  3.2. Medcelično sodelovanje na daljavo   Medcelično sodelovanje poteka na daljavo s pomočjo topnih prenašalcev in mediatorjev.  Ključne topne molekule medceličnega sodelovanja imunskega sistema so hormoni, citokini,  protitelesa in akutno‐fazni proteini.  3.2.1 Citokini  Citokini  so  neimunoglobulinska  skupina  majhnih  glikoproteinov  ali  glikopeptidov,  ki  so  vključeni v medcelično izmenjavo informacij. Citokini so zelo pomembni pri nadzoru razvoja  imunskega odziva. Po vezavi na specifičen membranski receptor sprožijo signalne poti v celici  in  s  tem  izražanje  specifičnih  genov.  Preko  genske  regulacije  vplivajo  in  oblikujejo  diferenciacijo  in  delitev  krvnih  celic  ter  aktivacijo  limfocitov  in  fagocitov,  vzdržujejo  ravnovesje  med  toleranco  in  odzivom  ter  med  zaviranjem  in  spodbujanjem  imunskega  sistema. Večina citokinov deluje zelo raznoliko ter sočasno na različne organske sisteme in  celice (pleiotropično delovanje). Prav tako jih večina deluje na celice, ki jih niso proizvedle  (parakrino  delovanje),  nekateri  pa  stimulirajo  celico,  ki  jih  je  proizvedla  (avtokrino  delovanje). Delujejo lahko tudi daleč od mesta nastanka (endokrino delovanje). Pomembna  lastnost citokinov je sinergizem v delovanju: ob delovanju dveh citokinov je odziv celice  močnejši od vsote posamičnega delovanja, ali pa dva citokina skupaj sprožita reakcijo, ki jo  posamezen citokin ne bi uspel. Nekateri med njimi delujejo kot levkocitotropni hormoni, ki  vplivajo na hitrost, obseg ali jakost in na trajanje imunskega odziva. Interlevkin‐2 (IL‐2) je  mediator razvoja limfocitov T, njegovo delovanje pa je ključno za T‐celični imunski odziv.  Podobno vlogo imajo pri limfocitih B IL‐4, IL‐6 in TNF‐alfa (1,2).  Ločimo  štiri  razrede  citokinov:  (i)  kolonije  stimulirajoče  dejavnike,  (ii)  interlevkine,  (iii)  dejavnike tumorske nekroze (tumor nekrotizirajoče faktorje, TNF) in (iv) interferone. Izraz  limfokini  je  bil  v  osnovi  mišljen  za  citokine,  ki  jih  proizvajajo  limfociti,  kemokini  pa  so  kemotaktični  citokini  iz  različnih  razredov,  vendar  s  skupnim  delovanjem  in  podobno  molekulsko strukturo.  3.2.2 Protitelesa   Protitelesa so velike glikoproteinske molekule z bifunkcionalno strukturo, topne v telesnih  tekočinah.  Osnovna  zgradba  je  pri  vseh  protitelesih  podobna.  Sestavljeni  so  iz  štirih  polipeptidnih verig v obliki črke T ali Y, med seboj stabiliziranih z disulfidnimi vezmi. Tečajni  del omogoča spreminjanje kota med krakoma. Dve verigi sta krajši (220 aminokislin) in ju  imenujemo lahki verigi, dve pa sta daljši (440 ali 550 aminokislin) in ju imenujemo težki  verigi. Ločimo dva tipa lahkih verig, in sicer kapa in lambda, ter 5 tipov težkih verig, in sicer  alfa, delta, epsilon, gama in mi. Glede na tip težke verige lahko protitelesa razdelimo v več  razredov: A, D, E, G in M. Težka in lahka veriga sta sestavljeni iz konstantnih delov na  karboksilnem koncu in iz variabilnih delov na amino koncu (1,2,4).   S hipervariabilno regijo ali paratopom se protitelesa specifično vežejo na bakterije, viruse,  spremenjene molekule ali tuje molekule, torej na molekule, ki so povzročile njihov nastanek,  ali pa so zadosti podobne, da je medmolekulska povezava možna. S konstantnim predelom  težkih verig na karboksilnem koncu se protitelesa vežejo na receptorje na površini imunskih  celic in sprožijo biološke učinke imunskega odziva, kot so aktivacija komplementa, ojačana  fagocitoza, endocitoza in sproščanje citokinov (1,2,4).  Jasna Omersel, Borut Božič: Imunski sistem: obramba našega telesa  14  4 IMUNSKI ODZIV  Ključna dejavnost imunskega sistema je ustrezen sprejem in obravnava informacij iz okolja in  iz telesa. Imunski sistem se na osnovi informacij, ki jih prejema in obdeluje, odzove na  različne načine, lahko pa jih tudi prezre. Pri tem razpolaga s široko paleto mehanizmov,  orodij in orožij za učinkovito obrambo. Čeprav so v vseh mehanizmih vpletene vse tri ravni  imunskega sistema, torej organi oz. tkiva, celice in molekule, pa vendarle ločujemo tiste  mehanizme, pri katerih so ključni igralci celice, in tiste, ki v končni fazi delujejo na osnovi  topnih  dejavnikov  tudi  v  odsotnosti  celic.  Med  celično  pogojene  efektorske  mehanizme  prištevamo  citotoksično  delovanje  specifičnih  in  nespecifičnih  efektorskih  celic  ter  citotoksičnost  pozne  preobčutljivosti.  Efektorske  celice  imunskega  sistema  so  limfociti,  aktivirani  makrofagi  in  naravne  celice  ubijalke.  Med  humoralno  pogojene  efektorske  mehanizme  prištevamo  nastanek  protiteles  ter  delovanje  citokinov  in  komplementa.  Protitelesni  odziv  je  učinkovit  za  obravnavo  zunajceličnih  antigenov  ali  zunajceličnih  mikrobov, ne pa za znotrajcelične mikrobe, viruse in tumorsko spremenjene celice. Kateri  izmed odzivov se bo sprožil je odvisno od  antigenske predstavitve (1,2).  4.1. Predstavitev antigena  Nosilci  informacij  imunskega  sistema  so  izvencelični  in  znotrajcelični  antigeni.  Njihova  predstavitev  določa,  kako  se  bo  imunski  sistem  nanje  odzval.  Predstavitev  antigena  je  funkcija  medceličnega  sodelovanja,  pri č emer  so  bistvene  antigen‐predstavitvene  celice  (APC).  4.1.1 Antigen‐predstavitvene celice  Za ustrezno predstavitev antigenov znotraj imunskega sistema so odgovorne APC, ki velike  antigenske molekule deloma razgradijo in jih preko receptorjev MHC predstavijo limfocitom  T. Pri tem ločimo dva tipa APC: (i) amaterske APC, ki predstavljajo antigen samo v posebnih  okoliščinah, saj to ni njihova osnovna dejavnost (endotelijske celice, keratinociti, fibroblasti),  in (ii) profesionalne APC, za katere je predstavljanje antigena ena od osnovnih dejavnosti.  Med slednje sodijo monociti (cirkulacija), makrofagi (mikroglija v možganih, osteoklasti v  kosteh, histociti v vezivu, Kupferjeve celice v jetrih), limfociti B in dendritične celice (1,2).  Dendritične celice so ključne APC in edine, ki lahko predstavijo antigen naivnim limfocitom T.  Dendritične celice se med seboj razlikujejo po nastanku, lokalizaciji in specifičnih funkcijah.  Folikularne dendritične celice v limfnih vozlih vzdržujejo imunski spomin in so odgovorne za  aktivacijo limfocitov B. Intersticijske dendritične celice v nelimfatičnih tkivih, največ v koži  (Langerhansove celice), prestrezajo tuje antigenske molekule; po vezavi z antigenom nezrele  intersticijske dendritične celice migrirajo v limfne vozle, kjer predstavljajo antigene naivnim  limfocitom  T  CD4.  Limfoidne  ali  plazmacitoidne  dendritične  celice  v  bezgavkah  v  coni  limfocitov T povezujejo prirojeno in pridobljeno imunost proti virusom (1,2).  4.1.2 Predstavitev izvenceličnega antigena  Izvencelični antigeni so v odvisnosti od tipa zajeti APC bodisi z opsonizacijo in fagocitozo ali z  receptorsko pogojeno endocitozo. V vseh primerih celica antigen razgradi na krajše peptide  in  ga  nato  predstavi  na  svoji  površini  v  špranji  receptorja  MHC  razreda  II.  Ta  način  predstavitve  je  namenjen  informaciji  o  tipu  nevarnosti,  ki  jo  je  potrebno  poiskati  in  odstraniti. Informacijo sprejmejo limfociti T pomagalke tipa 1, ki podprejo vnetni proces z  Jasna Omersel, Borut Božič: Imunski sistem: obramba našega telesa  15  makrofagi, limfociti in fibroblasti, s spodbujeno fagocitozo in proizvodnjo protiteles. Za samo  aktivacijo je potrebnih več medceličnih interakcij oziroma več medceličnih neposrednih in  posrednih  stikov:  interakcija  med  TCR  in  antigenskim  peptidom  v  MHC  II.  razreda,  stabilizacija tega kompleksa z dodatno vezavo koreceptorja CD4 z MHC II. razreda, povezava  kostimulacijskega para CD28 na limfocitih T z B7 na APC in dodatna citokinska signalizacija  (1,2).  4.1.3 Predstavitev znotrajceličnega antigena  Tudi znotrajcelični antigeni so praviloma preveliki za vezavo v špranjo receptorja MHC in  morajo  biti  najprej  razgrajeni.  Znotrajcelični  proteini,  na  katere  se  veže  več  molekul  ubikvitina, so usmerjeni v proteasom, kjer se razgradijo na kratke peptide. Fragmenti se v  endoplazemskem retikulumu naložijo na MHC I. razreda in so skupno predstavljeni na celični  površini. Ta način predstavitve je namenjen informaciji, da je celica, ki predstavlja antigene  na receptorju MHC I. razreda, nevarna svoji okolici in jo je potrebno odstraniti. Informacijo  sprejmejo citotoksični limfociti T, ki so sposobni tarčno celico uničiti. Tudi v tem primeru je  za učinkovit prenos informacije potrebnih več stikov – poleg neposrednega stika TCR in  antigena v MHC I. razreda še stabilizacija s koreceptorjem CD8, povezava kostimulacijskega  para CD28 na limfocitih T z B7 na APC in posredno signaliziranje preko citokinov, še zlasti IL‐ 2,  ki  sproži  razmnoževanje  in  diferenciacijo  predhodnika  citotoksičnih  celic  T  (CTL)  v  efektorski  tip  CTL.  Brez  celovite  in  preverjene  informacije  citotoksično  ubijanje  celic  ni  izvedljivo (1,2).  4.2 Celično posredovani efektorski mehanizmi imunskega sistema  Osnovni celično posredovani efektorski mehanizem je delovanje različnih efektorskih celic  imunskega sistema. Slednje odstranjujejo znotrajcelične bakterije, virusno okužene celice,  tumorske celice, tuje presadke in lastne spremenjene celice. Citotoksično delovanje celic  delimo na (i) neposredno citotoksično aktivnost specifičnih celic, (ii) neposredno citotoksično  aktivnost nespecifičnih celic in (iii) pozno preobčutljivost.  4.2.1 Tipi efektorskih celic  Med specifične efektorske celice sodijo tri skupine limfocitov T: pomagalke tipa Th1 in tipa  Th2 (T CD4+) ter citotoksični limfociti (T CD8+). V primerjavi z naivnimi limfociti se te celice  aktivirajo hitreje, potujejo po drugih poteh, izražajo več adhezivnih molekul in izločajo topne  in  membranske  efektorske  molekule.  Med  nespecifične  efektorske  celice  prištevamo  makrofage, nevtrofilne in eozinofilne granulocite ter naravne celice ubijalke. Nespecifične  efektorske celice delujejo s fagocitozo, lahko pa pridobijo s pomočjo protiteles podeljeno  antigensko specifičnost (1,2).  4.2.2 Neposredna citotoksičnost specifičnih efektorskih celic  Glavni  akterji  neposredne  citotoksičnosti  so  citotoksični  limfociti  T  CD8+.  Začetna  faza  citotoksičnega delovanja je vezana na prepoznavo molekul MHC I. razreda, nadaljevanje pa  poteka preko liganda Fas ali po perforinsko‐grancimski poti; oboje pa vodi v apoptozo tarčne  celice. Apoptoza je programirana celična smrt, ki ne povzroči vnetja. Zgodnja faza apoptoze  je fragmentacija vseh nukleinskih kislin v celici (jedrne, mitohondrijske, virusne), membrana  endoplazemskega retikuluma pa se zlije z zunanjo membrano, ki začne brsteti. Celica nato  razpade na apoptotična telesca. Vsebina celice se ne sprosti v okolico kot pri nekrozi, temveč  Jasna Omersel, Borut Božič: Imunski sistem: obramba našega telesa  16  ostane  v  apoptotičnih  brstih,  ki  jih  fagocitirajo  in  predelajo  makrofagi.  Apoptoza  je  pomembna  za  organizirano  odstranjevanje  celic  in  tkiv,  ne  da  bi  se  porušila  njihova  arhitektura (1,2).  4.2.3 Neposredna citotoksičnost nespecifičnih efektorskih celic  Tudi celice, ki niso antigensko specifične, lahko neposredno ubijejo tarčno celico. Naravne  celice ubijalke (Natural killer, NK) so veliki granularni limfociti, ki predstavljajo prvo obrambo  v fazi, ko se specifični citotoksični limfociti T šele razvijajo iz predhodnika. Naravne celice  ubijalke ubijajo tarčne celice brez prepoznavanja kompleksa peptid‐MHC. To je pomembno  predvsem pri tumorskih celicah, ki ne izražajo molekul MHC (1,2).  Eozinofilni  granulociti  prav  tako  povzročijo  zunajcelično  ubijanje  tarčne  celice  brez  prepoznavanja  MHC,  in  sicer  s  sproščanjem  toksičnih  molekul  iz  svojih  granul,  kot  so  poglavitni  bazični  protein  (MBP),  eozinofilni  kationski  protein  (ECP)  in  eozinofilska  peroksidaza  (EPO).  Eozinofilni  granulociti  predstavljajo  efektorski  sistem  oksidativnega  izbruha (1,2).  4.2.4 Citotoksičnost s celicami pozne preobčutljivosti  Aktivirani limfociti Th  sproščajo po srečanju z nekaterimi antigeni množico citokinov, ki  povzročijo vnetje. Reakcija poteka v dveh fazah. Faza senzibilizacije poteka do dva tedna po  prvem stiku, efektorska faza pa nastopi v 24 h z vrhom v dveh do štirih dneh po drugem  stiku.  Omejeno  vnetje  tega  tipa  je  velikega  pomena  za  obrambo  pred  znotrajceličnimi  patogenimi mikrobi in kontaktnimi antigeni, lahko pa povzroči občutno okvaro tkiv vključno z  granulomom (1,2).   4.3 Humoralno posredovani efektorski mehanizmi imunskega sistema  4.3.1 Izdelovanje protiteles in njihovi učinki  Osnovni  humoralni  efektorski  mehanizem  je  izdelovanje različnih  protiteles,  ki s  svojimi  biološkimi  funkcijami  izrazijo  učinek  imunskega  sistema.  Protitelesa  omogočajo  olajšano  odstranjevanje  zunajceličnih  bakterij,  bakterijskih  produktov  in  lastnih  spremenjenih  molekul. Mehanizem delovanja je odvisen od razreda protiteles. Protitelesa IgG z vezavo  nevtralizirajo toksine, z opsonizacijo pospešijo fagocitozo in z vezavo na antigen omogočijo  aktivacijo komplementa. Protitelesa IgA preprečijo vezavo virusov in bakterij na črevesno  sluznico, v obliki kolostruma pa predstavljajo prvo imunsko zaščito prebavil novorojenčka.  IgM  sodijo  med  stalno  prisotna  naravna  protitelesa,  ki  so  zelo  učinkovita  pri  aktivaciji  komplementa.  Protitelesa  IgE  aktivirajo  sproščanje  vsebine  znotrajceličnih  granul,  kar  je  pomembno pri obrambi pred večceličnimi paraziti (1,2,4).  4.3.2  Primarni in sekundarni odziv na okužbo  Protitelesni odziv se razlikuje, če se srečamo z mikrobom prvič ali ponovno. Takoj po prvem  stiku z antigenom obstaja latentna faza, ko protiteles še ni. Ta nastanejo šele v dveh do štirih  dne, in sicer prvi teden pretežno IgM, šele kasneje se pojavijo tudi IgG. Zaradi majhnega  števila aktiviranih celic je primarni imunski odziv sorazmerno šibek in včasih celo nemerljiv.  Toda tudi v tem primeru to zadošča za nastanek spominskih celic, limfocitov T ali B, ki ne  proizvedejo protiteles, temveč samo preuredijo svoje gene. Ob ponovnem stiku z antigenom  je latentna faza krajša, saj že obstajajo spominske celice s preurejenimi geni. Razmnoževanje  Jasna Omersel, Borut Božič: Imunski sistem: obramba našega telesa  17  celic je takrat obsežnejše, kar hitro privede do nastanka velike količine protiteles IgG, ki  eksponentno narašča, saj je aktiviranih mnogo celic. Protitelesa IgM nastajajo v manjših  količinah.  Proizvodnja  protiteles  je  regulirana  z  več  mehanizmi,  med  katerimi  sta  najpomembnejša homeostatsko uravnavanje z odstranitvijo dražljaja, ki je sprožil njihov  nastanek, in idiotipska‐antiidiotipska mreža (1,2,4).    5 IMUNIZACIJA – DOSEGANJE ODPORNOSTI  Imunizacija je naraven ali umeten postopek, s katerim je dosežena imunost, to je specifična  odpornost na okužbo. Odpornost dosežemo z aktivnim delovanjem imunskega sistema ali pa  z nekaterimi postopki, v katere imunski sistem ni neposredno vpleten, zato pravimo, da gre  za pasivno imunizacijo (5,6).  5.1 Naravna imunizacija  Naravna imunizacija poteka brez posebne osredotočenosti človeka nanjo. Aktivna oblika  naravne imunizacije je seveda okužba, ki je lahko klinično izražena ali pa tudi ne. Pasivni  obliki naravne imunizacije sta intrauterini (transplacentarni) prenos protiteles IgG in prenos  protiteles IgA z dojenjem (5,6).   5.2 Umetna imunizacija  Cepljenje  ali  vakcinacija  je  umeten  postopek,  s  katerim  aktivno  ali  pasivno  dosežemo  imunost. Pri tem vsaj deloma posnemamo naravne postopke imunizacije. Pasivna oblika  umetne imunizacije je intravenska aplikacija imunoglobulinov ali antitoksinskega seruma  (aplikacija specifičnih protiteles proti toksinu), aktivno obliko pa predstavlja vakcinacija z  živimi oslabljenimi mikrobi, mrtvimi mikrobi ali njihovimi antigenskimi (imunogenimi) deli  (5,6).    6 SKLEP  Imunski  sistem  vretenčarjev  je  izjemno  heterogen  in  kompleksen  sistem  dejavnikov,  ki  vzdržujejo neokrnjenost organizma. Deloma ga pridobimo z rojstvom, deloma pa ga razvije  posameznik v svojem življenju. Zaradi raznolikosti je tudi regulacija večplastna: po eni strani  je reguliran z imunsko odzivnimi geni, ki opredeljujejo repertoar imunskega odziva;  po drugi  strani je delovanje pod nevroendokrinim vplivom, saj so limfatični organi oživčeni; po tretji  strani ga lahko razumemo kot lasten homeostazni mehanizem z odstranjevanjem tujkov, pri  čemer pa so vključeni tudi levkocitotropni hormoni, ki vplivajo na hitrost, obseg ali jakost in  na trajanje imunskega odziva.  Optimalno delovanje imunskega sistema z namenom obrambe pred zunanjimi in notranjimi  grožnjami  je  pri č loveku  zagotovljeno  sedem  do  osem  desetletij,  torej  tekom  celotne  življenjske  dobe.  Znano  je,  da  odraščanje  in  staranje  organizma  vplivata  na  vse  ravni  imunskega sistema. Procesi preurejanja genov, oblikovanja delujočih protiteles, pomnožitve  limfocitov in masovne proizvodnje protiteles ob akutni okužbi so energetsko in beljakovinsko  zelo potratni tudi pri sicer zdravem posamezniku. Še več, s staranjem se izrazito spreminjata  Jasna Omersel, Borut Božič: Imunski sistem: obramba našega telesa  18  tudi kvantiteta in vrsta cirkulirajočih in tkivnih imunskih celic, okrnjena je njihova funkcija in  zmožnost  ustreznega  medceličnega  signaliziranja.  Funkcionalne  spremembe  limfocitov  T  neposredno vplivajo tudi na oslabljen protitelesni odziv na infekcije pri starejših. Tako pri  dojenčkih,  otrocih,  odraslih  in  starostnikih  je  doseganje  odpornosti  poleg  postopkov  neposredne  imunizacije  odvisno  tudi  od  splošnega  stanja  organizma,  kot  so  ustrezna  prehranjenost (proteini, vitamini, minerali), naspanost, izpostavljenost stresnim situacijam in  spremembe hormonskega stanja, ki zavirajo naravno delovanje imunskega sistema.    7 LITERATURA  1. Delves P, Martin SJ, Burton DR, Roitt IM.: Roitt's essential immunology, 12. izdaja, Oxford: Blackwell  Science, 2011.   2. Abbas  AK,  Lichtman Ah,  Pillai  S.:  Cellular  and  molecular  immunology, 7.  izdaja,  Philadelphia Elsevier:  Saunders, 2012.   3. Padhan K, Varma R. Immunological synapse: a multi‐protein signalling cellular apparatus for controlling  gene expression. Immunol. 2010;129(3):322‐8.  4. Schroeder  HW  Jr,  Cavacini  L.  Structure  and  function  of  immunoglobulins.  J  Allergy  Clin  Immunol.  2010;125(2 Suppl 2):S41‐52.  5. Javornik S. Cepiva. V: Cepljenje in cepiva ‐ dobre prakse varnega cepljenja. Ljubljana: Sekcija za preventivno  medicino SZD: Sekcija za klinično mikrobiologijo in bolnišnične okužbe  SZD: Inštitut za varovanje zdravja.  2011:26‐36.  6. Pinti M, Appay V, Campisi J, Frasca D, Fülöp T, Sauce D, Larbi A, Weinberger B, Cossarizza A. Aging of the  immune system. Focus on inflammation and vaccination. Eur J Immunol. 2016;46(10):2286‐2301.  7. Delves PJ, Roitt IM. The immune system. Second of two parts. N Engl J Med. 2000;343(2):108‐17.               19  Lastnosti imunskega sistema pri otroku in pri procesu staranja     Prof. dr. Alojz Ihan, dr. med., spec. klin. mikrobiol.    Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani    Povzetek    Normalni imunski odziv otrok, zlasti novorojencev, je odvisen od več dejavnikov: razvitih  pregrad in sluznic, razvitega imunskega odziva, ustrezno aktiviranih populacij limfocitov T in  bakterijske flore, ki spodbuja imunski razvoj. Pri novorojencu številne imunske uravnave še  niso  razvite,  zato  lahko  okužbe  s  patogeni  povzročijo  nezaželene motnje  v  uravnavanju  imunskega  odzivanja.  Z  leti  imunski  sistem  dozori  in  pri  večini  ljudi  preide  v  normalno  obrambo proti okužbam. Pri starostnikih so opisane mnoge značilne spremembe prirojenega  in  pridobljenega  imunskega  odzivanja.  Te  spremembe  pretežno  pomenijo  zmanjšano  zmožnost imunskega odzivanja in uravnavanja in obenem  vodijo v nastanek kroničnih vnetij.  Staranje imunskega sistema je zato povezano z večjo občutljivostjo starostnikov za okužbe,  hkrati pa je staranje imunskega sistema tudi vzrok za povečano nastajanje kroničnih vnetij, ki  so v samem središču procesov staranja.     VSEBINA    1 IMUNSKI SISTEM  2 IMUNSKI SISTEM PRI OTROCIH    2.1 Novorojenčeva prebavna flora omogoči ustrezen razvoj imunskega sistema  3 STARANJE IN IMUNSKI SISTEM  3.1 Ali obstajajo markerji staranja imunskega sistema?  4 LITERATURA                        Alojz Ihan: Lastnosti imunskega sistema pri otroku in pri procesu staranja  20  1 IMUNSKI SISTEM  Imunski sistem je kompleksen organski sistem, sestavljen iz specifičnih organov imunskega  sistema (npr. priželjc, bezgavke), imunskih tkiv (npr. limfatična tkiva sluznic) in posamičnih  imunskih celic. Imunski sistem se podobno kot živčevje vključuje v delovanje večine telesnih  tkiv  in  organov,  pri č emer  je  poglavitna  naloga  imunskega  sistema  prepoznavanje  in  odstranjevanje tujkov, zlasti mikrobov, ki vdrejo v organizem. Med evolucijo so se razvile  različne vrste imunskih celic, ki se med seboj ločijo predvsem glede mehanizmov, s katerimi  razlikujejo tujke od lastnih telesnih celic, pa tudi glede mehanizmov, s katerimi povzročijo  odstranitev tujkov (1, 2). Osnovne naloge imunskega sistema so:  (i) Receptorsko prepoznavanje telesu tujih molekul (t.j. kompleksnih molekul, ki niso  proizvod lastnega genoma) in s tem tudi prepoznavanje mikroorganizmov.  (ii) Izbira in razvoj imunskega odziva in vnetja, ki ustreza vrsti okužbe (virusi, paraziti,  znotraj‐ in zunajcelične bakterije, glive) in tkivu, kjer poteka okužba (sluznica, koža, kri, jetra,  možgani, oko itd.). Ena od pomembnih vrst imunskega odziva proti tujkom je tudi tolerančni  odziv.  (iii) Napad na tujek in njegovo odstranjevanje – spremljajoče vnetje ob tem okvarja  normalno dejavnost tkiv in organov.  (iv) Imunski spomin kot posledica razmnoženih in diferenciranih imunskih celic, ki ob  kasnejšem srečanju z enakim tujkom obnovijo enako vrsto imunskega odziva, kot se je  izoblikovala ob prvotni okužbi.  Evolucijsko najpreprostejše obrambne celice so fagocitne celice, ki imajo za prepoznavanje  tujkov receptorje za nekatere molekule, ki so skupne večjemu številu mikrobnih vrst. Med  njimi je najbolj znana družina tollu‐podobnih receptorjev  (angl. Toll‐like receptor, TLR). S  tem  fagocitne  celice,  zlasti  makrofagi,  prepoznajo  vrsto  okužbe  (bakterijska,  virusna,  parazitska,  glivična  itd.)  in  z  izločanjem  mediatorjev  –  citokinov  –  usmerijo  razvoj  specifičnega  (limfocitnega)  imunskega  odziva  v  ustrezno  (protibakterijsko,  protivirusno,  protiparazitsko itd.) smer (3).  Limfociti  so  imunske  celice,  ki  so  s  svojimi  receptorji  za  antigen  zmožne  specifično  prepoznavati tujke in se nanje ustrezno odzvati. To se zgodi v kaskadi imunskih reakcij, ki jo  uravnavajo citokini, sproščeni pretežno iz aktiviranih celic T pomagalk in makrofagnih celic.  Aktivacijo celic T pomagalk omogočijo antigen predstavitvene celice (makrofagi, limfociti B,  dendritične celice), ki fagocitirane in predelane antigene predstavljajo na svoji površini v  sklopu molekul MHC II (angl. major histocompatibility complex II) celicam T pomagalkam,  sočasno pa zagotovijo tudi potrebne kostimulacijske signale. Pod vplivom citokinov se nato  sprožita efektorski poti imunskega odziva – za spodbujevani antigen specifični protitelesni  oziroma  citotoksični  imunski  odziv.  Obe  vrsti  odzivov  specifično  prepoznavata  in  odstranjujeta antigene, razlikujeta med telesu lastnim in tujim ter razvijeta imunski spomin,  ki  ob  ponovnem  stiku  s  povzročiteljem  omogoča  hitrejši  in  močnejši  sekundarni  (anamnestični) imunski odziv (1, 3).  Glavni  nosilci  specifične  imunosti  so  nastajajoči  limfociti,  ki  naseljujejo  limfne  organe.  Limfociti T, nosilci celične imunosti, nastajajo v kostnem mozgu kot nezrele, nefunkcionalne  celice  T,  v  zrele  imunokompetentne  limfocite  T  (celice  T  pomagalke  CD4 +  in  CD3 +  ter  citotoksične celice T CD8 +  in CD3 + ) pa dozorijo v priželjcu. Njihovo dozorevanje spremljata  aktivacija in preurejanje genov za T‐celični receptor (CD3). Limfociti B, nosilci t.i. protitelesne  Alojz Ihan: Lastnosti imunskega sistema pri otroku in pri procesu staranja  21  humoralne  imunosti,  dozorijo  v  imunokompetentne  celice  v  kostnem  mozgu.  Njihovo  dozorevanje je povezano z aktivacijo in preureditvijo imunoglobulinskih genov. Zrele celice B  imajo membransko vezana IgM in IgG (4).  Aktivacija mirujočih celic T pomagalk je ključni dogodek slehernega imunskega odziva. Sproži  se  ob  stiku  ustreznega  receptorskega  kompleksa  TCR  (angl.  T‐cell  receptor)  celice  T  pomagalke s specifičnim peptidom, ki se predstavi v sklopu molekule MHC II na površini  antigen  predstavljajoče  celice.  Da  aktivacija  steče  uspešno,  so  potrebne  še  dodatne  specifične interakcije med antigen predstavljajočo celico in celico T pomagalko. V aktivirani  celici  T  pomagalki  nastajajo  različni  citokini,  zlasti  IL‐2,  ki  je  limfocitni  rastni  faktor  z  avtokrinim  delovanjem.  Pri  tem  nastanejo  spominske  celice,  ki  ob  ponovnem  stiku  z  antigenom sprožijo hitrejši in učinkovitejši sekundarni imunski odziv, in efektorske celice T  pomagalke. Slednje se glede na citokinski profil diferencirajo kot celice Th1 (izločajo IL‐2, IFN‐ gama in TNF‐alfa, sodelujejo v reakcijah pozne preobčutljivosti in aktivirajo citotoksični T‐ celični  imunski  odziv)  oziroma  kot  celice  Th2  (sintetizirajo  IL‐4,  IL‐5,  IL‐6  in  IL‐10  in  so  učinkovitejše v aktivaciji protitelesnega imunskega odziva limfocitov B) (3).    2 IMUNSKI SISTEM PRI OTROCIH  Imunski sistem tvorijo imunske celice in vnetni mediatorji, katerih sestava in uravnavanje sta  zapisana v genski informaciji posameznika. Zasnova za imunski odziv je zato prirojena in  napake v sestavi ali uravnavanju sinteze proteinov, pomembnih za imunski ali vnetni odziv,  vplivajo na lastnosti imunskega odziva, zlasti, kadar gre za napake pomembnih proteinov, ki  so  ključni  za  prepoznavanje  tujkov  ali  uravnavanje  vnetja.  V  teh  primerih  govorimo  o  prirojenih  imunskih  primanjkljajih,  ki  se  klinično  kažejo  kot  pomanjkljiv  imunski  odziv  (neobičajno hude okužbe, zlasti oportunistične), preobčutljivostno vnetje (napačno izbran  ali  uravnavan  imunski  odziv,  npr.  atopija),  avtoimunsko  vnetje  (okvarjena  uravnava  tolerance) ali avtovnetna bolezen (okvare inhibitornih vnetnih citokinov ali receptorjev, npr.  mediteranska vročica (okvara gena MERV – nereguliran odziv Th1); deficit alfa1 antitripsina;  ALPS – defekt receptorja Fas ali liganda Fas, defekti komplementnih inhibitorjev). Neredko  gre  pri  bolniku  za  kombinacijo  naštetih  kliničnih  stanj,  npr.  oportunistične  okužbe  kombinirane  s  hudimi  alergijami,  ali  kroničnega  vnetja  kombiniranega  z  avtoimunskimi  pojavi. Bolnika z motnjo imunskega odzivanja navadno označimo glede na najbolj moteč  klinični pojav, čeprav bi podrobnejša analiza odkrila neke vrste imunski primanjkljaj, kot npr.  pri  atopikih,  ki  imajo  manjšo  tvorbo  IFN‐γ  in  počasneje  povečujejo  delež  spominskih  limfocitov T, a ne do stopnje, ko bi zboleli zaradi oportunističnih okužb, npr. oportunističnih  mikobakterij.   Značilnost imunskega sistema je, da se izoblikuje v stiku s tujki, podobno, kot se živčevje  izoblikuje v interakciji z dražljaji iz okolja. Med ontogenezo se imunske celice in anatomske  strukture, ki niso odvisne od stika z mikrobi, razvijejo do konca prve polovice nosečnosti;  limfne žile se oblikujejo od 6. fetalnega tedna, limfociti T so v krvi prisotni od 13. tedna, na  antigene se limfociti T odzivajo od 18. do 22. tedna, od 20. tedna pa začnejo v fetalno kri  prehajati materina protitelesa IgG. V drugi polovici nosečnosti tvori plod šibke protitelesne  odzive na antigene, ki jih mati zaužije ali vdiha, tudi plodovi limfociti T se specifično odzivajo  in aktivirajo na jajčne beljakovine, β‐laktoglobulin, pršico, mačje alergene in pelod (5).  Alojz Ihan: Lastnosti imunskega sistema pri otroku in pri procesu staranja  22  Ob rojstvu ima otrok osnovne imunske celice in osnovne anatomske strukture (bezgavke,  limfne žile), da se lahko odziva na tujke, po drugi strani pa nima diferenciranih imunskih tkiv  in celic, ki za svoj razvoj potrebujejo mikrobno stimulacijo. Novorojenček je praktično brez  limfnega tkiva v sluznicah: črevesni limfni folikli (angl. Gut‐associated lymphoid tissue, GALT)  se pojavijo po dveh tednih mikrobne stimulacije, enako velja za limfatična tkiva v dihalih  (angl.  Bronchus‐associated  lymphoid  tissue,  BALT).  Še  kasneje  (čez  mesec  do  dva)  se  izoblikujejo  limfatična  tkiva  v  slepiču,  slinavkah  in  tonzilah.  Zato  se  pri  normalnem  novorojencu ne tvorijo protitelesa IgA, ki se začno ob mikrobni stimulaciji tvoriti najprej v  slinavkah (čez teden ali dva), kasneje pa v črevesju (čez mesec ali dva).  Celice T novorojencev imajo zmanjšano aktivnost, slabo tvorijo citokine, njihov »naravni«  imunski odziv pa je Th2, razen če ni ob aktivaciji izrazitih stimulatorjev Th1 (npr. IFN‐γ, LPS).  Zaradi zmanjšane ekspresije proteina CD40L na limfocitih T, ki omogoča diferenciacijo Th1, je  diferenciacija v odziv Th1 še otežena. Limfociti B imajo slabo zmožnost izotipskega preklopa  (iz IgM v druge razrede protiteles), slabo zmožnost afinitetnega dozorevanja v bezgavkah in  šibko zmožnost tvorbe protiteles.   Poleg  primanjkljaja  protiteles  IgA  ob  rojstvu  normalnemu  otroku  primanjkujejo  tudi  pomembni proteini naravne odpornosti, kot so amilaza, lizocim in laktoferin, ki so do rojstva  sicer prisotni v slini, potem pa za nekaj tednov, verjetno zaradi učinka sesanja, povsem  izginejo  in  se  po  enem  mesecu  ponovno  začnejo  pojavljati  v  slini.  Zaradi  kombinacije  neugodnih  dejavnikov,  kot  so  neizoblikovana  zaščitna  flora,  nezmožnost  sinteze  IgA,  odsotnost  proteinov  naravne  odpornosti  v  slini,  nedozorel  sluznični  epitelij,  je  v  prvem  mesecu življenja otrok izjemno občutljiv na prodor patogenov skozi sluznico prebavil in dihal.   Sluznica  prebavil  je  takoj  po  rojstvu  zelo  prepustna  za  makromolekule,  zaradi  hitrega  dozorevanja pa praviloma v nekaj dneh postane zanje neprepustna, pri čemer imajo veliko  vlogo citokini in hormoni v kolostrumu. Brez kolostruma, ki vsebuje tudi supresivne faktorje  za sintezo IgE, imajo novorojenci praviloma več kasnejših infektov in več atopij.   Za razvoj imunskega sistema je najpomembnejših prvih 12 mesecev. Za ustrezen razvoj je  zelo pomembna integriteta sluzničnega epitelija. Dobro merilo za integriteto epitelija je  izginotje IgG v slini takoj po rojstvu. Uspešen razvoj sluznične imunske kompetence pa se  kaže s porastom sIgA v slini in izginotjem IgD v slini v prvih šestih mesecih življenja (6).  2.1  Novorojenčeva  prebavna  flora  omogoči  ustrezen  razvoj  imunskega  sistema  Imunski sistem se po rojstvu razvija ob stimulaciji z mikrobi, zlasti s po Gramu negativno  bakterijsko  floro,  ki  stimulativno  vpliva  na  dozorevanje  imunskega  sistema  in  znižuje  možnost nepravilnega razvoja imunskega sistema, kot je to v primeru alergij. Bogatenje  bakterijske flore, npr. zaradi stika z večjimi skupinami otrok, vpliva stimulativno na razvoj  imunskega sistema. Okužbe s patogenimi mikrobi, zlasti respiratornimi, v prvem letu življenja  lahko  okvarjajo  normalen  razvoj  imunskega  sistema,  povzročajo  motnje  uravnavanja  imunskega odziva in privedejo do pomanjkanje nastajanja IgA. Okužbe dihal med obdobji  večjega  padca  ravni  IgA  v  prvem  letu  življenja  lahko  sprožijo  nepravilno  uravnavanje  vnetnega  odziva  in  povzročijo  povečano  bronhialno  hiperreaktivnost  zaradi  pretiranega  razraščanja subepitelijskih nemieliniziranih živčnih vlaken ter razmnoževanja mastocitov, po  drugi strani pa lahko povzročijo aktivacijo ‐ receptorjev NK1 za substanco P na živčnih vlaknih  Alojz Ihan: Lastnosti imunskega sistema pri otroku in pri procesu staranja  23  in limfocitih. Zato vsako, tako fizikalno kot kemično, draženje sluznice, ki povzroči sproščanje  substance P, spodbuja razvoj imunskega vnetja preko aktivacije limfocitov T v sluznici.   Peroralno  prehranjevanje  stimulira  mukozni  imunski  sistem,  intravensko  hranjeni  novorojenci pa imajo upočasnjen razvoj imunskih tkiv v sluznicah. Razlike v prehrani (dojenje  ali formula) povzročijo različne vrste bakterijskih kolonizacij prebavil. Ustvarjena bakterijska  flora  prebavil  odločilno  vpliva  na  razvoj  imunskega  sistema.  Materina  protitelesa,  ki  se  prenesejo preko placente in preko kolostruma ščitijo novorojenca pred okužbami, hkrati pa  upočasnjujejo  razvoj  protiteles  IgA.  V  zgodnjem  materinem  mleku  je  tudi  precej  imunosupresivnih  snovi,  ki  zmanjšujejo  tveganje  za  nastanek  nekaterih  kasnejših  avtoimunskih (diabetes 1, atopije) in limfoproliferativnih bolezni. Dojenje večinoma tudi  pospešuje imunsko odzivnost otrok proti patogenom (3).  Slaba  prehranjenost  (pod  80  %  normalne  teže  za  starost)  je  povezana  s  počasnejšim  razvojem imunskega sistema po rojstvu in pogostimi okužbami, zlasti s pojavi driske. Pogosta  posledica drisk je pomanjkanje vitamina A, ki dodatno oteži tvorbo protiteles, zlasti IgA, zato  je pri podhranjenosti potrebno dodajati vitamin A. Proteinska podhranjenost razmeroma  najbolj negativno vpliva na tvorbo IgA v solzah in slini skupaj s proteini nespecifične zaščite  (lizocim), zato so bolj pogoste očesne okužbe.  Stresni hormoni nosečnic vplivajo zaviralno na dozorevanje imunskega sistema pri otroku.  Limfociti se zato v prvih tednih po rojstvu težje aktivirajo, imunski odziv pa ostane še dalj  časa po rojstvu nezrel – usmerjen v odziv Th2 in tolerančno reakcijo – in favorizira nastanek  atopij. Materin stres med dojenjem preko kortizola v mleku zavira dozorevanje sluznične  imunosti v tvorbo odziva IgA. Velik porodni stres zaradi travme ali okužbe zavre razvoj  imunskega  sistema.  Izpostavljenost  toksičnim  snovem  med  nosečnostjo  in  po  njej  (npr.  alkohol) zavre zmožnost imunskih celic za diferenciacijo in dozorevanje. Kajenje nosečnic  povzroča zapoznelo dozorevanje sIgA pri novorojencih. Kadilke imajo tudi manj protiteles IgA  v mleku (7).    3 STARANJE IN IMUNSKI SISTEM  Staranje je programiran proces, v katerem se pri ljudeh telesne zmožnosti nekako od 35. leta  dalje zmanjšujejo. Dolžina življenja je namreč programirana lastnost posamezne biološke  vrste,  ki  podobno  kot  druge  lastnosti  bioloških  vrst  (velikost,  teža,  način  gibanja,  način  hranjenja  itd.)  služi  optimalnemu  preživetju  vrste.  Krajše  življenje  omogoča  vrsti  večjo  prilagodljivost  glede  na  konkurenčne  vrste  in  na  spremembe  naravnega  okolja,  daljše  življenje pa bolj racionalno izrabo hranil v ekološki niši. Skupen rezultat prilagoditev na  naštete  in  še  na  nekatere  druge  dejavnike  okolja  določa  optimum  življenske  dobe  posameznika. Procesi staranja programirano zajemajo vsa tkiva, fiziološke in telesne funkcije  in postopoma manjšajo njihovo kapaciteto (rezervo) za prilagajanje večjim obremenitvam.  Živali v naravnem okolju navadno že pri relativno majhnem zmanjšanju svojih fizičnih ali  presnovnih zmožnosti niso več uspešne v boju za preživetje. Pri ljudeh zaradi kulturnih in  družbenih sprememb preživetje ni več zelo odvisno od fizičnih zmožnosti, zato se življenjska  doba  daljša,  staranje  pa  poteka  bolj  v  odvisnosti  od  kritičnega  zmanjševanja  fizioloških  (celičnih, presnovnih, imunskih, žilnih) zmožnosti, ki jih s higiensko in/ali medicinsko podporo  ni mogoče ustrezno vzdrževati in podpirati. Starostna izčrpanost trebušne slinavke (diabetes  Alojz Ihan: Lastnosti imunskega sistema pri otroku in pri procesu staranja  24  2) je bila na primer nekoč smrtna bolezen, ki danes z ustrezno podporo ne pomeni več  usodnega krajšanja življenjske dobe (8).  Osnovni programirani mehanizmi staranja (oksidativne poškodbe, hormonske spremembe,  imunska  neodzivnost,  deregulacija  vnetja  in  kancerogeneza)  so  podobni  tako  pri  kratkoživečih  vrstah  (npr.  miših)  kot  pri  dolgoživečih  vrstah  (človeku).  Tudi  relativna  dinamika  starostnih  sprememb,  kot  so  pojavljanje  posameznih  sprememb  in  bolezni,  je  podobna pri vseh živalskih vrstah, zato je mogoče iz študij kratkoživečih vrst (vinske mušice,  miši) pridobiti veliko podatkov o procesih staranja pri ljudeh. Imunski sistem je primer tkiva,  ki kaže izrazite od starosti odvisne spremembe. Ker je ustrezno delovanje imunskega sistema  zelo pomembno za delovanje celotnega organizma (obramba pred mikrobi in uravnavanje  vnetja), je »staranje« imunskega sistema pomemben dejavnik staranja organizma kot celote.  Zmanjšana imunska odzivnost in posledične okužbe lahko močno preobremenijo in okvarijo  posamezna tkiva in organe starajočega se človeka, kar močno zmanjša njegovo življenjsko  dobo (npr. pljučnica). Podobne posledice ima tudi slabše uravnavanje imunskega odzivanja in  vnetja, ki pospešuje kronične vnetne spremembe, kot je npr. ateroskleroza (9).  Pri starostniku se imunske celice počasneje in manj silovito odzivajo na vdor mikrobov v telo,  zlasti pa je prizadeta njihova natančnost pri razlikovanju med tujki (mikrobi) in lastnimi  telesnimi celicami. Zmanjšana natančnost imunskih celic je verjetno povezana tudi s slabšo  zmožnostjo  prepoznavanja  in  kontrole  rakastih  celic,  po  drugi  strani  pa  s  povečano  občutljivostjo za nastanek bolezni, ki so povezane s slabo kontrolo vnetja (npr. bolezni srca in  ožilja,  Alzheimerjeva  bolezen)  ali  avtoimunosti  (npr.  revmatoidni  artritis).  Posameznih  dejavnikov, ki prispevajo k starostnemu upadu imunskih funkcij je veliko in pogosto je težko  ugotoviti, ali so primarno spremenjene imunske funkcije, ali pa slabše funkcioniranje drugih  tkiv (sluznic, krvnega obtoka) povzroča večjo verjetnost okužb, ki privedejo k spremembam  imunskega odzivanja (10).   S starostjo povezano zmanjšano imunsko odzivnost opazimo pri vseh bioloških vrstah v  njihovem obdobju staranja, ne glede na njihovo absolutno dolžino življenja. Pri ljudeh je prav  zmanjšana imunska odzivnost med glavnimi dejavniki obolevnosti in smrtnosti starejših. S  starostjo se predvsem zmanjša odzivanje na nove okužbe, zmanjšano pa je tudi odzivanje na  cepiva (11).  Biološke spremembe, ki v starosti povzročajo upad imunskih funkcij, so najprej povezane z  zmanjšanim nastajanjem novih imunskih celic. Imunske celice nastajajo v kostnem mozgu,  tam  pa  se  s  staranjem  zmanjšuje  razmnoževanje  hematopoetskih  izvornih  celic  zaradi  oksidativnih poškodb in krajšanja telomer. Starostno zmanjšana aktivnost kostnega mozga  privede tudi do zmanjšane proizvodnje imunskih celic – fagocitnih celic, celic naravnih ubijalk  (NK)  in  limfocitov  B.  Zlasti  krvna  koncentracija  limfocitov  B,  ki  je  najbolj  neposredno  povezana  s  hitrostjo  limfopoeze  v  kostnem  mozgu,  je  dober  odraz  »biološke  starosti«  imunskega sistema (12). Ob zmanjšani koncentraciji imunskih celic v krvi se pri starostniku  zmanjša tudi dejavnost fagocitnih celic (protibakterijsko delovanje) in celic NK (protivirusno  in protitumorsko delovanje) (13).  Verjetno najbolj izrazito pa staranje vpliva na delovanje limfocitov T. Proizvodnja limfocitov T  je odvisna od aktivnosti kostnega mozga, kjer nastajajo predhodniki limfocitov T, ki se preko  krvi selijo v timus. Še večja omejitev nastajanja limfocitov T je timus, ki se že po drugem  desetletju življenja močno zmanjša, hkrati pa se zmanjša tudi količina v timusu nastalih zrelih  Alojz Ihan: Lastnosti imunskega sistema pri otroku in pri procesu staranja  25  »naivnih«  limfocitov.  Že  v  tretjem  desetletju  starosti  ima č lovek  le  še  desetino  ali  dve  desetini naivnih limfocitov T, njihov delež pa v nadaljnjih desetletjih strmo pada. Količina  limfocitov T se pretežno vzdržuje z delitvijo zrelih limfocitov T na periferiji (pod vplivom  citokinov IL‐7, IL‐15, IL‐2). Po drugi strani pa se količina limfocitov B vzdržuje zaradi stalne  produkcije novih v kostnem mozgu (pod vplivom citokina IL‐7) in je zato količina limfocitov B  dober odraz dejavnosti kostnega mozga.   Med staranjem se zato močno zmanjša zmožnost odzivanja na nove vrste okužb, obenem pa  se zaradi pomanjkanja naivnih limfocitov T, natančneje limfocitov CD45RA in med njimi zlasti  limfocitov CD31 – celic RTE (angl. recent thymic emigrants) med imunskim odzivanjem proti  tujku ne ustvari ustreznega uravnavanja imunskega odziva, kajti uravnalne celice, kot so  regulatorni kimfociti T (angl. regulatory T cells, Treg), se pretežno diferencirajo neposredno iz  sveže  nastalih  naivnih  limfocitov  T.  Zato  pri  starostnikih  številni  avtorji  opisujejo  spremenjene citokinske odzive med imunskim odzivanjem, kajti ravno »sveži« naivni limfociti  T so najboljši vir regulatornih limfocitov Treg, ki lahko ustrezno razvijejo citokinsko sintezo  glede na razmere in potrebe v zvezi z aktualno okužbo. Zaradi manjše zmožnosti oblikovanja  novih imunskih odzivov na okužbe se pri starejših ob okužbah v večji meri aktivirajo že  ustvarjeni  spominski  imunski  odzivi.  Pri  tem  gre  za  dodatno  razmnoževanje  predvsem  citototoksičnih limfocitov T (CD8), katerih raznolikost T‐celičnih receptorjev je revnejša kot  pri  mlajših  ljudeh,  posledično  pa  je  tudi  izbira  antigena  pri  mikrobih  praviloma  manj  ustrezna.  Zaradi  manj  ustreznih  in  slabše  uravnavanih  imunskih  odzivov  se  povzročitelji  okužb počasneje odstranijo, posledično pa se podaljša trajanje vnetja. Zaradi pomanjkanja  Treg je manjše tudi izločanje citokinov, ki zaustavijo vnetje po okužbi, zato imajo starejši  ljudje tendenco podaljševanja vnetnega odzivanja  (14).   V starosti se znatno poveča delež γ/δ‐dvojno negativnih limfocitov T (DNT) (CD4‐ CD8‐)  (γ/δDNT). γ/δDNT so limfociti T, ki imajo namesto običajnega tipa T celičnega receptorja  (TCRα/β + ) drug tip receptorja (TCRγ/δ). Ta receptor ima manjšo raznolikost za prepoznavanje  tujkov  (antigenov),  vendar  pa  lahko  antigene,  podobno  kot  protitelesa,  prepoznava  neposredno in ne potrebuje predstavljanja preko antigen‐predstavitvenih celic. γ/δDNT pri  starostniku verjetno pomenijo nadomeščanje upadlega delovanja običajnih limfocitov T in s  tem posredno kažejo na »staranje« imunskega sistema (6). Poleg tega lahko pri starostniku  zasledimo še povečano količino α/βDNT – to so zaradi številnih delitev izčrpani običajni α/β  limfociti T, ki se niso več zmožni odzivati na tujke, pač pa proizvajajo veliko količino citokinov  za  zaviranje  imunskega  odziva  (IL‐10). α /βDNT  nastajajo  v  večjih  količinah  v  primeru  kroničnih aktivacij imunskega sistema – na primer pri avtoimunskih boleznih ali avtovnetnih  boleznih  (tipično  pri  ALPS‐u,  avtoimunskem  limfoproliferativnam  sindromu).  Povečana  količina α/βDNT je torej znak kroničnega imunsko pogojenega vnetja, ki prav tako močno  pospešuje procese staranja (8).  Poleg celic DNT je pri starostnikih pogosto povečano tudi število krvnih CD4/CD8 dvojno  pozitivnih  limfocitov  T  (CD4/CD8  limfociti  T).  Ti  limfociti  proizvajajo  predvsem  citokin  interferon γ in se občasno pojavijo tudi pri zdravih ljudeh, bolj pogosto pa pri kroničnih  vnetnih boleznih, kroničnih virusnih okužbah in tumorjih (15).  Čeprav so starostne spremembe imunskih funkcij najbolj opazne pri delovanju limfocitov T,  pa  je  prizadeto  tudi  protitelesno  odzivanje.  S  starostjo  značilno  upadajo  koncentracije  limfocitov B, kar odraža predvsem upad delovanja kostnega mozga. Med limfociti B je zlasti  zmanjšan  delež  naivnih  limfocitov  B  (CD27‐),  temu  ustrezno  pa  pri  starostniku  upadajo  Alojz Ihan: Lastnosti imunskega sistema pri otroku in pri procesu staranja  26  plazemske koncentracije protiteles IgM in IgD. V starosti se znatno poveča delež dvojno  negativnih limfocitov B (DNB) (IgD‐CD27‐), ki so pretežno IgG+ spominski limfociti B. DNB so  izčrpane spominske celice, ki ne morejo več sodelovati z limfociti T (16).  Zaradi pomanjkanja ustreznih limfocitov T se limfociti B aktivirajo na način, ki je neodvisen  od  limfocitov  T.  Zato  nastajajo  protitelesa,  ki  so  večinoma  usmerjena  proti  sladkornim  antigenom črevesnih bakterij (IgG2) in imajo manjšo raznolikost vezišč za antigene. Ustrezno  temu so taka protitelesa manj učinkovita v obrambi proti novim okužbam, obenem pa s  svojo vezavo na sicer neškodljive molekule črevesnih bakterij povzročajo kronično aktivacijo  vnetja v črevesni sluznici. Zato pri starostniku ni nujno, da se mu zmanjšuje koncentracija  protiteles v plazmi (to je bolj znak stradanja in/ali katabolnega tipa presnove), pač pa so  protitelesa  manj  funkcionalna  ali  celo  patološka  (avtoimunost,  preobčutljivost).  Kot  že  omenjeno, s starostjo upade tudi proizvodnja limfocitov B v kostnem mozgu, kar še dodatno  osiromaši kvaliteto protitelesnega odzivanja (17, 18).  Odziv na cepljenje je v starosti značilno spremenjen, titer in afiniteta protiteles po cepljenju  sta manjša. V bezgavkah s starostjo zaradi motenega predstavljanja antigenov slabše poteka  afinitetno  dozorevanje  limfocitov  B,  zato  se  afiniteta  protiteles  pri  kroničnih  okužbah  počasneje povečuje. Zaradi zmanjšanega nastajanja naivnih limfocitov B v kostnem mozgu in  kompenzatornega razmnoževanja pretežno spominskih limfocitov B se zmanjšuje raznolikost  protitelesnih vezišč, ki so na voljo za obrambo pred mikrobi (11).  3.1 Ali obstajajo markerji staranja imunskega sistema?  Nedvomno  drži,  da  staranje  prinese  številne  in  značilne  spremembe  imunoloških  parametrov, manj pa je opredeljeno, katere od teh sprememb pomenijo pomembno motnjo  v  delovanju  imunskega  sistema  in  uravnavanja  vnetja,  ki  nato  neposredno  vpliva  na  funkcionalnost organizma in dolžino njegovega preživetja. Iz imunskega statusa starejših ljudi  je težko sklepati, kaj se je s preiskovanci dogajalo tekom njihovega življenja in kakšen je bil  vpliv genetike, okolja, prehrane in obremenitev. Vseeno se je iz takih raziskav oblikoval  koncept  »imunskega  profila  tveganja«  (angl.  immune  ris  profile,  IRP),  ki  z  merjenjem  nekaterih  parametrov  imunskega  statusa  opredeli  tveganje  55‐letnika  za  umrljivost  v  naslednjih 10, 20 in 30‐letih (17).  Raziskave  ljudi,  ki  so  dočakali  visoko  starost  kažejo,  da  imajo  v  krvi  značilno  večjo  koncentracijo limfocitov B in med njimi zlasti večji delež naivnih limfocitov B (IgD+CD27‐).  Večja koncentracija teh »mladih« celic odraža boljšo hematopoetsko zmožnost kostnega  mozga  in  hkrati  boljšo  zmožnost  imunskega  odzivanja  z  natančnim,  dobro  uravnanim  protitelesnim odzivom. Ljudje, ki doživijo visoko starost, imajo med 50 in 60 letom tudi manj  avtoimunskih  protiteles  in  manjši  delež  limfocitnih  populacij,  ki  kažejo  na  izčrpanost  imunskega sistema (celic DNB, DNT, α/β DNT) (17).  Nekatere epidemiološke raziskave ugotavljajo tudi večjo smrtnost pri citomegalovirus (CMV)  ‐pozitivnih  starostnikih,  povezave  pa  so  še  bolj  značilne  pri  hkratni  koinfekciji  z  virusi  hepatitisa  A  ali  B.  Pri  CMV  pozitivnih  starostnikih  je  tveganje  za  umrljivost  še  nadalje  povečano pri večjih titrih anti‐CMV protiteles. Taki ljudje imajo značilno povečan nivo C‐ reaktivnega proteina ter večjo verjetnost za razvoj diabetesa in drugih kroničnih vnetnih  bolezni. Okužbe z drugimi herpesvirusi (EBV, HSV, VZV) nimajo tako velikega prognostičnega  pomena  za  preživetje  50  –  60  letnikov  kot  infekcija  s  CMV.  Tak  izjemen  položaj  CMV  Alojz Ihan: Lastnosti imunskega sistema pri otroku in pri procesu staranja  27  imunskega statusa navaja na domnevo, da je okužba s CMV v naravnem okolju morda nekoč  pomenila prednost za gostitelja, ki se je zaradi vnetno bolj aktivnega imunskega odzivanja  lažje ščitil pred drugimi okužbami. Obratno pa pri današnjih starostnikih taka okužba pomeni  zgodnejše  izčrpanje  imunskega  sistema  in  aktivacijo  nepotrebnih  vnetij,  ki  pospešujejo  procese staranja (14).    4 LITERATURA  1. Santaella ML, Cox PR, Colon M, Ramos C, Disdier OM. Rheumatologic manifestations in patients with  selected primary immunodeficiencies evaluated at the University Hospital. Health Sci J. 2005; 24:191‐5.  2. Cesta MF. Normal structure, function, and histology of mucosa‐associated lymphoid tissue. Toxicol Pathol.  2006;34:599‐608.   3. Grunebaum E, Sharfe N, Roifman CM. Human T cell immunodeficiency: when signal transduction goes  wrong. Immunol Res. 2006;35:117‐26.   4.  Lewis  DE,  Harriman  GR.  Cells  and  tissues  of  the  immune  system.  In:  Rich  RR,  Fleisher  TA,  Kotzin  BL,  ShearerWT Schroeder WH Jr, eds. Clinical immunology: principles and practice. 2nd ed. London: Mosby; 2001.  p. 2.1–2.21.  5. McCloskey TW, Cavaliere T, Bakshi S et al.. Immunophenotyping of T lymphocytes by three‐color flow  cytometry in healthy newborns, children, and adults. Clin Immunol Immunopathol 1997; 84: 46–55.  6. Holcar M, Goropevšek A, Ihan A, Avčin T. Age‐Related Differences in Percentages of Regulatory and Effector  T Lymphocytes and Their Subsets in Healthy Individuals and Characteristic STAT1/STAT5 Signalling Response in  Helper T Lymphocytes. J Immunol Res. 2015;2015:352934.   4.Smith MD, Ahern MJ, Brooks PM, Roberts‐Thomson PJ. The clinical and immunological effects of pulse  methylpred‐nisolone  therapy  in  rheumatoid  arthritis.  II.  Effects  on  immune  and  inflammatory  indices  in  peripheral blood. J. Rheumatol. 1988;15: 233–7.  7. Tarbox J. A., Keppel M. P., Topcagic N., et al. Elevated double negative T cells in pediatric autoimmunity.  Journal of Clinical Immunology. 2014;34(5):594–599.  8. Al‐Mawali A., Pinto A. D., Al Busaidi R., Al‐Zakwani I. Lymphocyte subsets: reference ranges in an age‐ and  gender‐balanced population of Omani healthy adults. Cytometry A. 2013;83(8):739–744.  9. Bruunsgaard H: The clinical impact of systemic low‐level inflammation in elderly populations. With special  reference to cardiovascular disease, dementia and mortality. Dan Med Bull 2006, 53:285‐309.   10.  Licastro  F,  Candore  G,  Lio  D,  Porcellini  E,  Colonna‐Romano  G,  Franceschi  C:  Innate  immunity  and  inflammation in ageing: a key for understanding age‐related diseases. Immun Ageing 2005, 2:8.   11. Weinberger B., Herndler‐Brandstetter D., Schwanninger A., Weiskopf D., Grubeck‐Loebenstein B.  Biology of  Immune Responses to Vaccines in the Elderly. Clin Infect Dis 2008;46(7):1078‐84.  12. Colonna‐Romano G, Aquino A, Bulati M, Di Lorenzo G, Listì F, Vitello S: Memory B cell subpopulations in the  aged. Rejuvenation Res 2006, 9:149‐52.  13. Z. Illes, H. Waldner, J. Reddy, E. Bettelli, L. B. Nicholson, and V. K. Kuchroo  T Cell Tolerance Induced by Cross‐Reactive TCR Ligands Can Be Broken by Superagonist Resulting in Anti‐ Inflammatory T Cell Cytokine Production. J. Immunol. 2005 175:1491‐1497.  14.  Pawelec  G,  Derhovanessian  E,  Larbi  A,  Strindhall  J,  Wikby  A:  Cytomegalovirus  and  human  immunosenescence. Rev Med Virol 2009, 19:47‐56.   15. Chidrawar S, Khan N, Wei W, McLarnon A, Smith N, Nayak L, Moss P: Cytomegalovirus‐seropositivity has a  profound influence on the magnitude of major lymphoid subsets within healthy individuals. Clin Exp Immunol  2009, 155:423‐32.  16. Caruso C, Candore G, Colonna‐Romano G, Lio D, Franceschi C: Inflammation and life‐span. Science 2005,  14:208‐9.     17.  Goronzy  J.  J.,  Li  G.,  Yu  M., Weyand C. M.  Signaling  pathways  in  aged  T  cells—a  reflection  of  T  cell  differentiation, cell senescence and host environment. Seminars in Immunology. 2012;24(5):365–372.      28  Vloga vitaminov, mineralov in aminokislin pri delovanju imunskega  sistema    doc. dr. Martina Gobec, mag. farm.    Fakulteta za farmacijo Univerze v Ljubljani    Povzetek    Uravnan vnos hranil zagotavlja homeostazo človeškega organizma, zaradi česar predstavlja  uravnotežena  prehrana  pomemben  pristop  pri  ohranjanju  zdravja  ali  celo  njegovem  izboljšanju. Pri ohranjanju zdravja pomembno vlogo zagotovo igra imunski sistem, ki je veliko  bolj dinamičen in kompleksen, kot smo prvotno mislili. Zaradi tega dejstva je vrednotenje  vloge  hranil  na  imunski  odziv  še  posebej  zahtevno.  V  sklopu  tega  prispevka  se  bomo  osredotočili  na  nekaj  izbranih  aminokislin  (glutamin,  arginin,  triptofan  in  aminokisline  z  razvejano stransko verigo), vitaminov (vitamini A, B, C, D in E) in mineralov v sledovih (selen,  cink in železo). Merilo za nabor izbranih hranil temelji na številu, kakovosti in relevantnosti  študij, ki obravnavajo posamezna hranila. Za opisane aminokisline, vitamine in minerale  obstajajo  celostne  študije,  s č imer  je  omogočena  kakovostna  obravnava  njihovih  vlog  v  imunskem odzivu.      Vsebina    1 UVOD  2 AMINOKISLINE: VEČ KOT LE GRADNIKI IN VIR ENERGIJE    2.1 Glutamin  2.2 Arginin  2.3 Triptofan  2.4 Aminokisline z razvejano verigo (BCAA): valin, levcin, izolevcin  3 VITAMINI: DOBRI ZNANCI IMUNSKEGA SISTEMA   3.1 Vitamini B (B 6 , B 12 , folna kislina)  3.2 Vitamin C  3.3 Vitamin A  3.4 Vitamin D 3  3.5 Vitamin E  4 MINERALI V SLEDOVIH: NEODKRITE VLOGE  4.1 Selen  4.2 Cink  4.3 Železo  5 SKLEP  6 LITERATURA       Martina Gobec: Vloga vitaminov, mineralov in aminokislin pri delovanju imunskega sistema  29  1 UVOD  Ustrezen vnos hranil je eden izmed najbolj učinkovitih načinov zmanjševanja težav, ki lahko  spremljajo  številna  bolezenska  stanja.  Dejstvo  je,  da  sodobne  raziskave  na  področju  nutricionistike  zagotovo  prispevajo  k  novim  spoznanjem  za  izboljšanje  zdravja.  Še  zlasti  pomembno vlogo v sklopu teh študij ima segment, ki  se osredotoča na vpliv hranil na  delovanje imunskega sistema (1). Ugodne vplive hranil so dokazali za številne vitamine,  aminokisline, minerale in maščobne kisline. Raziskav na tem področju je veliko, v sklopu tega  prispevka  pa bo poudarek predvsem na tistih hranilih,  za katere je največ  nedvoumnih  dokazov o njihovih vplivih na imunski sistem.    2 AMINOKISLINE: VEČ KOT LE GRADNIKI IN VIR ENERGIJE  Vloga aminokislin v imunskem sistemu je nesporna, saj so nujne za nastanek specifičnih  proteinov, protiteles in citokinov. Poleg vloge osnovnih gradnikov pa imajo aminokisline tudi  dodatne  imunoregulatorne  vloge,  na  kar  nakazuje  predvsem  dejstvo,  da  proteinska  podhranjenost vodi v motnje delovanja imunskega sistema ter da dodatek aminokislin vodi v  njegovo izboljšanje. Raziskave so pokazale, da številne aminokisline uravnavajo proliferacijo  in aktivacijo limfocitov in makrofagov, vplivajo na znotrajcelično redoks stanje ter posredno  ali  neposredno  uravnavajo  izražanje  genov  za  nastanek  protiteles  in  citokinov.  Med  številnimi esencialnimi in ne‐esencialnimi aminokislinami velja izpostaviti predvsem vloge  glutamina, arginina, triptofana in aminokislin z razvejano verigo.  2.1 Glutamin  Med  aminokislinami  najdemo  v  telesu  največ  glutamina  (Gln,  Q).  Za  celice  imunskega  sistema je izjemno pomemben, saj deluje na več nivojih:  •  Je substrat za pridobivanje energije. Nekatere imunske celice porabljajo Gln celo v večjem  obsegu kot glukozo (2,3).  •  Je vir dušika za sintezo purinskih in pirimidinskih nukleotidov, ki so nujni za de novo  sintezo DNA in RNA tekom proliferacije in aktivacije imunskih celic, predvsem limfocitov T  (4,5).  •  Je pomemben prekurzor za sintezo glutamata (in nekaterih drugih spojin). Posredno ima  tako tudi antioksidativne učinke, saj iz glutamata nastaja glutation, ki predstavlja eno  izmed ključnih molekul pri omejevanju oksidativnega stresa v celici (4,6).   •  Izboljša fagocitno sposobnost makrofagov in zavira apoptozo v nevtrofilcih (7,8).  Pri srčno‐pljučnem obvodu se pogosto pojavi sistemsko vnetje. Na živalskih modelih so  opazili, da so podgane, ki so en teden pred posegom prejemale Gln, imele značilno manjši  obseg vnetja kot kontrolne podgane brez dodatka Gln. Rezultati torej kažejo na pozitivne  učinke Gln in potencialno smiselnost dodajanja te aminokisline pred posegi na srcu (9). V  ločeni študiji so preverjali, kako dodatek Gln vpliva na gastrointestinalni trakt (GIT). Opazili  so, da dodatek Gln vodi v izboljšanje integritete črevesne stene in delovanja limfoidnega  tkiva v črevesju, zaradi česar se zniža obseg prehoda bakterij preko črevesja v telo ter  Martina Gobec: Vloga vitaminov, mineralov in aminokislin pri delovanju imunskega sistema  30  zmanjša obseg vnetij (10). Dodatno velja omeniti tudi več kliničnih študij, pri katerih so  proučevali vpliv povečanega vnosa Gln (enteralno ali parenteralno) pri kritično bolnih (npr.  travme, sepsa, večje operacije, transplantacije kostnega mozga itd.). Rezultati kažejo na to,  da dodatek Gln pozitivno vpliva na zmanjšanje obsega komplikacij, ki so posledica infekcij,  ter skrajša čas hospitalizacije in stopnjo umrljivosti (11). Potrebno je sicer poudariti, da so  bile študije izvedene na manjših populacijah, pri različnih bolezenskih stanjih in pri različnih  količinah/načinih vnosa Gln, zato so potrebne nadaljnje raziskave, ki bodo dodatno potrdile  pozitivne učinke Gln in hkrati opredelile pogoje vnosa.  2.2 Arginin  Vloga arginina (Arg, R) v imunskem sistemu je dokaj dobro raziskana, saj številne bakterije in  rakave  celice  s  pridom  izkoriščajo  njegovo  posredno  imunosupresivno  vlogo.  Arginin  je  substrat za dva encima, in sicer arginazo 1 in NO sintazo (NOS), ki generira dušikov oksid  (NO). Študije so pokazale povečano prisotnost obeh encimov tako v mieloid‐supresorskih  celicah kot tudi v številnih tumorskih celicah ter nekaterih bakterijah (npr. Helicobacter  pylori). Povišana aktivnost encimov v obeh primerih vodi v zaviranje imunskega odziva preko  zmanjševanja  koncentracije  Arg  v  mikrookolju.  V  primeru  bakterij  gre  za  obrambni  mehanizem, s katerim preprečujejo nastanek NO v celicah ubijalkah in makrofagih ter tako  zavrejo  njihovo  baktericidno  delovanje.  V  primeru  tumorskih  celic  pa  gre  predvsem  za  zaviranje delovanja limfocitov T. Odsotnost Arg in povišana koncentracija NO namreč vodita  v zmanjšano proliferacijo limfocitov T, znižano izražanje T celičnega receptorja in IL‐2, kar  oslabi  njihovo  funkcionalnost  (12–14).  Klinične  študije  so  pokazale,  da  pri  osebah  z  okužbami, rakavimi obolenji, operacijami na GIT ali hudimi opeklinami dodatek Arg okrepi  delovanje limfocitov T, poviša izločanje protiteles, pospeši celjenje ran, omeji pogostost  infekcij in posledično skrajša čas hospitalizacije (14,15).  2.3 Triptofan  V  zadnjem  desetletju  proučevanja  katabolizma  triptofana  (Trp,  W)  so  ugotovili,  da  ima  izjemno pomembno vlogo v mehanizmih periferne tolerance imunskega sistema ter tako  doprinese k preprečevanju avtoimunskih obolenj ter nekaterih drugih patoloških stanj, ki so  posledica  nenadzorovane  aktivacije  imunskega  sistema.  Ključna  je  razgradnja  Trp  preko  encima indolamin‐2,3‐dioksigenaze (IDO). Slednji je inducibilen encim, ki se izraža predvsem  v  makrofagih  in  dendritičnih  celicah,  ki  pomembno  uravnavajo  delovanje  limfocitov  T.  Imunosupresija poteka preko dveh mehanizmov, in sicer:  (i)  pomanjkanje  Trp  zaradi  povečanega  delovanja  encima  IDO  vodi  v  znižano  razpoložljivost Trp kot gradnika, zaradi česar pride do zastoja limfocitov T v celičnem ciklu in  posledično do njihove zmanjšane proliferacije (16);   (ii) presnovki, ki nastajajo tekom razgradnje Trp z IDO (t.i. kinurenini), hkrati delujejo  kot induktorji programirane celične smrti nekaterih imunskih celic (17,18).   Potrebno je poudariti, da mehanizmi delovanja IDO in s tem vpliv Trp na imunski sistem še  niso popolnoma razjasnjeni, na kar kažejo nasprotujoči si rezultati študij. Tako povišano  aktivnost  IDO  in  znižano  koncentracijo  Trp  enkrat  povezujejo  s  povišanim  oksidativnim  stresom, drugič pa s protivnetnimi in antioksidativnimi učinki (19–21).   Martina Gobec: Vloga vitaminov, mineralov in aminokislin pri delovanju imunskega sistema  31  Študije  na  bolnikih  z  nekaterimi  oblikami  raka  so  pokazale,  da  ima  izražanje  IDO  zelo  pomembno vlogo pri napredovanju in prognozi malignih obolenj. Pri bolnikih s povišanim  delovanjem IDO so opazili znižano infiltracijo imunskih celic v tumor in povišano število  regulatornih  limfocitov  T  ter  posledično  zmanjšano  protitumorno  delovanje  imunskega  sistema. Pri tem je potrebno omeniti, da nivoja IDO ne uravnava koncentracija Trp, temveč  predvsem interferon γ (IFNγ), ki inducira povišano izražanje tega encima (22,23).  2.4  Aminokisline  z  razvejano  verigo  (branched  chain  amino  acids,  BCAA):  valin, levcin, izolevcin  V  to  skupino  spadajo  tri  strukturno  podobne  esencialne  aminokisline:  levcin  (Leu,  L),  izolevcin (Ile, I) in valin (Val, V), ki si tudi delijo skupne katabolne encime. Med njimi naj bi na  imunski sistem vplival predvsem levcin, za katerega se je nedavno izkazalo, da delujte kot  aktivator mTOR kinaze. Omenjena kinaza uravnava celično rast na podlagi prisotnosti hranil  in  rastnih  hormonov.  Aktivacija  mTOR  vodi  v  povečano  sintezo  proteinov  in  posledično  proliferacijo  celic.  Na  in  vitro  modelih  so  pokazali,  da  odsotnost  levcina  vodi  v  zastoj  delovanja in rasti limfocitov T. Vloga BCAA v imunskem sistemu ni zelo dobro raziskana.  Raziskava na atletih, ki so zaužili BCAA, je pokazala povišano izločanje interlevkina (IL)‐2 in  IFNγ ter zmanjšano izločanje IL‐4, kar nakazuje na premik v odziv Th1 (za lažje razumevanje  glej Sliko 1). Prisotnost BCAA naj bi tako ojačila sposobnost imunskega odziva na okužbe (24– 26). Ali so ti učinki BCAA posredni ali neposredni ostaja nejasno. Na tem mestu je morda  potrebno izpostaviti tudi neželene učinke BCAA. Novejše raziskave so pokazale, da BCAA v  mikrogliji (antigen predstavitvene celice v centralnem živčnem sistemu) povzročijo povišano  proizvodnjo  IL‐10  in  ojačijo  njene  fagocitne  sposobnosti,  a  hkrati  vodijo  tudi  v  povišan  nastanek  radikalov  in  znižano  nevroprotektivno  delovanje  (27).   V  bodoče  bo  vsekakor  potrebno opraviti dodatne študije, ki bi sistematično proučile vlogo BCAA in njihove učinke  na imunski sistem.    Slika 1: Poenostavljen prikaz delovanja celic T pomagalk (Th).      3 VITAMINI: DOBRI ZNANCI IMUNSKEGA SISTEMA  Vitamini so organske spojine, ki jih telo ne more sintetizirati v zadostni količini in jih moramo  zato vnesti s prehrano. Vitamini in njihovi metaboliti so ključni za normalen razvoj ploda, v  odrasli dobi pa preko delovanja kot hormoni in antioksidanti omogočajo, da številni fiziološki  procesi  potekajo  nemoteno.  Močno  so  vpeti  v  delovanje  tako  naravnega  kot  tudi  Martina Gobec: Vloga vitaminov, mineralov in aminokislin pri delovanju imunskega sistema  32  pridobljenega imunskega odziva. Nekateri izmed njih delujejo bolj nespecifično (npr. vitamin  C),  medtem  ko  drugi  oblikujejo  imunski  odgovor  preko  zelo  specifičnih  mehanizmov  (vitamina  A  in  D).  V  naslednjih  podpoglavjih  je  na  kratko  povzeta  vloga  posameznih  vitaminov z vidika njihovega vpliva na imunski sistem.  3.1 Vitamini B (B 6 , B 12 , folna kislina)   Vitamini B 6 , B 12  in folna kislina so esencialni v biosintezi nukleinskih kislin in proteinov, zato  ni presenetljivo, da imajo pomembno vlogo pri delovanju imunskega sistema. Študije na  ljudeh so pokazale, da pomanjkanje omenjenih vitaminov vodi v moteno zorenje in rast  limfocitov, znižano aktivnost celic ubijalk, močno znižanje limfocitov T CD8+ ter zmanjšano  proizvodnjo protiteles in nekaterih vnetnih citokinov. Opazili so tudi močan premik proti  odzivu Th2 in zaviranje odziva Th1 (28). Vse naštete posledice so še zlasti problematične pri  starejši populacij, ki naj bi bila prav zaradi tega bolj dovzetna za razne okužbe. Omenjeni  učinki so reverzibilni, če se pomanjkanje dotičnega vitamina nadomesti. Rezultati pa kažejo  tudi, da so za izboljšanje imunskega odziva najverjetneje potrebne višje koncentracije, kot so  trenutno priporočene vrednosti dnevnega vnosa (29,30).  3.2 Vitamin C  Vitamin C je zelo učinkovit antioksidant, ki ščiti celice pred neželenimi učinki reaktivnih  kisikovih zvrsti (ROS). Visoke koncentracije vitamina C najdemo v levkocitih, kjer se tekom  okužb tudi zelo hitro porablja. Vitamin C dokazano stimulira delovanje levkocitov, predvsem  ojači kemotakso nevtrofilcev in migracijo monocitov ter poveča izločanje nekaterih citokinov.  Izkazalo se je, da vnos vitamina C (>1g/dan) ne zniža stopnje pojavnosti prehladov, vendar  zmanjša izražanje simptomov in trajanje bolezenskega stanja (28,31,32).  3.3 Vitamin A  Vloga  vitamina  A  je  posredovana  predvsem  preko  njegovega  aktivnega  metabolita  –  retinojske kisline, ki sodeluje v številnih signalnih poteh. V imunskem sistemu ima retinojska  kislina pomembno vlogo tako v celičnem odzivu kot v odzivu posredovanem s protitelesi. Ti  učinki so zelo dobro raziskani predvsem v GIT. Retinojska kislina, ki jo izločajo dendritične  celice č revesja,  v  efektorskih  limfocitih  B  in  T  inducira  povišano  izražanje  določenih  integrinov in kemokinskih receptorjev, zaradi česar le‐ti nato migrirajo na mesto vnetja. Prav  tako spodbudi zorenje dendritičnih celic in ojači njihove antigen‐predstavitvene lastnosti ter  poviša diferenciacijo celic Th2. V GIT mišk in podgan so tako pokazali, da odsotnost vitamina  A vodi v znižano zaščito pred okužbami in toksini, ki so produkt bakterij v ustih. Pomanjkanje  vitamina A povezujejo s povišano pojavnostjo vnetij in z večjo dovzetnostjo za infekcije s  črevesnimi bakterijami (33–35).  Vloga vitamina A oziroma retinoidov je zelo pomembna že tekom embrionalnega razvoja  imunskega sistema. Nedavna študija na miškah je pokazala, da pomanjkanje vitamina A  tekom brejosti vodi v zmanjšan razvoj sekundarnih limfoidnih organov pri plodu, zaradi česar  imajo potomci spremenjen imunski odziv tudi v odrasli dobi (36). Terapija z retinoidi se je v  nekaterih  živalskih  modelih  z  induciranimi  avtoimunskimi  obolenji  izkazala  kot  uspešen  pristop zdravljenja. Študije so pokazale, da dodatek vitamina A uspešno zavre simptome  psoriaze in kontaktnega dermatitisa (37,38).  Martina Gobec: Vloga vitaminov, mineralov in aminokislin pri delovanju imunskega sistema  33  3.4 Vitamin D 3   Odkritje receptorjev za vitamin D v monocitih, makrofagih in tkivu priželjca je nakazalo na  specifične vloge vitamina D 3  v imunskem sistemu in tako je sedaj že več kot 20 let znano, da  vitamin  D 3   oziroma  njegov  aktivni  metabolit  1,25‐dihidroksikolekalciferol  (1,25‐(OH) 2 D 3 )  deluje kot močan imunoregulator. Celično specifično delovanje vitamina D 3  je možno tudi  zaradi tega, ker njegov metabolizem poteka tudi v imunskih celicah, kar omogoči lokalni  nadzor nad količino 1,25‐(OH) 2 D 3  in tako ojači njegov ciljno delovanje. 1,25‐(OH) 2 D 3  na celice  pridobljenega imunskega odziva deluje močno zaviralno, saj zavira proliferacijo limfocitov T,  zavira  izločanje  IL‐2  in  zmanjša  citotoksičnost  limfocitov  T  CD8+,  hkrati  pa  okrepi  imunosupresivno delovanje limfocitov T. Celokupno gledano tako 1,25‐(OH) 2 D 3  v limfocitih T  ojači imunski odziv Th2, medtem ko zavre delovanje odziva Th1 (Slika 2).     Slika 2: Shematski prikaz učinkov 1,25‐(OH) 2 D 3  na celice imunskega sistema. APC, antigen prezentirajoče celice.    V  dendritičnih  celicah  1,25‐(OH) 2 D 3   zavira  diferenciacijo,  zorenje  in  imunostimulatorno  kapaciteto.  Zaradi  omenjenih  učinkov  na  limfocite  T  in  dendritične  celice,  1,25‐(OH) 2 D 3  posredno povzroči tudi znižano proliferacijo limfocitov B, diferenciacijo plazmatk in upad v  izločanju  protiteles  IgG.  Vsi  učinki  pa  niso  le  zaviralni,  saj  1,25‐(OH) 2 D 3  spodbuja  diferenciacijo monocitov do makrofagov in v teh celicah zviša izločanje vnetnega IL‐1 in  protimikrobnih peptidov. Celokupno gledano je torej vitamin D 3  pomemben v zagotavljanju  homeostaze  imunskega  sistema,  predvsem  v  smislu  zaviranja  patološkega  celično‐ posredovanega imunskega odziva (39,40). Skladno s tem so epidemiološke študije pokazale,  da pomanjkanje vitamina D 3  korelira s povišano pojavnostjo nekaterih avtoimunskih obolenj,  vključujoč  multiplo  sklerozo,  revmatoidni  artritis,  sladkorno  bolezen,  sistemski  lupus  eritematozus in kronične vnetne črevesne bolezni (41,42). Po nekaterih podatkih naj bi  zadosten dnevni vnos vitamina D 3  pri otrocih znižal možnost za nastanek sladkorne bolezni  tipa 1 za 80%, medtem ko se pri tistih, ki imajo pomanjkanje omenjenega vitamina, možnost  za nastanek poviša za dvakrat. Koncentracije vitamina D 3  so po nekaterih podatki pomembne  že v nosečnosti. In sicer je pri otrocih, katerih matere so imele prenizek dnevni vnos vitamina  D 3 , možnost pojava sladkorne bolezni tipa 1 značilno zvišana (43,44). Pri osebah z že razvito  avtoimunsko boleznijo so pokazali, da vnos vitamina D 3  zavira napredovanje bolezni. Zaradi  spodbujanja nespecifičnega dela imunskega odziva so učinki zadostnega vnosa vitamina D 3   vidni tudi pri okužbah. Izkazalo se je, da je pojavnost okužb s H. pylori, pojavnost gripe in  Martina Gobec: Vloga vitaminov, mineralov in aminokislin pri delovanju imunskega sistema  34  pojavnost okužb z nekaterimi respiratornimi virusi obratno sorazmerna s količino vnesenega  vitamina D 3 . Vlogo vitamina D 3  proučujejo tudi pri nekaterih vrstah rakavih obolenj (npr.  hematološka maligna obolenja), kjer podatki kažejo na njegove protitumorne lastnosti (45– 47).  3.5 Vitamin E  Vitamin  E  je  eden  izmed  najučinkovitejših  antioksidantov  v č loveškem  organizmu,  med  njegove najpomembnejše funkcije pa sodi varovanje bioloških membran pred škodljivimi  učinki radikalov. Študije kažejo, da vitamin E deluje tudi na številne komponente imunskega  sistema. V monocitih vitamin E zniža izločanje ROS in vnetnih molekul (npr. IL‐1, IL‐6, TNFα,  IL‐8),  v  makrofagih  pa  zavira  delovanje  ciklooksigenaze‐2  (COX‐2)  in  posledično  zniža  koncentracijo  prostaglandina  E 2 ,  ki  omejuje  proliferacijo  limfocitov.  Vitamin  E  povzroča  povišano izločanje IL‐2 in zavira izločanje IL‐4, kar naj bi vodilo k premiku v odziv Th1 (48). Ti  učinki  so  pomembni  predvsem  pri  starejši  populaciji,  pri  kateri  pride  do  upada  zgoraj  omenjenih parametrov in posledično do znižanega delovanja imunskega sistema. Povišan  vnos vitamina E v tej populaciji zniža pogostost okužb, poviša možnost zapoznelih reakcij  preobčutljivosti in zviša titer protiteles pri cepljenju proti hepatitisu B in tetanusu (49,50).    4 MINERALI V SLEDOVIH: NEODKRITE VLOGE  Podatki o vplivu mineralov v sledovih na imunski sistem so relativno skopi. Večina študij je  bila  opravljenih  pred  več  kot  dvema  desetletjema  in  pogosto  so  bile  raziskave  slabo  zasnovane,  kar  onemogoča  verodostojne  zaključke.  Natančni  mehanizmi  delovanja  mineralov so nerazjasnjeni in zato težko opredelimo, ali so učinki mineralov vidni zaradi  neposrednega  delovanja  na  komponente  imunskega  sistema  ali  pa  so  spremembe  le  posledica delovanja na druge tarče. V nadaljevanju sledi kratek pregled treh mineralov v  sledovih, za katere je na področju imunskega sistema še največ verodostojnih dognanj.  Minerali se kot prehranska dopolnila dodajajo ali pa v telesu obstajajo v različnih oblikah. V  oklepajih so predstavljene oblike, v katerih se minerali najpogosteje dodajajo kot prehranska  dopolnila.   4.1. Selen (natrijev selenit, selenometionin, selenocistein)  Selen (Se) deluje kot kofaktor številnih proteinov (t.i. selenoproteinov), ki delujejo predvsem  antioksidativno  (npr.  glutation  peroksidaza).  Selen  je  tako  primarno  pomemben  za  omejevanje oksidativnega stresa, ki nastane kot posledica vnetja in delovanja makrofagov.  Pomanjkanje  Se  vodi  v  omejeno  kemotakso  nevtrofilcev,  znižanje  fagocitne  sposobnosti  makrofagov, zvišano število limfocitov T CD4+ in upada limfocitov T CD8+. Pri osebah s  pomanjkanjem Se se je izkazalo, da lahko neškodljivi virusi gripe lažje mutirajo in postanejo  bolj virulentni. Na modelih celičnih linij so celo pokazali, da dodatek Se zniža replikativne  sposobnosti virusa HIV‐1 (51–53).  Selen naj bi imel pomembno vlogo tudi pri omejevanju napredovanja avtoimunskih obolenj.  Dobro proučena je vloga selena v Hashimotovem tiroiditisu, pri katerem se je pokazalo, da  imajo bolniki z zadostnim vnosom tega minerala bistveno nižji titer reaktivnih avto‐protiteles  in nižjo infiltracijo limfocitov v ščitnicah (54).  Martina Gobec: Vloga vitaminov, mineralov in aminokislin pri delovanju imunskega sistema  35  4.2. Cink (cinkov glukonat, cinkov acetat, cinkov pikolinat)  Cink (Zn) v imunskem sistemu deluje na več nivojih. Skupaj z bakrom deluje kot kofaktor  superoksid dizmutaze, zaradi česar je pomemben pri omejevanju oksidativnega stresa in  odstranjevanju ROS. Preko teh mehanizmov naj bi tudi zaviral izločanje nekaterih vnetnih  citokinov (TNFα, IL‐6, IL‐1β). Cink vpliva tudi na delovanje hormona timulina, ki se veže na  receptorje  v  limfocitih  T  ter  tako  uravnava  izločanje  citokinov,  poveča  proliferacijo  in  delovanje  limfocitov  T.  Blago  pomanjkanje  cinka  vodi  v  znižano  aktivnost  timulina  in  posredno  v  zaviranje  odziva  Th1  (znižan  IL‐2,  omejeno  delovanje  celic  ubijalk,  znižano  kemotakso imunskih celic in omejene fagocitne sposobnosti makrofagov) in zato povišano  dovzetnost  za okužbe predvsem  pri otrocih in starostnikih. Nekatere klinične študije so  pokazale,  da  dodatek  cinka  zniža  pogostost  in  trajanje  okužb  spodnjih  dihalnih  poti,  urinarnega trakta in diarej (28,55,56). Izpostaviti je potrebno, da tako zelo nizke kot tudi zelo  visoke  koncentracije  cinka  vodijo  v  podobne  imunosupresivne  učinke,  zato  je  ključnega  pomena vnos ustrezne količine cinka.  4.3  Železo  (železov  sulfat,  železov  fumarat,  železov  glukonat,  železov  dekstran)  Železo (Fe) je nepogrešljiv element za delovanje skoraj vseh organizmov. Pomanjkanje železa  omeji delovanje imunskih celic, saj deluje kot kofaktor za številne encime. Odsotnost železa  zmanjša oksidativni izbruh v makrofagih in nevtrofilcih ter tako omeji njihove protimikrobne  učinke. Nasprotno pa podatki kažejo, da sta pogostost in obseg okužb pri osebah, ki imajo  previsok  nivo  železa,  močno  povišana.  To  velja  predvsem  za  organizme,  ki  del  svojega  življenjskega cikla preživijo znotraj celic organizma (npr. plazmodij, virus HIV). Na miškah,  okuženih z bakterijo Mycobacterium tuberculosis, so pokazali, da je v skupini z dodatkom  železa prišlo do kar desetkratnega povišanja števila bakterijskih kolonij v primerjavi s tistimi,  ki niso prejemali dodatnega Fe. Bakterije sicer za svoje preživetje nujno potrebujejo železo.  Znano je, da pride v nekaj urah po infekciji do drastičnega upada zunajcelične koncentracije  železa, kar je posledica omejenega izločanja tega minerala iz makrofagov in povišanega  izločanja kelatorjev železa iz nevtrofilcev. Takšen mehanizem naj bi omejil dostopnost železa  za bakterije in omejil njihovo razrast. Študije tako kažejo, da je ključnega pomena, da je nivo  železa v telesu ustrezno uravnan (28,57–59).    5 SKLEP  Vloga hranil igra nesporno pomembno vlogo v oblikovanju imunskega sistema vse od razvoja  ploda pa do pozne starosti. Čeprav so vplivi nekaterih hranil dobro opisani in mehanizmi  nakazani, pa ostaja na tem področju še veliko neodgovorjenih vprašanj. Razlogi za to ležijo  tudi v tem, da je imunski sitem izjemno kompleksen ustroj, ki se pri posameznikih oblikuje  izrazito individualno glede na genetske predispozicije in okoljske dejavnike. Hkrati pa je zelo  težko  potegniti  mejo  med  osnovno  vlogo  hranil  (npr.  kot  gradnikov  proteinov,  kot  vir  energije itd.) ter med njihovimi neposrednimi učinki na tarče v imunskih celicah. Na tem  področju je zato potrebno opraviti še veliko dobro zasnovanih raziskav, ki bodo podale  odgovore na številna še odprta vprašanja in tako razjasnila vlogo ter pripomogla k smotrni  uporabi posameznih hranil oziroma njihovih kombinacij za izboljšanje delovanja imunskega  odziva.   Martina Gobec: Vloga vitaminov, mineralov in aminokislin pri delovanju imunskega sistema  36  6 LITERATURA  1. V V, J V. Concept of Immuno‐Nutrition. J Nutr Food Sci. 2016 May 10;6(3):1–3.   2.  Newsholme EA,  Calder  PC.  The  proposed  role  of glutamine  in  some  cells  of  the  immune  system  and  speculative consequences for the whole animal. Nutr Burbank Los Angel Cty Calif. 1997 Aug;13(7–8):728–30.   3. Wu GY, Field CJ, Marliss EB. Glutamine and glucose metabolism in rat splenocytes and mesenteric lymph  node lymphocytes. Am J Physiol. 1991 Jan;260(1 Pt 1):E141‐147.   4. Newsholme P, Procopio J, Lima MMR, Pithon‐Curi TC, Curi R. Glutamine and glutamate—their central role in  cell metabolism and function. Cell Biochem Funct. 2003 Mar 1;21(1):1–9.   5. Carr EL, Kelman A, Wu GS, Gopaul R, Senkevitch E, Aghvanyan A, et al. Glutamine Uptake and Metabolism  Are  Coordinately  Regulated  by  ERK/MAPK  during  T  Lymphocyte  Activation.  J  Immunol.  2010  Jul  15;185(2):1037–44.   6. Wu G, Fang Y‐Z, Yang S, Lupton JR, Turner ND. Glutathione metabolism and its implications for health. J Nutr.  2004 Mar;134(3):489–92.   7. Andrews FJ, Griffiths RD. Glutamine: essential for immune nutrition in the critically ill. Br J Nutr. 2002  Jan;87(S1):S3–8.   8. Pithon‐Curi TC, Schumacher RI, Freitas JJS, Lagranha C, Newsholme P, Palanch AC, et al. Glutamine delays  spontaneous apoptosis in neutrophils. Am J Physiol Cell Physiol. 2003 Jun;284(6):C1355‐1361.   9. Hayashi Y, Sawa Y, Fukuyama N, Nakazawa H, Matsuda H. Preoperative Glutamine Administration Induces  Heat‐Shock Protein 70 Expression and Attenuates Cardiopulmonary Bypass–Induced Inflammatory Response by  Regulating Nitric Oxide Synthase Activity. Circulation. 2002 Nov 12;106(20):2601–7.   10. Ewaschuk JB, Murdoch GK, Johnson IR, Madsen KL, Field CJ. Glutamine supplementation improves intestinal  barrier function in a weaned piglet model of Escherichia coli infection. Br J Nutr. 2011 Sep;106(6):870–7.   11. D’Souza R, Powell‐Tuck J. Glutamine supplements in the critically ill. J R Soc Med. 2004 Sep;97(9):425–7.   12. Gobert AP, McGee DJ, Akhtar M, Mendz GL, Newton JC, Cheng Y, et al. Helicobacter pylori arginase inhibits  nitric oxide production by eukaryotic cells: a strategy for bacterial survival. Proc Natl Acad Sci U S A. 2001 Nov  20;98(24):13844–9.   13. Bronte V, Zanovello P. Regulation of immune responses by L‐arginine metabolism. Nat Rev Immunol. 2005  Aug;5(8):641–54.   14. Popovic PJ, Zeh HJ, Ochoa JB. Arginine and Immunity. J Nutr. 2007 Jun 1;137(6):1681S–1686S.   15. Li P, Yin Y‐L, Li D, Kim SW, Wu G. Amino acids and immune function. Br J Nutr. 2007 Aug;98(2):237–52.   16. Munn DH, Shafizadeh E, Attwood JT, Bondarev I, Pashine A, Mellor AL. Inhibition of T cell proliferation by  macrophage tryptophan catabolism. J Exp Med. 1999 May 3;189(9):1363–72.   17. Song H, Park H, Kim Y‐S, Kim KD, Lee H‐K, Cho D‐H, et al. l‐Kynurenine‐induced apoptosis in human NK cells  is mediated by reactive oxygen species. Int Immunopharmacol. 2011 Aug;11(8):932–8.   18. T cell apoptosis by tryptophan catabolism. Publ Online 01 Oct 2002 Doi101038sjcdd4401073 [Internet].  2002  Oct  1  [cited  2017  May  9];9(10).  Available  from:  http://www.nature.com/cdd/journal/v9/n10/abs/4401073a.html  19. Forrest CM, Mackay GM, Stoy N, Egerton M, Christofides J, Stone TW, et al. Tryptophan loading induces  oxidative stress. Free Radic Res. 2004 Nov;38(11):1167–71.   20.  Christen  S,  Peterhans  E,  Stocker  R.  Antioxidant  activities  of  some  tryptophan  metabolites:  possible  implication for inflammatory diseases. Proc Natl Acad Sci. 1990 Apr 1;87(7):2506–10.   21. Kim CJ, Kovacs‐Nolan JA, Yang C, Archbold T, Fan MZ, Mine Y. l‐Tryptophan exhibits therapeutic function in  a porcine model of dextran sodium sulfate (DSS)‐induced colitis. J Nutr Biochem. 2010 Jun;21(6):468–75.   22. Godin‐Ethier J, Hanafi L‐A, Piccirillo CA, Lapointe R. Indoleamine 2,3‐Dioxygenase Expression in Human  Cancers: Clinical and Immunologic Perspectives. Clin Cancer Res. 2011 Nov 15;17(22):6985–91.   23. Grohmann U, Fallarino F, Puccetti P. Tolerance, DCs and tryptophan: much ado about IDO. Trends Immunol.  2003 May;24(5):242–8.   24. Bassit RA, Sawada LA, Bacurau RFP, Navarro F, Martins E, Santos RVT, et al. Branched‐chain amino acid  supplementation and the immune response of long‐distance athletes. Nutr Burbank Los Angel Cty Calif. 2002  May;18(5):376–9.   25. Calder PC. Branched‐Chain Amino Acids and Immunity. J Nutr. 2006 Jan 1;136(1):288S–293S.   26.  Junya  Yoneda  AA  and  KT.  Regulatory  Roles  of  Amino  Acids  in  Immune  Response  [Internet].  http://www.eurekaselect.com.  [cited  2017  May  9].  Available  from:  http://www.eurekaselect.com/85522/article  Martina Gobec: Vloga vitaminov, mineralov in aminokislin pri delovanju imunskega sistema  37  27. De Simone R, Vissicchio F, Mingarelli C, De Nuccio C, Visentin S, Ajmone‐Cat MA, et al. Branched‐chain  amino acids influence the immune properties of microglial cells and their responsiveness to pro‐inflammatory  signals. Biochim Biophys Acta BBA ‐ Mol Basis Dis. 2013 May;1832(5):650–9.   28. Wintergerst ES, Maggini S, Hornig DH. Contribution of selected vitamins and trace elements to immune  function. Ann Nutr Metab. 2007;51(4):301–23.   29. Kwak H‐K, Hansen CM, Leklem JE, Hardin K, Shultz TD. Improved vitamin B‐6 status is positively related to  lymphocyte proliferation in young women consuming a controlled diet. J Nutr. 2002 Nov;132(11):3308–13.   30. Cheng C‐H, Chang S‐J, Lee B‐J, Lin K‐L, Huang Y‐C. Vitamin B6 supplementation increases immune responses  in critically ill patients. Eur J Clin Nutr. 2006 Oct;60(10):1207–13.   31. Wintergerst ES, Maggini S, Hornig DH. Immune‐Enhancing Role of Vitamin C and Zinc and Effect on Clinical  Conditions. Ann Nutr Metab. 2006;50(2):85–94.   32. Hemilä H, Chalker E. Vitamin C for preventing and treating the common cold. In: Cochrane Database of  Systematic  Reviews  [Internet].  John  Wiley  &  Sons,  Ltd;  2013  [cited  2017  May  9].  Available  from:  http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD000980.pub4/abstract  33. Saurer L, McCullough KC, Summerfield A. In vitro induction of mucosa‐type dendritic cells by all‐trans  retinoic acid. J Immunol Baltim Md 1950. 2007 Sep 15;179(6):3504–14.   34. Mora JR, Iwata M, von Andrian UH. Vitamin effects on the immune system: vitamins A and D take centre  stage. Nat Rev Immunol. 2008 Sep;8(9):685–98.   35. Pino‐Lagos K, Benson MJ, Noelle RJ. Retinoic Acid in the Immune System. Ann N Y Acad Sci. 2008 Nov  1;1143(1):170–87.   36. van de Pavert SA, Ferreira M, Domingues RG, Ribeiro H, Molenaar R, Moreira‐Santos L, et al. Maternal  retinoids  control  type  3  innate  lymphoid  cells  and  set  the  offspring  immunity.  Nature.  2014  Apr  3;508(7494):123–7.   37. Van De Kerkhof PCM. Update on retinoid therapy of psoriasis in: an update on the use of retinoids in  dermatology. Dermatol Ther. 2006 Sep 1;19(5):252–63.   38. Ruzicka T, Larsen FG, Galewicz D, Horváth A, Coenraads PJ, Thestrup‐Pedersen K, et al. Oral alitretinoin (9‐ cis‐retinoic acid) therapy for chronic hand dermatitis in patients refractory to standard therapy: results of a  randomized, double‐blind, placebo‐controlled, multicenter trial. Arch Dermatol. 2004 Dec;140(12):1453–9.   39. Kamen DL, Tangpricha V. Vitamin D and molecular actions on the immune system: modulation of innate  and autoimmunity. J Mol Med Berl Ger. 2010 May;88(5):441–50.   40. White JH. Vitamin D metabolism and signaling in the immune system. Rev Endocr Metab Disord. 2012  Mar;13(1):21–9.   41.  Adorini  L,  Penna  G.  Control  of  autoimmune  diseases  by  the  vitamin  D  endocrine  system.  Nat  Rev  Rheumatol. 2008 Aug;4(8):404–12.   42. Yang C‐Y, Leung PSC, Adamopoulos IE, Gershwin ME. The Implication of Vitamin D and Autoimmunity: a  Comprehensive Review. Clin Rev Allergy Immunol. 2013 Oct 1;45(2):217–26.   43. Burris HH, Camargo CA. Vitamin D and Gestational Diabetes Mellitus. Curr Diab Rep. 2014 Jan;14(1):451.   44. Palomer X, González‐Clemente JM, Blanco‐Vaca F, Mauricio D. Role of vitamin D in the pathogenesis of type  2 diabetes mellitus. Diabetes Obes Metab. 2008 Mar 1;10(3):185–97.   45.  Aranow  C.  Vitamin  D  and  the  immune  system.  J  Investig  Med  Off  Publ  Am  Fed  Clin  Res.  2011  Aug;59(6):881–6.   46. Schwalfenberg GK. A review of the critical role of vitamin D in the functioning of the immune system and  the clinical implications of vitamin D deficiency. Mol Nutr Food Res. 2011 Jan 1;55(1):96–108.   47. Feldman D, Krishnan AV, Swami S, Giovannucci E, Feldman BJ. The role of vitamin D in reducing cancer risk  and progression. Nat Rev Cancer. 2014 May;14(5):342–57.   48. Reiter E, Jiang Q, Christen S. Anti‐inflammatory properties of α‐ and γ‐tocopherol. Mol Aspects Med.  2007;28(5–6):668–91.   49. Meydani SN, Han SN, Wu D. Vitamin E and immune response in the aged: molecular mechanisms and  clinical implications. Immunol Rev. 2005 Jun;205:269–84.   50. Han SN, Meydani SN. Impact of vitamin E on immune function and its clinical implications. Expert Rev Clin  Immunol. 2006 Jul;2(4):561–7.   51. Huang Z, Rose AH, Hoffmann PR. The role of selenium in inflammation and immunity: from molecular  mechanisms to therapeutic opportunities. Antioxid Redox Signal. 2012 Apr 1;16(7):705–43.   52. Hoffmann PR, Berry MJ. The influence of selenium on immune responses. Mol Nutr Food Res. 2008  Nov;52(11):1273–80.   53. Huang Z, Rose AH, Hoffmann PR. The Role of Selenium in Inflammation and Immunity: From Molecular  Mechanisms to Therapeutic Opportunities. Antioxid Redox Signal. 2012 Apr 1;16(7):705–43.   Martina Gobec: Vloga vitaminov, mineralov in aminokislin pri delovanju imunskega sistema  38  54. Toulis KA, Anastasilakis AD, Tzellos TG, Goulis DG, Kouvelas D. Selenium Supplementation in the Treatment  of Hashimoto’s Thyroiditis: A Systematic Review and a Meta‐analysis. Thyroid. 2010 Oct 1;20(10):1163–73.   55. Prasad AS. Zinc in human health: effect of zinc on immune cells. Mol Med Camb Mass. 2008 Jun;14(5– 6):353–7.   56. Prasad AS. Clinical, immunological, anti‐inflammatory and antioxidant roles of zinc. Exp Gerontol. 2008  May;43(5):370–7.   57.  Schaible  UE,  Collins  HL,  Priem  F,  Kaufmann  SHE.  Correction  of  the  iron  overload  defect  in  beta‐2‐ microglobulin knockout mice by lactoferrin abolishes their increased susceptibility to tuberculosis. J Exp Med.  2002 Dec 2;196(11):1507–13.   58. Brock JH, Mulero V. Cellular and molecular aspects of iron and immune function. Proc Nutr Soc. 2000  Nov;59(4):537–40.   59. Khan FA, Fisher MA, Khakoo RA. Association of hemochromatosis with infectious diseases: expanding  spectrum. Int J Infect Dis. 2007 Nov;11(6):482–7.        39 Sodobna fitoterapija in imunski sistem    doc. dr. Nina Kočevar Glavač, mag. farm.    Fakulteta za farmacijo Univerze v Ljubljani    Povzetek    Uporaba  zdravilnih  rastlin  postaja  izjemno  pomemben  in  tudi  strokovno  utemeljen  del  našega zdravstva. Sodobno življenje je za ohranjanje psihičnega in fizičnega zdravja zagotovo  velik  izziv,  kar  se  odraža  v  naraščanju  uporabe  izdelkov  naravnega  izvora,  s  katerimi  povečamo  odpornost  telesa.  V  okviru  sodobne  fitoterapije  v  te  namene  uporabljamo  adaptogene in imunostimulante. V prispevku opisujemo ginseng, elevterokok in rožni koren,  ki sodijo med adaptogene, ter ameriški slamnik in zdravilne gobe, ki jih uporabljamo zaradi  njihovega imunostimulativnega delovanja.    Vsebina    1 UVOD  2 ADAPTOGENI    2.1 Ginseng    2.1.1 Učinkovine  2.1.2 Uporaba in odmerjanje  2.1.3 Neželeni učinki in opozorila  2.1.4 Farmakološke in klinične raziskave  2.2 Elevterokok  2.2.1 Učinkovine  2.2.2 Uporaba in odmerjanje  2.2.3 Neželeni učinki in opozorila  2.2.4 Farmakološke in klinične raziskave  2.3 Rožni koren  2.3.1 Učinkovine  2.3.2 Uporaba in odmerjanje  2.3.3 Neželeni učinki in opozorila  2.3.4 Farmakološke in klinične raziskave  3 IMUNOSTIMULANTI  3.1 Ameriški slamnik  3.1.1 Učinkovine  3.1.2 Uporaba in odmerjanje  3.1.3 Neželeni učinki in opozorila  3.1.4 Farmakološke in klinične raziskave  3.2 Zdravilne gobe  4 SKLEP  5 LITERATURA       Nina Kočevar Glavač: Sodobna fitoterapija in imunski sistem  40  1 UVOD  Uporaba zdravilnih rastlin – tako v obliki domačih pripravkov kot zdravil in prehranskih  dopolnil – postaja izjemno pomemben del našega zdravstva. Uveljavljena je kot prva izbira za  ohranjanje dobre zdravstvene kondicije, vidno mesto pa dobiva tudi v preprečevanju in  zdravljenju akutnih in kroničnih bolezni, ne le med splošnim prebivalstvom, ampak tudi v  farmacevtsko‐medicinski stroki. Ocenjujejo, da po izdelkih rastlinskega izvora redno posega  80 odstotkov prebivalstva v nerazvitih deželah, kjer je fitoterapija prva in pogosto tudi edina  možnost zdravljenja, ter kar 50 do 70 odstotkov prebivalstva v sodobnem svetu (1).  Kljub velikemu napredku znanja o zdravilnih rastlinah in njihovih učinkovinah je najpogostejši  razlog  za  uporabo  izdelkov  rastlinskega  izvora  še  vedno  njihov  naravni  izvor  in  s  tem  povezano prepričanje, da so z vidika spodbujanja zdravja najboljša izbira za telo (2).  Zdrav  organizem  je  neposredno  povezan  z  učinkovitim  delovanjem  imunskega  sistema.  Danes vemo, da slednji ni le prva obrambna linija ob vdoru patogenov, kot so virusi ali  bakterije, ampak se vpleta tudi v delovanje živčnega in endokrinega sistema ter je bistvenega  pomena pri odzivu na psihični in fizični stres. Kronično obremenjen imunski sistem izčrpava  organizem in ga povezujemo z vrsto bolezni, na primer astmo, revmatoidnim artritisom,  Crohnovo boleznijo, celiakijo, gastritisom, aterosklerozo, debelostjo, sladkorno boleznijo in  nekaterimi vrstami raka (3).  Ob upoštevanju zgoraj omenjenih dejstev ni presenetljivo, da ob sodobnem ritmu življenja,  ki  je  za  ohranjanje  psihičnega  in  fizičnega  zdravja  zagotovo  velik  izziv,  izrazito  narašča  uporaba  izdelkov  rastlinskega  izvora,  s  katerimi  želimo  povečati  odpornost  telesa  proti  boleznim. V okviru sodobne fitoterapije razvrščamo zdravilne rastline s takšnim delovanjem  v  dve  skupini,  in  sicer  na  adaptogene  in  imunostimulante  (4,  5).  Adaptogeni  krepijo  obrambni odziv organizma na stresne dejavnike, imunostimulanti pa spodbujajo delovanje  imunskega sistema, s čimer preprečujejo ali zdravijo bolezni drugih organskih sistemov.    2 ADAPTOGENI  V prvotni definiciji iz leta 1969 so adaptogene opisali kot snovi z nespecifičnim delovanjem,  ki povečajo odpornost organizma na različne fizične, kemijske in biološke stresne dejavnike,  normalizirajo porušene fiziološke funkcije organov, hkrati pa niso toksični (6). Na podlagi  izsledkov intenzivnih raziskav, ki so sledile v naslednjih desetletjih, so to definicijo leta 1999  nadgradili  z  razlago,  da  gre  za  metabolne  regulatorje  (navadno  naravnega  izvora),  ki  povečajo sposobnost organizma za prilagajanje okoljskim stresnim dejavnikom in preprečijo  nastanek  poškodb,  ki  jih  ti  dejavniki  povzročijo  (7).  Adaptogene  danes  priznavajo  tudi  regulatorni organi (8).  Adaptogenov ne smemo zamenjevati s (psiho)stimulanti. Ključno razliko med njimi razlagajo  z izražanjem njihovih učinkov v odvisnosti od časa: stopnja kognitivne ali fizične aktivnosti  pod vplivom adaptogena naraste in nato počasi upade do končne vrednosti, ki je malo nad  začetno, medtem ko stimulant povzroči porast (navadno celo nekoliko večji kot adaptogen),  ki mu sledi izrazit padec aktivnosti – najprej do vrednosti, ki je bistveno pod začetno in  povzroči izčrpanje organizma, stanje pa se na koncu ustali pri končni vrednosti, ki je malo  pod začetno (7).  Nina Kočevar Glavač: Sodobna fitoterapija in imunski sistem  41  Mehanizmi  delovanja  adaptogenov  na  molekulski  ravni  so  kompleksni  in  raznoliki  ter  medsebojno zelo prepleteni. Obsegajo učinke na sintezo nukleinskih kislin in proteinov,  uravnavanje  celičnih  energetskih  procesov,  presnovo  eikozanoidov,  kateholaminov,  kortikosteroidov in lipidno peroksidacijo, hkrati pa se vpletajo tudi v delovanje imunskega  sistema (7).  Najpomembnejše in najbolj raziskane zdravilne rastline z adaptogenimi učinki so ginseng,  elevterokok in rožni koren, ki jih podrobneje opisujemo v nadaljevanju.  Pri nas so kot rastlinske sestavine prehranskih dopolnil dostopni tudi azijski vodni popnjak ali  gotu kola (Centella asiatica (L.) Urban), grahovec ali astragalus (Astragalus membranaceus  (Fisch.) Bunge), mačja trava ali mačji krempelj (Uncaria tomentosa (Willd.) DC.) in uspavalna  vitanija  (Withania  somnifera  (L.)  Dunal).  Tudi  njihova  najpomembnejša  farmakološka  lastnost je adaptogeno delovanje, vendar so veliko manj raziskane.  2.1 GINSENG  Znanstveno ime: Panax ginseng CA. Meyer (pravi ginseng)  Družina: Araliaceae (bršljanovke)  Rastlinska droga: Ginseng radix (korenina pravega ginsenga)  Ginseng  izvira  iz  vzhodne  Azije,  kjer  je  že  tisočletja  ena  od  osrednjih  zdravilnih  rastlin  ajurvedske in tradicionalne kitajske medicine. Njegova korenina ima v vzhodnih kulturah  velik simboličen pomen, saj po obliki spominja na človeško telo.  Pri izdelavi droge dobimo rdeči ali beli ginseng (slednji velja za bolj kakovostnega) (4). Beli  ginseng dobimo tako, da korenine izkopljemo po štirih do šestih letih rasti, jih olupimo,  obelimo z žveplovim dioksidom in sušimo na soncu ali pri temperaturi 100 do 200 °C. Za  drogo rdečega ginsenga korenine izpostavimo vodni pari (dve do tri ure pri 120 do 130 °C) in  jih posušimo. Po sušenju imajo rožnat videz, so prosojne in rdečkasto obarvane.  2.1.1 Učinkovine  Najpomembnejše učinkovine v korenini ginsenga so (9):  ‐ triterpenoidi: saponini ginsenozidi (zlasti ginsenozida Rg 1  in Rb 1 : 0,8 do 6,1 %);  ‐ eterično olje: β‐elemen, eremofilen, poliacetileni, panaksidol, panaksinol in panaksitriol;  ‐ fenolkarboksilne kisline: salicilna in vanilna kislina;  ‐ peptidoglikani: panaksani.  2.1.2 Uporaba in odmerjanje  Ginseng tradicionalno cenijo kot panacejo, zdravilo za vse bolezni. Uporabljajo ga na primer  za izboljšanje teka, proti bruhanju in slabosti, pri pikih žuželk in celo za  oživljanje. Kot  adaptogen je uveljavljen za kratkotrajno uporabo pri sicer zdravih ljudeh (za povečanje  telesne  zmogljivosti,  delovne  storilnosti  in  koncentracije  ter  odpornosti  na  stres)  ter  za  dolgotrajno uporabo pri oslabljenem in izčrpanem organizmu, zlasti pri starejših (1, 4).  Odmerjanje  v  skladu  z  monografijo  ginsenga  Evropske  agencije  za  zdravila  navajamo  v  preglednici 1. Z vidika zakoreninjenosti tradicionalne uporabe (zlasti po svetu) je smiselno  razlikovanje  med  kratkotrajno  uporabo  (zlasti  pri  zdravih  mlajših  ljudeh)  in  dolgotrajno  Nina Kočevar Glavač: Sodobna fitoterapija in imunski sistem  42  uporabo. Kratkotrajna uporaba je priporočljiva v odmerjanju 0,5 do 1,0 g korenine dnevno,  navadno razdeljeno v dva odmerka, dolgotrajna uporaba pa 0,4 do največ 0,8 g korenine  dnevno (1). Jemanje naj bi bilo omejeno na starost nad 18 let in tri mesece neprekinjene  uporabe  (10),  nekoliko  strožje  pa  je  priporočilo  omejitve  na  15  do  20  dni  z  najmanj  dvotedensko prekinitvijo pred ponovnim jemanjem (1).  Preglednica 1: Priporočeno odmerjanje po monografiji Evropske agencije za zdravila (za podrobnejše podatke  glejte literaturni vir 10*).  Rastlinska droga  Dnevni odmerek Beli ginseng  zdrobljena ali uprašena korenina zdravilni čaj (dekokt): 1000 do 2000 mg/150 mL vode;  2‐ do 3‐krat   suhi ekstrakt  200 do 600 mg; 1‐do 4‐krat tekoči ekstrakt  500 do 2500 mg; 1‐do 2‐krat   Rdeči ginseng  uprašena korenina  1800 mg; 3‐krat suhi ekstrakt  180 do 500 mg; 1‐do 2‐krat *Monografija navaja različne vrste ekstraktov, odvisno od koncentracije etanola ter razmerja med rastlinsko  drogo in etanolom.  2.1.3 Neželeni učinki in opozorila  Priporočena uporaba ginsenga navadno ni povezana z neželenimi učinki. Redko se pojavijo  alergijske  reakcije  (urtikarija  in  srbenje),  hipertenzija,  nemir  in  nespečnost,  gastrointestinalne težave (bolečine v želodcu, bruhanje, driska in zaprtje) ter evforija (4, 10).  Sindrom  zlorabe  ginsenga  se  pojavi  v  enem  do  treh  tednih  jemanja dnevnih  odmerkov  približno  3  g,  zanj  pa  so  značilni  jutranja  driska,  kožni  izpuščaji,  hipertenzija,  nemir  in  nezavest  (4).  Previdnost  je  potrebna  pri  bolnikih  s  hipertenzijo  in  sladkorno  boleznijo.  Podatkov o interakcijah je zelo malo, možne so z varfarinom, fenelzinom, lorazepamom in  triazolamom. Zaradi pomanjkljivega poznavanja varnosti odsvetujemo dolgoročno uporabo  ter uporabo pri otrocih, nosečnicah in doječih materah (1, 4).  2.1.4 Farmakološke in klinične raziskave  Nosilci  adaptogenega  delovanja  so  ginsenozidi.  Ginseng  so  proučili  v  številnih  in  vitro  raziskavah in raziskavah na živalih. Dokazali so na primer hipoglikemično, hipolipidemično,  antikoagulativno, hepatoprotektivno, protivirusno in protitumorno delovanje (1). Hkrati pa  so dobro dokumentirani tudi njegovi klinični učinki, in sicer adaptogeni vplivi na fizične in  kognitivne zmogljivosti (11), hipoglikemično delovanje (12), imunomodulatorno delovanje in  preventiva  raka  (1),  izboljšanje  simptomov  klimakterija  (13)  ter  ugodno  delovanje  pri  erektilni disfunkciji (14).  2.2 ELEVTEROKOK  Znanstveno ime: Eleutherococcus senticosus (Rupr. & Maxim.) Maxim. syn. Acanthopanax  senticosus (Rupr. & Maxim.) Harms (elevterokok)  Družina: Araliaceae (bršljanovke)  Rastlinska droga: Eleutherococci radix (korenina elevterokoka)  Nina Kočevar Glavač: Sodobna fitoterapija in imunski sistem  43  Elevterokok so odkrili ruski raziskovalci v 60. letih prejšnjega stoletja, ko so iskali nadomestke  ginsenga za potrebe astronavtov – od tod izhaja njegovo drugo, zelo zakoreninjeno ime  sibirski ginseng.  2.2.1 Učinkovine  Najpomembnejše učinkovine v korenini elevterokoka so (1, 9):  ‐ eterično olje (0,8 %);  ‐ fenilpropanoidi: elevterozid B (0,5 %) in koniferin;  ‐ lignani: elevterozid D in E (0,2 %), sezamin (0,023 %) in siringarezinol;  ‐ triterpenoidi: saponini (elevterozidi I do M in sentikozidi A do F);  ‐ steroidi: saponini (elevterozid A: 0,1 %);  ‐ fenolkarboksilne kisline: kavna in klorogenska kislina;  ‐ kumarini: elevterozid B 1  in izofraksidin.  2.2.2 Uporaba in odmerjanje  Elevterokok tradicionalno uporabljajo za pospeševanje delovanja jeter in ledvic, krepitev  kosti,  zdravljenje  koronarne  srčne  bolezni  in  angine  pektoris  ter  lajšanje  simptomov  menopavze  (15).  Uporaba  v  okviru  sodobne  fitoterapije,  tj.  kot  adaptogen,  temelji  na  izkušnjah tradicionalne medicine.  Odmerjanje v skladu z monografijo elevterokoka Evropske agencije za zdravila navajamo v  preglednici 2. Jemanje naj bi bilo omejeno na starost nad 12 let in dva meseca neprekinjene  uporabe (16).  Preglednica 2: Priporočeno odmerjanje po monografiji Evropske agencije za zdravila (za podrobnejše podatke  glejte literaturni vir 16*).  Rastlinska droga  Dnevni odmerek Zdrobljena korenina  zdravilni čaj (poparek): 0,5 do 4 g/150 mL vode; 1‐ do 3‐krat   Uprašena korenina  0,75 do 3 g; 1‐do 3‐krat Tekoči ekstrakt 2 do 3 mL; 1‐do 3‐krat Suhi vodni ekstrakt  90 do 180 mg; 1‐do 3‐krat Suhi etanolni ekstrakt  odmerki, ki ustrezajo 0,5 do 4 g posušene korenine; 1‐ do 3‐krat  Tinktura  10 do 15 mL; 1‐do 3‐krat *Monografija navaja različne vrste ekstraktov, odvisno od topila, njegove koncentracije ter razmerja med  rastlinsko drogo in topilom.  2.2.3 Neželeni učinki in opozorila  Neželeni učinki se ob upoštevanju priporočil za uporabo pojavijo zelo redko. Dokumentirali  so alergijske reakcije, glavobol, hipertenzijo, nemir, razdražljivost, anksioznost, evforijo in  drisko (4, 16). Elevterokoka naj ne bi uporabljali bolniki s hipertenzijo, nosečnice in doječe  matere ter otroci. Zanesljivih podatkov o interakcijah ni, svetujemo previdnost pri sočasnem  jemanju antikoagulantov, hipoglikemikov ter antihipertenzivov (1).      Nina Kočevar Glavač: Sodobna fitoterapija in imunski sistem  44  2.2.4 Farmakološke in klinične raziskave  Domnevajo, da so nosilci adaptogenih učinkov elevterokoka elevterozidi. In vitro raziskave so  med  drugim  pokazale  protivirusne  in  protibakterijske,  protivnetne,  antioksidativne,  nevroprotektivne in protitumorne lastnosti, in vivo raziskave na živalih pa antioksidativne,  hipoglikemične, estrogenske in anabolne, adaptogene in imunostimulativne učinke ter na  ravni centralnega živčnega sistema sedativne in stimulativne učinke (1, 15). V angleškem  jeziku dostopne klinične raziskave niso pokazale statistično značilnih učinkov na kronično  utrujenost  (17,  18),  na  kakovost  življenja  pri bolnikih  s  hipertenzijo (1)  in  na  dejavnike  telesne zmogljivosti pri športnikih (19, 20), za uspešno pa se je pokazalo zdravljenje herpesa  (21).  Poudariti moramo, da je klinično ovrednotenih učinkov elevterokoka sicer veliko, vendar so  raziskave večinoma dostopne le v ruski literaturi, poleg  tega raziskovalci opozarjajo, da  raziskave  pogosto  ne  ustrezajo  sodobnim  standardom  kakovosti.  Stroka  ima  zato  zelo  deljeno mnenje o učinkovitosti jemanja pripravkov, ki vsebujejo elevterokok.  2.3 ROŽNI KOREN  Znanstveno ime: Rhodiola rosea L. syn. Sedum rosea (L.) Scop. (rožni koren)  Družina: Crassulaceae (tolstičevke)  Rastlinska droga: Rhodiolae rhizoma, Rhodiolae radix (korenika in korenina rožnega korena)  Rožni koren je rastlina hladnih področij, ki jo pogosto srečamo tudi v slovenskih Alpah. Svoje  ime  je  dobil  po  značilnem  vonju  korenine,  ki  vsebuje  hlapne  spojine  eteričnega  olja  in  spominja na vrtnice.  2.3.1 Učinkovine  Najpomembnejše učinkovine v korenini rožnega korena so (9):  ‐ polisaharidi (3 %);  ‐ feniletanoidi: p‐tirozol (0,01 do 0,22 %) in salidrozid (0,04 do 1,1 %);  ‐ fenilpropanoidi (0,5 do 3,3 %): rozin (0,02 do 0,08 %), rozarin (0,02 do 0,11 %) in rozavin  (0,06 do 1,4 %);  ‐ flavonoidi (0,082 do 0,45 %): glikozidi gosipetina (rodiolgin in rodiolgidin), herbacetina  (rodionin in rodiozin) in tricina, kempferol;  ‐ monoterpenoidi: roziridol in njegov glikozid roziridin (0,07 do 0,38 %);  ‐ eterično olje (0,05 %): dekanol (30 %), geraniol (13 %), 1,4‐p‐mentadien‐7‐ol (5 %), limonen  (5 %), α‐pinen (5 %) in dodekanol (4 %);  ‐ cianogeni glikozidi: lotavstralin (0,01 %);  ‐ acetofenoni: picein;  ‐ derivati benzilalkohola: benzil‐O‐β‐D‐glukopiranozid;  ‐ flavolignani: rodiolin.  2.3.2 Uporaba in odmerjanje  Tradicionalno  uporabljajo  rožni  koren  za  zdravljenje  glavobola  in  pljučnih  bolezni,  odpravljanje utrujenosti, izboljšanje delovnih sposobnosti in koncentracije ter preprečevanje  stresa (1). V okviru sodobne fitoterapije ima mesto med adaptogeni in psihostimulanti (4).  Nina Kočevar Glavač: Sodobna fitoterapija in imunski sistem  45  Priporočeno odmerjanje rožnega korena glede na monografijo Evropske agencije za zdravila  je  144  do  200  mg  kot  enkratni  odmerek  in  144  do  400  mg  kot  dnevni  odmerek  (22).  Monografija  navaja  uporabo  rastlinske  droge  in  suhega  etanolnega  ekstrakta,  vendar  odmerjanje ni podrobneje opredeljeno za posamezno vrsto pripravka. Jemanje naj bi bilo  omejeno na starost nad 18 let (22) in na največ štiri mesece neprekinjene uporabe (4).  2.3.3 Neželeni učinki in opozorila  O varnosti uporabe rožnega korena je zelo malo podatkov. Neželeni učinki so povezani s  prevelikimi odmerki in se navadno pojavijo kot alergijske reakcije in nespečnost (4). Izdelke  je zato priporočljivo jemati zjutraj. Odsvetujemo sočasno uporabo učinkovin s podobnim kot  tudi nasprotnim delovanjem, saj podatkov o interakcijah nimamo. Zaradi pomanjkljivega  poznavanja varnosti odsvetujemo dolgoročno uporabo ter uporabo pri otrocih, nosečnicah in  doječih materah (1, 4).  2.3.4 Farmakološke in klinične raziskave  Poznani nosilci adaptogenih lastnosti rožnega korena so rozin, rozarin, rozavin in salidrozid,  domnevajo  pa,  da  k  farmakološkim  učinkom  prispevajo  tudi  druge,  še  neidentificirane  spojine. O rožnem korenu imamo na voljo vrsto farmakoloških in kliničnih raziskav. Od leta  1960 so na primer objavili več kot dvesto znanstvenih člankov, ki pa so večinoma dostopni le  v ruskem jeziku. Navajajo in vitro in in  vivo raziskave na živalih, s katerimi so dokazali  protitumorno delovanje ter adaptogene in kognitivne učinke. V novejših kliničnih raziskavah  so  bili  pripravki  z  rožnim  korenom  uspešni  pri  povečanju  mentalnih  sposobnosti  (23),  odpravljanju izgorelosti (24), blagih oblikah depresije (25) in kot psihostimulanti (4), nekatere  raziskave pa ne potrjujejo smiselnosti jemanja (26, 27).    3 IMUNOSTIMULANTI  Mnoge zdravilne rastline delujejo na imunski sistem, vendar jih navadno ne uporabljamo za  zdravljenje bolezni imunskega sistema. Uporabljamo jih kot imunostimulante, tj. snovi, ki  spodbujajo delovanje imunskega sistema, ter na ta način zdravimo oziroma preprečujemo  bolezni drugih organskih sistemov (4).  Najbolj znan in v vsakdanjem življenju tudi najpogosteje uporabljan rastlinski imunostimulant  je ameriški slamnik, kot pomembno novejše področje fitoterapije pa na koncu prispevka na  kratko predstavljamo tudi zdravilne gobe.  Med  rastlinskimi  imunostimulanti  velja  omeniti  tudi  belo  omelo  (Viscum  album  L.).  Tradicionalno jo uporabljajo za zdravljenje povišanega krvnega tlaka, v zadnjem desetletju pa  se je uveljavila kot najpogostejša alternativna metoda pri adjuvantnem zdravljenju raka (28).  Čeprav je uradna medicina do uporabe bele omele v te namene večinoma zelo zadržana, pa  imamo o njeni učinkovitosti na voljo kar nekaj kliničnih raziskav (29‐32).  3.1 AMERIŠKI SLAMNIK  Znanstveno ime: Echinacea spp. (ameriški slamnik)*  Družina: Asteraceae (nebinovke)  Rastlinska droga: Echinaceae radix, Echinaceae herba (korenina in zel ameriškega slamnika)   Nina Kočevar Glavač: Sodobna fitoterapija in imunski sistem  46  *V farmaciji uporabljamo tri vrste ameriškega slamnika: Echinacea purpurea (L.) Moench  Scop. (škrlatni ameriški slamnik), Echinacea pallida (Nutt.) Nutt. (bledi ameriški slamnik) in  Echinacea angustifolia DC. (ozkolistni ameriški slamnik).  Ameriški slamnik so v medicinske namene prvi uporabili severnoameriški staroselci pred  približno petsto leti. V Evropi je dobil vidnejše mesto med zdravilnimi rastlinami šele v 20.  stoletju.   3.1.1 Učinkovine  Najpomembnejše učinkovine v korenini in zeli ameriškega slamnika so (9):  ‐ derivati kavne kisline: cikorna kislina (0,6 do 2,1 %) in kaftarna kislina;  ‐ alkamidi (0,01 do 0,04 %);  ‐ poliacetileni (0,002 %);  ‐ polisaharidi (arabinoramnogalaktani, glukoronoarabinoksilani, ksiloglukani).  3.1.2 Uporaba in odmerjanje  Tradicionalna uporaba ameriškega slamnika vključuje zdravljenje okužb, kot so bakterijske in  virusne okužbe dihalnega in urogenitalnega sistema, trebušnih bolečin ter vnetij in poškodb  kože  in  sluznic  (1,  4).  Uporaba  v  okviru  sodobne  fitoterapije  temelji  na  izkušnjah  tradicionalne  medicine  in  je  indicirana  za  podporno  zdravljenje  prehladov  (33‐35)  in  površinskih ran (36), na znanstvenih dokazih pa temelji uporaba zeli škrlatnega ameriškega  slamnika za kratkotrajno preventivo in zdravljenje prehladov (36).  Odmerjanje v skladu z monografijami ameriškega slamnika Evropske agencije za zdravila  navajamo v preglednici 3. Zdravljenje moramo začeti ob prvih znakih prehlada. Jemanje naj  bi bilo omejeno na starost nad 12 let ter na deset dni za peroralno uporabo in teden dni za  dermalno uporabo (33‐36).  Preglednica 3: Priporočeno odmerjanje po monografiji Evropske agencije za zdravila (za podrobnejše podatke  glejte literaturne vire 33‐36*).  Rastlina, rastlinska droga Dnevni odmerek E. purpurea, korenina  suhi etanolni ekstrakt 40 mg; do 9‐krat E. purpurea, zel  sok in posušen sok 6 do 9 mL 10 do 20 g/100 g mazila (dermalna uporaba)  E. pallida, korenina  suhi etanolni ekstrakt tinktura  24 do 30 mg; 3‐do 4‐krat  25 kapljic, 5‐krat  E. angustifolia, korenina  zdrobljena  ali  uprašena  korenina  uprašena korenina  tinktura  tekoči ekstrakt  zdravilni čaj (infuz): 1 g/150 mL vode; 3‐krat zdravilni čaj (dekokt): 1 g/150 mL vode; 3‐krat  500 mg; do 3‐krat   1 do 2 mL; 3‐krat  0,25 do 1 mL; 3‐krat  *Monografija navaja različne vrste ekstraktov, odvisno od etanola in njegove koncentracije ter razmerja med  rastlinsko drogo in topilom.      Nina Kočevar Glavač: Sodobna fitoterapija in imunski sistem  47  3.1.3 Neželeni učinki in opozorila  Neželeni učinki so zelo redki. Pojavijo se lahko alergijske reakcije v obliki kožnih izpuščajev,  srbenja, otekline obraza, težkega dihanja, vrtoglavice ali zmanjšanja krvnega tlaka. Uporaba  je kontraindicirana pri progresivnih sistemskih boleznih, na primer tuberkulozi, levkemiji,  kolagenozi,  multipli  sklerozi,  aidsu  in  drugih  avtoimunskih  boleznih.  Uporabe  ne  priporočamo v nosečnosti in v času dojenja ter pri znani preobčutljivosti na rastline iz družine  nebinovk (33‐36).  3.1.4 Farmakološke in klinične raziskave  Nosilci farmakološkega delovanja ameriškega slamnika so derivati kavne kisline, alkamidi in  polisaharidi. Rastlina sodi med najbolj proučene zdravilne rastline, tako z vidika in vitro in in  vivo laboratorijskih raziskav kot tudi kliničnih raziskav. Deluje na primer protivirusno (37),  protibakterijsko  (38)  in  protiglivno  (39),  protivnetno  (40),  antioksidativno  (40)  ter  imunomodulatorno  (1).  Na  voljo  imamo  tudi  precejšnje  število  (kakovostnih)  kliničnih  raziskav, v katerih so vrednotili učinkovitost njegove uporabe pri okužbah zgornjih dihalnih  poti  ter  kot  imunostimulant.  V  splošnem  potrjujejo  ugodne  učinke,  kot  je  na  primer  zmanjšanje jakosti in trajanja simptomov prehlada ali gripe, in sicer ob takojšnjem začetku  jemanja (1, 4, 41, 42), negativni izidi pa so večinoma vezani na uporabo v preventivne  namene (4, 43, 44).  3.2 ZDRAVILNE GOBE  Gobe oziroma botanično bolj pravilno glive ne sodijo med rastline, ampak sestavljajo lastno  kraljestvo organizmov. Uporaba zdravilnih gob v sodobni fitoterapiji temelji zlasti na njihovih  imunostimulativnih lastnostih. Na tem področju najbolj raziskane so na primer svetlikava  pološčenka  (Ganoderma  lucidum),  užitni  nazobčanec  (Lentinus  edodes),  velika  zraščenka  (Grifola  frondosa),  pisana  ploskocevka  (Trametes  versicolor),  resasti  bradovec  (Hericium  erinaceus) in navadna cepilistka (Schizophyllum commune).  Med učinkovinami so za imunostimulativne učinke zdravilnih gob v največji meri odgovorni  (4):  (i)  visokomolekulski  polisaharidi  (β‐D‐glukani):  na  primer  lentinan  iz  užitnega  nazobčanca in shizofilan iz navadnega nazobčanca;  (ii)  terpenoidi:  na  primer  ganoderična,  ganoderenična  in  ganodermična  kislina,  ganoderal ter ganoderiol iz svetlikave pološčenke;  (iii) proteini: na primer FIP‐fve iz zimske panjevke (Flammulina velutipes), FIP‐vvo in  FIP‐vvl iz lupinaste nožničarke (Volvariella volvacea) in PCP iz luknjičarja (Poria cocos).  Klinične  raziskave  so  nakazale  oziroma  potrdile  ugodne  učinke  pri  zdravljenju  rakavih  bolezni, kot so rak dojk, jeter, trebušne slinavke, želodca in črevesja, sladkorne bolezni,  hiperlipidemije, hiperholesterolemije in kroničnega hepatitisa B (4).        Nina Kočevar Glavač: Sodobna fitoterapija in imunski sistem  48  4 SKLEP  Sodobne raziskave na področju fitoterapije so v zadnjem desetletju prinesle pomemben  napredek pri razumevanju delovanja in posledično uporabi zdravilnih rastlin in zdravilnih gob  z adaptogenim in imunostimulativnim delovanjem. Glavne prednosti njihove uporabe seveda  izvirajo iz njihove učinkovitosti, zelo pomembno pa je tudi dejstvo, da je njihova uporaba ob  upoštevanju navodil varna ter v splošnem povezana z malo in, pravzaprav še pomembneje, z  blagimi neželenimi učinki oziroma kontraindikacijami.    5 LITERATURA  1. Veitch NC, Smith M, Barnes J, Anderson LA, Phillipson JD. Herbal Medicines. Pharmaceutical Press, 2013.  2.  Ekor  M.  The  growing  use  of  herbal  medicines:  issues  relating  to  adverse  reactions  and  challenges  in  monitoring safety. Front Pharmacol 2014; 4: 177.  3. Jeras M. Biološka zdravila in celični terapevtski pripravki za modulacijo vnetnih procesov. V: Kočevar Glavač  N, Zvonar A. Biološka zdravila I. Fakulteta za farmacijo, 2014; 33.  4. Injac R, Kreft S. Imunski sistem. V: Kreft S, Kočevar Glavač N. Sodobna fitoterapija, z dokazi podprta uporaba  zdravilnih rastlin. Slovensko farmacevtsko društvo, 2013; 72‐123.  5. Schulz V, Hänsel R, Blumenthal M, Tyler VE. Rational Phytotherapy, A Reference Guide for Physicians and  Pharmacists. Springer, 2004; 369‐398.  6. Brekhman II, Dardymov IV. New substances of plant origin which increase nonspecific resistance. Ann Rev  Pharmacol 1969; 9: 419‐430.  7. Panossian A, Wikman G, Wagner H. Plant adaptogens. III. Earlier and more recent aspects and concepts on  their mode of action. Phytomedicine 1999; 6 (4): 287‐300.  8. European Medicines Agency, Committee on Herbal Medicinal Products (HMPC). Reflection paper on the  adaptogenic concept. EMEA/HMPC/102655/2007.  9. Janeš D. Izvlečki. V: Janeš D, Kočevar Glavač N. Sodoba kozmetika, sestavine naravnega izvora. Širimo dobro  besedo, 2015; 589‐895.  10.  European  Medicines  Agency,  Committee  on  Herbal  Medicinal  Products  (HMPC).  Community  herbal  monograph on Panax ginseng C. A. Meyer, radix. EMA/HMPC/321233/2012.  11. Reay JL, Scholey AB, Kennedy DO. Panax ginseng (G115) improves aspects of working memory performance  and subjective ratings of calmness in healthy young adults. Hum Psychopharmacol 2010; 25 (6): 462‐471.  12. Shishtar E, Sievenpiper JL, Djedovic V, Cozma AI, Ha V, Jayalath VH, Jenkins DJ, Meija SB, de Souza RJ,  Jovanovski E, Vuksan V. The effect of ginseng (the genus Panax) on glycemic control: a systematic review and  meta‐analysis of randomized controlled clinical trials. PLoS One 2014; 9 (9): e107391.  13. Wiklund IK, Mattsson LA, Lindgren R, Limoni C. Effects of a standardized ginseng extract on quality of life  and physiological parameters in symptomatic postmenopausal women: a double‐blind, placebo‐controlled trial.  Swedish Alternative Medicine Group. Int J Clin Pharmacol Res 1999; 19 (3): 89‐99.  14. Jang DJ, Lee MS, Shin BC, Lee YC, Ernst E. Red ginseng for treating erectile dysfunction: a systematic review.  Br J Clin Pharmacol 2008; 66 (4): 444‐450.  15. Huang L, Zhao H, Huang B, Zheng C, Peng W, Qin L. Acanthopanax senticosus: review of botany, chemistry  and pharmacology. Pharmazie 2011; 66 (2): 83‐97.  16.  European  Medicines  Agency,  Committee  on  Herbal  Medicinal  Products  (HMPC).  Community  herbal  monograph on Eleutherococcus senticosus (Rupr. et Maxim.) Maxim., radix. EMA/HMPC/680618/2013.  17. Hartz AJ, Bentler S, Noyes R, Hoehns J, Logemann C, Sinift S, Butani Y, Wang W, Brake K, Ernst M, Kautzman  H. Randomized controlled trial of Siberian ginseng for chronic fatigue. Psychol Med 2004; 34 (1): 51‐61.  18. Schaffler K, Wolf OT, Burkart M. No benefit adding Eleutherococcus senticosus to stress management  training in stress‐related fatigue/weakness, impaired work or concentration, a randomized controlled study.  Pharmacopsychiatry 2013; 46 (5): 181‐190.  19. Asano K, Takahashi T, Miyashita M, Matsuzaka A, Muramatsu S, Kuboyama M, Kugo H, Imai J. Effect of  Eleutherococcus senticosus extract on human physical working capacity. Planta Med 1986; (3): 175‐177.  20. Dowling EA, Redondo DR, Branch JD, Jones S, McNabb G, Williams MH. Effect of Eleutherococcus senticosus  on submaximal and maximal exercise performance. Med Sci Sports Exerc 1996; 28 (4): 482‐489.  Nina Kočevar Glavač: Sodobna fitoterapija in imunski sistem  49  21. Williams M. Immunoprotection against herpes simplex type II infection by Eleutherococcus root extract. Int  J Altern Complement Med 1995; 13: 9‐12.  22.  European  Medicines  Agency,  Committee  on  Herbal  Medicinal  Products  (HMPC).  Community  herbal  monograph on Rhodiola rosea L., rhizoma et radix. EMA/HMPC/232091/2011.  23. Darbinyan V, Kteyan A, Panossian A, Gabrielian E, Wikman G, Wagner H. Rhodiola rosea in stress induced  fatigue‐‐a double blind cross‐over study of a standardized extract SHR‐5 with a repeated low‐dose regimen on  the mental performance of healthy physicians during night duty. Phytomedicine 2000; 7 (5): 365‐371.  24. Olsson EM, von Schéele B, Panossian AG. A randomised, double‐blind, placebo‐controlled, parallel‐group  study of the standardised extract shr‐5 of the roots of Rhodiola rosea in the treatment of subjects with stress‐ related fatigue. Planta Med 2009; 75 (2): 105‐112.  25. Darbinyan V, Aslanyan G, Amroyan E, Gabrielyan E, Malmström C, Panossian A. Clinical trial of Rhodiola  rosea L. extract SHR‐5 in the treatment of mild to moderate depression. Nord J Psychiatry 2007; 61 (5): 343‐ 348.  26. Punja S, Shamseer L, Olson K, Vohra S. Rhodiola rosea for mental and physical fatigue in nursing students: a  randomized controlled trial. PLoS One 2014; 9 (9): e108416.  27. Shanely RA, Nieman DC, Zwetsloot KA, Knab AM, Imagita H, Luo B, Davis B, Zubeldia JM. Evaluation of  Rhodiola  rosea  supplementation  on  skeletal  muscle  damage  and  inflammation  in  runners  following  a  competitive marathon. Brain Behav Immun 2014; 39: 204‐210.  28. European Medicines Agency, Committee on Herbal Medicinal Products (HMPC). Assessment report on  Viscum album L., herba. EMA/HMPC/246778/2009.  29. Grossarth‐Maticek R, Ziegler R. Prospective controlled cohort studies on long‐term therapy of cervical  cancer patients with a mistletoe preparation (Iscador). Forsch Komplementmed 2007; 14 (3): 140‐147.  30. Grossarth‐Maticek R, Ziegler R. Prospective controlled cohort studies on long‐term therapy of ovairian  cancer patients with mistletoe (Viscum album L.) extracts Iscador. Arzneimittelforschung 2007; 57 (10): 665‐78.  31. Kim KC, Yook JH, Eisenbraun J, Kim BS, Huber R. Quality of life, immunomodulation and safety of adjuvant  mistletoe  treatment  in  patients  with  gastric  carcinoma ‐  a  randomized,  controlled  pilot  study.  BMC  Complement Altern Med 2012; 12: 172.  32. Tröger W, Galun D, Reif M, Schumann A, Stanković N, Milićević M. Viscum album [L.] extract therapy in  patients with locally advanced or metastatic pancreatic cancer: a randomised clinical trial on overall survival.  Eur J Cancer 2013; 49 (18): 3788‐3797.  33.  European  Medicines  Agency,  Committee  on  Herbal  Medicinal  Products  (HMPC).  Community  herbal  monograph on Echinacea purpurea (L.) Moench, radix. EMA/HMPC/577784/2008.  34.  European  Medicines  Agency,  Committee  on  Herbal  Medicinal  Products  (HMPC).  Community  herbal  monograph on Echinacea pallida (Nutt.) Nutt., radix. EMEA/HMPC/332350/2008.  35.  European  Medicines  Agency,  Committee  on  Herbal  Medicinal  Products  (HMPC).  Community  herbal  monograph on Echinacea angustifolia DC., radix. EMA/HMPC/688216/2008.  36. European Medicines Agency, Committee on Herbal Medicinal Products (HMPC). European Union herbal  monograph on Echinacea purpurea (L.) Moench, herba recens. EMA/HMPC/48704/2014 Corr 1 .  37.  Pleschka S, Stein  M,  Schoop R,  Hudson  JB.  Anti‐viral  properties and  mode of action  of  standardized  Echinacea purpurea extract against highly pathogenic avian influenza virus (H5N1, H7N7) and swine‐origin  H1N1 (S‐OIV). Virol J 2009; 6: 197.  38.  Sharma  SM,  Anderson  M,  Schoop  SR,  Hudson  JB.  Bactericidal  and  anti‐inflammatory  properties  of  a  standardized Echinacea extract (Echinaforce): dual actions against respiratory bacteria. Phytomedicine 2010; 17  (8‐9): 563‐568.  39. Binns SE, Purgina B, Bergeron C, Smith ML, Ball L, Baum BR, Arnason JT. Light‐mediated antifungal activity  of Echinacea extracts. Planta Med 2000; 66 (3): 241‐244.  40. Aarland RC, Bañuelos‐Hernández AE, Fragoso‐Serrano M, Sierra‐Palacios ED, Díaz de León‐Sánchez F, Pérez‐ Flores LJ, Rivera‐Cabrera F, Mendoza‐Espinoza JA. Studies on phytochemical, antioxidant, anti‐inflammatory,  hypoglycaemic  and  antiproliferative  activities  of  Echinacea  purpurea  and  Echinacea  angustifolia  extracts.  Pharm Biol 2017; 55 (1): 649‐656.  41.  Lindenmuth  GF,  Lindenmuth EB.  The  efficacy  of  Echinacea  compound  herbal  tea  preparation  on  the  severity and duration of upper respiratory and flu symptoms: a randomized, double‐blind placebo‐controlled  study. J Altern Complement Med 2000; 6 (4): 327‐334.  42. Goel V, Lovlin R, Barton R, Lyon MR, Bauer R, Lee TD, Basu TK. Efficacy of a standardized Echinacea  preparation (Echinilin) for the treatment of the common cold: a randomized, double‐blind, placebo‐controlled  trial. J Clin Pharm Ther 2004; 29 (1): 75‐83.  Nina Kočevar Glavač: Sodobna fitoterapija in imunski sistem  50  43. O'Neil J, Hughes S, Lourie A, Zweifler J. Effects of Echinacea on the frequency of upper respiratory tract  symptoms: a randomized, double‐blind, placebo‐controlled trial. Ann Allergy Asthma Immunol 2008; 100 (4):  384‐388.  44. Sperber SJ, Shah LP, Gilbert RD, Ritchey TW, Monto AS. Echinacea purpurea for prevention of experimental  rhinovirus colds. Clin Infect Dis 2004; 38 (10): 1367‐1371.                                                                 51  Mikrobiota in imunski sistem – priložnosti za nove preventivne in  terapevtske pristope    izr. prof. dr. Mojca Lunder, mag.farm.    Fakulteta za farmacijo Univerze v Ljubljani    Povzetek    Človeška koža in sluznice nudijo življenjsko okolje številnim mikroorganizmom. V najbolj  gosto naseljenih delih prebavil, v debelem črevesu, se v vsakem gramu črevesne vsebine  nahaja milijarda bakterij. Uravnotežena črevesna mikrobiota je za gostitelja zelo pomembna.  Sodeluje pri razgradnji hrane, tvori določene vitamine in druge metabolite, sodeluje pri  premikanju hrane skozi prebavila, preprečuje naseljevanje in prevlado patogenih bakterij.  Vedno  bolj  jasna  postaja  tudi  vloga  mikrobiote  pri  razvoju  in  kasnejšem  normalnem  delovanju  imunskega  sistema.  Sestava  mikrobiote  se  pri  številnih  bolezenskih  stanjih  značilno spremeni. Ali je to posledica bolezni, ali pa je spremenjena mikrobiota eden od  vzrokov za razvoj teh bolezni, še ni popolnoma pojasnjeno. Ponovno vzpostavljanje raznolike  in  zdrave  mikrobiote  kljub  temu  predstavlja  zanimivo  strategijo  zdravljenja  in/ali  preprečevanja  določenih  bolezni.  Pomemben  vpliv  na  mikrobioto  ima  hrana,  predvsem  prebiotiki  in  probiotiki.  Možnost  za  celovito  prenovo  mikrobiote  pa  predstavlja  fekalna  transplantacija.     Vsebina    1 UVOD  2 MIKROBIOTA IN MIKROBIOM    2.1 Razvoj mikrobiote  3 VPLIV MIKROBIOTE NA GOSTITELJA  3.1 Razgradnja hrane in drugih snovi ter sinteza pomembnih metabolitov    3.2 Zaščita pred patogenimi mikroorganizmi  3.3 Imunomodulatorno delovanje  4 VPLIV GOSTITELJA NA MIKROBIOTO  4.1 Hrana/Prebiotiki  4.2 Probiotiki  4.3 Transplantacija fekalne mikrobiote  5 SKLEP  6 LITERATURA       Mojca Lunder: Mikrobiota in imunski sistem – priložnosti za nove preventivne in terapevtske pristope  52  1 UVOD  Mikrobi so na Zemlji obstajali veliko pred sesalci. Slednji so se prilagodili oziroma razvili  skupaj z njimi. Vse živali lahko obravnavamo kot nekakšen dualističen organizem sestavljen iz  lastnih  celic  in  komenzalnih  mikroorganizmov  (mikrobiote).  Razvoj  in  ohranjanje  zdrave  mikrobiote  sta  za  sesalce  izjemno  pomembna.  Mikrobiota  prebavnega  trakta  vzdržuje  simbiotski odnos s sluznico prebavil in ima pomembne metabolne, imunomodulatorne in  zaščitne funkcije, ki vplivajo na gostitelja (1).     2 MIKROBIOTA IN MIKROBIOM  Mikrobiota je izraz, ki zajema vse mikroorganizme (bakterije, arheje, evkarionte in viruse), ki  se nahajajo v ali na gostitelju ali posameznem telesnem predelu gostitelja (2). Številni viri  navajajo,  da  naj  bi  število  celic,  ki  sestavlja  mikrobioto,  kar  desetkrat  presegalo  število  telesnih celic človeka. Vendar novejše raziskave kažejo, da je to število nekoliko nižje in da je  razmerje celic gostitelja in mikrobiote 1:1 (3). Zaradi obilja hrane, stalne temperature in  velike  površine  je  največ  mikroorganizmov  v  prebavilih.  Po  novejših  izračunih č revesno  mikrobioto sestavlja 4×10 13  bakterij (3). Več kot 1000 različnih vrst bakterij pa pripada le  nekaj  deblom  bakterijskega  kraljestva.  Najpogosteje  pripadajo  debloma  Firmicutes  in  Bacteroidetes,  v  manjši  meri  pa  še  deblom  Actinobacteria,  Proteobacteria,  and  Verrucomicrobia (4).   Večine mikroorganizmov človeškega organizma zaradi težavne kultivacije še niso izolirali.  Napredek  v  tehnologiji  sekvenciranja  in  bioinformatičnih  analiznih  metod  pa  omogoča  preučevanje  teh  kompleksnih  združb  s  tako  imenovanim  metagenomskim  pristopom  neposredno iz njihovega naravnega okolja. Človeška mikrobiota vsebuje več kot 5 milijonov  genov, ki jih s skupnim izrazom imenujemo mikrobiom. Število genov mikrobiote za dva  velikostna  razreda  presega  število  genov č loveškega  gostitelja  in  predstavljajo  zapis  za  ogromno  število  produktov,  ki  z  raznolikimi  biokemijskimi  in  metabolnimi  aktivnostmi  dopolnjujejo  gostiteljeve  fiziološke  funkcije  (5).  Leta  2007  se  je  pričel  projekt Č loveški  mikrobiom  (angleško  Human  microbiome  project).  Njegov  glavni  cilj  je  raziskati združbe  mikroorganizmov  iz  različnih  delov č loveškega  telesa  (koža,  usta  in  nos,  prebavila  in  urogenitalni trakt) ter preučiti njihovo vlogo pri nastanku bolezni in pri vzdrževanju zdravja  (6).  2.1 Razvoj mikrobiote  Razvoj mikrobiote se prične takoj ob rojstvu, ko novorojenčka poselijo prve bakterije, ki  sestavljajo  vaginalno  in  fekalno  mikrobioto  mame.  Na  sestavo  mikroorganizmov  močno  vpliva  način  poroda.  Pri  porodu  s  carskim  rezom  pride  novorojenček  najprej  v  stik  z  bakterijami kože, kar pomeni odsotnost striktnih anaerobov in večje število fakultativnih  anaerobov,  kot  je  na  primer  rod  Clostridium  (7).  Mikrobiota  je  v  tem  primeru  manj  raznovrstna,  razlike  pa  so  opazne  še  pri  starosti  6  mesecev  (8).  Takšen  način  poroda  povezujejo  z  večjim  tveganjem  za  razvoj  različnih  bolezni  v  kasnejšem  življenju,  kot  so  alergije,  astma,  bolezni  prebavnega  trakta,  debelost  in  diabetes.  Pri  tveganju  za  razvoj  bolezni imata svojo vlogo tudi sestava mikrobiote in njen vpliv na gostitelja (8, 9). Na sestavo  in raznolikost mikrobiote močno vpliva tudi način hranjenja novorojenčka, bodisi z dojenjem  Mojca Lunder: Mikrobiota in imunski sistem – priložnosti za nove preventivne in terapevtske pristope  53  ali z mlečno formulo. Dojeni novorojenčki razvijejo stabilnejšo in enakomernejšo populacijo  mikroorganizmov (10). Razlike zbledijo med prvim in drugim letom življenja z uvedbo trdne  hrane, ko mikrobiota postane podobna kot pri odraslih (11). Sistematični pregledi dostopnih  podatkov dojenje povezujejo z zaščitno vlogo pri driskah in nekrotizirajočem enterokolitisu v  obdobju po rojstvu, z manjšim tveganjem za alergije in avtoimune bolezni v otroštvu ter z  manjšim tveganjem za razvoj vnetnih črevesnih bolezni, kardiovaskularnih bolezni, debelosti  in diabetesa tipa 2 v odrasli dobi (11).   Na sestavo črevesnih bakterij vplivajo še genetika gostitelja in vplivi okolja, kamor sodijo  način prehrane, življenjski slog, stres, bolezni, jemanje zdravil (predvsem protibakterijskih  učinkovin), geografske razlike in higiena (12). Današnji način življenja, ki goji kult pretirane  higiene in sterilnosti, zanesljivo spreminja način, kako se črevo otroka srečuje in postopoma  poseljuje z novimi bakterijskimi vrstami. Po tako imenovani higienski teoriji je visoka higiena  sodobnega  načina  življenja  in  s  tem  manjša  možnost  mladega  organizma,  da  oblikuje  raznoliko črevesno mikrofloro, eden od pomembnih vzrokov za ogromen porast cele vrste  bolezni, ki so povezane z nenormalnim imunskim odzivom (13).  Pri  odraslem č loveku  je  mikrobiota  relativno  stabilna,  prilagojena  in  specifična  za  posameznika.  Razmerja  med  deležem  različnih  vrst č revesnih  mikroorganizmov  se  med  posamezniki razlikujejo kot prstni odtisi. V zadnjem času poskušajo znanstveniki razdeliti  ljudi v različne skupine ‐ enterotipe, ki imajo po sestavi ali funkciji podobno mikrobioto (14).      3 VPLIV MIKROBIOTE NA GOSTITELJA  3.1 Razgradnja hrane in drugih snovi ter sinteza pomembnih metabolitov  Mikroorganizmi omogočijo razgradnjo kompleksnih, za človeka neprebavljivih polisaharidov  in tako zagotovijo dodaten vir hrane zase in za epitelijske celice prebavil (15). Pri tem tvorijo  različne metabolite, med katerimi so še posebej pomembne kratkoverižne maščobne kisline,  kot so ocetna, propanojska in butanojska kislina. Njihovi receptorji se nahajajo na različnih  telesnih celicah, tudi na enteroendokrinih in imunskih celicah, zato vpliv teh metabolitov  sega  tudi  izven  prebavil.  Vplivajo  na  gibanje č revesja  (hitrost  premikanja  hrane  skozi  prebavila), homeostazo glukoze, metabolizem lipidov, prehajajo krvno‐možgansko bariero in  vplivajo na apetit in vnos hrane. Njihova bistvena vloga je tudi delovanje na imunske celice  prebavnega trakta, kjer preko različnih mehanizmov spodbujajo protivnetne in tolerogene  poti  (16).  Butanojska  kislina  v  prebavnem  traktu  predstavlja  pomemben  vir  energije  za  epitelijske celice prebavil, ima protivnetno in protitumorno delovanje in vzdržuje zdravo  ravnovesje v črevesju (17).  Iz  aminokislin  v  lumnu  prebavil  tvorijo  bakterije  različne  majhne  signalne  molekule,  na  primer histamin iz L‐histidina (18) in gama‐aminobutirno kislino (GABA) iz glutamata (19). Te  delujejo periferno na celice v prebavilih in tudi na bolj oddaljene sisteme, kot je centralno  živčevje (20). Nekatere vrste bakterij lahko razgradijo oksalat, ki nastaja pri fermentaciji  ogljikovih hidratov in s tem zmanjšajo tveganje za nastanek oksalatnih ledvičnih kamnov  (21).  Mikrobiota  skrbi  za  sintezo  vitamina  K  in  nekaterih  vitaminov  iz  skupine  B  (22).  Nekatere  bakterije sintetizirajo konjugirano linolno kislino (CLA), ki ima številne ugodne  učinke,  med  njimi  antidiabetično,  antiaterogeno  in  imunomodulatorno  delovanje  (23).  Mojca Lunder: Mikrobiota in imunski sistem – priložnosti za nove preventivne in terapevtske pristope  54  Mikroorganizmi sodelujejo tudi pri razgradnji polifenolov v hrani in vplivajo na metabolizem  peroralno zaužitih zdravil (23).  3.2 Zaščita pred patogenimi mikroorganizmi  Ogromno število bakterij v tesnem stiku z epitelijskim tkivom predstavlja izziv za imunski  sistem prebavnega trakta, saj mora biti ta toleranten do komenzalnih mikroorganizmov in  hkrati  omejevati  bakterijsko  rast,  predvsem  prevlado  prisotnih  patogenov.  Aktivacija  imunskega  sistema  mora  biti  nadzorovana,  da  ne  pride  do  kroničnega  vnetja.  Mikroorganizmi v človeškem telesu izločajo protibakterijske snovi, s katerimi uničujejo druge  škodljive  bakterije,  ki  pridejo  v  naš  prebavni  trakt.  Patogenim  bakterijam  onemogočijo  naseljevanje tako, da z njimi tekmujejo za hranila in za življenjski prostor.   Mikrobiota  preko  svojih  strukturnih  komponent  (peptidoglikan,  lipopolisaharidi,  lipid  A,  bakterijska RNA/DNA, beta‐glukani iz kvasovk) in metabolitov, ki jih izloča, aktivira vzorčno  prepoznavne  receptorje  ali  receptorje  PRR  (angleško  pattern  recognition  receptors).  To  sproži številne signalne poti, ki okrepijo barierno vlogo sluznice prebavil. Med drugim pride  do  nastajanja  in  izločanja  protimikrobnih  peptidov  iz  gostiteljevih  Panethovih  celic  in  glikoproteinov mukusa, ki zagotavljajo mehansko zaščito (23, 24).    3.3 Imunomodulatorno delovanje  Že  dolgo  je  znano  da  je  funkcionalna  zrelost  imunskega  sistema  odvisna  od  raznolike  mikrobiote. Mikrobiota interagira s celicami prirojenega in pridobljenega imunskega odziva.  Interakcija je dvosmerna. V teh imunomodulatornih procesih sodelujejo celice limfatičnega  tkiva v črevesju, limfociti T, limfociti B (plazmatke), ki tvorijo protitelesa IgA, limfoidne celice,  makrofagi in dendritične celice, ki se nahajajo v vezivni plasti sluznice pod epitelijem. Vplivi  mikrobiote niso omejeni le na prebavni trakt, temveč vplivajo tudi na odzive sistemskih  imunskih komponent in drugih organov, vključno s centralnim živčevjem (12, 23).   Največ  informacij  o  vplivu  na  razvoj  in  delovanje  imunskega  sistema  prihaja  iz  raziskav  živalskih  modelov,  kot  so  sterilne  živali  (brez  mikrobiote).  Sterilne  živali  lahko  kasneje  inokulirajo z eno ali več vrstami mikroorganizmov ali celotno fekalno mikrobioto izbranega  donorja (druge živali ali človeka) ter proučujejo vpliv antibiotikov ali probiotikov (12). Pri  živalih, ki jih vzdržujejo v sterilnem okolju so komponente imunskega sistema nezrele in  slabo razvite. Limfoidni folikli, Peyerjeve plošče in mezenterični limfni vozli so slabše razviti,  manjši  in  manj  pogosti.  Manj  je  dendritičnih  celic  in  makrofagov.  Proliferacija  in  diferenciacija limfocitov T (CD4+ and CD8+) je manjša, nastaja manj protiteles IgA, limfocitov  Th17 skoraj ni, manj pa je tudi regulatornih limfocitov T (Treg). Ne samo celice imunskega  sistema, prizadeta sta tudi razvoj in diferenciacija epitelija prebavil, kar se kaže v manjši  gostoti črevesnih resic, povečanem slepem črevesu, zmanjšanem peristaltičnem gibanju in  manjšem  izločanju  protimikrobnih  peptidov.  Po  drugi  strani  pa  je  pri  sterilnih  živalih  povečano število invariantnih naravnih T celic ubijalk, ki so znane po svoji vlogi pri kroničnih  vnetnih boleznih, astmi in metabolnem sindromu. Povečano je tudi nastajanje protiteles IgE  (25). Do kolonizacije z mikrobioto mora priti znotraj kritičnega časovnega okna (pri sterilnih  miših je to v času do enega meseca po skotitvi), sicer imunski sistem nikoli ne doseže  ustrezne zrelosti (25).   Mojca Lunder: Mikrobiota in imunski sistem – priložnosti za nove preventivne in terapevtske pristope  55  Epitelijske celice kot odziv na mikrobioto in njene metabolite aktivirajo različne signalne poti,  ki sodelujejo pri razvoju imunskega sistema. Neposreden stik nekaterih komenzalnih bakterij  z  receptorji  PRR  ne  sproži  le  izločanja  protimikrobnih  peptidov,  temveč  aktivira  tudi  dendritične celice, makrofage, nespecifične limfoidne celice (innate limphoid cell, ILC1 in  ILC3)  ter  poveča  izražanje  citokinov  in  kemokinov  (26).  Ti  citokini  in  kemokini  skupaj  z  drugimi dejavniki usmerjajo diferenciacijo, distribucijo in efektorske funkcije limfocitov T, v  smer fenotipov Th2 in Treg (27). Pod vplivom mikrobiote dendritične celice in makrofagi  izločajo  protivnetne  citokine  (IL‐10,  TGF‐β)  in  spodbujajo  diferenciacijo  limfocitov  B  do  plazmatk.  Te  izločajo  protitelesa  IgA  in  druge  citokine  (IL‐23),  ki  spodbujajo  nastanek  limfocitov Th17 in nespecifičnih limfoidnih celic (27).   V zadnjem času ugotavljajo, da mikrobiota prebavil komunicira tudi s centralnim živčevjem in  obratno. Signalne poti potekajo preko celic imunskega sistema, preko vagusnega živca in  neposredno preko metabolitov, ki jih izloča mikrobiota. Vedno več dokazov je, da mikrobiota  vpliva tudi na obnašanje, zaznavanje, razpoloženje in čustva (9).    4 VPLIV GOSTITELJA NA MIKROBIOTO  Številne raziskave so pokazale, da je uravnotežena mikrobiota, predvsem v smislu čim večje  raznolikosti,  povezana  z  boljšim  zdravjem  gostitelja.  Različni  dejavniki,  najpogosteje  neustrezna prehrana, določena zdravila (predvsem antibiotiki), stres, črevesne okužbe in  druge bolezni lahko to ravnotežje porušijo in vodijo v stanje disbioze. Posledice porušenega  ravnotežja se ne odražajo le v delovanju prebavil, temveč tudi v delovanju drugih oddaljenih  organov  (12,  28).  Ponovna  vzpostavitev  in  ohranjanje  uravnotežene  mikrobiote  že  predstavlja  pomembno  strategijo  pri  zdravljenju  in  preprečevanju  različnih  okužb  in  gastrointestinalnih  motenj,  kot  je  na  primer  diareja.  Poznavanje  vzročno‐posledičnih  razmerij, ki vodijo v spremenjeno sestavo mikroorganizmov v črevesju, lahko spremeni način  zdravljenja in preprečevanja še številnih drugih boleznih, za katere je značilna disbioza, kot  so na primer kronična vnetna črevesna bolezen, debelost, ateroskleroza, diabetes tipa 1,  alergije, astma, nekatere oblike raka in celo bolezni povezne z delovanjem možganov in  živčevja, kot so depresija, anksioznost in avtizem. Na mikrobioto lahko ugodno vplivamo s  prehrano, predvsem z vnosom prebiotikov in probiotikov. Vedno več raziskav kaže ugodne  vplive celovite prenove mikrobiote s fekalno transplantacijo.    4.1 Hrana/Prebiotiki  Izmed  vseh  vplivov  okolja  ima  na  sestavo  in  raznolikost  mikrobiote  največji  vpliv  način  prehranjevanja. Za ljudi, ki se prehranjujejo s hrano, ki je bogata s proteini in živalskimi  maščobami, je značilno povečano število bakterij iz rodu Bacteroides. Za tiste, ki uživajo  večinoma ogljikove hidrate in enostavne sladkorje, je značilno povečano število bakterij iz  rodu Prevotella (29). Nezdrava hrana z visoko vsebnostjo maščob in sladkorja (zahodnjaška  prehrana) spremeni sestavo in zmanjša raznolikost mikrobiote. Pri poskusnih živalih pride do  značilnih sprememb, ki ustvarijo provnetno okolje (30). Ena izmed pomembnih sestavin  hrane so prebiotiki, ki predstavljajo nerazgradljive sestavine hrane, ki spodbujajo rast in/ali  aktivnost zdravju koristnih bakterij.  Mojca Lunder: Mikrobiota in imunski sistem – priložnosti za nove preventivne in terapevtske pristope  56  Veliko število študij kaže, da se pri prehrani bogati s prebiotiki poveča število bakterij rodu  Bifidobacterium in poveča nastajanje koristnih metabolitov, kot so kratkoverižne maščobne  kisline (1). Mlečne formule za novorojenčke, ki vsebujejo prebiotike, povečajo število bakterij  rodu  Bifidobacterium  v  primerjavi  z  navadnimi  mlečnimi  formulami  in  sestavo  novorojenčkove mikrobiote približajo tisti pri dojenih novorojenčkih (31).   Različne bakterijske vrste selektivno izkoriščajo različne prebiotike kot vir hrane.  Poznavanje  specifičnih bakterijskih vrst, ki so manj številčne pri posameznih boleznih, in njihove vloge pri  razvoju bolezni, bi tako lahko omogočilo ciljano uporabo prebiotikov (1). Na primer število  bakterij Faecalibacterium prausnitzii, ki so v in vitro in in vivo poskusih pokazale izrazito  protivnetno delovanje, se pri uporabi prebiotikov fruktanov in pektina poveča (32). Ciljano  povečevanje njihovega števila z ustreznimi prebiotiki, tako predstavlja zanimivo terapevtsko  možnost.   4.2 Probiotiki  Probiotiki so živi mikroorganizmi, ki imajo ugodno delovanje na gostitelja, če jih zaužije v  zadostnih količinah. V prehranskih dopolnilih za ljudi in v krmi za živali se najpogosteje  uporabljajo  bakterije  iz  rodu  Lactobacillus,  Streptococcus  in  Bifidobacterium.  Evropska  agencija za varnost hrane (EFSA) je do sedaj za uporabo probiotikov pri ljudeh odobrila le  trditev, da spodbujajo razgradnjo laktoze v prebavnem traktu. Vendar število znanstvenih  dokazov in kliničnih študij, ki kažejo, da je specifičen sev ali kombinacija sevov učinkovita pri  različnih boleznih in drugih stanjih, vztrajno narašča (33, 34, 35). V prebavilih probiotične  bakterije  tekmujejo  za  hranila  in  življenjski  prostor  s  patogenimi  mikroorganizmi  ter  z  izločanjem različnih metabolitov neposredno uničujejo patogene in spodbujajo delovanje  imunskega sistema. Učinki so lahko posledica direktnega delovanja probiotičnih sevov ali  posrednega delovanja preko interakcij z mikrobioto. Dokazano učinkoviti so pri zdravljenju in  preprečevanju gastrointestinalnih motenj, kot so bakterijske ali virusne driske in driske, ki se  razvijejo kot posledica jemanja antibiotikov. Probiotiki skrajšajo trajanje bolezni in ublažijo  njen potek, do določene mere pa celo zmanjšujejo tveganje za okužbo in s tem za pojav  driske. Trdni dokazi podpirajo tudi koristnost uporabe probiotikov pri preprečevanju zaprtja  pri  odraslih,  pri  lajšanju  simptomov  sindroma  razdražljivega č revesa,  pri  preprečevanju  alergijskih dermatitisov pri dojenčkih in otrocih ter pri preprečevanju respiratornih infekcij  (33, 34, 35).  Vedno boljše poznavanje posameznih vrst mikroorganizmov prebavnega trakta in njihovih  specifičnih učinkov na gostitelja bo omogočilo razvoj probiotikov nove generacije. Takšen  primer bi lahko bila že zgoraj omenjena bakterija Oxalobacter formigenes, ki razgradi oksalat  v črevesju in s tem zmanjša njegovo absorpcijo, izločanje z urinom in posledično tveganje za  nastanek oksalatnih ledvičnih kamnov (36). Ovira, ki jo bo potrebno premagati, je, kako  pridobivati  striktne  anaerobe  na  industrijskem  nivoju.  Taki  mikroorganizmi  tudi  nimajo  statusa »splošno priznani kot varni«, zato bo velik izziv zadostiti regulatornim zahtevam,  preden bodo lahko prišli na tržišče.   4.3 Transplantacija fekalne mikrobiote  Ponovno vzpostavljanje uravnotežene mikrobiote s pomočjo prebiotikov in probiotikov je  dolgotrajen proces. Hitrejši in bolj drastičen ukrep predstavlja fekalna transplantacija, tj.  prenos fekalne mikrobiote iz zdravega donorja v črevo prejemnika, pri katerem je zaradi  Mojca Lunder: Mikrobiota in imunski sistem – priložnosti za nove preventivne in terapevtske pristope  57  disbioze  prisotno  določeno  bolezensko  stanje.  Prvo  znanstveno  poročilo  o  fekalni  transplantaciji sega v leto 1958 (37). Metoda se je od takrat do leta 2000 uporabljala le  sporadično (38). Od 2000 in vse do danes je zanimanje in uporaba metode v velikem porastu.  Donor fekalne mikrobiote je najpogosteje zdrav sorodnik ali prijatelj, ki mora pred posegom  opraviti številna testiranja, ki pokažejo odsotnost določenih bolezni in patogenov, ki bi se  lahko  prenesli  na  prejemnika.  V  ZDA  nastajajo  banke  fekalnih  transplantatov,  ki  bodo  omogočile tudi podrobnejše analize mikrobioma in metaboloma vzorcev (39). Vnos poteka  rektalno  (s  kolonoskopskim  katetrom)  ali  oro/nazalno  (z  duodenoskopom,  preko  nazoduodenalne  cevke).  Zelo  pomembno  je,  da  se  viabilnost  mikroorganizmov  med  transplantacijo ohrani (1).  Do  sedaj  se  je  metoda  transplantacije  fekalne  mikrobiote  najpogosteje  in  zelo  uspešno  uporabljala pri diarejah zaradi persistentne okužbe s Clostridium difficile, ki se pojavi po  uporabi  antibiotikov  ali  pri  diarejah,  ki  so  posledica  jemanja  antibiotikov.  Stopnja  ozdravljivosti je visoka, večja od 92 %, in boljša kot pri standardnem postopku zdravljenja z  dodatnim jemanjem antibiotikov (40). Neželeni učinki povezani s postopkom transplantacije  so  redki,  blagi  in  prehodni.  Obetavni  rezultati  se  kažejo  tudi  pri  zdravljenju  sindroma  razdražljivega črevesa (41) in ulcerativnega kolitisa (42).  Veliko zanimanja zbuja možnost uporabe te metode tudi pri številnih drugih boleznih, kjer je  mikrobiota značilno spremenjena, kot so Crohnova bolezen, metabolni sindrom, avtoimune  bolezni,  alergije,  nevrološke  in  nevrodegenerativne  bolezni.  Za  jasnejše  odgovore  o  učinkovitosti  te  metode  bo  potrebno  počakati  na  dobro  izvedene,  randomizirane  in  kontrolirane  klinične  študije.  Tudi  ustrezna  pravila  v  povezavi  s  postopkom  fekalne  transplantacije s strani regulatornih inštitucij, kot je Evropska agencija za zdravila (EMA), še  niso izoblikovana (1).    5 SKLEP  Naraščajoče število metagenomskih analiz nam daje vpogled v razlike v sestavi mikrobiote  pri zdravih in bolnih posameznikih. V splošnem velja, da je za zdravo mikrobioto značilna  velika raznolikost mikroorganizmov, zmanjšanje raznolikosti pa je povezano z bolezenskimi  stanji. Do danes so ugotovili značilne spremembe mikrobiote pri več kot 25 različnih boleznih  in sindromih. Gre za bolezni prebavnega trakta, kot so kronična vnetna črevesna bolezen,  sindrom razdražljivega črevesa in rak debelega črevesa, a tudi metabolne bolezni, kot sta  diabetes tipa 2 in debelost, ter celo nevrološke bolezni in motnje, med njimi Alzheimerjeva in  Parkinsonova bolezen ter avtizem. Spremembe mikrobiote so prisotne tudi pri nekaterih  avtoimunih  boleznih  (revmatoidni  artritis,  multipla  skleroza)  in  alergijah  (43).  V  večini  primerov še ni jasno ali je sprememba mikrobiote vzrok ali posledica bolezenskega stanja.  Kljub  temu  predstavlja  mikrobiota  zanimiv  tarčni  »organ«,  ki  odpira  nove  možnosti  zdravljenja in preprečevanja bolezni.          Mojca Lunder: Mikrobiota in imunski sistem – priložnosti za nove preventivne in terapevtske pristope  58  6 LITERATURA  1. Scott KP, Antoine JM, Midtvedt T, van Hemert S. Manipulating the gut microbiota to maintain health and  treat disease. Microb Ecol Health Dis 2015; 26: 25877.  2. Hooper LV, Gordon JI. Commensal host‐bacterial relationships in the gut. Science 2001; 292 (5519): 1115‐ 1118.  3. Sender R, Fuchs S, Milo R. Are We Really Vastly Outnumbered? Revisiting the Ratio of Bacterial to Host Cells  in Humans. Cell 2016; 164 (3): 337‐340.  4. Lozupone CA, Stombaugh JI, Gordon JI, Jansson JK, Knight R. Diversity, stability and resilience of the human  gut microbiota. Nature 2012; 489 (7415): 220‐230.  5. Qin JJ, Li RQ, Raes J, Arumugam M, Burgdorf KS, Manichanh C, Nielsen T, Pons N, Levenez F, Yamada T et al.  A human gut microbial gene catalogue established by metagenomic sequencing. Nature 2010; 464 (7285): 59‐ U70.  6. Peterson J, Garges S, Giovanni M, McInnes P, Wang L, Schloss JA, Bonazzi V, McEwen JE, Wetterstrand KA,  Deal C et al. The NIH Human Microbiome Project. Genome Res 2009; 19 (12): 2317‐2323.  7. Gronlund MM, Lehtonen OP, Eerola E, Kero P. Fecal microflora in healthy infants born by different methods  of delivery: permanent changes in intestinal flora after cesarean delivery. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 28  (1): 19‐25.  8.  Salminen  S,  Gibson  GR,  McCartney  AL,  Isolauri  E.  Influence  of  mode  of  delivery  on  gut  microbiota  composition in seven year old children. Gut 2004; 53 (9): 1388‐1389.  9. Borre YE, O'Keeffe GW, Clarke G, Stanton C, Dinan TG, Cryan JF. Microbiota and neurodevelopmental  windows: implications for brain disorders. Trends Mol Med 2014; 20 (9): 509‐518.  10. Bezirtzoglou E, Tsiotsias A, Welling GW. Microbiota profile in feces of breast‐ and formula‐fed newborns by  using fluorescence in situ hybridization (FISH). Anaerobe 2011; 17 (6): 478‐482.  11. Guaraldi F, Salvatori G. Effect of breast and formula feeding on gut microbiota shaping in newborns. Front  Cell Infect Microbiol 2012; 2: 94.  12. Sirisinha S. The potential impact of gut microbiota on your health:Current status and future challenges.  Asian Pac J Allergy Immunol 2016; 34 (4): 249‐264.  13. Penders J, Gerhold K, Thijs C, Zimmermann K, Wahn U, Lau S, Hamelmann E. New insights into the hygiene  hypothesis in allergic diseases: mediation of sibling and birth mode effects by the gut microbiota. Gut Microbes  2014; 5 (2): 239‐244.  14. Jeffery IB, Claesson MJ, O'Toole PW, Shanahan F. Categorization of the gut microbiota: enterotypes or  gradients? Nat Rev Microbiol 2012; 10 (9): 591‐592.  15. Ramakrishna BS. Role of the gut microbiota in human nutrition and metabolism. J Gastroenterol Hepatol  2013; 28 Suppl 4: 9‐17.  16. Morrison DJ, Preston T. Formation of short chain fatty acids by the gut microbiota and their impact on  human metabolism. Gut Microbes 2016; 7 (3): 189‐200.  17. Greer JB, O'Keefe SJ. Microbial induction of immunity, inflammation, and cancer. Front Physiol 2011; 1: 168.  18. Thomas CM, Hong T, van Pijkeren JP, Hemarajata P, Trinh DV, Hu W, Britton RA, Kalkum M, Versalovic J.  Histamine derived from probiotic Lactobacillus reuteri suppresses TNF via modulation of PKA and ERK signaling.  PLoS One 2012; 7 (2): e31951.  19.  De  Biase  D,  Pennacchietti  E.  Glutamate  decarboxylase‐dependent  acid  resistance  in  orally  acquired  bacteria: function, distribution and biomedical implications of the gadBC operon. Mol Microbiol 2012; 86 (4):  770‐786.  20.  Hemarajata  P,  Versalovic  J.  Effects  of  probiotics  on  gut  microbiota:  mechanisms  of  intestinal  immunomodulation and neuromodulation. Therap Adv Gastroenterol 2013; 6 (1): 39‐51.  21. Magwira CA, Kullin B, Lewandowski S, Rodgers A, Reid SJ, Abratt VR. Diversity of faecal oxalate‐degrading  bacteria in black and white South African study groups: insights into understanding the rarity of urolithiasis in  the black group. J Appl Microbiol 2012; 113 (2): 418‐428.  22. LeBlanc JG, Milani C, de Giori GS, Sesma F, van Sinderen D, Ventura M. Bacteria as vitamin suppliers to their  host: a gut microbiota perspective. Current Opinion in Biotechnology 2013; 24 (2): 160‐168.  23. Jandhyala SM, Talukdar R, Subramanyam C, Vuyyuru H, Sasikala M, Nageshwar Reddy D. Role of the normal  gut microbiota. World J Gastroenterol 2015; 21 (29): 8787‐8803.  24. Macpherson AJ, Uhr T. Induction of protective IgA by intestinal dendritic cells carrying commensal bacteria.  Science 2004; 303 (5664): 1662‐1665.  25. Gensollen T, Iyer SS, Kasper DL, Blumberg RS. How colonization by microbiota in early life shapes the  immune system. Science 2016; 352 (6285): 539‐544.  Mojca Lunder: Mikrobiota in imunski sistem – priložnosti za nove preventivne in terapevtske pristope  59  26.  Kabat  AM,  Srinivasan  N,  Maloy  KJ.  Modulation  of  immune  development  and  function  by  intestinal  microbiota. Trends Immunol 2014; 35 (11): 507‐517.  27. Kim CH. Host and microbial factors in regulation of T cells in the intestine. Front Immunol 2013; 4: 141.  28. Hawrelak JA, Myers SP. The causes of intestinal dysbiosis: a review. Altern Med Rev 2004; 9 (2): 180‐197.  29. Wu GD, Chen J, Hoffmann C, Bittinger K, Chen YY, Keilbaugh SA, Bewtra M, Knights D, Walters WA, Knight R  et al. Linking long‐term dietary patterns with gut microbial enterotypes. Science 2011; 334 (6052): 105‐108.  30. Agus A, Denizot J, Thevenot J, Martinez‐Medina M, Massier S, Sauvanet P, Bernalier‐Donadille A, Denis S,  Hofman P, Bonnet R et al. Western diet induces a shift in microbiota composition enhancing susceptibility to  Adherent‐Invasive E. coli infection and intestinal inflammation. Sci Rep 2016; 6: 19032.  31. Sierra C, Bernal MJ, Blasco J, Martinez R, Dalmau J, Ortuno I, Espin B, Vasallo MI, Gil D, Vidal ML et al.  Prebiotic effect during the first year of life in healthy infants fed formula containing GOS as the only prebiotic: a  multicentre, randomised, double‐blind and placebo‐controlled trial. Eur J Nutr 2015; 54 (1): 89‐99.  32. Sokol H, Pigneur B, Watterlot L, Lakhdari O, Bermudez‐Humaran LG, Gratadoux JJ, Blugeon S, Bridonneau C,  Furet JP, Corthier G et al. Faecalibacterium prausnitzii is an anti‐inflammatory commensal bacterium identified  by gut microbiota analysis of Crohn disease patients. Proc Natl Acad Sci U S A 2008; 105 (43): 16731‐16736.  33. Lunder M. 9 ‐ Reviewing clinical studies of probiotics as dietary supplements: probiotics for gastrointestinal  disorders, Helicobacter eradication, lactose malabsorption and inflammatory bowel disease. V: Berginc K, Kreft  S. Dietary Supplements: Safety, Efficacy and Quality. Woodhead Publishing, 2015; 171‐197.  34. Lunder M. 10 ‐ Reviewing clinical studies of probiotics as dietary supplements: probiotics for atopic and  allergic disorders, urinary tract and respiratory infections. V: Berginc K, Kreft S. Dietary Supplements: Safety,  Efficacy and Quality. Woodhead Publishing, 2015; 171‐197.  35.  Lunder  M.  11 ‐  Reviewing  clinical  studies  of  probiotics  as  dietary  supplements:  probiotics  for  oral  healthcare,  rheumatoid  arthritis,  cancer  prevention,  metabolic  diseases  and  postoperative  infections.  V:  Berginc K, Kreft S. Dietary Supplements: Safety, Efficacy and Quality. Woodhead Publishing, 2015; 171‐197.  36.  Okombo  J,  Liebman  M.  Probiotic‐induced  reduction  of  gastrointestinal  oxalate  absorption  in  healthy  subjects. Urol Res 2010; 38 (3): 169‐178.  37.  Eiseman  B,  Silen  W,  Bascom  GS,  Kauvar  AJ.  Fecal  Enema  as  an  Adjunct  in  the  Treatment  of  Pseudomembranous Enterocolitis. Surgery 1958; 44 (5): 854‐859.  38. Bakken JS. Fecal bacteriotherapy for recurrent Clostridium difficile infection. Anaerobe 2009; 15 (6): 285‐ 289.  39. Kazerouni A, Burgess J, Burns LJ, Wein LM. Optimal screening and donor management in a public stool  bank. Microbiome 2015; 3: 75.  40.  Aroniadis OC,  Brandt  LJ.  Intestinal  microbiota  and  the  efficacy  of  fecal  microbiota  transplantation  in  gastrointestinal disease. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2014; 10 (4): 230‐237.  41. Allegretti JR, Hamilton MJ. Restoring the gut microbiome for the treatment of inflammatory bowel diseases.  World J Gastroenterol 2014; 20 (13): 3468‐3474.  42. Kunde S, Pham A, Bonczyk S, Crumb T, Duba M, Conrad H, Jr., Cloney D, Kugathasan S. Safety, tolerability,  and clinical response after fecal transplantation in children and young adults with ulcerative colitis. J Pediatr  Gastroenterol Nutr 2013; 56 (6): 597‐601.  43. de Vos WM, de Vos EA. Role of the intestinal microbiome in health and disease: from correlation to  causation. Nutr Rev 2012; 70 Suppl 1: S45‐56.         60  Prehranska  dopolnila  za  krepitev  imunskega  sistema  –  pogled  lekarniškega farmacevta    Maja Štubljar, mag. farm.    Dolenjske lekarne Novo mesto    Povzetek    Oslabljen imunski sistem vodi v vsakodnevno utrujenost in pogostejše okužbe. V lekarnah  takrat svetujemo uporabo izdelkov za spodbujanje delovanja imunskega sistema. Pazljivi  moramo  biti  pri  svetovanju  pacientom,  ki  jemljejo  več  zdravil  hkrati,  pri  nosečnicah  in  doječih materah ter pri majhnih otrocih. Prav tako je potrebna dodatna pozornost pri ljudeh  s presajenimi organi in pri bolnikih z rakom. Vitaminsko‐mineralne pripravke priporočamo,  kadar le‐teh ni možno vnesti v primernih količinah s hrano. Večina vitaminsko‐mineralnih  pripravkov je namenjena le kratkotrajnemu jemanju oziroma predstavlja hitro pomoč ob  povečanih  potrebah.  Dolgotrajnejšo  uporabo  svetujemo  previdno,  zgolj  takrat,  ko  se  prepričamo v namen jemanja in odsotnost interakcij z ostalimi zdravili, ki jih pacient uživa.  Izdelki naravnega izbora so trend tudi v naših lekarnah. Tako za samozdravljenje imunske  pomanjkljivosti najpogosteje svetujemo pripravke iz škrlatnega ameriškega slamnika in beta‐ glukane. V porastu je tudi raba probiotikov, pri katerih sta prav tako pomembna pravilen  izbor in svetovanje, saj lahko le tako dosežemo želene učinke zdravljenja.    Vsebina    1 UVOD  2 SAMOZDRAVLJENJE IMUNSKE POMANJKLJIVOSTI  3 IZDELKI ZA SAMOZDRAVLJENJE IMUNSKE POMANJKLJIVOSTI  3.1 Vitaminsko mineralni pripravki  3.2 Izdelki naravnega izvora  3.2.1 Škrlatni ameriški slamnik  3.2.2 Beta‐glukani  3.3 Probiotiki  4 SKLEP  5 LITERATURA      Maja Štubljar: Prehranska dopolnila za krepitev imunskega sistema – pogled lekarniškega farmacevta  61  1 UVOD  Živimo v času, ko nam ritma dneva ne urejata več le sonce in luna in moramo biti vedno  brezhibnega zdravja, bistrih misli in nasmejanih lic. Zato si ne dovolimo predolgega počitka  niti kadar zbolimo. Tako je v lekarnah opaziti porast prodaje izdelkov za krepitev imunskega  sistema. Tem trendom sledijo tudi ponudniki izdelkov zaradi česar imamo vsako leto na voljo  številne nove pripravke tako za otroke kot za odrasle. Le nekaj jih je registriranih kot zdravila,  večino  pa  se  trži  kot  prehranska  dopolnila.  Kdaj,  kako  in  kaj  svetovati  je  naloga  in  odgovornost  lekarniških  farmacevtov  in  tehnikov,  ki  skušamo  na  podlagi  pridobljenih  informacij izbrati tiste, ki lahko našim pacientom najbolj pomagajo.     2 SAMOZDRAVLJENJE IMUNSKE POMANJKLJIVOSTI   Oslabljeno  delovanje  imunskega  sistema  se  začne  kazati  z  utrujenostjo  in  povečano  dovzetnostjo za okužbe. Kadar odrasle osebe zbolijo za okužbami nekajkrat letno, otroci pa  tudi do desetkrat letno, ne gre za resno obolenje imunskega sistema ampak za normalen  odziv  telesa  na  tujke.  Največkrat  se  to  zgodi  ob  povečani  psihofizični  obremenitvi,  pomanjkanju spanja, neprimerni prehrani in ob vremenskih spremembah. V teh primerih  lahko pacientom v lekarni pomagamo s svetovanjem pripravkov, ki spodbujajo delovanje  imunskega sistema. Toda potrebno se je zavedati, da samozdravljenje s takšnimi izdelki ni  vedno primerno. Tako je potrebna previdnost pri ljudeh, ki imajo presajene organe in redno  uživajo imunosupresivna zdravila, saj lahko v teh primerih samozdravljenje vodi v zavrnitev  organa.  Dodatek  imunostimulansov  ima  tako  za  posledico  ravno  nasproten  učinek  od  primarnega zdravljenja. Prav tako moramo biti previdni, kadar svetujemo bolnikom, ki se  zdravijo s kemoterapijo ali radioterapijo. Tudi resna avtoimunska obolenja, kot so multipla  skleroza, sladkorna bolezen tipa I, revmatoidni artritis, lupus in še nekatera, potrebujejo  dodatno pozornost. Jemanje imunomodulatorjev lahko v teh primerih poveča imunski odziv  in povzroči ponovni izbruh ali poslabšanje primarne bolezni, saj pri teh boleznih imunski  sistem sproži odziv napram lastnim celicam. Zdravljenje majhnih otrok, nosečnic in doječih  mater prav tako prepustimo zdravnikom (1).  V lekarnah lahko vsem pacientom svetujemo tudi večjo skrb za zdrav življenjski slog. Tako v  prvi meri svetujemo primerno in raznoliko prehrano, ki naj vsebuje veliko sveže zelenjave in  sadja,  neoluščena  žita,  stročnice  ter  ribe,  lečo  in  belo  meso  namesto  rdečega  mesa.  Pomembno je poudariti pitje zadostnih količin vode, opustitev kajenja in zmanjšanje vnosa  alkohola. Nikakor ne smemo pozabiti na vsakodnevno gibanje, dovolj spanja in obvladovanje  stresa. Tukaj je v pomoč pozitiven duh, ki raste s smehom, druženjem s prijatelji in bližnjimi  ter v trenutkih posvečenih samemu sebi. Pretirana skrb za sterilnost okolice, doma in tudi  telesa lahko vpliva na imunski sistem. Ugotovili so namreč, da je v takem okolju manjša  možnost za primeren razvoj imunskega sistema otrok (1).      Maja Štubljar: Prehranska dopolnila za krepitev imunskega sistema – pogled lekarniškega farmacevta  62  3 IZDELKI ZA SAMOZDRAVLJENJE IMUNSKE POMANJKLJIVOSTI V LEKARNAH  V naših lekarnah, po podatkih raziskave o najpogosteje priporočenih izdelkih brez recepta, za  samozdravljenje  imunske  pomanjkljivosti  največkrat  svetujemo  vitaminsko‐mineralne  pripravke, predvsem izdelke z ameriškim slamnikom in izdelke z beta‐glukani (2). Poleg teh  imamo  na  voljo  probiotične  izdelke,  izdelke  s č ebeljim  matičnim  mlečkom,  prehranska  dopolnila s kolostrumom in napitke iz neobdelane zelenjave in sadja.  3.1 Vitaminsko‐mineralni pripravki  Vitaminsko‐mineralni pripravki vsebujejo uravnoteženo kombinacijo različnih vitaminov in  mineralov, na voljo pa so tudi pripravki z le eno komponento in pripravki, ki poleg vitaminov  in  mineralov  vsebujejo  še  izbrane  aminokisline.  Uravnotežene  kombinacije  vitaminov  in  mineralov so primerne za vzdrževanje zdravja in aktivnosti imunskega sistema predvsem ob  pomanjkanju primernih hranil, bodisi zaradi nedosegljivosti sveže hrane v zimskem obdobju  bodisi zaradi neprimernega vnosa hrane. Prav tako nekatera bolezenska stanja zmanjšajo  apetit ali absorpcijo hranil oziroma terjajo njihovo povečano potrebo (3).   Večina pripravkov vsebuje vitamin C ali askorbinsko kislino, ki je vodotopen esencialen  vitamin. Ima vlogo reducenta v oksidacijsko‐redukcijskih reakcijah,  je pomemben člen v  presnovi hranil in ima aktivno vlogo v encimskih sistemih ter v delovanju imunskega sistema.  Po peroralnem zaužitju se vitamin C hitro absorbira iz prebavil in se razporedi po tkivih. Na  plazemske beljakovine se veže le do 25 % absorbiranega vitamina C. Presnavlja se v jetrih  pretežno v dioksoglukonsko in oksalno kislino, ki se večinoma izločita z urinom. Presežen  vitamin C se hitro izloči v nespremenjeni obliki z urinom. Takšno izločanje je sorazmerno z  vnosom. Pri odmerkih večjih od 1‐3 g pride do izločanja tudi z blatom. Fiziološko je v telesu  prisotno 1500 mg askorbinske kisline (4,5).  Sočasna uporaba askorbinske kisline z nekaterimi zdravili ni primerna. Vitamin C poveča  absorpcijo železa in njegovo toksičnost, zato lahko vnos z deferoksaminom poveča toksičnost  železa  v  tkivih.  Prav  tako  vitamin  C  poveča  serumsko  koncentracijo  sočasno  vnesenih  estrogenov, v velikih odmerkih pa zmanjša absorpcijo antikoagulanta varfarina iz prebavil.  Hkraten vnos sulfonamidov in askorbinske kisline lahko povzroči obarjanje sulfonamidnih  kristalov v kislem urinu. Vnos velikih odmerkov vitamina C lahko zniža pH urina in privede do  povečane reabsorpcije kislih učinkovin in do zmanjšanja reabsorpcije bazičnih učinkovin, kot  so npr. triciklični antidepresivi, v ledvičnih tubulih. Pri bolnikih s hudo ledvično insuficienco  dnevni vnos askorbinske kisline ne sme preseči 50 do 100 mg zaradi tveganja za nastanek  hiperoksalemije in oksalatnih sedimentov v ledvicah (4,5).  Kljub temu, da ima vitamin C veliko terapevtsko širino in se presežek hitro izloči z urinom,  lahko pride do zastrupitve. Njeni znaki so slabost, bruhanje, trebušni krči, driska, glavobol,  vročinski oblivi, rdeča razdražena koža in pogostejše uriniranje. Veliki odmerki ali dolgotrajno  jemanje lahko povzročijo hiperoksalurijo z večjo možnostjo obarjanja oksalatnih kamnov v  sečilih, pojavi pa se lahko tudi metabolična acidoza. Ob pojavu neželenih učinkov je potrebno  prekiniti vnos askorbinske kisline in težave zdraviti simptomatsko (4,5).  Poleg  vitamina  C  v  zdravilih  registriranih  za  samozdravljenje  zmanjšane  odpornosti  organizma pogosto najdemo kalcij, ki je esencialen mineral, nujno potreben za vzdrževanje  primernega ravnovesja elektrolitov v organizmu. Pomanjkanje kalcija lahko povzroči živčno‐ Maja Štubljar: Prehranska dopolnila za krepitev imunskega sistema – pogled lekarniškega farmacevta  63  mišične motnje in demineralizacijo kosti. Kalcijeve soli so dobro topne v vodi, iz tankega  črevesja pa se absorbira 25‐40 % zaužitega kalcija. Le 1 % kalcija v telesu se nahaja v celičnih  tekočinah, preostali je vezan v mineralnih strukturah kosti in zob. 50 % celokupnega kalcija v  telesu se nahaja v fiziološko aktivni ionizirani obliki, 5 % kalcija je v kompleksih s citratnimi,  fosfatnimi  ali  drugimi  anioni,  45  %  serumskega  kalcija  pa  je  vezanega  na  beljakovine,  predvsem na albumin. Izloča se z urinom, blatom in potom. Pri uporabi pripravkov s kalcijem  moramo biti previdni pri hiperkalciuriji, pri prisotnih kamnih v sečilih in pri ostalih ledvičnih  obolenjih.   Prav tako moramo biti previdni pri sočasni uporabi kalcija z nekaterimi učinkovinami. Tiazidni  diuretiki  zmanjšajo  izločanje  kalcija  z  urinom  ter  povečajo  tveganje  za  hiperkalciemijo,  sistemski  kortikosteroidi  pa  zmanjšajo  absorpcijo  kalcija.  Kalcij  zmanjša  absorpcijo  tetraciklinskih antibiotikov, peroralnih bifosfonatov in natrijevega fluorida, zato je potreben  nekaj urni razmik med uživanjem navedenih zdravil in pripravkov s kalcijem. Vitamin D  oziroma njegovi derivati povečajo absorpcijo kalcija. Oksalna kislina, ki se naravno nahaja v  špinači in rabarbari ter fitinska kislina iz polnozrnatih žit, zmanjšata absorpcijo kalcija, zato je  potrebno  uživati  kalcijeve  produkte  vsaj  z  dve  urnim  zamikom  od  navedene  hrane.  Do  zastrupitve  s  kalcijem  lahko  pride  po  večmesečnem  uživanju  vsaj  2  g  kalcija  dnevno.  Hiperkalcijemija  se  kaže  kot  bruhanje,  slabost,  žeja,  polidipsija,  poliurija,  dehidracija  in  obstipacija, privede pa lahko do kalcifikacije žilja in organov. Ob pojavu neželenih simptomov  je pomembna primerna hidracija, lahko pa posežemo tudi po diuretikih Henleyeve zanke,  npr. furosemidu, ki pospešijo izločanje kalcija. Pri bolnikih z ledvično odpovedjo je potrebna  dializa (5).  Koencim Q 10  ali ubidekarenon je esencialna molekula v mitohondrijski dihalni verigi, sodeluje  pri nastajanju ATP, deluje kot antioksidant in stabilizira celične membrane. Kot takšen je  pomemben  za  ohranjanje  in  krepitev  telesne  zmogljivosti,  predvsem  v č asu  telesne  obremenitve in v času raznih obolenj. Koencim Q 10  je topen v maščobah, zato največjo  absorpcijo dosežemo z uživanjem s hrano, ki vsebuje vsaj nekaj maščob. Po absorpciji iz  črevesja se v jetrih veže na lipoproteine majhne in zelo majhne gostote (LDL in VLDL), s  katerimi preide v tkiva, predvsem v srce, ledvice in jetra. Okoli 80 % vnesenega koencima Q 10  se nespremenjenega izloči z blatom, le okoli 8 % pa z urinom. Pomembna je interakcija z  varfarinom,  saj  koencim  Q 10  zmanjša  njegovo  koncentracijo,  zaradi č esar  je  potrebno  odmerek prilagoditi. Koencim Q 10  zmanjša tudi odpornost tkiv na insulin, zato lahko pri  sladkornih bolnikih nastopi hiperinsulinemija. Sladkornim bolnikom svetujemo spremljanje  krvnega sladkorja in prilagajanje odmerka insulina ter peroralnih hipoglikemikov. Zelo redko  in pri zelo visokih dnevnih odmerkih (večjih od 100 mg) se lahko pojavijo neželeni učinki, ki  pa so blagi in ob znižanju dnevnega odmerka izzvenijo. Najpogostejši med njimi so bruhanje,  navzea, dispepsija, diareja, izguba apetita in alergijski izpuščaj na koži (5).  Vitaminsko‐mineralni  pripravki  z  aminokislinami  so  najpogostejša  izbira  slovenskih  uporabnikov  ob  akutnih  težavah  kot  so  prehladi,  nahodi  in  ostale  respiratorne  težave.  Aminokisline  sodelujejo  pri  različnih  mehanizmih  imunskega  sistema,  npr.  stabilizirajo  črevesno sluznico, povečajo učinkovitost fagocitov, spodbujajo tvorjenje limfocitov, vplivajo  na razvoj in regulacijo T‐ in B‐celic imunskega sistema, spodbujajo izločanje interlevkinov,  spodbujajo humoralni imunski odziv proti virusom in prispevajo k izločanju protiteles. Ob  oslabljenem imunskem sistemu je zato pomemben zadosten vnos aminokislin, saj mora telo  Maja Štubljar: Prehranska dopolnila za krepitev imunskega sistema – pogled lekarniškega farmacevta  64  v nasprotnem primeru izkoriščati lastne beljakovinske zaloge. Kadar ta vnos ni možen s  kvalitetno hrano, posežemo po prehranskih dopolnilih (7).    Poleg  zgoraj  opisanih  najpogosteje  prisotnih  vitaminov  in  mineralov  v  izdelkih  za  samozdravljenje, v njih pogosto najdemo tudi vitamine skupine B, vitamin E, cink, vitamin D 3 ,  vitamin A, selen in magnezij. Vitaminsko‐mineralni pripravki so v lekarnah na voljo v obliki  peroralnih tablet in kapsul, sirupov, vrečk za pripravo napitkov in šumečih tabletah. Pri izbiri  ustreznega vitaminsko‐mineralnega pripravka moramo biti pozorni na morebitne kronične  bolezni in redno terapijo z zdravili, prehranske navade in razvade uporabnika. Šele takrat  lahko svetujemo primeren izdelek.  3.2. Izdelki naravnega izvora    Tradicionalno,  slovenski  obiskovalci  lekarn  radi  posegamo  po  izdelkih  naravnega  izvora.  Skoraj v vsakem gospodinjstvu je na voljo vsaj kakšna domača čajna mešanica, ki blaži  številne zdravstvene težave.    3.2.1 Škrlatni ameriški slamnik   Izvleček škrlatnega ameriška slamnika deluje imunostimulativno. Natančen mehanizem tega  delovanja  še  ni  popolnoma  poznan,  sloni  pa  na  spodbujanju  aktivnosti  nevtrofilcev  in  makrofagov zaradi vsebnosti imunostimulativnih polisaharidov. Nevtrofilci in makrofagi tako  bolj aktivno fagocitirajo tujke in izločajo več dejavnika tumorske nekroze (TNF) in nekaterih  interlevkinov, ki nato spodbudijo še ostale celice imunskega sistema. Ehinakozidu, derivatu  kavne kisline, ki se nahaja v koreninah in cvetovih ameriškega slamnika, pripisujejo blago  antibiotično delovanje. Izvleček ameriškega slamnika je tako v in vitro poskusih izkazoval  takojšnjo  povečano  fagocitno  aktivnost  proti  glivi  Candida  albicans.  Alkoholni  in  vodni  izvlečki rastline zavirajo rast nekaterih virusov v celičnih kulturah, npr. virusov influence,  herpesa in vezikularnega stomatitisa. Protivnetno delovanje izvlečkov ameriškega slamnika  pripisujejo  neposrednemu  zaviranju  hialuronidaze,  zaviranju  5‐lipookisgenaze  in  ciklooksigenaze (8,9).   Uporaba  izvlečka  škrlatnega  ameriškega  slamnika  skrajša  trajanje  in  ublaži  simptome  prehlada in gripe, zato ga lahko svetujemo za preprečevanje in za zdravljenje prehladnih  obolenj. Zabeležili so skrajšanje bakterijske in virusne okužbe zgornjih dihal v povprečju za tri  dni (9). Kadar ga vzamemo takoj ob pojavu prvih simptomov, se njihova jakost zmanjša do 40  %,  preventivno  uživanja  pa  zmanjša  pogostost  prehladov  do  15  %.  Pokazalo  se  je  tudi  ugodno delovanje na urogenitalne bolezni kot je prostatitis. Za želeni učinek je izdelke s  škrlatnim ameriškim slamnikom priporočljivo jemati vsaj en teden do največ osem tednov  (8).    Neželeni učinki se ob uporabi ameriškega slamnika izražajo zelo redko. Lahko se pojavi  preobčutljivostna reakcija, ki se kaže kot izpuščaj, srbenje kože, otekel obraz, težko dihanje,  vrtoglavica ali znižanje krvnega tlaka. Ob pojavu težav moramo z zdravljenjem prekiniti.  Izdelki  s  škrlatnim  ameriškim  slamnikom  so  kontraindicirani  pri  progresivnih  sistemskih  boleznih,  v  nosečnosti  in  v č asu  dojenja.  Previdnost  je  potrebna  pri  sočasnem  jemanju  zdravil, ki se metabolizirajo z encimi iz skupine citokromov P450, saj izvleček ameriškega  slamnika nanje deluje zaviralno.    Maja Štubljar: Prehranska dopolnila za krepitev imunskega sistema – pogled lekarniškega farmacevta  65  3.2.2 Beta‐glukani  Osnovo beta‐glukana predstavlja polimer D‐glukoze, pri katerem so osnovne monomerne  enote  povezane  v  polisaharidno  verigo  z β ‐ glikozidno  vezjo.  Beta‐glukani  delujejo  kot  imunomodulatorji  preko  vezave  na  različne  molekule,  kot  so  receptor  komplementa  3,  laktozilceramid,  glikosfingolipid  in  dektin‐1.  Receptorji  komplementa  3  se  nahajajo  na  monocitih, makrofagih, nevtrofilcih, celicah ubijalkah in dendritičnih celicah. Udeleženi so pri  adhezivnih in citotoksičnih funkcijah, ki so odvisne od njihove sposobnosti vezave ligandov.   Ob vezavi beta‐glukana na te receptorje pride do povečanega citotoksičnega in fagocitnega  odziva  levkocitov.  Poveča  se  izločanje  interlevkinov,  TNF  in  mediatorjev  vnetja  (dušikov  oksid, vodikov peroksid). Tako se izrazijo imunomodulatorne in protitumorne lastnosti teh  naravnih polisaharidov (8, 10).  V naravi se beta‐glukani nahajajo v ovsu, ječmenu, v celičnih stenah nekaterih patogenov  (Pneumocystis  carinii,  Cryptococcus  neoformans,  Aspergillus  fumigatus,  Histoplasma  capsulatum, Candida albicans in Saccharomyces cerevisiae) in v gobah. Največ podatkov  najdemo o imunomodulatornih in protitumornih učinkih beta‐glukanov, kot sta lentinan iz  užitnega  nazobčanca  (Lentinus  edodes)  in  shizofilan  iz  navadne  cepilistke  (Schizophillum  commune),  ki  sta  na  Japonskem  v  tradicionalni  medicini  v  uporabi  od  1980,  ter  beta‐ glukanov iz svetlikave pološčenke (Ganoderma lucidum) in bukovega ostrigarja (Pleurotus  ostreatus) (10).   Beta‐glukani  izkazujejo  imunomodulatorne,  protivnetne,  protibakterijske,  protivirusne  in  protitumorne  lastnosti,  saj  preprečujejo  onkogenezo  in  metastaziranje  tumorskih  celic.  Lahko jih uporabljamo preventivno za izboljšanje imunskega sistema tudi daljši čas, akutno  ob  prehodnih  težavah,  ali  pa  kot  podporno  terapijo  kemoterapiji  in  radioterapiji  ob  zdravljenju  raka.  Raziskave  so  potrdile  manjšo  pojavnost  respiratornih  okužb  oziroma  skrajšanje njihovega trajanja ob preventivnem uživanju beta‐glukanov. Ob daljšem uživanju  so zasledili tudi znižanje krvnega sladkorja, znižanje krvnega tlaka, zmanjšanje vrednosti  krvnih maščob, hitrejše celjenje ran in manjše število evidentiranih zapletov pri kroničnih  avtoimunih  boleznih.  Opazili  so  tudi  hitrejšo  regeneracijo  po  povečanem  psihofizičnem  naporu pri profesionalnih športnikih (10, 11).   3.3 Probiotiki  Človeška  mikroflora  je  skupnost  simbiotskih  in  patogenih  bakterij,  glivic  in  arhej,  ki  jih  najdemo v človeškem telesu in na koži. Gastrointestinalna flora se nahaja na površini 250‐ 400  m 2  gastrointestinalnega  trakta  (GIT)  in  je  sestavljena  iz  več  kot  1000  različnih  vrst  mikroorganizmov.  Najpogostejši  rodovi  so  Bacteroides,  Lactobacillus,  Clostridium,  Bifidobacterium, Escherichia in Saccharomyces. Glavne naloge gastrointestinalne flore lahko  razdelimo v:  (i) metabolične, saj skrbijo za fermentacijo neprebavljenih ostankov hrane in endogene  sluzi,  (ii) trofične, saj mikroorganizmi vzdržujejo homeostazo epitelnih celic in celic imunskega  sistema (ocenjujejo, da se 70 % vseh imunokompetentnih celic nahaja ravno v GIT) in  (iii) protektivne, saj tvorijo zaščitno plast pred patogenimi mikroorganizmi (12, 13).  Maja Štubljar: Prehranska dopolnila za krepitev imunskega sistema – pogled lekarniškega farmacevta  66  Na  razvoj  zdrave  mikrobiote  imajo  vpliv  prehrana  in  mikroflora  mame  in  očeta  pred  spočetjem, prehrana mame med nosečnostjo in dojenjem, okolje, antibiotična zdravljenja,  intenzivna zdravljenja takoj ob rojstvu in kvaliteta hrane v zgodnjem otroštvu in pozneje.   Učinkovit probiotik je vrstno in humano specifičen, mora dobro prehajati GIT in biti odporen  na  prebavne  encime,  želodčno  kislino  in  peristaltiko.  Po  prehodu  GIT  mora  uspešno  kolonizirati  kolon  in  izkazovati  želeno  delovanje.  Prav  tako  je  pomembna  varnost,  kar  dosežemo z izborom genetsko stabilnih sevov, sevov z antibiotično rezistenco in primerno  invazivnostjo (12).  Probiotiki se največkrat uporabljajo za preprečevanje in zdravljenje akutnih drisk ter pri  okužbah sečil in rodil. Novejše raziskave kažejo na njihov potencial pri zdravljenju alergij in  pri  kroničnih  vnetnih  boleznih  GIT  (kronično  vnetna  bolezen č revesja,  ulcerozni  kolitis,  pavčitis,  Crohnova  bolezen,  sindrom  razdražljivega č revesa)  (13).  Pomembno  je,  da  pri  preprečevanju in zdravljenju določenih bolezni posežemo po probiotičnih sevih, ki imajo  dokazno specifično delovanje. Tako sta za zdravljenje in preprečevanje akutnih drisk najbolj  raziskana L. rhamnosus GG (LGG) in S. boulardii, pri preprečevanju respiratornih obolenj pri  majhnih  otrocih  LGG,  pri  pavčitisu  kombinacija  različnih  sevov  VSL#3,  pri  nadziranju  Crohnove  bolezni  E.  coli,  Nissle,  S.  boulardii  in  LGG,  pri  zdravljenju  in  preprečevanju  atopijskih alergij LGG in B. lactis, pri vaginitisih L. acidophilus, L. rhamnosus GR‐1 in L. reuteri  RC14, pri obolenjih jeter VSL#3, LGG ali kombinacije sevov L. plantarum, L. delbrueckii, L.  bulgaricus, L. acidophilus, L. rhamnosus, B. bifidium, S. thermophilus in B. longum (14,15).   Vseh navedenih sevov v slovenskih lekarnah nimamo na voljo, je pa pestrost probiotičnih  izdelkov vse večja. Pri svetovanju moramo biti previdni in preveriti vsebnost izdelkov tako  kvalitativno kot kvantitativno, saj bo le zadostno število primernih probiotikov lahko uspešno  naselilo kolon in izkazalo želene lastnosti.    4 SKLEP  Ob vsakodnevni poplavi izdelkov za samozdravljenje imunske pomanjkljivosti in ob želji za  aktivno, zdravo in dolgo življenje, moramo v lekarnah prevzeti odgovornost za vestno in  strokovno svetovanje. Med ponujenimi izberimo strokovno podprte izdelke. Ne pozabimo na  razlike  med  našimi  obiskovalci  in  jih  povprašajmo  o  podrobnostih  glede  njihovega  zdravstvenega stanja in počutja. Naj naše delo ne postane le rutina izdajanja zdravil na  recepte in prodajanje ostalih izdelkov. Velikokrat sta za boljši imunski odziv pomembna tudi  naš nasmeh in zanimanje za sogovornika. Mogoče v prihodnje tudi ta dejavnik znanstveniki  strokovno raziščejo in ocenijo.     5 LITERATURA  1. Pisk N., Tršinar M., Mrhar A. (ur.): Samozdravljenje – priročnik za bolnike. SFD, 2011: 363‐372.   2. Priročnik za svetovanje pri samozdravljenju. Izdelki za samozdravljenje 2016‐2017. FarmAsist d.o.o. 2017: 42.   3. Baza podatkov o registriranih zdravilih: www.cbz.si. Dostopno: april 2017.  4. Centralna baza zdravil. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Plivit C.  http://www.cbz.si/cbz/bazazdr2.nsf/o/7FB6251AABC1BA03C12579C2003F5081/$File/s‐012718.pdf. Datum  dostopa: 15.04.2017.  Maja Štubljar: Prehranska dopolnila za krepitev imunskega sistema – pogled lekarniškega farmacevta  67  5. Centralna baza zdravil. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Ca‐C Calvive 260 mg/1000 mg šumeče tablete.  http://www.cbz.si/cbz/bazazdr2.nsf/o/9F49B9054983E5C2C12579C2003F60D2/$File/s‐0653.pdf. Datum  dostopa: 15.04.2017.  6. Centralna baza zdravil. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Fidi koencim 10 mehke kapsule.  http://www.cbz.si/cbz/bazazdr2.nsf/o/35DE6847F12C1CCDC12579C2003F60A3/$File/s‐0571.pdf. Datum  dostopa: 15.04.2017.  7. Fidimed. Imunski sistem in vloga aminokislin.  https://fidimed.si/strokovni_clanki/odpornost/86/imunski_sistem_in_vloga_aminokislin/. Datum dostopa:  15.04.2017.  8. Kreft S., Kočevar Glavač N. (ur.): Sodobna fitoterapija‐z dokazi podprta uporaba zdravilnih rastlin. SFD,  2013:72‐87, 630‐687.  9. Block IK, Mead NM. Immune System Effects of Echinacea, Ginseng and Astragalus. Integrative cancer  theraies 2003; 2(3): 247‐267.  10. Akramienė D, Kondrotas A, Didžiapetrienė1 J, Kėvelaitis E. Effects of β‐glucans on the immune system.  Medicina (Kaunas) 2007; 43(8): 597‐606.    11. Batovsky M, Zamborsky T, Radwan K, Desatova B, Kadleckova B. Beta‐(1,3/1,6)‐D‐glucan helps to decrease  opportunistic infections in Crohn’s disease patients treated with biological therapy. Arch Clin Gastroenterol  2015; 1 (1): 005‐008.  12. Surawicz MC. Probiotics, antibiotic‐associated diarrhoea and Clostridium difficile diarrhoea in humans. Best  Practice & Research Clinical Gastroenterology 2003; 17: 775‐783.  13. Mičetić Turk D., Šikić Pogačar M. Dokazi o učinkovitosti probiotičnih sevov in njihova uporaba v klinični  praksi. Probiotiki ‐ Zbornik znanstveno‐strokovnih prispevkov. Lek farmacevtska družba d.d., 2014.  14. Floch et al. Recommendations for probiotic use—2015 update proceedings and consensus opinion. J Clin  Gastroenterol 2015; 49 (1): 69‐73.  15. Hojsak et al. Lactobacillus GG in the prevention of gastrointestinal and respiratory tract infections in  children who attend day care centers: Arandomized, double‐blind, placebo‐controlled trial. Clinical Nutrition  2010; 29: 312–316.     68  Cepiva, živo srebro in avtizem? Razkritje in razblinjenje zloglasnega  mita na znanstveni osnovi!    izr. prof. dr. Žiga Jakopin, mag. farm.    Fakulteta za farmacijo Univerze v Ljubljani    Povzetek    Kontroverznost glede uporabe živosrebrovega konzervansa tiomersala v cepivih za otroke v  zadnjem času vzbuja vse več vprašanj, ki jih je potrebno ustrezno nasloviti. Zakaj so začeli v  cepiva vgrajevati ta konzervans? Ali obstaja kakšen dokaz, da tiomersal ljudem škoduje? In  nenazadnje, kako so cepiva s tiomersalom in cepivo proti ošpicam, mumpsu in rdečkam  sploh začeli povezovati z avtizmom? Da bi prišli do bistva tega problema in ga ustrezno  razrešili, pa je potrebno raziskati ozadje treh neodvisnih dejavnikov oziroma več vidikov, ki  tvorijo omenjeni mit, in sicer: sestava cepiv, toksičnost živega srebra in avtizem.    Vsebina    1 UVOD  2 RAZVOJ ŽIVOSREBROVEGA KONZERVANSA TIOMERSALA SKOZI ČAS  3 CEPIVA IN OBVEZNA CEPLJENJA  3.1 Sestava cepiv  3.2 Stranski in neželeni učinki cepiv  3.3 Program obveznega cepljenja v Republiki Sloveniji  4 VIDIK TOKSIČNOSTI: PRIMERJAVA ETIL IN METIL ŽIVEGA SREBRA  4.1 Toksičnost metil in etil živega srebra  4.2 Izračun vrednosti/mej varne izpostavljenosti  5 AVTIZEM  5.1 Povod za povezavo med cepivi in avtizmom  6 NAPAD NA TIOMERSAL  6.1 Ocena tveganja za tiomersal  6.2 Finančna plat gonje proti tiomersalu  6.3 Odsotnost učinka tiomersal‐vsebujočih cepiv in cepiva MMR na razvoj avtizma  7 SKLEP  8 LITERATURA        Žiga Jakopin: Cepiva, živo srebro in avtizem? Razkritje in razblinjenje zloglasnega mita na znanstveni  osnovi!  69  1 UVOD  Kljub zagotovilom uglednih znanstvenih in zdravstvenih institucij ter raziskavam, ki pričajo o  varnosti cepiv za otroke, jim številni starši ne zaupajo in ostro nasprotujejo stališču stroke,  saj smatrajo, da cepiva povzročajo motnje imunskega sistema, hiperaktivnost in avtizem. Še  posebej so oziroma so bila na udaru cepiva, ki so vsebovala živosrebrov konzervans tiomersal  in cepivo proti ošpicam, mumpsu in rdečkam (cepivo MMR), ki sicer nikoli ni vsebovalo  tiomersala. K temu so največ pripomogli že zbledeli kolektivni spomini na nekatere včasih  dokaj pogoste otroške bolezni, negativne informacije, ki krožijo v medijih, dezinformacije in  laži, prisotne na spletu in sproženi pravdni postopki proti proizvajalcem cepiv (1, 2). Zaradi  tega je tako v Sloveniji kot tudi v nekaterih drugih zahodnih državah prišlo do porasta števila  necepljenih otrok, kar se v zadnjem času kaže v izbruhih nekaterih, že skoraj izkoreninjenih  bolezni.  Kakršnakoli  neželena  reakcija  po  cepljenju  starše  le  še  hitreje  odvrne  od  nadaljevanja,  pri č emer  pa  ne  le,  da  tvegajo,  da  bo  njihov  otrok  zbolel  za  eno  izmed  nalezljivih bolezni, temveč s tem ogrožajo tudi tiste, ki se iz zdravstvenih razlogov ne morejo  cepiti in se zanašajo le na učinek kolektivne imunosti. V Evropi so laiki zagnali preplah  predvsem proti cepivu MMR, medtem ko so se v Združenih državah usmerili na problematiko  živosrebrovih  konzervansov  (2).  V  tem  prispevku  bomo  raziskali,  kaj  leži  v  ozadju  tega  problema, kaj je bil povod za gonjo proti živosrebrovim konzervansom in cepivu MMR in  kako ter zakaj je laična javnost avtizem začela povezovati z omenjenimi cepivi.    2 RAZVOJ ŽIVOSREBROVEGA KONZERVANSA TIOMERSALA SKOZI ČAS  Da bi razumeli, zakaj so živosrebrove spojine začeli vgrajevati v cepiva, je potreben skok v  zgodovino, v predantibiotično ero, ko so anorganske živosrebrove spojine uporabljali kot  antiseptike (3). V začetku 20. stoletja so nato odkrili organoživosrebrove spojine, od katerih  je še posebej izstopal tiomersal. Gre za spojino, ki vsebuje 49,6 masnih % Hg in se v telesu  metabolizira do etil živega srebra in tiosalicilne kisline. Ugotovili so, da je tiomersal izredno  učinkovito protibakterijsko sredstvo (4), in da ga ljudje dobro tolerirajo tudi pri zelo visokih  odmerkih (5). V zgodnjem 20. stoletju je mikrobiološka kontaminacija večodmernih vial cepiv  predstavljala enega izmed ključnih problemov otroških cepljenj, saj so bili opisani številni  smrtni primeri zaradi množičnih zastrupitev. To je pripeljalo do nujne potrebe po uporabi  novih konzervansov, saj fenol in krezol preprosto nista zadostovala. V tem kontekstu je  tiomersal predstavljal čudežno rešitev, saj je že pri izredno nizkih koncentracijah (<0,01%)  izkazal  dobro  protibakterijsko  delovanje  in  dobro  toleranco,  zato  so  ga  do  leta  1940  vgrajevali v številna cepiva (6). Tekom naslednjih desetletij tiomersal ni izgubljal na pomenu,  zgolj v enem primeru so ugotovili, da je oslabil imunogenost cepiva, kar se je izkazalo kot  izjema.  Kasneje  so  ugotovili,  da  tiomersal  pri  nekaterih  posameznikih  lahko  povzroča  preobčutljivostne reakcije (7, 8), čemur pa niso pripisali posebnega pomena in je obveljal  konsenz, da je tiomersal pri nizkih koncentracijah varen in učinkovit. Šele v 70‐ih so se začela  pojavljati vprašanja o varnosti tiomersala, saj so se začeli zavedati toksičnosti nekaterih  živosrebrovih  spojin,  zlasti  metil  živega  srebra,  znanega  industrijskega  onesnažila,  ki  se  pogosto uporablja v prehrambni industriji. Ko so začeli proučevati toksični potencial etil  živega srebra, so ugotovili, da sicer lahko deluje nevrotoksično, vendar šele pri odmerkih, ki  za več velikostnih razredov presegajo izpostavljenost odmerkom iz cepiv (9). Cepiva so takrat  vsebovala okoli 0,01% tiomersala, kar znaša približno 50 mikrogramov tiomersala oziroma 25  Žiga Jakopin: Cepiva, živo srebro in avtizem? Razkritje in razblinjenje zloglasnega mita na znanstveni  osnovi!  70  mikrogramov živega srebra na odmerek (0,5 mL). Pri FDA (Food and Drug Administration) so  zato zaključili, da s cepljenjem nismo izpostavljeni nevarnim količinam živega srebra.     3 CEPIVA IN OBVEZNA CEPLJENJA  3.1 Sestava cepiv  Cepivo je običajno sestavljeno iz aktivnega agensa – oslabljenega ali mrtvega povzročitelja  (ali  segment  DNA),  po  potrebi  spremenjenega  s  tehnologijo  rekombinantne  DNA  –  ter  pomožnih snovi, kot so konzervansi, stabilizatorji in adjuvansi, ki zagotavljajo stabilnost,  varnost in učinkovitost cepiva (10). Adjuvansi se uporabljajo predvsem v mrtvih cepivih, saj  povečajo  imunski  odziv  in  tako  omogočajo  izpostavljenost  manjšemu  številu  delcev  virusov/bakterij. Trenutno so v klinični uporabi le trije adjuvansi, in sicer aluminijeve soli,  skvalen in monofosforil lipid A.   3.2 Stranski in neželeni učinki cepiv  Najpogostejši stranski učinki po rutinskem cepljenju nastopijo na mestu aplikacije, in sicer  kot lokalna bolečina, eritem in edem, ki so posledica nespecifične stimulacije imunskega  sistema (10). Cepiva lahko sicer zaradi vsebovanih sestavin, kot so jajčni proteini, želatina,  proteini kvasovk, v manjši meri pa tudi antibiotiki, povzročijo preobčutljivostne reakcije, a je  incidenca zelo nizka (1‐2 na 1 milijon odmerkov). V primeru, ko cepiva vsebujejo želatino ali  ovalbumin, ali v kolikor je prisoten lateks kot kontaminant, je incidenca nekoliko višja (10).  Najhujši možen zaplet sicer predstavlja anafilaktična reakcija z incidenco 1 na 10 milijonov  odmerkov. Nekateri so cepiva povezovali tudi z incidenco drugih nevroloških bolezni, kot sta  multipla skleroza in sindrom Guillain‐Barré, in avtoimunskimi boleznimi, med katere sodijo  diabetes tipa I, revmatoidni artritis in vnetna črevesna bolezen, vendar so se te povezave v  veliki večini izkazale kot neosnovane (10‐12). Logično je, da lahko cepiva, tako kot vsa ostala  zdravila povzročijo neželene učinke, a načeloma velja, da korist za pacienta vedno odtehta  morebitno minimalno tveganje.  3.3 Program obveznega cepljenja v Republiki Sloveniji  V  Republiki  Sloveniji  zdravstveni  sistem  omogoča  brezplačno  cepljenje  proti  številnim  boleznim. Obvezno cepljenje otrok (dojenčkov) se začne v tretjem mesecu starosti, ko so le‐ti  cepljeni proti davici, tetanusu, oslovskem kašlju, Haemophilusu influeanzae tipa B ter otroški  paralizi. Nato so po dopolnjenem prvem letu starosti cepljeni še proti ošpicam, mumpsu in  rdečkam (cepivo MMR), pred začetkom osnovne šole pa še proti hepatitisu B. Dandanes se  zdravniki velikokrat srečujejo z odklonitvijo obveznega cepljenja, kar je prekršek po Zakonu o  nalezljivih boleznih in ga je zdravnik dolžan prijaviti na Zdravstveni inšpektorat Republike  Slovenije.  Sodobna  medicina  je  sicer  sposobna  pozdraviti  bolezni,  ki  se  jih  v  večji  meri  preprečuje s cepljenjem, vendar so posledice prebolevanja in zdravljenja neprimerno hujše v  primerjavi  s  potencialnimi  negativnimi  (neželenimi)  učinki  cepljenja.  Nenazadnje  so  tudi  stroški takšnega zdravljenja občutno višji od stroškov cepljenja, zato je odklonitev cepljenja  neupravičena tudi iz ekonomskega vidika. Vsako cepivo pa je seveda klinično preizkušeno in  dokazano  kot  kakovostno,  učinkovito  in  varno  in  kot  tako  koristno  ne  le  za  dobrobit  cepljenega posameznika temveč tudi za vzpostavitev kolektivne odpornosti proti bolezni v  Žiga Jakopin: Cepiva, živo srebro in avtizem? Razkritje in razblinjenje zloglasnega mita na znanstveni  osnovi!  71  populaciji (t.i. kolektivne imunosti, če je dosežena vsaj 95% precepljenost). Slednja omejuje  širjenje patogenov in na ta način varuje pred okužbo tiste, ki s cepljenjem še niso pridobili  odpornosti oziroma se zaradi različnih razlogov niso smeli cepiti (alergija na sestavine cepiva,  resen neželeni učinek ali s cepljenjem nezdružljiva bolezen; npr. posamezniki z boleznimi  imunskega sistema).    4 VIDIK TOKSIČNOSTI: PRIMERJAVA ETIL IN METIL ŽIVEGA SREBRA  4.1 Toksičnost metil in etil živega srebra  Za anorgansko živo srebro je znanost nedvoumno dokazala, da je toksično, in da v dovolj  visokih odmerkih povzroči nevrološke in nefrološke poškodbe. Kljub dokazom o varnosti etil  živega srebra, pa so to prepričanje omajale raziskave o toksičnosti organskega živega srebra  za zarodek in majhne otroke. Kot najbolj problematična oblika organskega živega srebra je  veljalo metil živo srebro, saj so ugotovili, da lahko povzroča številne nevrološke motnje tudi  pri izpostavljenosti in utero (incident v zalivu Minamata) (13), hkrati pa se v znatnih količinah  pojavlja v prehranjevalni verigi, še posebej v ribah. To je bil povod za številne razprave tudi o  toksičnosti etil živega srebra, ki je po strukturi zelo podobno metil živemu srebru. Spojini se  razlikujeta le po eni metilni skupini v stranski verigi, a vendar ta razlika še zdaleč ni tako  majhna kot bi mislili, saj se spojini posledično močno razlikujeta v distribuciji, metabolizmu in  eliminaciji. Lep primer analogije ponazarja razlika v toksičnosti med netoksičnim etanolom in  smrtno  nevarnim  metanolom.  Za  metil  živo  srebro  so  dokazali,  da povzroča  nevrološke  poškodbe in poškodbe ledvic, hkrati pa se lahko kopiči v možganih in ima dolgo razpolovno  dobo (14, 15). Etil živo srebro se na drugi strani veliko hitreje izloči iz telesa in se v njem ne  kopiči, kar so pokazali tako s študijami na živalih kot tudi ljudeh (14‐18). Tako so Magos kot  tudi  Dorrea  in  sodelavci  neposredno  primerjali  toksičnost  metil  in  etil  živega  srebra  na  podganah in prišli do ugotovitve, da je slednje občutno manj nevrotoksično (19, 20). Metil  živo  srebro  se  lahko  za  razliko  od  etil  živega  srebra  preko  hematoencefalne  bariere  transportira z aktivnim transportom (21), kar še poveča verjetnost za povzročitev nevroloških  motenj (22).   4.2 Izračun vrednosti/mej varne izpostavljenosti  Na osnovi dokumentiranih zdravstvenih zapletov, povzročenih z metil živim srebrom, so pri  FDA zanj predlagali vrednost ADI (acceptable daily intake) 0,4 µg/kg telesne mase / dan za  odrasle.  Kot  bolj  zahtevno  se  je  izkazalo  določanje  varne  izpostavljenosti  za  zarodek  in  novorojence, pri čemer so si pomagali z rezultati dostopnih epidemioloških študij (23). Vse to  je privedlo do dodatne zmede pri postavljanju varne izpostavljenosti metil živemu srebru. Pri  EPA‐i (Environmental Protection Agency) so leta 1994 postavili referenčno mejo 0,1 µg/kg  telesne mase/dan,  medtem  ko  so  pri  ATSDR  (Agency  for  Toxic  Substances  and Disease  Registry) mejo postavili pri 0,3 µg/kg telesne mase/dan. Avtizem je v diskurz vstopil šele leta  1999 in v zgodbo vpeljal novo spremenljivko.        Žiga Jakopin: Cepiva, živo srebro in avtizem? Razkritje in razblinjenje zloglasnega mita na znanstveni  osnovi!  72  5 AVTIZEM  Avtistična motnja (»autism spectrum disorder«) je genetska bolezen, pri kateri gre za spekter  motenj, katerih izvor je predvsem biološke narave. Za to bolezen ni na voljo diskretnih  fizičnih, bioloških ali genetskih označevalcev, na katerih bi lahko osnovali diagnozo, zato je  le‐ta subjektivna in bazira na prisotnosti ali odsotnosti vedenjskih motenj. Zdravljenje je  predvsem  rehabilitacijsko  in  je  najbolj  uspešno  v  primeru  zgodnje  intervencije.  Porast  diagnoz avtizma med otroci v 90‐ih letih prejšnjega stoletja je več kot pričakovan in je delno  logična  posledica  vedno  širše  definicije  avtizma  in  hkratne  večje  pozornosti  javnosti  na  tovrstne  motnje  (24).  Potrebno  se  je  zavedati  tudi  dejstva,  da  se  avtizem  diagnosticira  približno  v  istem č asovnem  obdobju,  ko  poteka  cepljenje  proti  mumpsu,  rdečkam  in  ošpicam.  5.1 Povod za povezavo med cepivi in avtizmom  Omenjeni porast diagnoz avtizma je v končni fazi povzročil, da so se starši avtističnih otrok  začeli združevati v skupnosti in začeli raziskovati izvore avtizma kar preko spleta ter iskati  pregovornega  grešnega  kozla.  Vzporedno  so  bile  ustanovljene  tudi  večje  organizacije  in  instituti (San Diego Autism Research Institute), ki so promovirali alternativne pristope in  opozarjali,  da  vzrok  avtizma  ni  le  biološke  narave,  temveč  je  tudi  posledica  okoljskih  dejavnikov. Ena izmed spletnih alternativnih teorij je slonela na predpostavki, da je avtizem  posledica motenj v prepustnosti gastrointestinalnega trakta, kar omogoči olajšan dostop  gastrointestinalnih  toksinov  v  sistem  in  povzroči  motnje  živčnega  sistema  (t.i.  »sindrom  prepustnega črevesa«). Teorije, da tiomersal vsebujoča cepiva in cepiva MMR povzročajo  avtizem, niso predpostavili znanstveniki temveč skupnost laikov, še zlasti staršev in skrbnikov  avtističnih otrok ter tudi nekaterih njihovih zdravnikov.   V  letu  1998  je  britanski  gastroenterolog  Wakefield  na  osnovi  ponarejenih  in  prirejenih  rezultatov  na  majhni  skupini  12  pacientov  predpostavil  povezavo  med  »sindromom  prepustnega črevesa« in avtizmom kot posledico cepljenja s cepivom MMR, ki sicer ni nikoli  vsebovalo tiomersala, in to objavil v priznani reviji The Lancet (25). Raziskovalni novinar  časopisa Sunday Times Brian Deer je kmalu razkril dejanski obseg Wakefieldove prevare (26).  Paciente  je  Wakefield  rekrutiral  s  pomočjo  »proticepitvenih«  kampanj  in  vsaj  5  od  12  pacientov je bilo že pred sodelovanjem v raziskavi vključenih v tožbe proti proizvajalcem  cepiv. Ugotovil je, da je Wakefield ne samo priredil, temveč tudi ponaredil številne podatke  iz  zdravniških  anamnez  preiskovanih  pacientov.  Vse  to  je  naredil  v  zameno  za  plačilo  približno pol milijona evrov, ki mu jih je nakazal odvetnik, ki je potreboval »znanstveno«  podlago za svojo tožbo (27). Soavtorji omenjenega članka so že leta 2004 zahtevali, da se le‐ ta umakne, a so se v reviji Lancet dokaj pozno odzvali in šele leta 2010 Wakefieldov članek  umaknili, zdravniška zbornica pa mu je odvzela tudi licenco (28). Kljub temu, da so številne  epidemiološke študije izvedene v različnih okoljih in na velikih populacijah ovrgle kakršnokoli  vzročno  povezavo  med  avtizmom  in  cepljenjem  s  cepivom  MMR  (29‐43),  pa  so  prej  omenjene skupnosti staršev pograbile to neosnovano teorijo in jo s pomočjo spleta začele  nezadržno  širiti.  Kot  neposredna  posledica  takšnih  teorij  in  Wakefieldove  objave  je  precepljenost populacije v letih 2003/2004 v Veliki Britaniji padla na 82%, kar je pripeljalo do  številnih izbruhov ošpic in mumpsa (44).     Žiga Jakopin: Cepiva, živo srebro in avtizem? Razkritje in razblinjenje zloglasnega mita na znanstveni  osnovi!  73  6 NAPAD NA TIOMERSAL  6.1 Ocena tveganja za tiomersal  Leta 1998 se je FDA lotila ponovne ocene tveganja tiomersala v cepivih, saj so ga potencialno  vsebovala vsaj tri od rutinsko uporabljenih cepiv (cepivo proti davici, tetanusu in oslovskemu  kašlju, cepivo proti Haemophilus influenzae tipa B in cepivo proti hepatitisu B). Na podlagi  kumulativne  izpostavljenosti  so  znanstveniki  izračunali,  da  je  še  varna  izpostavljenost  dojenčkov v obdobju prvih 6 mesecev do 187,5 mikrogramov etil živega srebra. Ker za etil  živo srebro niso imeli podatkov o meji varne izpostavljenosti, so uporabili kar podatke za  metil živo srebro in ugotovili, da izpostavljenost presega mejo, ki jo je postavila EPA. Čeprav  niso  našli  in  predložili  nobenega  dokaza,  da  tiomersal  kot  konzervans  v  cepivih  deluje  toksično, so svetovali, da se ga čimprej odstrani iz cepiv (45). Proizvajalci so se nemudoma  odzvali in ga do 2001 odstranili iz vseh cepiv za otroke. Tiomersal se sicer še lahko pojavlja v  sledovih v nekaterih cepivih proti gripi, a v kar 50‐krat nižjih koncentracijah.   6.2 Finančna plat gonje proti tiomersalu  Dodatno  je  polemiko  razplamtel  Mark  Blaxill,  predstavnik  neprofitne  organizacije,  ki  je  raziskovala  toksične  učinke  po  izpostavljenosti  živemu  srebru,  ki  je  primerjal  ocenjene  kumulativne odmerke tiomersala z oceno prevalence avtizma v Kaliforniji in odkril skoraj  popolno korelacijo (46). Vendar pa ni upošteval, da v znanosti korelacija še zdaleč ne pomeni  vzročnosti. Dejstvo je, da se številni simptomi avtizma izrazijo šele med 12 in 18 mesecem  starosti, kar sovpada tudi z obdobjem različnih cepljenj, zaradi česar so napačno sklepali na  vzročno povezavo. Če bi cepljenja potekala pri četrtem letu starosti, verjetno nihče ne bi  pomislil na soodvisnost cepljenja in pojava avtizma. Vse to pa ni ostalo neopaženo s strani  skupnosti staršev avtističnih otrok, saj so začeli po spletu in knjižnicah intenzivno raziskovati  toksičnost živega srebra, kar je privedlo celo do objave v reviji Medical Hypotheses (47).  Slednja je še dodatno pripomogla k legitimizaciji hipoteze in povzročila efekt snežne kepe, saj  je polemika prestopila tudi politični prag. Skupina mater, imenovana »Mercury moms« je  ustanovila organizacijo »Safe Minds«, ki je začela pritiskati na politike. Vse to je privedlo do  hude polarizacije družbe in vprašanja zaupanja, pri čemer so bili na eni strani zdravniki in  znanstveniki, ki so se zanašali na podatke iz znanstvenih študij, na drugi strani pa goreči  nasprotniki cepiv, ki so te študije zavračali, saj naj bi bile manipulirane iz političnih razlogov.  Na tem mestu so se v problematiko vključili tudi odvetniki, ki so iz dane situacije predvideli  donosen posel in začeli na veliko oglaševati svoje storitve, kar je le še dodatno povečalo  oziroma poglobilo polarizacijo. Leta 2007 je skoraj 5.000 staršev avtističnih otrok vložilo  tožbo proti vladi ZDA, slonečo na trditvah, da so otroška cepiva povzročila avtizem (46).   6.3 Odsotnost učinka tiomersal‐vsebujočih cepiv in cepiva MMR na razvoj  avtizma  Ob vsem navedenem pa je zanimiv še en podatek, ki so ga mnogi spregledali, namreč število  avtističnih otrok od leta 2001 ostaja v porastu, kljub odsotnosti tiomersala v cepivih (41, 48).  Tem  ugotovitvam  sicer  nekateri  nasprotujejo  in  utemeljujejo  svoje  trditve  na  podatkih  pridobljenih iz spletne baze podatkov VAERS (Vaccine Adverse Events Reporting System), v  katero pa lahko vnašajo informacije prav vsi, od staršev, zdravnikov do naključnih laikov.  Informacije tudi niso preverjene, zaradi česar je takšne podatke potrebno jemati z rezervo  Žiga Jakopin: Cepiva, živo srebro in avtizem? Razkritje in razblinjenje zloglasnega mita na znanstveni  osnovi!  74  (cum grano salis) (49). Avtorji slednje študije so tudi lastniki pravne firme, ki pomaga ljudem,  ki naj bi bili oškodovani zaradi cepiv, kar jasno govori o konfliktu interesov (46). Organizacija  »Safe Minds« je sofinancirala tudi raziskavo nevrotoksičnih učinkov cepiv s tiomersalom in  cepiva MMR (brez tiomersala) na opicah, ki pa je le potrdila obstoječe podatke, in sicer, da  nobeno od preizkušenih cepiv ni nevrotoksično, s čimer se je njihov načrt izjalovil (50).    7 SKLEP  Na spletu so se pojavile številne pavšalne navedbe in insinuacije, da so tiomersal v cepiva  začele vgrajevati zlonamerne farmacevtske firme, ki jim gre le za dobiček in ne za dobrobit  otrok. Domnevne bajne zaslužke hitro na laž postavi že podatek, da je eno cepivo cenejše od  stekleničke antibiotičnega sirupa (cca 50 evrov). Pri tem so pozabili tudi, da je bil tiomersal  vključen v dolgoletne raziskave s ciljem izboljšati učinkovitost in varnost cepiv, in da se je v  praksi skozi leta tudi odlično izkazal. Dodaten problem predstavlja dejstvo, da laična javnost  posplošuje vse, kar je povezano z živim srebrom. Kot smo že povedali, se lastnosti različnih  živosrebrovih spojin lahko zelo razlikujejo, a v javnem diskurzu se vse te spojine prepogosto  postavi na skupni imenovalec »živo srebro« in to kljub temu, da so raziskave Picichera in  sodelavcev  jasno  pokazale,  da  med  avtističnimi  in  zdravimi  otroci  ni  razlik  v  zaužitih  koncentracijah živega srebra (16). Ker so slepo verjeli v hipotezo o  »zastrupitvi z živim  srebrom«, so nekateri starši začeli svoje otroke zdraviti z nepreverjenimi in nenadzorovanimi  kelacijskimi terapijami, kar je privedlo tudi do nekaterih smrtnih primerov (51). Znanstvena  stroka je sicer resno vzela in preučila potencialne povezave med cepivi in avtizmom. Pri tem  pa je najbolj pomembno, da so številne dobro zasnovane študije, ki so jih izvedle neodvisne  institucije, dokazale, da niti cepivo proti MMR niti tiomersal‐vsebujoča cepiva ne povečajo  tveganja za nastanek avtistične motnje (52, 53). Pri vsem tem je najbolj žalostno, da so bile  številne ure raziskovalcev in davkoplačevalski denar porabljeni za dokazovanje neresničnosti  »urbane  legende«,  osnovane  na  namigovanju  in  lažeh.  Za  konec  je potrebno  še  enkrat  poudariti,  da  so  koristi,  ki  jih  tako  za  posameznega  pacienta  kot  za  celotno  populacijo  prinašajo cepiva, neprecenljive, zato je dolžnost vsakega posameznika, da ravna preudarno  in izključno v skladu z nasveti zdravniške stroke in ne kakšnega nepreverjenega spletnega  foruma oziroma »televizijskega zdravnika«.    8 LITERATURA  1. Colgrove J, Bayer R. Could it happen here? Vaccine risk controversies and the specter of derailment. Health  Aff 2005; 24: 729–739.  2. Baker JP. Mercury, vaccines, and autism. One controversy, three histories. Am J Public Health 2008; 98: 244– 253.  3. Brewer JH. Mercurials as antiseptics. Ann NY Acad Sci 1950; 53: 211–219.  4. Powell HM, Jamieson WA. Merthiolate as a germicide. Am J Hyg 1931; 13: 296–310.  5. Smithburn KC, Kempf GE, Zerfas LG, Gilman LH. Meningococcic meningitis: a clinical study of one hundred  and forty‐four cases. JAMA 1930; 95: 776–780.  6. Jamieson WA, Powell HM. Merthiolate as a preservative for biological products. Am J Hyg 1931; 14: 218–224.  7. Cox NH, Forsyth A. Thimerosal allergy and vaccination reactions. Contact Dermatitis 1988; 18: 229–233.  8.  Goncalo  M,  Figueiredo  A,  Goncalo  S.  Hypersensitivity  to  thimerosal:  the  sensitivity  moiety.  Contact  Dermatitis 1996; 34: 201–203.  Žiga Jakopin: Cepiva, živo srebro in avtizem? Razkritje in razblinjenje zloglasnega mita na znanstveni  osnovi!  75  9. Fagan DG, Pritchard JS, Clarkson TW, Greenwood MR. Organ mercury levels in infants with omphaloceles  treated with organic mercurial antiseptic. Arch Dis Child 1977; 52: 962–964.  10. Fritsche PJ, Helbling A, Ballmer‐Weber BK. Vaccine hypersensitivity – update and overview. Swiss Med Wkly  2010; 140: 238–246.  11. Bardage C, Persson I, Örtquist Å, Bergman U, Ludvigsson JF, Granath F. Neurological and autoimmune  disorders  after  vaccination  against  pandemic  influenza  A  (H1N1)  with  a  monovalent  adjuvanted  vaccine:  population based cohort study in Stockholm, Sweden. BMJ 2011; 343:d5956.  12. Wraith DC, Goldman M, Lambert PH. Vaccination and autoimmune disease: what is the evidence? Lancet  2003; 362: 1659–1666.  13. Harada M. Minamata disease: methylmercury poisoning in Japan caused by environmental pollution. Crit  Rev Toxicol 1995; 25: 1–24.  14. Burbacher TM, Shen DD, Liberato N, Grant KS, Cernichiari E, Clarkson T. Comparison of blood and brain  mercury levels in infant monkeys exposed to methylmercury or vaccines containing thimerosal. Environ Health  Perspect 2005; 113: 1015–1021.  15. Rodrigues JL, Serpeloni JM, Batista BL, Souza SS, Barbosa Jr F. Identification and distribution of mercury  species ni rat tissues following administration of thimerosal or methylmercury. Arch Toxicol 2010; 84: 891–896.  16. Picichero ME, Cernichiari E, Lopreiato J, Treanor J. Mercury concentrations and metabolism in infants  receiving vaccines containing thimerosal: a descriptive study. Lancet 2002; 360: 1737–1741.  17.  Hornos  Carneiro MF, Oliveira  Souza  JM,  Grotto  D, Batista  BL, de  Oliveira  Souza  VC,  Barbosa  Jr F.  A  systematic study of the disposition and metabolism of mercury species in mice after exposure to low levels of  thimerosal (ethylmercury). Environ Res 2014; 134: 218–227.  18. Barregard L, Rekić D, Horvat M, Elmberg L, Lundh T, Zachrisson O. Toxicokinetics of mercury after long‐term  repeated exposure to thimerosal‐containing vaccine. Tox Sci 2011; 120: 499–506.  19. Magos L, Brown AW, Sparrow S, Bailey E, Snowden RT, Skipp WR. The comparative toxicology of ethyl‐ and  methylmercury. Arch Toxicol 1985; 57: 260–267.  20.  Dórea  JG,  Farina  M,  Rocha  JBT.  Toxicity  of  ethylmercury  (and  thimerosal):  a  comparison  with  methylmercury. J Appl Toxicol 2013; 33: 700–711.  21. Simmons‐Willis TA, Koh AS, Clarkson TW, Ballatori N. Transport of a neurotoxicant by molecular mimicry:  the methylmercury–L‐cysteine complex is a substrate for human L‐type large neutral amino acid transporter  (LAT) 1 and LAT2. Biochem J 2002; 367: 239–246.   22. Kerper LE, Ballagtori N, Clarkson TW. Methylmercury transport across the blood‐brain barrier by an amino  acid carrier. Am J Physiol 1992; 262: R761–R765.  23. Davidson PW, Myers GJ, Cox C, et al. Effects of prenatal and postnatal methylmercury exposure from fish  consumption on neurodevelopment: outcomes at 66 months of age in the Seychelles child development study.  JAMA 1998; 280: 701–707.  24. Fombonne E. Is there an epidemic of autism? Pediatrics 2001; 107: 411–413.  25. Wakefield AJ, Murch SH, Anthony A, et al. Ileal‐lymphoid‐nodular hyperplasia, non‐specific colitis, and  pervasive developmental disorder in children [retracted]. Lancet 1998; 351: 637–641.  26. Deer B. Revealed: MMR research scandal. Sunday Times 2004 February 22.  27. Deer B. Secrets of the MMR scare: how the case against the MMR vaccine was fixed. BMJ 2011; 342: c5347.  28.  The  editors  of  the  Lancet.  Retraction  –  ileal‐lypmhoid‐nodular  hyperplasia,  non‐specific  colitis,  and  pervasive developmental disorder in children. Lancet 2010; 375: 445.  29. Madsen KM, Hviid A, Vestergaard M, Schendel D, Wohlfahrt J, Thorsen P, et al. A population‐based study of  measles, mumps, and rubella vaccination and autism. N Engl J Med 2002; 347: 1477–1482.  30. Taylor B, Miller E, Farrington CP, Petropoulos MC, Faust‐Mayaud I, e tal. Autism and measles, mumps, and  rubella vaccine: no epidemiologocal evidence for a causal association. Lancet 1999; 353: 2026–2029.  31. Chen W, Landau S, Sham P, Fombonne E. No evidence for links between autism, MMR and measles virus.  Psychol Med 2004; 34: 543–553.  32. Smeeth L, Cook C, Fombonne E, Heavey L, Rodrigues LC, Smith PG, e tal. MMR vaccination and pervasive  developmental disorders: a case‐control study. Lancet 2004; 364: 963–969.  33. Makela A, Nuorti JP, Petola H. Neurologic disorders after measles‐mumps‐rubella vaccination. Pediatrics  2002; 110: 957–963.  34. Gillberg C, Heijbel H. MMR and autism. Autism 1998; 2: 423–424.  35. Dales L, Hammer SJ, Smith NJ. Time trends in autism and MMR immunization coverage in California. JAMA  2001; 286: 1183–1185.  36. Honda H, Shimizu Y, Rutter M. No effect of MMR withdrawal on the incidence of autism: a total population  study. J Child Psychol Psychiatry 2005; 46: 572–579.  Žiga Jakopin: Cepiva, živo srebro in avtizem? Razkritje in razblinjenje zloglasnega mita na znanstveni  osnovi!  76  37. Fombonne E, Zakarian R, Bennett A, Meng L, McLean‐Heywood D. Pervasive developmental disorders in  Montreal, Quebec, Canada. Prevalence and link with immunizations. Pediatrics 2006; 118: e139–e150.  38.  Andrews  N,  Miller  E,  Grant  A,  Stowe  J,  Osborne  V,  Taylor  B.  Thimerosal  exposure  in  infants  and  developmental disorders: a retrospective cohort study in the United Kingdom does not support a causal  association. Pediatrics 2004; 114: 584–591.  39. Heron J, Golding J. Thimerosal exposure in infants and developmental disorders: a prospective cohort study  in the United Kingdom does not support a causal association. Pediatrics 2004; 114: 577–583.  40. Hviid A, Stellfeld M, Wohlfahrt J, Melbye M. Association between thimerosal‐containing  vaccine and  autism. JAMA 2003; 290: 1763–1766.  41. Madsen KM, Lauritsen MB, Pedersen CB, Thorsen PB, Plesner AM, Andersen PH, e tal. Thimerosal and the  occurence of autism: negative ecological evidence from Danish population‐based data. Pediatrics 2003; 112:  604–606.  42. Stehr‐Green P, Tull P, Stellfeld M, Mortenson PB, Simpson D. Autism and thimerosal‐containing vaccines:  lack of consistent evidence for an association. Am J Prev Med 2003; 25: 101–106.  43. Parker SK, Schwartz B, Todd J, Pickering LK. Thimerosal‐containing vaccines and autistic spectrum disorder:  a critical review of published original data. Pediatrics 2004; 114: 793–804.   44. Godlee F, Smith J, Marcovitch H. Wakefield's article linking MMR vaccine and autism was fraudulent. BMJ  2011; 342: c7452.  45. Ball LK, Ball R, Pratt RD. An assessment of thimerosal use in childhood vaccines. Pediatrics 2001; 107: 1147– 1154.  46. Normand M, Dallery J. Mercury rising. Exposing the vaccine‐autism myth. Skeptic 2007; 13: 32–36.  47. Bernard S, Enyati A, Redwood L, Roger H, Binstock T. Autism: a novel form of mercury poisoning. Med  Hypotheses 2001; 56: 462–471.  48. Scahill L, Bearss K. The rise in autism and the mercury myth. J Child Adolesc Psychiatr Nurs 2009; 22: 51–53.  49. Geier MR, Geier DA. Thimerosal in childhood vaccines, neurodevelopment disorders and heart disease in  the United States. J Am Phys Surg 2003; 8: 6–11.  50. Gadad BS, Li W, Yazdani U, Grady S, Johnson T, Hammond J, Gunn H, Curtis B, English C, Yutuc V, Ferrier C,  Sackett GP, Marti CN, Young K, Hewitson L, German DC. Administration of thimerosal‐containing vaccines to  infant rhesus macaques does not result in autism‐like behavior or neuropathology. Proc Natl Acad Sci USA  2015; 112: 12498–12503.  51. Shannon M, Levy S, Sandler A. Chelation therapy neither safe nor effective as autism treatment. AAP news  2001 (August 1): 63.  52. Uno Y, Uchiyama T, Kurosawa M, Aleksic B, Ozaki N. Early exposure to the combined measles‐mumps‐ rubella vaccine and thimerosal‐containing vaccines and risk of autism spectrum disorder. Vaccine 2015; 33:  2511–2516.  53. Taylor LE, Swerdfeger AL, Eslick GD. Vaccines are not associated with autism: an evidence‐based meta‐ analysis of case‐control and cohort studies. Vaccine 2014; 32: 3623–3629.