814 ZDRAV VESTN 2005; 74
odpravljati v korist naših varovank in stroke. Kazalcev repro-
duktivnega zdravja žensk pa zagotovo ne bomo izboljšali z
ukinitvijo ginekologa na primarni ravni. Ali damo morda po-
rušiti dobro in trdno hišo samo zato, ker nam škriplje parket v
spalnici? Naj citiram prof. Pavla Poredoša: »Za uveljavitev ka-
kovostnega ravnanja v zdravstvu je potrebno čimprej vzpo-
staviti sistem spremljanja kakovosti, natančno opredeliti ka-
zalce in sistem nadzora. Pri slednjem mora imeti odločilno
vlogo samonadzor. Vsi ti ukrepi pa ne smejo imeti prvenstve-
no kaznovalnega obeležja.« Združenje za ambulantno gine-
kologijo pri Slovenskem zdravniškem društvu je na svoji skup-
ščini podalo naslednji sklep: Ob upadanju števila porodov v
Sloveniji, zmanjševanju števila operativnih posegov zaradi so-
dobnejših ambulantnih diagnostičnih in terapevtskih metod
in nesmotrne bolnišnične izrabe zdravniških kadrov predla-
gamo načrtovalcem zdravstvene politike, da bi po opravljeni
analizi delovišč in oceni stvarnih potreb po ginekološko-po-
rodniških oddelkih v državi njihovo število prilagodili novo
nastalim zmanjšanim potrebam. Hkrati bi kazalo razmišljati o
širitvi mreže primarne ravni in povečevanju njihove pristoj-
nosti, spodbujati medsebojno povezovanje v manjše diagno-
stične in terapevtske centre, tako da bolnišnice ostajajo za dia-
gnosticiranje in zdravljenje zahtevnejših ginekoloških prime-
rov in vodenje porodov.
Tako pa se danes dogaja, da morajo bolnišnični ginekologi
(tudi na terciarni ravni!) poleg svojega visoko strokovnega,
znanstvenoraziskovalnega in pedagoškega dela opravljati tu-
di ginekološko ambulantno dejavnost, ki bi sodila na primar-
no raven. Bolnišnice se seveda nočejo odpovedati denarju, ki
ga dobijo za glavarino, ženske pa ne bolnišničnim ginekolo-
gom, ker verjamejo, da so ti mnogo boljši (čeprav težje do-
segljivi) od dispanzerskih (ambulantnih) ginekologov, da bo-
do imele (in jo tudi imajo) prednost pri operativnih posegih,
boljšo nego in prijaznejši odnos osebja na oddelku in več so-
odločanja pri izbiri načina poroda.
Kar nekaj ginekologov iz sekundarne/terciarne ravni je v bliž-
nji preteklosti odšlo delat na primarno raven za nižjo plačo
(brez dodatka za operativo) samo zato, da jim ni bilo več tre-
ba dežurati. Dežurstva so slabo plačana, zelo odgovorna in
naporna, zato je razumljivo, da želijo bolnišnični ginekologi
čim manj dežurati ali pa sploh ne. Pri tem se sklicujejo na 52.b
člen Zakona o zdravstveni dejavnosti, ki omejuje delo preko
polnega delovnega časa na osem ur tedensko. In zdaj smo
naenkrat ambulantni ginekologi »dežurni krivci«, da imajo ne-
kateri predstojniki ginekoloških oddelkov težave pri organi-
zaciji dežurne ginekološko-porodniške službe. Seveda so ne-
koč bolnišnični ginekologi radi dežurali, ker so bila takrat de-
žurstva pomemben dejavnik pri izboljšanju takrat še zelo mi-
zerne zdravniške plače, danes pa so dežurstva (poleg slabih
medsebojnih odnosov na oddelku) glavni razlog za odhod
ginekologov na primarno raven. Tako lahko upravičeno skle-
pamo, da se želi uvesti obvezno dežuranje v bolnišnicah tudi
za ambulantne ginekologe samo zato, da se zajezi odhod bol-
nišničnih ginekologov na primarno raven. Dokaz, da je to res,
je tudi neverjetna »lahkotnost« odločitve, da se obnova licen-
ce veže na dežuranje v bolnišnicah. Tako za ambulantnega
ginekologa na primarni ravni ni več pomembna strokovnost,
etičnost in delo brez večjih napak, postdiplomsko izobraže-
vanje, aktivna in pasivna udeležba na kongresih in zbiranje
kreditnih točk, licenco bo izgubil oz. se mu ne bo obnovila že
zato, če ne bo dežural v bolnišnici (!?!). Domnevamo pa lah-
ko, da se za vsem tem dogajanjem skriva še bolj črni scenarij,
kot si ga ta trenutek lahko predstavljamo. Določeni politični
in zdravstveni krogi se namreč dobro zavedajo, da bi posto-
pna ali takojšna administrativna ukinitev ginekologa na pri-
marni ravni znova razjezila slovenske ženske (kot se je to zgo-
dilo ob izidu Bele knjige), zato bodo z raznimi pritiski posku-
šali onemogočiti normalno delo ambulantnim ginekologom
in nam tako zagreniti življenje, da bomo sami »pospravili kovč-
ke« in zapustili primarno raven. Tako bo cilj po črnem scena-
riju dosežen (v veliko veselje nekaterih ambicioznežev), slo-
venske ženske pa ne bodo mogle usmeriti jeze v odgovorne
politike in državne uradnike, saj je vendar »deseti brat« sam in
»prostovoljno« odšel na pot.
Viri
1. Andolšek-Jeras L. Pomen reproduktivnega zdravstvenega varstva na primar-
ni ravni. Zdrav Vestn 2003; 72 Suppl 2: 61–3.
2. WHO. European health for all data base. Copenhagen: WHO urad za Evropo;
2003.
3. Kirar-Fazarinc I, et al. Izbrani kazalci zdravstvenega stanja in zdravstvenega
varstva žensk v Sloveniji. Poročilo za Ministrstvo za zdravje RS 2001.
4. Tekavčič B. Organizacija dispanzerjev za ženske v Sloveniji po II. svetovni
vojni. »Kako smo dosegli, da nam dojenčki ne umirajo več.« Ljubljana: Gine-
kološka klinika, 1999: 25–8
5. Oberstnel-Kveder D. Trideset let načrtovanja družine – naložba v varno ma-
terinstvo. Zdrav Var 1998; 37: 87–92.
PREDSTAVITEV IZKUŠENJ
STOMATOLOGA NA PRIMARNI
RAVNI
Gorazd Sajko
Izvleček – Izhodišča. Zagotavljanje optimalnih zdravstvenih
storitev posamezniku in jih uskladiti z ekonomskimi možnost-
mi države je neizvedljiva želja politike. Ni države na svetu, ki
bi lahko iz BDP financirala vse storitve, ki jih zmorejo in zna-
jo zdravniki narediti.
Zobozdravstvo je integralni del zdravstva, specifičen je bolj
zaradi organizacije dela. Gre za timsko delo v sami special-
nosti in timsko delo v celotni medicini.
Dostopno je celotni populaciji, vendar država določi obseg
zobozdravstvenega varstva z opredelitvijo pravic iz obvezne-
ga zdravstvenega zavarovanja.
Dejavnost opravljajo javni zdravstveni zavodi, zasebni kon-
cesionarji in zasebniki brez koncesije.
Povezujejo se v mednarodne in socialne asociacije.
Dodiplomsko izobraževanje izvaja Univerza v Ljubljani, Od-
seku za dentalno medicino.
Članstvo v Zdravniški zbornici Slovenije, v kateri je včlanje-
nih 1553 zobozdravnikov, je obvezno. Od tega je aktivnih
1247 zobozdravnikov.
Financiranje je zagotovljeno s prispevno stopnjo in partner-
skim pristopom v pogajanjih.
Zobozdravstvene storitve se opravljajo po storitvenem siste-
mu s standardiziranim timom in dogovorjenim programom.
Obe osnovni dejavnosti otroškega in mladinskega zobozdrav-
stva ter zobozdravstvo za odrasle imata specifične speciali-
stične službe.
Poudarek zobozdravstvenega varstva otrok in mladostnikov
je usmerjen v dispanzersko in preventivno dejavnost. Ohra-
nja ustrezno koordinacijo in nadzor z upoštevanjem meto-
doloških načel Svetovne zdravstvene organizacije.
Omogočiti je potrebno zobozdravstveno preventivo celotni
odrasli populaciji in korenito spremeniti klasifikacijo in ovre-
dnotenje storitev, katerih osnova je bila postavljena leta
1982. Ob tem pa ne gre pozabiti na spremljanje in nadzor
zobozdravniške dejavnosti v skladu s sodobnimi zahtevami.
Uvod
Zdravstvo je po naravi izjemno zanimivo za posameznika in
za družbo. Nepretrgoma se prepletata ekonomska in medi-
815
cinska znanost, ki se dolgoročno razvijata v smeri optimalne
in socialne varnosti, kljub temu pa se socialni razslojenosti ne
bomo mogli popolnoma izogniti.
Odločitev o družbeno sprejemljivi neenakosti na področju
zdravstva je med najbolj zahtevnimi in odgovornimi odločit-
vami. V praksi je to deležno največ sprememb pri obveznem
zdravstvenem zavarovanju. Ker ima problematika širše raz-
sežnosti, je Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) ponu-
dila državam strategijo razvoja zdravstvenega varstva v priho-
dnosti – »Zdravje za vse do leta 2000«.
Posledica hitrega in še vedno vprašljivega nadzora nad razvo-
jem so vedno večje materialne zahteve zdravstvene dejavno-
sti do družbe in do posameznika. Razkorak med potrebami
po zdravstvenih storitvah in možnostjo njihovega finančne-
ga zadovoljevanja se neprenehoma povečuje. Po spremembi
politične in ekonomske ureditve v Sloveniji smo zavrgli neo-
predeljivo kolektivno odločanje in megleno kolektivno od-
govornost ter se odločili za individualizacijo odločanja in od-
govornosti. Pristajamo tudi na postopno socialno razslojeva-
nje slovenske družbe. Razvojna strategija Slovenije določa, da
mora socialno varnost zase in za svojo družino zagotavljati
predvsem vsak sam v skladu s sposobnostjo.
»Zdravje je stanje popolnega fizičnega, psihičnega in social-
nega dobrega počutja in ne le odsotnost bolezni ali nemoči«
(1).
Za potrebe ekonomike zdravstva je primernejša definicija, ki
opredeljuje zdravje kot odsotnost bolezni ali sposobnost upre-
ti se bolezni in smrti.
V shemi organizacije zobozdravstvenega varstva je pomemb-
na dostopnost za vse državljane Republike Slovenije. Obseg
zobozdravstvenega varstva določi država z opredelitvijo pra-
vic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja do zobozdrav-
stvenih storitev (ali dela teh storitev), ki jih pripravi stroka z
ustreznimi strokovnimi standardi.
Osnovna zobozdravstvena dejavnost
Vloga osnovnega zobozdravstvenega varstva, kamor lahko
vključujemo tudi osnovno zobozdravstveno varstvo, izhaja iz
deklaracije Svetovne zdravstvene organizacije, sprejete v
Almi-Ati leta 1978, kjer so sprejeli temeljna načela:
– osnovno zdravstveno varstvo se izvaja v lokalnih skupno-
stih, kjer ljudje živijo in delajo, ter mora biti za vse ljudi ena-
ko;
– pri načrtovanju in odločanju o vsebini, obsegu dela, delu in
razvoju osnovnega zdravstvenega varstva, pri odločanju o
zanj potrebnih sredstvih je udeležba javnosti nujen ter ob-
vezen pogoj;
– načelo enovitosti zdravstvenega varstva (reševanje zdrav-
stvenih problemov s preventivnega, kurativnega, socialne-
ga vidika) je mogoče le s pomočjo osnovnega zdravstvene-
ga varstva.
Zakon o zdravstveni dejavnosti (2) določa: »Osnovno zdrav-
stveno dejavnost opravljajo zdravstveni domovi, zdravstvene
postaje in zasebni zdravstveni delavci.«
Javno zobozdravstveno službo opravljajo javne zdravstvene
ustanove, zasebni koncesionarji in zasebniki brez koncesije.
Na podlagi koncesije opravljajo javno zobozdravstveno služ-
bo domače in tuje pravne in fizične osebe, če izpolnjujejo z
zakonom določene pogoje (3). Zobozdravnice in zobozdrav-
niki dobijo pravico do samostojnega dela na osnovi dokazila
o končanem pripravniškem delu in opravljenem strokovnem
izpitu oziroma na podlagi dovoljenja za samostojno delo (li-
cence), ki ga izda Zdravniška zbornica Slovenije (4).
Povezave slovenskih zobozdravnikov
Slovenski zobozdravniki so povezani v mednarodnih in dr-
žavnih asociacijah.
1. Mednarodne povezave:
– Strokovne nevladne organizacije:
– FDI World Dental Federation v povezavi z WHO, ki
združuje 157 zobozdravniških združenj, zbornic in sin-
dikatov. V odborih in komisijah pripravlja strokovna
priporočila in informacije, ki jih na redni letni general-
ni skupščini potrjujejo delegati vseh držav članic;
– ERO – Evropska podružnica FDI
– Stanovska EU organizacija – DLC je skupina predstav-
nikov zobozdravniških asociacij iz držav EU, ki je po-
svetovalno telo za posamezne Komisije EU in tudi za
evropski parlament takrat, ko se razpravlja o zobo-
zdravstvu in o klasifikaciji priznanih poklicev v EU. Vsa-
ka država EU ima v DLC 2 delegata.
2. Državne povezave:
A. Zdravniška zbornica Slovenije
Članstvo v Zdravniški zbornici Slovenije je za zdravni-
ke in zobozdravnike obvezno. Vanjo je včlanjenih 1553
zobozdravnikov. Deluje preko delegatov Skupščine
Zdravniške zbornice Slovenije in preko Odbora za zo-
bozdravstvo ZZS.
B. Slovensko zdravniško društvo
Stomatološka sekcija Slovenskega zdravniškega društ-
va je krovna sekcija, v kateri so zastopani splošni zobo-
zdravniki in zobozdravniki specialisti in združuje posa-
mezne specialistične sekcije. Predstavniki so zastopani
po načelu regijske pokritosti. Članstvo ni obvezno.
C. Združenje zdravstvenih zavodov Slovenije
Predstavniki javnih zdravstvenih zavodov Slovenije so
zastopani v Odboru za zobozdravstvo pri Združenju
zdravstvenih zavodov Slovenije.
Č. Razširjeni strokovni kolegij
Sestavljen je iz 9 članov, izmed katerih 3 imenuje Zdrav-
niška zbornica Slovenije, 3 Slovensko zdravniško društ-
vo in 3 Medicinska fakulteta – Odsek za dentalno medi-
cino.
D. Društvo zobozdravstvenih delavcev Slovenije
Povezuje zobozdravnike, zdravstvene tehnike in zobo-
tehnike. Članstvo ni obvezno.
E. FIDES
Je stanovsko sindikalno združenje z neobveznim član-
stvom.
Izobraževanje
Slovenski zobozdravniki se izobražujejo dodiplomsko na Uni-
verzi v Ljubljani na Medicinski fakulteti, Odseku za dentalno
medicino. Študij specializacije poteka na fakulteti za čeljust-
no in zobno ortopedijo v celoti tudi v priznanih zdravstvenih
ustanovah ter za posamezne specialistične smeri delno.
Podiplomski študij se opravlja na Medicinski fakulteti. Na stro-
kovnih srečanjih, ki jih določi in priznava Slovensko zdravni-
ško društvo, pridobivajo zobozdravniki licenčne točke za po-
daljšanje licenc.
Na Odseku za dentalno medicino MF v Ljubljani je v letu 2000
diplomiralo 43 študentov dentalne medicine, 43 v letu 2001,
30 v letu 2002, 33 v letu 2003 in 39 v letu 2004.
Statistična mreža
Po podatkih Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije je
v Sloveniji zavarovanih 1.556.466 odraslih prebivalcev. Od
tega je število zobozdravnikov za odraslo populacijo iz ur
614,44. Torej pride 2533 odraslih prebivalcev na enega zobo-
zdravnika. Število opredeljenih je 1.162.872 (28. 2. 2005), kar
je 74,71%, in sicer je 1893 odraslih v povprečju na zobozdrav-
nika.
Zavarovanih otrok in mladine je 383.028. Število zobozdrav-
nikov iz ur je 300,07, kar je statistično 1226 na zobozdravnika.
142. SKUPŠČINA SZD
816 ZDRAV VESTN 2005; 74
Število opredeljenih je 287.768 (28. 2. 2005), tj. 75,13% in je
959 na zobozdravnika.
V registru Zdravniške zbornice Slovenije je 1553 zobozdrav-
nikov. Od teh jih je v splošni zobozdravstveni dejavnosti 1055,
specialistov pa 192.
Financiranje
Ob spremembi zakonodaje je bilo leta 1992 uvedeno obve-
zno zdravstveno zavarovanje. Zavod za zdravstveno zavaro-
vanje Slovenije je postal javni zavod, ki skrbi za njegovo izva-
janje. Prav tako je bilo uvedeno prostovoljno zdravstveno za-
varovanje, ki ga lahko sklepajo tudi ostale zavarovalnice, ter
partnerski pristop k oblikovanju, obsegu in vsebini progra-
ma in elementov cen zdravstvenih storitev, ki zagotavlja z za-
konom zagotovljeno zdravstveno zavarovanje. Opravljanje
javnih storitev praviloma financira država v okviru javnega
finančnega sektorja preko proračuna (bruto družbeni prora-
čun). Stopnje prispevkov za osnovno zdravstveno zavarova-
nje določa Državni zbor na predlog Skupščine Zavoda za
zdravstveno zavarovanje Slovenije.
Partnerji v zdravstvenem sistemu, ki so Ministrstvo za zdrav-
je, zdravstveni zavodi Slovenije, Zdravniška zbornica Sloveni-
je, Skupnost naravnih zdravilišč, Skupnost socialnih zavodov,
Lekarniška zbornica ter Zavod za zdravstveno zavarovanje Slo-
venije, se dogovarjajo in rešujejo nasprotja interesov in spre-
jemajo kompromis v okviru možnega.
Storitveni sistem
Zobozdravniki opravljajo svojo dejavnost po storitvenem si-
stemu. Osnova je t. i. »zelena knjiga«. Storitve so ovrednotene
in razvrščene po Pravilih Zavoda za zdravstveno zavarovanje
Slovenije v sistem obveznega, prostovoljnega in samoplačni-
škega zdravstvenega zavarovanja. Zavod za zdravstveno za-
varovanje Slovenije zagotavlja iz sredstev obveznega zdrav-
stvenega zavarovanja 85% vrednosti konzervativnih storitev
in 25% stomatoprotetičnih storitev ter 100% snemnih in fiks-
nih aparatov dejavnosti čeljustne in zobne ortopedije pri mla-
dostnikih do devetnajstega leta.
Prostovoljno zdravstveno zavarovanje (Vzajemna zdravstve-
na zavarovalnica, Zdravstvena zavarovalnica Triglav, Adriatic)
pa daje možnost dodatnega kritja finančnih sredstev za zobo-
zdravstvene posege, ki so prav tako v skladu s Pravili Zavoda
za zdravstveno zavarovanje Slovenije.
Nadstandardno zavarovanje omogoča financiranje storitev,
ki niso pravica iz obveznega in osnovnega prostovoljnega
zdravstvenega zavarovanja pod določenimi pogoji.
Področni dogovor določa standarde zobozdravniških timov,
delovno obvezo in finančni načrt.
Zobozdravstvena dejavnost na primarni ravni
Obsega splošno in specialistično zobozdravstveno službo. Za-
kon o zdravstveni dejavnosti (5) določa, da mrežo javne zdrav-
stvene službe na primarni ravni določa in zagotavlja občina ozi-
roma mesto. Tudi Zakon o lokalni samoupravi (6) določa, da
občina zagotavlja primarno zdravstveno varstvo občanov. Za-
kon o zdravstveni dejavnosti (7) določa, kaj obsega zdravstve-
na dejavnost na primarni ravni oziroma osnovna zdravstvena
dejavnost. Tako sodi v osnovno zdravstveno dejavnost prepre-
čevanje, odkrivanje, zdravljenje ustnih in zobnih bolezni, kar
je tudi dejavnost specialističnih zobozdravstvenih ambulant.
Splošno zobozdravstveno varstvo:
– splošno zobozdravstveno varstvo za odrasle;
– splošno zobozdravstveno varstvo za otroke in mladino.
Specialistično zobozdravstveno varstvo:
– zobne bolezni in endodontija;
– ustne bolezni, paradontologija in stomatološka implanto-
logija;
– oralna kirurgija;
– stomatološka protetika z gnatologijo;
– pedontologija s preventivno dejavnostjo;
– čeljustna in zobna ortopedija.
Obe dejavnosti sta ozko povezani z zobotehničnim laborato-
rijem in radiološkim kabinetom ter pripadajočim administra-
tivno tehničnim kadrom.
Ob stopenjski delitvi dela ločujemo splošno zobozdravstve-
no dejavnost od specialistične.
Zobozdravstveno varstvo za otroke in mladostnike je preven-
tivno naravnano in temelji na dispanzerskem načinu dela. Po-
udarek je na preventivni dejavnosti. Zato so v specialistično
pedontološko delo vključene medicinske sestre, ki skrbe za
zobozdravstveno prosvetno in vzgojno dejavnost, tako z mla-
do populacijo kakor s starši. Uspešnost je odvisna od sodelo-
vanja javnih zdravstvenih zavodov in javne zobozdravstvene
službe v zasebni dejavnosti ob ustrezni koordinaciji in nadzo-
ru, zbiranju podatkov in povratnih informacij s strani uprav-
ljalcev zbirnih podatkov (Inštitut za varovanje zdravja).
Zobozdravstvena oskrba se izvaja tudi z duševno in telesno
prizadetimi v splošni anesteziji, kakor tudi v dežurni zobo-
zdravstveni službi.
Študij dokončuje prva generacija ustnih higienikov. V Slove-
niji bomo v obdobju 2005–2015 izobrazili 250 ustnih higieni-
kov in se tako približali razmerju 1 ustni higienik na 5 zobo-
zdravnikov. To je trenutno stanje v zobozdravstveni preven-
tivni dejavnosti najbolj razvitih skandinavskih dežel Velike Bri-
tanije in Nizozemske.
Zaključki
Za ustrezno zobozdravstveno varstvo je treba:
– določiti je potrebno mrežo;
– poudariti skrb za strokovno povezanost zobozdravstvenih
delavcev, omogočiti večje število strokovnih nadzorov s sve-
tovanjem;
– obnoviti klasifikacijo storitev in jih na novo ovrednotiti, kajti
veliko storitev v zeleni knjigi npr. ne ustreza sodobni zobo-
zdravstveni doktrini in je njihovo izvajanje strokovna na-
paka;
– omogočiti pravico do izbire osebnega zobozdravnika lju-
dem nad 19 let ali zagotoviti otrokom in mladostnikom so-
delovanje v opredeljenem programu usposobljenih zobo-
zdravnikov, pooblaščenih za celotno zobozdravstveno var-
stvo otrok in mladostnikov po dispanzerski metodi dela s
pomočjo ustrezne koordinacije in nadzora;
– posodobiti poročevalski sistem oziroma evidenco o rezul-
tatih vsakoletnih preventivnih pregledov zob in ustne votli-
ne otrok in mladostnikov določenih starostnih skupin ob
upoštevanju metodoloških načel Svetovne zdravstvene or-
ganizacije;
– omogočiti v javni zobozdravstveni službi zobozdravstveno
preventivo in zdravljenje celotni odrasli populaciji s poudar-
kom na ogroženih skupinah varovancev, kot so telesno in
duševno prizadeti, bolniki s kroničnimi boleznimi, zlasti dia-
betiki in starostniki.
Viri
1. World Health Organisation Constitution. Ženeva: WHO. 1976.
2. Uradni list RS, št. 36/04; člen 8.
3. Zakon o zdravstveni dejavnosti. Uradni list RS, št. 36/04; 3. člen ter 41. do
43. člen.
4. Zakon o zdravstveni službi. Uradni list RS, št. 36/04; 29. in 33. člen.
5. Uradni list RS, št. 9/92; 5. člen.
6. Uradni list RS, št. 72/93, 57/94, 14/95, 26/97, 70/97 in 10/98; 13. člen.
7. Uradni list RS, št. 9/92; 7. člen.