Zdrav Var 2007; 46: 55-62
55
ODSOTNOST OD POUKA IN IZ VRTCA KOT KAZALEC ZA
SPREMLJANJE GRIPE
SCHOOL AND PRESCHOOL ABSENTEEISM AS AN INDICATOR FOR INFLUENZA SURVEILLANCE
Maja So~an1
Prispelo: 26. 1. 2007 - Sprejeto: 12. 3. 2007
Izvirni znanstveni ~lanek UDK 616.921.5
Izvle~ek
Spremljanje gripe temelji na rutinskem poro~anju mre`e osnovnega zdravstva, laboratorijev in bolni{nic. V obdobju pove~anega {tevila oku`b dihal se zbirajo ku`nine, da bi potrdili virusa influence. Pojav gripe lahko spremljamo ne samo preko opozorilne mre`e pa~ pa preko drugih posrednih kazalcev kot npr. izostankov od pouka in vrtca. Obi~ajno se ob epidemiji gripe najprej pove~a obolevnost pri {olarjih. Pri {olarjih je v primerjavi z drugimi starostnimi skupinami najve~ji dele` obolelih. Podatki iz opravljenih raziskav podpirajo mnenje, da je pove~ano {tevilo izostankov od pouka ustrezen kazalec za oceno prisotnosti gripe in obsega epidemije. Dolgoletne izku{nje s {olskim sistemom spremljanja imajo na Japonskem in v zadnjih letih tudi v ZDA, od koder je objavljenih najve~ {tudij, ki so ocenjevale izostanek od pouka kot kazalec pojava gripe. V Evropi kot tudi v Sloveniji se pojav gripe zazna predvsem preko virolo{kega spremljanja in pove~anega {tevila gripi podobne bolezni. V Sloveniji podatkov o dele`u odsotnih otrok od pouka ali iz vrtca ne zbiramo sproti. Ob koncu {olskega leta se izra~una dele` izostankov od pouka in zapi{e v dnevnik {olskega dela razreda. Ocenjujemo, da je v trenutnem interpandemi~nem obdobju (faza 3) smiselnost vzpostavitve {olskega sistema spremljanja pri nas vpra{ljiva, saj lahko dobimo ustrezno informacijo iz obstoje~ega sistema. V fazi 4 in fazi 5 pandemije bo potrebno intenzivnej{e spremljanje, da si zagotovimo pravo~asno informacijo in s tem mo`nost naglega ukrepanja. V prepandemi~nem obdobju in na za~etku pandemije v Sloveniji bo potrebno razviti {olski sistem spremljanja kot javno- zdravstveno orodje za ugotavljanje prisotnosti in obsega {irjenja novega podtipa virusa pri nas.
Klju~ne besede: influenca, opozorilno epidemiolo{ko spremljanje, izostanek od pouka
Original scientific article UDC 616.921.5
Abstract
Surveillance of influenza is based on routine reporting of illness by sentinel care providers, laboratories and hospi-tals. During epidemics of respirator y illness, nasopharyngeal swabs are taken to confirm influenza activity. Several other indirect indicators, such as school and pre-school absenteeism, can be used for influenza epidemic surveil-lance. During an epidemic, the illness first occurs among school-aged children, and children were shown to have he highest attack rate compared to other age groups. Excess school absenteeism can therefore serve as a good indicator of the presence and extent of influenza epidemic. Japan is the only country with a long-term school-based surveillance system measuring school absenteeism. The majority of studies validating the use of school-based surveillance systems were published in the USA. In the European countries, including Slovenia, the start of an influenza epidemic is signaled by sentinel surveillance. In Slovenia, the data on pre-school and school absenteeism are not analysed promptly. At the end of the school year, the percentage of students who missed school is recorded in a class school dairy. During the interpandemic period, phase 3, data on the extent of influenza epidemic are
1In{titut za varovanje zdravja Republike Slovenije, Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana Kontaktni naslov: e-po{ta: maja.socan@ivz-rs.si
56
Zdrav Var 2007; 46
obtainable through the sentinel surveillance system. During phases 4 and 5, more intensive surveillance will be required to provide timely information needed for an effective response. During the prepandemic period, and espe-cially at the beginning of an epidemic, a school-based surveillance system should be set up in Slovenia, serving as a public health tool to indicate the presence and extent of influenza in the community
Key words: influenza, sentinel surveillance, school absenteeism
1    Uvod
Spremljanje nalezljivih bolezni potrebujemo za zaznavanje posameznega primera ali primerov, ocenjevanje obsega bremena bolezni, opis naravnega poteka nalezljive bolezni, porazdelitve in {irjenja ter kot izhodi{~e za izdelavo ukrepov in ocenjevanje uvedenih ukrepov za zmanj{anje {kode, ki jo povzro~i nalezljiva bolezen (1).
Prijava pove~anega {tevila primerov nalezljive bolezni je obi~ajen na~in zaznave izbruha. Prijavljanje je pasivno in predstavlja le~e~emu zdravniku dodatno z zakonom dolo~eno obveznost, na katero pogosto pozabi, zato je mo`no, da izbruha ne bomo zaznali ali pa da ga bomo zaznali sorazmerno pozno. Eden od novej{ih na~inov zaznavanja izbruha je spremljanje raznovrstnih podatkov, ki se vna{ajo v elektronske podatkovne zbirke v zdravstvu (in zunaj njega) ter se dnevno ali tedensko posodabljajo (1). Pove~ano {tevilo dolo~enih dogodkov lahko predstavlja signal za izbruh nalezljive bolezni ali druge gro`nje zdravju. ^e `elimo uporabljati rutinsko zbrane podatke kot kazalce za pojav nalezljive bolezni, moramo oceniti njihovo ustreznost in raz~leniti dejavnike, ki na njihov porast/ vpad vplivajo.
Eden mo`nih kazalcev za pojav virusa influence v populaciji je pove~ano {tevilo izostankov od pouka ali iz vrtca. V prispevku predstavljamo izku{nje drugih dr`av glede spremljanja izostankov od pouka kot kazalca pojava gripe in akutnih drugih oku`b dihal v populaciji in kot pomo~ pri ocenjevanju obsega epidemije. Raz~lenili smo trenutno dostopne slovenske podatke, ki bi se lahko uporabili v posebnih okoli{~inah (kot je pandemija gripe) za uvedbo tovrstnega spremljanja pri nas.
2    Gripa pri pred{olskih otrocih in mladostnikih
Influenca se pojavlja v vsakoletnih epidemijah, ki prizadenejo vse starostne skupine populacije. Pri odraslih povzro~i kro`enje virusa influence pove~an obisk pri zdravniku, izgubo delovnih dni in ve~
hospitalizacij. V ve~ini sezon se je kro`enje virusa in-fluence pri~elo pri {olarjih in pred{olskih otrocih ter se nato raz{irilo na odrasle osebe (2). Pove~an izostanek od pouka je torej lahko prvi signal, da se je pojavil virus influence (3). V sezoni 2002/2003 so nov sev virusa influence A/Fujian/411/2002 H3N2 prvi~ zaznali v Evropi prav ob omejenem izbruhu v eni od dublinskih {ol, {e preden je nastopila epidemija (4). Najve~ zapletov po oku`bi z virusom influence imajo majhni otroci (do dveh let) in starej{i od 65 let, obolevnost pa je dale~ najvi{ja pri pred{olskih in {olskih otrocih. V interpandemskem obdobju je dele` obolelih odraslih z gripo od 10 % do 30 % in pri otrocih od 20 % do 50 % (5, 6).
Otroci izlo~ajo virus influence dlje ~asa in v vi{jih koncentracijah. V pandemiji leta 1957 je bil dele` obolelih odraslih z gripo dvakrat do trikrat vi{ji, ~e so `iveli skupaj s {olarji, v primerjavi s tistimi, ki niso `iveli z otroki (7). Obolevnost pri dru`inskih ~lanih otroka, ki je manjkal v {oli, je bila v epidemi~nem obdobju kar 2.2 ve~ja od tiste, ko gripe ni bilo (8). Pomen otrok pri {irjenju virusa influence izkazuje podatek randomizirane, kontrolirane {tudije. Druga {tudija je pokazala, da je v dru`inah, kjer je bil cepljen pred{olski otrok proti gripi, bilo kar za 42 % manj vro~inskih bolezni z znaki prizadetosti dihal pri necepljenih dru`inskih ~lanih v primerjavi z dru`inami, kjer otrok ni bil cepljen (9). Cepljenje je neposredno vplivalo na zmanj{ano odsotnost otrok od pouka, zmanj{alo se je {tevilo obiskov pri zdravniku in poraba zdravil brez recepta. Izguba delovnih dni pri star{ih cepljenih otrok je bila manj{a (10). Pri tistih otrocih, ki so imeli potrjeno influenco, je bilo ve~ izostanka od pouka, ve~ obiskov pri zdravniku in ve~ dni bolni{kega stale`a star{ev kot pri star{ih, katerih otroci so prebolevali druge akutne oku`be dihal (11). Otroci imajo klju~no vlogo pri {irjenju gripe v skupnosti.
Po oku`bi z virusom influence ve~ji {olski otroci obolijo z vro~ino in drugimi sistemskimi znaki, ki obi~ajno ne zahtevajo zdravni{ke oskrbe. Star{i posku{ajo sami olaj{ati otrokove te`ave z antipiretiki (npr. panadonom), kapljicami za nos, zdravili proti ka{lju in zdravili, ki olaj{ajo praskanje in bole~ino v `relu. Otroci izostanejo
So~an M. Odsotnost od pouka in iz vrtca kot kazalec za spremljanje gripe
57
nekaj dni od pouka. Pri majhnem otroku in pri {olarju ni`jih razredov osnovne {ole star{i ostanejo doma zaradi nege. ^e je zaradi gripe otrok manjkal v {oli tri dni, je eden od star{ev v povpre~ju izostal od dela en dan, kar pomeni precej{en bolni{ki stale` zaradi nege ob epidemiji gripe (12).
Otrok, ki zaradi gripe ali druge akutne oku`be dihal niso obiskali zdravnika, z obi~ajnimi sistemi spremljanja ne moremo zaznati.
3   Spremljanje gripe pri pred{olskih otrocih in {olarjih v drugih dr`avah
V dr`avah Evropske skupnosti ne obstaja poseben sistem spremljanja pojava gripe pri pred{olskih in {olskih otrocih, ki bi temeljil na dele`u odsotnih od pouka. Porast influenci podobne bolezni se zazna s pomo~jo poro~il zdravnikov, ki skrbijo za otroke (13). Podatek o zbolevnosti je torej omejen le na otroke, ki imajo resnej{o oku`bo dihal, saj so jih star{i pripeljali na posvet k zdravniku. Podatki o zbolevnosti otrok se razlikujejo od dr`ave do dr`ave, saj je uporaba zdravstvenih storitev razli~na. Na odlo~itev o posvetu oz. pregledu poleg resnosti bolezni zanesljivo vplivajo {e drugi dejavniki, npr. ali star{i potrebujejo bolni{ki stale`, da izostanejo z dela, kako dostopna je zdravstvena slu`ba (preko zdravstvenega zavarovanja, ali je potrebno zdravstvene storitve neposredno pla~ati), kak{na je zdravstvena pou~enost star{ev itd. Nedavno objavljena raziskava, ki je primerjala dele` tistih, ki so obiskali zdravnika ob bolezenskih znakih gripe v Nem~iji, Franciji, Veliki Britaniji in ZDA, je pokazala, da prebivalci otoka najmanjkrat obi{~ejo zdravnika in si najve~krat pomagajo sami z nakupom zdravil, za katere ne potrebujejo recepta (13).
Da bi na{li relevantne raziskave, ki obravnavajo {olski absentizem kot kazalec pojava influence v Evropi, smo pregledali ~lanke, ki so dostopni preko spletne strani PubMed-a. Iskali smo s slede~imi klju~nimi besedami oz. kombinacijami klju~nih besed:
-    school absenteeism v povezavi z influenza, influ-enza-like illness, acute respiratory illness, acute res-piratory infection;
-    influenza-like illness v povezavi s school children in pre-school children;
-    kindergarten (in preschool) v povezavi z influenza, influenza-like illness, acute respiratory infection;
-    sentinel surveillance v povezavi s school children in pre-school children.
V Evropi ni bilo objavljene raziskave, ki bi obravnavala odsotnost od pouka (ali iz vrtca) kot kazalnik pojava influence. V ZDA je bilo opravljenih najve~ {tudij o bremenu, ki ga predstavlja gripa {olskih otrok in srednje{olcev. Iz ZDA izhajajo tudi ocene o pomenu sindromskega spremljanja in avtomatiziranega zbiranja podatkov za zaznavo izbruha gripe. Po podatkih, ki so dostopni v angle{kem jeziku na spletnih straneh, in posvetu z izvedenci (z J. Pagetom, Nizozemska in J. Watsonom,Velika Britanija) za spremljanje gripe evropske mre`e EISS (European In-fluenza Surveillance Scheme) smo ugotovili, da sta Japonska in Ju`noafri{ka republika edini razviti dr`avi, ki rutinsko spremljata odsotnost od pouka {olarjev in ga uporabljata za namen nagle zaznave pojava gripe v populaciji.
3.1     Spremljanje gripe pri {olarjih na Japonskem
Japonska je sistem spremljanja gripe pri {olarjih uvedla z zakonom leta 1958. [ole so dol`ne poro~ati o dele`u otrok z gripi podobno boleznijo, ko se sprejme odlo~itev, da zaradi pove~anega {tevila odsotnih {olarjev nekaj dni ne bo pouka. Odlo~itev je prepu{~ena ravnatelju {ole. Obi~ajno se {ola zapre za 2-4 dni, ko je odsotnih ve~ kot 20 % {olarjev (14).
Primerjava sistema spremljanja gripe pri {olarjih z obi~ajnim opozorilnim mre`nim spremljanjem na Japonskem je potrdila dobro specifi~nost, ob~utljivost in pozitivno napovedno vrednost {olskega sistema (80 %, 100 % oz. 100 %). Poglavitna pomanjkljivost je v pomanjkanju podatkov med zimskimi {olskimi po~itnicami, ki so tudi na Japonskem okoli novega leta, ko sta mo`na izbruh gripe in za~etek epidemije. Na pove~ano odsotnost {olarjev so vplivali izbruhi, ki so jih povzro~ili drugi virusi, kot so npr. adenovirus, rotavirus, virus Norwalk. Pove~ano {tevilo bolezni z simptomi v dihalih in prebavilih je lahko povzro~alo te`ave pri spremljanju in ustvarjalo la`en signal, da se je `e pojavil virus influence (15). Navidezno se je pove~alo {tevilo gripi podobnih bolezni, kar je bilo zgolj posledica napa~ne opredelitve bolezenskih te`av otroka.
3. 2    Spremljanje gripe pri {olarjih v Ju`noafri{ki republiki
V Ju`noafri{ki republiki zbirajo podatke o odsotnosti od pouka pri pribli`no 20.000 {olarjih Hkrati se meri poraba nekaterih farmacevtskih pripravkov v istem obmo~ju, kjer so {olarji. V JAR zbirajo podatek o tedenski splo{ni umrljivosti (brez nasilnih smrti) (16).
58
Zdrav Var 2007; 46
Odsotnost od pouka variira iz sezone v sezono. V sezoni, ko je bila obolevnost najvi{ja, je bilo odsotnih od pouka 80 na 1000 otrok, kar je bilo dve standardni deviaciji nad povpre~jem zadnjih petih let. Schoub je primerjal podatke virolo{kega sledenja, obolevnosti, umrljivosti in odsotnosti od pouka. Najbolj{i zgodnji signal pojava gripe je bila virolo{ka potrditev virusa influence v ku`nini. Obolevnost in odsotnost od pouka sta bila zelo dobra kazalca obse`nosti epidemije. Umrljivost se je izkazala za koristen kazalec le pri starej{ih od 65 let, pri mlaj{ih je bil porast umrljivosti v epidemi~nem obdobju majhen (17). Virolo{ki podatki so zelo dobro korelirali s porastom odsotnosti od pouka, kar ne presene~a, saj najve~ vzorcev v ve~ini dr`av, kjer spremljajo gripo, izhaja iz populacije {olarjev (18).
3. 3       Spremljanje gripe pri {olarjih v ZDA
Eno prvih {tudij o povezanosti porasta {olskega absentizma in pojava influence je objavil Hrehorovich leta 1972 (19). Preko dvomese~nega obdobja so spremljali dolo~eno {tevilo osnovnih in srednjih {ol, tako da so zajeli 1,2 % populacije iz {estih geografskih predelov Pensilvanije. [ole so dnevno po{iljale poro~ila o {tevilu odsotnih otrok oziroma mladostnikov. Podatke so zbirali od za~etka decembra 1968 do konca januarja 1969. V povpre~ju je v prej{njih {olskih letih manjkalo 5 % otrok, zato je bil dele` 9 % manjkajo~ih {olarjev postavljen kot opozorilna, pra`na vrednost za pojav gripe. Ob vrhu epidemije influence je bilo pove~anje dele`a manjkajo~ih {olarjev pribli`no enako med osnovno{olci in srednje{olci (v posameznih srednjih {olah od 7,1 % do 26,2 %, v povpre~ju 11,3 %, v osnovnih {olah od 5,5 % do 27,6 %, v povpre~ju 11,1 %). V {tudiji so hkrati spremljali odsotnost z dela pri zaposlenih v tovarnah istega okoli{a, kot so se nahajale {ole. Ugotovili so, da je vi{ek odsotnosti z dela v povpre~ju zamujal en teden za {olskim in bil za polovico manj{i. Hrehorovich je menil, da je najve~ja korist {olskega spremljanja v usmerjanju zbiranja mikrobiolo{kih vzorcev. Tam, kjer je bil dele` odsotnih otrok najve~ji, je bilo najprej najve~ pozitivnih rezultatov. Slaba stran takega pristopa k zaznavi kro`enja virusa influence je bila, da ni mogo~e spremljati pojava vse dni, predvsem ne preko praznikov okoli bo`i~a in novega leta, ko dlje ~asa ni pouka. Po~itnice otrok verjetno tudi upo~asnijo ali celo zmanj{ajo {irjenje virusa influence in drugih povzro~iteljev akutnih oku`b dihal (20). Podobno mnenje o koristnosti spremljanja odsotnosti od pouka kot kazalca za pojav gripe je izrazil Glenzen - pove~ana odsotnost od pouka se je pojavila prej kot
vsi drugi nevirolo{ki kazalci (21). Nasprotno je Rubin koristnost ugotavljal le pri izbruhu influence B, nikakor pa ne influence A (22). Vsaj 40 % {olarjev je odsotnih od pouka enkrat med obse`nej{o epidemijo gripe. Velika zbolevnost med {olarji vpliva na vzor~enje - ve~ina izolatov virusa influence izhaja iz {olske populacije, kar potrjuje pomen opazovanja {olarjev v epidemi~nem obdobju (23).
Koliko otrok manjka na teden ob vrhu epidemije influ-ence? Frank je opisal dve epidemiji influence B: epidemijo v sezoni 1976/1977 in sezoni 1979/1980. V prvi je v tednu na vi{ku epidemije gripe manjkalo 12 % {olarjev, v drugi pa 8 % (24). Zanimiva je tudi ugotovitev iste {tudije, da so pred{olski in {olski otroci enako u~inkovito prenesli gripo v dru`insko okolje. Pojav sekundarnega primera v dru`ini je bil bistveno pogostej{i, ~e je z gripo obolel otrok kot odrasli ~lan dru`ine (v 15 % pri otrocih in v 9 % pri odraslih). [irjenje virusa influence se pri~ne med {olarji, in povzro~i bistveno vi{jo zbolevnost pri otrocih kot pri odraslih in se od otrok ve~krat raz{iri na dru`inske ~lane. Na osnovi navedenih ugotovitev starej{ih raziskav je Lenaway identificiral {olarje oz. odsotnost od pouka kot ustrezen kazalec pojava gripe. Leta 1988 je vzpostavil sistem spremljanja influence pri {olskih otrocih v okraju Boulder, v zvezni dr`avi Kolorado (25). [ole so vsak petek, ko je dele` odsotnih presegel 7,5 % cenzusa otrok {ole, obvestile epidemiologa o pove~ani zbolevnosti. Lenaway je po petih letih spremljanja ocenil novovzpostavljeni sistem glede sprejemljivosti, enostavnosti, pravo~asnosti in splo{ne uporabnosti. Zbrane podatke je primerjal s podatki obi~ajnega opozorilnega epidemiolo{kega sistema za spremljanje gripe, ki temelji na zaznavi tedenskega {tevila obolelih z influenci podobno boleznijo, ki so obiskali zdravnika. Korelacija obeh sistemov za zaznavo pojava influence je bila dobra - absentizem {olarjev je porasel, dosegel vrh in upadel enako kot inciden~na stopnja gripi podobne bolezni. V dveh sezonah je {olski sistem dosegel vrh epidemije en teden pred opozorilnim sistemom spremljanja. Lenaway je menil, da je sistem enostaven, zagotavlja pravo~asen signal epidemiologom, da izdelajo predlog ukrepov in podajo informacijo lokalni skupnosti. Njegovo vzdr`evanje ni zahtevalo ve~jih finan~nih sredstev ali ~love{kih virov.
Postavlja se vpra{anje, ali je smiselno spremljati odsotnost od pouka dnevno ali zadostuje tedensko spremljanje. Dnevno spremljanje odsotnosti se je izkazalo za zelo koristno ob pojavu kriptosporidija v pitni vodi v Milwaukeu leta 1993 in je omogo~ilo pravo~asno zaznavo izbruha in naglo uvedbo ukrepov
So~an M. Odsotnost od pouka in iz vrtca kot kazalec za spremljanje gripe
59
(26). Ko so se pojavile gro`nje z bioteroristi~no aktivnostjo so v ZDA pri~eli z razli~nimi dnevnimi sistemi spremljanja, da bi takoj zaznali neobi~ajno pove~anje dogodkov, ki bi nakazovali namerno raz{irjanje mikroorganizmov. V New Yorku so dnevno spremljali odsotnost od pouka pri 1,1 milijona osnovno-in srednje{olcev (27). Analiza triletnega spremljanja je pokazala, da je najprej potrebno ugotoviti dneve, ko je pri~akovano manj{i obisk pouka, npr. tik po za~etku in ob koncu {ole, ko gredo {olarji s star{i `e na po~itnice, ob dnevih, ko so sprejemni izpiti itd. Dele` manjkajo~ih je bil vedno ve~ji ob ponedeljkih in petkih v primerjavi z ostalimi tremi dnevi. Povpre~na dnevna odsotnost v osnovni {oli je bila 7,3 % (od 4,4 % do 38,9 %) in v srednji {oli 7,8 % (od 3,3 % do 63,2 %). Odsotnost je nara{~ala med izbruhom influence, vendar je bil porast zmeren. Porast odsotnosti je bilo mogo~e zaznati med osnovno{olci, ko je intenzivno kro`il virus influence B, pri srednje{olcih pa ni bilo ve~ manjkajo~ih pri pouku. Vpliv influence B na pove~ano zbolevnost majhnih otrok in {olarjev ni`jih razredov, ne pa ve~jih {olarjev, je opisal `e Monto (28). V splo{nem je bil v ~asu najbolj intenzivnega kro`enja virusa influence le zmerno pove~an absentizem. Zato je Besculides menil, da spremljanje odsotnosti ni koristno za zaznavo manj{ih izbruhov in le delno koristno za ve~je izbruhe (27). Najbolj{i signal je bil v sezoni, ko je zbolelo veliko otrok zaradi kro`enja podtipa virusa influence A, proti kateremu otroci {e niso razvili imunosti. Na odsotnost je vplivalo ve~ dejavnikov, ki niso povezani z zdravjem {olarjev, kar so opredelili kot poglavitno pomanjkljivost oziroma omejitev sistema. Ne samo da ni mo~ dobiti podatkov med vikendi in prazniki, ampak je sorazmerno veliko {tevilo dni med {olskim letom nepovednih - otroci so manjkali zaradi povsem drugih razlogov. Podatek o odsotnosti bi bil precej bolj koristen, ~e bi bil povezan z vzrokom izostanka od pouka, kar pa zaradi varovanja zdravstvenih podatkov ni mo`no (27).
4 Breme gripe pri {olarjih
[tudij, ki obravnavajo breme gripe pri {olarjih, ni veliko. Neuzilova je opisala u~inek pojava influence na zbolevnost, absentizem, uporabo zdravil pri {olarjih in odsotnost star{ev z dela ter pojav sekundarnega primera v dru`ini v eni od sezon gripe (2000/2001) (12). Opazovali so 313 otrok, ki so pripadali 216 dru`inam. V obdobju kro`enja virusa influence je bila bistveno ve~ja obolevnost, {tevilo obiskov pri zdravniku, obolevnost pri dru`inskih ~lanih in odsotnost star{ev z dela. Poraba antibiotikov se med epidemijo po podatkih
te {tudije ni pove~ala. Na 100 otrok je bilo zgubljenih 63 {olskih dni, kar je nekoliko manj kot v ruski {tudiji, pri kateri so zaznali izgubo 79 {olskih dni (29). Adolescenti, stari od 11 do 14 let, so imeli v obdobju gripe ve~krat izra`ene sistemske simptome (bole~ine po mi{icah in glavobol) kot njihovi oboleli vrstniki zunaj obdobja epidemije influence. Na 100 otrok je bilo izgubljenih 20 delovnih dni star{ev in 22 sekundarnih primerov pri dru`inskih ~lanih. [tudija potrjuje, da gripa povzro~a precej{nje breme. Celotnega bremena ne moremo zaznati, ~e spremljanje temelji zgolj na pre{tevanju obiskov pri zdravniku zaradi gripi podobne bolezni. Rezultati {tudije podpirajo ugotovitev, da je potrebno uporabiti druge kazalce, ~e `elimo opredeliti celovit vpliv gripe na zdravje {olarjev.
5. 1       Podatki, ki se zbirajo o odsotnosti od pouka in iz vrtca v Sloveniji
Pravilnik o pravicah in dol`nostih u~encev v osnovni {oli (Uradni list RS, {t. 31-2079/1996, RS 15-657/1998 - spremembe) in Pravilnik o {olskem redu v srednjih {olah (Uradni list RS, {t. 82/2004) dolo~ata pravila obiskovanja pouka in odsotnosti od pouka u~encev oziroma dijakov (30, 31). Na~in evidentiranja odsotnosti je naveden v 14. ~lenu pravilnika. Odsotnost dijaka od pouka se vpisuje v dnevnik {olskega dela. Odsotnost vpi{e u~itelj, ki uro vodi, ali u~itelj, ki je dol`an ugotoviti prisotnost dijaka pri pouku. Preostale odsotnosti vpi{e v dnevnik razrednik. Star{i najkasneje v treh dneh od izostanka otroka od pouka obvestijo razrednika o razlogu za odsotnost. Star{i morajo odsotnost pisno opravi~iti najkasneje v treh dneh po prihodu otroka v {olo. ^e u~enec ali dijak zaradi bolezni manjka ve~ kot pet dni, lahko razrednik zahteva potrdilo zdravnika. Napovedano odsotnost od pouka morajo star{i pisno napovedati tri dni, preden bo dijak ali u~enec manjkal. Napovedana odsotnost traja najve~ pet dni v enem {olskem letu.
Podatki o manjkajo~ih osnovno{olcih in srednje{olcih ostanejo zapisani v dnevniku in se do konca {olskega leta ne analizirajo. Sprotnih analiz podatkov o {olskem absentizmu v Sloveniji torej ni. Razrednik ob koncu {olskega leta izra~una celoten dele` manjkajo~ih otrok zaradi opravi~ene in neopravi~ene odsotnosti. Izra~unani dele` ostane zabele`en v dnevniku {olskega dela razreda. Podatki se ne vnesejo v poro~ilo {ole oziroma se ne sporo~ajo Ministrstvu za {olstvo, znanost in {port ali Statisti~nemu uradu Republike Slovenije. V vrtcih se dnevno vodi podatek, koliko kosil je bilo naro~enih za otroke, kar je pravzaprav enako {tevilu prisotnih otrok v vrtcu. [tevilo naro~enih obrokov se
60
Zdrav Var 2007; 46
zbira lo~eno za otroke, stare od 1. do 3. leta, in otroke od 4. do 6. leta. V sezoni 2006/2007 se bo na manj{em vzorcu vrtcev spremljali dele` odsotnih otrok po dnevih. Ocenila se bo uporabnost kazalca predvsem za namene zgodnje zaznave kro`enja virusa influence.
5. 2    Spremljanje gripe pri pred{olskih otrocih in {olarjih v Sloveniji v interpandemi~nem obdobju
V Sloveniji se zbirajo podatki o zbolevnosti pred{olskih otrok in {olarjev z gripo po enaki metodologiji kot v drugih evropskih dr`avah (32). Na voljo so tedenski podatki o inciden~ni stopnji obolevnosti z gripi podobno boleznijo in drugimi akutnimi oku`bami dihal iz vzorca populacije. Vzorec populacije je v sezoni 2006/2007 zajel pribli`no 31.000 oseb, mlaj{ih od 19 let, od tega 9800 pred{olskih otrok, 11.600 osnovno{olcev in 10.400 srednje{olcev.
V sliki 1 predstavljamo podatke o gibanju GPB (gripi podobne bolezni) in drugih ARI (akutnih oku`b dihal) pri otrocih in mladostnikih v sezoni 2004/2005.
Slika 1. Inciden~ne stopnje akutnih oku`b dihal pred{olskih otrok, osnovno{olcev in srednje{olcev v sezoni 2004/2005.
Figure 1. Incidence rate of acute respiratory infections in preschool children, school children and adoles-cents (season 2004/2005).
[olske po~itnice jeseni, po~itnice od bo`i~a do novega leta in zimske po~itnice mo~no vplivajo na zmanj{anje {tevila obiskov pri zdravniku. Dejanska zbolevnost je zagotovo ve~ja, saj tako kratek ~as po~itnic (en teden) ne more bistveno zni`ati ali prekiniti kro`enja virusov med otroki. Na zmanj{anje inciden~nih stopenj vpliva preusmeritev obolelih otrok v ambulante nadomestnih zdravnikov in v de`urne ambulante, saj je dolo~eno {tevilo rednih ambulant, ki poro~ajo, zaradi letnega dopusta zaprtih. Predvidevamo, da so v tednu {olskih po~itnic star{i doma skupaj z otroki. ^e otrok zboli v ~asu dopusta, star{i ne potrebujejo bolni{kega stale`a, kar zni`a obisk pri zdravniku. ^e strnemo ugotovitve o trenutnem sistemu spremljanja gripe preko opozorilne mre`e, lahko zaklju~imo, da je poglavitna prednost sistema v sorazmerni enostavnosti in primerljivosti podatkov z drugimi evropskimi dr`avami, saj je v celoti harmoniziran s priporo~ili EISS. Inherentna slabost na{ega sistema spremljanja (kot tudi drugih sentinelov) je nezmo`nost zaznati dejansko zbolevnost z gripo
So~an M. Odsotnost od pouka in iz vrtca kot kazalec za spremljanje gripe
61
in drugimi akutnimi oku`bami dihal. V trenutni, interpandemski situaciji je kazalec ustrezno izbran, njegova slabost pa se bo utegnila izkazati v za~etku pandemije.
5. 3       Predlog spremljanja ob gro`nji pandemije
Podatki o odsotnosti od pouka se v Sloveniji ne zbirajo rutinsko. Podatke, ki se zbirajo o odsotnosti v vrtcu, pa bo potrebno oceniti glede uporabnosti za naglo zaznavo pojava gripe ali izbruha drugih akutnih oku`b dihal. Uvedba sistema zbiranja podatkov o dele`u odsotnih otrok v interpandemi~nem obdobju (v fazi 3) ni smiselna, saj obstaja druga~en na~in zaznave kro`enja virusa influence in bi predstavljala dodatno administrativno breme u~iteljem. Zaznava vsakega omejenega izbruha ni potrebna, saj se ob izbruhu na osnovni {oli ali srednji {oli priporo~ajo splo{ni higienski ukrepi za zmanj{anje {irjenja oku`be, ki se prena{ajo kaplji~no, aerogeno in preko onesna`enih predmetov brez dodatnih posebnih ukrepov.
V obdobju pred pojavom pandemije (v fazi 4 in fazi 5) v Evropi oziroma pribli`evanju pandemije Sloveniji bodo dolo~ene epidemiolo{ke zna~ilnosti pandemske gripe narekovale bolj intenzivno spremljanje pri otrocih. Namen spremljanja bo:
-    takoj{nja zaznava omejenega izbruha, ki ga bomo posku{ali obvladati s splo{nimi in posebnimi javnozdravstvenimi ukrepi (npr. za{~ito s protivirusnimi zdravili);
-    ocena obsega izbruha, opis epidemiolo{kih in klini~nih zna~ilnosti pri otrocih;
-    usmeriti laboratorijsko vzor~enje za potrditev/ izklju~itev virusa influence;
-    osnova za posodobitev priporo~il za strokovno in splo{no javnost.
V primeru, da se bo v fazi 4 pojavljala pandemska gripa najprej v populaciji {olarjev, bo smiselno preko zelo omejenega obdobja v vseh {olah spremljati dele` odsotnih od pouka. Predlagamo, da {ole poro~ajo o porastu odsotnosti, kadar bo dele` manjkajo~ih {olarjev dvakrat ve~ji, kot je povpre~na letna odsotnost od pouka. Poro~anje bo potekalo preko spletne strani, ki bo dostopna epidemiologu regije. Ve~ zbolelih na {oli bo zahtevalo epidemiolo{ko poizvedovanje, ki bo opredelilo vzrok. Z usmerjenim vzor~enjem se bo lahko potrdila oz. izklju~ila prisotnost pandemskega podtipa virusa.
Dnevno in tedensko izra~unavanje in poro~anje o odsotnosti {olarjev zagotovo predstavlja obremenitev za razrednike in celotno {olo. Trajanje intenzivnega
spremljanja mora biti ~im kraj{e. U~itelji morajo biti dobro seznanjeni z namenom in pri~akovano koristjo, ker je sicer te`ko pri~akovati sodelovanje. V obdobju pove~ane budnosti (pandemic alert period), ko bo javnost z zaskrbljenostjo spremlja pojav katerega koli izbruha oku`b dihal, je ~im bolj nagla izklju~itev pandemske gripe zelo pomembna. Potrditev pandemskega virusa pa bo zahtevala takoj{njo prilagoditev novim razmeram, saj bomo pre{li v fazo 6 pandemije.
Po potrditvi prisotnosti pandemskega podtipa virusa influence v Sloveniji bo potrebno presoditi, ali je dnevno oziroma tedensko poro~anje iz vseh {ol {e potrebno. Podatek o dele`u odsotnih otrok bo lahko osnova za sprejetje odlo~itve o javnozdravstvenih ukrepih, kot je zaprtje {ole, in izdaji priporo~il za zmanj{anje obsega dru`enja med otroki itd. Epidemiolo{ke okoli{~ine bodo lahko narekovale ukinitev vsesplo{nega spremljanja in vzpostavitev mre`e {ol, ki bodo nadaljevale spremljanje in poro~anje. Spremljanje mora ostati pravo~asno, zagotavljati geografsko pokritost Slovenije in zajeti ustrezen vzorec populacije tj. pribli`no 4 % {olarjev, da bo ohranjena reprezentativnost.
6 Zaklju~ek
Ob obi~ajni sezonski gripi in pojavu akutnih oku`b dihal se pove~a izostanek od pouka pri u~encih in dijakih. Sprotnih podatkov o dele`u manjkajo~ih otrok v evropskih dr`avah ni, pa tudi v Sloveniji ne. V obdobju med pandemijo, v fazi 3, kjer se trenutno nahajamo, uvajanje novega sistema zaznave gripe ni smotrna, saj obstoje~i sistem zagotavlja pravo~asno in kakovostno informacijo. Ob pojavu pandemije v svetu in predvsem v fazi 5, ko se bo pandemija pribli`evala Sloveniji, bo uvedba dodatnega sistema spremljanja za naglo zaznavo izbruha pandemske gripe nedvomno potrebna. Preko {olskega sistema oz. s sprotnim zbiranjem podatkov o izostankih od pouka in morda tudi iz vrtcev se lahko zagotovi pravo~asna informacija za spremljanje in ukrepanje.
Literatura
1.    Buehler JW, Hopkins RS, Overhage JM, Sosin DM, Van Tong M. Framework for evaluating public health surveillance sys-tems for early detection of outbreaks. MMWR 2004; RR-5, 53: 1-11.
2.    Glenzen W P, Couch RB. Interpandemic influenza in Houston area, 1974-1978. N Engl J Med 1978; 298: 587-92.
62
Zdrav Var 2007; 46
3.    Cate TR. Clinical manifestations and consequences of influ-enza. Am J Med 1987; 19: 15-9.
4.    Danis K, Fitzgerald M, Connell J, Conlon M, Murphy PG. Les-sons from a pre-season influenza outbreak in a day school. Commun Dis Public Health 2004; 7: 179-83.
5.    Piedro PA, Glenzen WP. Influenza in children: epidemiology, immunity, and vaccines. Semin Pediatr Infect Dis 1991; 2: 140-6.
6.    Glenzen W P, Keitel WA, Taber LH, Piedra PA, Clover RD, Couch RB. Age distribution of patients with medically-attended illness caused by sequential variants of influenza A/H1N1; compari-son to age-specific infection rates, 1978-1979. Am J Epidemiol 1991; 133: 296-304.
7.    Woodall J, Rowson KEK, McDonald JC. Age and Asian influ-enza, 1957. BMJ 1958; ii: 1316-1318.
8.    Hurwitz ES, Haber M, Chang A, Shope T, Teo S, Ginsberg M, et al. Effectiveness of influenza vaccination of day care chil-dren in reducing influenza-related morbidity among household contacts. JAMA 2000; 284: 1677-82.
9.    Nikol KL, Lind A, Margolis KL, Murdoch M, McFadden R, Hauge M, et al. The effectiveness of vaccination against influenza in healthy, working adults. N Engl J Med 1995; 333: 889-93.
10.  King JC Jr, Cummings GE, Stoddard J, Readmond BX, Magder LS, Stong M,et al. SchoolMist Study Group. A pilot study of the effectiveness of a school-based influenza vaccination program. Pediatrics 2005; 116: e868-e73.
11.  Principi N, Esposito S, Marchisio P, Gasparini R, Crovari P. Socioeconomic impact of influenza on healthy children and their families. Pediatr Infect Dis J 2003; 22 (Suppl 10): S207-S10.
12.  Neuzil KM, Hohlbein C, Zhu Y. Illness among school children absenteeism from work, and secondary illness in families. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156: 986-91.
13.  European Influenza Surveillance Scheme. Annual Report 2004-2005 Influenza Season. NIVEL, Utrecht, maj 2006. Pridobljeno iz spletne strani 6. 1. 2007: http//:www.eiss.org/ eiss_annual_report_2004-2005.
14.  Fujii H, Takahashi H, Ohyama T, Hattori K, Suzuki S. Evalua-tion of the school health surveillance system for influenza, Tokyo, 1999-2000. Jpn J Infect Dis 2002; 55: 97-9.
15.  Takahashi H, Fujii H, Shindo N, Taniguchi K. Evaluation of Japanese school health surveillance system for influenza. Jpn J Infect Dis 2001; 54: 27-30.
16.  Schoub BD, McAnerney JM, Besselaar TG. Regional perspec-tives on influenza surveillance in Africa. Vaccine 2002; 20 (Suppl 2): S45-S46.
17.  Schoub BD, Johnson S, McAnerney J, Blackburn NK. Ben-efits and limitations of the Witwatersrand influenza and acute
respiratory infections surveillance programme. S Afr Med J 1994; 84: 674-8.
18.  Besselaar TG, Schoub BD, Blackburn NK. Impact of the intro-duction of A/Sydney/5/97 H3N2 influenza virus into South Af-rica. J Med Virol 1999; 59: 561-8.
19.  Hrehorovich V, William WD, Schrack WD. Influenza epidemic in Pennsylvania. Health Serv Rep 1972; 87: 835-44.
20.  Heymann A, Chodick G, Reichman B, Kokia E, Laufer J. Influ-ence of school closure on the incidence of viral respiratory diseases among children and on health care utilisation. Pediatr Infect Dis J 2004; 23: 675-7.
21.  Glezen W P, Couch RB. Interpandemic influenza in the Hous-ton area, 1974-76. N Engl J Med 1978; 298: 587-92.
22.  Rubin RJ, Gregg MB. Influenza surveillance in the United States 1972-1974. Am J Epidemiolog 1975; 102: 225-32.
23.  Glezen W P, Couch RB, Taber LH, Paredes A, Allison JE, Frank AL, et al. Epidemiologic observations of influenza B virus in-fections in Houston, Texas, 1976-1977. Am J Epidemiol 1980; 111: 13-22.
24.  Frank AL, Taber LH, Glezen W P, Geyer EA, McIwain S, Paredes A. Influenza B virus infections in the community and the family. The epidemics of 1976-1977 and 1979-1980 in Hous-ton, Texas. Am J Epidemiol 1983; 118: 313-25.
25.  Lenaway DD, Ambler A. Evaluation of a school-based influ-enza surveillance system. Public Health Rep 1995; 3: 333-7.
26.  Proctor ME, Blair KA, Davis J P. A massive outbreak in Milwau-kee of cryptosporidium infection transmitted through the public water supply. N Engl J Med 1994; 331: 161-7.
27.  Besculides M, Hefferman R, Mostashari F, Weiss D. Evalua-tion of school absenteeism data for early outbreak detection, New York City. BMC Public Health 2005; 5: 105.
28.  Monto AS, Sullivan KM. Acute respiratory illness in the com-munity. Frequency of illness and the agents involved. Epidemiol Infect 1993; 110: 145-60.
29.  Khan AS, Polezhavev F, Vasilijeva R, Drinevsky V, Buffington J, Gary H et al. Comparison of US inactivated split-virus and Russian live attenuated, cold adapted trivalent influenza vac-cines in Russian schoolchildren. J Infect Dis 1996; 173: 543-6.
30.  Anon. Pravilnik o pravicah in dol`nostih u~encev v osnovni {oli. Uradni list RS, {t. 31-2079/1996.
31.  Anon. Pravilnik o {olskem redu v srednjih {olah. Ur.l. RS, {t. 82/2004, 97/2006.
32.  Prosenc K, So~an M. Epidemiological and virological surveil-lance of influenza and influenza like illness in Slovenia. Rad Hrvat Akad Znan Umjet Med Znan 2006; 37-51.